Lampiran Format Indikator Mutu Ipsg 2013

Form 1

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG) UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

STANDAR IPSG 1 : Mengidentifikasi pasien dengan benar JUDUL INDIKATOR Persentase Pelaksanaan Prosedur Identifikasi Pemberian Transfusi Darah atau Produk Darah NO

TGL

NAMA PASIEN

NO.RM

JENIS TRANSFUSI/PRODUK DARAH dan KANTONG KE-

1

2

3

4

5

Pada

DILAKSANAKAN PROSEDUR IDENTIFIKASI DENGAN BENAR (ya/tidak)

KET

6

7

Verifikasi :

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

Denpasar, ____________________ _____________________________

Form 2

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG) UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

STANDAR IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif JUDUL INDIKATOR Verifikasi Pelaporan Hasil Kritis Pemeriksaan Laboratorium dengan READBACK dari Petugas Rawat Inap Kepada DPJP Ditandatangani Dalam Waktu 24 jam

NO

TGL

NAMA PASIEN

NO.R M

HASIL KRITIS (CRITICAL VALUE)

DILAKSANAKAN VERIFIKASI PELAPORAN HASIL KRITIS PEMERIKSAAN LABORATORIUM DENGAN READBACK DARI PETUGAS RAWAT INAP KEPADA DPJP DITANDATANGANI DALAM WAKTU 24 JAM (CEK DOKUMEN) (ya/tidak)

1

2

3

4

5

6

KET

7

Verifikasi : Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

Denpasar, ____________________ _____________________________

Form 3

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG) UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai JUDUL INDIKATOR Persentase Permintaan (prescription/ R/) NaCl 3% yang diiencerkan di Instalasi Farmasi

NO

1

TANGGAL

STANDAR

2

RUANGAN

JUMLAH NaCL 3% YANG DIORDER

JUMLAH NaCL 3% YANG DIORDER DENGAN PENGENCERAN

3

4

5

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

JUMLAH NaCL 3% YANG DIORDER TANPA PENGENCERAN

6

NAMA DOKTER YANG MEMINTA ORDER NaCL 3% TANPA PENGENCERAN, LENGKAPI DENGAN ALASANNYA

KET

7

Denpasar, ____________________ _____________________________

Form 4

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG) UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Verifikasi :

STANDAR

IPSG 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar, pembedahan pada pasien yang benar JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien Operasi NO

TGL

NAMA PASIEN

NO.RM

JENIS TINDAKAN OPERASI

CHECK LIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI LENGKAP (YA/TIDAK)

KET

1

2

3

4

5

6

7

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

Denpasar, ____________________ _____________________________

Form 5

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG) UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Verifikasi :

NO

1

TANGGAL MRS

STANDAR JUDUL INDIKATOR

2

IPSG 6 : Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

NAMA PASIEN / UMUR

NO. RM

TANGGAL / JAM INSIDEN PASIEN JATUH

KLASIFIKASI PERLUKAAAN

TINDAK LANJUT

PELAPORAN Insiden KPRS (ya/tidak)

KET

3

4

5

6

7

8

9

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

Denpasar, ____________________ _____________________________

Form 6

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU KLINIK (IPSG) UNIT PENJAMINAN MUTU RSUP SANGLAH DENPASAR Unit/ Instalasi : _____________________ Bulan : _____________ Tahun : ________________

Verifikasi :

Apabila Anda menemukan kesulitan dalam mengisi format ini, silahkan Hubungi Unit Penjaminan Mutu (UPM) ext. 266.

Denpasar, ____________________ _____________________________