Lampiran 1 Dan 2 Pembukaan Rekening BRI

 

FORMULIR TAMBAHAN PEMBUKAAN REKENING & PERSETUJUAN PELAKSANAAN TRANSAKSI TABUNGAN BRI SIMPEL

DATA NASABAH Nama Lengkap Nasabah

:…………………………………………………………………………………………………………. 

Tempat & Tanggal Lahir Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………………………………………………..

Nama Ibu Kandung

: ………………………………………………………………………………… …… ………………………

Alamat Rumah

: …………………………………………………………………………………………………………. 

No. Telepon

: Rumah................ ........................ ................ ................ ................ ........Se Selul lular ar .. .... ..... ..... .... .... ....

Alamat email jika ada)

: …………………………………………………………………………………………………………. 

ID Anak

: NIS / NISN / NIK / Akte Kelahiran*) No ...................................

Tingkat Pendidikan Pendidikan

: P A UD

  : ………………………………………………………………………………………………………….   

❑

 

❑   T K ❑   S D / S e d e raj at

❑

S M P / S e d e raj at

SMA/Sederajat

Nomor Rekening **) DATA SEKOLAH

Nama Sekolah Alamat Sekolah

: ………………………………………………………………………………………………………….  : …………………………………………………………………………………………………………. 

No. Telepon

: …………………………………………………………………………………………………………. 

DATA ORANGTUA/WA ORANGTUA/WALI* LI*

Nama Orangtua/Wali

: …………………………………………………………………………………………………………. 

NIK

: …………………………………………………………………………………………………………. 

Alamat Tempat Tinggal

: …………………………………………………………………………………………………………. 

No. Telepon

: Rumah Rumah ........ ............ ........ ........ ........ ......Selular Selular ... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... .....

Pekerjaan

: ❑  Pegawai Swasta  

Ibu rumah tangga

I:: Profesional Nama Institusi/Perusahaan Institusi/Perusahaan Jabatan/Pangkat Alamat Kantor

❑  TNI/POLRI

❑  Wirausaha

❑  Pegawai

❑  BUMN/BUMD

Negeri

❑  Lainnya

: …………………………………………………………………………………………………………  : ………………………………………………………………………………………………………..  : ……………………………………………………………………………………………………….

Atas pembukaan rekening Tabungan BRI tersebut, maka dengan ini saya selaku orangtua/wali*) menyatakan sebagai berikut : 1.  Menyatakan setuju untuk pembukaan rekening dan transaksi Tabungan BRI SimPel atas nama anak saya untuk nomor rekening di atas serta menyetujui bahwa setiap dana yang disetorkan pada rekening atas nama anak saya tersebut di atas sepenuhnya menjadi milik anak tersebut dan saya melepaskan Bank dari segala tuntutan, gugatan, dan risiko yang mungkin timbal di kemudian hari terkait dengan kepemilikan dana dan pemberian persetujuan saya atas pembukaan rekening dan transaksi di rekening ini. 2.  Menyatakan setuju apabila usia anak saya 17 (tujuh betas tahun) tahun maka rekening Tabungan BRI akan diubah/dilakukan konversi menjadi Tabungan Regular (sesuai produk tabungan di Bank BRI) dengan penyesuaian fitur/benefit serta syarat dan ketentuan produk yang berlaku.

 

3.  Bersedia apabila data anak saya diberikan/ disampaikan kepada Pihak Ketiga Iainnya guna kepentingan lainnya. ❑

Ya

❑  Tidak  

4.  Memberikan kuasa kepada

Sekol ah ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... ..... .... untuk

mendampingi pembukaan rekening Tabungan BRI , mendampingi penyetoran yang dilakukan di sek sekolah olah,, dan menerima Buku Tabungan. Dengan menandatangani Formulir ini, saya menyatakan bahwa semua data adalah benar dan dengan ini saya telah membaca, mengetahui dan memahami isi Ketentuan lJmum Dan Persyaratan Pembukaan Rekening sebagaimana terlampir dan menjadi satu kesatuan dengan Formulir ini.

Yang menyetujui,

Nama Jelas dan Tanda Tangan Orangtua/Wali* Diisi oleh Sekolah Data telah lengkap dan telah diverifikasi Petugas Madrasah Madrasah :

Nama Jelas dan Tanda Tangan Petugas

*) Coret salah satu **) Diisi oleh petugas BRI

Nama Jelas dan Tanda Tangan Nasabah