LAPKAS Anulare Pankreas

17

14-6-2014 S/  POD 5, BAB (-), distensi (-), muntah (-)

O/ VS/ Nadi : 140x/menit RR : 44x/menit Suhu : 37,1 oC PF/ Kepala : normocephali   Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-) Sklera ikterik (-/-)  T/H/M : dbn, hidung terpasang NGT Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)  Thorak : simetris, retraksi (-), sf kanan = sf kiri, ves (+/+) Rh(-/-)  Wh(-/-)  Jantung : BJ I> BJ II, reguler, bising (-)  Abdomen : simetris, distensi (-), soepel, peristaltik (+) kesan normal  Extremitas : pucat (-/-/-/-), edema (-/-/-/-), sianosis (-/-/-/-) Ass/ Anulare Pankreas post laparatomy + BBLR + NCB-KMK Th/  IVFD 4:1 + KCl 10 meq 8,3 cc/jam Inj. Cefotaxime 90 mg/12 jam (H9) -> Ceftriaxone 100 mg/12 jam  (H1) Inj. Antrain 40 mg/8 jam  Diet ASI 10 cc/3 jam  P/ Cek DR, Albumin  15-6-2014 S/ POD 6, BAB (-), distensi (-), muntah (-) 

O/ VS/ Nadi : 142x/menit RR : 46x/menit Suhu : 36,7 oC PF/ Kepala : normocephali  Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)  Sklera ikterik (-/-)  T/H/M : dbn, hidung terpasang NGT Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)  Thorak : simetris, retraksi (-), sf kanan = sf kiri, ves (+/+) Rh(-/-)  Wh(-/-)  Jantung : BJ I> BJ II, reguler, bising (-)

18

Abdomen : simetris, distensi (-), soepel, peristaltik (+) kesan normal Extremitas : pucat (-/-/-/-), edema (-/-/-/-), sianosis (-/-/-/-)  Ass/ Anulare Pankreas post laparatomy + BBLR + NCB-KMK Th/ IVFD 4:1 + KCl 10 meq 8,3 cc/jam  Inj. Cefotaxime 100 mg/12 jam (H11)   Inj. Antrain 40 mg/8 jam  Diet ASI 20 cc/3 jam P/ 

16-6-2014 S/ POD 7, BAB (+), distensi (-), muntah (-) 

O/ VS/ Nadi : 143x/menit RR : 48x/menit Suhu : 36,8 oC PF/ Kepala : normocephali  Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)  Sklera ikterik (-/-)  T/H/M : dbn, hidung terpasang NGT Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)   Thorak : simetris, retraksi (-), sf kanan = sf kiri, ves (+/+) Rh(-/-) Wh(-/-) Jantung : BJ I> BJ II, reguler, bising (-)   Abdomen : simetris, distensi (-), soepel, peristaltik (+) kesan normal  Extremitas : pucat (-/-/-/-), edema (-/-/-/-), sianosis (-/-/-/-) Ass/ Anulare Pankreas post laparatomy + BBLR + NCB-KMK Th/  IVFD 4:1 + KCl 10 meq 5 cc/jam  Inj. Cefotaxime 90 mg/12 jam (H11)  Inj. Antrain 40 mg/8 jam Aminofusin 3 gr/ hari 5 cc/jam  Diet ASI 17 cc/3 jam  P/ 17-6-2014 S/  POD 8, BAB (+), distensi (-), muntah (-)

O/ VS/ Nadi RR Suhu PF/

: 140x/menit : 42x/menit : 36,2 oC

19

 

Kepala Mata

: normocephali : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-) Sklera ikterik (-/-) : dbn, hidung terpasang NGT : pembesaran kelenjar getah bening (-) : simetris, retraksi (-), sf kanan = sf kiri, ves (+/+) Rh(-/-)

T/H/M Leher  Thorak  Wh(-/-)  Jantung : BJ I> BJ II, reguler, bising (-)  Abdomen : simetris, distensi (-), soepel, peristaltik (+) kesan normal Extremitas : pucat (-/-/-/-), edema (-/-/-/-), sianosis (-/-/-/-)  Ass/ Anulare Pankreas post laparatomy + BBLR + NCB-KMK Th/  IVFD 4:1 + KCl 10 meq 5 cc/jam  Inj. Cefotaxime 90 mg/12 jam (H12)  Inj. Antrain 40 mg/8 jam Aminofusin 3 gr/ hari 5 cc/jam  Diet ASI 17 cc/3 jam  P/  Albumin 15 cc selama 2 jam  Transfusi Tc 20 cc 

18-6-2014 S/ POD 9, BAB (+), distensi (-), muntah (-) 

O/ VS/ Nadi : 140x/menit RR : 56x/menit Suhu : 36,2 oC PF/  Kepala : normocephali Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)  Sklera ikterik (-/-)  T/H/M : dbn, hidung terpasang NGT  Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)  Thorak : simetris, retraksi (-), sf kanan = sf kiri, ves (+/+) Rh(-/-) Wh(-/-) Jantung : BJ I> BJ II, reguler, bising (-)  Abdomen : simetris, distensi (-), soepel, peristaltik (+) kesan normal  Extremitas : pucat (-/-/-/-), edema (-/-/-/-), sianosis (-/-/-/-)  Ass/ post laparatomy + BBLR + NCB-KMK Th/ IVFD 4:1 + KCl 10 meq 5 cc/jam  Inj. Meropenem 2x50 mg   Inj. Antrain 40 mg/8 jam  Diet ASI 17 cc/3 jam

20

P/ 

Albumin 15 cc selama 2 jam

19-6-2014 S/ POD 10, BAB (+), distensi (-), muntah (-) 

O/ VS/ Nadi : 140x/menit RR : 56x/menit Suhu : 36,2 oC PF/  Kepala : normocephali  Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-) Sklera ikterik (-/-) T/H/M : dbn, hidung terpasang NGT  Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)   Thorak : simetris, retraksi (-), sf kanan = sf kiri, ves (+/+) Rh(-/-) Wh(-/-) Jantung : BJ I> BJ II, reguler, bising (-)  Abdomen : simetris, distensi (-), soepel, peristaltik (+) kesan normal  Extremitas : pucat (-/-/-/-), edema (-/-/-/-), sianosis (-/-/-/-)  Ass/ post laparatomy + BBLR + NCB-KMK Th/ IVFD 4:1 + KCl 10 meq 5 cc/jam  Inj. Meropenem 2x50 mg (H2)  Inj. Antrain 40 mg/8 jam   Diet ASI 17 cc/3 jam P/ Albumin 15 cc selama 2 jam  20-6-2014 S/  POD 11, BAB (+), distensi (-), muntah (-)

O/ VS/ Nadi : 140x/menit RR : 56x/menit Suhu : 36,2 oC PF/ Kepala : normocephali  Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-)  Sklera ikterik (-/-) T/H/M : dbn, hidung terpasang NGT  Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)  Thorak : simetris, retraksi (-), sf kanan = sf kiri, ves (+/+) Rh(-/-)  Wh(-/-)

21

Jantung : BJ I> BJ II, reguler, bising (-) Abdomen : simetris, distensi (-), soepel, peristaltik (+) kesan normal  Extremitas : pucat (-/-/-/-), edema (-/-/-/-), sianosis (-/-/-/-)  Ass/ post laparatomy + BBLR + NCB-KMK Th/ IVFD 4:1 + KCl 10 meq 5 cc/jam  P/ PRC 17 cc  Periksa Hb  

21-6-2014 S/ POD 12, BAB (+), distensi (-), muntah (-)  O/ VS/ Nadi : 140x/menit RR : 56x/menit Suhu : 36,2 oC PF/  Kepala : normocephali  Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-) Sklera ikterik (-/-) T/H/M : dbn  Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)   Thorak : simetris, retraksi (-), sf kanan = sf kiri, ves (+/+) Rh(-/-) Wh(-/-) Jantung : BJ I> BJ II, reguler, bising (-)  Abdomen : simetris, distensi (-), soepel, peristaltik (+) kesan normal  Extremitas : pucat (-/-/-/-), edema (-/-/-/-), sianosis (-/-/-/-)  Ass/ Anulare Pankreas post laparatomy + BBLR + NCB-KMK Th/ ASI ad libithum 

22

BAB III ANALISA KASUS



Anamnesis dan pemeriksaan fisik  Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien didapatkan

adanya

keluhan berupa muntah yang dikeluhkan ketika minum ASI sejak bayi lahir. Dari pemeriksaan fisik ketika bayi baru masuk didapatkan dari inspeksi bentuk perut yang skaphoid Hal ini sesuai dengan gejala dari kelainan

kongenital yang menandakan adanya obstruksi dari usus sehingga makanan yang masuk tidak dapat dicerna sepenuhnya atau bahkan tidak sama sekali. Gambaran  perut yang skaphoid biasanya ditemukan pada keadaan obstruksi usus pada neonatus. 

Pemeriksaan penunjang

1.

Pemeriksaan radiologi Pada foto polos gambaran yang seringkali ditemukan pada pasien anak

dengan diagnosis anular pancreas adalah gambaran “double bubble sign”. Pada gelembung bagian proksimal biasanya disebabkan karena distensi lambung dan  pada gelembung bagian distal karena dilatasi usus duodenum. Pada gambaran radiologi pada saluran pencernaan atas sering memiliki karakteristik dan gambaran terbaik ketika duodenum mengalami distensi maksimum. Stenosis digambarkan dengan region periampullar yang berhubungan dengan bagian ekstrinsik, defek eksentrik pada bagian medial dari bagian kedua duodenum.pada umumnya mukosa baik kecuali disertai adanya ulkus peptikum. Pada pasien ini di dapatkan gambaran double bubble sign.

2.

Pemeriksaan laboratorium Pada pasien pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan sebagai evalusi bisa

tidaknya dilakukan tindakan operasi. Pada awal pemeriksaan tidak ditemukan adanya kelainan hematologi pada pasien sehingga tindakan operatif dapat dilakukan.  Post operatif kembali dilakukan pemeriksaan laboratorium dan

didapatkan nilai laboratorium dalam batas normal. Pemeriksaan kembali dilakukan 6 hari berikutnya dan ditemukan nilai Hb yang rendah sehingga perlu

23

dilakukan tindakan transfusi. Post transfusi hari berikutnya kembali dilakukan  pemeriksaan dengan hasil menunjukkan nilai Hb dan kadar lainnya dalam batas normal. 

Anulare Pankreas

Anular pancreas merupakan kelainan congenital yang jarang ditemukan. Penyakit ini disebabkan oleh kelainan pada perkembangan bakal pancreas sehingga tonjolan ventral dan dorsal melingkari duodenum bagian kedua akibat tidak lengkapnya pergeseran bagian ventral. Keadaan ini menyebabkan menyebabkan obstruksi duodenum dalam derajat tertentu dan juga kadang disertai atresia duodenum. Keadaan anulare pancreas dan atresia duodenum umumnya memiliki memiliki gejala yang sama sehingga baru dapat dibedakan intraoperatif. Pada pembentukan pancreas secara normal, bagian ventral pancreas  berkembang menjadi 2 bagian yang terpisah dari hepatic divertikulum. Ventral  bagian kiri mengalami atrofi dan ventral bagian kanan tetap membentuk sebagai kepala dan prosesus uncinatus. Ventral pankreas berputar 180-derajat berlawan arah jarum jam, sedangkan duodenum berputar 90-derajat searah jarum jam sehingga posisi ventral pankreas dan dorsal pankreas posisinya menjadi  bersebelahan, sebelah medial dari duodenum. Ada dua teori tentang proses terjadinya anular pankreas. Teori pertama menduga adanya kegagalan ventral bagian kiri dalam pertumbuhan dan  perkembangannya, sehingga melingkari duodenum. Teori lainnya diduga adanya  perlekatan antara ventral pancreas dengan duodenum sehingga ketika duodenum  berputar searah jarum jam dan vental pancreas berputar berlawanan arah jarum  jam, ventral pancreas ini menjadi teregang dan melingkari duodenum.



NCB-KMK dan BBLR (Berat Badan Lahir Rendah)

Berdasarkan kurva lubchencho didapatkan hasil dari usia gestasi neonatus cukup bulan dan berdasarkan berat badan lahir neonatus kecil masa kehamilan (dibawah persentil 10%). Penyebab bayi KMK dapat diketahui meskipun tidak secara pasti, mekanisme

yang

 panatalaksanaannya.

mendasari

bermacam-macam

Mekanisme

utama

dan

dapat

dihubungkan dengan

mempengaruhi metabolisme

24

abnormal yang bervariasi dan dapat mempengaruhi penentuan pengelolaan bayi Kelemahan pertumbuhan saat janin bisa disebabkan banyak faktor mencakup faktor maternal, plasenta, dan janin itu sendiri : 1. Faktor maternal : umur, paritas, kondisi medis seperti hipertensi, infeksi (biasanya toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, dan herpesvirus), malnutrisi,  penggunaan alkohol, merokok. 2. Faktor plasenta : meliputi ketidaksesuaian antara perfusi plasenta dan oksigenasi  janin, pemeriksaan plasenta oleh patologis dapat membantu menemukan  penyebabnya termasuk vaskular. 3. Faktor janin : kromosom abnormal, dan kerusakan genetika, tes genetik khusus dan atau konsultasi dengan ahli genetika sangat berguna.

Ukuran saat lahir ditentukan oleh 2 faktor penting : fungsi plasenta dan lamanya kehamilan. Berat lahir rendah dikaitkan dengan variasi dari penyakit peridan post natal, pertumbuhan yang terlalu cepat pada janin juga dikaitkan dengan morbiditas yang signifikan pada saat neonatal dan masa berikutnya. Pencegahan terhadap pertumbuhan intrauterin yang buruk dan kelahiran yang preterm tergantung pada masalah-masalah yang telah terdeteksi melalui pemeriksaan antenatal. Penyebab dan dampak BBLR sangat kompleks. Nutrisi yang jelek dimulai dari pertumbuhan janin dalam rahim akan mempengaruhi seluruh siklus kehidupan. Hal ini memperkuat risiko terhadap kesehatan individu dan meningkatkan kemungkinan kerusakan untuk generasi masa depan. Gizi buruk, yang terlihat dengan rendahnya tinggi badan ibu (stunting), dan berat badan di  bawah normal sebelum hamil dan kenaikan berat badan selama hamil merupakan salah satu dari prediktor terkuat persalinan dengan BBLR. Secara ilmiah intervensi nutrisi seperti suplemen makanan selama kehamilan pada remaja, wanita usia subur dan selama hamil terbukti efektif dalam mencegah BBLR. Tatalaksana

Pada kasus anular pancreas biasanya jarang dilakukan terapi khusus karena  biasanya penderita anular pancreas tidak mengalami gejala yang menganggu.  Namun jika bersifat simptomatik, biasanya tindakan terbaik yang dapat dilakukan seperti gastrojejunostomi atau duodenojejunostomi.

25

Pada pasien ditemukan adanya gejala simptomatik berupa muntah yang terjadi terus menerus ketika minum ASI sejak bayi lahir dan bayi merupakan NCB-KMK dengan BBLR sehingga tindakan operatif perlu dilakukan untuk pemberian nutrisi yang adekuat. Pemberian Antibiotik

Cefotaxime adalah antibiotik sefalosporin generasi ke tiga dan bersifat  bakterisidal. Aktivitas bakterisidal didapat dengan cara menghambat sintesis dinding sel. In vitro cefotaxime memiliki aktivitas luas terhadap bakteri gram  positif dan gram negatif. Cefotaxime memiliki stabilitas yang sangat tinggi terhadap β-laktamase, baik itu penisilinase dan sefalosporinase yang dihasilkan  bakteri gram-positif dan gram-negatif. Selain daripadaitu Cefataxime merupakan  penghambat poten terhadap bakteri gram negatif tertentu yang menghasilkan βlaktamase. Cefotaxime aktif terhadap bakteri gram negatif seperti  E.coli,  H.influenzae, Klebsiella sp, Proteus sp ( indole positif dan negatif ), Serattia  sp, Neissarea sp, dan Bacteroides sp. Bakteri garam positif yang peka antara lain Staphylococci, Streptococci

aerobserta anaerob, Streptococcus

pneumoniae,

dan Clostridium sp. Indikasi pemberian diberikana pada kondisi infeksi berat yang disebabkan oleh pathogen yang sensitive terhadap cefotaxime seperti: Infeksi saluran  pernapasan termasuk tenggorokan dan hidung, infeksi pada telinga, infeksi pada kulit dan jaringan lunak, infeksi tulang dan sendi, infeksi genitalia, infeksi abdominal

Nutrisi Pemberian nutrisi yang diberikan berupa diet parenteral dikarenakan muntah yang terjadi setiap pasien minum ASI secara oral dan adanya gejala obstruksi usus.

 Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. Nutrisi  parenteral diberikan pada penderita dengan gangguan proses menelan, gangguan  pencernaan dan absorbsi. Pemberian nutrisi parenteral hanya efektif untuk  pengobatan gangguan nutrisi bukan untuk penyebab penyakitnya. Status nutrisi

26

 basal dan berat ringannya penyakit memegang peranan penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral. Pasien dengan kehilangan zat nutrisi yang jelas seperti pada luka dan fistula juga sangat rentan terhadap defisit zat nutrisi sehingga membutuhkan nutrisi parenteral lebih awal dibandingkan dengan pasien-pasien yang kebutuhan nutrisinya normal. Pemberian dukungan nutrisi harus dilakukan dalam kurun waktu 5 sampai dengan 10 hari.

Kriteria Pulang

Kondisi post operatif, keadaan umum anak terlihat membaik. Tidak ditemukan adanya tanda-tanda infeksi pada lokasi operasi maupun tempat lain asupan oral anak membaik, bayi terlihat dapat menghisap dengan kuat. Berat  badan semakin mengalami peningkatan dari awal pertama pasien dirawat. Keluarga mengerti mengenai rencana kontrol, kondisi rumah memungkinkan untuk perawatan lanjutan di rumah. Pasien dibolehkan pulang setelah terjadinya perbaikan kondisi klinis dan intake oral meningkat.

27

BAB IV KESIMPULAN

Anular pancreas adalah sebuah kondisi yang jarang terjadi dimana bagian desendens dari usus duodenum dikelilingi oleh jaringan pancreas. Pada  pembentukan pancreas secara normal, bagian ventral pancreas berkembang menjadi 2 bagian yang terpisah dari hepatic divertikulum. Ventral bagian kiri mengalami atrofi dan ventral bagian kanan tetap membentuk sebagai kepala dan  prosesus uncinatus. Ventral pankreas berputar 180-derajat berlawan arah jarum  jam, sedangkan duodenum berputar 90-derajat searah jarum jam sehingga posisi ventral pankreas dan dorsal pankreas posisinya menjadi bersebelahan, sebelah medial dari duodenum. Penyakit ini bersifat kelainan congenital pada saat pertumbuhan pancreas dalam perkembangan embriologi, dan sering disertai kelainan congenital lainnya dan berhubungan dengan sindrom down. Tidak ada gejala pasti untuk kasus ini karena lebih sering asimptomatik pada kasus dewasa. Dan biasanya kasus ini dapat ditegakkan dengan pemeriksaan radiologi, misalnya X-ray, ERCP, studi barium hingga CT-scan. Dengan presentasi gambarannya masing-masing. Terapi yang  biasa dilakukan adalah tindakan operasi bypass melalui anular tersebut seperti tindakan gastrojejunostomi,

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Sandrasegaran K, Patel A, Evan L.F, Nicholas J. Z, Henry A.P. 2009. Annular  Pancreas in Adults. American Journal of Roentgenology. 2009;193: 455-460 2. Cambridge Comunication Limited. 1985. Anatomy and Physiology A Self_Instructional Course 2. The Endocrine Gland and the Nervous System. Churchill Livingstone: London

3. Faiz, Omar, dkk. 2004. At a Glance Anatomi. Erlangga: Jakarta

4. Grimelius, L. 1968. A Silver Nitrate Stain for a-2 Cells in Human Pancreatic  Islet . Acta Soc. Med: Upsal.

5. Guyton, A.C. 1976. Textbook of Medical Physiology. WB Saunders Company: Philadelphia. London 6. Lainakis N, Antypas S, Panagidis A et al. (2005). "Annular pancreas in two consecutive siblings: an extremely rare case". European Journal of Pediatric Surgery 15 (5): 364 – 8. doi:10.1055/s-2005-865838.

7. Pearce, Evelyn. 2002. Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. PT Gramedia: Jakarta 8. Sjamsuhidayat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R, de jong W, 2010. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC 9. S. Snell, Richard. 2002. Clinical Anatomy for Medical Students. Lippincot Williams & Wilkins Inc: USA 10. Zyromski N, Sandoval J, Pitt H, et al. Annular pancreas: dramatic differences between children and adults. J Am Coll Surg 2008; 206:1019 –  1025. 11. Ohno Y, Kanematsu T. Annular pancreas causing localized recurrent  pancreatitis in a child: report of a case. Surg Today 2008; 38:1052 – 1055. 12.  Nijs E, Callahan M, Taylor G. Disorders of the pediatric pancreas: imaging features. Pediatr Radiol 2005; 35:358 – 373. 13. Dankovcik R, Jirasek J, Kucera E, Feyereisl J, Radonak J, Dudas M. Prenatal diagnosis of annular pancreas: reliabilit y of the double bubble sign with periduodenal hyperechogenic band. Fetal Diagn Ther 2008; 24:483 – 490.

29

14. Lohr C, Emch T, Patton H, et al. Annular pancreas. Applied Radiology 2007; 36(4). 15. McCollum M, Jamieson D, Webber E. Annular pancreas and duodenal stenosis. J Pediatr Surg. 2002; 37:1776 – 1777. 16. Jimenez JC, Emil S, Podnos Y, Nguyen N. Annular pancreas in children: a recent decade’s experience. J Pediatr Surg 2004; 39:1654 – 1657. 17. Chirdan L, Uba A, Pam S. Intestinal atresia: management problems in a developing country. Pediatr Surg Int 2004; 20:834 – 837. 18. Gomella Lacy, T. (2009). Neonatology : Management, Procedures, On Call Problems, Diseases, and Drugs. United States of America : The McGrawHill Companies,Inc. 19. Proverawati Atikah, & Ismawati Cahyo, S. (2010). BBLR : Berat Badan Lahir Rendah. Yogyakarta: Nuha Medika. 20. UNICEF & WHO. 2004. Low birthweight country, regional and global estimation. 21. WHO. 2003. Technical consultation towards the development of a strategy for promoting optimal fetal development. 22. ACC/SCN. 2000. Low Birthweight: Report of a Meeti ng in Dhaka, Bangladesh on 14-17 June 1999. 23. Rao, B.T. et al. 2007. Dietary intake in third trimester of pregnancy and  prevalence of LBW.