Lamp. Surat Edaran Usul Jafung / Kenaikan Pangkat dan Jabatan Guru Dan Dosen

Lampiran 1 CONTOH SURAT USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT DAN KENAIKAN JABATAN KE DIRJEN DIKTI

KOP SURAT UNIT KERJA . Nomor Lampiran Hal

:

:

................ 1) ................................2) ................................ 2) : ................. .................3) 3) Usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan a.n. Sdr. .................4) .................4)

 Yth. Ketua Ketua Tim Penilai Penetapan Penetapan Angka Angka Kredit Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan Nasional  Jakarta Bersama ini kami sampaikan dengan hormat usul penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen pada Universitas/Sekolah Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik ................ 5), 5), atas nama : Nama Nama : ........ ............ ......... ......... ......... ......... ........ ......... ......... ......... .......... .....6) 6) NIP : ........ ............ ......... ......... ......... ......... ........ ......... ......... ......... .......... .....7) 7) NIDN NIDN : ........ ............ ......... ......... ......... ......... ........ ......... ......... ......... .......... .....8) 8)  Tempat, tanggal tanggal lahir : ............................. .............................................. ........................ .......9) 9) Pangkat, go golongan ru ruang, TMT : ....................................................10)  Jabatan, TMT TMT : ............................. .............................................. ....................... ......11) 11) Unit kerja : .................................................... 12)  Jumlah Angka Angka kredit baru yang yang diusulkan diusulkan : ........................... .............................................. ......................... ......13) 13) MENJADI  Jabatan, TMT TMT Dalam Bidang Ilmu/Mata Kuliah Pangkat, go golongan ru ruang, TMT

:

............................. .............................................. ....................... ......14) 14) : ....................................................15) : ....................................................16)

Kami menyetujui menyetujui kenaikan jabatan atau pangkat tersebut mengingat yang bersangkutan : 1. Telah cukup cukup memiliki masa jabatan jabatan akademik/fungsional akademik/fungsional dosen dosen sesuai ketentuan ketentuan yang berlaku; berlaku; 2. Telah memenuhi memenuhi angka kredit kredit yang dipersyaratkan dipersyaratkan sesuai sesuai ketentuan ketentuan yang berlaku; berlaku; 3.  Telah bekerja dengan baik dan melaksanakan melaksanakan Tridharma Perguruan Perguruan Tinggi pada Universitas/Sekolah Universitas/Sekolah  Tinggi/Politeknik  Tinggi/Politeknik ................ ................17); 17); Sebagai Sebagai bahan pertimbangan pertimbangan kami lampirkan : resume yang telah terisi data lengkap lengkap hasil cetakan atau  print out  dari SIMPAK yang sudah sudah 1. Asli resume ditandatangani ditandatangani oleh pejabat yang ditunjuk dan distempel dinas; 2. Foto copy ijazah terakhir terakhir bagi PNS dosen yang telah telah menyelesaikan menyelesaikan tugas belajarnya, belajarnya, disahkan pejabat yang berwenang; 3. Foto copy surat keputusan keputusan pemberian pemberian tugas belajar, disahkan disahkan oleh pejabat yang yang berwenang; berwenang; 4. Foto copy surat surat keputusan keputusan pengaktifan pengaktifan kembali kembali setelah setelah selesai selesai melaksanak melaksanakan an tugas tugas belajar, belajar, disahkan disahkan oleh pejabat yang berwenang; 5. Asli DUPAK DUPAK yang telah telah ditandatangani ditandatangani oleh pejabat yang yang berwenang; berwenang; 6. Foto copy PAK terakhir, terakhir, disahkan oleh pejabat pejabat yang berwenang berwenang;; 7. Foto copy surat surat keputusan keputusan jabatan terakhir, disahkan disahkan oleh pejabat pejabat yang berwenang berwenang;; 8. Foto copy surat keputusan keputusan kenaikan kenaikan pangkat terakhir, disahkan disahkan oleh pejabat pejabat yang berwenang; berwenang; 9. Foto copy DP3 DP3 dua tahun terakhir, terakhir, disahkan oleh oleh pejabat yang yang berwenang; berwenang; 10. Asli Surat Surat Pernyataan Pernyataan Melaksanakan Melaksanakan Kegiatan Kegiatan Pendidikan Pendidikan dan dan Pengajaran; Pengajaran; 11. Asli Surat Surat Keteran Keterangan gan Melaksana Melaksanakan kan Kegiatan Kegiatan Penelitian Penelitian;; 12. Asli Daftar Daftar Kegiat Kegiatan an Pene Penelitia litian; n; 13. Asli Surat Pernyataan Pernyataan Melaksanakan Melaksanakan Kegiatan Penunjang Penunjang Tridharma Tridharma Perguruan Perguruan Tinggi; Tinggi; 14. Asli Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Perguruan Tinggi/Kriterium; Tinggi/Kriterium; 15. 15. Daftar Daftar hadir hadir angg anggota ota Senat Senat;; 16. Asli Surat Pernyataan Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah; 17. Asli Surat Surat Pernyat Pernyataan aan Keabsah Keabsahan an Karya Karya Ilmiah; Ilmiah; 18. Asli Lembar Hasil Penilaian Karya Ilmiah Peer Review; Review ; 19. Asli jurnal dan karya ilmiah. Atas perhatian Saudara, kami mengucapkan terima kasih. .............................. .......................................... ............ . 18)

1

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

tanda tangan ....................... ....................... 18) Nama lengkap...... .................. ..................18 18))

1. 2.

NIP...................... NIP.......................................18 .................18))  Tembusan  Tembusan : Kepala pala Biro iro Ke Kepegawai awaian an Setjen jen Ke Kemdikn iknas; as; Dekan Fakultas ............................. ...................................... .........19). 19). . PETUNJUK PENGISIAN USUL PEMBERIAN TUGAS BELAJAR 

Nomor Urut

Nomor Kode

Uraian

1

2

3

1

1)

Tulislah nomor usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

2

2)

Tulislah tanggal, bulan, tahun usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

3

3)

Tulislah jumlah lampiran usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

4

4)

Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya

5

5)

Tulislah nama perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja

6

6)

Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatannya

7

7)

Tulislah NIP dosen yang bersangkutan

8

8)

Tulislah NIDN dosen yang bersangkutan

9

9)

Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang bersangkutan

10

10)

Tulislah pa pangkat te terakhir do dosen ya yang be bersangkutan se serta go golongan ru ruang da dan TM TMT

11

11)

Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT

12

12)

Tulislah tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember 

13

13)

Tulislah jumlah angka kredit baru dosen yang diusulkan

14

14)

Tulislah jenjang jabatan dosen yang diusulkan. Pilih jenjang jabatan Lektor Kepala atau Guru Besar  Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan

15

15) Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan

16

16)

Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang dan TMT

17

17)

Tulislah perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Bubuhkan tanda tangan pejabat yang menandatangani surat pengantar usul Penilaian PAK  dan Kenaikan Jabatan Bubuhk Bubuhkan an stemp stempel el dinas dinas pergur perguruan uan tinggi tinggi yang yang mengu mengusul sulkan kan Penil Penilaia aian n PAK PAK dan dan Kenaikan Jabatan 19

19)

Tulislah tembusan usul Penilaian PAK dan Kenaikan Jabatan

Lampiran 2 CONTOH SURAT USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT DAN KENAIKAN JABATAN KE BIRO KEPEGAWAIAN SETJEN KEMDIKNAS

KOP SURAT UNIT KERJA . Nomo Nomorr

: .... ...... .... .... .... .... .... .. 1) ................................2) 2)

Lampiran : .................3) .................3) Hal : Usul Kenaikan Pangkat a.n. Sdr. ................. .................4)  Yth. Sekretaris Sekretaris Jenderal Jenderal Kementerian Kementerian Pendidikan Pendidikan Nasional Nasional u.p. Kepala Biro Kepegawaian  Jakarta  Jakarta Bers ersama ini kami ami sampaikan den dengan horma rmat usul sul kenaik aikan pangkat gkat dosen pada Universitas/Sekolah Tinggi/Politeknik/Koordinator Kopertis Wilayah ................ ........ ........ 5), 5), atas nama : Nama : ................................ ................................................. ..................... ....6) 6) NIP : ................................ ................................................. ..................... ....7) NIDN : ................................ ................................................. ..................... ....8)  Tempat,  Tempat, tanggal tanggal lahir : ................................ ................................................. ..................... ....9) 9)  Jabatan,  Jabatan, TMT TMT : ................................ ................................................. .................... ...10) Pangk Pangkat at,, golo golonga ngan n ruan ruang, g, TMT TMT : ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... .....11) 11) Dalam Dalam Bidang Bidang Ilmu/M Ilmu/Mata ata Kuliah: .......... .............. ........ ......... ......... ......... ......... ........ ......... ......... ........ ...... ..12) 12) Unit ke kerja : ....................................................13) Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan : .

Foto copy sah NIP baru dan /NIDN; 2. Foto copy ijazah terakhir terakhir bagi PNS dosen yang telah menyelesaikan menyelesaikan tugas belajar, belajar, disahkan oleh pejabat yang berwenang, apabila ada; 3. Foto Foto copy copy surat surat keputus keputusan an pengak pengaktif tifan an kembal kembalii setela setelah h selesai selesai tugas belajar, belajar, disahkan disahkan oleh oleh pejabat yang berwenang, apabila ada; 4. Foto Foto copy copy surat surat kepu keputus tusan an pemb pember erian ian tugas tugas belaja belajarr dan surat surat kepu keputu tusa san n pemb pembeb ebas asan an sementara dari tugas jabatan dosen bagi dosen sedang melaksanakan tugas belajar, disahkan oleh pejabat yang berwenang (non aktif), apabila ada; 5. Foto Foto copy copy surat surat keput keputus usan an izin izin perba perbant ntua uan n bagi bagi dose dosen n yang yang ditug ditugas aska kan n di lingk lingkun ungan gan Kementerian Pendidikan Nasional dan foto copy pembebasan sementara dari jabatan fungsional dosennya (non aktif), apabila ada; 6. Asli PAK dan surat keputusa keputusan n jabatan jabatan terakhir terakhir bagi yang yang belum belum pernah pernah menggunak menggunakan an untuk kenaikan pangkat atau foto copy PAK dan surat keputusan jabatan terakhir bagi dosen yang sudah pernah menggunakan untuk kenaikan pangkat, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 7. Foto copy surat keputusan kenaikan pangkat terakhir, disahkan oleh pejabat yang berwenang; 8. Foto copy DP3 dua tahun tahun terakhir, disahkan disahkan oleh pejabat pejabat yang berwenang. berwenang.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

tanda tangan ....................... ....................... 14) Nama lengkap........ lengkap........................ ................14 14)) NIP..................... NIP..................................... .................. ..14) 14)  Tembusan  Tembusan : 1. Sekretaris Jenderal Kemdiknas; ......................................15). 2. Dekan Fakultas ......................................15).

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

.PETUNJUK PENGISIAN USUL PEMBERIAN TUGAS BELAJAR 

Nomor Urut

Nomor Kode

Uraian

1

2

3

1

1)

Tulislah nomor usul kenaikan pangkat dosen yang bersangkutan

2

2)

Tulislah tanggal, bulan, tahun usul kenaikan pangkat

3

3)

Tulislah jumlah lampiran usul kenaikan pangkat

4

4)

Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan kenaikan pangkatnya

5

5)

Tulislah nama perguruan tinggi tempat dosen yang bersangkutan bekerja

6

6)

Tulislah nama lengkap dosen yang diusulkan kenaikan pangkatnya

7

7)

Tulislah NIP dosen yang bersangkutan

8

8)

Tulislah NIDN dosen yang bersangkutan

9

9)

Tulislah tempat dan tanggal lahir dosen yang bersangkutan

10

10)

Tulislah jabatan terakhir dosen yang diusulkan serta jumlah kum dan TMT

11

11)

Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang dan TMT Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan

12

12) Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan

13

13)

Tulislah tempat dosen yang bersangkutan bekerja.  bekerja. Contoh Contoh : Fakulta Fakultass Ekonomi Ekonomi Unive Universitas rsitas Jember 

Tulis Tulislah lah nama nama jabata jabatan n Pejab Pejabat at yang yang mena menanda ndatan tangan gan surat surat pengan pengantar tar usul usul kenaik kenaikan an Rektor untu untuk k universitas universitas;Ketu ;Ketua a untuk sekolah tinggi; tinggi; Direktur Direktur untu untuk  k   pangkat. Contoh : Rektor politeknik; Koordinator untuk Kopertis Wilayah.

14

14)

Tulislah nama lengkap dan NIP pejabat yang menandatangani usul kenaikan pangkat Bubuhk Bubuhkan an tanda tanda tangan tangan pejab pejabat at yang yang mena menanda ndatan tangan ganii surat surat pengan pengantar tar usul usul kenai kenaikan kan  pangkat Bubuhkan stempel dinas perguruan tinggi yang mengusulkan kenaikan pangkat

15

15)

Tulislah tembusan usul kenaikan pangkat

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT NOMOR : ...................................... ...................................................... ................ 1)

Pada hari ini, ............ tanggal ..... bulan .......... tahun ...................... 2), Senat ...................... 3) yang dihadiri sejumlah sejumlah ......... ......... ( ................. ......................... ................. ................. .........) .) 4) orang orang anggo anggota ta Senat Senat sebaga sebagaiman imanaa daftar daftar hadir  hadir  terlampir, telah melakukan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan kepada :  N a m a  NIP/NIDN  NIP/NIDN Pang Pangka kat, t, golo golong ngan an ruan ruang, g, TMT TMT Jabatan, TMT Unit Unit kerja kerja

: : : : :

................ ......................... ................. ................. .................. .................. ......... 5) ................ ......................... ................. .........../...... .../............... ................ ....... 6) .... ....... ..... .... ..... ..... ...., .., ... ...... ..... ..... ...,, ...... ........ ..... ...... ...... ...... ...... ...... ..... 7) ..........................., ......... kum, .......... 8) Fakult Fakultas as atau jurusan jurusan ....... ........... ...... .. pada pada ....... ........... ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ... 9)

untuk untuk kenaik kenaikan an jabatan jabatan akadem akademik/f ik/fung ungsion sional al dosen dosen ke ....... .......... ....... ....... ... 10) dalam dalam Bidang Bidang Ilmu/Ma Ilmu/Mata ta Kuliah .............................. 11) dan naik pangkat dalam pangkat .............., golongan ruang ............. 12) Hasil pertimbangan pertimbangan diberikan diberikan berdasarkan berdasarkan suatu penilaian penilaian atas integritas, integritas, kinerja, tanggung tanggung jawab, dan tata tata kram kramaa dalam dalam kehid kehidup upan an kamp kampus us yang yang telah telah ditun ditunjuk jukka kan n oleh oleh yang yang bersa bersang ngku kutan tan dalam dalam melaksanakan Tridharma Perguruan Tinggi, sejak yang bersangkutan menduduki jabatan fungsional terakhir sampai dengan rapat pemberian pertimbangan/persetujuan ini dilaksanakan.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

....................., ......................................... 13) Sekretaris,

tanda tangan ............... 16)

Ketua Senat .............................................1 4)

tanda tangan .................................. 15)

.................................. 16)

................................................................

 NIP..........  NIP................... .................. .........16)

 NIP ......... ................... ................... .................. ................. ................. ............ ... 15)

15)

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

PETUNJUK PENGISIAN BERITA ACARA PERTIMBANGAN/PERSETUJUAN SENAT

Nomor Urut

Nomor Kode

Uraian

1

2

3

1

1)

Tulislah nomor surat Berita Acara Pertimbangan/Persetujuan Senat

2

2)

Tulis ulisla lah h hari hari,, tang tangga gal, l, bula bulan n,  pertimbangan/persetujuan  pertimbangan/persetujuan Senat

3

3)

Tulislah nama lengkap perguruan tinggi yang melaksanakan rapat Senat. Misalnya, Senat Universitas Indonesia

4

4)

Tulislah jumlah peserta yang hadir dalam rapat Senat

5

5)

Tulislah nama lengkap dosen yang akan diberi pertimbangan/persetujuan Senat

6

6)

Tulislah NIP baru dan NIDN dosen yang bersangkutan

7

7)

Tulislah pangkat terakhir dosen yang bersangkutan serta golongan ruang dan TMT

8

8)

Tulislah jabatan terakhir dosen yang bersangkutan serta jumlah kum dan TMT

9

9)

Tulislah unit tempat dosen yang bersangkutan bekerja. Contoh : Fakultas Ekonomi Universitas Jember 

10

10)

Tulislah Tulislah jenjang jenjang jabatan jabatan akademik/ akademik/fungs fungsional ional dosen dosen yang yang diusulkan diusulkan.. Pilih Pilih Lektor  Lektor  Kepala atau Guru Besar 

dan dan

tahu tahun n

pela pelaks ksan anaa aan n

rapa rapatt

pem pemberi berian an

Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan 11

11)

12

12)

Tulislah pangkat dosen yang diusulkan serta golongan ruang

13

13)

Tulislah Tulislah kota tempat tempat berita berita acara acara pertimb pertimbangan angan/pers /persetujuan etujuan Senat Senat ditetapkan ditetapkan,, dan tuliskan tanggal, bulan dan tahun penetapannya penetapannya

14

14)

Tulislah Tulislah nama nama lengkap lengkap perguruan perguruan tinggi tempat tempat Ketua Ketua Senat Senat bertugas bertugas.. Contoh, Contoh, Ketua Senat Universitas Indonesia

Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan

Tulislah Tulislah nama lengkap lengkap dan NIP Ketua Senat yang menandatang menandatangani ani Berita Berita Acara Acara Pertimbangan/Persetujuan Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi 15

15)

Bubuh ubuhka kan n tand tandat atan anga gan n Ketua etua Sena Senatt yang yang mena menand ndat atan anga gani ni Pertimbangan/Persetujuan Pertimbangan/Persetujuan Senat Perguruan Tinggi

Berit eritaa

Acara cara

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Lampiran 4 LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Yang Yang bert bertan anda da tang tangan an di bawah bawah ini ini Pimpin Pimpinan an Perg Pergur urua uan n Ting Tinggi gi Peme Pemeri rint ntah ah/Ko /Koor ordi dina nato torr Kope Kopert rtis is Wilayah ...................... 1) Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya ilmiah yang diajukan sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan akademik/fungsional dosen ke .................................. .................................. 2) atas nama :  Nama  NIP  NIDN Pang Pangka kat, t, golong golongan an ruan ruang, g, TMT Jabatan, TMT Bidan idang g Ilmu Ilmu/M /Mat ataa Kuli Kuliah ah Jurusan san/Pro Program Studi Unit Kerja

: : : : : : : :

..................................................... ..................................................... 3) ..................................................... ..................................................... 4) ..................................................... ..................................................... 5) .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... 6) ..................................................... 7) ... ....... ...... .... .... .... .... .... ....... ....... .......... ...... .... ....... ....... .......... ...... .... .. 8) ...... ......... ................. ................. ...... ............. 9) Fakultas atau Jurusan ................ pada ................................................... ................................................... 10)

Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah tersebut telah memenuhi memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, akademik, dan norma norma hukum, hukum, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Pendidikan Nasional Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pencegahan Pencegahan dan Pananggulangan Pananggulangan Plagiat di Perguruan Perguruan Tinggi. Demikian surat pernyataan ini ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. mestinya.

Tempat, tanggal, bulan, da tahun Validasi : ................................................ ................................................ 11) Pimpinan PTP/Koordinator Kopertis*).. 12)

tanda tangan

12) ..............................................12)

..................................................................12)  NIP........................................................  NIP............................. .................................. ....... 12)

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

LEMBAR PERNYATAAN PENGESAHAN HASIL VALIDASI KARYA ILMIAH

Nomor Urut

Nomor Kode

1

2

1

1)

Uraian 3 Tulislah nama lengkap perguruan Tinggi Pemerintah/Koordinator Kopertis Wilayah. Misalnya, Rektor Universitas Indonesia atau Direktur Politeknik Negeri jember atau Koordinator Kopertis Wilayah I

2

2)

Tulisl Tulislah ah dan pilih pilih jenjan jenjang g jabata jabatan n akadem akademik/ ik/fun fungsi gsiona onall dosen dosen yang yang diusu diusulka lkan, n, Lektor Kepada atau Guru Besar

3

3)

Tuliskan nama lengkap dosen yang karya ilmiahnya divalidasi

4

4)

Tulislah NIP dosen yang karya ilmiahnya divalidasi

5

5)

Tulislah NIDN dosen yang karya ilmiahnya divalidasi

6

6)

Tulislah Tulislah pangkat pangkat terakhir terakhir dosen yang karya ilmiahn ilmiahnya ya divalidas divalidasii serta serta golongan golongan ruang dan TMT

7

7)

Tulislah jabatan terakhir dosen yang karya ilmiahnya divalidasi serta TM TMT

8

8)

Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan

9

9)

10

10)

Tulislah jurusan atau program studi tempat dosen yang bersangkutan mengajar   Tulislah Tulislah dan pilih Fakultas Fakultas atau Jurusan Jurusan tempat dosen dosen bekerja bekerja Misalnya, Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember

Tulislah kota tempat lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah dibuat 11

11)

Tulisl Tulislah ah tangg tanggal, al, bulan bulan,, dan dan tahun tahun penan penandat datang angana anan n lembar lembar penges pengesaha ahan n hasil hasil validasi karya ilmiah Tulisl Tulislah ah nama nama jabata jabatan n Pejab Pejabat at yang yang menan menandat datang angani ani lembar lembar penges pengesaha ahan n hasil hasil Rektor Unive Universi rsitas tas Indon Indonesi esia a atau atau Direkt Direktur ur valida validasi si karya karya ilmiah ilmiah.. Misaln Misalnya, ya, Rektor Politeknik Negeri jember atau Koordinator Kopertis Wilayah I

Tulislah nama lengkap dan NIP pejabat yang menandatangani menandatangani lembar pengesahan hasil validasi karya ilmiah 12

12)

Bubuhkan Bubuhkan tandatanga tandatangan n pejabat pejabat yang menanda menandatanga tangani ni lembar lembar pengesah pengesahan an hasil hasil validasi karya ilmiah Bubuhka Bubuhkan n stemp stempel el dinas dinas unit unit kerja kerja (Per (Pergur guruan uan Tingg Tinggii Peme Pemerin rintah tah/Ko /Koper pertis tis

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :  Nama  NIP  NIDN Tempat, Tempat, tanggal tanggal lahir Pang Pangka kat, t, golong golongan an ruan ruang, g, TMT Jabatan, TMT Bidang Ilmu/Mata Kuliah Jurusan/Program Studi Unit Kerja

: : : : : : : : :

..................................................... ..................................................... 1) ..................................................... ..................................................... 2) ..................................................... ..................................................... 3) ........... ................ .......... .......... .......... .......... ......... ......... ........... ........ .. 4) .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... 5) ..................................................... 6) ..................................................... ..................................................... 7) ..................................................... 8) Fakultas atau Jurusan ................ pada ..................................................... ..................................................... 9)

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini : No . 1 2 3 4 5

1. 2.

Karya Ilmiah .....10)

Judul .........11)

Identitas Karya Ilmiah ....12)

Adalah benar  karya saya sendiri atau bukan bukan plagiat plagiat hasil hasil karya orang lain dan saya ajukan sebagai  bahan penilaian penetapan angka kredit kredit dan kenaikan jabatan ke ........................... ........................... 13); Apabila Apabila dikemudian dikemudian hari terbukti terbukti bahwa karya karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil karya karya orang orang lain, lain, maka maka saya saya bersed bersedia ia menerim menerimaa sanksi sanksi sesuai sesuai ketent ketentuan uan perund perundang ang-un -undan dangan gan yang yang  berlaku.

Demikian surat pernyataan ini ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. mestinya.

....................., ................................... ................................... 14)

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN KARYA ILMIAH

Nomor Urut

Nomor Kode

Uraian

1

2

3

1

1)

Tulislah nama lengkap dosen yang membuat pernyataan

2

2)

Tulislah NIP dosen yang membuat pernyataan

3

3)

Tulislah NIDN dosen yang membuat pernyataan

4

4)

Tulislah tempat dan tangga lahir dosen yang membuat pernyataan

5

5)

Tulislah pangkat terakhir dosen yang membuat pernyataan serta golongan ruang dan TMT

6

6)

Tulislah jabatan terakhir dosen yang membuat pernyataan serta TMT Tulislah bidang ilmu, jika bidang ilmu yang diampu dosen yang bersangkutan

7

7) Tulislah mata kuliah, jika mata kuliah yang diampu dosen yang bersangkutan Tulisl Tulislah ah jurusa jurusan n atau atau progr program am studi studi tempat tempat dosen dosen yang yang memb membuat uat pernya pernyataa taan n mengajar 

8

8)

9

9)

10

10)

Tuliskan semua jenis karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan

11

11)

Tuliskan semua judul karya ilmiah yang diajukan untuk penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan dosen yang bersangkutan

12

12)

13

13)

Tulislah Fakultas atau Jjurusan tempat dosen bekerja Misalnya, Fakultas Ekonomi Universitas Indonesia atau Jurusan Peternakan Politeknik Negeri Jember

Tuliskan identitas karya ilmiah. Misalnya, (i) ISBN Nomor; (ii)Edisi; (iii) Tahun

Terbit; (iv) Penerbit. Tulisl Tulislah ah dan pilih pilih jenjan jenjang g jabata jabatan n akadem akademik/ ik/fun fungsi gsiona onall dosen dosen yang yang diusu diusulka lkan, n, Lektor Kepada atau Guru Besar

Tulislah kota tempat surat pernyataan dibuat 14

14) Tulislah tanggal, bulan, dan tahun penandatanganan surat pernyataan pernyataan Tulislah nama lengkap dan NIP dosen yang membuat pernyataan

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

LEMBAR  HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER ATAU  PEER REVIE REVIEW  W  KARYA ILMIAH : BUKU

Judul Buku

:

........... ................ .......... .......... .......... .......... ......... ......... ........... ........ .. 1)

Penulis Penulis Buku

:

........... ................ .......... .......... .......... .......... ......... ......... ........... ........ .. 2)

Identitas Buku

:

a. ISBN  b. Edisi c. Tahu Tahun n terb terbit it d. Penerbit e. Jumlah Jumlah halaman halaman

Kategori Kategori Publikasi Publikasi Karya Ilmiah Buku (beri  pada kategori yang tepat)

:

: Nomor ...................... 3) : .................................... .................................... 3) : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..3) : .................................... 3) : ............ ................. .......... .......... .......... ......... ....3)

Buku Referensi Referensi ............ ................. ........... ........... .......... .......... ..... 4) Buku Monograf 

Hasil Penilaian Peer Penilaian Peer Review Review : Nilai Maksimal Buku ...... 6) Komponen Yang Dinilai .......... 5) a. Kelengkapan unsur isi buku (20%)  b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan

metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (20%)

Referensi

Monograf 

Nilai Akhir Yang Diperoleh ..... . 7)

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

KARYA ILMIAH : BUKU Nomor Urut

Nomor Kode

Uraian

1

2

3

1

1)

Tulislah judul karya ilmiah buku yang dinilai

2

2)

Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis karya ilmiah buku yang dinilai Tulislah Nomor ISBN karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya : ISBN nomor 978979-493-295-7;

Tulislah edisi (bulan/tahun) karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya,Edisi Desember

3

3)

Tulislah tahun terbit karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya, 2010 Tulislah nama penerbit karya ilmiah buku yang dinilai, misalnya,IPB Press Tulislah jumlah halaman jurnal ilmiah yang dinilai, misalnya, 152 halaman

4

4)

Tulislah kategori publikasi karya ilmiah. Misalnya, berupa Referensi atau Monograf 

5

5)

Tulislah komponen yang dinilai dalam %

6

6)

Tulislah nilai maksimal setiap kategori publikasi karya ilmiah buku

7

7)

Tulislah nilai akhir yang diperoleh Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian karya ilmiah buku dibuat

8

8)

Tulislah Tulislah tanggal, tanggal, bulan, bulan, dan tahun penandatangan penandatanganan an lembar lembar hasil hasil penilaian penilaian karya karya ilmiah buku

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

LEMBAR  HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER ATAU  PEER REVIE REVIEW  W  KARYA ILMIAH ILMIAH : JURNAL ILMIAH

Judu Judull Jurna Jurnall Ilmia Ilmiah h (Arti (Artike kel) l)

:

.... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... 1)

Penulis Jurnal Ilmiah

:

..................................................... 2)

Identitas Ju Jurnal Il Ilmiah

:

a. Na Nama Ju Jurnal  b. Nomor/Volume c. Edisi (bulan/tah (bulan/tahun) un) d. Penerbit e. Juml Jumlah ah hala halaman man

Katego Kategori ri Publik Publikasi asi Jurnal Jurnal Ilmiah Ilmiah (beri  pada kategori yang tepat)

:

: .................................... 3) : .................................... .................................... 3) : .......... ............... ........... ........... .......... .......... .....3) : .................................... 3) : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. 3)

Jurnal Jurnal Ilmiah Ilmiah Intern Internasio asional nal ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ..... 4) Jurnal Ilmiah Nasional Terakreditasi Jurnal Ilmiah Nasional Tidak Terakreditasi

Hasil Penilaian Peer Penilaian Peer Review Review : Nilai Maksimal Jurnal Ilmiah ..... 6) Komponen Yang Dinilai ..........5)

Kelengkapan unsur isi buku (10%)  b. Ruang lingkup dan kedalaman  pembahasan (30%) c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) d. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit

Nasional Terakreditasi Internasional

Nasional Tidak  Terakreditasi

Nilai Akhir Yang Diperoleh ...... 7)

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

KARYA ILMIAH : JURNAL ILMIAH Nomor Urut

Nomor Kode

Uraian

1

2

3

1

1)

Tulislah judul jurnal ilmiah (artikel) yang dinilai

2

2)

Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis jurnal ilmiah yang dinilai Tulislah nama jurnal ilmiah yang dinilai. Tulislah nomor/volume jurnal ilmiah yang dinilai.

3

3)

Tulislah edisi (bulan/tahun) jurnal ilmiah yang dinilai. Tulislah nama penerbit jurnal ilmiah yang dinilai. Tulislah jumlah halaman jurnal ilmiah yang dinilai Misalnya, ya, Intern Internasi asional onal,, Nasion Nasional al Tuli Tulisl slah ah kate katego gori ri publ publika ikasi si jurn jurnal al ilmi ilmiah ah.. Misaln

4

4)

5

5)

Tulislah komponen yang dinilai dalam %

6

6)

Tulislah nilai maksimal setiap kategori jurnal ilmiah

7

7)

Tulislah nilai akhir yang diperoleh

Terakreditasi, atau Nasional Tidak Terakreditasi

Tulislah kota tempat lembar hasil penilaian jurnal ilmiah dibuat 8

8)

Tulislah Tulislah tanggal, tanggal, bulan, bulan, dan tahun penandatanga penandatanganan nan lembar lembar jurnal jurnal ilmiah ilmiah yang dinilai

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

LEMBAR  HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER ATAU  PEER REVIE REVIEW  W  KARYA ILMIAH : PROSIDING 

Judul Makalah Makalah

:

........... ................ .......... .......... .......... .......... ......... ......... ........... ........ .. 1)

Penulis Makalah

:

..................................................... 2)

Identitas Ma Makalah

:

a. Ju Judul Pr Prosiding  b. ISBN c. Ta Tahun Te Terbit d. Penerbit e. Juml Jumlah ah hala halaman man

Kategori Publikasi Makalah (beri  pada kategori yang tepat)

:

: ...................................... 3) : .................................... .................................... 3) : .. ............. ............ ........ ...... ......... 3) : .................................... 3) : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. 3)

Prosiding Forum Prosiding  Forum Ilmiah Ilmiah Internasional Internasional ......................... 4)  Prosiding Forum  Prosiding Forum Ilmiah Nasional

Hasil Penilaian Peer Penilaian Peer Review Review : Nilai Maksimal Prosidin Maksimal Prosiding  g ..... ..... 6) Komponen Yang Dinilai ..........5)

Kelengkapan unsur isi buku (10%) f. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) g. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%) h. Kelengkapan unsur dan kualitas penerbit (30%) Total = (100%)

Internasional

Nasional

Nilai Akhir Yang Diperoleh ...... 7)

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER ATAU  PEER REVIEW  REVIEW  KARYA ILMIAH : PROSIDING  Nomor Urut

Nomor Kode

Uraian

1

2

3

1

1)

Tulislah judul makalah  Prosiding  ( Prosiding ) yang dinilai

2

2)

Tulislah nama lengkap Penulis dan Anggota Penulis Prosiding yang dinilai Tulislah judul Prosiding yang dinilai Tulislah nomor ISBN Prosiding yang dinilai

3

3)

Tulislah tahun terbit Prosiding yang dinilai Tulislah nama penerbit Prosiding yang dinilai Tulislah jumlah halaman Prosiding yang dinilai Tulislah Tulislah kategori kategori publikasi publikasi  Prosiding 

dinilai. dinilai. Misal

Internasion Internasional al dan