La Historia Clinica Pediatrica

 

UNIVERSIDAD NACIONAL «SAN LUIS GONZAGA» DE ICA FACULTAD DE MEDICINA HUMANA «DANIEL ALCIDES CARRIÓN» DEPARTAMENTO DE CLINICAS MÉDICAS CATEDRA DE PEDIATRIA

TEMA

: LA HISTORIA CLÍNICA PEDIATRICA

DOCE DO CENT NTE E

: JU JUAN AN FR FRAN ANCI CISC SCO OAsoc. ES ESPI PINO NO APAR ARC CAN ANA A Prof. Asoc .T T.C. .C. AP 6° AÑO XII CICLO I SEMESTRE ICA  – PERÚ 2015

 

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 1. DEFI DEFIN NICIÓ ICIÓN N: Es el conjunto de datos que van a servir de fuente de

información acerca de un paciente, con los cuales el Pediatra va establecer su impresión diagnóstica clínica. 1.1. Particularidades en relación a la historia del adulto:

- Debe adapta adaptarse rse según la edad edad del pacien paciente. te. - En lla a mayor mayor parte de casos casos es indirec indirecta. ta.

- Cuando sse e trata de escolares y adolescentes se interroga al paciente y su acompañante. - Ob Obje jetitivo vo..

 

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

2. PARTES:   Se Se

toma como modelo la que se confecciona para

hospitalización, cuyo orden es el siguiente: 2.1. Hoja gráfica

2.5. Hoja de Evolución - SOAP

2.2. Anamnesis

2.6. Hoja de Exámene Exámeness Auxiliares Auxiliares

2.3.

2.7.

 Examen clínico 2.4. Diagnóstico

 Hoja de Anotaciones Anotaciones de de Enfermería Enfermería 2.8. Epicrisis

 

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 3. ANAMNE ANAMNESIS SIS:: Comprende lo siguiente:

3.1. Datos de Filiación 3.2. Enfe Enfermeda rmedad d Actua Actuall 3.3. Funciones Biológicas

3.4. Antec Antecedent edentes: es: - Ge Gene nera rale less - Per Person sonale ales: s: * Fis Fisiol iológi ógicos cos:: * Pre natale nataless * Natales * Postnatales * Patológicos * Familiares

 

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 4. DAT DATOS DE FILI FILIAC ACIÓ IÓN: N: Se consideran a:

4.1. Apellidos Apellidos y nom nombres bres 4.2. Edad 4.3. Sexo

4.4. Raza 4.5. Fecha de Nacimiento 4.6. Lugar de Nacimiento 4.7. Lugar de Procedencia.

 

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 4. DAT DATOS DE FILI FILIAC ACIÓ IÓN: N:

4.8. Grado de Instrucción (Ocupación) 4.9. Religión (Controversial) 4.10. Dirección Domiciliaria. Teléfono

4.11. Fecha de ingreso a   …… 4.12. Fecha y hora de confección de H. Clínica. 4.13. Nombre del Informante y grado de parentesco. Catalogar al informante.

 

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 5. ENFE ENFERM RMED EDAD AD ACTU ACTUAL AL::

 Se debe anotar siempre. 5.1. Motivo de consulta o síntomas principales.

5.2. Tiempo de Enfermedad. 5.3. Forma de Inicio. 5.4. Curso. 5.5. Relato de la Enfermedad. 5.6. Funciones Biológicas: - Apetito - Sed

- Sueño - Orina - Heces

 

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 6. ANTE ANTECE CEDE DENT NTES ES:: A. GENE GENERA RALE LES: S:

6.1. Vivienda 6.2.. Ali 6.2 Alimen mentac tación ión 6.3. Vestido 6.4. Constitución del Hogar. Situación Situación conyugal de los padres N° de

 Adultos y Niños. 6.5. Presupuesto familiar. familiar. Ocupación o Grado de Instrucción de los Padres. Ingreso familiar familiar..

 

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 7. ANTE ANTECE CEDE DENT NTES ES:: B.B.- PERS PERSON ONAL ALES ES::

7.1. 7. 1. P. Fisi Fisiol ológ ógic icos os::

- Pr Pre e Nata Natale less - Natales - Post Natales

7.2. Patológicos: 

  Afec Afecci cion ones es

más más

fr frec ecue uent ntes es::

Resp Respir irat ator oria ias, s,

Ga Gast stro roin inte test stin inal ales es,,

cardiovasculares, neurológicas, cutáneos, etc. 

 Infestaciones parasitarias



 Enfermedades infectocontagiosas: Edad, gravedad y complicaciones

(sarampión, varicela, rubeola, coqueluche, etc.)

 

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 7. 2. PATOLÓG OLÓGIC ICOS OS::

- Afecciones alérgicas (Asma, Eczema,

Urticaria) o

inttolerancia o reacción a determinados alim in ime entos o medicamentos. - Inte Interv rven enci cion one es qu quir irúr úrgi gica cass o acc ccid iden enttes es.. Nat Natur ural ale eza za,, fecha, edad, secuelas. - Otras enfermeda enfermedades: des: Ojos, oído, nariz y g gargan arganta. ta.

 

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 8. ANTEC ANTECED EDEN ENTES TES:: FAMI AMILIA LIARE RES: S:

8.1. Padres : Consanguinid inida ad, edad, estado de salu lud d, ocupación, enfermedades recientes, si hubiera fallecido alguno, especificar la causa. 8.2. Hermanos: Vivos, número, edad, sexo, estado de salud. Fallecidos, edad, causa. 8.2.Otros

Familiares:

Los

que

vivan

en

el

Enfermedades Familiares o Infectocontagiosas.

hogar 

 

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 9. EXAMEN CLIN INIC ICO O: Debe ser integral (nunca preferencial).

En lactantes y Pre-Escolares el orden se altera por el llanto del paciente. Para un buen examen clínico se requiere: 9.1. Buena iluminación y ambiente adecuado. 9.2. Paciente debe estar sin ropa o se puede desnudar en forma parcial. Evitar ser tosco. 9.3. Se debe examinar en una camilla o en los brazos del familiar. familiar. 9.4 .4.. Tratar de ganarse la confianza del niño a fin de evitar  tar  resistencia a la hora del examen.

 

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 9. EXAMEN CLIN INIC ICO O:

9.5. El examen clínico es un arte que con el transcurso del tiempo, experiencia y gran práctica se perfecciona. 9.6. El Pediatra y en general el médico debe acostumbrarse a real re aliz izar ar un bue buen exam examen en clín clínic ico o ya sea sea en cons consu ultor ltorio io o domicilio. 9.7. No se debe dejar pasar por alto el examen clínico aún por el examen auxiliar más sofifist stiicado que se haya hecho cho al paciente.

 

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 10. EXAMEN CLÍN ÍNIICO GENERAL:  Se

inicia desde el momento que se tiene la entrevista con una «Ojeada General». Se debe valorar: 10.1. Estado General (es el estado de gravedad). 10.2. Estado conciencia. 10.3. Estado de hidratación. 10.4. Estado de nutrición. 10.5. Fascies. 10.6. Actitud o posición.

 

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

10.. EX 10 EXAM AMEN EN CL CLÍN ÍNIC ICO O GE GENE NERA RAL L

10.7. Estado Estado de la piel y faneras. faneras. 10.8. Tejido celular subcutáneo. 10.9. Sistema linfático. 10.10. Sistema musculo   – esquelético.

 

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 11. EXA EXAME MEN N CLÍN CLÍNIC ICO O RE REGI GIONA ONAL: L: Recordar

que orden se altera en lactantes y

preescolares en quienes se examina primero abdomen y aparato cardiovascular. 11.1. Examen de cabeza: Cráneo y cara. 11.2. Examen de cuello. 11.3. Examen de tórax:

- Examen respiratorio - Examen cardiovascular 

11.4. Examen de abdomen:

- Superfificcial - Profundo

11.5. Examen Genito Urinario 11.6. Extremidades. 11.7. Examen Neurológico. 11.8. Para el final se deja el examen de oído, faringe y fondo de ojo.

 

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA 12.. EPIC 12 EPICRI RISI SIS: S: Se

hace al final, luego que el paciente salga de alta, pero va a

ser la primera hoja de la historia clínica del paciente en el futuro. En la Epicrisis debe figurar resumido: 12.1. Filiación, Enfermedad actual y antecedentes. 12.2. Examen clínico. 12.3. Exámenes Auxiliares con resultados positivos. 12.4. Evolución del paciente durante la hospitalización.

 

LA HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

12. EPICRI EPICRISIS SIS::

12.5. Tratamiento recibido. 12.6. Diagnósticos definitivos con su CIE-10 c/uno. 12.7. Pronóstico. 12.8. Indicaciones pa para ra su domicilio y control posterior. posterior. 12.9. Firma del médico médico..

12.10. Lugar y fecha.