Laporan IKP

 

LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 05 Oktober 2019

1.  PENDAHULUAN

A.  Latar Belakang

Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit Depkes RI , edisi 2 tahun 2008,rumah sakit wajib melakukan pencatatan dan  pelaporan insiden yang meliputi kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak cedera, kejadian nyaris cedera dan kejadian sentinel serta berdasarkan Buku Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) edisi 2 tahun 2008, bahwa berdasarkan alur  pelaporan insiden keselamatan pasien pada grading merah dan kuning dilakukan analisa Root Cause Analysis (RCA) untuk dilakukan pembelajaran dari hasil rekomendasi yang diusulkan. Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung empat komponen dasar yaitu:faktor penyebab, faktor waktu, dampak dan faktor mitigasi. Salah satu teknik analisis yang biasa digunakan dalam menganalisa kegagalan suatu sistem adalah analisis akar masalah (Root Cause Analysis). RCA adalah sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk menentukan akar  penyebab dari masalah. Berkenaan dengan adanya laporan IKP dari apotek dengan grading biru  pada tanggal 5 Oktober 2019 ke sub komite KPRS, maka Sub Komite KPRS menindaklanjuti dengan melakukan kajian grading resiko dimana hasil dari kajian yaitu rekomendasi nantinya akan dipergunakan untuk perbaikan sistem dan pembelajaran di unit- unit terkait.

 

  B.  Tujuan 1.  Tujuan Umum Agar insiden keselamatan pasien berupa salah ambil item obat tidak terjadi lagi saat serah terima obat dari instalasi farmasi ke perawat/ bidan. 2.  Tujuan Khusus a.  Untuk mengidentifikasi akar masalah dan faktor kontribusi terjadinya insiden keselamatan pasien  b.  Sebagai alat untuk menyusun rencana kegiatan dalam mencegah risiko agar kejadian serupa tidak terjadi lagi di instalasi farmasi c.  Sebagai alat pembelajaran dari kejadian insiden keselamatan pasien

 

2.  PEMBAHASAN

LANGKAH 1 IDENTIFIKASI INSIDEN Insiden : Salah Pengambilan obat Injeksi ( instruksi dokter lidokain, yang diberikan adalah ondansentron injeksi). GRADING RESIKO TABEL GRADING INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

TABEL 1. NILAI PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD Level

Frekuensi

Kejadian actual

1

Sangat Jarang

Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun (1X/5 tahun)

2

Jarang

Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun (1x/2-5 tahun)

3

Mungkin

Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun (1x/1-2 tahun)

4

Sering

Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun (beberapa kali/tahun)

5

Sangat Sering

Terjadi dalam minggu / bulan (terjadi tiap minggu/bulan)

TABEL 2. DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY IKP Level

DESKRIPSI

CONTOH DESKRIPSI

1

Insignificant

Tidak ada cedera

  Cedera ringan   Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,



2

3

Minor

Moderate



Cedera sedang Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan berhubungan dengan penyakit yan yang g mendasarinya

  Setiap kasus yang memperpanjang perawatan   Cedera luas / berat   Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,





4

Major



5

Cathastropic



sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya

 

TABEL 3. RISK GRADING MATRIX / MATRIKS PENILAIAN RISIKO IKP Potencial Concequences/Potensi Dampak Frekuensi/ Likelihood

Insignificant Minor (1) (2)

Moderate (3)

Major (4)

Catastropic (5)

Sangat Sering Terjadi (Tiap minggu/bulan) (5)

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Sering terjadi (beberapa x /tahun) (4)

Moderate

Moderate

High

Extreme

Extreme

Mungkin terjadi (1-2 x/tahun) (3)

Low

Moderate

High

Extreme

Extreme

Jarang terjadi (2-5 tahun/x) (2)

Low

Low

Moderate

High

Extreme

Sangat jarang sekali (>5 thn/x) (1)

Low

Low

Moderate

High

Extreme

LANGKAH 2 PEMBENTUKAN TIM INSIDEN KESELAMATAN PASIEN : NUR LUTHFI HANIF, AMR, SE

Ketua Sekretaris

: CAHYA AYU HERNANI, Ssi, Apt

 Notulen

: NOVI RAHMA YANTI, S.Farm, Apt

Anggota: 1.  MUHAJIR, Amd. Farm 2.  ARNA WARIDA 3.  HARIS H, Amd. Kep

LANGKAH 3 PENGUMPULAN DATA & INFORMASI 1.  Observasi langsung Tim melakukan observasi langsung ke Apotek pada tanggal 05 Oktober 2019  pukul 13.00 WITA - 

Menemukan bahwa ada injeksi ondansetron yang posisinya ada di kotak  penyimpanan lidokain.

- 

Melihat jadwal dinas apotek.

- 

Melihat kartu stock lidokain dan ondansetron

 

2.  Dokumentasi a)  Resep atas nama Ny. S H  b)  Jadwal Dinas apotek oktober 2019 c)  Formulir Laporan IKP ke sub komite KPRS dari apotek. d)  Kartu stock lidokain dan ondansetron

Interview

Hasil interview interview dengan perawat dan bidan ruang rawat inap tanggal 05 Oktober 2019 1)  Interview dengan perawat T penerima item obat - 

Pada tanggal 05/10/2019 perawat menyerahkan resep ke instalasi farmasi  jam 10.00 WITA, pada saat serah terima obat, perawat penerima obat tidak mengecheck obat yang diterimanya dari instalasi farmasi

- 

Perawat penerima obat baru mengecheck item obat kembali pada saat obat yang diterima dari apotek akan diberikan ke pasien.

- 

Selanjutnya pada jam 10.20 WITA perawat penerima obat mengembalikan obat ondansetron injeksi ke instalasi farmasi

- 

Obat ondansetron injeksi diterima asisten apoteker, yang selanjutnya obat ondansetron injeksi tersebut diganti dengan obat lidokain lidok ain injeksi sesuai dengan resep Dokter.

2)  Interview dengan Asisten Apoteker A (asisten apoteker jaga shift pagi tgl 05 Oktober 2019) Berdasarkan hasil interview dengan asisten apoteker A, kronologis menurut asisten apoteker A adalah sebagai berikut: - 

Asisten apoteker A menerima resep yang dibawa Perawat T pada jam 10.00 kemudian menyiapkan obat sesuai dengan resep Dokter yang diambil dari kotak obat masing- masing item obat dalam d alam resep Dokter

 

tanpa melihat item obat yang diambil dan tidak mengecheck kembali saat  penyerahan obat ke perawat. - 

Asisten Apoteker A menyerahkan obat yang ada di resep kepada Perawat T pada 10.07 WITA

- 

Pada pukul 10.20 WITA perawat T mengembalikan ondansetron ke instalasi farmasi dengan informasi bahwa obat ondansetron tersebut tidak ada diresep namun obat lidokain yang tertulis diresep justru tidak turut disiapkan saat serah terima jam 10.07WITA.

- 

Selanjutnya asisten apoteker A mengganti obat ondansetron injeksi menjadi obat lidokain injeksi.

- 

Obat lidokain injeksi diserahkan ke Perawat T oleh asisten apoteker A.

Dokumentasi : resep, jadwal dinas, kartu stock, formulir laporan IKP (terlampir)

 

LANGKAH 4 FORM TABULAR TIMELINE Waktu/ Kejadian

KEJADIAN

05/10/2019

05/10/2019

Terjadi salah penyerahan item

Asisten

obat,

menyerahkan

yang

lidokain

seharusnya

injeksi,

obat

realisasinya

melakukan

apoteker

yang

obat

tidak

check

ulang

saat

 justru yang diserahkan adalah

menyerahkan

ondansetron

 perawat yang menerima obat

INFORMASI

Perawat penerima obat baru

Jam

TAMBAHAN

mengecheck item obat kembali

menyerahkan resep pasien Ny. S

 pada saat obat yang diterima dari instalasi farmasi akan

H ke instalasi farmasi, kemudian  jam 10.07 WITA, perawat

diberikan ke pasien

mengembalikan ondansetron ke

10.00

item

WITA

obat

ke

perawat

instalasi farmasi GOOD

-

Perawat

PRACTICE

penerima

obat

mengecheck item obat kembali  pada saat obat ob at yang diterima dari instalasi farmasi akan diberikan ke pasien

MASALAH

Asisten

PELAYANAN

mengecheck ulang pada saat obat

apoteker

akan

 perawat

diserahkan

tidak

ke

-

 

LANGKAH 5 FORM TIME PERSON GRID Waktu /

05/10/2019

Staf yang

Jam 10.00

Jam 10.07 WITA

WITA

Jam 10.20 WITA

terlibat

Perawat

Perawat

Menyerahkan

Menerima item- item

Mengembal

yang

rawat inap

resep ke

obat dari asisten

ikan

mengantar

instalasi

apoteker

ondansetron

resep ke

farmasi

ke instalasi farmasi

instalasi farmasi Asisten

Instalasi

Melakukan

Menyerahkan item-

Menerima

apoteker

farmasi

 pengambilan

item obat ke perawat

 pengembali

item obat di

an

kotak tempat

ondansetron

 penyimpanan

dari perawat

masingmasing obat sesuai dengan Resep dokter

 

LANGKAH 6 FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP) Masalah

1. Tidak dilakukannya check ulang sebelum terlaksananya serah terima item- item obat

Instrumen/Tools

SPO/

PEDOMAN

PELAYANAN

FARMASI

yang tercantum di resep Dokter 2. tidak dilakukan proses serah terima dengan den gan  benar 3. ditemukan adanya obat ondansetron injeksi di kotak penyimpanan lidokain injeksi

SPO/

PEDOMAN

PELAYANAN

INSTALASI FARMASI SIM RS DAN KARTU STOCK

 

LANGKAH 7 FORM ANALISIS PERUBAHAN Prosedur yang normal

Prosedur yang dilakukan saat insiden

Apakah terdapat bukti perubahan dalam proses

Saat pengambilan obat di kotak Saat pengambilan obat di kotak enyimpanan

obat,

petugas  penyimpanan

farmasi melihat fisik obat

obat,

petugas

farmasi tidak melihat fisik obat

Saat input transaksi ke SIM

Saat input transaksi ke SIM RS,

RS,

 petugas

petugas

farmasi

farmasi

mencocokkan antara fisik dan

resep

resep

Saat serah terima obat antara

Saat serah terima obat antara

 petugas farmasi dan perawat

 petugas farmasi dan perawat

ruang

ruang

inap,

petugas

rawat

inap,

petugas

farmasi menjelaskan item apa

farmasi tidak menjelaskan item

saja

apa saja yang diserahkan ke

yang

 perawat

diserahkan

ke

 perawat

Ya

tidak

mencocokkan antara fisik dan

rawat

Ya

YA

 

LANGKAH 8 FORM ANALISIS PENGHALANG Apa penghalang pada masalah ini?

Petugas farmasi wajib

Apakah Penghalang Dilakukan?

Mengapa Penghalang Gagal? Apa Dampaknya?

Ya

membaca resep yang masuk ke instalasi farmasi Petugas farmasi wajib

Tidak

Karena petugas farmasi tidak

membaca nama obat di

membaca nama obat di fisik obat,

fisik obat

sehingga Obat yang diambil tidak sesuai dengan permintaan di resep Dokter.

Petugas farmasi wajib

Tidak

Petugas farmasi tidak melakukan

check ulang kesesuaian

check ulang kesesuaian nama obat

nama obat di resep

di resep dengan fisik obat

dengan fisik obat

sehingga tidak terkontrolnya kesesuaian kebutuhan obat yang tercantum di resep dengan fisik obat

Petugas yang

Tidak

Petugas farmasi yang

menyerahkan dan

menyerahkan obat dan perawat

menerima obat wajib

yang menerima obat tidak

melaksanakan proses

melaksanakan proses serah terima

serah terima dengan baik

dengan baik dan benar sehingga

dan benar

tidak terkontrolnya proses serah terima obat yang baik dan benar

 

LANGKAH 9 5 WHY

1.  Mengapa ada laporan indiden

karena asisten apoteker mengetahui adanya

keselamatan pasien kesalahan

salah penyerahan item obat oleh petugas

 penyerahan obat oleh asisten

instalasi farmasi ke perawaqt ruangan

apoteker ke perawat ruangan rawat inap 2.  Mengapa asisten apoteker

Karena adanya perawat ruangan rawat inap

mengetahui adanya salah item

yang mengembalikan obat ondansetron injeksi

obat ?

ke instalasi farmasi

3.  Mengapa perawat ruangan rawat

Karena tidak ditemukannya item obat lidokain

inap mengembalikan obat

injeksi, namun malahan ada obat ondansetron

ondansetron injeksi ke instalasi

injeksi

farmasi? 4.  Mengapa ada ondansetron

Karena adanya salah penyerahan item obat

injeksi di resep yang tidak tertera

injeksi yang diserahkan asisten apotek ke

ondansetron injeksi?

 perawat

5.  Mengapa bisa salah penyerahan item obat?

Karena ada obat ondansetron injeksi yang disimpan di kotak penyimpanan obat lidokain injeksi

Insiden keselamatan pasien yang terjadi di instalasi farmasi disebabkan oleh kurangnya ketelitian dalam bekerja dan kurangnya komunikasi antara asisten apoteker yang menyerahkan obat dengan perawat ruangan rawat inap yang menerima obat. Insiden pertama kali diketahui oleh perawat ruangan rawat inap yang akan menyiapkan obat injeksi untuk pasien pada tanggal 22/10/2019.

 

 

 

3.  KESIMPULAN

Kesimpulan dari analisa akar masalah ini adalah ditemukannya akar masalah dari kejadian insiden keselamatan pasien yaitu terdapatnya obat ondansetron injeksi yang diletakkan di kotak penyimpanan lidokain injeksi. tidak dilakukannya check fisik obat saat pengambilan obat dari tempat penyimpanan, tidak dilakukannya check ulang kesesuaian nama obat di resep dan di fisik obat, tidak dilakukannya prosedur serah terima yang baik dan benar. Berdasarkan hasil analisis akar masalah ini maka akan dibuat rekomendasi serta tindak lanjut untuk mencegah agar tidak ada lagi insiden keselamatan pasien yang terjadi lagi.

4.  SARAN

Berdasarkan analisis akar masalah maka selanjutnya dari tim investigasi kejadian insiden keselamatan pasien mengajukan rekomendasi dan tindak lanjut untuk segera melakukan pemantauan kinerja asisten apoteker sebagai salah satu aspek dalam keselamatan pasien. Sub komite KPRS dan pihak-pihak terkait akhirnya melakukan proses alur bekerja yang baik dan benar