Laporan Hasil Rca - Contoh

 

 

LAPORAN Hasil RCA Insiden Keselamatan Pasien

Ringkasan Laporan : 1.  Kronologi singkat a.  Tgl 6/4/2013   Pasien masuk lewat IGD, hasil lab Na 110 b.  Tgl 7/4/2013   Koreksi elektrolit dengan NaCl 3% 12 jam/kolf c.  Tgl 8 d.  2.  Tindakan yang dilakukan a)  Panitia PMKP telah melakukan investigasi sederhana untuk mengumpulkan data-data untuk dianalisis penyebab langsung dan analisis akar aka r masalahnya (RCA). b)  Pembahasan RCA dilakukan bersama bagian lain yang terkait Analisa Akar Masalah

:Laporan lengkap terlampir

1.  Insiden : Koreksi cairan yang y ang menyebabkan peningkatan elekrolit berlebih 2.  Tim (Ketua PMKP) : Drg. Intan Irfianti, MPH Ketua Tim (Case Manager) : Dr. Ajeng Rahayuning Sekretaris (Komite Medis) : Dr. Panudju Anggota Tim (Manajer Keperawatan) Susihar, S. Kep, Mkes 3.  Penyebab a)  Penyebab langsung   Tidak ada pemantauan pemberian NaCl ( HAM)   Tidak ada perlakuan khusus untuk NaCL (HAM) b)  Akar Penyebab (Root Cause) pemberian elektrolit pekat dan SPO kedokteran kedokteran mengenai mengenai   Belum ada panduan pemberian Hypernatremia/Hyponatremia   Belum ada sosialisasi tentang panduan pemberian elektrolit elektrolit pekat dan SPO kedokteran mengenai Hypernatremia/Hyponatremia 4.  Rekomendasi : 







a)  Menyusun panduan pemberian pemberian elektrolit pekat dan SPO kedokteran mengenai Hypernatremia/Hyponatremia b)  Sosialisasi panduan pemberian pemberian elektrolit pekat dan SPO kedokteran mengenai Hypernatremia/Hyponatremia c)  Mengajukan pengadaan Syiringe Pump dan stiker HAM d)  Melaksanakan panduan / SPO e)  Evaluasi dan tindak lanjut Ketua Panitia PMKP

Drg. Intan Irfianti, MPH