La Historia Natural de La Enfermedad Periodontal en El Hombre

LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD PERIODONTAL EN EL HOMBRE Diseño de estudio y datos de referencia Esta es la primera de una serie de informes sobre una investigación longitudinal del inicio y progreso de la enfermedad periodontal en el hombre. Un grupo se estableció en Noruega en 1969 y consistía en 565 estudiantes y profesores del sexo masculino entre 17 y 30 años o más. Un segundo grupo de la misma edad se estableció en Sri Lanka en 1970 y constaba de 480 trabajadores del té. En ambos grupos se evaluaron varios parámetros al inicio de la enfermedad y en intervalos durante los siguientes 7 años. Este trabajo describe el diseño de la investigación y el estado periodontal de los 2 grupos al inicio del estudio. Los resultados muestran que el grupo noruega tenía una muy buena higiene oral y gingivitis leve. Calculo supra y subgingival fue poco visible, la gingivitis y caries no tratada era poco frecuente. Deficiencia de relleno en los márgenes y otras restauraciones eran comunes. Ligera pérdida de inserción era evidente en los más jóvenes e iba aumentado paulatinamente con la edad. La perdida de inserción en los mayores de 30 años fue inferior a un milímetro. Los trabajadores de té en Sri Lanka mostraron una pobre higiene oral, abundante cálculo y una gingivitis generalizada de moderada a severa. Las caries y restauraciones dentales eran inexistentes. Ligera pérdida de inserción se ve en jóvenes de 15 años y aumenta alrededor de los 20 años. Los trabajadores de té de 30 años o más en Sri Lanka mostraron una pérdida mayor a 3 mm y un número importante de dientes presentaban una pérdida de inserción mayor a 10 mm. El análisis de referencia inda que debido a la elección de los grupos de estudio y diseño, los datos longitudinales se prestan a la descripción de inicio, patrón de desarrollo y ritmo de avance de la enfermedad periodontal durante las partes más importantes de la vida adulta de estas personas.

INTRODUCCION Un estudio de la literatura muestra que un número considerable de conocimientos sobre la distribución y gravedad de la enfermedad periodontal, se ha acumulado. Para la revisión de la epidemiologia de la enfermedad periodontal, consulte Löe (1962), Scherp (1964), Waerhaug (1966). Los datos señalan (1) que la distribución de esta enfermedad es universal, (2) que hay un incremento en la prevalencia y gravedad desde la niñez hasta la vejez, (3) que la gingivitis constituye la lesión inicial en la enfermedad periodontal, y que si bien no toda las lesiones gingivales progresan a periodontitis, donde se ha producido enfermedad periodontal es más probable que sea precedida por gingivitis, (4) que algunos grupos de población tengas mas enfermedad periodontal y otros mayor severidad, y (5) que el numero de dientes perdidos de debe al aumento de la enfermedad periodontal con la edad avanzada.

FIG 1.- El diseño de estudio semi-longitudinal, edades de corte del estudio y la posterior reexaminacion del grupo noruego.

Casi todo nuestro conocimiento de la morbilidad y mortalidad periodontal de dientes en la denticion humana deriva de los estudios transversales de poblaciones de diferentes edades y areas geograficas. Investigaciones longitudinales, en el que la secuencia total de desarrollo inicial, progresion de la enfermedad en las partes mas profundad del periodonto y como resultado, la pedida de dientes evaluadas en funcion del tiempo, son casi inexistentes. Lo ideal seria que tales estudios se hagan en poblaciones que historicamente son continuas; es decir, un estudio debe comenzar con un grupo de niños y llevarse a cabo de tal manera que el mismo grupo de individuos sea revisado a intervalos durante la adolesencia y vida adulta para un periodo total de 40-50 años. Debido a que hay problemas obvios relacionados con un enfoque individual para toda la vida, hemos decidido utilizar un diseño de estudio en el que los grupos de individuos que tenian entre 15 y >30 años de edad en el inicion de la investigacion seran sometidos a examenes periodicos por 15 a 20 años. Mediante el uso de este diseño de estudio (Fig, 1 y 2), pensamos que seria posible describir el patron y ritmo de destruccion periodontal durante la vida adulta del hombre, su relacion dinamica con la naturaleza de la lesion inicial, la cantidad de depositos mineralizados y no mineralizados de los dientes y otros factores locales. Este enfoque semi-longitudinal permitiria la deteccion de cambios en el tiempo en la poblaacion estudiada. Si los cambios cronologicos no ocurren, esto seria un fuerte indicio de que las estimaciones transversales seccionales son validos para describir el curso de la enfermedad.

El material presentado en éste y psterior informe deriva de una investigacion en curso sobre la historia natural de la enfermedad periodontal en los grupos de poblacion en noruega y Sri Lanka. Los dos grupos muestran las diferencias geograficas, raciales, culturales, socioeconomicas y educativas, y representan los extremos tanto como a los sistemas generales de prestacion de salud y cuidado dental. Asi, el objetivo principal de este estudio no era para explicar las posibles diferencias en los parametros de varias enfermedades de estos grupos. Mas bien, los resultados podrian formar un conjunto de datos de referencia contra el cual las poblaciones con caracteristicas similares o diferentes pueden ser comparados. El proposito de este trabajo fue: o

Para describir las poblaciones de estudio y diseño de la investigación

o

Para caracterizar la situación periodontal en los dos grupos sobre la base de los datos transversales iniciales.

MATERIALES Y METODOS El grupo Noruego El primer grupo se estableció en Oslo, Noruega en 1969 y consistió en 565 estudiantes y académicos sanos del sexo masculino entre 17 y >30 años de edad (Tabla 1). Los individuos nacidos entre 1934-39, 1940, 1942, 1944, 1946 y 1948 se seleccionaron al azar del censo presentado ante la Oficina Central de Estadísticas. Ninguno de estos participantes estudia o enseñan en las escuelas de odontología. Los nacidos en 1950 y 1952 fueron reclutados de tres escuelas secundarias en Oslo (Grefsen, Ullern y Fagerborg), seleccionados por la Junta de Educación de la Ciudad.

TABLA 1.- Número de estudiantes noruegos y académicos que participaron en cada encuesta y el número que participó en todas las encuestas por corte de nacimiento. 19691975

Desde poco después de la Primera Guerra Mundial, la ciudad de Oslo, desarrollado y adaptado y mejorando de forma continua un Programa Dental de la Ciudad a través del cual ofreció a todos los niños de las escuelas el cuidado dental incluyendo sistemática preventiva, restauración, endodoncia, ortodoncia y cirugía. Desde 1936 (Gythfeldt 1937) todos los niños han tenido derecho a exámenes y tratamiento integral de un programa de recuperación anual. A lo largo de los últimos 40 años (1936- 1976) más del 90% de los niños elegidos han participado en este programa (Ramm 1952, 1954, Engh 1978). Durante el mismo periodo de tiempo otros programas se han añadido para incluir a los niños en edad preescolar y estudiantes universitarios, de modo que durante los últimos 20 años el programa de atención dental ha cubierto el tramo de edades de 3 a 23 años. Además, la ciudad de Oslo tiene un sistema bien desarrollado de médicos privados. La proporción dentista/ paciente (1:600 anuario estadístico de Noruega 1973), indica que la densidad de proveedores de atención dental en esta área es una de las más grandes del mundo. Los datos recientes confirman que los niños y jóvenes que habían decidido no participar en el programa de la escuela de odontología (< 10%) seguían visitando a sus dentistas privados de la familia de forma regular (Hansen 1976. Hansen y Johansen 1976). De hecho, es probable que haya muy pocos grupos de población en el mundo, que en 1975 y a la edad de 40 años, que pueda documentar una exposición a la atención dental sistemática similar a la de aquellos que participan en esta investigación. El contenido natural de flúor en el agua potable en esta zona es de 0,03 ppm. Desde 1963 el programa ha incluido la supervisión del cepillado con un 0,2% de fluoruro de sodio 4 veces al año antes de la 14ª edición. Además, cada vez que los estudiantes vieron a su dentista durante el año se enjuagaban con una solución de fluoruro de sodio al 0,2%. Desde 1947 todos los niños en los grado de 1 a 7 han recibido la instrucción individual e instrucción en técnicas de higiene oral una vez al año. Esta motivación, la enseñanza y refuerzo fue realizado por los higienistas dentales.

El grupo de Sri Lanka Un segundo grupo se estableció en Sri Lanka en 1970 y constaba de 480 trabajadores del té de sexo masculino entre 15 y >30 años de edad que trabajaban en Dunsinane y Harrow estados del té (Tabla 2). Estas dos plantaciones están situadas en el altiplano central a 50 millas aprox de Kandy y su población asciende a unos 5000. Los participantes fueron todos los tamiles y los descendientes de los grupos que 2-3 generaciones atrás emigraron desde el sur de la India. La población se considera estable, ya que había pocas posibilidades para que trabajen fuera de la plantación. Los trabajadores del té eran esencialmente analfabetos y tenían muy poca comunicación con la vida fuera de la plantación. Estaban sanos u bien integrados para los estándares locales y su estado nutricional fue clínicamente razonable. El alimento que fue proporcionado en parte por la administración de la finca, consistió principalmente en arroz y curry de verduras, pescado o carne, se consumía a medio día y antes de acostarse. Durante las horas de trabajo, los trabajadores tomaban te endulzado con azúcar. El fluoruro contenido en el agua potable fue de 0,020,07 ppm. Añadir te al agua, no incrementa el contenido de fluoruro. Los trabajadores de estos dos estados no habían estado expuestos a ningún programa o hecho relacionados con la prevención o el tratamiento de las enfermedades dentales y el cepillado de dientes era desconocido. Era común masticar Betel.

LOS EXAMENES CLINICOS El grupo noruego se examino por primera vez en 1969. Los exámenes posteriores se llevaron a cabo en 1971, 1973 y 1975. Futuros exámenes están programados en 1979, 1983 y 1987. Los grupos de Sri Lanka fueron examinados inicialmente en 1970, 1971, 1973 y 1977. La repetición de exámenes se ha programado provisionalmente para 1981, 1985 y 1989. El lapso de tiempo entre la primera y cuarta exanimación fue, en Oslo 6 años y 3 meses, y en Sri Lanka 7 años y 6 meses. En cada cita los participantes respondieron a preguntas sobre el cuidado dental personal y las practicas de higiene oral (Noruega), tabaquismo (Noruega y Sri Lanka), y los hábitos de mascar Betel (Sri Lanka). La falta de dientes se registró en todos los participantes en cada cita (Löe et al. 1978). El examen clínico de los tejidos periodontales y las partes adyacentes de la dentición incluyen las medidas y puntación de los índices en todas las superficies mesiales y vestibulares de los dientes, excepto los terceros molares. Los siguientes índices o mediciones fueron registrados: o

Índice Gingival (GT) (Löe y Silness 1963)

o

Perdida de inserción (LA) (Glavind y Löe1967)

o

Índice de Placa (PLL) (Silness y Löe 1964)

o

Índice de Calculo (CI) (Löe 1967)

o

Índice gingival de caries (Cal) (Löe 1967)

o

Índice de margen de obturación (FI) (Löe 1967)

En cada examen a través del estudio los mismos índices fueron anotados por los mismos 2 investigadores, que son a la vez periodoncistas bien capacitados y con experiencia. Uno siempre se anoto la situación periodontal (GI y LA). El otro siempre anoto los factores locales exógenos (PLL, CI, Cal, y FI). En cada participante se anotaba en todos los dientes

los 6 índices en dos sitios por diente, con un total en el caso de la dentición completa, 336 grabaciones para cada individuo en cada examen. Todos los resultados fueron dictados a la asistente dental que registraba los resultados en una tabla de puntuación especial (Fig. 3). La secuencia de puntuación era siempre el mismo: placa, sarro, caries, obturaciones, y fueron evaluados por primera vez en ese orden por un investigador utilizando una sonda de punta. El participante se trasladaría a otra silla donde el investigador B anotaría la gingivitis y mediría la perdida de inserción de la unión cemento- esmalte. (Löe et al. 1978). Estas mediciones se realizaron con una sonda roma clasificando en 1, 2, 3, 4, 5, 7, 9, 11 mm. Se utilizaron las mismas sondas en todos los exámenes en Noruega y Sri Lanka. El diámetro de la sonda era de 0,6 mm.

La reproductibilidad intra- examinador para cada índice deben estas en condiciones basales y repetirse periódicamente, tanto en el de Noruega y los grupos de Sri Lanka a través del estudio. En el grupo noruego, 29 sujetos se les anoto dos veces en la primera sesión en 1969. Los individuos fueron seleccionados para un nuevo examen al azar por el secretario del proyecto. Por lo general, a los participantes se les pidió que informaran al día siguiente, pero debido a diversas circunstancias algunos se anotaron 2 veces el mismo día. No se escatiman esfuerzos para mantener a los examinadores a ciegas en la segunda puntuación. En Sri Lanka 35 trabajadores de té fueron seleccionados al azar en 1970 y se volvió a examinar una vez, de acuerdo con el protocolo que se utiliza en Oslo en 1969. El porcentaje global de acuerdo para cada índice por tipo de diente y superficie se dan en las tablas 4 y 5. Para cada índice se produjo una matriz de reproducibilidad (Smith, Anerud & Löe 1977); las diferencias de promedios se analizaron mediante el test de la t, y las diferencias de distribución se analizaron mediante el test de Chi Cuadrado. En ambos

grupos el acuerdo de menor porcentaje se produjo en la medición de la perdida de inserción. Sin embargo, el 98% de las mediciones se encontraban dentro de un mm uno de otro. Las medidas de reproducibilidad para cada índice individual se informo en sus respectivos documentos. Los resultados indican que los examinadores fueron consistentes en sus criterios para todos los índices clínicos.

Los exámenes de los noruegos se llevaron a cabo en un lugar provisto por la Facultad de Odontología de la Universidad de Oslo, equipada con dos sillones dentales, lámparas scialíticas, aire comprimido y eyectores de saliva. Cada examinador tenía dos asistentes, uno asistiendo directamente en el proceso de examen del paciente. El otro fue asignado a la grabación de las puntuaciones. El grupo de las plantaciones en Sri Lanka fueron evaluadas en una instalación al aire libre que incluía dos sillones dentales portátiles y equipos de apoyo, pero no había aire comprimido y eyectores de saliva. Dos estudiantes de odontología asistían a cada investigador en el marcador y en el registro de las puntuaciones, de la misma forma que lo hicieron los asistentes en Oslo. Dado que el propósito de esta investigación fue estudiar el desarrollo natural de la enfermedad periodontal, no existen mediad preventivas o terapéuticas que se llevaran a

cabo durante las sesiones de calificación. En realidad, los investigadores realizaron especial esfuerzo para evitar cualquier interrupción de cualquier hábito, practicas de atención domiciliaria o cualquier otra actividad relacionada con el estado de salud de la vía oral de los participantes en Noruega así como en Sri Lanka. ANALISIS DE DATOS Los datos correspondientes a cada examen en Noruega y Sri Lanka fueron computarizados y actualizados de forma permanente y, finalmente, han comenzado a ser objeto de un análisis detallado. Cada población se dividió en grupos de edad de 2 años para facilitar el análisis. Como con la mayoría de los estudios de este tamaño, un determinado número de la población se retiro y no podían ser objeto de seguimiento. Las tablas 1 y 2 dan el número de personas que participaron en cada encuesta por corte de nacimiento. En Oslo, el rendimiento en 1975, fue de un 43% de la original siendo razonable si se tiene en cuenta que no había recursos disponibles para proporcionar el transporte al centro de evaluaciones. Se prevé que en los exámenes futuros de la población de Oslo tengan un rendimiento superior. El grupo de Sri Lanka sufrió un programa de repatriación que era desconocido para los investigadores en el comienzo del estudio. Durante la última calificación (1977) las autoridades de Sri Lanka confirmaron que el programa había terminado y que no había planes para su reactivación. En ambas poblaciones la pérdida de individuos para el seguimiento parece ser independiente de la edad. En el análisis de la evolución de la enfermedad periodontal los grupos más interesantes son aquellas personas que estuvieron presentes en todas las encuestas (NIC). Además, los análisis se realizaron en un grupo de observación todos validos (AVO). El grupo I.A.S se comparo con el total del grupo A.V.O en cada parámetro especificado para determinar si los que se perdieron durante el seguimiento fueron significativamente diferentes de los que permanecieron en el estudio. El grupo A.V.O ha sido útil para la estimación de ciertos parámetros de la población. Algunas tasas, tales como la de mortalidad acumulada en los dientes se basa en todos los individuos que aparecieron en ambas encuestas la primera y la cuarta (Löe et al 1978). Cuando no hay cambios significativos en las estimaciones de los parámetros, se produce con el tiempo, los corte de nacimiento se reagruparon en grupos de edad para dar una imagen de cada población mayor de 25 años. Este número acumulado de los grupos de edad observados se presentan en la tabla 3. Pequeñas diferencias en el número de las mediciones individuales de cada parámetro se debieron a dificultades de puntuación o pérdidas debidas a errores de entrada de datos.

RESULTADOS El índice de placa promedio de los estudiantes noruegos de 17 años de edad fue de PII= 1,26. Aproximadamente el 65% de todas las superficies obtuvo un índice de placa = 0 o 1, y 35% obtuvo un PII= 2 o superior (Fig. 5).

Los índices de placa eran en general más bajo en los dientes anteriores y en las superficies dentales vestibulares y no fue significativamente diferente de la de los académicos de 30 años de edad (PII= 1.17 – Tabla 6).

El cálculo también fue escaso (media CI= 0,06 – Tabla 6) y se produjo principalmente como calculo supragingival en los dientes anteroinferiores y, en menor medida, en los primeros molares superiores. Las diferencias entre las puntuaciones de sarro en los más jóvenes y los grupos de mayor edad eran pequeños (Tabla 6). Aprox el 4% del número total de superficies de los dientes examinados tenían calculo subgingival y se produjo principalmente en los grupos de mayor edad. La experiencia de caries de este grupo fue en general alto y se había cumplido con el tratamiento regular. La media del índice de caries no tratadas en el área gingival era Cal= 0,5 para los de 17 años de edad y Cal= 0,3 para los de >30 años de edad (Tabla 6). No hubo ninguna diferencia importante en la frecuencia de las caries gingivales no tratadas entre los diferentes dientes o grupos de edad. También es evidente en la Tabla 6, que no hay gran diferencia en el índice medio de obturaciones en los individuos jóvenes y mayores. Sin embargo, en contraste, la frecuencia de las obturaciones con puntuaciones IF= 1, 2, 3, variaron de cero en los dientes anteroinferiores a casi el 100% en los primeros molares superiores e inferiores. El índice gingival promedio en estudiantes de 17 años de edad fue de GI= 1,72. Hubo una tendencia hacia las puntuaciones más altas en los grupos de mayor edad, pero el índice medio no supero GI= 1,04 para los grupos (Tabla 6). Dentro de la dentadura, los dientes anteriores mostraron la más baja y los dientes posteriores mostraron las puntuaciones más altas. Las calificaciones de las superficies de los dientes individuales variaron entre GI= 0 y GI= 2 y una puntuación de GI= 3 fue muy raro. Aprox el 10% de todas las superficies gingivales obtuvo GI= 2 y el resto obtuvo GI= 0 o 1 (Fig. 5). La puntuación más común para las superficies individuales fue GI= 1.

La perdida de inserción fue un hallazgo poco frecuente entre los noruegos de 17 años de edad (media LA= 0,02 mm – Fig. 4). Fuera de las mediciones de 4438 en 1969, el 99% midió 0 o 1 mm LA y un 0,6% midió entre 2-4 mm. Ninguna medición registro más de 3 mm (Tabla 7). Cuando estaba presente la perdida de inserción, se produjo principalmente en las superficies vestibulares de los primeros premolares superiores e inferiores y los primeros molares. Un lento incremento de LA se registro durante 20 años (Fig. 4). Los académicos de 30 años de edad mostraron una media de 0,98 mm de LA. Mas del 73% de todas las superficies midió 0-1 mm y el LA máximo para una superficie era de 5 mm (Tabla 7).

Los trabajadores de té de Sri Lanka no han realizado las medidas convencionales de higiene oral y en consecuencia se muestran bastante uniforme agregados grandes de desechos mineralizados y no mineralizados y manchas en los dientes. La media de PII para los de 15 años de edad fue PII= 1,99 y no difiere de la de los otros grupos de edad (Tabla 6). Entre todas las superficies de los dientes examinados al inicio del estudio, solo 3 superficie obtuvieron PII=0, aprox el 96% obtuvo PII= 2, el resto obtuvo PII=1 (Fig. 5). Esta distribución de frecuencias no varió sensiblemente en los diferentes grupos de dientes o de los grupos de edad. La cantidad de cálculo supra y subgingival era visible en todos los grupos, pero varían un poco dentro de la dentadura y aumenta con la edad. Ya a los 15 años de edad, se encuentra con frecuencia tanto supra y subgingival (media CL= 0,87, Tabla 6). Sin la posibilidad para la eliminación activa, estos agregados podrían llegar a ser formaciones bastantes monstruosas en los mayores de 30 años de edad (media CI= 1,96). La caries gingivales eran muy escasos y las obturaciones eran esencialmente inexistentes. La media gingival a los 15 años de edad fue GI= 1,74 y a la de los >30 años de edad fue GI= 1,94 (tabla 6).Prácticamente todas las unidades gingivales mostraron cambios inflamatorios y el 75% obtuvo un GI= 2, con pequeñas variaciones entre los dientes y grupos de edad (fig. 5). Los de 15 años de edad en Sri Lanka no tenían una pérdida de inserción significativa (LA= 0,17 mm). Aproximadamente el 96% de las superficies de los dientes midió 0-1 mm (LA) (Tabla 7), y aproximadamente el 2% de las superficies medidas entre 2 y 9 mm. Cuando está perdida de inserción se produjo, se limitaba principalmente a los molares superiores e

inferiores y los incisivos (Fig. 4). Hubo un drástico aumento en general en la destrucción del periodonto de los trabajadores de té a través a lo largo de 20 años, en el grupo de edad de >30 años de edad, la media de LA fue de 3,11 mm y sólo el 30% de las superficies de las raíces media 0 ó 1 mm (Cuadro 7). La perdida de inserción en las superficies eran por lo general por debajo de 7mm, pero aproximadamente el 3% de las superficies median 10 mm o más.

DISCUSIÓN Estos datos transversales 1969-70 de exámenes han demostrado que la higiene oral en estudiantes y académicos noruegos es bueno a excelente, el cálculo es un problema relativamente pequeño; caries gingivales no tratadas es raro, mientras que las obturaciones gingivales con rugosidades sobresalientes en la superficie y/u otras deficiencias son comunes. La encia es relativamente sana o muestra un grado leve de inflamación con muy poca diferencia entre los 17 y >30 años de edad. Una ligera pérdida de inserción se ha producido en torno a los primeros molares y primeros premolares de ambos maxilares en los de 17 años de edad. Durante los 20 años hay un aumento constante, lento en la perdida de inserción general, con una tasa calculada de aproximadamente 0,05 mm por año. A la edad de >30 años la media de la perdida de inserción es todavía menos de 1 mm y el diente no presenta más de 5mm de pérdida (Loe y col 1978b). Los trabajadores de té de Sri Lanka, por otra parte, muestran una higiene oral deficiente, cálculo supra y subgingival es abundante ya entre los individuos más jóvenes y aumenta con la edad. Las caries y restauraciones dentales son inexistentes. La encia se caracteriza por una inflamación moderada a severa. Ligera pérdida de inserción está presente en los primeros molares e incisivos en los jóvenes de 15 años de edad y progresa a partir de ésta edad, con una tasa calculada de aproximadamente 0,20 mm por año. A la edad de >30 años la media de pérdida de inserción es mas de 3 mm, un numero sustancial de las superficies radiculares exhiben pérdida de inserción de 10 mm (Loe y col. 1978b). En su conjunto, los resultados de estos exámenes básicos muestran que todas las etapas de la salud y enfermedad periodontal están presentes en estas dos poblaciones. Los sistemas de grabaciones detalladas utilizadas y la programación frecuente de nuevos exámenes de los participantes dejan pocas dudas de que los datos longitudinales se presentan para describir el inicio, patrón de desarrollo y ritmo de avance de la enfermedad periodontal durante las partes más importantes de la vida adulta de estas personas. Aunque la comparación directa y la discusión detallada de los datos publicados anteriormente y el material actual que espera la publicación de los informes detallados (Loe y col. 1978 a, b), estos estudios iniciales sugieren que el grupo noruego, la destrucción periodontal avanza a un ritmo lento, mientras que los trabajadores del té de Sri Lanka muestran una tasa mucho mayor de destrucción. Estas observaciones básicas indican que los grupos de población escogidos pueden representar, de hecho, extremos en cuanto a la historia natural de la enfermedad periodontal se refiere.