Laporan Audit Internal Puskesmas

LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS TAHUN 2017

A. Latar Belakang: Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan. B. Tujuan audit: Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerja C. Lingkup audit: Pelayanan UKP: 1. Loket Pendaftaran 2. Poli Umum 3. Poli Gigi 4. UGD 5. KIA/KB 6. Imunisasi 7. Laboratorium 8. Apotek Pelayanan UKM 1. KIA 2. KB 3. P2P

4. Kesling 5. Promkes

D. Objek audit: -

Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP

-

Capaian kinerja pelayanan

-

Kesesuaian terhadap standar akreditasi

E. Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran) F. Metoda audit: Observasi dan melihat dokumen dan rekaman yang ada

G. Kriteria audit: -

SOP yang prioritas

H. Instrumen audit: a. Panduan observasi (terlampir)  b. Check list (terlampir)

Lampiran: Lampiran 1: Jadwal audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2016 UNIT KERJA YANG

 JAN

PEB

KIA

Gizi

MAR

APR

MEI

 DIAUDIT 

UKM

P2P

PROMK  KES ES LIN G

LOK  POL ET I UM UM

UGD

POLI GIGI

ADMEN

KEP KEU EGA AN WAI GA AN  N

SARAN A DAN PRASA RANA

BAGIA  N UMUM

Tim Audit

Tim 1 (sebu tkan nama ) Tim 2 (sebu tkan nama )

UKP

Dst

POL I KIA /KB

 JU   NI

KB

AP OT EK  /L AB KEP KE EG UA AW  NG AIA AN  N

 JULI

AGT

SEP

KIA

GIZI

P2P

LOK  ET

POLI UGD UMUM

SAR  BAGIA KEPE ANA  N GAW DAN UMUM AIAN PRAS ARA  NA

OKT

NOP

DES

PRO MKE S

KESLIN G

KB

POLI GIGI

POLI KIA/KB

APOTE K/LAB

KEU ANG AN

SARAN A DAN PRASA RANA

BAGIA  N UMUM

JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2017 UNIT KERJA YANG  DIAUDIT 

ADMEN

UKM

UKP

Tim Audit

 JAN

PEB

 MA  R

 APR

MEI

 JU 

 JU   AG

SE 

 NI

 LI

 P

T

OK  T

 NOP

DES

Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan). UNIT

Tujuan

Sasaran audit (KEGIA TAN/ PROSE S YANG DIAUDI T) Waktu tunggu  pasien

LOKET

Menilai capaian kinerja loket

POLI UMUM

1).Menil 1). ai kelengka kepatuha  pan

AUDIT OR

STANDA R/KRITE RIA YANG MENJAD I ACUAN

Metoda

Sum ber Data

Instr ume n audit

TGL & WA KTU AUD IT I

Target kinerja

Observas i, periksa dokumen

5 Janua ri 2016

Standar Akreditasi

1)Observ asi Rekam

Jam tanga n, target kinerj a (berd asark  an wkt rata2 dari total  pasie n yg dilay ani) 1). 1)Kel Data engk  sekun apan

5 Febru

TG Keter L& angan WA KT U AU DIT II

5 Agu stus

UNIT

Tujuan

n  pelaksan aan SOAP  pada Kajian Awal  pasien rawat  jalan

Sasaran audit (KEGIA TAN/ PROSE S YANG DIAUDI T) rekam medis 2).Kajian Awal sesuai dengan SOAP

AUDIT OR

STANDA R/KRITE RIA YANG MENJAD I ACUAN

Metoda

Sum ber Data

Instr ume n audit

elem Bab

medis; example, mulai dr 24 rekam medis dulu, kemudia n audit ke 2 jadi 12

der: reka m medi s SOP Kajia n awal; Reka m medi s

data ari identi 2016 tas min ada 2 ( nama ,umur  ); SOA P

7.1…..

2) Menilai  prosedur SOAP  pada kajian awal UGD

POLI GIGI

2)Observ asi  pelaksan aan SOP

Menilai capaian kinerja

Waktu tanggap  pelayana n pasien

Target kinerja

Observas i, periksa dokumen

Menilai Kompete nsi tenaga ahli Menilai Kajian Awal kelengka  pan rekam medis

Sertifikat ATLS/A CLS/BT CLS/GE LS Kajian Awal sesuai dengan SOAP

Standar Akreditasi

Wawanc ara,  periksa dokumen

Standar Akreditasi elem Bab

Observas i Rekam medis

7.1…..

TGL & WA KTU AUD IT I

TG Keter L& angan WA KT U AU DIT II 201 6

2). Dafta r Tilik SOP

Targe t kinerj a, Stop watc h Dafta r Tilik

Stand ar akred itasi, Reka m

5 Sept 201 6

6 Mare t 2016 5 April 2016

5 Okt 201 6

UNIT

Tujuan

Sasaran audit (KEGIA TAN/ PROSE S YANG DIAUDI T)

AUDIT OR

STANDA R/KRITE RIA YANG MENJAD I ACUAN

Metoda

Sum ber Data

Instr ume n audit

TGL & WA KTU AUD IT I

TG Keter L& angan WA KT U AU DIT II

medi s

POLI KIA/KB

APOTE K/LAB

Menilai Kelengka kelengka  pan  pan informed informed consent consent

Standar Akreditasi elem Bab

Menilai  pemberia n informasi obat Menilai  pemeriks aan lab Gula darah

Proses Penyerah an obat

Standar Akreditasi

Proses Pemeriks aan

SPO  pemeriksa an gula Darah

MENGETAHUI, KETUA TIM AUDIT

Observas i Rekam medis

7.…..

Bab 8……

Observas i, Wawanc ara Observas i, Wawanc ara

....................,

Stand ar akred itasi, Reka m medi s Stand ar akred itasi

5 Mei 5 2016  Nov 201 6

5 Juni 2016

5 des 201 6

Dafta r Tilik

6 Juli 2016

6 Des emb er 201 6

20.....

Anggota Tim Audit:

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut Proses Kriteria Audit

Perencanaan program UKP

UNIT: UKP POLI UMUM

SOP Kajian Awal

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit Ketidaksesuaian 1. Identifikasi -Pasien langsung ditanyakan identitasnya dengan Observasi menggunakan menyebutkan nama secara langsung Periksa  pertanyaan tertutup dokumen/rekaman 2. Tidak memasukkan -Rekam medis tidak diisi secara lengkap SOAP secara lengkap ke dalam Rekam medis 3. Tidak Memasukkan -Tidak terdapat tulisan KIE dalam rekam medis KIE ke dalam Rekam medis 4. Tidak melakukan -Petugas tidak melakukan rujukan interna rujukan interna pada  pasien yang memerlukan Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) Petugas tidak memahami SOP yang telah ada

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian : 1. Menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka 2. Menulis SOAP dalam rekam medis secara lengkap 3. Menulis KIE yang telah dilakukan petugas ke dalam rekam medis 4. Memberika rujukan internal sesuai dengan kebutuhan pasien. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang : Petugas mengerti dan mengerjakan sesuai dengan SOP kajian awal yang ada

Unit kerja: POLI UMUM

Auditor;

Auditee

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :

Form Ringkasan Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

 No

1

2

Uraian Ketidak

Bukti bukti

sesuaian

Objektif

Identifikasi menggunakan  pertanyaan tertutup

Tidak memasukkan SOAP secara lengkap ke dalam Rekam medis

-Pasien langsung ditanyakan identitasnya dengan menyebutkan nama secara langsung -Rekam medis tidak diisi secara lengkap

Standar / Kriteria yang digunakan

Analisis

SOP Kajian Awal

Petugas tidak memahami SOP yang telah ada

Tindakan  perbaikan

Tindakan  pencegahan

Menanyakan identitas  pasien dengan  pertanyaan terbuka

Petugas mengerti dan mengerjakan sesuai dengan SOP kajian awal yang ada

Menulis SOAP dalam rekam medis secara lengkap

Target Waktu  penyelesai

3 hari 7 Agustus 2016

3

Tidak Memasukkan KIE ke dalam Rekam medis

-Tidak terdapat tulisan KIE dalam rekam medis

Menulis KIE yang telah dilakukan  petugas ke dalam rekam medis

Tidak melakukan rujukan interna pada  pasien yang memerlukan

-Petugas tidak melakukan rujukan interna

Memberika rujukan internal sesuai dengan kebutuhan  pasien.

4

DAFTAR TILIK SOP KAJIAN AWAL

PROSEDUR

HASIL OBSERVASI YA

1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien sesuai urutan 2. Petugas mempersilahkan pasien duduk

3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien rawat  jalan dengan menanyakan ulang nama, umur dan alamat tempat tinggal pasien, apabila sesuai, petugas melanjutkan ke pengkajian awal klinis. 4. Apabila tidak sesuai, petugas melakukan konfirmasi ulang dengan  bagian pendaftaran 5. Petugas melakukan anamnesa penyakit dengan menanyakan: - keluhan utama: apa keluhan utamanya, sejak kapan keluhan dirasakan, bagaimana kronologi kejadian, faktor yang menambah atau mengurangi keluhan - keluhan penyerta - riwayat pengobatan yang sudah didapat serta riwayat penyakit terdahulu - riwayat penyakit keluarga - dan riwayat sosial pasien.

6. Petugas unit pelayanan memeriksa sambil mencatat hasil anamnesa di rekam medis. 7. Petugas unit pelayanan melanjutkan ke pemeriksaan fisik sambil menjelaskan maksud pemeriksaan 8. Petugas unit pelayanan mencuci tangan sebelum kontak dengan  pasien 9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan fisik (lihat SOP Pemeriksaan Fisik : Tekanan Darah, Nadi, Pernafasan, Suhu, Berat Badan ) serta pemeriksaan fisik tambahan yang diperlukan. 10. Petugas mencuci tangan sesudah melakukan kontak dengan pasien. 11. Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik di catatan rekam medis 12. Petugas menganalisis dan membuat diagnosa awal 13. Petugas menjelaskan hasil penilaian awal kepada pasien 14. Petugas melakukan tindakan awal yang sesuai diagnosa

TIDAK

15. Petugas melakukan rujukan internal atau rujukan eksternal apabila diperlukan.

16. Petugas mencatat seluruh hasil pengkajian dan tindakan yang telah dilakukan di catatan rekam medis.

LAPORAN AUDIT INTERNA I.

Latar belakang Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan

adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang diben tuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.

II.

Tujuan audit

Pada dasarnya audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi dengan cara mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan.

III.

Lingkup audit Pelayanan UKP 1. Loket Pendaftaran 2. Poli Umum 3. Poli Gigi 4. UGD 5. KIA/KB 6. Imunisasi 7. Laboratorium 8. Apotek

IV.

Objek audit

1. Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya

2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP 3. Capaian kinerja pelayanan 4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi

V.

VI. VII.

Standar/kriteria yang digunakan

1.

Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana)

2.

SOP yang prioritas

3.

Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)

4.

Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi,  pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKP, perencanaan ke giatan UKP)

Auditor Proses Audit

VIII.  b. Proses audit c.

Hasil dan analisis hasil audit

d. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama dengan auditee