Laporan Bulanan Kia

LAPORAN BULANAN KIA (LB3) BULAN :………………….. TAHUN :……………………… PUSKESMAS KECAMATAN KABUPATEN PUSTU YANG ADA / YANG LAPOR POLINDES YANG ADA / YANG LAPOR : No. A. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 a. b. c. d. 25 a. b. c. d. e. f. 26 a. b. c. d. 27 28 29 B. 1 2

Keterangan MATERNAL Jumlah bumil baru (K1 Akses) Jumlah bumil baru < 12 minggu (K1 Murni) Jumlah bumil dengan K4 Jumlah bumil dengan HB < 11 gr % Jumlah bumil resiko tinggi baru ditemukan Jumlah bumil resiko tinggi ditangani Jumlah resiko tinggi dirujuk Hyperemesis (kasus baru) Keguguran (kasus baru) Karacunan kehamilan (kasus baru) Perdarahan pada kehamilan (kasus baru) Perdarahan pada persalinan (kasus baru) Perdarahan pada nifas (kasus baru) Partus lama (kasus baru) Infeksi pada masa hamil, persalinan dan nifas Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Jumlah persalinan oleh pendamping Jumlah persalinan oleh dukun terlatih Jumlah persalinan oleh dukun tidak terlatih Jumlah ibu nifas dapat Vit A Jumlah ibu meneteki baru Total kunjungan ibu meneteki Jumlah kematian ibu maternal Penyebab kematian ibu : Perdarahan Infeksi jalan lahir Keracunan kehamilan Lain – lain Tempat kematian ibu : Rumah sakit Puskesmas / Pustu Polindes Rumah bidan Rumah ibu Lain – lain Penolong persalinan terakhir kematian ibu : Dokter Bidan Dukun terlatih Dukun tidak terlatih Persalinan Normal Persalinan dengan tindakan (Vakum/forceps) Persalinan dengan operasi PERINATAL & BAYI Jumlah lahir hidup Jumlah lahir prematur

: : : :

PROPINSI

Tempat Pelayanan (POLINDES) Polindes Polindes Polindes

: JAWA TIMUR

Total

Keterangan

3 4 a. b. c. d. 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 a. b. c. d. e. f. g. 17 a. b. c. d. e. f. g. 18 a. b. c. d. 19 20 21 22 23 C. 1 2 3 4 5 6 7 8 D. 1 2 3 4 a.

Jumlah lahir mati Penyebab lahir mati : Trauma lahir Kelainan kongenital Gangguan plasenta / tali pusat Tak diketahui penyebabnya KN 1 (kontak pertama neonatal) KN 2 Bayi lahir dengan trauma lahir Bayi lahir dengan asfiksia Bayi lahir dengan BBLR (