Lamp 2-1 Kuesioner Stai Indonesia

KUESIONER BAGIAN S

 Nama________________________________________  Nama_______________________________ _________ Tanggal______________________  Umur__ Umur_____ _______ ________ ____ Jenis Jenis kelami kelamin n (lingka (lingkari) ri) L

P

Petunjuk Pengisian

Baca setiap pernyataan dan beri tanda silang (X) pada kolom jaaban pada setiap pernyataan yang menunjukkan bagaimana perasaan anda saat ini, dengan kondisi anak anda yang akan diakukan operasi! Tidak ada jaaban benar atau sala!" Jangan meng!abiskan aktu terlalu lama pada setiap pernyataan# berikan jaaban yang paling baik dalam menggambarkan perasaan anda saat ini (sekarang)"

 No & '   * + , . / &0 && &' & & &* &+ &, &. &/ '0

Perasaan

$ama $edikit %ukup sekali tidak  merasa merasa merasakan kan kan

$aya me merasa te tenang $aya me merasa am aman $aya me merasa te tegang $aya me merasa te tertekan $aya me merasa te tenteram $aya merasa kesal $aya $aya mer meras asaa k!a k!aat atir ir akan akan meng mengal alam amii kesialan-kemalangan $aya me merasa puas $aya merasa takut $aya me merasa ny nyaman $aya $aya meras erasaa perc percay ayaa dir dirii $aya merasa gugu ugup $ay $aya meras erasaa geli gelisa sa! ! $aya $aya mer meras asaa tidak tidak dapat dapat mem memut utus uskan kan ses sesua uatu tu $aya me merasa sa santai $aya $aya suda suda! ! mera merasa sa cuku cukup p denga dengan n kondi kondisi si say sayaa saat ini $ay $aya mer meras asaa k!a k!aa attir  $ay $aya meras erasaa bing bingun ung g $aya $aya mer meras asaa kuat kuat dala dalam m meng meng!a !adap dapii kondi kondisi si saya saat ini $aya me merasa se senang

KUESIONER BAGIAN "

$angat merasa kan

Petunjuk Pengisian

Baca setiap pernyataan dan beri tanda silang (X) pada kolom jaaban pada setiap pernyataan yang menunjukkan bagaimana perasaan yang anda rasakan biasanya atau pada umumnya! Tidak ada jaaban benar atau sala!" Jangan meng!abiskan aktu terlalu lama pada setiap  pernyataan# berikan jaaban yang paling baik dalam menggambarkan perasaan and a biasanya"

 No

Perasaan

'& '' ' '

$aya me merasa se senang $ay $aya mer meras asaa gug gugup up dan dan gel geliisa! $aya $aya mera merasa sa puas puas deng dengan an diri diri saya saya send sendir irii $aya $aya ber ber!ar !arap ap say sayaa bisa bisa ba!a ba!agi giaa sepe sepert rtii !aln !alnya ya orang lain $aya merasa gagal $aya me merasa lega $aya $aya mer meras asaa dapa dapatt meng mengen enda dali lika kan n diri diri $aya $aya mer meras asaa kesu kesuli lita tan n yang yang say sayaa alam alamii bany banyak ak se!ingga saya tidak dapat mengatasinya $aya $aya ter terla lalu lu k!a k!aa ati tirr ter! ter!ad adap ap ses sesuat uatu u yang yang sebenarnya tidak begitu penting $aya me merasa ba ba!agia $aya $aya mem mempu puny nyai ai pik pikir iran an yang yang mengg menggan anggu ggu-y -yang ang menggelisa!kan $aya $aya meras erasaa kur kuran ang g per perca cay ya dir dirii $aya me merasa am aman $aya $aya mud muda! a! dal dalam am mem membu buat at kep keput utus usan an $ay $aya mer meras asaa kur kurang ang mampu ampu $aya $aya suda suda! ! mer meras asaa cuku cukup p deng dengan an kon kondi disi si saya saya $aya $aya mem memik ikir irka kan n !al3! !al3!al al yang yang tid tidak ak pen penti ting ng dan dan !al tersebut mengganggu saya $aya $aya menan menangga ggapi pi kekec kekece eaa aan n yang yang saya saya alam alamii terlalu dalam se!ingga sulit untuk melupakannya $aya $aya ora orang ng yan yang g kuat kuat dala dalam m men meng!a g!adap dapii mas masal ala! a! $aya $aya mera merasa sa tegan tegang g dan dan kaca kacau u jik jikaa say sayaa memikirkan masala! yang saya alami

'* '+ ', '. '/ 0 & '   * + , . / 0

1ampir  2adang tidak  3kadang  perna!

$ering

1ampir   selalu