Lampiran2 Inventaris Permen No.17-2007

DAFTAR SIMAK FORMAT BARANG INVENTARIS ( PERMENDAGRI No. 17 TAHUN 2007 ) No.

U R A I A N

LAMPIRAN

K E T E R A N G A N HALAMAN

191

LAMPIRAN

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARANG UNIT ( RKBU ). DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG UNIT ( RKPBU ). 3 TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA DILINGKUP PEMERINTAH DAERAH / SKPD TENTANG SUSUNAN PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH 4 DAFTAR PENGADAAN BARANG DAN JASA.

6

LAMPIRAN

5

7

LAMPIRAN

6

1 2

LAMPIRAN LAMPIRAN

3

LAMPIRAN

4

LAMPIRAN

5

8

LAMPIRAN

9

LAMPIRAN

PETUGAS / DI SK kan Oleh Kepala SKPD / Kepala Satuan Unit Kerja / Yang Menandatangani KEPALA SKPD

192

LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU

193

LIHAT DI BUKU

196

LIHAT DI BUKU

197

LIHAT DI BUKU

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR HASIL PENGADAAN BARANG / JASA DARI TANGGAL 1 JANUARI S/D 31 DESEMBER.

198

LIHAT DI BUKU

KEPALA SKPD

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG / JASA.

203

LIHAT DI BUKU

PANITIA PEMERIKSA BARANG / JASA

205

LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU

PANITIA PEMERIKSA BARANG / JASA

1 2

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG. 8 BUKU PENERIMAAN BARANG. BUKU PENGELUARAN BARANG. 9 7

206 207

10 11

LAMPIRAN LAMPIRAN

10 BUKU BARANG INVENTARIS.

208

12

LAMPIRAN

11 BUKU BARANG PAKAI HABIS.

210

13

LAMPIRAN

12 KARTU BARANG.

212

KEPALA SKPD

PENYIMPAN BARANG PENYIMPAN BARANG

Semua barang yang diterima dan dikeluarkan Penyimpan PENYIMPAN BARANG Barang yang meliputi Barang Inventaris harus dicatat dengan tertib dalam Buku Barang Inventaris Semua barang yang diterima dan dikeluarkan Penyimpan PENYIMPAN BARANG Barang yang meliputi Barang Pakai Habis harus dicatat dengan terib dalam Buku Barang Pakai Habis Untuk setiap jenis barang harus disediakan Kartu Barang PENYIMPAN BARANG yang disimpan oleh Petugas Gudang. Dalam Kartu Barang

/

PETUGAS

/

PETUGAS

GUDANG

dicatat setiap jenis barang yang diterima dan jumlah setiap jenis barang yang di keluarkan maupun yang sisa sebagai 14

LAMPIRAN

13 KARTU PERSEDIAAN BARANG.

15

LAMPIRAN

14 LAPORAN

16

LAMPIRAN

SEMESTER TENTANG PENERIMAAN PENGELARAN BARANG INVENTARIS. 15 LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN PENGELUARAN BARANG HABIS PAKAI.

DAN

216

barang persediaan . Jumlah barang yang telah diterima dan jumlah barang yang PENYIMPAN BARANG GUDANG telah dikeluarkan untuk tiap jenis barang yang meliputi barang pakai habis maupun barang inventaris harus dicatat dengan tertib dalam kartu persediaan barang. PENYIMPAN BARANG LIHAT DI BUKU

DAN

217

LIHAT DI BUKU

214

PENYIMPAN BARANG

17

LAMPIRAN

16 BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG.

218

LIHAT DI BUKU

PENYIMPAN BARANG

18

LAMPIRAN

17 BERITA ACARA SERAH TERIMA GUDANG.

219

LIHAT DI BUKU

PENYIMPAN BARANG

19

LAMPIRAN

18 BERITA ACARA SERAH TERIMA TERDAPAT SELISIH.

221

LIHAT DI BUKU

PENYIMPAN BARANG

20

LAMPIRAN

19 SURAT PERNYATAAN PENGGANTIAN PENYIMPAN BARANG

223

LIHAT DI BUKU

PENYIMPAN BARANG

PENYIMPAN BARANG

SEMENTARA. 21

LAMPIRAN

20 BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG YANG BERUBAH

224

LIHAT DI BUKU

22

LAMPIRAN

KEADAAN. 21 BERITA ACARA PEMERIKSAAAN BARANG KARENA BANCANA ALAM, DICURI / KEBAKARAN.

226

LIHAT DI BUKU

23

LAMPIRAN

22 SURAT PERINTAH PENYALURAN / PENGELUARAN BARANG.

228

LIHAT DI BUKU

24

23 DAFTAR PENERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGA. 24 TENTANG SETATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH.

229

25

LAMPIRAN LAMPIRAN

230

LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU

26

LAMPIRAN

232

LIHAT DI BUKU

27

LAMPIRAN

TENTANG SETATUS PENGGUNAAN BARANG MILIK DAERAH PADA DINAS / BADAN / KANTOR 25 KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) A TANAH.

234

28

LAMPIRAN

26 KARTU

238

KIB-A ( TANAH ) terdiri dari 14 kolom. Sebeum kolom- PENGURUS BARANG kolom tsb diisikan dulu pada sudut kiri atas nomor kode lokasi ( Lihat Tabel Kode Lokasi ). Pada KIB ini terlebih dahulu diisikan nomor kode lokasi PENGURUS BARANG

INVENTARIS BARANG ( KIB ) B MESIN DAN PERALATAN.

PENGURUS BARANG

pada sudut kiri atas. KIB ini dipergunakan untuk mencatat Alat-alat Besar darat, Alat - alat besar Apung, Alat - alat Bantu, Alat Angku Darat Bermotor, Alat Angkutan Darat Tak Bermotor, Alat angkut Apung Bermotor, Alat Angkut Apung Tak Bermotor, Alat Angkut Bermotor Udara, Alat Bengkel, Alat Pertanian, Alat kantor dan rumah tangga, alat studio, alat kedokteran, alat laboratorium , dan lain - lain

29

LAMPIRAN

27 KARTU

INVENTARIS BARANG ( KIB ) C GEDUNG DAN BANGUNAN.

242

30

LAMPIRAN

28 KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) D JALAN IRIGASI DAN

246

JARINGAN.

31

LAMPIRAN

29 KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) E ASET TETAP LAINNYA.

250

sejenisnya. KIB ini terdiri dari 16 Kolom. Pada KIB-C Gedung dan Bangunan, terlebih dahulu PENGURUS BARANG diisikan Nomor Kode Lokasi pada sudut Kiri Atas. KIB ini dipergunakan juga untuk mencatat setiap bangunan gedung dan bangunan monumen. KIB ini terdiri dari 17 kolom. Pada KIB -D ( Jalan ,Irigasi dan Jaringan ), terlebih dahulu PENGURUS BARANG diisikan Nomor Kode Lokasi KIB ini dipergunakan juga untuk mencatat setiap jalan dan jembatan, bangunan air / irigasi, instalasi dan jaringan. KIB ini terdiri dari 17 Kolom. Pada KIB ini terlebih dahulu diisikan nomor kode lokasi PENGURUS BARANG pada sudut kiri atas. KIB ini dipergunakan untuk mencatat Buku dan Perpustakaan, barang bercocok kebudayaan, hewan / ternak dan tumbuh - tumbuhan. KIB ini terdiri dari 16 Kolom.

32

LAMPIRAN

30 KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) F KONSTRUKSI DALAM

253

PENGERJAAN.

Pada KIB ini terlebih dahulu diisikan nomor kode lokasi pada sudut kiri atas. KIB ini dipergunakan untuk mencatat Buku dan Perpustakaan, barang bercocok kebudayaan, hewan / ternak dan tumbuh - tumbuhan. KIB ini terdiri dari 16 Kolom. Pada KIB F ( Konstruksi Dalam Pengerjaan ), terlebih PENGURUS BARANG dahulu diisikan Nomor Kode Lokasi pada sudut Kiri atas serta nomor Register dan nomor Kode Barang pada sudut Kanan Atas. KIB ini dipergunakan juga untuk mencatat setiap barang dalam proses pengerjaan. KIB ini terdiri

33

LAMPIRAN

31 KARTU INVENTARIS RUANGAN.

256

34

LAMPIRAN

32 BUKU INVENTARIS.

260

dari 14 Kolom. Pada sudut kiri atas diisi nama Daerah Provinsi dan PENGURUS BARANG Kabupaten / Kota, Unit, Satuan Kerja dan Ruangan. KIR ini terdiri dari 14 Kolom, dimana setiap kolom memuat data jenis barang yang bersangkutan. Pada sudut kiri atas diisi nama SKPD Kabupaten / Kota, PENGURUS BARANG Provinsi dan Nomor Kode Lokasi pada sudut kanan atas.

35

LAMPIRAN

33 REKAPITULASI BUKU INVENTARIS ( REKAP HASIL SENSUS ).

264

36

LAMPIRAN

34 LAPORAN MUTASI BARANG x).

268

Buku Inventaris ini terdiri dari 12 Kolom yang datanya diambil dari KIB ( A, B, C, D, E, F ). Pada sudut kiri atas diisi nama SKPD Kabupaten / Kota, PENGURUS BARANG Provinsi dan Nomor Kode Lokasi pada sudut kanan atas. Formulir Daftar Rekapitulasi ini dipergunakan untuk mencatat Rekapitulasi jumlah barang hasil Sensus ( Buku Inventaris ). PENGURUS BARANG LIHAT DI BUKU

37

LAMPIRAN

35 DAFTAR MUTASI BARANG x).

270

LIHAT DI BUKU

PENGURUS BARANG

38

LAMPIRAN

36 REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG x).

274

LIHAT DI BUKU

PENGURUS BARANG

39

LAMPIRAN

37 DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAPUS.

278

LIHAT DI BUKU

PENGURUS BARANG

40

LAMPIRAN

38 DAFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN.

280

LIHAT DI BUKU

PENGURUS BARANG

41

LAMPIRAN

39 KODE PROVINSI .

281

LIHAT DI BUKU

42

LAMPIRAN

40 KODE KABUPATEN / KOTA.

282

LIHAT DI BUKU

43

LAMPIRAN

41 TABEL KODE BARANG DAERAH.

295

LIHAT DI BUKU

44

LAMPIRAN

42 KARTU PEMELIHARAAN BARANG.

530

LIHAT DI BUKU

45

LAMPIRAN

43 TENTANG

533

LIHAT DI BUKU

46

LAMPIRAN

535

LIHAT DI BUKU

PANITIA PENGHAPUSAN BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN / KOTA. SUSUNAN PERSONALIA PANITIA PENGHAPUSAN BARANG – BARANG INVENTARIS DAN BARANG LAINNYA MILIK PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN / KOTA.

PENGURUS BARANG

47

LAMPIRAN

48

LAMPIRAN

49

LAMPIRAN

50

LAMPIRAN

51

LAMPIRAN

52

LAMPIRAN

44 BERITA

ACARA ( PANITIAN PENGHAPUSAN BARANG INVENTARIS MILIK PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN / 45 DAFTAR KOTA. UNTUK MENGUJI KENDARAAN BERMOTOR DINAS.

536

LIHAT DI BUKU

537

LIHAT DI BUKU

LAPORAN PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR PANITIA PENGUJIAN KENDARAAN DAERAH. PENGHAPUSAN BARANG INVENTARIS PEMERINTAH PROVINSI / KABUPATEN / KOTA. KAS OPNAME

46 TENTANG

LIHAT DI BUKU 538

MILIK

DISUSUN OLEH : - ABDURRAHIM YAQUB,ST ( NIP. 19720917.200604.1.010 ) DINAS / INSTANSI : - INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK TIMUR

541

LIHAT DI BUKU LIHAT DI BUKU PENGURUS BARANG

PELAKSANAAN TUGAS PERMENDAGRI No. 17 TAHUN 2007 TENTANG PENGELOLAAN BARANG MILIK DAERAH ( BARANG - BARANG INVENTARIS )

I. Tugas dan Tanggungjawab Kepala SKPD / Kepala Unit Kerja : a.

mengajukan rencana kebutuhan dan pemeliharaan barang milik daerah bagi satuan kerja perangkat daerah yang dipimpinnya kepada pengelola barang;

b.

mengajukan permohonan penetapan status untuk penggunaan dan/atau penguasaan barang milik daerah yang diperoleh dari beban APBD dan/atau perolehan lainnya yang sah kepada Kepala Daerah melalui pengelola barang;

c.

melakukan pencatatan dan inventarisasi barang milik daerah yang berada dalam penguasaannya;

d.

menggunakan barang milik daerah yang berada dalam penguasaannya untuk kepentingan penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi satuan kerja perangkat daerah yang dipimpinnya;

e.

mengamankan dan memelihara barang milik daerah yang berada dalam penguasaannya;

f.

mengajukan usul pemindahtanganan barang milik daerah berupa tanah dan/atau bangunan dan selain tanah dan/atau bangunan yang tidak memerlukan persetujuan DPRD;

g.

menyerahkan tanah dan/atau bangunan dan selain tanah dan/atau bangunan yang tidak dimanfaatkan untuk penyelenggaraan tugas pokok dan fungsi SKPD yang dipimpinnya kepada Kepala Daerah melalui pengelola barang;

h.

melakukan pengawasan dan pengendalian atas penggunaan barang milik daerah yang ada dalam penguasaan nya; dan

i.

menyusun dan menyampaikan Laporan Barang Pengguna Semesteran (LBPS) dan Laporan Barang Pengguna Tahunan (LBPT) serta Laporan Inventarisasi 5 (lima) tahunan (sensus) yang berada dalam penguasaannya kepada pengelola barang.

II. Tugas Penyimpan Barang: a. b.

menerima, menyimpan dan menyalurkan barang milik daerah; meneliti dan menghimpun dokumen pengadaan barang yang diterima;

c.

meneliti jumlah dan kualitas barang yang diterima sesuai dengan dokumen pengadaan;

d.

mencatat barang milik daerah yang diterima ke dalam buku / kartu barang;

e.

mengamankan barang milik daerah yang ada dalam persediaan; dan

f.

membuat laporan penerimaan, penyaluran dan stock/persediaan barang milik daerah kepada Kepala SKPD.

III. Tugas Pengurus Barang: a.

mencatat seluruh barang milik daerah yang berada di masing-masing SKPD yang berasal dari APBD maupun perolehan lain yang sah kedalam Kartu Inventaris Barang (KIB), Kartu Inventaris Ruangan (KIR), Buku Inventaris (BI) dan Buku Induk Inventaris (BIl), sesuai kodefikasi dan penggolongan barang milik daerah;

b.

melakukan pencatatan barang milik daerah yang dipelihara/diperbaiki kedalam kartu pemeliharaan;

c.

menyiapkan Laporan Barang Pengguna Semesteran (LBPS) dan Laporan Barang Pengguna Tahunan (LBPT) serta Laporan Inventarisasi 5 (lima) tahunan yang berada di SKPD kepada pengelola; dan

d.

menyiapkan usulan penghapusan barang milik daerah yang rusak atau tidak dipergunakan lagi.

KODE LOKASI DAN KODE BARANG INVENTARIS MILIK DAERAH BERDASARKAN PERMENDAGRI NOMER 17 TAHUN 2007 TENTANG PENGELOLAAN BARANG - BARANG MILIK DAERAH

A ) KODE LOKASI 1) KODE KOMPONEN PEMILIK BARANG 1 2

Penulisan Kode Komponen Kepemilikan Barang sebagai berikut : a. 00 = Nomor Kode untuk Barang Milik Pemerintah Pusat b. 11 = Nomor Kode untuk Barang Milik Pemerintah Daerah Provinsi c. 12 = Nomor Kode untuk Barang Milik Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota

2) KODE PROVINSI 1 5

a. 15

=

Nomor Kode Provinsi Nusa Tenggara Barat

3) KODE KABUPATEN / KOTA 0 3

a. 03

=

Nomor Kode Kabupaten Lombok Timur

a. 22

=

Nomor Kode Bidang BUMD

4) KODE BIDANG 2 2

5) KODE UNIT BIDANG

a. Kode Unit Bidang merupakan : Penjabaran dari Bidang Tugas Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah ( SKPD ) sesuai struktur organisasi di masing - masing Daerah Provinsi / Kab./ Kota. Penetapan nomor urut kode Unit / SKPD di masing - masing Provinsi / Kabupaten / Kota ditetapkan oleh Kepala Daerah 6) KODE TAHUN PEMBELIAN 7 2 a. Nomor Kode Tahun Pembelian / Pengadaan Barang dituliskan 2 angka terakhir ( misalnya Tahun pembelian / Perolehan 1972 maka ditulis Nomor Kodenya 72 ). 7) KODE SUB-UNIT / SATUAN KERJA

a. Kode Sub Unit / Satuan Kerja untuk masing - masing SKPD diberi Nomor Urut Kode sub Unit sesuai Struktur Organisasi Perangkat Daerah mulai dari Nomor 01 dan seterusnya sampai sejumlah sub unit / Satuan Kerja dalam SKPD tersebut dan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Daerah.

SEHINGGA CONTOH PENULISAN KODE LOKASI SBB : 1

2

1

1

5

2

0

3

3

0

8

4

7

5

2

6

INI KHUSUS UNTUK ISIAN PENULISAN NO. KODE LOKASI PADA FORMAT - FORMAT LAMPIRAN

7

B ) KODE BARANG A)

KODE GOLONGAN

B)

KODE BIDANG

C)

KODE KELOMPOK

D)

KODE SUB KELOMPOK

E)

KODE SUB - SUB KELOMPOK

F)

NOMOR DI REGISTER / PEMBUKUAN

BERDASARKAN : LIHAT TABEL KODE BARANG DAERAH PADA PERMENDAGRI NOMOR 17 TAHUN 2007

SEHINGGA CONTOH PENULISAN KODE BARANG SBB : A

B

C

D

E

F

KETERANGAN : A ). KODE GOLONGAN KODE

01

=

GOLONGAN TANAH

KODE

02

=

GOLONGAN PERALATAN DAN MESIN

KODE

03

=

GOLONGAN GEDUNG DAN BANGUNAN

KODE

04

=

GOLONGAN JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN

KODE

05

=

GOLONGAN ASET TETAP LAINNYA

KODE

06

=

GOLONGAN KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

B ). KODE BIDANG C ). KODE KELOMPOK D ). KODE SUB KELOMPOK E ). KODE SUB - SUB KELOMPOK F ). KODE NOMOR URUTAN PADA REGISTER PEMBUKUAN

CARA PENULISAN KODE LOKASI DAN KODE BARANG INVENTARIS MILIK DAERAH SBB :

A)

1

2

1

5

B)

KETERANGAN : A ) KODE LOKASI B ) KODE BARANG

0

3

2

2

7

2

DAFTAR LAMPIRAN KAS OPNAME ATK DAN CETAK PADA KEADAAN SEJAK TANGGAL 1 JAN SATUAN No.

NAMA / JENIS BARANG

DIRIKTUR RSUD Dr.R.SOEDJONO SELONG

Nip.

STOK AWAL

PENERIMAAN

ME ATK DAN CETAK PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJONO SELONG AN SEJAK TANGGAL 1 JANUARI 2009 s/d 22 DESEMBER 2009 JUMLAH PERSEDIAAN

PENGELUARAN / PEMAKAIAN

MENURUT ADM

SISA STOK HASIL AUDIT

SELISIH

SELONG, Tanggal tersebut diatas. PENGURUS BARANG

TIM INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK AUDITOR / PEMERIKSA 1. NURUL FITRIANI,S.AP Nip. 19580710.198303.1.019 2 MAHMULUDDIN Nip. 19690930.198903.1.003

Nip.

3. ABDURRAHIM YAQUB,ST Nip. 19720917.200604.1.010 4. MARZUIN,A.Md

Nip. 19861231.200901.1.005

AH Dr. R. SOEDJONO SELONG 2009 HARGA SATUAN

TOTAL HARGA

SELONG, Tanggal tersebut diatas.

TIM INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK TIMUR AUDITOR / PEMERIKSA

NURUL FITRIANI,S.AP Nip. 19580710.198303.1.019

MAHMULUDDIN Nip. 19690930.198903.1.003

ABDURRAHIM YAQUB,ST Nip. 19720917.200604.1.010

MARZUIN,A.Md

KET.

Nip. 19861231.200901.1.005

0DAFTAR LAMPIRAN KAS OPNAME PEMAKAIAN OBAT DAN BAHAN HABIS

KEADAAN SEJAK TANGGAL 1 JAN SATUAN No.

NAMA / JENIS BARANG

DIRIKTUR RSUD Dr.R.SOEDJONO SELONG

Nip.

STOK AWAL

TERIMA

JUMLAH PERSEDIAAN

PENGURUS BARANG

Nip.

DAN BAHAN HABIS PAKAI

PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. R. SOEDJONO SELONG

TANGGAL 1 JANUARI 2009 s/d 22 DESEMBER 2009 PEMAKAIAN MENURUT ADM

SISA STOK HASIL AUDIT

SELISIH

HARGA SATUAN ( Rp. )

SELONG, Tanggal tersebut diatas. PENGURUS BARANG

TIM INSPEKTORAT KABUPATEN LOMBOK TIMUR AUDITOR / PEMERIKSA 1. BAIQ EMI YUNAIDA,SE Nip. 19710819.200003.2.002 2 ABDURRAHIM YAQUB,ST Nip. 19720917.200604.1.010 3. HAERUDIN,S.AP Nip. 19681231.200003.1.080 4. LALU RAWAN Nip. 19651231.200701.1.299

R. SOEDJONO SELONG

TOTAL HARGA ( Rp. )

ATEN LOMBOK TIMUR

KET.

UNIT KABUPATEN PROVINSI

: : :

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN BARAN TAHUN ANGGARAN…………… No.

NAMA / JENIS BARANG

1

2

MERK / TYPE UKURAN 3

JUMLAH BARANG 4

LAMPIRAN I

EBUTUHAN BARANG UNIT ( RKBU ) NGGARAN………………… HARGA SATUAN ( Rp ). 5

JUMLAH BIAYA ( Rp ). 6

KODE REKENING 7

KET. 8

SKPD KABUPATEN PROVINSI

: : :

DAFTAR RENCANA KEBUTUHAN PEMELIHARAAN TAHUN ANGGARAN…………… No.

NAMA / JENIS BARANG

URAIAN PEMELIHARAAN

LOKASI

1

2

3

4

BUTUHAN PEMELIHARAAN BARANG UNIT ( RKPBU ) HUN ANGGARAN…………………… KODE BARANG

JUMLAH BARANG

5

6

HARGA SATUAN ( Rp. ) 7

JUMLAH BIAYA ( Rp. ) 8

KODE REKENING 9

LAMPIRAN 2

KET. 10

LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN TENTANG PANITIA PENGADAAN BARANG / JASA KEPUTUSAN GUBERNUR / BUPATI / WALI KOTA ……………………………… NOMOR : TANGGAL : TENTANG SUSUNAN PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA DILINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH ………………… TAHUN ANGGARAN ……………… No.

NAMA

1

2

KEDUDUKAN DALAM PANITIA 3

1

Ketua / Anggota

2

Sekretaris / Anggota

3

Anggota

4

Anggota

5

Anggota Dst

Catatan : - Keanggotaan Panitia melibatkan unsur teknis terkait dan jumlah keanggotaan disesuaikan dengan kebutuha - Tugas Panitia disesuaikan dengan tujuan / sasaran pengelolaan barang / jasa.

AN BARANG / JASA

TENTANG NGADAAN BARANG DAN JASA RINTAH DAERAH ………………… GGARAN ……………… INSTANSI

KETERANGAN

4

5

GUBERNUR / BUPATI / WALI KOTA ………………………

( ……………………………………….. )

umlah keanggotaan disesuaikan dengan kebutuhan. olaan barang / jasa.

SKPD KABUPATEN PROVINSI

: : :

DAFTAR PENGADAAN BA DARI TANGGAL 1 JANUARI ……….. S/D 31 SPK / PERJANJIAN / / KONTRAK No.

JENIS BARANG YANG DI BELI

1

2

DPA / SPM / KWITANSI

TANGGAL

NOMOR

TANGGAL

3

4

5

(… NIP

LAMPIRAN 4

TAR PENGADAAN BARANG NUARI ……….. S/D 31 DESEMBER …………… DPA / SPM / KWITANSI NOMOR

BANYAKNYA BARANG

6

7

JUMLAH HARGA SATUAN ( Rp. ) 8

JUMLAH HARGA ( Rp. ) 9

………………..,……………………………………

KEPALA SKPD

( …………………………………………………. ) NIP.

DI PERGUNAKAN PADA UNIT

KETERANGAN

10

11

LAMPIRAN KEPUTUSAN GUBERNUR / BUPATI / WALI KOTA ……………………………… NOMOR : TANGGAL : TENTANG SUSUNAN PEMBENTUKAN PANITIA PEMERIKSA BARANG / JASA SUSUNAN PERONALIA No.

NAMA

1

2

KEDUDUKAN DALAM PANITIA 3

1

Ketua / Anggota

2

Sekretaris / Anggota

3

Anggota

4

Anggota

5

Anggota Dst

Catatan : - Susunan Keanggotaan Panitia disesuaikan dengan kebutuhan daerah masing - masing.

NG N PANITIA PEMERIKSA UNAN PERONALIA INSTANSI

KETERANGAN

4

5

GUBERNUR / BUPATI / WALI KOTA ………………………

( ……………………………………….. )

masing - masing.

BUKU PENERIMAAN BARAN No.

TANGGAL

DARI

1

2

3

DOKUMEN FAKTUR TANGGAL NOMOR 4

5

ATASAN LANGSUNG

( ………………………………………………. )

NAMA BARANG 6

LAMPIRAN 8

KU PENERIMAAN BARANG BANYAKNYA 7

HARGA SATUAN ( Rp. ) 8

JUMLAH HARGA ( Rp. ) 9

BUKU PENERIMAAN B.A. PENERIMAAN NOMOR TANGGAL 10 11

KETERANGAN 12

……………..,……………………………………………………… PENYIMPAN BARANG

( ………………………………………………. )

BUKU PENYEDIAAN BARANG No.

TANGGAL

NOMOR URUT

1

2

3

NAMA BARANG

BANYAKNYA

4

5

ATASAN LANGSUNG

( ………………………………………………. )

HARGA SATUAN ( Rp. ) 6

LAMPIRAN 9

AN BARANG JUMLAH HARGA ( Rp. ) 7

UNTUK

TANGGAL PENYERAHAN

KETERANGAN

8

9

10

……………..,……………………………………………………… PENYIMPAN BARANG

( ………………………………………………. )

SKPD KABUPATEN PROPINSI

: : :

BUKU BARANG INV No.

TANGGAL DITERIMA

1

2

NAMA / JENIS BARANG 3

MERK / UKURAN 4

ATASAN LANGSUNG

( ………………………………………………. )

PENERIMAAN TAHUN JUMLAH / PEMBUKUAN SATUAN 5

6

TGL / No. / KONTRAK / SP / SPK 7

BUKU BARANG INVENTARIS BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANGGAL NOMOR 8 9

TANGGAL DIKELUARKAN 10

PENGELUARAN DISERSAHKAN JUMLAH KEPADA SATUAN / BARANG 11 12

TGL./No. SURAT PENYERAHAN 13

……………..,……………………………………………………… PENYIMPAN BARANG

( ………………………………………………. )

LAMPIRAN 10

KETERANGAN

14

SKPD KABUPATEN PROPINSI

: : :

BUKU BARANG PAK No.

TANGGAL DITERIMA

NAMA / JENIS BARANG

MERK / UKURAN

1

2

3

4

ATASAN LANGSUNG

( ………………………………………………. )

PENERIMAAN TAHUN JUMLAH / PEMBUKUAN SATUAN

5

6

TGL / No. / KONTRAK / SP / SPK HARGA SATUAN 7

UKU BARANG PAKAI HABIS BERITA ACARA PEMERIKSAAN TANGGAL NOMOR

8

9

TANGGAL DIKELUARKAN

10

PENGELUARAN DISERSAHKAN JUMLAH KEPADA SATUAN / BARANG

11

TGL./No. SURAT PENYERAHAN

12

……………..,……………………………………………………… PENYIMPAN BARANG

( ………………………………………………. )

13

LAMPIRAN 11

KETERANGAN

14

SKPD KABUPATEN PROPINSI

: : :

KARTU BARANG NAMA BARANG

: :

SATUAN No.

TANGGAL

MASUK

KELUAR

1

2

3

4

……………..,……………………………………………………… ATASAN LANGSUNG

( ………………………………………………. )

PENYIMPAN BARANG

( ………………………………………………

LAMPIRAN 12

ARANG SPESIFIKASI :

SISA

KETERANGAN

5

6

……………………………………………………… PENYIMPAN BARANG

( ………………………………………………. )

KARTU PERSEDIAAN BARANG SKPD KABUPATEN PROPINSI

: : :

GEDUNG NAMA BARANG SATUAN

: : :

TANGGAL 1

No./ TGL. SURAT DASAR PENERIMAAN / PENGELUARAN 2

BARANG - BARANG URAIAN 3

MASUK

KELUAR

SISA

HARGA SATUAN

4

5

6

7

ATASAN LANGSUNG

( ………………………………………………. )

BARANG

LAMPIRAN 13

KARTU No. SPESIFIKASI

: :

JUMLAH HARGA BARANG YANG DITERIMA / YANG DIKELUARKAN / SISA BERTAMBAH BERKURANG SISA 8

9

KETERANGAN

10

11

……………..,……………………………………………………… PENYIMPAN BARANG

( ………………………………………………. )

SKPD KABUPATEN PROPINSI

: : :

LAPORAN SE

No.

TERIMA TANGGAL

DARI

PENERIMAAN SPK / PERJANJIAN

1

2

3

4

DOKUMEN / FAKTUR No. 5

TANGGAL 6

BANYAKNYA

7

LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARANG IN SEMESTER ………………………… TAHUN ……………………………….. NAMA BARANG

HARGA SATUAN

8

9

BUKU PENERIMAAN B.A. / SURAT PENERIMAAN No. TANGGAL 10 11

KETERANGAN

No. URUT

PENGELUARAN TANGGAL

12

13

14

ARAN BARANG INVENTARIS

……………….. SURAT BON

No. 15

TANGGAL 16

UNTUK

17

BANYAKNYA

NAMA BARANG

HARGA SATUAN

JUMLAH HARGA

18

19

20

21

……………..,……………………………………………………… PENYIMPAN BARANG

( ………………………………………………. )

LAMPIRAN 14

TANGGAL PENYERAHAN

KETERANGAN

22

23

SKPD KABUPATEN PROPINSI

: : :

LAPORAN

No.

1

TERIMA TANGGAL

2

DOKUMEN / FAKTUR

DARI

3

DASAR PENERIMAAN

No.

TANGGAL

4

5

JENIS SURAT 6

No. 7

ATASAN LANGSUNG

( ………………………………………………. )

LAPORAN SEMESTER TENTANG PENERIMAAN DAN PENGELUARAN BARA SEMESTER ………………………… TAHUN ………………………………..

BANYAKNYA

NAMA BARANG

HARGA SATUAN

8

9

10

GSUNG

……………………. )

BUKU PENERIMAAN B.A. / SURAT PENERIMAAN No. TANGGAL 11 12

KETERANGAN

No. URUT

13

14

ENGELUARAN BARANG PAKAI HABIS

…………………………….. PENGELUARAN TANGGAL

15

SURAT BON No.

TANGGAL

16

17

UNTUK

BANYAKNYA

NAMA BARANG

HARGA SATUAN

18

19

20

21

……………..,……………………………………………………… PENYIMPAN BARANG

( ………………………………………………. )

LAMPIRAN 15

JUMLAH HARGA

TANGGAL PENYERAHAN

KETERANGAN

22

23

24

DAERAH / SKPD

:

BUKTI PENGAMBILAN BARANG DARI GUDANG …………………………… TANGGAL PENYERAHAN BARANG MENURUT PERMINTAAN 1

BARANG DITERIMA DARI GUDANG

NAMA & KODE BARANG

SATUAN

JUMLAH ( ANGKA )

2

3

4

5

Dibuat di ………………………… Tgl……..Bulan………..Tahun……

DAERAH / SKPD : Tgl……..Bulan………..Tahun……………..

Yang Menerima

Tandatangan Nama NIP Pangkat / Gol.

Yang Menyerahkan Penyimpan Barang

:………………………………. :………………………………. :………………………………. :……………………………….

Tandatangan Nama NIP Pangkat / Gol.

MENGETAHUI an. PENGGUNA / KUASA PENGGUNA ( ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG ) Tandatangan Nama NIP Pangkat / Gol. Jabatan

:………………………………. :………………………………. :………………………………. :………………………………. :……………………………….

LAMPIRAN 16 No. …………………………

………………………………. BARANG HURUF

JUMLAH HARGA

6

7

t di ………………………………. …..Bulan………..Tahun……………..

Yang Menyerahkan Penyimpan Barang :………………………………. :………………………………. :………………………………. :……………………………….

)

LAMPIRAN 17 SKPD KAB./KOTA PROVINSI

: : :

BERITA ACARA SERAH TERIMA GUDANG Kami yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Pangkat / Golongan NIP Selaku Penyimpan Barang Lama Berdasarkan Surat Keputusan KDH…………. No………….. Tgl………………….. 2.

Nama Pangkat / Golongan NIP Selaku Penyimpan Barang Baru Telah melaksanakan serah terima seluruh barang inventaris dan barang pakai habis dalam keadaan baik sesuai daftar di bawah ini. Telah diserahkan seluruh dokumen barang dan serah terima kunci gudang.

No.

NAMA BARANG

SATUAN

1

2

3

Yang Menerima Penyimpan Barang Baru

JUMLAH ANGKA HURUF 4 5

KETERANGAN 6

Yang Menyerahkan Penyimpan Barang Lama

( …………………………………… ) NIP.

( …………………………………… ) NIP.

MENGETAHUI an. PENGGUNA / KUASA PENGGUNA BARANG ( ATASAN LANGSUNG PENYIMPAN BARANG ) Tandatangan Nama NIP Pangkat / Gol. Jabatan

:………………………………. :………………………………. :………………………………. :………………………………. :……………………………….

SKPD KAB./KOTA PROVINSI

: : :

BERITA ACARA SERAH TERIMA TERDAPAT SELISIH

Yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa dalam serh terima dari penyimpan barang lama, Nama :…………………………………… Pangat / Gol :…………………. Setelah melaksanakan pemeriksaan pada t yang dapat diperhitungkan dalam daftar sebagai berikut : NAMA BARANG 1

SATUAN 2

SISA MENURUT PERTANGGUNGJAWABAN 3

LEBIH

KURANG

4

5

Yang menerima, Penyimpan Barang Baru

(…………………………………………) NIP.

MENGETAHUI an. PENGGUNA / KUASA PENGGUNA BARANG Tandatangan :………………………………. Nama :………………………………. NIP :……………………………….

1

Pangkat / Gol. :………………………………. Jabatan :………………………………. 2

3

LAMPIRAN 18

penyimpan barang lama, elaksanakan pemeriksaan pada tgl………s/d…………..terdapat selisih barang / susut

SURAT PROSENTASE JUMLAH 6 7

JUMLAH LEBIH KURANG 8 9

KETERANGAN 10

…………tgl…………..Bulan…………….Tahun………… Yang Menyerahkan Penyimpan Barang Lama

(…………………………………………) NIP.

PEMERIKSA, Tandatangan

:

Nama NIP.

: :

Tandatangan Nama NIP.

: : :

Tandatangan Nama NIP.

: : :

DAFTAR PENERIMAAN BARANG DAR SKPD KAB./KOTA PROVINSI

No.

: : :

NOMOR KODE BARANG

SPESIFIKASI BARANG NAMA / MERK / No. SERIFIKAT JENIS TIFE No. PABRIK BARANG No. CHASIS No. MESIN

MENGETAHUI KEPALA BIRO / PENGELOLA

(…………………………………………..) NIP.

TAHUN PEMBELIAN / PENGADAAN

NERIMAAN BARANG DARI PIHAK KETIGA No. KODE LOKASI :

JUMLAH ASAL USUL / PEROLEHAN BARANG

NAMA PENYUMBANG / PIHAK KETIGA

SATUAN

KEADAAN BARANG ( B / KB )

BARANG

HARGA

…………………,……………………………………………………… PENGURUS BARANG

(…………………………………………..) NIP.

LAMPIRAN 23

KETERANGAN

……………………

KARTU INVENTARIS BARA TANAH NO. KODE LOKASI :

No.

JENIS BARANG / NAMA BARANG

1

2

NOMOR KODE REGISTER BARANG 3 4

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(………………………………………….) NIP.

LUAS ( M2 )

TAHUN PENGADAAN

LETAK / ALAMAT

5

6

7

VENTARIS BARANG ( KIB A ) TANAH

HAK 8

STATUS TANAH SERTIFIKAT TANGGAL NOMOR 9 10

PENGGUNAAN

ASAL USUL

11

12

HARGA ( ribuan Rp. ) 13

……………….,………………………………………….. PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

LAMPIRAN 25

KETERANGAN 14

LAMPIRAN 26

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) B PERALATAN DAN MESIN NO. KODE LOKASI :

No.

KODE BARANG

1

2

JENIS BARANG / NAMA BARANG 3 lursi rapat

NOMOR NOMOR REGISTER 4

MERK / TIFE 5 napoly

UKURAN / CC 6

BAHAN

7 plastik

TAHUN PEMBELIAN

PABRIK

RANGKA

MESIN

POLISI

BPKB

8

9

10

11

12

13

2013

ASAL USUL CARA PEROLEHAN

HARGA ( Rp. )

TERANGAN

14

15

16

addp

……………….,………………………………………….. MENGETAHUI KEPALA SKPD

(………………………………………….) NIP.

PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

KARTU INVENTARIS B GEDUNG DAN NO. KODE LOKASI :

No. 1

JENIS BARANG / NAMA BARANG 2

REGISTER

KONDISI BANGUNAN ( B, KB, RB )

4

5

NOMOR KODE BARANG 3

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(………………………………………….) NIP.

KONTRUKSI BANGUNAN BERTINGKAT / BETON / TIDAK TIDAK 6 7

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) C GEDUNG DAN BANGUNAN

LUAS LANTAI ( M2 )

LETAK / LOKASI ALAMAT

8

9

DOKUMEN GEDUNG TANGGAL NOMOR 10

11

LUAS ( M2 )

STATUS TANAH

NOMR KODE TANAH

ASAL USUL

12

13

14

15

……………….,………………………………………….. PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

LAMPIRAN 27

HARGA

KETERANGAN

16

17

KARTU INVENTARIS B JALAN, IRIGASI DA No. KODE LOKASI :

No. 1

JENIS BARANG / NAMA BARANG 2

NOMOR

KONSTRUKSI

PANJANG ( KM )

LEBAR (M)

LUAS ( M2 )

5

6

7

8

KODE REGISTER BARANG 3 4

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(………………………………………….) NIP.

TU INVENTARIS BARANG ( KIB ) D JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN

NOMOR KODE TANAH

ASAL USUL

HARGA

KONDISI ( B, KB, RKB )

NOMOR

STATUS TANAH

11

12

13

14

15

16

DOKUMEN

LETAK / LOKASI

TANGGAL

9

10

……………….,………………………………………….. PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

LAMPIRAN 28

KETERANGAN

17

KARTU INVENTARI ASET TET NO. KODE LOKASI

No. 1

JENIS BARANG / NAMA BARANG 2

NOMOR KODE BARANG 3

REGISTER 4

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(………………………………………….) NIP.

BUKU / PERPUSTAKAAN JUDUL / SPESIFIKASI PENCIPTA 5 6

BARANG BERCOCOK KESENIAN / KEBUDAYAAN ASAL DAERAH 7

KARTU INVENTARIS BARANG ( KIB ) E ASET TETAP LAINNYA

BARANG BERCOCOK KESENIAN / KEBUDAYAAN PENCIPTA 8

HEWAN / TERNAK DAN TUMBUHAN BAHAN JENIS UKURAN 9

10

11

JUMLAH

TAHUN CETAK / PEMBELIAN

ASAL USUL CARA PEROLEHAN

12

13

14

……………….,………………………………………….. PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

……………..

LAMPIRAN 29

HARGA

KETERANGAN

15

16

KARTU INVENTARIS BARANG KONSTRUKSI DALAM PENG NO. KODE LOKASI :

No. 1

JENIS BARANG / NAMA BARANG 2

BANGUNAN ( P. SP, D ) 3

KONSTRUKSI BANGUNAN BERTINGKAT / BETON / TIDAK TIDAK 4 5

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(………………………………………….) NIP.

LUAS ( M2 )

LETAK / LOKASI ALAMAT

TANGGAL

6

7

8

DOKUMEN

LAMPIRAN 30

NTARIS BARANG ( KIB ) F SI DALAM PENGERJAAN

DOKUMEN NOMOR 9

TgL… Bulan.. Tahun.. mulai 10

STATUS TANAH

NOMOR KODE TANAH

ASAL USUL PEMBELIAN

NILAI KONTRAK ( ribuan Rp. )

KETERANGAN

11

12

13

14

15

……………….,………………………………………….. PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

KARTU INVENTARIS RUAN KABUPATEN PROVINSI UNIT SATUAN KERJA RUANGAN

: : : : :

NO. KODE LOKASI

:

No. 1

JENIS BARANG / NAMA BARANG 2

MERK / MODEL 3

No. SERI UKURAN PABRIK 4

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(………………………………………….) NIP.

5

BAHAN

TAHUN PEMBUATAN / PEMBELIAN

No. KODE BARANG

6

7

8

x ) Tuliskan jumlah / register dalam lajur yang bersangkutan xx ) Diisi sampai dengan nomor Kode Unit / Satuan Kerja ( Th. Tidak ditulis )

LAMPIRAN 31

NVENTARIS RUANGAN NO. KODE LOKASI…………………………………xx )

JUMLAH BARANG / REGISTER (x) 9

HARGA BELI / PEROLEHAN

KEADAAN BARANG KURANG BAIK ( B ) BAIK ( KB ) 11 12

10

RUSAK BERAT ( RB ) 13

KETERANGAN

14

……………….,………………………………………….. PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

BUKU SKPD KABUPATEN / KOTA PROVINSI

No.

1

: : :

NOMOR KODE REGISTER BARANG

2

3

SPESIFIKASI BARANG NAMA / MERK / No. SERTIFIKAT JENIS TYPE No. PABRIK BARANG No. CHASIS No. MESIN 4 5 6

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(………………………………………….) NIP.

BAHAN

7

INVEN

BUKU

INVENTARIS NO. KODE LOKASI………………………………

JUMLAH ASAL USUL / CARA PEROLEHAN BARANG

TAHUN PEROLEHAN

8

9

UKURAN BARANG / KONSTRUKSI ( P, B, D ) 10

SATUAN

11

KEADAAN BARANG ( B / KB )

BARANG

HARGA

12

13

14

……………….,………………………………………….. PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

LAMPIRAN 32

……………………………

KETERANGAN

…………………..

15

REKAPITULASI BUKU INVENTARIS ( REKAP HASIL SENSUS ) SKPD KABUPATEN / KOTA PROVINSI

: : :

No. URUT

GOLONGAN

1

2

KODE BIDANG BARANG 3

1

01

01

TAHAH

2

02 02 03 04 05 06 07 08 09 10

PERALATAN DAN MESIN a. Alat - Alat Besar b. Alat - Alat Angkutan c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur d. Alat - alat Pertanian / Peternakan e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga f. Alat - alat Studio dan Komunikasi g. Alat - alat Kedokteran h. Alat - alat Laboratorium i. Alat - alat Keamanan

11 12

GEDUNG DAN BANGUNAN a. Bangunan Gedung b. Banguan Monumen

13 14 15 16

JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN a. Jalan dan Jembatan b. Bangunan Air / Irigasi c. Instalasi d. Jaringan

17 18 19

ASET TETAP LAINNYA a. Buku Perpustakaan b. Barang Bercocok Kesenian / Kebudayaan c. Hewan Ternak dan Tumbuhan

3

4

5

6

3

04

05

06

NAMA BIDANG BARANG 4

JUMLAH BARANG 5

KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

T O T A L

……………….,………………… MENGETAHUI

PENG

KEPALA SKPD

(………………………………………….) NIP.

(……………… NIP.

LAMPIRAN 33

VENTARIS SUS ) KODE LOKASI……………………………

JUMLAH HARGA DALAM RIBUAN ( Rp. ) 6

KETERANGAN

……………….,………………………………………….. PENGURUS BARANG

7

(………………………………………….)

LA PRO SKPD KABUPATEN / KOTA PROVINSI

No. 1

: : :

NOMOR KODE REGISTER BARANG

2

3

SPESIFIKASI BARANG NAMA / MERK/ No. SERTIFIKAT JENIS TYPE No. PABRIK BARANG No. CHASIS No. MESIN 4 5 6

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(………………………………………….) NIP.

BAHAN

7

KETERANGAN : x) Sesuai penggunaannya LMB adalah LMB per Semester di Satker / Unit Kepala pembantu pengelola xx) Komponen Pemilik Barang ( prop. / Kab. /Kota, Pemerintah Pusat ) xxx) Tidak Termasuk tahun pembelian / perolehan xxxx) Datanya dari B.I atau dari LMB tahun terakhir xxxxx) Data Kolom 19 = 13 - 15 + 17 20 = 14 - 16 + 18

LAPORAN MUTASI BARANG x) PROVINSI / KABUPATEN / KOTA xx) TAHUN ANGGARAN

ASAL USUL / CARA PEROLEHAN BARANG

TAHUN BELI / PEROLEHAN

UKURAN BARANG / KONSTRUKSI ( P, B, D )

8

9

10

SATUAN

KONDISI ( B, RR RB )

JUMLAH ( AWAL ) xxxx) BARANG

11

12

13

(……………………………

epala pembantu pengelola erintah Pusat )

LAMPIRAN 34

NO. KODE LOKASI ……………………………….xxx)

JUMLAH ( AWAL ) xxxx)

MUTASI / PERUBAHAN BERKURANG BERTAMBAH

JUMLAH ( AKHIR ) xxxx) KETERANGAN

HARGA 14

JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH BARANG BARANG HARGA BARANG HARGA 15 16 17 18 19

HARGA 20

……………….,………………………………………….. PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

21

SKPD KABUPATEN / KOTA PROVINSI

No. 1

: : :

NOMOR KODE REGISTER BARANG

2

3

NAMA / JENIS BARANG 4

SPESIFIKASI BARANG MERK/ No. SERTIFIKAT TYPE No. PABRIK No. CHASIS No. MESIN 5 6

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(………………………………………….)

BAHAN

7

NIP. KETERANGAN : x) Sesuai penggunaannya DMB adalah LMB per Semester di Satker / Unit Kepala Biro / Bagian Perlengkapan DMB harus dibuatkan rekapnya. xx) Komponen Pemilik Barang ( prop. / Kab. /Kota, Pemerintah Pusat ) xxx) Tidak Termasuk tahun pembelian / perolehan xxxx) Datanya dari B.I atau dari LMB tahun terakhir xxxxx) Data Kolom 19 = 13 - 15 + 17 20 = 14 - 16 + 18

DAFTAR MUTASI BARANG x) PROFINSI / KABUPATEN / KOTA xx) TAHUN ANGGARAN…………………

ASAL USUL / CARA PEROLEHAN BARANG

TAHUN BELI / PEROLEHAN

UKURAN BARANG / KONSTRUKSI ( P, SP, D )

8

9

10

SATUAN

KONDISI ( B, RR RB )

JUMLAH ( AWAL ) xxxx) BARANG

11

12

13

Biro / Bagian Perlengkapan

x) … NO. KODE LOKASI …………………………………. xxx)

JUMLAH ( AWAL ) xxxx)

MUTASI / PERUBAHAN BERKURANG BERTAMBAH

HARGA 14

JUMLAH BARANG 15

JUMLAH HARGA 16

JUMLAH BARANG 17

JUMLAH HARGA 18

JUMLAH ( AKHIR ) xxxx) BARANG

HARGA

19

20

……………….,………………………………………….. PENGURUS BARANG

(………………………………………….)

NIP.

LAMPIRAN 35

…………………………. xxx)

KETERANGAN

21

REKAPITULASI D MILIK PROVINSI / TA SKPD KABUPATEN / KOTA PROVINSI

: : :

No. URUT

GOLONGAN

KODE BIDANG BARANG

NAMA BIDANG BARANG

1

2

3

4

1

01

01

TAHAH

2

02 02 03 04 05 06 07 08 09 10

PERALATAN DAN MESIN a. Alat - Alat Besar b. Alat - Alat Angkutan c. Alat - alat Bengkel dan Alat Ukur d. Alat - alat Pertanian / Peternakan e. Alat - alat Kantor dan Rumah Tangga f. Alat - alat Studio dan Komunikasi g. Alat - alat Kedokteran h. Alat - alat Laboratorium i. Alat - alat Keamanan

11 12

GEDUNG DAN BANGUNAN a. Bangunan Gedung b. Banguan Monumen

13 14 15 16

JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN a. Jalan dan Jembatan b. Bangunan Air / Irigasi c. Instalasi d. Jaringan

17 18 19

ASET TETAP LAINNYA a. Buku Perpustakaan b. Barang Bercocok Kesenian / Kebudayaan c. Hewan Ternak dan Tumbuhan

3

4

5

6

3

04

05

06

KONSTRUKSI DALAM PENGERJAAN

T O T A L

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(………………………………………….) NIP. KETERANGAN x)

xx)

Rekapitulasi tersebut disesuaikan menurut penggunaannya. - Untuk semester ( 6 bulan ) disebut Rekapitulasi LMB per 1 Januari s/d 30 Juni 20…. - Untuk setiap tahun disebut Rekapitulasi DMB ( 1 Januari s/d 31 Desember 20… Tahun berikutnya ) Komponen pemilik barang ( Provinsi, Kabupaten / Kota, Pemerintah Pusat )

REKAPITULASI DAFTAR MUTASI BARANG x) MILIK PROVINSI / KABUPATEN / KOTA …………xx) TAHUN ……………

KEADAAN PER 1 JAN. 20… JUMLAH BARANG 5

JUMLAH HARGA DALAM RIBUAN ( Rp. ) 6

MUTASI / PERUBAHAN SELAMA 1 JAN 20… s/d 31 DES. 20… BERKURANG BERTAMBAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH BARANG HARGA BARANG HARGA 7

8

9

10

……………….,………………………………………….. PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

/d 30 Juni 20…. mber 20… Tahun berikutnya )

LAMPIRAN 36

KEADAAN PER 31 DES. 20… KETERANGAN JUMLAH BARANG

JUMLAH HARGA

11

12

13

DAFTAR USULAN BARANG YANG AKAN DIHAP SKPD KABUPATEN / KOTA PROVINSI

No.

NAMA BARANG

1

2

: : :

No. KODE BARANG 3

No. KODE LOKASI 4

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(………………………………………….) NIP.

MERK / TYPE 5

DOKUMEN KEPEMILIKAN 6

LAMPIRAN 37

ARANG YANG AKAN DIHAPUS

TAHUN BELI / PEMBELIAN 7

HARGA PEROLEHAN 8

KEADAAN BARANG ( B, KB, RB ) 9

……………….,………………………………………….. PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

KETERANGAN 10

DAFTAR BARANG MILIK DA SKPD KABUPATEN / KOTA PROVINSI

No.

NOMOR KODE LOKASI BARANG

: : :

No. KODE BARANG

NOMOR REGISTER

NAMA JENIS BARANG

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(………………………………………….) NIP.

DOKUMEN BARANG

ALAMAT BARANG

AFTAR BARANG MILIK DAERAH YANG DIGUNAUSAHAKAN

ASAL USUL BARANG

TAHUN PEMBELIAN / PENGADAAN

KONSTRIKSI ( P, SP, D )

KEADAAN BARANG ( B, RR, RB )

LUAS ( M2 )

NILAI BARANG

SK KDH

……………….,………………………………………….. PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

LAMPIRAN 38

JANGKA WAKTU KERJASAMA

ALAMAT PIHAK KETIGA

KETERANGAN

KARTU PEMELIHARAAN BARA TAHUN ANGGARAN…………… SKPD KABUPATEN / KOTA PROVINSI

No 1

: : :

SPESIFIKASI BARANG KODE BARANG No. REGISTER 2

3

NAMA BARANG YANG DIPELIHARA 4

MENGETAHUI KEPALA SKPD

(………………………………………….) NIP. Catatan :

JENIS PEMELIHARAAN 5

Laporan Bulanan, Triulan dan Tahunan diperoleh dari Kartu Pemeliharaan Barang

LAMPIRAN 42

ARTU PEMELIHARAAN BARANG AHUN ANGGARAN……………….. KODE LOKASI ………………………….

YANG MEMELIHARA

TANGGAL PEMELIHARAAN

BIAYA PEMELIHARAAN

BUKTI PEMELIHARAAN

KETERANGAN

6

7

8

9

10

……………….,………………………………………….. PENGURUS BARANG

(………………………………………….) NIP.

haraan Barang