La importancia de la Psicofarmacología en la formación del psicólogo. ALV.pdf

La importancia de la psicofarmacología en la formación de un psicólogo: aproximación crítica a un debate en tablas. Alma López Vale

Facultad de Psicología-UNED

1. Introducción

El antiguo debate acerca de qué es la psicología, qué conocimientos y competencias han de tener los psicólogos y si entre éstas se ha de incluir la prescripción de medicamentos (psicofármacos) se ha visto regenerada con el surgimiento del el marco europeo de educación superior (EEES). En su desarrollo se ha realizado un ejercicio de homogeneización de las disciplinas y currículos universitarios, universitarios, para el cual ha sido necesario un ejercicio de reflexión acerca los contenidos que se incluirían en la formación de los futuros psicólogos. Dicho análisis ha incluido, por un lado, el debate acerca de la pertinencia de los contenidos de psicofarmacología (Mintz, 2005; Polanco, 2007ª; Benito, 2009); y, por otro, el debate acerca de si los psicólogos han de prescribir bajo lo que se ha denominado el “movimiento por la prescripción” (Waltier y Tolman, 2007; Benito, 2008; Manzo y Di Domenico, 2013). Tanto el planteamiento definicional como el competencial han de ser igualmente atendidos,  pues reflejan reflejan dos dimensio dimensiones nes diferent diferentes, es, pero necesaria necesarias, s, para el desarrol desarrollo lo de un pertinen pertinente te itinerario formativo para los futuros profesionales de la psicología. El modo de abordaje de la cuestión, sin embargo, ha sido en no pocos casos unilateral (como los ejemplos referidos), atendiendo a una de las dos problemáticas enunciadas. Emprenderemos, por el contrario, una breve,  pero comprehen comprehensiva siva labor de análisis análisis de la cuestión cuestión que recoja recoja de modo reflexivo reflexivo y holístic holístico o los  principa  principales les argument argumentos os que se encuentr encuentran an sobre sobre la mesa de debate debate en la actualid actualidad. ad. Para ello, ello, dividiremos el texto en dos secciones que atiendan (aunque de modo interrelacionado) a cada uno de los puntos de vista anunciados, para llegar a una propuesta integrada de aproximación.  Nuestro  Nuestro objetivo objetivo es, por tanto, tanto, el análisis análisis de ideas y posturas posturas para avanzar avanzar hacia una nueva nueva mirada de la cuestión que recoja los puntos esenciales lo más asépticamente posible, es decir, intentando dejar de lado prejuicios y posicionamientos previos. El ejercicio de análisis correpsondiente se realizará, concretamente, en el cuarto apartado. Finalmente, a modo de cierre, daremos nuestra propia opinión acerca de una cuestión compleja; expresión cauta reflejo de esa mirada comprehensiva, propositiva y conciliadora que defendemos.

2. El lugar de la psicofarmacología en el currículo formativo en Psicología: ¿prescindible o necesario?

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La reflexión acerca de los contenidos pertinentes para el currículo formativo de una disciplina es una tarea necesaria desde el punto de vista de establecer unos criterios mínimos para saber de qué hablamos cuando nos referimos a los psicólogos (en nuestro caso). Es, en este sentido, un modo de establecer la definición de la propia disciplina, pues sus conocimientos, competencias y limitaciones vendrán dados en buena medida por aquellas personas que desempeñen su labor como  profesionales de la misma. Es decir, y poniendo siempre por caso la psicología, no existe algo así como la psicología “en sí”, sino que ésta se debe a una necesidad humana y social de perfilamiento de un área del saber concreta que responde a unas características socio-culturales también determinadas. A esta coyuntura se debe el surgimiento de la psicología como disciplina autónoma,  por ejemplo y esta es la “responsabilidad social” aludida por Benito (2009). Hemos de cuestionarnos, entonces, qué lugar ocupa la psicofarmacología en los itinerarios formativos de las carreras de psicología. ¿Es dicha formación prescindible o necesaria? La respuesta se obtiene del análisis del panorama de la psicología, pero también del conjunto de saberes en la sociedad actual. El establecimiento de un currículo en psicología, como anunciábamos, está directamente relacionado con la definición misma de la disciplina. Según el lugar de partida de cada  posicionamiento llegaremos a la concreción de unas u otras áreas como fundamentales para la formación en psicología. Así, mientras para mecanicistas, materialistas, cientificistas y conductistas serán imprescindibles los contenidos contrastables, observables y no mentalistas; para funcionalistas o cognitivistas, entre otros, los aspectos mentales, emocionales, relacionales y de conciencia (no directamente observables, por tanto) serán piezas centrales en la consideración de qué es o a qué debe atender la psicología. Esto devendrá en el diseño de currículos más “asépticos”, con una mayor carga de contenidos de fisiología, métodos y diseños de investigación científica observables y medibles frente a materias encargadas del estudio de las emociones, pensamientos, los procesos psicológicos relacionados con la conciencia y las teorías “mentalistas” formarán parte de cada una de las materias incluidas en cada una de las áreas de estudio de psicología. En ambos casos, sin embargo, se ha tendido a un excesivo reduccionismo en la errada necesidad de protección ante el “otro” u “otros” paradigmas que eran vistos como una amenaza. Pese a que, en líneas generales y siempre con matices, han existido dos posicionamientos enfrentados a lo largo de la historia de la psicología, durante las últimas décadas han surgido nuevos enfoques que integran diferentes puntos de vista con el fin de definir una actividad psicológica que  pueda hacer frente a las necesidades individuales y socio-culturales actuales. Tal es el caso de  posturas que apuestan por una psicología “biopsicosocial” (Waltier y Tolman, 2007), en el seno de las cuales la psicofarmacología se ha vuelto no solo recomendable, sino necesaria.

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En este sentido definicional, la reciente inclusión de la psicología entre las denominadas “ciencias de la salud” supone una serie de implicaciones ante las que los profesionales de la  psicología han de responder. Entre ellas, la primera y más patente, es tener un conocimiento más o menos profundo de aquellos ámbitos o áreas que se encuentran en la intersección entre la medicina y el subconjunto de la psiquiatría, por un lado, y la psicología por otro. Estas áreas vienen siendo aquellas correspondientes a la clínica, la biología y fisiología, así como por supuesto la  psicofarmacología. Ligado a lo anterior, el imparable avance que los psicofármacos vienen experimentando desde mediados del siglo pasado (Espino y Olabarría, 2003) hace difícil imaginar un escenario en el que los profesionales dedicados al bienestar psicológico y mental de las personas sean ajenos a esta opción. Tanto para aquellos colectivos que conciben el uso de fármacos como perjudicial, como  para los más receptivos a su utilización supervisada y siempre de modo controlado (véase las divisiones internas entre los psicólogos en Manzo y Di Domenico, 2013), resulta innegable la necesidad de poseer conocimientos acerca de la realidad que han de afrontar. Dicha realidad se ve exacerbada en las consultas dada la tendencia a la prescripción tanto por parte de los facultativos de atención primaria, como no menos a la problemática práctica de la automedicación (Benito, 2008; 2009). Estas tendencias, también reflejo de las características socio-culturales del Occidente actual, se han visto acrecentadas por la necesidad inmediata de poner remedio a un problema, el individualismo más radical que entiende las terapias psicológicas como una intromisión en la intimidad personal, así como el desconocimiento de buena parte de prácticas psicológicas debidas a la identificación de la psicología con dos de sus posiciones más radicales: el conductismo más feroz y el psicoanálisis. Para acabar con esta idea errada acerca de la psicología y los psicólogos, se vuelve necesaria una formación completa, que muestre a profesionales preparados tanto para la práctica terapéutica y clínica como para la investigación puntera en las diferentes áreas que comprenden una disciplina tan compleja como la aquella ocupada de la mente como un todo, así como de todas sus partes (véase Henriques, 2011). Dicha profesionalidad no sería alcanzable sin nociones de  psicofarmacología, dada la relevancia de todos aquellos estudios con el prefijo “neuro-“ tan propios de nuestros tiempos, así como por la realidad social y humana que ha de enfrentar el psicólogo. Es en este sentido en el que la psicofarmacología se inserta en el conjunto de conocimientos necesarios  para la “responsabilidad social” en los términos de Benito (2009). Analicemos esta noción de “responsabilidad” en términos de las competencias adquiridas por los profesionales de la psicología

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y su casi inmediata (aunque no necesaria en términos lógicos) identificación con la prescripción por  parte de los psicólogos.

3. ¿Deben los psicólogos prescribir?: argumentos a favor.

El debate acerca de la importancia de la psicofarmacología para los estudios de psicología se ha reducido en numerosas ocasiones a la cuestión de si los psicólogos han de disponer del respaldo legal necesario para la prescripción. La cuestión, surgida hacia mediados del siglo pasado (Waltier y Tolman, 2007; Benito 2009) ha sido enfocada desde diversos puntos de vista, aunque la  práctica totalidad de los estudios emprendidos han partido de un posicionamiento de base. Es decir,  puede afirmarse de modo general que las investigaciones acerca de si los psicólogos deben o no tener la facultad de prescribir son meros alegatos a favor o en contra de dichas atribuciones. Analizaremos la cuestión a partir de cinco de argumentos diferentes: el disciplinar (directamente relacionado con lo anteriormente expuesto), el competencial, el económico, el social y el subjetivo. El argumento “disciplinario” es aquel basado en la definición de qué es psicología y, en consecuencia, de las competencias que los psicólogos han de poseer. Dichas competencias pueden definirse como conocimientos adquiridos, entre los cuales, como ya se ha apuntado, la  psicofarmacología se ha revelado necesaria, pero también pueden ser concretados a partir de las disposiciones legales de las que se dispone. Entre ellas se encuentra la facultad de prescribir. Desde el punto de vista clínico, aquellos que defienden que los psicólogos han de enfrentarse a las necesidades completas de sus pacientes serán partidarios de la prescripción. Esto nos lleva, sin embargo, a la segunda de las cuestiones que han de examinarse en relación a la  posibilidad de prescribir: ¿están los psicólogos suficientemente formados? A partir de los datos extraídos de diferentes investigaciones que han tratado de dilucidar si los psicólogos han de prescribir, la respuesta a esta cuestión se divide en dos posibles respuestas. Por un lado, los datos disponibles hasta el momento no evidencian problemas en aquellos casos en los que los psicólogos tienen la facultad de prescribir, de lo que los partidarios de la corriente  prescriptiva infieren que no existen riesgos (Manzo y Di Domenico, 2007). Su argumento se ve reforzado, además, por el hecho de que aquellos psicólogos que prescriben toman una dirección “integrada”, “social” (Waltier y Tolman, 2007) en sus tratamientos y no meramente médica (Bailey, 2006) como cabría esperar de las prácticas de otros colectivos, como los psiquiatras, por ejemplo. Es decir, no basan sus tratamientos en la farmacopea, sino que la medicación refuerza o colabora con psicoterapias. Por otra parte, nos acerca al componente subjetivo: aquellos que defienden la pertinencia de recetar medicamentos (psicofármacos) a sus pacientes están respaldados por la autopercepción de

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 buena parte de los estudiantes, graduados y profesionales de la psicología de que cuentan con los conocimientos necesarios para llevar a cabo dicha práctica. Destaca en este sentido el estudio de Waltier y Tolman (2007) en el que se afirma que el 65-70% de los psicólogos creen contar con la capacidad para prescribir. Por su parte, según Manzo y Di Domenico (2013) la percepción subjetiva de los graduados en psicología de Argentina es mayor que los que cuentan con estudios más especializados en cuanto a su capacidad para prescribir. No se han encontrado investigaciones equivalentes en nuestro país, si bien (y pese a la parcialidad de los resultados) una encuesta realizada entre los estudiantes de Grado de la UNED que han cursado la asignatura de  psicofarmacología respalda los resultados obtenidos por Manzo y Di Domenico (2013). Llegados a este punto es momento de preguntarse: ¿qué consecuencias sociales tendría el hecho de que los psicólogos contasen con la facultad prescriptiva? La respuesta por parte de los defensores de este “movimiento por la prescripción”, viene de una doble visión: la económica y la  propiamente social. El argumento económico a favor de la prescripción se basa en el ahorro de tiempo por parte de los pacientes y dinero por parte de las administraciones de sanidad pública al beneficiarse de que un único profesional diagnostique, prescriba, realice el seguimiento y lleve a cabo o conduzca la terapia correspondiente (Bailey, 2006). En cuanto a los beneficios sociales y personales (para el paciente) de que le sea atribuida la capacidad de prescribir a los psicólogos nos encontramos con la evitación de duplicar las visitas a  profesionales (psiquiatra y psicólogo, por ejemplo), así como con una (supuesta) mayor confianza  por parte de los paciente en el profesional de la psicología, al comprender que reúne todos los conocimientos necesarios y dispone de las competencias suficientes para un tratamiento integral, comprensivo y comprehensivo. Esto, además, podría reducir el número de casos en los que los médicos de atención primaria prescriben psicofármacos a sus pacientes, tanto como la problemática automedicación al concebirse a los psicólogos como las personas idóneas para todo tratamiento de lo mental. Una vez sintetizados los principales argumentos a favor de la prescripción es necesario realizar un ejercicio de análisis reflexivo y crítico de los mismos que nos permita profundizar en nuestro objetivo: la comprensión del lugar que ocupa la psicofarmacología en la formación de  profesionales de la psicología.

4. Análisis y reflexiones acerca de la posibilidad de prescribir y el lugar de la psicofarmacología en el mapa del conocimiento psicológico.

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Los argumentos aducidos por aquellos que defienden la prescripción por parte de los  psicólogos han sido recogidos bajo el lema de “profesional integral” que atienda a los diversos aspectos y necesidades de sus pacientes, así como económicos y de responsabilidad social (Waltier y Tolman, 2007; Benito 2009). Todos ellos, defenderían, entonces, la inclusión de la  psicofarmacología en los currículos formativos de psicología. Su enfoque a este respecto es, sin embargo, limitado, no centrado en la psicofarmacología, que se convierte en medio y no fin (en el sentido kantiano), y sus argumentos son en más de una ocasión falaces. Ejemplo claro de ello lo constituye el argumento subjetivo que defiende que los psicólogos se  perciben como competentes para la prescripción. Por un lado, dicha percepción no tiene por qué corresponderse con la efectiva competencia para prescribir y, en todo caso, se está tomando la parte  por el todo desde el momento en que: 1) los estudios son necesariamente parciales (a determinados grupos o sectores de la población de psicólogos); 2) son limitados en su extensión, pero también en sus resultados (con valores de en torno al 50 %, no suficientes para una lectura radicalmente  positiva de los mismos); y 3) contrastan con investigaciones que, de partida, no se muestran  partidarias de la prescripción. Tal es el caso de la llevada a cabo por Manzo y Di Domenico (2007) en la que se evidencia que cuanto mayor es el grado de formación en psicofarmacología y  psicología menor es la percepción competencial para la prescripción. De ello se desprenden dos consecuencias: por un lado, algunos de los estudios e investigaciones presentadas en relación a la prescripción son prejuiciosos y no objetivos, es decir, están mediados por la opinión previa de aquellos que los presentan. De otro modo no concurrirían en errores argumentales como los aquí apuntados. Por otro lado, en vista del descenso de autopercepción positiva con el aumento del grado de formación (es decir, a partir de un mayor conocimiento de la cuestión) el argumento subjetivo no es satisfactorio, pues solo a partir de estudios en profundidad de una cuestión tan relevante y con tanto impacto personal y social como la administración de fármacos será posible sacar conclusiones. No debemos olvidar, en este sentido, que la salud de los pacientes ha de prevalecer sobre otras cuestiones, como la identidad o ego de (algunos colectivos de) psicólogos. Del argumento social podríamos a favor de la prescripción se desprende también que un tratamiento integral por parte de los psicólogos podría traducirse en la reducción de los estigmas asociados a la enfermedad mental (Goffman, 1963). El descenso de la identificación negativa de los enfermos mentales vendría dada por no ser ésta identificada como una cuestión médica, sino un  problema psico-social que es tratado por el psicólogo y no ya por los facultativos. Sin embargo, este argumento entra en clara contradicción con la visión y defensa (realizada también por aquellos que

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defienden la prescripción) de la psicología como parte de las ciencias de la salud, basada en cierto modo en la identificación de las ciencias de la salud como el adalid científico hacia el que caminar. Choca también con las recientes reivindicaciones de elevar los problemas mentales a la categoría de enfermedad mental equiparables con las dolencias físicas como garantía del tratamiento social y clínico necesario. En este sentido se aduce que la posibilidad de que los  psicólogos prescriban sería transmitida a la sociedad (y sus pacientes en concreto) como imagen de una mayor capacidad por su parte, es decir, una mayor competencia. Esto se traduciría (siempre en términos teóricos) en mayor confianza, necesaria para el adecuado tratamiento. ¿No es posible también que la adecuada y efectiva coordinación de un grupo de profesionales fuese percibida más positivamente que el “uno para todo” del psicólogo integral? También de modo teórico podemos suponer que el trabajo coordinado de psiquiatras, neurólogos y psicólogos, tanto en lo que respecta a la investigación como en lo referido al ejercicio clínico sería percibido por el  paciente y por la sociedad como tres disciplinas necesarias que trabajan por el bien común y el  bienestar general en lugar de enfrentarse por cuestiones de definición de dominios. En definitiva, evitando el denominado intrusismo laboral y definiendo un lugar para la psicología que cuente y  pase necesariamente por la colaboración con otros profesionales que aporten sus conocimientos todos los ámbitos que hemos mencionados se verían beneficiados. Para ello, y en concordancia con los resultados de otras investigaciones que hemos referido no solo es necesaria la formación de los psicólogos en psicofarmacología, sino que sería recomendable un mayor desarrollo curricular en este ámbito. Nos situaríamos, entonces, en el nivel formativo dos de la APA (Waltier y Tolman, 2007; Manzo y Di Domenico, 2013), pero modificándolo al eliminar cualquier jerarquía establecida entre profesionales, esto es: el psicólogo, si bien formado suficientemente para comprender los mecanismos, procesos, modificaciones y consecuencias de la administración de psicofármacos, colabora con el médico (psiquiatra diríamos)  para una terapia conjunta, un seguimiento efectivo y unos resultados óptimos. Es cuando menos arriesgado pensar que un psicólogo formado exclusivamente en esta disciplina pueda llegar a disponer de conocimientos fisiológicos del cuerpo humano equiparables a un profesional de la  psiquiatría, cuya base de estudio es médica y, por ende, más general. Resulta imprescindible destacar que la perspectiva contraria es no menos reduccionista, a saber: la creencia en que el psicólogo es un profesional de menor valía que ha de actuar como subordinado o supeditado al psiquiatra. Nuestra propuesta pasa por una colaboración entre iguales, en la que cada uno de los profesionales aporta aquello en lo que su trabajo, conocimientos,  perspectivas y competencias son más fuertes. La prevención, por ejemplo, sería una tarea fundamental y muy necesaria para nuestra sociedad de hoy (imprescindible para el mañana) a

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realizar por los psicólogos, con los que colaborarían (en ese sentido de suma, de aportación sin  jerarquías), otros profesionales. En un escenario de colaboración como el anunciado, además, se caminaría de modo efectivo hacia la total remisión de las dolencias mentales, lo que redundaría en una mayor confianza en los sistemas de salud psicológicos, en detrimento de esas otras prácticas nocivas mencionadas (la automedicación y la cita con médicos de atención primaria como modo de obtener fármacos que alivien la situación o dolencia mental del paciente). Si bien dichas prácticas son nocivas, tal y como ya se ha señalado en diversos estudios (Bailey, 2006; Polanco, 2007b), es necesario un tratamiento más comprehensivo y transdisciplinar de una problemática tan compleja como la utilización y prescripción de psicofármacos. Nos referimos con ello a características sociales como la intolerancia absoluta al dolor y malestar, la necesidad de soluciones inmediatas (aunque vayan en detrimento de la salud futura), el individualismo radical, que impide lo que se percibe como intromisión por parte del  psicoterapeuta… Desde este nuevo punto de vista propuesto, interdisciplinar y comprehensivo, colaborativo, la lectura del argumento económico sería, también, diferente. El capitalismo y mercantilización de la industria farmacéutica, así como su intromisión en algunas de las investigaciones que financian han sido cuestiones criticadas en diversos momentos y desde diferentes perspectivas (ejemplo de ello lo constituye Polanco, 2007b; Waltier y Tolman, 2007). Desde el movimiento por la prescripción se ha defendido que los psicólogos facultados para prescribir no aumentan la cantidad de fármacos de sus pacientes, sino que tienen a reducirlos. Aunque defendemos que un trabajo de colaboración efectiva entre profesionales de diferentes disciplinas que parta de la puesta en valor de la psicología en sí, como disciplina diferenciada de la  psiquiatría, por ejemplo, daría el mismo resultado (la reducción de las prescripciones), ¿están en lo cierto los defensores del argumento económico expuesto? La respuesta es nuevamente negativa y ha de ser cuestionada. Por un lado, un mayor número de controles y visiones disciplinares diferentes ayudarán a garantizar la seguridad para los pacientes; por otro, no solo la economía monetaria es importante ni la reducción  per se  de la farmacoterapia es positiva en términos absolutos.  Nuevamente, una perspectiva que integre los diferentes puntos de vista es necesaria.

5. A modo de conclusión: hacia una nueva “formación integral”.

De todo lo expuesto a lo largo de nuestro estudio se desprenden una serie de consecuencias que han de recogerse, a modo de conclusión. Entre ellas destaca la obvia importancia que la

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 psicofarmacología tiene en la formación para el psicólogo, que en el seno de la sociedad actual se convierte ya no en necesidad, sino también en virtud, pues: +

Dota de las herramientas fundamentales para comprender los problemas y procesos

mentales desde la óptica actual. +

Posibilita la comprensión y colaboración con profesionales de otras disciplinas, como se ha

apuntado. +

Favorece el debate necesario acerca de qué es la psicología, qué lugar ocupa y de qué

ámbitos ha de ocuparse, sin que ello signifique (como Polanco, 2007a; ha erradamente identificado) que para ello sea necesario que los psicólogos prescriban o quieran hacerlo. +

Establece las bases para el abordaje libre de prejuicios o ideas previas de una cuestión tan

importante en la actualidad como la prescripción, al definir un lugar único para la psicología desde el que comenzar a dialogar con otras disciplinas. +

Esta posición tiende, además, al justo medio, al menos en lo que respecta a la formación en

 psicología. Es decir, ve en la diversidad y variedad de perspectivas la mejor estrategia para la adecuada formación de los futuros psicólogos, en la que la psicofarmacología ocupa, como decíamos, un lugar fundamental. Se propone, entonces, conferir un nuevo significado a la ya utilizada expresión de “formación integral” que no se identifique con el movimiento prescriptivo, sino que pasa por construir un sistema colaborativo, comprehensivo en el que los diversos profesionales de diferentes disciplinas aporten sus puntos fuertes y perspectivas distintas para lograr el objetivo fundamental de la  psicología: la comprensión de los fenómenos y procesos mentales en el ámbito teórico y la total remisión o desaparición de las enfermedades mentales en lo que respecta a la práctica clínica. Ambos desiderata, si bien utópicos, han de mantenerse en el horizonte como fin necesario al que tender para, con ello, evitar los prejuicios y puntos de vista reduccionistas en los que el  beneficio individual o del grupo ha prevalecido, en ocasiones, sobre el colectivo. Se comprende también como necesario para mantenerse en esos “márgenes” (James, 1892; Taylor, 1996) de la disciplina que tienden puentes y abren fisuras en cuerpos de conocimiento y paradigmas establecidos y que, como tal, están constantemente quedándose obsoletos y cerrados. Este es el sentido de “integral” por el que apostamos; un sentido que englobe lo bio-psicosocial como un todo, un significado colaborativo, comprehensivo y que permita una revisión de aquellas cuestiones más urgentes y concretas (como el lugar de la psicofarmacología en la carrera de los psicólogos), como aquellas otras más amplias y necesarias (como qué entendemos por  psicología o hacia dónde hemos de tender desde nuestra disciplina en el seno de nuestra sociedad actual).

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6. Bibliografía

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