Lampiran Form Audit

AUDIT KEPERAWATAN KOMITE KEPERAWATAN RSJRW LAWANG

EVALUASI STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (CHECKL Form 1 Bulan : ...................................Tahun : 2015 NO A A.1 A.2 A.3 A.4

B B.1 B.2 B.3 C C.1 C.2 C.3 C.4 C.5 C.6 D D.1 D.2 D.3 D.4 E E.1 E.2 F F.1 F.2 F.3 F.4 F.5

ASPEK YANG DINILAI

Berkas RM Pasien Tn A Tn B Tn C Tn D 1 1 1 1

PENGKAJIAN Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian Data dikelompokkan (bio-psiko-sosio-spiritual) Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan 1 dengan norma dan pola fungsi kesehatan SUB TOTAL 4 PROSENTASE A 100% DIAGNOSA Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan 1 Diagnosa keperawatan terdiri dari PE dan PES 1 Merumuskan diagnosa keperawatan aktual dan resiko 1 SUB TOTAL 3 PROSENTASE B 100% PERENCANAAN Rencana tindakan berdasarkan diagnosa keperawatan 1 Rencana tindakan disusun menurut prioritas 1 Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek, perubahan 1 perilaku kondisi pasien dan atau kriteria Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan 1 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan klien / keluarga 1 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain 1 SUB TOTAL 6 PROSENTASE C 100% TINDAKAN Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan 1 Perawat mengobservasi respon pasien pada tindakan keperawatan 1 Revisi tindakan berdasarkan evaluasi 1 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat dengan jelas dan singkat 1 SUB TOTAL 4 PROSENTASE D 100% EVALUASI Evaluasi mengacu pada tujuan 1 Hasil evaluasi dicatat 1 SUB TOTAL 2 PROSENTASE E 100% CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN Menulis pada format baku 1 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan 1 Pencatatan ditulis jelas, ringkas, menggunakan istilah baku dan benar 1 Setiap melakukan tindakan/kegiatan, perawat mencantumkan paraf, nama jel 1 tanggal dan jam tindakan yang dilakukan 1 Berkas catatan keparawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlak 1 SUB TOTAL 5 PROSENTASE F 100% TOTAL PROSENTASE = PROSENTASE (A+B+C+D+E+F)/6 100%

TAN (CHECKLIST) Form 1

RM Pasien Tn E

AUDIT KEPERAWATAN KOMITE KEPERAWATAN RSJRW LAWANG

REKAP HASIL AUDIT RUANG RAWAT INAP NO

Bulan :......................Tahun 2015 KATEGORI NAMA UNIT/ RUANGAN sesuai SAK tidak sesuai SAK

Form 2 Jumlah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 JUMLAH AUDIT KEPERAWATAN KOMITE KEPERAWATAN RSJRW LAWANG

REKAP HASIL AUDIT RUANG RAWAT JALAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8

Bulan :......................Tahun 2015 KATEGORI NAMA UNIT/ RUANGAN sesuai SAK tidak sesuai SAK

Form 3 Jumlah

9 JUMLAH

JUMLAH TOTAL KATEGORI DARI SEMUA UNIT Bulan :......................Tahun 2015 KATEGORI NO NAMA UNIT sesuai SAK tidak sesuai SAK 1 UNIT RAWAT JALAN 2 UNIT RAWAT INAP JUMLAH

Form 4 Jumlah

AUDIT KEPERAWATAN KOMITE KEPERAWATAN RSJRW LAWANG

EVALUASI STUDI DOKUMENTASI PENERAPAN STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (CHECKL Form 1 Bulan : ...................................Tahun : 2015 NO A A.1 A.2 A.3 A.4

B B.1 B.2 B.3 C C.1 C.2 C.3 C.4 C.5 C.6 D D.1 D.2 D.3 D.4 E E.1 E.2 F F.1 F.2 F.3 F.4 F.5

ASPEK YANG DINILAI

Berkas RM Pasien Tn A Tn B Tn C Tn D 1 1 1 1

PENGKAJIAN Mencatat data yang dikaji sesuai dengan pedoman pengkajian Data dikelompokkan (bio-psiko-sosio-spiritual) Data dikaji sejak pasien masuk sampai pulang Masalah dirumuskan berdasarkan kesenjangan antara status kesehatan 1 dengan norma dan pola fungsi kesehatan SUB TOTAL 4 PROSENTASE A 100% DIAGNOSA Diagnosa keperawatan berdasarkan masalah yang telah dirumuskan 1 Diagnosa keperawatan terdiri dari PE dan PES 1 Merumuskan diagnosa keperawatan aktual dan resiko 1 SUB TOTAL 3 PROSENTASE B 100% PERENCANAAN Rencana tindakan berdasarkan diagnosa keperawatan 1 Rencana tindakan disusun menurut prioritas 1 Rumusan tujuan mengandung komponen pasien/subyek, perubahan 1 perilaku kondisi pasien dan atau kriteria Rencana tindakan mengacu pada tujuan dengan kalimat perintah, terinci dan 1 Rencana tindakan menggambarkan keterlibatan klien / keluarga 1 Rencana tindakan menggambarkan kerjasama dengan tim kesehatan lain 1 SUB TOTAL 6 PROSENTASE C 100% TINDAKAN Tindakan dilaksanakan mengacu pada rencana keperawatan 1 Perawat mengobservasi respon pasien pada tindakan keperawatan 1 Revisi tindakan berdasarkan evaluasi 1 Semua tindakan yang telah dilaksanakan dicatat dengan jelas dan singkat 1 SUB TOTAL 4 PROSENTASE D 100% EVALUASI Evaluasi mengacu pada tujuan 1 Hasil evaluasi dicatat 1 SUB TOTAL 2 PROSENTASE E 100% CATATAN ASUHAN KEPERAWATAN Menulis pada format baku 1 Pencatatan dilakukan sesuai dengan tindakan yang dilaksanakan 1 Pencatatan ditulis jelas, ringkas, menggunakan istilah baku dan benar 1 Setiap melakukan tindakan/kegiatan, perawat mencantumkan paraf, nama jel 1 tanggal dan jam tindakan yang dilakukan 1 Berkas catatan keparawatan disimpan sesuai dengan ketentuan yang berlak 1 SUB TOTAL 5 PROSENTASE F 100% TOTAL PROSENTASE = PROSENTASE (A+B+C+D+E+F)/6 100%

TAN (CHECKLIST) Form 1

RM Pasien Tn E