Lapkas Gnaps Revisi 2

BAB I PENDAHULUAN

Glomerulonefritis merupakan suatu istilah umum yang digunakan untuk berbagai penyakit dan kelainan histopatologis yang menunjukkan adanya peradangan pada kapiler glomerulus. 1 Glomerulonefritis merupakan penyebab utama terjadinya gagal ginjal tahap akhir dan tingginya angka morbiditas baik pada anak maupun dewasa. Sebagian besar glomerulonefritis bersifat kronik dengan penyebab yang tidak jelas dan sebagian besar tampaknya bersifat imunologis.1,2 Salah satu bentuk glomerulonefritis akut yang banyak dijumpai pada anak adalah glomerulonefritis akut pasca streptokokus (GNAPS). Glomerulonefritis akut pasca streptokokus (GNAPS) adalah suatu sindrom nefritik akut yang ditandai dengan timbulnya hematuria, edema, hipertensi, dan penurunan fungsi ginjal (azotemia). 4,5 Gejala-gejala ini timbul setelah infeksi kuman streptokokus beta hemolitikus grup A di saluran napas bagian atas atau di kulit.6,7 Galur yang dapat menyebabkan glomerulonefritis akut ini disebut streptokokus nefritogenik.6,8 GNAPS terutama menyerang anak usia sekolah dan dapat terjadi pada semua usia, tetapi jarang menyerang anak usia M2 Bunyi Jantung Aorta : A1 > A2 Bunyi Jantung Pulmo : P1 < P2 Bising

: Tidak ada

Abdomen Bentuk

: Datar lemas BU (+) normal

Lain-lain

: nyeri tekan suprapubic (+), nyeri ketok CVA (+) kanan

Hepar `

: tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

Genitalia Eksterna Laki-laki, normal Kelenjar Pembesaran kelenjar tidak ditemukan Otot-otot

:

Normal Refleks-refleks

:

Refleks fisiologi +/+, refleks patologis -/Extremitas Akral hangat, udema (-)

Resume Penderita ♂, 3 4/12, BB 44 kg, TB 157 cm. Masuk rumah sakit 1 September 2015 jam 15.30 WITA dengan keluhan kencing berwarna merah sejak 3 hari SMRS dan sakit perut disertai sakit pinggang yang dialami sejak 4 hari SMRS. KU: Tampak sakit

Kes: CM

T: 140/100 mmHg

N: 96 x/mnt

R: 24 x/mnt

SB: 37,1 0C

Kepala

: Konjungtiva anemis (-), clera icterus (-), PCH (-) edema palpebra (+)

Thoraks

: Simetris, retraksi (-), C/P dbn

Abdomen

: Datar, Lemas, BU (+) Normal, nyeri tekan suprapubic (+), nyeri ketok CVA (+) kanan.

Extremitas

: Akral hangat, udema (-)

Diagnosis sementara : Suspek GNAPS DD susp ISK Anjuran

: - USG ginjal, - ASTO, C3 - Kultur urin.

Pemeriksaan : - DL, UL, Na, K, Cl SGOT, SGPT, CRP Kolesterol total, different count Protein total, albumin, globulin Ureum, creatinine Perawatan / Pengobatan / Makanan -

Amoxicillin 3 x 1 tablet p.o Furosemide 3 x ½ tab p.o

Urine bakar jam 18.00 Hasil ++++ Pemeriksaan Penunjang Laboratorium hematologi (01 September 2015) MCH

: 28

CRP

: 5,25

MCHC

: 33

Kreatinin

: 1,3

MCV

: 84

ureum darah : 54 ↑

Leukosit

: 10.800

SGOT

: 18

Eritrosit

: 4,39

SGPT

: 13

Hemoglobin

: 12,3

Prot. Total

: 7,88

Hematokrit

: 36,9

Albumin

: 3,30

Trombosit

: 325

ASTO

: 200

Urinalisis Ph

:5

Leukosit

: +++

Berat jenis

: 1,020

Eritrosit

: ++++

Warna

: Kuning muda

Kekeruhan

: Jernih

Gluk

: Normal

Bilirubin

:+

Keton

: Negatif

Urobilin

: Normal

Protein

: ++++

Follow Up 02 September 2015 S : BAK (+) merah tua, nyeri saat bak (-), demam (-), muntah (-), bengkak (-) O : KU: tampak sakit, Kes: CM . Tekanan darah 150/100 mmHg, nadi 82 x/menit, respirasi 28 x/menit, suhu 36,3oC Kepala

: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), PCH (-)

Thoraks

: simetris, retraksi (-) Cor/pulmo dbn

Abdomen

: datar, lemas, BU (+) normal Hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubic (-) Nyeri ketok CVA (+) kanan

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-) A : Suspek GNAPS dd ISK P : - Amoxicillin 3 x 1 tab (2) -

Furosemide 3 x ½ tab (dosis 0,5 mg/kg BB/kali) Captopril 3 x 12,5 mg (dosis 0,3 mg/kg BB/kali) UB/LP/BB 6 jam dan 24 jam TNRS/ 6 jam

Pro: swab tenggorokan, ASTO, CS, RP Kultur urine, USG ginjal 03 September 2015 S : BAK (+) merah tua, nyeri saat bak (-), demam (-), muntah (-), bengkak (-) O : KU: tampak sakit, Kes: CM . T: 150/100 mmHg, N: 82 x/menit, R: 28 x/menit, S 36,7oC. Kepala

: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (–), PCH (-)

Thoraks

: simetris, retraksi (-) Cor/pulmo dbn

Abdomen

: datar, lemas, BU (+) normal Hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubic (-) Nyeri ketok CVA (+) kanan

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-) A : Suspek GNAPS dd ISK P : - Amoxicillin 3 x 1 tab (3) -

Furosemide 3 x ½ tab (dosis 0,5 mg/kg BB/kali) Captopril 3 x 12,5 mg (dosis 0,3 mg/kg BB/kali) UB/LP/BB 6 jam dan 24 jam TNRS/ 6 jam

Pro: swab tenggorokan, ASTO, CS, RP Kultur urine, USG ginjal, X . 04 September 2015 S : BAK (+) merah tua, nyeri saat bak (-), demam (-), muntah (-), bengkak (-) O : KU: tampak sakit, Kes: CM . T: 130/90 mmHg, N:86 x/menit, R: 26 x/menit, S 36,0oC. Kepala

: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (–), PCH (-)

Thoraks

: simetris, retraksi (-) Cor/pulmo dbn

Abdomen

: datar, lemas, BU (+) normal Hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubic (-) Nyeri ketok CVA (+) kanan

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-) A : Suspek GNAPS dd ISK P : - Amoxicillin 3 x 1 tab (4) - Furosemide 3 x 25 mg (dosis 0,5 mg/kg BB/kali) - UB/LP/BB/BD 6 jam dan 24 jam - TNRS/ 6 jam Pro: USG ginjal Swab tenggorokan, kultur urine, 05 September 2015

S : BAK (+) merah tua, nyeri saat bak (-), demam (-), muntah (-), bengkak (-) O : KU: tampak sakit, Kes: CM . T: 130/80 mmHg, N:72 x/menit, R: 24 x/menit, S 36,6 oC. Kepala

: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (–), PCH (-)

Thoraks

: simetris, retraksi (-) Cor/pulmo dbn

Abdomen

: datar, lemas, BU (+) normal Hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubic (-) Nyeri ketok CVA (+) kanan

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-) A : Suspek GNAPS dd ISK P : - Amoxicillin 3 x 1 tab (5) -

Furosemide 3 x 1 tab (dosis 1 mg/kg BB/kali) Captopril 3x25mg (dosis 0,5 mg/KgBB/kali) UB/LP/BB/BD 6 jam dan 24 jam TNRS/ 6 jam

Pro: DL, diff count, Na, K, Cl, Ur, Creat, Au Swab tenggorokan, kultur urine Laboratorium 05 September 2015 MCH

: 28

Kreatinin

: 1,3

MCHC

: 34

ureum darah : 89

MCV

: 84

As urat

: 16,1

Leukosit

: 10.800

Col

: 189

Eritrosit

: 4,43

HDL

: 30

Hemoglobin

: 12,2

LDL

: 132

Hematokrit

: 36,4

TAG

: 135

Trombosit

: 325

Swab tenggorokan: Streptococcus pyogenes 07 September 2015 S : BAK (+) kuning tua, nyeri saat bak (-), demam (-), muntah (-), bengkak (-) O : KU: tampak sakit, Kes: CM . T: 100/60 mmHg, N:68 x/menit, R: 24 x/menit, S 36,5 oC. Kepala

: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (–), PCH (-)

Thoraks

: simetris, retraksi (-) Cor/pulmo dbn

Abdomen

: datar, lemas, BU (+) normal Hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubic (-) Nyeri ketok CVA (-) kanan

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-) A : GNAPS dd ISK + hiperuricemia P : - Amoxicillin 3 x 1 tab (6) - Furosemide 3 x 1 tab (dosis 1 mg/kg BB/kali) - Captopril 2 x 25 mg (0,5 mg/kg BB/kali) - Allopurinol 1x100mg Pro: UL 08 September 2015 S : BAK (+) kuning tua, nyeri saat bak (-), demam (-), muntah (-), bengkak (-) O : KU: tampak sakit, Kes: CM . T: 110/80 mmHg, N:84 x/menit, R: 24 x/menit, S 36,5 oC. Kepala

: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (–), PCH (-)

Thoraks

: simetris, retraksi (-) Cor/pulmo dbn

Abdomen

: datar, lemas, BU (+) normal Hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubic (-) Nyeri ketok CVA (-) kanan

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-) A : GNAPS + suspek ISK + hiperuricemia P : - Amoxicillin 3 x 1 tab (7) -

Furosemide 3 x 1 tab (dosis 1 mg/kg BB/kali) Captopril 2 x 25 mg (0,5 mg/kg BB/kali) Allopurinol 1 x 100 mg UB/LP/BB/BD 6 jam dan 24 jam TNRS/ 6 jam Batasi minum 1500 cc/hari (1 ml ± urine output)

Pro: UL 9 September 2015 S : BAK kuning keruh (+), nyeri saat bak (-),bengkak di tungkai dan wajah bengkak (-)

O : KU: tampak sakit, Kes: CM . T: 110/70 mmHg, N:80 x/menit, R: 24 x/menit, S 36,4 oC. Kepala

: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (–), edema palpebral (-)

Thoraks

: simetris, retraksi (-) Cor/pulmo dbn

Abdomen

: datar, lemas, BU (+) normal Hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubic (-) Nyeri ketok CVA (-/-) kanan

Ekstremitas : Akral hangat, edema pretibial (-) A : GNAPS + suspek ISK + hiperuricemia (16,1) P : - Amoxicillin 3 x 1 tab (8) -

Furosemide 3 x 1 tab (dosis 1 mg/kg BB/kali) Captopril 2 x 25 mg (0,5 mg/kg BB/kali) Allopurinol 1 x 100 mg UB/LP/BB/BD 6 jam dan 24 jam TNRS/ 6 jam

Batasi minum 1500 cc/hari (1 ml ± urine output)

10 September 2015 S : BAK kuning keruh (+), nyeri saat bak (-),bengkak di tungkai dan wajah (-) O : KU: tampak sakit, Kes: CM . T: 100/60 mmHg, N:80 x/menit, R: 22 x/menit, S 36,4 oC. Kepala

: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (–), edema palpebral (-)

Thoraks

: simetris, retraksi (-) Cor/pulmo dbn

Abdomen

: datar, lemas, BU (+) normal Hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan suprapubic (-) Nyeri ketok CVA (-/-) kanan

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-) A : GNAPS + suspek ISK + hiperuricemia (16,1) P : - Amoxicillin 3 x 1 tab (9) -

Furosemide 3 x 1 tab (dosis 1 mg/kg BB/kali) Captopril 2 x 25 mg (0,5 mg/kg BB/kali) Allopurinol 1 x 100 mg UB/LP/BB/BD 6 jam dan 24 jam TNRS/ 6 jam

Batasi minum 1500 cc/hari (1 ml ± urine output)

BAB III DISKUSI

Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus (GNAPS) adalah suatu peradangan glomerulus yang secara histopatologi menunjukkan proliferasi dan inflamasi glomeruli yang didahului oleh infeksi group A β-hemolytic streptococci (GABHS) dan ditandai dengan gejala nefritik seperti hematuria, edema, hipertensi, oligouria yang terjadi secara akut.3,9 GNAPS lebih sering terjadi pada anak usia 6 sampai 15 tahun dan jarang pada usia di bawah 2 tahun. GNAPS didahului oleh infeksi GABHS melalui infeksi saluran pernapasan akut (ISPA) atau infeksi kulit (piodermi) dengan periode laten 1-2 minggu pada ISPA atau 3 minggu pada pioderma. Pada kasus ini, penderita laki-laki usia 13 4/12 tahun Berdasarkan kepustakaan, GNAPS sering terjadi pada anak usia 6-15 tahun dan umum ditemukan pada anak laki-laki dibanding perempuan dengan perbandingan 2:1.3,4 Anamnesis pada GNAPS biasa ditemukan riwayat infeksi saluran napas atas (faringitis) 1-2 minggu sebelumya atau infeksi kulit (pyoderma) 3-6 minggu sebelumnya. Pada kasus ini, pasien menyangkal riwayat infeksi saluran nafas maupun infeksi kulit namun setelah dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, didapatkan swab tenggorok positif untuk streptococcus pyogene atau GAHBS, kemungkinan pada pasien ini telah terjadi ISPA namun tidak diketahui atau disadari oleh orang tua pasien.4,10,11 Pemeriksaan fisik pada penderita ditemukan urin berwarna merah, edema palpebra pada pemeriksaan awal, terdapat nyeri ketuk pada CVA, nyeri tekan suprapubik, serta peningkatan tekanan darah (140/100 mmHg pada pemeriksaan pertama). Berdasarkan kepustakaan, temuan yang paling sering pada pemeriksaan klinis adalah fitur dari sindrom nefritik akut seperti edema dengan hipertensi ringan. Adanya urine berwarna merah atau seperti coca-cola (gross hematuria), tekanan darah tinggi, tubuh bengkak dan riwayat infeksi kulit atau tenggorokan.3,4,11 Sedangkan untuk nyeri ketuk pada CVA dan nyeri tekan suprapubik merujuk pada gejala ISK namun diperlukan pemeriksaan penunjang seperti kultur urin untuk membuktikan adanya kolonisasi bakteri pada saluran kemih untuk menegakkan diagnosis ISK.12 Pemeriksaan laboratorium yang penting untuk menunjang penegakkan diagnosis pasti GNAPS khususnya pada kasus ini adalah mengonfirmasi adanya hematuria terutama bila hematuria yang tidak terlihat secara makroskopik, silinder eritrosit serta untuk menemukan

proteinuria melalui pemeriksaan urinalisis. Berikut dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal seperti ureum dan kreatinin yang umumnya ditemukan meningkat, ASTO yang meningkat pada 75-80% kasus, komplemen C3 yang menurun pada hampir semua pasien pada minggu pertama. Jika terjadi komplikasi gagal ginjal akut, didapatkan hiperkalemia, asidosis metabolik, hiperfosfatemia, dan hipokalsemia. Pada kasus ini, didapatkan hematuria baik makroskopik maupun mikroskopik dari pemeriksaan urinalisis, didapatkan juga proteinuria baik melalui urinalisis maupun urin bakar. Pada pemeriksaan ASTO didapatkan hasil 200 yang menunjukkan adanya peningkatan titer antibodi terhadap GABHS serta didapatkan swab tenggorok yang positif streptococcus pyogene yang merupakan adanya riwayat infeksi tenggorokan yang dapat menyebabkan GNAPS.3,4,12,13 Biopsi ginjal secara umum tidak direkomendasikan pada pasien GNAPS, namun biopsy ginjal dapat dilakukan pada keadaan-keadaan bila: ASTO atau titer streptolisin gagal menunjukkan infeksi streptokokus, normocomplementemia, insufisiensi ginjal khususunya jika angka filtrasi glomerulus masih kurang dari 30 ml/mnt/1.73 m 2 untuk lebih dari 1 minggu, kadar C3 persisten rendah lewat 6-8 minggu, dan hematuria rekuren, khususnya hematuria frank. USG ginjal secara umum memperlihatkan ginjal normal sampai penebalan ginjal bilateral dengan beberapa fakta peningkatan ekogenesitasnya.1,3,14,15 Penatalaksanaan pasien GNAPS pada kasus ini, meliputi eradikasi kuman dan pengobatan terhadap gagal ginjal akut dan akibatnya. Pengobatan antibiotik untuk infeksi kuman streptokokus yang menyerang tenggorokan atau kulit sebelumnya, tidak mempengaruhi perjalanan atau beratnya penyakit. Meskipun demikian, pengobatan antibiotik dapat mencegah penyebaran kuman di masyarakat sehingga akan mengurangi kejadian GNAPS dan mencegah wabah. Pemberian penisilin pada fase akut dianjurkan hanya untuk 10 hari, sedangkan pemberian profilaksis yang lama tidak dianjurkan. Secara teoritis seorang anak dapat terinfeksi lagi dengan kuman nefritogen lain, tetapi kemungkinan ini sangat kecil sekali. Jika alergi terhadap golongan penisilin, diganti dengan eritromisin 30 mg/kg BB/hari dibagi 3 dosis selama 10 hari. Beberapa klinisi memberikan antibiotik hanya bila terbukti ada infeksi yang masih aktif, namun sebagian ahli lainnya tetap menyarankan pemberian antibiotik untuk menghindarkan terjadinya penularan dan wabah yang meluas. Pemberian terapi penisilin 10 hari sekarang sudah bukan merupakan terapi baku emas lagi, sebab resistensi yang makin meningkat, dan sebaiknya digantikan oleh antibiotik golongan sefalosporin yang lebih sensitif dengan lama terapi yang lebih singkat.3,9,15,16 Tidak ada pengobatan spesifik untuk GNAPS, pengobatan hanya merupakan simptomatik. Pada kasus ringan, dapat dilakukan tirah baring, mengatasi sembab kalau perlu

dengan diuretik, atau mengatasi hipertensi yang timbul dengan vasodilator atau obat-obat anti hipertensi yang sesuai. Pada gagal ginjal akut harus dilakukan restriksi cairan, pengaturan nutrisi dengan pemberian diet yang mengandung kalori yang adekuat, rendah protein, rendah natrium, serta restriksi kalium dan fosfat. Kontrol tekanan darah dengan hidralazin, calcium channel blocker, beta blocker, atau diuretik. Pada keadaan sembab paru atau gagal jantung kongestif akibat overload cairan perlu dilakukan restriksi cairan, diuretik, kalau perlu dilakukan dialisis akut atau terapi pengganti ginjal. Pembatasan aktivitas dilakukan selama fase awal, terutama bila ada hipertensi. Tirah baring dapat menurunkan derajat dan durasi hematuria gross, tetapi tidak mempengaruhi perjalanan penyakit atau prognosis jangka panjang.16,17,18 Penyakit ini dapat sembuh sempurna dalam waktu 1-2 minggu bila tidak ada komplikasi, sehingga sering digolongkan ke dalam self limiting disease. Walaupun sangat jarang, GNAPS dapat kambuh kembali.3,19,20 Pada umumnya perjalanan penyakit GNAPS ditandai dengan fase akut yang berlangsung 1-2 minggu, kemudian disusul dengan menghilangnya gejala laboratorik terutama hematuria mikroskopik dan proteinuria dalam waktu 1-12 bulan. Pada anak 85-95% kasus GNAPS sembuh sempurna, sedangkan pada orang dewasa 50-75% GNAPS dapat berlangsung kronis, baik secara klinik maupun secara histologik atau laboratorik. Pada orang dewasa kira-kira 15-30% kasus masuk ke dalam proses kronik, sedangkan pada anak 5-10% kasus menjadi glomerulonefritis kronik. Walaupun prognosis GNAPS baik, kematian bisa terjadi terutama dalam fase akut akibat gangguan ginjal akut (Acute kidney injury), edema paru akut atau ensefalopati hipertensi.3,4,21

DAFTAR PUSTAKA

1. Hilmanto D. Pandangan Baru Pengobatan Glomerulonefritis. Sari Pediatri. 2007 Juni; 9(1): p. 1-6. 2. Noer MS. Glomerulonefritis. In Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede SO, editors. Buku Ajar Nefrologi Anak. 2nd ed. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2002. p. 323-361. 3. Rauf S, Albar H, Aras J. Konsensus Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus Jakarta: Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2012. 4. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus. In Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED, editors. Pedoman Pelayanan Medis.; 2009. p. 89-91. 5. Pan CG, Avner ED. Glomerulonephritis Associated with Infections. In Kliegman RM, Stanton BF, St. Geme III JW, Schor NF, Behrman RE, editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 20th ed. Canada: Elsevier; 2015. p. 2498-2501. 6. Pardede SO. Struktur Sel Streptokokus dan Patogenesis Glomerulonefritis Akut Pascastreptokokus. Sari Pediatri. 2009; 11(1): p. 56-65. 7. Chiappini E, Regoli M, Bonsignori F, Sollai S, Parretti A, Galli L, et al. Analysis of Different Recommendations From International Guidelines for the Management of Acute Pharyngitis in Adults and Children. Clinical Therapeutics. 2011; 33(1): p. 4858. 8. Ralph AP, Carapetis JR. Group A Streptococcal Diseases and Their Global Burden. Current Topics in Microbiology and Immunology. 2013; 368: p. 1-27. 9. Eison TM, Ault BH, Jones PD, Chesney RW, Wyatt RJ. Post-Streptococcal acute glomerulonephritis in children: clinical features and pathogenesis. Pediatr Nephrol. 2011; 26: p. 165-180. 10. Singh G. Post-infectious glomerulonephritis. In Prabhakar S. An Update on Glomerulonepathies. Clinical and treatment aspect. Australia: Intech; 2011. p. 113-22. 11. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Clinical practical guideline for the diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: 2012 update by the infectious disease society of america. IDSA Guideline. 2012 September: p. 1-17. 12. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Infeksi Saluran Kemih. In Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED, editors. Pedoman Pelayanan Medis.; 2009. p. 136-138. 13. Suarta IK. Erythrocyturia and proteinuria conversion in post-streptococcal acute glomerulonephritis. Paediatrica Indonesiana. 2006; 46(3-4): p. 71-76.

14. Qian GL, Huang L, Mao JH, Liu AM. Acute Post-streptococcal Glomerulonephritis with Normal Range Complement C3 Level: Three Case Reports. HK J Paediatr. 2014; 19: p. 188-191. 15. Noguera-Valverde

RA.

Hypertensive

encephalopathy

secondary

to

acute

poststreptococcal glomerulonephritis. Bol Med Hosp Infant M. 2009; 66: p. 41-44. 16. Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, Gerber MA, Kaplan EL, Lee G, et al. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious. Clinical Infectious Diseases. 2012;: p. 117. 17. Ahn SY, Ingulli E. Acute poststreptococcal glomerulonephritis: an update. Current Opinion in Pediatrics. 2008; 20: p. 157-162. 18. Kasap B, Carman KB, Yis U. A case of acute post-streptococcal glomerulonephritis that developed posterior reversible encephalopathy syndrome. Türk Ped Arş. 2014; 49: p. 348-52. 19. Vernon KA et al. Acute Presentation and Persistent Glomerulonephritis Following Streptococcal Infection in a Patient With Heterozygous Complement Factor H– Related Protein 5 Deficiency. Am J Kidney Dis. 2012; 60(1): p. 121-125. 20. Dayton Children's. Acute post-streptococcal glomerulonephritis. Ohio: The Children's Medical Center, Nephrology Department; 2014. 21. Krause V, Johnston F, Kearns T, Marshall C, Scot L, Kilburn C, et al. Poststreptococcal glomerulonephritis. Casuarina NT: Northern Territory Goverment, Department of health and families; 2010.