La Terapia Familiar Sistemica y El Duelo

LA TERAPIA FAMILIAR SISTÉMICA Y  EL DUELO Psicoterapia

Irina Alina Bogza Grupo 81

La Terapia Familiar Familiar Sistémica Sistémica Y El Duelo Psicoterapia

NDICE  . Í NDICE 

1. PERTINENC PERTINENCIA IA Y RELEVANCIA DEL TEMA

Pág. 3

2. TERAPIA FAMI FAMILIAR LIAR SISTÉMICA

Pág.4

2.1. Recorrido por la Terapia Familiar Sistémica

Pág.4

2.2. La familia como sistema. Concepto

Pág.7 

2.3. Algunos 2.3.  Algunos enfoques en e n Terapia Familiar Sistémica

Pág.10

3. EL DUELO

Pág.17 

3.1. ¿Qué 3.1.  ¿Qué es el duel duelo? o?

Pág.17 

3.2. Tipos de duel dueloo

Pág.20

3.3. Etapas del proceso de duelo normal

Pág.22

4. EL DUELO DESDE LA TERAPIA FAMILIA SISTÉMI SISTÉMICA CA

Pág.24

4.1. Etapas del duelo familiar

Pág.27 

4.2. Algunas 4.2.  Algunas técnicas utilizadas

Pág.28 

4.3. De la silla vacía al “Tercero Pensante” 

Pág.31

5. UN CASO PARTICULAR DE DUELO: LA MUERTE PERINATAL

Pág.35

6. BIBLIOGRAFÍA

Pág.39

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NDICE  . Í NDICE 

1. PERTINENC PERTINENCIA IA Y RELEVANCIA DEL TEMA

Pág. 3

2. TERAPIA FAMI FAMILIAR LIAR SISTÉMICA

Pág.4

2.1. Recorrido por la Terapia Familiar Sistémica

Pág.4

2.2. La familia como sistema. Concepto

Pág.7 

2.3. Algunos 2.3.  Algunos enfoques en e n Terapia Familiar Sistémica

Pág.10

3. EL DUELO

Pág.17 

3.1. ¿Qué 3.1.  ¿Qué es el duel duelo? o?

Pág.17 

3.2. Tipos de duel dueloo

Pág.20

3.3. Etapas del proceso de duelo normal

Pág.22

4. EL DUELO DESDE LA TERAPIA FAMILIA SISTÉMI SISTÉMICA CA

Pág.24

4.1. Etapas del duelo familiar

Pág.27 

4.2. Algunas 4.2.  Algunas técnicas utilizadas

Pág.28 

4.3. De la silla vacía al “Tercero Pensante” 

Pág.31

5. UN CASO PARTICULAR DE DUELO: LA MUERTE PERINATAL

Pág.35

6. BIBLIOGRAFÍA

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ERTINENCIA Y  1.P  1. P ERTINENCIA Y R RELEVANCIA EMA DEL T EMA La pérdida de un ser querido es una de las mayores crisis a las que tiene que enfrentarse la familia a lo largo del proceso vital. Las consecuencias que derivan de esa  pérdida  pérdi da son so n múl múltiples tiples y muy intens intensas; as; un unaa de ellas e llas es que la pérdida de un ser q uer eriido amenaza la existencia de la familia, por lo que el mecanismo de adaptación a la nueva situación es crucial en estas circunstancias. Los ausentes, aunque por definición, no estén presentes, forman parte de la familia. Por estos motivos, por la relevancia del duelo dentro de la familia, pienso que es interesante hacer un trabajo que recoja la intervención en la familia, y no por separado en cada uno de los miembros de este sistema que nos acompaña e influye en nuestro modo de ser durante toda la vida. En primer lugar se hará un análisis profundo y exhaustivo de qué es la familia desde el enfoq enfoquue sistémico, cu cuáles áles son las implicaciones que esta vi visió siónn imp imp lica y cuál es el recorrido histórico que esta terapia ha llevado. También, en este primer punto, se hará un repaso a los algunos de los principales enfoques en terapia familiar sistémica. En segundo lugar, se tratará el duelo, el significado del mismo, los tipos de duelo que existen y las etapas del llamado duelo “normal”.

Una vez entendidas ambas partes, se

hará una fusión para entender el abordaje del proceso de duelo desde la Terapia Familiar  Sistémica. Dentro de este punto de trataran varias cuestiones, dentro de las cuales las más importantes pueden ser el proceso de duelo familiar, y las técnicas utilizadas, tanto con un abordaje individual como familiar, para solucionar el proceso de duelo. En este mismo punto, se hará un breve resumen de una terapia bastante reciente llamada el “tercero pesante” propuesta por  Edith

Goldbeter-Merinfeld. Por último, y para finalizar 

el trabajo, se hará una mención sobre las principales cuestiones y recomendaciones a tener en cuenta en un tipo muy especial y muy duro de duelo: la muerte perinatal.

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2.T ERAPIA F  AMILIAR S ISTÉMICA 2.1. R ECORRIDO H I STÓRICO P OR L A T E R A P I A F  AM ILI AR  S I STÉMICA . En la práctica clínica y en la terapia convencional, lo más habitual es la práctica individual, es decir el terapeuta y el cliente interactúan, hasta conseguir las metas establecidas. En este sentido y teniendo en cuenta que la practica individual es lo más habitual en la psicología clínica, podemos decir que las psicoterapias sistematizadas son un logro en las actividades clínico-terapéuticas. Las experiencias iniciales de la terapia familiar conjunta no se producen hasta la década de los cincuenta. Hasta ya avanzada la década de los sesenta no se plantea la necesidad de abordar las cuestiones fundamentales del trabajo terapéutico con las familias. Es en los años 70 cuando comienzan a consolidarse los criterios sistémicos como soporte conceptual del acceso terapéutico de la familia. Todo esto no quiere decir que la familia del cliente no ha estado nunca presente en los procesos de terapia, sino que nunca ha estado con una identidad propia en el contexto del proceso terapéutico. Los factores clínicos que desencadenan su “nacimiento” confluyen cuando distintos terapeutas, de forma independiente, toman la decisión de entrevistar al grupo familiar para obtener más información sobre el cliente que acude a consulta. Esta experiencia, la de observar la dinámica familiar desplaza el interés de lo intrapsíquico a las relaciones presentes en los componentes de la familia. A raíz de estas observaciones surge la curiosidad de cómo influyen estas relaciones en la patología del cliente. Foley (1974) considera a Nathan W. Ackerman como el precursor de la terapia familiar, por ser el pionero en incluir en su planteamiento terapéutico, otorgándoles la misma importancia, los conceptos intrapsíquicos e interpersonales. Ackerman mantiene que existe una continua interacción dinámica entre los factores biológicos y los factores del medio social dentro del cual, el ser humano interactúa, y por tanto el conflicto interpersonal precede al conflicto intrapsíquico, que en definitiva es el resultado de conflictos interpersonales interiorizados. Además, piensa

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que la patología familiar se debe a la falta de adaptación a nuevos roles establecidos por  el desarrollo de la familia. La terapia de Ackerman, denominada “integrativa” sirve de puente entre los terapeutas de orientación meramente intrapsíquica y los terapeutas que aplican la “teoría de sistemas” al tratamiento familiar. Bajo su punto de vista, la finalidad de la

terapia

debe ir más allá de la remisión de los síntomas, es decir, hay que enseñar a las personas como llegar a tener una vida mejor dentro de los valores y la cultura que posea cada familia particular. Bowen, desarrolla la “teoría

familiar  de sistemas” que él diferencia de la teoría

general de sistemas de Bertalanffy. En 1954 inicia un proyecto de investigación en el Instituto Nacional de Salud Mental de Washington donde trabaja con pacientes esquizofrénicos y con sus madres, para investigar la “hipótesis simbiótica”, que sostenía que la enfermedad del hijo era una consecuencia de un trastorno de la madre. A medida que Bowen investigaba se fue viendo como la relación madre-hijo era un fragmento de la unidad familiar más amplia, y esta relación estaba implicada en el síntoma. Por tanto, define la familia como un sistema que incorpora una combinación de variables emocionables y relacionales, siendo las primeras fuerzas que subyacen al funcionamiento del sistema y las segundas determinan el modo en que se expresan las emociones. Por otro lado, en 1952, Gregory Bateson se empieza a interesar por los procesos de clasificación de mensaje y por la forma en que pueden dar lugar a paradojas. Dos años después, Bateson se asocia con Don Jackson, que venía ya muy influenciado por la  psiquiatría interpersonal de Sullivan. Comenzaron a estudiar la comunicación de  psicóticos, y Bateson desarrollo la teoría del doble vínculo, que describe el contexto comunicacional de la esq uizofrenia. La expresión “doble

vínculo” alude precisamente a

los mensajes duales que contiene un antagonismo paradójico (Bateson, 1956). Esta consideración de Bateson, supuso toda una revolución, puesto que consideraba la locura y otros síntomas como conductas comunicativas entre las personas y no como fenómenos intrapsíquicos. Posteriormente, Jay Haley y John Weakland se unieron al proyecto de Bateson que se divide, primero en un enfoque experimental y, segundo, en un proyecto de

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terapia familiar. El primero enfoque, el experimental, estudia en detalle las situaciones de doble vínculo, buscando la diferencia entre las comunicaciones disfuncionales de las familias sintomáticas y no sintomáticas. A raíz de estos estudios, la teoría del doble vinculo deriva hacia una teoría ms general sobre la comunicación. Don Jackson, funda en 1959 el Mental Research Institute (MRI) que se centra fundamentalmente en las interacciones entre los miembros del sistema familiar e incorpora principios de la cibernética y de la teoría general de sistemas. Los miembros del instituto asumen que los problemas psiquiátricos derivan de los modos en que las  personas interactúan dentro de la familia. Sostienen que, debido a la imposibilidad de acceder a las percepciones de las personas, la terapia ha de operar con las interacciones, con las conductas observables que se producen entre los individuos que viven dentro de contextos tan organizados como la familia, la escuela o el trabajo. Según estos autores, el funcionamiento familiar está sometido a unas reglas que son los principios reguladores de la vida de cada familia y que la disfunción surge cuando esas reglas se hacen ambiguas, desembocando en una desorganización del grupo. Simultáneamente, mientras esto emerge en Estados Unidos, los pensadores fenomenológicos ingleses centran su atención a la dinámica familiar, que consideran un reflejo de la dinámica social (Howells, 1968). En el año 1958, R.D. Laing comienza a trabajar con familias de esquizofrénicos, bajo el postulado de que la sociedad se debe centrar en sus componentes más débiles. En 1962, Ackerman, y Jackson, crean la revista “Family Process”, lo cual

contribuye a consolidar la terapia familia. Durante las décadas de los 60 y los 70, aumenta la conciencia de que en la organización del ser humano podría encontrarse una nueva explicación de la motivación humana. Desde esta perspectiva, la familia se define como un grupo natural, donde el núcleo del tratamiento ya no es el individuo ni un “sistema”

general, sino la organización del pequeño grupo de trabajo y la familia

nuclear y extensa. Se enfatiza, además, que toda organización es jerárquica. Los años 80 y 90 se caracterizan por el constante desarrollo de las concepciones  particulares de cada uno de los autores que ya hemos expuesto. En definitiva, para llegar a la actual Terapia Familiar Sistémica se ha recorrido un largo camino que comenzó con planteamientos que tienen fundamentalmente un

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soporte epistemológico causal, en los que se postula el concepto de linealidad, de causaefecto. Pasando esta consideración, se tomo una noción de circulada elemental para desembocar finalmente, en la Teoría Familiar Sistémica, donde la familia es un sistema y funciona como tal.

2.2. L A F  AMI LI A C OM O  S I STEMA . C ONCEPTO El paradigma fundamental de la terapia familiar sistémica considera que ni l as  personas ni sus probl emas exi sten en el vacío  , sino que ambos están íntimamente

ligados a sistemas recíprocos más amplios de los cuales el principal es la familia. Un sistema familiar se compone de un conjunto de personas, relacionadas entre sí, que forman una unidad frente al medio externo. Con objeto de definir quienes  pertenecen a un sistema, es necesario definir también unos “límites”, que por una parte funcionan como líneas de demarcación y, por otro, como lugares de intercambio de comunicación, afecto, apoyo, etc., entre dos sistemas o subsistemas. Estos límites  pueden ser: -

Extrasisté mi cos  : delimitan al sistema con el medio externo

-

I ntrasisté mi cos  : separan y relacionan los distintos subsistemas que forman el

sistema más amplio. La consecuencia más inmediata de este postulado, es decir, de que el individuo no está en el vacío, es la que el funcionamiento familiar se tiene que tener en cuenta desde una perspectiva conjunta y no solo desde el paciente identificado, al que se le considera como “portador” de un

síntoma.

El origen de la sintomatología suele situarse en las dificultades y crisis a las que se ven sometidos los grupos familiares en su devenir vital. El conjunto familiar suelen reclamar la ayuda de la terapia cuando se ven incapaces en cierta manera porque  perciben que su problema es irresoluble a pesar los sacrificios y e sfuerzos que hacen  para superarlo. Por tanto, el terapeuta familiar se convierte en una persona que acude a la familia en momentos de crisis, razón por la cual es sumamente relevante que observe las facetas fuertes y los recursos que poseen sus miembros para generar una expectativa de lugar de control interno del cambio, con el fin de que puedan resolver los problemas  por sí mismos.

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Por estas razones no se puede considerar a la familia como un agente nocivo  para la persona que porta el síntoma, sino más bien al contrario, como un grupo humano con capacidades y recursos para ayudar a sus componentes a superar los problemas e incluso salir renovados e la crisis. Un sistema familiar se compone de ciertas propiedades que puede ayudarnos a entender algunas de las afirmaciones que acabamos de hacer. Las propiedades  principales del sistema familiar son: 1. Totalidad. La conducta del sistema familiar NO puede entenderse como la suma de las conductas de sus miembros, sino que se trata de algo totalmente distinto, que incluye también las relaciones existentes entre ellos. Es decir, para que entendamos el funcionamiento de un grupo, no sirven con tan solo la evaluación de los individuos, sino que para ello es necesario la interacción entre ellos. 2. Causalidad circular. La causalidad circular describe las relaciones familiares como reciprocas, pautadas y repetitivas. Entre las conductas los integrantes de un sistemas existe una codeterminación reciproca, de forma q ue en una secuencias de conductos muy simplificada se observa que la respuesta de un miembros A del sistema a la conducta de otro miembro B es un estimulo para que B a su vez de una respuesta, que nuevamente pueda servir de estimulo a A. De esta manera las familias incorporan ciertas formas de actuar dentro del sistema, lo cual no quiere decir que eso sea algo patológico, sino que facilita la vida de sus integrantes al automatizar  algunas de las relaciones. La “secuencias sintomática” es por 

tanto el

encadenamiento de conductas que se articulan en torno al síntoma reguladas por una causalidad circular. La derivación más evidente de esta concepción circular es que el interés terapéutico reside en el “qué ”, “dó nde” y “cuá ndo” ocurre algo en lugar de centrar  en el “porqué”. 3. Equifinalidad. Este concepto alude al hecho de un sistema puede alcanzar el mismo estado final a partir de condiciones iniciales distintas, lo que dificulta buscar una causa única del problema. 4. Equicausalidad. Este concepto se refiere a que la misma condición inicial puede dar lugar a estados finales distintos.

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 Es i mp o rta n te a cla ra r q u e la s p ro p ie d a d es 3 y 4 , hacen que el que terapeuta abandone la búsqueda de una causa pasada originaria del síntoma. Por  tanto, hay que centrarse fundamentalmente en el  mo mento presen te, en el aqu í y ahora, lo que lleva a la evaluación del problema a centrar en los  f a cto re s qu e ma n ti e n en el p rob le ma , co n e l f in d e que puedan ser cambiados.

5. Limitación. Cuando se adopta una secuencia determinada de interacción disminuye la probabilidad de que el sistema emita otra respuesta distinta, por tanto la secuencia ya establecida se ve reforzada. En el caso de que esta secuencia encierre una conducta sintomática, se convierte en patológica porque contribuye a mantener  circularmente el síntoma o problema. 6. Regla de relación. En todo sistema existe la necesidad de definir cuál es la relación entre sus componentes. 7. Ordenación jerárquica. La familia es una organización y en toda organización hay una jerarquía, en el sentido de que ciertas personas poseen más poder y responsabilidad que otras para determinar que se va a hacer. La jerarquía que una  persona posee incluye responsabilidades, la toma de decisiones, la ayuda que se ofrece, la protección, el consuelo y el cuidado. 8. Teleología. El sistema familiar se adapta a las diferentes exigencias de los diversos estadios de desarrollo por lo que atraviesa, a fin de asegurar continuidad y crecimiento psicosocial a sus miembros. Este proceso se hace a través de un equilibrio dinámico entre dos función complementarias: -

Morfostasis :

tendencia del sistema a mantener su unidad, identidad y equilibrio

frente al medios. Este concepto se empela para describir como el cambio en uno de los miembros de la familia se relaciona con el cambio en otros miembros, es decir, que un cambio en una parte del sistema es seguido por otro cambio compensatorio en otras partes del mismo que restaura el equilibrio. -

Morfogénesis:

es la tendencia del sistema a cambiar y a crecer. Comprende la

 percepción del cambio, el desarrollo de nuevas habilidades y/o funciones para manejar aquellos que cambia, y la negociación de una nueva redistribución de roles entre las personas que forman la familia.

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2.3.  A LGUNOS  E N FOQUES  E N  T E RAPIA F  AMI LI AR  S I STÉMICA . T E RAPIA D EL M RI  D E  P  ALO  A LTO Es un enfoque dentro de la terapia familiar sistémica que se consolidó en el año 1968, después de la muerte de Don D. Jackson, quien fundó Grupo del MRI en 1959. En la actualidad Watzlawick, Weakland, Fish y Segal integran el Brief Therapy Center  del Mental Research Institute de Palo Alto. El trabajo que llevaban a cabo se caracteriza  por intervenir sobre aquellas respuestas de los clientes y sus familias desarrollan para tratar de poner solución a unos síntomas y que no han tenido éxito. Se centran en una terapia breve, donde no se recomienda más de diez sesiones, una por semana. Se basa en estrategias eficaces para evitar que sigan vigentes los elementos que mantienen el problema, que son, en definitiva, lo que les lleva a terapia. Las estrategias se apoyan en una hábil utilización de la postura del paciente y de sus familiares ante el problema, la terapia y el terapeuta con la finalidad de evitar  confrontaciones que estorben el desarrollo del tratamiento. En este sentido es muy importante la influencia de las técnicas de hipnoterapia gestadas por Milton Erickson, de quien son muchos los autores que han recibido sus influencias, que configuran el movimiento de la terapia familiar sistémica. Dentro de la evaluación de este enfoque tenemos que tener en cuenta que el síntoma se origina en un cambio en la vida del cliente y de su familia, ese cambio, se denomina desde este enfoque “dificultad”. Esta dificultad precisa un tipo específico de

respuesta. Algunos autores consideran que los problemas ligados al ciclo vital son cuestiones muy relacionadas con la gestación de estos síntomas que hemos mencionado. También piensan que una dificultad se convierte en problema cuando se intenta resolver de manera equivocada y, después del fracaso, se aplica una dosis más elevada de la misma solución ineficaz. La persistencia en una solución intentada ineficaz lleva al agravamiento y al mantenimiento del problema. Los integrantes del MRI han establecido una tipología de las soluciones intentadas por los pacientes y sus familias: forzar algo que sólo puede ocurrir  espontáneamente; dominar un acontecimiento temido aplazándolo; llegar a un acuerdo mediante coacción; conseguir sumisión a través de la libre aceptación; y confirmar las

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sospechas del acusador mediante la autodefensa. Su planteamiento principal es que alterando las soluciones intentadas, se rompe la cadena de síntomas, produciéndose de esta forma el cambio terapéutico. No obstante, si el síntoma no es muy evidente, en la fase de evaluación, el terapeuta debe asegurarse de tener toda la información al respecto  para su posterior análisis. Dentro de las técnicas más usadas en este enfoque para promover el cambio tenemos: redefiniciones, tareas directas y paradójicas, técnicas de persuasión para que el  paciente “compre ” la tarea, metáforas, ordalías (pacto con el diablo) y técnicas hipnóticas derivadas de la hipnoterapia de Milton Erickson.

T E RAPIA D EL G R UPO D E  M I LÁN  La terapia del grupo de Milán se fundó en el Centro de estudios de la familia en Milán y estuvo compuesto por Selvini Palazzoli, Cecchin, Prata y Boscolo. Este enfoque terapéutico se aplica principalmente en casos de psicosis, término que se utiliza como sinónimo de trastorno mental grave, incluyendo también la mayor parte de los síndromes anoréxicos y bulímicos. El grupo de Milán parte de una concepción psicoanalítica y en 1971 adoptan el enfoque de Palo Alto y desarrollan la intervención contraparadójica, diseñada para anular el doble vínculo patológico. Influidos por Bateson, en el año 1975 cambian su concepción de los sistemas familiares: primero los considerada principalmente homeostáticos y paso a considerarse principalmente cambiantes. También diferenciaban entre el nivel de significado (creencias) y nivel de acción (patrones conductuales). El grupo de Milán ha sufrido diversas separaciones a lo largo de su historia, no obstante, el  pilar básico de sus supuestos sigue sien do el “juego familiar”, concepto que engloba las relaciones de los miembros del sistema familiar, las creencias que tienen unos de otros, de sí mismos y de la familia en conjunto. Por tanto, la evaluación tiene por objeto conocer cuál es el juego familiar (sobre el que establece una hipótesis inicial de trabajo)  juego que en los sistemas que presentan una patología deja de ser adaptativo para facilitar un buen funcionamiento familiar como sucede en las familias no patológicas. Lógicamente, las diversas técnicas de intervención se dirigen a alterar dicho juego, cambiando las reglas rígidas y obligadas por otras más flexibles y complejas.

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Dentro de las técnicas que se han ido utilizando en el Grupo de Milán han ido variando paralelamente a la evolución histórica del enfoque. La intervención paradójica se ha ido abandonando en favor de intervenciones ritualizadas. Además de las intervenciones conductuales directas se siguen manteniendo las intervenciones cognitivas, entre las que destacan la redefinición y la connotación positiva, aunque en determinados casos se emplean metáforas.

T E RAPIA C E NTRADA E N  L AS  S O LUCIONES  El presupuesto fundamental de este enfoque es que la entrevista circular puede, en bastante ocasiones, producir el cambio, sin necesidad de echar mano de intervención adicionales al final de la entrevista. Este tipo de terapia comenzó con Karl Tomm, profesor en el Departamento de  psiquiatría de la Facultad de medicina en la Universidad de Calgary y director del Programa de terapia familiar en la Clínica médica de dicha universidad, junto con los integrantes del antiguo Grupo de Milán. Tomm es uno de los autores que mas sostienen la ortodoxia sistémica, evaluando para ello el síntoma dentro de su contexto relacional familiar e institucional. Mediante la entrevista circular, se produciría el cambio gracias a las implicaciones de las preguntas del terapeuta y/o a través de las respuestas verbales y no verbales de los miembros de la familia. Además, este autor considera la entrevista completa como un conjunto de intervenciones continuas. En este sentido señala que los miembros del Grupo de Milán planifican detalladamente todos sus movimientos a lo largo de la sesión y no únicamente en la pausa previa a la intervención, y que constantemente están tomando decisiones consciente o inconscientemente para favorecer el cambio. Dentro de los tipos de preguntas que se realizarían en este enfoque tenemos:  preguntas lineales, circulares, estratégicas, reflexivas, preguntas orientadas al futuro. Dentro de estas últimas existen: preguntas que convierten al interrogado en observador,  preguntas de cambio inesperado de contexto, preguntas con una sugerencia implícita,  preguntas de comparación normativa, preguntas que clarifican distinciones y preguntas que interrumpen la secuencia sintomática en sesión,

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L A E N TREVISTA C I RCULAR C OM O I N TERVENCIÓN  Steve de Shazer, el motor de este enfoque terapéutico, desarrolla su trabajo desde 1978 en el Brief Family Center de Milwaukee. Autores como O'Hanlon y Weiner-Davis se han unido a su labor y han ayudado a la difusión de la nueva orientación centrada en las soluciones eficaces que emplean las personas para resolver  sus problemas. Su forma de evaluar está totalmente sesgada por un propósito claro de favorecer las condiciones que lleven el cambio. De esta manera, durante la entrevista, se emplea el menor tiempo posible en conocer el síntoma y las circunstancias que lo envuelven. Sin embargo, el peso recae en averiguar cuáles son la situaciones en que la conducta problemática no aparece o es controlada por los clientes, es decir, cuáles son las excepciones1 a la misma. La terapia centrada en las soluciones ha estado influida en sus comienzos por la terapia del MRI de Palo Alto y más recientemente por Karl Tomm. Steve de Shazer ha llevado a la máxima expresión la búsqueda de excepciones al problema esbozada por  los componentes del MRI. Se ha ido apartando de forma progresiva de la definición concisa del síntoma y las soluciones generadas con objeto de superarlo, para recoger  información detallada de las excepciones deliberadas o espontáneas en torno a la conducta sintomática que han pasado desapercibidas para los clien tes. Al mismo tiempo se ha llevado a cabo un perfeccionamiento del uso que hace el MRI de la postura de la familia impedir posible obstáculos y mantienen que si el terapeuta conoce la forma en ésta colabora, el trabajo terapéutico se optimizará. No cree que haya ningún movimiento homeostático que impida el cambio. Por el contrario, mantienen que el paciente identificado y su familia están motivados para liberarse del problema que les dificulta llevar una vida mejor. Como resultado de esto afirman que es más correcto hablar de “clientes ” que quieren mejorar que de “ pacientes.

De la terapia centrada en soluciones ha adoptado el tipo de preguntas reflexivas  para alterar la epistemología de las personas y, por consiguiente, cierta predilección por  generar cambio en la sesión misma mediante preguntas que lo induzcan Dentro de las técnicas utilizadas en este enfoque, podemos encontrar las redefiniciones, connotaciones positivas, metáforas, tareas directas, ordalías, tareas  paradójicas y rituales. Las redefiniciones son constantes a lo largo de toda la entrevista. Se acude a dos tipos de connotaciones positivas. Por un lado, cuando existen problemas

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 para identificar soluciones eficaces, se puede variar el punto de vista que los clientes tienen del problema fijándole un nuevo significado, concretamente agregando intenciones y motivaciones positivas a las conductas relacionadas con el síntoma. Por  otro lado, otra clase de connotación positiva es la que se sitúa después de la pausa (habitualmente se hace una única pausa para preparar la intervención final) y resalta aquellas capacidades positivas que los clientes han expuesto, tanto a lo largo de la sesión como fuera de la misma, en forma de recursos para superar problemas. A esta última modalidad de connotación positiva se la denomina “elogio ”. Los autores del enfoque han propuesto tres tipos de intervenciones generales: las que actúan sobre la secuencia sintomática, las que lo hacen sobre el patrón del contexto que rodea a dicha secuencia y las llamadas “tareas de fórmula ”.

T E RAPIA E  ST RUCTU RAL Minuchin entre los años 1965 y 1970, funda un enfoque terapéutico centrado en la estructura familiar, defendiendo que los procesos del sistema familiar se reflejan de forma temporal en sus estructuras. Son en estas variables estructurales específicas en las que se centra son los límites, que implican reglas de participación, y las jerarquías, que encierran reglas de poder. El peso del enfoque recae en la organización jerárquica del sistema familiar y en la descripción de las distintas estructuras de comunicación que conllevan los tipos de límites. De esta forma, la terapia estructural acepta que el cambio de las reglas referentes a los límites y las jerarquías tiene un impacto muy profundo en las transacciones familiares, produciendo un desequilibrio en los patrones de interacción que contienen y mantienen el síntoma. Estas alteraciones hacen que la familia se vuelva a reestructurar sobre unas bases menos problemáticas. Con fines rigurosamente pedagógicos podemos considerar que el proceso terapéutico se lleva a cabo fundamentalmente en tres etapas: en la primera el terapeuta se “une ” a la familia desde una posición de liderazgo; en la segunda se “desliga ” y evalúa la estructura familiar subyacente, y, en la tercera, crea las circunstancias que  permitirán transformar dicha estructura. Como ya hemos dicho la terapia estructural se fundamenta en el concepto de “estructura ”

que hace referencia al conjunto de demandas de los integrantes de una

familia reflejo de los procesos de interacción familiar en un momento dado.

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Minuchin defiende que no se puede evaluar el sistema familiar como si fuera una unidad estática, sino que el punto central de la experiencia diagnóstica debe ser el  proceso de interacción de la familia con el terapeuta como agente del cambio, de forma que en este proceso tiene que salir a flote las estructuras, tanto manifiestas como latentes, que rigen la vida familiar. Por ello, la evaluación parte de una serie de hipótesis sobre la interacción sistémica entre el contexto familiar total y las conductas sintomáticas de sus integrantes individuales y continúa poniendo a prueba dichas hipótesis mediante un proceso interaccional del terapeuta con la familia denominado “coparticipación ” que

permite además crear una fuerte relación terapéutica.

Las variables que el terapeuta evalúa son: el momento del ciclo evolutivo que está traspasando el sistema familiar y su rendimiento en las tareas adecuadas a ese estadio; las interacciones que sus integrantes despliegan en la entrevista; las alianzas y coaliciones familiares; los problemas de la distribución jerárquica del poder; el tipo de límites intra y extrafamiliares; las pautas de transacción alternativas disponibles de acuerdo a la flexibilidad del sistema al cambio; las fuentes de apoyo y estrés dentro y fuera del grupo familiar, y, finalmente, la forma en que el síntoma es aprovechado por la familia para mantener sus pautas transaccionales. Los síntomas se explican en términos de ciclo vital y de acuerdo con un retraso o detención en el desarrollo del sistema familiar y el cambio se produce cuando la familia se “reequilibra” sobre una nueva estructura adecuada a la etapa del ciclo evolutivo que le corresponde. El objetivo terapéutico es cambiar la organización familiar, los límites entre subsistemas y las jerarquías, encajando novedad y diversidad en las estrategias de la vida de la familia que sustituyan a las modelos de rigidez y rutina crónicas que caracterizan un sistema patológico. Considerando el síntoma como una falta de ajuste entre la estructura de la familia y el requerimiento de su desarrollo, la intervención se centra en provocar una crisis, un desequilibrio, en la estructura familiar. Se asume que la transformación  permitirá un funcionamiento distinto que facilite la superación del problema,

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La crisis se consigue a través de la técnica del desafío, mediante la cual el terapeuta pone en duda la estructura exhibida por la familia, obligándola a buscar  nuevos patrones conductuales que sustituyan a los antiguos disfuncionales. Dentro de las técnicas en el enfoque estructural, se emplean algunas como: el desafío (la exageración, ridiculización y desautorización de patrones transaccionales), la reestructuración y la modificación cognitiva, y se consolida mediante tareas para casa. Se utilizan redefiniciones, connotaciones positivas y tareas directas, y sólo ocasionalmente intervenciones paradójicas.

T E RAPIA E  ST RAT ÉG ICA Jay Haley y Cloe Madanés han desarrollado un enfoque en terapia familiar  sistémica muy influido por la terapia de Milton. Mantiene que el terapeuta debe asumirá la responsabilidad de establecer una estrategia específica (basada en la adecuación, flexibilidad y creatividad) que dé la oportunidad de resolver los problemas del cliente, siendo uno de los objetivos de la terapia familiar ayudar a la familia a afrontar los cambios importantes en su ciclo vital.

Haley (1980) verifica que una de las

aportaciones más importantes de la orientación de la terap ia familiar en sus inicios fue destacar que, el síntoma podía considerarse una conducta adaptativa a la situación, en lugar de algo irracional basado en percepciones erróneas que tiene su origen en los grupos sociales con los que se tiene una jerarquía incongruente que les somete a niveles conflictivos de comunicación, dando lugar a una conducta sintomática. Por estos motivos, también se tiene que evaluar e intervenir en la red social del cliente, incluyendo a los profesionales que tienen poder sobre el paciente identificado. Haley mantiene que la conducta sintomática es una señal de que no hay ordenamiento jerárquico y existe una lucha por el poder entre sus miembros. Además, defiende que la organización del sistema se convierte en patológica si se establecen coaliciones permanentes entre personas pertenecientes a distintos niveles jerárquicos, de forma especial cuando son secretas. Madanés, se centra en las incongruencias en las que dos estructuras incompatibles de poder se definen simultáneamente en la familia, enfatizando los niveles de organización frente a los niveles de comunicación.

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Se busca la especificidad de cada síntoma, es decir, las razones por las que se ha elegido. Añade que aunque los miembros de una familia se dañen entre sí, su motivación básica es ayudarse, poniendo de manifiesto que como partes de un organismo reaccionan frente a señales de dolor que se presentan en cualquier lugar del mismo. El objetivo de la terapia es cambiar las secuencias de conductas inadecuadas que guardan una jerarquía incongruente y ampliar las alternativas conductuales y epistemológicas del sistema familiar. Las conductas, percepciones y sentimientos de los miembros del grupo cambian cuando se aturden dichas secuencias. De esta forma, el terapeuta debe frenar que se formen coaliciones que traspasen los límites generacionales y que el síntoma se utilice para regular de forma encubierta la repartición del poder  familiar. Dentro de las técnicas de la terapia estratégica, tenemos procedimientos para cambiar las estructuras de organización inadecuadas, con la finalidad de que la conducta sintomática ya no resulte adaptativa para el sistema. Las técnicas de intervención tienen como objetivo final cambiar las interacciones familiares y son: connotaciones positivas y redefiniciones; tareas directas; tareas paradójicas; tareas basadas en la simulación; ordalías y metáforas.

3.E L DUELO 3.1.  ¿Q UÉ ES EL DUELO?  Antes de entender plenamente el impacto de una perdida y el comportamiento humano que va asociado, es necesario entender el significado del apego. Una de las figuras más importante que ha escrito sobre el apego, es el Bowlby, que define la teoría del apego como una manera de conceptualizar la tendencia de los seres humanos a establecer fuertes lazos emocionales con otras personas y una manera de entender las fuertes reacciones emocionales que se producen cuando dichos lazos se ven amenazados o se rompen. Bowlby, está en contra de aquellos que creen que los vínculos de apego entre las personas se desarrollan solo para cubrir ciertos impulsos biológicos, como el

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impulso hacia la comida o el sexo. La tesis de Bowlby es que estos apegos, provienen de la necesidad que tenemos de  protección y seguridad ; se desarrolla a una edad temprana, se dirigen hacia unas pocas personas específicas y tienden a perdurar a lo largo de gran parte del ciclo vital. El apego es una conducta que no solo que se desarrolla en niños, sino también en adultos. Tiene un alto valor de supervivencia y su meta es mantener un lazo afectivo. Por tanto, las situaciones que ponen en riesgo este lazo, suscitan ciertas reacciones muy específicas. Cuanto mayor es el potencial de  perdida más intensas son estas reacciones y más variadas. Por tanto se desarrollan las conductas de apego más poderosas: aferrarse, llorar y quizás coaccionar mediante el enfado. Cuando estas acciones son exitosas, se restablece el lazo, las actividades cesan y se alivian los estados de estrés y malestar. Si el peligro no desaparece, entrara en juego el rechazo, la apatía y la desesperanza. Se ha encontrado respuestas de duelo también en animales, mostrando con ello que los humanos funcionamos con procesos biológicos primitivos, no obstante, hay características del duelo específicas solo de los seres humanos. Los seres humanos sufren en mayor o menos medida el duelo por una pedida y se ha demostrado que en casi todas las sociedades de cualquier parte del mundo, se  produce un intento casi universal por recuperar el objeto perdido. El duelo, por tanto, es un proceso adaptativo normal ante la pérdida de un ser  querido o de algo significativo (empleo, vivienda, bienes, situaciones, etc.). Este  proceso es necesario para adaptarse a la nueva situación y reencontrar el equilibrio roto a raíz de la pérdida y termina con la aceptación de la nueva realidad (elaboración del duelo). En nuestra cult ura, en genera l, el duelo se refiere a “la pérdida de un familiar y/o de un ser querido con sus consecuencias psicoafectivas, sus manifestaciones exteriores y rituales y el proceso psicológico evolutivo, consecutivo a la pérdida” (Bourgeois, 1996). Desde nuestra ciencia, el duelo es la reacción psicológica, el dolor emocional que sentimos cuando hemos perdido a alguien importante en nuestras vidas. Como ya hemos dicho, es un proceso normal por el que pasamos cuando hemos perdido a un ser  querido y en el que tenemos que ir adaptándonos a una nueva realidad: la vida sin él o sin ella.

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Esta pérdida de un ser querido, significa una ruptura inesperada con lo que ha sido nuestra vida hasta ese momento. La percepción de las cosas cambia, todo se ve de una forma diferente y necesitamos un tiempo para adaptarnos. Tras la pérdida, nos vemos inmersos en una crisis emocional que puede servirnos para crecer como personas o para debilitarnos y enfermarnos, dependiendo de cómo la afrontemos. El duelo es un proceso normal cuya evolución, habitualmente progresa hasta la superación. Podemos decir que hemos completado un duelo cuando somos capaces de recordar a nuestro ser querido sin sentir ese dolor tan intenso, cuando hemos dejado de vivir centrándonos solo en el pasado y en lo que pudiera haber sucedido si no hubiera fallecido. El duelo tiene diferentes reacciones en las personas dependiendo de muchos factores, como podrían ser: la relación con el ser querido que ha muerto (nivel de apego con el fallecido), la causa de la muerte, ya que la reacción no es la misma ante una muerte esperada que si es repentina o traumática (por homicidio, suicidio o accidente), la edad del difunto : reacciones más intensas si es prematura: niño, adolescente o joven; redes sociales de contención (familia, amigos, profesionales…)  personalidad y las características de la persona

y los  factores de

que sufre el duelo (capacidad de

contención, de expresas sentimiento y emociones, edad, sexo, estado de salud, etc.). Aunque estos factores son importante con respecto a la persona de forma individual, nuestro interés se centra más en saber cómo impacta la muerte de un ser  querido en la familia como sistema y como grupo. Si aceptamos el presupuesto estructural, cibernético o sistémico básico de que toda familia funciona como un sistema abierto o “semi- abierto”, e importante considerar  el impacto que los duelos tienen el sistema o estructura global. Un duelo puede desequilibrar el principio de homeostasis del sistema, también puede hacerle perder la eficacia de sus mecanismos de regulación de equilibrio finalista, su economía, o incluso  puede romper el sistema. Parkes (1979), consideraba la familia como un sistema social, y cuando estudió las repercusiones del duelo en la familia observo cuatro cuestiones que se podían dar: perdida de los roles y funciones que realizaba la persona perdida,  búsqueda de sustitutos fuera de la familia, búsqueda de sustitutos dentro de la familia y ruptura del sistema.

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Este fuerte impacto que sufre la familia es importante tratarlo, sobre todo, como ya veremos a continuación, cuando el duelo es complicado.

3.2. T I POS  DE  D UELO D UELO N O RMAL . Este término abarca un amplio rango de sentimientos y conductas que son normales

después de una pérdida. La mayoría de los autores e investigadores

 piensanque el duelo ante la muerte de un ser querido es una reacción humana normal,  por extrañas que sean sus manifestaciones. La derivación hacia el duelo patológico se  plantea cuando esas anomalías se extienden en el tiempo o derivan a otro tipo de  problema psiquiátrico.

D UELO P  AT OL ÓG ICO O C O MPLICADO El duelo anormal aparece en varias formas y se le han dado diferentes nombres. Se le llama patológico, no resuelto, complicado, crónico, retrasado o exagerado. Como sea que se llame, es la intensificación del duelo al nivel en que la persona está desbordada, recurre a conductas desadaptativas o permanece en este estado sin avanzar  en el proceso del duelo hacia su resolución. Esto implica procesos que llevan a repeticiones estereotipadas o a interrupciones frecuentes de la curación. Se considera que hay riesgo de duelo patológico cuando el dolor moral se prolonga considerablemente en el tiempo; cuando su intensidad no coincide con la personalidad del que está sufriendo, cuando esta persona es incapaz de amar o interesarse por otras  personas y cuando el sujeto se ve invalidado en su vida diaria, sin más ocupación que la rememoración del muerto.  S Í NTOMAS DE UN DUELO COMPLICADO . -

La persona menciona la pérdida en entrevista con dolor intenso pasados varios meses de la misma.

-

Algún acontecimiento desencadena una reacción excesiva.

-

Períodos de extrema tristeza o demasiado extensos, deseos de suicidio (a veces en fechas señaladas)

-

Episodios de conducta agresiva o conductas impulsivas, como abuso de sustancias.

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-

Objetos de vinculación muy marcados o lo contrario, esconder o deshacerse de todos los objetos recordatorios.

-

Imposibilidad de incorporarse al funcionamiento vital pasadas unas semanas de la muerte.

-

Compulsión de imitar al fallecido o presencia de los mismos síntomas que tenía al morir. Obsesión con la enfermedad y la muerte.

-  No haber expresado abiertamente dolor en las primeras semanas de duelo o haber  realizado cambios radicales de estilo de vida. -

Pensamientos recurrentes de culpa o asuntos pendientes con el fallecido, remordimientos por haberle causado daño o haberle descuidado en vida.

-

La persona no asistió al funeral o nunca ha vuelto a mencionar al ser querido que desapareció. Estos indicativos de sufrimiento y dolor más intensos de lo habitual pueden ser 

consecuencia de que la persona se ha visto sobrepasada en algún momento y ha adoptado conductas de evitación del dolor o del cambio, lo cual detiene el proceso de despedida que en definitiva es el duelo.

D UELO  A NTICIPADO El duelo no comienza en el momento de la muerte, sino mucho tiempo antes. Cuando se emite un pronóstico de incurabilidad, se produce tristeza en el familiar, pero también una adaptación más o menos inconsciente a la nueva situación que se acaba de crear. A partir de ese momento se crea lo que se ha llamado el duelo anticipado, que ofrece a las personas involucradas la oportunidad de compartir sus sentimientos y  prepararse para la despedida.

P R EDUELO Es un duelo completo en sí mismo que consiste en creer que el ser querido ha muerto definitivamente “en estado de salud”. El que está ahora a nuestro lado ha sido transformado por la enfermedad a tal punto, que en algunos casos no se le reconoce más.

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D UELO I N HIBIDO O N EGADO En el duelo inhibido o negado se niega la expresión del duelo porque la persona no afronta la realidad de la pérdida. Puede prevalecer una falsa euforia, que sugiere la tendencia patológica de la aflicción.

D UELO C R ÓNICO Es el que tiene una duración excesiva y nunca llega a una conclusión satisfactoria. Un duelo crónico puede llegar a ocupar toda una vida. Hay autores que mantienen que existen personas estructuradas existencialmente por el duelo, en las que éste determina el núcleo constitutivo de su existencia.

3.3. E T APAS  DEL P R OCESO DE  D UELO N O RMAL De modo general se piensa que el duelo es un camino por donde tenemos que atravesar una serie de etapas o tramos. Esto no supone que todas las personas deban  pasar necesariamente por ella en el orden establecido, sino que se trata de una aproximación a lo que ocurre, con retrocesos y avances a lo largo del proceso. La primera etapa se conoce como fase de shock o estu por . En los primeros momentos, nos podemos encontrar un estado de desconcierto y embotamiento, sintiendo como si nuestras emociones estuvieran anestesiadas o fluctuaran intensamente de un estado a otros. También es habitual tener sentimiento de irrealidad o de incredulidad (“no es posible; esto no es real”). Esto estos primeros momentos, la actuación depende

de cada persona, mientras que unas actúan como si no hubiera pasado nada aparentando ante los demás que aceptan plenamente la situación, otras personas, se paralizan y  permanecen inmóviles e inaccesibles. Durante esta etapa, entramos en un estado de embotamiento mental, caracterizado por la presencia de conductas automáticas y la incapacidad de aceptar la realidad. Se trata en definitiva de un sistema defensivo ante la amenaza del gran dolor   por la perdida. Sirve para dar tiempo a asumir la información recibida y puede durar  horas o incluso días. La segunda etapa es la fase de rabi a o agresi vidad  , podemos sentirnos enfadados con aquellas personas a las que consideramos responsables de la perdida. En algunas ocasiones esa rabia se vuelve contra uno mismo, y podemos culparnos por la muerte o

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 por algo que pensamos que podíamos haber hecho y que podía haber cambiado las circunstancias. Se puede sentir inseguridad y baja autoestima, también suelen aparecer  sentimientos de injusticia y desamparo junto con problemas de sueño como insomnio,  pesadillas o sueño no reparador. En este segundo momento, podemos retomar nuestras actividades cotidianas, aunque a un ritmo distinto y con altibajos en el estado de ánimo. También podemos sentirnos con menos capacidad de concentración y tener pérdidas de memoria. El apetito en general se verá afectado y nos resultara difícil disfrutar en actividades cotidiana. La tercera fase es la etapa de desorgani zaci ón o etapa de desesperan za , es cuando empezamos a tomar conciencia de que nuestro ser querido no volverá. El sentimiento de profunda tristeza nos acompaña durante la mayor parte del tiempo y nos emocionamos con mucha facilidad. En estos momento muchas personas “sienten la  presencia” de l familiar fallecido, sobre todo en momento de somnolencia o r elajación.

Es una forma de adaptarnos a la vida sin esa persona. Esta etapa se caracteriza por la sensación de desorganización de la propia existencia sin la presencia del ser querido. Por ello, es habitual experimentar apatía, tristeza, desinterés, o incluso una tendencia a abandonarnos y a romper los esquemas de nuestro estilo de vida. Algunas personas sienten también el impulso de llevar a cabo cambios radicales en su vida (casa, trabajo, mobiliario, localidad de residencia) o en sus relaciones personales o familiar. La cuarta fase, de reorganización , se caracteriza por la adopción de nuevos  patrones de vida, se va afrontando poco a poco la nueva situación y se reorganiza la  propia existencia. Es el momento donde el recuerdo de nuestro ser querido empieza a transformarse de una emoción dolorosa a una emoción reparadora.

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4. E L DUELO DESDE L A T ERAPIA F  AMILIAR S ISTÉMICA . Partiendo de la definición del duelo de Bowlby ,  podemos definir el duelo f amiliar como el “ proceso familiar que se pone en marcha a raíz de la pérdida de uno de sus miembros”.

Como ya venimos diciendo, la mayoría de pérdidas significativas se producen en el contexto de una unidad familiar, y es importante considerar el impacto de una muerte en todo el sistema familiar. La mayoría de las familias tienen un equilibrio homeostático y la pérdida de una  persona significativa en ese grupo familiar puede desequilibrar dicha homeostasis y hacer que la familia sienta dolor y busque ayuda. Para poder ayudar a una familia, antes, durante y después de la muerte, es importante, tener un conocimiento sobre la configuración total de la familia, así como la posición funcional que ocupaba la persona fallecida. El concepto de terapia familiar se basa en la creencia de que la familia es una unidad de interacción en la que todos los miembros se influyen entre sí. No es suficiente tratar a cada persona en relación con el fallecido y trabajar su duelo sin relacionarlo con toda la red familiar. Las características de los miembros individuales ayudan a determinar el carácter del sistema familiar, pero este sistema es más que la suma de sus características individuales. Las familias varían en su capacidad para expresar y tolerar sentimientos. Hay que evaluar por ejemplo, la tolerancia que tiene la familia para expresar los sentimientos. Las familias que lo afrontan el duelo de una manera más eficaz son las que hacen comentarios abiertos sobre el fallecido, mientras que a las familias cerradas no sólo les falta esa libertad, sino que además ofrecen excusas y hacen comentarios que logran que los otros miembros se queden callados. Las familias funcionales procesan sentimientos sobre la muerte incluyendo, admitiendo y aceptando sentimientos de vulnerabilidad.

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Un duelo no resuelto puede servir no sólo como factor clave en la patología familiar sino que puede contribuir a relaciones patológicas a lo largo de distintas generaciones. Para evaluar el impacto del conflicto intergeneracional, Bowen anima a conseguir, como parte del proceso de admisión, la historia de la familia extensa, que debería cubrir al menos dos generaciones. Cuando se evalúan los sistemas familiares y el duelo, se han de considerar al menos tres áreas principales: a) L a posi ción f un cional o el papel que desempeñ aba el fal l eci do en l a fami li a  . Si el fallecido tenía una posición funcional importante, su muerte va a crear un gran malestar al equilibrio funcional. Mediante la muerte se puede privar a la familia de un rol importante y se busca a otro miembro para que ocupe la vacante del rol. Los niños juegan también roles importantes en la familia, y su muerte altera el equilibrio familiar. La muerte de uno de los padres, cuando la familia es joven,  puede tener efectos de amplio espectro. Otra muerte importante con ramificaciones amplias es la muerte de un jefe de clan patriarcal que ha tenido la función de tomar  decisiones en los asuntos familiares durante mucho tiempo.  b) L a in tegración emocional de l a fami l i a  . En una familia bien integrada se podrán ayudar más unos a otros a afrontar la muerte, incluso la de un miembro significativo de la familia, con poca ayuda externa. Una familia menos integrada  puede mostrar reacciones de duelo mínimas en el momento de la muerte, pero los miembros pueden responder más adelante con diversos síntomas físicos o emocionales o con cualquier tipo de conducta social problemática. c) También debemos evaluar cómo la facilitan o la dificultan las familias esa conducta social problemática. Hay que entender el valor que las familias dan a las emociones y el tipo de patrones de comunicación que hacen que se dé permiso a sus miembros para expresar sentimientos o no. Sabemos, por tanto, que desde un punto de vista sistémico, la pérdida, o amenaza de pérdida de un miembro es la mayor crisis que tiene que afrontar un sistema (Bowen, 1976). Ante esta crisis, el sistema tiene suficientes recursos, reaccionará con un cambio adaptativo, en cambio si el sistema carece de estos recursos, la familia puede desaparecer.

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La reorga nización del sistema familiar necesita tiempo y es necesario adoptar  una conducta defensiva de la integridad del sistema. La familia pone en marcha una serie de mecanismos de defensa, reforzados socioculturalmente, que tienen como objetivo el mantenimiento de la familia: reagrupamiento de la familia nuclear , es decir, la familia nuclear refuerza su contacto, restringe su área de movimiento y filtra los contactos con el exterior; por otro lado, hay una intensificación del contacto con la  familia ex tensa, o con personas cercanas afectivamente a la familia

(amigos, etc.); esto

es, la familia extensa se aproxima a la familia nuclear, ofreciendo su apoyo y ayuda si es necesaria, al igual que las amistades. También se produce una

disminución de la

comunicación con el medio externo , apoyo socio-cultural a la continuidad de la familia ,

es decir, además de la ayuda proveniente del entorno cercano y la familia extensa, las sociedades que disponen de recursos destinan parte de ellos a favorecer la continuidad de la familia, aunque haya perdido a uno de sus miembros clave. Becas, pensiones, subsidios, exenciones del Servicio Militar, Colegios para huérfanos, asociaciones de viudos y viudas, seguros de vida, etc., tratarán de ofrecer apoyo social y económico a la nueva familia, quizás ahora carente de su fuente principal de recursos. También debemos tener en cuenta que se puede dar una exigencia de tregua en los conflictos  familiares “antiguos”: reconciliación,

esto es: durante el proceso de duelo, se produce

una exigencia tácita de acabar con las hostilidades en la familia. Cuando la supervivencia del grupo familiar está amenazada, debe primarse el apoyo mutuo para hacer frente a las adversidades, por lo que se hace necesaria una tregua en los conflictos,  por muy antiguos que sean. Incluso estos momentos se aprovechan para la reconciliación de algunos miembros de la familia. Por último, se producen conductas con frecuencia de debilidad reclamantes de protección.

Lo que pasa en este caso es que

el entorno familiar incrementa los cuidados. La hostilidad externa disminuye. No está socialmente bien visto “acosar ” a una figura “desvalida” como se presenta el núcleo

familiar durante el duelo. Toda esta serie de conductas protectoras del Sistema Familiar tienen como objetivo, como hemos dicho, facilitar el trabajo del Duelo Familiar, es decir, el Proceso Familiar que se pone en marcha a raíz de la muerte de uno de sus miembros.

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4.1. E T APAS  DEL D UELO F  AMI LI AR Se han observado, al igual que en el duelo individual, unos síntomas del duelo familiar tres niveles: Somático, Intrapsíquico y Conductual. (Moos, 1995).  A NIVEL COMUNICACIONAL -

Incrementos o disminuciones notables de la comunicación.

-

Incrementos o disminuciones notables de la comunicación en un área concreta.

-

Cambios en los patrones comunicacionales.

-

Cambios en los canales de comunicación.

 A NIVEL ESTRUCTURAL -

Confusión en la jerarquía familiar.

-

Redistribución de las alianzas familiares.

-

Confusión de roles.

R ELACIONES CON EL MEDIO EXTERNO -

Aislamiento.

-

Rechazo de las redes de apoyo.

-

Sobreprotección de los miembros.

A grandes rasgos, las etapas del duelo familiar son las siguientes: 1.  Aceptación f amiliar d e la pérdida, permitiendo y favoreciendo la expresión de la aflicción de todos los miembros de la  familia.

En esta primera etapa, los rituales van a jugar un papel importante. La vela del cadáver, los funerales, el enterramiento, las visitas de la familia y amigos, etc. van a favorecer la aceptación de la perdida, y crear un contexto adecuado para la expresión emocional. El problema surge cuando, como se ha señalado anteriormente, se focaliza el duelo en un sólo miembro de la familia, dificultando que los demás miembros manifiesten su propio proceso de duelo. 2.  Reagrupamiento y encastillamiento de la familia para permitir  la reorganización familiar: redistribución de la comunicación interna y de los roles familiares.

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El proceso de reorganización familiar en el que es necesario redefinir los canales de comunicación y de distribuir los roles familiares, es un proceso delicado que afecta a la propia estructura de la familia, por lo que ésta debe adoptar una conducta defensiva que le permita afrontar este proceso con el menor desgaste posible. Esto supone además aceptar definitivamente la pérdida del ser querido, lo que añade las dificultades propias de la aflicción que causa esta renuncia en los miembros de la familia. 3.  Reorganización de la relación con el medio externo . Tras la reorganización interna, debe seguirse el mismo proceso con el medio externo, abriendo nuevos canales de comunicación, reasignando roles. Esta etapa se  produce cuando la familia se siente con la suficiente estabilidad como para comenzar a abrirse al exterior, rompiendo su asilamiento. 4.  Reafirmación del sentimiento de pertenencia al nuevo sistema  familiar que emerge del antiguo, y aceptación del comienzo de una nueva etapa familiar.

El final de la etapa de duelo familiar está marcado por la aceptación de sus miembros de una nueva estructura familiar, reorganizada. Se han creado nuevos canales de comunicación, y otros miembros juegan los papeles que correspondían al difunto. Los juegos de alianzas quizá se hayan modificado, y los sobrevivientes buscan nuevos apoyos. Esto no significa olvidarse de la persona fallecida, sino resituarle emocionalmente de manera adecuada. La figura del fallecido formará parte de la historia de la familia, pero debe dejar de tener influencia directa en el funcionamiento de ésta.

4.2.  ALG UNAS TÉ CNI CAS U TI L IZAD AS  Las técnicas de intervención a la hora de trabajar con las familias durante el duelo son muy variadas: cambios en los límites o jerarquía de la estructura familiar que  permitan un ajuste novedoso, empleo de paradojas o innovaciones en las normas que impidan la autoperpetuación del duelo, rituales para romper este círculo vicioso, el uso de narrativas o la creación de un pasado nuevo para ofrecer una perspectiva inédita de la experiencia actual... Otras técnicas que se pueden utilizar en la terapia familiar sistémica, adecuándose a las circunstancias pueden ser:

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-

Escuchar y contener (se)

-

Ayudar a expresarse: facilitaciones

-  El lenguaje evocador. El terapeuta puede usar palabras duras que evoquen sentimientos, como por  ejemplo, “tu hijo murió” versus “perdiste a tu hijo”. Este lenguaje ayuda a la gente aceptar la realidad que rodea a la pérdida y puede estimular algunos de sus sentimientos dolorosos. También puede ser útil hablar del fallecido en pasado: “su marido era...”.

-  El uso de símbolos. Hacer que el cliente traiga fotos del fallecido a las sesiones. Esto no sólo ayuda al asesor a tener una sensación más clara de quién era dicha persona sino que, además, permite hablar al fallecido en vez de hablar de él. Otros símbolos que han resultado útiles son cartas escritas por el fallecido, cintas de casete o de vídeos suyas y artículos de ropa y joyería. -  Escribir . Hacer que se escriban una o varias cartas al fallecido expresando sus  pensamientos y sentimientos. Esto puede ayudar a arreglar los asuntos pendientes y a expresar las cosas que se necesite decir. Llevar un diario explicando la experiencia del duelo o escribir poesía también puede facilitar la expresión de sentimientos y dar  significado personal a la experiencia de la pérdida. -  Dibujar. Al igual que la escritura, hacer dibujos que reflejen los propios sentimientos y experiencias con el fallecido son también útiles. Ésta es una técnica muy buena para usar con niños, pero también funciona con adultos. -  Role playing . Ayudar a las personas a representar diferentes situaciones que temen o sobre las que se sienten molestas es una manera de desarrollar sus habilidades. El terapeuta puede participar en el role playing ya sea como facilitador o para modelar   posibles conductas nuevas en el cliente. -  Reestructuración cognitiva. Aquí el supuesto subyacente es que nuestros  pensamientos influyen en nuestros sentimientos, sobre todo los pensamientos encubiertos y el habla interna que fluye constantemente en nuestra mente. Al ayudar  al paciente a identificar estos pensamientos y contrastarlos con la realidad para ver  su precisión y sobregeneralización, el terapeuta puede ayudar a reducir los sentimientos disfóricos que provocan ciertos pensamientos irracionales, como “nadie me volverá a querer de nuevo”, un pensamiento que ciertamente no es

 probable en el presente.

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-  El libro de recuerdos. Es una actividad que puede realizar la familia conjuntamente haciendo un libro de recuerdos sobre el fallecido. Este libro puede incluir historias sobre los acontecimientos familiares, cosas memorables como fotografías y poemas y dibujos realizados por diferentes miembros, incluso por lo niños. Esta actividad  puede ayudar a la familia a recordar viejas historias y, finalmente, a elaborar el duelo con una imagen más realidad de la persona muerte. Además, los niños pueden volver a revisarlo para reintegrar la perdida en su vida de crecimiento y cambios. -  Imaginación guiada. Ayudar a la persona a imaginar al fallecido, ya sea con los ojos cerrados o visualizando su presencia en una silla vacía, y animarle a decirle las cosas que siente necesidad de decirle, es una técnica muy poderosa. El poder viene, no de la imaginación sino de estar en el presente, y de hablar con la persona en vez de hablar de la persona

F  ACI LI TA R EL

DU ELO A TR AVÉS DE L RITU AL DE L FU N ERAL

El funeral aunque ha sido muy criticado, si se hace bien, puede ser un accesorio importante para ayudar e incitar a una resolución sana del duelo. Algunas nociones generales de lo que puede hacer un funeral: -

Puede ayudar a hacer real la pérdida. Ver el cuerpo de la persona fallecida ayuda a darse cuenta de la realidad y la finalidad de la muerte. Incluso en el caso de que lo incineren, el cuerpo puede estar presente aún en el funeral, ya sea en un ataúd abierto o cerrado, y se puede incinerar después de la ceremonia. El funeral puede ser positivo para ayudar a los pacientes a elaborar la primera tarea del duelo.

-

El funeral puede dar a la gente la oportunidad de e xpresar sentimientos respecto al fallecido. La mejor situación es aquella en la que la gente puede expresar tanto las cosas que van a echar de menos de la persona querida como las cosas que no.

-

La ceremonia puede además ser una reflexión sobre la vida de la persona que se ha ido. Es posible tener algunas cosas del fallecido en la ceremonia general para  poder señalar lo que era importante para él.

-

El funeral tiene el efecto de tender una red de apoyo social a la familia que puede ser extremadamente útil para facilitar el duelo.

D UELOS INCOMPLETOS  Para los duelos crónicos o incompletos, deberíamos seguir una serie de pasos: en  primer lugar hacer una redefinición del problema y/o relacionarlo con la perdida no

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elaborada, en segundo lugar mostrar como se ha organizado la familia después de la  perdida, y las posibles disfunciones y, finalmente, hay que reactivar las emociones a ellas vinculadas, para lo cual es necesario “traer el recuerdo” a través de fotografía,

objetos significativos, hablar del difunto, de las circunstancias de la perdida, etc. Una vez planteada la elaboración del duelo como problema a resolver, el uso de tareas y rituales es de gran utilidad. Entre las tareas tenemos: la vista la tumba, que la familia entregue símbolos claves referidos al difunto para poder poner en marcha el duelo. Entre los rituales, Van der Hart y Goossemns (1991), proponen un ritual terapéutico de “despedida”,  basado

en los rituales de duelos judíos que consta de 3

fases. a.  Fase preparatoria en la que se expresa la pérdida de forma desestructurada  b.  Fase de reorganización , en la que se siguen conductas propias del luto, y se escribe una “carta continua” al difunto según un ritual  prescrito.

c.  Fase de finalización : que comprende una “ceremonia de despedida” a modo de un funeral, un “rito de purificación” (bañarse o ducharse) y un “rito de reunión”,  por ejemplo, un comida con amigos y familiares. Estos autores resaltan la falta de rituales de duelo en la sociedad occidental actual como factor que favorece los duelos incompletos, y por ello proponen realizarlos en terapia.

4.3. DE  L A  S I LLA V  ACÍ A  A L

“T ERCERO

P E NSANTE ” 

Una de las técnicas más utilizadas, tanto en terapia individual, como en terapia familiar, es la técnica de la “silla vacía”, pro veniente de la terapia gestáltica. Con esta

técnica lo que se hace es poner al paciente enfrente de una silla vacía, y el cliente, debe imaginarse a la otra persona (en nuestro caso al fallecido) y hablar directamente con él y expresar por tanto emociones y sentimientos que hayan quedado pendientes y que estén dificultando el proceso de duelo. A partir de esta técnica tan utilizada Edith Goldbeter-Merinfeld ha desarrollado el modelo del tercero pesante, referido a un miembro de la familia cuyo rol parece esencial en el seno de todos los triángulos relacionales intrafamiliares.

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Fue en una consulta en la que se uso la técnica de la “silla

vacía ” donde la autora

se dio cuenta de que las sillas que quedaban desocupadas durante una sesión, podían  pertenecer a ausentes. También se dio cuenta de q ue las familias, tenían un interés muy acentuando por lo ausente y cayó en la cuenta de que el duelo no podía hacerse en unas condiciones en las que la ausencia no era reconocida ni aceptada. Esta consideración, de que la ausencia no se acepta, viene muy al hilo de nuestro planteamiento general, es decir, es una interpretación muy común en el campo sistémico, donde el acento se coloca en la función protectora que cumple el síntoma frente a la homeostasis familiar. Además, Edith, se planteó desde una perspectiva de la cibernética de segundo orden, cuál era el papel que desempeñaba el terapeuta en el proceso de emergencia de los ausentes en el seno del encuentro terapéutico. En coherencia con el modelo sistémico surgió la pregunta: ¿Qué función podía tener para la familia la introducción del terapeuta y, en el sentido inverso, que función podía cumplir para el terapeuta el hecho de ser acogido en el seno de una familia? Se dió cuenta, por tanto, la relación terapéutica podía cumplir la función de reforzar  la estabilidad del “sistema terapéutico del terapeuta” y del “sistema familiar de la familia”.

Se llega de esta forma a la definición del “tercero pensante ” que es la persona cuya presencia (física o evocada) es quasi indispensable para equilibrar  “bien” las relaciones dentro de un sistema (Goldbeter-Merinfeld, 1990a). La familia pide ver a un terapeuta, es decir, se disponen a integrar a un tercero en la intimidad de sus relaciones. A partir de todas estas deducciones, la autora, plantea como se llevaría a cabo una terapia familiar centrada en resolver el proceso de duelo. Para ello, es necesario  primero, tomar conciencia de los elementos favorables y obstáculos para la elaboración del duelo, además de tener en cuenta todos los factores anteriormente mencionados que marcan la vulnerabilidad de las personas ante un proceso de duelo. El proceso de duelo se encuentra bajo la influencia de factores sociales, culturales, históricos y afectivos. La muerte en los hospitales hace que el paso de la vida a la muerte cada vez se aleje más de las personas. Además los sentimientos intensos de tristeza asociados a la muerte son percibiditos a menudo como algo inconveniente, lo que a menudo condena a los afectados a ocultar sus sentimientos. La medicación antidepresiva o calmante también favorece al no reconocimiento de los propios

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sentimientos. Estas situaciones, favorecen a veces que se produzca un bloqueo del cual, a veces, se toma conciencia en el proceso terapéutico mucho después de la muerte del ser querido y cuando la estructura familiar está muy deteriorada. La muerte de un joven, niño o recién nacido perturba mucho más profundamente el sistema familiar. Por otro lado la muerte inesperada en el nacimiento golpea las expectativas, los proyectos y a veces las lealtades profundas respecto de las familias de origen (de este tipo de muerte hablaremos más adelante). Si la muerte estuvo precedida de una larga enfermedad, la familia ha vivido durante cierto tiempo en un clima de incertidumbre y de estrés, hasta el punto de que algunos de los miembros de las familias, de una forma u otra, estén esperando la muerte del afectado. Este tipo de actitud, puede suponer un peligro para cuando la persona ya ha muerto, puesto que afloran sentimientos de culpabilidad. El suicidio es la forma de muerte que suscita la mayor cantidad de sentimiento intensos y, a veces, contradictorios: una profunda culpabilidad de no haber podido  prever la situación, ayudar a la persona o impedir e l suicidio; cólera por no haber sido considerado como una persona capaz de ayudar; agresividad por “él/ella ha osado hacerme esto, a mi”.

También afloran, a veces, sentimiento de abandonos, porque la

 persona no se ve como suficiente motivo como para que el deseo de suicido cesara.

Como ya hemos ido diciendo, la muerte de uno de los miembros de la familia, trae consigo una ruptura del equilibrio del sistema familiar. En algunas ocasiones, esto se intenta solucionar, incluyendo la presencia de un fantasma, para poder así reanudar la homeostasis. Este fantasma se reencarna a través del síntoma en uno de los miembros de la familiar (algunos casos de anorexia), o, por el contrario, flotando, sin cuerpo. El modelo del “tercero pensante”

otorga un lugar particular a los muertos

significativos de la familia: los ausentes acompañan a la familia en su vida cotidiana, como también durante las sesiones de terapia. El genograma se construye progresivamente a veces en el marco de la aproximación a la historia de la familia, en el trascurso de una búsqueda de acontecimientos relacionados con la aparición de síntomas. Los datos que contiene

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 podrían llamar la atención del terapeuta, sobre la existencia de “terceros pensantes”

ausentes, de fantasmas las sillas vacías pueden parecer cobrar vida durante la sesión o,  por lo menos aparecer como portadoras de sentido. Es muy habitual que los clientes esperen que el terapeuta asuma un papel muy  preciso en la dinámica intrafamiliar. En la medida en que el terape uta está atento al  papel que la familia desea que el terapeuta tenga, este puede investigar sobre quiénes son los desaparecidos “pensantes” en la familia.

Destacar la presencia de un ausente en la sesión moviliza a cada participante de manera diferente: los miembros de la familia se ven confrontados con su relación singular con este ausente; al mismo tiempo se le abran diferentes posibilidades de duelos, los tiempos individuales recuperan su importancia con relación al tiempo sistémico. De esta forma, el terapeuta debe estar dispuesto a ayudar a los miembros de la familia, a elaborar a la vez un duelo colectivo familiar y duelos individuales. Se tiene que llevar a cabo el reconocimiento muerto-ausente. El último paso para el interviniente será transformarse él mismo en un ausente reconocido del sistema. Hay tres fases en el proceso terapéutico (Andolfi et al, 1989). En la primera fase el paciente se encuentra en el centro de cada triangulo relacional y se implica rápidamente en toda interacción entre dos miembros de la familia. En la segunda fase, el terapeuta sustituye voluntariamente al paciente en su función, actuando como el tercer  vértice de diferentes triángulos, mientras que el paciente es desplazado a una posición exterior, como observador. En la última fase, que corresponde al final de la terapia, el terapeuta se separa del grupo, y los triángulos interactivos se forman mas libremente  porque el ya no es la persona esencial que debe implicarse en los diferentes triangulos. En el esq uema propuesto por Goldbeter-Merinfeld, el paciente identificado esta a la vez en una posición parecida a la de los otros miembros de la familia y en el centro del sistema a causa de su síntoma, de aquello que lo identifica. Este lugar central es asimismo el del tercero ausente que el síntoma recubre y oculta. En un segundo momento, durante los encuentros terapéuticos, el terapeuta sustituye al tercero ausente y ayuda al paciente identificado a ocupar un lugar análogo al de los demás miembros de la familia, lo que equivale a quitarlo del centro. A continuación, el terapeuta se alejaría

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 para dejar que el ausente quede plenamente expuesto a todos y para permitir así el ingreso en un proceso de duelo. Finalmente, el ausente, al igual que el terapeuta, se ha tornado más periféricos y el duelo termina. Este tipo especial de terapia famil iar sistémica del “tercero pensante”, supone una implicación importante del terapeuta en el proceso terapéutico. Es para ello fundamental, haber creado, antes de comenzar cualquier sesión, una fuerte alianza terapéutica que permita el desarrollo de las sesiones con éxito.

5. UN CASO PARTICULAR DE DUELO: LA MUERTE PERINATAL Las muertes perinatales y la muerte de niños recién nacidos implican duelos generalmente muchos más graves y dolorosos, para toda la familia, aunque en especial  para la mujer. Si hay algo que resume el enfoque que debería adoptar el profesional de la salud con un marido y una mujer (y a veces un niño) que sufren este tipo de experiencia es reconocer que los padres han sufrido una pérdida real, una muerte. No es nada aconsejable intentar minimizar la pérdida centrándose de manera muy optimista, ni facilitar demasiado el “tirar para adelante” rápidamente. Eso puede llevar, por ejemplo, a un embarazo inmediato, embarazo que en estos casos, se convierte de alto riesgo (biológico sino se han realizado las evaluaciones pertinentes) y psicológico (por la interferencia que significa un duelo no elaborado por el niño muerto). De esta forma es muy importante trabajar con las familias, las fantasías con respecto al hijo que han  perdido y en que afecta eso a su autoimagen. Dentro de la pareja hay que trabajar los sentimientos referidos a la pérdida, especialmente los sentimientos de miedo y culpa. El miedo a un futuro embarazo, el miedo al impacto de la pérdida en el matrimonio, y el miedo a fracasar como  padre/madre son especialmente importantes. En cuanto a la culpabilidad puede llevar a culpar a otro o a uno mismo. Hay que explorar esas tendencias y su impacto en la autoestima.

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En este caso de muerte, es importante que haya una colaboración familiar en las dos primeras tareas del duelo, es decir, hay que ayudar a compartir decisiones con respecto a qué hacer con el cuerpo, a poner nombre al bebé, a participar en el funeral. Existe una colección importante de objetos relacionados como el bebe, como sus fotos, el certificado de nacimiento, una huella, el brazalete de enfermería y las tarjetas que envían los amigos que pueden ayudar a hacer real la pérdida. A menudos el informe de autopsia puede ayudar a hacer real la pérdida y, al mismo tiempo, a calmar fantasías de los padres con respecto a sus capacidades reproductivas. Si estos temas no con tratados a ningún nivel, lo más probable es que resulte afectada la autoestima de los padres y, por lo tanto, se facilita la psicopatología, sobre todo si antes existía una vulnerabilidad. Dentro de este tipo de muerte, no hay que olvidarse de los hermanos. La muerte  perinatal puede ser una perdida invisible para los niños en casa. No ver al hermano  perdido hace la muerte menos real, una realidad que se disminuye incluso más si los  padres no reconocen la perdida. La comprensión que el hermano hará de la perdida estará influida, por supuesto, por su desarrollo cognitivo y emocional. Comprender la  perdida de manera inadecuada y el pensamiento mágico puede llevarles a creerse culpables de la pérdida o a culpar a los padres. Lo segundo puede incrementar la ansiedad del niño y su vulnerabilidad persona por su propia seguridad y bienestar. Con este tipo de muerte, la familia elabora el duelo tanto por lo que podría haber  tenido como por lo que ha perdido. Hay que considerar, por tanto, la posibilidad de derivar a los padres a un grupo de apoyo donde compartan pérdidas similares. Lo que si está claro, es que hay que hacer seguimiento continuado con la pareja y con los miembros de la familia. Como ya hemos dicho, la muerte perinatal hace que los padres necesiten contención, consuelo, compañía, y, bastante a menudo, terapia. La terapia, aunque en cada en cada caso debe ser adaptar a la cada familia concreta, puede resumirse de la siguiente forma: -

A ser posible, hay que ayudar a los padres a vincularse, a que puedan ver al niño, cogerlo, cuidarlo en la medida de lo posible. Si ya ha muerto, que puedan sostenerlo, proporcionar las ultimas caricias y contacto.

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Facilitar que los padres puedan asistir a los funerales y demás rituales: esquela, recordatorio, etc. Ver al niño recién nacido puede ayudar en la elaboración del duelo, así como la realización de un rito funerario completo. En ocasiones, ocurre que los niños recién nacidos, son enterrados o incinerados casi a escondidas, de forma clandestina, sin tener en cuenta los sentimientos, deseos y repercusiones de la elaboración del duelo de los padres.

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Muchas muertes si ocurren en las cuatro primeras semanas de vida, están relacionadas con anormalidades congénitas del niño. En estos casos los padres necesitan mucha información y apoyo, para contener sus emociones. Precisan esas ayudas antes de embarcarse en nuevos embarazos. Hay que recordar, además que la muerte súbita en la infancia es la causa más frecuente de muerte entre el mes y el año de vida y que produce un devastador impacto emocional en los padres por su  brusquedad, imposibilidad de previsión y causas inciertas.

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Hay que tener en cuenta también, que recordar esas perdida no es dañino. Vale la  pena recordar los aniversarios y ofrecer compañía, apoyo y contención e n esos días.

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En conveniente ayudar a los padres a que expresen sus sentimientos y fantasías respecto al hijo muerto. Cuestiones como, qué esperaban de él, cómo les ha decepcionado/dolido/sorprendido/entristecido/hundido la pérdida, etc. Todas estas cuestiones nos pueden dar pistas de sus sentimientos de aflicción y, tal vez, depresivos.

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Es importante que los padres reciban ayuda con respecto a los sentimientos asociados a este tipo de pérdida: culpa, miedo, ira, etc. En cuanto a la culpa, es necesario que el terapeuta les ayude a expresas las preguntas más directas y debe darles las respuestas mas claras que sea posible, cuando las haya. En cuanto al miedo, hay que ayudar a los padres y hermanos a expresas sus miedos. Una vía  posible es hacer una lista, escrita o no, junto con ellos, para así poder hablar de ellos uno por uno. Es conveniente que puedan oír diferentes perspectivas sobre el mismo suceso, aunque esas sean contradictorias o incluso exageradas. En cuanto a la ira, el enfado, hay que admitir que es una reacción frecuente, casi universal. No obstante en este caso la ira es más difícil de expresas porque falta un foco sobre el que centrarse. Si no hay elementos legales claros, hay que evitar que el foco se concentre en los médicos o en los que “facilitaron, provocaron o permitieron” la muerte.

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Conviene ayudar a los padres a que puedan darse un tiempo para elaborar la pérdida y el duelo. Un embarazo rápido tras el suceso, suele implicar factores de riesgo adicionales para el futuro hijo, que nacería con la carga de su concepción durante el duelo y la de ser el sustituto de un niño muerto.

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En el mismo sentido, conviene ayudar a los padres a ir resituando al niño muerto en su mundo interno (expresas sus sentimiento hacia él, volver a pensar el deseo del hijo, rehacer las fantasías sobre el lugar que ocupa o iba a ocupar, rehacer los recuerdos acerca del embarazo y los días que vivió) También hay que colaborar con los padres en la realización de los cambios adecuados en la vida externa, es decir, cambiar el dormitorio infantil, previamente preparado, dar a otros los objetos menos significantes, hacerse a la idea de que habrá que esperar para tener otro hijo.