La Salle Cardiologia

Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas.

Caso clínico 8a

Mujer de 62 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus tipo II de 17 años de evolución, actualmente tratada con metformina + sitagliptina, así mismo portadora de hipertensión arterial sistémica de 15 años de evolución controlada con losartan y metoprolol, tabaquismo crónico intenso desde su juventud hasta la actualidad a razón de 2 cajetillas por día, claudicación intermitente a más de 300 mts. Se presenta al servicio de urgencias por padecimiento de 6 horas de evolución caracterizado por dolor intenso en 2º dedo del pie izquierdo, hiperestesia y amoratamiento del mismo. A la exploración física encontramos una paciente obesa bien hidratada orientada en las tres esferas, cuello con pulsos normales, campos pulmonares y ruidos cardiacos sin alteraciones, abdomen blando depresible no doloroso con soplo holosistólico en mesogástrio, pulsos femorales con soplos bilaterales, buena intensidad, pulsos poplíteos, tibiales anteriores y posteriores disminuidos, en pie izquierdo se observa 2º dedo con cianosis intensa, hipotermia de todo el dedo e hiperalgesia.

1.- El diagnóstico clínico más probable de la paciente es:

a) b) c) d)

Ateroembolismo distal Insuficiencia arterial aguda de extremidad pélvica izquierda Síndrome de Leriche Pie del diabético

2.-Una de las características más importantes en esta patología es:

a) b) c) d)

Afectar únicamente arterias de gran calibre Asociarse frecuentemente a enfermedad ateroesclerosa Presentarse de manera súbita en arterias sanas Asociarse generalmente a trastornos autoinmunes

RESPUESTA 1 Y 2

 Ateroembolismo: Pequeños émbolos que se desprenden de placas de ateroma de arterias de gran calibre (aorta, iliacas, femorales) o de aneurismas.  Afectan arterias pequeñas (digitales) generalmente de los pies  Síndrome del dedo azul Localización más frecuente de los embolismos: 

El síndrome de los dedos azules se define como isquemia aguda de uno o varios dedos de una o ambas extremidades que súbitamente se vuelven fríos, dolorosos y adquieren un tinte cianótico, conservando los pulsos distales palpables [1]. Es secundario a la liberación de fragmentos de trombo mural de un aneurisma arterial (aortoilíaco o femoropoplíteo) que se desplazan distalmente con el torrente sanguíneo, o a la degeneración y rotura de una placa ateroesclerótica en las arterias proximales, liberando microémbolos o material trombótico adherente a la placa. Tanto los aneurismas como las placas se pueden localizar en cualquier punto desde la aorta torácica hasta las arterias poplíteas, habitualmente en el segmento aortoilíaco. La embolia Colesterínica es no infrecuentemente un desorden multiorgánico. Su presentación clínica varía desde solo un dedo de pie cianótico o con lividoreticularis hasta un fallo sistémico multiorgánico que puede simular otras enfermedades sistémicas. Las formas leves tienen buen pronóstico y evolucionan sin secuelas sin embargo, las formas de fallo multisistémico tienen un pésimo pronóstico. El diagnóstico diferencial más frecuente es el Fenómeno de Raynaud, predominantemente el secundario. Las lesiones isquémicas del Raynaud son usualmente más difusas, comprometen áreas mas grandes de los dedos (raramente el primer dedo del pie), y además su etiopatogenia es diferente (desordenes vasoespasticos. Los pacientes son más jóvenes y no son portadores de enfermedad ateroesclerotica conocida.

Figura 3. Imagen microscópica de la biopsia de piel con los cristales de colesterol ocluyendo la luz de los vasos de mediano calibre, observándose zona de trombosis vascular en vasos de pequeño.

Bibliografía: 1. Kaufman JL. Atheroembolism and microthromboembolic syndromes (blue toe syndrome and disseminated atheroembolism). In Rutherford RB, Cronenwett JL, Gloviczki P, Johnston KW, Kempczinnski RF, Krupski WC, eds. Vascular surgery. 5 ed. Philadelphia:W.B. Saunders; 2000. p. 836-45. 2. De Vries JPPM, Van den Heuvel DAF, Vos JA, Van den Berg JC, Moll FL. Freedom from secondary interventions to treat stenotic disease after percutaneous transluminal angioplasty of infrarenal aorta: long-term results. J Vasc Surg 2004; 39: 427-31. 3. Simons PCG, Nawijn AA, Bruijninckx CMA, Knippenberg B, De Vries EH, Van Overhagen H. Long-term results of primary stent placement to treat infrarenal aortic stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2006; 32: 627-33. 4. Rosenberg GD, Killewich LA. Blue toe syndrome from a ‘coral reef’ aorta.  Ann Vasc Surg 1995; 9: 561-4. 5. Connolly JE, Price T. Aortoiliac endarterectomy: a lost art? Ann Vasc Surg 2006; 20: 56-62. 6. Rutherford RB. Options in the surgical management of aortoiliac occlusive disease: a changing perspective. Cardiovasc Surg 1999; 7: 5-12. 7. Ali AT, Modrall JG, López J, Brawley JG,Welborn MB, Clagett GP, et al. Emerging role of endovascular grafts in complex aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg 2003; 38: 486-91. 3.- El síndrome de Leriche se refiere a:

a) b) c) d)

Afectación de la aorta abdominal y arterias iliacas por enfermedad ateromatosa Imágenes radiológicas de estenosis aortoilica Soplo abdominal, disfunción eréctil y claudicación glútea Ausencia de pulsos femorales, disfunción eréctil y claudicación glútea

El síndrome obliteración aortoiliaca, descrito por Graham en 1914 que debe su nombre René LeRiche (1879-1955) que operó a un joven con esta condición en 1940, pertenece al grupo de arteriopatías de las extremidades inferiores. Es un proceso crónico asociado a claudicación intermitente en las nalgas y muslos e impotencia para la erección. Los pulsos femorales y distales están ausentes Los hallazgos patológicos característicos son lesiones arterioscleróticas progresivas de la pared de la aorta abdominal con una trombosis superpuesta que afecta en mayor o menor grado la bifucarción aortoilíaca. La obliteración se extiende en sentido proximal hasta llegar a las arterias renales a las que suele respetar. Aunque la mesentérica inferior puede estar afectada, el colon transverso no es afectado por ser suministrado por la mesentérica superior El síndrome de Leriche se manifiesta por un intenso dolor de las extremidades durante la marcha que obliga al paciente a detenerse. Esto se debido a que el aporte de sangre a las extremidades no es suficiente para hacer frente a la demanda energética que supone el aumento del trabajo muscular. El dolor desaparece cuando el sujeto se para. Por la misma razón, la cicatrización de heridas es más lenta. Como todas las arteriopatías obtructivas de las extremidades, la gravedad el síndrome de Leriche sigue la clasificación de Fontaine (*), aunque algunos autores prefieren la de Rutherford (*), más descriptiva y práctica.

Diagnóstico El diagnóstico se lleva a cabo a partir de la exploración clínica. Los pacientes con síndrome de Leriche suelen presentar una desproporción del desarrollo de los miembros inferiores (siendo normales los superiores), frialdad y palidez en las piernas y en los pies. Los pulsos femorales y periféricos están ausentes.

Kasper DL et al. Principles of Internal Medicine. 16 th edition. McGraww-Hill. 2005

4.-De acuerdo a los hallazgos clínicos la decisión que debe tomarse es:

a) b) c) d)

Manejo conservador e iniciar estudio de patología aórtica. Ingresar a la paciente para cirugía de urgencia Realizar radiografías AP y oblicua del pie Iniciar trombolisis con activador tisular del plasminogeno

5. -La causa más probable que originó la patología que llevo a urgencias a la paciente es:

a) b) c) d)

Disfunción endotelial secundaria a hipoxia tisular Estenosis arterial por formación de placa de ateroma Oclusión de la luz arterial a nivel de arterias femorales. Ulceración y Embolización de placa de ateroma

La embolización puede suceder en el momento de la ruptura de la placa ateromatosa en la superficie laminal y desprende el contenido del ateroma al torrente sanguíneo o tras la agregación secundaria de plaquetas o de trombos dentro de la zona irregular ulcerada de la superficie de la placa.

Diferencias clínicas entre trombosis y embolismo Émbolos

Hallazgo clínico

trombosis

Severa en poco tiempo

Isquemia

Lentamente progresiva

En mas del 15%   Sitios múltiples  Ausente Normales  Ausentes

 

Claudicación previa   Pulsos contralaterales   Cambios tróficos

raro Presente Disminuidos o ausentes presentes

6.- Posterior a su ingreso se realiza estudio arteriográfico el cual revela, múltiples zonas de estenosis en aorta abdominal que afecta hasta arterias iliacas comunes, con adecuado paso del medio de contraste en femorales, distalmente a nivel de canal de los abductores se observan lesiones estenóticas del 40% en ambas arterias poplíteas, con abundante circulación colateral y permeabilidad de vasos tibiales anteriores y estenosis múltiples de arterias tibiales posteriores, observándose parcialmente los arcos plantares y dorsales del pie. De acuerdo a los hallazgos arteriográficos usted determina que se trata de: a) b) c) d)

Enfermedad aortoiliaca tipo I Síndrome de Leriche Enfermedad aortoiliaca tipo III Aortoarteritis inespecífica autoinmune

Clasificación de acuerdo a la oclusión:



Tipo I (10%)

Tipo II (25%)

Tipo III (65%)

PRESENTACIÓN CLÍNICA En 1920 se estableció la clasificación de La Fontaine que divide a la isquemia crónica de los miembros inferiores en cuatro grados clínicas. Su carácter práctico hace que se siga utilizando en la actualidad en Europa. • Grado I

 A pesar de existir lesiones ateromatosas el paciente se encuentra asintomático, ya sea porque la obstrucción del vaso no es completa o porque se han desarrollado mecanismos de compensación a expensas de arterias colaterales.

• Grado II

Se caracteriza por la presentación de claudicación intermitente. Al fracasar los mecanismos de compensación el paciente presenta dolor muscular a la de ambulación por hipoxia tisular. La gran mayoría de las veces se localiza a nivel de masas gemela res y el dolor obliga al paciente a detenerse tras recorrer algunos metros; con el reposo desaparece el dolor. A efectos prácticos dividimos este grupo en dos subgrupos: · II-A: el paciente claudica a distancias superiores a 150 m. · II-B: el paciente claudica a menos de 150 m.

• Grado III

Se caracteriza porque el paciente presenta dolor en reposo. Se suele localizar en dedos y pies, es continuo, progresivamente intolerable, empeora con la elevación de la extremidad y mejora con el declive de la misma. Se acompaña de alteraciones de la sensibilidad y la piel aparece fría y pálida, aunque a veces, con el pie en declive, éste puede verse eritematoso. • Gr ado IV

Se caracteriza por la aparición de úlceras y necrosis en la extremidad y con independencia de la capacidad del paciente para caminar. Pueden ser lesiones más o menos extensas y aparecen entre el 1% y el 3% de todos los pacientes que desarrollan síntomas.  Además de esta clasificación clínica, habitualmente utilizada en España, en la literatura anglosajona nos encontraremos un término: isquemia crítica, que tiene especial relevancia para definir la situación de alto riesgo. Se define como " una isquemia en la que potencialmente puede perderse una extremidad o parte de ella " y debe cumplir dos criterios: dolor de reposo persistente que requiere analgesia de forma habitual durante mas de dos semanas y/o úlceras o gangrena en el pie o Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias

Los dedos, además de presión sistólica en tobillo inferior a 50 mm Hg. Este criterio de isquemia crítica equivaldría a los grados III y IV de la clasificación de la Fontaine. 5.1. Formas de presentación clínica Dependiendo de la topografia de las lesiones estenosantes u obstructivas podemos distinguir 3 formas clínicas: · Obstrucción aorto-ilíaca (enfermedad aorto-ilíaca 24% e ílio-femoral 4%). · Obliteración femoro-poplítea (enfermedad femoro-poplítea 50% y poplítea 5%). · Obliteración tibio-peronéa (17 %).

7.- A continuación se decide realizar toma de presiones arteriales con Doppler en brazos y piernas, el cual arroja los siguientes resultados: Presión sistólica en brazos de 120 mmHg, presión en arteria tibial posterior de 60, tibial anterior de 80. Con base a estos resultados usted determina que el índice tobillo-brazo es de:

a) b) c) d)

2.00 1.50 0.50 0.75

Todas las guías de práctica clínica sobre prevención cardiovascular recomiendan la estimación del riesgo global individual como herramienta básica para realizar una intervención eficiente. Desafortunadamente, el poder predictivo de las ecuaciones o tablas de riesgo no es bueno, ya que muchos de los sujetos que desarrollan eventos cardiovasculares no estaban etiquetados como de alto riesgo1 . Por ello, se ha intentado mejorar la estimación de riesgo mediante la detección directa de la arteriosclerosis en diferentes lechos vasculares con pruebas de imagen. Existen diversas técnicas para el diagnóstico de la arteriosclerosis subclínica (resonancia magnética, tomografía computarizada de haz de electrones, tomografía helicoidal o el eco-

Doppler de troncos supraaórticos), pero presentan importantes limitaciones, como su escasa accesibilidad, su elevado coste y la necesidad de disponer de personal especializado, y por todo ello son irrealizables en la práctica clínica diaria2 . Sin embargo, existe una prueba sencilla, barata y reproducible que podemos realizar en nuestra consulta, con una gran utilidad para el diagnóstico de la enfermedad arterial periférica (EAP) y para la detección de sujetos con alto riesgo cardiovascular 3 . Es el índice tobillo-brazo (ITB). El ITB es el resultado de dividir la presión arterial sistólica (PAS) de cada tobillo (se escogerá el valor más alto entre la arteria pedia y la tibial posterior) entre el valor de la PAS más alto de cualquiera de las arterias braquiales. Así se obtienen dos valores de ITB, uno para cada miembro inferior, seleccionando como definitivo el más bajo de los dos. La determinación es breve; en manos experimentadas la técnica se realiza en unos 20 min; es barata, sólo se precisa un esfigmomanómetro y un Doppler portátil con sonda de 8 Mhz, y reproducible, con mínima variabilidad intra e interobservador 4 . Un ITB menor de 0,9 presenta una sensibilidad y una especificidad muy altas para identificar una obstrucción superior al 50% en el territorio vascular de los miembros inferiores en relación con la arteriografía 5 . Un ITB menor de 0,9 es diagnóstico de EAP, a pesar de que más del 80% de estos sujetos no tenga manifestaciones clínicas6 . Pero además, la presencia de un ITB disminuido se asocia con una mayor incidencia de complicaciones coronarias y cerebrovasculares y un mayor riesgo de mortalidad a expensas del incremento de la mortalidad cardiovascular 7-9 , tanto en sujetos en prevención primaria como secundaria e incluso tras ajustar por los factores de riesgo clásicos. Por lo tanto, un ITB < 0,9 es, además de diagnóstico de EAP, sinónimo de alto riesgo cardiovascular, por lo que habrá que tratar intensivamente los factores de riesgo e iniciar tratamiento antiagregante 10 .

Referencias bibliográficas: 1. Rodriguez-Artalejo F, Banegas B Jr.. De la ecuación de Framingham a la prevención cardiovascular. Med Clin (Barc). 2003;121:334-6. [Medline] [Descargar cita] [Artículo] 2. Bisoendial RJ, Hovingh GK, De Groot E, Kastelein JJ, Lansberg PJ, Stroes ES.. Measurement of subclinical atherosclerosis: beyond risk factor assessment. Curr Opin Lipidol. 2002;13:595-603. [Medline] [Descargar cita] 3. Mostaza JM, Vicente I, Cairols M, Castillo J, Gonzalez-Juanatey JR, Pomar JL, et al.. Índice tobillo brazo y riesgo cardiovascular. Med Clin (Barc). 2003;121:68-73. [Medline] [Descargar cita] [Artículo] 4. Baker JD, Dix DE.. Variability of Doppler ankle pressures with arterial occlusive disease: an evaluation of ankle index and brachial-ankle pressure gradient. Surgery. 1981; 89:134-7. [Medline] [Descargar cita] 5. Fowkes FG.. The measurement of atherosclerotic peripheral arterial disease in epidemiological surveys. Int J Epidemiol. 1988; 17:248-54. [Medline] [Descargar cita] 6. Hirsch AT, Criqui MH, Treat-Jacobson D, Regensteiner JG, Creager MA, Olin JW, et al.. Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in primary care. JAMA. 2001;286:1317-24. [Medline] [Descargar cita] 7. Criqui MH, Langer RD, Fronek A, Feigelson HS, Klauber MR, McCann TJ, et al.. Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease. N Engl J Med. 1992;326:381-6. [Medline] [Descargar cita] 8. Newman AB, Shemanski L, Manolio TA, Cushman M, Mittelmark M, Polak JF, et al..  Ankle-arm index as a predictor of cardiovascular disease and mortality in the Cardiovascular Health Study. The Cardiovascular Health Study Group. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 1999;19:538-45. [Medline] [Descargar cita] 9. Tsai AW, Folsom AR, Rosamond WD, Jones DW.. Ankle-brachial index and 7-year ischemic stroke incidence: the ARIC study. Stroke. 2001;32:1721-4. [Medline] [Descargar cita]

8.- Debido a los antecedentes de la paciente se decide que es necesario descartar la presencia de aneurisma de la aorta abdominal, De los siguientes el mejor estudio para descartar o corroborar este diagnóstico es:

a) b) c) d)

Angiografía con sustracción digital Ultrasonograma duplex abdominal Angiotomografía Tomografía lineal

Los recientes avances tecnológicos aplicados al diagnóstico y tratamiento del aneurisma de aorta abdominal (AAA) y la enfermedad vascular renal (EAR) están ocasionando un cambio en el abordaje terapéutico de los pacientes que experimentan estas enfermedades. La prevalencia de ambas enfermedades tiene tendencia a aumentar. Ello se debe a la prolongación de la esperanza de vida en los pacientes que presentan arteriosclerosis, factor etiopatogénico fundamental de ambas enfermedades. La aplicación de métodos de diagnóstico por la imagen en enfermedades no vasculares permite el diagnóstico precoz de AAA. La sospecha de EAR se puede confirmar fácilmente con el uso de elementos diagnósticos de alta definición, como la angiotomografía o la angiorresonancia.

La tomografía computarizada con contraste (angio-TC) ofrece imágenes de alta resolución y posibilidad de reconstrucción tridimensional. Es la exploración de elección en el diagnóstico y el estudio preoperatorio. La evaluación de la anatomía aortoiliaca, las características de la pared (inflamación, calcificación, signos de rotura, trombo), los vasos viscerales y las variaciones anatómicas (riñón en herradura, vena renal izquierda o VCI izquierda) se obtienen de forma detallada (fig. 1). Sus inconvenientes son la irradiación y el empleo de contraste. La resonancia magnética (RM) con contraste presenta las mismas propiedades que la angio-TC, pero elimina el riesgo de nefrotoxicidad y radiaciones.

9.-De acuerdo a los resultados de los estudios realizados cual sería el tratamiento médico de elección para disminuir la claudicación de la paciente.

a) b) c) d)

Medidas de higiene arterial + clopidogrel Medidas de higiene arterial + cilostazol Medidas de higiene arterial + pentoxifilina cada 24 hrs Medidas de higiene arterial + warfarina

El uso del cilostazol se aprobó de forma reciente para el tratamiento de la claudicación intermitente. Se demostró que el cilostazol es beneficioso en cuanto a la mejoría de la distancia de caminata sin dolor en las personas con claudicación intermitente. No existen datos sobre si produce una reducción de los eventos cardiovasculares.

TRATAMIENTO 

Ácido acetilsalicílico 90mg c/24 hrs. VO



Clopidogrel + ASA



Pentoxifilina 400 mg VO c/12 hrs.



Cilostazol 100 mg VO c/8 hrs



Medidas de higiene arterial

El cilostazol es un nuevo compuesto que podría ser útil para el tratamiento de la enfermedad vascular peri f é rica crónica y para aliviar los síntomas de claudicación intermitente. Mecanismo de acción: Es un inhibidor de la fosfodiesterasa III, que aumenta los niveles intracelulares de AMP cíclico en las plaquetas, con lo cual inhibe la agregación plaquetaria estimulada por sustancias como el ADP, colágeno, epinefrina, ácido araquidónico y tromboxano A21 y produce vasodilatación. También podría aumentar el flujo sanguíneo dérmico, y la vasodilatación con hiperemia reactiva en los pacientes con enfermedad arterial periférica de miembros inferiores. Es por ello que podría ser útil en el manejo de las úlceras cutáneas2.

R e fe r e n c i a s: 1) Doval HC, Tajer CD.Evidencias en Cardiología:"De l os Ensayos Clínicos a las Conductas Te rapéuticas " .Ed. .Gedic. 2 000 .P : 3 4 1 - 4 2 . 2) Dawson DL, Cutler BS, Meissner MH, et al. Cilostazol has beneficial effects in treatment of intermittent claudication.Results from a mu l t i c e n t e r, ra n d o m i zed, prospective, doubl e blind tri a l .Circulation, 1998;98:678-686. 3) Elam MB, Heckman J, Crouse JR, et al. E f fect of the novel antiplatelet agent cilostazol on plasma lipoproteins in patients with intermittent claudication. A rt e rioscler Thromb Vasc Biol.1998;18:1942-4 7 . 4) Beebe HG, Dawson DL, Cutler BS, et al.A new pharmacological treatment for de intermittent claudication:results of a ra n d o m i zed, multicenter tri a l . Arch Intern Med 1999;159(1):204150. 5) Dawson DL, Cutler BS, Hiatt WR, et al.A comparition of cilostazol and pentoxifylline for treating intermittent claudication.Am J Med 2000;109(7):523-30. 6) Mallikaarjun S, Braner SL. E f fect of cilostazol on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of wa r fa ri n . Clin Pharmacokinet 1999;37(2):79-86. 7) Mallikaarjun S, Forbes W P, Braner SL. I n t e raction potential and tolerability of the coadministration of cilostazol and aspiri n . Clin Pharmacokinet 1999;37(2):87-93. 8) Girolami B, Bernardi E, Prins MH, Ten Cate JW, Hettiarachchi R, Prandoni P, Girolami A, Buller HR.Treatment of intermittent claudication with physical training, smoking cessation, pentox ify lline.

10.- Al realizar estudio tomográfico se identifica aneurisma de aorta abdominal de 5.6 cms de diámetro a nivel infrarrenal, así la conducta a seguir debe ser:

a) b) c) d)

Manejo conservador, con seguimiento cada 6 meses por ultrasonido Cirugía programada para exclusión de aneurisma y colocación de prótesis Manejo conservador , con seguimiento cada 6 meses por TAC Cirugía de urgencia para exclusión de aneurisma y colocación de prótesis

Indicaciones del tratamiento quirúrgico

En la práctica, debido a la presentación generalmente asintomática de los AAA, el diámetro aórtico suele ser el principal criterio clínico para la indicación de tratamiento. Tras seguimiento anual en AAA < 4,0 cm y semestral en los de 4,0-4,9 cm, el tratamiento quirúrgico se recomienda para los AAA a partir de 5-5,5 cm en varones y de 4,5-5,0 cm en mujeres. Otros autores consideran el diámetro de la aorta del 200% respecto al de la aorta previa sana. Otras indicaciones absolutas de tratamiento son la presencia de un episodio embólico, la obliteración iliaca invalidante, la coexistencia de un aneurisma iliaco, el dolor lumbar o abdominal atribuible al AAA y el crecimiento > 5 mm/año. Cuando el diámetro es menor, la morfología sacular y la enfermedad obliterante no invalidante asociada son indicaciones relativas 2,4 .

TABLA 1. Listado de complicaciones potenciales del tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal y sus soluciones

BIBLIOGRAFÍA: 1. Cronenwett MD, Krupski WC, Rutherford RB. Abdominal Aortic and Iliac  Aneuriysms. In Rutherford R, editor. Vascular Surgery, Firth Edition. Philadelphia: Saunders Company; 2000. pp 1246-1280. 2. Feinberg RL, Trout HH. Isolated Iliac Artery aneurysm in Stanley JC, Ernst CB Editors. Current Therapy in Vascular Surgery, Fourth Edition. St Louis Missouri: Mosby; 2001. pp 313-316. 3. Hood DB, Hodgson Kj. Angioplastia transluminal percutánea y colocación de endoprótesis para la enfermedad oclusiva de la arteria ilíaca. Clínicas Quirúrgicas de Norte América. Cirugía endovascular y vascular y vascular mínimamente penetrante 1999; vol 3. pp 571-72. 4. Sahgal A, Veith FJ, Lipsitz E. Diameter changes in isolated iliac artery aneurysms 1 to 6 years alter endovascular graft repair. J Vasc Surg 2001.