Laporan Audit Internal Obat Edit

LAPORAN AUDIT INTERNAL UNIT PELAYANAN OBAT

1. LATAR BELAKANG Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem  pelayanan maupun sistem manajemen. Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.

2. TUJUAN AUDIT a. Mencapai visi misi dan tujuan organisasi  b. Mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan c. Dasar pengambilan keputusan d. Pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan

5. INSTRUMEN AUDIT

 No 1

Uraian Kegiatan Input:

a.

Ada

Sebagian

Tidak ada

10

5

0

Dasar Hukum/SK,SOP. Pedoman, Panduan: Pedoman eksternal 8229

Standar alat kamar obat puskesmas rawat inap/rawat  jalan ( Permenkes 75 ) Pedoman penggunaan psikotropiksa dan narkotika

√

Daftar Formularium obat Puskesmas

√

SK penanggung jawab pelayanan obat

√

Pedoman internal 8216 SK 8213 8214 8215

SK tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat SK tentang pelayanan obat selama 6 hari dalam seminggu

8223

SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenanangan menyediakan obat

8253

SK penanggung jawab tindak lanjut pelaporan

8227

SK peresepan psikotropika dan narkotika

8221 8222

√

√

√ √

Analisa

Tindak lanjut

SK penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien atau keluarga SK penangganan obat kadaluarsa/rusak SK penyediaan obat2 emergensi di unit kerja

√ √ √

Berkas SOP 8211 8212

SOP penilaian,pengendalian, penyediaan dan  penggunaan obat SOP prosedur penyediaan dan penggunaan obat

√

8217

SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat SOP ketersediaan obat terhadap formularium,hasil evaluasi dan tindak lanjut SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium, hasil evaluasi dan tindak lanjut

√

8218

SOP peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat

√

SOP menjaga tidak terjadinya pemberian obat kadaluarsa, pelaksanaan FIFO dan FEFO, kartu stok / kendali SOP peresepan psikotropika dan narkotika

√

8214

8224 8225 8227

8228 SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien / keluarga 8229

SOP pengawasan dan pengendalian penggunaan  psikotropika dan narkotika

8231

SOP penyimpanan obat

8233 8231

SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan SOP penyimpanan obat

√ √ √ √ √ √

8234

sOP pemberian informasi penggunaan obat

√

8235

SOP pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak diharapkan

8236

SOP tentang petunjuk penyimpanan obat di rumah

8237

SOP penanganan obat kadaluarsa / rusak

√

SOP pelaporan efek samping obat

√

8241 8243 8244 8251

SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD ( Kejadian Tidak Diharapkan) SOP tindak lanjut efek samping obat dan KTD

√

SOP identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan KNC ( Kejadian Nyaris Cidera )

√

SOP penyediaan obat emergensi di unit kerja

√

SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja

SDM

c.

d.

8112

Jumlah dan Jenis petugas obat minimal 1 orang (Asisten Apoteker/DIII Farmasi / Sarjana Farmasi )

√

8113

Sertifikat pendidikan petugas (Asisten Apoteker/DIII Farmasi / Sarjana Farmasi )

√

8114

Sertifikat pelatihan Pelayanan Kefarmasian petugas dikamar obat

√ 

Bangunan dan Ruang

fotocopy

√

- Kamar Obat -

Luas Kamar Obat minimal 9 meter persegi

-

Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup  pencahayaan, cukup ventilasi

-

Kebersihan ruangan

√

- Gudang Obat -

e.

Peralatan / ASPAK dan kondisi alat - Peralatan Kamar Obat -

Luas Gudang Obat minimal 9 meter persegi Kondisi ruangan: tidak bocor, tidak lembab, cukup  pencahayaan, cukup ventilasi, ada pengatur suhu/AC 20-28 C Kebersihan ruangan

√

Penggerus Obat

√

Blender Obat berfungsi baik

Rusak

Jam / ARI sound timer

√

Tempat sampah

√

- Peralatan Gudang Obat -

Palet Rak Obat Lemari narkotika, adalah lemari untuk menyimpan obat narkotika

√

AC befungsi baik

Sedang  proses  pengajuan

- Mebelair Kamar Obat -

Meja kerja

√

Kursi Kerja

√ √

-

Rak Kerja Lemari simpan obat

√

Seperangkat Komputer

- Bahan Habis Pakai

√ -

Plastik Obat

-

Kertas Puyer

-

ATK

√ √

2

PROSES/PDCA a.

Perencanaan / Plan -

-

Menyusun POA ( Perencanaan anggaran, kegiatan kamar obat) Menyusun RPK (Rencana pelaksanaan anggaran kamar obat) Menyusun program keselamatan/ keamanaan kamar obat puskesmas yang mengatur resiko keselamatan yang potensial di kamar obat dan area lain yang mendpatkan pelayanan obat ( bagian dari program

Ada

Sebagian

Tidak ada

10

5

0

√ 

√

Secepatnya

keselamatan di puskesmas)

-

 b.

Menyusun dan menyepakati indikator kinerja kamar obat

√

Do/Pengorganisasian, Pelaksanaan, Pencatatan Pelaporan dan rekam implementasi Pengorganisasian -

Workshop mutu dan keselamatan pasien,Kerangka Acuan,dll Sosialisasi pada tenaga medis untuk peresepan obat sesuai dengan formularium Menyusun daftar stok obat

√

√

Pelaksanaan SOP Membuat label obat -

Pemberian label yang lengkap dan akurat pada  pemberian obat Metode kolaboratif untuk mengembangkan prosedur  pelaporan hasil yang kritis dan pemeriksaan diagnostik

√ √

8211

Penilaian,pengendalian,penyediaan dan penggunaan obat sesuai SOP

8212

Penyediaan dan penggunaan obat sesuai SOP

8217

Evaluasi ketersediaan obat terhadap formularium,dan hasil evaluasi dan tindak lanjut sesuai SOP

√

8218

Evaluasi kesesuaian peresepan dengan formularium,hasil evaluasi dan tindak lanjut sesuai

√

√

SOP (satu minggu 3 kali)

8224 8225 8227

Peresepan,pemesanan,dan pengelolaan obat sesuai SOP Pelaksanaan FIFO dan FEFO ,kartu stok/kendali.

√ √

Peresepan psikotropika da narkotika sesuai SOP

Jarang dipakai Pasien  bertanya obat yang dibawa ke petugas obat

Penggunaan obat yang di bawa sendiri oleh  pasien/keluarga sesuai SOP 8228

√ 8231

Pelaksanaan SOP Penyimpanan obat Ada

Sebagian

Menata penempatan stok obaat di gudang dan kamar obat sesuai dengan abjad 8233 8234 8235

8236

Pelaksanaan SOP Pemberian obat kepada pasien dan  pelabelan sesuai SOP Pelaksanaan SOP Pemberian i nformasi penggunaan obat Pelaksanaan SOP Pemberian informasi tentang efek samping obat atau efek yang tidak di harapkan

√

√

Pelaksanaan SOP Petunjuk penyimpanan obat di rumah

Pelaksanaan SOP Penanganan obat kadaluwarsa/rusak Pelaksanaan SOP penyimpanan obat emergensi di unit kerja terkait ( UGD, gigi, KB)

Sirop tidak sesuai abjad

√

√ 8237

Tidak ada

Label expaired  belum di cantumkan

Pencatatan, pelaporan dan rekam implementasi Daftar obat emergensi di UGD, Poli Kesga 8252 8254 -

Laporan kesalahan pemberian obat dan KNC Laporan dan bukti perbaikan kesalahan pemberian obat dan KNC Banner jenis pelayanan di kamar obat, Alur  pemeriksaan di kamar obat

Belum ada  banner

Alur pelayanan di kamar obat Jam buka

√

Bukti pelaksanaan pengawasan terhadap penggunaan dan pengolaan obat oleh DKK Pendokumentasian efek saamping obat Pencatatan pelaporan efek samping obat dan KTD

c.

√

Check / Pemantauan/Evaluasi dan analisa

8214 8216 8221 8222

Kelengkapan pemberian label pada obat

√

kebijakan dan prosedur yang menjamin ketersediaan obat-obat (Kepala puskesmas,penanggung jawab farmasi,dan pelaksana) Tersedianya daftar formularium obat di puskesmas

√

terdapat ketentuan petugas yang berhak memberi resep terdapat ketentuan petugas yang menyediakan obat dengan persyaratan yang jelas

Tidak ada kasus

8224

tersedianya kebijakan dan proses  peresepan,pemesanan,dan pengelolaan obat.

8225

terdapat prosedur untuk menjaga tidak terjadinya  pemberian obat yang kadaluwarsa

8226

Bukti pelaksanaan pengawasan

8233

 pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas(mencakup nama,dosis,cara pemakaian obat dan frekuensi penggunaanya)

8237

tersedianya kebijakan dan prosedur penanganan obat yang kadaluwarsa/rusak.

8241

8243

8251 8262

8263 d.

tersedianya prosedur pelaporan efek sa mping

√

√ Ke kesling

√

tersedianya kebijakan dan prosedur untuk mencatat,memantau, dan melaporkan, bila terjadi efek samping penggunaan obat dan KTD termasuk kesalahan pemberian obat. terdapat prosedur untuk mengidentifikasi dan melaporkan kesalahan pemberian obat KNC. ada kebijakan yang menetapkan bagaimana obat emergensi di simpan,dijaga,dan di lindungi dari kehilangan atau pencurian. Monitoring penyediaan obat emergensi di unit terkait ( UGD, gigi, KB) dan di ganti secara tepat waktu sesuai kebijakan puskesmas setelah di gunakan atau bila kadaluwarsa/rusak Pemantauan efek samping obat dan KTD

√

Pemantauan stok obat yang kadaluarsa

√

Analisa capaian indikator kinerja kamar obat

Belum dilaksanakan

Belum

Belum

Action: ,tindak lanjut serta evaluasi hasil tindak lanjut dilakukan pengawasan terhadap penggunaan dan  pengelolaan obat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten

√

8226

dilakukan evaluasi dan tindak lanjut kesesuaian  peresepan dengan formularium

√

8229

8233

8234

hasil evaluasi pemberian obat kepada pasien disertai dengan label obat yang jelas (mencakup nama,dosis,cara pemakaian obat dan frekuensi  penggunaanya)  pemberian obat di sertai dengan informasi penggunaan obat yang memadai dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh pasien dan keluarganya)

-

Rapat mengenai monitoring pelaksanaan kamar obat

-

Pengamatan prosedur

Belum

√

Tindak lanjut efek samping obat dan KTD

√ Tindak lanjut obat yang mendekati kadaluarsa Ada

Sebagian

Tidak ada

10

5

0

Hasil monitoring dan tindak lanjut penyediaan obat emergensi di unit kerja -

Kalibrasi/validasi instrumen/alat ukur tepat waktu oleh  pihak yang kompeten dan bukti dokumentasi ( yang masih berlaku)

Berita acara ke kesling dan dinas

-

Bukti dokumen tindakan perbaikan bila ada  penyimpangan Dokumentasi pelaksanaan PME dan PMI

-

Identifikasi, analisa dan tindak lanjut risiko dalam  pemberian obat di kamar obat.

-

Orientasi staf kamar obat untuk prosedur dan praktek keselamatan/keamanan pemberian obat

-

Belum ada Belum ada

Output -

Peresepan obat sesuai dengan formularium 100 %

-

Grafik Trend Pemeberian obat

-

√ √

Grafik Kunjungan kamar obat Puskesmas

Belum ada

Capaian PKP ( Penilaian Kinerja Puskesmas)

Belum ada

Evaluasi kinerja kamar obat

Belum ada Belum ada

Indikator pelabelan tepat pada obat 80 %

6.

AUDITOR -

Drg. N Ratna. A H

-

Isniaty Am.Keb

-

 Nurlaila Ruswida Am.Keb

7.

PROSES AUDIT

Metode yang digunakan adalah wawancara terhadap auditee, telusur dokumen, melihat proses pelayanan dan mencari informasi dari sumber luar (Pasien). 8. ANALISA HASIL AUDIT

NO

1

Kriteria Audit

Daftar

Observasi

Dokumen /

pertanyaan /

Rekam

Observasi

Kegiatan

Fakta Lapangan

Temuan Audit

Verifikasi

Rekomendasi Audit

Audit

Peralatan yang

Ada

digunakan untuk

 beberapa alat

kegiatan obat sesuai

yang rusak

Blender obat rusak

Diusulkan untuk  pengadaan alat baru

standart

2

3

Sarana di ruang obat

Sarana tidak

Belum ada AC

Pengajuan pengadaan

sesuai standar

lengkap

Perencanaan anggaran

Belum ada

Rencana tertulis tidak

Harus ada rencana

POA untuk kamar obat

POA yang

ada

tertulis

 barang

terperinci 4.

Perencanaan

Belum ada

Bagan atau stiker

Pembuatan stiker atau

keselamatan Kerja

 petunjuk

keselamatan kamar obat

alur keselamatan kerja

(K3) di Kamar obat

safety kamar

kamar obat

obat

Pembentukan tim K3

5

SOP tentang obat yang

Ada

dibawa sendiri oleh

sebagian

tentang obat yang

 pasien/keluarga

 pasien yang

dibawa pasien

membawa

sendiri

obat sendiri dari rumah

-

-

Kejelasan SOP

Daftar nama  pasien/alamat/diag nosa sakit/jenis obat yang dibawa harus ada

6

Penempatan obat

Ada

Semua jenis obat

sesuai abjad

 penempatan

 penempatan harus

obat sirup

sesuai abjad

tidak sesuai abjad

7

SOP penyimpanan

Label expire

Harus ada label

obat di rumah

 belum

expired, dan cara

dicantumkan

minum obat (khususnya antibiotik)

8

Kejelasan sistem

Harus ada

Pengajuan banner

 pelayanan di kamar

alur

 pelayanan kamar obat

obat

 pelayanan di kamar obat

9

10

11

Pencatatan efek

Buku catatan

Pembuatan buku efek

samping obat dan

efek samping

samping obat dan

KTD

obat

KTD

Penanganan obat rusak

Kebijakan

Harus jelas

dan kadaluwarsa

 penanganana

kebijakan/SOP

n obat rusak/

 penanganan obat

kadaluwarsa

rusak dan kadaluwarsa

Keamanan

Kebijakan

Harus ada kebijakan

 penyimpanan obat

tentang

 penyimpanan obat

emergensi dari

keamanan

emergensi

 pencurian

obat emergensi

12

Monitoring

SOP

Harus ada jadwal

 penyediaan obat

monitoring

monitoring obat

emergensi di unit

obat

emergensi di unit

emergensi di

terkait

terkait di puskesmas

unit terkait

13

Hasil evaluasi

Bukti

Tanda tangan pasien

 pemberian obat kepada

evaluasi

di lembar belakang

 pasien disertai dengan

 pemberian

resep sudah

obat kepada

dilaksanakan, tapi

 pasien

 belum di lakukan

label obat yang jelas (mencakup nama,dosis,cara

evaluasi

 pemakaian obat dan frekuensi  penggunaanya)

14

Bukti dokumen

Belum pernah

tindakan perbaikan

ada kasus

 bila ada penyimpangan

 penyimpangan obat

15

Dokumentasi

Belum ada

Blm dilaksanakan

Belum ada

Dibuatkan grafik

 pelaksanaan PME dan PMI

16

Grafik Kunjungan kamar obat Puskesmas

17

Capaian PKP ( Penilaian Kinerja Puskesmas)

kunjungan kamar obat Belum ada

18

Evaluasi kinerja kamar

Belum ada

obat

19

Indikator pelabelan

Belum ada

tepat pada obat 80 %

9. REKOMENDASI DAN BATAS WAKTU PENYELESAIAN

 NO

URAIAN

RENCANA TINDAK

TARGET WAKTU

PENANGGUNG

WAKTU

STATUS

KETIDAKSESUAIAN /

LANJUT

PENYELESAIAN

JAWAB

PELAKSANAAN

PENYELESAIAN

MASALAH 1

TINDAK LANJUT

Peralatan dan sarana yang

Diusulkan untuk

apoteker

Barang sudah ada (AC)

digunakan untuk kegiatan

mempunyai blender obat

tinggal pasang, blender

kamar obat belum sesuai

dan AC

 belum datang

standart 2

3

Perencanaan di kamar obat

Harus ada perencanaan

3 bln

apoteker

3 bln

apoteker

Belum dilaksanakan

mencakup anggaran dan

kamar obat yang

keselamatan kerja

lengkap

SOP obat yang dibawa sendiri

Ada buku Daftar nama

oleh keluarga, dilengkapi

 pasien, umur, alamat,

keterkaitan antara

dengan daftar nama pasien dan

diagnosa sakit, obat

kamar obat dengan

 jenis obat yang dibawa

yang dibawa

dokter

Monitoring

4

5

Alur pelayanan kamar obat

Ada banner tentang

harus jelas

 pelayanan kamar obat

Penempatan obat sesuai abjad

semua obat termasuk

3 bln

apoteker

Sedang dalam proses  pembuatan

3 bln

apoteker

Obat sesuai abjad

3 bln

apoteker

Belum dilaksanakan

3 bln

apoteker

Belum ada kasus

3 bln

apoteker

Keterkaiatan antara

obat sirup ditempatkan sesuai abjad 6

SOP penyimpanan obat di

Label expire dan kocok

rumah

dahulu perlu dicantumkan pada obat yang membutuhkan.

7

8

Pencatatan bila terjadi efek

Laporan efek samping

samping obat dan KTD

obat dan KTD

Penanganan obat rusak dan

Ada Kebijakan tentang

kadaluarsa

 penanganan obat

kamar obat dan kesling

rusak/kadaluarsa 9

10

11

Keamanan penyimpanan obat

Ada Kebijakan

emergensi

 penyimpanan obat

tercantumdi luar tempat

emergensi

 penyimpanan

Monitoring obat emergensi di

Jadwal monitoring obat

unit terkait

emergensi di unit terkait

Evaluasi pemberian obat pada

Bukti evaluasi

 pasien

 pemberian obat pada  pasien

3 bln

apoteker

Label expired belum

3 bln

apoteker

Belum ada monitoring

3 bln

apoteker

Belum ada evaluasi

12

Grafik kunjungan kamar obat

Pembuatan grafik

3 bln

apoteker

Belum ada grafik

kunjungan kamar obat

Mengetahui, Kepala Puskesmas Margaasih

Ketua Tim Audit

Ira Hermina Handayani

N. Ratna Andrijani