PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS KESEHATAN UPT YANKES KECAMATAN PANGALENGAN PUSKESMAS PANGALENGAN DTP Jl. Raya Pangalengan No. 01 Kabupaten Bandung Jawa Barat 40378
[email protected] ( (022) 45335071 Email :
[email protected]
FAILURE MODE AND E EFFECT FFECT ANAL ANALYSIS YSIS (FMEA)
UNIT KERJA
: Kesehatan lingkungan
TIM FMEA
Pimpinan Tim
:
Anggota
: DR. ARSHANDI RUHIMAT AAM MARYAM MAYASARI DRG. GINA ARFIANTI PUTRI LINA SUSANTI
Petugas Notulen
: SELLY SITI
Pimpinan Tim adalah PMKP Puskesmas ……………..
Anggota Tim adalah Ketua Pokja UKP, UKP, PJ Pelayanan,
Koordinator bagian Kesling Puskesmas …………………..
Notulen adalah petugas Farmasi
Tujuan Pembentukan Tim FMEA
Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur Pelaksanaan pemicuan STBM kepada masyarakat.
Tanggung Jawab Tim
a. Mela Melaku kuka kan n ana anali lisi siss b. Menyusun rekomendasi perbaikan c. Melaks Melaksana anakan kan perbai perbaikan kan prose prosedur dur (ji (jika ka ada) ada)
I.
ALUR PR PROSES YANG DI DIANALISA: Pemicua Pemicuan n STBM
1. Menentukan daerah pemicuan dilihat dari cakupan yang babs nya masih tinggi
2 Pembuatan surat pemberitahuan dari puskesmas ke desa serta penentuan jadwal pemicuan stbmnya
5 Pemantauan dan Evaluasi dengan mencatat dan melaporkan perkembangan yang sudah dilaksanakan masyarakt sampai saat ini
3 Koordinasi tim yang akan berangkat pemicuan
4 Pelaksanaan pemicuan : 1. Perke Perkenalan nalan dan penyampaia penyampaian n ttujuan ujuan bahwa tim hanya ingin melihat kondisi sarana dan sanitasi serta tidak memberikan penyuluhan apalagi bantuan sarana, apa di terima terima apa tidak kalo tidak diterima jangan dilanjutkan tapi apabila diterima lanjut ke bina suasana 2. Bin Binaa suasana suasana untuk untuk me menga ngakra krabka bkan n suasan suasanaa tim dan masyarakat bias melalui permainan 3. Pemet Pemetaan aan kondi kondisi si perila perilaku ku dan gambaran gambaran sanitasi sanitasi di daerah tersebut serta dicatat nama / kk yang masih BAB sembarangan 4. Transec ransectt walk walk / pene penelus lusura uran n lloka okasi si BAB sembrangan Dengan pemicuan rasa malu, jijik, takut, dosa, nyaman / tidak dll 5. Alu Alurr kont kontami aminan nansi si (oral (oral Fecal) Fecal) 6. Ap Apaka akah h tinja tinja bi bisa sa ma masuk suk ke mu mulut lut manusi manusiaa - Ba Baga gaim iman anaa ko koto tora ran n da dapa patt ma masu suk k keda kedala lam m tubuh kita 7. Sim Simual ualasi asi air terkon terkontam tamina inasi si 8. Foc Focus us Group Group Dis Discus cussio sion n (FGD (FGD)) - Mu Mula laii men meng ghitu hitung ng tinja inja - Pe Pene nega gasa san n kemba kembali li dipi dipicu cu rasa rasa malu malu,j ,jij ijik ik,, takut, dosa, dengan hadist / bersifat keagamaan dll - Pe Pemi micu cuan an meny menyan angk gkut ut k kem emis iski kina nan n / tidak tidak ada ada biaya biasanya masyarakat masyarakat sudah mulai terpicu - Apa Apabil bilaa ssuda udah h tterp erpicu icu ditany ditanyaa ssiap iapaa d dan an kapan kapan masyarakat yang akan berubah dicatat nana dan tanggal mau berubah serta mau membuat apa missal closet, lubang septictank dll Jika sudah selesai ucapkan terima kasih atas atensi dan partisipasi dari seluruh masyarakat serta membuat kesepakatan kapan kita bias bertemu la i d dan an meliha melihatt ttind indak ak lan ut
II.
IDENTIFIKASI FA FAILURE MO MODE
Perubahan kesepakatan jadwalSalah pemicuan karena ada keperluan satu tim tidakmasyarakat jadi berangkat karena sakit atau ada kepentingan mendadak. lain Kesalahan penulisan waktu pendataan
1. Menentukan daerah pemicuan dilihat dari cakupan yang
2 Pembuatan surat pemberitahuan dari puskesmas ke desa serta penentuan jadwal
babs nya masih tinggi
pemicuan stbmnya
3 Koordinasi tim yang akan berangkat pemicuan
4 Pelaksanaan pemicuan :
5 Pemantauan dan Evaluasi dengan mencatat dan melaporkan perkembangan yang sudah dilaksanakan masyarakt sampai saat ini
9. Perke Perkenalan nalan dan penyampaia penyampaian n ttujuan ujuan bahwa tim hanya ingin melihat kondisi sarana dan sanitasi serta tidak memberikan penyuluhan apalagi bantuan sarana, apa di terima terima apa tidak kalo tidak diterima jangan dilanjutkan tapi apabila diterima Tidak semua masyarakat bisa mengikuti pemicuan karena aktifitas lanjut ke bina suasana 10. Bina suasana suasana untuk mengakrab mengakrabkan kan suasan suasanaa tim dan masyarakat bias melalui permainan 11. Pemetaan kondisi kondisi perilaku perilaku dan gambaran sanitasi sanitasi di daerah tersebut serta dicatat nama / kk yang masih BAB sembarangan 12. Transect walk / penelusuran lokasi BAB Masyarakat tidak sesuai melaksanakan kegiatan yang telah disepakati sembrangan Dengan pemicuan rasa malu, jijik, takut, dosa, nyaman / tidak dll 13. Alur kontami kontaminans nansii (oral Fecal) Fecal) 14. Apakah Apakah tinja bi bisa sa masuk ke mulut mulut manusia manusia - Ba Baga gaim iman anaa ko koto tora ran n da dapa patt ma masu suk k keda kedala lam m tubuh kita 15. Simualasi Simualasi air terkont terkontamina aminasi si 16. Focus Group Group Discus Discussion sion (FGD) (FGD) - Mu Mula laii men meng ghitu hitung ng tinja inja - Pe Pene nega gasa san n kemba kembali li dipi dipicu cu rasa rasa malu malu,j ,jij ijik ik,, takut, dosa, dengan hadist / bersifat keagamaan dll - Pe Pemi micu cuan an meny menyan angk gkut ut k kem emis iski kina nan n / tidak tidak ada ada biaya biasanya masyarakat masyarakat sudah mulai terpicu -
Apa Apabil bilaa ssuda udah h tterp erpicu icu ditany ditanyaa ssiap iapaa d dan an kapan kapan masyarakat yang akan berubah dicatat nana dan tanggal mau berubah serta mau membuat apa missal closet, lubang septictank dll Jika sudah selesai ucapkan terima kasih atas atensi dan partisipasi dari seluruh masyarakat serta membuat kesepakatan kapan kita bias bertemu la i d dan an meliha melihatt ttind indak ak lan ut
II III. I.
TUJU TUJUAN AN MEL MELAK AKUK UKAN AN ANALI NALISI SIS S FMEA FMEA Analisis FMEA di Kesling dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan
yang mungkin akan timbul timbul serta serta akibatnya akibatnya dan mengenali mengenali penyebab terjadinya sebelum menjadi masalah yang berbahaya di kesling bagi pasien, karyawan dan masyarakat. AKIBAT JIKA JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAPIDENTIFIKASI AKIBAT TIAP FAILURE MODE
IV.
No.
1
Failure Mode
Efect/Akibat
Kesalahan penulisan waktu pendataan
Data tidak akurat dan valid, salah sasaran dalam pelaksanaan kegiatan
2
Pe Peru ruba baha han n kese kesepa paka kata tan n jadw jadwal al p pem emic icua uan n karen karenaa masyarakat ada keperluan mendaadk
Pemicuan tidak bisa dilaksanakan dan informasi tidak tersampaikan seluruhnya
3
Sa Sala lah h satu satu tim tim tid tidak ak jad jadii bera berang ngka katt kare karena na sak sakit it atau ada kepentingan lain
Proses kegiatan pemicuan tidak berjalan dengan baik karena karena kekurangan personil
4
Tid idak ak semu semuaa mas masya yarak rakat at bi bias as meng mengik ikut utii pemicuan karena aktivitas aktivitas
Hanya sebagian masyarakat yang tersampaikan informasi kegiatan pemicuan
5
Masy Masyara araka katt tidak tidak ses sesua uaii melak melaksa sana naka kan n kegi kegiat atan an yang telah di sepakati
Tidak berjalannya kegiatan sesuai komitmen dan jadwal yang telah dibuat sehingga perubahan perilaku menjadi lama lagi
V.
IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI MENGATASI FAILURE FAILURE MODE
No
VI.
Failure Mode
Penyebab
Upaya yang ada
1
Kesa Kesala lah han penu enulis isan an waktu pendataan
Menulis terburu-buru, kader salah asumsi dengan maksud yang diterangkan oleh petugas
Sosialisasi kembali pendataan sarana sanitasi dasar kepada kader
2
Pe Peru rub bahan ahan kese kesep pakat akatan an jadwal pemicuan karena masyarakat ada keperluan mendadak
Keperluan anggota masyarakat yang tidak bisa ditunda dan harus segera
Penguatan informasi dan koordinasi terutama dari pihak desa ke rw, rt, toga, toma dan seluruh masyarakat
3
Sa Sala lah h ssaatu tim ti tida dak k jjad adii berangkat karena sakit atau ada kepentingan lain
Ada kepentingan lain dari anggota tim yang tidak bisa di tinggalkan
Koordinasi lebih terpadu dan direncanakan ada anggota tim yang lain yang disiapkan bilamana ada salah salah satu tim berhalangan
4
Tidak semua masyarakat bias mengikuti pemicuan karena aktivitas
Aktifitas rutin tid tidak ak bisa ditinggalkan
Disepakati pelaksanan pemicuan terutama di hari hari libur atau waktu senggang masyarakat
5
Masy Masyaaraka rakatt ti tidak dak sses esua uaii melaksanakan kegiatan yang telah di sepakati
Ada kebutuhan anggota keluarga lain yang harus di utamakan
Penguatan komitmen dan pemantauan kegiatan kegiatan lebih sering dilakukan
PERHITUNGAN RPN
Tahapan proses
Dokter menulis Resep
Failure mode
akibat
S (Severity)
O (kemungki nan terjadi)
D Kemudaha n dideteksi
RPN (SxOxD)
1 Tul ulis isan an ti tida dak k jelas di baca
Salah obat, dosis, frekwensi dan rute
10
6
2
120
2 Permin rminttaan aan incomplete
Salah dosis, frekwensi dan rute
8
6
2
96
3 Obat ttiidak
Pasien membeli obat
1
2
2
4
Salah obat, dosis
8
1
2
16
Resep lupa diserahkan
Tidak mendapat obat
2
1
2
Diletakkan bukan pada tempatnya
Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama
2
10
2
40
Resep jatuh/hilang dari wadahnya
Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama, harus meminta resep dari ruang pelayanan kembali
2
5
2
20
Kesalahan telaah resep
Salah obat, dosis, dapat menimbulkan Efek Samping
10
5
3
150
Kesalahan meracik
Salah obat dan dosis
8
2
2
32
Penulisan etiket salah
Salah dosis, frekwensI dan rute
8
4
2
64
Menyerahkan obat pada pasien/orang yang salah
Salah obat, Keracunan, KPC, KNC
10
3
3
90
Informasi obat yang tidak jelas
Salah cara mengkonsumsi obat, hasil tidak baik
2
3
2
12
sesuai formularium 4 Peng nggu guna naaan singkatan yang tidak jelas
di luar
Resep diterima Pasien/keluarg a Pasien
Resep
Petugas Ruang Farmasi
4
Mempersiapka n obat
Membuat Etiket Memeriksa kesesuaian resep, obat, etiket Pasien/keluarg a pasien menerima obat
VII. VI I.
FAILUR AILURE E MODE MODE YAN YANG G AKA AKAN N DISEL DISELES ESAI AIKA KAN N
Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5 No.
1
Failure mode
akibat
S (Severity)
O (kemungkinan terjadi)
5
D Kemudaha n dideteksi
RPN (SxOxD)
%
Kesalahan telaah resep
Salah obat, dosis, dapat menimbulkan Efek Samping
10
2
Tulisan ti tidak jjeelas di baca
Salah obat, dosis, frekwensi dan rute
10
6
2
120
18.5
3
Permintaan incomplete
Salah dosis, frekwensi dan rute
8
6
2
96
14.8
4
Menyerahkan o ob bat pada pasien/orang pasien/orang yang salah
Salah obat, Keracunan, KPC, KNC
10
3
3
90
13.8
5
Penulisan eettiket salah
Salah dosis, frekwensi dan rute
8
4
2
64
9.8
6
Diletakkan bukan pada tempatnya
Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama
2
10
2
40
6.1
7
Kesalahan meracik
Salah obat dan dosis
8
2
2
32
4.9
8
Resep jatuh/hilang dari wadahnya
Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama, harus meminta resep dari ruang pelayanan kembali
2
5
2
20
3
9
Penggunaan singkatan yang tidak jelas
Salah obat, dosis
8
1
2
16
2.4
10
Informasi obat yang tidak jelas
Salah cara mengkonsumsi obat, hasil tidak baik
2
3
2
12
1.8
11
Resep lupa diserahkan
Tidak mendapat obat
2
1
2
4
0.6
12
Obat tidak sesuai formularium
Pasien membeli obat di luar
1
2
2
4
0.6
3
150
23.1
VIII. RENCANA RENCANA TINDAK LANJUT LANJUT UNTUK UNTUK MENGA MENGATASI FAILURE FAILURE MODE
Tahapan proses
Dokter menulis Resep
Failure mode
Akibat
S
O
D
RPN (SxOxD)
Kegiatan yang direkomendasikan
Penangg ung jawab
Waktu
5 Tulisan tidak jelas di baca
Salah obat, dosis, frekwensi dan rute
10
6
2
120
6 Petugas Farmasi mengec ngeceek res esep ep dengan seksama 7Jika Petugas tidak bisa membaca maka konfirmasi ulang ke dokter 8 Koreksi SOP Pelayanan Resep
Penangg ung Jawab Farmasi
s/d 30 Juni 2016
9 Permint aan incompl ete
Salah dosis, frekwensi dan rute
8
6
2
96
10 Petugas Farmasi mengec ngeceek res esep ep dengan seksama 11 Pe Petu tuga gass konf konfir irma masi si ulang ke dokter 12 Kore reks ksii S SO OP
Penangg ung Jawab Farmasi
s/d 30 Juni 2016
13 Obat Obat tidak sesuai formula rium
Pasien membeli obat di luar
1
2
2
4
14 Pe Peng nggu gu naan singkata n yang tidak jelas
Salah obat, dosis
8
1
2
16
Tidak Resep mendapat lupa diserahk obat an
2
1
2
Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama
2
10
2
40
Tidak mendapat obat, mengantri lebih lama, harus meminta resep dari ruang pelayanan kembali
2
5
2
20
Salah obat, dosis, dapat menimbulk an Efek Samping
10
5
3
150
Jum umla lah h petu petug gas pada jam padat diusahakan cukup
s/d 30 Juni 2016
Memasang pengumuman agar
Penangg ung Jawab Farmasi
Resep diterima Pasien/ke luarga Pasien
Resep
Diletak kan bukan pada tempatn
4
ya
Petugas Ruang Farmasi
Resep jatuh/hil ang dari wadahn ya
Kesalahan telaah resep
pasien mengantri
Kesalahan meracik
Salah obat dan dosis
8
2
2
32
Penulisan etiket salah
Salah dosis, frekwensI dan rute
8
4
2
64
sabra
Bertanya pada teman teman ata atau u dokter dokter jika ada yang tidak dimengerti Koreksi SOP
Mempers iapkan obat
Membuat Etiket
Jum umla lah h petu petug gas pada jam padat diusahakan cukup
Memasang pengumuman agar pasien sabra mengantri
Bertanya pada teman teman ata atau u dokter dokter jika ada yang tidak dimengerti
Penangg ung Jawab Farmasi
s/d 30 Juni 2016
Penangg ung Jawab Farmasi
s/d 30 Juni 2016
Koreksi SOP
Memerik sa kesesuaia n resep, obat, etiket Pasien/ke Menyerah luarga kan obat pasien pada menerim pasien/ora a obat ng yang salah
Salah obat, Keracunan, KPC, KNC
10
3
3
90
Menggunakan pengeras suara
Menggunakan pengecekan identitas minimal dengan 2 identitas seperti nama, alamat, umur dll
Informasi obat yang tidak jelas
Salah cara mengkonsu msi obat, hasil tidak
2
3
2
Koreksi SOP
12
baik
IX.. IX
PELA PELAKS KSAN ANAA AAN N KEG KEGIA IAT TAN DAN DAN EVALUA ALUASI SI Dalam lembar terpisah……..NARASI Pros Prosed edur ur YANG ANG BAR BARU U SEB SEBAG AGAI AI HAS HASIL IL DA DARI RI ANAL ANALIS ISIS IS FME FMEA: A: Pelayanan Kesehatan Lingkungan
X.
1.
Dokter menuliskan resep
2.
Rese Resep p dis diser erah ahka kan n pad padaa pas pasie ien/ n/ke kelu luar arga ga pa pasi sien en
3.
Resep dis diserahkan ke ke fa f armasi dengan meletakkan resep pada wadah yang telah disediakan oleh petugas
4.
Pe Pettuga gass far farmasi mel melakukan tel telaah res resep dan dan apabila ditemukan masalah maka petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
5.
Apab Apabil ilaa dit ditem emuk ukan an tuli tulisa san n ya yang ng ku kura rang ng je jela lass petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
6.
Petugas menyiapkan obat
7.
Petuga Petugass memb membuat uat et etik iket et den denga gan n berp berped edom oman an pad padaa rese resep p yang yang ber beris isii :
8.
a.
Tanggal dibuat etiket e tiket (tanggal resep dilayani)
b.
Nomor resep
c.
Nama Pasien
d.
Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)
e.
Cara pakai
Pe Pettuga gass memer eriiksa kes eseesuaian antara resep, oba batt dan etiket etn nya sebe bellum diserahkan ke petugas loket obat
9.
Et Etik iket et oba obatt yang yang dimin diminum um berw berwar arna na puti putih h sedan sedangka gkan n yang yang berwa berwarn rnaa biru biru untu untuk k obat luar dan injeksi
10.
Petugas Petugas di loket loket obat obat memeri memeriksa ksa kemb kembali ali kesesu kesesuaia aian n resep, resep, obat obat dan dan etike etikett
11.
Pe Pettugas ugas mem memangg anggil il pas pasien
12.
Petuga Petugass mengi mengiden denti tifi fika kasi si pasi pasien en denga dengan n cara mengk mengkon onfi firm rmas asii minimal dengan dua identitas seperti nama, alamat (Rt/Rw), umur, nama kepala keluarga dan lainlain
13.
Apabila Apabila pasi pasien en telah telah teride teridenti ntifi fikasi kasi d denga engan n baik maka maka petug petugas as menyer menyerahka ahkan n obat pada pasien/keluarga pasien.
14.
Obat Obat dise disera rahk hkan an pada pasie pasien n de deng ngan an diberi diberika kan n pe penj njel elas asan an yang cukup cukup,, mi mini nimal mal cara pakai obat.
15.
Untuk Untuk pasi pasien en tert tertent entu u dilak dilakukan ukan konseli konseling ng ole oleh h apote apoteker ker..
Mengetahui Ka. UPTD Puskesmas …………….
. …………………….. NIP……………………
Indramayu , 20 Juli 2017 Wakil Manajemen Mutu/Ketua Tim Mutu UPTD Puskesmas …………….
(. ………………………) Nip. …………………….
