LAPORAN AUDIT REKAM MEDIS

LAPORAN AUDIT KELENGKAPAN REKAM MEDIS PERIODE BULAN DESEMBER 2022 A. Latar Belakang Rekam medis merupakan bukti dokumen tempat penyelenggaraan pelayanan tenaga medis dan para medis yang dituangkan ke dalam rekam medis pasien. Kelengkapan rekam medis sangat penting dilaksanakan, agar pelayanan dapat berjalan dengan maksimal dan terhindar dari masalah , baik dari pasien langsung maupun pihak yang berwajib. Atas tersebut, perlu kiranya dilakukan audit kelengkapan rekam medis. B. Penetapan Standar C. Pengumpulan Data

: Kelengkapan isi rekam 

1. Audit dilakukan di Ruangan Rawat Inap ( Terbuka ) dan Ruangan Rekam Medis ( Tertutup ) 2. Jumlah rekam medis yang diteliti sebanyak :       status rekam medis terbuka dan     status rekam medis tertutup 3. Pengambilan sampel menggunakan rumus slovin, sebagai berikut ini :

n=

N 1+ Ne 2

n adalah jumlah sampel yang dicari N adalah jumlah populasi e Margin error yang ditoleransi D. Indikator yang di audit 1. Rekam Medis Lengkap 2. Pengisian Rekam Medis Tepat Waktu 3. Tulisan Terbaca 4. Autentifikasi a. Standar Audit  No 1 2 3 4

Indikator Rekam Medis Lengkap Pengisian Rekam Medis Tepat Waktu Tulisan Terbaca Autentifikasi

Standar 100% 100% 100% 100%

b. Hasil Audit Terbuka Bulan Desember N o 1 2 3

Indikator

Jlh Status

Rekam Medis Lengkap Pengisian Rekam Medis Tepat Waktu Tulisan Terbaca

100 100 100

4

Autentifikasi

100

Lgkp 85 86 82

Tdk Lgkp 15 14 18

Hasi l

85% 86% 82%

85

15

85%

Lgkp

Hasi l

85% 86% 84% 85%

`

c. Hasil Audit Tertutup Desember 2022 N o 1 2 3

Indikator

Jlh Status

Rekam Medis Lengkap Pengisian Rekam Medis Tepat Waktu Tulisan Terbaca

100 100 100

85 86 84

Tdk Lgkp 15 14 16

4

Autentifikasi

100

85

15

Kesimpulan : 1. Banyak  perawat belum menyadari dan mengerti penting kelengkapan rekam medis 2. Banyak perawat yang tidak mengerti cara pengisian rekam medis Saran : 1. Komite Keperawatan/Kabid Keperawatan agar melakukan sosialisasi tentang arti pentingnya kelengkapan rekam medis 2. Komite Keperawatan/Kabid Keperawatan agar melakukan sosialisasi tentang cara pengisian rekam medis dengan benar dan lengkap

Rantauprapat ,    06 Februari 2023 Dilaporkan Oleh,

Disetujui,  

Tim Audit

`