Laporan Case Conference Halusinasi Yudistira

 

LAPORAN C A SE SE C ONF ONF E R E NCE NCE    “Klien dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi”  Halusinasi” 

Laporan Case Conference diajukan Conference diajukan sebagai bagian menyelesaikan dari persyaratan Pendidikan ProfesiNers mata kuliah Keperawatan Jiwa di RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Mahd i Bogor, Ruang Yudistira

Disusun oleh:

Rendy Himawan

Siti Patmawati

Rifqiyani Audah

Syarifah Aini

Rima Fetiani

Vigur Guevara

Rita Afriyani

Visia Talimurti

Sellie Damayanti

Yasni Maulidatun Nisya

Sri Nuraeni

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2019

 

KATA PENGANTAR

Bismillahirahmanirrahim. Puji syukur Alhamdulillah penulis ucapkan kehadirat Allah SWT yang telah memberikan rahmat, hidayah, serta karunianya. Shalawat dan salam selalu tercurahkan kepada baginda Nabi Muhammad SAW. Sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan ilmiah dalam bentuk laporan tanpa suatu halangan yang amat berarti hingga akhirnya penulis dapat menyelesaikan laporan ini dengan baik. Penulis juga mengucapkan terimakasih kepada semua pihak yang telah memberikan  bantuan dan dukungannya dalam pembuatan laporan ini. Tak lupa penulis mengucapkan terima kasih kepada Bapak Ns. I Made Suarsa, S.Kep dan Ibu Ns. Sri Suryaningrum, S,Kep selaku  penanggung jawab (CI) ruangan yang telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga  penulis dapat menyelesaikan menyelesaikan laporan Case Conference mengenai Conference mengenai Klien  Klien dengan Gangguan Sensori  Persepsi: Halusinasi.  Halusinasi.  Demikian yang dapat penulis sampaikan, apabila terdapat kata di dalam laporan ini yang kurang berkenan mohon maaf yang sebesar-besarnya. Sekali lagi penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dan mendukung penulis dalam pembuatan laporan ini. Semoga laporan ini dapat bermanfaat, memberikan wawasan yang lebih luas dan menjadi sumbangan pemikiran bagi yang membacanya. Kami sadar bahwa laporan ini masih banyak kekurangan dan jauh dari sempurna. Untuk itu, kepada dosen pembimbing kami meminta masukannya demi perbaikan pembuatan laporan kami dimasa yang akan datang dan kami mengharapkan kritik dan saran dari para pembaca.

2

 

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................................................... 2 DAFTAR ISI ..................................................... ........................................................................................................... .............................................................................. ........................ 3 BAB I .............................................................................................................................................. 4 PENDAHULUAN .......................................................................................................................... 4 A. Latar Belakang ..................................................................................................... ................................................ ..................................................................... ................ 4 B. Rumusan Masalah ......................................................................................................... ..................................................... ........................................................... ....... 5 C. Tujuan .................................................... .......................................................................................................... .............................................................................. ........................ 5 D. Manfaat ........................................................................................................ .................................................. .............................................................................. ........................ 6 BAB II ...................................................... ............................................................................................................ ....................................................................................... ................................. 7 TINJAUAN TEORI ........................................................................................................ ................................................... ..................................................................... ................ 7 BAB III ......................................................................................................................................... 17 TINJAUAN KASUS .................................................. ....................................................................................................... ................................................................... .............. 17 PENGKAJIAN .............................................. .................................................................................................... ............................................................................ ...................... 17 ANALISA DATA ..................................................................................................................... 24 POHON DIAGNOSA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN ................................................ 26 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA ............................................................... 27 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN .............................................................. .................................................. ............ 63 BAB IV ......................................................................................................................................... 78 PEMBAHASAN ........................................................................................................................... 78 A. Pengkajian .............................................. .................................................................................................... ............................................................................ ...................... 78 B. Diagnosa ...................................................................................................... ................................................ ............................................................................ ...................... 80 C. Intervensi......................................................... Intervensi................................................................................................................ ................................................................... ............ 82 D. Implementasi ................................................... ........................................................................................................ ................................................................... .............. 83 E.

Evaluasi ........................................................................................................ .................................................. ............................................................................ ...................... 85

BAB V .......................................................................................................................................... 87 PENUTUP..................................................................................................................................... 87 A. Kesimpulan ..................................................... .......................................................................................................... ................................................................... .............. 87 B. Saran ............................................................................................................ ...................................................... ............................................................................ ...................... 88 DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................... 89

3

 

BAB I PENDAHULUAN A.  Latar Belakang

Gangguan jiwa merupakan respon maladaptif terhadap stres stressor sor dari dalam dan luar lingkungan yang berhubungan dengan perasaan dan perilaku yang tidak sejalan dengan kebiasaan/budaya/norma setempat dan mempengaruhi interaksi sosial individu, dan fungsi tubuh (Townsend, 2014). Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar 2018, gangguan jiwa berat yang terjadi di Indonesia sebesar 7 permil, lebih besar dari angka gangguan jiwa berat di Indonesia pertahun 2013 yaitu 1.7 per mil (Kemenkes, 2018). Kondisi tersebut menggambarkan masalah kesehatan jiwa di Indonesia membutuhkan perhatian lebih dan  penanganan yang serius serta berkesinambungan. Skizofrenia merupakan salah satu gangguan jiwa berat yang dialami oleh klien.Skizofrenia merupakan suatu gangguan jiwa yang ditandai dengan penurunan atau ketidakmampuan berkomunikasi, gangguan realita (halusinasi dan waham), afek yang tidak wajar atau tumpul, gangguan kognitif (tidak mampu berfikir abstrak) dan mengalami kesukaran melakukan aktivitas sehari-hari (Keliat,2006). Seorang yang mengalami skizofrenia akan kesulitan berfikir dengan benar, menerima

dan memahami realita,

mengalami gangguan emosi/perasaan, tidak mampu membuat keputusan, serta gangguan dalam melakukan aktivitas atau perubahan perilaku (Sinaga, 2008). Berdasarkan data yang diperoleh dari Kepala Ruang Yudistira di RSMM Dr. H. Marzoeki Mahdi didapatkan gambaran masalah keperawatan per-tiga bulan terakhir yaitu  bulan Juli, Agustus, dan September 2019 dengan gangguan halusinasi sebesar 96,8%, 90,21%, dan 95,69%; isolasi sosial 14%, 17,32% dan 33,33%; harga diri rendah 14%, 14,13% dan 29%; defisit perawatan diri 3%, 16,30% dan 14%; Perilaku Kekerasan dan Risiko Perilaku Kekerasan32,8%, 18,47% dan 26,88%; waham 0% di 3 bulan terakhir; mengalami Risiko Bunuh Diri 2 bulan (juli dan Agustu s) 0% di bulan September 0,01%. Data tersebut menunjukkan bahwa halusinasi adalah masalah keperawatan yang terbanyak yang dialami oleh klien. Halusinasi adalah persepsi dari panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar(Stuart, 2013). Stuart menyatakan sebanyak 20% pasien skizofrenia mengalami 4

 

halusinasi penglihatan dan pendengaransecara bersamaan 70% mengalami halusinasi  pendengaran, 20% mengalami halusinasi penglihatan, dan 10% mengalami halusinasi lainnya (Stuart, 2013). Gangguan persepsi sensori halusinasi dapat dikontrol dengan menghardik, meminum obat dengan teratur, melakukan aktivitas terjadwal, dan bercakap

 –   cakap

dengan orang lain (Agustini dan Fajriyah, 2018). Keefektifan Keefektifan cara mengontrol halusinasi sudah banyak diteliti, salah satunya adalah penelitian yang dilakukan oleh Karina, dkk mengenai Pengaruh Menghardik Terhadap Penurunan Tingkat Halusinasi Dengar Pada Pasien Skizofrenia Di RSJD DR. Aminogondohutomo Semarang yang menunjukkan ada  pengaruh menghardik terhadap penurunan tingkat halusinas halusinasii dengar, dengan p-value 0,000 (Anggraini, Karina, Arief Nugroha dan Supriyadi, 2016). Klien dengan gangguan sensori persepsi: halusinasi menyebabkan resiko perilaku kekerasan. Hal ini dikarenakan respon dari halusinasi adalah kewaspadaan yang melebih  batas yang ditandai sebagai usaha meneliti secara terus menerus terhadap tanda bahaya dan lingkungannya atau mengadakan tindakan pengendalian yang tidak semestinya dilakukan dan individu merasa tidak bisa santai, tidak tenang, gelisah dan tegang karena adanya rasa ancaman terhadap dirinya (Hawari, 2014).

B.  Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas penulis tertarik mencari dan membahas kasus

halusinasi untuk menyelesaikan kasus kelolaan case conference sebagai conference sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan tugas profesi mata kuliah Keperawatan Jiwa Program Profesi Ners Keperawatan Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta. C.  Tujuan a.  Tujuan Umum

Laporan case conference  conference  ini dibuat untuk memberikan gambaran terkait  penerapan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan persepsi sensori: halusinasi pendengaran dan penglihatan di Ruang Yudistira Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor.

5

 

b.  Tujuan Khusus

1.  Mahasiswa mampu menjelaskan masalah keperawatan yang di hadapi klien. 2.  Mahasiswa mampu melakukan pengkajian terhadap masalah yang terjadi pada klien. 3.  Mahasiswa mampu membuat analisa data terhadap masalah yang terjadi pada klien. 4.  Mahasiswa mampu menentukan pohon masalah dan diagnosa prioritas pada klien. 5.  Mahasiswa mampu merencanakan tindakan keperawatan yang tepat bagi klien. 6.  Mahasiswa mampu memberikan intervensi dan implementasi yang sesuai untuk klien. 7.  Mahasiswa mampu menuliskan catatan perkembangan klien. 8.  Mahasiswa mampu menuliskan dokumentasi yang telah diberikan kepada klien.

D.  Manfaat

1.  Institusi Pendidikan Sebagai tambahan informasi dan pedoman bagi pembuatan makalah atau penulisan  berikutnya khususnya pada asuhan keperawatan klien dengan gangguan sensori  persepsi: halusinasi pendengaran Instansi Rumah Sakit Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor a.  Sebagai bahan masukan yang diperlukan dalam pelaksanaan praktik pelayanan keperawatan khususnya keperawatan jiwa pada klien gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran dan penglihatan.  b.  Sebagai bahan pertimbangan oleh pihak rumah sakit untuk membuat kebijakan dalam upaya meningkatkan kualitas pelayanan asuhan keperawatan pada klien gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran dan penglihatan.

2.  Penulis Sebagai tambahan pengetahuan tentang asuhan keperawatan klien dengan diagnosa keperawatan gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran.

6

 

BAB II TINJAUAN TEORI

A.  Definisi Halusinasi

Halusinasi adalah gangguan pencerapan (persepsi) panca indera tanpa adanya rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua sistem penginderaan di mana terjadi pada saat kesadaran individu itu penuh atau baik. Individu yang mengalami halusinasi seringkali beranggapan sumber atau penyebab halusinasi itu berasal dari lingkungannya,  padahal rangsangan primer dari halusinasi adalah kebutuhan perlindungan diri secara  psikologik terhadap kejadian traumatik sehubungan dengan rasa bersalah, rasa sepi, marah, rasa takut ditinggalkan oleh orang yang diicintai, tidak dapat mengendalikan dorongan ego, pikiran dan perasaannya perasaannya sendiri (Hartono, (Hartono, 2012). B.  Psikodinamika 1.  Etiologi

Gangguan halusinasi dapat disebabkan oleh beberapa faktor seperti (Biologis, Psikologis dan Sosial) a.   Biologis Gangguan perkembangan dan fungsi otak dapat menimbulkan gangguan seperti : 1)  Hambatan perkembangan khususnya korteks frontal, temporal dan citim limbik. Gejala yang mungkin timbul adalah hambatan dalam belajar, daya ingat dan  bicara. p ranatal, perinatal neonatus dan 2)  Pertumbuhan dan perkembangan individu pada pranatal, kanak-kanak

7

 

b.   Psikologis Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi respon  psikologis diri klien, sikap atau keadaan yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah penolakan atau kekerasan dalam hidup klien. Penolakan dapat dirasakan dari keluarga, pengasuh atau teman yang bersikap dingin, cemas, tidak peduli atau bahkan terlalu melindungi sedangkan kekerasan k ekerasan dapat bisa berupa konflik dalam rumah tangga merupakan lingkungan resiko gangguan orientasi realitas. c.  Sosial budaya Kehidupan sosial budaya dapat pula mempengaruhi gangguan orientasi realitas seperti kemiskinan, konflik sosial, budaya, kehidupan yang terisolir disertai stres yang menumpuk. (Hartono, 2012) 2.  Tanda dan Gejala

Tanda gejala bagi klien yang mengalami halusinasi adalah sebagai berikut : a.  Bicara, senyum dan tertawa sendiri  b.  Mengatakan mendengar suara c.  Merusak diri sendiri/orang lain/lingkungan d.  Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan yang mistis e.  Tidak dapat memusatkan konsentrasi f.  Pembicaraan kacau terkadang tidak masuk akal g.  Sikap curiga dan bermusuhan h.  Menarik diri, menghindar dari orang lain i.  Sulit membuat keputusan  j.  Ketakutan k.  Mudah tersinggung l.  Menyalahkan diri sendiri/orang lain m.  Tidak mampu memenuhi kebutuhan sendiri n.  Muka merah kadang pucat 8

 

o.  Ekspresi wajah tegang 3.  Rentang Respon

Respon Adaptif

Respon Maladaptif

Menyendiri

Kesendirian

Manipulasi

Otonomi

Menarik

Impulsif

Kebersamaan

Ketergantungan

Narsisme

Keadaan saling tergantung

C.  Pengkajian 1.  Faktor Predisposisi

a.  Faktor perkembangan Perkembangan klien yang terganggu misalnya kurangnya mengontrol emosi dan keharmonisan keluarga menyebabkan klien tidak mampu mandiri sejak kecil, mudah frustasi ,dan hilang percaya diri.  b.  Faktor sosiokultural Seseorang yang merasa tidak terima di lingkungan sejak bayi akan membekas diingatkanya sampai dewasa dan di akan merasa disingkirkan kesepian dan tidak  percaya pada lingkungan. c.  Faktor Biokimia Adanya stres yang berlebihan yang dialami oleh seseorang maka di dalam tubuhnya akan dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia buffofeno dan dimetytranferase sehingga terjadi ketidak seimbangan asetilkolin dan dopamin. d.  Faktor psikologis

9

 

Tipe kepribadian yang lemas dan tidak bertanggung jawab akan mudah terjerumus pada penyalah gunaan zat adiktif. Klien lebih memilih kesenangan sesaat dari alam nyata menuju alam khayal. e.  Faktor genetik dan pola asuh Hasil studi menunjukan bahwa faktor keluarga menunjukan hubungan yang sangat berpengaruh pada penyakit ini. 2.  Faktor Presipitasi 

a.  Biologis Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untuk diinterprestasikan.  b.  Streslingkungan Ambang toleransi terhadap stres yang berinteraksi terhadap stresor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan. c.  Sumber Koping Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menaggapi stresor .

3.  Mekanisme Koping

Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi stressor pada halusinasi terdapat 3 mekanisme koping yaitu : 1.  With drawal : Menarik diri dan klien sudah asik dengan pengalaman internalnya 2.  Proyeksi

: Menggambarkan dan menjelaskan persepsi yang membingungkan

3.  Regresi

: Terjadi dalam hubungan sehari-hari untuk memproses masalah dan mengeluarkan sejumlah energi dalam mengatasi cemas (Iskandar, 2012).

10

 

4.  Perilaku

Pada gangguan jiwa, halusinasi pendengaran merupakan hal yang paling sering terjadi, dapat berupa suara-suara bising atau kata-kata yang dapat mempengaruhi perilaku sehingga dapat menimbulkan respon tertentu seperti berbicara sendiri, marah, atau  berespon lain yang membahayakan diri sendiri orang lain dan lingkungan. Tahap-tahap halusinasi : 1.  Comforting Comforting adalah halusinasi tahap menyenangkan cemas sedang a)  Karakteristik : Klien mengalami perasaan yang mendalam seperti cemas, kesepian, rasa bersalah, takut dan , mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk meredakan cemas.  b)  Perilaku : Klien terkadang tersenyum, tertawa sendiri, menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat respon verbal yang lambat, diam dan  berkonsentrasi 2.  Condeming Condeming adalah tahap halusinasi menjadi menjijikan : cemas berat a)  Karakteristik : Pengalaman Pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan. Klien mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber yang  persepsikan. Klien mungkin merasa dipermalukan oleh pengalaman sensori dan menarik diri dari orang lain.  b)  Perilaku : Ditandai dengan meningkatnya tanda-tanda syaraf otonom akibat ansietas otonom seperti peningkatan denyut jantung, pernafasan dan tekanan darah, rentang perhatian dengan lingkungan berkurang dan terkadang asik dengan  pengalaman sensori dan

kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dan

realita. 3.  Controlling Controling adalah tahap pengalaman halusinasi yang berkuasa : cemas berat

11

 

a)  Karakteristik

: Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan

menyerah pada halusinasi tersebut  b)  Perilaku

: Perilaku klien taat pada perintah halusinasi, sulit berhubungan

dengan orang lain, respon perhatian terhadap lingkungan berkurang biasanya hanya  beberapa detik saja. 4.  Conquering Conquering adalah tahap halusinasi panik umunya menjadi melebur dalam halusinasi. a)  Karakteristik : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika mengi mengikuti kuti perintah halusinasi  b)  Perilaku

: Perilaku panik, resiko tinggi mencederai, bunuh diri atau

membunuh orang lain. 

5.  Akibat Adanya gangguang persepsi sensori halusinasi dapat beresiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan (Keliat, B.A, 2006). Menurut Townsend, M.C suatu keadaan dimana seseorang melakukan sesuatu tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik pada diri sendiri maupuan orang lain. Hal . Ini diakibatkan karena klien berada dibawah halusinasinya yang meminta dia untuk melakukan sesuatu hal diluar kesadarannya (Iskandar, 2012).  D.  Penatalaksanaan Medis

1)  Anti Psikotik Jenis

: Clorpomazin, Haloperidol

Mekanisme Kerja

: Menahan kerja reseptor dopamine dalam otak sebagai penenang,

 penurun aktivitas motorik, mengurangi insomnia, sangat efektif untuk megatasi delusi, halusinasi, ilusi dan gangguan proses berpikir Efek Samping

: Gejala ekstrapiramidal (EPS) seperti berjalan menyeret kaki,

 postur condong ke depan, banyak keluar air liur, wajah seperti topeng, sakit kepala dan kejang. Gastrointestial seperti mulut kering, anoreksia, mual muntah, berat badan  bertambah

12

 

2)  Anti Parkinson Jenis

: Trihexpenidyl (THP), levodova

Mekanisme Kerja

: Meningkatkan Meningkatkan reseptor dopamine untuk mengatasi gejala gejala

 parkinsonisme akibat penggunaan obat antipsikotik, menurunkan ansietas dan iritabilitas 3)  Anti Manik Jenis

: Lithoid, Klonopin, Lamictal

Mekanisme Kerja

: Menghambat pelepasan serotonin dan mengurangi sensitivitas

resptor dopamine Efek samping

: Sakit kepala, tremor, gelisah, kehilangan memori, suara tidak jelas,

otot lemas dan hilang koordinasi 4)  Anti depresan Jenis Mekanisme Kerja

: Elavil, asendin, norpamin, ainequan, tofranil, pamelor, vivacetil : Mengurangi gejala depresi dan penenang

Efek samping : Tremor, gerakan sentak-sentak, ataksia, kejang, pusing. Pandangan kabur, mulut kering, kram abdomen

E.  Diagnosa Keperawatan

Resiko perilaku kekerasan

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi

Isolasi sosial Pohon masalah gangguan sensori persepsi: halusinasi (Keliat, 2010) Diagnosa Keperawatan

1.  Perubahan sensori persepsi : halusinasi 2.  Isolasi sosial 3.  Resiko perilaku kekerasan 13

 

F.  Perencanaan

Diagnosa

: Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi

Tujuan umum : Klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Tujuan khusus khu sus :

  Klien dapat membina hubungan saling percaya dasar untuk kelancaran hubungan



interaksi selanjutnya  

  Klien dapat mengenal halusinasi



  Klien dapat mengontrol halusinasinya.  



  Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya.



  Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik.  



G.  Implementasi

1.   Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan menggunaka n prinsip komunikasi terapeutik   a.  Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal  b.  Perkenalkan diri dengan sopan c.  Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai d.  Jelaskan tujuan pertemuan e.  Jujur dan menepati janji f.  Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya g.  Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien

 

2.  Klien dapat mengenal halusinasinya a)  Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap  b)  Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya : bicara dan tertawa tanpa stimulus memandang ke kiri/ ke kanan/ ke depan seolah-olah ada teman bicara c)  Bantu klien mengenal halusinasinya 1)  Tanyakan apakah ada suara yang didengar 2)  Apa yang dikatakan halusinasinya 3)  Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu, namun perawat sendiri tidak mendengarnya 4)  Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu 14

 

5)  Katakan bahwa perawat akan membantu klien d)  Diskusikan dengan klien : 1)  Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi 2)  Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, malam) e)  Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya 3.   Klien dapat mengontrol halusinasinya a)  Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri, dll)  b)  Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat berpujian c)  Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi : 1) 

Katakan “saya tidak mau dengar” 

2)  Menemui orang lain 3)  Membuat jadwal kegiatan sehari-hari

4)  Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien tampak bicara sendiri

d)  Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya scara bertahap e)  Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih f)  Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil g)  Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi 4.   Klien mendapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya a)  Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi  b)  Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan rumah) 1)  Gejala halusinasi yang dialami klien 2)  Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi 3)  Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah, diberi kegiatan, jangan  biarkan sendiri, makan bersama, berpergian bersama 4)  Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu mendapat bantuan : halusinasi tidak terkontrol dan resiko mencederai diri atau orang lain 5.   Klien memanfaatkan obat dengan baik

15

 

a)  Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat minum obat  b)  Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya c)  Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum obat yang dirasakan d)  Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi e)  Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar

16

 

BAB III TINJAUAN KASUS A.  PENGKAJIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA DI UNIT RUANG RAWAT INAP RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

RUANG RAWAT: YUDISTIRA, TANGGAL DIRAWAT: 16-09-2019, No.RM: 0372356

I. IDENTITAS KLIEN

Inisial

: Tn. N

Umur

(L/P)

Tanggal Pengkajian

: 24-09-2019

: 19 tahun

Pendidikan

: SMA

Status Perkawinan

: Belum menikah

Jumlah Anak

:-

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Alamat

: Kp. Cibeber

Informan

: Pasien dan keluarga

II. ALASAN MASUK

Keluarga mengatakan bahwa klien sering tertawa sendiri tanpa sebab, suka menyendiri, tidak  pernah keluar rumah, jarang bersosialisasi dengan orang lain, klien pernah marah dan banting  piring di rumah, dan pernah menampar adiknya.

III. FAKTOR PREDISPOSISI 

□

1.  Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?   Ya 2.  Pengobatan sebelumnya Berhasil 3. 

Tidak

Kurang berhasil Tidak berhasil

Pelaku/Usia

Korban/Usia

Saksi/Usia

Aniaya Fisik

□□□ 

□□□ 

□□□ 

Aniaya seksual

□□□ 

□□□ 

□□□ 

17

 

Penolakan

□□□ 

□□□ 

□□□ 

Kekerasan

□□□ 

□□□ 

□□□ 

Tindakan kriminal

□□□ 

□□□ 

□□□ 

Jelaskan no 1,2,3 : Klien belum pernah di rawat terkait gangguan jiwa, klien tidak mengalami penganiayaan fisik maupun seksual, tidak ada kekerasan dalam keluarga, karena keluarga sangat sayang, tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa, klien tidak pernah memukul atau pernah melakukan perilaku kekerasan lainnya.

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

 

1) Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah

Ya

√ Tidak

2) Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan Pernah jatuh dari motor bersama temannya waktu masih SMA

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

IV. FISIK

1.  Tanda vital

: TD: 120/80 mmHg N: 86 x/menit, P: 18 x/menit,

2.  Ukur

: TB: 163 cm BB: 46 kg

3.  Keluhan fisik : Klien mengatakan tidak pusing atau mengeluh sakit, klien tampak selalu menghabiskan makanannya dan suka dengan makanan di RSMM, klien sangat senang di ajak jalan santai.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

18

 

V. PSIKOSOSIAL

1.  Genogram

19 th

Jelaskan:

Klien sudah tidak mempunyai nenek dan kakek, klien tinggal

 bersama orang tua, klien anak pertama dari tiga bersaudara. 2.  Konsep Diri a. Gambaran diri

:

Klien tidak menyukai telapak tangan karena kulitnya terkelupas seperti ular  b.  Identitas

:

Klien bangga menjadi anak laki-laki karena bisa mengatur waktu sendiri c.  Peran

:

Peran klien sebagai anak setelah lulus sekolah ingin bekerja, tidak ingin melanjutkan kuliah karena bekerja bisa menghasilkan uang dan mengatakan tugas akhir kuliah yang ribet. d.  Ideal diri

:

Klien berharap cepat pulang dan dapat bertemu keluarganya karena ingin membantu bapak di sawah e.  Harga Diri : Klien merasa malu dengan diri sendiri sehingga klien lebih senang di rumah

19

 

sendiri di bandingkan berinteraksi dengan orang lain, di rumah klien juga lebih asik sendiri karena jarang ada teman yang mau mengajak berbicara

Masalah keperawatan kep erawatan :

Harga Diri Rendah Kronik

3.  Hubungan Sosial a.  Orang yang berarti: -Saat di rumah klien orang yang begitu dekat dan sangat berarti adalah ibu, karena ibu yang memfasilitasi segala kebutuhan di rumah -Saat di Rumah Sakit teman terdekat nya adalah Dhiva, menurut klien dhiva  bisa di ajak sharing mengenai agama dan keluh kesah yang klien rasakan.  b.  Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat: Tidak pernah ikut kegiatan sekolah / masyarakat karena klien suka menyendiri dan menonton tv c.  Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Malas berinteraksi dengan orang lain lebih suka bicara dengan Allah SWT

Masalah keperawatan

: Isolasi Sosial

4.  Spiritual a.   Nilai dan keyakinan: Klien mengatakan bahwa keyakinan klien terhadap sakitnya adalah pola  pikirnya yang harus dirubah, hal ini merupakan cobaan dari Allah SWT. Klien mengatakan sering berbohong kepada ibu, bapak. Keyakinan saudara dekat adalah perlu mandi kembang supaya pola pikir berubah.  b.  Kegiatan ibadah: Saat di rumah klien tidak sholat begitu pula di Rumah Sakit dan sekarang klien melakukan sholat jika di suruh perawat.

Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

20

 

VI. STATUS MENTAL

1.  Penampilan Penampilan bersih dan rapih, selalu menggunakan sarung, klien selalu mandi dan menyisir rambutnya, baju ganti setiap hari, kuku tangan panjang dan sedikit kotor. Diagnosa keperawatan: Defisit Perawatan Diri : Berhias 2.  Pembicaraan Klien berbicara dengan nada pelan, mudah di mengerti namun klien tidak mampu memulai pembicaraan dan ketika tidak di tanya klien hanya menunduk dan diam. Diagnosa keperawatan : Isolasi Sosial 3.  Aktivitas Motorik Klien tampak lesu dan jarang beraktivitas, lebih sering berdiam diri di kamar tidur dan jarang bersosialisasi. Diagnosa keperawatan : Isolasi Sosial 4.  Alam Perasaan Klien merasa putus asa karena tidak pernah di jenguk dan tidak kunjung di jemput oleh  bapaknya. Diagnosa keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 5.  Afek Afek datar. Klien berespon jika di berikan stimulus yang kuat, klien suka menyendiri dan masih suka berdiam diri dan tidak fokus Masalah keperawatan : Isolasi Sosial 6.  Interaksi selama wawancara Selama wawancara klien suka menunduk, diam, kontak mata kurang, tampak ragu menjawab pertanyaan, sehingga harus doiulang beberapa kali Masalah keperawatan : Isolasi Sosial

21

 

7.  Persepsi Klien mengatakan sering berbicara dengan Tuhan tentang masa depan dan sejarah indonesia, klien tamak sering berbicara sendiri, senyum-senyum sendiri, klien mengatakan men gatakan Allah suka mengajak dia berbicara. -Isi: mengatakan berbicara pada Allah, ada leluhur yang berbicara, berbicara mengenai masa depan dan sejarah Indonesia -Waktu: siang dan sore hari -Frekuensi: 1-2x/hari -Situasi: Kalau lagi diam dan saat berkumpul namun n amun melamun -Respon: Ya senang, jangan diabaikan diajak kompromi pelan-pelan (tampak senyumsenyum sendiri) Masalah Keperawatan: Halusinasi Pendengaran

8.  Waham Klien tidak memiliki keinginan besar atau keinginan yang tidak sesuai dengan kenyataan saat ini. Klien hanya ingin cepat pulang. Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 9.  Proses Pikir Klien menjawab pertanyaan dengan ragu-ragu dan kadang berbelit-belit namun tujuan pembicaraan dapat tersampaikan Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 10. Tingkat Kesadaran Kesadaran compos mentis namun klien mengatakan bingung ketika jalan santai karena hanya keliling ruangan saja. Klien mampu menjawab orientasi tempat, waktu dan orang. Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

22

 

11. Memori Klien masih bisa mengingat kejadian atau kegiatan yang dilakukan hari ini, klien dapat menceritakan kegiatan yang dilakukan di rumah, mengingat kontrak waktu. Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung Klien mudah beralih dengan orang lain serta menunduk dan diam, saat interaksi klien terkadang suka menghayal masa depannya di surga. Masalah Keperawatan: Isolasi sosial sosial dan halusinasi 13. Kemampuan Penilaian Klien dapat memilih mandi sebelum makan atau makan setelah sholat setelah diberikan stimulus oleh perawat. Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 14. Daya Tilik Diri Klien sadar bahwa dirinya sakit, dan pola pikirnya harus diubah Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

VIII. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik:

Skizofrenia

Terapi Medik

Abilify

15 mg/ 24 jam/ oral

Lorazepam

0,5 mg/ 24 jam/ oral

Haloperidol

1,5 mg / 12 jam/ oral

Trihexyphenidyl

2mg/ 12 jam/ oral

:

IX. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1.  Halusinasi

4.  Resiko Perilaku Kekerasan

2.  Isolasi Sosial

5.  Defisit Perawatan Diri: Berhias

3.  Harga Diri Rendah Kronik

23

 

ANALISA DATA Tanggal

DATA

Masalah Keperawatan

Selasa 24/9/2019

DS: Klien mengatakan malas dan malu berinteraksi dengan orang lain lebih suka bicara dengan Allah SWT, senang menyendiri, keluarga mengatakan kalau klien lebih memilih diam dan menonton televisi

Isolasi sosial

DO: -Tampak menyendiri -Belum ada inisiatif berinteraksi berinteraksi dengan orang lain -Belum mampu memulai pembicaraan -Bicara dengan nada pelan -Menjawab pertanyaan ragu-ragu -Mudah teralihkan -Suka menunduk dan diam -Kontak mata kurang DS: -Klien mengatakan pernah dibully dibully jones  jones saat SMA -Klien tidak menyukai telapak tangan karena kulitnya terkelupas seperti ular -Peran klien sebagai anak setelah lulus sekolah ingin  bekerja, tidak ingin melanjutkan kuliah karena  bekerja bisa menghasilkan uang dan mengatakan tugas akhir kuliah yang ribet. DO: -Kontak mata kurang -Menunduk -Menyendiri

Harga diri rendah kronik

DS:

Defisit Perawatan Diri: Berhias

Klien mengatakan malas potong kuku “lagi pula tidak ada yang ngelihatin”  DO: Kuku tangan dan kaki panjang dan kotor

24

 

Kamis 26/9/2019

DS: Klien mengatakan mendengar suara-suara nyata -Isi: mengatakan berbicara pada Allah, ada leluhur yang berbicara, berbicara mengenai masa depan dan sejarah Indonesia -Waktu: siang dan sore hari

Halusinasi

-Frekuensi: 1-2x/hari -Situasi: Kalau lagi diam dan saat berkumpul namun melamun -Respon: Ya senang, jangan diabaikan diajak kompromi pelan-pelan (tampak senyum-senyum sendiri) DO: Klien tampak berbicara dan tersenyum sendiri, sering menunduk, dan ontak mata kurang DS: -Klien merasa kesal sandalnya hilang di ruang

rehabilitasi -Klien mengatakan pernah menampar adiknya karena adiknya selalu mengikuti dirinya -Pernah membanting piring di rumah

25

Resiko Perilaku Kekerasan

 

POHON DIAGNOSA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN A.  Pohon Diagnosa

Resiko Perilaku Kekerasan

Halusinasi

Isolasi Sosial

HargaKronik Diri Rendah

B.  Daftar Dx Keperawatan berdasarkan Prioritas

1)  Halusinasi 2)  Isolasi Sosial 3)  Harga Diri Rendah Kronik 4)  Resiko Perilaku Kekerasan 5)  Defisit Perawatan Diri: Berhias

26

Defisit Perawatan Diri

 

 

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN JIWA

 Nama Klien

: Tn.Niko

 No. RM

: 0372356

Ruangan

: Yudistira

1.1.1  HALUSINASI PENDENGARAN Rencana tindakan

Diagnosa

Rasional

Kriteria

keperawatan

Tujuan

Halusinasi

TUM :

 pendengaran  pendeng aran

klien

tidak

sendiri,

Evaluasi

mencederai

orang

Tindakan keperawatan

lain

diri dan

lingkungan TUK : 1.  klien

dapat membina 1.1  Ekspresi

hubungan  percaya

saling

wajah 1.1.1  Bina hubungan saling percaya

 bersahabat,  bersahab at,

dengan

menunjukkan

rasa

senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan,

mau

prinsip  percaya

menggunakan

saling merupaka merupakan n

landasan utama untuk

komunikasi terapeutik

a.  sapa klien dengan ramah baik hubungan selanjutnya verbal maupun non verbal  b.   perkena  perkenalkan lkan

diri

dengan

sopan

menyebutkan nama,

Hubungan

mau

menjawab

salam,

27

 

 

mau duduk  berdampingan  berdamp ingan dengan

perawat,

c.  tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai

mau mengutarakan

d.   jelaskan tujuan tujuan pertemu pertemuan an

masalah

e.   jujur dan menepati menepati janji

yang

f.  tunjukkan sikap empati dan

dihadapi

menerima klien apa adanya g.   berikan klien

perhatian dan

kepada perhatian

kebutuhan dasar klien

2.  Klien dapat mengenal 2.1.Klien halusinasinya

dapat 2.1.1  Adakan kontak sering dan singkat Kontak

menyebutkan waktu,

secara bertahap.

singkat

sering selain

dan upaya

isi,

frekuensi

BHSP,

timbulnya halusinasi

juga

dapat

memutuskan halusinasi. 2.1.2  Observasi terkait

tingkah

dengan

laku

klien

halusinasinya: Mengenal perilaku pada

 bicara dan tertawa tertawa tanpa stimulus stimulus saat halusinasi timbul memandang ke kiri/ke kanan/ memudahkan

perawat

28

 

 

kedepan seolah-olah ada teman

dalam

 bicara.

intervensi.

2.1.3  Bantu

melakukan

mengenal Mengenal

klien

halusinasi

halusinasinya

memungkinkan

a.  Tanyakan apakah ada suara

untuk

mengungkapkan

faktor

pencetus

yang didengar  b.  Apa

yang

dikatakan

klien

halusinasinya

halusinasinya c.  Katakan

perawat

percaya

klien mendengar suara itu , namun perawat sendiri tidak mendengarnya. d.  Katakan bahwa klien lain  juga ada yang yang seperti seperti itu e.  Katakan bahwa perawat akan membantu klien. 2.1.4  Diskusikan dengan klien : a. 

Dengan mengetahui isi,

situasi yang menimbulkan / waktu

dan

menimbulkan munculnya

tidak

frekuensi halusinasi

mempermudah tindakan

halusinasi

29

 

 

 b. 

waktu

dan

frekuensi keperawatan yang akan

terjadinya halusinasi (pagi, dilakukan pada klien siang, sore, malam) 2.1.5  Diskusikan dengan klien apa yang

dirasakan

jika

Untuk mengidentifikasi

terjadi  pengaruh

halusinasi

halusinasi (marah, takut, sedih, tidak berlanjut. senang) beri kesempatan klien mengungkapkan perasaannya.

3.  Klien dapat mengontrol 3.1  klien halusinasinya.

dapat

menyebutkan tindakan

Upaya

untuk

tindakan yang dilakukan jika

memutuskan

siklus

terjadi halusinasi.

halusinasi

sehingga

halusinasi

tidak

3.5.1  Identifikasi bersama klien cara

yang

 biasanya dilakukan

 berlanjut

untuk

mengendalikan halusinasinya 3.2  klien

dapat

 Reinforcement  nt   3.5.2  Diskusikan manfaat cara yang  Reinforceme

positif

menyebutkan cara

digunakan klien, jika bermanfaat

dapat

meningkatkan

 baru

 beri pujian

harga diri pasien Memberikan alternative  pilihan bagi klien untuk mengontrol mengon trol halusinasi

30

 

 

3.3  klien

dapat

memilih

3.5.3  Diskusikan

cara

baru

untuk

klien

halusinasi: a. 

seperti

yang

Memotivasi

dapat

memutus/mengontrol timbulnya meningkatkan keinginan

mengatasi halusinasi

cara

mencoba

katakan “saya tidak mau memilih salah satu cara dengar” 

telah

untuk

mengendalikan

didiskusikan

 b.  menemui orang lain

dengan klien

c.  membuat

jadwal

halusinasi

dan

dapat

kegiatan mengendalikan

sehari-hari

halusinasi

dan

dapat

d.  meminta keluarga/ teman/ meningkatkan harga diri  perawat untuk menyapa jika

klien

klien tampak bicara sendiri.

 

 

3.4 klien dapat 3.5.4 melaksanakan cara yang telah dipilih

Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya

Memberi kesempatan kepada klien untuk

secara bertahap

mencoba cara yang telah dipilih

untuk mengendalikan halusinasi

31

 

 

3.5  Klien

dapat 3.5.5  Beri

mencoba

4. Klien mendapat dukungan

cara

kesempatan

melakukan

untuk

cara

yang mengurangi

menghilangkan

telahdilatih,

halusinasi.

dan beri pujian jika berhasil

4.1  Keluarga

dapat

evaluasi

4.1.1  Diskusikan

Stimulasi persepsi dapat

hasilnya

interprestasii klien akibat interprestas halusinasi

keluarga Agar

dengan

keluarga

dari keluarga dalam

menyebutkan

(pada saat berkunjung / pada saat mengerti

mengontrol halusinasinya

 pengertian,, tanda  pengertian

kunjungan rumah):

dan tindakan untuk

a.  gejala

mengendalikan

halusinasi

yang

dan

tentang

keuarga

Agar

keluarga cara

dialami klien

klien

lebih

halusinasi,

 b.  cara yang dapat dilakukan

halusinasi

perubahan

mengetahui

merawat

pasien

halusinasi.

untuk

memutus halusinasi c.  cara

merawat

anggota

keluarga

yang

halusinasi

dirumah,

diberi

kegiatan,

biarkan

sendiri,

 jangan

makan bersama, bepergian  bersama d.   beri informasi waktu  follow up  up 

atau

kenapa

perlu

mendapat bantuan : hausinasi 32

 

 

tidak terkontrol, dan resiko mencederai diri atau orang lain 5. Klien memanfaatkan obat 5.1 klien dan keluarga 5.1.1  Diskusikan dengan klien dan dengan baik

Dengan

dapat menyebutkan

keluarga tentang dosis, frekuensi dosis,

manfaat, dosis dan

dan manfaat minum obat.

menyebutkan frekuensi

dan

manfaat obat diharapkan klien

efek samping obat.

melaksanakan

 program pengobatan pengobatan.. 5.1.2  Anjurkan klien meminta sendiri Menilai 5.2 Klien

dapat

mendemonstrasikn

obat

pada

perawat

dan kliendalam  pengobatannya  pengoba tannya sendiri. sendiri.

merasakan manfaatnya.

 penggunaan  penggunaan obat 5.1.3  Anjurkan klien bicara dengan dengan benar. 5.3 klien informasi

dapat tentang

Dengan

dokter tentang manfaat dan efek kemampuan samping

minum

obat

kemampuan

mengetahui efek

yang samping obat klien tahu

efek

dan

efek

dirasakan.

apa

samping obat

yang

dilakukan

harus setelah

minum obat. 5.1.4  Diskusikan akibat berhenti obat- Program 5.4 klien

dapat

memahami

obat tanpa konsultasi.

dapat

akibat

pengobatan

berjalan

sesuai

rencana.

33

 

 

obat 5.1.5  Bantu klien menggunakan obat Dengan

 berhentinyaa  berhentiny tanpa konsultasi 5.5 klien

dengan prinsip 6 benar.

dapat

6

benar

 penggunaan  penggun aan obat

obat, maka kemandirian

dapat

 

 

1.1.2  RISIKO PERILAKU KEKERASAN

Tujuan

Risiko Perilaku

TUM :

Rencana Tindakan Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi Kriteria evaluasi : a.  Beri salam dan panggil

ditingkatkan

secara bertahap.

34

Diagnosa Kep.

penggun penggunaan aan

klien untuk pengobatan

menyebutkan  prinsip

 prinsip

mengetahui

Rasional

Hubungan saling

Kekerasan

Klien tidak melakukan tindakan kekerasan baik kepada diri sendiri, orang lain maupun lingkungan.

a.  Klien mau membalas salam  b.  Klien mau berjabat tangan c.  Klien mau

TUK I :

menyebut nama

Klien dapat membina hubungan saling percaya

d.  Klien mau tersenyum e.  Klien ada kontak

nama klien  b.  Sebutkan nama perawat sambil berjabat tangan

 percaya merupakan merupakan dasar untuk hubungan selanjutnya.

c.  Jelaskan maksud hubungan interaksi d.  Jelaskan kontrak yang akan dibuat e.  Beri rasa aman dan tunjukkan sikap empati f.  Lakukan kontak singkat

mata f.  Klien mau mengetahui nama

tetapi sering g.  Penuhi kebutuhan dasar  pasien.

 perawat g.  Klien mau

SP 1 Pasien : Membina

menyediakan waktu

hubungan saling

untuk perawat.

 percaya..   percaya

35

 

 

Kriteria Evaluasi :

TUK II :

a.  Klien

Klien dapat mengidentifikasi penyebab

mengungkapkan

 perilaku kekerasan kekerasan

 perasaannya  perasaan nya  b.  Klien dapat

a.  Beri kesempatan klien

Beri kesempatan untuk

untuk mengungkapkan

mengungkapkan

 perasaanyaa  perasaany

 perasaannya  perasaan nya dapat

 b.  Bantu klien untuk

membantu mengurangi

mengungkapkan

stress dan penyebab

mengungkapkan

 penyebab  penyeb ab perasaan perasaan

marah, jengkel/ kesal

 penyebab  penyeba b perasaan

marah, jengkel/ kesal.

dapat diketahui.

marah, jengkel/

 pada

pasien

SP II :

orang lain dan

Identifikasi penyebab

lingkungan)

 perasaan marah marah

Kriteria evaluasi :

TUK III :

Diskusikan

kesal ( diri sendiri,

tanda-tanda jika

 perilaku kekerasan kekerasan

terjadi

a.  Klien dapat

a.  Anjurkan klien

a.  Untuk mengetahui

mengungkapkan yang

hal yang dialami dan

mengungkapkan

dialami soal marah,

dirasakan saat

tanda-tanda marah,

 jengkel/ kesal. kesal.

 jengkel

 jengkel/ kesal kesal  b.  Klien dapat menyimpulkan 36

 b.  Observasi tanda

 b.  Untuk mengetahui

 perilaku kekerasan kekerasan p pada ada

tanda-tanda klien

klien

 jengkel/ kesal kesal

 

 

tanda-tanda marah,

c.  Simpulkan bersama

 jengkel/ kesal kesal yang

klien tanda-tanda

 bersama klien klien

dialami.

 jengkel/ kesal kesal yang

supaya kllien

dialami klien.

mengetahui secara

c.  Menarik kesimpulan

garis besar tandaSP III :

tanda marah / kesal.

Diskusikan tanda dan gejala yang dirasakan

TUK IV :

Kriteria evaluasi:

a.  Anjurkan klien untuk

Klien dapat

a.  Klien dapat

mengungkapkan

 perasaan klien klien

a.  Mengeksplorasi

mengidentifikasi mengiden tifikasi perilaku

mengungkapkan

 perilaku kekerasan kekerasan

terhadap perilaku

kekerasan yang biasa

 perilaku kekerasan kekerasan

yang biasa dilakukan

kekerasan yang

dilakukan.

yang biasa

klien

 biasa dilakukan dilakukan

 b.  Bantu klien bermain

 b.  Untuk mengetahui

 peran sesuai sesuai dengan

 perilaku kekerasan kekerasan

 bermain peran peran

 perilaku kekerasan kekerasan

yang biasa klien

dengan perilaku

yang

lakukan dan

dilakukan klien.  b.  Klien dapat

biasa dilakukan

dengan bantuan

37

 

 

kekerasan yang  biasa dilakukan dilakukan c.  Klien mengetahui cara yang biasa

 

c. Bicarakan dengan klien apakah dengan cara

 perawat bisa membedakan

yang klien lakukan

 perilaku

masalahnyaa selesai. masalahny

konstruktif dengan destruktif

dapat

SP IV :

menyelesaikan

Diskusikan perilaku

masalah/ tidak.

kekerasan yang biasa

klien, dapat

dilakukan

menggunakan cara

c.  Dapat membantu

yang dapat menyelesaikan masalah.

a.  Bicarakan akibat/

a.  Membantu klien

TUK V :

Kriteria evaluasi :

Klien dapat

Klien dapat

kerugian dari cara yang

menilai perilaku

mengidentifikasi akibat

menjelaskan akibat dari

telah dilakukan klien

kekerasan yang

 perilaku kekerasan kekerasan

cara yang digunakan

 b.  Bersama klien

dilakukan.

klien.

simpulkan akibat cara

 b.  Dengan mengetahui

yang digunakan oleh

akibat perilaku

klien.

kekerasan

c.  Tanyakan pada klien

diharapkan klien

apakah ia ingin

dapat mengubah

mempelajari cara baru

 perilaku destruktidf destruktidf

yang sehat.

menjadi konstruktif.

38

 

 

c.  Agar klien dapat mempelajari SP V :

 perilaku konstruktif konstruktif

Diskusikan akibat perilaku

yang lain.

kekerasan.

a.  Tanyakan pada klien

a.  Dengan

TUK VI :

Kriteria evaluasi :

Klien dapat

Klien dapat melakukan

apakah ia ingin

mengidentifikasi

mengidentifikasi cara

cara berespon terhdap

mempelajari cara baru

cara yang

konstruktif dalam berespon

kemarahan secara

yang sehat

konstruktif dalam

terhadap kemarahan.

konstruktif.

 b.  Berikan pujian bila

 berespon terhadap

klien mengetahui cara

kemarahan dapat

lain yang sehat.

membantu klien

c.  Diskusikan dengan

menemukan cara

klien cara lain yang

yang baik untuk

sehat.

mengurangi

1)  Secara fisik: tarik

kekesalannya

nafas dalam saat 39

 

 

kesal, memukul

sehingga klien tidak

kasur/ bantal, olah

stress lagi.

raga, melakukan

 b.  Reinforcement

 pekerjaan yang yang

 positif dapat dapat

 penuh tenaga. tenaga.

memotivasi klien

2)  Secara verbal:

dan meningkatkan

katakan pada  perawat atau orang lain 3)  Secara sosial: latihan asertif, manajemen PK.

harga dirinya. c.  Berdiskusi dengan klien untuk memilih cara yang lain dan sesuai dengan kemampuan klien.

4)  Secara spiritual: anjurkan klien sembahyang,  berdoa,/ ibadah ibadah lain.

SP VI : Latihan mengontrol  perilaku kekerasan kekerasan sec secara ara fisik : 40

 

 

a.  Evaluasi latihan nafas dalam  b.  Latih cara fisik :  pukul kasur kasur dan  bantal c.  Susun jadwal kegiatan harian cara kedua.

TUK VII :

Kriteria evaluasi:

Klien dapat

a.  Klien dapat

a.  Memberikan

cara yang paling tepat

stimulasi kepada

untuk klien

klien untuk menilai

mendemonstrasikan cara

mendemonstrasikan

mengontrol perilaku

cara mengontrol

kekerasan

 perilaku kekerasan. kekerasan.

mengidentifikasi

kekerasan secara

1)  Fisik: tarik nafas

manfaat cara yang

tepat.

dalam, olah raga, menyiram tanaman. 2)  Verbal: mengatakan langsung dengan tidak menyakiti. 41

 

a.  Bantu klien memilih

 b.  Bantu klien

dipilih c.  Bantu klien

respon perilaku

 b.  Membantu klien dalam membuat

menstimulasi cara

keputusan untuk

tersebut (role play)

cara yang telah

d.  Beri reinforcement  positif atas keberhasilan keberhasilan

dipilihnya dengan melihat manfaatnya

 

3)  Spiritual : sembahyang,  berdoa, ibadah ibadah lain.

klien menstimulasi cara tersebut

c.  Agar klien mengetahui cara

e.  Anjurkan klien untuk

marah yang

menggunakan cara

konstruktif

yang telah dipelajari saat marah.

d.  Pujian dapat meningkatkan motifasi dan harga

SP VII : Latihan mengontrol

diri klien e.  Agar klien dapat

 perilaku kekerasan kekerasan se secara cara

melaksanakan cara

sosial/verball : sosial/verba

yang telah

a. 

Evaluasi jadwal

dipilihnya jika

harian untuk dua

sedang kesal.

cara fisik b. 

Latihan mengungkapkan rasa marah secara verbal: menolak dengan baik, meminta dengan  baik, mengungkapkan

42

 

 

 perasaan dengan  baik.

a.  Identifikasi kemampuan

a.  Kemampuan

TUK VIII :

Kriteria evaluasi:

Klien mendapat dukungan

Keluarga klien dapat:

keluarga klien dari

keluarga dalam

keluarga dalam mengontrol

a.  Menyebutkan cara

sikap apa yang telah

mengidentifikasi

merawat klien yang

dilakukan keluarga

akan

 berperilaku  berperilak u

terhadap klien selama

memungkinkan

kekerasan

ini.

keluarga untuk

 perilaku kekerasan. kekerasan.

 b.  Mengungkapkan

 b.  Jelaskan peran serta

melakukan

rasa puas dalam

keluarga dalam

 penilaian terhadap terhadap

merawat klien.

merawat klien.

 perilaku kekerasan kekerasan

c.  Jelaskan cara-cara merawat klien. d.  Bantu keluarga mendemonstrasikan

 b.  Meningkatkan  pengetahuan  pengetah uan keluarga tentang cara merawat klien

cara merawat klien. e.  Bantu keluarga

sehingga keluarga terlibat dalam  perawatan klien. klien.

mengungkapkan  perasaannya  perasaan nya setelah

c.  Agar keluarga dapat klien dengan

melakukan demonstrasi. 43

 

 

 perilaku kekerasannya

SP VIII :

d.  Agar keluarga

Latihan mengontrol  perilaku kekerasan kekerasan se secara cara

mengetahui cara

spiritual :

merawat klien

a.  Diskusikan hasil

melalui

latihan mengontrol

demonstrasi yang

 perilaku kekerasan kekerasan

dilihat keluarga

secara fisik

secara langsung.

dan

sosial/verbal  b.  Latihan sembahyang/berdoa c.  Buat jadwal latihan

e.  Mengeksplorasi  perasaan keluarga keluarga setelah melakukan demonstrasi.

sembahyang/berdoa. a.  Jelaskan jenis- jenis

a.  Klien dan

TUK IX : 

Kriteria evaluasi:

Klien dapat menggunakan

Klien dapat

obat yang diminum

keluarga dapat

obat dengan benar (sesuai

menyebutkan obat-

klien (pada klien dan

mengetahui mana-

 program pengobatan) pengobatan)

obatan yang diminum

keluarga)

mana obat yang

dan kegunaan (jenis, waktu, dosis, dan efek)

 b.  Diskusikan menfaat minum obat dan kerugian jika berhenti

diminum oleh klien.  b.  Klien dan keluarga dapat

44

 

 

klien dapat minum obat sesuai program terapi.

minum obat tanpa seijin

mengetahui

dokter

kegunaan obat

c.  Jelaskan prinsip benar minum obat (nama, dosis, waktu, cara minum). d.  Anjurkan klien minta

yang dikonsumsi oleh klien. c.  Klien dan keluarga dapat mengetahui

obat dan minum obat

 prinsip benar benar

tepat waktu.

agartidak terjadi

 

kesalahan dalam mengkonsumsi

e. Anjurkan klien melapor kepada perawat/ dokter

obat.

 bila merasakan merasakan efek

d.  Klien dapat

yang tidak menyenangkan.

memiliki

f.  Berikan pujian pada

kesadaran

klien bila minum obat

 pentingnyaa  pentingny

dengan benar.

minum obat dan  bersedia minum minum

SP IX :

obat dengan

Latihan mengontrol

kesadaran sendiri.

 perilaku kekerasan kekerasan de dengan ngan obat :

 

e. Mengetahui efek samping obat

45

 

 

a.  Evaluasi jadwal

sedini mungkin

kegiatan harian

sehingga tindakan

 pasien untuk untuk cara

dapat dilakukan

mencegah marah

sesegera mungkin

yang sudah dilatih.

untuk

 b.  Latih pasien minum

menghindari

obat secara teratur

komplikasi.

dengan prinsip lima

f.  Reinforcement

 benar (benar nama

 positif dapat dapat

 pasien, benar nama

memotivasi

obat,

keluarga dan klien

benar

cara

minum obat, benar

serta

waktu minum obat,

meningkatkan

dan

harga diri.

benar

obat)

disertai

 penjelasan  penjelasa n obat

dosis

dan

 berhenti

guna akibat minum

obat. c.  Susun jadual minum obat secara teratur.

46

 

 

1.1.3  ISOLASI SOSIAL DX. Keperawatan Tujuan

Isolasi Sosial

Rencana Tindakan Keperawatan Kriteria Hasil

Rasional Intervensi

TUM : Klien mampu  berinteraksi dengan ora  berinteraksi orang ng lain TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling  percaya

Setelah 2 X inte interaksi raksi klien menunjukan tandatanda percaya kepada atau terhadap perawat : - Wajah cerah, tersenyum - Mau berkenalan - Ada kontak mata - Bersedia menceritakan  perasaan - Berseddia mengungkapkan masalahnya

1. Bina hubungan saling Hubungan saling  percaya dengan dengan :  percaya merupakan merupakan - beri salam setiap langkah awal untuk  berinteraksi  berinterak si melakukan interaksi - Perkenalkan nama, nama panggilan  perawat, dan dan tujuan  perawat berkrnalan berkrnalan - Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien - Tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali berinteraksi berinteraksi - Tanyakan perasaan dan masalah yang dihadapi klien interaksi - Buat kontrak yang jelas - Dengarkan dengan  penuh perhatian perhatian ekspresi perasaan klien

47

 

 

TUK 2 : Klien mampu menyebutkan  penyebab  penyeba b tanda dan g gejala ejala isolasi sosial

2.Setelah 2 kali interaksi klien dapat menyebutkan minimal satu penyebab menarik diri : -Diri Sendiri

1.Tanyakan pada klien tentang : - Orang yang tinggal serumah atau dengan sekamar klien

- Orang lain - Lingkungan

- Orang yang paling dekat ddengan klien dirumah atau diruangan  perawatan - Apa yang membuat klien dekat dengan orang tersebut - Orang yang tidak

Dengan mengetahu tanda-tanda dan gejala, kita dapat menentukan langkah intervensi selanjutnya

dekat dengan klien dirumah atau diruangan  perawat - Apa yang membuat klien tidak dekat dengan orang tersebut

48

 

 

- Upaya yang sudah dilakukan agar dekat dengan orang tersebut 2.Diskusikan dengan klien penyebab menarik diri / tidak mau bergaul dengan orang lain 3.Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan  perasaanyaa  perasaany TUK 3 : Klien mampu menyebutkan keuntungan berhubungan sosial dan kerugian menarik diri

3.Setelah 2 X interaksi dengan klien dapat menyebutkan keuntungan  berhubungan  berhubung an sosial, misalnya : -Banyak teman - Tidak kesepian - Saling menolong Dean kerugian menarik diri misalnya : -Sendiri - Kesepian - Tidak bisa diskusi

TUK 4 :

4.Setelah 2 X interaksi klien dapat melaksanakan hubungan

1.Tanyakan pada klien tentang : - Manfaat hubungan sosiial - Kerugian menarik diri

Reinforcement dpat meningkatkan harga diri klien

2.Diskusikan bersama klien tentang manfaat  berhubungan  berhubu ngan sosial sosial dan kerugian menarik diri 3.Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan  perasaannya  perasaan nya 1.Observasi perilaku klien tentang  berhubungan  berhubu ngan sosial sosial

Mengetahui sejauh mana pengetahuan klien

49

 

 

Klien dapat melaksanakan hubungan sosial secara  bertahap

soosial secara bertahaap dengan : -Perawat - Perawat lain - Kelompok

2.Beri motivasi dan  bantuu klien klien untuk  berkenalan  berkena lan /  berkomunikasi  berkomu nikasi deng dengan an  perawat lain, lain, klien lain, kelompok 3.Libatkan klien dalam terapi aktivitas kelompok sosialisasi

tentang berhubungan dengan orang lain

4.Diskusikan jadwal harian yang dilakukan untuk meningkatkan kemampuan klien  bersosialisasi  bersosialisa si 5.Beri motivasi klien untuk melakukan kegiatan sesuai jadwal yang telah dibuat 6.Beri pujian terhadap kemampuan klien memperluas  pergaulanya  pergaula nya melalui aktifitas yang dilaksanakan

TUK 5 :

5.Setelah 2X interaksi klien dapat menyebutkan  perasaanyaa setelah  perasaany

1.Diskusikan klien tentang dengan  perasaanyaa setelah  perasaany

Agar klien  percaya dirilebih diri untuk

 berhbungan sosial  berhbungan dengan : -Orang lain - Kelompok

 berhungan dengan  berhungan orang lain

50

 

 

Klien mampu menjelaskan  perasaanyaa setelh  perasaany  berhubungan  berhubung an sosial

 berhubungan sosial  berhubungan dengan : -Orang lain - Kelompok

2.Beri pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan  perasaaanya  perasaaa nya TUK : 6 Klien mendapat dukungan keluarga dalam memperluas hubyngan sosial

1.Setelah 2X kali  pertemuan, keluarga  pertemuan, dapat menjelaskan : -pengertian -pengertia n menarik diri -tanda dan gejala menarik diri -penyebab dan akibat menarik diri -cara merawat klien menarik diri

2.Setelah 2X pertemuan, keluarga dapat mempraktekkan cara merawat klien menarik diri

1.Diskusikan pentingya  peran serta keluarganay sebagai pendukung untuk mengatasi  perilaku menarik menarik diri 2.Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien mengatasi perilaku menarik diri 3.Jelaskan pada keluarga tentang : -pengertian -pengertia n menarik diri -tanda dan gejala menarik diri -penyebab dan akibat menarik diri -cara merawat klien menarik diri 4.Latih keluarga cara merawat klien menarik diri

51

 

Agar klien lebih  percaya diri diri dan tau akibat tidak  berhubungan  berhubung an dengan orang lain

 

5.Tanyakan perasaan keluarga setelah mencoba cara yang dilatihkan 6.Beri motivasi keluarga agar membantu klien  bersosialisasi  bersosialisa si

TUK 7 : Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik

7.1 Setelah 2X interaksi klien menyebutkan : -manfaat minum obat -kerugian tidak meminum obat -nama, warna, dosis, efek terapi, efek samping obat 7.2.Setelah...kali interaksi klien mendemonstrasikan  penggunaan obat de  penggunaan dengan ngan  benar 7.3.Setelah...kali interaksi klien dapt menyebutkan akibat

7.Beri pujian pada keluarga atas keterlibatannya merawat klien dirumah sakit 1.Diskusikan dengan klien tentang manfaaat dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi, dan efek samping penggunaan obat. 2.Pantau klien saat  penggunaan obat  penggunaan 3.Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar

52

 

 

 berhenti minum minum obat

4.Diskusikan berhenti

tanpa konsultasi dokter

minum obat tanpa konsultasi dengan dokter 5.Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter atau perawat jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan

Minum obat dapat menyembuhkan  penyakit klien klien

53

 

 

1.1.4  HARGA DIRI RENDAH KRONIK DX. Keperawatan Tujuan

Harga Diri rendah

TUM : Klien dapat melakukan hubungan sosial secara  bertahap TUK 1 : Klien dapat membina hubungan saling percaya

Rencana Tindakan Keperawatan Kriteria Hasil

Rasional Intervensi

1.klien dapat mengungkapkan

1.bina hubungan saling  percaya

Hubungan saling  percaya akan akan

 perasaannya  perasaannya 2.ekspresi wajah  bersahabatt  bersahaba 3.ada kontak mata 4.menunjukkan rasa senang 5.mau berjabat tangan 6.mau menjawab salam 7.klien mau duduk  berdampingan  berdamping an 8.klien mau mengutarakan masalah yang dihadapi

a.sapa klien dengan ramah, baik verbal maupun nonverbal  b.perkenalkan  b.perken alkan diri dengan sopan c.tanya nama lengkap klien dan nama  panggilan  panggila n yang disukai disukai klien d.jelaskan tujuan  pertemuan,  pertemua n, jujur dan menepati janji e.tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya f.beri perhatian pada

menimbulkan kepercayaan klien pada  perawat sehingga sehingga akan memudahkan dalam  pelaksanaan  pelaksanaa n tindakan selanjutnya

klien 2.beri kesempatan untuk mengungkapkan  perasaannya  perasaan nya tentang  penyakit  penyak it yang dideritanya

54

 

 

3.sediakan waktu untuk mendengarkan klien 4.katakan pada klien  bahwa ia adalah adalah seorang yang berharga dan bertanggungjawab serta mampu menolong dirinya sendiri

1.diskusikan

TUK 2 : Klien dapat mengiden mengidentifikasi tifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki

Klien mampu mempertahankan aspek  positif yang dimiliki

kemampuan dan aspek  positif yang dimiliki klien dan beri pujian /reinforcement /reinforcem ent atas kemampuan mengungkapkan  perasaannya  perasaan nya 2.saat bertemu klien, hindarkan memberi  penilaian negatif. negatif. Utamakan memberi  pujian yang yang realistis

Pujian akan meningkatkan harga diri klien

1.diskusikan kemampuan klien

55

 

 

TUK : Klien 3dapat menilai kemampuan yang dapat digunakan

TUK 4: Klien dapat menetapkan dan merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimiliki

1.kebutuhan klien

yangmasih dapat digunakan selama sakit 2.diskusikan juga kemampuan yang dapat

terpenuhi 2.klien dapat melakukan aktivitas terarah

dilanjutkan penggunaan di rumah sakit dan dirumah nanti

1.klien mampu  beraktivitas sesuai sesuai kemampuan 2.klien mengikuti terapi aktivitas kelompok

1.rencanakan bersama klien aktivitas yang masih dapat dilakukan setiap hari sesuai kemampuan : kegiatan mandiri, kegiatan dengan bantuan minimal, kegiatan dengan bantuan total 2.tingkatkan kegiatan sesuai dengan toleransi kondisi klien 3.beri contoh cara  pelaksanaan  pelaksan aan kegiata kegiatan n yang boleh klien lakukan (sering klien takut melaksanakanny)

56

 

Peningkatan kemampuan mendorong klien untuk mandiri

Pelaksanaan kegiatan secara mandiri modal awal untuk m eningkatkan harga diri rendah

 

1.beri kesempatan klien untuk mencoba kegiatan yang direncanakan 2.beri pujian atas keberhasilan klien 3.diskusikan kemungkinan  pelaksanaan  pelaksan aan dirumah TUK 5 : Klien dapat melakukan kegiatan sesuai kondisi sakit dan kemampuannya

Klien mampu  beraktivitas sesuai sesuai kemampuan

TUK 6 : Klien dapat memanfaatkan sistem pendukung yang ada

1.beri pendidikan kesehatan pada keluarga klien tentang cara merawat klien harga diri rendah 2.bantu keluarga memberi dukungan selama klien dirawat 3.bantu keluarga menyiapkan lingkungan dirumah

1.klien mampu melakukan apa yang

Dengan aktivitas klien akan mengetahui kemampuannya

Perhatian keluarga dan

diajarkan 2.klien mau memberikan dukungan

 pengertian akan dapat keluarga membantu meningkatkanharga diri klien.

57

 

 

1.1.5  DEFISIT PERAWATAN DIRI BERHIAS Rencana Keperawatan Diagnosis Tujuan Defisit Perawatan Diri

Prinsip

Membina hubungan saling Tujuan Umum :  Klien dapat meningkatkan minat  percaya dan motivasinya untuk memperhatikan kebersihan diri. Tujuan Khusus :  pasien menyadari menyadari pentingnya pentingnya  perawatan diri diri

Tindakan Tindakan 1.  Berikan salam setiap  berinteraksi. Perkenalkan nama, nama panggilan  perawat dan tujuan perawat  berkenalan. 2.  Tanyakan nama dan  panggilan kesukaan kesukaan klien. 3.  Tunjukan sikap jujur dan menepati janji setiap kali  berinteraksi. 4.  Tanyakan perasaan dan masalah yang dihadapi klien. 5.  Buat kontrak interaksi yang jelas 6.  Dengarkan ungkapan  perasaan klien

Rasional Rasa saling percaya adalah fasilitas untuk ekspresi pikiran/perasaan pikiran/perasaan secara terbuka.

dengan empati. 7.  Penuhi kebutuhandas kebutuhandas ar klien

58

 

 

Mengenal tentang  pentingnya kebersihan di  pentingnya diri. ri.

1.  Diskusikan bersama Pengetahuan tentang  pentingnya perawatan diri  pentingnya klien pentingnya kebersihan diri dengan meningkatkan motivasi. cara menjelaskan menjelaskan  pengertian tentang tentang arti  bersih dan tandatanda- tanda  bersih. 2.  Dorong klien untuk menyebutkan 3 dari 5 tanda kebersihan diri. 3.  Diskusikan fungsi kebersihan diri dengan menggali pengetahuan klien terhadap hal yang  berhubungan dengan kebersihan diri. 4.  Bantu klien mengungkapkan mengungk apkan arti kebersihan diri dantujuan memelihara kebersihan diri. 5.  Beri reinforcement reinforcement  positif setelah setelah klien mampu mengungkapkan mengungk apkan arti kebersihan diri 6.  Ingatkan klien untuk memelihara kebersihan diri seperti: mandi 2 kali pagi dan sore, sikat gigi minimal 2 kali

59

 

 

sehari (sesudah makan dan sebelum tidur), keramas dan menyisir rambut, gunting kuku  jika panjang. panjang. 1. Motivasi Motivasi klien untuk mandi. 2. Beri kesempatan untuk mandi, beri kesempatan klien untuk

mendemonstrasikan cara memelihara memelihara

Membimbing dan menolong klien merawat diri.

kebersihan diri yang  benar. 3. Anjurkan klien untuk mengganti baju setiap hari. 4. Kaji keinginan klien untuk memotong kuku dan merapikan rambut. 5. Kolaborasi dengan  perawat ruangan ruangan untuk  pengelolaan fasilitas  perawatan kebersihan kebersihan diri, seperti mandi dan kebersihan kamar mandi.

Bimbingan perawat akan mempermudah pasien melakukan perawatan diri.

60

 

 

1.  Monitor klien dalam melakukan kebersihan diri secara teratur,

 

2. ingatkan untuk mencuci rambut, menyisir, gosok gigi, ganti baju dan pakai sandal.

Beri reinforcement positif  jika berhasil melakukan melakukan kebersihan diri.

Meningkatkan motivasi akan pentingnya pentingnya kebersihan,dan mudah untu melakukannya

Melakukan kebersihan  perawatan diri secara

61

 

 

Membiasakan diri untuk melakukan perawatan diri sendiri.

mandiri.

Mempertahankan kebersihan diri secara mandiri.

62

 

 

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN  Nama Klien

: Tn.Niko

 No. RM

: 0372356

Ruangan

: Yudistira

Hari/tgl/pukul Hari/tgl/p ukul

Implementasi

Evaluasi

Selasa, 24 Sep

Ds : Mengatakan Mengatakan malas bersosialisasi

S : Klien mengatakan senang sudah diajak bicara,

2019

Do : Klien suka menyendiri & melamun

mengatakan malas bersosialisasi, menyebutkan

dikamar, jarang beraktifitas dan berkomunikasi

keuntungan & kerugian bersosialisasi,

dengan orang lain, kontak mata kurang suka

menyebutkan cara berkenalan dengan orang lain.

mematung.

O :Sering diam, melamun, mudah teralih, bicara

Dx : Isolasi Sosial

 pelan afek tumpul, konta kontak k mata kura kurang. ng.

Tindakan :

A : Isolasi Sosial

-BHSP, mendiskusikan keuntungan dan kerugian

P : Anjurkan cara berkenalan 2x/hari.

10.00-10.30

 bersosialisasi  bersosialisa si dengan o orang rang lain, men menjelaskan jelaskan cara berkomunikasi atau berkenalan, mempraktikan cara berkenalan. -Menganjurkan pasien untuk menganjurkan kedalam jadwal kegiatan harian.

Paraf

Rendy

RTL :

-Latih cara berkenalan dengan orang lain -Latih cara memperkenalkan teman barunya

63

 

 

S : Klien mengatakan iya besok saya potong kuku 11.00-11.20

Ds : klien mengatakan malas memotong kuku

O : Tidak tersedia gunting kuku, kuku masih

Do : Pakaian rapih, bersih, rambut rapih, kuku

terlihat panjang dan kotor.

 panjang dan dan kotor, ku kulit lit tangan tamp tampak ak

A : DPD belum teratasi

terkelupas.

P :Identifikasi terkait perawatan diri lainnya :

Dx : Defisit Perawatan diri Tindakan :

mandi, berganti pakaian, BAB, BAK, berhias.  

-Menganjurkan memotong dan membersihkan kuku setiap hari RTL : -Edukasi pentingnya menjaga kebersihan diri: memotong kuku -Bantu & fasilitasi serta memotivasi untuk menjaga kebersihan diri.

64

 

 

Hari/tgl/pukul

Implementasi

Evaluasi

Rabu, 25 Sep

Ds : -

S : Klien mengatakan senang punya teman,

2019

Do : klien masih suka menyendiri, tidak ada

mengerti cara berkenalan ingin mengikuti jalan

10.00-10.15

inisiatif untuk berinteraksi dengan orang lain,

santai bersama teman barunya. 

kontak mata kurang, melamun , jarang

O :Tampak mengangguk (paham), mampu

 beraktifitas.

 berkenalan dengan 2 orang, kon kontak tak mata masih

Dx : Isolasi Sosial

kurang, masih suka menunduk, diam, mudah

Tindakan :

teralihkan.

-Mengevaluasi pengetahuan klien terkait

A : Isolasi Sosial

Paraf

keuntungan dan kerugian bersosialisasi dengan

P : Anjurkan berkenalan dengan orang lain

orang lain

5x/hari & menyebutkan nama temannya.

-Mempraktikan cara berkenalan dengan orang lain RTL :

-Ajarkan klien cara memperkenalkan teman  barunya pada perawa perawat. t.

11.15-11.30

Ds : -

S : Klien mengatakan senang kukunya rapih dan

Do : Pakaian rapih dan bersih, makan habis dan

 bersih sudah sudah tidak kotor la lagi. gi.

sedikit berantakan, BAB/BAK ditempatnya,

O : Memotong kuku mandiri

rambut rapih.

A : Defisit perawatan diri ; memotong kuku

Dx : Defisit perawata perawatan n diri

P : Anjurkan mandi dan gosok gigi 2x/hari 65

 

 

Tindakan ;

-Anjurkan keramas 2x/minggu

-Membantu mengidentifikasi kurang perawatan

-Anjurkan memotong kuku 2x/minggu.

diri lainnya -Membatu & fasilitasi perawatan diri : memotong kuku. -Menganjurkan utk menjaga kebersihan diri lainnya -Menganjurkan untuk memasukan ke dala jadwal kegiatan harian RTL : Evaluasi dan motifasi klien untuk tetap menjaga kebersihan kebersiha n diri.

66

 

 

Hari/tgl/pukul

Implementasi

Evaluasi

Kamis , 26

Ds : Klien mengatakan malas berinteraksi

S : Klien mengatakan senang bisa berkenalan dan

Sep 2019

Do : Klien menyendiri dikamar, masih tidak ada

 punya banyak banyak teman teman,tetapi ,tetapi malas berinteraksi. berinteraksi.

inisiatif untuk bersosialisasi, kontak mata sudah

O :Kontak mata mulai lama namun sesekali

mulai lama, sesekali masih menunduk,diam,

menunduk dan diam mulai berkurang, inisiatif

mudah teralihkan.

 berkenalan dengan o orang rang lain sudah sudah muncul, k klien lien

Dx : Isolasi Sosial

mengisi jadwaal kegiatan harian.

Tindakan :

A : Isolasi Sosial

-mengevaluasi jadwal kegiatan harian

P : Memperkenalkan 3 teman barunya kepada

-Melatih cara memperkenalkan temannya

 perawat. 

10.00-10.30

Paraf

-Memberikan kesempatan untuk mempraktikan cara memperkenalkan teman barunya. Memberikan kesempata untuk berkenalan dengan orang lain. -menganjurkan pasien untuk menganjurkan kedalam jadwal kegiatan harian. RTL :

-Latih pasien bercakap-cakap saat melakukan kegiatan sehari-hari

67

 

 

Hari/tgl/pukul

Implementasi

Evaluasi

Jumat, 27 Sep

Ds : Klien mengatakan mendengar suara-suara

S : Klien mengatakan senang bicara dengan allah,

2019

Do : Klien berbicara sendiri , senyum-senyum

 berbicara tentang tentang indo indonesia nesia dan masa depan

sendiri, tertawa sendiri, melamun dan

disurga, klien tidak mau menghardik

menyendiri

halusinasinya.

Dx : Halusinasi pendengaran

O : Melamun, diam berkurang, mudah teralih,

Tindakan :

 berbicara sendiri sendiri & tertawa ssendiri, endiri, memb membicarakan icarakan

-membantu -memban tu mengiden mengidentifikasi tifikasi isi,jenis, frekuens frekuensi, i,

isi halusinasiny halusinasinya. a.

dan waktu halusinasi

-Klien tidak fokus saat dilakukan pengkajian

-membantu mengidentifikasi situasi yang

A : Halusinasi Pendengaran

menimbulkan halusinasi

P : Melatih mengontrol halusinasinya dengan

-mengidentifikasi respon terhadap halusinasinya

 bercakap-cakap  bercakap-c akap 

10.30-11.00

-mengajarkan pasien menghardik -menganjurkan pasien untuk menganjurkan kedalam jadwal kegiatan harian. RTL :

-Identifikasi frekuensi, jenis dan situasi yang menimbulkan halusinasi -Latih cara mengontrol halusinasi dengan

Paraf

 bercakap-cakap  bercakap -cakap

68

 

 

Hari/tgl/pukul

Implementasi

Evaluasi

Sabtu, 28 Sep

Ds : Klien mengatakan senang berbicara dengan

S : Klien mengatakan tidak mau menghardik

2019

allah, berbicara indonesia dan masa depan

allah, hanya mau melakukan bercakap-cakap

disurga.

O :Klien mampu melakukan bercakap-cakap

Do : Klien berbicara sendiri, senyum-senyum

namun masih beluam ada inisiatif

sendiri, tertawa sendiri, melamun dan sering

 bertanya/memulai  bertanya/m emulai pemb pembicaraan, icaraan, mudah mudah teralih,

menyendiri,

kurang fokus jika halusinasi timbul.

Dx : Halusinasi pendengaran

A : Halusinasi Pendengaran

Tindakan :

P : Melatih bercakap-cakap dan memulai

10.45-11.00

Paraf

 pembicaraan. n.  -Mengidentifikasi waktu & frekuensi serta waktu  pembicaraa yang menyebabkan timbul halusinasi -Mengajarkan klien mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap -Menganjurkan pasien untuk menganjurkan kedalam jadwal kegiatan harian. RTL :

--Latih cara mengontrol halusinasi dengan  bercakap-cakap  bercakap -cakap -Latih cara mengontrol halusinasi dengan kegiatan yang terjadwal.

69

 

 

Hari/tgl/pukul

Implementasi

Evaluasi

Senin, 30 Sep

Ds : Klien mengatakan malu dengan dirinya,

S : Klien mengatakan senang sudah membantu

2019

merasa dirinya jelek dan mengatakan malas

 perawat merapihkan merapihkan temp tempat at tidurnya dan tempat

Do : Menunduk, diam berkurang, kontak mata

tidur temannya.

masih kurang namun sesekali melihat perawat.

O :Klien tampak senang, kontak mata sudah mulai

Dx : Harga diri rendah kronik

lamakurang namun sesekali melihat perawat,

Tindakan :

mulai ada inisiatif untuk berinteraksi dengan

-Mengidentifikasi kemampuan positif yang

orang lain

dimiliki

A : Harga diri rendah kronik

10.00-10.20

Paraf

-Membantu pasien menilai kemampuan yang

P : Anjurkan untuk selalu merapihkan tempat

dapat dilakukan

tidur setiap bangun tidur.

Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai kemampuannya -Memberikan pujian atas keberhasilannya -Menganjurkan pasien untuk menganjurkan kedalam jadwal kegiatan harian. RTL :

- Melatih kemampuan positif kedua sholat dan  berdoa -Identifikasi kemampuan positif lainnya 

70

 

 

Hari/tgl/pukul

Implementasi

Selasa, 01 Okt

Ds : Klien mengatakan senang berbicara dengan

S : Klien senang punya teman berbicara, suara

2019

allah, berbicara indonesia dan masa depan

suara sudah jarang muncul saat berbicara dengan

10.30-10.50

disurga, allah selalu mengajak berbicara saat diam dan melamun.

teman O : Klien melakukan merapihkan tempat tidur,

Do : Klien berbicara sendiri, senyum-senyum

sholat, membantu menyiapkan makan dan

sendiri, tertawa sendiri tanpa sebab, melamun

merapihkan meja makan, namun masih belum ada

dan menyendiri berkurang

inisiatif bertanya/memulai pembicaraan, mudah

Dx : Halusinasi pendengaran

teralih, mengisi jadwal kegiatan harian.

Tindakan :

A : Halusinasi Pendengaran

-Mengidentifikasi waktu & frekuensi serta waktu

P :

yang menyebabkan timbul halusinasi

-Anjurkan untuk melakukan bercakap-cakap

-Mengajarkan klien mengontrol halusinasi

setiap halusinasi timbul

dengan kegiatan terjadwal

-Anjurkan melakukan aktivitas terjadwal saat

-Menganjurkan pasien untuk menganjurkan kedalam jadwal kegiatan harian.

halusinasi timbul 

Evaluasi

RTL :

-Latih cara mengontrol halusinasi dengan patuh minum obat.

71

 

 

Paraf

Hari/tgl/pukul

Implementasi

Rabu, 02 Okt

Ds : Klien mengatakan senang berbicara dengan

S : Klien mengatakan tidak mau menghardik

2019

allah, berbicara indonesia dan masa depan

allah, hanya mau melakukannyabercakap-cakap

disurga.

dan merapihkan tempat tidur, sholat berdoa dan

Do : Klien berbicara sendiri , senyum-senyum

menyiapkan makan

sendiri, tertawa sendiri, melamun dan

O : Klien mampu melakukan bercakap-cakap

menyendiri

mandiri namun masih belum ada inisiatif

Dx : Halusinasi pendengaran

 bertanya/memulai  bertanya/m emulai pemb pembicaraan, icaraan, klien mampu

Tindakan :

melakukan aktivitas terjadwal secara mandiri,

-Mengidentifikasi waktu & frekuensi serta waktu

klien mampu mengisi jadwal kegiatan harian

yang menyebabkan timbul halusinasi

A : Halusinasi Pendengaran

-Mengajarkan klien mengontrol halusinasi

P : Evaluasi cara bercakap-cakap dan kegiatan

dengan Patuh Minum obat

terjadwal serta anjurkan melakukan aktivitas

-Menganjurkan pasien untuk menganjurkan

terjadwal jika halusinasi timbul

11-15-11.30

Evaluasi

Paraf

kedalam jadwal kegiatan harian. RTL :

-Latih cara mengontrol halusinasi dengan patuh minum obat.

72

 

 

Hari/tgl/pukul Kamis, 03 Okt

Implementasi Ds : Klien mengatakan suara allah sudah tidak

Evaluasi S : Klien mengatakan leluhur saya sering

2019

ada, tapi ada leluhur saya yang suka ngajak

menasihati saya sholat dan berdoa

11-00- 11.30

ngobrol

O : Klien mampu melakukan bercakap-cakap

Do : Klien tampak berbicara sendiri, senyum-

namun masih belum ada inisiatif,

senyum sendiri, melamun dan

 bertanya/memulai  bertanya/m emulai pemb pembicaraan, icaraan, mudah mudah teralih,

menyendiriberkurang, kontak mata sudah mulai

kurang fokus jika halusinasi timbul, mampu

lama.

menyebutkan jumlah, warna dan bentuk obat,

Dx : Halusinasi pendengaran

masih belum mampu mengingat nama obat

Tindakan :

A : Halusinasi Pendengaran

-Mengidentifikasi -Mengiden tifikasi isi, waktu & frekuensi serta

P : Evaluasi bercakap-cakap dan menganjurkan

waktu yang menyebabkan timbul halusinasi -Mengajarkan klien mengontrol halusinasi

melakukan kegiatan terjadwal sesuai jadwal kegiatan harian setiap halusinasinya timbul  

dengan Patuh Minum obat -Menganjurkan pasien untuk menganjurkan kedalam jadwal kegiatan harian. RTL :

-Latih cara mengontrol halusinasi dengan patuh minum obat.

Paraf

73

 

 

Hari/tgl/pukul

Implementasi

Evaluasi

Jumat, 04 Okt

Ds : Klien mengatakan leluhur saya sering

S : Klien mengatakan suara leluhurnya laki-laki,

2019

manggil nama saya dan menasihati saya tentang

selalu memanggil nama saya dan selalu

sholat dan mengaji

mengingatkan sholat dan mengaji, suara muncul

Do : Klien berbicara sendiri, senyum-senyum

saat saya diam sendirian dan saat mau makan.

sendiri, melamun dan menyendiri masih ada

O : Klien menyebutkan isi, jenis,waktu dan

namun sudah berkurang, kontak mata sudah

frekuensi halusinasi halusinasi timbul, kontak mata mulai

mulai lama.

lama, melamun berkurang,

Dx : Halusinasi pendengaran

A : Halusinasi Pendengaran

Tindakan :

P :

-Mengidentifikasi -Mengiden tifikasi isi, waktu & frekuensi serta

-Latih cara mengontrol halusinasi dengan cara

siatuasi yang menyebabkan timbul halusinasi

menghardik  

11.10-11.30

Paraf

-Mengajarkan klien mengontrol halusinasi dengan Patuh Minum obat -Menganjurkan pasien untuk menganjurkan kedalam jadwal kegiatan harian. RTL :

-Evaluasi cara mengontrol halusinasi dengan  bercakap-cakap,  bercakap -cakap, keg kegiatan iatan terjadw terjadwal al dan patuh minum obat.

74

 

 

Hari/tgl/pukul

Implementasi

Evaluasi

Sabtu, 05 Okt

Ds : Klien mengatakan pernah dilempar centong

S : Klien mengatakan senang dan merasa lebih

2019

oleh ayah karena menampar adiknya.

tenang telah melakukan tarik napas dalam.

Do : klien tangan mengepal, bicara keras saat

O : Klien mampu melakukan latihan tarik napas

membicarakan pengalaman yang tidak

dalam secara mandiri, klien kooperatif, mampu

menyenangkan.

menyebutkan akibat marah, tanda dan gejala

Dx : Risiko Perilaku Kekerasan

marah serta dapat mengontrol prilaku marah.

Tindakan :

Kekerasan A : Risiko Perilaku Kekerasan

-Mengidentifikasi penyebab, tanda & gejala,

P : Melatih tarik napas dalam 2x/ hari 

12-30-12.45

Paraf

akibat PK -Menyebutkan cara mengontrol PK -Mengajarkan klien mengontrol PK dengan cara latihan tarik nafas dalam -Menganjurkan pasien untuk menganjurkan kedalam jadwal kegiatan harian. RTL :

-Evaluasi mengontol marah dengan tarik napas dalam -Latih cara mengontrol PK dengan cara pukul  bantal

75

 

 

Hari/tgl/pukul

Implementasi

Evaluasi

Senin, 07 Okt

Ds : Klien mengatakan pernah dilempar centong

S : Klien mengatakan senang dan merasa lebih

2019 10.35-11.00

oleh ayah karena menampar adiknya, dan merasa tidak senang jika diikuti adikya.

tenang ketika melakukan tarik napas dalam. O : Klien mampu mempraktekan kembali latihan

Do : Tangan klien mengepal, bicara keras saat

tarik napas dalam secara mandiri, klien kooperatif,

membicarakan pengalaman yang tidak

mampu menyebutkan akibat marah, tanda dan

menyenangkan, wajah cemberut.

gejala marah serta dapat mengontrol prilaku

Dx : Risiko Perilaku Kekerasan

marah.

Tindakan :

A : Risiko Perilaku Kekerasan Kekerasan

-Mengidentifikasi penyebab, tanda & gejala,

P : Melatih tarik napas dalam ketika rasa kesal/

akibat PK

marah itu muncul 2x/hari 

-Menyebutkan cara mengontrol PK -Evalusi mengontrol PK dengan cara latihan tarik nafas dalam -Menganjurkan pasien untuk menganjurkan kedalam jadwal kegiatan harian. RTL :

--Latih cara mengontrol PK dengan cara pukul  bantal

76

 

 

Paraf

Hari/tgl/pukul

Implementasi

Evaluasi

Selasa, 08 Okt

Ds : Klien mengatakan leluhur sering memanggil

S : Klien mengatakan mau melakukan menghardik

2019

nama saya.

 jika halusinasi halusinasi timbul

12.30-13.00

Do : Klien senyum-seny senyum-senyum um sendiri, tertawa, tiba- O : Klien mampu melakukan secara mandiri

tiba diam, melamun dan menyendiri, kontak

teknik menghardik, klien kooperatif , mudah

mata mulai lama, sesekali menunduk.

teralih, kontak mata lama, menyendiri berkurang,

Dx : Halusinasi pendengaran

sesekali diam/mematung

Tindakan :

A : Halusinasi Pendengaran

-Mengidentifikasi waktu & frekuensi serta waktu

P : Anjurkan menghardik ketika halusinasi

yang menyebabkan timbul halusinasi

muncul

-Mengajarkan klien mengontrol halusinasi

-Evaluasi cara mengontol halusinasi dengan cara

dengan Menghardik

sebelumnya

Paraf

-Menganjurkan pasien untuk menganjurkan kedalam jadwal kegiatan harian. RTL :

-Evaluasi jadwal kegiatan harian -Evaluasi mengontrol halusinasi dengan cara  bercakap-cakap,  bercakap -cakap, keg kegiatan iatan yang terjadwal, patu patuh h minum obat dan menghardik

77

 

BAB IV PEMBAHASAN

Bab IV pembahasan kelompok akan membahas mengenai kesenjangan yang terdapat pada konsep dasar (teori) dan studi kasus pada klien halusinasi pendengaran yang dimulai dengan membahas pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi, dan evaluasi. A.  Pengkajian

Pengkajian merupakan tahap awal dan dasar utama dari proses keperawatan. Tahap  pengkajian terdiri atas pengumpulan data dan perumusan kebutuhan atau masalah masalah klien. Data yang dikumpulkan meliputi data biologis, psikologis, sosial dan spiritual. Dalam  pengumpulan data penulis menggunakan metode wawancara terhadap klien dan observasi terhadap studi dokumen milik klien. Pengumpulan data penulis menggunakan metode autoanamnesa dan alloanamnesa alloanamnesa..

Menurut Fitria (2009), pengkajian adalah data yang dikumpulkan meliputi faktor  predisposisi, faktor presipitasi, p penilaian enilaian terhadap stressor, sumber koping dan kemampuan koping yang dimiliki klien. Pada pengkajian riwayat kesehatan klien, kelompok memperoleh data bahwa riwayat alasan klien masuk RS Marzoeki Mahdi karena klienmarah-marah membanting piring dirumah dan pernah menampar adiknya, tertawa sendiri tanpa sebab, suka menyendiri dan tidak pernah keluar rumah. Klien saat ini mengalami defisit nutrisi dengan nilai IMT 17,35 yaitu dikategorikan kurang. Klien didiagnosa medis Skizofrenia merupakan penyakit atau gangguan mental dengan ditandai Distorsi persepsi dan prilaku. Skizofrenia merupakan gangguan yang bersifat kronik yang terdiri dari gejala positif dan gejala negatif. Gejala positif disebabkan karena kelebihan fungsi kognitif yang mengakibatkan Halusinasi dan Waham. Gejala negatif di sebabkan karena penekanan fungsi kognitif yang menyebabkan individu apatis dan menarik diri dari aktifitas sosial (Sie,2011). Berbeda dengan Duckworth (2013) Skizofrenia terdiri dari gejala  positif gejala negatif dan gejala kognitif. Gejala positif (Psikotik) dari Skizofrenia yaitu Waham atau kepercayaan terhadap sesuatu hal yang tidak benar, halusinasi pendengaran penden garan atau  penglihatan

yang

tidak

nyata,

serta

pembicaraan

yang

tidak

sistimatis

sebagai

 

 

ketidakmampuan individu untuk berfikir logis. Gejala negatif terdiri dari kurang ekpresi, ketidakmampuan memulai dan mengikuti aktivitas dan kurang ketertarikan pada kehidupan.gejala kognitif terdiri dari permasalahan dalam memprioritaskan tugas, ingatan, dan pemikiran serta tidak sadarnya terhadap penyakit. Berdasarkan teori tersebut Tn. Ngejala yang muncul atau dialami yaitu Halusinasi (Pendengaran) yang hidup didukung oleh data subjektif yang didapatkan adalah Tn. N mengatakan bahwa mendengar suara tuhan yang  bicara tentang masa depan dan sejarah indonesia, kadang suara seperti leluhurnya yang menasehati dirinya untuk sopan dan banyak tersenyum. Frekuensi bisikannya terjadi setiap siang dan sore hari dan data objektif yang didapatkan adalah pasien lebih suka menyendiri, tampak senyum sendiri, kontak mata tidak ada, tatapan mata kosong, sering melamun dan susah memulai pembicaraan. Selain itu perilaku klien berubah-ubah, menarik diri dari lingkungan, dan terdapat riwayat perilaku kekerasan. Faktor predisposisi menurut Direja (2011) faktor pendukung klien yang berperilaku maladaptif antara lain biologis, psikologis dan sosial budaya. Berdasarkan faktor biologis klien mengalami Skizofrenia. Faktor psikologis didapatkan bahwa Tn. N saat SMA pernah

mengalami bullying karena tidak memiliki kekasih dan dicap jomblo ngenes. Klien pernah dilempar dengan centong nasi oleh ayahnya hingga kaca rumah pecah yang selalu dirinya ingat. Klien pernah dipecat dari pekerjaan karena sering melamun. Pada faktor sosial Tn. N tidak pernah mengikuti kegiatan diluar sekolah, dari kecil kegiatan klien hanya sekolah dan  pulang kerumah untuk beristirahat sehingga klien tidak memiliki banyak teman. Klien mengatakan hanya memiliki teman dalam media sosial saja sehingga tidak memiliki teman dekat untuk bercerita. Keluarga klien tidak memiliki riwayat gangguan jiwa (Skizofrenia)  pada keluarga. Faktor presipitasi menurut Stuart dan Laria (2016), faktor pencetus dapat  bersumber dari lingkungan atau interaksi dengan orang lain. Faktor presipitasi pada Tn. N yaitu klien mengalami stress Psikososial karena klien memiliki keinginan yang tidak tercapai yaitu membalas budi kepada keluarga dengan mencukupi kebutuhan keluarga namun tidak dapat klien lakukan karena masih kekurangan untuk kebutuhan dirinya. Selain itu klien tidak mudah bergaul dan tidak memiliki teman dekat untuk berbagi cerita sehingga lebih sering menyendiri. Klien tidak menyukai dirinya yang jelek karena bagian tangan kulitnya selalu mengelupas.

79

 

 

Mekanisme koping menurut Direja (2011), perawat perlu mengidentifikasikan mekanisme koping klien, sehingga dapat membantu untuk mengembangkan mekanisme koping yang kontruksi dalam mengekspresikan keinginannya. Klien memiliki mekanisme koping maladaptif memilih menyelesaikan masalahnya dengan menarik diri karena tidak mampu bercerita dengan orang lain dan merokok. B.  Diagnosa

Diagnosa keperawatan adalah identifikasi atau penilaian terhadap pola respon klien baik aktual maupun potensial (Stuart & Laraia, 2001). Keliat (2014) mendefinisikan diagnosa keperawatan sebagai penilaian teknik mengenai respon individu, keluarga, komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual maupun potensial. Menurut Yusuf, dkk (2015) Diagnosa keperawatan halusinasi dapat disebabkan oleh isolasi sosial yang mengakibatkan terjadinya Resiko Perilaku kekerasan. Pada kasus kelompok kelolaan ini diagnosa keperawatannya adalah halusinasi pendengaran yang menjadi akibat dari isolasi sosial menimbulkan perilaku kekerasan dan defisit perawatan diri.

Penyebab dari isolasi sosial pada klien adalah harga diri rendah kronis yang telah berlangsung lama. Berdasarkan teori menurut Yusuf,dkk (2015)Halusinasi merupakan suatu keadaan yang memaksa fungsi sensori persepsi sesuai seperti realita.Tanda dan gejala halusinasi  pendengaran terbagi atas data subjektif dan data objektif. Data subjektifnya adalah klien mendengar suara-suara atau kegaduhan, mendengar suara-suara yang mengajak bercakapcakap, mendengar suara yang menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya. Data objektif yaitu berbicara atau tertawa sendiri, marah-marah tanpa sebab, mengarahkan telinga kearah tertentu, dan menutup telinga. Pada klien didapatkan data subjektif yaitu mendengar suara tuhan yang mengajaknya berbicara tentang masa depan dan sejarah indonesia, pada hari  berikutnya klien mendengar suara sesepuhnya yang menasehatinya agar sopan dan banyak tersenyum. Suara terdengar pada waktu siang dan sore hari, klien menyenangi suara tersebut dan respon klien saat suara tersebut datang senang dan tesenyum. Data objektif pada klien yaitu tampak senyum sendiri, klien lebih suka menyendiri, kontak mata tidak ada, tatapan mata kosong, sering melamun dan susah memulai pembicaraan.Halusinasi klien ada pada fase I comforting  yang  yang menyenangkan baginya. 80

 

 

Isolasi sosial pada klien ditemukan tanda gejala bahwa klien suka menyendiri tidak ada inisiatif berionteraksi dengan orang lain, kontak mata kurang, melamun, dan malas  beraktifitas. Hal ini sejalan sejalan dengan teori Dermawan dan Rusdi (2013) (2013) yang yang mengatakan isolasi sosial yaitu keadaan dimana seseorang mengalami penurunan dan tidak mampu berinteraksi dengan orang lain disekitarnya. Dorongan rasa marah klien berupa kekesalan yang terpendam serta keinginan yang tidak terpenuhi. Selama perawatan diruang yudistira kelompok hanya mengamati satu dari tanda gejala resiko prilaku kekerasan yaitu ungkapan klien merasa kesal atas dua hal yaitu karena merasa diatur, yang kedua klien merasa marah dan geram karena sendalnya hilang. Perilaku kekerasan adalah suatu bentuk perilaku yang diarahklan pada tujuan menyakiti atau melukai orang lain yang di motivasi menghindari prilaku tersebut (Stuart & Sudden, 2013). Harga diri rendah kronik dari gangguan citra tubuh dan peran yang belum terpenuhi. Klien mengatakan malu dengan keadaan dirinya jelek terutama pada bagian telapak tangan karena kulit telapak tangan sering mengelupas seperti sisik. Klien juga belum puas sebagai