La gestión de servicios de salud

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

JOSÉ M.a CORELLA

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

© José María Corella, 1996 Reservados todos los derechos. «No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright.»

Ediciones Díaz de Santos, S.A. Juan Bravo, 3A. 28006 MADRID España ISBN: 978-84-7978-242-9 Depósito legal: M. 943 -1996 Diseño de Cubierta: Estuart, S.A. Fotocomposición: Ángel Gallardo. Impresión: Lavel, S.A. Encuadernación: Rústica-Hilo, S.L.

«Si no puedo pagar las buenas obras que me hacen con otras obras, pongo en su lugar los deseos de hacerlas, y cuando éstos no bastan, las publico» (CERVANTES)

De acuerdo con ese sentimiento cervantino, es de justicia expresar aquí mi gratitud a la profesora Isabel de Val, al profesor Antonio Peláez, y a los doctores Javier Carnicero y Álvaro Díaz de Liaño. No sólo me

mostraron desde el primer momento su interés por este libro, sino que han revisado pacientemente el original, haciéndome observaciones tan útiles como necesarias. J. M. C.

ÍNDICE

Prólogo .....................................................................................

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PRIMERA PARTE: LOS SERVICIOS DE SALUD Y LA ECONOMÍA Capítulo 1. APUNTES PREVIOS ..................................................

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Medicina y economía: las causas de un asincronismo ........ Necesidad de abrogar una nefasta confusión ....................... La empresa sanitaria no es un islote perdido en la marcha de la economía general ........................................................

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Capítulo 2. LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS..............................................

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La demanda de servicios de salud ........................................ Demanda y grado de morbilidad ....................................... Demanda e innovación técnica ........................................... A modo de conclusión.......................................................... La oferta de servicios de salud ............................................... Factor trabajo en la oferta de servicios de salud .............. Reparto de la oferta de servicios de salud ........................ Sector público y sector privado en la oferta de servicios de salud .............................................................................. A modo de conclusión..........................................................

27 32 36 37 38 42 46 50 60

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El precio de los servicios de salud......................................... El precio de la unidad de producto de los servicios de salud a nivel de costo ....................................................... Financiación de los servicios de salud a nivel macroeconómico ........................................................................... Los servicios de salud en el contexto de la estructura general de la economía ............................................................. La producción de servicios de salud .................................. Estructura matricial de la economía nacional ................... Capítulo 3. INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA ECONOMÍA .......................................................................... Consideración de los servicios de salud por aplicación de las reglas del mercado.......................................................... Especificidad de las relaciones entre actividad sanitaria y actividades de producción ........................................... Consumo sanitario o coste de la enfermedad................ Consumo de servicios de salud y necesidad de conservación ..................................................................... Coste real de la enfermedad y coste social de la producción ........................................................................ Utilidad económica de los gastos sanitarios .......... Eficiencia económica y coste de la enfermedad ... Coste real de la enfermedad ............................................ Elementos del coste real ............................................... Importancia y significación del coste real ................. Especificidad del comportamiento del consumidor de servicios de salud.................................................................... Consideración de los servicios de salud por aplicación del principio de escasez de los recursos ................................ Estructura funcional ............................................................... Área de inversiones ......................................................... Área de gestión.................................................................. Área de producción........................................................... Estructura financiera ..............................................................

61 62 66 70 71 76

83 84 86 87 87 90 90 92 93 93 97 98 100 104 104 106 107 110

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SEGUNDA PARTE: GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD Capítulo 4. LA GESTIÓN: CONCEPTO, NECESIDAD, REQUISITOS Y CONTROL DE LA MISMA ............................................. 117 Capítulo 5. LA PRODUCCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD ...... 127 Técnica de los sistemas: algunas nociones básicas .............. Sistema físico y sistema de gestión..................................... Control y regulación ............................................................ Programación y decisión ...................................................... Evolución y adaptación ........................................................ Conclusión.............................................................................. La función de producción ........................................................ Relaciones de la función de producción con las otras funciones de la empresa................................................... Variantes en la estructura de la función según el tipo de producción realizada.........................................................

128 128 132 136 137 138 140 147 150

Capítulo 6. EL «PRODUCTO» SANITARIO ................................. 155 El servicio como actividad para satisfacción de necesidades La medida del producto sanitario ........................................... El «case-mix».......................................................................... Índice de «case-mix»............................................................. Aplicación de los índices de «case-mix» ........................... Índice «Medicare» de «case-mix» .................................... Índice teórico de información .......................................... A modo de resumen sobre la aplicación de índices de «case-mix»...........................................................................

158 162 165 173 177 179 183 189

Capítulo 7. LA ACTIVIDAD ECONÓMICO-FINANCIERO-ADMINISTRATIVA .......................................................................... 197 Funciones de la actividad económico-financiero-administrativa ......................................................................................... Función financiera ................................................................ Función contable .................................................................. Función de información .......................................................

198 201 203 207

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Función de control ................................................................ Función de organización administrativa ............................. Función de «servicios generales» ....................................... Función de estudios económicos ........................................ El control de la actividad económico-financiero-administrativa en la empresa de servicios de salud ........................... El presupuesto: diferencias sustanciales entre el presupuesto público y el privado ............................................. Razones para la existencia del presupuesto público ... Luces y sombras del presupuesto público .................... Cómo hacer del presupuesto público una herramienta de gestión ........................................................................

209 214 216 216

Capítulo 8. LOS COSTES...............................................................

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Medida de los costes ............................................................... El margen de contribución ...................................................... Umbral de rentabilidad ............................................................. Las economías de escala .........................................................

235 248 250 261

Capítulo 9. ASPECTOS TÉCNICOS DEL CONTROL DE GESTIÓN .....................................................................................

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Patrones o estándares de gestión .......................................... Indicadores, «ratios» y gráficos................................................. Los «cuadros de mando» como elemento principal para el establecimiento de objetivos y evaluación ponderada de la gestión ................................................................................. La fijación de precios ............................................................... Fijación de precios por coste más suplemento ................ Enfoque racional de la fijación de precios ........................

217 218 220 221 224

272 274 279 288 289 291

Capítulo 10. IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA INTEGRADO DE CONTROL DE GESTIÓN .....................................................

293

Condiciones previas ................................................................. Requisitos fundamentales ......................................................... Planificación, desarrollo y suministro de la información ___ Fuentes de información......................................................... Procesamiento de la información.........................................

294 295 297 298 300

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XIII

Los inventarios .......................................................................... 300 Resumen..................................................................................... 303 Capítulo 11. LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD .... 305 El coste de la mala calidad ..................................................... Gastos directos ...................................................................... Gastos indirectos................................................................... La satisfacción del consumidor............................................... La llamada «calidad total» .................................................... Calidad de trabajo y relaciones humanas .........................

314 318 322 323 327 330

Bibliografía ...................................................................................... 335

PRÓLOGO

Quod natura non dat, Administrare non praestat.

La mayor parte de la literatura gerencial hace referencia, o tiene como objeto, a las organizaciones empresariales privadas. Estas organizaciones, gracias a su forma de gestión, resultan eficaces y eficientes. Ahora bien, por lo que se refiere a la gestión de los servicios públicos, la percepción que generalizadamente se tiene es negativa, y por eso se considera que si éstos orientasen su actividad hacia los usos, formas y cauces de la producción privada, obtendrían mejores resultados porque —entre otras cosas— estarían en condiciones de determinar tanto sus costes como sus beneficios. Realmente, debido a las técnicas que hay disponibles, es factible conocer el coste exacto de la obtención de productos y servicios públicos, permitiendo así una evaluación de lo que debe abonarse por otras compensaciones (como, por ejemplo, la seguridad del puesto de trabajo vinculado a la funcionarización). Por una pobre extensión del término, suele decirse con notoria insistencia que las organizaciones del sector público son «burocráticas». En realidad, con ello se hace referencia a la particular forma en que están estructuradas y a los métodos por medio de los cuales llevan a cabo sus actividades. El vocablo «burocracia», puesto en relación con la Administración Pública, se utiliza de manera peyó-

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PRÓLOGO

rativa y como sinónimo generalmente aceptado para calificarla como sistema ineficiente y despilfarrador de fondos públicos. Nada más lejos de Max Weber, quien acuñó el término con el sentido de «método de organización racional» que facilita un sistema de autoridad sin coerción alguna en las organizaciones. En su correcta comprensión, la burocracia es la forma más pura del sistema de autoridad racional-legal, y se caracteriza por: — la jerarquía, en base a la división del trabajo; — la continuidad, al abogar por la ocupación exclusiva que se sustenta en el desarrollo profesional y la promoción; — la impersonalidad, desde el momento en que las actividades se desarrollan sobre pautas estándar y no dan lugar a arbitrariedad alguna, a la par que se registra toda transacción; — la experiencia, ya que los profesionales se seleccionan según sus conocimientos y méritos, facilitándoles la formación conveniente de acuerdo con la responsabilidad que se les asigne. En principio, y con independencia de su titularidad, una organización burocrática tiene capacidad para ser más eficiente que cualquier otra, porque, debido a sus características estructurales, resulta técnicamente superior a otra suerte de organizaciones (de aquí, también, que sea instrumento de poder para quien la controle). Su superioridad técnica debería hacerle avanzar sobre las demás formas de organización, pero si tal potencial no se desarrolla surgen inevitablemente las disfunciones. Quiérase o no, guste o no, todas las organizaciones son burocráticas, porque su comportamiento es predecible o está predeterminado a través de normas, reglas y procedimientos estándar. En lo único que difieren unas de otras es en el grado de (descentralización del proceso de toma de decisiones. Si la existencia de organizaciones es consustancial a la realidad social, la burocracia es inherente a la Administración Pública. Ahora bien, que por su naturaleza esté unida la burocracia a la Administración Pública y no pueda separarse de ella, no justifica que en aras de esa singularidad, y amparándose en que son propios de la iniciativa privada, cristalice una cerrazón que lleve a ignorar el uso

PRÓLOGO

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de instrumentos de gestión disponibles para el logro de la eficacia. La titularidad de esos elementos no es de nadie y su don principal es la universalidad para la administración de recursos escasos. Pese a todo, los servicios públicos no sólo se han afianzado en esa singularidad sino que la exigen como barrera autoprotectora de las organizaciones que los integran, particularizándose en: — No regirse por la competitividad, ya que no se ven afectadas por los mecanismos del mercado. Eso trae consigo que no haya incentivos para reducir costes o ser eficientes. — Vaga definición de objetivos que, caso de establecerse, tienden genéricamente a reducir la desigualdad, mejorar el bienestar y «mantener la paz». — Ausencia de planificación estratégica, pues los programas van indefectiblemente vinculados al «tiempo político». — Delimitación estatutaria de las funciones. — Financiación vía tasas e impuestos. — Actuación sujeta a transparencia, ya que han de rendirse cuentas de la gestión llevada a cabo ante los ciudadanos y los grupos de presión. — Desarrollo de cometidos que la iniciativa privada jamás abordará por causa de su extensión, su falta de rendimiento o porque no pueden —o no deben— acogerse a los mecanismos del mercado, ¿Es posible, pues, hablar de una dicotomía entre sector público y sector privado, en relación a aquello que sustenta el uso de sus prácticas? A mayor abundamiento, hagamos una referencia a sus similitudes. De un tiempo a esta parte, los costes de algunos servicios públicos se han disparado y, aunque el usuario no suele abonar directamente el importe en el momento de recibir la prestación (lo que induce a que ignore el precio del servicio, no lo valore y haga un uso indebido del mismo), repercuten directísimamente en el déficit público y en el incremento de los impuestos. Por su lado, la iniciativa privada opera en un contexto que está determinado por decisiones políticas que condicionan su supervivencia. Asimismo, digamos que las actividades de la iniciativa privada también están reguladas estatutariamente.

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PROLOGO

Por tanto, aunque en cierto sentido resulta difícil en esta sociedad postindustrial y postmoderna hacer una delimitación, la dicotomía es evidente, porque la demanda de los servicios públicos es potencialmente infinita. Así las cosas, no cabe olvidar que el contexto en el que hoy operan las organizaciones se halla en evolución constante. Los factores primordiales que están sentando las bases del próximo milenio son los siguientes: cambio acelerado de la tecnología, creciente e intensa competítividad, oferta mayor que la demanda de ciertos productos, globalidad de los mercados, competencia económica entre países y regiones, demanda creciente de calidad e intervención en los procesos por parte de los clientes, aumento del paro y de la inmigración, y mayor participación de la mujer en el mercado laboral. Estos factores se conjugan con un cambio de valores, pues resulta notorio que se está produciendo una evolución del materialismo hacia la autorrealización, la solidaridad, el humanitarismo, la socialización, la participación, la descentralización, la protección del medio ambiente y de la naturaleza. Estos valores se desarrollan en el seno de unos sistemas en los que se combinan la pluralidad, la independencia, la interacción horizontal y constelar, y en estructuras que están diversificadas, son autónomas y se muestran muy volátiles. Hoy día, semejantes facetas y aspectos de la realidad inciden incuestionablemente en las organizaciones del sector público. Y lo hacen en el sentido de una exigencia de servicios que se plantea con el ánimo de que queden cubiertas todas las aspiraciones y necesidades, cosa esta que hace rechinar las estructuras porque no hay recursos financieros suficientes ni capacidad bastante para su gestión. Ahí está la clave de por qué se levantan tantas voces reclamando que se extienda «el sentido empresarial y de negocio» a la actividad pública. Con ello, lo que de verdad se reclama es el abandono de justificaciones tales como la «temporalidad en el cargo» y las «decisiones políticas de bienestar social», justificaciones que suelen ser fruto de unas más que dudosas prácticas de gestión o consecuencia de escandalosas faltas de sentido común. A fin de cuentas, como todo es cuestión de voluntad, la Administración Pública no tiene más remedio que aceptar el cambio, ya que puede y debe evolucionar en sintonía con los imperativos

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actuales. Todos estamos de acuerdo en que como organización es compleja. Pero, por eso mismo, resulta hoy tan necesario dotarla de nuevas estructuras y de aquellas prácticas empresariales que le permitan hacer uso de las herramientas adecuadas por medio de profesionales con la formación adecuada para llevarla al éxito. Si la Administración Pública se resiste a la inercia de ese cambio, al que está indiscutiblemente abocada, es exclusivamente por tres motivos: el dominio que ejercen en su seno los intereses particulares, el miedo que tienen muchos de sus miembros al devenir, y la inflexible intransigencia en dar participación e implicar a sus miembros en una meta común. Ese es el verdadero escollo que impide a la Administración Pública aceptar el cambio; un escollo que está construido a golpes de acostumbramiento, decisiones unipersonales e impositivas, peligrosísimos mesianismos e irrefrenables (además de estúpidas) ansias de perpetuación. Sin embargo, la Administración Pública dispone de materia prima suficiente para salir airosa del empeño, porque cuenta con recursos humanos, ideas, tecnología, legislación, mercado, actitudes y comportamientos. Es una pena tremenda que no los aproveche y busque su complicidad. Claro que en la base de ese desaprovechamiento está el hecho de que los directivos de la Administración Pública han cometido secularmente el gravísimo error —y lo han hecho a conciencia algunas veces— de politizarla descaradamente durante sus períodos de mandato administrativo, Ha sido la mayor prueba de su ignorancia, al desconocer que la acción de dirigir es ya en sí misma una actividad política que supone gobernar, patronear, negociar, asignar recursos, tutelar y autorizar, al tiempo que dirigir es también una fase/etapa de la administración que se asienta en esas otras que conocemos con los nombres de planificar, organizar y controlar. Hay grandes talentos en las organizaciones públicas, algunos de ellos cercenados por el paso legislativo o por la carencia de una formación pertinente. Debido a ello no hay más remedio que sugerir su aproximación a los profesionales del sector privado para que éstos orienten sus iniciativas, enriquezcan su enfoque y les muestren cómo utilizar las técnicas de dirección. Todos los intentos que puedan hacerse para lograr la tan necesaria evolución deben orientarse hacia una administración centrada en su misión y en los «clientes», cómo medio para ser responsable, tener iniciativa, orientarse hacia

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el resultado (y no hacia el gasto) y poder contar con el gobierno de auténticos gestores insertos en una estructura constelar donde prime tanto la solidaridad entre las distintas células como la competitividad. Lógicamente, tal apuesta exige un nuevo estilo en el que las responsabilidades, a nivel micro, se orienten hacia la eficacia, la calidad y los resultados, y, a nivel macro, hacia los mecanismos de mercado, la desregularización y la privatización. La reorientación de la Administración Pública pasa por: — la descentralización de servicios, unidades y centros; — el establecimiento de centros de coste, con medición de resultados a través de ratios contrastadas periódicamente; — el ejercicio de una dirección empresarial desarrollada por profesionales competentes; — la implantación de relaciones comerciales entre cada centro de coste; — la concertación de servicios con la iniciativa privada, siempre que ésta pueda suministrarlos a menor coste que la iniciativa pública; — la constante preocupación por dar formación a su plantilla, como medio de asegurar su innovación y adaptación al cambio en aras de su responsabilidad. La mutación de la Administración Pública supone, asimismo, la transición de una cultura administrativista a una cultura de dirección. Eso inducirá a la desaparición de la antinomia «público-privado»; y además —siguiendo a Bozeman— creemos que, al afectar las decisiones políticas al proceso y comportamiento de todos los órganos y áreas de responsabilidad existentes en el sistema, todas las organizaciones son públicas. La metamorfosis conlleva que los valores tradicionales de estabilidad, predictibilidad, continuidad y certeza se permuten por los de innovación, flexibilidad, adaptación y participación; valores estos que actualmente son los que facilitan la confrontación y proyectan las organizaciones hacia el futuro. Este libro que el lector tiene ahora en sus manos aboga, casi «a tumba abierta», por tal evolución. Su autor, de forma expresivamente

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locuaz pero ciertamente rigurosa, sirviéndose de un planteamiento y una redacción claramente educativos, enarbola una bandera en ese sentido. Se sirve para ello de sus conocimientos y de la experiencia en el ejercicio de su profesión, tanto en el sector privado como en el público, y más concretamente en el ámbito sanitario. José María Corella aborda los contenidos típicos de la gestión con maestría. Prepara el terreno exponiendo previamente conceptos económicos básicos (como los de oferta, demanda, precio y producción) para que el lector pueda partir de un conocimiento necesario y conciso tanto de economía general como de economía de la salud, ya que ésta debe regirse por reglas de mercado. Después, tras la matización de su sentido y extensión genérica, pasa a lo que constituye el grueso del libro y que responde al alcance de la gestión de servicios de salud, Una vez identificado el «producto sanitario» como noción previa, ofrece una visión de las técnicas case-mix como instrumento de gran validez en la medición de la producción obtenida, a la par que matiza los requisitos para su utilización. A continuación, y de forma exhaustiva, aborda la actividad económico-financiero-administrativa. Esto es un acierto, porque, a pesar de que el sector público no está sujeto al «derecho de quiebra» (tiene asegurada la supervivencia a través de los presupuestos generales de la Administración), tal actividad es de vital importancia para la gestión de los medios que facilitan el logro de los objetivos en términos óptimos. De aquí que sea necesaria la alusión que el autor hace a los conceptos de coste, umbral de rentabilidad y otros aspectos propios del control de gestión, tales como estándares, ratios, precio, cuadro de mando, etc. La obra finaliza con una referencia a los requisitos que, como paso previo para la consecución de la tan «exigida» calidad de los servicios de salud, configuran un sistema integrado de control de gestión. No dudamos en calificar este libro de «manual práctico» dirigido a aquellos médicos y personal sanitario que desempeñan tareas de gestión, así como a otros profesionales con responsabilidad en el sector sanitario que no dominan la singularidad de la atención médica. Incluso bien puede decirse que resultará también de enorme utilidad para los jóvenes economistas (y aquí confieso que tengo «in mente» a nuestros alumnos de Ciencias Económicas y de Administración y Dirección de Empresas) que quieran iniciarse en el

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mundo de la economía de la salud. Es esta una joven rama de la economía que ha hecho ya notables aportaciones y que, para consolidarse totalmente, tiene ante sí un reto indiscutible: aportar su grano de arena al estudio de la idoneidad o inadecuación de la organización sanitaria tal como se muestra en nuestros días, y —lo más importante— qué es lo que se pretende conseguir con esta organización (su misión) y cuál es su futuro en un mundo tan cambiante —y en cierto modo tan impredecible— como es el que se perfila ante nosotros (su estrategia). Atendiendo a nuestra misión, hemos hecho la aportación de este prólogo. El siguiente paso, consistente en el desarrollo de la suya, debe darlo el lector pasando página. Por nuestra parte, sólo resta invitarle a participar en el enredo. ISABEL DE VAL PARDO Catedrática de Organización de Empresas de la Universidad Pública de Navarra.

«Si no mejoras al hombre dándole tu atención, escuchándole, encendiéndole la esperanza, no esperes mejorar su salud». (JOHANN KASPAR LAVATER, filósofo suizo que vivió de 1741 a 1799)

PRIMERA PARTE

LOS SERVICIOS DE SALUD Y LA ECONOMÍA

Capítulo 1 APUNTES PREVIOS

MEDICINA Y ECONOMÍA: LAS CAUSAS DE UN ASINCRONÍSIMO El asincronismo entre medicina y economía, lejos de presentar hoy un sentido de oposición sustancial, parece estar en cauce de una mayor sintonía sólo alterada por la natural y lógica disparidad de enfoques que, propios de una y otra ciencia, se suscitan ante determinadas circunstancias. De cualquier forma, hasta esa disparidad va también camino de una total superación que, mientras no cambien algunas cosas, será difícil que se consiga del todo. La prometedora y necesaria conjunción entre medicina y economía se ha revelado como posible gracias a dos cuestiones: los economistas han realizado un esfuerzo muy apreciable por aplicar sus conocimientos y técnicas al terreno de la salud (se habla ya de una «economía de la salud»); y el personal sanitario —tanto médico como de enfermería— se ha volcado mayoritariamente, con interés decidido y creciente, en un plausible afán por informarse y formarse en una materia que tradicionalmente se ha ignorado en su plan oficial de estudios: la gestión de los recursos y medios que utilizan en el desempeño de la labor asistencial, diagnóstica y curativa. La gran aceptación que entre ese personal vienen teniendo los numerosos programas, seminarios, cursos y cursillos que de manera más o menos amplia y desde variados enfoques se imparten en centros oficiales y no oficiales, así como la proliferación de informes y publicaciones al respecto, parece demostrar que hay una sólida

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ambición por adquirir unos conocimientos que a todas luces son tan necesarios e imprescindibles en nuestros días. Pero, aunque amortiguado, aún se mantiene vivo el rescoldo de cierta incomprensión entre medicina y economía, cosa que no favorece la consecución de mayores logros en el terreno de la gestión y de la eficiencia. Eso invita a interrogarse sobre las posibles causas de ello. Ciertamente, no se puede negar que hay un buen número de profesionales sanitarios conscientes de que los recursos son escasos, de que no es posible seguir ignorando la realidad económica por más tiempo y que, en consecuencia, desean conjugar su bagaje profesional con las habilidades y los criterios de una gestión racional. Ahora bien, no es infrecuente tropezar con otro número de profesionales para los que cualquier docencia en materia económica representa prioritariamente una mera y hasta apetecible oportunidad de añadir al curriculum personal un certificado más que venga a reconocer presunta aptitud o formación en ella. No cabe decir que carecen de interés, sino que es un interés no nacido del convencimiento y al abrigo de que, quizás, «eso de la gestión económica puede ir en serio» y probablemente convertirse algún día en algo «que haya de acreditarse con un papel» o ser necesario para optar a un puesto. Ante tal sospecha es lógico se planteen como único objetivo concreto disponer de «ese papel», máxime cuando ya viene demostrando su utilidad para arañar algún punto (o décima de punto, que todo, a fin de cuentas, es sumar) en algún baremo de méritos. Naturalmente, siempre es bueno que, sea por unas razones u otras, los profesionales sanitarios reciban una formación de carácter económico. Sin embargo, lo normal es que para quienes persigan sustancialmente con tal formación ampliar su curriculum, ésta no tendrá mayor incidencia y resbalará por ellos como el agua por un cristal. Eso debería ser causa de preocupación por parte de quienes la impulsan y patrocinan, ya que, a la postre, muchos de ellos (quizá sin ser plenamente conscientes y, desde luego, en versión «light» o «descafeinada») seguirán actuando de manera muy similar a la de una exigua minoría que aún cultiva por diferentes métodos y medios la más radical oposición a todo razonamiento económico. Estos obsoletos bastiones cuyo esquema mental rehúsa la presencia de la

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economía en los servicios de salud son muy pocos, cada vez menos, pero se mantienen firmes en el ampuloso y dogmático rechazo a lo que no gire en la órbita de lo que entienden ha de ser la práctica médica: un proceso eminentemente técnico guiado por el confortable criterio de «manos libres para hacer todo aquello (sea necesario o superfluo) que permita en cada momento el estado actual de la ciencia médica» (hacerlo, se entiende, «en beneficio del paciente»). Semejante postura, aunque tiene su razón de ser, llevada al extremo más radical, tácita o expresamente, les impide comprender los más elementales e imprescindibles planteamientos económicos, considerándolos «aberrante e intolerable intromisión» en el ejercicio soberano del arte y ciencia de la medicina. Esa actitud responde, en efecto, a una secular concepción de la medicina que se apoya en respetables fundamentos que vienen de lejos, tuvo firme solidez hasta ayer mismo y, aunque hoy totalmente periclitada, gozó de predicamento durante muchos años. Ciertamente, esa idea del ejercicio profesional discurre en nuestros días por un camino que no sólo no lleva a ninguna parte, sino que está agotado y condena a quienes transitan por él a ser víctimas de un error con graves consecuencias. Eso constituye motivo más que suficiente para disculparla, intentar entenderla y eludir cualquier tipo de crítica o censura. Constituye también motivo suficiente para redoblar esfuerzos con el fin de hacerles ver su lamentable y peligrosísima equivocación. Los servicios de salud, y más en concreto el hospital, hunden sus raíces en la remota antigüedad. La historia está escrita hace tiempo y resulta sobradamente conocido que las huellas de sus primeros pasos están impresas allá por Egipto, por Grecia (donde los sacerdotes que rendían culto a Esculapio —dios de la Medicina— contaban con lugares especiales para la curación de enfermos) y por el imperio romano (cuna de las primeras enfermerías —valetudinaríum— para la atención de soldados y esclavos). En su curso evolutivo, la aparición de la fe cristiana (cuya piedra sillar es el principio de la caridad) propició una enorme expansión de lugares destinados a la atención de enfermos y pobres, que cristalizó en actividad característica de algunos monasterios, muchos de los cuales llegaron a alcanzar fama como centros de cultura médica y farmacéutica. Se anudó así un carácter de cierta «sacralización» al

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empeño asistencial (en realidad, ¿hay algo que roce más de cerca «lo sagrado» como el misterio de la enfermedad, de la vida y de la muerte?) y, aunque durante la Edad Media se distinguieron como «físicos» y «apotecarios» tanto judíos como musulmanes, la tarea sustancial de asistir a enfermos, pobres, peregrinos y vagabundos, quedó confiada prácticamente en exclusiva a los eclesiásticos. Desde luego, más que de una atención médica propiamente dicha, en esas instituciones se trataba realmente de dar cobijo y alimento, pero poco a poco fue perfilándose una asistencia de índole efectivamente sanitaria que vino dibujándose con progresiva nitidez hasta finales del siglo XVIII. En los últimos años de esa centuria, y como fruto de haber atribuido a la Administración Pública responsabilidad sobre la salud de los ciudadanos, sin detrimento del contexto benéfico que les era genuino, se reconoció a dichas instituciones (no había otras) la clara función de curar la enfermedad imponiéndoles —con sano criterio— que fueran conducidas por quienes obviamente eran los verdaderos técnicos en la materia; esto es, los médicos. Los médicos tomaron así las riendas de aquellas balbucientes instituciones y, gracias a la especialización que a mediados del siglo XIX se llevó a cabo en la medicina, las impulsaron a dar los primeros y más sólidos pasos por la senda de un desarrollo que abocó a la configuración de los modernos hospitales y servicios de salud. Por tanto, los servicios sanitarios, y muy especialmente el hospital, nacieron y se desarrollaron como organizaciones fuertemente medicalizadas, lo que propició —en pura lógica— que se concibieran como «patrimonio propio de la profesión médica». Eso, visto desde el prisma de las actividades organizadas de los hombres, resultó decisivo, porque las proyectó hacia el futuro con una genuina concepción de su quehacer totalmente alejada de criterios administrativos y gestores, e impregnadas en los remotos aromas de su original constitución «benéfica» y «sacralizada». A mediados del siglo XX, y durante el enorme desarrollo que adquirieron los servicios sanitarios tras la Segunda Gran Guerra, semejante carencia pasó absolutamente inadvertida. Superados los problemas de la postguerra, la bonanza económica que comenzó a disfrutarse y el pujante entramado que se fraguó en aras de un referente llamado «Estado de bienestar», fueron invitación suficiente a obviar cualquier tipo de consideración sobre escasez de recursos,

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su disposición y uso. Pero llegó el año 1973 y la crisis del petróleo puso en jaque a la economía mundial. Esto hizo que, entre otras muchas cosas, saliera a la luz una amarga y desconcertante evidencia: la imposibilidad de financiar la brutal y descontrolada expansión en que estaban inmersos los sistemas sanitarios. Tal eventualidad acarreó tres consecuencias: descubrir las enormes carencias de los servicios de salud como organizaciones utilizadoras de recursos escasos para el logro de sus fines, iniciar —consecuentemente— el declive irreversible de su arcaica «patrimonialización» por parte de la profesión médica y, como remate, llamar a los economistas para que vieran de poner orden en la gestión y el control de los presupuestos. En España, donde «no nos enteramos» de la crisis hasta los años 1977-1979, la incorporación de los economistas al mundo sanitario no se produjo hasta la década de 1980 y más exactamente hasta 1982, con la llegada del partido socialista al poder. Se produjo así un choque entre dos culturas que, en esencia, no tenían por qué manifestarse como diametralmente opuestas. Una de ellas, caracterizada por la concepción del servicio sanitario como «patrimonio propio» de los médicos, podía concretarse en la frase «La salud no tiene precio»; otra, que puede significarse con la frase «La salud tiene un costo», llegaba en perfecta sintonía con una concepción empresarial del servicio sanitario, prestando cuidadosa atención a la utilización de los recursos y bien pertrechada en criterios contables, burocráticos y administrativos. Pero lo peor de todo (lo más torpe y lamentable) fue que el obligado proceso que debía ponerse en marcha para conducir los sistemas sanitarios a un cauce de racionalidad se hizo prescindiendo de la mentalidad médica y sin reparar que, para bien o para mal, el poder real de decisión en todo lo que afecta de una manera u otra a la gestión de los servicios de salud estaba (está y estará siempre) en manos de los médicos porque, en resumidas cuentas, ellos son los únicos facultados para valorar la enfermedad e indicar los recursos y medios que, según su leal saber y entender, han de utilizarse para combatirla. No debe silenciarse que, por su lado, algunos economistas cometieron en aquellos primeros momentos un error de bulto: volcar sobre los servicios sanitarios técnicas propias del sector industrial. Eso, sobre encrespar aún más los ánimos, hizo que los médicos,

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además del grito en el cielo, pusieran en circulación frases despectivas como «¡Un enfermo no es un tornillo!» o «¡Esto no es una fábrica de coches o de electrodomésticos!», que aún se escuchan de vez en vez con ahínco (ahora fuera de lugar), como reflejo de una inútil reivindicación patrimonial que es ya imposible. Hoy no cabe hablar de sima alguna entre medicina y economía. Más aún, eso sería suicida porque, guste o no, la economía ha tomado carta de naturaleza en los sistemas sanitarios. El camino que todos han de esforzarse por recorrer es el de hacer lo posible para terminar sincronizándolas del todo y sin incidir sobre lo que fue bautizado por algunos autores con el nombre de «confrontación burocráticoasistencial». Los servicios sanitarios ya no pueden escapar del rumbo que en todos los países impone la realidad económica. En este sentido, no cabe duda de que para ello lo mejor es formar a médicos y enfermeras en ese área de conocimiento. Eso les llevará a adoptar una nueva actitud consecuente con las inevitables evaluaciones sobre la eficacia, la efectividad y el beneficio, en relación a los costos. Tales evaluaciones son imprescindibles cuando el dinero (capacidad de financiación) escasea y hay que dar respuesta a preguntas que, en realidad, dependen en gran manera de la estimación del valor relativo correspondiente a las posibles alternativas de acción que se plantean. Ahora bien, dado que toda evaluación económica es en resumidas cuentas una evaluación de la eficiencia, como tal aborda sólo una dimensión del proceso de decisión y previamente a ella habrá que haber realizado otros tipos de evaluación tendentes a calibrar la utilidad de los procedimientos, servicios o programas sanitarios (eficacia), la aceptación de éstos por parte de aquellos a los que se ofrecen (efectividad) y la accesibilidad a todas las personas que podrían beneficiarse de ellos (equidad). NECESIDAD DE ABROGAR UNA NEFASTA CONFUSIÓN Tampoco ha de echarse en saco roto que la plena conciliación entre medicina y economía está, asimismo, severamente dificultada por la resistencia que a todos los niveles existe entre el personal sanitario para admitir, con todas sus consecuencias, el carácter em-

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presarial de cualquier institución sanitaria. Dicha resistencia se palpa de muchas formas (máxime en el sector público), pero de manera muy diáfana cuando se escuchan frases como estas: «Bueno, sí, el hospital puede considerarse como una empresa, pero...», «No, si estoy de acuerdo en que un hospital, centro de salud o consultorio, es susceptible de considerarse como una empresa; sin embargo...», «¡Claro que cualquier servicio de salud reúne las características de una empresa!, ahora bien...». Suele decirse que el subconsciente juega malas pasadas. Este es un caso flagrante de ello. Las instituciones y servicios sanitarios no «pueden considerarse como» ni «son susceptibles de», ni «reúnen las características de», ni mucho menos puede apostillarse eso con las subsiguientes reticencias que anuncian los «pero», «sin embargo» y «ahora bien». Un servicio de salud, cualquier servicio de salud o institución sanitaria, ES una empresa. ¿Por qué, pues, resulta tan duro admitirlo? El motivo parece ser que la idea de empresa responde en las instituciones sanitarias a una nefasta confusión. En el mundo sanitario se tiene la idea de empresa que se corresponde con la vieja imagen que creó la teoría marshalliana: función de producción en la que se relacionan factores con productos para lograr el único objeto de maximizar el beneficio económico. Hoy eso no responde —ni de lejos— a la realidad, pero no cabe duda de que una imagen tal (la misma, por cierto, que puede apreciarse en algunos decimonónicos sindicalistas cuando se despachan con afirmaciones de un trasnochado «izquierdismo anticapitalista») es imposible que encaje en un quehacer donde aún subyacen vestigios de su carácter benéfico original (ciertamente en trance de total desaparición, llevándose consigo el irrenunciable sentido vocacional que siempre debiera presidir el acto de toda asistencia), y donde una genuina actividad científica, investigadora y docente, es nota distintiva que se orienta a mejorar la satisfacción de una necesidad fundamental: el buen estado físico y psíquico del individuo. Urge explicar al personal sanitario que, en los albores de la industrialización, el único objetivo de la empresa era efectivamente ése, porque, en aquel momento, era necesario conseguir la máxima rentabilidad económica para el capital invertido con los recursos que se tuvieran disponibles, porque, al radicar ahí la única medida del éxito, era la contribución que se perseguía. Pero hace ya unas

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cuantas décadas que la empresa tomó el rumbo de las hipótesis de mercado y se introdujo en ella la incertidumbre en la toma de decisiones. Eso, salvo para quienes son especuladores de la empresa en vez de empresarios (y haberlos, por desgracia, sigue habiendo todavía algunos por esos mundos de Dios), hizo imposible que se pudiera mantener semejante objetivo porque la consecuencia que acarreó la incertidumbre fue que aparecieran en el seno de laempresa variables tales como la capacidad de innovación, la productividad, la rentabilidad (tanto económica como social), la valoración de la actividad laboral como determinante del rendimiento, la atención específica al desarrollo personal de los trabajadores, la asunción de responsabilidad pública ante la sociedad, etc. Por eso, en nuestros días, la empresa no puede adoptar más que tres objetivos primordiales: rentabilidad, desarrollo y supervivencia. Todo lo que no sea tender al logro de esos tres objetivos es hoy apostar por el fracaso, pues dejará sin respuesta a los múltiples condicionantes del marco sociocultural y económico en el que se halla ubicada, De esta manera, cuando se analiza la interacción que existe entre las actividades que lleva a cabo la empresa y las de los individuos que la componen, así como las relaciones de éstos con los demás agentes económicos, se concluye irremisiblemente que no cabe trazar ninguna clase de oposición (o de divergencia) entre el actual concepto de empresa y el de servicios de salud o instituciones sanitarias. Por eso, ante tal realidad, se impone abrogar la confusión que revelan las veladas o manifiestas matizaciones con que algunos pretenden separar ambos conceptos. Medítese seriamente, por ejemplo, en aspectos como la influencia que ejerce la situación económica del país en el desarrollo de las actividades de una institución sanitaria y de una empresa, en el influjo que ejerce sobre una y otra la situación política, en los efectos que producen en ambas los movimientos migratorios poblacionales y estructura demográfica, en el entorno sociocultural, la acción de los sindicatos, etc. O, en fin, compruébese cómo una institución sanitaria (la que sea), igual que cualquier otra empresa, está también sujeta a una serie de normas legales y éticas que rigen las relaciones que se mantienen día a día con las diferentes unidades económicas. A mayor abundamiento, es harto sencillo comprobar que los

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intereses propios de las acciones que llevan a cabo directores, administradores, financiadores, acreedores y usuarios (pacientes o clientes) de un servicio de salud, lo mismo que aquellos otros intereses genuinos de la comunidad a la que sirve y en la que todos —sin excepción— están inmersos, responden esquemáticamente a la consecución de tres objetivos bien definidos: objetivos de servicio (usuarios), objetivos sociales (comunidad en general) y objetivos económicos (institución sanitaria y agentes financiadores de la misma). Tales objetivos, precisamente, son los de cualquier empresa hodierna. La razón es obvia: la empresa, antes que con un «máximo beneficio económico para el capital invertido», sabe bien que sólo cumpliendo esos objetivos puede obtener el «beneficio satisfactorio» (es decir, rentabilidad) con el que poder desarrollarse y sobrevivir. No hay que engañarse. Debido a la incertidumbre, a la acelerada evolución tecnológica y a la rapidez de los cambios que modifican el entorno, la empresa persigue hoy tener adecuada y favorablemente equilibrado el binomio medios utilizados / resultados obtenidos. O sea, ser rentable como único medio para tener cierta garantía de que va a poder seguir financiando su desarrollo y evitar así el cese o interrupción del curso de sus actividades. Es imposible hacer diferencias, o rechazar que un servicio de salud es una empresa, porque a fin de cuentas su tarea consiste en combinar factores de producción (personal, medios, equipamientos, instalaciones) para obtener los productos o servicios que presta. Nadie puede negar que en cualquier institución sanitaria se emplean recursos humanos (médicos, enfermeras, auxiliares, etc.), bienes de capital (inmuebles, camas, quirófanos, equipos de diagnóstico y de tratamiento, etc.) y materiales (fármacos, fungibles, etc.) para desarrollar un proceso productivo cuya finalidad consiste en lograr que los clientes (pacientes o usuarios) satisfagan la necesidad de restablecer o mejorar sensiblemente el deterioro sufrido en su salud. No hay aquí más que una particularidad: el proceso de producción es diferente para cada persona porque, como dicen los médicos, «cada persona (cada paciente) es un caso». Claro que la traducción económica de ese veraz aserto viene a señalar que un proceso de tales características es similar al de cualquier otra empresa de servicios que trabaje bajo pedido. Sería bueno que el personal sanitario al que se va formando en

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temas económicos echara un vistazo al balance de cualquier institución asistencial o, mejor aún, de cualquier hospital. Sin mayores complicaciones, podrá ver en él que hay, por ejemplo, un capital fijo (o inmovilizado) y un capital circulante, que, como en todas las empresas, son los que constituyen su activo. Hoy no es correcto asumir el concepto de empresa que fue característico en los inicios de la industrialización o, peor aún, creer que la idea de empresa es privativa del mundo industrial. Sólo saliendo de ese error podrá el personal sanitario aceptar sin reservas el hecho de que un servicio de salud es una empresa y vislumbrará con claridad meridiana que, como tal, es obligado y necesario gestionarla debidamente. LA EMPRESA SANITARIA NO ES UN ISLOTE PERDIDO EN LA MARCHA DE LA ECONOMÍA GENERAL Las empresas hay que gestionarlas y gestionarlas bien, por dos motivos: porque sólo a través de una buena gestión pueden llegar a alcanzarse sus objetivos primordiales y porque conseguir o no esos objetivos (rentabilidad, desarrollo, supervivencia) tiene una incidencia decisiva en la marcha de la economía nacional. Con referencia al primero de ellos, buena gestión de una empresa sanitaria será aquella que tenga puesto el punto de mira en cumplir escrupulosamente el objeto de esa actividad tan compleja y original que consiste en curar la enfermedad, sirviéndose de los métodos e instrumentos intelectuales y técnicos que cualquier profesional de empresa emplea para planificar, controlar y conducir las actividades organizadas de los hombres. Ese, justamente, es el campo que pretenden cubrir los programas, seminarios, cursos y cursillos de formación, a los que antes se ha aludido. Gracias a ellos, quienes tienen cualquier suerte de responsabilidad en los servicios de salud pueden obtener una excelente ayuda para circunscribir con apropiada precisión los interrogantes, de sobra conocidos, que preocupan o deberían preocupar a cualquier profesional sanitario. Preguntas tales como «¿es normal la tendencia imparable en el

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crecimiento de las necesidades para dar la asistencia, o están sobrestimadas?», «¿cuál es el coste real de la asistencia que se presta?», «¿a qué nivel está la productividad, la eficacia y la eficiencia?», «¿es correcta la financiación que se lleva a cabo de todos los gastos e inversiones?», «¿qué inversión y qué rotación hay en los almacenes?», «¿es satisfactorio el nivel de calidad en los servicios y atenciones que se proporcionan?», «¿cuál es el grado de satisfacción de los usuarios?».., reclaman respuestas no tanto de orden técnico como de índole económica y administrativa. A través de ellas es como han de tomarse las decisiones, pero cualquier toma de decisiones implica disponer de una información previa que sustancialmente suele ser de orden económico. Si se carece de información, es incompleta o de mala calidad, las decisiones que se adopten no serán las adecuadas y resultará imposible el logro de los objetivos empresariales. La no asunción clara de objetivos empresariales, moneda de uso corriente en los servicios de salud, es lo que más colabora a que desde otras instancias se insinúe que no responden (o responden imperfectamente) a las necesidades, gravando con gastos improductivos la riqueza nacional (cosa esta que, en cierto sentido, puede tener una parte de verdad, porque, en efecto, la empresa sanitaria no es un islote perdido en la marcha de la economía nacional). Esa insinuación enlaza con el segundo de los motivos y, por eso mismo, se impone matizar una cosa: acusar a los servicios de salud de responder incompletamente a las necesidades y gravar onerosamente con gastos improductivos la riqueza de la nación, quizás sea cierto (y hasta legítimo), pero no es justo. Tal acusación circunscribe al terreno económico el debate que pueda suscitarse y resulta arma de doble filo que puede volverse contra quien la esgrime. En efecto, sea cual fuere el rigor empleado en el razonamiento con que se plantee la acusación, si no se desciende a cuestiones muy concretas y particulares, no es posible calibrar desde esa óptica la incidencia real que la descontrolada actividad de la asistencia sanitaria puede tener en la economía nacional y, en suma, concluir por ese camino una solución definitiva para los problema económicos. ¿Razones? Baste con dos: la primera, que las decisiones

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en materia sanitaria no son de estricto orden económico (aunque tengan siempre alguna suerte de reflejo en él) y, a fin de cuentas, por ser ella quien tiene el poder para ordenar y planificar dicha asistencia, pertenecen principalmente a la Administración Pública; la segunda, que el marco económico no está concebido para integrar en él fenómenos no mensurables en patrones monetarios (como evidentemente es el caso de la vida humana). Al abordar este asunto hay que tener un cuidado exquisito para evitar, sobre todo, incomprensiones en ambos sentidos. No se olvide que los profesionales sanitarios disponen de recursos suficientes para frenar la posible certeza y legitimidad de la acusación. Para ello no tienen más que enarbolar y desplegar al viento la bandera de la injusticia pregonando una excelsa mitificación de su trabajo. No, no es bueno circunscribir el debate al terreno de la economía porque eso tiene inmediatamente el par dialéctico de que la vida no puede estar a remolque de aplicar criterios económicos a lo que no es aplicable, y supone brindar una magnífica coartada para que se mantenga el actual estado de descontrol aduciendo cabalmente que lo primero de todo es tratar de curar, rehabilitar o salvar la vida del paciente, por lo que no hay más remedio que asegurar el servicio cueste lo que cueste. No ha de olvidarse nunca que tan nefasto es el radicalismo económico como el radicalismo clínico porque, como la asistencia sanitaria influye en la economía nacional, uno y otro pueden desvirtuar la verdadera influencia que tal actividad tiene en ella. Para resaltar la incidencia que tiene la empresa sanitaria en la marcha de la economía nacional, posiblemente el camino más idóneo sea hacer ver que en la actualidad, para bien o para mal, la sociedad ha pasado a depender cada vez más del nivel de planificación y rendimiento que tengan sus instituciones de servicios. En la práctica absorben más de la mitad del PNB1 y resultan indiscutiblemente necesarias para el funcionamiento de la sociedad y de la economía al haberse convertido en pilares fundamentales tanto de una como 1

Valor total a precios de mercado del flujo de bienes y servicios disponibles durante un período, normalmente un año, para el consumo o acumulación de los ciudadanos y empresas de un país, se encuentren donde se encuentren.

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de la otra. Entre ellas, las instituciones sanitarias son de las más importantes, como puede constatarse si se considera que: — Aportan alrededor del 6,5 por 100 del PIB2 y emplean en torno al 4,0 por 100 de la población ocupada en España (esto es, crean riqueza). — Consumen abundantes recursos, moviendo anualmente en España una cifra que en el año 1994 rondó los 3,8 billones de pesetas (correspondiendo, aproximadamente, 3,0 billones al sector público y 0,8 billones al sector privado). — Su output ejerce una enorme incidencia en todos los sectores económicos, puesto que el nivel de salud (un recuerdo aquí a la discutida problemática que supone las no bien controladas bajas laborales e incluso los criterios operantes para la sanción de la incapacidad laboral transitoria, más conocida en el ámbito administrativo por sus siglas ILT), la esperanza de vida y los años de vida ganados ajustados por la calidad, son determinantes para ellos. Unas empresas que protagonizan semejantes magnitudes y que, además, resultan tan caras de funcionamiento, es obvio que inciden de manera muy importante en la economía de una nación. Salvo dolosa irresponsabilidad, eso impone que todos los que trabajen en ellas tengan que sentirse obligados a ejercer su desempeño profesional con pensamiento y criterio económicos, volcándose de lleno en la implantación seria y responsable de vías gestoras que propicien la eficiencia. De aquí, el interés que puede tener el abordaje de la actividad sanitaria en función de los esquemas económicos habituales, exponiendo la integración que los servicios de salud tienen en la economía para, finalmente, enfocar después de manera más concreta el tema de la gestión propiamente dicha. No obstante, si no se tiene mayor interés en el primero de esos abordajes, puede pasarse a la segunda parte de este libro y entrar directamente en la gestión de los servicios de salud. Tanto el 2

Es la suma del conjunto de bienes y servicios producidos en un país, una vez deducidos los consumos intermedios empleados por las distintas ramas productivas.

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capítulo 2 («Los servicios de salud en el marco de los esquemas económicos») como el 3 («Integración de los servicios de salud en la economía»), que siguen a continuación, ofrecen una reflexión sobre la esencia económica que contiene y caracteriza a la actividad sanitaria. Reflexión que, por otra parte, se hace para ayudar al profesional sanitario a comprender mejor por qué no es posible mantener ningún tipo de asincronía entre medicina y economía, invitándole así a aceptar sin reservas la imperiosa necesidad que existe en la producción de servicios de salud de acometer una seria y responsable gestión económica de los recursos.

Capítulo 2 LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

La actividad que se desarrolla en los servicios de salud tiene un interés de tal envergadura que suscita por sí sola abundancia de posibles ideas con las que encauzarla por la senda de una mayor racionalidad y eficiencia. Desde la óptica de su situación en el espacio económico, muchas de esas ideas tropiezan con el inconveniente insalvable de la actual estructura del sistema sanitario y perspectiva jurídica en la que éste se ampara. El legislador, al menos en España, salvo por lo que atañe a aspectos muy concretos y aislados, no acaba de proporcionar al sistema sanitario el marco legal que permita una adecuación del mismo a la evolución que ha sufrido y la realidad económica en la que ahora está obligado a desenvolverse. Desde luego, hay que apresurarse a decir que eso no es fácil y supone una tarea complicada (o, mejor, delicada), porque lleva implícito el riesgo de provocar cierta inestabilidad en el funcionamiento actual de los servicios de salud al poderse producir situaciones inconvenientes por indeseables. Tal riesgo podría tomar carácter de certeza si la tarea legislativa se viera afectada por el influjo de criterios más ideológicos que técnicos, veladas coacciones gremiales o de intereses partidistas, y si los textos jurídicos contribuyeran a provocar la referida inestabilidad con una deficiente redacción que viniera a propiciar encontradas interpretaciones o dejara vacíos legales que habrían de subsanarse con posteriores (y probablemente precipitados) normativas y reglamentos discrecionales dictados a remolque de las circunstancias. Es posible que ahí

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radique la causa de que el legislador no entre de lleno en el asunto o pudiera ser que, antes de legislar, quiere tomar toda suerte de precauciones (cosa siempre necesaria y aconsejable); pero lo cierto es que mientras tanto la significación económica de la actividad sanitaria carece del marco jurídico imprescindible para que se pueda actuar fluidamente con auténticos criterios de gestión. Sorprende la demora en acometer, de una vez por todas, una labor que día a día resulta más perentoria, porque quienes hacen la política (eso que alguien definió como «arte de regir los asuntos humanos», y que hoy está mediatizada más que nunca por las realidades y consideraciones económicas), tienen la representación de la soberanía popular y reconocido el poder de hacer las leyes, deberían ser los primeros en mostrar ánimo decidido para impulsar los medios legales que posibilitaran una solución de los problemas económicos en los que está inmersa la actividad sanitaria, No ha de interpretarse que con lo dicho se postula consagrar un dominio completo e intempestivo del economista por encima de los profesionales de la asistencia. El papel del economista no tiene más campo que el de la metodología y aporte de conocimientos específicos sobre cuestiones económicas. La adecuación del sistema a la realidad económica reclama un enfoque más amplio e importante (desde el propio régimen de Seguridad Social hasta el de las prestaciones, pasando por las realidades presupuestarias), sin perder de vista que en cuestiones asistenciales la decisión final ha de corresponder siempre a aquel a quien se le confiera la responsabilidad empresarial efectiva (exigiéndole, por tanto, la carga garante y demostrada de que sabe conjugar una pura visión económica con la inherente a la propia naturaleza del servicio que gestione, puesto que ahí es donde confluyen directamente los incuestionables y trascendentales aspectos humanos y de técnica que conforman el proceso asistencial). En este sentido, es imprescindible que los responsables de cualquier institución sanitaria sean conscientes de la situación que ocupan los servicios de salud en el espacio económico tradicional, para garantizar así que todas sus decisiones van encaminadas a centrarlos debidamente en el terreno en que hoy han de desenvolverse. Esa situación se halla sometida al influjo de varias dimensiones relacionadas entre sí y que, de una manera u otra, condicionan el

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desempeño de una adecuada gestión. Por eso, aunque sea de forma generalizada, será oportuno facilitar una visión de los mecanismos que conforman dicho espacio y que responden a aspectos tales como la demanda, la oferta, el precio y el carácter matricial de la estructura económica nacional. LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD En principio, el concepto de demanda se reconoce en el análisis económico como la disposición a pagar por conseguir tal bien o tal servicio con el que satisfacer las necesidades o deseos. Lógicamente, cuanto mayor sea el deseo por un bien o un servicio concretos (lo que dependerá de la satisfacción que se espere obtener), la disposición a pagar más también será mayor, y viceversa. Como esa disposición guarda relación con el tamaño de la renta, se traducirá en decisión efectiva de aprovisionamiento en función del precio. En este sentido, no hay que esforzarse mucho para comprender que, cuanto mayor o más alta sea la renta de que se disponga, es probable que, con independencia del precio, también será mayor la cantidad demandada. Ahora bien, esa decisión de aprovisionamiento se ve asimismo influida por los precios de otros bienes idénticos, similares o sustitutivos del que suscita el deseo, y eso hace que en la disposición a pagar por él entren en juego otras variables como las preferencias o los gustos personales. En efecto, no cabe cuestionar que las preferencias o gustos personales pueden suscitar fuertes deseos por tener ciertos bienes o servicios, inclinando al individuo a su adquisición para satisfacerlos, El conjunto de estas variables constituye lo que en el análisis económico se conoce bajo el marbete función de demanda, cuya representación esquemática puede hacerse como se indica en la Figura 2.1. Así, pues, téngase presente que los cuatro componentes de la función de demanda (precio, renta, precios de otros bienes o servicios, preferencias o gustos) se hallan fuerte y estrechamente interrelacionados, y son los que condicionan las variaciones que pueden darse en la cantidad demandada de un bien o servicio. Al parar la atención en la demanda de los servicios de salud, se

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Figura 2.1.

observa que tiene la particularidad de ser sostenidamente creciente y que eso, desde el lado de la oferta, lleva parejo un volumen de gasto que aumenta a ritmo superior al de crecimiento de la economía, de la población y del consumo general de artículos generales. Por tanto, interesará analizar por qué esa demanda tiene carácter tan peculiar. Nada mejor, para ello, que escudriñar lo que ocurre con las variables que condicionan la cantidad demandada. El primer paso consiste en tomar conciencia de lo siguiente: tras los espectaculares avances que se lograron en el siglo XIX, el XX ha sido el que más adelantos, cambios y transformaciones ha propor-

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cionado a la humanidad. Una de las transformaciones más radicales se ha producido justamente en el campo de la salud, donde casi con velocidad de vértigo se ha pasado del histórico concepto enfermedad igual a muerte al diametralmente opuesto salud igual a vida. Esta mutación es fundamentalísima, porque ha supuesto tres cosas: — Tomar conocimiento o previsión de una necesidad por parte del individuo: la salud, — Reconocer en ella unas propiedades objetivas (reales o presuntas) que la hacen apta para ambicionar satisfacer el deseo de tenerla. — Apreciar que, gracias al espectacular avance científico y técnico de la medicina, es algo que resulta accesible y está al alcance. Esto supone que, realmente, lo que se ha «descubierto» es un sentido que, en cierto modo, estaba inédito hasta ahora: la salud reúne las condiciones requeridas por la ciencia económica para que una cosa se considere como «bien». Así se explica que en el mundo actual haya tomado cuerpo la concreción de una idea: «Salud igual a bien fundamental del hombre». Siguiendo por este derrotero, para tipificar qué clase de bien es ese que se proclama como fundamental, habrá de añadirse que es escaso (no hay muchos individuos que dispongan de salud a raudales o tengan ese perfecto estado psíquico y físico que dice la OMS, pues, unos más y otros menos, siempre se arrastra «alguna pequeña cruz»), que exige esfuerzo o trabajo para adecuarlo a la posibilidad de satisfacer la necesidad o deseo que se tiene de él, que impone renunciar a otras satisfacciones (ahí están, si no, los que por propia convicción, consejo o prescripción facultativa, abandonan determinados gustos o placeres) y que, en fin, reclama una apta administración de los medios disponibles para conseguirlo. Al final, se dará de bruces con una realidad: la salud es un bien económico. Todo esto aclara por qué, junto a los «postulados curativos», han emergido con inusitado vigor por todas partes los «actos preventi-

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vos» y se ha enraizado una casi compulsiva necesidad de «mantenimiento», confiriendo a la salud la consideración real de «capital» (individual y social) que se persigue no sólo mantener, sino incrementar e incluso hacer que rinda beneficios. Se atisba así, de manera más que convincente un primer rasgo de por qué la demanda de servicios de salud presenta esa característica de creciente y mayor cada vez en volumen. Al entrar más de lleno en este terreno puede apreciarse que, por lo que respecta a la intención del «consumidor» (paciente o usuario), la demanda de asistencia sanitaria es también una demanda sui generis. Cierto que esa idea de «salud igual a bien fundamental del hombre» está ahí con todas sus consecuencias, pero también es cierto que la necesidad o deseo de salud se produce en medio de otras necesidades o deseos de bienes y servicios, asimismo fundamentales para el individuo, y eso lleva de la mano a tener que determinar cuál es el rango que ocupa. No hay más remedio que echar mano del razonamiento marginalista que los economistas conocen a la perfección. De acuerdo con él, la curación, restablecimiento o mejora de la salud quebrantada, presenta para el individuo una utilidad marginal que decrece conforme la curación, rehabilitación o mejora aumenta, para desaparecer cuando el límite equivale al estado de salud plenamente recobrada. Esto tiene la siguiente representación en la Figura 2.2. En esa figura se visualiza con claridad que, como el proceso de curación, rehabilitación o mejora, es continuo e inversamente proporcional al estado patológico, el bien salud no tiene más remedio que representar para el individuo una utilidad marginal que está sujeta a la ley de rendimientos decrecientes. Todo individuo tiende racionalmente a maximizar su satisfacción sopesando las utilidades marginales de los bienes o servicios entre los que tiene ante sí para elegir. Sobre esta base dibujan los economistas las llamadas «curvas de indiferencia» del consumidor. Con ellas, tomando en cuenta el precio de cada uno de los bienes y la capacidad de renta del individuo, explican la posibilidad de que éste adquiera una cantidad determinada de un bien cualquiera. Pero, en el caso de la demanda de servicios de salud, es imposible trazar una curva en la que la curación, rehabilitación o mejoría, ocupe el lugar de uno de los bienes en cuestión, porque, para un

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Figura 2.2. (Tomado de J. P. Dunand.)

individuo que está enfermo, la elasticidad de sustitución entre demanda sanitaria y la de cualquier otro bien o servicio no existe. En el lenguaje popular se dice que «lo primero de todo es la salud» (hasta en la conocidísima canción de Atahualpa Yupanqui se antepone la salud al dinero y el amor) y, ciertamente, cuando uno está enfermo, la utilidad marginal de la curación, al menos inicialmente, es infinita. Puede concluirse, pues, que el análisis marginalista de la demanda de servicios de salud (o de asistencia sanitaria) carece de paralelismo alguno en una economía pura de mercado, porque:

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— Para el individuo enfermo no hay alternativa posible entre la necesidad de curación, rehabilitación o mejora, y cualquier otro bien o servicio (sin que importe el valor que pudiera tener éste); — en consecuencia, la demanda de servicios de salud por parte del individuo enfermo no puede perfilarse en función de gustos o preferencias, o de un mayor o menor precio de costo. Sin duda, tal paradoja económica obedece a que la demanda de servicios de salud constituye una necesidad que, por vital, es inestimable. La interpretación de este fenómeno con algún género de detalle reclama, pues, echar mano de la ayuda que puede proporcionar la consideración de otras variables que subyacen en la demanda de asistencia sanitaria. Naturalmente, no todas ellas tienen la misma importancia. Se ha demostrado que, como la demanda de servicios de salud responde a una constante específica de comportamiento, las dos variables de mayor entidad se identifican con el grado de morbilidad y con la innovación técnica; mientras que, por ejemplo, la demografía (a pesar de la importancia que encierra el número de personas de una población, su reparto en tramos de edad y por sexo, así como la relevancia que posee el núcleo familiar) tiene solamente un interés parcial1.

Demanda y grado de morbilidad El diccionario define la enfermedad como una «alteración más o menos grave de la fisiología del cuerpo». Esa definición ya pone de relieve que, conceptualmente, al hablar de «enfermedad» se incurre necesariamente en algunas ambigüedades, entre las que una de ellas no tiene nada de despreciable: el carácter de su incertidumbre. Esto tiene un gran peso específico desde la perspectiva de la de1

J. P. Dunand: «Présentation critique de l'activité hospitalière dans le cadre des schémas économiques traditionnels». Revue Hospitalière de France, núm. 225, página 1.343.

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manda, pues, en resumidas cuentas, sólo cuando se produce el hecho de estar enfermo se materializa y hace imperativa la demanda de servicios de salud. El lenguaje popular lo manifiesta de una manera harto expresiva: «Nadie va al médico por gusto o capricho» (salvo los hipocondríacos, claro). Pero, además, se produce aquí una notación singular: la sola apreciación del individuo no es suficiente para decir que ha aparecido la enfermedad. Es necesario e indispensable el concurso o intervención de otra persona: el médico, cuyo diagnóstico es el que verdaderamente sanciona la existencia de la necesidad de curación, rehabilitación o mejora. Tal singularidad no es cosa baladí, pues debido a ella se produce una correlación entre número de médicos en ejercicio y número de intervenciones o de actos asistenciales realizados, con el inconveniente de que resulta imposible aislar la proporción de actos o de intervenciones que corresponden a las propias prácticas que lleva a cabo el personal sanitario. En el estudio «The supply of surgeons and demand for operations», publicado en 1978 en el Journal of Human Resources (volumen XIII, págs. 35 a 56), Fuchs demostró que, manteniendo otros factores constantes, un 10 por 100 de aumento en la ratio cirujano/población provocaba un 3 por 100 de aumento en la utilización per capita de servicios quirúrgicos y que los honorarios médicos tendían también a aumentar cuando se elevaba esa ratio. Por su parte, el profesor Alan Maynard, de la Universidad de York, publicó en 1981 un análisis de la curva de demanda para asistencia sanitaria (ICE, junio, 1981, págs. 7 a 17), demostrando que tal curva está determinada por el médico, y que su pendiente y situación pueden estar relacionadas con las expectativas del médico sobre la productividad de dicha asistencia, Una cosa es cierta: en líneas generales, al médico no le preocupa tanto la existencia de un estado patológico concreto como la valoración de su gravedad. Esto es totalmente lógico, porque, en un momento dado, ahí es donde puede estar en juego la vida del enfermo. De hecho, esta valoración es la que subyace en la casi totalidad de los estudios y publicaciones médicas. Por ejemplo: hace ya unos cuantos años que Magdelaine, Mizrahi y Rosch clasificaron los diferentes estados patológicos según siete grados de morbilidad (numerados de 0 a 6 por orden de gravedad

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creciente) y que Dunand, sirviéndose de tal estudio, ofreciera la relación que se produce entre hospitalizaciones y grado de morbilidad. La curva es la siguiente:

Figura 2.3. (Tomado de J. P. Dunand.)

Dunand llamaba la atención sobre el hecho de que las primeras proporciones de hospitalizados aumentan de forma proporcional hasta el segundo grado de morbilidad y que a partir del tercero la progresión (con su secuela de recursos utilizados) resulta de orden exponencial. Tal evidencia pone de relieve que, cuanto mayor es la utilidad marginal de la curación, más recursos se necesitan en la

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asistencia y eso, justamente, representa una función inversa a la de la curva de utilidad marginal de la curación (véase Figura 2.2). Asimismo, en el referido estudio de clasificación se abordó también el análisis de, por una parte, los actos médicos realizados por enfermo hospitalizado y hospitalizaciones, relacionando ambos parámetros con, por otra parte, el grado de morbilidad (Fig. 2.4).

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Puede apreciarse que, a partir del tercer grado en el baremo de gravedad, el rápido crecimiento exponencial de las hospitalizaciones contrasta sensiblemente con la más sostenida progresión que ofrece el número de actos médicos practicados. El corolario a extraer de ello resulta evidente: la demanda que aparece por debajo del tercer grado de morbilidad presenta, hospitalariamente y de manera genérica, un carácter residual; o, dicho con otras palabras, es una demanda cuya satisfacción corresponde a los servicios extrahospitalarios. La razón de semejante aserto no es otra que ésta: los avances y progresos en el orden científico y técnico de la medicina tienen su justa vindicación en que permiten una mayor eficacia / efectividad en el tratamiento de enfermedades con un grado de morbilidad elevada. Eso lleva parejo una utilización muy considerable (a veces desorbitada) de recursos económicos, por lo que obviamente tienen preferible y más idóneo asentamiento en centros especializados. Parece lógico, y tiene más exacto sentido, que la satisfacción de la demanda correspondiente a estados patológicos de una determinada gravedad en adelante sea competencia de esos centros especializados (los hospitales), puesto que la demanda conformada por menores grados de gravedad puede atenderse a través de medios y servicios extrahospitalarios que, además, son menos onerosos. Desde luego, eso no serviría para frenar el creciente volumen de la demanda total (que, como ya se ha dicho antes, no se perfila en función de precios, preferencias o gustos), pero se le daría satisfacción más racional y con costos más adecuados.

Demanda e innovación técnica La tecnología tiene su exacta consideración entre las variables que explican más específicamente la oferta que la demanda, porque, al orientar el papel que cada factor desempeña en los diferentes procesos de producción, la innovación tecnológica incide en la cifra de beneficios y en las cantidades que se producen. Ahora bien, es una realidad incuestionable la influencia (a veces decisiva) que supone para la demanda la situación tecnológica en que se mueva la oferta. Los especialistas en marketing saben muy bien

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

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que, a pesar de los roles que tradicionalmente —y en cierto sentido— aprecia el esquema económico como inversos para la oferta y la demanda, los avances técnicos ponen en bandeja la creación de nuevas necesidades en el consumidor y eso tiene un impacto decisivo en la demanda. Ese impacto resulta particularmente cierto por lo que concierne a la demanda de servicios de salud, Dado que los límites de la ciencia médica en un momento precedente hacen imposible el logro de mayores utilidades en la satisfacción de la necesidad de curación, rehabilitación o mejora, la innovación técnica es elemento que, en cuanto se halla disponible, se asume como medio decisivo para la consecución de dicho logro. Con los avances que sostenidamente viene logrando la medicina, es evidente que hoy es posible la curación, rehabilitación o mejora de procesos para los que ayer mismo eso era imposible. La consecuencia de esto es que la demanda refuerza así sus expectativas de contar con más eficacia y seguridad para toda suerte de proceso y la innovación tecnológica se erige así en variable detonante de la demanda. Lo malo del asunto es que, desde el plano estrictamente económico, en el sistema sanitario faltan instrumentos para valorar cualitativamente la mutación que efectivamente supone la tecnología en la producción asistencial y para sopesar debidamente la incidencia cuantitativa que ejerce en la demanda. Ahora bien, de lo que no hay duda es de que las principales causas de la continua expansión de la demanda de servicios de salud giran en torno a tres puntos esenciales: la transformación sufrida en el propio concepto de salud (con su secuela de haberse consagrado como un bien económico fundamental para el hombre), la dependencia inversa que, en relación al grado de morbilidad, ha propiciado eso entre la utilidad marginal y los recursos necesarios, y la incidencia de la innovación tecnológica como impulsora de exorbitantes expectativas.

A modo de conclusión Hay, pues, suficientes elementos de juicio para calibrar por qué la demanda de servicios de salud está, al menos en España, como

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

se halla. La mayor disposición de alternativas para conseguir el bien salud radica en el sector público; la renta carece de incidencia ante el proceso de universalización de la asistencia llevado a cabo a través de la cobertura que proporciona la Seguridad Social; el precio, además de ser 0 en el momento de la decisión de aprovisionamiento (parece ser un «valor entendido» el «derecho de gratuidad» que confiere al asegurado dicha cobertura), carece de estricto sentido porque la demanda no se perfila en función de él; las preferencias son enormes, tanto por la concepción de ser la salud un bien fundamental como por no haber alternativa posible entre la necesidad de curación y cualquier otro bien o servicio; y los precios de otros servicios alternativos (sector privado) no constituyen opción sensible debido a la «gratuidad» de la asistencia ofertada por el sector público a quienes tienen reconocido el derecho de cobertura. El resultado, obviamente, no puede ser más que el que es: una demanda sin límites que tiende a crecimiento infinito conforme se amplía la disposición de alternativas por el avance de la técnica y la ciencia médicas, cosa esta que, en magnífico círculo vicioso, lleva a aumentar la expectativa e intensidad del deseo por tener ese perfecto estado de bienestar físico, psíquico y social que la OMS definió como salud.

LA OFERTA DE SERVICIOS SALUD En el análisis económico, explicar teóricamente los procesos productivos, examinar los costes (de forma más o menos abstracta) y, según requerimientos, la estructura del mercado, es la materia propia del estudio de la oferta. En resumidas cuentas, se trata de identificar la relación entre la cantidad ofrecida de un bien o servicio

y su precio: o sea, se trata de centrar la atención en reflexionar como actúan las unidades económicas de producción (esto es, las empresas) en su papel de suministradoras de bienes o servicios. Un buen punto de partida consiste —quizás— en admitir que, bajo circunstancias determinadas, y si no existen posiciones de fuerza relativa, la mejor manera de enriquecerse estriba en dedicarse a satisfacer los deseos de los demás a cambio del correspondiente pago. De esa manera se asume con mayor facilidad la razón del

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siguiente corolario: las empresas nacen y sobreviven porque persiguen el elementarísimo objetivo de ganar dinero2 o, dicho de otra forma, obtener beneficios económicos (que, como se sabe, son la diferencia entre los ingresos provenientes de la venta de los productos y los gastos en que se incurre por los pagos de los factores de producción empleados). Por tanto, es obvio advertir que, cuanto más elevado sea el precio de un bien, mayores serán los ingresos y mayores también los beneficios que puedan obtenerse. Así, pues, viene rodada una primera conclusión: la oferta de un bien o de un servicio se ve influida por su precio, ya que la posibilidad de venderlo más caro estimula a incrementar su producción. Ahora bien, una empresa no está sola en el mercado. Hay otras que también fabrican bienes o producen servicios y los precios de éstos ejercen cierta influencia sobre la oferta de un bien o un servicio

concretos. Esto se traduce en que, si un bien o un servicio mantiene invariable su precio mientras los precios de los demás tienden a crecer, la producción de ese bien o servicio dejará de ser atractiva y se procurará transformar la empresa para acometer la elaboración de otros bienes o servicios cuyos precios no estén (o permanezcan) estancados. Por otro lado, lo que los economistas llaman «precios de los factores de producción», es decir, los gastos, influyen decisivamente en la supervivencia de la empresa y en la cantidad de unidades producidas. En efecto, factores tales como los salarios, los alquileres de plantas industriales o de oficinas, los intereses que se apliquen a determinadas operaciones financieras, el precio que tengan los aprovisionamientos, etc., influyen determinantemente en los beneficios y eso, sin duda alguna, afecta también a las cantidades que se decida producir y vender. Finalmente, la tecnología disponible y los objetivos de la empresa,

al orientar el papel que cada factor va a desempeñar en los diferentes procesos de producción, inciden asimismo en la cifra de beneficios e influyen en las cantidades que se produzcan. 2

J. F. Fernando de Castro y A. Menduiña Sagrado: «Los mercados y las decisiones económicas». Gran Enciclopedia de la Economía. Ed. Orbis, S.A. Barcelona, 1993, página. 297.

40

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

■ 'Todas estas variables configuran lo que en economía se conoce como «función de oferta» y, al igual que la de demanda, puede expresarse como se muestra en la Figura 2.5.

Figura 2.5.

También aquí ha de anotarse que esas cinco variables que componen la función de oferta (precio del bien o servicio, precio de otros bienes o servicios, precio de los factores de producción, tecnología disponible y objetivos de la empresa) no sólo aparecen

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

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fuerte y estrechamente interrelacionadas, sino que condicionan las variaciones que pueden darse en la cantidad ofertada de un bien o servicio. En todo proceso productivo se utilizan unos recursos que, a través de una serie de procesos intermedios, dan lugar a la consecución del producto final. La jerga de los economistas, salvajemente influida por la lengua y cultura sajonas, llama a esos conceptos inputs, outputs intermedios y output final (o, simplemente, output). Ahora bien, y por lo que aquí más interesa, en la producción de servicios de salud el output se identifica con el nivel de salud restablecida, mejorada o —en el peor de los casos— mantenida. En consecuencia, económicamente hablando, nadie puede indicar inequívocamente cuántos kilos, cuántos litros, cuántas docenas, o, en suma, cuántas unidades de salud son las que se producen. Es este un problema de enorme importancia porque impide definir con utilidad económica el producto y la producción realizada. Eso, a la hora de gestionar las instituciones sanitarias, formular estrategias y establecer criterios de medición y control, supone un escollo considerable; por eso, dada la relevancia del asunto, esta cuestión tendrá el oportuno planteamiento en la segunda parte de este libro. Por ahora, con el fin de seguir el hilo del discurso, resulta más conveniente señalar que el examen de la oferta de servicios de salud suele enfocarse generalmente desde el punto de vista del capital fijo que reclama su proceso productivo. El método, basado en la estadística matemática, se sustenta principalmente en el equipamiento necesario con relación a variables como la estancia media, el número de consultas, el de exploraciones, el de admisiones, la frecuentación, la rotación, etc. En realidad, más que analizar la oferta, con ello se persigue valorar de alguna manera el grado de utilización y el rendimiento productivo que se saca de los recursos. No cabe duda de que este enfoque es necesario para lo que se refiera a tareas de planificación y ordenación de la oferta, pero deja en el aire el abordaje de un análisis efectivo e integral del funcionamiento del proceso productivo. Dicho análisis pone sobre el tapete tener que examinar otras variables objeto de igual o mayor importancia que las anteriormente reseñadas, tales como el factor trabajo, el reparto de la oferta de servicios en función de su diversificación y el criterio de selección correspondiente al doble sector (público y

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

privado) que configura el marco competencial en que se encuadra esta oferta.

Factor trabajo en la oferta de servicios de salud La mayor parte de los gastos de explotación en los servicios de salud corresponde al pago del personal. En el caso de los hospitales representa, por ejemplo, entre el 60 por 100 y el 70 por 100 de los costes fijos. Esto, con ser mucho, sería lo de menos si no se diese una disconformidad total con el fenómeno económico que rige para otras empresas respecto a las innovaciones técnicas, En efecto, las innovaciones técnicas acarrean no sólo una modificación en la productividad y en la calidad, sino que suponen una reducción o abaratamiento en la incidencia del factor humano sobre los costes totales, Contrariamente a ello, en la producción de servicios de salud las innovaciones técnicas no contribuyen, normalmente, a reducir el trabajo humano y exigen, además, la incorporación de personal más cualificado. Esto se provoca porque las innovaciones técnicas se asumen en el sistema sanitario, por lo general, con carácter acumulativo y no sustitutivo, Puede ser que la razón para asumirlas así se halle en la propia esencia de las innovaciones o puede ser que se provoque por un uso deficiente de ellas, aunque todo parece apuntar más a lo segundo que a lo primero. Ahí está, por ejemplo, el caso de las innovaciones técnicas en materia de exploración diagnóstica por imagen, La aparición de la tomografía axial computerizada no supuso reducción alguna en la utilización del radiodiagnóstico, y la de la resonancia nuclear magnética tampoco ha comportado una menor utilización de las dos técnicas anteriores. Las tres conviven en amigable compaña y crecimiento continuo, encareciendo de manera muy sustancial el proceso de diagnóstico gracias a una llamativa acumulación de pruebas solicitadas duplicativa e indiscriminadamente. El reflejo de eso se asoma por el incremento de la plantilla, aumentándose de esta manera el precio del factor trabajo. Desde un punto de vista exclusivamente económico, bien puede decirse que el personal sanitario viene reduciendo sistemáticamente el campo de su labor profesional a áreas y puntos cada vez más

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

43

restringidos (o especializados) y que, en no pocos casos, los avances de la ciencia y de la técnica llegan —quizás— a desbordarle (o a bordear los límites de sus conocimientos y competencia). Lo tremendo de este caso es que se produce en el seno de una estructura y planteamiento organizativos que son inconsistentes, a veces caóticos, impidiendo así que pueda lograrse en los servicios de salud una óptima combinación productiva entre factor «capital fijo» y factor «trabajo». A pesar de ello, nadie con sentido común puede cuestionar que tal combinación es absolutamente necesaria, puesto que el capital fijo representa una inversión financiera de tal envergadura que reclama la consecución de una mínima rentabilidad. Así es como aparece con toda crudeza la necesidad de plantear entre los problemas que han de analizarse por el lado de la oferta, la inclusión del correspondiente a la utilización óptima de recursos y equipamientos por parte del personal sanitario. En este sentido, asoma con luz propia el hecho de que, ante la indigencia de criterio que parece existir en este terreno, tengan que imponerse para remediarlo los análisis econométricos que se consideren imprescindibles. Téngase presente que, en virtud de la ley de rendimientos decrecientes, la cantidad numérica del personal que rinde su trabajo en los servicios de salud no es ilimitada y que, inversamente, el aumento de efectivos personales (cosa que caracteriza la situación presente) obliga a implantar mayores controles y a tomar medidas oportunas con el fin de conseguir alguna suerte de reducción en los costos. Este es un asunto crucial y muy delicado, porque, cuando de la cantidad numérica del factor trabajo se trata, ya no es posible en el seno de la producción de servicios de salud intentar justificaciones basadas en razones cuantitativas dimanentes de la gran expansión que tiene la demanda. La única justificación admisible tiene que remitirse obligatoriamente al restablecimiento de una proporcionalidad de factores que, por desgracia, hoy no existe. En la empresa sanitaria, tanto o más que el número de personas que configuran el factor trabajo, lo importante es su composición y cualificación, puesto que para mejorar la productividad no cabe pensar en sustituciones del personal por otros medios o recursos. Lo dicho es algo que tiene que quedar muy claro: en la oferta de la empresa sanitaria no hay más remedio que añadir a la influencia que ejerce la técnica la

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

que también ejerce una adecuada o inadecuada proporcionalidad en la composición y cualificación del factor trabajo. Esto significa que, a nivel de empresa, junto a la oferta de servicios que se haga al entorno, ha de hacerse también una oferta de formación profesional permanente en el dintorno (a su personal), puesto que el acceso al plano económico del mercado de servicios de salud entraña unas consecuencias que se extienden más allá de los recursos y equipamientos en capital fijo que se ponen en juego, y eso tiene mucho que ver con la formación técnica del personal sanitario y con la más concreta de la actividad económica que desempeña3. Lo aquí expresado no trata de cuestionar la calidad de la formación técnica que siempre han impartido las facultades de Medicina a los médicos y las escuelas de Enfermería a las ATS/DUE. De lo que se trata es de llamar la atención sobre la progresión creciente en el número de actos asistenciales que se realizan. Si se considera ese extremo con objetivo rigor, se atisba con bastante claridad una cosa: tal progresión plantea a la empresa sanitaria un problema de falta de efectivos personales, lo que no deja de tener su curiosidad cuando resulta que el factor trabajo ejerce mayoritariamente su labor en régimen de dedicación plena y exclusiva. Teóricamente, y con independencia de la suficiencia o no suficiencia del número, esa dedicación (no mal o escasamente retribuida) debería brindar una mejora en la productividad de la empresa, si no a nivel total, al menos en aquella extensión de actividad que pudiera entenderse está cubierta con los efectivos humanos que hay puestos en juego. No es así y, para colofón, el marco legal en el que se desenvuelve la empresa, así como la estructura y planteamiento organizativos (sobre todo en el sector público), propician de alguna manera la aparición de unas «sobrecargas de trabajo» que se dice están originadas por presuntas insuficiencias de efectivos personales. La única solución atisbada consiste en la incorporación de más facultativos, más ATS/DUE, más personal auxiliar, etc., o, en su defecto, realización de interesantes prolongaciones de jornada (raramente justificado todo esto cuando se comparan resultados de actividad y costo en el que se incurre). No es ningún secreto que algo tiene que ver en 3 J. P. Dunand: Ob. cit, pág. 1351.

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

45

ese panorama el sistema de remuneración en el que se desenvuelve la empresa sanitaria, donde, a causa del amplio catálogo de remuneraciones variables de que se dispone (complementos, pluses, guardias, noches, festivos, etc.), lo que menos cuenta es lo que debería resultar primordial: el salario. Hablando económicamente, tanto el sistema retributivo, la estructura y planteamiento organizativos, como la reducción sistemática del campo en la labor profesional y el desbordamiento que se provoca con las innovaciones técnicas, constituyen un muy considerable obstáculo para quienes de verdad se esfuerzan por lograr una óptima utilización de los recursos. Al hilo de eso, no cabe omitir una referencia al personal administrativo, cuya importancia (jamás reconocida en el sector sanitario) para el contexto del funcionamiento y suministro de los servicios es incuestionable. Da la sensación de que en la empresa sanitaria no se quiere ver que los cauces de una adecuada gestión discurren inevitablemente también por el correcto desempeño de las labores contables, financieras, informáticas y de técnica estadística, profesional negociación de suministros y cuidadosa supervisión de servicios generales. Eso impone tener que cargar el acento en la imperiosa necesidad de contar con un personal administrativo de cualificación cada vez más elevada. Misteriosamente, ya que nadie osa dar una explicación pertinente, la inquietud por formar a este personal suele brillar por su ausencia. Lo que aquí se ha apuntado pone suficientemente de relieve que, en el sistema sanitario, se produce la oferta de servicios sin referente adecuado a lo que es una verdadera función de producción, cuyas variables principales, como en cualquier otra empresa, son el capital fijo y el trabajo humano reunidos en combinación óptima. Naturalmente, esa combinación debe tener siempre como norte el sentido de que el factor trabajo comporta un valor intrínseco y decisivo (por muy imponderable que resulte económicamente) para la producción de un output en el que la persona es su causa directa.

46

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Reparto de la oferta de servicios de salud La oferta de servicios de salud presenta un sobrentendido nivel jerárquico que, esquemáticamente, podría visualizarse así:

Figura 2.6.

A medida que se «avanza» en el recorrido de esa jerarquía, los servicios que se ofertan aumentan en cantidad y novedad (nuevos servicios), hasta llegar al límite máximo en el que se ofrece toda la gama que el estado de la ciencia y la técnica hacen posible. En síntesis, y de forma globalizadora, se aprecia que el reparto de la oferta obedece a una diferenciación basada en la morbilidad. En suma, esa es la razón por la que aparece un tipo de oferta orientada a satisfacer la necesidad de curación correspondiente a estados de menor gravedad o en fase inicial de diagnóstico, y otra

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

47

que, acorde con las disciplinas médicas más especializadas, satisface la de mayor gravedad o complicación. Sin embargo, un esquema como ese, tan impecable y lógico sobre el papel, quiebra clamorosamente en la realidad. Sin entrar en causas que subyacen en el propio funcionamiento de los servicios ofertados, existe ab initio una palmaria razón para que se produzca esa quiebra: en este «mercado», como en cualquier otro de consumo, el cliente (paciente o usuario) de los servicios de salud es muy sensible a lo que aquí cabe interpretar como «imagen de marca» (identificada con el hospital y la reputación concedida a su cuerpo médico) y al impulso de satisfacer la necesidad obteniendo la máxima utilidad marginal por unidad última de gasto. Dicho gasto no ha de interpretarse únicamente en sentido dinerario (cuota de afiliación a la Seguridad Social, póliza suscrita con una entidad privada de seguro o abono de honorarios profesionales), sino también en sentido de tiempo, desplazamiento requerido, atenciones y trato recibidos, etc. Asimismo, en esa quiebra subyacen también dos circunstancias que se ignoran frecuentemente en el sistema sanitario cuando se consagra semejante reparto teórico de la oferta: la ley de atracción comercial y la falsa proporcionalidad que se imputa a la heterogeneidad de los casos. La ley de atracción comercial está íntimamente conexionada con la razón antes expuesta en sus dos vertientes de sensibilidad a la «imagen de marca» e impulso por obtener la máxima utilidad marginal. Dicha ley la plasmó y resumió Reilly en la siguiente fórmula:

en la que: Ax = atracción comercial del establecimiento X AY = atracción comercial del establecimiento Y Cx = población del área correspondiente al establecimiento X CY = población del área correspondiente al establecimiento Y

48

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

DY = distancia a la que está el establecimiento Y Dx = distancia a la que está el establecimiento X n = exponencial a determinar

Grenon, sustituyendo la población por la capacidad de acogida, la adaptó para su aplicación a la atracción que pueden ejercer los servicios de salud. Vale la pena verlo con un ejemplo. Supóngase que se trata de calibrar la relación que existe entre la atracción de un Centro de Salud X y la de un Hospital Y en una localidad dada. El Centro de Salud se halla a 5 kilómetros de dicha localidad y el Hospital a 15 kilómetros. La capacidad de acogida del primero es de 7 horas (jornada de 8,00 a 15,00) y la del segundo de 24 horas (jornada continua). Tomando en consideración variables de preferencia («imagen de marca»), época del año, composición demográfica por edad y sexo, y percepción de servicio («utilidad marginal»), se sugiere aquí una exponencial que queda determinada para el Centro de Salud en 0,4 y para el Hospital en 2,5. Aplicando la fórmula:

Es decir, según el ejemplo planteado, la atracción del Hospital resulta 2,8 veces mayor que la del Centro de Salud. Naturalmente, afinando más en la formulación de las exponenciales para valorar con mayor justeza el peso específico de las variables, la relación obtenida entre las atracciones de uno y otro seguramente resultaría más o menos abultada; pero, de cualquier manera, en esa ley de atracción reside uno de los sólidos fundamentos para explicar la quiebra del esquema en la práctica. El otro motivo, como ya se ha apuntado, radica en la falsa proporcionalidad que en el sistema sanitario se imputa a la heterogeneidad de los casos. Esto se da la mano con la noción «economía

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

49

de escala», según la cual el costo mínimo por unidad de producto corresponde a una determinada dimensión productiva. Se hará una más concreta referencia a este extremo en la segunda parte de este libro, porque lo que más interesa ahora es retener lo siguiente: haciendo la abstracción de considerar como unidad de producto el caso satisfecho (curación, rehabilitación, mantenimiento o mejora del estado del individuo), dicho caso nunca podrá resultar completamente homogéneo a otro porque habrá respondido a los imperativos científicos y técnicos propios de la enfermedad que lo haya suscitado. No cabe ignorar los magníficos —y hasta sorprendentes— avances logrados en la consecución de estimables e importantes planteamientos de case-mix, pero eso no quita para tener conciencia de que cualquier tratamiento estadístico aplicado a semejante realidad ofrece una teórica agrupación de casos que científicamente se consideran más o menos idénticos con el único fin de lograr un resultado previamente establecido (la mencionada agrupación). Tales agrupaciones son las que permiten que se pueda atribuir una proporcionalidad a la heterogeneidad de los casos, pero de ahí nunca se podrá concluir finalmente que existe una linealidad del costo en función del tamaño que tenga la empresa sanitaria de la que se trate. No, no es cierto, como quisiera el análisis económico, que el reparto de costes fijos entre un mayor número de casos así «homogeneizados» disminuya el coste total de cada uno de ellos. Si así fuera, cuanto mayor dimensión tuviese la empresa (un gran centro hospitalario de carácter regional, por ejemplo), tendría proporcionalmente menor coste por caso que otra de menores dimensiones (un consultorio local, por ejemplo). No puede ser, porque, en el sistema sanitario, conforme la dimensión de la empresa es mayor (o sea, conforme aumenta la especialización en el recorrido de aquella jerarquía a la que se hizo alusión), mayores son las inversiones necesarias, las cargas de gasto que implican los equipamientos y los niveles de financiación que reclaman aspectos tales como la docencia y la investigación. Eso es lo que, en resumidas cuentas, provoca que, cuanto mayor sea la dimensión, a más largo plazo aparezca en el proceso productivo una rentabilidad. De aquí que la dimensión óptima tenga poco que ver con una proporcionalidad imputada a la heterogeneidad de casos y sí mucho con el criterio de emplazarla en aquélla por medio de la cual sea posible

50

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

mantener el más estrecho contacto entre dirección y pacientes, por una parte, y el personal por otra. Determinar una dimensión óptima, en concordancia con los razonamientos que son habituales en la economía de escala, sólo será acertado si se hace con base en ese criterio y de acuerdo con las características que sean propias de la actividad desarrollada, Económicamente hablando, nada se opondría entonces a que pudiera establecerse cualquier otro objetivo para el desarrollo de la actividad. Finalmente, el problema que se suscita en el reparto de la oferta de servicios de salud presenta la faceta de la diversificación de esos servicios. Esta cuestión va ligada estrechamente al problema del costo y se desarrolla en este mismo capítulo, en el punto relativo al precio. Ahora bien, no estará de más indicar que es fundamental se plantee seriamente —y con todas las consecuencias— la dotación y el funcionamiento de las instituciones dedicadas a satisfacer la demanda suscitada por los menores grados de morbilidad, porque, en resumidas cuentas, el sistema sanitario pretende brindar una oferta integrada que se reparte en dos ámbitos y lo cierto es que esa pretensión resulta estéril, cara, promotora de una banal concurrencia del más absurdo carácter competencial y auspiciadora de incomprensiones, incomunicaciones y duplicidades sin cuento en el proceso global de la producción.

Sector público y sector privado en la oferta de servicios de salud Al margen de los dos ámbitos a los que se ha hecho referencia, la oferta de servicios de salud está compuesta por la capacidad productiva de dos sectores que, en principio, se distinguen por su titularidad patrimonial y son conocidos comúnmente con la denominación de «sector público» y «sector privado». Entre ellos hay diferencias, no sólo en razón a la titularidad patrimonial, sino principalmente en datos como los mostrados en las Tablas 2.1, 2, 3 y 4. Aunque referidos a la oferta de ámbito especializado, estos datos permiten otear con cierta precisión la estructura de ambos sectores y eso permite hacer las siguientes observaciones:

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

51

TABLA 2.1 NÚMERO DE HOSPITALES, POR COMUNIDAD AUTÓNOMA, SEGÚN SU DEPENDENCIA FUNCIONAL (31.XII.1992)

SECTOR PÚBLICO Instituto

Ministe- Ministe- Comuni

Diputac

ma

de

rio

rio de

dad

ión

Nacio-

Salud

de

Defen-

Autóno

0

nal de

Carlos

Justicia sa

ma

Cabildo

Salud

III

SisteCOMUNIDA-DES AUTÓNO-MAS

SECTOR PRIVADO Municipio

Otra

Mutua

Entidad

de

Pública

Otro

Privado

Benéfico

Priva-

No

(Iglesia)

do

Bené-

fico (C.

Bené-

fico

Roja)

fico

Privado

Acciden- Benétes, Trabajo

Privado

y E.P. Andalucía

33

0

0

2

0

0

2

0

1

5

6

1

35

Aragón

9

0

0

1

2

8

1

0

1

0

2

0

4

Asturias

7

0

0

0

2

0

0

0

0

1

1

4

10

Baleares

3

0

0

1

1

3

0

0

1

1

1

0

8

Canarias

8

0

0

2

0

11

0

0

1

0

2

5

21 3

Cantabria

2

0

0

0

2

0

0

0

1

1

2

0

Castilla-La Mancha

12

0

0

0

2

5

0

0

0

0

0

1

8

Castilla-León

18

0

0

2

6

9

0

0

0

3

9

3

11

Cataluña

9

0

0

1

0

6

2

14

6

4

20

35

74

Extremadura

8

0

0

0

0

2

1

0

0

0

0

2

4

Galicia

12

0

0

3

0

6

1

2

1

1

1

2

39

La Rioja

1

0

0

0

2

0

0

0

0

0

0

0

2

Madrid

17

1

1

4

8

0

3

0

4

0

10

0

29

52

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

TABLA 2.1 (Continuación)

SECTOR PÚBLICO

COMUNIDA

SECTOR PRIVADO

DES AUTÓNOM AS

Siste-

Instituto

Ministe-

Ministe-

Comuni Diputa-

ma Na-

de

rio de

rio de

dad

cional

Salud

Justicia

Defensa Autóno

de

Carlos III

ma

ción

Municipio

0

Otra

Mutua

Privado

Privado

Otro

Enti-dad

de

Benéfico

Benéfico

Privad No

Pública

Acciden (C. Roja)

(Iglesia)

Cabildo

Salud

Privado

o

Benéfi-

tes,

Bené-

co

Trabajo

fico

y E. P. Murcia

5

0

0

2

3

0

0

0

0

2

1

2

8

Navarra

6

0

0

0

0

0

0

0

0

0

3

1

3

País Vasco

20

0

0

0

0

0

0

0

5

3

4

5

18

Valencia

25

0

1

1

0

4

1

0

3

0

2

2

17

Ceuta

1

0

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Mellilla

1

0

0

1

0

0

0

0

0

0

0

0

0

197

1

2

21

28

54

11

16

24

21

64

63

TOTALES Por Dependencia Por sector

330

466 796

Nacional

FUENTE: Catálogo Nacional de Hospitales. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.

294

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

53

TABLA 2.2 NÚMERO DE CAMAS, POR COMUNIDAD AUTÓNOMA, SEGÚN SU DEPENDENCIA FUNCIONAL (31.XII.1992)

SECTOR PÚBLICO

COMU-

Siste-

Instituto Ministe- Ministe- Comuni Diputa-

NIDA-

ma Na-

de

rio de

DES

Justicia Defen-

cional

Salud

AUTÓ-

de

Carlos

NOMAS

Salud

III

rio de sa

dad

ción o

Autó-

Cabildo

SECTOR PRIVADO

Municipio

Mutua

Privado

Privado

Otro

Priva-

Entidad

de

Benéfi-

Benéfico

Privado

do

Pública

Acci-

co (C.

(Iglesia)

Benéfico

No

Otra

noma

dentes, Roja)

Bené-

Traba-

fico

jo y E. P. Andalucía

17.384

0

0

1.016

0

0

90

0

141

526

1.311

92

3.074

Aragón

3,271

0

0

404

474

1.069

120

0

182

0

455

0

341

Asturias

3.414

0

0

0

502

0

0

0

0

147

50

455

562

Baleares

1.298

0

0

199

175

814

0

0

37

85

116

0

705

Canarias

2.731

0

0

530

0

2.155

0

0

60

0

389

252

2 106

Cantabria

1.521

0

0

0

432

0

0

0

40

103

477

0

198

Castilla La Mancha

4,119

0

0

0

410

764

0

0

0

0

0

100

394

Castilla León

6.643

0

0

619

1.049

2.364

0

0

0

221

1.623

232

527

Cataluña

5.101

0

0

315

0

1.202

201

5.081

269

663

4.067

4.674

10.23 3

Extremadura

2.827

0

0

0

0

1.135

33

0

0

0

0

130

180

Galicia

5.803

0

0

776

0

1,263

157

559

26

71

76

390

2.568

La Rioja Madrid

679

0

0

0

373

0

0

0

0

0

0

0

100

10.601

112

151

2.457

3.620

0

105

0

506

0

2.606

0

3.752

54

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

TABLA 2.2 (Continuación) SECTOR PÚBLICO

SECTOR PRIVADO

COMUNIDADES AUTÓNOMAS

Siste-

Instituto

ma Na-

de

cional

Salud

de

Carlos

Salud

III

Mutua Ministerio de Justicia

Ministerio de Defensa

Comu-

Diputa-

nidad

ción

Autó-

0

noma

Cabildo

Municipio

Otra Entidad Pública

Privad

de

o

Acciden-

Benéfi-

tes,

co

Trabajo

(C.

y E. P.

Roja)

Privado Benéfico (Iglesia)

Otro Privado Benéfico

Privado No Benéfico

Murcia

1.769

0

0

445

521

0

0

0

0

198

127

172

594

Navarra

1.891

0

0

0

0

0

0

0

0

0

317

418

191

País Vasco

6.596

0

0

0

0

0

0

0

342

195

1.083

640

1.386

Valencia

9.526

0

396

387

0

1.243

72

0

252

0

328

256

1.269

Ceuta

163

0

0

169

0

0

0

0

0

0

0

0

0

Melilla

172

0

0

127

0

0

0

0

0

0

0

0

0

7.556

12.009

778

1.855

2.209

13.025

7.811

TOTALES: Por dependencia Por sector

Nación

85.509

112

547

7.444

5.640

11 9.595 172.675

FUENTE: Catálogo Nacional de Hospitales. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.

28.180

53080

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

55

TABLA 2.3 NÚMEROS DE CAMAS INSTALADAS, SEGÚN SU FINALIDAD ASISTENCIAL, POR DEPENDENCIA FUNCIONAL (31.XII.1992) Dependencia funcional

General

QuirúrMaternal Infantil gica

Materno -

Psiquiátrico

Infantil

Sistema Nacional de Salud Instituto de Salud Carlos III Ministerio de Justicia SECTOR PÚBLICO

Ministerio de Defensa Comunidad Autónoma Diputació no Cabildo Municipio Otras Entidades Públicas TOTAL

Enfermedades

Oncológico

del Tórax

Otros Monográficos

Traumatología y/o Rehabilita ción

Geriatría y larga

Otra

Total

estancia

80.757

529

0

297

0

1.814

240

0

0

176

1.530

166

85.509

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

112

112

151

0

0

0

0

396

0

0

0

0

0

0

547

7.334

0

0

0

0

0

110

0

0

0

0

0

7.444

3.467

0

0

0

0

2.386

527

0

476

0

700

0

7.556

4.161

0

0

0

130

6.002

0

0

267

0

1.169

280

12.009

498

210

0

0

0

0

0

0

0

0

70

0

778

3.763

0

0

0

0

1230

0

0

0

61

586

0

5.640

739

0

297

130

11828

877

0

743

237

4.055

558

119.595

597

420

0

0

0

0

0

0

0

838

0

0

1.855

1.540

277

0

0

0

0

0

0

134

0

258

0

2.209

1.045 0

60

369

6.999

0

0

159

328

631

0

13.025

0

63

0

23

0

398

483

58

1.499

0

7.811

100.131

Mutua Accidentes Trabajo y EP. PrivadoBenéfico fC. Roja) SECTOR PRIVADO

PrivadoBenéfico (Iglesia) Otro privadoBenéfico

3.434

5.173

114

17.800

3.077

231

34

104

3214

0

0

419

146

3.155

0

28.180

28,544

4.933

231

157

473

10 236

0

398

1.195

1.370

5.543

0

53.080

TOTAL NACIO- 128.675 NAL

5.672

231

454

603

22.064

877

398

1.938

1.607

9598

558

172.675

Privado no Benéfico TOTAL

56

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

TABLA 2.4 NÚMERO DE EQUIPOS DE ALTA TECNOLOGÍA MÉDICA (31.XII.92) Equipos

Sector Público

Sector Privado

Total Nacional

141

124

265

Resonancia nuclear magnética

19

52

71

Ganmacámara (incluye Spect.)

106

58

164

Sala de Hemodinámica

66

45

111

Angiografía por sustracción digital

55

43

98

Litotricia extracorpórea por ondas de choque

26

39

65

Bomba de cobalto

51

22

73

Acelerador linial de partículas

16

12

28

Tomografía axial computerizada

FUENTE: Catálogo Nacional de hospitales. Ministerio de Sanidad y Consumo, 1993.

— La dimensión media de una empresa sanitaria del sector público es del orden de 3,2 veces mayor que en el privado. — La oferta de camas del sector privado representa un 31 por 100 de la oferta total y se halla repartida muy desigualmente en cuanto a la finalidad asistencial, pues representa el 87 por 100 de todas las camas quirúrgicas (85 por 100 por lo que respecta a las de traumatología y rehabilitación), 67 por 100 de las de maternidad, 58 por 100 de las de geriatría, 46 por 100 de las psiquiátricas y 22 por 100 de las generales. — Los equipos de alta tecnología médica están ubicados mayoritariamente en las empresas del sector público (52 por 100), con excepción de la resonancia nuclear magnética (RNM) y la litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC) que figuran con un 73 por 100 y un 60 por 100, respectivamente, en empresas correspondientes al sector privado.

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

57

Tales observaciones permiten entrever que el sector privado se distingue por realizar una clara y muy fuerte selección de la oferta, especialmente por lo que atañe a la cirugía y la maternidad, así como por la tasa de equipamiento que presenta en RNM y LEOC (medios de diagnóstico y/o tratamiento, que, en concretas ocasiones, ofrece a todo el sistema sanitario por medio de instituciones creadas exclusivamente a este efecto). Asimismo, y si se atiende al objeto jurídico' de las diferentes empresas que conforman el sector, se aprecia que un 53 por 100 de ellas responden a un carácter lucrativo que se orienta dinámica y mayoritariamente, como es natural, hacia la parte de «mercado» en la que domina; es decir, hacia la cirugía y la maternidad (sin olvidar la expansión que viene observándose en el de la geriatría). Dado que en el sector privado, según proclama el objeto jurídico, existen empresas que no responden al ánimo de lucro (47 por 100 de ellas) y aparecen como instituciones que en casi su totalidad están ligadas de una forma u otra, o en régimen de concertación, a la oferta del sector público (sin que quepa apreciarse mayores diferencias económicas con él), es necesario advertir aquí que éstas quedan segregadas del conjunto —al menos, mentalmente— para el abordaje del razonamiento que seguidamente lleva a considerar las causas de la selección que practica ese sector en la oferta. Recuérdese que el análisis económico explica la elevada utilidad que tiene para el individuo la demanda de servicios de salud. Eso se traduce en un «mercado» apetecible por tener la clientela perfectamente asegurada y, en buena lógica, llama la atención de cualquier inversor que disponga de dinero para crear una empresa con la que satisfacerla. El inversor no es un filántropo y, si arriesga su dinero, tratará de obtener un beneficio (diferencia entre ingresos y gastos) lo más optimizado posible. Ahora bien, el «negocio» sanitario presenta una particularidad: los costos aumentan rápidamente con el grado de morbilidad de los pacientes y eso plantea eludir aquellos casos en que el costo marginal pueda sobrepasar la recta del precio (punto que indica el beneficio máximo). Conclusión: la mejor forma de no correr riesgos consiste en limitar la oferta de servicios a casos de morbilidad poco elevada, Naturalmente, una cosa es tratar de evitar riesgos y otra bien distinta conseguirlo con absoluta certeza. Ya se apuntó anteriormente

58

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

que la incertidumbre es notación característica del funcionamiento de cualquier empresa y de la evolución de cualquier patología, y eso, de hecho, conduce a encontrarse con alguna dificultad. Cuando ésta surge, se traduce en una remuneración por los actos médicos que suele ser mucho más elevada que en las empresas del sector público (cuya finalidad empresarial no es precisamente el beneficio económico). Sin embargo, eso normalmente no constituye un obstáculo muy significativo, porque, al producirse en un intervalo correspondiente a un menor grado de morbilidad, y ser la utilidad marginal de la curación también menor para el individuo, el efecto de sus posibilidades económicas (su renta) entra ahí parcialmente en juego. Forzando un poco la ley de Engel4 bien puede decirse que, en el sector privado, la elasticidad de la demanda de servicios de salud se configura con relación a la renta del individuo como superior a la unidad. De otra manera no es fácil explicar por qué el mayor confort ofrecido generalmente en esos establecimientos puede justificar a los ojos del usuario el desembolso suplementario que le permite aceptar su más elevada capacidad de renta. No obstante, y como a pesar de las crisis siempre habrá un buen número de personas cuya renta aumente progresivamente, esa elasticidad explica —en cierto modo— el dinamismo que presenta el sector privado5. Y lo explica sólo en cierto modo, porque, si bien se considera, la explicación de tal dinamismo tiene más que ver con algo que resulta insólito: la nada despreciable contribución que el sector público realiza al beneficio del sector privado. Dicha contribución presenta dos vertientes. La primera es la de la investigación científica, puesto que, salvo instituciones privadas muy concretas que pueden exhibir programas y logros en este campo, la mayor carga recae en el sector público y eso, obviamente, supone a menor o mayor plazo 4

Ernest Engel fue un estadístico alemán muy notable que recogió datos sobre un cierto número de presupuestos familiares, recíprocamente comparables, y estudió el volumen de la renta y la distribución de los gastos en ellos. Elaboró así una ley en la que se establece que, a medida que la renta de una familia aumenta, se dedica una parte más pequeña de esa renta a la alimentación. 5 J. P. Dunand: Ob. cit., pág. 1.354.

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

59

una fuente de beneficios para aquél. La segunda es de claro carácter económico. Resulta muy revelador lo siguiente: «Menos del 10 por 100 de los pacientes ingresados en un hospital en España pagan la cuenta (toda o parte). En los hospitales de la Administración Local ese porcentaje se eleva nada menos que al 18 por 100, superior al 16 por 100 que pagan en el sector privado. Incluso en los hospitales más privados (los llamados "particulares") sólo pagan menos del 18 por 100 de los pacientes»6. Por todo lo que se lleva dicho, no se llegan a entender bien esas comparaciones que acostumbran a hacerse entre estos dos sectores de oferta. Desde el momento que uno de ellos se limita a una oferta comúnmente restrictiva, mientras el otro, doblegado a las exigencias del servicio público, no puede plantearse tales restricciones, cualquier comparación carece de valor. Ahora bien, eso no quita para que, visto el panorama desde el criterio de variable a considerar en un análisis de la oferta, se constate —una vez más— que la diferencia entre uno y otro sector es principalmente consecuencia de una falta de adecuación a la realidad económica por carecer el público, como ya se ha dicho, del marco legal y organizativo que le permita actuar fluidamente con auténticos criterios de gestión. Mientras todo se mantenga así, el único terreno en el que el sector público podrá impulsar las mejoras más notables será el de las exigencias de confort; terreno que, por cierto, no es desdeñable porque la población, cuyo nivel de vida progresa (con todos los altibajos que se quiera), reclama un desarrollo paralelo en ese nivel y en el más concreto de los servicios ofertados (adjudicando a ambos, además, un mismo valor). Desde el punto de vista económico, no deja de ser interesante comprobar que los grados de menor morbilidad, cuyo costo marginal es menos elevado y el que, por tanto, más contribuye a ralentizar la elevación del coste total, representen en el ámbito especializado la menor parte del volumen de actividad que realiza el sector público. Por eso, al considerar en la oferta la variable sector público / sector privado, adquiere relevancia el dilema consistente en ver de hallar una solución centrando la oferta en el sector privado, dejando al 6

M. F. Guillen, A. Martirio y J. M. De Miguel. «Sistema sanitario español». El Médico, de 11 septiembre de 1987.

60

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

público reducido a su mínima expresión (o centrarla en el sector público, reduciendo y asfixiando al privado), o bien sentando las bases de una coordinación entre uno y otro (modelo mixto, del que tanto se habla), en un marco de complementariedad no ajeno a una competencia global en la calidad de la gestión y la eficacia del cuerpo médico. Todo tiene sus pros y sus contras, pero lo que no cabe de ninguna manera es dejar que permanezca la situación actual, porque eso supone apostar por la permanencia de una oferta sin referente a una verdadera función de producción y, en consecuencia, imposibilitada para el logro de una óptima utilización total de los recursos.

A modo de conclusión También hay ahora suficientes elementos de juicio para calibrar con mejor sentido la situación de la oferta de servicios de salud en nuestro país. Es una oferta que mayoritariamente se hace desde el sector público, un sector que no tiene objetivo alguno de beneficio para sobrevivir (los beneficios, se dice, son aquí «beneficios sociales» más que económicos y los recursos financieros no dependen de los ingresos, porque la Administración es quien paga el precio de los factores de producción); las otras empresas que están en el mercado (sector privado) practican una fuerte selección de la oferta que hacen o la tienen restringida por un régimen de concertación con el sector público; en este sector mayoritario el precio de los factores de producción tiene escasa relevancia en la supervivencia y en la cantidad de unidades producidas, porque, como se ha apuntado, no afectan a los beneficios (al venir dados los recursos financieros que sean necesarios se carece de interés alguno por conseguirlos), dándose el caso de que el mayor peso de su estructura de gasto (el personal) responde a un estatus funcionarial o estatutario con derecho vitalicio al puesto de trabajo produzca lo que produzca o sea cual fuere la situación económica de la empresa (cosa que, inevitablemente, genera enormes y monstruosas ineficiencias); la tecnología disponible mejora y avanza con sorprendente rapidez, pero se asume de forma acumulativa y no sustitutiva, encareciendo así de manera disparatada el proceso de producción o dándose el

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

61

caso —más peregrino aún— de que, cuando se utiliza sustitutivamente, brinda un encarecimiento que raramente se compensa con una mayor productividad a nivel adecuado; y, finalmente, los objetivos de la unidad de producción (la Administración Sanitaria) caminan por derroteros políticos y sociales. Nada tiene de extraño que se carezca de referente posible o entidad suficiente como para plantear seriamente, con estricto y sentido criterio económico, una racional función de oferta. El resultado está a la vista de cualquiera: una oferta amplísima y variada en el sector público (restringida y bien seleccionada en el privado), que es ajena a criterios de crecimiento en cantidad porque exhibe avances técnicos y progreso de la ciencia médica en un marco de rotundo desequilibrio económico. EL PRECIO DE LOS SERVICIOS DE SALUD Precio es el valor monetario de un bien o servicio y, en principio, la determinación del mismo obedece a la suma del coste más un margen de beneficio. No obstante, su fijación se define en la práctica en función del coste, de la demanda y de la competencia7, aunque la dificultad que existe para calcular con exactitud la demanda motiva que en cualquier estrategia de fijación de precios predomine la consideración de los costes y de la competencia únicamente. Ahora bien, dada la actual composición del «mercado» de servicios de salud en España, se diluye el impacto que en él debería suponer la competencia. En efecto, el 98 por 100 de la población disfruta de cobertura sanitaria a través de la afiliación a la Seguridad Social y el acceso del ciudadano a la oferta del sector público carece de referencia alguna al precio (como ya se dijo, es 0 en el momento del aprovisionamiento). Por lo que concierne a la del sector privado, no accede a ella con cargo al propio pecunio más 7 En realidad, han de tenerse en cuenta otros factores como el nivel de operaciones, la existencia de inventarios, la naturaleza del producto, las condiciones financieras de la empresa, la existencia de productos sustitutivos y la posible utilización del precio como un sistema de motivaciones (M. I. Blanco Dopico: La fijación de precios de transferencia y el control de gestión. Ministerio de Economía y Hacienda. Instituto de Planificación Contable. Madrid, 1987, pág. 195).

62

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

que una mínima parte de ciudadanos. Lo normal es la utilización de una de estas dos vías: a cargo de alguna póliza suscrita con una entidad aseguradora privada8 o recabando autorización de acceso con cargo a conciertos que tiene establecidos la Administración Pública Sanitaria con él. Estas son las dos vías empleadas abrumadoramente de manera mayoritaria, lo que impide que pueda darse claramente en el sector privado una clara posibilidad de fijación de precios con total independencia. Es lógico, pues, que se diluya el mínimo asomo de competencia real en la oferta global del sistema sanitario en su conjunto. Esto trae consigo que la política de precios en este «mercado» se oriente con preferencia a considerar los costes como medio más adecuado para medir la contribución al beneficio (allí donde éste sea posible). Se crea así una curiosa sinonimia entre costes y precios que necesariamente plantea la necesidad primordial de conocer y analizar tanto los diferentes componentes del coste como su comportamiento. Por eso, hablar de precio de los servicios de salud, es —a fin de cuentas— hablar de costo. En la segunda parte de este libro se dedica un oportuno espacio a ese tema de los costes. Ahora, lo que resulta de mayor interés es dirigir la atención a un enfoque consistente en considerar la formación del precio de la unidad de producto a nivel de costo, por una parte, y a la financiación de los servicios de salud a nivel macroeconómico, por otra.

El precio de la unidad de producto de los servicios de salud a nivel de costo Con independencia de cuál puede ser la unidad de producto que mejor se considere (ya se planteará esto en el lugar oportuno), una cosa es cierta: a la oferta pública, abrumadoramente mayoritaria 8 En 1993 se estimó que entre el 15 por 100 y el 20 por 100 de la población española tenía suscritas pólizas de asistencia sanitaria, al margen de la cobertura que la mayoría de ellas tenía por parte de la Seguridad Social. Sin embargo, según la Encuesta de Salud realizada por el Departamento de Salud del Gobierno de Navarra (publicada en 1991), sólo el 0,8 por 100 de la población de la Comunidad Foral se ampara exclusivamente en un seguro privado.

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

63

en el «mercado» sanitario, se le concede —por definición— no tenga que plantearse la obtención de un beneficio. Ahora bien, entonces eso lleva consigo el par dialéctico de que necesariamente deba tender a minimizar los costos. Esa obligación surge ante el hecho de que producir sin beneficio e incurrir a la vez en costes permanentemente increméntales entra en el dominio de lo inaceptable por no haber economía que pueda resistirlo. Según la teoría económica, uno de los medios más eficaces para reducir costes consiste en incorporar innovaciones tecnológicas al proceso productivo, ya que permiten aumentar la cantidad de unidades producidas sustituyendo parte del factor trabajo (cuyo precio es más elevado). Sin embargo, tal como se ha indicado anteriormente, ese esquema no es válido en la producción de servicios de salud. Es innegable que las innovaciones técnicas han supuesto notables mejoras (mayor fiabilidad diagnóstica, acortamiento de estancias hospitalarias, abordaje de casos que era imposible, etc.), pero está comprobado que realmente no ejercen influencia sobre la unidad de producto más que cuando dicha unidad es de homogeneidad constante, cosa que resulta harto problemática en el terreno sanitario. En este campo, la innovación técnica no sólo proporciona mayor eficacia, sino que subvierte al mismo tiempo la propia naturaleza de los casos tratados, porque los modifica en un sentido de complejidad creciente. Ahí está, como ilustración oportuna, la innovación que suponen los trasplantes. Es una magnífica y muy prometedora innovación técnica, pero comporta el fenómeno contrario de un abaratamiento en los costes de producción. La realidad se impone y ha de aceptarse que en el proceso productivo de los servicios de salud los progresos técnicos demuestran con frecuencia poca capacidad para sustituir al factor trabajo, Lo normal es que acrecienten la necesidad de su cualificación y eso siempre eleva los costes de manera muy importante. Ante tal panorama, la forma idónea de lograr mejores y más satisfactorios resultados económicos pasa obligatoriamente por racionalizar la organización productiva en base a una graduada diversificación de servicios ofertados en la que la función escalar tienda a aproximarse a una recta. Esto, por lo que atañe a la gestión hospitalaria, resulta especialmente incuestionable. El ya mencionado Dunand lo explica por medio de la Figura 2.7.

64

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Figura 2.7.

El correcto fundamento económico de esta función reside en que existe la posibilidad de poderla superponer a la clásica curva del gasto medio y a la de la utilidad marginal de la curación. En efecto, cuando la utilidad marginal es muy alta, se le proporcionan los cuidados al enfermo en una unidad cuyo precio es también muy elevado (por ejemplo: una unidad de cuidados inten-

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

65

sivos). Pero, conforme decrece la utilidad marginal, al paciente se le atiende en otras unidades de cuidados más ordinarios (cuyo precio es menor), hasta que, finalmente, por haberse producido la curación y estar el individuo en condiciones de recibir el alta, la utilidad marginal resulta tan baja (o casi nula) que su permanencia en el centro hospitalario no supone más que un precio mínimo. Tal recorrido tiene su mejor parangón en un caso quirúrgico, donde la regresividad de cuidados hace pasar al enfermo del quirófano a la sala de despertar y reanimación, luego a la habitación del servicio de cirugía (eventualmente puede necesitar atención de alguna unidad de readaptación funcional) y, una vez restablecido, a su casa9. Esta sustancialidad alerta sobre el bárbaro despropósito que, en materia de gestión, supone considerar valores medios como precio significativo de dudosas unidades de producto (estancia, ingreso, servicio, consulta, etc.). El precio nunca puede ser ajeno a la realidad de una variable de tal entidad como es lo singular del caso atendido a lo largo de su proceso de curación, por lo que necesariamente ha de cifrarse tomando como base el costo marginal. Es incuestionable que el suministro de cualquier servicio de salud está a merced de tener que afrontar el «suplemento» de la morbilidad correspondiente a cada caso y eso obliga a tener que plantearse también la necesidad de proponer un suplemento de precio a pagar (aunque, de hecho, esto tiene para el gestor un sentido inverso; o sea: la reducción del grado de morbilidad entraña una reducción del precio a pagar). Ciertamente, la gestión a costo marginal es un tipo de gestión característico de la empresa industrial, pero resulta de plena aplicación en la de servicios de salud. Delimitado un costo por proceso o por desmultiplicación en diferentes grupos (tanto de diagnóstico como de tratamiento), se demuestra ampliamente que ese tipo de gestión es apto para concretar la formación del precio. No se olvide que, si la empresa de servicios de salud es empresa de la que bien puede decirse «trabaja sobre pedido», la única manera de valorar el precio que corresponde a la heterogeneidad de su producción 9 J, P, Dunand: Ob. cit., pág, 1.357,

66

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

reside en adecuarlo flexiblemente a la graduación que se provoca en el costo y que está en función de cada caso (o grupo de casos) según grado de morbilidad.

Financiación de los servicios de salud a nivel macroeconómico La financiación del sistema sanitario (que es uno de los determinantes del precio) no hay más remedio que considerarla a nivel macroeconómico. En el capítulo precedente ya se manifestó que la empresa sanitaria no es un islote perdido en la marcha de la economía nacional y se hizo referencia a la acusación de que grava onerosamente con gastos improductivos la riqueza nacional, comentando la cara y la cruz de tal achaque. Pero lo que ahora interesa es llamar la atención sobre el hecho de que la estructura de financiación del sistema sanitario ha cambiado en los últimos años radicalmente en España: TABLA 2.5 ESTRUCTURA DE FINANCIACIÓN DEL GASTO PÚBLICO EN SANIDAD (%), PERÍODO 1979-1991

Aportaciones del Estado Cuotas (1) Otros ingresos TOTAL

Año 1979

Año 1982

Año 1991

5,54

14,90

66,05

90,19

82,81

29,43

4,27

2,29

4,52

100,00

100,00

100,00

(1) Sobre cuotas totales 30,59 33,07 12,98 FUENTE: Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud. Julio, 1991.

Fundamentalmente, ese cambio ha traído consigo una dependencia y control del sistema por parte del Ministerio de Economía y Hacienda, quien —además— subviene a la financiación de los

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

67

déficit operativos del sistema. La incidencia de esto puede apreciarse advirtiendo en la Tabla 2.5 que, por ejemplo, tras atender con recursos presupuestarios la desviación entre gastos realizados y presupuestados, la parte de «cuotas» fue realmente de 27,1 por 100 (en vez del 29,4) en 1991, o fijándose en que, sobre cuotas totales, sólo se destinó efectivamente a financiar la sanidad pública un 12,9 por 100 de la recaudación. Tal panorama es peliagudo, porque, frente a crecimientos promedios de la economía, previstos hasta el año 2000 en torno a tasas que oscilan entre el 2 y el 3,5 por 100, el gasto sanitario se prevé en orden del 8 y el 8,3 por 100 del PIB10. Asimismo, ha de señalarse que, cuando se llama la atención sobre el carácter limitado de los recursos, se hace referencia a la limitación de la capacidad de financiación por parte de la Administración, puesto que ésta se ve imposibilitada para elevar los impuestos por encima de un techo y eso afecta contundentemente al sistema sanitario por la dependencia casi total de las aportaciones del Estado. Obsérvense las Tablas 2.6 y 2.7 sobre evolución del gasto sanitario. Mientras el gasto sanitario público creció en un período de diez años (1984-1993) un 301,78 por 100 y pasó de representar un 4,69 por 100 del PIB a suponer un 5,72 por 100, el gasto sanitario privado permaneció casi invariable (1,62 por 100 del PIB en 1984 y 1,59 por 100 en 1993). Antes o después, es evidente que para la gestión de las finanzas públicas la Administración no tendrá más remedio que recurrir a métodos de racionalización de las elecciones presupuestarias. En ese momento, que no se presume muy lejano en el tiempo, el mecanismo de elección (tal como sucede en el campo privado) aparecerá dominado por la condición de la eficacia y el desarrollo. Entonces, en virtud de los principios de actualización y optimización que son inherentes a esa técnica, es posible que se opte por echar el freno a las inversiones y los gastos sanitarios por considerar que no son más prioritarios para la salud que los correspondientes, por 10

Datos calculados por la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud. Julio, 1991.

68

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

TABLA 2.6 EVOLUCIÓN DEL GASTO SANITARIO PÚBLICO EN ESPAÑA. PERÍODO 1984-1993 (Millones de pesetas) AÑOS

ADMINISTRACIÓN CENTRAL

Ministerio de

ADMINISTRACIÓN TERRITORIAL

Entes insalud

Resto (2)

Subtotal

Sanidad (1)

territorio-

Conciertos (4)

Subtotal

TOTAL GASTO

A

% P.I.B.

les (3)

1984

43.495

875.214

98.157

1.016.866

181.543

—27.498

154.045

1,170,911

100,00

4,69

1985

38.351

970,354

110.924

1,119,629

248,164

- 37.5 53

210,611

1,330.240

113,61

4,76

1986

28.971

1,049.032

117.809

1.195,812

288,148

- 42.6 97

245,451

1.441.263

123,09

4,50

1987

26.294

1.155.018

129.021

1.310.333

316.708

- 47.2 10

269.498

1.579.831

134,92

4,48

1988

20.685

1.350.633

140.226

1.511.544

352.706

—52.576

300.130

1.811.674

154,72

4,66

1989

15.412

1.574.005

164.761

1.754.178

397.431

- 59,2 43

338.188

2.092.366

178,70

5,02

1990

21.254

1,850.588

242.693

2,114.535

444.704

- 68.4 86

376.218

2.490.753

212,72

5,03

1991

24.757

2.108.862

247.138

2.380.757

501,910

-73.771

428.139

2.808.896

239.89

5,10

1992

24.224

2.389.140

195.786

2.609.150

565.401

- 64.5 04

500.897

3.110.047

265,61

5,17

1993

24.519

2.671.321

269.790

2.965.630

636.981

- 69,0 85

567.896

3.533.526

301,78

5,72

1) Presupuestos año 84-92. Anteproyecto (cifras provisionales) año 93. 2) Ministerio de Defensa, Ministerio de Justicia, Muface, Munpal: Isfas, Mutualidades Judiciales, Ministerio de Educación y otros. 3) Estimación a partir de la Estadística Presupuestaria de las Comunidades Autónomas, años 84-87. Estimaciones propias años 88-93. 4) Conciertos del INSALUD realizados con los Entes Territoriales. 5) Año 84-85 I.N.E. ¡marzo 1987). Años 86-93 P.I.B.. según estimaciones del Ministerio de Economía y Hacienda. Nota: Se ha restado del gasto de la Administración Central las transferencias de recursos por Asistencia Sanitaria de la Seguiridad Social a funcionarios. En el Ministerior de Sanidad sólo se ha considerado el gasto estrictamente sanitario. Asimismo, se ha restado del gasto sanitario de las Haciendas Territoriales los ingresos por conciertos del INSALUD.

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

69

TABLA 2.7 PORCENTAJE DEL GASTO SANITARIO SOBRE EL P.I.B. Años

Gasto Público

Gasto Privado

Total Gasto Sanitario

1984

4,69

1,62

6,31

1985

4,76

1,63

6,39

1986

4,50

1,58

6,08

1987

4,48

1,54

6,02

1988

4,66

1,54

6,20

1989

5,02

1,52

6,54

1990

5,03

1,54

6,57

1991

5,10

1,56

6,66

1992

5,17

1,57

6,74

1993

5,72

1,59

7,31

FUENTE: Comisión de análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud (julio, 1991) para gasto privado años 84-91. Resto, elaboración propia.

ejemplo, a educación, prevención y acciones medioambientales. Tal opción no cabría interpretarla como fijación de «precio a la vida humana» (argumento asaz endeble que se maneja en el ámbito de la empresa sanitaria para hacer frente a cualquier intento de contención del gasto), porque en la salud inciden multitud de variables (alimentación, vivienda, hábitos personales, higiene, situación económica, educación y cultura, usos sociales, salubridad pública, acumulación de residuos industriales y urbanos, concentración demográfica, etc.) y la asistencia sanitaria sólo tiene entrada cuando la salud ha sufrido algún deterioro. Si así sucediera, el nuevo enfoque tendría que llegar acompañado de un cambio radical en la mentalidad y los hábitos presupuestarios y administrativos que hoy imperan. Sucederá eso o no sucederá, pero lo cierto es que ya hay voces que se levantan por

70

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

algunas partes preconizando la introducción de nuevas fuentes de financiación para la oferta pública de servicios de salud, que tienden a impulsar una obligada imposición de auténticos criterios de gestión económica. Voces, por ejemplo, como las que explican la conveniencia de afectar una parte del ahorro líquido a las necesidades de la empresa sanitaria abriendo su acceso al mercado financiero por medio de emisión de obligaciones a través de la hipotética creación de un Instituto Nacional de Equipamiento Sanitario. No cabe duda de que semejante planteamiento (cuya detallada exposición huelga aquí) tendría la virtud de obligar al sector sanitario a rendir cuentas de la gestión llevada a cabo a base de una mejor, más completa y fiable información; pero lo que constituiría su mejor fruto es que haría comprender a los profesionales del sector un gran principio económico en virtud del cual se dice aquello de que una inversión no puede provenir más que de un ahorro.

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL CONTEXTO DE LA ESTRUCTURA GENERAL DE LA ECONOMÍA Hoy, sin posibilidad de reparo alguno, se entiende por «producción» cualquier actividad que sirva para satisfacer necesidades humanas, pero no siempre fue así. El término «producción» se aplicó primeramente a la actividad orientada a la obtención de productos industriales, más tarde se extendió a la de obtención de productos de la tierra y, finalmente, debido a apreciársele una utilidad en sentido económico, a la que pone a disposición del consumidor productos «desmaterializados» que se conocen con el nombre de servicios. En 1940, el economista Collin Clark acometió por primera vez la clasificación de las actividades económicas y ahora pocas serán las personas que no conozcan los famosos tres sectores de actividad: primario (agricultura), secundario (industria) y terciario (servicios). Este último sector tuvo durante mucho tiempo connotaciones peyorativas porque se le consideraba el «improductivo» del sistema económico. Ahora bien, al profundizar más en su consideración, se

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

71

«descubrió» que, al menos potencialmente, no era menos «productivo» que el de la industria. Más aún, se llegó a intuir que los servicios podían ser tan intensivos en capital, organización y tecnología como aquélla. No obstante, la observada mayor estabilidad de la demanda que en él se producía, la constatación de que en épocas recesivas resultaba en importante medida sector sustitutivo de los bienes, la evidencia de que se producía un crecimiento de servicios no vinculados al mercado (cosa que impulsó decididamente la teoría y la praxis del llamado «Estado del bienestar»), fue lo que, junto con los cambios experimentados en la estructura ocupacional dentro del sector secundario (debidos a la tecnificación y el desarrollo de impactantes investigaciones) y la tendencia creciente a la concentración urbana, propició una expansión cuantitativa y cualitativa del sector como jamás pudo llegar a imaginarse. De esta manera, el sector terciario vino a tomarse en cuenta para la composición del PIB y, en consecuencia, a tener consideración en la Contabilidad Nacional. En ella se contabiliza todos los años la actividad global de la nación, registrándose en cuentas de cuyo examen surgen diversos flujos correspondientes a los diferentes sujetos macroeconómicos. La cuantía comparativa de éstos proporciona una imagen descriptiva del momento de la actividad económica de la nación y de su estructura. El siguiente esquema facilita la visualización de los conceptos macroeconómicos que emergen de la Contabilidad Nacional, así como la relación que guardan unos con otros (Figura 2.8),

La producción de servicios de salud La producción de servicios de salud está inserta en el sector terciario y, dado que el conjunto del valor de la producción de los tres sectores crece en el mismo sentido que el nivel de vida, bien puede decirse que la expansión del mercado de servicios de salud forma parte también del progreso económico general. La importancia que tiene el sector servicios en el contexto de la economía nacional puede verse con algunos datos y cifras como los que figuran en las Tablas 2.8 y 2.9

72

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

FUENTE: F. de la Puente y Ferna Conesa. «La actividad económica en su conjunto». Gran enciclopedia de la economía.

Figura 2.8. Las diferentes magnitudes macroeconómicas en la contabilidad nacional.

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

73

TABLA 2.8 TASA REAL DE CRECIMIENTO DE LA PRODUCCIÓN (1992-1993) Operaciones

Año 1992

Año 1993

Ramas agraria y pesquera

(2,1)

3,7

Ramas industriales

(1,8)

(3,2)

• Industria (sin la construcción)

(1,1)

(2,4)

• Construcción

(4,4)

(5,8)

2,8

0,9

• Servicios destinados a la venta

2,7

0,9

• Servicios no destinados a la venta

3,2

1,1

Ramas de los servicios

FUENTE: Contabilidad Nacional I.N.E.

TABLA 2.9 MERCADO DE TRABAJO (Medias anuales en miles de personas)

Conceptos

Año 1992

Año 1993

% Variación

12.366,3

11.837,5

(4,3)

Sector agrario

1.252,7

1.197,9

(4,4)

Industria (sin la construcción)

2.804,2

2.539,8

(9,4)

Construcción

1.196,3

1.088,5

(9,0)

Servicios

7.113,1

7.011,4

(1,4)

Ocupados (total)

FUENTE: I.N.E. Encuesta de Población Activa.

Ahora bien, si se centra la atención en la forma como se esquematiza en la Contabilidad Nacional la economía del Estado (cosa que proporciona una imagen clara y simplificada de la economía), se constata algo que es importante poner aquí de relieve: la actividad generada por las instituciones sanitarias la tiene en cuenta desde un punto de vista estrictamente económico. Esto hace que

74

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

dichas instituciones las considere en la categoría de las empresas (atendiendo, por tanto, a su carácter de agentes económicos), mientras que al Estado, las corporaciones autonómicas y locales, así como un buen número de sus establecimientos públicos, los clasifica en la categoría de Administraciones. Es esa una categoría en la que quedan enmarcados los agentes económicos que obtienen sus recursos de los gravámenes obligatorios (impuestos, tasas, cotizaciones) por no ser sus servicios objeto de transacción en el mercado. No deja, pues, de ser significativo que, aunque los recursos de las instituciones sanitarias del sector público (y los de aquellas otras del sector privado que se hallan en régimen de concertación) provengan de los gravámenes obligatorios y tengan un marco jurídico con muchos puntos comunes con las Administraciones, estén TABLA 2.10 VALOR AÑADIDO DE CONSUMOS INTERMEDIOS EN ASISTENCIA ESPECIALIZADA (SECTOR PÚBLICO MÁS SECTOR PRIVADO) EN LA COMUNIDAD FORAL DE NAVARRA, AÑOS 1989-1992 (En miles de pesetas) Conceptos

1989

1990

1991

1992

Compras

5.534.617

6.228.894

7.287.192

8.030.121

Trabajos, suministros y servicios exteriores

2.311.960

2.697.685

2.999.783

3.149.300

209.103

315.981

336.356

363.945

8.055.680

9.242.560

10.623.331

11.543.366

16.139.234

18.234.867

8.326.557

12.077.897

450.987

993.580

1.069.676

1.189.103

15.688.247

17.241.287

7.256.881

10.888.794

Gastos Generales de Gestión Total consumos intermedios Valor Añadido Bruto (Producción-Consumos intermedios) Dotación a cuenta de amortizaciones y provisiones Valor Añadido Neto

FUENTE: Servicio de Evaluación Sanitaria. Subdirección de Inspección, Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud. Datos base: I.N.E. Estadística de Establecimientos con Régimen de Internado.

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

75

clasificadas entre las empresas (categoría de producción por excelencia), cuyo principal distintivo es la creación de valor añadido. Como puede verse, el hecho de que en el sector mayoritario de la oferta sanitaria se «vendan» los servicios a precio de costo (o, mejor, sin beneficio), no obsta para que prevalezca una íntima afinidad económica de tales instituciones con las empresas. La suma de los valores añadidos que se crean en las diferentes TABLA 2.11 REPARTO (PORCENTAJE) DEL VALOR AÑADIDO BRUTO ENTRE LAS PARTES (Sector público más sector privado en Asistencia Especializada de la Comunidad Foral de Navarra. Años 1989-1992) 1989

1990

1991

1992

59,02

57,76

59,72

66,71

40,85

42,07

40,10

33,13

0,13

0,17

0,18

0,16

100,00

100,00

100,00

100,00

60,78

69,73

61,41

69,54

0,03

0,06

0,02

0,02

Aportaciones de la Administración Pública

17,33

19,11

14,33

12,81

Aportaciones de las instituciones

21,86

21,10

24,24

27,63

100,00

100,00

100,00

100,00

Masa a Repartir: Valor Añadido Bruto Subvenciones a la explotación Gastos financieros

Reparto: Salarios Aportaciones de capital

FUENTE: Servicio de Evaluación Sanitaria. Subdirección de Inspección, Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud.

76

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

ramas productivas de la nación es cifra esencial de la producción interior bruta, una producción que por sí misma constituye el elemento más importante para la composición del Producto Nacional. Con el fin de comprender esto mejor, y a vía de muestra, en la Tabla 2.11 se hace una presentación de las cuentas de los centros de atención especializada (sector público más sector privado) de la Comunidad Foral de Navarra. Obsérvese que tal presentación permite determinar el monto del valor añadido creado y, en consecuencia, su contribución a la formación del Producto Total de dicha Comunidad. Asimismo, puede observarse también que, al igual que sucede en el caso de cualesquiera otros productores de servicios, la contrapartida del valor añadido creado resulta del orden de 70 por 100 por lo que afecta a la remuneración del factor trabajo. Los criterios económicos de la Contabilidad Nacional llevan a considerar los servicios de salud como «servicios industriales y comerciales» y a clasificarlos junto a las empresas, con lo que se puede concretar así una imagen más real de ellos. Ciertamente, no hay muchos argumentos para rehusar tal clasificación. Resulta tan conforme a la propia naturaleza de las cosas que difícilmente puede ser tachada de irreal. Lo que sucede es que, como ya se apuntó antes, el marco jurídico en el que se desenvuelven resulta hoy completamente inadecuado. La ubicación de las instituciones sanitarias en el cuadro de las realidades interindustriales no hace más que confirmar, en sentido económico, la total inadaptación de su situación administrativa a la actividad que realmente desarrollan.

Estructura matricial de la economía nacional La noción matemática de matriz permite el logro de una rigurosa expresión para cifrar la interdependencia de las actividades económicas. Aun a riesgo de caer en los inconvenientes de la suma simplicidad, es necesario abordar esquemáticamente esta cuestión. La macroeconomía (rama de la economía que trata de los aspectos amplios y generales de un sistema económico), para estudiar las relaciones entre los ingresos, las inversiones y los gastos de un país, ha desarrollado varias técnicas. Una de ellas es el análisis de insumo

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

77

y producción (conocido como «análisis de entradas y salidas»). Lo desarrolló en 1936 el economista norteamericano Wassily W, Leontief, al que se le concedió en 1973 el premio Nobel de Economía por ese desarrollo. Sirviéndose de él analizó la economía de Estados Unidos correspondiente al año 1958, publicando los resultados en la revista Scientific American del mes de abril de 1965. Dividió la economía en 81 sectores y los agrupó en 6 familias de sectores relacionados: — Final no metálica (FN) — Final metálica (FM) — Básica metálica (BM) — Básica no metálica (BN) — Energía (E) — Servicios (S) En este sentido, para el análisis de entradas y salidas de la economía de Estados Unidos en 1958, Leontief estimó las demandas internas según las siguientes unidades (millones de dólares): FN

FM

BM

BN

E

S

FN

0,170

0,004

0

0,029

0

0,008

FM BM BN E S

0,003 0,025 0,348 0,007 0,120

0,295 0,173 0,037 0,001 0,074

0,018 0,460 0,021 0,039 0,104

0,002 0,007 0,403 0,025 0,123

0,004 0,011 0,011 0,358 0,173

0,016 0,007 0,048 0,025 0,234

Cada columna comprende el consumo intermedio de cada rama, su valor añadido y su producción total, Cada línea comprende las ventas intermedias de cada rama, su demanda final y sus ventas totales. Es decir: asignando valores, se presenta en esa matriz cada consumo intermedio bajo la forma de un coeficiente técnico de producción. Tal presentación de las demandas internas constituye una matriz de coeficientes técnicos (que llamaremos A). Dichos coeficientes expresan, por ejemplo, que el de 0,037 en la posición 4,2 significa

78

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

que, para producir un millón de dólares de productos finales metálicos, se necesita gastar 37.000 dólares en productos básicos no metálicos. Asimismo, Leontief estimó las demandas externas (que llamaremos Y) sobre la economía de Estados Unidos en 1958, llegando a las siguientes cifras: Millones de dólares FN

99.640

FM BU BN E S

75.548 14.444 33.501 23.527 263.985

Pues bien, designando la matriz de los coeficientes técnicos como A, el vector-columna de las producciones por cada rama como X y el vector-línea de la demanda final por cada rama como Y, se obtiene la siguiente ecuación:

O sea, siendo «I» la matriz de identidad, puede decirse que;

Y, finalmente, que:

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

79

Resolviendo esta última ecuación por medio del cálculo matricial es posible determinar las repercusiones que puede suponer el crecimiento de la demanda final de una rama en concreto sobre las otras ramas productivas. Puede verse tal posibilidad utilizando las cifras de la economía de Estados Unidos que se han venido indicando:

El cálculo que hay que realizar seguidamente es el de la inversa de una matriz de 6 x 6, cosa que resulta francamente tediosa. Pero, usando tres decimales y omitiendo aquí los pasos intermedios, .se obtiene la siguiente matriz:

Por tanto, para averiguar el vector «ideal» de producción (esto es, X) aplicaríamos la fórmula:

cuyo desarrollo sería éste:

80

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

El resultado es que se requerían 131.161 unidades (con un valor de 131,161 millones de dólares) de productos finales no metálicos; 120.324 unidades de productos finales metálicos; 79.194 unidades de productos metálicos básicos; 178.936 unidades de productos básicos no metálicos; 66.703 unidades de energía, y 426.542 unidades de servicio, para mantener en marcha la economía de Estados Unidos el año 1958 y satisfacer las demandas externas. En conclusión: es posible determinar las repercusiones que puede suponer el crecimiento de la demanda final de una rama en concreto sobre las otras ramas productivas. Esta breve y excesivamente rápida descripción de la forma matricial de la economía ha servido para indicar que es posible tipificar adecuadamente el género de relaciones de interdependencia que conforman un espacio económico. El corolario a extraer ahora es el siguiente: el cálculo matricial confirma racionalmente que los servicios de salud (configuradores, obviamente, de un espacio económico) no son un islote perdido en la marcha de la economía nacional, puesto que reciben influencias de otros espacios económicos y la ejercen a su alrededor y en todos los sentidos. ¿Puede acaso negarse que, debido al juego de los consumos intermedios, un aumento en la demanda de servicios de salud entraña también un aumento en la producción de otras ramas productivas? ¿O es que, por ejemplo, no es evidente que una mayor actividad entraña un mayor consumo de materiales fungibles producidos y suministrados por otras empresas? Sin embargo, no debe silenciarse que es imposible calibrar el fenómeno inverso; es decir, no es posible averiguar el consumo intermedio de servicios de salud por parte de las otras ramas productivas. Esto supone una lamentable laguna y por eso es fuente de numerosos estudios encaminados al logro de aquellos métodos de contabilización que lo hagan posible. Ya en 1966 declararon algunos técnicos que, «sin duda, debería concebirse un esquema contable capaz de integrar en una misma representación económica las mediciones monetarias y no monetarias que corresponden a los fenómenos económicos»11, pero hasta la fecha no se han logrado 11

INSEE: Études et conjonctures, marzo 1966. (Citado por J.P. Dunand en la publicación reseñada.)

LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL MARCO DE LOS ESQUEMAS ECONÓMICOS

81

mayores éxitos en este sentido. De todas formas, es incontestable que los gastos sanitarios no son gastos netos para el país porque resultan generadores de potenciales recursos al devolver al circuito de la producción aquellos agentes productores que momentáneamente han salido de él a causa de la enfermedad. Por tanto, sería juicioso tener en cuenta esta benéfica influencia de la actividad sanitaria sobre la capacidad productiva nacional y, al menos, esforzarse por incluir en el consumo intermedio de las diferentes ramas productivas los gastos propios de la actividad asistencial prestada a aquellos agentes que hubieran tenido necesidad de recurrir a ellos para remediar la merma de actividad que se hubiese provocado por la disminución de su capacidad productiva a causa del deterioro sufrido en la salud. En el campo del Derecho, la incapacidad que también existe para medir los fenómenos que no son susceptibles de expresarse en unidades monetarias, hace tiempo que fue paliada por medio de una evaluación pecuniaria, que, por muy arbitraria que sea, sirvió para poner «precio al dolor» en forma de aumento de pena e indemnizaciones escalonadas según la gravedad de las lesiones producidas. Eso, en el de la economía, resulta mucho más difícil porque difícil es fundamentar una estimación dineraria sin trastocar de arriba abajo el actual sistema de contabilización. Claro que, si bien se mira, no todo es un problema de métodos. Lo verdaderamente difícil es que la economía se enfrenta a un enorme obstáculo: abordar, tomar en consideración y valorar cuál puede ser el costo (o precio) que puede tener un hombre.

Capítulo 3 INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA ECONOMÍA

Es notorio el esfuerzo que los economistas han realizado para analizar científicamente el campo de la salud. Sin embargo, a pesar del empeño que ponen por hacer ver a la opinión pública y al poder político posibles soluciones para los problemas económicos, los resultados obtenidos hasta ahora son bastante endebles. Al menos, eso es lo que puede colegirse ante la ausencia de reflexiones que brinden como resultado oportuno la aplicación de serios criterios de elección en base a racionales e imprescindibles criterios económicos. Hoy, aunque no sea más que en el terreno conceptual, nadie discute que la actividad desarrollada por las instituciones sanitarias sea una clara actividad de producción, pero no acaban de asumirse las consecuencias que comporta semejante realidad. Posiblemente, la raíz de tal dejación esté en que no terminan de comprenderse bien algunas cuestiones como, por ejemplo, la cabal importancia de la actividad sanitaria con relación a otras actividades productivas; o, quizás, lo que no termina de entenderse es la necesidad imperiosa que a nivel nacional existe de formalizar una adecuada gestión de los servicios de salud (bien entendido que los criterios de gestión a aplicar a cada una de las unidades que conforman globalmente esta actividad reclaman, como es lógico, un análisis diferenciado y no pueden definirse más que a partir de instrumentos concretos). En fin, será por la causa que fuere, pero ante el panorama que impera no hay más remedio que concluir lo siguiente: la integración de la actividad sanitaria en el espacio eco-

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nómico1 no parece haberse conducido de acuerdo con planteamientos claros, comprensibles y satisfactorios, Por eso, no está de más hacerse dos preguntas. Una: ¿De verdad se comprende bien la relación que existe entre el crecimiento de los gastos sanitarios y el crecimiento del producto total de la economía? Dos: ¿El tipo de análisis económico que puede realizarse de acuerdo con la Contabilidad Nacional (en su actual estado), propicia realmente que se tome en cuenta la verdadera relación entre actividad sanitaria y crecimiento del gasto? La respuesta a tales cuestiones pasa necesariamente por tener que estimar aquellos principios sobre los que descansa la integración de la actividad sanitaria en la economía. De hecho, la integración de cualquier actividad humana en la economía puede rastrearse siguiendo dos direcciones: considerando la aplicación de las reglas del mercado o considerando el principio de escasez de los recursos, La elaboración de las cuentas de la Contabilidad Nacional tiene como fundamento básico la primera de esas direcciones, mientras que los estudios experimentales siguen la segunda. Será útil, pues, contemplar la integración de la actividad sanitaria en la economía oteando una y otra de esas direcciones.

CONSIDERACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD POR APLICACIÓN DE LAS REGLAS DEL MERCADO La Contabilidad Nacional, como la de cualquier empresa, toma nota (en valor dinerario) de las operaciones a que han dado lugar los intercambios realizados en el mercado, Las cuentas, dentro de lo posible, registran todas las operaciones que llevan a cabo los sujetos económicos para disponer de los bienes (existentes siempre en cantidad limitada) que reconocen como aptos para dar satisfacción a sus necesidades, operaciones que se materializan en un conjunto de intercambios habitualmente llevados a cabo en el mercado y por medio de los cuales se fijan los precios. Se obtiene así 1

Lo de «espacio económico», siguiendo a F. Perroux, ha de entenderse aquí en el sentido de relaciones económicas existentes entre los elementos económicos.

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una serie de cifras que reflejan la economía del país (o, mejor, la evolución de la economía nacional a lo largo de un período de tiempo) y que permiten acometer el análisis de los procesos de crecimiento (o de recesión) a través de series cronológicas construidas sobre bases estables y comparables. En teoría, la valoración dineraria es «el auténtico centro en torno al cual se construye la ciencia económica, porque la moneda o la riqueza material se consideran como el principal objetivo del esfuerzo humano, o como el principal objeto de estudio de la economía, al ser en este mundo nuestro el único medio que de forma general permite medir los móviles del hombre»2. Dejando a un lado el acierto o desacierto que encierra ese considerar que el hombre no se mueve más que por el dinero o por la riqueza material (cosa harto discutible desde otros puntos de vista),'no hay duda de que son los móviles de una persona, y no el móvil en sí mismo, lo que puede medirse con cierta fiabilidad a través del monto dinerario que esa persona está dispuesta a entregar para asegurarse la satisfacción de un deseo (o una necesidad). Eso cabe expresarlo también de otra manera: el móvil puede medirse a través de la suma de dinero que sería necesaria para que el hombre se decidiera a soportar un determinado esfuerzo3. Por eso se dice que, para los consumidores, los precios son los que condicionan las utilidades y, más concretamente, las utilidades marginales de los bienes. Admitido este planteamiento se aprecia mejor por qué la representación de la realidad económica que proporciona la Contabilidad Nacional se apoya en la hipótesis de que el dinero pagado por los servicios sanitarios tiene una utilidad que, tanto para el individuo como para la colectividad, es exactamente comparable a la utilidad del dinero pagado por otro bien o servicio equivalente. De aquí que, en caso de enfermedad, el precio abonado por los servicios puestos a disposición del paciente sea comparable al desembolso hecho por cualquier otra compra con la que se persigue obtener la satisfacción de una necesidad. Ciertamente, el planteamiento de una utilidad basada en los 2 3

A. Marshall: Principies oíEconomics. Ed. MacMillan. 9.a edición, 1961. Pág. 22. A. Marshall: Ob. cit, pág. 15.

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precios presenta un carácter que, en cierto modo, resulta tan restrictivo como excesivamente simplificador. Restrictivo porque las diferentes Administraciones Públicas, que por definición son las llamadas a suministrar servicios que a nivel individual no son objeto de cambio y cuya actividad carece de ánimo de lucro, no realizan una producción que pueda medirse en términos monetarios (sabido es que los servicios que prestan no son susceptibles de tener un precio de mercado), aunque, debido al gran volumen de sus ingresos y de sus gastos, tiene enorme importancia para la vida económica o puede ejercer innegable influencia sobre el crecimiento económico. Excesivamente simplificador, porque se supone que los precios de los diferentes bienes y servicios reflejan fielmente sus utilidades relativas, cuando lo cierto es que en la determinación de esos precios, así como en las cantidades producidas, intervienen otros factores. Esto lleva a reconocer que, aun tenidos en cuenta por la Contabilidad Nacional y por el análisis económico que se sirve de ella, es muy difícil admitir sin mayores problemas la hipótesis de que existe una relación entre la necesidad de servicios sanitarios y el funcionamiento del mercado de bienes y servicios de salud. Esa es la causa de que sea necesario centrar con la mayor claridad posible el campo de algunos fenómenos muy particulares provocados por las relaciones que pueden darse entre la producción de bienes y servicios sanitarios, y otras producciones. Es la única manera de comprender rectamente la contribución que la actividad sanitaria hace al crecimiento económico del país y de razonar sensatamente acerca de ella, acerca de los problemas de adaptación de la oferta a la demanda y acerca de las medidas de política económica o financiera (cuyos efectos son siempre dudosos y, en ciertos casos, contrarios al objetivo propuesto).

Especificidad de las relaciones entre actividad sanitaria y actividades de producción Al hablar de la oferta de servicios de salud en el capítulo anterior, se hizo mención al problema que supone la identificación del «producto» para poderlo referir a un número de unidades producidas.

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Ahora ha de significarse que la particular naturaleza de la actividad sanitaria desaparece completamente en cualquier contabilidad, porque, en resumidas cuentas, para ella el único producto existente es el que se corresponde con el output final del proceso productivo. Por tanto, con referencia a la actividad sanitaria es lógico que las cifras proporcionadas por la Contabilidad Nacional no suministren información satisfactoria respecto a las relaciones existentes en ese campo entre tal actividad y las demás actividades productivas. Eso obliga a tener que explorar, aunque sea a grandes rasgos, dos aspectos concretos: a) el consumo sanitario o coste de la enfermedad, por una parte; y b) el coste real de la enfermedad, por otra,

a) CONSUMO SANITARIO O COSTE DE LA ENFERMEDAD

El conjunto de los gastos que hace la unidad de consumo se compone de compras cuya naturaleza es muy variada. Por ejemplo: bienes duraderos (v.g.: automóviles), bienes perecederos (v.g.: alimentación), bienes de lujo, etc. Esta realidad, antes que inducir a interrogarse por el tipo de bien que produce la actividad sanitaria, debe llevar al planteamiento del consumo de ese bien en orden a dos cuestiones: la necesidad de conservación que anida en todo ser humano y el costo social de producción que dimana de la satisfacción (el consumo) de tal necesidad.

Consumo de servicios de salud y necesidad de conservación

La salud, en realidad, representa un estado de equilibrio entre el hombre y su medio; pero las interacciones que se producen entre el individuo y su medio trastocan ese equilibrio haciéndolo inestable y precario4, dando entrada así a una actividad cuyo objeto no es otro que poner en juego unos recursos y unos medios que posibiliten 4

B. Lion: «Introduction à l'économie de la santé». Anales de la Facultad de Derecho y Ciencias Económicas de Clermont. Año 1968, pág. 136.

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restaurar o conservar dicho equilibrio. Si en la formulación del concepto «salud» —como en la de cualquier otro concepto— son importantes los elementos subjetivos, en la toma de conciencia del desequilibrio, o sea, en la aparición de la necesidad de atención sanitaria (lo mismo que en la de otra cualquiera necesidad), lo que probablemente tiene un papel más decisivo son los elementos objetivos (no se olvide, que los síntomas clínicos constituyen una evidencia sólo cuando son apreciados, comprendidos e interpretados por otras personas, materializándose así la necesidad). A partir de esa imperiosa objetivización puede deducirse que la necesidad de equilibrio se siente de forma mucho más intensa que cualquier otra necesidad, y eso explica el rápido desarrollo que en un principio tuvo la red de instituciones caritativas, la progresiva aparición de un sistema dedicado a prestar asistencia profesionalizada después y, ya en nuestros días, la constante preocupación por conseguir ciertas garantías contra las dramáticas consecuencias que puede comportar la pérdida del referido equilibrio. Hay, pues, evidencias más que suficientes para decir que la necesidad de salud es la más elemental y absoluta de todas las necesidades humanas, y que entronca directamente con la necesidad de conservación. Además, no se pierda de vista que, aunque la enfermedad puede manifestarse de manera más o menos grave, afecta siempre a la persona en toda su integridad. Se entiende así que, ni la riqueza ni la posibilidad de poder acceder al consumo de otros bienes, pueda compensar o hacer olvidar al hombre la angustia que experimenta ante la degeneración de la salud y el riesgo de la muerte. «La necesidad fundamental que es común a todos los seres vivos no es otra que la de salvaguardar la unidad psico-física del organismo; es decir, la conservación de la vida. Es erróneo hablar de un instinto de conservación porque con ello se reduce a un nivel elemental el irreductible afán de supervivencia, que es motor energético de toda vida (...). La evolución, en su más exacto sentido, no es más que una manifestación específica de la necesidad fundamental de conservación»5. La salud es una necesidad absolutamente primordial entre todas P. Diel: «La peur et l'angoisse». Ed. Payot, 1968, pág. 39.

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las que el ser humano ambiciona satisfacer y, en caso de enfermedad, requiere el consumo de unos servicios sanitarios cuya actividad de producción consiste en permitir una aproximación al equilibrio perdido y, en cierto modo, a disipar la angustia sentida por esa pérdida. Esto hace que los servicios de salud tengan un gran peso específico y una extensión a la que por el momento no se le ve término. Ahora bien, «si el objeto principal de la actividad económica del hombre consiste en satisfacer esa fundamental necesidad de conservación, adaptando la naturaleza al hombre, la actividad sanitaria es el complemento por medio del cual se persigue adaptar el hombre a su entorno»6 Entrando en este terreno se aprecia la aplastante lógica que subyace en la imposibilidad de pretender estimar la fuerza de los móviles humanos por procurarse el bien salud antes que cualquier otro (así como para compararlo con los que le sirven de guía en otra suerte de transacciones), si es que se pretenden evaluar en dinero las compras de servicios sanitarios. He aquí el porqué de la lamentable laguna ya detectada: la falta de sitio en la Contabilidad Nacional para reflejar la verdadera importancia que, tanto para la sociedad en general como para cada uno de sus miembros en particular, tienen los servicios de salud. Por tanto, es muy difícil servirse de los mecanismos del mercado para constatar fehacientemente el desarrollo de la actividad sanitaria en función de su verdadera utilidad relativa, cosa que a lo largo del tiempo condujo a que se cimentara la intervención de los poderes públicos (o, en su caso, de las instituciones sin ánimo de lucro) en este campo. Ahora bien, esa realidad aparece en nuestros días envuelta en el efecto de un crecimiento de los gastos sanitarios que se muestra insostenible y que ha propiciado salte a primer término una fundada preocupación por reflexionar seriamente acerca de su rentabilidad económica. Gracias a esa reflexión se ha conseguido tener un mejor conocimiento de la manera en que la eficacia económica está íntimamente ligada a la forma en que realmente se aprecie el costo de la enfermedad.

H. Guitton: «El objeto de la economía política». Ed. Rivière, 1951, pág. 100.

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Coste real de la enfermedad y coste social de la producción

Para bien o para mal, la enorme cantidad de dinero que los organismo sociales dedican a la financiación de los gastos sanitarios fue el detonante que obligó a plantear una pregunta: ¿qué rentabilidad económica se obtiene con tales gastos? Ciertamente, la unión de los términos rentabilidad económica y gasto sanitario fue más que suficiente para conmocionar al sector de la sanidad de arriba abajo, sumiéndole en un estado de estupor. Al margen de los condicionantes culturales y profesionales a los que ya se aludió anteriormente, esa unión sigue resultando incómoda y molesta porque consagra la guía de un referente que es inescapable: la eficiencia, que no puede definirse más que con relación a unos objetivos. Eso, por desgracia, es cosa que en el sistema sanitario no parece estar muy clara (de hecho, bien puede decirse que, por lo que atañe a la operatividad del proceso de producción, se carece de objetivos concretos). La única manera, pues, de arrojar algo de luz sobre este asunto consiste en traer a consideración lo que se esconde bajo enunciados tales como «utilidad económica de los gastos sanitarios» y «eficiencia económica en relación al costo de la enfermedad». Utilidad económica de los gastos sanitarios

Nadie en su sano juicio acomete un gasto sin confiar en que va a obtener una utilidad (sea ésta de orden material o inmaterial). La utilidad, pues, es lo que justifica un gasto y, en este sentido, la única justificación —o, al menos, la más señalada— que tienen los gastos sanitarios se aprecia al relacionarlos con las ganancias (o utilidades) que por medio de ellos confía obtener la sociedad. A tal efecto, es interesante la clasificación que realizó el profesor Brunet-Jailly para tratar de la utilidad económica de los gastos sanitarios7. Distingue tres tipos de utilidades (o ganancias). A saber: 7

J. Brunet-Jailly; «Réflexions sur les voies et moyens pour intégrer l'hopital dans l'économie». Revue Hospitalière de France. Núm. 225, pág. 1.391.

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— Las que pueden considerarse como una inversión. Se corresponden con los servicios prestados a los individuos todavía no productivos, o susceptibles de serlo, y que no van más allá de la mera conservación de su integridad y futura capacidad de producción. — Las que dimanan del consumo intermedio de servicios prestados a los individuos productivos, con el fin de lograr el mantenimiento o la recuperación de su capacidad de producción. — Las que provienen del puro consumo final realizado por aquellos individuos que no han tenido, o jamás tendrán, una actividad productiva, Desde luego, puede aducirse que tal clasificación responde a una «rara» idea del trabajo (lo considera un factor de producción como cualquier otro y, por tanto, da por supuesto que ni su formación ni su mantenimiento son gratuitos). Ahora bien, ese enfoque tiene la virtud de explicar por qué los gastos sanitarios en que incurre el individuo pueden tenerse en cuenta como inversión, como consumo intermedio (o mantenimiento), o como puro consumo (si es que carecen de relación con alguna suerte de producción actual o futura). También cabe aducir que tal clasificación supone que el hombre no es más que un factor de producción y, en consecuencia, que la sociedad no tiene más objetivo que el de lograr un máximo de producción susceptible de ser evaluado según parámetros sobradamente conocidos; pero resulta muy adecuada para resaltar la gran rentabilidad que pueden tener los gastos sanitarios en sí mismos, pues gracias a ellos es como se puede alcanzar el máximo aumento de producción en otros bienes y servicios cuya demanda depende de estructuras y mecanismos económicos que, en las condiciones actuales, estén quizás mal explorados o no haya conciencia de sus auténticas posibilidades. Con otras palabras: demuestra que se puede apreciar la rentabilidad de los gastos sanitarios al relacionarlos con una maximización del crecimiento en otros gastos de consumo (evaluados a precio de mercado), cualquiera que fuese su utilidad real. Ciertamente, sería necio no reconocer que la aplicación práctica de este razonamiento presenta considerables dificultades. No obs-

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tante, debe reconocerse la enorme ventaja que proporciona —al menos teóricamente— para mostrar la gran importancia e influencia que tiene la fijación de unos objetivos generales8 Eficiencia económica y costo de la enfermedad

En cierto sentido, la suposición es una conjetura y una conjetura, según el diccionario, es un «juicio probable que se forma de las cosas o acaecimientos por las señales que se ven u observan». Pues bien, supóngase que la sociedad diera prioridad al logro de otros objetivos distintos del de asegurar el bienestar físico, psíquico y social a cada uno de sus miembros (cosa que, por cierto, es lo que implícitamente hace cada día). O sea, supóngase que decidiera aplicar los recursos al servicio de ambiciones o deseos que se anteponen (no que excluyen) al objetivo de conservar la vida. Por ejemplo: dotación de mayores recursos para el poder político, para la investigación científica, para el subsidio de paro, para el pago de pensiones, para la realización de obras de infraestructura, etc. Dejando a un lado —por improcedente— cualquier tipo de comentario sobre los aspectos ideológicos y políticos de semejante determinación, podría plantearse entonces el dilema de cómo abordar el análisis de la actividad sanitaria. En ese sentido, el ya mencionado Brunet-Jailly indica que tal actividad aparecería, por encima de todo, «como un coste inevitable que habrían de soportar las demás actividades para que el estado de salud no llegara a un nivel 8

«El ideal de eficiencia no se define como un proceso abstracto en el que se decide ignorar, al menos provisionalmente, otros objetivos propuestos para una acción concreta. No tomar en consideración más que el objetivo de la eficacia, conduce a apoyar la decisión en un sistema de valores truncado deliberadamente y el inconveniente de tal mutilación aparece tanto en el plano explicativo como en el normativo. En el explicativo porque desembocaría en un análisis del proceso de decisión que es poco realista: las decisiones económicas se toman apuntando a un principio de economicidad incompleto. Por otro lado, en el normativo tal visión de las cosas conduciría de forma injustificable a ignorar otros objetivos cuyos criterios de eficacia no tendrían más remedio que acabar dando cuentas» (C. Jessua: Costes sociales y costes privados. Ed. P.U.F., pág. 304).

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de deterioro que fuera inaceptable o, más simplemente, pudiera llegar a comprometer la propia realización de los objetivos establecidos»9. Y, en efecto, sería así porque en una economía en la que hay libertad de iniciativa se asignan a los agentes múltiples objetivos, legitimados no sólo por los intereses privados sino también por los medios sociales de persuasión, que realizan las unidades de producción a costa de ciertos esfuerzos que repercuten en la integridad física y psíquica de los individuos. Asimismo, las acciones decididas y organizadas colectivamente comportan también una repercusión idéntica sobre el estado de salud de las personas. Por eso, una de las contribuciones más útiles que puede hacer la economía de la salud a la «ciencia de las relaciones humanas originadas por la función productora del hombre a lo largo de su desarrollo histórico»10, es —sin duda— el suministro de una medida para ese costo de la función productora, pues supondría una firme ayuda para la elección de los objetivos y las formas de organización que le son impuestos. b) COSTE REAL DE LA ENFERMEDAD

El coste real de la enfermedad y del accidente, o, más concretamente, el coste real de las enfermedades y accidentes laborales o profesionales, no es cierto que se conozca porque responde a una medición que es muy parcial. Esta es una de las muchas servidumbres que impone la no consideración de todos los elementos constitutivos de un costo y que, en este caso, obedece a que no se contabilizan íntegramente los costes implícitos. Elementos del coste real

Todo coste consta de dos elementos: uno explícito y otro implícito. El coste explícito (o elemento explícito del coste) es, según 9

J. Brunet-Jailly: Ob. cit, pág. 1.392. Es la definición que da H. Bartoli de economía política en su libro Ciencia económica y trabajo. Ed. Dalloz, 1957, pág. 46. 10

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una habitual definición, aquel que corresponde a los gastos efectivos y que comporta el pago por parte de un tercero; mientras que coste implícito (o elemento implícito del coste) es el que está ligado al empleo de los recursos o factores que el agente (o la colectividad) posee en propiedad y cuya utilización —por tanto— no impone pago alguno por el servicio rendido a terceros. La mejor forma de ver esto con más claridad es comentarlos, aunque sea brevemente, por separado, Coste explícito: Para centrar el tema en lo que aquí nos interesa habrá que decir que el coste explícito de la enfermedad, del accidente y de la muerte comprende todos los gastos que se originan por tales eventos. Es decir, comprende no sólo los gastos de la asistencia prestada (gastos a cargo del individuo, de la Seguridad Social, de las mutuas o de cualquier otro organismo asegurador), sino también aquellos otros en los que puede incurrir la familia y los que conciernen a las acciones de prevención que son anteriores a la asistencia propiamente dicha. Si de verdad se quisiera construir un cuadro que recogiera la totalidad del coste explícito, habría que recurrir necesariamente a las estimaciones contenidas en la Contabilidad Nacional. De esa manera sería posible medir el consumo sanitario como valor de la producción total de bienes y servicios, pues podrían incorporarse a estos dos importantes renglones de gasto: el de las acciones de prevención y de administración general (ante la carencia de una medida precisa cabría obtener ese gasto por estimación) y el originado por la compra de otros bienes y servicios no sanitarios (esto es: gastos excepcionales en que se incurre por la enfermedad de uno de los miembros de la familia, tales como los efectuados por salvaguarda o mantenimiento de la salud, por transporte, por compra de materiales o consumos no sanitarios, etc.). Ambos renglones forman parte del coste explícito. Coste implícito: No hay por qué engañarse: la evaluación de este elemento es sumamente difícil porque concierne a gastos que, pertenecientes a la enfermedad o al accidente, no aparecen de forma clara y suelen permanecer inconfesados. Vale la pena examinarlos a tres niveles: al de las empresas, al de las ramas industriales y al de la nación en su conjunto.

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A nivel de las empresas: Considérese —por ejemplo— el caso de los accidentes de trabajo. Su coste explícito aparece en forma de cotizaciones empresariales abonadas a organismos de la Seguridad Social (eventualmente, a mutuas o a compañías de seguro), apareciendo en dichas instituciones como prestaciones correspondientes a diferentes rúbricas. Ahora bien, en estas últimas el modo de cálculo no es, realmente, más que un medio con el que se transforman en implícitos los costes que podrían ser explícitos. En efecto, las indemnizaciones laborales, las rentas o pensiones, resultan ser nada más que una fracción del salario que se obtenía por la actividad (es decir, una fracción del salario que por el accidente ha perdido la víctima) y, en consecuencia, la pérdida de actividad se traduce en una disminución de los recursos que el accidentado aportaba para el mantenimiento de su casa. Es decir, lo que en verdad supone esto es que se le abona sólo una parte del coste real que ha supuesto el suceso en el que ha incurrido. Por eso, medir el costo según las cifras que aparecen en esas cuentas proporciona siempre un coste sensiblemente inferior al efectivo. Esto es válido para todos y cada uno de los sucesos que, trátese de enfermedad profesional o no, de accidente profesional o no, puedan considerarse. A nivel de ramas industriales: Para obtener una descripción fiel de los costes efectivos por rama industrial, sería necesario adicionar a los costes explícitos que figuran en las cuentas de explotación de las diferentes empresas una cantidad equivalente que correspondiera a los costes implícitos. Pero, tanto a nivel práctico como teórico, eso encierra una dificultad enorme. En el caso de los accidentes de trabajo, el costo implícito es posible que pudiera llegar a valorarse —en sentido estricto— sin grandes complicaciones; pero —por ejemplo— ya sería más difícil la valoración de dicho costo en los accidentes sufridos in itinere, y casi imposible de valorar en los casos de enfermedad. En el ámbito jurídico parece ser que las cosas son más fáciles y que no hay mayores problemas al respecto. Amparándose en un dictamen médico-social basado en la confusa interacción que existe entre condiciones de trabajo y salud, se sanciona una relación más o menos detallada y restrictiva de enfermedades relacionadas con el panorama laboral. Sin embargo, lo cierto es que en el ámbito

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puramente médico y sanitario se afirma no está nada claro cómo delimitar una límpida frontera de separación entre la enfermedad profesional y la contraída al margen del trabajo. Esto conduce a manifestar que todo intento de contabilización más rigurosa de los costos tropieza siempre con un dificilísimo problema de imputación que, probablemente, no puede resolverse más que por medio de convencionalismos que encierran gran parte de arbitrariedad. No obstante, a pesar de semejantes obstáculos, las cifras que suelen suministrarse acerca de las enfermedades y accidentes laborales permiten formular algunas observaciones que resultan muy significativas. A nivel de la Nación en su conjunto: A este nivel, la definición del costo real total de la enfermedad y del accidente reclama necesariamente una mayor amplitud, porque las desviaciones que pueden observarse entre los datos habitualmente contabilizados son importantes. La contrapartida es que no se plantea problema alguno de imputación, ya que los gastos sanitarios se clasifican globalmente en las tres grandes categorías aquí reseñadas, es decir, a nivel de empresa, a nivel de rama industrial y a nivel nacional en su conjunto. La enfermedad o el accidente entraña la inutilización, temporal o definitiva, de un factor que es un recurso de la sociedad y cuyo trabajo hubiera permitido alcanzar una producción mayor. Si ese factor hubiera podido mantenerse activo, habría recibido una remuneración por haber generado un producto y eso se dice que es su coste de oportunidad. Por tanto, a nivel global, el coste real de la enfermedad o del accidente consiste en un coste que es enteramente implícito (el coste que supone la inactividad de una fracción más o menos importante de la población disponible para la producción) al que hay que añadir un coste parcialmente explícito (que es el que corresponde a la necesidad que tiene la sociedad de asegurar a las víctimas de enfermedad o accidente no sólo las atenciones sanitarias que requiere su estado, sino también el coste que supone su sustitución)11.

J. Brunet-Jailly: Ob. cit, pág, 1.396.

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Importancia y significación del coste real

Es evidente que si los recursos empleados en proporcionar prestaciones materiales o inmateriales se utilizaran para otros fines podrían mejorarse, al menos en parte, las tareas productivas, De igual manera, si se redujese la inactividad provocada por los accidentes y la enfermedad, es obvio que se aumentaría el nivel de la producción. En consecuencia, desde este enfoque cabe suponer que la pérdida de una renta salarial entraña (de acuerdo con una determinada proporción) la pérdida de un conjunto de rentas de varias especies (el trabajo es uno de los factores de producción y el salario una parte de las rentas que proporciona la producción), por lo que sería útil calcular la desviación entre producción efectivamente realizada y producción potencial, siempre que, una vez eliminadas las causas de inactividad provocadas por las enfermedades y accidentes de trabajo, se entendiera ésta como la completa utilización de la población activa, Está muy arraigada la idea de que el conocimiento y la contabilización del costo real carece de mayor interés porque obedece a un planteamiento económico basado, quizás, en el mito de la desaparición total de la enfermedad en una sociedad ayuna de desórdenes y pasiones, restituida a un estado original de bondad, cuando lo cierto es que la enfermedad y el accidente (al menos, eso es lo que se dice) constituyen un riesgo imprevisible, cierto e incontestable de muy difícil evaluación. Con todo respeto para tal idea, ha de decirse que suena a excusa en aras, posiblemente, de eludir complicaciones y evitar el enorme esfuerzo que supondría delimitar el campo del coste real. Sin embargo, el análisis de éste permitiría definir un criterio que facilitaría apreciar con mayor justeza las diferentes formas de organización técnica de la producción y valorar (con mejor criterio aún) la rentabilidad que suponen la protección y educación sanitarias. No, no hay argumentos muy consistentes para orillar la evaluación del coste real de los accidentes de trabajo por ramas de la industria y categorías de empresa. Eso permitiría poner en marcha verdaderos y eficaces programas de prevención, aunque condujeran —como es más que previsible— a realizar importantes modificaciones en las estructuras. Por otra parte, esa evaluación también podría facilitar el estable-

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cimiento de una política económica centrada en el ser humano antes que en un progreso económico basado en no muy claras reducciones de costos productivos. Piénsese que el coste real marcaría con total propiedad la ganancia que para la producción supone la masa financiera de pérdidas imputables a los accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. Finalmente, y de manera general, no se eche al olvido que la especificidad de la actividad sanitaria se caracteriza por el hecho de que los gastos sanitarios no rinden a quienes han de acometerlos una satisfacción comparable a la que puede proporcionar cualquier otra compra. Esos gastos constituyen, antes que nada, un coste social de la producción que, a nivel de empresa o de rama industrial, está ampliamente explicitado y, en parte, implícito a nivel nacional12 Claro que la investigación y la medición de las ventajas (bajo forma de un crecimiento de la capacidad productiva) que proporcionan como contrapartida esos costos, apenas tendría interés si no sirvieran para fijar unos objetivos generales de crecimiento económico que tuvieran en cuenta los costos humanos.

Especificidad del comportamiento del consumidor de servicios de salud Además de las particularidades que en sí mismos contienen los servicios de salud hay también una especificidad de comportamiento en el consumidor de ellos. Eso es cosa que se puede apreciar con aceptable claridad a través de sus reacciones ante aspectos tales como las variaciones que pudieran darse en el precio y en la forma de protección social. Al exponer el esquema y situación de la demanda de servicios de salud en el capítulo anterior, se concluyó que, por lo que respecta al precio, éste carece de estricta influencia porque la demanda no se perfila en función de él (y porque el correspondiente a otras alternativas —sector privado— tampoco constituye opción sensible debido a la «gratuidad» de los ofertados por el sector público de 12 J. Brunet-Jaüly: Ob, cit, pág. 1.399.

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manera abrumadoramente mayoritaria). En este sentido, bien puede decirse que el precio, aunque carece de relevancia específica en cuanto a la demanda (en la situación actual), sí la tiene en cuanto a variaciones que pudieran darse por la aparición de posibles aportaciones a hacer en el acto mismo del aprovisionamiento (tique moderador, por ejemplo). Eso supondría una reacción imprevisible, más que por parte del consumidor en sí mismo, por el contexto socio-cultural en el que se desenvuelve. Así las cosas, a causa de la universal extensión de la protección social, debe concluirse que, aunque sea de manera latente, la relación entre factor precio y factor sociocultural descansa —hoy por hoy— en una práctica inexistente elasticidad del precio de los gastos sanitarios. De aquí que, por lo que afecta al comportamiento del consumidor, el papel que desempeña la protección social es lo que en términos de consumo relega el precio a un segundo lugar, impidiendo la adaptación de la oferta a la demanda, porque tal adaptación pivota necesariamente (y de manera general en cualquier rama productiva) sobre el precio y muy rara vez sobre las propias estructuras productivas. Se aprecia así en toda su importancia el problema en que está inmersa la actividad sanitaria, donde todos los esfuerzos se encaminan a corregir defectos estructurales (que los hay, y en abundancia) con olvido del precio, No obstante, la especificidad del comportamiento del consumidor denuncia sin ambages que debería actuarse simultáneamente en los dos frentes para cerrar el paso a todo lo que pueda sobreexcitar artificialmente el consumo y para frenar la avalancha de oferta a unos consumidores a los que, con mejor criterio, debería impulsárseles con ayudas fiscales a fomentar el ahorro que fuera indispensable y suficiente para financiar sus necesidades en materia de salud (manteniendo la protección social sólo para los indigentes y garantizando a los demás, si se quiere, el reembolso de sólo las necesidades más elementales). Este marco de actuación no debería afectar en nada a la protección efectiva del consumidor, ya que sólo tendría justificación si se centrara en poner un límite racional al desorbitado crecimiento de los gastos sanitarios, No se pierda de vista que «el límite del crecimiento de las cargas sociales, aunque muy impreciso, es más de orden psicológico que físico. Las cargas sociales, a diferencia de los gastos militares, no suponen una tasa sobre la producción sino

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una mera transferencia de rentas. Que la persona enferma pague al médico o al hospital con su propio dinero, o a través del dinero de un seguro asistencial (público o privado), en nada cambia el costo de la enfermedad para la nación»13. Interesa dejar muy claro que sería un error descomunal interpretar lo dicho aquí como una orientación tendente a disminuir la parte relativa del consumo sanitario en el conjunto del consumo total de las familias (es decir, reducir la parte relativa a la producción de bienes y servicios sanitarios en el total de la producción nacional). Eso sería tanto como ignorar que la producción de bienes y servicios sanitarios interviene, como cualquier otra producción, en el aumento de la riqueza nacional. Pero tampoco cabe interpretar que no se preconiza una modificación en las estructuras de la oferta con el fin de, por ejemplo, parar la transferencia al sistema de protección social de los riesgos o de los déficit operativos que se pueden ocasionar en regímenes especiales o particulares de asistencia y de seguro que conviven con aquél en el marco financiador de la asistencia sanitaria. CONSIDERACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD POR APLICACIÓN DEL PRINCIPIO DE ESCASEZ DE LOS RECURSOS Acaba de verse que enfocar la integración de los servicios de salud en el espacio económico aplicando las reglas del mercado choca con la especificidad del comportamiento del consumidor, y con la de las relaciones existentes entre la actividad sanitaria y otras actividades de producción. Realmente, de la exposición realizada no cabe extraer brillantes conclusiones y eso invita a intentar otra suerte de camino menos ambicioso, pero más pragmático, consistente en considerar una actividad que resulta tan particular a la luz de los sutiles principios de la teoría del mercado. De cualquier forma, hay que tener consciencia de que cualquier 13

J. M. Jeanneney. Entrevista publicada en la revista Entreprise, núm. 637, del 25 de noviembre de 1967, pág. 53.

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tipo de análisis sobre la integración de los servicios de salud en el espacio económico adolecerá siempre de cierta parcialidad. Lamentablemente, no se dispone de una teoría económica que dé cuenta de todas las relaciones susceptibles de observación desde el plano de la economía. Además, y en resumidas cuentas, la actividad sanitaria constituye por sí misma un espacio económico bien definido a partir de las relaciones económicas que entrelazan -a los agentes productores y los usuarios, y tal realidad es suficiente para abandonar la lógica del intercambio de mercancías en un mundo de competencia pura y perfecta, donde también la lógica del precio es el medio empleado para comparar todas las utilidades. Por tanto, parece oportuno situarse en un mundo en el que los precios aparezcan como algo «ficticio», puesto que eso permitirá asimilar con más propiedad tanto los criterios de elección genuinos del campo de la sanidad (en vez de aquellos otros que usualmente se emplean en otras actividades de producción), como los que se supone corresponden al comportamiento de los agentes en un marco donde, de manera general y más perfecta, se representa el modelo de economía de mercado. En suma, se trata de considerar el principio de escasez de los recursos humanos como vía de acceso a la programación de las decisiones. En cualquier campo de actividad, bien a causa de su propia imperfección o bien por razón del papel que desempeñan los elementos no económicos, los recursos son siempre escasos. Por tanto, no hay más remedio que partir del siguiente postulado: en la actividad sanitaria, y más concretamente en la que desarrolla un hospital, los recursos de los que se disponga siempre serán insuficientes. Es una clara tautología el hecho de que, aunque se gastaran todos los recursos imaginables e inimaginables en financiar medios con los que mejorar el nivel de salud, habría alternativas potencialmente benéficas que no se podrían conseguir. Corolario: para que los recursos de que se dispone resulten más eficientes hay que utilizarlos ajustándose lo mejor posible al principio de escasez. Ignorar esto lleva a vivir en un ingenuo estado de perpetua ensoñación del que tarde o temprano siempre se termina por despertar con amargura y sentimiento de frustración por el descomunal descalabro sufrido. «La teoría económica está perfectamente preparada para formular

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

una función de satisfacción colectiva que sólo es válida para asuntos complejos que reclaman un criterio objetivo y cuantitativo, pero fuera de ella las formulaciones que sugiere resultan inaceptables en la práctica. Dado que el criterio que normalmente sirve de referencia no se apoya en una hipotética función de satisfacción, las organizaciones, bien sea a nivel de empresa, de administración o de cualquier otro organismo, se ven impelidas a actuar teniendo que definir objetivos cuya elección no conecta con la teoría económica sino con juicios de valor que tienen todo el carácter de juicio político»14. No cabe perder esto de vista porque, si los objetivos están determinados15, la labor primordial consistirá en buscar los medios con los que alcanzarlos en las mejores condiciones económicas posibles, teniéndose que servir para ello de un sistema de ejecución y control de las decisiones que se hayan tomado. Por cuanto aquí más interesa, sería una monumental necedad silenciar que el objetivo general que preside los temas de salud aparece determinado en función de un juicio que responde a una clara política: mejorar, rehabilitar o mantener el estado de salud de la población. Ante ello, el papel que desempeña la organización sanitaria no puede ser otro que el de aplicar unos medios (tanto sanitarios como sociales) que revisten varias formas: suministro de atención sanitaria, prevención, información, educación, etc. Con otras palabras: el papel de la organización sanitaria, una vez definidas implícitamente (antes que explícitamente) sus instituciones de acuerdo con las posibilidades, medios, recursos y nivel de tecnología, consiste en proporcionar a la sociedad el estado de salud que se necesite o acepte como suficiente. Por eso, someter a debate público cuestiones que sólo competen al conocimiento de los especialistas, a las posibilidades de las instituciones y a la responsabilidad que debe ejercer el poder ejecutivo sobre ellas, es cosa que está fuera de lugar y que supone una onerosa (e insensata) fuente de conflictos. La escasez o insuficiencia de recursos no puede paliarse, como ya se ha dicho, más que por medio de una utilización eficiente de 14

G. D'Aumale: La programmmation des décisions. Ed. P.U.F., 1968, pág. 7. Esa «determinación» se refiere a los objetivos generales y no a los operativos, para los que se requiere el concurso de todos los componentes de la organización. 15

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ellos. En la actividad sanitaria, la utilización siempre resultará ineficiente si concurre una indefinición de objetivos (o, en el mejor de los casos, una definición imprecisa) porque eso supone uno de los principales obstáculos para la eficiencia. De aquí la trascendental importancia que tiene conocer, dominar y respetar una metodología para la programación de las decisiones, metodología que reclama el desarrollo lógico de una serie de etapas: — Definición de las metas a alcanzar que dimanan de los objetivos generales (planificación estratégica). — Programación u organización de los medios necesarios para la consecución de los objetivos. Aquí es esencial proceder a un análisis de sistemas, porque conduce a la elección y determinación óptima de los objetivos operativos (evaluando costes y utilidades) y para concretar los medios (definiendo las subsiguientes etapas de los programas). — Presupuestación y ejecución de los programas, evaluando y controlando los resultados en comparación a previsiones efectuadas, y midiendo el grado de consecución de los mismos. Conviene advertir que, aunque el análisis de sistemas parte normalmente de la determinación explícita de los objetivos, también influye en tal determinación (bien directamente, por el papel que desempeña el analista durante la primera etapa de la programación; bien indirectamente, por los procesos de modificación que, a la vista de los resultados obtenidos, sufren los objetivos). De todas formas, si se desciende a nivel de unidades operativas, lo más evidente es que éstas no suelen estar preparadas para recorrer las diferentes etapas que requiere la lógica del método. Entrar en ello proporcionaría materia más que sobrada para hacer un estudio en toda regla, pero no es este el lugar ni la ocasión oportuna para ello. No obstante, puede ser útil parar la atención, aunque sea de forma muy simple, en algunas de las características que entorpecen el logro de una adecuada eficiencia en la gestión de los recursos. A tal efecto, las observaciones que pueden hacerse responden a dos campos bien definidos: la estructura funcional y la estructura financiera.

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Estructura funcional En toda estructura funcional hay tres áreas sobre las que pivota la toma de decisiones: el área de las inversiones, el área de la gestión propiamente dicha y el área de la producción. ÁREA DE INVERSIONES

A primera vista, puede tenerse la sensación de que en el área de las inversiones es donde existen procedimientos de actuación más consistentes. Sin embargo, entrando un poco más a fondo se descubre con prontitud que tales procedimientos (sobre todo en el sector público) se orientan —casi exclusivamente— a una finalidad: ordenarlas según una hipotética planificación de servicios que, en verdad, lo que pretende es controlar de manera indirecta el gasto global de funcionamiento. Esto presenta tres puntos débiles que, a la postre, son significativos y no dejan de tener su relevancia: — Confusión. En el sector público (recuérdese: mayoritario en la oferta sanitaria) las inversiones recorren un camino que discurre en tres tiempos claramente diferenciados: primero, el de exposición de la «necesidad»; segundo, el de «aprobación» por parte de quien dirige la institución; y tercero, el de «aceptación» del gasto. En principio, puede parecer que tales tiempos corresponden a una secuencia lógica; pero, en realidad, sólo el último de ellos es decisivo porque en él es donde se asegura la financiación con cargo a los presupuestos generales (o inclusión en el correspondiente programa de gasto presupuestario). La confusión surge porque esos tres tiempos constituyen procedimientos estancos y, hasta cierto punto, sin un consistente nexo de unión entre ellos. Se da así el caso de que en el primero puede exponerse una «necesidad» que sea «innecesaria» (contraproducente o, al menos, no conveniente) a nivel operativo de la empresa, ya que puede nacer en el seno de un enclave concreto de responsabilidad donde no se tengan en cuenta los objetivos generales que se persiguen. Por ejemplo: «necesidad» de compra de un nuevo autoanalizador en el laboratorio para atender la creciente demanda

INTEGRACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA ECONOMÍA

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de análisis que recibe y le desborda, cuando lo que realmente se puede perseguir y considerar «necesario» es frenar el exceso de demanda que ha llevado a plantear la «necesidad». En cuanto al segundo, la «aprobación» puede producirse tomando en consideración variables más próximas al mero funcionamiento de un proceso productivo que a la rentabilidad planificada para el contexto global de la gestión. Y, por lo que se refiere al tercero, que es el decisivo,, la «aceptación» cabe que se realice con las miras puestas en no sobrepasar ciertas ratios de incremento en la suma total de los precios a pagar por los factores de producción y los precios a satisfacer por las inversiones (lo que en la situación actual no es nada de extraño porque se sabe que las nuevas inversiones no suelen comportar reducción alguna en los gastos de funcionamiento, sino todo lo contrario). El resultado de esto es que el proceso de las inversiones suele resultar aleatorio en su planteamiento, en su desarrollo y en su culminación, floreciendo así un confusionismo más que notable. — Limitación Esa confusión que acaba de apuntarse viene a darse la mano con la limitación que suele imponerse a la financiación de «necesidades». Pero lo peor de todo es que las limitaciones de inversión pueden afectar en mayor grado a unos enclaves concretos de responsabilidad que a otros. No puede ser de otra manera porque, salvo casos específicos de apreciable volumen de gasto (unas obras de remodelación, por ejemplo), las «necesidades» no responden —generalmente— a un planteamiento global de proyecto inversor y la «aceptación» se hace condicionada a no rebasar una determinada dotación presupuestaria. De esta manera, y por vía de muestra, puede darse el caso de que se «acepte» comprar un litotrictor postergando la adquisición (quizás más urgente) de un nuevo telemando. Las limitaciones en inversión son,, a fin de cuentas, el resultado lógico de unos procedimientos que ignoran la necesaria coherencia que reclama en cualquier empresa un serio proceso de decisión, — Incertidumbre: El efecto final es la incertidumbre. Nace como fruto natural de una evaluación de las «necesidades» (no siempre justificadas) hecha en instancias alejadas del día a día de la empresa. Se intenta paliar promulgando normas teóricas con las que encauzar el proceso de las inversiones, pero adolecen sistemáticamente de

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

dar excesiva importancia al procedimiento en detrimento de una clara política de elección hecha con la mira puesta en las particularidades que se pretenden corregir adaptando «necesidades expuestas» a «necesidades reales», según criterios más que discutibles. ÁREA DE GESTIÓN

No hay duda de que lo más llamativo es contemplar las disparidades provocadas a causa de un rosario de reglamentaciones, a través de las cuales se consuma una radical separación entre unidades de decisión y unidades de responsabilidad. En los establecimientos públicos (y también en muchos de los privados que carecen de ánimo de lucro, e incluso en algunos de los que sí lo tienen) son impresionantes los numerosos controles, tutelas y procedimientos que hay establecidos directamente por el poder público, o de forma indirecta por la Seguridad Social u otros organismos financiadores. Eso, en muy buena medida, es lo que propicia la existencia de disparidades (difícilmente justificables) que afectan de una manera u otra a los criterios y formas de gestión (suele haber un precio por estancia —o por proceso— para los establecimientos públicos, otro para los asimilados y otro más para los privados; una tarifa por acto médico en el sector público y otra en el privado; etc.). Aunque lo más sobresaliente son las disparidades que conciernen a las condiciones de trabajo y la remuneración del personal médico y de enfermería. Si se hiciera una lista completa y debidamente pormenorizada podría ocupar varias páginas, pero, en resumidas cuentas, lo realmente grave de todo eso es que tiene un efecto cuyo denominador común es la ineficiencia financiera del sistema sanitario, Parece no repararse en algo que tiene una trascendencia enorme: tales disparidades conducen a una imposible uniformidad en los costes, que por otra parte ya experimentan también las grandes alteraciones producidas por la arbitrariedad con que muchas veces se emplean los recursos en el proceso productivo. Esto supone un magnífico caldo de cultivo para innumerables incoherencias en el área de la gestión, cosa que se magnifica aún más por el hecho del divorcio ya comentado entre unidades de decisión (estamento di-

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rectivo) y unidades de responsabilidad (o de producción), o, en sentido más amplio, unidades de financiación (decisión) y unidades de gestión (responsabilidad). Cierto que el poder público debe intervenir esencialmente en la planificación y ordenación sanitarias fijando unos objetivos a alcanzar, previendo los medios para ello y controlando los resultados; pero la gestión es cosa privativa de la empresa porque es ahí donde han de tomarse las decisiones con todas las consecuencias y exigiendo la plena responsabilidad que le compete. ÁREA DE PRODUCCIÓN

La gran variedad de servicios y de procesos productivos que configuran el sistema sanitario es un claro reflejo del origen histórico de cada uno de ellos, Sin dificultad alguna se aprecia que el sistema actual es el resultado de la acumulación de unos y otros conforme las necesidades fueron presentándose o conforme se fue tomándolas en consideración porque así se requería. Esto tiene su mayor evidencia en el caso de las instituciones y centros con régimen de internado. Así, por ejemplo, la organización funcional de cada establecimiento muestra hoy con absoluta claridad que responde al desarrollo de unos servicios a los que se les ha ido asignando misiones específicas progresivamente, tales como unidades de vigilancia, cuidados o tratamientos intensivos, unidades de crónicos, de geriatría, de rehabilitación, servicios de apoyo (laboratorios, radiología, farmacia, etc.), o como la formalización del bloque de consultas externas dirigidas a pacientes no hospitalizados, etc. En este sentido, también cabe hablar de la creación y extensión de centros especializados (o monográficos) dedicados a traumatología, rehabilitación, pediatría, obstetricia, enfermedades pulmonares, etc. Semejante variedad planteó, a lo largo del tiempo, problemas de insuficiencia asistencial al poder público y ese fue el germen que propició el desarrollo del sector privado, un sector que, seleccionando hábilmente la oferta, demostró desde un principio un dinamismo muy vigoroso. Curiosamente, ese dinamismo lo alentó (quizás de manera inconsciente) el propio poder público, al no fijar —ya en el primer momento— unos procedimientos de coordinación

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

y control que fueran eficaces, y al suministrar una buena parte de la financiación requerida para su desarrollo a través de conciertos asistenciales, ayudas y subvenciones, sin prestar mayor atención a la inicial calidad de los equipamientos y, más concretamente, de las condiciones de funcionamiento. Salvo notables y plausibles excepciones, el sector privado que se dedica en España a la actividad sanitaria en régimen de internado carece de docencia, investigación y, lo que es más peregrino, no tiene capacidad para atender a cualquier tipo de enfermo que pueda presentársele (y que, en realidad, no se le presenta porque carece de puerta de urgencias o, si la tiene, está cerrada). Junto a esto, la floración de otros servicios también ha sido generosamente numerosa a lo largo del tiempo: consultorios médicos (públicos y privados) individuales o en pequeñas asociaciones de profesionales, gabinetes de radiología, laboratorios de análisis, oficinas de farmacia, gabinetes de estomatología, servicios de practicantes, dispensarios, etc. Añádase también la aparición de otras unidades con misión precisamente definida, como las de medicina del trabajo, medicina escolar, etc., y se tendrá completo todo el espectro. Se ha configurado así un área de producción en el sistema sanitario cuya característica principal es una asombrosa disparidad en cualquiera de los aspectos que quieran considerarse, lo que se traduce en una amplia pluralidad de acciones y procesos que, a veces, bordean la incoherencia y, en muchas ocasiones, dificulta que se pueda hablar de una mínima calidad de utilización de los recursos en relación a los resultados obtenidos; es decir, dificulta que se pueda hablar de una mínima calidad de gestión a escala global. Resumen:

La panorámica que ofrece esta visión de la estructura funcional evidencia dos cosas, Primera. Se trata de una estructura que soporta el peso de una herencia organizativa que contiene buen número de defectos y que aparece decantada en tres hitos de actividad claramente diferenciados: el que corresponde a la actividad de hospitalización

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(que se efectúa bien en establecimientos públicos o bien en privados que responden o no a un ánimo de lucro); el que corresponde a la actividad de diagnóstico o de tratamiento que exija un equipamiento importante y susceptibles de caer rápidamente en obsolescencia (que se efectúa bien en establecimientos públicos o privados de hospitalización y que necesita o no de internamiento del paciente, o bien se efectúa en consultorios y gabinetes tanto públicos como privados); y el que corresponde a la actividad de mera consulta médica (que se efectúa en gabinetes públicos o privados y unidades de consulta externa de los hospitales). Tal cuadro de funcionamiento, quizás sin proponérselo, propicia de hecho que las importantes tareas de prevención, educación y en general todas aquellas que pueden englobarse bajo el marbete genérico de «medicina social» estén desgajadas de esa estructura funcional en la que, salvo por lo que atañe a consultorios y gabinetes privados con ejercicio liberal de la profesión, no existe ningún asomo de competencia (en sentido de «competencia de mercado»). Segunda. No hay asomo de competencia alguna porque, ante el confortable reparto de funciones que existe, está totalmente anulada, En efecto, la iniciativa privada elige las que le resultan más interesantes y, eventualmente, aquéllas correspondientes a hospitalizaciones que representan un reducido grado de morbilidad (que, en caso de complicación, transfiere oportunamente al hospital —generalmente público— para que allí se solucione), aquellas otras que en función de las circunstancias reclaman tratamientos muy costosos que son susceptibles de proporcionarse con equipos claramente rentabilizables (por ejemplo: bombas de cobalto, resonancias nucleares, litotrictores, etc.), o aquéllas de más allá que pueden generar beneficios suficientemente interesantes (caso, por ejemplo, de gabinetes de radiología o de análisis clínicos). Este reparto de funciones deja la puerta abierta de par en par a la posibilidad de que se produzcan duplicidades (y hasta triplicidades) de todo tipo: en las propias funciones, en la utilización de los equipos, en el gasto. Tal proceso acumulativo es la más clara señal de una falta de ordenación y planificación conjunta, tendente a lograr el mejor aprovechamiento conjunto de todos los recursos (públicos y privados). Lo más curioso es que, con tal estructura de funcionamiento a nivel de sistema, el sector público queda abocado

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

a tener que soportar la producción más costosa (tanto para los beneficiarios de la Seguridad Social como para los indigentes y los malos pagadores que, con excelente criterio, se sacude de encima el sector privado en cuanto puede), mientras el sector privado logra la rentabilidad centrando su producción en las especialidades que cuidadosamente selecciona. ¿Cómo va a darse algún asomo de competencia real? No hay concurrencia significativa de producciones idénticas o medianamente semejantes y, sobre todo, se juega maravillosamente con una ventaja: el cliente de este mercado (paciente o usuario) está totalmente incapacitado para juzgar y comparar la calidad técnica de los servicios que las instituciones (sean públicas o privadas) le prestan. No hay que esforzarse mucho para comprender que, en un sector productivo donde no hay competencia real, y donde la organización funcional (tanto del entorno como del dintorno) acusa defectos, disparidades y desajustes, la gestión de los recursos presente pavorosas ineficiencias (cosa que, por cierto, magnifica aún más la insuficiencia que se dice tener de ellos).

Estructura financiera Sería lógico pensar que, poniendo un poco de orden en la organización y estructura funcionales tanto del sistema sanitario como de las empresas que lo componen, se solucionaría una de las principales causas del despilfarro de recursos porque sería factible conseguir una mejor asignación de ellos y , por ende, mejorar sustancialmente la gestión sanitaria. Bien, es posible que eso ayudaría a la gestión y, ciertamente, no parece cosa fácil encontrar convincentes argumentos para rebatirlo. De cualquier forma, bueno será echar un vistazo a la estructura financiera para centrar la atención en el precio de los factores de producción y, más concretamente, en el del personal. Véase la Tabla 3.1 que, a pocas dotes de observación que se tengan, ilumina sobre una cuestión que es de gran importancia. A primera vista resalta que la composición de la estructura de gastos se corresponde con lo que sobradamente es ya conocido (la empresa sanitaria tiene como costes más relevantes el precio

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TABLA 3.1 ESTRUCTURA PORCENTUAL DEL GASTO EN LA ASISTENCIA ESPECIALIZADA. PERÍODO 1989-1993 1989

Conceptos de gasto

Sector

Sector

público

privado

1990 Total sistema

Sector

Sector

público

privado

1991 Total sistema

Sector Sector público privado

1992 Total

Sector

siste

público

ma

Sector privado

1993

Total sistema

Sector

Sector

público

privado

Total sistema

Compras

19,48

27,41

21,94

19,70

26,23

21,90

20,85

27,61

22,93

20,21

27,27

22,32

21,01

27,13

22,39

Personal

71,07

55,04

66,10

69,74

51,98

63,76

69,12

49,52

63,10

69,97

51,69

64,50

70,11

51,40

65,06

Financiación

-

0,04

0,01

-

0,06

0,02

-

0,03

0,01

-

0,04

0,03

-

0,06

0,02

0,02

0,48

0,91

0,78

0,65

0,23

0,74

0,31

0,09

0,77

0,32

0,07

053

0,33

0,06

6,91

14,19

9,17

7,55

13,29

9,49

7,40

14,04

9,44

7,25

12,27

8,76

7,19

13,01

8,82

0,50

1,56

0,08

0,08

1,66

1,11

0,08

1,60

1,06

0,09

1,37

1,01

0,07

0,91

0,32

2,02

1,28

1..79

2,15

6,13

3,49

1,81

6,89

3,37

1,71

7,04

3,31

1,09

7,16

3,33

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

100,0

Tributos Trabajos, servicios y suministros Otros gastos Amortizacio nes y provisiones TOTAL

FUENTE: Elaboración propia a partir de la «Estadística de Establecimeintos con Régimen de Internado-' (I N E.j.

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

del personal —en torno al 65/70 por 100— y el de los aprovisionamientos —en torno al 22 por 100—, lo que en conjunto supone alrededor del 90 por 100 del coste total). Pero resulta aleccionador contemplar esa estructura referida diferencialmente a los dos sectores de oferta (el sector público y el sector privado). Las disparidades que aparecen (y que en el cuadro se refieren al ámbito hospitalario) son muy significativas, especialísimamente por lo que atañe al personal. Hay, puede decirse que secuencialmente en esa serie de cinco años, una divergencia casi constante de unos veinte puntos entre un sector y otro, y que se provoca de manera sustancial debido a dos causas: la diversidad de regímenes laborales que conviven dentro del sector público (funcionarios, estatutarios, contratados fijos, interinos, personal eventual), cada uno de ellos titular de peculiares derechos y situaciones adquiridas, y por otra parte la compleja (e incluso absurda) composición que presenta el pago total de las retribuciones. El espectro de los conceptos de cobro es tan amplio que casi se pierde en los conceptos variables (complementos de toda índole, pluses, guardias —de presencia física y localizadas—, prolongaciones de jornada, horas extraordinarias, festivos, noches, etc.). Estos vienen a representar por término medio el 50 por 100 del dinero cobrado por un médico (con un rango que puede oscilar entre el 40 por 100 y el 62 por 100), pero a nivel de empresa supone mucho más porque ha de añadirse la repercusión que tienen esos conceptos (cosa que siempre se traduce en dinero) a efectos de coste total. Es el caso, por poner un solo ejemplo, de la guardia de presencia física. Tiene dos costes: el que percibe el médico por realizarla y el intangible de un día de libranza por haberla realizado (que es lo que tiene un valor dinerario «más tangible»). Si a esto se añade que en el sector privado no existe el peso de la urgencia que soporta el sector público, puede concluirse que la estructura financiera del sector público presenta condiciones diferentes de las del sector privado para la gestión. No obstante, la nota que mejor caracteriza esas «diferentes condiciones» no reside tanto en el sistema de remuneración (que, en cierto modo, también afecta al sector privado) como en la manera con que en el sector público se entiende el recurso factor humano. Sea cual fuere el régimen jurídico del trabajador sanitario, se

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concibe el puesto de trabajo como elemento permanente de la organización porque se asume que el vínculo contractual es un fin en sí mismo y eso es lo que confiere el carácter permanente a la relación. Esa es la causa de que el referido vínculo aparezca consagrado en términos de inequívoca estabilidad a través de una oposición y ahí, precisamente, es donde está el error. El fin de cualquier vinculación laboral (o sea, la admisión a un puesto de trabajo), como el de la utilización de cualquier otro recurso, está en función del fin último perseguido. En consecuencia, eso se justifica únicamente por la cobertura de una necesidad y se garantiza por medio de la financiación correspondiente. En este sentido, la «estabilidad en el empleo» no excluye la posibilidad de que pueda desaparecer el vínculo por razones objetivas que pueden aparecer en relación con el objeto (o justificación) de dicha relación laboral. Fuera de este planteamiento, la burocratización de la gestión es un hecho insalvable, porque lleva a admitir sin controversia posible la existencia de un puesto de trabajo por sí mismo, con lo que necesariamente se desemboca en absurdos tales como hablar de una «plantilla orgánica» (¿orgánica?, ¿qué significa «orgánica»?, ¿es que un «órgano» puede ser sustento de una estructura?), una «plantilla real» o, más letíficamente, una «plantilla estructural» (?), Se equivocaría de medio a medio quien interpretase que lo dicho aquí es una apología para conculcar el principio de que «el régimen jurídico del personal al servicio de las Administraciones Públicas es el funcionarial. Este pensamiento está ya rebasado desde que el Tribunal de Justicia de la Comunidad Europea ha precisado la excepción del artículo 48.4 del Tratado de Roma, en el sentido de que la exclusión de los empleos de la Administración Pública del principio de libre circulación de trabajadores se refiere exclusivamente a los empleos que comportan el ejercicio de la potestad pública en atribución de responsabilidades para la salvaguarda de los intereses generales del Estado»16. Las «diferentes condiciones» aludidas tienen su mejor expresión 16

J. Barea: «El hospital empresa de servicio». Ponencia presentada en las Jornadas de Gestión y Evaluación de Costes Hospitalarios. Hellín (Cáceres), 27 de enero de 1993.

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

en la realidad de que el sector público de la sanidad no puede planificar debidamente los recursos humanos porque no puede acometer la necesaria relación de ellos con el análisis de situación, el plan estratégico general, la seria evaluación de los que dispone y los que realmente necesita, el marco presupuestario y, en fin, el grado de consecución de los objetivos propuestos en calidad y cantidad. En el sector público hay «diferentes condiciones», porque, además, difícilmente puede conseguir la vital implicación de los profesionales en la empresa sanitaria al haber sufrido en los últimos años la sacudida de- una perniciosa «politización», basada en el entendimiento del puesto de trabajo como fuente de «clientelismo» político, que no ha hecho más que reforzar la concepción del puesto de trabajo como una función en sí misma (de otra forma no hay manera de entender que la actividad sanitaria sea objeto de una más que discutible «oferta de empleo público»).

SEGUNDA PARTE

GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD

Capítulo 4 LA GESTIÓN: CONCEPTO, NECESIDAD, REQUISITOS Y CONTROL DE LA MISMA

Aunque todas las definiciones tienen un carácter instrumental (razón por la que siempre son tan útiles y necesarias), suelen adolecer habitualmente de algún elemento de arbitrariedad. Eso hace que a veces no resulte fácil optar por una en concreto y que, en ocasiones, quede en el ánimo alguna suerte de inconformidad. No es ese el caso cuando se trata de proponer una definición de gestión. Puede echarse mano de un buen repertorio de ellas, con la particularidad de que todas coinciden en lo esencial (y casi con las mismas palabras). No hay riesgo, pues, de que la adoptada —la que sea— pueda estar excesivamente marcada por la concepción personal que de la gestión tenga el autor que la haya formulado. En principio, «gestionar», según el diccionario de la Real Academia Española de la Lengua, es «hacer diligencias conducentes al logro de un negocio o de un deseo cualquiera». La consideración de este enunciado pone sobre aviso de que el vocablo parece estar impregnado de un alto sentido de ejecución —o de actuación— encaminada a cumplir con un determinado encargo (cosa que, desde luego, puede hacerse con mayor o menor grado de discrecionalidad, tanto en la forma como en los detalles). Eso bien puede llevar a la idea de que la gestión no consiste sólo en resolver asuntos singulares (vayan o no acompañados de instrucciones sobre el modo de darles cumplimiento), sino que reclama también el ejercicio de unas tareas genéricas que, asimismo, la configuran. Esas tareas son precisamente el cañamazo sobre el que se teje cualquiera de las definiciones de gestión y, en ese repertorio al

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que antes se ha aludido, hay una que puede ser comúnmente aceptada: «planificación, organización y disposición de recursos —humanos y materiales— con vistas a la obtención de resultados». Esta definición ofrece la ventaja de que concreta y refunde con plausible acierto los cuatro elementos básicos de la gestión: planificación y organización, por una parte, e información y control (como medios imprescindibles para la apta disposición de los recursos ya planificados y organizados), por otra. Tales elementos son los que se requieren de hecho para el mejor gobierno de las decisiones, para crear el clima necesario en cualquier colectivo de trabajo e, incluso, para desempeñar una adecuada función de liderazgo. Huelga decir que esos elementos apuntan directamente a desvelar la necesidad de la gestión, propiedad que se aprecia con más idónea claridad si se considera cada uno de esos elementos. En efecto: Planificación. La planificación es un plan de acción por medio del cual se diseñan y proporcionan las metas que han de ser cumplidas. Por eso, cometido de todo plan de acción es definir los objetivos, formular las estrategias y describir con detalle las acciones operativas que conducen al logro de unos resultados. Esto explica por qué la tarea de planificar exige recorrer el camino de arriba abajo, y que haya de desarrollarse operativamente en todos y cada uno de los niveles de la organización. A fin de cuentas, la suma de los planes desarrollados en cada uno de los diferentes niveles es lo que permite alcanzar los objetivos que se hayan establecido. Organización. Como es sabido, el proceso de organizar consiste en concretar campos de delegación y de responsabilidad, definir la posición de éstos y los de cada uno de los miembros que los componen (fijándoles un cometido y un nivel), y relacionar de manera compatible la estructura y las funciones asignadas a cada campo con los planes, fines y objetivos que estén previstos. Es decir, la misión de la organización (entendida como «acción de organizar») es disponer adecuadamente los elementos que la componen para conseguir un fin propuesto, lo que presupone la existencia de unas reglas, de un orden y de una dependencia. Información. Es el flujo detallado de los datos que corresponden a cada transacción ocurrida en la organización y de aquellos otros

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que se hayan originado por causa de los diferentes acontecimientos externos e internos que acontezcan. Por tanto, gracias a la información puede acometerse una comparación de lo acaecido con los estándares que se hayan prefijado. Resulta de tal trascendencia que la meta a la que siempre se aspira consiste en disponer de un sistema integrado de información; o sea, un sistema en el que cada dato no se registre más que una sola vez en origen y de forma que resulte posible combinarlo con otros para, sin más necesidad de tratamiento, conseguir los resúmenes que se consideren necesarios para diferentes fines, Control. De poco valdría la información si no hubiera un control para verificar los datos y comprobar si lo que se está realizando es conforme o no a los planes previstos. El control, en suma, es el soporte y el medio a través del cual se valida la información. Toda organización, sea de la índole que fuere, necesita definir objetivos, formular estrategias y describir las acciones operativas que conducen al logro de resultados. Para ello no hay más remedio que disponer adecuadamente los elementos que la componen y que operativamente generan un flujo de datos que debe validarse para asegurar (verificar o comprobar) que se están haciendo las cosas como estaba previsto. En resumidas cuentas, esto es a lo que se llama gestión (función de la empresa cuyo cometido es agrupar los cuatro elementos mencionados), Ahora bien, esa función sería inoperante (o, incluso, resultaría de dudosa utilidad) si no existiese un tipo de relaciones que impulsaran a la consecución del objetivo común y propio de la organización. Tales relaciones son difícilmente posibles si no se cumple un requisito imprescindible: todas las personas han de recibir oportuno asesoramiento, adecuadas asistencia y advertencia, y medios necesarios para el desempeño de sus tareas. El cumplimiento de dicho requisito reclama que se cuente con un elemento fundamental de la gestión: la existencia de una función de control que sea efectiva para la conducción y guía de la empresa hacia la consecución de los objetivos proyectados. Aquí es donde suele provocarse una de las mayores fallas, porque, desgraciadamente, la experiencia enseña que es frecuente caer en una nefasta confusión entre los conceptos «control» y «evaluación», cosa que

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entorpece seriamente el ejercicio de una correcta gestión. En efecto, no es inusual interpretar que el control es ya por sí mismo una evaluación, o, peor todavía, que el control es la evaluación. Procede, pues, aclarar lo que son uno y otra para salir al paso de funestas equivocaciones. a) Control. El control es un proceso por medio del cual se asegura la marcha o puesta en práctica de las estrategias y una vez realizado ayuda a comprobar que se van cumpliendo como estaba previsto. En consecuencia, control y planificación concurren en la gestión con similares peso específico y relevancia. Operativamente, el proceso de control consta de cuatro etapas: 1. Especificación de un estándar de actuación deseada. 2. Fijación del medio capaz de detectar lo que ocurre en la organización y del cauce de comunicación a una unidad de registro. 3. Comparación de la información obtenida con el estándar que haya sido establecido (o especificado) previamente. 4. Toma de medidas correctoras, si es que hay discordancia entre el resultado y el estándar. La sucinta relación de estas cuatro etapas invita a sacar una conclusión importante: no tienen sentido ciertos recelos que a veces surgen ante el hecho de que el control «facilita la influencia de los directivos sobre los demás miembros de la organización» (siempre —claro es— que dicha influencia se limite exclusivamente a velar por el cumplimiento de las estrategias y objetivos diseñados), porque, con mayor o menor incidencia, la valoración que el directivo hace de lo que el control mide supone siempre una posibilidad de intervenir en la conducta humana. No se achaque al control, pues, lo que puede ser atribuible únicamente a posibles deficiencias del hombre. Por otro lado, ha de anotarse también que cualquier proceso de control tiene que ser siempre sistemático, lo que no quiere decir que se realice de manera maquinal o automática. Sólo si se realiza sistemáticamente podrá el directivo decidir si las diferencias entre valor estándar prefijado y valor obtenido son dignas de valoración

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o no, si tienen trascendencia o no, y si deben tomarse medidas correctoras o no. En esa valoración es donde precisamente entran en juego sus habilidades para identificar aquellos rasgos de la información cuya escueta naturaleza puede hacerlos inapreciables o pasar inadvertidos a causa de la frialdad que tienen los símbolos matemáticos. b) Evaluación. El diccionario da a la voz «evaluar» las acepciones de «estimar», «señalar», «apreciar», «calcular» el valor de una cosa. Por tanto, no supone gran esfuerzo columbrar que la evaluación ha de suceder al control, una vez que este haya realizado la comprobación y medición de los resultados. Sólo, pues, cuando los resultados han sido comprobados y medidos, es cuando puede procederse a evaluarlos. Un control sin evaluación se hunde en la más completa inutilidad y supone la más aberrante pérdida de tiempo, puesto que no sirve para tomar de decisiones (o, si llegan a tomarse, lo más natural es que resulten equivocadas). Ahora bien, para que la evaluación sea correcta, ha de realizarse de forma sistematizada, objetiva, periódica y teniendo como referente un periodo anterior de tiempo que ya haya sido evaluado. Una buena pista para saber que la evaluación está bien hecha consiste en comprobar si proporciona la posibilidad de tomar decisiones de tres tipos: administrativas, operativas y estratégicas. Se dice que la actuación administrativa es equivalente a una red de tendido eléctrico. Por sus cables, diferenciales, acumuladores y paneles discurren las acciones operativas (o energía) según una estrategia calculada (eficacia de actuación). Lo que muestra, pues, el valor real de la actuación administrativa, y lo que ayuda a tomar decisiones sobre ella es la valoración del estado en el que se encuentra esa red, estimando cualitativa y cuantitativamente la corrección de las labores en curso. Eso es lo que mejor proporciona una evaluación de los procesos y tareas previamente diseñados, del tipo de poder ejercido (cuyo reflejo inmediato se constata en los campos de delegación que se hayan efectuado), del grado de asunción de responsabilidades y del tipo de información que se genera (en tiempo y forma). Por lo que se refiere a la actuación operativa, evaluar es dar valor al parámetro «resultados obtenidos» relacionándolo con el

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parámetro «recursos empleados». De aquí que esa. evaluación se desenvuelva entre conceptos tales como «rendimiento de la inversión» (o razón entre beneficios y activo total, cuyo cociente mide la productividad de los recursos económicos), «margen de beneficio» (o cociente de dividir beneficios entre ventas), «productividad» (o medida de la eficacia con que se utilizan el personal y el capital empleados), «liquidez» (resultado de dividir el activo circulante entre el pasivo circulante), «rotación de activos», «periodo medio de cobro», etc. A través de conceptos como estos es como se configura el valor real de la actuación operativa, cosa que supone un apoyo insustituible para tomar decisiones acertadas. En cuanto a la actuación estratégica, evaluar es dar valor a lo que se está haciendo en el dintorno, a las características e incidencias de lo que sucede en el entorno y al grado de adaptación del dintorno al entorno que pueda observarse. No hay que perder de vista que toda organización es un ente dinámico que persigue resultados y, por eso mismo, los mecanismos puestos en juego para ello (actuación operativa) sufren los impactos que se producen en el dintorno (actitudes personales, tendencias, interrelaciones del entramado organizativo, etc.) y en el entorno (clientes, usuarios, proveedores, gobierno, etc.). Esos impactos reclaman una adaptación constante de estrategias, objetivos, políticas y procedimientos, para tratar de que resulten lo menos lesivos posible. Valorarlos es, pues, condición inexcusable en la toma de decisiones sobre la actuación estratégica. Hay que evitar cualquier suerte de confusión entre los conceptos «control» y «evaluación». Son procesos, aunque complementarios, distintos y dimanante uno del otro. No obstante, parece ser que lo que suele inducir al error es que, como la conjunción de ambos resulta imprescindible para la toma de decisiones, se llega al convencimiento de que, una vez culminado el proceso de control, los guarismos con que se expresa constituyen por sí mismos la evaluación, concluyéndose que uno y otro son una misma cosa. Tómese nota de que el control se realiza para conocer en qué grado cumplen los resultados lo que esta previsto (basándose para ello en la información y el registro de datos), mientras que la evaluación se realiza para analizar de qué manera se está consiguiendo dicho cumplimiento y los propios resultados.

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Cuando, gracias al buen conocimiento y el recto criterio, no se confunden ambos conceptos, se llega a comprender mejor que la gestión responde al cumplimiento de seis requisitos: — Fijación de unos objetivos de actuación. — Puesta a punto de estándares, medidas, políticas y procedimientos, que encaucen e impulsen a la organización hacia las metas que deban alcanzarse. — Control de la ejecución. — Evaluación de los resultados. — Toma de decisiones. — Adopción, si procede, de medidas correctoras. Ahora bien, para que este esquema rinda los frutos esperados, la gestión que se lleve a cabo ha de estar asentada en cuatro principios incuestionables: — RESPONSABILIDAD (tanto en la fijación y asunción de los objetivos como en el establecimiento de medidas correctoras ante las desviaciones). — CONTROL SISTEMATIZADO Y EFICIENTE (con independencia de la orientación por la que discurra la organización). — VALORACIÓN (tanto de los resultados como de la forma en que se estén consiguiendo). — PRONTITUD EN LA DECISIÓN para modificar una mala trayectoria o, en su caso, cambiar sin dilación alguna los objetivos (fundamentalmente los conocidos como «parciales» o «derivados», pues en ellos reside el cumplimiento de los objetivos y estrategias generales de la empresa), No se eche en saco roto que estos principios tienen su razón de ser en los siguientes motivos: Eficacia-efectividad. En efecto, si eficacia es la consecución de un objetivo, para alcanzar los objetivos de la empresa se requiere el cumplimiento de los principios expresados (y nos referimos aquí a la eficacia-efectividad porque esa es la que se orienta al control comparativo de las unidades productivas entre sí o de dichas unidades con otros medios de acción).

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Eficacia-eficiencia. Es indubitable que los objetivos perseguidos han de alcanzarse con economía de medios. Por tanto, la «eficaciaeficiencia» analiza los medios puestos a disposición para producir los servicios teniendo en cuenta tanto las técnicas utilizadas como las características económicas del contexto. Motivación, El apoyo que se presta al ejecutor al corregir las desviaciones y analizar sus causas supone una dosis de confianza para él, porque comprueba que su trabajo se juzga con objetividad y sirve a los fines de la empresa. Claro que, con relación al papel del control en la gestión, bueno será advertir que el control puede ser efectivo sin ser total. No se olvide que un proceso —cualquier proceso— está determinado por diversos factores y que sólo algunos de ellos son los que pueden ser manipulados por los responsables a través de acciones correctoras. Es evidente que casi todos los casos son en la práctica de control parcial. Por eso se dice que el arte de la gestión consiste en saber influir en los aspectos manipulables para compensar el efecto de los que son independientes. Por otra parte, el control se centra siempre en las actividades que llevan a cabo diferentes centros de responsabilidad que existen en la organización. Quizás sea conveniente recordar aquí que un centro de responsabilidad es una unidad organizativa bajo la supervisión de un responsable y que en él se produce una entrada de recursos (inputs) que, tras el oportuno proceso, se convierten en productos o servicios de salida (outputs). El volumen de entradas constituye los costes y la suma de las salidas, medidas en términos monetarios, constituyen los ingresos obtenidos. Por eso: — Si se miden los gastos, los centros de responsabilidad se identifican como «centros de coste». — Si se miden los costes e ingresos, los centros de responsabilidad se identifican como «centros de beneficio». — Si se miden los beneficios y las inversiones realizadas, los centros de responsabilidad se identifican como «centros de inversión», Finalmente, no estará de más advertir que el control de gestión también se suele ver influido fundamentalmente por la manera en

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que esté organizada la entidad y por las incidencias ambientales que afecten a las conductas de las personas. No cabe duda de que, en efecto, influye de manera importante en el control de gestión el conjunto de reglas, normas, directrices, descripción de trabajos, procedimientos de actuación, costumbres e incluso código de ética imperante en la organización, Ahora bien, sobre todo eso, lo más significativo es la actitud que tenga la dirección (o, mejor, la alta dirección) hacia el propio control, Malo sería que fuese interpretado como un simple sistema con el que arbitrar «premios» y «castigos» (cosa para la que, desde luego, también puede servir), El verdadero propósito del control de gestión es asegurar que las estratégicas de la organización se están llevando a la práctica. Claro que, como las personas suelen tener también sus propios objetivos, el problema central de toda gestión es hallar el medio más idóneo con el que lograr una congruencia entre metas personales y metas de la organización, El abordaje de la gestión que seguidamente va a hacerse discurre de acuerdo con este planteamiento: enmarca debidamente la actividad de producción de los servicios de salud, considera cuál es el «producto» que puede tenerse en cuenta para la aplicación de un criterio de medida, analiza la fuente de financiación (el presupuesto), detalla las clases de costes, contempla los aspectos técnicos y económicos del control y da cuenta de los pasos que se requieren para la implantación de un sistema integrado de gestión en el seno de la empresa sanitaria. Como colofón, se dedica el último capítulo a reflexionar sobre el resultado que debe acompañar a toda tarea de gestión: la calidad del servicio prestado.

Capítulo 5 LA PRODUCCIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

La actividad de producción es en cualquier empresa la más compleja de todas y eso resulta particularmente cierto en la de servicios de salud. En el proceso productivo que lleva a cabo la empresa sanitaria entran elementos de la índole más variada, tales como la ciencia, la técnica, el arte (en el sentido de «habilidad» o «maña») y una serie de medios auxiliares que en ocasiones, por lo que se refiere a la eficacia que siempre se persigue, suponen un aporte real (muchas veces, decisivo) al logro final del proceso. Todo esto, de una manera u otra, repercute en el personal que lleva a cabo la actividad de producción a nivel de supervisión y de control. Un panorama de tal calibre sugiere que el camino más idóneo para abordar la función de producción consiste —quizás— en analizar primero, y aunque sea de manera esquemática, las actividades que se llevan a cabo en este proceso productivo. Para ello, un buen artificio puede ser echar mano de la técnica de los sistemas, porque, en resumidas cuentas, la producción ya constituye por sí misma un completo sistema en cualquier empresa. Uno de los autores que más se ha dedicado a investigar el campo de la gestión por sistemas señala que «los dirigentes tienen por función esencial transformar los recursos, constituidos por hombres, máquinas o dinero, en una empresa eficaz y útil. Por tanto, la dirección (managemenf) consiste en fijar unos objetivos globales; a continuación, en integrar todos los recursos disponibles en un sistema orientado al cumplimiento de estos objetivos; y, por último, en

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pilotar el sistema a través de las vicisitudes del mundo económico que rodea a la empresa». Y, finalmente, añade que «la tarea primordial de los managers es, en consecuencia, crear y desarrollar sistemas de gestión antes que preocuparse de las decisiones operativas cotidianas»1. Este enfoque ayuda a vislumbrar algo de gran importancia: no cabe concebir la empresa como una superposición de elementos técnicos y administrativos, o, con mejor sentido, sólo como el resultado de una científica yuxtaposición de tareas correspondientes a la delimitación de adecuados campos de delegación (visión esta que es clásica y propia del enfoque organizativo), sino que ha de concebírsela como un sistema integral que, teniendo en cuenta la interdependencia de las partes (subsistemas), responde a un objetivo totalizador de la vida propia que le confiere el dinamismo interno que opera en cualquier grupo social. Desde esta perspectiva es más fácil ligar entre sí los diferentes procesos que conforman el genuino concepto de gestión, pues, al contemplar cada proceso como un subsistema, el análisis resulta más eficaz, ya que el resultado se puede apreciar mejor que a través de la suma de las partes2. En este sentido, antes de entrar en la consideración de la función de producción propiamente dicha, es conveniente informar sobre algunas nociones que son privativas de la técnica de los sistemas.

TÉCNICA DE LOS SISTEMAS: ALGUNAS NOCIONES BÁSICAS Sistema físico y sistema de gestión En todo proceso de gestión cabe distinguir entre el que dirige y el que es dirigido; o sea, entre el sistema de gestión y el sistema físico.

El sistema físico es el organismo («organismo» porque se trata aquí de un conjunto de elementos organizados que presentan rela1

J. Melese: «La gestión par les systemes». Ed. Hommes et Teohniques. Paris, 1968, página 63. 2 M. Bower: «The Will to Manage». Ed. MacGraw-Hill. Nueva York. 1966, pág, 18.

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ciones e interacciones) por medio del cual se realizan las tareas propias de la producción. En la empresa sanitaria está constituido por locales de consultas, salas de exploración, habitaciones de hospitalización, cuartos de curas, personal (facultativo, de enfermería, auxiliar), material sanitario, instalaciones (radiodiagnóstico, máquinas dializadoras, litotrictores, utensilios endoscópicos, laboratorios, quirófanos, etc.), otro personal íntimamente relacionado con la producción (farmacéuticos, anatomopatólogos, rehabilitadores,..) y coadyuvante a ella (técnicos de mantenimiento, auxiliares administrativos, cocineros y pinches de cocina, lavadoras, planchadoras, costureras, limpiadoras...), etc. Por su parte, el sistema de gestión es el conjunto de reglas, normas, protocolos, procedimientos y medios, que permiten aplicar métodos al sistema físico para realizar ciertos objetivos a través de los cuales lograr, por ejemplo, metas en programación y control. Como en las demás funciones de la empresa, el sistema de gestión se superpone en la de producción al sistema físico porque aquel sistema es, esencialmente, una red de información, de regulación y de control, dedicada a conducir los procesos técnicos, tanto los de aprovisionamiento como los que correspondan a la utilización de los demás factores. Se entiende aquí por «demás factores» los elementos que constituyen el sistema físico, y pueden agruparse en dos categorías: — factores estructurales del dintorno (son los que definen la estructura del sistema: equipamientos y su implantación, materiales, reparto del personal, etc.), y — factores estructurales del entorno (por ejemplo: plazos de entrega de los proveedores, listas de espera, precios de los materiales, precio de la mano de obra, etc.). Al decir anteriormente que el sistema de gestión aplica métodos al sistema físico, se ha apuntado a que con ellos es como se define el modo de utilizar los factores para que dicho sistema consiga los objetivos, ya que existe siempre una identificación entre el método y los objetivos que se persiguen. Por ejemplo: el método de programación de las consultas, de los quirófanos o de los ingresos en un hospital, es seguro que varía según sea la importancia de los

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objetivos que se quieran lograr (mejor servicio a los pacientes, menor volumen de trabajo, mayor rendimiento —o utilización— de las instalaciones, etc.). En cuanto a las reglas y normas, debe indicarse que éstas son las que expresan las modalidades de aplicación de los métodos (en el caso de la programación de consultas servirán, por ejemplo, para especificar preferencias o dar prioridades). Asimismo, en cuanto a los protocolos y procedimientos, éstos son los que detallan las operaciones necesarias que deben realizar los medios del sistema para aplicar las reglas y las normas. Y, en cuanto a los medios del sistema de gestión (hombres, soportes y equipos), son los que han de dedicarse a efectuar operaciones con la información (captación de información —sobre actividad desarrollada, por ejemplo—, control, transmisión y cálculo). En fin, todo esto puede concretarse diciendo que el sistema de gestión es igual a la suma de métodos, reglas, normas, protocolos, procedimientos y medios. Ahora bien, para perfilar otros elementos fundamentales en la producción, como son los de regulación y control, es oportuno recurrir a dos definiciones de sistema que pueden facilitar enormemente la tarea. La primera, dice así: «Un sistema es un conjunto de elementos, cada uno de los cuales puede presentar diversos estados». Es decir, lo que en un instante dado cabe reconocer como «estado de un sistema» es la suma de estados de cada uno de sus elementos, elementos que, a su vez, pueden describirse por una o varias variables. La segunda reza de esta manera: «Un sistema es un conjunto de variables, cada una de las cuales puede tomar diversos valores». O sea, que el «estado del sistema» puede definirse como la suma de valores de las variables. Pues bien, en el caso del sistema de producción, ambas definiciones se aplican complementariamente al conjunto de los dos tipos de sistemas (es decir, el físico y el de gestión). En un sistema, las variables no pueden ser más que de dos clases: — variables de acción (aquellas cuyos valores son impuestos al sistema por el universo exterior o por la dirección de la empresa), y — variables esenciales (o criterios), cuyos valores actúan sobre

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otros sistemas midiendo por medio de algunas de ellas el funcionamiento y la eficacia del sistema. Atendiendo a la exposición que se viene haciendo, y de acuerdo con las definiciones dadas anteriormente, todo lo dicho sobre un sistema puede representarse gráficamente de esta manera:

Figura 5.1. Esquema de un sistema. (Tomado de A. Carrallo.)

Todo sistema realiza siempre una transformación de las variables exteriores (tanto las propias del exterior como las de acción) en variables de salida (variables esenciales y variables al exterior, lo que en ciertos casos permite apreciar cómo las esenciales se convierten en variables intermedias). Para mejor comprensión puede ser útil parar la atención en un ejemplo. Así, el caso de las altas hospitalarias dadas a los pacientes puede ilustrar bien la manera como un sistema realiza la transformación:

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— Entradas al sistema: • Demanda de cada paciente. • Ingreso en el hospital. — Variables de acción: • Costo estimado de cada proceso (GRD, PMC, etc). • Calidad del servicio (prevista). — Variables de salida: • Petición de exploraciones. • Tratamiento y atención sanitaria. — Variables esenciales: • Estancia media (y máxima). • Calidad del servicio (realizada). — Transformación: • Atención y servicio dispensados. (La demanda de los pacientes se ha transformado en atención dispensada a los mismos de acuerdo con las variables de acción, que desempeñan el importantísimo papel de «parametrar» la transformación. En efecto, según el coste admitido (o según los recursos disponibles) y la calidad prevista, variarán las variables de salida, las esenciales y las de repercusión en el exterior, que son: nivel de salud restituido y/o satisfacción de la demanda lograda por los pacientes.) Ya es sabido que en los hospitales no se desarrolla en la actualidad exactamente así el proceso productivo, pero, además de servir como ejemplo, no está de más ver cómo debería llevarse a cabo si se aplicaran los conceptos relativos a los sistemas en general. Salta a la vista que es de plena aplicación a la función de producción hospitalaria y, sobre todo, que ayudaría a poner algo de orden en la propia función de oferta.

Control y regulación Todo sistema reclama estabilidad porque es la única manera de hacer frente a las perturbaciones exteriores que inevitablemente ha de soportar. Se dice que un sistema es estable cuando, tras haber asumido dichas perturbaciones, se mantiene en su estado inicial. Por tanto, un sistema de producción será también estable si las

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modificaciones que se produzcan en la demanda (variables de entrada) no lo modifican y se muestra capaz de absorber tales variaciones, En la práctica, los tratadistas hablan de «zonas de estabilidad» de un sistema. Así, por ejemplo, se dice que un sistema permanece estable dentro de la zona de recursos humanos cuando éstos se mantienen entre los límites máximos y mínimos de volumen o disposición de tales recursos, experimentando con ellos capacidad suficiente para absorber cualquier variación de la demanda. El hecho de que cualquier sistema organizado tienda a la estabilidad se debe a que, si esta falta, no es posible la supervivencia. En efecto, si las perturbaciones que se provocan son numerosas e importantes, y se carece —además— de los mecanismos que pueden asegurar la estabilidad, resulta imposible fijar objetivos y, en caso de proceder a fijarlos, no se podrán cumplir. Por tanto, es obvio que una producción sin objetivos (o imposibilitada para cumplirlos) está condenada a no sobrevivir. Ahora bien, ¿cómo se consigue la estabilidad? El primer paso es el establecimiento de un «control del sistema» y ha de tomarse buena nota de que un sistema está bajo control cuando se sabe fijarle los objetivos y éstos «se cumplen». Por eso resulta tan imprescindible seleccionar las variables esenciales (o criterios) y las variables de acción. En sentido estricto, las variables esenciales representan los objetivos (tanto cuantitativos como cualitativos) y las de acción son las que sirven para fijar a aquéllas valores que permitan mantenerlas dentro de los límites que se hayan determinado. Esto es de una trascendencia enorme, pues el universo exterior al sistema (pacientes, proveedores, etc.) produce siempre perturbaciones que inciden en los valores de las variables y, normalmente, tienden a sacarlas de los límites que se hayan marcado. Para tratar de evitar esa incidencia se requiere de otro mecanismo: la regulación, que se sitúa a caballo entre el control y el sistema y es el cauce por el que se reciben las informaciones del mundo exterior. La Figura 5.2 quizás ayude a visualizar esto con total claridad. En la Figura 5.2 puede verse que el control fija los objetivos a alcanzar por el sistema (1), selecciona los parámetros del mecanismo regulador (2), que recibe informaciones del exterior (3) y fija así las variables de acción al sistema (4), quien también recibe directamente las mismas informaciones que el mecanismo regulador obtiene del

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Figura 5.2. Esquema del sistema de control y regulación, (Tomado de A. Carralo.)

exterior (5), lo que da como resultado el mantenimiento de las variables esenciales (6). Con pequeñas variantes, este esquema es idéntico al más conocido «sistema ultraestable» que preconizó Ashby3, llamado así porque, como puede observarse, contiene dos 3

W. R. Ashby: Design for a brain. Ed. Chapman and Hall. 1960, pág, 111

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mecanismos de estabilidad: el conjunto regulación-sistema y el conjunto control-regulación. Será de indudable interés aplicar esto a la realidad de los servicios de salud, Si se aplicara, por ejemplo, a las consultas externas de un hospital, aparecería el siguiente esquema (Figura 5.3). En este ejemplo, las etapas de actuación serían siete. A saber: el control de producción (dirección médica y/o jefaturas de servicio)

Figura 5.3. Esquema del sistema de «producción» para consultas externas, con mecanismos de regulación y control.

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fija el calendario para atención de consultas, de acuerdo con los objetivos establecidos (1). Estos objetivos se convierten en planificaciones y reglas de prioridad a aplicar a las demandas que se reciben de los pacientes y/o las de los propios servicios del hospital, transmitiéndolas al servicio de citación (2), donde se produce la recepción de las demandas (3) y se procede a la citación para consulta en función de la planificación y reglas recibidas, así como del volumen observado de demanda (4). La consulta se celebra poniendo en juego los elementos necesarios para emitir un diagnóstico (5), procediéndose después a la entrega o remisión del informe clínico de diagnóstico y tratamiento en el plazo que esté previsto (6). Finalmente, caso de observarse desviaciones sobre los objetivos establecidos, se decide si se modifica el calendario, la planificación y/o las reglas, o si no es necesario hacerlo (7). Por último, es oportuno hacer referencia a que en cualquier esquema del sistema de producción, al cambiar de nivel hacia otros niveles más amplios o más detallados, el control se convierte en regulación (siempre supervisada ésta por un nivel superior), y viceversa.

Programación y decisión Se ha dicho aquí que todo sistema realiza siempre una transformación de las variables exteriores (entradas) en variables de salida. Pues bien, cuando se sabe de antemano qué valores son los que han de darse a las variables de acción (o instrucciones), con el fin de que la transformación en variables de salida sirva para alcanzar un objetivo fijado, se dice que tal serie de valores constituye un «programa». Si el concepto de programa quedara limitado únicamente al preestablecimiento de unos valores contenidos en las correspondientes reglas u órdenes de actuación, tendría un carácter estático; por eso, a los programas se les suele insertar una coordenada de tiempo (o sucesión de instrucciones a través de las cuales se hace evolucionar el sistema). Esa es la manera más directa de convertir el programa en algo dinámico y operativo. Ejemplo: Las pautas terapéuticas que se siguen con un enfermo ingresado en un hospital se basan (o deberían basarse) en un pro-

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tocólo establecido para el diagnóstico que se haya efectuado. Eso constituye un programa del sistema por medio del cual se persigue transformar unas variables de acción en unas variables de salida que permitan alcanzar el fin perseguido (curar, mantener, mejorar o rehabilitar la salud del paciente). Ahora bien, si se insertara en ese programa una sucesión de instrucciones (por ejemplo: estancia de X días a un coste de pesetas Y, realizando Z pruebas complementarias), se estaría haciendo evolucionar el sistema de producción imprimiéndole un dinamismo que de otra forma no se daría jamás. Habrá que advertir una cosa: no suele ser frecuente tener conocimiento completo de un sistema. Las causas son varias, pero la más repetitiva acostumbra a ser la inconcreción en el «modelo» (en el ejemplo que acaba de verse podría ser el caso de un paciente que no responde al tratamiento o cuyo diagnóstico no está del todo claro por las circunstancias que sean). Entonces es cuando aparece la necesidad de la decisión (que consiste en tener que definir unas variables de acción cuyos efectos no son seguros). Tal servidumbre obedece a que los programas pueden ser automatizables o rutinarios, pero las decisiones son siempre humanas y, por tanto, susceptibles de error.

Evolución y adaptación En el dinámico mundo de la empresa, un sistema sólo puede sobrevivir si es capaz de evolución, es decir, si es capaz de adaptarse con éxito a las condiciones cambiantes del entorno que la rodea (no se olvide que, tras los objetivos de rentabilidad y desarrollo, el de supervivencia es el auténticamente capital). El sistema de producción es fundamental que evolucione porque es el que recibe los impactos de las perturbaciones exteriores de manera más crucial (carga de trabajo, modificaciones y aparición de nuevas técnicas, alteraciones en el suministro, etc.). De hecho, más que el control y la regulación, en los sistemas de producción lo que tiene importancia es el nivel de evolución y adaptación que posean. Ese nivel se significa por medio de cuatro cuestiones características que son, precisamente, las que lo conforman:

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— Existencia de acciones a más largo plazo que el nivel de gestión (control). Una buena pauta consiste en comprobar que, junto a los objetivos mensuales del nivel de control, existen objetivos anuales de evolución. — Presencia de estrategias a aplicar sobre el nivel de gestión, para incidir en el sistema. — Materialización de acciones estructurales (por ejemplo: inversiones) sobre el nivel físico y el de regulación. — Cumplimiento de objetivos pertenecientes a la «entrada» del nivel (esto es, obtención de información del entorno y del dintorno).

Conclusión La mejor conclusión puede ser el planteamiento del esquema correspondiente al sistema de producción de una empresa sanitaria. Tomando como ejemplo un hospital, el esquema es como se plasma en la Figura 5.4. Compruébese cómo el sistema productivo de un hospital arranca con el establecimiento de unas estrategias (1) en base a las cuales se diseña el plan de producción (actividad) a un año (2), teniendo en cuenta las modificaciones (de procesos, de métodos, etc.) que hayan de realizarse para ajustarse al plan diseñado (3), así como las que fuesen necesarias en el orden tecnológico, de estructura de los servicios, de inversiones, etc. (4). Cumplido eso, se fijan los objetivos que deben conseguirse a nivel de gestión (5) y se elaboran los programas (anuales, mensuales, semanales, etc.) correspondientes a las diferentes explotaciones del sistema (consultas, intervenciones quirúrgicas, etc.) (6), convirtiéndolos en decisiones concretas (sobre asignación de personal, prioridades, etc.) (7). A partir de aquí, entran en juego los análisis de la información del exterior que llega al sistema físico (sobre pedidos de aprovisionamiento hechos por las oficinas administrativas, plazos de entrega de proveedores, servicios y precios de otros hospitales para estimar «posibles niveles de competencia», etc.) (8), que han de transmitirse a la explotación con el fin de que pueda utilizar esa información para sus decisiones a corto plazo (9), incluyendo la información correspondiente a la de-

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Figura 5.4. Esquema del sistema de producción en el hospital. manda que se recibe en el hospital y citaciones que se realizan (para consultas, ingresos, exploraciones, etc.) (10), Eso se traduce en rendimientos del sistema físico (servicios, listas de espera, calidad dispensada, etc.) (11), que puede provocar desviaciones en la gestión e imponer que se realicen las correcciones necesarias (12), medibles

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por medio de los resultados de la gestión realizada a nivel de paciente (13). Finalmente, hay que estar alerta acerca de aquella información del exterior referente al nivel de evolución (situación económica, políticas de planificación y ordenación sanitaria, etc.) que puede acarrear desviaciones a nivel de dirección entre estrategias marcadas y resultados obtenidos, lo que llevará a formalizar las correcciones que sean precisas (14), El esquema aquí expuesto puede complementarse, para mayor concreción, con otro en el que aparecen delimitados los órganos que configuran la producción en la empresa hospitalaria. Es la Figura 5.5. LA FUNCIÓN DE PRODUCCIÓN Una vez conocidos por la técnica de los sistemas los diferentes elementos y relaciones que integran la actividad de producción en los servicios de salud, se puede concretar ahora que la función de producción es aquella por medio de la cual los recursos humanos y materiales se transforman en bienes, productos o servicios que son útiles (y rentables para la empresa). En la Teoría Económica, la relación técnica entre cantidad obtenida de un producto y cantidades aplicadas de distintos factores se denomina «función de producción». Bueno será recordar que en matemáticas se llama «función» (/) a la relación entre dos magnitudes, cuando a cada valor de una de ellas corresponde determinado valor de la otra. Pues bien, si p fuera una cantidad de producto a obtener y F la cantidad aplicada de distintos factores, la función de producción se representaría de la siguiente forma:

A partir de ahí no hay mayor inconveniente para visualizar que, en la obtención de una cantidad de un determinado producto, pueden utilizarse varias combinaciones de factores (F1 F2, F3 ...), cuyo conjunto aparece denominado como Fn. Ahora bien, dado que en la

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Figura 5.5. Órganos de producción de la empresa hospitalaria.

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práctica existen factores propios y factores sustitutivos, debe indicarse que en Fn se engloban todos ellos. A fin de cuentas, trátese de factores propios o de factores sustitutivos, no dejan por ello de ser factores o medios de producción. Así, por ejemplo, para obtener una determinada información podemos utilizar diez administrativos durante un día o dos administrativos y un computador personal durante medio día, por lo que cabe decir que la información obtenida (es decir, el producto p) es función (f) del factor administrativos (F1) o del factor F1 y el F2 (computador personal). De esta forma, se tendría que:

Evidentemente, que se utilice una u otra combinación de factores (o de medios productivos) tendrá una repercusión sobre el coste, puesto que los diferentes factores que se pongan en juego responden a precios distintos (tanto por el salario como por el tiempo y el dinero a aplicar). Se entra así en una de las cuestiones esenciales de la Teoría de la Producción: averiguar cómo se determina la combinación de factores que supongan un coste mínimo para obtener una determinada cantidad de producto. Eso, en principio, no parece que pueda ser una tarea muy complicada, pues a cualquiera se le ocurre que el mejor sistema consiste en ir sustituyendo los factores utilizados que sean más caros por otros más baratos. Pero, lamentablemente, no es una tarea sencilla. Como para obtener una cantidad determinada de producto se pueden utilizar varias combinaciones productivas, y por muy baratos que sean los factores, el secreto está en lograr la combinación más adecuada. Por ejemplo: supóngase que se desea fabricar un producto (p) y que, para simplificar, en la fabricación del mismo intervienen dos factores (A y B). Asimismo, supóngase que para producir 1.000 unidades de p está previsto —en principio— utilizar 40 unidades del factor A y 50 unidades del factor B. ¿Será esa la combinación adecuada de factores para tener un coste mínimo? La respuesta

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pasa por analizar cuál será la cantidad de producto que puede obtenerse con la última peseta gastada en cada factor. Realizado el análisis se concluye que la última peseta gastada en el factor A permite obtener 5 unidades de p y que la última peseta gastada en el factor B permite obtener (o rinde) 10 unidades de p. Por tanto, se podrá detraer una peseta del factor A y dedicar 50 céntimos al factor B, porque, si una peseta de A nos priva de obtener 5 unidades de p, 50 céntimos de A aplicados en sustitución del factor B aumentará la producción en 5 unidades. Resultado: se mantiene constante la producción y se reduce el coste en 50 céntimos, por lo que la previsión hecha en un principio no proporcionaba el coste mínimo (se ha visto que podía reducirse en 50 céntimos). Pero la cuestión es ahora la siguiente: ¿hasta qué punto se podría ir sustituyendo el factor A por el factor B, para lograr mayor reducción en el coste? No hay más remedio que echar mano de la Teoría Económica y ésta indica que será posible hasta que la última peseta gastada en el factor A rinda la misma cantidad de producto que la última peseta gastada en el factor B, pues, a partir de ahí, cualquier sustitución de factores conduciría, por la ley de la productividad, a un mayor coste. No es este ni el lugar ni la ocasión para entrar en explicaciones sobre la ley de la productividad, pero sí debe anotarse que se pueden ir sustituyendo factores hasta que la última peseta gastada en cada una de ellos proporcione la misma cantidad de producto, porque en ese momento se habrá alcanzado el coste mínimo. La cantidad de producto que puede conseguirse gracias a la última peseta gastada en un factor de producción, se llama productividad marginal. Pues bien, si se divide esa productividad marginal por el precio del factor, resultará la cantidad de producto que puede obtenerse. En el ejemplo que se viene comentando, la última peseta gastada en el factor A permitirá conseguir una cantidad de producto p igual a:

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y la última peseta gastada en el factor B permitirá conseguir una cantidad de producto p igual a:

Por tanto, si se cumple que:

interesará disminuir las cantidades de A y aumentar las cantidades de B, porque se podrán obtener las mismas unidades de producto p a un coste menor. Ahora bien, por la ley de rendimientos decrecientes se sabe que, conforme fuera aumentándose la cantidad aplicada del factor B, iría disminuyendo la productividad marginal de éste y se provocaría un acercamiento de ambas expresiones. Por eso, en el momento en que:

ya no podría efectuarse ninguna sustitución de factores que proporcionara una disminución en el coste. O sea, se habría llegado al coste mínimo posible o combinación óptima de factores para obtener una determinada cantidad de producto. Se está, pues, en condiciones de asegurar que la combinación de factores productivos que permite obtener una cantidad determi-

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nada de producto, a un coste mínimo, es aquella en la que la productividad marginal del dinero (es decir, la producción conseguida con la última peseta gastada) es igual para todos los factores de producción, Dicho con otras palabras: la combinación productiva más barata es aquella en la que las productividades marginales de todos los medios (o factores) de producción guardan entre sí la misma relación que sus precios respectivos. A partir de aquí, y de forma análoga, puede determinarse el coste mínimo para la producción de cualquier cantidad de un producto, determinando así el beneficio máximo que es posible. Sólo aplicando lo dicho a la producción de servicios de salud se estaría, pues, en condiciones de hablar seriamente de gestión de los recursos (cosa que hoy no se hace, o se hace muy deficientemente). Esa producción, como cualquier otra, aplica factores para la obtención de resultados (de «productos») y también existe en ella una relación técnica entre cantidad obtenida (actividad desarrollada) y cantidad aplicada de esos distintos factores (personal, equipamiento, fungibles, pruebas exploratorias, analítica, etc.). Jamás se podrá decir en la empresa sanitaria que se hace gestión, si no se persigue producir al costo mínimo posible (lo que nada tiene que ver con un planteamiento de no proporcionar al paciente la atención más eficaz y efectiva). Finalmente, es oportuno indicar que, de la misma manera que hay una función que relaciona producto y factores de producción, existe también una función que relaciona producción y costes. Dicha función, que muestra el coste mínimo necesario para alcanzar un determinado número de producción, recibe el nombre de función de costes totales. Dado que el coste marginal (o coste de la última unidad de producto obtenida) y el ingreso marginal (o ingreso logrado por la última unidad vendida) guardan relación entre sí, es obvio que una empresa ofrecerá al mercado aquella cantidad de producto en la que se cumpla:

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En efecto, siempre que el ingreso marginal sea mayor que el coste marginal interesará producir una unidad más (ya que esa unidad adicional tendrá un coste marginal que permitirá obtener unos ingresos marginales superiores), porque eso proporcionará los beneficios correspondientes a la diferencia entre ingresos marginales y costes marginales. Pues bien, en cuanto la empresa ofrezca al mercado aquella cantidad de producto en que los ingresos marginales sean iguales a los costes marginales, se habrá conseguido el beneficio máximo posible (de otra forma, en cuanto se ofreciera una cantidad de producto en que los ingresos marginales fueran inferiores a los costes marginales, la empresa tendría pérdida). Esto se ve con total claridad en la Figura 5.6.

Figura 5.6.

El corolario que cabe extraer de aquí es bien sencillo: la empresa sanitaria que viva inmersa en una dinámica de oferta amplísima y variada, ajena a rectos criterios de crecimiento en cantidad, así como en un constante desequilibrio entre ingresos y costes, no

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puede presentar más que abultadas pérdidas en la explotación. Los gestores, por tanto, sólo merecerán el nombre de tales si consiguen que la actividad desarrollada se encauce por el camino de conseguir que los ingresos marginales (vía facturación, vía ejecución de presupuestos, o por medio de ambas a la vez) sean, por lo menos, iguales a los costes marginales (déjese la obtención de mayores ingresos marginales al sector privado, en donde los beneficios han de ser tanto sociales como económicos).

Relaciones de la función de producción con las otras funciones de la empresa A la empresa le dan vida las personas que directa o indirectamente intervienen en ella. Las actividades que realizan, íntimamente relacionadas entre sí, son las que le confieren su carácter orgánico, dinámico y de sistema. Tales actividades, apreciadas en su conjunto, son susceptibles de poderse distinguir en funcionales y plurifuncionales. Aunque las primeras son las que constituyen los auténticos pilares de la empresa, las segundas tienen la notación específica de abarcar a todas ellas por la interrelación que supone la pertenencia de unas y otras a un único sistema. Esto, para mayor claridad, puede representarse gráficamente en la Figura 5.7. Todas las actividades de aprovisionamiento y de producción, de marketing, etc., son ejecutadas por personas (personal), han de ser financiadas (financiación) y debidamente registradas (administración), lo que constituye una serie de actividades específicas que en la empresa dan forma a cuatro funciones básicas: la de producción (aprovisionamiento y producción), la de personal, la económico-financiera (financiación y administración) y la de marketing. Estas funciones, existan visiblemente de forma independiente o no, aparecen siempre de manera indispensable en cualquier empresa. Si esas funciones se trasladan a un esquema, podrán apreciarse visualmente las relaciones que la de producción tiene con las otras. (Figura 5.8.)

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Figura 5.7. Interrelación de las actividades de la empresa. (Tomado de J. M. Veciana.)

En efecto, siguiendo ese esquema, cabe decir que en la empresa sanitaria la función de producción se relaciona con la dirección para los planes a largo plazo, estudio de inversiones, etc. (1), con la función de marketing para el estudio de la demanda, el servicio de atención al paciente, la evaluación de la imagen, etc. (2), con la función de personal para la solicitud de recursos humanos, control de esos recursos, etc. (3), y con la función económico-financiera para suministro de información relativa a costes de producción, consumos, situación de presupuestos, recepción de información sobre precios, etc. (4). Hay algo que en ese esquema no debe pasar inadvertido: la delimitación de dos áreas de actividad perfectamente definidas como son la de desarrollo y gestión, y la de recursos y control. No debe pasar inadvertido porque en la empresa sanitaria suele producirse un error que es congénito al más que discutible enfoque

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Figura 5.8. Relaciones de la función de producción con la demás funciones de la empresa.

de su estructura organizativa: adjudicar la denominación «de gestión» a la dirección administrativa o económico-financiera (de unos años a esta parte se ha puesto de moda llamar «Director de Gestión» al Administrador o Director Administrativo). Tal hecho es el mejor exponente de que en el mundo sanitario no se sabe bien qué es ni en qué consiste la gestión (aunque últimamente se hable mucho de ella). Desde el momento en que la gestión consiste en la disposición y organización de recursos —humanos y materiales— con vistas a la obtención de resultados previamente establecidos, en todas las funciones de la empresa se hace gestión. Todas ellas, para cumplir con sus responsabilidades y tareas, se sirven de los cuatro elementos básicos que, como ya se dijo, la configuran: planificación, información, organización y control. No cabe duda de que la gestión por excelencia es la de la explotación y, en consecuencia, la gestión reside inequívocamente en la función de producción, puesto que ésta —la producción— constituye la plasmación real del objeto de la empresa. En este sentido, la auténtica dirección de gestión es la dirección de producción (dirección médica y jefaturas de servicio) que, como ya se

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ha dicho, es cabeza de esa aplicación de los factores que constituyen el sistema físico para cumplir desde su propio nivel rector con las tareas asignadas que conforman la explotación del objeto empresarial. Adjudicar a la función administrativa o económico-financiera lo que entra en el más puro dominio de la función de producción es un completo dislate, porque con ello se consagra en el funcionamiento sanitario una dicotomía que no puede ofrecer más que unos efectos deplorables: producir servicios asistenciales sin conexión ni referente alguno con el costo. Eso, en cualquier otra empresa (ahí está el sector privado de la sanidad para demostrarlo) es inaceptable, aunque explica perfectamente el perpetuo desbarajuste económico que sufren las empresas sanitarias del sector público. Su fallo radica en que no existe una correcta y responsable dirección de producción en ellas y eso les lleva a quebrar en la misma base.

Variantes en la estructura de la función según el tipo de producción realizada Si se repara en cómo la locomotora eléctrica y de diesel ha sustituido a la locomotora de vapor, el transistor a la lámpara y el bolígrafo a la pluma estilográfica, no es difícil apreciar el enorme impacto de la tecnología. Eso ya fue explicitado en 1976 por Cooper y Schendel, quienes en su trabajo «Strategic Responses to Technological Threats» (Bussines Horizons, vol. 19, pág. 61) escribieron lo siguiente: «La innovación tecnológica puede crear nuevas industrias y transformar o destruir otras ya existentes». La frase tiene su miga porque resume acertadamente la circunstancia de que la tecnología constituye por sí misma una instrumentalidad de la organización debido a las variantes que se provocan en el estructura de la función productiva según el tipo de producción realizada. En efecto, los avances experimentados en determinados momentos en temas de organización han dependido históricamente de la repercusión social que ha tenido la tecnología disponible. Dicha repercusión se manifiesta principalmente en tres aspectos básicos: el planteamiento del trabajo (con su secuela en el flujo de tareas y su interdependencia), la utilización de recursos (con su

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reflejo en el mercado del trabajo) y los conocimientos requeridos (con el fin de resolver nuevos problemas y poder hacer frente a nuevos retos). Todo ello conduce a que en el contexto genérico de la función productiva se encuentren grandes diferencias entre unos tipos de producción y otros, diferencias que van desde la rotundamente clara entre producción industrial y producción de servicios hasta las que surgen por causa del producto o servicio específicos que, de acuerdo con la situación tecnológica, constituyan el objetivo empresarial. Ciertamente, no hay que esforzarse mucho para comprender que una cosa es fabricar muebles, otra bien distinta fabricar papel, otra montar equipos electrónicos, otra producir software para ordenadores y otra curar a un enfermo. Ahora bien, tales diferencias se traducen necesariamente en la estructura de la función de producción, que también es diferente. Sin embargo, una cosa ha de quedar muy clara: las diferencias en la función «nunca afectan a los órganos (puesto que las necesidades que pretenden satisfacer existen siempre) sino a la importancia y preponderancia de unos respecto a los otros». Aún está por hacerse una clasificación de las producciones que resulte suficiente desarrollada, pero usualmente suele echarse mano de la que estableció el profesor Frisch4. En su obra Leyes técnicas y económicas de la producción, indica que existen tres tipos de producciones: — Producción «simple»: Es la que tiene como resultado un producto o un servicio de tipo único y técnicamente homogéneo. Es, quizás, el caso más frecuente, y la cantidad de producción realizada depende de las cantidades de factores o recursos empleados en ella. — Producción «diferenciada»: Es aquella en la que algunos de los factores de la producción pueden aplicarse alternativamente a la realización de uno u otro producto. Es el caso, por ejemplo, de empresas que utilizan máquinas universales que pueden aplicarse a la realización de trabajos diferentes; o el 4

R. Frisch: Lois techniques et economiques de la production. Ed. Dunnond. París, 1963, pág, 206.

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caso, por ejemplo, de una explotación que reemplaza un cultivo por otro. — Producción «ligada»: Es la que, debido a su proceso técnico, no puede obtener un producto sin obtener —simultáneamente— otros productos. En ella se distingue siempre un producto principal y unos subproductos (o productos residuales), pudiéndose dar el caso de que una modificación en los precios probablemente obligue a que un producto residual se convierta en principal, o viceversa. Ese es el caso, por ejemplo, del gasóleo respecto a la gasolina. Tal tipo de producción no sólo puede darse en las empresas elaboradoras de derivados del petróleo (donde se obtiene por destilación el gas, el cok, la gasolina, el gas-oil, los aceites, etc.), sino en cualquier otra (así, por ejemplo, una empresa agrícola del sector cárnico no sólo produce carne sino también piel, despojos, etc.). Esta clasificación no es que ilustre mucho acerca de la producción llevada a cabo por los servicios de salud, aunque puede poner sobre la pista de que se trata de una producción de carácter mixto perteneciente a los tipos de producción simple y diferenciada. No obstante, admitir eso sería tanto como escorar peligrosamente hacia una concepción más industrial que de servicio. Posiblemente, es mucho más acertada la clasificación que hace Corrallo5, atendiendo al ritmo de la producción. Distingue, también, tres tipos: — Producción «continua»: Es la que responde a procesos de producción mediante instalaciones especialmente diseñadas para un producto o conjunto de productos que están ligados entre sí. En algunos casos puede identificarse con la producción simple y en otro con la producción ligada de Frisch. De cualquier forma, los productos y las materias primas son simples, aunque los equipos e instalaciones sean complejas y específicas para esta producción. Un ejemplo de ella puede 5

A. Corrallo Méndez: Economía de la empresa: La función de producción en la empresa moderna. CESEA. Madrid, 1970.

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encontrarse en la industria química básica (ácidos, sales, bases, etc.) o en la de transformación (plásticos, destilación de maderas, resinas, petróleo, cemento, azúcar, papel, etc.). — Producción «repetitiva»: Es la propia de empresas con maquinaria e instalaciones no específicas de un producto sino universales, de manera que pueden aplicarse a productos diferentes según la clase de factor utilizado o la utilización diferente de un mismo factor. Este tipo de producción es frecuente en la industria transformadora. Ejemplo típico puede ser una fábrica de artículos de plástico, que puede producir gran variedad de piezas según que sean moldeadas, eximidas, inyectadas, etc., utilizando para ello materias primas varias y, dependiendo del artículo, equipos diferentes de su parque de maquinaria. Atendiendo al ritmo de los cambios, la producción podrá ser en serie, en media serie o fija, — Producción «unitaria»: Evidentemente, es una producción que resulta ser el extremo opuesto del de la producción repetitiva. Si cupiera hablar aquí de serie, ésta resultaría de uno o de muy pocos productos cada vez, ya se tratara de productos por encargo o de trabajos de reparación o de mantenimiento, donde normalmente no se conoce el trabajo a realizar hasta que se ha inspeccionado y comprobado cuál es la avería. Cae por su peso que esta clasificación brinda un tipo de producción que casa mejor con la de los servicios de salud. En la empresa sanitaria, desde el momento en que su proceso productivo es diferente para cada persona (cada paciente, según los médicos, es un caso) la producción es unitaria y singular, como singular es la tipología de cada enfermo. El carácter unitario o de pequeños lotes de producción fomenta la heterogeneidad no sólo de los productos sino también de la tecnología y por eso aparecen frecuentemente en el proceso productivo sustanciales diferencias entre un producto terminado y el siguiente. Eso conlleva una irregularidad en los productos, en los lotes de producción, en los tiempos de aprovisionamiento y en los plazos de entrega, cosa esta que dificulta enormemente la planificación y las operaciones de control de la producción. La consecuencia más palpable de todo ello es que adquieren crítica relevancia las

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habilidades productivas y el «saber hacer» que se adquiere por medio de la experiencia. El problema central de este tipo de empresas que se corresponden con un tipo de producción unitaria (por encargo o de reparación) consiste en la identificación de su producto, problema al que normalmente se añade otro no menos considerable: la evaluación de la calidad de lo que se produce. Para el propósito que aquí se persigue no hay, pues, más remedio que abordar qué es lo que se produce en las empresas sanitarias. En tal intento confluyen dos dificultades que habrán de solventarse: la propia que presenta una «producción» materializada en un carácter de servicio y la que dimana de un proceso productivo que es de tipo unitario.

Capítulo 6 EL «PRODUCTO» SANITARIO

La cuestión de esclarecer y delimitar qué es lo que produce la empresa sanitaria y cómo medirlo ha sido objeto de numerosos estudios, algunos de ellos muy relevantes. De todos ellos se deduce con total claridad que la verdadera dificultad del asunto reside no tanto en aprehender conceptualmente cuál es el «producto» (en resumidas cuentas, es cierto que la empresa sanitaria lo que produce como resultado final de su proceso productivo es salud), como en fijar unidades de medida que expresen y resuman de manera adecuada el proceso global de su producción. Aquí tiene mucho que ver la circunstancia de que la empresa sanitaria posee un buen número de particularidades, pero, en honor a la verdad, lo cierto es que las dificultades constatadas provienen, más que de esas particularidades, del hecho de ser lo que es: una empresa de servicios. Definir los «servicios» no es tarea fácil y eso tiene su mejor demostración en las definiciones que se han dado. Las hay para todos los gustos y desde las más insólitas perspectivas, Así, por ejemplo, desde un punto de vista formal, se ha apuntado que son «las actividades económicas que estadísticamente se clasifican como tales» (Larrea), «todas aquellas actividades no pertenecientes ni a la agricultura ni a la industria» (Clark), o «aquellos bienes no susceptibles de comercialización» (lo que, sobre no ser rigurosamente exacto, es fuente de equivocaciones). Desde una perspectiva macroeconómica, Gershung los definió como «conjunto residual de actividades cuyo producto final no es un bien material (o físico)»; y otros autores, como Quinn y Gagnon, desde un punto de vista microeconómico, dijeron que son «todas aquellas actividades económicas en las que la producción primaria no es ni un producto ni una obra construida».

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Este panorama invita a concluir algo que es de sobra conocido: los servicios son algo etéreo, vago, intangible y, por heterogéneo, difícil de delimitar. No obstante, el concepto de servicio puede perfilarse mejor contraponiéndolo al más concreto y unívoco en el que se ampara el producto industrial. Las diferencias señaladas por Richard Normann dibujan unas características que responden al siguiente decálogo: 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

10.

Tiene consecuencia, pero no tiene forma. Es intangible. Producción y consumo son hechos simultáneos. No puede existir sin la participación del cliente. La creación de valor a lo largo del proceso de producción tiene lugar por medio de instrumentos no inventariables o controlables (como pueden ser la seguridad, el confort, la flexibilidad, etc.). Las percepciones subjetivas desempeñan un papel básico en él. Utiliza con intensidad los recursos humanos. Clientes y empleados participan conjuntamente en su producción. Es difícil asegurar en él estándares de calidad que sean consistentes, debido a: — Incertidumbre respecto a su «rendimiento» cuantitativo y cualitativo. — Interacciones mutuas entre productores y clientes. — Dificultad de utilización de mecanismos adecuados de control. — Subjetividad con que se percibe el «resultado del proceso productivo». Su prestación, además de una actividad económica, supone un sistema de relaciones sociales.

Si se presta la debida atención a este conjunto de características diferenciadoras del servicio versus el producto industrial, se apreciará que la problemática que subyace en los servicios consiste en que, desde el prisma de producto realizado, éste se confunde con el fin último de la actividad desarrollada (o con la misión social que

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lo identifica). Por eso, cuando se analiza el proceso productivo de una empresa de servicios, emerge una realidad que es —precisamente— la que entorpece concebir el servicio como producto propiamente dicho. Es ésta: «los productos intermedios aparecen desligados del proceso de producción global sin que aparezca una vinculación clara entre los unos y los otros»' (aunque, a veces, aquéllos se configuran tan nítidamente que, en más de una ocasión, llegan a enmascarar los productos finales y eso aumenta más la dificultad de diferenciación). Cualquiera de los servicios prestados por la empresa sanitaria permite que se identifique en él tres componentes: la empresa propiamente dicha (en su calidad de proveedora a través de un sistema físico), el personal que lo lleva a cabo (artífice del proceso productivo) y los pacientes (puesto que en ellos se concreta el resultado), estableciéndose entre los tres una serie de relaciones particulares por medio de las cuales toma cuerpo el servicio que se ha prestado. En cierto sentido, tales componentes son los que conforman la famosa y archiconocida disección «estructura-procesoresultado» que hizo Donabedian en 1966 como medio idóneo de abordar la producción de los servicios de salud. Decir que la especial problemática del servicio sanitario reside en la simultaneidad que se provoca entre la producción y el consumo no es cosa del todo cierta y, lo que es peor, puede desenfocar seriamente la realidad del problema. Esa simultaneidad es, simplemente, una de las diez notaciones características de cualquier servicio en contraposición al producto industrial. Donde verdaderamente surge la especial problemática del servicio sanitario es en una particularidad que, por otra parte, resulta consustancial a la mayoría de los servicios profesionales: la expectativa adquiere grado de excelencia en el momento de decidir la satisfacción de una necesidad.

1 C. Ahicart: «La medición del producto hospitalario». En: Los grupos relacionados con el diagnóstico, de Mercé Casas. Ed. Masson. Barcelona, 1991, pág. 5.

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EL SERVICIO COMO ACTIVIDAD PARA SATISFACCIÓN DE NECESIDADES Los economistas están muy familiarizados con una idea que es aquí esencial: actividad económica es aquella actividad que tiene por objeto la satisfacción de las necesidades humanas por medio de bienes escasos (económicos) susceptibles de usos alternativos. Anótese algo fundamental: las propiedades de «escasez» y de «opción» son determinantes. Para la ciencia económica, el hombre es un ser de «necesidades» (entendiendo por «necesidad» la carencia —o apetencia— de algo). Ahora bien, toda necesidad surge inicialmente de una situación objetiva que, al tomar consciencia de ella, se subjetiviza y se desencadena así en el individuo el deseo de satisfacerla. El deseo, una vez que se ha suscitado, puede desembocar en una actitud de rechazo o en una actitud que empuja a querer satisfacerlo. Cuando esa actitud de querer implica renunciar a otras satisfacciones (elección), se está ante una necesidad económica. La nota distintiva de toda necesidad económica consiste en la existencia de alternativas (o elecciones) que el individuo sopesa en base a una probabilidad subjetiva de que lo elegido puede generar el resultado deseado (la satisfacción de la necesidad). Pues bien, la esperanza matemática de la obtención de un determinado resultado es lo que se conoce como «expectativa». Ante un discurso como este, se comprende que toda expectativa implique necesariamente una correspondencia entre el valor (o inclinación derivada de la aptitud que se supone en un bien para satisfacer una necesidad) y el deseo que se ha sentido de satisfacer tal expectativa. Naturalmente, ese deseo será mayor o menor según sea la intensidad del mismo, la aptitud supuesta al bien y la probabilidad esperada de que dicha aptitud se haga realidad. El bien económico «salud» (necesario, escaso, que precisa de cuidados y trabajos) suscita en el individuo una apetencia cuya satisfacción implica tener que renunciar a otra suerte de satisfacciones, por lo que reviste las características genuinas de una auténtica necesidad económica. Satisfacerla lleva al individuo a tener que elegir entre una serie de alternativas, una de las cuales es el consumo de servicios sanitarios porque subjetivamente supone en

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ellos la propiedad de poder generar el resultado de restaurar, mantener, mejorar o rehabilitar el estado de completo bienestar físico, psíquico y social, Por tanto, las expectativas del individuo pueden plasmarse en el siguiente esquema:

Figura 6.1. Génesis de la expectativa del individuo que conduce a la toma de decisión del consumo sanitario.

Así, una vez que la expectativa ha llegado a concretarse, se suscitan las diferentes alternativas posibles para proceder a la toma de decisión del aprovisionamiento y cada una de esas alternativas presenta siempre dos aspectos: el de beneficio (o esperanza de que se va a satisfacer realmente la necesidad) y el de coste

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(o sacrificio que impone el renunciar a la satisfacción de otro deseo). Por tanto, el individuo transforma las expectativas en un valor concreto (beneficio o ventaja positivos que viene a añadirse a la propia expectativa) y, tras compararlo con el coste, toma finalmente la decisión. Lo único que circunstancialmente podría provocar alguna variación en este proceso de decisión es la entrada en juego del papel de influencia que tuviera el precio (por eso dijo Drucker que «en muchos casos el precio es secundario», puesto que sabía muy bien que el precio puede convertirse en un factor limitativo —o expansivo, como sucede cuando es cero en al acto del consumo— más que en la esencia del valor). Esto lleva a ver con más claridad que, una vez tomada la decisión, lo que a fin de cuentas se compra no es un bien, un producto o un servicio en particular, sino una esperanza que se concreta en que el proveedor va a proporcionar la mejor relación coste/beneficio favorable al comprador. Todo esto pone de relieve que el bien, producto o servicio que es objeto de transacción no es más que un medio para resolver un problema. Más particularmente, en el caso de los servicios profesionales (médicos, abogados, psicólogos, etc.) conduce a resaltar que el valor en que se transforman las expectativas responde a algo que es especial y privativo de dichos servicios. En efecto, si se indaga a fondo sobre qué es lo que en realidad se «compra» a una empresa sanitaria, hallaremos que lo que se compra (o sea, lo que ciertamente lleva a tomar la decisión de aprovisionamiento) es información médica (profesional) bajo la forma de diagnóstico, tratamiento y/o cuidados especializados. Ahí está la auténtica sustancia de la particularidad que antes se mencionaba. El carácter mercurial de la información indica que se trata de un servicio (un bien) que está al margen de satisfacer los supuestos necesarios que configuran la pura y dura comerciabilidad2. Los' ingredientes básicos del servicio que se presta (los cuidados sanitarios) son el riesgo y la incertídumbre, cosa que diluye suficientemente cualquier supuesto requerido para una neta comerciabilidad. Arrow señala que todas las características singulares de 2

K. J. Arrow: «La incertidumbre y el análisis de bienestar de las prestaciones médicas». ICE. Junio, 1981, pág. 50.

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la empresa de servicios de salud se derivan prácticamente de la prevalencia de incertidumbre, y con ello pone el dedo en la llaga. No, no es la simultaneidad entre producción y consumo la problemática especial del servicio sanitario. Tal problema cede ante el rasgo peculiar de la incertidumbre y eso es lo que precisamente lleva a caracterizar la información como objeto de la decisión de aprovisionamiento por parte de la «unidad de consumo» llamada paciente. Se compra información (o conocimiento) porque se supone que la información que posee el médico es el medio idóneo para resolver la necesidad de salud, una vez que se ha tomado conciencia de ella y se ha formado el deseo, Ciertamente, esta es la piedra angular en la que descansa el reconocimiento del valor con que se conforma la expectativa. Sólo porque se supone en el médico la capacidad para conocer las causas de la enfermedad (y, en consecuencia, poder diagnosticarla) se acepta que pueda establecer un programa normativo a desarrollar (proceso productivo) y hacer que se ejecute (curso clínico que se espera aboque a la obtención de un resultado: el mantenimiento, la mejora o la rehabilitación de la salud). Finalmente, la expectativa, al margen de la necesidad, queda satisfecha o no en el contexto de un servicio global prestado, puesto que así es la forma bajo la que se «materializa» la compra efectuada. Si bien se mira, el producto sanitario no podría apreciarse de ninguna otra manera porque el conocimiento médico (la información) necesariamente se tiene que expresar tanto en el diagnóstico como por medio del tratamiento aplicado al episodio que define una enfermedad en un paciente. Es decir, se compone de dos factores: la interacción que se establece entre el cliente y el profesional (que es fruto de la decisión de compra tomada), y la aplicación de la ciencia, el arte y la tecnología médicas (junto con otras ciencias) para normativizar el proceso y ejecutar el curso clínico que se haya programado. Ambos aspectos no sólo son inseparables, sino que se hallan tan estrechamente interrelacionados que el primero puede influir sobre la naturaleza y el éxito del segundo hasta el punto de que una técnica puede no dar el resultado previsto debido a la influencia que tiene la relación interpersonal; e, igualmente, puesto que lo comprado es realmente una esperanza (ya se ha

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dicho que se concreta en una relación favorable coste/beneficio para el comprador), también influye en el éxito el sistema físico (recepción, sala de espera, comodidades, mobiliario, decoración, equipamiento, habitación..., etc.) porque el paciente (el cliente) lo interpreta y asume como señal de interés para la satisfacción de su necesidad. De aquí que, en cierto modo, se considere todo eso como parte de la relación interpersonal surgida con la compra de información,

LA MEDIDA DEL PRODUCTO SANITARIO No cabe duda de que la recuperación, mantenimiento o rehabilitación de la salud es tan impredecible como la incidencia de la enfermedad. Por eso, al margen del resultado, lo que se compra es información. Aunque el conocimiento médico es muy complejo, se supone que el que puede tener un profesional de la medicina (en cuanto a causas de la enfermedad, sus efectos y posibilidades de tratamiento) siempre será mayor que el del paciente (al menos, eso es lo que creen ambos), y esa diferencia es la que hace concluir que tal conocimiento es suficiente para la atención que ha de prestarse. Ahora bien, si en la compra se opta por uno u otro centro sanitario es porque se decide que el servicio global que puede suministrar (o sea, su sistema de producción) es más apto en éste que en aquél, por juzgarlo que está en concordancia con los cuidados que dimanan de la información comprada y por creerlo suficiente para hacer frente a las consecuencias de los cuidados que dictamine el profesional. Desde luego, en cuanto a los métodos de producción, siempre existe una desigualdad de información entre el productor y el comprador de un bien o servicio. Eso no quiere decir que en la mayoría de los casos no llegue el cliente a comprender tanto o casi tanto como el productor sobre el funcionamiento del producto (utilidad), pero tal cosa es mucho más problemática en la compra de información y, especialmente, en la compra de información bajo la forma de cuidados especializados. De ahí que se dé valor a la concepción global del servicio, que en la compra o consumo de atención sani-

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tana es donde radica la unión simbiótica entre información y servicio prestado. En la empresa sanitaria, la dicotomía entre producto final y productos intermedios es significativamente muy relevante. No es válido recurrir a ejemplos para compararla con la que se produce en otro tipo de empresa de servicios. Para hacer ver la dificultad que en estas empresas tiene la medición del producto, el ejemplo más socorrido suele ser el de la empresa de transporte. A la pregunta ¿cuál es la unidad de servicio?, sucede el planteamiento de un amplio abanico de posibilidades tendentes a cifrar una unidad identificativa del producto final: billetes vendidos, viajes realizados, kilómetros recorridos, etc. De esa manera se pretende ilustrar sobre las consecuencias que tiene tropezar con tener que medir algo que es variado y poco homogéneo, pero, en honor a la verdad, no es un buen elemento comparativo para la realidad de la producción sanitaria. En la empresa de servicios de salud concurren dos facetas fuertemente diferenciadas: el servicio-información (diagnósticoproceso-curso clínico) y el servicio productivo (personal-equipamiento-tecnología). Si se presta a eso la debida atención puede apreciarse que hay una faceta de servicios, elaboradores de una producción tangible, que en cierta manera responden a un proceso de carácter industrial (los laboratorios, la radiología, la farmacia, la hostelería); y otra faceta de servicios que, tras una secuencia de actos clínicos trabados según procedimientos y actuaciones varias, proporcionan un producto total que responde a un mix de utilidades. Nadie discute que aquello que mejor puede definir el proceso productivo global son los outputs intermedios, pero ahí es donde se tropieza con la enorme complicación que supone la diversidad y complejidad de los pacientes para proceder a la exacta medición de lo que se hace con ellos. Esto hace que en la empresa sanitaria, por lo que se refiere a la medida de esos outputs, se caiga frecuentemente en la tentación de asociar la no identidad de dos casos a una presunta incontrolabilidad tanto del proceso productivo como del mismo curso clínico. Ahora bien, si no cabe discutir esa roqueña premisa de que no hay dos pacientes iguales (por cierto, ¿es que, acaso, puede decirse que hay dos personas que sean iguales?), tampoco cabe negar que sí hay grupos de pacientes que presentan

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características similares y que, en conjunto, pueden tener características globales muy parecidas. Cuando una empresa ha de desenvolverse en el mundo industrial produciendo muchos y complejos productos, sale al paso de tal situación estableciendo una organización por líneas de productos. Así, por ejemplo, una empresa dedicada a la fabricación de productos abrasivos en los que se engloban productos aglomerados, aplicados y de diamante, establecerá una técnica de gestión basada en esas tres líneas, e incluso delimitirá tipos en cada una de ellas, controlando cuántos productos aglomerados (y, entre estos, vitrificados y orgánicos), cuántos aplicados (y, entre éstos, según tipo de soporte) y cuántos de diamante (y, entre éstos, según segmentos), se producen y venden. Sería inaceptable que se limitara a conocer que se ha fabricado un millón de unidades de productos, cuando tal cantidad es realmente la suma de una determinada cantidad de productos aglomerados, otra de aplicados y otra más de diamante. Con otras palabras, lo que se persigue es hablar de procesos y productos «homogéneos» para así poder conocer los verdaderos costes por proceso. En el mundo sanitario, donde se ha llegado a un nivel de sofistificación y de complejidad organizativa enormes, esto reviste una importancia crítica. Medir y valorar los outputs intermedios, ligando la diversidad de pacientes y estructuras asistenciales varias con los costos, es cuestión fundamental para poder hacer una correcta gestión del proceso productivo. La empresa de servicios de salud recibe, naturalmente, pacientes que presentan diferencias entre sí. A bote pronto, pueden señalarse diferencias de sexo (hombre/mujer), de edad (niño/joven/adulto/anciano), objeto de atenciones dispares (parto/traumatismo/EPOC/,..), necesitados de someterse a intervención quirúrgica o afectados por una neumonía, etc. Algunas de esas diferencias son notoriamente relevantes, pero otras no lo son tanto. Es un hecho incontrovertible (y muy agudizado en España) el desajuste crónico que existe entre la complejidad del enfermo y la complejidad de la estructura sanitaria, pero ya no es tan cierto que los costos de esa estructura (la hospitalaria a la cabeza) no estén relacionados tanto con los que generan las patologías que se atienden como con la forma en que se atienden. Una vez que un paciente ha ingresado —por ejemplo— en el

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hospital, lo que ocurre con él tiene mucho que ver con su propia condición, aunque más aún con los factores propios del proceso productivo (ajenos, por cierto, a esa condición misma de paciente) y entre ellos destaca con luz propia la heterogeneidad (no siempre justificada) de las prácticas médicas. Creer que en todos los casos de la práctica médica se produce una correspondencia entre proceso y recurso es una angelical ingenuidad, pero lo peor de todo es que tal correspondencia, velada por lo heterogéneo de la práctica médica, enmascara perfectamente lo que realmente debe medirse cuando se intenta aplicar una técnica de medición de case-mix, o mezcla de los casos.

El «case-mix» Todo lo que se viene diciendo es fiel reflejo de la complejidad inherente a la función de producción en cualquier empresa, pero que en la sanitaria se halla gloriosamente magnificado. Si se parte de la base de que la función de producción es la especificación cuantificada del máximo volumen de producto que es posible obtener con ciertas combinaciones de factores productivos, a partir de un determinado estado del conocimiento y de las técnicas de producción disponibles3, el esquema de dicha función en un hospital puede ayudar a visualizar tanto el servicio global prestado (con sus correspondientes productos intermedios) como el output final (Figura 6.2). Este esquema muestra cómo, a partir de unos inputs (constituidos por el sistema físico de gestión y los aprovisionamientos), se originan unos outputs intermedios con el concurso de órganos asistenciales varios, dando lugar a unos «productos» que desembocan en el logro del output final. Asimismo, puede verse que el sistema de producción consta de una función primaria (donde reside la efectividad técnica) y una secundaria (la explotación eficiente del proceso 3

J. Rovira; «La salud y los servicios sanitarios como bienes económicos». Curso de Economía de la Salud. Servicio Regional de Salud. Pamplona, septiembre de 1985.

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Figura 6.2. Función de producción en un hospital.

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productivo) que, en conjunto, ofrecen el resultado del sistema (un servicio eficaz). Pero lo que aquí más interesa es anotar que en los outputs intermedios, llamados genéricamente «atención», «cuidados» o «servicios» sanitarios, concurren diferentes elementos de carácter industrial y de carácter puro de servicio que se entremezclan y vienen a confluir en la realización de unos «productos» claramente identificables. Estos son los que, debidamente homogeneizados, constituyen el campo para aplicación de las técnicas de medición del case-mix. Entre tales «productos» se incluye también la propia alta médica. La razón es que, si determinados procesos productivos originan «productos» tales como consultas, radiografías, análisis, endoscopias, intervenciones quirúrgicas, sesiones de rehabilitación o de diálisis, tratamientos especiales, etc., el agente del cuidado sanitario (la empresa sanitaria) también forma parte de un proceso productivo único porque también origina pacientes al final del mismo, o sea, en el momento del alta. El alta médica no certifica en cada caso un mismo nivel de salud (aunque éste haya sido incrementado, mantenido, mejorado o rehabilitado), por lo que resulta ser también un output intermedio. Este enfoque hace resaltar aún más la obviedad de que el output final obtenido por la función de producción no es otro que el nivel de salud incrementado, mantenido, mejorado o rehabilitado con eficacia económica. Por tanto, bien puede decirse que:

Efectividad técnica + Eficiencia explotación = EFICACIA ECONÓMICA DEL RESULTADO

En este sentido, salta a la vista que considerar la estancia como elemento de medición de la producción hospitalaria (o la consulta, en caso de un Consultorio o un Centro de Salud) es una completa barbaridad. Sobre no ser sensible a la gran variedad de situaciones que son comunes a la desemejanza de pacientes, nada dice de las varias formas en que se han podido utilizar los recursos. Tal unidad se limita a englobar comportamientos muy diferentes en cuanto al nivel de servicios consumidos, sin diferenciar las distintas tipologías

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de pacientes, nivel de gravedad, tratamientos o dependencia de enfermería, etc. Es decir, nada indica cualitativamente sobre qué es lo que en realidad se ha hecho. Ese tipo de medición no sirve más que para incentivar objetivos cuantitativos (¿es eso lo que se persigue o de lo que se trata?). La función de producción muestra que efectividad técnica y eficiencia en la explotación es lo que da como resultado la eficacia. Cuando se dice, y no sin razón, que la empresa sanitaria no es eficaz (económicamente), puede comprenderse ahora que la quiebra no puede estar más que en una insuficiente efectividad o en una deplorable ineficiencia del sistema de producción. No hay más remedio que entrar de lleno a equilibrar la relación técnica existente entre cantidad de outputs intermedios («productos») realizados y cantidad de recursos aplicados. Para ello, como vía para facilitar una homogeneidad, se vio la necesidad de «reducir» el número de «productos». Así, y de manera más operativa, se ha intentado agrupar los pacientes según tipo de casos o clases de pacientes con las mismas características clínicas y, en consecuencia, procesos asistenciales similares para la finalidad que se persigue. Eso, sin género de duda, ha facilitado la consecución de unas proporciones relativas correspondientes al conjunto total de los diferentes tipo de casos tratados, que, de manera genérica, han recibido el nombre «mezcla de casos» o case-mix. Evidentemente, el case-mix supone, pues, una interesante base para poder acceder a una unidad de producción que se muestra más congruente. Existen distintos sistemas de clasificación de pacientes que, según los criterios utilizados, se han desarrollado con vistas a diferentes objetivos, a través de diversas metodologías y con resultados varios. Ahora bien, ninguno de ellos puede ser utilizado sí no se dispone rutinariamente de un completo conjunto mínimo básico de datos (CMBD) bien validados y un adecuado soporte informático. Hablar de que se hace gestión sin disponer de eso es bien un chiste con poca gracia o bien un monumental contrasentido, Entre los sistemas más destacados para medida del case-mix, unos responden a la agrupación de pacientes según la gravedad de los mismos y otros tienen como criterio rector el isoconsumo de recursos. Entre aquéllos, por ejemplo, puede citarse el Estadio de la Enfermedad (DS, por su denominación en inglés: Disease Staging);

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y entre estos, figuran los GRD (Grupos Relacionados con el Diagnóstico) y las Categorías de Gestión de Pacientes (PMC, o Patíent Management Categories). Sin duda, tras la mejora lograda a partir de su versión inicial, los GRD son los que han tenido mayor extensión e implantación (dando lugar a otros sistemas orientados en la misma línea, tales como los AU Patient GRD y «Polished» GRD, que en Europa se hallan en estado de investigación). La Tabla 6.1 muestra las características básicas de los tres sistemas citados (GRD —inicial y versión actual de la HCFA— DS y PMC, Los GRD son el resultado de una investigación realizada en la Universidad de Yale (EE.UU.) a mediados de los años sesenta, que finalizó con la construcción de los mismos por Fetter y sus colaboradores a principios de la década de los ochenta. Los primeros GRD (versión inicial) se publicaron en 1980 y estaban construidos sobre una base de datos que constaba de 702.000 registros hospitalarios de New Jersey y Connetticut. Se codificaron en IDC-8 y dieron lugar a 382 grupos. Posteriormente, con la adopción de la IDC-9MC, se construyó un nuevo conjunto de grupos hasta el número de 470, Para esta nueva versión se utilizó cerca del millón y medio de registros hospitalarios procedentes de 323 hospitales. La revisión que publicó en 1991 la HCFA (Health Council Federal Association) incluía ya 490 grupos. Los GRD definen tres tipos de casos en los que, para cada uno de ellos, puede esperarse que los pacientes hayan recibido una cantidad similar de recursos productivos, El algoritmo de clasificación es el siguiente: — Diagnóstico mayor, según diagnóstico principal, — Procedimientos quirúrgicos o no. — Procedimiento quirúrgico clasificado según intensidad de consumo de recursos. — Procedimiento no quirúrgico (médico) subclasificado según diagnóstico principal. — Edad y complicaciones, si es que estos factores han demostrado que reducen significativamente la varianza. En cuanto a la información precisa para poder clasificar a un paciente, la requerida es:

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TABLA 6.1 COMPARACIÓN DE LOS TRES PRINCIPALES SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN DE PACIENTES

CARACTERÍSTICAS Sistemas Unidad de de clasificación clasifide pacientes cación

Criterio de clasificación

Método de construcción

Asignación

Inclusión de Número de grupos del gravedad sistema

Actualización

Implantación

G.RD. (Versión inicial)

Episodio

Consumo de recursos

Estudios empíricos

Única

No

382 (I.D.C-8)

Anual

U.S.A.

G.R.D. (Versión actual de HCFAj

Episodio

Consumo Estudios empíricos de recursos

Única

Sí (según mayor intensidad de cuidados) Si (según pronóstico y mayor intensidad de cuidados)

490 (I.D.C-9-MC)

Anual

U.S.A, 12 países europeos y algunos de Asia

D.S. (Disease Staging)

Diagnós- ProgreOpinión tico sión de médica inicial la enfermedad

Múltiple

P.M.C. (Patient Management Categones)

Diagnóstico inicial/ Diagnóstico final

Múltiple

Paráme- Opinión tros de médica actuación y de cuidados previamente establecidos

Sí (según evolución)

Discre400, cional considerando 3 estadios en cada uno (= 10.000 combinaciones distintas)

U.S.A, (muy limitadamente). 3 países europeos y en Japón

Discre831 cional (versión 4.1) (  12.000 combinaciones distintas)

U.SA (muy limitadamente) y 1 país europeo

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— Edad — Sexo — Diagnóstico principal — Diagnóstico secundario — Procedimientos — Circunstancias del alta Por su parte, las PMC relacionan los síntomas y el motivo de la admisión con el diagnóstico y el tratamiento. Es decir, esta clasificación tiene en cuenta el motivo del ingreso y contempla lo que le puede ocurrir al paciente a lo largo de su estancia en el hospital. Sus autores persiguieron contrarrestar tres factores que, según ellos, limitan los sistemas de case-mix: la inadecuación de la clasificación IDC (realmente la IDC, CIÉ en castellano —Clasificación Internacional de Enfermedades—, no se creó para medir las mezclas de casos hospitalarios, pero fue de utilidad para la construcción de los GRD, que comenzaron codificándose en IDC-8 y adoptaron después la IDC-9-MC), la clasificación a partir del informe de alta sin considerar los diferentes tipos de estancia que se pueden englobar en una misma categoría diagnóstica y la ignorancia de recursos utilizados en relación con la práctica médica. Las PMC fueron definidas por un grupo de expertos sobre la base, como se ha dicho, del diagnóstico principal y el motivo de la admisión, para seguidamente definir las Vías de Manejo del Paciente (VMP) con descripción de los componentes esenciales del diagnóstico y plan terapéutico, que son las que realmente dan lugar a las PMC. Dichas VMP tienen que ver con lo que convencionalmente se espera debe recibir un paciente, por lo que ofrecen un valor orientativo e indicativo «de lo que hay que hacer». Esto, según Charboneau, permite utilizarlas para fijación de estándares asistenciales en el curso de la atención sanitaria. Se opte por un sistema u otro, lo cierto es que no cabe obviar un sistema de clasificación de pacientes que permita homogeneizar unos indicadores con los que, teniendo en cuenta la casuística de los pacientes atendidos, se pueda valorar el funcionamiento de los servicios sanitarios. La opción no puede ser ajena al objetivo que se persiga. Así, por ejemplo, los sistemas basados en el alta pueden ser más útiles para el pago de servicios, mientras que los basados

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en la gravedad del paciente quizá sean más útiles para la planificación. Según sea el objetivo perseguido, hay un buen número de sistemas disponibles. A modo de muestra (dejando al margen los GRD, DS y PM, ya mencionados), pueden relacionarse: — Sistemas basados en criterios de utilización: — GA (Generic Algorithms o Algoritmos Genéricos) — AS SCORE4 — PSI (Patient Severity Index o índice de gravedad del paciente) — CSI (Computerized Severity Index o índice computerizado de gravedad) — Sistemas basados en evaluación de la gravedad: — APACHE (Acute Phisiology And Cronic Health Evaluation o Evaluación del estado de gravedad fisiológico y crónico) — SAPS (Simplified Acute Phisiology Score o Indicativo simplificado de gravedad fisiológica) — MPM (Mortality Prediction Model o Modelo predictivo de mortalidad) — Sistemas basados en la cuantificación de consumo de recursos: — TISS-83 (Therapeutic Intervention Score System-83 o Sistema indicativo de intervención terapéutica-83) — Sistemas basados en datos del gráfico de cuidados del paciente: — SEVERITY OF ILLNES (Gravedad del enfermo) 4

Es un acrónimo, que indica: A = Age (Edad) S = System involved (Sistema afectado) S = Stage of disease (Estadio de la enfermedad) CO = Complications (Complicaciones) RE = Response to the appropiate therapy (Respuesta a la terapia apropiada).

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— UCDS (Uniform Clinical Data Set u Hoja normalizada de

datos clínicos) — CSF (Guía computarizada de gravedad)

— Sistemas basados en el informe de alta: — IDC-9-MC (International Diseases Classification-9-MC) — CPHA (Comisión sobre actividades profesionales hospitalarias) Hay donde elegir. Lo importante es que una empresa, como la sanitaria, no mantenga un sistema de producción sin conocer cuantitativamente en unidades homogéneas qué es lo que produce.

Índice «case-mix» Un índice es un indicador con el que se pone de manifiesto un fenómeno. En este sentido, el índice case-mix puede utilizarse para comparar ponderadamente la situación de cada categoría de pacientes atendida en un hospital con esa misma categoría atendida en otro o en otros hospitales a escala nacional y con ello obtener un valioso punto de referencia sobre el particular comportamiento de un sistema de producción determinado. Naturalmente, esto reclama que el hospital cuente con la disposición de tres herramientas imprescindibles: un esquema de clasificación diagnóstica que agrupe los pacientes tratados, un esquema de ponderación adecuado para evaluar las características de los diferentes grupos de pacientes, y una fórmula con la que aglutinar los grupos y las ponderaciones efectuadas con vistas a hacer comparaciones entre lo que más pueda interesar. Hasta la fecha se han desarrollado varios tipos de índice para aplicación a diferentes campos, tales como la investigación, la administración o la implantación de políticas sanitarias (como ejemplo, ahí está el «índice de Recursos Requeridos» —Ament, 1976— o el «índice Ponderado de Gastos» —Watts y Klastorin, 1980— , o el «índice de gravedad de case-mix» —Hombrook y Goldfarb, 1981—, etcétera). Sin duda, el más conocido de todos ellos es el de la entidad «Medicare» de Estados Unidos. Esa entidad federal asegu-

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radora fue la primera que en 1983 empezó a utilizar los GRD como base para el pago prospectivo hospitalario, estableciendo anualmente un precio medio de GRD para todos los hospitales. De esta manera, el análisis de la situación de cada GRD de un hospital, en relación al precio establecido a escala federal, se convirtió en medio imprescindible para la gestión de ese hospital. En este sentido, el índice case-mix de un hospital se pondrá de manifiesto como resultado de dividir el costo que presenta cada uno de los GRD atendidos en ese hospital entre el precio medio que la Administración asigna. El cociente se multiplica por el número de casos que corresponden a cada uno de los GRD y la suma de los productos así obtenidos se divide nuevamente entre el número total de pacientes ingresados en el hospital. La fórmula matemática es la siguiente:

en la que: — n es el número de casos atendidos en el hospital por cada GRD. — W es el cociente obtenido de dividir el precio de cada uno de los GRD atendidos en el hospital por el precio medio facilitado por la Administración. — N es el número total de pacientes ingresados en el hospital.

He aquí un ejemplo de aplicación. Supóngase que la Administración establece para este año un precio medio de GRD de 1.500 u.m. y que un hospital ha tenido ingresados 7.500 pacientes, que corresponden a los siguientes seis grupos relacionados con el diagnóstico y precio por cada uno de ellos:

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GRD 1 GRD 2 GRD 3 GRD 4 GRD 5 GRD 6

.... .... .... .... .... ....

1.000 pacientes 1.500 pacientes 2.200 pacientes 2.500 pacientes 100 pacientes 200 pacientes

.............. ............. ............. .............. ............. .............

500 u.m. 750 u.m. 800 u.m. 1.000 u.m. 10.000 u.m. 27.000 u.m.

Se operaría de la siguiente forma: GR Precie Costo Núm. pacientes D 1 1.500 500 1.000 2 3 4 5 6

1.500 1.500 1.500 1.500 1.500

750 800 1.000 10.000 27.000

1.500 2.200 2.500 100 200 7.500

W

W • Núm. pacientes

0,33

330

0,50 0,53 0,66 6,66 18,00

750 1.166 1.650 666 3.600 8.162

El ejemplo ilustra cómo el índice case-mix de ese hospital pone de relieve la existencia de un sistema de producción con unos costes de explotación superiores al «precio de mercado» (precio medio establecido por la Administración) en un 8 por 100. Aunque lo más importante es que por «línea de producto» (esto es, por cada GRD) permite apreciar donde están los desfases que provocan tal desviación. Una elemental acción de gestión puede así incidir concretamente en aquellos puntos del proceso global que mejor se presten a planificar una corrección de costes. Si lo que se pretende, por ejemplo, es investigar y controlar la efectividad y complejidad de los casos tratados en un hospital, entonces se utilizan unos indicadores funcionales que se ponen en comparación con unos patrones considerados como normales y que sirven de referencia. Dichos patrones responden a un valor

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estándar previamente establecido como valor idóneo o se obtienen como media de los diferentes valores que corresponden a un área concreta. El indicador funcional que se suele utilizar con más frecuencia es el de la estancia media; pero, como en esta inciden dos cuestiones fundamentales (la casuística atendida y la efectividad que demuestra el hospital), presenta dos vertientes de consideración: la estancia media ajustada por funcionamiento (EMF) y la estancia media ajustada por casuística, o sea, por case-mix (EMC). La EMF es la estancia media que, para el número total de pacientes atendidos, debería haber tenido el hospital si se hubiera ajustado a la estancia media estándar (EMS) establecida para cada GRD. Por tanto, este indicador pretende —al margen de la efectividad— calibrar la complejidad de la casuística atendida. En efecto, una EMF mayor que la media de la EMS relativa a todos los GRD atendidos indicará que proporcionalmente se han atendido casos de una complejidad mayor. Por contra, si la EMF es menor, querrá decir que se han atendido proporcionalmente casos de menor complejidad. La EMC es la estancia media que, de acuerdo con la estancia media que se ha producido por cada GRD, tiene un hospital para el conjunto total de casos atendidos. Este indicador, al eliminar el efecto de la casuística, viene a poner de relieve la efectividad que ha habido en ese hospital. Así, si la EMC es mayor que la media de la EMS de todos los GRD atendidos, indicará que el hospital es menos efectivo de lo previsto, porque ha consumido más días de hospitalización para tratar a los mismos casos de pacientes, y viceversa. De manera muy generalizada y global, puede apuntarse que la ratio entre la EMC y la EMF proporciona una visión bastante ajustada de la eficiencia de un hospital respecto a los patrones o estándares que, considerados como normales, estén o se hayan fijado para referencia. Este tipo de índice case-mix puede aplicarse a investigaciones y controles tanto intrahospitalarios como interhospitalarios. En fin, que los diferentes índices case-mix constituyen una valiosa herramienta para los varios enfoques que puedan plantearse como necesarios para el desempeño de una adecuada gestión, según

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criterios, objetivos o circunstancias, porque, como se decía anteriormente, son indicadores que ponen de manifiesto determinados fenómenos.

Aplicación de los índices «case-mix» La forma en que pueden aplicarse los índices de case-mix puede ilustrarse convenientemente por medio de un índice en el que se utilice la duración de la estancia como elemento de ponderación de los grupos que conforman el case-mix. Es cosa que puede hacerse según una línea sencilla de valoración al estilo de la usada para un índice correspondiente al tipo Laspeyres:

En esta fórmula, P, es la proporción de un caso j en el total de pacientes atendidos en todo el sistema hospitalario; Lj es la estancia media del caso j en el sistema hospitalario; y Pij es la proporción del caso j en un determinado hospital i. Si las admisiones de un hospital presentaran la misma proporción de casos que la correspondiente al conjunto del sistema hospitalario, el valor del índice sería 100; pero ese valor del índice aumentaría conforme en el hospital aumentase la proporción de casos que requirieran estancias más largas. Por ejemplo: los pacientes con un cólico renal pueden tener una estancia menor a los dos días de media, mientras que los aquejados de neumonía pueden tener una estancia media superior a los ocho días. Pues bien, un valor índice mayor que 100 indicaría que la mayor proporción de casos del

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hospital, en comparación con el grupo total de pacientes de los demás hospitales que se pudieran considerar, está compuesta por diagnósticos de larga estancia (neumonía). Asimismo, un valor índice menor que 100 indicaría que el hospital ha tenido un número de diagnósticos de corta estancia (cólico renal) relativamente mayor que el de los otros hospitales. Esta suerte de aplicación del índice puede realizarse tanto con cualquier sistema de clasificación diagnóstica en la que estén definidas las proporciones Pij de case-mix, como con otros esquemas alternativos de ponderación. Algunas de las alternativas estadísticas que pueden incluirse son las ratios de mortalidad, las de gastos totales, las de proporción de intervenciones quirúrgicas, número de procedimientos ejecutados, intensidad de recursos utilizados en la ejecución de los procedimientos y las de costes totales. Cada una de esas ponderaciones contribuye —y no poco— a configurar una dimensión diferente de case-mix: gravedad, situación de costos, complejidad quirúrgica, etc. De igual manera, si se utiliza el índice para definir la ponderación de un caso perteneciente a la muestra implícita de todos los hospitales a través de una aproximación estadística como puede ser la desviación media, la mediana, la desviación estándar, etc., dará como resultado un índice de case-mix que será apto para comparar cada hospital con la media, la mediana, la desviación estándar, etc., de la muestra completa. Otro tipo de aproximación estadística puede servir, por ejemplo para especificar una normativa de ponderación de acuerdo con unas bases previamente establecidas. Si las ponderaciones responden a una ratio o a peculiares mediciones de un intervalo, el índice de case-mix resultante también tendrá estas cualidades. Por ejemplo: si fuera posible concretar para cada caso una estancia determinada o fijar para un caso específico una aceptable ratio de mortalidad separando qué componente de la variable se debe a las políticas de admisión, los índices podrían utilizarse como medio de evaluar para un hospital la duración de la estancia en su conjunto o la ratio bruta de mortalidad. Pero, en este terreno de la aplicación de los índices de casemix, lo que quizás puede resultar más interesante es considerar con cierto grado de detalle los dos tipos de índice que normalmente

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atraen la mayor atención. Se trata del ya mencionado «índice Medicare de case-mix» y del denominado «índice teórico de información». ÍNDICE «MEDICARE» DE «CASE-MIX»

El propósito que se persiguió con este índice fue establecer líneas de costo basándose en la mezcla de casos que, pertencientes a pacientes beneficiarios de Medicare, podía tener un hospital. Lo desarrollaron Pettengill y Vertrees entre los años 1980-1981, y se compone de dos elementos: el primero es un sistema de clasificación diagnóstica que agrupa los pacientes de manera homogénea según coste del tratamiento; el segundo es un esquema de agregación que, al estar diseñado de acuerdo con el coste proporcional de cada tratamiento, resulta apto para reunir esas clasificaciones en el conjunto formado por las de todos los hospitales. Para la valoración de las líneas de costo, en este índice case-mix se tomaron en consideración tres importantes criterios: primero, la distribución de los costos de tratamiento de cada caso según la media del grupo; segundo, la elección de una cantidad de casos que fuera lo suficientemente amplia como para lograr una homogeneidad razonable y lo suficientemente reducida como para resultar útil; y tercero, la configuración de grupos de casos según enfermedades similares para que los médicos pudieran reconocer cada una de las categorías como clínicamente homogénea. La clasificación diagnóstica se hizo aplicando los GRD, por considerar que era el sistema de clasificación mejor y más completamente desarrollado, estimando — además— que reunía los criterios requeridos para una valoración de las líneas de costo. No obstante, se procedió a hacer tres modificaciones: primera, retirar los GRD que correspondieran a información clínica considerada no útil para la información requerida por Medicare, agrupándolos en tres categorías; segunda, omitir en el índice los casos pertenecientes a «diagnóstico de presunción»; y tercera, no tomar en cuenta aquellos GRD que correspondiesen a un número determinado y reducido de pacientes. De esta forma, el sistema de clasificación quedó operativamente sujeto a un total de 328 GRD.

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En cuanto a la proporcionalidad de los casos, dieron por supuesto que el diseño del índice reflejaba unos niveles de eficiencia suficientes para cumplir con la exigencia de una utilización adecuada de los recursos requeridos para el tratamiento de varios casos. Tuvieron que hacer tal suposición porque los gastos hospitalarios no suelen reflejar necesariamente una tasa eficiente de utilización de recursos, debido a que el mercado de los servicios hospitalarios no se rige por criterios de competencia. Ahora bien, como era necesario utilizar alguna suerte de aproximación para enmarcar correctamente la estructura de los costes, echaron mano de una combinación de empleo de recursos, costes y gastos, que permitiera obtener una aceptable estructura de costes para cada GRD. En este sentido: a) Escogieron la estancia en habitación semiprivada como indicativa del coste/día en el hospital (se sirvieron para ello del Informe de Costos de Medicare). b) Escogieron la estancia en unidad de cuidados intensivos como indicativo del coste/día en una unidad de cuidados especiales. c) Escogieron como coste más relevante de las ratios correspondientes a gastos departamentales los gastos de enfermería. Con la suma de esos tres elementos configuraron la estructura de costes para cada GRD, realizando algunos ajustes en cada hospital para evitar discrepancias por posibles variaciones en el coste debidas a actividades docentes y ratios salariales. En este sentido, sobre la media de cada hospital, redujeron en los componentes del costo un 7 por 100 por cada médico residente/cama. Asimismo, no tomaron en cuenta los casos que en cada GRD podían considerarse como «anormales» y computaron para cada GRD el coste medio resultante del total de costes que se había fijado para el conjunto de todos los hospitales. Las características clínicas y datos sobre los gastos facturados se obtuvieron de una muestra que comprendía el 20 por 100 de las reclamaciones totales presentadas por los pacientes de «Medicare» ingresados en cada hospital y, finalmente, la

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información sobre salarios la consiguieron de la Oficina de Estadísticas Laborales. Se ve, pues, que el índice es compendio de una aproximación estadística a una configuración de grupos basada en isorecursos. Por tanto, el sistema de clasificación de pacientes y las líneas de estructura de costo responden a un modelo empírico en el que, una vez establecido el coste medio por caso, se asume que éste es representativo de una eficiencia relativa. De aquí que, al utilizar el índice como medio de pago prospectivo a los hospitales, el hospital con costos más altos que la media del conjunto de todos ellos (y con similares mezclas de casos) aparezca con la tacha de ineficiente, al margen de que ese mecanismo de pago (el índice case-mix se aplica como nivel básico de reembolso) refleje o no los costes actuales de producción. Por otra parte, Pettegill y Vertrees llamaron la atención sobre el hecho de que, para conseguir una estimación relevante del valor del índice, es suficiente con una muestra de aproximadamente 20 casos por hospital. Esto sugiere que basta una pequeñísima muestra de casos para poder calcular una aplicación estable del índice de case-mix. La razón de esto estriba en que no todos los hospitales suelen admitir pacientes que puedan englobarse en las 328 categorías de GRD y en que, generalmente, muchas de las categorías tienen estructuras similares de coste. De todas formas, los costos que se computen pueden ser más bajos que los utilizados en esta aproximación. La comparación que se realizó del costo de un GRD (obtenido a partir de una completa muestra nacional de más de 5.000 hospitales) con otras estructuras pertenecientes a submuestras de hospitales previamente seleccionados (en las que se tuvieron en cuenta el número de camas y la ubicación urbana o rural de dichos hospitales), reveló un alto grado de correlación (0,93). Sólo en el caso de pequeños hospitales rurales se produjo una correlación menor, descendiendo de 0,93 a 0,78. Bien puede decirse, pues, que el costo de un GRD, con independencia del tamaño y ubicación que pueda tener el hospital, resulta razonablemente estable. Por otra parte, como se vio que el índice «Medicare» de case-mix concordaba positivamente con el costo por caso establecido por «Medicare», esto vino a confirmar la validez de su propiedad predictiva. Debido

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a ello, se apreció también que era un índice con suficiente consistencia como para poderlo aplicar a otras expectativas. En efecto, dado que se muestra más incisivo conforme se aplica a un espectro más amplio (resulta más «afinado» para los hospitales urbanos y con docencia que para los hospitales pequeños, rurales y no docentes), el índice demostró sobradamente la solidez de su construcción. Sin embargo, uno de los mayores problemas que se presentaron radicó en el hecho de que los datos clínicos debían provenir necesariamente de los archivos de enfermos beneficiarios de «Medicare» que hubieran sido ingresados y tales archivos —por desgracia— adolecían de una pobre información de datos diagnósticos. Un estudio realizado en 1974 sobre 50 hospitales (publicado en 1977) bajo la dirección del Instituto de la Medicina ya había puesto de relieve que el 33,2 por 100 de las facturas remitidas a «Medicare» y «Medicaid» contenían códigos incorrectos en el primer diagnóstico. También se constató en ese estudio que el procedimiento de codificación era inapropiado en el 44,4 por 100 de los informes que reportaban algún procedimiento; y, asimismo, en otro estudio que se llevó a cabo sobre 3.000 pacientes de «Medicare» dados de alta entre los años 1979 y 1980, se descubrieron significativas discrepancias entre diagnósticos «concurrentes» y diagnósticos «retrospectivos». Se comprobó que el diagnóstico «concurrente» se había establecido durante la estancia de los pacientes en el hospital por medio de una revisión hecha con meros propósitos de facturación, mientras que el diagnóstico «retrospectivo» se había asignado al revisar el informe médico una vez producida el alta (Barnard y Esmond, 1981). He aquí un buen toque de atención sobre el conflicto que se puede generar cuando existe una imperiosa necesidad de emitir facturas con rapidez para mantener el cash-flow, sin haber cumplido antes la primordial tarea de asignar un diagnóstico con los debidos cuidado y atención. Finalmente, bueno será indicar algo que es de sumo interés: cuando se utilizan los GRD para medir case-mix correspondientes a pacientes de edad maduradla evaluación para aplicar los grupos relacionados con el diagnóstico ha de hacerse con cuidado exquisito. El comprensible afán por «afinar» lo más posible las diferencias de gravedad que pueden darse entre los pacientes jóvenes y los de

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mayor edad, suele inducir a utilizar como recurso diferentes GRD para dar cabida así a las variaciones que pueden plantearse en los diagnósticos correspondientes a enfermos de edad madura, pero resulta mucho más apropiado recurrir a la clasificación especial que proporcionan los GRD de «Medicare». Naturalmente, este consejo sólo será útil si al definir los GRD que vayan a utilizarse no se ha tenido en cuenta una diferencia entre pacientes jóvenes y pacientes de avanza edad.

ÍNDICE TEÓRICO DE INFORMACIÓN

La disparidad en las proporciones de casos que se produce en cualquier case-mix puede examinarse de tres maneras. Primera: la concentración que presentan los pacientes (P) de los hospitales (i) en relación a un diagnóstico dado (Pi, =proporción de dxi en el hospital y N= número de hospitales). Segunda: la concentración de casos en relación a un hospital dado (Pi = proporción de dxi en el hospital y N= número de diagnósticos), Tercera: la concentración de case-mix del hospital en relación a la concentración de diagnósticos que se produce en el sistema hospitalario (suma de las proporciones numéricas de pacientes que corresponden a cada categoría diagnóstica, dividida entre el número total de casos del hospital). El propósito que persigue este índice es describir la disparidad que se puede producir en la distribución de la mezcla de casos, refiriéndola bien al sistema hospitalario en su conjunto o bien a un hospital en particular. Se parte de una hipótesis: los casos raros y complejos tienden a ser atendidos en relativamente pocos hospitales, mientras que los casos más comunes y claros tienden —en principio— a ser tratados en todos los hospitales del sistema. Desde luego, la asunción de tal hipótesis no quita para que los hospitales ambicionen marcar diferencias entre sí basándose en el grado de especialización que posean para el particular tratamiento de algunos casos. La entropía suele vérsela como un misterioso arcano relacionado de alguna manera con la incertidumbre y la información, y se la

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asocia a la termodinámica, la mecánica estadística o la codificación. Sin embargo, tiene —quizás— su mejor justificación cuando se la relaciona con la probabilidad, porque la interpretación empírica de la entropía se basa precisamente en las propiedades que se generan por la repetición de un experimento aleatorio en amplias secuencias, puesto que proporciona la medida de la equidistribución de la probabilidad. En este sentido, resulta fundamental el teorema cuyo enunciado es el siguiente: «La entropía de una partición que consta de N eventos es máxima si todos los eventos tienen las mismas probabilidades»; es decir, si Pi = 1/N:

Para quien esté interesado en la completa exposición y prueba de tal teorema, así como en un más concreto conocimiento de la entropía, puede recomendarse el libro de Athanasios Papoulis Probability & Statistics (Prentice-Hall International, Inc. Englewood Cliffs. New Jersey, USA, 1990). Lo que aquí debe ocuparnos es dar cuenta de que Evans y Walker (1972), y Walker (1976), fueron los primeros en servirse de esa medida para aproximarse a un índice teórico de información que fuera aplicable a la medición de case-mix. Como se ha señalado líneas atrás, asumieron que los casos complejos suelen concentrarse en los hospitales que tienen amplias y probadas destrezas para ello y poseen un cuadro médico especializado a tal efecto. Esta asunción es muy importante, porque, si todos los hospitales atendieran proporciones idénticas de cada tipo de caso, no existiría variación alguna en el case-mix. Por contra, si cada hospital estuviera especializado en un tipo de caso diferente, se provocaría un significativo grado de dispersión. Por tanto, es obvio que lo que proporciona una medición adecuada de la mezcla de casos es la medida de la distribución de los casos1 entre los hospitales.

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De esta forma, y ciñéndonos a lo que aquí nos ocupa, la información teórica se inicia midiendo la distribución proporcional de casos (Pi) entre N categorías:

Esta expresión matemática corresponde a la expectativa de información que puede lograrse al conocer la distribución actual de las proporciones. Si la probabilidad de un acontecimiento Pi es pequeña, la de 1 /Pi será grande y, dado el conocimiento que proporciona lo que ya ha ocurrido, se puede extraer de ahí abundante información. Si la probabilidad de un acontecimiento Pi es grande, entonces la de l/ Pi será pequeña y el logaritmo de 1/ Pi se aproximará a 1, pudiendo obtenerse información (al menos, mínimamente) a partir de la certeza que se tiene en que, un acontecimiento del que se sospecha que puede ocurrir, ocurre de hecho. Por tanto, el índice contiene un mínimo de lo ocurrido con un máximo de disparidad para cualquier valor de N; y, en este sentido, con un máximo de lo ocurrido las proporciones de casos (Pi) serán iguales (e iguales a 1//V) porque:

La medida de la disparidad se obtiene restando del valor máximo (2) el valor observado (I); es decir:

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En esta expresión se puede poner el entonces:

Así, pues, ante la ausencia de cualquier información previa, puede esperarse que la distribución de los componentes sea idéntica porque Pj-será igual a los componentes observados e 1 /N igual a los componentes esperados. Asimismo, como se ve en (3) que la medida de la disparidad es función de la divergencia entre componentes observados y esperados, la proporcionalidad se aproximará necesariamente a los componentes observados. Corolario: en vez de asumir una distribución idéntica en la mezcla de diagnósticos o de hospitales, puede utilizarse la información previa y asumir que la proporción de casos correspondientes a un diagnóstico concreto será la misma que la de los componentes de todos los casos de un hospital. Walker estudió en 1976 los índices de concentración de diagnósticos que se habían producido entre los años 1969 a 1972 en los hospitales de Ontario (Canadá) y encontró que, «en general, los resultados de las mediciones de concentración diagnóstica sugieren que las más claras condiciones médicas tienen valores bajos de concentración, mientras que las condiciones más complejas (aquellas que son susceptibles de beneficiarse a partir de un diagnóstico sofisticado, diestros tratamientos o mano de obra especializada) tienen valores de concentración más altos».

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No cabe duda de que la información teórica aplicada a la medida de case-mix se manifiesta como útil y válida, pero ha de advertirse que su utilización reclama una gran cautela. Asumir qué es lo que constituye los «componentes esperados» encierra siempre un juicio de valor implícito y eso siempre tiene sus consecuencias, porque dar por supuesto que todos los hospitales del sistema pueden presentar los mismos componentes para cada tipo de caso es cosa muy arriesgada. Además, no es posible derivar tal asunción de alguna suerte de análisis sobre la manera más eficiente de organizar la empresa hospitalaria. El índice teórico de información califica la disparidad de una distribución, pero ha de determinarse antes qué disparidad es la que se va a considerar como aceptable, inaceptable o irrelevante. Este índice, aunque puede aplicarse a cualquier sistema clasificatorio —en el que cabe incluir los GRD (Horn y Schumacher, 1979)—, no debe utilizarse como orientación para el mecanismo de clasificación de pacientes. Al enfatizar la disparidad que puede existir en la distribución de casos según diagnóstico, resulta muy sensible al sistema de clasificación que se haya utilizado. Ahora bien, si el sistema de clasificación estuviera sustentado conceptualmente en un nivel referido a un grupo, entonces podría aplicarse con mucha más propiedad. De otra forma, si la clasificación se realizara basándose en la distribución de los casos según diagnóstico, podría resultar inconsistente y dificultar la interpretación o incluso la misma obtención del índice. Con otras palabras: una mayor frecuencia de subdivisión en grupos no implica mayor precisión que la que puede proporcionar el grupo. A pesar de que suele perseguirse con unas mayores subdivisiones una mayor uniformidad en la proporción esperada de case-mix, en realidad no sirve para identificar qué tipos de casos son realmente comunes y cuáles extraordinarios. No se olvide que uno de los problemas que suele provocarse en el desempeño de la atención y los cuidados médicos es la variación de las proporciones correspondientes a los tipos de casos que son más dominantes (por ejemplo: partos, amigdalitis, hernias, apendicitis, enfermedades de la vesícula biliar...) y que estos tienden a imperar en la variación proporcional de case-mix más que otros tipos de casos menos frecuentes. La excesiva especificación de esas categorías «misceláneas» de enfermedades que suelen aparecer

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con mayor frecuencia también puede ocasionar problemas en la interpretación del índice. Eso obliga a que el sistema de clasificación diagnóstica deba ser consistente con respecto a la aplicación de criterios clasificatorios en grupos y lo suficientemente detallado como para brindar una útil y apropiada distribución por tipos de casos (ha de evitarse, por ejemplo, una excesiva concentración en pocos casos), En este sentido, han de eliminarse del cómputo para la obtención del índice aquellos pacientes que al poco tiempo de haber sido admitidos tengan que remitirse a otros hospitales, así como los recién nacidos. La configuración que tenga el case-mix es cosa conceptualmente importante, porque un índice demasiado simple puede conducir a conclusiones incorrectas. Dicho de otra forma, el grado de concentración que puede mostrar el case-mix de un hospital dedicado preferentemente a atender casos complejos, probablemente no será válido para aplicarlo a otro hospital que esté especializado en casos quirúrgicos afines por lo común a una estancia corta. También puede darse el caso de que un hospital se dedique a determinadas áreas de especialidad (tales como cardiología, neurología o cuidados neonatales) y que esas actividades no representen más que una pequeña proporción en el panorama total de los cuidados y servicios prestados a los pacientes en dicho hospital. Entonces, para poder aproximarse mejor a una correcta medida de case-mix, se ha de utilizar un índice múltiple y dejar el índice teórico de información para medir nada más que el grado de especialización. La investigación ha demostrado que el índice teórico de información se halla estrechamente asociado al coste medio del conjunto de casos (Evans y Walker, 1972; Walker, 1976; Schumacher et al, 1979). Ahora bien, suele tener a priori escasa relación significativa con la intensidad de recursos utilizados, porque existen casos de carácter extraordinario que no suelen resultar excesivamente caros de tratar y casos de carácter común que con frecuencia resultan bastante caros. Por tanto, el índice teórico de información no tiene mayor relación con cualquier otro índice proporcional de gasto (el índice de Recursos Necesarios, por ejemplo), pero suministra pistas muy interesantes respecto al conjunto de servicios que se prestan en el hospital (Watts y Klastorin, 1980).

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A modo de resumen sobre la aplicación de índices de «case-mix» La primera ventaja que reporta cualquier medida aplicada a un resultado es su ulterior simplicidad, ya que evita los problemas de multicolinearidad (propiedad que inevitablemente aparece cuando existe un alto grado de correlación entre varias medidas practicadas a datos concretos) que son inherentes a las mediciones de carácter multidimensional que se realizan a través de aplicaciones estadísticas. Ahora bien, la desventaja de una valoración simple consiste básicamente en que, sea la vía que fuere la utilizada para el abordaje de un procedimiento aglutinador, siempre se pierde información. Quiere decirse con esto que la aplicación de un índice impone tener que asumir como punto de partida un vector constituido por N grupos de diagnóstico en donde cada elemento del vector ya está de antemano definido y conseguida su homogeneidad por medio de criterios esenciales, tales como la naturaleza de la enfermedad. La aplicación de un índice al vector representativo de las proporciones que corresponden a un tipo de caso reclama, por tanto, haber tenido que determinar los pesos con los que se configura cada categoría de diagnóstico y haber tenido que especificar una manera funcional para proceder a la agregación. Sólo haciendo eso es posible derivar diferentes índices utilizando diferentes fórmulas y, alternativamente, dada una fórmula en particular, obtener diferentes índices de valoración en concordancia con los diferentes sistemas de proporcionalidad. En la aplicación de un índice, la homogeneidad funcional (que es una cualidad necesaria en cualquier procedimiento de agregación) pone de relieve la similitud existente entre los hospitales que entran en la composición del índice (Klastorin y Watts, 1980). Por ejemplo: siempre que la calidad de la asistencia sea constante, si la mortalidad en caso de gastrectomía total practicada a pacientes adultos es alta en un hospital, puede esperarse que también será alta para este tipo de caso en otros hospitales. De la misma forma, puede esperarse asimismo que el costo de una gastrectomía total practicada a pacientes adultos será similar al costo que corresponda al conjunto de los hospitales. En base a esto, y si tal propiedad no sufre alteraciones, nada impide que pueda utilizarse una fórmula

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simple de agregación. En este sentido, siempre que un índice responda a una utilización proporcional de los recursos (utilización, por ejemplo, referida a la media de recursos o a las horas extraordinarias realizadas en los hospitales) los grupos particulares de diagnóstico tendrán que presentar la misma relación relativa que la correspondiente a los demás grupos de diagnóstico. Si no se diera esa homogeneidad funcional, habría que buscar la causa en la existencia de variaciones producidas en la utilización de los recursos, en la posibilidad de que el sistema de clasificación diagnóstica sea defectuoso (con lo que los grupos de diagnóstico resultantes no serán homogéneos en el conjunto de hospitales), o en el hecho de que se están utilizando en los hospitales tecnologías diferentes para el tratamiento de esos diagnósticos particulares. En caso de linealinidad, el gasto en recursos utilizados (y previamente previstos) por grupos de diagnóstico requiere que la homogeneidad funcional respecto a tales recursos se manifieste por medio de una sencilla proporcionalidad que resulte uniforme para todos los hospitales. Esto es, los vectores recurso-utilización por caso sólo variarán de unos hospitales a otros por causa de una constante multiplicativa o por la adición de un factor. «Los hospitales sólo pueden mostrar una homogeneidad en la función recurso si la media de recursos utilizados por tipo de caso en cada hospital aparece relacionada uniforme y linealmente con la de recursos utilizados en cada uno de los otros hospitales para todos los grupos de diagnóstico identificados y respondiendo la cantidad de recursos a un mismo nivel original» (Klastorin y Watts, 1980). Teóricamente, si un hospital sólo ha admitido casos correspondientes al mayor tipo valorado, también es posible emplear una fórmula multiplicativa de case-mix que puede alcanzar un valor máximo y disminuir conforme el número de casos aumente. Esta es la razón de por qué la forma de funcionalidad lineal ha recibido la mayor atención por parte de los estudiosos del tema. No cabe duda de que uno de los puntos que suele provocar mayor debate es el que somete a discusión el propósito y la necesidad o no necesidad de un índice de case-mix. Las controversias más fuertes surgen cuando se intenta dilucidar de manera crítica si el índice ha de tener carácter descriptivo o normativo. La cosa tiene su miga, porque, por un lado, si el propósito que se persigue

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es describir diferencias en las estructuras de coste de un hospital, entonces no hay más remedio que mantener la homogeneidad funcional en las líneas de costo que inciden en el case-mix; y por otro lado, si el propósito es describir la gravedad de los procesos atendidos en el hospital, hay que mantener una homogeneidad funcional con referencia a la mortalidad (es decir, los vectores de la ratio diagnóstico / mortalidad específica sólo podrán presentar variaciones entre unos hospitales y otros por causa de una constante multiplicativa o por la adición de un factor). Con otras palabras: en el conjunto de los hospitales, y siempre que respondan a cuidados prestados con una calidad constante, los diagnósticos han de estar asociados a una misma probabilidad de muerte (o sea, la mayoría de los diagnósticos jamás debería desembocar en una letalidad que fuera mayor en unos hospitales que en otros). Idéntica restricción cabe aplicar a la proporcionalidad que corresponda a la duración de la estancia o a la de cualquier otro esquema de proporcionalidad que pudiera utilizarse. Si el propósito es de carácter normativo (por ejemplo: evaluar el funcionamiento de los hospitales), debe imponerse al hospital una proporcionalidad de diagnósticos, porque, entonces, la homogeneidad funcional se obtiene por definición. En este sentido, y por lo que se puede referir a un diagnóstico específico, los hospitales con docencia pueden presentar una duración de estancia diferente de la que se haya fijado para hospitales sin docencia. No obstante, por lo que atañe a la extensión y duración teórica de la estancia, sirve cualquier sencilla normativa para obtener una medición de la mezcla de casos en el índice de case-mix, puesto que se asume que la proporcionalidad ya refleja en sí misma la «valoración» de algunas dimensiones que pueden ser relevantes en el resultado. Por ejemplo: independientemente del tipo de hospital de que se trate, la proporcionalidad de la duración de la estancia por tipo de diagnóstico puede reflejar la duración ideal que ésta debe tener. En cuanto a cómo lograr una homogeneidad funcional para su aplicación a las líneas de costo, hay tres caminos que —en principio— sirven para derivar una adecuada proporcionalidad de costes por grupos de diagnóstico. El primero (que bien puede ejemplificarse en la gestión de pacientes por patologías) consiste en pedir a un grupo de médicos

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clínicos expertos que especifiquen cuál es el régimen de tratamiento más adecuado en términos de vector de servicios (vector en el que deberá incluirse duración de la estancia y evolución del diagnóstico), para estimar el costo unitario que sea más eficiente para cada tipo de servicio y así aplicar después esos costes al vector servicio estableciendo una normativa de coste total por caso. No obstante, según Pettengill y Vertrees (1981), este procedimiento adolece de tres deficiencias: primera, que los médicos no suelen hacer en la práctica lo que ellos mismos predican, porque acostumbran a tomar sus decisiones en un clima de «idealidad», que usualmente tiene la particularidad de violentar las circunstancias que rodean a lo que hacen y eso se traduce en resultados divergentes; segunda, que es difícil lograr un consenso general sobre un nivel de cuidados que pueda considerarse apto y apropiado para todos los hospitales; y tercera, que es más difícil aún medir la eficiencia de los costes de producción correspondientes a cada uno de los miles de actos, procedimientos y cuidados rutinarios que se prestan a los pacientes ingresados, puesto que dichos costes están interrelacionados, y son fijos y comunes. El segundo camino consiste en seleccionar un hospital eficiente para utilizar su experiencia como norma de costes. Ahora bien, esto suena a incongruencia, porque la selección de un hospital eficiente presupone que la eficiencia, contra lo dicho anteriormente, puede medirse. Para evaluar la eficiencia es necesario disponer de unas excelentes medidas para mensurar los múltiples outputs que puede producir el hospital y eso impone la necesidad de contar con un case-mix muy bueno. Evidentemente, este problema constituye un círculo vicioso (depende tanto del método como de la aproximación al mismo) y, por eso mismo, tal suerte de aproximación es una tautología. El tercer camino consiste en derivar estadísticamente las proporcionalidades, con o sin ajustes por aumentos de costo, a partir de los conceptos facturados. Este camino, que en principio podría ser válido, da por supuesto que existe una proporcionalidad entre los recursos utilizados por categoría de diagnóstico y los verdaderos costes de tratamiento. Ahí es donde se produce la mayor falla. Si fuese válida la proporcionalidad existente entre las categorías de diagnóstico podría resultar útil; pero, sobre el daño que puede

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ocasionar a muchas de las utilizaciones del índice de case-mix una información no rigurosa, está el riesgo de resultar fuente de errores e imprecisiones durante la recogida de datos y en la medida de los procedimientos. Utilizar ciertos atributos de las actividades o de la estructura del hospital como medida de case-mix (cosa que también puede servir de «indicador» para encarar el abordaje de las líneas de costo) puede dar lugar a un índice distorsionado por culposas medidas de valoración del propio case-mix. Claro ejemplo de ello puede ser una duración de estancia por encima de la media. Tal indicador se asienta en la asunción de que los pacientes cuya estancia en el hospital ha sido de mayor duración han tenido que padecer una enfermedad más grave. Sin embargo, es de sobra conocido que la estancia media de un hospital es el reflejo de los servicios y de la distribución de especialidades que hay en él. Por tanto, los indicadores nunca pueden ser ajenos a la realidad —presunta o no— de que en los hospitales se tiene capacidad para tratar un case-mix de complejidad tan importante o insignificante como se quiera. Más todavía, aun cuando se dispusiera de una buena información sobre los diagnósticos, los indicadores podrían variar por razones distintas a la de la mezcla de casos... o por no resultar satisfactorios para algunos propósitos. Hay dos formas de plantear la utilización del case-mix como mecanismo de pago. Una de ellas, como ya se ha apuntado anteriormente, consiste en establecer una ratio de abono para cada tipo de caso. La otra, en fijar una ratio básica de abono por admisión o por paciente/día (que puede variar según la aplicación que se haga del índice de case-mix). De cualquiera de las maneras, los diferentes tipos de caso deben estar definidos con anterioridad y tan adecuadamente como permita la propia homogeneidad de cada grupo; es decir, el hospital y la entidad pagadora han de estar conformes en que la imputación de los costos de tratamiento a cada tipo de caso es la adecuada, de manera que se pueda aceptar sin reservas una simple ratio como medio de abono para todos los casos que correspondan al tipo que se haya considerado. Uno de los problemas que presenta esta forma de pago es que requiere la elaboración de ratios para cada hospital y para los cientos de casos que pueden llegar a considerarse. Eso puede resultar cosa muy

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compleja y, con frecuencia, obedecer a un proceso sumamente arbitrario. Para evitar tales complejidades suele utilizarse en el planteamiento un criterio de ajuste que se añade posteriormente. En efecto, según sea la complejidad que se prevé puede presentar el casemix del hospital, se establece una ratio de abono por admisión (o por día) con carácter básico. Después, al finalizar el período objeto de pago, el hospital compara el case-mix real con el que se había previsto y se procede a ajustar la ratio de abono bien facturando a la entidad pagadora cualquier decrecimiento de precio o bien reembolsándole por cualquier exceso habido en el mismo. Esto es, el hospital sólo percibe más dinero si el case-mix ha sido más complejo y costoso que el previsto. A anotar que en este planteamiento la ratio que se utiliza como base para el pago suele establecerse generalmente por comparación entre una cifra total de pago pactada previamente y los costos reales que se hayan tenido en años anteriores (o, en su defecto, los costos de un grupo de hospitales de características similares). Cuando se utiliza como medio de pago, el índice viene a ser una forma de medir las respectivas líneas de coste del case-mix y de esa manera puede llegar a detectarse qué diferencias existen entre hospitales parecidos. Por eso resulta tan crítica en esta aplicación la homogeneidad funcional del índice case-mix. No debe olvidarse nunca que, la mayoría de las veces, cada uno de los hospitales tiene modelos diferentes de utilización de recursos para una diagnosis con relación a otras, y eso hace que pueda perderse la necesaria homogeneidad. El índice «Medicare» de case-mix es un buen ejemplo de cómo se construye un índice global referido a las líneas de costo, pues toma en cuenta el grado real de utilización de recursos y lo aplica al que ya está incluido en el índice. Con ello abre la posibilidad de que el hospital pueda ser reembolsado por haber incurrido en costes más elevados (independientemente de que eso haya sido necesario o apropiado, ya que esta cuestión es materia objeto de análisis por separado). El desarrollo de costos proporcionales para su aplicación como forma de pago a muchos tipos de casos, lo mismo que sucede con el desarrollo de una ratio para pago de casos específicos, es un proceso complejo y arbitrario. Si puede asumirse que existe una

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homogeneidad funcional, podrá fijarse una única proporcionalidad de costo válida para todos los hospitales. Esto, desde luego, es mucho más sencillo que desarrollar ratios de pago en cada hospital para cada tipo de caso. Ahora bien, en el desarrollo de cualquier proporcionalidad de costo se producen siempre arbitrariedades porque es muy difícil asignar a cada caso los gastos de administración y eso, quiérase o no, lleva a actuar de una u otra manera sobre bases siempre arbitrarias. Hay prácticas contables, generalmente aceptadas, por medio de las cuales se repercuten —por ejemplo— los gastos generales, los de lavandería y los de alimentación; pero siempre queda la duda de si tales gastos se están imputando con criterios tan adecuados como para asumir cabalmente que la formación de precios es la más adecuada. Es decir, la duda se traduce indefectiblemente en esta pregunta: ¿es adecuado pagar a los hospitales en base al coste marginal o es más correcto hacerlo de acuerdo con el coste total? La discusión sobre las consecuencias de una respuesta en uno u otro sentido escapa al propósito que aquí nos ocupa. El enfoque de este resumen se limita a cuestiones opcionales del índice de case-mix y eso no es más que una parte del problema que surge cuando se utiliza el case-mix como mecanismo de pago. Por eso, ha de decirse claramente que muchos de los índices tienen que desarrollarse de acuerdo con los principios tanto de coste como de producción y en consecuencia, cualquier índice de case-mix puede resultar no apropiado como medio de pago al hospital. Por contra, dadas las similitudes de sus objetivos analíticos, la selección de un índice de case-mix apropiado para investigar las funciones de costo en el hospital puede conducir a la obtención de conclusiones muy aceptables. Para finalizar este capítulo, bueno será advertir que la aplicación de índices de case-mix no tiene ninguna utilidad para el establecimiento de programas de calidad en los hospitales. Los índices casemix resultan demasiado agregativos para tal menester y con ellos no es posible evaluar adecuadamente las peculiaridades de los cuidados que se hayan prestado. Tómese nota de que, debido al proceso de agregación que comportan, las estancias excesivamente largas pueden compensar aquellas otras que sean inapropiadamente más cortas (y viceversa). Por eso, a partir de una muestra global

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particularmente inapropiada, el índice no puede distinguir si la muestra es o no apropiada a nivel más concreto. En consecuencia, es preferible seleccionar un índice sirviéndose de un vector que corresponda a la media del case-mix que utilizarlo para aplicación a cuestiones de calidad.

Capítulo 7 LA ACTIVIDAD ECONÓMICOFIN ANCIERO-ADMINISTR ATI VA

Las diferentes actividades que se llevan a cabo en la empresa varían mucho de unas empresas a otras y la que puede englobarse bajo la denominación de «económico-financiero-administrativa» no es ninguna excepción. Más aún, dentro de un mismo sector y dimensión profesionales, cabe decir que las variaciones que pueden observarse en esta, incluso dentro de un mismo sector y dimensión profesionales, resultan mucho más acusadas en ese ámbito económico, administrativo y financiero que en otros campos de actuación. Eso se debe principalmente al desarrollo por el que ha discurrido tal actividad a lo largo de su proceso histórico. Dicho proceso arranca en el momento en que se produce la necesidad de crear en la empresa unas direcciones a las que se adjudica la responsabilidad de encauzar aquellas actividades que ya no puede desempeñar un solo director (que por aquellos albores solía coincidir normalmente con el propietario de la empresa). La primera que se crea aparece encargada de los problemas «técnicos» (es decir, de todo lo relacionado con la producción y el producto, concepción del mismo, organización de la fábrica, oficina o taller, etc.) y, casi a renglón seguido, sirviendo de guía la idea de que «todo lo que no es técnico tiene, por definición, que ser administrativo», se engloba bajo el rótulo de «administrativas» las demás funciones y actividades que conforman la empresa. De esta manera, el director de la empresa (o el propietario) comienza a apoyarse en dos subdirecciones de carácter básico: la llamada Dirección de Producción (o Técnica) y la llamada Dirección Administrativa.

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FUNCIONES DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICOFINANCIERO-ADMINISTRATIVA Centrando el discurso en esta última, que es lo que aquí interesa ahora, el curso histórico revela cómo poco a poco van adquiriendo importancia e independencia ciertas actividades y funciones pertenecientes a ella, hasta desgajarse y cobrar «vida propia» (actividad o función comercial, de personal, de aprovisionamientos, etc.). Ese proceso viene a coincidir en el tiempo con la aparición de nuevas técnicas dentro del más concreto campo económico-administrativo, dándose el caso de que, conforme va éste desprendiéndose de funciones y actividades que han alcanzado ya una sólida madurez, incorpora otras nuevas que propicia el desarrollo de las modernas técnicas contables, financieras y de control. En efecto, va apareciendo una serie de actividades que dan lugar a funciones cada vez más especializadas (financiera, contable —contabilidad general, industrial, analítica o de explotación, etc.—, presupuestaria, de control, etc.) que obligan a crear órganos específicos aptos para dar respuesta a los aspectos económicos que reclaman las nuevas técnicas. Finalmente, la aparición de máquinas contables, primero, y la revolución provocada por la llegada de equipos electrónicos y de ordenadores, después, vienen a consagrar un perfil nítidamente dibujado para una definitiva compartimentalización de tareas (fruto de la incorporación de nuevos métodos de tratamiento de la información) con las que se asientan y robustecen las nuevas técnicas. El resultado es que se concreta con mayor rotundidad la estructura del campo económico-financiero-administrativo en la empresa. No obstante, la secuela que dejó el devenir de este proceso se materializa en el hecho de que el contenido de esta actividad suele aparecer en numerosas empresas referido a varias denominaciones (Dirección Administrativa, Dirección Financiera, Dirección Económico-Administrativa, Dirección Económico-Financiera, etc.), con la apostilla de que esa variedad de denominaciones responde —en cierto modo— al hecho de que las funciones asignadas resultan más o menos limitadas según la configuración a la que respondan y el nivel de dependencia que se refleje en la estructura organizativa. Quiere decirse con esto que, en realidad, el contenido, campo o área de responsabilidad que responde al desempeño de esta acti-

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vidad económico-financiero-administrativa no siempre es el mismo y difiere de unas empresas a otras. Eso se debe a que se halla condicionado por seis cuestiones: — El proceso histórico que para la creación de sus demás departamentos, unidades o servicios, haya seguido la empresa. — La formación y capacidad de las personas de la empresa. — El grado de incorporación de nuevas técnicas económicofinancieras. — El nivel del sistema de información y control. — La dimensión de la empresa. — El sector al que pertenezca la empresa (pues no en todos reviste la misma importancia la función económico-financiera). Si se aplica lo dicho aquí a la empresa de servicios de salud, se pueden vislumbrar con bastante acierto las causas que han provocado (y provocan actualmente) esa endeble e irregular presencia y concepción de esta actividad en ella. En efecto, la empresa sanitaria: — Responde a un proceso histórico donde la carencia de un sentido económico es manifiesta (véase Cap. 1). — En consecuencia, la formación y capacidad de las personas en cuestiones económicas ha sido (y, en muchos aspectos, sigue siendo) nula. — La incorporación de las nuevas técnicas económico-financieras está en mantillas. — El nivel del sistema de información y control es muy deficiente. — Al predominar en el sistema el sector público se confiere una mínima importancia a la función económico-financiera, por creer asegurada la supervivencia vía presupuestos generales de la Administración (véase Cap. 2). Sin embargo, la actividad económico-financiero-administrativa es una actividad clave a efectos de gestión, porque está configurada en base a una serie de funciones perfectamente delimitadas y básicas, sin las cuales no es posible garantizar mínimamente el cumplí-

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miento de los objetivos fundamentales. Dicha configuración se expone en la Figura 7.1

Figura 7. 1. Funciones de la actividad económico-financiero-administrativa. Conviene advertir que el contenido de esta actividad (cualquiera que sea la denominación directiva que se le dé: administrativa, financiera, económica, etc.), aunque tal cosa sea lo recomendable, no necesariamente ha de responder a la totalidad de estas funciones ya que aquí entran en juego los criterios con que se la haya configurado. Hecha tal advertencia, bueno será conocer un poco más a fondo el contenido y razón de ser de cada una de esas funciones.

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Función financiera Coincide con uno de los objetivos fundamentales de toda empresa: asegurar el equilibrio entre las necesidades y los recursos financieros. Las necesidades se concretan en el activo fijo (inversiones inmateriales —o no tangibles— y materiales), los stocks (materiales, obra en curso, productos semielaborados o en proceso, etcétera), el realizable (cuenta de clientes, créditos concedidos, etc.) y el disponible (dinero líquido o efectivo en caja y bancos); mientras que los recursos se concentran en capitales propios (capital inicial o capital social, reservas o beneficios no distribuidos, otras aportaciones por ampliación de capital), deudas a largo plazo (créditos, préstamos o empréstitos a largo plazo), y deudas a corto plazo (créditos y préstamos a corto plazo, letras financieras, etc.). La suma de las necesidades constituyen el activo de la empresa y la de los recursos el pasivo del balance, diciéndose, por tanto, que el pasivo es lo que financia el activo. Cuando se afirma que la función financiera consiste en asegurar el equilibrio entre las necesidades y los recursos, no debe interpretarse en un elemental sentido de lograr que el activo sea igual al pasivo. El activo es igual al pasivo por propia definición. Lo que se indica con ello es que ha de lograrse un equilibrio relativo entre las diferentes «masas patrimoniales» (activo fijo, disponible, capital propio, etc.); o, dicho con otras palabras, que la gestión financiera consiste en asegurar que la financiación de las diferentes clases de activo (necesidades) responda de manera equilibrada al volumen de las masas patrimoniales (recursos). Por ejemplo: existe equilibrio financiero cuando el activo fijo está financiado totalmente por capitales propios y deudas a largo plazo (la suma de unos y otras es lo que se llama «capitales permanentes» o «pasivo fijo») e incluso hay un exceso que cubre parte de los stocks. El exceso entre capitales permanentes y activo fijo se llama fondo neto de rotación (o «capital de maniobra») y la función financiera tiene la responsabilidad de conseguir el equilibrio del balance evitando un exceso o un defecto del fondo de rotación. Esto es importante, porque, si este fuera negativo, la empresa correría un grave riesgo (es sabido que en períodos de baja actividad económica los medios disponibles suelen ser insuficientes para hacer

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frente a las deudas a corto plazo). Ahora bien, si el fondo de rotación resulta ser muy elevado y las deudas a corto plazo bajas, aunque no habría entonces problemas de solvencia financiera, «se correría el riesgo de incurrir en costes financieros excesivos» (porque los capitales propios y las deudas a corto plazo tienen un elevado coste de dividendos e intereses). Ciertamente, cuando no hay equilibrio financiero, y sobre todo cuando el fondo de rotación es insuficiente, la empresa tiene dificultades financieras a corto plazo; pero debe saberse que lo contrario no es cierto (o sea, aunque el fondo de rotación sea suficiente, si no hay equilibrio financiero también puede tener la empresa —esta vez a largo plazo— dificultades). Se aprecia así con claridad que la responsabilidad de la función financiera es doble: a corto y a largo plazo, porque, a fin de cuentas, su misión consiste en velar permanentemente por los siguientes aspectos: — El cumplimiento de las reglas del equilibrio financiero a largo plazo. — El establecimiento de previsiones de tesorería a largo y a corto plazo, de manera que sea posible evidenciar cuáles son las necesidades de financiación. — Elegir (o, en su caso, proponer a la dirección de la empresa) los medios de financiación más adecuados, en función de las clases de activos a financiar. — Controlar y custodiar los medios financieros líquidos de la empresa (caja y bancos). — Obtener recursos financieros en las mejores condiciones de coste, plazo, independencia, etc. Pero tiene también otra responsabilidad que no es menos importante: extender a todos los mandos de la empresa una «sensibilización» por la cuestión financiera. Y eso por una razón: porque, en cierta medida, los problemas financieros suelen ser consecuencia de decisiones tomadas en otros sectores de la empresa. Por ejemplo: unas condiciones de compra con los proveedores que comprometan la política financiera de la empresa pueden ser fatales; una utilización irracional (o abusiva) de los recursos productivos puede estrangular la capacidad planificada de financiación, etc.

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Sirvan de reflexión estas palabras: «Gran parte de los problemas financieros se resuelven si el personal ejecutivo de la empresa está sensibilizado a los problemas financieros, es decir, a las condiciones de cobro y pago. En muchas ocasiones existe sensibilización en cuanto al coste, pero no se da con respecto a la tesorería»1.

Función contable El principal instrumento de la gestión financiera es el balance y, éste es la principal «pieza» contable, el final de todo el proceso de la contabilidad. Pues bien, el sistema contable es el medio o procedimiento más idóneo para recoger, clasificar y resumir los acontecimientos que diariamente se producen en la vida de la empresa. De hecho, todos los autores están de acuerdo en decir que la contabilidad —a fin de cuentas— se traduce en información de todo aquello que sea susceptible de ser expresado en unidades monetarias. Y ahí, precisamente, radica el carácter más importante de esta función. Para cumplir con ella, la contabilidad (por lo que se refiere a la técnica y el lenguaje contables) se ajusta a unas reglas y convenios generalmente aceptados. Si no fuera así, y especialmente por lo que atañe a la contabilidad conocida como Contabilidad Financiera, es obvio que en ámbitos ajenos a la empresa resultaría imposible entender la información que suministra. Los directivos y las personas que trabajan en una empresa saben muy bien que la función contable constituye una herramienta de gestión que tiene valor decisivo. Gracias a la contabilidad se satisfacen las necesidades de información más importantes para desempeñar la labor directiva y tomar decisiones. En este sentido, conviene anotar que la contabilidad puede suministrar los datos sin seguir necesariamente las reglas y convenios antes mencionados, ya que la información puede emitirse de forma que resulte lo más útil posible para quienes hayan de utilizarla como instrumento de la dirección. Cuando la contabilidad se concibe con ese fin, recibe el 1

A. Fernández Romero: La función económico-financiera en la empresa española. CESEA. Madrid, 1970, pág, 18.

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nombre de Contabilidad de Gestión, añadiéndose aquí todas las especificidades que se quiera (Contabilidad de Costes, Contabilidad Industrial, Contabilidad Analítica, etc.). Como son bastante numerosas las personas que consideran la Cuenta de Resultados como el informe de mayor importancia contable (en efecto, permite conocer el beneficio obtenido), bueno será advertir que, si bien es un documento importante, la determinación del beneficio presenta ciertos problemas que ese documento no aclara. Entre ellos, hay cuatro que son fundamentales: la localización en el tiempo del producto de los ingresos, la confrontación de productos y gastos, la medida de los gastos y la inclusión —o exclusión— de pérdidas y ganancias extraordinarias. Hecha la advertencia, no queda más que reafirmarse en la necesidad ineludible de la contabilidad porque es el único soporte válido para que las decisiones no se basen en informaciones erróneas, Harina de otro costal es que esas decisiones se tomen bien o mal. Echando mano de la definición de contabilidad («ciencia que coordina y dispone en libros adecuados las operaciones efectuadas en una empresa para poder informar de su situación económica, resultados obtenidos y causas de dichos resultados») se comprende mejor la esencia y contenido de la función contable. En efecto, esta función es la que coordina los datos por medio de los cuales es posible conocer lo que se tiene y lo que se debe (esto es, es posible conocer el patrimonio), para poder planificar así con conocimiento de causa la empresa y dirigirla adecuadamente en su marcha de producción o servicio. Posiblemente, el esquema que se muestra en la Figura 7.2 puede ayudar a captar con claridad y sencillez el papel de la contabilidad, así como su situación y función en la empresa. Es evidente que las anotaciones contables constituyen el reflejo completo y más fiel posible de toda la complicada dinámica de la vida de una empresa, y que gracias a ellas es posible analizar el conjunto de gastos realizados en el proceso productivo. En este sentido, la cantidad de dinero que sirve para remunerar los diversos factores de producción (trabajo, capital, recursos empleados) se identifica como costo y por eso, cuando de costes contables se habla, aparecen las diferentes clasificaciones que se verán con más detenimiento en el próximo capítulo. Lo que ahora más interesa es

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Figura 7.2. (Tomado del libro Contabilidad, de Editorial Cultural Vizcaina. Bilbao, 1981.)

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señalar que, así como para la contabilidad general externa no es preciso que nadie intervenga fuera de la propia unidad contable (basta con que lleguen a dicha unidad todos los comprobantes de los hechos económicos —o sus copias— para que pueda realizarse el trabajo), para la contabilidad y control presupuestarios (o, incluso, para establecer costes estándar) «la contabilidad no puede trabajar si no cuenta con la íntima colaboración de las secciones técnicas, tanto para la elaboración de los presupuestos como para el análisis de las desviaciones que, normalmente, sólo son explicables con un sólido conocimiento técnico del proceso productivo». Por eso, una de las más serías responsabilidades de todos los responsables de las secciones y unidades de la empresa es analizar e interpretar los resultados obtenidos y la situación que se deduce de las informaciones contables. Una de las quiebras más clamorosas que presenta comúnmente la empresa de servicios de salud es que en ella se habla de «hacer gestión» (o de necesidad de contar con «gestores») sin contar con la imprescindible base de una Contabilidad de Gestión, porque tal contabilidad es el fruto de un proceso que responde al desarrollo y culminación de cuatro fases que se han ido produciendo a lo largo de la evolución histórica contable. Son las siguientes: — Fase de «contabilidad clásica»«. Lo importante es la preocupación por aspectos formales de la contabilidad y por el control documental (sólo es posible el registro de los hechos económicos ocurridos cuando hay una justificación documental formal). — Fase de «contabilidad de transición». Se da mayor importancia al conocimiento de los hechos que a la justificación, aunque ésta, lógicamente, deba exigirse en todo momento (contabiliza los hechos económicos cuando éstos ocurren, con independencia de la existencia o no de un «comprobante definitivo», poniendo en práctica las llamadas «cuentas transitorias»), — Fase de «contabilidad de compromisos». El mayor interés se centra en conocer las posibles consecuencias económicas de las decisiones tomadas y de los compromisos adquiridos (contabiliza no sólo los hechos económicos —justificados o

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no— sino los compromisos en que se ha incurrido, haciendo uso de las cuentas llamadas «cuentas de orden»). — Fase de «contabilidad de presupuestos». Integra las previsiones y los presupuestos en la contabilidad, transformándola en un instrumento coherente y exclusivo de control económico. Sólo cuando en una empresa se han establecido esas cuatro fases (cada una de las cuales es comprensiva de la precedente) puede decirse que en ella hay una Contabilidad de Gestión. Realmente, la empresa sanitaria del sector público (salvo honrosísimas excepciones) no dispone de una Contabilidad de Gestión porque en la Contabilidad Pública no se contabiliza más que el gasto (ya se comienza por no contabilizar más que el pago y regirse por el principio de «caja única»). Esto impone que, para hacer gestión de verdad, sea imprescindible implantar un sistema contable aglutinador de las cuatro fases mencionadas y, justo es decirlo, va avanzándose muy prometedoramente (aunque no con la premura requerida) en este terreno.

Función de información El objetivo fundamental de la función contable es, como acaba de decirse, obtener informaciones de contenido económico; pero la necesidad de información que tienen los departamentos, unidades y diferentes niveles de la empresa es de mayor amplitud y normalmente reclama la existencia de una función que responde a un carácter propiamente informativo. Además, en el cometido de las tareas que configuran los puestos de trabajo de cualquier organización subyace siempre, en mayor o menor grado, una mezcla de ejecución y de información (es evidente que en muchos casos la ejecución de tareas lleva anejo informar sobre lo realizado para que se tomen decisiones pertinentes y acertadas), lo que, desde luego, no es óbice para que se pueda distinguir claramente entre una tarea puramente ejecutiva de otra informativa. Es precisamente esa mezcla la que suele propiciar la existencia de duplicidades (con su reflejo en el costo) y la que pone sobre el

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tapete la cuestión de si la función informativa debe estar centralizada en un servicio único o depender de las distintas funciones existentes en la empresa (comercial, de producción, financiera, etc.). Realmente, no hay más que un criterio válido para salir al paso de esto: que la función de información esté centralizada o no responde principalmente a un criterio de coste. Es decir: «si resulta que, con el mismo grado de eficacia y utilidad de las informaciones, es más económico obtenerlas de modo centralizado, deben centralizarse las informaciones. Pero si resulta más económico descentralizar las operaciones de información, así debe hacerse»2. Pero ha de llamarse la atención para que lo dicho no se interprete erróneamente, dando por sentado que la existencia de una función de información centralizada o no es cosa que depende de razones económicas. Todo proceso de información consta de tres fases: toma de datos (obtención de información), tratamiento o elaboración (transformación de la información obtenida en un «producto elaborado» como, por ejemplo, pueden ser los resúmenes, cuadros y estadísticas sobre aspectos concretos) y coordinación de todas las informaciones disponibles (suprimiendo duplicidades y repeticiones, y aplicando técnicas adecuadas desde un punto de vista estadístico, contable o gráfico, de forma que puedan interpretarse y utilizarse como verdaderas herramientas de gestión). Anótese, pues, que sólo la fase de toma de datos y la de tratamiento o elaboración son susceptibles de centralizarse o descentralizarse, según rigurosos estudios de coste. La fase de coordinación y estudio general de la información tiene que ser siempre centralizada. Como muy acertadamente dice Fernández Romero, «la función de información es siempre precisa a nivel centralizado, aunque puedan no estar centralizados ni el tratamiento ni la toma de datos primarios». De todas formas, para que la función informadora sea útil para la gestión (esto es, para que puedan tomarse decisiones acertadas), la información ha de reunir cuatro condiciones inexcusables: — Claridad. No se olvide nunca que, según el diccionario, «claridad» es «distinción con que percibimos las ideas»; por tanto, 2

A. Fernández Romero: Ob. cit., pág. 31.

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una información será clara si es adecuada a la mentalidad de las personas a las que va dirigida y eso impone que deba presentar una forma inteligible para su nivel de conocimientos y de formación. — Oportunidad. También el diccionario informa de que «oportunidad» es «conveniencia de tiempo y de lugar»; por tanto, una información fuera de tiempo y lugar, es decir, presentada con retraso, no permite tomar decisiones. Siempre hay que determinar el momento y lugar en que la información ha de estar disponible. — Exactitud. Nuevamente, el diccionario informa que «exactitud» es «conformidad perfecta de una cosa a cierto patrón, medida, etc.»; por tanto, la información ha de ser veraz y suficiente en cada caso (lo que no quiere decir que necesariamente deba tener la justeza y precisión exigidas a un balance que se presenta ante una Junta de Accionistas). — Integración. La información debe ser integrada, o sea, obtenida a partir de diferentes informaciones (finales o en estado de semielaboración) correspondientes a unos mismos datos primarios. Si se hace una síntesis de estas cuatro condiciones se hallará un denominador común: la información ha de ser eficaz. Y será eficaz si la «utilidad» supera a su «coste».

Función de control El control, justo es reconocerlo, tiene mala prensa. Se asocia comúnmente con la idea de fiscalización, inspección crítica, investigación, verificación... Hasta se ha llegado a considerar como sinónimo de desconfianza e incluso de acción degradante para la persona. El origen de esto se halla en dos causas: empleo de la palabra control para acciones que nada —o muy poco— tenían que ver con él y utilización incorrecta del mismo como base para acciones negativas. Sin embargo, el control es una función necesaria y constructiva, gracias a la cual pueden guiarse las acciones y actividades de la empresa para que los resultados coincidan —o superen— los obje-

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tivos establecidos. La función de control, rectamente entendida y practicada, es siempre positiva, orientadora e integradora de toda la organización. Gracias a ella puede dirigirse la empresa tomando y corrigiendo decisiones e incluso cambiando los objetivos cuando la información suministrada demuestra que no es conveniente mantenerlos. No debe ignorarse que la palabra control es un galicismo introducido en nuestra lengua. Proviene de la expresión francesa contrerôle («contra-registro») con la que se designaba el doble registro efectuado para la expedición de copias o extractos de actas financieras o de justicia. Más tarde, y en concordancia con su característica de doble registro, adquirió el sentido de «verificación administrativa» persiguiendo comprobar adecuadamente que los documentos sujetos a ese «control» se llevaban conforme a las prescripciones legales y reglamentarias. El siguiente paso vino así rodado: esa verificación se extendió a la exposición de juicios objetivos sobre hechos enunciados en los documentos sometidos a examen. Fue entonces cuando la palabra entró en el idioma castellano con el sentido de «verificación administrativa de hechos contenidos en los documentos tras someterlos a examen o comprobación», decantándose en el significado que hoy tiene: comprobación de que lo que se ha realizado se ajusta o no, y en qué medida, a lo que estaba previsto. La función de control, por tanto, consiste en comparar lo realizado con un término de comparación, analizar las desviaciones y corregirlas. En el campo que abarca esta función conviene tener presente que, curiosamente, «controles» no es el plural de «control»; es decir, que aumentar el número de «controles» no determina que se vaya a tener un mayor «control». Si se quiere pluralizar, más vale que se hable de «mediciones» y, en suma, de «evaluación». Establecer controles de manera indiscriminada (y cuantos más, mejor) es ignorar tres cosas: — Los controles no son objetivos ni neutrales. Piénsese que sólo el hecho de singularizar un fenómeno o un conjunto de fenómenos indica que se les está dando importancia. Eso, quiérase o no, influye en quienes son controlados y en el controlador. Los controles únicamente son aceptables si determinan metas y valores.

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— Los controles deben centrarse en los resultados; es decir, en la repercusión de la actividad en la empresa, en la sociedad, en la economía y en el individuo, — Los controles son necesarios para los hechos mensurables y para los no mensurables. En un hospital, por ejemplo, interesa conocer tanto la cuenta de resultados o el volumen de actividad... como los médicos que abandonan el centro para trabajar en otros, y las causas de ese abandono. Desde luego, pueden establecerse los controles que se prefiera, si es que con eso se facilita una mejor visión del control; pero no se olvide nunca que los que se establezcan deben cumplir necesariamente siete requisitos: — Ser económicos. Cuanto menor sea el esfuerzo necesario para obtener un control, mejor diseñado está; y, asimismo, cuanto menos controles, los establecidos resultarán más efectivos. No se olvide que «el planteamiento de partida debe regirse por la voluntad de saber cuál es la información mínima necesaria para ejercer el control», — Ser significativos. Los hechos que vayan a medirse han de ser significativos en sí mismos y estar siempre relacionados con los objetivos de la empresa. — Ser apropiados al carácter y la naturaleza de los fenómenos medidos. He aquí una regla de oro: «los controles deben destacar la estructura real de los hechos». Así, por ejemplo, no parece lógico estudiar la relación «Núm. de exploraciones radiológicas / médico del hospital (centro de salud o consultorio)». Más lógica, quizás, parece ser la relación «Núm. de exploraciones / enfermo ingresado (o atendido)». En el mismo sentido, se estará de acuerdo en que la relación «Núm. de reclamaciones / Núm, de empleados» no dice gran cosa, pero que sí es más razonable la relación «Núm. de reclamaciones / Núm. de enfermos atendidos». — Ser congruentes en la medición con los hechos que son medidos. Una medición no será más exacta por verificarse hasta el sexto, séptimo u octavo decimal, cuando los hechos verificados pueden controlarse con un margen de error del 20 por

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100. A este respecto, permítase decir que una de las cosas más jocosas (o lamentables, según se mire) que suelen darse en algunas empresas sanitarias es ver cálculos realizados con tres y cuatro decimales sobre el absentismo del personal..., sin disponer de un sistema de control de presencia, — Ser oportunos. Huelga incidir en el hecho de que los controles deben ajustar la información con la suficiente rapidez como para poder adoptar medidas correctoras eficaces. Sin embargo, bueno será señalar que, volcarse en hacer mediciones frecuentes y establecer controles muy rápidos, no siempre es sinónimo de efectividad. Por ejemplo: puede tenerse información mensual correspondiente a la actividad de consultas solicitándola el último día de cada mes, pero si se pide al día 10 del mes siguiente a lo mejor se han podido hacer comprobaciones con los servicios sobre los enfermos que realmente han sido atendidos, los que no acudieron o cuántas de las consultas correspondieron a curas, cambios de yeso, etcétera. — Ser sencillos. Mucho más cierto que la noche sigue al día es que los controles complicados resultan inevitablemente fuente de confusiones, y desvían la atención de lo que debe ser controlado realmente hacia la mecánica y metodología del control. — Ser operativos. Debería estar grabada con caracteres indelebles esta máxima: «la acción ha de ser siempre el eje del control». Un control se ejerce para hacer algo y no para estar enterado de algo. Por eso, los informes de control deben llegar siempre a la persona que efectivamente es capaz de iniciar una acción correctora. Todo lo dicho debe conducir a configurar una idea rectora: «el meollo y razón de ser de la función de control es verificar que los miembros de la organización utilizan de forma eficiente los recursos de la empresa». Por eso, el control rectamente entendido debe dirigirse a dos frentes: la aplicación que se está haciendo de los recursos y el consumo que se está produciendo de los elementos. La razón no es otra que ésta: el consumo de los recursos dará la

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medida de la eficiencia productiva (que, como se sabe, es la relación entre producción obtenida y recursos utilizados para lograrla) y el consumo de los elementos permitirá determinar la disminución de la cantidad o del valor útil de los mismos (la medida de este consumo se hace según las unidades correspondientes y se expresa, generalmente, en una unidad monetaria común). Por lo que se refiere a la aplicación de los recursos, el control fundamental que debe ejercerse es el del elemento humano. Su remuneración representa un alto porcentaje del total de consumos de la actividad (en la empresa de servicios de salud oscila en torno al 60/70 por 100), pero su rendimiento se ve directamente influido por el grado de motivación (cosa que está ligada a un ambiente general de trabajo satisfactorio e incentivos apropiados). El elemento humano puede controlarse de dos formas: a través de su productividad (ratio: «trabajo útil/trabajo total») y a través del consumo que origina (es decir, a través de la restricción o no de contratación de personal). En este sentido, bueno será recordar aquí la virtualidad y vigencia que con un rasgo de humor expresan las dos leyes de Parkinson: Primera: El trabajo se extiende hasta agotar el tiempo disponible para su conclusión. Segunda (llamada «Ley de la trivialidad»): El tiempo consumido en un tema de la agenda estará en proporción inversa a la suma de dinero implicado.

Junto con el control del elemento humano, hay que cargar el acento en el control del elemento material. Los elementos materiales de la empresa pueden clasificarse en bienes de equipo y de activo fijo, y bienes consumibles y servicios, La adquisición de bienes de equipo y de activo fijo es susceptible, a su vez, de someterla a dos tipos de control: control de la adquisición (en sus vertientes de justificación de la necesidad y grado de utilización proyectado) y control de la utilización (en sus vertientes de conservación y mantenimiento, así como de la utilización propiamente dicha con el fin de comprobar si compensa o no la inversión realizada y su corres-

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pondiente amortización). Por su parte, la adquisición de bienes consumibles también es susceptible de ser sometida a dos tipos de control: control de la adquisición (para asegurar que los niveles de stock se mantienen dentro de la cantidad económica que evite la excesiva o desproporcionada inmovilización correspondiente de capital) y control de la utilización (tanto de lo que se refiere a un correcto almacenaje que evite pérdidas por caducidad o daños, como de lo que ataña a vigilar y evitar reposiciones arbitrarias). En cuanto a la contratación de servicios, el control debe limitarse a valorar posibles alternativas de realización con medios propios y a vigilar si se tienen en cuenta las diversas ofertas existentes en el mercado. Finalmente, en toda empresa debe haber un control del elemento financiero para constatar que los recursos económicos se utilizan de forma adecuada y poder tomar decisiones sobre qué activos convienen o no adquirirse, qué recursos dinerarios deben o pueden invertirse y qué composición de pasivo es la más idónea. A fin de cuentas, cualquier empresa (sea del tipo que fuere) está obligada a extremar este tipo de control para subsistir. No cabe duda de que, en este terreno, el punto más concreto lo constituye el control de las inversiones y de la rentabilidad.

Función de organización administrativa Los términos con que se califica cualquier función de la empresa encierran siempre una acción y un efecto, Con referencia al término «organización», y siguiendo a la profesora De Val Pardo cabe, pues, distinguir lo siguiente: «Como acción, el término organizar supone disponer adecuadamente los elementos componentes para la consecución de un fin, lo que presupone acogerse a unas reglas, orden y dependencia, y, en este sentido, es una de las funciones (o fases) de la administración. Como efecto, el término organizar da lugar a una entidad: la organización. Enmarca, por tanto, a los sistemas de dirección y estrategia que están subordinados al efecto. (...) La acción de administrar comprende, pues, la de organizar; y la organización es el medio/instrumento de que se vale la administración

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para coordinar los recursos y las actuaciones, a fin de lograr los objetivos en condiciones de máxima eficiencia posible»3. Aplicando esto al trabajo administrativo para enmarcar así el contenido real de la función de organización administrativa, resulta que las misiones que cumple (o debe cumplir) tal función se configuran en cuatro elementos: — Procesos administrativos, Esta misión se concreta en el estudio de las diferentes fases del trabajo requerido para realizar el trabajo administrativo, analizando tanto los puestos de trabajo como los impresos y medios de consulta y trabajo empleados, para ver de adecuarlos lo mejor posible a las necesidades, simplificarlos o eliminarlos (si fuera necesario), o agruparlos, etc. — Impresos administrativos. Es misión complementaria de la anterior y persigue una racionalización de los mismos (dimensión, adaptación, trazado y contenido) porque suelen proliferar de manera impresionante (en las grandes empresas, y muy concretamente en las de servicios de salud, el modelaje de impresos —en vigor o sustituidos por otros nuevos que circulan fuera de control— se puede contar por cientos) con importantes repercusiones en los costes. — Distribución y ubicación, Esta misión responde a la necesidad de estudiar la mejor distribución en las oficinas de mesas, sillas, ficheros, equipos, etc., con el fin de ahorrar espacio y lograr los menores desplazamientos del personal en sus relaciones de trabajo. — Medios administrativos. Es misión volcada a mejorar la forma en que se realiza el trabajo administrativo en la empresa. Comprende el estudio de equipamientos y máquinas auxiliares que se requieran en los diferentes sectores de la empresa, el estudio de los sistemas de reproducción, de la organización de archivos, de conveniencia o no de establecer un pool mecanográfico, etc. Si la empresa tiene una dimensión apreciable puede ser necesario crear un servicio especial para desarrollar los cometidos de 3 I. De Val Pardo: Dirección de organizaciones. I Master en Dirección de Servicios de Salud. Universidad Pública de Navarra. Pamplona, 1993.

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esta función, aunque lo normal (máxime si la empresa es de tamaño reducido) es que tal función esté agregada al área de responsabilidad de la dirección administrativa. Asimismo, suele ser habitual encargar periódicamente el trabajo correspondiente a esta función a una empresa consultora del exterior que esté especializada en el dominio de la organización administrativa.

Función de «servicios generales» En realidad, más que una función, puede decirse que se trata de una serie de subfunciones y actividades que no son necesariamente de tipo administrativo, y que tienen estrecha relación con la función de organización administrativa. Así, por ejemplo, custodia y mantenimiento del archivo central de la empresa, supervisión del pool mecanográfico (cuando por razones de coste se han establecido uno o varios), del servicio de reproducción de documentos (si es que se halla centralizado) y de los servicios de personal subalterno (en cuanto a la distribución y organización del trabajo, ya que en cuanto a su control dependerán de la dirección o jefatura de personal). Desde luego, la lista de subfunciones y actividades podría prolongarse enormemente (servicios de teléfono y de fax, organización de viajes del personal directivo, etc.) porque, en resumidas cuentas, se trata de una función polivalente que tiene un claro carácter de apoyo a la gestión.

Función de estudios económicos Corresponde al desempeño de una serie de actividades de estudio técnico muy variadas, tales como estudios sobre la coyuntura económica, recopilación de informaciones publicadas en revistas especializadas, investigación operativa (constituida por una serie de técnicas de elevado contenido matemático que permiten la preparación racional de las decisiones empresariales), análisis de costes, etcétera. Esta función, en el caso de empresas de gran volumen, suele recaer en un servicio autónomo llamado «Servicio de Estudios Económicos»,

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EL CONTROL DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICOFINANCIERO-ADMINISTRATIVA EN LA EMPRESA DE SERVICIOS DE SALUD El control de la actividad económico-financiero-administrativa en la empresa de servicios de salud no difiere sensiblemente del de cualquier otra empresa. Puede ser de carácter externo (auditoría externa, censura o revisión de cuentas), con el fin de comprobar que los apuntes y estados contables se ajustan a los comprobantes y justificantes de la contabilidad en conformidad con los principios de la teoría y la técnica contable; y puede ser de carácter interno, con el fin de detectar las posibles anomalías que existan en los diversos sectores de la empresa, desarrollando prácticamente las mismas funciones que los auditores o censores de cuentas externos. No obstante, el control más característico de esta actividad en las empresas de servicios de salud que son de titularidad pública responde al nombre de Intervención. Es común a todos los organismos oficiales y adopta dos formas: intervención del gasto e intervención del pago. Por medio de la intervención del gasto se comprueba que no se adquiere ningún compromiso que previamente no esté incluido dentro de una autorización presupuestaria y por medio de la intervención del pago se comprueba que no se efectúa ningún pago que previamente no haya sido autorizado como consecuencia de haber superado la fase de la intervención del gasto. Indudablemente, el medio de control que impera en la empresa sanitaria del sector público es el control de la ejecución del presupuesto porque esta no sólo está sujeta al cumplimiento de una normativa legal, sino que también representa la fuente de financiación por excelencia. Vale la pena detenerse en la consideración de lo que realmente es y significa el presupuesto para las empresas de servicios de salud que operan en el sector público (que son la mayoría).

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El presupuesto: diferencias sustanciales entre el presupuesto público y el privado De una forma muy simple, pero quizás clara y eficaz, puede definirse el presupuesto como un objetivo expresado en términos financieros. De manera más técnica, aunque también en líneas muy generales, puede decirse que es «un plan de decisión, referido a un periodo determinado, que sirve de pauta para la adopción de decisiones financieras»4. Ahora bien, en el sector público el presupuesto (previsión o plan de decisión) es el plan económico del grupo político. Esto permite vislumbrar una diferencia sustancial entre el presupuesto público y el privado. En efecto, si en el sector privado el presupuesto se orienta a la visión de conjunto de las consecuencias que tendrán en el futuro las decisiones y a tomar las medidas necesarias para llevar a buen término los planes de acción previamente estudiados y fijados, en el sector público se orienta primordialmente a la expresión contable del plan económico de decisión aprobado por el grupo político para un periodo de tiempo determinado. Sin embargo, donde se aprecia con rotunda claridad la diferencia entre uno y otro es en la siguiente circunstancia: el presupuesto se utiliza en el sector privado como instrumento del proceso directivo y herramienta para la gestión, mientras que en el sector público se utiliza como medio de control político (control del Ejecutivo por parte del Legislativo). En principio, esto no es bueno ni malo sino, simplemente, la constatación de una realidad. En el sector privado el presupuesto obliga a una coordinación de las funciones de planificación y control orientadas según unos objetivos financieros deseados, y en el sector público esa coordinación se orienta según unos objetivos políticos determinados (nadie puede discutir que el presupuesto público es la herramienta más preciada y determinante para aplicar una u otra política en la acción de gobierno). Hay otra diferencia sustancial. Radica en que, para el sector privado, el objetivo que se expresa en términos financieros (el 4

J. M. Corella: Aspectos económicos del control de gestión. I Master en Dirección de Servicios de Salud. Universidad Pública de Navarra. Pamplona, 1993.

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presupuesto) persigue una rentabilidad económica, mientras que en el sector público lo más importante es la rentabilidad social. No carece de lógica que así sea porque, si el sector privado persigue legítimamente el beneficio económico, el público sólo tiene razón de ser en el social. De hecho, el plan de la unidad económica de consumo y el de la unidad económica de producción son consustanciales a la aparición de ellas desde el comienzo de la humanidad, y de una manera más o menos expresa, o más o menos reflexiva; pero el presupuesto público (estatal) es relativamente reciente. Su nacimiento no apunta hasta finales del siglo XVIII y aparece plenamente generalizado en el siglo XIX. Las causas de esta tardanza, según los más reputados tratadistas, son tres: el fraccionamiento y dispersión de los asuntos públicos (nota que, por ejemplo, fue característica de la economía medieval), la escasa importancia que por eso mismo tenía el sector público (hasta que las necesidades colectivas justificaron que el Estado apareciese como una unidad fundamental de decisión económica) y el propio sistema político imperante. La institución y generalización del presupuesto en el sector público van íntimamente ligadas al sistema democrático (tal como se entendió ese sistema en el siglo XVIII y que, pese a lo que se diga, no tiene mucho que ver en sus aspectos jurídicos con el preconizado en la antigua Grecia). Como el sistema democrático consiste esencialmente en el gobierno del pueblo por el pueblo y para el pueblo, resulta obvio que sea el pueblo (a través de los representantes elegidos por él) quien haya de aprobar los gastos e ingresos públicos y tenga la palabra para decidir los costes correspondientes a los servicios públicos. A través, pues, del derecho de representación el pueblo elige un poder legislativo para que, a través de la ley presupuestaria anual, se plasmen y concreten sus preferencias en tomo a los servicios que desea, así como los medios más aptos para financiarlos. Por tanto, el presupuesto público es el documento de mayor importancia (fundamental, podría decirse) de la institución democrática porque en él se concretan con exactitud los límites dentro de los cuales concede su mandato el Poder Legislativo al Poder Ejecutivo (Administración Pública) para la gestión y ejecución presupuestaria correspondiente, de forma que ese mandato es lo que, de forma claramente determinada, constituye el contenido del presupuesto.

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Razones para la existencia del presupuesto público Al margen del curso histórico que se ha comentado, en el mundo moderno existen hoy razones más que suficientes para que el presupuesto público tenga una clara justificación. Los teóricos del tema barajan un buen puñado de ellas, pero, entre todas, merece la pena que se destaquen tres. La primera de ellas es «la necesidad de introducir racionalidad en la ordenación del conjunto de gastos e ingresos en la Administración Pública». Efectivamente, el volumen, magnitud y diversificación de actividades que realiza el Estado moderno exigen una programación ordenada para tratar de conseguir una racional administración. El presupuesto público tuvo un origen básicamente político (control estricto del Parlamento sobre el Gobierno), pero hoy se justifica de sobra como remedio de la necesidad aquí apuntada, razón que incluso ha trascendido sobre las razones meramente históricas. La segunda es «una razón claramente operativa». Si el presupuesto atiende a una exigencia político-jurídica que se concreta en una administración de mandato, cae por su peso que es necesario un documento en el cual quede reflejado ese mandato y se detallen los límites dentro de los cuales han de cumplirse las funciones delegadas por el Legislativo al Ejecutivo durante el período de ejecución de ese presupuesto. La tercera corresponde al hecho de que el presupuesto es hoy «un medio de acción importante en el terreno de la política económica e instrumento indispensable para alcanzar objetivos para la sociedad». En efecto, el Estado de nuestro días atiende en todos los países, y con independencia de su configuración política, a más amplias tareas que la simple creación y mantenimiento de unos servicios públicos elementales (como sucedía en el siglo XIX). Hoy, a través de las asignaciones presupuestarias, el Estado logra objetivos tales como la asignación de recursos, la distribución equitativa de la renta nacional, la estabilización económica o el desarrollo económico. Sin embargo, no todo el monte es orégano y, por lo que respecta al control presupuestario, hay luces y sombras.

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Luces y sombras del presupuesto público Los fundamentos básicos del presupuesto son, clásicamente, tres: políticos, contables y económicos. Cada uno de ellos descansa en una serie de principios que aquí estaría fuera de lugar entrar a describirlos y comentarlos, máxime si se tiene en cuenta que, a pesar de todas las normas y principios del presupuesto público, su carácter político-administrativo hace que muestre «cómo» se hace el gasto (es decir, cómo gastan los servicios públicos), pero no aclara «para qué» lo hace o si el gasto podría haber estado mejor hecho. Con otras palabras, indica gracias a qué gastos se sostiene la existencia de unos servicios públicos (como es el caso de la planificación, ordenación y atención sanitarias), pero nada aclara sobre las «funciones» que tales gastos permiten desempeñar. Surgió así un anhelo: que las técnicas presupuestarias, aspirando a la realización de la eficacia, aclararan de alguna manera las «funciones» que el Estado desempeña dentro de la vida social. Esa aspiración tenía una clara razón de ser: conforme surgían nuevas y cada vez más heterogéneas funciones públicas, la terminología de la contabilidad pública se mostraba incapaz para asumirlas y el presupuesto se hacía por momentos más inútil como medio de información acerca del papel y objetivos que se proponía realizar el Estado. Realmente, se había llegado a una dispersión tal de funciones entre las distintas unidades de la Administración, que complicaba aún más su rígida organización administrativa. Por ejemplo, en muchos países la conservación de los recursos naturales se atendía por dos, tres y hasta cuatro ministerios (España, desde luego, no fue una excepción). Ejemplos de este tenor hacen comprender que tal situación obstaculizaba gravemente el logro de una mínima eficacia en la administración de los recursos presupuestarios. Esto propició una serie de reformas orientadas tanto a la técnica de confección del presupuesto como a la de su control financiero, aunque siempre con el ánimo de llegar a controlar mejor el gasto total. No constituye revelación de ningún secreto decir que el problema más importante de hoy estriba en dominar las fuerzas «incontrolables» (e incontroladas) que hacen aumentar los gastos totales por encima de las cifras estimadas —y parlamentariamente aprobadas— en el presupuesto. El sector público de la sanidad es un

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ejemplo impresionante de esto. La financiación presupuestada para el año queda siempre sistemáticamente desbordada (Tabla 7.1). TABLA 7.1 PRESUPUESTO INICIAL Y LIQUIDADO DEL INSALUD(*) (1982-1993) (Miles de millones de pesetas) Años

Presupuesto inicial

Presupuesto liquidado

Diferencia

1982

695

751

+ 56

1983

800

844

+ 44

1984

875

981

+ 106

1985

970

1.016

+ 46

1986

1.040

1.155

+ 115

1987

1.155

1.308

+ 153

1988

1.353

1.498

+ 145

1989

1.574

1.795

+ 221

1990

1.851

2.066

+ 215

1991

2.189

2.259

+ 70

1992

2.389

2.845

+ 456

1993

2.671

2.966 (")

+ 295

(*) Incluye Comunidades Autónomas Transferidas. (**) Estimado. FUENTE: Ministerio de Sanidad y Consumo. Documentación Económica: Presupuesto INSALUD 1993.

De todas formas, lo peor de todo es que, cada vez con más intensidad, el gasto público responde a un gasto de transferencias a distintas instancias de gasto y ahí, en esas instancias, es donde falla estrepitosamente el control de la realización efectiva de los gastos. Este fallo no se ha podido solucionar aún ni con reformas

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tales como la presentación funcional (presupuesto funcional), presupuesto de ejecución («Perfomance Budgeting»), presupuesto planificado por programas («Planning Programming Budgeting System»)

o cualquiera de las otras fórmulas que se han propuesto y ensayado, cosa esta que, en verdad, no tiene por qué sorprender a nadie. Y no tiene que sorprender porque, quienes se afanan por hallar una solución, desconocen —o parecen haber olvidado— que el presupuesto es ante todo un medio de comunicación y, en este sentido, hay que tener presente que todo proceso comunicativo tropieza siempre con las decisiones tomadas a diferentes niveles directivos. La Administración Pública no termina de ver que el camino más directo para encontrar una solución está en afrontar de una vez por todas, y decididamente, esos aspectos esenciales del sistema directivo que responden al cumplimiento de tres requisitos básicos: 1. Tener perfectamente definida la organización humana, con descripción detallada de líneas de comunicación, responsabilidades y autoridad. 2. Implantar un sistema de planificación global, logrando que todas las actividades estén planificadas con claridad y no necesariamente en términos monetarios. 3. Disponer de un sistema integrado de control de gestión, incluyendo costes estándar, análisis de punto de crítico y desgloses por márgenes de contribución. El cumplimiento de esos tres requisitos es lo que más adecuadamente podría mejorar el control presupuestario, ya que el control presupuestario por sí mismo jamás podrá sustituirlos. El control presupuestario no cabe hacerlo por el método de «ordeno y mando», forzadamente. Sin el cumplimiento de esos requisitos, y las reformas legales a que dieran lugar, el control presupuestario está condenado irremisiblemente al fracaso. Ese es el principal problema que tiene planteado la Administración Pública, porque su personal, poco motivado y constatando día a día más de una arbitrariedad en los procesos de control por parte de algunos altos directivos (que actúan como políticos antes que como profesionales), reacciona pasiva o activamente en contra de tales procesos. Solamente las

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instrucciones claras, los procedimientos sencillos y los informes con sentido a todos los niveles, son las claves que pueden estimular la participación. Vale la pena reflexionar sobre lo que R. Rhodes, en un trabajo titulado «Company Fracturalization by Budgets» (publicado en el Boletín NAA, de octubre de 1984), expresaba sobre los problemas detectados en el control presupuestario de algunas empresas privadas: «Los presupuestos elaborados con procedimientos complejos (...) dan lugar a la formación de una clase conocedora de los laberintos del sistema. El personal ejecutivo y ejecutante, por su parte, reacciona considerando que ese instrumento esotérico no tiene más objeto que irritarles. Si no pueden ignorarlo, introducen medios para combatir el sistema. Cuando se llega a esta situación, el valor de los presupuestos decrece considerablemente». Por otro lado, tampoco cabe perder de vista que la capacidad de reacción del personal está íntimamente relacionada con la flexibilidad del sistema presupuestario y que la flexibilidad se encuentra tanto en la concepción de los presupuestos como en su implantación. De todas formas, las cosas son como son y lo dicho anteriormente puede reducirse al nivel de simple comentario o de mera declaración de intenciones. Ahora bien, eso no debe ser obstáculo para que el presupuesto público, tal como existe hoy, quede enmarcado en el marbete de «inútil para la gestión». Si Moisés, tal como dice la Biblia, hizo brotar agua de una roca, también es posible hacer que de alguna manera sea una herramienta de gestión... aun con todos los defectos que se quieran señalar.

Cómo hacer del presupuesto público una herramienta de gestión Aunque cualquier método de preparación del presupuesto jamás podrá sustituir la experiencia, la intuición o el buen criterio de quien la realice, todo arranca en el momento en que debe prepararse el presupuesto anual a nivel de cada unidad administrativa de gasto (lo que en la Administración Pública se conoce como «centro contable»). A partir de ahí, y habida cuenta de sus posibles limitaciones, el método a emplear que se ofrece como menos malo para efectuar

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la elección que ha de realizarse por la actividad económicofinanciero-administrativa en la preparación del presupuesto es el conocido como «Presupuesto Base Cero». El «Presupuesto Base Cero» tuvo su origen en la empresa multinacional «Texas Instruments Inc.» y pasó a conocimiento general por medio de un artículo, comentadísimo en su día (y después numerosamente citado en multitud de trabajos), que Peter A. Phyrr publicó en la Harvard Business Review el año 1970. Casi a renglón seguido (mediados de 1971) comenzó a utilizarse en el estado de Georgia (EE.UU.) a instancias del entonces su gobernador James Carter, y bajo el asesoramiento del mencionado P. A. Phyrr. El primer «Presupuesto Base Cero» de la Administración Pública fue el del año 1972 en el referido Estado y después, cuando Carter llegó a la presidencia de los Estados Unidos (año 1976), se implantó el método para el presupuesto federal estadounidense. La mejor definición de esta fórmula presupuestaria es, sin duda, la que ofreció el propio Phyrr en su artículo: «Plan operativo y proceso presupuestario que exige a cada director de una unidad justificar detalladamente la totalidad de unas peticiones presupuestarias, trasladándole la obligación de probar la necesidad de cada importe que debe gastarse. Este procedimiento identifica todas las actividades y operaciones en paquetes de decisión que serán evaluados y ordenados con arreglo a un orden de prioridades que destaquen su importancia mediante un previo análisis sistemático». Se desprende de tal definición que en este método no tienen cabida las fórmulas increméntales (algo tan entrañablemente tradicional en todos los procesos presupuestarios como el belén o el abeto iluminado por las fiestas de Navidad) y que, consecuentemente, cada responsable de las diferentes —y numerosas— unidades de decisión ha de justificar detallada y completamente sus peticiones, Asimismo, se desprende que impone hacer una ordenación de todas las actividades (o programas) por prioridades de ejecución. Lógicamente, el responsable de cada unidad presupuestaria se ve abocado así a tener que analizar y valorar seriamente cuestiones tales como la misión, objetivo final o razón de ser de su unidad, los distintos niveles de coste (que no de gasto) a que se puede ofrecer el servicio, o el criterio para asignar prioridades a las distintas alternativas que puedan definirse, Esto, indudablemente, es un primer

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paso —e importante— para hacer del presupuesto una herramienta de gestión, En efecto, es un primer paso para hacer del presupuesto una herramienta de gestión porque: — obliga a concretar las diferentes vías de actuación que se ofrecen para alcanzar un objetivo dado, — obliga a definir los distintos niveles de esfuerzo (coste) para la consecución del objetivo, y — obliga a evaluar/ordenar las diferentes alternativas que puedan definirse. O sea, dicho con otras palabras: cada curso de acción queda asociado a los costes, detallados y clasificados, que puede generar. Así es como surgió en la práctica estadounidense el criterio de establecer con todo detalle en el presupuesto tres diferentes «niveles de esfuerzo»: un nivel mínimo, un nivel corriente y un nivel de mejora. Con el mínimo se encara el objetivo pretendido por el programa correspondiente bajo condiciones elementales y una austeridad total de recursos (es decir, por debajo de ese nivel el programa ya no podría producir resultados útiles); con el corriente se encara el objetivo sin contemplar incremento de costes (porque han de equilibrarse las previsiones de nuevos salarios y precios —acordados o no— manteniendo en lo fundamental los equipos ya existentes y aumentando las prestaciones); con el de mejora se encara el objetivo en base a un incremento razonado de costes por aplicación de medios adicionales sobre los actualmente utilizados (incremento que ha de justificarse exhaustivamente con más prestaciones y/o mejora sensible y cierta de las actuales). Cuando aquí se habla de coste, se habla no sólo en términos monetarios sino también —y muy especialmente— de costes psicológicos y sociales ocasionados por cada una de las acciones públicas. La inclusión de esos costes externos es un elemento muy importante en el «Presupuesto Base Cero». Naturalmente, este sistema presupuestario supone la necesidad de establecer reglas normalizadas para que las unidades elaboren indicadores básicos con los que medir el funcionamiento de las alternativas y objetivos perseguidos por cada unidad. Tales indicadores son los que sirven de pauta para revisar a fondo la tarea

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administrativa y ejercer posteriormente un control adecuado, porque no se olvide nunca que presupuestar y gestionar no son tareas distintas, sino fundamentalmente asociadas. No cabe duda de que en un período de gasto público ascendente (y con trazas de imparable) como el que se vive, conocer cuáles son los niveles mínimos de acción del gasto, verse obligado a tener que preguntarse seriamente para qué existe una unidad administrativa e interrogarse sobre cuáles son los programas en los que se debe concretar la acción para el logro de las finalidades, así como tener que elegir entre programas, es una buena base para poder hablar de gestión. Ahora bien, el mayor inconveniente con que tropieza este método en la Administración Pública es la falta de flexibilidad que la distingue. Es muy difícil en ella (por no decir que imposible o casi imposible) proceder a la elemental y necesaria reasignación de los recursos con que cuenta, La estructura y concepción de la función administrativa (¡y no se diga aquí, en España!) no sólo impiden poder cambiar a los funcionarios de uno a otro destino con mínima facilidad, sino que veta el poder cambiarlos de una a otra función. Es impensable revisar de un año para otro la dedicación del personal, los medios de un programa y, consecuentemente, hacer tabla rasa del personal que, en un momento dado, está en un determinado servicio, sección o unidad. Esto congela uno de los elementos más importantes que caracterizan al «Presupuesto Base Cero». Otro inconveniente, quizás solucionable con mayor facilidad, es la nefasta concepción actual del presupuesto a base de transferencias (bien sean a particulares, bien a otras esferas de la Administración). Eso es un freno importante para la eficiencia. Y otro freno está también en el propio Poder Legislativo. A la clase política no termina de entusiasmarle este método presupuestario porque, al ser una fórmula para la eficacia, enfrenta la defensa de intereses concretos (aunque, por supuesto, legítimos) con la posibilidad de hacer que permite. El «Presupuesto Base Cero», como toda técnica profesional, ignora las diferencias políticas e ideológicas que existen en cualquier Parlamento. De hecho, debe decirse que en 1981, cuando se produjo en Estados Unidos un cambio de Administración (saliendo de las manos demócratas para entrar en las de los republicanos), este método fue suprimido y se volvió a técnicas anteriores.

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No obstante, eso no quiere decir que no puedan aprovecharse sus virtudes como guía y patrón para la confección presupuestaria, Más vale un poco de algo que un mucho de nada. La elaboración del borrador de presupuesto se hace en cada Departamento de la Administración y, dentro de él, en cada uno de sus centros contables. Ahí, a ese nivel, es donde deberían aprovecharse las virtudes que como guía y patrón ofrece la técnica del «Presupuesto Base Cero», porque, en resumidas cuentas, el campo de la confección y ejecución del presupuesto es la base sobre la que debe edificarse el control de gestión (al ser éste mucho más amplio engloba necesariamente el control presupuestario, al que mejora sin renunciar a ninguno de los perfeccionamientos que el control presupuestario ya contiene en sí mismo). Como final, puede ser interesante mostrar la Tabla 7.2 en la que quedan resaltadas las diferencias existentes entre control presupuestario y control de gestión. TABLA 7.2 DIFERENCIAS ENTRE CONTROL PRESUPUESTARIO Y CONTROL DE GESTIÓN ASPECTO CONSIDERADO

CONTROL PRESUPUESTARIO

DATOS QUE MANEJA.

Sólo informaciones económicas.

Informaciones económica y no económicas.

BASES UTILIZADAS PARA LA CONFECCIÓN.

Previsiones (mentalidad pasiva).

Previsiones + objetivos (mentalidad activa).

GRADO DE PARTICIPACIÓN REQUERIDO.

Puede establecerse sin participación alguna.

Necesita establecerse con participación de todos los niveles.

GRADO DE AMPLITUD DEL CONTROL.

Parcial.

Global.

ÁMBITO TEMPORAL.

Anual.

Anual.

(Tomado de A. Fernández Romero).

CONTROL DE GESTIÓN

Capítulo 8 LOS COSTES

El concepto de coste responde a dos tipos de enfoque que conviene aclarar de antemano para salir al paso de posibles confusiones. En principio, y aun a riesgo de caer en demasiada simpleza, debe decirse que toda acción de pagar (o sea, toda acción de entregar dinero a cambio de algo) genera un coste. Ahora bien, desde un punto de vista económico, esa decisión de entregar dinero no sólo supone renunciar a ese dinero, implica también renunciar a cosas que podrían comprarse caso de no haber tomado la decisión de entregarlo a cambio de algo. Por tanto, el economista dice que «coste es la renuncia a unos recursos que hubiesen podido utilizarse en otro u otros usos alternativos». Así, pues, el hecho del pago es ya un coste (aunque ha de advertirse que hay costes que no se miden en dinero) y eso, desde un punto de vista estrictamente económico, centra todo el interés en conocerlo antes de tomar una decisión, puesto que con tal enfoque el coste presenta un carácter subjetivo y, consecuentemente, varía con las circunstancias. Desde el punto de vista contable, los «costes son los desembolsos que hay que hacer para disponer de unos recursos» y, en este sentido, aparece una distinción entre gasto y costo que resulta fundamental. Es decir, se diferencia entre lo que es la materialización del pago efectuado y en el momento en que se efectúa (eso es el gasto) y la repercusión temporal (esto es, en el tiempo) del gasto efectuado (eso es el costo). Por tanto, el coste aparece como consecuencia de haber tomado ya la decisión de pagar y presenta un carácter objetivo. La existencia de estos dos enfoques no ha de interpretarse como un conflicto que surge entre dos puntos de vista contrarios o con-

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tradictorios. Se trata únicamente de dos enfoques distintos que, no obstante, son sucesivos (uno sucede al otro) y complementarios porque ambos, bien subjetiva o bien objetivamente, convergen en la persecución de un solo resultado: el beneficio. Con otras palabras: el economista considera el coste «antes de que se tome la decisión de desprenderse del dinero», fijando su atención en la renuncia que con ello se hace a poder adquirir otras cosas; mientras que el contable lo considera «después de tomada la decisión», fijando la atención en lo que ocurre a continuación porque lo que le preocupa es la recuperación del dinero desembolsado. Debe recordarse que la economía es la ciencia que se ocupa de la administración de los recursos escasos y que la «unidad de consumo», en sus necesidades de aprovisionamiento, persigue alcanzar la mayor satisfacción posible por cada unidad de dinero gastada. Y debe recordarse eso porque así se comprende mejor que el economista, coherentemente con ello, considere el coste no como algo que hay que pagar sino como aquello a lo que se renuncia. De aquí que el economista hable de «costes alternativos» (o «costes de oportunidad»). A fin de cuentas, desde su punto de vista «el coste de una acción es la alternativa más atractiva a la que se renuncia». Por otra parte, ha de recordarse también que la contabilidad es el medio o procedimiento más idóneo para recoger, clasificar y resumir los acontecimientos de todo aquello que sea susceptible de ser expresado en unidades monetarias, constituyendo una valiosísima y decisiva herramienta de gestión. Y ha de recordarse esto porque de esa forma se comprende mejor que el contable, en consecuencia con ello, considere el coste como una repercusión del pago hecho o ya decidido, con independencia de aquello a lo que se haya renunciado y con las miras puestas en la recuperación del dinero. Es decir, desde su punto de vista, lo que le preocupa son los costes de producción. En ese terreno de los costes de producción es fundamental no confundir el gasto con el costo, cuyas definiciones ya se han explicitado líneas atrás. Evitar tal confusión es asunto tan crítico que quizás será oportuno poner un ejemplo para asegurar su exacta comprensión. Supóngase que una pareja de recién casados desea adquirir una lavadora. Recorren varios establecimientos y se deciden por

LOS COSTES

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comprar la que juzgan más acorde con sus necesidades presentes y futuras (capacidad y dispositivo de carga, programas de lavado, servicio post-venta, estética del aparato y precio). Van a la caja del establecimiento y pagan las 110.000 unidades monetarias que cuesta. Tómese nota: acaban de hacer un gasto. Durante el primer año de funcionamiento, y según escrupulosas anotaciones que el marido ha llevado a cabo, la lavadora les ha supuesto una serie de desembolsos que se resumen en la Tabla 8.1. TABLA 8.1 — 34.000 litros de agua, a 92 u.m./m3.....................................................

3.128

— 503 KW. de energía, a 21 u.m./KW ................................ — 55 Kg de detergente, a 375 u.m./Kg............................... — 8 envases de suavizante, a 500 u.m./unidad ................. — 6 botellas de lejía, a 300 u.m./unidad ............................ — Reposición de 1 filtro de entrada de agua .................... — Reposición de 2 filtros de salida de agua..................... — Arreglo de una avería fuera de garantía ...................... — Depreciación, a razón de 10 por 100 anual...................

10.563 20.625 4.000 1.800 700 950 6.780 11.000

TOTAL DESEMBOLSOS EN EL AÑO....................................

59.546

Es decir, la lavadora ha supuesto un costo de 59.546 unidades monetarias, lo que representa un desembolso adicional de 54 por 100 sobre el gasto ya realizado inicialmente, con lo que, durante el primer año, el coste de disponer de ese recurso ha ascendido a la cantidad de 169.546 u.m. (110.000 del gasto realizado más 59.546 del costo incurrido). Supóngase ahora que la vida útil de la lavadora es de diez años y que, al término de ellos, no hay más remedio que sustituirla por otra. Al hacer balance de la situación, el matrimonio comprueba que, sobre un gasto inicial de 110.000 u.m., han soportado un costo de 595.460 u.m. (59.546 x 10 años); o sea, más de medio millón de unidades monetarias (eso, naturalmente, dando por supuesto que el renglón de averías —tal como suele suceder— no se disparó a partir del tercero o cuarto años y que, cosa harto improbable, los

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precios del agua, de la energía y demás artículos necesarios para el lavado, no experimentaron alza alguna en los diez años). Si se tomaran en cuenta los efectos del deterioro de la máquina, la inflación, etc., a lo mejor se podría llegar a una cifra que rebasase con creces el millón de unidades monetarias. Pero, en fin, lo que interesa subrayar es esto: un gasto de 110.000 u.m. «metió» al joven matrimonio del ejemplo en un costo de casi 600.000 u.m. (una proporción alrededor de 1 a 6, que no está nada mal). En el cuadro de desembolsos anuales que ha soportado el matrimonio figura, previsoramente incluida, una cifra de 11.000 u.m. en concepto de depreciación (o amortización de las 110.00 u.m. de gasto en 10 años). Por tanto, ahora que se va a reponer la lavadora es posible, en teoría, disponer de las 110.000 u.m. que vale. Pero los avances técnicos, los nuevos modelos, la inflación, etc., han provocado que, en el transcurso de esos diez años, una lavadora de características similares a la que se había comprado cueste ahora 160.000 u.m. El matrimonio es de suponer que habrá aprendido una cosa: además del precio de la lavadora (el gasto) hay que valorar —y muy bien— su consumo (el costo), porque cuanto más bajo sea más ahorro podrá hacerse a lo largo de su vida útil y eso puede permitir una importante minoración del efecto diferencial en precio caso de tener que acometer una nueva reposición. El ejemplo ha servido para comprobar algo que es importantísimo: el beneficio económico no se consigue únicamente frenando gastos, sino rebajando costos. De aquí que los especialistas en la materia adviertan que «los buenos objetivos son los que se hacen en relación a los costos y no con la mira puesta en los gastos». Naturalmente, hay que apresurarse a decir que, en el terreno de la salud pública, el genuino concepto de costo es más relativo porque su función no es la de conseguir rentabilidades económicas. En el sector público, tanto los costos como los beneficios son, esencialmente, beneficios y costos sociales. La Administración no puede —ni debe— considerar únicamente el «aspecto contable» (lo que no quiere decir no haya de tenerlo en cuenta), sino fundamentalmente el planteamiento de objetivos y hechos sociales. Eso le impone tener que analizar los costes desde el enfoque de la economía más que desde el de la contabilidad; es decir, desde la óptica de coste alternativo (o de oportunidad) en primer lugar y, una vez

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tomada la decisión, aplicarse a controlar escrupulosamente los desembolsos (en su vertiente tanto de gasto como de costo), porque así lo reclama toda buena administración. Podrá discutirse, por ejemplo, que la Administración acometa un gasto de X miles de millones de unidades monetarias en la construcción de una universidad, por considerar que esos recursos hubiesen podido utilizarse en otros usos alternativos que quizás podrían reportar un mayor o mejor beneficio social. Pero, una vez tomada la decisión (sabiendo, claro es, que se ata a un costo de X+l a lo largo del tiempo), sí ha de exigírsele que demuestre fehacientemente cómo acomete y controla el gasto, y si no es posible lograr menores costes que aquellos en los que puede incurrir. Porque, aunque no esté severamente limitada por la necesidad de obtener beneficios económicos, eso no quiere decir que pueda jugar con ventaja. Verdaderamente, el gasto público devuelve una buena parte de los recursos dinerarios que la Administración absorbe con sus ingresos tanto del sector público como del ciudadano (por ejemplo: seguro de desempleo, pensiones, subvención a los transportes públicos, financiación de servicios sanitarios y educativos, transferencias —corrientes y de capital— a empresas con pérdidas, créditos subvencionados a determinados sectores, etc.); pero suele presentar la quiebra de que en la financiación de su propio déficit, así como en los flujos financieros que son propios de su funcionamiento y en la realización de programas y/o proyectos de inversión, adolece de un pobre criterio económico (que desgraciada y frecuentemente suele sustituirse por el político e ideológico), criterio que es tan necesario para cumplir adecuadamente con su función social. Bien está hablar de estados de bienestar, pero hay que referirlos siempre al marco que impone la fría objetividad de unas cifras que se llaman costos. Aplicar lo dicho aquí al terreno de los servicios de salud pasa por reflexionar sobre lo que Alan Williams, de la Universidad de York, matizó hace ya unos años acerca de los indicadores de calidad de vida en la distribución de los recursos. Para ello, recuérdese que, del lado de la demanda, no hay límites, está en continuo crecimiento por el nivel de expectativas al que induce la vasta disposición de alternativas y por el aumento de la intensidad de tales expectativas (ligadas unas y otras al aumento de nivel de vida);

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asimismo, que del lado de la oferta no hay referente posible ni condiciones suficientes para plantear una racional función de ella (limitándose a la exhibición de «avances técnicos» y «progreso de la ciencia médica»). Eso viene a darse la mano con un hecho incontrovertible: «la tasa de aumento de la cantidad de recursos que podrían invertirse en la salud efectiva es más rápida que la tasa de crecimiento de la economía». De aquí que Williams indique lo siguiente: por mucho que crezca la proporción de recursos que se dirijan al campo de la salud y de la atención sanitaria, no es posible eludir hayan de establecerse prioridades con el fin de conducir por buen camino la dificilísima opción entre lo «que se puede hacer» y lo «que no puede permitirse que se haga». Al aumentar las aspiraciones de la oferta y de la demanda cada vez más rápidamente que la economía, se produce inevitablemente, tanto del lado de la oferta como del de la demanda, un descontento y una frustración también mayores cada vez al constatar que no pueden satisfacerse esas aspiraciones en su totalidad Esos sentimientos son, quizá, más acusados del lado de la oferta que del de la demanda, porque médicos y profesionales conocen mejor que la población las posibilidades no explotadas por no poder permitírselo; pero del lado de la demanda esos sentimientos se enardecen aún más cuando conectan con el efecto renta, sin aceptar que es una clara tautología el hecho de que podrían gastarse todos los ingresos en procurar el mejor nivel de salud y, aún así, se encontraría que existen alternativas potencialmente benéficas que no se podrían conseguir. Ni la muerte es opcional (salvo para el suicida) ni todos los dolores, sufrimientos e incapacidades son evitables, ni los médicos son omniscientes, ni los legisladores ni administradores sanitarios infalibles, ni los economistas carecen de desenfoques, errores, quiebras y debilidades. Todo, en fin, concurre a imponer con visión pragmática y cabal el abordaje de lo que verdaderamente puede hacerse en concordancia con el nivel de la economía. Suele olvidarse con bastante frecuencia que, en el terreno de la salud, y de acuerdo con un coste dado, tan importantes son las mejoras en la esperanza de vida como las mejoras en la calidad de vida. Si, a través de la intervención que fuese, pudiera garantizarse (y obtenerse) vida adicional saludable para cualquier persona y por el tiempo que fuera, poco habría que decir. Pero muchas de las

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intervenciones (quizás demasiadas) sólo ofrecen años extra de expectativa de vida poco saludable. Entonces, no hay más remedio que hacer una pregunta: ¿hay relación suficientemente beneficiosa entre el desembolso que se hace para algunas de las alternativas ofertadas y los resultados que cualitativamente se obtienen? La respuesta no puede darse más que extrafacultativamente y desde presupuestos tanto económicos como sociales, y poniendo por delante la noción del coste de oportunidad. No se olvide que la salud y la enfermedad, así como las propias actividades médicas, son hoy cuestión tanto de la medicina como de la sociedad en su conjunto. MEDIDA DE LOS COSTES Se ha dicho antes que, desde el punto de vista contable, costo es la repercusión temporal del gasto efectuado para la consecución de un objetivo determinado. Por tanto, el «coste de un producto» se puede definir como «el gasto de su fabricación repercutido en el tiempo» y, en este sentido, de lo que aquí se va a tratar es de la medida del dinero que se gasta para la obtención de un producto o para la consecución de un objetivo determinado. Bien, ¿cuál será esa medida? Una vez más, quizá será útil echar mano de un ejemplo. Un fabricante de esfigmomanómetros (fabricante de un solo y determinado modelo, para simplificar) tendrá por cada unidad que produzca un coste. Eso es evidente. Pero hay aquí un matiz que no puede pasarse por alto: el dinero que gaste para producir hoy un esfigmomanómetro no será el mismo que necesitará mañana para la fabricación de otra unidad idéntica a la actual (ya se sabe: subida de salarios, mayor precio de las materias primas, incremento en la factura de energía, etc.). Al tomar en cuenta tal realidad, surge una pregunta: ¿El coste del esfigmomanómetro corresponde al que supuso hoy producirlo o al que supondrá mañana fabricarlo? Esta cuestión, aunque resulta obvio que hay un coste cierto (el de hoy) y otro claramente hipotético (el de mañana), no son ganas de «rizar el rizo» o de meterse en una discusión sin mayor fundamento. Poniendo algunas cifras al ejemplo se verá con total claridad la importancia de la cuestión planteada.

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Supóngase que cada esfigmomanómetro cuesta producirlo hoy 4,200 u.m. y que vuelto a fabricar mañana costaría 5.000 u.m. Si el precio de venta fuera superior a 5.000 u.m. (por ejemplo: 7.000 u.m.), tanto daría —en principio— un coste como otro, porque la diferencia entre el precio de venta (7.000) y el coste de hoy (4.200) o el de mañana (5.000) daría un beneficio (2.800 u.m. ó 2.000 u.m.). Ahora bien, si el precio de venta fuese de 4.800 u.m. no podría acometerse mañana la fabricación de una nueva unidad porque se perderían 200 u.m. por cada unidad producida (5.000-4.800). El primer costo (el de 4.200 u.m.) se llama coste histórico y no hace más que reflejar el «gasto monetario en que se ha incurrido para una producción ya realizada». El segundo (el de 5.000 u.m.) se llama coste de reposición (o coste futuro) y refleja el «gasto en que va a incurrirse para producir una nueva unidad». Tal diferencia es enormemente sustancial y permite ver que la cuestión planteada tenía una razón de ser, porque: — El «coste histórico» sólo es útil para evaluar hechos pasados, mientras que — El «coste futuro» (o de reposición) «es el que sirve para tomar decisiones».

En efecto, ante un precio de venta de 4.800 u.m. las decisiones a tomar serían: 1. Reducir costes de fabricación; 2. Aumentar el precio de venta (si es que el mercado lo admitía); 3. Abandonar la fabricación de esfigmomanómetros. Debe advertirse que esta distinción en coste histórico y coste futuro se basa en el concepto de coste total; o sea, se basa en el conjunto total de todos los gastos como resultado de adicionar todos los costes de diferentes clases que pueden producirse. Pero, bueno, he ahí una primera medida de los costes. Otra forma de medirlos es por medio de una clasificación en dos tipos o conceptos: costes directos y costes indirectos. Aquí, la experiencia enseña que, entre los profesionales de la asistencia sanitaria, tales conceptos suelen utilizarse con no deseable frecuencia de manera errónea. La causa del error estriba comúnmente en que

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suele tenerse la convicción de que un coste es, por sí mismo, directo o indirecto de la misma forma que el género humano es masculino o femenino. Nada más lejos de la realidad. Tómese buena nota de esto: Los costes son directos o indirectos sólo en relación a una deter-

minada unidad de referencia.

Ejemplo: Si se toma el hospital (consultorio o centro de salud) como unidad de referencia, todos los costes serán directos porque se estará hablando de costes totales. Ahora bien, si en el caso del hospital se toma el bloque quirúrgico como unidad de referencia (o si se toma un Servicio, una Sección, una Unidad, etc.), habrá unos costes que corresponderán o serán identificables con esa unidad de referencia y otros costes que no serán inequívocamente identificables con ella porque «serán comunes a más de una de esas unidades de referencia». En este caso, los primeros (los identificables) serán los costes directos y los segundos (por el rasgo de resultar comunes y exigir en la práctica que se haya de arbitrar algún criterio de reparto entre todas las unidades) serán los costes indirectos. Quizás sea conveniente matizar esto de una manera más ilustrativa. Supóngase que el Servicio de Laboratorio de un hospital tiene estas tres grandes «líneas de producción»: bioquímica, hematología y microbiología-serología. Si se considera el Servicio como unidad de referencia, sus costes directos serán las materias primas usadas en las tres «líneas de producción» (productos químicos, reactivos, disoluciones, etc.), y los sueldos y salarios del jefe de Servicio, jefes clínicos, facultativos, técnicos especialistas de laboratorio, diplomados de enfermería, auxiliares, etc., que estén adscritos al mismo; mientras que los costes indirectos serán los que por criterio de reparto correspondan a ese Servicio provenientes de los sueldos y salarios de la dirección, la administración, los gastos generales (luz, agua, teléfono...), amortización del inmueble hospitalario, etc.

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Ahora bien, si se considera como unidad de referencia una de sus «líneas de producción» (por ejemplo: la bioquímica), los costes directos serán los materiales usados por esa línea productiva, y los sueldos y salarios del personal adscrito a ella; mientras que los costes indirectos recogerán el sueldo del jefe de Servicio en la parte que le corresponda (sueldo que era en su totalidad un coste directo cuando se consideraba como unidad de referencia el Servicio de Laboratorio) y todos los demás que le afecten por criterio de reparto. Se ve, pues, que un coste es directo o indirecto no «por ser», sino según su relación con la unidad de referencia. En cuanto al criterio de reparto que puede aplicarse para los costes indirectos hay que decir que, como en botica, hay criterios para todos los gustos porque, como dice el refrán castellano, «cada maestrillo tiene su librillo». No obstante, los tratadistas más reputados indican una regla de oro: «atribuir a cada unidad de referencia los costes que, no pudiendo ser inequívocamente ídentificables, no existirían o podrían evitarse si tal unidad no existiera)). De todas

formas, no está de más decir que la naturaleza de los llamados costes indirectos es cosa que no está muy clara. De hecho, y si fuera conveniente, algunos de ellos podrían pasar a ser costes directos. Esto no debe provocar extrañeza alguna porque, como se ha apuntado al principio, los costes no son directos o indirectos por sí mismos. Como ejemplo de transformación de un coste indirecto en directo puede ponerse el gasto telefónico. Gracias a las modernas centralitas existentes hoy, capaces de suministrar listados de control de llamadas por cada extensión (indicando número al que se llama, duración de la llamada e importe de la misma), se puede —caso de interesar— atribuir el gasto efectuado a cada aparato telefónico de la unidad de referencia que se considere. He ahí cómo un gasto que en principio puede considerarse indirecto es posible transformarlo en directo. Pocas serán las personas que no hayan oído hablar alguna vez de costes fijos y costes variables. Si, como se acaba de ver, los costes pueden ser directos o indirectos por razón de su relación con una determinada unidad de referencia, la distinción entre fijos y variables se basa en el volumen de actividad o medida de la cantidad de bienes y servicios producidos. En este sentido:

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— Coste fijo es el que no depende del volumen de actividad (esto es, el que no cambia por el hecho de producir más o menos unidades de cualquier producto), y — Coste variable es el que varía en función de la cantidad producida.

Por ejemplo: coste fijo puede ser el gasto de alquiler de un edificio para oficinas y coste variable el gasto en materia prima (puesto que cuanto más unidades se produzcan más materia prima habrá de utilizarse). Ha de señalarse aquí que, aunque es común considerar el gasto de la mano de obra como coste fijo, eso, en realidad, depende de las circunstancias. Por ejemplo: si la empresa mantiene una cierta estabilidad en el empleo, la mano de obra puede (o, mejor, debe) considerarse como coste fijo. Pero, si no es así, si la mano de obra se contrata y se despide en función de la actividad, debe tener la consideración de costo variable. Más aún, incluso cuando se mantiene cierta estabilidad en el empleo, si la empresa trabaja permanentemente a plena capacidad y se absorben los incrementos de volumen con horas extra de su plantilla, es recomendable que la mano de obra —a efectos prácticos— se considere como coste variable. Se ha señalado esto porque no hay más remedio que llamar ahora la atención sobre dos puntos: 1. Hay costes que, dependiendo de las circunstancias, pueden ser fijos o variables. 2. En las empresas de servicios de salud suele ser habitual considerar al llamado «personal de campaña», así como el contratado para sustituciones, un coste fijo. Eso es un error soberano. Ese personal es, en realidad, un coste variable. Tal error, a nivel de gestión, crea frecuentemente numerosas confusiones acerca de los gastos reales de estructura y, lo que es peor, provoca malas prácticas de gestión. La distinción entre coste fijo y coste variable suele representarse gráficamente como se indica en la Figura 8.1.

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Figura 8.1.

Este gráfico resulta especialmente útil para visualizar la proporcionalidad de los costes variables (por eso llamados también por algunos autores «costes proporcionales») en función al número de unidades producidas. Esa proporcionalidad es cosa muy importante porque revela que «los costes variables son una cantidad de dinero que puede prefijarse por unidad de producto», mientras que «los costes fijos resultan ser absolutamente independientes del nivel de actividad» (o unidades producidas). Al igual que se dijo de los costes directos e indirectos, también la experiencia enseña que estos costes suelen medirse de manera equivocada en algunas ocasiones. El error puede disculparse aquí con más facilidad, porque hay costes que muchas veces no responden con exactitud a esa distinción, ya que en realidad existen costes que son semifijos y costes que son semivariables. Es decir, costes que, siendo fijos, tienen una parte de variable y costes que, siendo variables, tienen una parte fija. Esto quizás se comprenda mejor por medio de un ejemplo. Piénsese en una zona sanitaria en la que se dispone de un ambulatorio de especialidades y de un pequeño hospital. En ambas instituciones existe un servicio de laboratorio de análisis clínicos y,

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por razones que no hacen al caso, la autoridad sanitaria decide concentrar los dos servicios en el del hospital. Eso trae consigo un importante incremento de actividad en el laboratorio del hospital, que obliga a hacer tres cosas: — Ampliar la superficie ocupada hasta ese momento por el laboratorio hospitalario. — Dotarlo con más equipamiento, porque el que se pretendía trasladar desde el ambulatorio, además de ser más antiguo que el del hospital, presenta serias dificultades para su acoplamiento. — Aumentar la plantilla (lo que se cree no tiene mayor importancia porque el número de personas resulta inferior a la suma de las dos plantillas que existían por separado). Al margen de que ese aumento de plantilla sí es importante, porque viene a incrementar onerosamente el costo fijo del hospital (y eso encarece el coste total de la actividad que se venía desarrollando porque, entre otras cosas, el volumen incorporado puede no compensar el alza experimentada), las amortizaciones que ahora deben imputarse al laboratorio aumentan también en razón de la nueva superficie utilizada, las nuevas instalaciones y el equipamiento efectuado. Esto, gráficamente, se representa según la Figura 8.2. Pasado cierto período de tiempo, y por razones que tampoco vienen al caso, la autoridad sanitaria decide que es mejor dar marcha atrás y reabrir el laboratorio del ambulatorio, dirigiendo hacia él un determinado número de técnicas y procesos rutinarios que son propios de la actividad hospitalaria. La carga de trabajo en el hospital queda ahora mermada y eso conduce a tener que reducir la superficie que ocupa en el edificio, así como a dar de baja cierto equipamiento que se transfiere al ambulatorio. Esto hace que las amortizaciones ahora imputadas por el hospital a su laboratorio disminuyan y, sobre la Figura 8.2 anterior, aparece la Figura 8,3. Obsérvese que los costes semifíjos (en este caso, el coste de amortización) se comportan sin variación (es decir, como fijos) dentro de un cierto intervalo de actividad y que fuera de ese intervalo sufren variaciones (como los variables), provocándose saltos bruscos en función de dichos intervalos. Por otra parte, un buen ejemplo de coste semivariable es, sin

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Figura 8.2.

duda, el gasto en teléfono. La Compañía Telefónica factura un gasto por llamada efectuada (que, por tanto, será variable) y un gasto por abono mensual (que, por tanto, será fijo). Eso, gráficamente, se representa en la Figura 8.4. Todo lo que se viene diciendo hasta ahora alerta sobre algo que tiene una importancia enorme: determinar una recta de costes que abarque desde un volumen de actividad 0 a un volumen infinito, «es una falacia». En efecto, la verdadera recta de costes presenta una pendiente que resulta más o menos uniforme, pero que se ve afectada siempre por los cambios de nivel (o «saltos») que producen las variaciones que pueden darse (ampliaciones, incrementos de plantilla, etc.). Por eso, una recta de costes presenta en realidad una gráfica como la mostrada en la Figura 8.5. Ahora, pues, se está en condiciones de extraer tres corolarios que no han de olvidarse nunca:

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Figura 8.3.

— Una recta de costes sólo es válida dentro de un intervalo de actividad relativamente uniforme. — El «campo de validez» de los costes está en función de ese intervalo porque, que un coste sea fijo o no, depende en gran medida del plazo que se esté considerando. — A cortísimo plazo, y como consecuencia de ello, casi todos los costes son fijos y, a largo plazo, casi todos son semifijos (como mínimo) y muchos son variables. Hay una equivocación que, por desgracia, suele darse de manera relativamente frecuente entre los profesionales de la asistencia sanitaria: confundir costes directos y costes variables. Si es claro que los costes directos sólo tienen razón de ser en base a su relación con una unidad de referencia y que los costes variables —en cualquier circunstancia— siempre están definidos, ¿por qué se produce

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Figura 8.4.

esa confusión? La experiencia demuestra que el equívoco se origina cuando, al hablar de costes directos de un producto, la persona no muy puesta en la materia cree que esos costes coinciden con los variables de ese producto. Tal cosa, efectivamente, puede darse alguna vez, aunque lo normal es que no ocurra. Por ejemplo: la amortización de un telemando es un coste fijo y, no obstante, es un coste directo de las placas radiográficas que se efectúen con él. Y a la inversa: el gasto en suministros de material sanitario es un coste indirecto del «producto» sanitario y, no obstante, es un coste variable porque depende del volumen de actividad. Finalmente, en este campo de los costes hay también otra distinción que es sobradamente conocida: coste total y coste unitario. Con referencia al primero, ya se ha dicho anteriormente que está formado por el conjunto total de gastos que pueden producirse como resultado de adicionar todos los costes de todas las clases que puedan darse. En cuanto al segundo, como su propio nombre indica, es el coste referido a la unidad de producto. Como el coste total, según se ha visto, es clara y directamente medible, ha de llamarse la atención sobre el hecho de que «el coste unitario se obtiene como promedio».

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Figura 8.5. Ejemplo: Considerando como «unidad de producto» en una consulta la visita realizada, supóngase que se realizan 10 visitas y que el coste total es de 50.000 u.m. De ellas, 40.000 u.m. son coste fijo y 10.000 u.m. son coste variable. El coste unitario, lógicamente, será de: 50.000 : 10 = 5.000 u.m. Dicho coste unitario, podrá desglosarse de la siguiente forma: — Coste fijo: (40.000 : 10) = 4.000 u.m. — Coste variable: (10.000 : 10) = 1.000 u.m. Si se pasara a hacer 20 visitas en vez de 10, el coste fijo seguiría siendo obviamente de 40.000 u.m., pero el variable pasaría a ser de

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20.000 u.m., con lo que el coste total resultaría de 60.000 u.m. Sin embargo, el coste unitario (coste por visita) sería ahora de 3.000 u.m. (60.000 : 20) y, de ellas, 1.000 u.m. seguirían correspondiendo al coste variable, mientras que el coste fijo habría descendido a 2.000 u.m. (40.000 : 20). Naturalmente, eso no tiene misterio alguno porque el coste fijo unitario disminuye al repartirlo entre más unidades (técnicamente se dice que varía unitariamente en función del volumen de actividad); pero no debe dejarse de anotar que el coste variable unitario es perfectamente constante. Corolario: la mecánica que configura las fluctuaciones del coste en función de la actividad es contrapuesta según que se consideren costes unitarios o costes totales. Axioma que se concreta mejor de la siguiente forma:

Y, gráficamente, se visualiza en la Figura 8.6. A partir de aquí, y con óptica de gestión, pueden extraerse dos conclusiones fundamentales: I. a Puesto que los costes fijos son constantes en el coste total, a nivel de coste unitario sólo pueden reducirse costes generando más actividad. 2. a El aumento de actividad, que a nivel de coste unitario no incrementa el variable, aumenta el coste variable a nivel de coste total. Así se comprende perfectamente que una buena gestión perseguirá mantener los costes variables unitarios (con independencia de que presenten mayor volumen dinerario de gastos) y aumentar la actividad para conseguir que el coste fijo se mantenga constante (como mínimo) a nivel total, por reducción del mismo a nivel de coste unitario. Para conseguirlo, habrá que vigilar escrupulosamente

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Figura 8.6.

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que los aumentos de actividad no sean tales que lleguen a provocar, sin mayor necesidad o justificación, variaciones, cambios o «saltos». Por eso, los economistas suelen decir eso de que «no importa tanto el gasto» (o coste total) «como el coste» (fijo y variable). EL MARGEN DE CONTRIBUCIÓN En función del volumen de actividad y su relación con los costes, el beneficio puede tener variaciones muy acusadas. La mejor manera de apreciar esto es tomando en consideración lo que técnicamente se conoce como margen de contribución. El margen de contribución (MC) es la diferencia entre ingresos (I) y costes variables (CV), lo que matemáticamente se expresa así:

MC = I — CV

Ahora bien, lo más usual es referir ese margen a la unidad de producto (margen de contribución unitario o MCU), expresándolo en unidades monetarias o en tanto por ciento sobre el precio de venta, y entonces representa la diferencia entre el precio de venta (PV) y todos los costes variables:

MCU = PV — CV

De todas formas, cae de su peso que, si se suman todos los márgenes de contribución unitarios de todos los productos, se obtiene el margen de contribución total o, simplemente, el margen de contribución de la empresa. Por tanto, si al margen de contribución (MC) se le sustraen los costes fijos (CF), se obtendrá el beneficio (B). Es decir:

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B = MC — CF Ejemplo: Un Servicio de Radiodiagnóstico, que —para simplificar— no «produce» más que estudios radiológicos en base a placas de 30 X 40 cm, ha realizado 10.000 estudios en un año incurriendo en los siguientes costes unitarios: Gastos de personal ........................................ Materiales ........................................................ Mantenimiento ................................................ Amortizaciones ...............................................

439,97 u.m. 220,92 u.m. 80,70 u.m. 92,84 u.m.

Total coste de producción........................ — Gastos administrativos ...................................

834,43 u.m. 423,50 u.m.

TOTAL .............................................................

1.257,93 u.m.

— — — —

El precio de venta es de 2.000, u.m., los gastos fijos corresponden a los de personal y administrativos, y los costes variables a los de materiales y mantenimiento (220,92 + 80,70 = 301,62 u.m.). El margen de contribución unitario (MCU), será: 2.000 — 301,62= 1.698,38 Se podría decir también que el MCU es de 84,9 por 100 ([1.698,38:2.000] x 100). Asimismo, puede calcularse que el margen de contribución total (MC) para los 10.000 estudios realizados en el año ha sido de: 10.000 x 1.698,38 = 16.938.800 u.m. No debe confundirse el margen de contribución con el llamado margen bruto, concepto que se utiliza con frecuencia en los estudios llevados a cabo por la contabilidad financiera para expresar la diferencia existente entre precio de venta (PV) y costes de producción (CP), lo que, como puede verse en el ejemplo, incluye una parte de

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los costes fijos de fabricación con exclusión de otros costes variables (como los de administración y venta). Así, en el referido ejemplo se ha visto que el MCU era de 1.698,38 u.m.; pero el margen bruto será de; 2.000 — 834,43 = 1.165,57 u.m. Anótese, pues, que margen de contribución y margen bruto son conceptos y realidades distintas, interesando este último únicamente como medida propia de la contabilidad financiera. Lo que aquí más interesa es saber que, a partir de lo expuesto, pueden establecerse una serie de igualdades que conducen a algo de sumo interés: la localización del «punto muerto» o «umbral de rentabilidad» para la empresa.

UMBRAL DE RENTABILIDAD Entre las igualdades a las que se ha hecho referencia, lo primero a considerar consiste en que el beneficio (B) es igual a los ingresos (I) menos los costes fijos (CF) más los costes variables (CV). Es decir:

B = I — (CF + CV) Si se cumple que los ingresos son igual a la suma de costes fijos y variables, o sea que:

I = CF + CV se estará en una situación en la que el beneficio (B) será igual a 0. Esa es la situación que se conoce como «umbral de rentabilidad»,

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«punto muerto» o «punto de equilibrio». De aquí se concluye que, en situación de equilibrio (es decir B = 0), los costes fijos son iguales a los ingresos menos los costes variables:

CF = I — CV

Y dado que, tal como se vio anteriormente, el margen de contribución es igual a ingresos menos costes variables, puede decirse que el puntó muerto o umbral de rentabilidad supone alcanzar un volumen de actividad en el que el margen de contribución cubra exactamente los costes fijos. En efecto: si CF = I — CV y si MC = I — CV se tendrá que MC = CF

Esta igualdad (MC = CF) es de un interés enorme porque muestra que, si para no perder dinero, los ingresos por unidad de producto deben cubrir los costes variables y fijos en que se incurra para la producción de esa unidad, para obtener un beneficio el margen de contribución debe, no sólo cubrir los costes variables, sino ser superior al conjunto de los costes fijos. Dicho con otras palabras: El punto de equilibrio (punto muerto o umbral de rentabilidad) es el número de unidades necesario para que su margen de contribución cubra los costes fijos. Por eso, si se multiplica ese número de unidades por el precio de venta, puede obtenerse la cifra de ingresos que es necesaria para no perder dinero (o presentar resultados negativos). Si se vuelve al ejemplo anterior (el del Servicio de Radiodiagnóstico que hacía 10.000 estudios al año con un precio de 2.000 u.m. por estudio), puede ahora calcularse en qué numero de unidades (n) se halla su «umbral de rentabilidad»:

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n X 2.000 = ( n x 301,62) + 16.983.800

O sea:

O, dicho de otra forma, el «umbral de rentabilidad» (siendo el precio de venta de 2.000 u.m.) se alcanza con unos ingresos (una facturación) de:

10.000 X 2.000 = 20.000.000 u.m.

La representación gráfica de esto sería según la Figura 8.7. El cálculo del «punto muerto» es muy importante desde la óptica de gestión, porque pone sobre la pista de cómo pueden variar los beneficios en función del volumen de actividad e indica cuál es la cifra de ingresos a conseguir para obtener un beneficio determinado. Es decir, da respuesta a la pregunta de en qué porcentaje pueden aumentar los beneficios por cada 1 por 100 de incremento en los ingresos. Naturalmente, si no existieran los gastos fijos, no habría lugar a hacerse esa pregunta porque el beneficio aumentaría en el mismo tanto por ciento que aumentasen los ingresos (sería proporcional). Ahora bien, siempre hay costes fijos y, dependiendo del volumen de actividad que se tome como referencia, la pregunta no puede eludirse nunca. Y no puede eludirse porque cualquier cambio en los ingresos tiene necesariamente una incidencia incuestionable en los resultados (o beneficios). Esto es algo que se puede ver mejor con un ejemplo.

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Figura 8.7.

Hay una empresa que fabrica un solo producto, del que vende 1.000 unidades, y que presenta los siguientes datos: — Gastos fijos ................................................. — Gastos variables unitarios ......................... — Precio de venta .........................................

El margen de contribución (MC), será: 1.000 x (500 — 300) = 200.000 u.m.

100.000 u.m. 300 u.m. 500 u.m.

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El beneficio (B), será:

Si aumentara las ventas en un 10 por 100, el beneficio pasaría porcentualmente a ser de:

Podría hacerse una comprobación de esto viendo que, al aumentar el volumen de ventas en 100 unidades (10 por 100), el beneficio es de:

(1.100 x [500 — 300]) — 100.000 = 120.000 u.m. Lo que, porcentualmente, supone:

Hasta ahora, buscando una mayor claridad de comprensión, no se ha hablado más que de empresas fabricantes de un solo producto, pero lo normal es que las empresas fabriquen más de un producto. Eso, lógicamente, comporta una cierta complicación, porque lleva consigo una mayor dificultad para medir el volumen de actividad. No hay que esforzarse mucho para comprender que la medición

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de un solo producto es fácil, ya que basta con conocer el número de unidades del mismo. Pero, cuando son varios los productos, hay que tomar en cuenta cuál es la composición de ellos tanto en producción como en venta, y relación que cada uno de ellos guarda con los demás. Como punto de partida, la solución más efectiva pasa por definir un «producto promedio», totalmente imaginario, que pueda servir como medida del volumen de actividad. Así, por ejemplo, supóngase que una empresa fabrica dos productos: lavadoras y frigoríficos. Y, asimismo, supóngase que se dispone de los datos siguientes; Lavadoras Precio de venta ...................................... Coste variable unitario ......................... Margen de contribución unitario .......... Composición de las ventas .................. Gastos fijos totales .................................

Frigoríficos

120.000 u.m. 150.000 u.m. 100.000 u.m. 80.000 u.m. 50.000 u.m. 40.000 u.m. 30.000 unid. 60,000 unid. 2.000.000.000 u.m.

Con estos datos puede extraerse la siguiente información: a) Precio venta promedio por unidad:

b) Coste variable promedio por unidad:

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c) Margen de contribución promedio por unidad:

d) Número de unidades a vender para alcanzar el «punto muerto»;

Estas 46.154 unidades, desglosadas según productos de fabricación, corresponderían a: — 1/3 del total, lavadoras; o sea: 15.384,620 (redondeando: 15.385 unidades) — 2/3 del total, frigoríficos; o sea: 30.769,225 (redondeando: 30.769 unidades) Con tal composición se estaría en el «umbral de rentabilidad» porque proporcionarían un beneficio de prácticamente 0. En efecto:

([15.384,620 X 50.000] + [30.769,225 x 40.000]) — 2.000.000.000 = 0

Por tanto, a partir de aquí puede establecerse que el volumen de ingresos (ventas) que se necesita para alcanzar el «punto muerto» sería de:

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Precio venta promedio x Número de unidades necesarias = 130.000 X 46.154 6.000.002.000 u.m. (redondeando: 6.000.000.000 u.m.)

Por debajo de esa cifra de ventas (ingresos), puede afirmarse sin lugar a duda que la empresa fabricante de lavadoras y frigoríficos perderá dinero. Obsérvese la gran utilidad que, desde la óptica de gestión, tiene el cálculo del «umbral de rentabilidad». El análisis que impone realizar para su localización obliga a tener que conocer perfectamente las relaciones existentes entre volumen de actividad, costes y beneficios. Nadie con sentido común podrá negar que tal conocimiento es, precisamente, una de las bases necesarias para planificar y gestionar correctamente. La aplicación de este análisis a las empresas de servicios de salud es muy importante porque, a través de él, pueden relacionarse acertadamente la actividad y los costes para determinar bien un beneficio o bien una pérdida en explotación que sea asumible (o se haya previsto) desde las premisas del presupuesto, asegurando así —en cierto modo— su estricto cumplimiento. Esto se apreciará mejor por medio de un ejemplo. Tomando como unidad de referencia la U.B.A.1, hay un hospital del sector público que presenta como previsión de actividad de «producción» el siguiente desglose:

1 La U.B.A, (Unidad Básica de Asistencia) es una unidad grosera de homogeneización, basada en la proporcionalidad de pago que el INSALUD realiza para abono de la actividad facturada por sus centros concertados. Su composición es la siguiente:

1 estancia = 1,00 U.B.A. 1 primera visita = 0,50 U.B.A, 1 visita sucesiva = 0,25 U.B.A. 1 urgencia = 0,50 U.B.A. Para el propósito de este ejemplo es una unidad de medida tan válida como cualquier otra.

258

— — — — —

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Estancias....................................................... Primeras visitas .......................................... Visitas sucesivas ........................................ Urgencias .................................................... Otras actividades......................................... Total .............................................................

160.000 U.B.A. ( 52,2%) 35.000 U.B.A. ( 11,4%) 61.250 U.B.A. ( 20,0%) 30.000 U.B.A. ( 9,8%) 20.000 U.B.A. ( 6,6%) 306.250 U.B.A. (100,0%)

De forma operativa, a ese hospital se le ha fijado el presupuesto de gastos considerando un precio por U.B.A. de 20,000 u.m. para cubrir el conjunto de los Capítulos 1 y 2 (Transferencias corrientes —Capítulo 4— e Inversiones —Capítulo 6— van aparte). De esa manera, se han multiplicado las U.B.A. previstas (306.250) por el precio unitario (20.000 u.m.), cerrando así un presupuesto de gastos de 6.125.000.000 u.m. El sistema contable del hospital brinda, por su parte, la siguiente información: Coste variable (unitario) — — — — — —

Estancias ................................. Primeras visitas ...................... Visitas sucesivas..................... Urgencias ................................ Otras actividades (prom.) ..... Costes fijos totales ..................

Margen de contrib. (unitario)

8.000 u.m. 12.000 u.m. 3.500 u.m. 16.500 u.m. 1.500 u.m. 18.500 u.m. 10.000 u.m. 10.000 u.m. 4.000 u.m. 16.000 u.m. 4.500.000.000 u.m.

De acuerdo con lo que ya se ha visto anteriormente, puede calcularse que: — El coste variable unitario promedio es de 6.120,41 u.m. — El margen de contribución unitario promedio es de 13.879,59 u.m. Por tanto, puede también calcularse que en ese hospital el «punto de equilibrio» estará en la «producción» de:

LOS COSTES

259

Asimismo, se está en condiciones de poder decir que esa actividad, según renglones de «producción», debe corresponder a: — — — — —

Estancias ...................................................... Primeras visitas .......................................... Visitas sucesivas ........................................ Urgencias .................................................... Otras actividades ........................................

Total ......................

169.242 ( 52,2%) 36.961 ( 11,4%) 64.843 ( 20,0%) 31.773 ( 9,8%) 21.398 ( 6,6%) 324.217 (100,0%)

Igualmente, puede cifrarse que los ingresos necesarios para alcanzar el «punto muerto» tendrán que ser:

324.217 x 20.000 = 6.484.340.000 u.m.

Con todos estos datos en la mano se comienzan a ver algunas cosas interesantes. La primera de ellas que, contra un presupuesto de gastos (en realidad, ese presupuesto constituye casi totalmente el renglón de «ingresos» del hospital) de 6.125.000.000 u.m., se necesita un mínimo de 6,484.340.000 u.m. para alcanzar ese punto en el que ni se gana ni se pierde (Beneficio = 0). La segunda, que «faltan» 17.967 U.B.A. para lograr el «punto de equilibrio», y que se descomponen como sigue:

260

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Actividad inicial

Actividad para «p. muerto»

Estancias ................................. Primeras visitas ...................... Visitas sucesivas .................... Urgencias ................................ Otras actividades ...................

160.000 35.000 61,250 30.000 20.000

169.242 36.691 64.843 31.773 21.398

—1.961 —3.593 —1,773 —1.398

Totales .....................................

306.250

324.217

— 17.967

Diferencia —9.242

El valor dinerario de esas U.B.A. que «faltan» es, nada menos, que de:

17.967 x 20.000 = 359.340.000 u.m.

En efecto, si se suma al presupuesto arbitrado para ese hospital (6.125.000.000 u.m.) esas 359.340.000 u.m., se tienen las 6.484.340.000 u.m. necesarias para alcanzar el «punto muerto». Para ello, no hay más que tres soluciones posibles: 1.a «Producir», facturar y cobrar, esas 17.967 U.B.A. a otros universos distintos del de la «clientela» de este hospital (beneficiarios del sistema público), tales como pacientes privados, mutuas, compañías de seguros, etc. a 2. Aumentar la «producción» que se hace para los beneficiarios del sistema público en 5,6 por 100 (a lo peor va y resulta que ese hospital tiene listas de espera de garabatillo porque su productividad es muy baja). 3.a Reducir los costes fijos en 5,6 por 100 (cosa que, a lo mejor, levanta ampollas entre el personal). Y es que, por desgracia, no hay más que dos caminos: producir más o gastar menos. No sería extraño que, al plantear el asunto de esa manera, alguien tuviese la tentación de indicar que cabe otra solución: valorar la

LOS COSTES

261

U.B.A. en más de 20.000 u.m. (en tal caso, podría aumentarse el precio en 5,6 por 100, lo que daría 21.120 u.m. por U.B.A, y al multiplicarlo por las 306.250 U.B.A. iniciales se tendrían los seis mil y pico millones de unidades monetarias que se necesitan). De hecho, los hospitales del sector público funcionan así desde hace años. Se fija un presupuesto de 100, se gasta 110, 120 ó 130, y ya está. Pero, entonces, ¿para qué hablar de gestión?, ¿para qué nombrar un di-, rector en el hospital?, ¿para qué complicarse la vida haciendo cursos y cursillos sobre cuestiones económicas? La derecha es conseguir el dinero que sea necesario para cubrir los gastos que se tienen (sean los que sean) y sobra todo lo demás. Lo malo es que se ha llegado ya a un punto en el que los gastos no pueden estar fuera de control y en el que ha de hablarse seriamente de productividad. Hay que gestionar y gestionar bien. El hospital que ha servido de ejemplo tenía una buena contabilidad de costes y eso le permitía ver que, para mantener su dimensión productiva, necesitaba 324.217 U.B.A. para estar en «punto de equilibrio». Constatarlo así, ha podido alertarle de que tiene dos problemas: o su productividad es baja con relación a su estructura, o está sobredimensionado para la «producción» que realiza. Y eso pone sobre la pista de algo que es fundamental: dimensión de estructura y productividad son los campos que deben conciliarse para poder mostrar que se realiza una gestión adecuada.

LAS ECONOMÍAS DE ESCALA Para terminar este capítulo puede ser de interés abordar, aunque sea de manera esquemática y muy abreviadamente, qué son las economías de escala. Puede ser interesante porque, de unos años a esta parte, entre las personas que ostentan cargos de responsabilidad en las empresas de servicios de salud se habla mucho de obtener economías de escala y se constata con repetida frecuencia que existen preocupantes —o, quizás, peligrosísimos— equívocos al respecto. Los economistas definen las economías de escala como «las ganancias en producción y/o costes resultantes del aumento del

262

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

tamaño de la planta, empresa o industria»2. Es decir, como fruto de la realización de operaciones a escala más eficiente, se persigue con las economías de escala lograr una producción a menor coste. La naturaleza de la ganancia procedente de la escala de producción se puede explicar con un ejemplo de simple aritmética. Por ejemplo: si un campo de 20 metros de lado (400 m2 de superficie) requiere para cercarlo una valla de 80 metros (20 x 4 = 80), un campo de 40 metros de lado (1.600 m2 de superficie) requiere una valla de 160 metros (40 x 4 = 160). O sea, con una valla de doble longitud se puede cercar una superficie que es cuatro veces mayor. Por tanto, es obvio que un buen medio para reducir el coste unitario de un producto o servicio consiste en «lograr una mayor utilización de la capacidad disponible». Recuérdese un ejemplo anterior en el que se veía cómo en una consulta médica, al pasar de 10 a 20 visitas disminuía la porción de costes fijos que soportaba cada unidad de producción (la visita) y que de ese modo se rebajaba el coste total por unidad del servicio. Naturalmente, huelga decir que, cuanto mayor sea el peso de los costes fijos en la estructura de costos de una empresa, mayor resultará esa reducción. Ahora bien, esa rebaja en costes a través del reparto de las cargas de estructura sobre un volumen mayor de operaciones no es exactamente una economía de escala, sino un fenómeno que los economistas —con más propiedad— llaman «apalancamiento operativo». No obstante, a condición de que se diga que se trata de «economías de escala a corto plazo», podría aceptarse que quienes no estuvieran muy versados en la materia denominen el apalancamiento operativo como economía de escala. La verdadera noción de economía de escala es la que hace referencia a «una reducción de costes obtenida por medio de diseños alternativos de la capacidad de producción que comportan cambios en la tecnología o en la combinación capital/trabajo». Sólo ante tales cambios puede decirse con propiedad que la cantidad de factores de producción (o de medios de producción) es proporcionalmente menor al aumento de la producción y entonces, dados 2

A. Seldon y F G, Pennace: Diccionario de Economía. Ed. Oikos-Tau, S.A. Barcelona, 1967, pág. 221.

LOS COSTES

263

los precios a que una empresa puede comprar tales factores, es cuando surgen las auténticas economías de escala (es decir, cuando la realización de operaciones puede hacerse a escala más eficiente). De modo alternativo, puede darse el caso de que los costes por unidad de producción se vean afectados en su componente variable (reduciéndose por efecto de la tecnología) a cambio de un aumento de los costes fijos (a causa de la inversión en equipo y maquinaria). No hay que perder de vista una cosa: cuando el volumen (la escala) de producción no es lo suficientemente grande como para justificar las inversiones de capital en el equipo y la maquinaria que reclamen los diseños alternativos del cambio tecnológico (o de la nueva combinación de este con el trabajo), la planta, empresa o industria más pequeña siempre será la más económica. Eso se debe a que, aunque existan ganancias debidas al mayor tamaño, no necesariamente se sigue de ahí que tales ganancias vayan a realizarse a cada nivel posible de producción, porque no todos ellos tienen la misma capacidad de beneficiarse de un mayor volumen de actividad. Tanto en el caso del apalancamiento operativo como en el de las economías de escala, es preciso subrayar las consideraciones de riesgo que llevan implícitas. No se ignore nunca que siempre se requiere una fuente de inversión financiera para abordar operaciones de mayor escala y eso, si cambia la demanda o la tecnología, aumenta el nivel de pérdidas potenciales3. En consecuencia, «premisa fundamental antes de ponerse a considerar la conveniencia de aplicar el apalancamiento operativo o las economías de escala, es analizar con exquisito detenimiento si se cuenta con una clara optimización de los recursos»; esto es, si al nivel en que se está, se está operando a una escala eficiente. Sabido es que la eficiencia económica relaciona el producto por unidad de coste de los recursos utilizados y que eso viene a darse la mano con la productividad. Ahora bien, también aquí suele darse entre quienes no dominan la materia un error que es ya clásico: confundir aumentos/decrementos de producción con la producti3

E. Bailarín: «Análisis estratégico de costes». Enciclopedia de Dirección y Administración de Empresa. Ed. Orbis, S.A. Barcelona, 1993, pág. 408.

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

vidad propiamente dicha. La productividad, en cierto sentido, es una forma de enjuiciar la rentabilidad. Por ejemplo: sí se paga un sobresueldo (plus, prima, complemento, o como quiera llamársele) será para obtener más producción. Ahora bien, esa producción de más «tiene que aumentar la rentabilidad de los recursos financieros que hay puestos en juego». Si no hay tal aumento, quizás se habrá alcanzado una mayor producción, pero no será «productiva» porque no será rentable económicamente. De aquí que la productividad haya que considerarla bajo tres aspectos: el funcional, el financiero y el económico. — Aspecto funcional: Se refiere a la bondad del proyecto considerados los medios y el grado en que se puede disponer del personal (un personal, además, que ha de estar calificado para ello y tener los conocimientos requeridos o adecuados). De otra manera, el producto o servicio conseguidos podrán resultar no adecuados (aunque hayan podido, de hecho, aumentar la producción). — Aspecto financiero: Siempre debe comprobarse la «magnitud de la ganancia probable» que se puede obtener y la «probabilidad de obtenerla». Con otras palabras: hay que comparar la magnitud de la ganancia probable con el costo de financiar los fondos necesarios y con la posibilidad e importancia de las consecuencias de un fracaso. — Aspecto económico: Consiste en la estimación matemática de la magnitud de la ganancia prevista que se esté considerando. Hay que hacerla de forma que puedan realizarse comparaciones con el costo de los fondos requeridos y la magnitud de las ganancias que pudieran obtenerse con otras inversiones en alternativa. Como las predicciones sobre resultados futuros (aumento de la producción, costos de la misma, necesidades de equipamiento y tecnología, etc.) nunca pueden ser exactas (los profetas se quedaron en el Antiguo Testamento), tal inexactitud suele invocarse como «coartada» para tomar decisiones sobre productividad de forma totalmente irresponsable, sin analizar toda la información requerida y sin concretar los estudios que —sin excusa— deberían hacerse. Hay una manera muy elemental de obtener una «ratio» de actuación. Es la siguiente:

LOS COSTES

265

Será útil ver esto por medio de un ejemplo: Se piensa reducir (o contener) el gasto de un hospital aumentando su actividad por medio de una mayor dedicación de los profesionales. Se evalúa que la actividad puede tener un aumento de 30.000 U.B.A. sin incrementar el gasto (que es de 300.000.000 u.m.). Pero se acuerda pagar una prima, plus o complemento, que termina suponiendo un desembolso de 400.000.000 u.m. El programa ha durado un año. Aplicando la fórmula, se tiene:

Es decir, de cada 100 u.m. pagadas en concepto de prima, se ha obtenido una rentabilidad negativa de 25. Conclusión: se ha aumentado la producción en 30.000 U.B.A., pero la productividad no ha existido. Se ha perdido un 25 por 100. Así, pues, mucha atención: la productividad se da la mano con el nivel de eficiencia, y un nivel eficiente sólo se alcanza con una clara optimización de los recursos. Si los recursos actuales no están optimizados, hablar de apalancamientos operativos o de economías de escala carece —en principio— de todo sentido. Todo lo dicho aquí tiene mucho que ver con lo que los especialistas llaman costes de subactividad, costes que están íntimamente ligados a la dimensión de la empresa. La dimensión de una empresa (al menos, la inicial) debe responder a una estructura con la que sea factible cubrir suficientemente el nivel del «punto muerto» (absorción de los costes fijos por medio de los ingresos). Cuanto mayor sea la dimensión de los costes fijos (y la que presenta la empresa sanitaria es muy importante) más vulnerables resultan estos a la

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

subactividad y, en consecuencia, mayor repercusión unitaria ejercerá sobre el producto. En la empresa de servicios de salud, la subactividad se produce comúnmente en la medida en que se desaprovechan los recursos propios. Un control que jamás se hace en estas empresas es el de la subactividad en que se incurre. Dicho control debería ejercerse por secciones diferenciadas, repartiendo los costes comunes entre dichas secciones para poder tener un cálculo riguroso. Así, por ejemplo, en un hospital de 400 camas con un índice de ocupación de 87,5 por 100 resulta que, en definitiva, ha tenido ocupadas durante un mes 350 camas y eso representa una subactividad de 12,5 por 100, que —grosso modo— repercute de la siguiente forma:

Costes de subactividad Conceptos

Importes totales

Limpieza de plantas ............... Enfermería de plantas............. Amort. mat. de consumo ........ Otros costes fijos ....................

480.000 880.000 90.000 240.000

Totales .....................................

1.690.000

%

Importes

12,5 12,5 12,5 12,5

60.000 110.000 11.250 300.000 211.250

Igualmente, si resultara que el nivel potencial de ocupación de quirófanos hubiese sido ese mes de 1.000 horas y la real (incluidos tiempos de espera, limpieza, preparación, etc.) de 750 horas, la subactividad sería del 25 por 100 y repercutiría de la siguiente manera:

267

LOS COSTES

Costes de subactividad Importes totales

%

Importes

Personal médico ..................... 1.500.000 Personal de enfermería ......... 500.000 200.000 Amortizaciones fijas .............. Otros costes fijos .................... 180.000

25 25 25 25

375.000 125.000 50.000 45.000

Conceptos

Totales ....................................

2.380.000

595.000

De la misma forma habría que ir valorando la subactividad correspondiente a las demás secciones previamente diferenciadas, procediéndose después a la suma de todos los costes parciales de subactividad para obtener así el coste real de subactividad a nivel total del centro hospitalario. Este coste representa una pérdida extraordinaria que, quiérase o no, repercute en los resultados finales de cualquier empresa. Para cerrar el capítulo puede resultar de interés transcribir un ejemplo de subactividad en el servicio de urgencias de un hospital4 — Planteamiento: Se supone que el servicio de urgencias tiene establecida una capacidad potencial de 2.000 pacientes mensuales, con un tiempo teórico de 0,40 horas por enfermo. En determinado periodo mensual de cálculo, los enfermos atendidos han sido 1.500, extendiéndose su asistencia a un total de 680 horas de ocupación médica principal y auxiliar. Los costes fijos (excepto medicamentos y material sanitario, todos los demás costes tienen carácter de fijo) y variables imputados a dicho servicio de urgencias durante el mes analizado, son:

4

L. González Pino: Costes de subactividad por sectores. Ediciones Analíticas Europeas, S.A. Madrid, 1989, págs. 323 a 326.

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

— Costes fijos directos — — — —

Personal médico ........................................................ Personal de enfermería ............................................ Amortización de equipos .......................................... Otros costes fijos ........................................................

3.240,000 2.220.000 250.000 320.000

Total .............................................................................

6.030.000 u.m.

u.m. u.m. u.m. u.m.

— Costes fijos comunes a otras actividades — — — — —

Amortización edificios .............................................. Amortiz. instalac. generales ...................................... Luz, agua y climatización ......................................... Amortiz. equipos informáticos ................................... Otros costes fijos .......................................................

80.000 u.m. 210.000 u.m. 90.000 u.m. 60.000 u.m. 80.000 u.m.

Total .............................................................................

520.000 u.m.

— Costes variables — Material sanitario ....................................................... — Medicamentos ............................................................

435.000 u.m. 162.000 u.m.

Total ...............................

597.000 u.m.

— Obtención del coste de subactividad: El tiempo total de atención dispensada a pacientes se obtiene, a nivel teórico, multiplicando la media mensual de personas que se haya establecido por el tiempo medio estimado:

2.000 x 0,40 = 800 horas

Aunque la ocupación en asistencia a los enfermos que acudieron al servicio de urgencias no supuso más que 680 horas de trabajo real, la aplicación del tiempo medio teórico por paciente al número de personas que efectivamente fueron atendidas indica unas necesidades horarias inferiores. En efecto:

269

LOS COSTES

1.500 x 0,40 = 600 horas

Las 80 horas de más que se han empleado pueden obedecer a pacientes que han accedido con un alto estado de gravedad (de cualquier forma, nunca se debe medir la actuación médica en base a baremos de tiempo, sino de eficacia y resultados), pero es ese tiempo de 600 horas (que se supone debería haber sido el real) el que debe utilizarse para calcular el porcentaje de subactividad:

Localizado el porcentaje de subactividad, se procede a aplicarlo a los correspondientes costes fijos para hallar los costes de subactividad:

Costes de subactividad Conceptos

Importes totales

Fijos directos...... Fijos indirectos ... Variables.............

6.030.000 520.000 597.000

Totales ................

7,147.000

%

Importes

25 25

1.057.500 130.000 1.637.500

Costes de actividad

4,522.500 390.000 597.000 5.509.500

— Comentarios: Si en el servicio se hubiera producido una asistencia equivalente al nivel potencial asignado, el tiempo medio

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

de atención por paciente —como es obvio— no hubiera superado las 0,40 horas teóricas, Al no haber sido así, se ha producido una reducción en las horas reales de atención al enfermo y, aunque aparece un exceso de 80 horas sobre el nivel de aplicación práctica, ese exceso no es computable para el cálculo de la subactividad y se obtiene así un porcentaje del 25 por 100. Los costes de actividad (diferencia entre importes totales y costes de subactividad) se confrontarán, en fin, con los ingresos obtenidos de los clientes (caso de hospitales o clínicas privados) o con los «ingresos» provenientes del presupuesto de gastos arbitrado (caso de hospitales del sector público).

Capítulo 9 ASPECTOS TÉCNICOS DEL CONTROL DE GESTIÓN

Los aspectos técnicos del control de gestión engloban el recorrido por una serie de etapas conducentes al logro de los resultados que se persiguen obtener a través de la disposición y organización de los recursos humanos y materiales. Es bastante común confundir el contenido y concepto real de esas etapas agrupándolas bajo el rótulo único —y ampliamente genérico— de «objetivos». Ha de llamarse la atención sobre esto porque esas etapas, que presentan claras diferencias entre sí, son las que precisamente marcan el camino que ha de recorrerse en la gestión para que esta sea efectiva. La lengua inglesa tiene tres palabras que, con envidiable concisión, especifican los tres conceptos (quehaceres o etapas) que en conjunto configuran la esencia de la gestión. Tales palabras son: Forecast, Target y Goal. De forma elemental, pero suficiente para el propósito que aquí interesa, puede decirse que forecast (o previsión) es la expresión de una finalidad esperada (o deseada) que, al cuantificarla debidamente, se transforma en target (u objetivo) a alcanzar gracias a un goal (meta o valor de referencia) técnicamente establecido. La secuencia que provoca el desarrollo de esas tres etapas puede expresarse, de forma gráfica, como se expresa en la Figura 9.1. Esta secuencia pone de manifiesto que el control de gestión, operativamente hablando, se refiere a la vigilancia de un valor de referencia como medio de constatar el grado de consecución del objetivo a través del cual se pretende lograr el cumplimiento de la previsión. Cuando este circuito se cumple en ambas direcciones, conduce a la obtención del resultado previamente establecido.

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Figura 9.1.

PATRONES O ESTÁNDARES DE GESTIÓN Los llamados patrones o estándares de gestión son, como acaba de verse, unos valores de referencia que se aplican a la actividad. Sólo cuando esos valores (goals) están fijados en base a unos objetivos (targets) acordes con la previsión (forecast) que se desea o espera conseguir, se puede esperar que los resultados obtenidos no difieran mucho de la finalidad ambicionada. En consecuencia, bien puede decirse que los estándares de gestión sirven para comparar previsiones y objetivos con resultados obtenidos, pero sólo resultarán válidos si los procedimientos de observación (control) normativizan, en cierta manera, la actividad. No se pierda de vista que, a fin de cuentas, los estándares de gestión son los que permiten establecer las pautas y condiciones que han de existir para que una tarea (una actividad) sea satisfactoria. En este sentido, hay que apresurarse a decir que una de las

ASPECTOS TÉCNICOS DEL CONTROL DE GESTIÓN

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características que distingue a cualquier estándar de gestión es su relatividad. Eso obedece a varias causas, tales como: la «dificultad para medir el grado de fiabilidad» que comporta cualquier tipo de actuación, la tendencia innegable a establecer «tasas de actividad no de valor único» (de hecho, no es raro tropezar con tasas que formulan intervalos de variación tan amplios como, por ejemplo, «crecimiento comprendido entre un 7 por 100 y un 10 por 100»), la «inestabilidad de los objetivos» propuestos (debido, entre otras cosas, a las evoluciones que experimentan el entorno y el dintorno de la empresa) y «contradicciones entre los propios estándares» por un deficiente desarrollo de las etapas a que se acaba de hacer referencia. Estas contradicciones se provocan, sobre todo, ante problemáticos empeños por conseguir lo que se ha dado en llamar «una racionalización económica», apareciendo por doquier una multiplicidad de referencias enfrentadas entre sí (por ejemplo: volumen/rentabilidad, mejora de servicios/reducción de gastos generales, aumento del nivel de calidad/recorte de inversiones, etc.). Pero también se provoca la relatividad porque los diferentes procedimientos que suelen utilizarse para fijar los estándares obedecen a un valor científico muy desigual. Eso, naturalmente, depende del punto que se tome de referencia (consideración de la empresa como ente aislado o como integrante del conjunto de empresas del sector), o de la unidad de medida establecida en base a las referencias que se han podido manejar y prioridades que, con mayor o menor grado de exactitud, se hayan establecido. Asimismo, influye en la relatividad el hecho —bastante usual— de no tomar debidamente en cuenta hechos pasados (historia o experiencia de la empresa). Esto, por desgracia, es cosa que está a la orden del día. La evidencia muestra con rotunda limpidez que sólo cuando se degrada alarmantemente una situación se procede al estudio de lo acaecido en el pasado, deteniéndose en hacer observaciones que propician una reflexión con la que se pretende desentrañar (casi siempre tarde y a destiempo) las causas que han podido provocar esa situación alarmantemente degradada. Tal cuestión no debe interpretarse como indicativa de que los estándares de gestión han de fijarse única o primordialmente con base a hechos pasados. Eso, además de un error monumental, nunca es aconsejable porque conduciría a orillar las realidades presentes

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

y los impulsos necesarios para la conquista del futuro. Claro que, en verdad, tampoco cabe hablar de futuro si no se considera la parte de prolongación del pasado que todo porvenir conlleva. Por eso, conjugar el análisis de lo pasado con las realidades presentes para hacer concretas comparaciones inter-empresas en base a la debida experimentación (métodos empleados hasta el presente), es apostar por el necesario empirismo que constituye un rasgo fundamental de cualquier empresa. En resumen, pues, un buen freno a la relatividad de los estándares de gestión es analizar los hechos pasados e intentar reconstruirlos al modo que puede hacerse en un laboratorio, introduciendo en la experimentación la más cabal óptica de futuro. Lo dicho invita a extraer una sólida conclusión: la necesidad ineludible que existe de disponer de resultados medidos en base a adecuados estándares de gestión (adecuados en el sentido de ser lo más homogéneos posible) y correctos procedimientos de observación de los valores de referencia (control), como guía para el cumplimiento de los objetivos que propicien una normativización de la actividad. INDICADORES, «RATIOS» Y GRÁFICOS Indicadores, ratios y gráficos, son los soportes a través de los cuales se expresan los estándares y valores de referencia con los que el control de gestión vela por el cumplimiento de objetivos y logro de previsiones comparándolos con los resultados obtenidos. El vehículo para transmitir la información que proporcionan tales soportes es lo que ha dado en llamarse cuadro de mando (herramienta de la que se hará referencia más detallada un poco más adelante). De aquí que tales soportes hayan de abarcar todas las áreas de responsabilidad de la empresa. En los albores del siglo XX, el ingeniero Frederick Winslow Taylor fue quien puso en circulación la teoría conocida como «organización científica del trabajo». Nada más publicarse en 1911 su obra The Principies of Scientific Management, se erigió ésta en piedra angular de la doctrina taylorista. Esta doctrina preconizó la solución de problemas complejos dividiéndolos en partes, para buscar así óptimos parciales y ensamblarlos después en una solución total. La

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técnica se aplicó durante cierto tiempo a las Ciencias de la Dirección, y trajo consigo la división convencional y anatómica de la empresa sirviéndose del enfoque «divide y vencerás» (entonces muy en boga). Hoy, tal sistema está en completo desuso porque se ha demostrado que el camino de división en partes estancas para estudio, análisis y ensamblaje final, no es válido ni útil porque sólo desde el sistema total es posible explicar las partes y las partes carecen de sentido si no* es en conexión con la totalidad. En las diferentes áreas de responsabilidad de la empresa los directores —o responsables— se ven afectados por la marcha global de ella en mayor o menor grado y eso, lejos de hacerles sentir proclives al encastillamiento y la estanqueidad, impele a que ninguno pueda sentirse ajeno a lo que sucede en áreas diferentes a la suya. La vida de la empresa y su supervivencia dependen del funcionamiento y desarrollo armónico de todas y cada una de las áreas de responsabilidad (sean funcionales, básicas o críticas). Por ejemplo: ¿puede negarse que lo referente al tema de personal no sólo ha de preocupar al director de personal sino a todos los directores en conjunto? Aspectos tales como el clima social de la empresa, la formación de los empleados, grado de satisfacción en el trabajo, niveles de retribución, etc., ¿acaso no pueden poner en muy serio peligro los resultados que se obtengan en la actividad específica de cada área de responsabilidad y en el total de la empresa? ¿Cabe negar que los aspectos económicos y financieros constituyen criterio decisorio a nivel de cualquier mando o jefatura? Es evidente que los resultados contables, económicos y financieros de la empresa afectan directísimamente a la actividad de la misma, sea cual fuere el área de responsabilidad de que se trate. Sería una locura entenderlos como terreno exclusivo y de la competencia del jefe de contabilidad, director administrativo, financiero o como quiera denominársele. La gestión de la empresa hay que abordarla con óptica fisiológica y no anatómica, prestando seria atención a la coordinación de trabajos y aspectos de comunicación e interdependencia de las partes. Ha de puntualizarse, pues, que los indicadores, ratios y gráficos, deben abarcar los estándares o valores de referencia que correspondan a todo el abanico de responsabilidades en la empresa y suministrar la información de acuerdo con la afectación que corresponda a cada responsabilidad en mayor o menor grado por la

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marcha global de la empresa. Por eso, como se verá más adelante, los cuadros de mando han de articularse según niveles en la pirámide de gestión. Se viene hablando de indicadores pero, a fin de cuentas, ¿qué es un indicador? Sin entrar en mayores profundidades, puede definirse como «el enfoque establecido para vigilar la evolución de un aspecto considerado clave en cada área crítica de la empresa». No es este el lugar para discutir cuales son y cómo se concretan las áreas críticas de una empresa, porque se entraría en un sin fin de apreciaciones, modos y sistemas, que han propiciado generosísima y muy abundante literatura. Baste decir que es área crítica toda aquella que sea esencial para el funcionamiento de la empresa en su conjunto (por ejemplo: personal, producción, planificación, productividad, finanzas, comercial, etc.). Por vía de muestra, será bueno fijar la atención en una de ellas (v.g.: la de personal) para exponer el mecanismo de fijación de indicadores. El primer paso a dar consiste en escoger y fijar qué aspectos se van a considerar clave, y, en este sentido, supóngase que la elección recae en los siguientes: — La plantilla. — El clima social. — La formación, seguridad y promoción. — Los salarios (o niveles retributivos). A partir de esos aspectos considerados clave, y para vigilar la evolución de los mismos, hay que establecer unos indicadores para cada uno de ellos. En este caso: Aspectos clave — Plantilla

— Clima social

Indicadores — Nivel de plantilla. Nivel de pla — Estructura de la plantilla. — Anormalidad.— A n — Rotación de la o plantilla. — Sugerencias. r — Quejas. m — Absentismo.

ASPECTOS TÉCNICOS DEL CONTROL DE GESTIÓN

Aspectos clave

Indicadores

— Formación, seguridad y promoción

— Nivel de formación. — Nivel de seguridad. — Ritmo de promoción.

— Salarios

— Adecuación salarial. — Incentivos.

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Lógicamente, para evaluar esos indicadores habrá que traducirlos a forma cuantitativa. Eso es lo que se hace con la utilización de ratios (razones o relaciones numéricas consideradas significativas). En tal sentido, podrían utilizarse las siguientes: — Plantilla: — Nivel de plantilla

Plantilla real/ Plantilla aprobada.

— Estructura de la plantilla

Plantilla de cada área (o de cada centro) / Plantilla total.

— Anormalidad

Horas extraordinarias por cada área (o cada centro) / Horas extraordinarias consideradas normales.

— Clima social: — Rotación

Bajas voluntarias/Número de empleados.

— Sugerencias

Número de sugerencias / Número de empleados.

— Quejas

Número de quejas/Número de empleados.

— Absentismo

Horas absentismo/Horas jornada.

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

— Formación, seguridad y promoción: — Nivel de formación

Horas de formación/Número de empleados.

— Nivel de seguridad

Horas-hombre perdidas por accidente/Horas-hombre potenciales.

— Ritmo de promoción

Número de empleados ascendidos/Número de empleados.

— Salarios: — Adecuación salarial

Ingreso medio trabajador-tipo/Coste de la vida familiatipo.

— Incentivos

Primas (pluses, complementos, etc.) percibidas/Plantilla total (o por grupo laboral).

Huelga decir que la elección tanto de los aspectos clave como de los indicadores y ratios dependerá de los objetivos que se persigan en concordancia con las previsiones efectuadas (o del tipo de empresa de que se trate). A título informativo, y con referencia a la empresa hospitalaria, la Orden del Ministerio de Sanidad, publicada en el Boletín Oficial del Estado el 2 de septiembre de 1978, señala una amplia serie de indicadores y ratios que —en teoría— debieran utilizarse; aunque esa Orden Ministerial da pie para hacer una advertencia que no puede pasarse por alto. Se ha dicho jocosamente en alguna ocasión que la mejor definición de España es esta: «País donde se hacen leyes para que nadie las cumpla». Tal definición no deja de ser una barbaridad colosal, pero debe decirse que, en efecto, la referida Orden Ministerial no fue cumplida por ningún centro hospitalario (fuera del sector público como del privado). Ese incumplimiento ilustra magníficamente sobre una serie de errores que comúnmente se cometen con referencia a la fijación de indicadores y ratios. Las razones de esa abstención, entre otras que quizás permanecen y permanecerán ocultas, son las siguientes: tenían ánimo de exhaustividad (lo que ab initio anuló la

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ASPECTOS TÉCNICOS DEL CONTROL DE GESTIÓN

posible potencia de lo que pudiera haber sido más representativo), se centraban prioritariamente en aspectos asistenciales (lo que levantó suspicacias mil, dándoles un tinte de fiscalización, «espionaje» y «arsenal» para posibles y futuras intervenciones ministeriales no deseadas), estaban —por tanto— desequilibradas en cuanto al conjunto y no indicaban algo tan elemental como la periodicidad de control. Todo ello, sumado a la deficiente estructura (casi inexistente por aquella época) para su implantación y consecuente obtención de datos, hizo que por nadie fueran considerados como útiles. En suma, al no haber sido unos indicadores basados en la elaboración científica de una matriz de información para cada nivel directivo, no se consideraron por parte de nadie como una herramienta de gestión. LOS «CUADROS DE MANDO» COMO ELEMENTO PRINCIPAL PARA EL ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS Y EVALUACIÓN PONDERADA DE LA GESTIÓN Se ha dicho anteriormente que los cuadros de mando han de articularse según niveles existentes en la pirámide de gestión. Dicha pirámide es clásico representarla como en la Figura 9.2. Pero rara vez suele vérsela completada con las matizaciones de la Figura 9.3. Concretando un poco más esas matizaciones puede construirse la siguiente tabla: TABLA 9.1

Nivel

Tipo de gestión

Tipo de función

Tipo de control

Alta dirección Mandos superiores Mandos intermedios Ejecutantes

Estratégica Táctica Funcional Operativa

Qué hacer Cómo hacer Mandar hacer Hacer

Global Funcional Operacional Detallar

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Figura 9.3. Pirámide y tipos de gestión. A partir de aquí puede verse con más claridad que, dependiendo del tipo de gestión que compete a cada nivel, sus diferentes áreas de responsabilidad habrán de establecer los indicadores y ratios más acordes con ella, pero que la información que se genere (así como la que se pueda originar en base a otras características) ha de tener como punto de referencia una ineludible articulación en

ASPECTOS TÉCNICOS DEL CONTROL DE GESTIÓN

281

un sistema global apto para facilitar la toma de decisiones para el conjunto de la empresa. Ese sistema es lo que configura una matriz de información válida para cada nivel directivo, dando origen a una estructura cuya expresión es el cuadro de mando. Un cuadro de mando no es más que la reunión de diferentes estratos de información articulados según el nivel a que corresponden. Así, el cuadro de mando de la Alta Dirección habrá de contener tanto la información confidencial de la marcha general de la empresa como aquella otra más específica que permita controlar globalmente la gestión. El de los Mandos Superiores ofrecerá ese mismo contenido, pero ampliada la información en lo que respecta a lo más específico de su nivel. El de los Mandos Intermedios contendrá la información ampliada que sirve de base para el de los Superiores, más la necesaria para el control de su gestión funcional y control de las tareas correspondientes a los servicios que están a su cargo. El del nivel inferior responderá a una información sintética, pero detallada, de las tareas que se hayan realizado. Como regla general, la información que cada nivel transmita al superior ha de dar un fiel reflejo de sus actuaciones con nitidez y cimentada en el más amplio campo informativo que sea propio de las necesidades específicas de su área de responsabilidad. Ahora bien, para que el sistema de información sea realmente eficaz, ha de estar adecuadamente normalizado. Esa normalización tiene que ser rígida y permanente, en contraposición a la flexibilidad que requiere su implantación y establecimiento. La rigidez y permanencia son exigencias de la necesidad de control, porque control e información no pueden separarse entre sí, y han de estar clara y firmemente sistematizados. Los criterios para tal sistematización han de perseguir que los medios informativos disponibles en la empresa se utilicen de la manera más óptima, sin aumentar las inversiones en equipos y sistemas. El cuadro de mando es una herramienta de control de gestión, tal y como pueden serlo la contabilidad analítica, el control presupuestario o el control de costes. Es importante resaltar esto para evitar que quede reducido a un simple instrumento periódico (mensual, generalmente) de información. Como tal herramienta, «es el medio más idóneo para realizar un control por excepción», ya

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que proporciona señales rápidas de alerta a través de las cuales es posible identificar las desviaciones con sus causas. Esto facilita que pueda descenderse sin dilación a aquellos niveles de detalle por medio de los cuales es posible corregir oportunamente las alteraciones detectadas en las metas (goals) u objetivos previstos. La premisa fundamental para que esta herramienta resulte útil es que la información contenida en ella sea: — Necesaria — Reciente — Fiable — Capaz de suscitar decisiones Asimismo, ha de anotarse que los siete principios básicos que debe cumplir todo cuadro de mando, son: 1. Poner en evidencia, de forma sintética, la información precisa y sólo ésta. 2. Destacar lo más significativo de la información que suministra. 3. Presentar la información de forma sinóptica, especialmente de aquellos datos que tengan relación entre sí. 4. Incluir representaciones gráficas de la información que sea más significativa. 5. No alterar el carácter de permanencia de la información suministrada, para que puedan observarse las tendencias. 6. Estar normalizado en cuanto a: — Soporte externo — Dimensiones de cuadros y gráficos — Forma de presentación de cifras — Forma de representación de gráficos 7. Siempre que sea posible, poner la información en referencia a previsiones, normas, objetivos o estándares establecidos.

ASPECTOS TÉCNICOS DEL CONTROL DE GESTIÓN

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Un catálogo de elementos base para indicadores en empresas de servicios de salud puede ser, sin ánimo de exhaustividad, el siguiente: — Producción (total empresa y por Servicio, Sección o Unidad): a) Datos absolutos: — Ingresos — Estancias — Altas — Consultas — Interconsultas — Exploraciones y tratamientos especiales — Estudios radiográficos — Muestras y/o determinaciones procesadas en laboratorio — Intervenciones quirúrgicas — Biopsias (intra y extraoperatorias) — Necropsias — Partos — Urgencias atendidas — Pacientes y sesiones de rehabilitación — Dosis y preparaciones farmacéuticas dispensadas b) Datos relativos: — Ocupación — Estancia media — Rotación enfermo/cama — Intervalo de sustitución — Relación Primeras visitas/Visitas sucesivas — Placas por paciente — Análisis por paciente — Determinaciones por análisis y por paciente — Rendimiento de quirófanos — Presión de urgencias — Dosis y preparaciones farmacéuticas dispensadas por paciente

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— Productividad y personal: — Productividad — Plantilla — Horas extraordinarias — Guardias localizadas — Guardias de presencia física — Absentismo — Sustituciones — Integración laboral — Formación: — Seminarios — Asistencia a Congresos, etc. — Cursos y cursillos — Publicaciones — Docencia — Situación financiera: — Resultados de la Explotación — Realización de Presupuesto de Gastos — Realización de Presupuesto de Ingresos — Realización de Inversiones — Previsiones de Tesorería — Rentabilidad sobre Inversiones — Situación financiera — Control de inventarios — Costos por proceso — Posición ante la comunidad: — Frecuentación — Listas de espera quirúrgicas — Listas de espera no quirúrgicas — Listas de espera en consulta — Evaluación de imagen

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— Atención al paciente: — Reclamaciones — Labor social desarrollada — Problemas sociales solucionados — Servicios generales: — Cocina — Lavandería y costura — Limpieza — Mantenimiento: — Preventivo — Correctivo — Peticiones atendidas — Taller — Consumos Sea de acuerdo a elementos como estos, o sea de acuerdo a cualesquiera otros con los que podría complementarse la lista, está claro que, a la vista de un información de este tenor, el directivo puede tener clara la situación de la empresa como ente económico. Dado que siempre se trabaja con recursos limitados, estará en condiciones de tomar racionalmente las decisiones más oportunas para optimizar la consecución de su actividad. En resumidas cuentas, la tan cacareada productividad —recuérdese— no es más que «la relación entre producción obtenida y los recursos utilizados para lograrla». Por eso mismo, la misión del control de gestión es guiar y vigilar la obtención de resultados en función del volumen de recursos aplicados para ello. Puede ayudar mucho en la empresa hospitalaria a establecer oportunos indicadores el conocimiento del ciclo económico. El ciclo económico de un hospital es, esquemáticamente, como se representa en la Figura 9.4. En resumidas cuentas, lo que siempre prima es el resultado y el resultado es fruto tanto del ciclo físico como del monetario. Las decisiones necesarias para obtener el más óptimo resultado sólo pueden adoptarse en base a la información y la información tiene un cauce importante en los cuadros de mando.

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Figura 9.4.

Una buena síntesis de los aspectos técnicos del control de gestión como sistema integrado, la proporciona el cuadro-resumen que Francisco Blanco incluye en su manual El control como guía de la gestión empresarial (IMPI. Ministerio de Industria y Energía. Madrid, 1986). (Tabla 9.2.)

ASPECTOS TÉCNICOS DEL CONTROL DE GESTIÓN

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TABLA 9.2 GUÍA PAR IMPLANTAR EL CONTROL INTEGRADO NIVEL DE GESTIÓN DIRECCIÓN

MANDOS SUPERIORES

MANDOS INTERMEDIOS

EJECUTANTES

FUNCIÓN

INFORMACIÓN

SOPORTE

PERIODICIDAD

• Definir objetivos. • Del entorno (co- • Cuadro de • Traducirlos en yuntura, premando. planes y cios, compe• Estudios. resultados. tencia, etcé• Evaluaciones. tera) • Del dintorno (evaluación de resultados e información por excepción).

• Mensual (todo el ejercicio económico, tendencias). • Aperiódica (coyuntural)

• Asignar recur• De síntesis de • Cuadro de sos para la los resultados mando. ejecución de producidos, • Informes y tareas. con juicios de previsiones • Hacer normas. valor. sectoriales. • Establecer ob- • Orientada hacia jetivos y planes «la línea» a corto plazo. (hacia abajo).

• Mensual (eventualmente períodos más cortos: semanal).

• Usar los recur• Estable, • Información sos asignados analítica, formal para realizar las orientada relacionada tareas de ahacia los con los cuerdo con las resultados procesos que normas. (control operasupervisan. cional).

• Semanal (eventualmente: diaria). • De seguimiento en tiempo real.

• Realizar los procesos físicos. • Registrar las transacciones

• De control y aplicación inmediata para decisiones programadas.

• Procedimientos • Diaria. fijos e • Transacción a información transacción. formal de los • En tiempo real. procesos que realizan.

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

LA FIJACIÓN DE PRECIOS Uno de los aspectos técnicos de la gestión que tiene mayor relevancia es el análisis y control de la fijación de precios porque estos son un factor crítico en la creación de rendimiento del capital invertido. Con independencia de cualquier otra actividad encaminada a obtener beneficios, es evidente que los métodos y políticas de fijación de precios contribuyen directamente al éxito o fracaso de una empresa. En la empresa de servicios de salud la práctica coste-precio, cuando existe, suele ser tremendamente arcaica y referida al coste (caso del sector público) o al coste afectado por un recargo (caso del sector privado). Este tipo de práctica denuncia claramente que no existe competencia propiamente dicha y que, como se dijo capítulos más atrás, carece de efecto en el contexto de la demanda que configura ese mercado. No obstante, la empresa de servicios de salud es una en las que se provocan mayores diferencias en coste, mezcla de «productos», beneficio, y empleo de medios y de capital. Es innegable que la fijación de precios es lo que determina de manera más significante la cifra final del estado de cuentas y, en situación normal, el aspecto que mejor determina los productos que han de venderse o no, en qué volumen y con qué beneficio. De aquí que el precio especifique de alguna manera el equipamiento que ha de usarse (y durante cuánto tiempo), los recursos de inventario y de capital requeridos para la explotación, la corriente monetaria que cabe esperar, el punto donde deben aplicarse los esfuerzos de venta y el rendimiento que cabe esperar del capital invertido. Por eso, los economistas suelen decir que «la fijación de precios, y sólo ella, más que ninguna otra actividad decisoria, es responsable de la mayoría de las diferencias en beneficios entre firmas semejantes»1. El conocimiento de los costes y de su composición es vital para poder poner un precio a lo que se produce, de manera que sea posible obtener la máxima ventaja dentro del turbulento entorno 1

S, A. Tucker: «Pricing for Higher Profit: Criteria, Methods, Applications». Ed. McGraw-Hill. New York, 1966, pág. 87.

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de la competencia, los caprichos de la demanda y la mezcla de productos (en el caso de la empresa sanitaria, lo será más concretamente para equilibrar las expectativas de la demanda y racionalizar la mezcla de casos). Ciertamente, los costes no determinan en general los precios, pero son esenciales para medir la aportación de beneficios en una transacción de venta y, sobre todo, para hacer comparaciones y ordenaciones entre líneas de productos. Por eso, un buen análisis de costes requiere hacer estimaciones (lo más acertadas posible) de la magnitud y comportamiento futuros del coste en concordancia con la estructura de beneficios que persiga la empresa.

Fijación de precios por coste más suplemento Como el propio enunciado indica, la fijación de precios por coste más suplemento consiste en adicionar al coste del producto una cantidad adicional de dinero. Ese «recargo sobre el coste» (que se considera normalmente como beneficio) se practica algunas veces sobre el coste total y otras sobre una parte del coste total. El porcentaje de recargo varía de empresa a empresa porque unas veces está pensado para obtener cierto rendimiento sobre las ventas, otras para lograr un rendimiento concreto sobre el capital invertido y otras más se aplica a diferentes elementos del coste para paliar las diferencias de capital invertido en esos elementos. De cualquier forma, no todos los métodos empleados para cifrar el recargo son tan racionales como a primera vista pueden parecer. Suele escucharse en más de una ocasión que los precios se fijan con la intención de lograr un beneficio justo. Es curioso, pero, si se indaga sobre qué es lo que se interpreta como «justo», nadie sabe explicar a cuánto debe ascender el beneficio tenido por tal. Y es que la mayoría de las veces lo «justo» viene a ser sinónimo de «fijo»; es decir, se aplica una tasa fija sobre el coste sin tener en cuenta los componentes de la estructura de coste del producto o servicio, con lo que difícilmente se puede estar seguro de que el volumen de ventas alcanzado vaya a ser rentable. En realidad, «el método de coste más suplemento puede ser absolutamente ilusorio, además de arbitrario».

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La fijación de precios por recargo sobre el coste total se apoya en la idea de que todos los productos deben soportar su «total» parte de los costes. Más explícitamente: la hipótesis es que, si todos los costes asignados están «cubiertos» por los precios de venta, se conseguirá la total recuperación de todos los costes (costes que, comúnmente, están basados en una esperada actividad futura). Por este camino los errores que pueden cometerse son mayúsculos. Ejemplo: Una empresa, fabricante de un producto X, fija el precio de su producto por coste «total». Sus costes totales anuales se componen de unos costes fijos (independientes de la producción) que ascienden a 200.000 u.m. y de un coste directo de fabricación de 2 u.m. por unidad de producto. La empresa espera producir y vender 100.000 unidades, cifrando un recargo sobre el coste «total» de 10 por 100 para establecer su precio de venta. El cálculo es como sigue: — Coste directo de fabricación (por unidad) ................... — Coste fijo, por unidad (200.000 : 100.000)........................

2,00 u.m. 2,00 u.m.

Coste «total»................................................................

— Recargo del 10% .............................................................

4,00 u.m. 0,40 u.m.

Precio de venta .........................................................

4,40 u.m.

Supóngase que en el siguiente periodo, las 4,40 u.m. resultan por debajo de los niveles de la competencia y que la ventas suben rápidamente. Se estima que va a tenerse un aumento de ventas del orden de un 40 por 100. Hechas las cuentas, el precio de venta queda como sigue: — Coste directo de fabricación (por unidad) .................. — Coste fijo, por unidad (200.000 : 140.000) .....................

2,00 u.m. 1,43 u.m.

Coste «total» ..............................................................

— Recargo del 10% .............................................................

3,43 u.m. 0,34 u.m.

Precio de venta .........................................................

3,77 u.m.

Estos cálculos están aconsejando que se baje el precio de venta, a pesar de la rápida subida que parece van a experimentar.

ASPECTOS TÉCNICOS DEL CONTROL DE GESTIÓN

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Al año siguiente aparecen en el mercado unos nuevos competidores, tremendamente agresivos, que llevan a que la empresa del ejemplo prevea una reducción del volumen de ventas. Se piensa que no podrán alcanzarse más de las 60.000 unidades y, realizadas nuevamente las cuentas, se fija el siguiente precio: — Coste directo de fabricación (por unidad) ................. — Coste fijo, por unidad (200.000 : 60.000) ........................

2,00 u.m. 3,33 u.m.

Coste «total» .............................................................. — Recargo del 10% ............................................................

5,33 u.m. 0,53 u.m.

Precio de venta .........................................................

5,86 u.m.

Este ejemplo, sumamente sencillo y excesivamente simplificado, alerta sobre el peligro que representa fijar precios por recargo sobre costes «totales», porque con ello no cabe hablar de precios competitivos y, lo que es peor, se ignora la necesidad de supervivencia de la empresa. Con este método se corre el riesgo de bajar precios cuando se está ganando participación en el mercado y de subirlos cuando se está perdiendo terreno ante la competencia (o se está atravesando por tiempos económicamente difíciles), lo que representa una grandiosa ridiculez.

Enfoque racional de la fijación de precios Un enfoque racional de fijación de precios pasa por no adoptar reglas específicas, puesto que, una vez establecidas, tienden siempre a seguir en vigor cuando ya no son aplicables. Hay que huir de métodos rígidos de fijación de precios sólo con base en los costes porque eso invita a no tomar en cuenta los factores externos a la empresa. Cualquier enfoque racional sobre algo persigue lograr un ajuste con los sucesos y circunstancias cambiantes, sin perder de vista el juego recíproco de las variables tanto del entorno como del dintorno. Bueno será tomar nota de este consejo: «Los métodos efectivos de fijación de precios reconocen los comportamientos diferentes del coste del producto y separan los costes que son directamente

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

identificables con el producto, de aquellos en que se incurre para crear un marco de capacidad independientemente del volumen o la mezcla de productos». Asimismo, las verdades de Pero Grullo suelen ser en algunas ocasiones muy de tener en cuenta. Verdades como la que se encierra en esta sentencia: «Hay que entender que usar la expresión "método de fijación de precios" no implica garantía de resultados. Si hubiera tal garantía, sólo habría un método de fijación de precios, que produciría los mejores resultados y sería usado por todo el mundo»7. Los precios se determinan en gran parte por la demanda del cliente y por la situación de la competencia: por eso mismo, los métodos realistas de fijación de precios miden la aportación de beneficio en cada transacción en potencia y la equilibran con el tipo de instalaciones y el capital que han de comprometerse. Los beneficios no manan de una sola fuente, sino de las aportaciones al mismo que se hagan desde los diversos segmentos de la empresa.

2

S. A. Tucker: Ob. cit., pág. 74,

Capítulo 10 IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA INTEGRADO DE CONTROL DE GESTIÓN

La función del control es vigilar que no se provoque una incongruencia de nietas en la organización, de manera que cada mando (o responsable) no tome decisiones divergentes del interés global de la empresa, haciendo prevalecer por encima de este las particulares de su propio departamento, sección o unidad. Esto se traduce en la necesidad de que el sistema de control de gestión esté integrado; es decir, que sea: — Total, en el sentido de que cubra todos los aspectos de las actividades de la empresa. — Periódico, ya que debe seguir un esquema y una secuencia predeterminados. — Cuantitativo, en el sentido de que no sólo ha de utilizar como unidad de medida principal la monetaria, sino también apoyarse en otras medidas de la actividad a través de índices y «ratios». — Coordinado, de forma que los diversos factores se contemplen dentro de la estructura de la empresa para ver las repercusiones de cada problema en el conjunto. Esto comporta que, si se pretende que el sistema sea eficaz, previamente se hayan satisfecho unas condiciones y unos requisitos.

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

CONDICIONES PREVIAS Una «condición», según el diccionario, es una «calidad» o «circunstancia» con que ha de hacerse una cosa. En este sentido, las «circunstancias» previas que han de despejarse, resolverse o al menos conocerse, para implantar un sistema integrado de control de gestión cabe resumirlas en cuatro puntos: — Identificación de qué es lo que va a ser controlado. Esto representa una dificultad obvia que se deriva del hecho de que hay multitud de características que pueden ser significativas en cada actividad y que comportan distintas peculiaridades. A menudo, seleccionar la mejor característica que debe ser medida pasa por establecer un compromiso entre la que se halla ligada más íntimamente a los objetivos del sistema y la que puede ser identificada y medida más económicamente. — Previsión de las perturbaciones que pueden ocurrir en el canal de transmisión de información de control. Es de sobra conocido que toda transmisión de información comporta un grado de riesgo de deformación en lo que se comunica, por causa de factores tanto humanos como mecánicos. Cualquiera de ellos puede variar con resultados onerosos el contenido y/o el significado del control llevado a cabo. — Análisis de la rapidez de respuesta del sistema empresa a los acontecimientos. Esto viene dado por la capacidad del sistema de control en este sentido. No cabe duda de que lo deseable es llegar a un alto grado de sensibilidad, cosa que sólo es factible por medio de un control constante sobre la actividad. Ahora bien, hay que tener muy claro que esa constancia implica una realimentación (feed-back) ininterrumpida que conduzca, antes que a adaptaciones periódicas más o menos voluminosas, a la realización de pequeñas y frecuentes correcciones. — Constatación clara de las situaciones de liderazgo y de motivación existentes en la empresa. Esas situaciones influyen decisivamente en la comunicación entre los individuos y son factores que influyen enormemente en las relaciones entre

IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA INTEGRADO DE CONTROL DE GESTIÓN

295

jefe y colaborador, dejando sentir su acción en el mecanismo de control. Hay que ser conscientes de que los sistemas sociales no pueden tener un control en el que la reacción sea automática y fría, como es el caso en los sistemas físicos. Las características propias de los grupos humanos hacen que toda acción de este tipo haya de basarse en la responsabilidad de los individuos, sin cuyo concurso falta la base primordial para que las medidas correctivas de una situación sean puestas en práctica. REQUISITOS FUNDAMENTALES Una vez más, el diccionario informa de que un «requisito» es la condición (o formalidad) necesaria para una cosa. Si «necesario» es lo que inevitablemente ha de ser o lo que es menester indispensablemente, puede calibrarse la enorme importancia que encierran estos siete factores para la implantación de un sistema integrado de control de gestión: — Implicación de la dirección — Estructura de la organización — Planificación — Sistema de información — Contenido del informe — Receptor del informe — Frecuencia de remisión del informe Constituyen condiciones tan fundamentales que merece la pena comentarlas, aunque sea brevemente, una por una, — Implicación de la dirección: Todos los empleados del sistema deben sentirse implicados en el control de gestión y para ello es necesario que todos reciban información sobre su trabajo, los resultados obtenidos y lo que se espera de ellos. Esto supone una tarea inexcusable que debe ser realizada por parte de la dirección, a través de: a) explicación del

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

sistema de control que se va a poner en marcha, b) recepción, evaluación y, en su caso, atención de las sugerencias o propuestas que pueda recibir al respecto, y c) respaldo total a la actuación del responsable encargado de implantar y sacar adelante el control de gestión. Asimismo, debe definir claramente el sistema, señalar las necesidades y concretar los puntos críticos. Finalmente, la dirección debe ejecutar las medidas correctoras que le sugiera el informe del control, puesto que —recuérdese— «el control de gestión se pone en marcha para hacer algo y no para estar enterado de algo». — Estructura de la organización: Implantar un sistema de control de gestión obliga a que la organización de la empresa cumpla necesariamente unos requisitos mínimos, que se concretan en cuatro puntos: — Debe ser una organización clara; es decir, tienen que estar claramente delimitadas las responsabilidades y atribuciones. — Las unidades de medida deben ser unívocas, homogéneas y conocidas (por eso se dice que la más conveniente es la monetaria, porque todos la conocen). — Las unidades orgánicas objeto de control no deben ser tan pequeñas que no tenga objeto controlarlas, ni tan grandes que se diluyan las responsabilidades. — Deben existir centros de responsabilidad y estos deben ser los que reciban y suministren información, una vez procesada y lista para poder tomar decisiones. A tal efecto, es crucial valorar sus sugerencias y propuestas (así como pactar con ellos el desarrollo del sistema de control). No hay que perder de vista que en toda organización hay puntos críticos (o factores), cuya trascendencia en el logro de resultados es enorme (de aquí que deban ser objeto de una especial atención), y puntos de control específico cuya información es imprescindible para todo el sistema de control de gestión (por ejemplo: la administración de personal, que es la responsable de señalar los efectivos de cada unidad, horas extraordinarias realizadas, absentismos, etc.).

IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA INTEGRADO DE CONTROL DE GESTIÓN

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— Planificación:

Ya se ha indicado anteriormente que sin planificación no es posible ejercer control alguno. Los objetivos de la empresa deben estar fijados, y los estándares de medición establecidos, para que realmente tenga sentido ejercer el control. — Contenido del informe: Ha de tenerse siempre en cuenta que el informe de gestión tiene que centrarse en medir el grado de consecución de los objetivos, porque eso —a fin de cuentas— es lo que realmente interesa. Ahora bien, ese grado de consecución debe relacionarse con los recursos que se hayan empleado porque el informe de gestión debe señalar no sólo la efectividad sino también la eficiencia. — Receptor del informe: El informe de gestión deben recibirlo todos los responsables de los centros de beneficio, porque todos ellos habrán suministrado información y, en consecuencia, es obligado que la reciban de vuelta debidamente contrastada y procesada. En suma, todos los responsables deben saber con certeza si se cumplen o no se cumplen los objetivos de la organización. — Frecuencia de remisión del informe: La frecuencia de remisión del informe depende de varios factores: complejidad de elaboración del mismo, volumen de la empresa, etcétera. En las empresas de servicios de salud parece lo más indicado señalar genéricamente una frecuencia mensual, ya que existen indicios más que suficientes como para aseverar que una frecuencia superior no resulta práctica ni útil. PLANIFICACIÓN, DESARROLLO Y SUMINISTRO DE LA INFORMACIÓN Se reduce a dos aspectos cruciales: las fuentes de información y el procesamiento de la misma.

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Fuentes de información En la implantación de cualquier sistema de control de gestión surge siempre el problema de las fuentes y la calidad de la información. En las empresas de servicios de salud, eso resulta especialmente cierto debido a las genuinas características de su actividad. Por eso, una de las cuestiones que principalmente ha de tener en cuenta la planificación es restringir al máximo las fuentes de información. En el caso de un hospital, y como simple propuesta hecha aquí a título personal, pueden señalarse: — Admisión: Fuente para toda la información de carácter asistencial; es decir: — Ingresos, altas y estancias. No se olvide que la unidad o servicio de admisión es el único que debe autorizar el ingreso, asignar la cama y, de inmediato, recibir notificación del alta. En teoría, pues, parece lógico suponer que para dar esos datos no tenga que preguntarlos o buscarlos en ninguna otra parte. — Consultas. El servicio de admisión es el único que debe citar a los pacientes y proporcionar la Historia Clínica desde el archivo, y velar porque se devuelva la información una vez hechas las anotaciones correspondientes. — Intervenciones quirúrgicas. Mecanográficamente hablando, el «parte de quirófano» debe confeccionarlo la unidad de admisión porque así pueden comprobarse los datos de filiación y la cama en que se encuentra el paciente. Una vez confeccionado el «parte de quirófano», la persona que se haya señalado como responsable se ocupará de que cada enfermo llegue al quirófano que tenga asignado. La supervisora del área quirúrgica es quien debe devolver el parte a admisión, una vez anotadas en él las incidencias (suspensión, hora de comienzo, finalización de intervención, etc.). — Urgencias. No parece discutible que todas las urgencias deban pasar por el servicio o unidad de admisión para identificarse.

IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA INTEGRADO DE CONTROL DE GESTIÓN

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— Personal:

Es incuestionable que toda la información (efectivos y gastos ocasionados por servicio y en total, absentismo, situaciones laborales, etcétera) referente al personal de la empresa debe ser suministrada por este servicio. — Administración económica: Es el servicio que debe suministrar toda la información económica (balance, cuenta de resultados, ejecución presupuestaria, situación de costes, cash-flow, estado de maduración de cuentas, etc.). — Suministros (o aprovisionamientos): El servicio de suministros debe informar al de administración económica sobre la situación de pedidos, consumos ocasionados por los diferentes centros de coste, inventarios, etc. — Mantenimiento: Además de informar sobre la actividad y coste del mantenimiento preventivo y correctivo, debe suministrar al de administración económica relación de los consumos generales (agua, luz, oxígeno, etc.) y obras en curso, por centros de coste. — Servicios generales (u hostelería): Debe remitir al servicio de administración económica toda la información de consumos relativa a cocina, dietética, lavandería, lencería, etc., por centros de coste. — Servicios centrales clínicos: A estos efectos, el servicio de farmacia es una unidad de suministro que debe informar al de administración económica sobre consumos por centro de coste y situación de inventarios. Las secretarías de Radiodiagnóstico, Laboratorio, Anatomía Patológica, etc., también a estos efectos de información deben ser unidades dependientes de Admisión y facilitar los consumos ocasionados por cada servicio, sección y/o unidad al referido servicio de Admisión.

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Procesamiento de la información La unidad de control de gestión es la que debe recibir la información procedente, en suma, de tres puntos clave: Admisión, Personal y Administración económica, procediendo a elaborar el cuadro de mando y el informe que se facilite a la alta dirección de la empresa. Después, y con su firma, la alta dirección de la empresa es quien debe distribuir la información a los mandos superiores y, a su vez, estos (con su firma también) a los intermedios y demás responsables de unidades y servicios. Evidentemente, no basta con que esa distribución se haga por medio de un escrito al estilo de «adjunto le remito... para su conocimiento y efectos». El informe de gestión es para ser comentado, analizado, discutido en conversaciones personales con cada uno de los responsables correspondientes. Es la única forma viable para que cada uno de ellos proceda a adoptar en su parcela las medidas correctoras que sean pertinentes, siempre que —como es obvio— el inmediato superior se preocupe por «seguir la pista» de lo que se hace tras haber mantenido las mencionadas conversaciones.

LOS INVENTARIOS Uno de los fallos más garrafales que se detectan en la empresa sanitaria es el del control de los inventarios. Suele pasarse por alto con frecuencia que la inversión en inventarios tiene que dirigirse como una inversión que produzca beneficios. Hay una regla que jamás debe vulnerarse: «el capital sólo debe invertirse cuando el rendimiento neto esperado sea tan alto o más que el de cualquier inversión a la que se pueda optar». Ese rendimiento de la inversión en inventarios procede de tres conceptos: el rendimiento obtenido (o beneficio) por el «producto» que ha podido suministrarse gracias a tener lo que el cliente (el paciente, en este caso) necesitaba y en el momento que lo necesitaba, el rendimiento debido al ahorro en costes de ruptura de stocks; y el rendimiento correspondiente a los ahorros por compra de lotes adecuados. Los costes de ruptura son los costes de los pasos dados para

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evitar quedarse sin existencias más los necesarios para obtener rápidamente la reposición de un artículo cuando se ha agotado su existencia. Los costes de compra de un lote incluyen todos los costes del pedido, así como los de preparación para la disposición y recepción de una cantidad de un artículo. En el total del año, estos costes son proporcionales al número de pedidos e independientes del número de unidades de «producto» que se haya producido en condiciones normales. Un aumento de inventario puede reducir los costes de ruptura e incluso los de compra, pero ese aumento puede no ser beneficioso (riesgo —por ejemplo— de obsolescencia, caducidad, etc.). Hay otros costes que también están ligados a los inventarios. Son los de sostenimiento, o costes dimanentes del hecho de tener existencias. Cada aumento de inversión en inventario produce un aumento en el total anual de estos costes, que resulta aproximadamente proporcional. Ahora bien, si el inventarío es demasiado grande, los costes de aumento y de mantenimiento serán siempre mayores que las ganancias que puedan producirse por ese aumento. Esto se ve perfectamente en la Tabla 10.1. Esta Tabla obedece a los siguientes supuestos: — La cantidad de pedidos se expresa por el número de meses para los que se compra. — El número de pedidos por año es 12 dividido por el número de meses para los que se compra (o sea, la cantidad de pedido). — Se supone que el valor de compra para un mes es de 225 u.m., — Se supone que la tasa por tener existencias en inventario es 24 por 100. — Se supone que el aumento de inversión en inventario representa la mitad del aumento en la cantidad de pedidos. — Se supone que los costes por pedido tienen un valor de 36 u.m. Como puede verse en el cuadro, «los costes más bajos de inventario se encuentran donde el total anual de los costes de compra es igual al total anual de los costes por inventario».

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TABLA 10.1 GANANCIAS Y PÉRDIDAS RESULTANTES DE AUMENTAR LA CANTIDAD DE PEDIDO (Unidades Monetarias) N." de meses para los que se acopia con ¡a cantidad de pedido

N.° de pedidos por ano

Costes de compra por año

Monto promedio de la inversión conexa en el inventario

Total anual de los costes conexos de Inventario

Coste por año de esta inversi ón

Ganancia o pérdida

1

12

432,00

112,50

27,00

459,00

2

6

216,00

225,00

54,00

270,00

+ 189,00

3

4

144,00

337,50

81,00

225,00

+ 45,00

4

3

108,00

450,00

108,00

216,00

+

9,00

5

2,4

86,40

562,50

135,00

221,40

-

5,40

6

2

72,00

675,00

162,00

234,00

-

12,60

8

1,5

54,00

900,00

216,00

270,00

-

36,00

10

1,2

42,00

1,125,00

270,00

312,00

-

42,00

12

1

36,00

1.350,00

324,00

360,00

-

48,00

16

0,7

27,00

1.800,00

432,00

459,00

— 99,00

(Tomado de Laurent F. Sargent. «Dirección y Control de Inventarlo». Cap. 6 de la obra «Administración de empresas». Ed. Reverte, S. A. 1973),

IMPLANTACIÓN DE UN SISTEMA INTEGRADO DE CONTROL DE GESTIÓN

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RESUMEN Como resumen de todo lo dicho, puede resultar útil y de interés transcribir un «Decálogo para el éxito de la implantación de un sistema integrado de control de gestión»1, donde se sintetizan con plausible precisión los pasos que deben darse: 1. Identificar los factores clave del negocio específico. — Áreas críticas a controlar — Aspectos a evaluar 2. Clarificar la estructura de la organización. — Puntos focales de responsabilidad — Nudos de control 3. Determinar las necesidades de información. — Interna y externa (periodicidad) — Financiera y no financiera (unidades físicas) 4. Integrar las necesidades de información con la organización. 5. Preparar los diseños básicos del sistema. — Pirámide de cuadros de mando — Otras herramientas de control 6. Definir los procedimientos y medios del sistema. — Manual de origen e interpretación de la información — Necesidades de equipo de procesamiento de datos 7. Crear un clima favorable a la implantación. — Presentación del sistema — Preparación del programa de implantación 8. Completar la instrucción en gestión de los ejecutivos. 9. Asegurarse, desde el principio, la fiabilidad de la información distribuida y el alto nivel de presentación. 10. Demostrar algunos resultados a corto plazo. — Se trata de actuar, no de investigar

1

F Blanco Illescas: El control como guía de la gestión empresarial. IMPI. Ministerio de Industria y Energía. Madrid, 1986, pág. 67.

Capítulo 11 LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD

La calidad responde a un conjunto de circunstancias sumamente complejo, hasta el punto que por su subordinación a numerosos aspectos y componentes resulta complicado —por no decir imposible— hallar una definición que sea plenamente satisfactoria. Unas hacen referencia al carácter nominal, otras se centran en el contenido y otras más inciden únicamente en el aspecto operativo. Sin embargo, en orden a lo que aquí interesa, puede echarse mano de un artificio que quizás ayude a dar cumplida idea para un mejor entendimiento. Por una parte, el diccionario de la Real Academia de la Lengua da a la voz «calidad» la siguiente acepción: «propiedad o conjunto de propiedades inherentes a una cosa, que permite apreciarla como igual, o mejor o peor que las restantes de su especie». De alguna manera, esta definición orienta hacia una idea de sentido absoluto por medio de la cual se asocia comúnmente la palabra «calidad» al orden de lo bueno, superior o excelente (baste, si no, reparar que en caso contrario se suele recurrir a adjetivar la palabra —«mala calidad»—, mientras que para hacer referencia a algo que se estima como «de la mejor clase» basta con indicar que es de «calidad»). Por otra, en el mundo de la empresa (sobre todo en el de la empresa industrial) la calidad no sólo se considera como una propiedad o conjunto de propiedades inherentes al producto que se fabrica, sino que se la concibe más específicamente como «.capacidad» de un producto (o de un servicio) para conseguir el objetivo deseado al costo más bajo posible.

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

Poniendo en paralelo ambas definiciones, se puede observar entre una y otra una diferencia de matiz consistente en la transformación del término «propiedad» por el de «capacidad», y eso da la clave de algo enormemente decisivo. Al hablar de calidad no se trata tanto de que el producto —o el servicio— ofrezca «per se» la propiedad de ser igual, o mejor o peor que otro (asunto que entra de lleno en el terreno de la competencia en el mercado), como de que consiga un objetivo (satisfacer la necesidad que el cliente tiene o siente de él) consumiendo en su proceso de producción los recursos y medios adecuados, Esto tiene una gran trascendencia, porque plantea la necesidad de valorar la calidad del producto desde dos aspectos fundamentales: uno, el cumplimiento que hace del objetivo propuesto; y dos, 7a relación que existe entre el coste de producción y dicho cumplimiento. Con otras palabras: parece incuestionable que la calidad de un producto es función de la optimización de tres factores: — eficacia (o capacidad para conseguir el objetivo deseado; es decir, satisfacer la necesidad). — efectividad (o capacidad para probar su eficacia). — eficiencia (o relación entre efectividad y eficacia con el coste de producción). Este planteamiento —mejor que ningún otro— pone de manifiesto que la calidad es concepto multidimensional y relativo, puesto que, según para quién, para qué y en qué aspecto de la misma se ponga la atención, aparecerá uno u otro concepto de calidad. La razón es obvia: la calidad es un todo en cuya configuración entran aspectos científicos, técnicos, profesionales, administrativos, etc. Es decir, la calidad abarca todo lo que una empresa lleva a cabo para la obtención de un producto o de un servicio. Conviene advertir que hasta hace muy poco tiempo, y quizás de forma hoy inexplicable, ha sido usual entender la calidad sometiéndola a una reducción que carece de mayor sentido. Por calidad únicamente se ha hecho referencia al componente científico-técnico, o sea, al nivel de aplicación de conocimiento y técnica en el proceso de producción. De hecho, todavía suele ser ese el objetivo de algunos de los llamados «programas de control de calidad», sin

LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD

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reparar que con ello el control de calidad se reduce a ser un instrumento de carácter pasivo gracias al cual —si es que así se tercia— quien adquiere un producto deficiente puede (en teoría) ser compensado por ello. Desde tal enfoque se comprende que la baja calidad no tenga consideración más que desde sus consecuencias económicas y que eso conduzca a conferir al control de calidad una sola misión: asegurar —en la medida de lo posible— la calidad técnica del producto, Por ventura, al establecer la comprobación de Tas materias primas y de los puntos críticos que pueden existir en el proceso de producción por medio de técnicas de muestreo, métodos estadísticos y sistemas informatizados de procesamiento de datos, hoy se ha abierto paso un carácter activo al control de calidad. Por ese camino, y porque lo que resulta activo no se detiene, se ha llegado a concluir que, para que una organización (la que sea) pueda conseguir auténticamente la calidad, ha de velarse por el desarrollo en paralelo de la técnica y fundamentalmente del factor humano que configura la organización. La cosa no tiene vuelta de hoja porque, en realidad, esa es la única senda posible para lograr la efectividad y la eficiencia. Hoy no se puede cuestionar que el éxito o el fracaso de cualquier empresa, organización o colectivo de trabajo, está en función del éxito o el fracaso de su personal (por eso, quizás, se oye hoy más que nunca eso de que «el principal activo de una empresa es su personal»). Para huir del fracaso no hay más remedio que tomarse muy en serio eso de que todas las personas que participan en la empresa deben tener claro y perfectamente delimitado su campo de responsabilidad, porque es el único medio al alcance para que se muevan de manera segura, autónoma, evaluando la información y tomando decisiones. En el fondo, y si bien se mira, la calidad es un sistema de transacciones entre personas porque en la organización cada persona se hace profesional de la calidad en su área, profesional de la comunicación y de la coordinación, y profesional integral de todas las partes inherentes a su puesto de trabajo. Esto es así desde el momento que cualquier actividad implica tres parámetros de calidad: — Calidad prefijada (la fijada y programada por los expertos). — Calidad laboral (la que se refiere a lo que hace y a cómo lo hace la persona),

308

LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

— Calidad exigida (la que, a fin de cuentas, es la que necesita y/o percibe el cliente). El meollo del asunto reside en que sólo cabe hablar de calidad cuando esos tres parámetros están en equilibrio1, porque de esa manera es como se consigue el costo más bajo posible y que el producto o el servicio alcance el objetivo deseado (como ya se ha dicho, satisfacer la necesidad del cliente). En resumidas cuentas, «nunca hay que olvidar que, después de todo, los clientes son en el mercado los máximos jueces de la calidad»2 y eso obliga a que «en una gestión orientada a obtener buena calidad, sea necesario prestar atención a las consecuencias de las decisiones que se toman a todos los niveles»5. Como bien señaló el creador de los «círculos de calidad», «el secreto radica en hacer las cosas bien y mejorarlas constantemente»4 (lo que indefectiblemente reclama el compromiso de todos los trabajadores que haya en la organización). Así las cosas, es evidente que el estilo de dirección que se practique en la empresa es fundamental para la obtención de la calidad, porque es el que crea el clima de la organización para motivar o no al personal en el sentido de replantearse actitudes y conductas a través de las cuales hacer posible el logro de la calidad que luego juzgarán los clientes. Hay que tener una clara conciencia de esto porque es una realidad incuestionable el hecho de que no es posible imponerla calidad. La calidad nace del espíritu de equipo, de la colaboración y la confianza de las personas que componen la organización, pero nunca por real decreto. No cabe engañarse. Hablar de calidad es hablar de una cultura de empresa cimentada en la integración, en las relaciones interpersonales (a nivel interno y externo), y en las relaciones entre el personal de la organización y los clientes, notaciones estas que en sí mismas contienen un nuevo y decisivo valor. Ese valor bien puede delimitarse de esta manera: 1

A. Blanco y A. Senlle: Desarrollo de directivos y calidad total en la organización. ESIC, Madrid, 1983, pág. 51. " H. Takenchi: La calidad es algo más que hacer un buen producto. Harvard Business Review, Ed. Deusto, 1983. 3 W. C. Sasser: «The incline of quality». Harvard Business School Boulletin. 1983. 4 K. Ishikawa: Gmde to quality control. APO, Tokio, 1972, pág. 82.

LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD

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«La relación persona-persona y el sumatorio de las nuevas actitudes positivas es lo que encamina el proceso de calidad. Para hacer las cosas bien y mejorarlas continuamente es necesario contar con gente que tenga fe en las posibilidades técnicas y humanas de desarrollo. Tener fe en que es posible vivir mejor, relacionarse mejor y obtener productos o servicios de éxito»5. Un producto o un servicio de éxito es el que consigue satisfacer la necesidad del cliente (objetivo propuesto) sabiendo que la calidad del mismo tiene un límite superior más allá del cual CUALQUIER INCREMENTO DE LA CALIDAD SERA NO FUNCIONAL (incluso disfuncional) RESPECTO AL OBJETIVO PROPUESTO. Esto reviste

especialísima importancia por lo que respecta al contexto de los «productos» sanitarios. Sólo el «producto» que sea EFICAZ (capaz de producir el efecto deseado de prevenir, curar o rehabilitar), EFECTIVO (capaz de brindar u ofrecer su máximo potencial; es decir, capaz de brindar u ofrecer diagnóstico y/o terapia acertados) y EFICIENTE (capaz de que la eficacia y la efectividad resulten adecuadas a su coste), será un «producto» de CALIDAD. Salta, pues, a la vista que para garantizar la calidad no hay más remedio que ejercer el debido control en el proceso de producción y evaluaciones realizadas por medio de una metodología apta para asegurar las mencionadas eficacia, efectividad y eficiencia. Pero, tal como se ha dicho antes, la calidad es también un concepto relativo. En el mundo de los servicios de salud, y aunque es sabido que pueden darse variaciones según sea el sistema sanitario de un determinado país, hay siempre cuatro grandes grupos que están involucrados: los clientes (pacientes o usuarios), los profesionales (médicos y personal de enfermería), los gestores (proveedores de medios y servicios) y los financiadores. No hay que sorprenderse al constatar que los intereses de unos y otros no son coincidentes, y lo normal es que entren en conflicto. El abanico de titulaciones, cometidos, formación y hasta educación en unos y otros, es amplísimo y la lista de requerimientos o de prioridades de estos es difícil que coincida con la de aquellos. Por tanto, es necesario (por no decir vital) que alguien defina aquí los criterios de «buena calidad» A, Blanco y A. Senlle: Ob. cit, pág. 46.

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LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

y se detecte lo mejor posible para quién representa (o puede representar) un beneficio la llamada «alta calidad». Si se recurre nuevamente al diccionario, se puede leer que «criterio» es «opinión o idea que una persona tiene sobre algo». En el caso de la asistencia sanitaria, el criterio de «buena asistencia» es para el cliente sinónimo de «buena accesibilidad personal» (o lo que él entienda por «buena») y «adecuada distribución cuantitativa de servicios» (o lo que él entienda por «adecuada») e inmediata atención personalizada. (Habrá que dejar a un lado lo que se oculta bajo los términos «accesibilidad» y «adecuada distribución cuantitativa», puesto que en realidad pueden ser la expresión de criterios que enmascaran la expectativa de contar con una red de grandes hospitales tecnológicamente sofisticados y eso, si bien se lo considera, está en frontal desacuerdo con el deseo de tener una atención exquisitamente personalizada. Además, seguro que, si se les pregunta, gestores y financiadores opinarán que tal suerte de red es cosa descabellada y económicamente insostenible). El criterio de «buena asistencia» que tienen los clientes adolece sistemáticamente de cierta contradicción porque, en el fondo, responde a una idea muy nebulosa que apunta sistemáticamente hacia parámetros de «alta calidad». De todas formas, eso no quita para que ejerzan una presión cada vez mayor con el fin de que se reconozca y acepte lo que se entiende desde su punto de vista como una «buena» atención sanitaria. Y aquí es donde surge para muchos la sorpresa. Los estudios sociológicos que desde hace algún tiempo se vienen realizando, indican que la «buena» asistencia (o el criterio decisivo para etiquetarla de «buena» calidad) se valora genéricamente de dos maneras distintas. Para los hombres maduros se refiere a aspectos prácticos de la atención dispensada, mientras que para las mujeres se refiere a aspectos de personalidad del médico en el sentido de interés mostrado por el paciente, además del de su competencia profesional (o lo que pueden entender como tal competencia). Freidson también indica que, cuando el cliente (sea hombre o mujer) acusa una quiebra en lo que considera debe ser una «buena» asistencia, no sólo achaca el fallo a los aspectos práctico y personal, sino que tiende a ignorar la influencia que, con respecto al cumplimiento o no de sus criterios, ha podido tener el marco organizativo

LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD

311

en ese fallo6. Por su parte, Vuori señala que los clientes hospitalarios «dan por sentado la alta competencia profesional (el trabajo en equipo "garantiza", por lo visto, la competencia de los médicos ante los pacientes) y prestan más atención a los aspectos psicosociales de la relación médico-enfermo, contrariamente a los pacientes ambulatorios que están más preocupados por el nivel científico y 7 técnico de la asistencia que reciben» . Puede concluirse algo que es sobradamente conocido (o intuido) y que, por otra parte, resulta obvio: los clientes, aunque dependa de sus características socioeconómicas y demográficas, tipo de institución en que son atendidos y tipo de servicios que reciben, poseen criterios propios —y no coincidentes— sobre qué es una «buena» asistencia, o, si se prefiere, una asistencia de «buena» calidad. A la vista está que los criterios de los pacientes nada (o muy poco) tienen que ver con esas afirmaciones cuasidogmáticas que suelen hacerse en las empresas de servicios de salud con indeseable frecuencia. Afirmaciones tales como «para mis pacientes sólo es suficientemente bueno lo mejor» o «todo paciente tiene derecho a la mejor (¿qué es "lo mejor"?) asistencia posible», que —quizás sin saberlo ni sospecharlo— caen sistemáticamente en un error de lógica y en una imposibilidad práctica. El error de lógica se produce porque, al ser la calidad una variable continua que responde a una distribución especial, carece de fundamento hablar de «lo mejor». En la distribución especial que es propia de la variabilidad continua, siempre se dan partes de alta calidad y partes de baja calidad; por tanto, con total seguridad es evidente que alguien usará los servicios que se ofrezcan en el extremo de baja calidad. Ante tal realidad, ¿puede decirse con propiedad que a ese alguien se le está ofreciendo «lo mejor»? ¿No es más cierto que esa distribución impide que todo el mundo tenga derecho a «lo mejor»? En cuanto a la imposibilidad práctica, esta viene dada por una realidad: los recursos son limitados. En consecuencia, existen límites 5 E. Freidson: Patient's views of medical practice. Ed, Russell Sage. New York, 1961, página 177 7 H, Vuori et al.: «The doctor-patient relationship m the light of patient's experiences». Social science & Medicine, número 6. 1972.

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económicos para la mejora de la calidad. Ignorar eso puede tener efectos imprevisibles. R. H. Brook8 caricaturizó los efectos de tal ignorancia con un relato que, aunque publicado en 1976, lo situó en 1999, Es un relato en el que da cuenta que el Congreso de los Estados Unidos, tras examinar las actividades del control de calidad iniciado en los años setenta, donde se habían establecido unos rigurosos estándares de alta calidad, se vio forzado a tomar cartas en el asunto. ¿Razones? En los momentos finales del siglo XX se constata que la asistencia sanitaria consume más del 50 por 100 del PNB y que eso disminuye la cantidad de dinero que tiene la población americana para adquirir otros bienes y, lo que es peor, la comida necesaria para sobrevivir. Por si eso fuera poco, resulta que la asistencia sanitaria está dañando seriamente la salud de los americanos a causa de las enfermedades iatrogénicas que provoca. El Congreso de los Estados Unidos no lo duda. Aprueba una ley en la que se impone a los médicos llevar un cartel cosido al traje (como en los mejores y más estelares momentos de la Edad Media europea respecto a los judíos, igual que después hizo el nazismo) con la siguiente leyenda:

¡CUIDADO!, SOY PELIGROSO PARA SU SALUD

Otros autores, como Neuhauser y Lewicki, calcularon el coste de un ejemplo de «alta calidad médica» (la ACS —American Cancer Society— había aprobado una recomendación: realizar de forma secuencíal seis «tests» de guayaco a todas las personas mayores de 40 años, como medio adecuado para detectar el cáncer de colon silente). El procedimiento era, en efecto, efectivo; pero tenía una «pequeña» pega: el coste marginal del cáncer detectado en el sexto examen salía por encima de... ¡cuarenta y siete millones de dólares! 8

R. Brook et al.: Quality assurance in the 20th. century: will it lead to improved health in the 21st? ASC Aspen Systems Corporation. Germantown (USA). 1976.

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En principio, la «alta calidad» (o «calidad óptima») tiene muy poco que ver con lo que se entiende como «lo mejor» en cada uno de los grupos que intervienen en la configuración del sistema sanitario. Eso tiene una palmaria demostración en el estudio que realizó la Oficina Regional para Europa de la O.M.S. en el año 1977. Tal estudio, basado en controles de calidad y/o actividades relacionadas con dichos controles en varios países (Bélgica, Checoslovaquia, Dinamarca, España, Finlandia, Francia, Grecia, Holanda, Hungría, Irlanda, Islandia, Italia, Noruega, Polonia, Portugal, Reino Unido, República Democrática de Alemania, República Federal de Alemania, Suecia, Unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas y Yugoslavia), puso de relieve la consideración que para los principales grupos supone la efectividad, la eficiencia, la adecuación (o relación entre servicios disponibles y necesidades de la población) y lo que cada grupo entiende por calidad. El resultado global fue el de la Tabla 11.1: TABLA 11.1 GRUPOS

Componentes

Efectividad Eficiencia Adecuación Calidad

Clientes de los servicios sanitarios 30% 5% 50% 15% 100%

Profesionales

20% 8% 7% 65% 100%

Autoridades y directivos sanitarios 5% 60% 30% 5% 100%

Parece claro que lo que los profesionales creen que es calidad no concuerda con lo que creen los clientes, autoridades y directivos sanitarios, que es. ¿Por qué existen esas discrepancias? Posiblemente por cinco motivos:

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Primero: Se carece de objetivos cualitativos, o están definidos con demasiada amplitud. Segundo: No se conocen bien los métodos de control de calidad que hay disponibles. Tercero: No hay confianza (o hay poca) en la capacidad de que tales métodos puedan conseguir algo que valga la pena. Cuarto: Hay mucho chauvinismo y se cree tener un nivel cualitativo adecuado o que existe poca variabilidad en la calidad que se ofrece. Quinto: Existen actitudes indiferentes u hostiles, especialmente por parte de la profesión médica. La humildad es siempre una excelente consejera y el primer paso para ofrecer calidad consiste en plantearse uno mismo dos preguntas: ¿Hago bien las cosas? ¿Cómo debería ser mi actuación dentro del proceso para cosechar éxito y sentirme bien? Hay que contestarlas con seriedad, con gran honradez y con brutal sinceridad. De otra manera, lo más normal es que germinen actitudes inadecuadas e ineficaces que abrirán la puerta a un nuevo coste de consecuencias nefastas: el coste de la mala calidad. EL COSTE DE LA MALA CALIDAD La calidad sólo es posible con eficacia y eficiencia, porque la eficacia y la eficiencia van referidas a la utilización que se hace de los recursos. Cuando la utilización es la adecuada se obtienen costes más bajos y productividad más elevada, por lo que, en puro sentido económico, no cabe hablar de «buen producto» (o sea, de «calidad») si no se cuenta con un buen proceso productivo; y «buen proceso» es únicamente el que, además de eficaz, resulta más barato. Por tanto, ya que para mejorar el producto hay que mejorar el proceso de producción, resulta que —a fin de cuentas— «buena calidad» no es más que «buena utilización de los recursos». La calidad no exige incurrir en mayores costes. Ese es un enfoque totalmente periclitado que, sin mayor fundamento, todavía circula entre los que equivocadamente creen que calidad es sinónimo de procesos productivos más caros, difíciles y complicados. Tal creencia es un error descomunal que en su día propició la equívoca utilización

LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD

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del término «coste de la calidad» como fruto de una idea de corte negativo que estuvo en auge hace medio siglo, allá por los años cincuenta. Hoy, la experiencia ha demostrado de manera más que suficiente que no existen costes de calidad, sino costes de mala calidad. Es indiscutible que un producto o un servicio de calidad siempre proporciona mayor rendimiento a la inversión e incrementa la participación de la empresa en el mercado, lo que obviamente se traduce en una reducción de costes. El coste de la mala calidad varía según las empresas y las características de estas, pues va íntimamente ligado a la complejidad de sus productos, la tecnología utilizada y el uso que la clientela pueda hacer de esos productos. Ahora bien, eso no quita para que la mala calidad siempre cueste dinero. No hay que ser ningún genio de la economía para captar que siempre es más barato obtener productos y servicios de calidad (de «buena calidad») que productos y servicios deficientes, porque la calidad no es el coste de suministrar lo que se produce, sino el valor que de esa producción recibe el cliente. El año 1986, en el discurso que Ronald Reagan pronunció como presidente de los Estados Unidos en la «National Consumers Week» («Semana Nacional de los Consumidores»), pudo escucharse lo siguiente: «Los consumidores, buscando la calidad y el valor, establecen las normas de aceptabilidad para los productos y servicios «votando» con su dinero en el mercado, recompensando a los productores eficientes de productos y servicios de mejor calidad y comportamiento»9. Este parlamento es todo un logro y ha pasado ya a la literatura económica especializada. En idéntica línea, y también en la «National Consumers Week» de 1986, el presidente del Consejo de Administración de la Ford Motor Company, Donald E. Peterson, afirmó que «calidad quiere decir proporcionar productos y servicios que satisfagan las necesidades y expectativas de los clientes a un coste que represente valor para el cliente». No hay más remedio que subrayar, y con trazo grueso, lo siguiente: no es necesario producir productos o servicios que excedan 9

H. J. Harrington: Poor-Quality Cost. ASQC. American Society for Quality Control. Quality Press. Milwaukee, Wisconsin (USA), 1987, pág. 103.

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en mucho las expectativas de los clientes, pero siempre es necesario que esas expectativas queden completamente satisfechas. En román paladino, quiere decirse con eso que —por ejemplo— tan despilfarro (y el despilfarro nada tiene que ver con la calidad) es fabricar vasos de plástico que se salen como fabricar vasos de plata para tirar después de un solo uso. Refiriendo esto a la empresa sanitaria, puede aseverarse que despilfarro es no optimizar el proceso productivo; es decir, no establecer en los recursos empleados diferencia alguna entre lo que puede ser sobrespecificación, lujo, capricho o utopía, y lo que es óptimo empleo y correcta adecuación. En el reino del País de los Sueños no hay costes de mala calidad porque todas las personas son espíritus puros, ingrávidos, involucrados hasta el tuétano en el proceso productivo, y se actúa sin necesidad de que hayan de hacerse comprobaciones. Nunca hay defectos o fallos en el proceso y todo funciona con absoluta perfección técnica, profesional y económica. Pero en el País de las Realidades no son las cosas de ese color rosa ni suele haber happy end con música de violines y enternecedores coros celestiales. Las personas cometen errores (gracias a Dios, porque el error es uno de los medios para el aprendizaje y acumulación de experiencia), los equipos no siempre funcionan bien y los productos que se obtienen están sujetos a fallos o defectos. A todo eso, como ya se dijo anteriormente, creer que en todos los casos de la práctica médica se produce una correspondencia entre proceso y recurso es una enternecedora ingenuidad. La realidad en la que hay que moverse provoca irremediablemente la aparición de costes originados por la mala calidad, un coste cuya definición es esta: «Gasto incurrido para ayudar al empleado a que haga bien el trabajo todas las veces, gasto incurrido en determinar si la producción es aceptable, y cualquier otro gasto en que puedan incurrir la empresa y el cliente por no cumplir la producción las especificaciones necesarias y/o las expectativas del cliente»10 A partir de esta definición es posible identificar los elementos que configuran el coste de la mala calidad (Figura 11.2). 10 R. H. Dobbins: Quality Cost Mannagement for Profít. ASOC. American Society for Ouality Control. Quality Press, Milwaukee, Wisconsin (USA), 1975, pág, 201.

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Figura 11.2.

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Un simple vistazo a este cuadro permite captar que el coste de la mala calidad está presente por todas las áreas y departamentos de la empresa (tanto de producción como de administración). En este sentido, bueno será saber que hay estudios empíricos en los que se demuestra que el coste medio de la mala calidad en las áreas administrativas supone entre un 20 y un 35 por 100 de los gastos totales de esas áreas. Pero será interesante dar un somero repaso a los elementos que configuran el coste de la mala calidad, para tener una visión más cabal de dicho coste.

Gastos directos Son los más claros y menos subjetivos de todos, porque pueden cuantificarse a través de la contabilidad de la empresa. De manera general, corresponden a lo que gasta la dirección para tratar de que las personas no cometan fallos por inadecuación de recursos o defectos de comportamiento. Los de prevención son aquellos gastos destinados a prevenir que el trabajo se haga bien todas las veces y, entre ellos, pueden señalarse: — Desarrollo e implantación de un sistema de recogida y presentación de datos. — Desarrollo e implantación del plan de control de producción. — Formación del personal. — Implantación de normas, protocolos y procesos de mejora. — Etc. La lista podría extenderse con más detalle, pues cabe añadir cualquiera de las acciones preventivas que pueden adoptarse para mejorar el proceso productivo. Baste saber que, ya en los primeros años de la década de los 80, John F. Akers, presidente de la IBM, dijo que «son costes preventivos todos los gastos ocasionados no para hacer frente a los problemas conforme salen a la superficie, sino los ocasionados para evitar en lo posible que se produzcan problemas». Los de evaluación son los gastos destinados a evaluar la pro-

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ducción ya realizada, y los de auditoría del proceso productivo para medir la conformidad con los criterios y procedimientos previamente establecidos. Es decir, son lo gastado en determinar si una actividad se hizo bien todas las veces. Estos gastos se originan porque, a menudo, la dirección no está segura de que el dinero y el tiempo invertidos en el coste de prevención son eficaces en un 100 por 100 para eliminar fallos, errores y defectos. Harrington dice que, «mientras los gastos en prevención tienen el efecto de mejorar el primer rendimiento de las actividades, los hechos en evaluación, aunque no reducen el número total de fallos, errores o defectos, detectan un mayor porcentaje de los mismos y evitan que alcancen al cliente», Entre los denominados en el cuadro como «resultantes de la mala calidad», serán internos aquellos en los que, debido a que no todo el mundo hizo bien su trabajo, se incurra antes de que el producto llegue al consumidor; y serán externos los que se ocasionan al consumidor proporcionándole un producto o un servicio inaceptables. Ejemplos de gastos debidos a errores internos, pueden ser: — Reprocesos durante el proceso productivo. — Cartas e informes vueltos a mecanografiar. — Cargos por facturas pagadas con retraso. — Saldo desproporcionado en existencias para apoyar bajos rendimientos en el proceso productivo. — Obsolescencia de materiales. — Reprogramación de ordenadores. — Alimentos cocinados en exceso. — Etc. Ejemplos de gastos debidos a errores externos, pueden ser: — Quejas. — Pleitos. — Reclamaciones. — Cambios de documentación. — Costes de morosos. — Incobrables. — Robos.

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— Costes debidos a la espera. — Informes y estudios sobre fallos cometidos. — Etc. En cuanto a los denominados en el cuadro «gastos correspondientes a la mala calidad de los equipos», no estará de más indicar que no se suele ser consciente de ellos. Son gastos en los que se incurre, por ejemplo, al utilizar un hardware o un software inadecuados, máquinas de escribir en malas condiciones, aparataje en mal estado de funcionamiento (v.g.: aire acondicionado, calefacción, impresoras, fotocopiadoras, instalaciones en general), etc. Es tremendamente ilustrativo el cuadro que IBM hizo público en 1980, dando cuenta de sus gastos directos de mala calidad. (Tabla 11.2.) TABLA 11.2

Gastos de prevención ........... Gastos de evaluación ............. Gastos resultantes de errores Total de gastos directos ........

Porcentaje sobre los ingresos

Porcentaje sobre el gasto total en mala calidad

2%- 7% 4% - 10% 9% - 23% 15%-40%

15% 25% 60% 100%

Según estudios realizados, en la mayoría de las empresas de Estados Unidos los gastos directos que corresponden al coste de mala calidad suponen aproximadamente —y por término medio— un 30 por 100 de sus cifras de ingresos. El asunto, como puede apreciarse, es como para tomarlo en consideración. Véase, si no, el cuadro estimativo del porcentaje total de gasto directo de mala calidad, según tipo de empresa y elementos de ese gasto, que incluye Philip B. Crosby en su libro Cutting the Cost of Quality11. (Tabla 11.3.) 11 P. B. Crosby: Cutting the Cost of Quality, Famsworth Publishing, Boston, Massachusetts (USA), 1967, pág. 184.

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TABLA 11.3 Tipo de empresa

Evaluación

Errores internos

9,9%

54,1%

32,2%

3,8%

Aeronáutica Química Electrónica Construcción Muebles Herramientas y acces. Maquinaria Aeroespacial y misiles Minería Caucho y plásticos Transporte

13,7% 14,1% 21,2% 10,5% 13,1%

54,6% 23,0% 44,6% 34,4% 35,4%

28,6% 42,1% 26,7% 39,2% 31,4%

3,1% 20,8% 7,5% 15,9% 20,1%

16,6% 11,0%

29,2% 23,6%

24,5% 39,7%

29,7% 25,7%

22,5% 6,5%

57,1% 24,0%

15,9% 48,6%

4,5% 20,9%

2,7% 8,7%

15,7% 45,2%

64,6% 33,2%

17,0% 12,9%

Promedio general

12,5%

36,7%

35,6%

15,2%

Servicios

Prevención

Errores externos

Los gastos directos de mala calidad, resultantes de los fallos internos, crecen cada día más y, curiosamente, no se tiene mayor conciencia de ello. Por vía de muestra, y con referencia al área administrativa, he aquí algunos de esos fallos y errores: — Personas que están esperando entrar en la sala de reuniones, porque la reunión precedente no acabó a tiempo. — Retrasos originados por tener algún equipo de trabajo fuera de juego (por ejemplo: secretarias que van y vienen de un lado a otro del edificio luciendo su palmito para hacer foto copias, ya que la suya —o la más próxima a ellas— está estropeada). — Errores de transcripción (por ejemplo: poner la coma decimal en lugar equivocado). — Errores de comunicación (el empleado no entiende lo que de verdad le está diciendo el jefe).

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— Formación interna en horario de trabajo. — Encargos no cumplidos que impiden a otras personas acabar sus tareas. — Etc.

Gastos indirectos Cuando un directivo toma una decisión suele preocuparle el impacto inmediato (sólo en determinadas ocasiones le preocupa a medio o a largo plazo) que puede tener sobre la empresa que dirige. Rara vez, por no decir nunca, se preocupa por el que puede tener sobre los clientes o consumidores. Eso es un error descomunal. Hoy es necesario algo más que atender y cumplir los requisitos del cliente. Hoy, se necesita satisfacer las expectativas del cliente. La imagen de un producto o de un servicio, aunque estadísticamente parezca sólida, puede mermarse —e incluso arruinarse— por un solo caso. Por eso, cuando se habla del coste de la mala calidad, no puede ser motivo de preocupación únicamente los gastos directos que lo configuran. Eso sería tanto como prestar atención sólo a una parte del cuadro que se esté contemplando y ya se sabe que, si se analiza o sólo se tiene en cuenta una parte del todo, lo normal es que se caiga en un miserable engaño. Hay una historieta de la antiquísima literatura india que narra lo siguiente: «En cierta ocasión, un viejo hindú hizo llevar un elefante a la plaza del pueblo y pidió que tres hombres, con los ojos vendados, tocaran al elefante y dijeran de qué se trataba. Uno le tocó una pata y afirmó que se trataba del tronco de un árbol; otro le tocó una oreja y dijo que se trataba de la hoja de un gran árbol; el tercero le tocó la trompa y aseguró que se trataba de una serpiente». Como puede apreciarse, el aviso sobre el engaño en que se puede caer, al considerar sólo una parte del todo, viene de muy antiguo. Aplicándola al coste de la mala calidad, avisa que, pensar que los gastos directos son los más importantes, es tanto como describir al elefante diciendo que es un animal parecido a una serpiente. Tan importantes —o más— que los gastos directos de la mala calidad son los indirectos, sobre todo en la empresa sanitaria. ¿Hay algún profesional de la sanidad que sea totalmente consciente de los gastos indirectos que se provocan por la mala calidad de las

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actividades? Aparatos con avería que impide la realización de pruebas diagnósticas a pacientes ya citados (y que nadie se ha preocupado de dar cita para otro día), cancelaciones —casi en el momento— de intervenciones quirúrgicas programadas (estando ya el paciente, y sus familiares, «hechos a la idea»), crecimientos de listas de espera que se cuentan por meses (o por años).., etc., hacen incurrir en una serie de gastos que, aunque indirectos para la empresa, deberían añadirse en pura lógica a los directos de la mala calidad ofertada. Tómese buena nota de esto: cada vez que la mala calidad provoca gastos indirectos, se asesta un golpe mortal a las expectativas que los usuarios tenían puestas en el quehacer y el servicio de la empresa. No hay que ser ingenuos. La insatisfacción del usuario es siempre una cuestión binaria: o está satisfecho o no lo está, y —¡atención!— la insatisfacción es el peor escaparate de un nivel de calidad. Desde luego, la mala calidad —por desgracia- siempre será una parte importante de lo ofertado por las empresas de servicios (sanidad, banca, etc.), pero eso no quita para que sus costes deban reducirse (o, al menos, contenerse) por ser elevados e importantes. Sin duda, es este un campo de actuación que ofrece las más claras oportunidades de mejora. LA SATISFACCIÓN DEL CONSUMIDOR En todas las investigaciones que hoy se llevan a cabo sobre los servicios de salud crecen paulatinamente en importancia los estudios y análisis acerca de la calidad que ofrecen las actuaciones y cuidados médicos. Hay dos razones principales para ello: una concierne al hecho de que los Gobiernos, para la formulación de sus políticas en el terreno de la salud, se apoyan cada vez más en los resultados que muestran esos estudios como medio de sintonizar mejor con las opiniones de la sociedad; la otra, quizás más determinante que la anterior, radica en el propio seno de la medicina. En efecto, es una realidad que de un tiempo a esta parte se acusa un desplazamiento en el contexto de la enfermedad. Del proceso agudo, que hasta ahora resultaba abrumadoramente mayoritario, se camina hacia otro que aparece como fruto del conjunto

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de procesos crónicos íntimamente relacionados con la edad de los individuos, y los cambios provocados en la estructura demográfica y los comportamientos sociales. No hay que esforzarse mucho para constatar el notable incremento que supone la proporción de pacientes que requieren cuidados médicos y sociales de larga duración. Es evidente que se topa frecuentemente con una necesidad: tomar en consideración posibles alternativas diferentes para atender a los enfermos crónicos y a los de mayor de edad, sopesando convenientemente varios tipos de cuidados a prestar, tanto institucionales como domiciliarios. No cabe duda de que tal realidad impone que se dedique mayor interés a los estudios de calidad en los servicios sanitarios, ya que se necesita extraer de ellos un punto de vista que permita evaluar dos aspectos fundamentales: qué «productos» proporcionan mejores resultados y cuales de ellos resultan menos onerosos. Es decir, se impone analizar la efectividad antes que cualquier otra cosa y eso, necesariamente, pasa por que las empresas sanitarias demuestren que responden y llevan a cabo una excelente gestión de los recursos. No es casualidad o mero capricho que la investigación se haya visto impelida a multiplicar esfuerzos para conseguir una mejor medición de los resultados obtenidos a través de los diferentes tipos ofertados, centrándose para ello en la evaluación del costeeficacia, el coste-efectividad, y el coste-beneficio de las técnicas y cuidados prestados. Eso, naturalmente, trae consigo una consecuencia: todas las medidas que se utilizan van encaminadas a comprobar la efectividad no sólo con criterios médicos, sino también —y muy principalmente— económicos. Más aún, se utilizan en más de una ocasión medidas de resultados que, sin poderse decir que están al margen de los puros criterios médicos y económicos, se han desarrollado sin participar plenamente en ellos y como complementarios a tales criterios. Entre esas medidas pueden encontrarse, por ejemplo, la consistente en tomar como elemento coadyuvante de evaluación de la calidad la opinión que tienen los usuarios sobre los servicios y cuidados sanitarios que se prestan. Si bien se mira, tal cosa es lo que ha abierto el camino que posibilita evaluar los cuidados médicos desde la perspectiva de su aportación a la salud efectiva (y a largo plazo) tanto de los pacientes en particular como de la sociedad en general.

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Claro que el énfasis puesto por algunos en lo importante que es «la opinión del consumidor», responde más al creciente interés sociológico que provocan hoy las relaciones interpersonales que a un estricto sentido y orientación tendente a evaluar la calidad sanitaria. Sin embargo, también ha de reconocerse que ese interés es el que ha dado origen a unos estudios de opinión basados certeramente en la relación suministrador de servicios/paciente. Cuando tales estudios se relacionan bien entre sí, iluminan mucho sobre la importancia que tiene comprender —y tomar en cuenta— el punto de vista del paciente. En este sentido, los realizados por Cartwright resultan de interés capital. Hasta la década de los sesenta, y primeros años de los setenta, no se tomó conciencia definitiva del inescapable compromiso que supone atender debidamente las necesidades del consumidor. Aunque colateralmente, eso trajo consigo la evidencia de que era necesario provocar ciertos cambios estructurales en los Servicios Nacionales de Salud de algunos países. Dichos cambios se extendieron después a otros, materializándose en algo muy concreto: establecer qué papel desempeña el consumidor-paciente en la organización y configuración de los servicios de salud. De esta manera, y propiciando la participación del consumidor, surgieron en 1974 los primeros Consejos Comunitarios de Salud dotándolos de cometidos específicos. Algo más tarde apareció la figura del llamado «Comisionado de Salud», al que se le encargó de velar por el buen funcionamiento de los servicios sanitarios, y más tarde se abocó en el establecimiento de los «Servicios de Atención al Paciente», que alcanzaron una difusión enorme. Estos servicios, cuya consolidación se efectuó a nivel de la institución hospitalaria, tienen como misión atender las quejas de los usuarios sobre los procedimientos y situaciones con los que no están conformes, así como ayudarles en todo lo que puedan necesitar, haciendo de enlace amistoso entre ellos y la dirección del centro, o entre ellos y los profesionales del mundo sanitario e incluso de la élite institucional. En ese contexto, ya que los Servicios de Atención al Paciente constituyen de forma indirecta una manera de participación del consumidor, cae de su peso que los estudios de opinión llevados a cabo no tienen más remedio que aparecer como algo digno de atención y, en cierto modo, fundamentales, En realidad, la mejor utilidad que proporcionan esos estudios es

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esta: muestran cuándo una persona está o no de acuerdo (y en qué grado) con lo que se le suministra en las empresas sanitarias y permite apreciar, no sólo cuál es su opinión acerca de la atención recibida, sino cómo valora las actuaciones, juicios y consejos médicos que ha recibido, cosa que tiene gran interés para valorar futuras relaciones en el binomio «suministrador de servicios/paciente». Y es que la actitud del paciente frente al suministrador del servicio, resulta de especialísimo provecho para intuir qué efectividad puede esperarse de los servicios sanitarios en cuanto a cuidados que pueden extenderse a medio o largo plazo. Téngase presente que, a nivel individual, para el paciente objeto de cuidados prolongados en el tiempo, la calidad de los que pueda recibir es casi siempre sinónimo de «calidad de vida». Por tanto, su satisfacción con los cuidados, actuaciones y consejos médicos, normalmente no es más que el resultado de su satisfacción por cómo vive o cómo se le hace vivir. En este sentido, todo lo que racionalmente pueda hacer por él la organización y los profesionales encargados de prestarle los cuidados sanitarios, es parte importantísima de ese todo que configura la opinión del consumidor. Ahora bien, justo es señalar que, lo que no termina de estar suficientemente claro, son los componentes estándar que mejor pueden adaptarse a una idónea investigación evolutiva, En realidad, las discusiones que se provocan al respecto no conciernen tanto a la metodología (generalmente, bien aceptada) como a los resultados que proporciona y, sobre todo, al uso o interpretación que se hace de tales resultados. Sería necio negar que una buena parte de esas discusiones tiene su causa en el recelo que siempre suscita cualquier variable de carácter innovador, pero también ha de admitirse que concurren en ellas (aunque sea en mínima parte) algunas quiebras propias de todo proceso todavía no suficientemente asentado. Los estudios sobre la opinión del consumidor pueden utilizarse para tres propósitos distintos: — como evaluación de la calidad, — como variables de un resultado, y — como indicadores de aquellos aspectos concretos de un ser vicio que es necesario cambiar para mejorar la respuesta del paciente.

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Sin embargo, por sí mismos, esos estudios jamás deben entenderse como evaluaciones de la calidad específica de los cuidados médicos, sino como observaciones hechas a los indicadores de calidad (si es que se dispone de algunos indicadores convenientemente estandarizados). Por ese camino, según varios autores, puede lograrse hasta un 90 por 100 de consumidores satisfechos. Disponer de indicadores de calidad estandarizados es el único procedimiento válido para no caer en la trampa de intentar conseguir el máximo grado de satisfacción del consumidor entendiéndolo como el máximo grado de la más alta calidad. Esos indicadores tendrán que ser siempre arbitrarios, porque arbitraria suele ser la opinión del consumidor; una opinión que, aún siendo muy importante, hay que tener claro que nunca puede considerársela como determinante. De aquí que la mejor utilización que puede hacerse de los estudios de satisfacción del consumidor es la que se señalaba anteriormente como tercer propósito: indicadores de aquellos aspectos concretos que es necesario cambiar para mejorar el nivel de satisfacción, Eso es aceptar realmente una participación democrática del consumidor, contra lo más corriente —cómodo y absurdo— de involucrarlo en lo que concierne a procesos de decisión sobre aspectos técnicos, de calidad o de política sanitaria (aspectos sobre los que carece de preparación, criterio y experiencia).

La llamada «calidad total» La ausencia de defectos o de fallos en cualquier proceso productivo corresponde —como ya se ha dicho anteriormente— al País de los Sueños, región sublime que nada tiene que ver con el País de las Realidades en el que se desenvuelve la vida humana. No obstante, al hombre le gusta soñar (quizás porque, como dijo el polígrafo Diego de Saavedra Fajardo, «el sueño templado conforta», o por aquello otro de que «a los pueblos los impulsan los soñadores y los poetas») y uno de los sueños que hoy se presentan como más adorable es el que se ha dado en bautizar como «calidad total». Quintaesencia de la más pura irrealidad, el atributo «total» encierra en sí mismo una ambiciosa idea de omnicomprensión, de infinitud, de excelencia absoluta, que confiere a la calidad una característica

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de bella utopía ajena a la condición material que siempre impone límites a cualquier actividad realizada por los hombres. Suena bien, pero la «calidad total», tan en boga hoy en el mundo de la empresa, no es más que un reto conceptual que, como cualquier otro concepto, corre el riesgo de entenderse erróneamente o, lo que es peor, de utilizarse para perpetrar un monumental engaño. De hecho, así parece que está ocurriendo. La equivocación, o el engaño, se pone de manifiesto a través de las diferentes definiciones que se dan de ella. Una de esas definíciones resulta, por ejemplo, harto significativa. Dice así: «Reto lanzado a la Dirección para que haga evolucionar la empresa hacia una estructura nueva, capaz de generar un aumento de la competitividad» (Gelinier). Según esto, la llamada «calidad total» se dibuja como resultado de una actitud y una filosofía con las que se predica el logro de un nivel de absoluta excelencia, cuyo fin no es otro que competir más ventajosamente en el mercado. Eso, con todos los respetos, es un fraude monumental. La brillante utopía que inicialmente se plantea a nivel de concepto se reduce de manera miserable a una interesada y simple optimización del binomio calidad/precio, ajena a la superior trascendencia que encierra inculcar en el hombre el inmenso valor de esforzarse por una tarea bien hecha como auténtico medio de realización personal Así se explica que, con ese atributo de «total», lo que se pretende es: — Involucrar a todo el personal en el proceso productivo, — Implicar en dicho proceso a todas las funciones de la em presa, — Envolver la totalidad de las fases que componen el ciclo vital por el que atraviesa el producto o servicio en la consecución del resultado, — Significar de manera sistematizada todos los recursos que son necesarios para la producción desde todas sus vertientes (dentro y fuera de la empresa, incluso complicando en ello a los proveedores), — Comprometer a todos para que sean tenidas en cuenta todas las necesidades de los clientes, — No dejar escapar todo aquello que sea susceptible de aportar alguna mejora para la satisfacción del cliente,

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porque son armas preciosas con las que se puede lograr el objetivo de dar satisfacción Total a los clientes, por eliminación de todos los fallos posibles. Esto es realmente vital para competir más ventajosamente en el mercado, pues la calidad de un servicio es la calidad que el cliente percibe (en suma, la calidad la definen los clientes a través de su percepción y convencimiento) y, según esa percepción, da valor al producto o servicio; un valor que, de una manera u otra, condiciona el precio porque este es la resultante de tres factores puestos en juego: — Prevención de fallos y complicaciones. — Accesibilidad de la oferta. — Satisfacción de las exigencias que subjetivamente dimanan de las necesidades planteadas por los clientes. Los clientes son cada vez más exigentes, la organización tayloriana del trabajo ya no sirve y, para postre, los trabajadores quieren expresarse y participar. Solución: invéntese algún nuevo estímulo que favorezca una mejora en la relación calidad/precio, es decir, ábranse las puertas a una utopía llamada «calidad total». No cabe duda de que para satisfacer el aumento de las exigencias individuales y participativas del consumidor (cada vez son más frecuentes las quejas, las reclamaciones y las demandas), para afrontar la complejidad que representan los sistemas tecnológicos hodiernos, para dominar los cambios continuos que se producen, hay que contar con el personal. Pero eso supone pasar de un clima de desconfianza y pequeñas resistencias a admitir sin reservas que los empleados son seres adultos, capaces de tomar decisiones, responsables; en suma, hay que cambiar drásticamente el estilo de dirección e introducir, tanto en dirigentes como en dirigidos, la lógica de las iniciativas versus a la de obediencia o mero cumplimiento. Con eso puede, quizás, conseguirse producirla calidad en vez de inspeccionarla calidad..., pero asumiendo que siempre habrá fallos y que eso de la «calidad total» es un imposible porque la producen seres humanos y los seres humanos no son perfectos (aunque pueden llegar a ser menos imperfectos si intentan, a título personal, la perfección en el trabajo).

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Calidad de trabajo y relaciones humanas Más que preocuparse por la consecución de una problemática «calidad total», lo importante y decisivo es ocuparse de la calidad en su estricta vinculación con las relaciones humanas. Ya se ha dicho aquí que la función de producción es la relación técnica entre un producto o servicio y los distintos factores, medios o recursos, aplicados para su obtención. También se ha dicho que, cuando esa relación se logra a un coste mínimo, ahí radica la eficiencia y, asimismo, que con eficiencia y efectividad técnica se alcanza la eficacia. Optimizando, pues, eficacia, efectividad y eficiencia, se consigue la calidad; pero hay que llamar la atención sobre algo que es fundamental: quien logra que producto (o servicio) y factores tengan relación, sea esta una relación a coste mínimo y se consiga así la eficacia, es el ser humano. En él, y sólo en él, está la clave de la productividad, de la calidad y del beneficio. Por eso se ha definido alguna vez la dirección como la tarea consistente en ayudar a aquellos colaboradores que pueden y quieren hacer las cosas a que puedan y quieran hacerlas mejor. En este sentido, el buen dirigente es el que basa sus acciones en la manera con que realmente se portan, sienten, quieren y cambian los individuos, y no como él desea que se comporten o piense que deberían comportarse. O sea, buen dirigente —buen gestor— es quien facilita la auténtica trascendencia del ser humano por medio de la realización del trabajo. Aparece así en primer plano con todo vigor y fuerza inusitada lo que vulgarmente se conoce como «relaciones humanas», pero que, en verdad, responde al conocimiento de la materia que es objeto de las llamadas «ciencias del comportamiento». A través de ellas puede llegarse a comprender el alcance de las necesidades, capacidades y emociones humanas, tanto las normales como las neuróticas, que se encuentran en todo individuo. El directivo hodierno, debido a la tensión de las relaciones en el trabajo y la necesidad de integrar en un solo impulso interno a todo el colectivo de personas que conforman la empresa, no puede —ni debe— evitar ser responsable del bienestar de su personal. Si los trabajadores no están satisfechos se carecerá de productividad, no será posible el desarrollo porque faltarán ideas, no habrá eficiencia y será dificilísimo sobrevivir, y quebrará la calidad.

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Hay que ser rotundamente claros y no disfrazar con sutiles veladuras una realidad: las ciencias del comportamiento están esencialmente orientadas contra la autoridad que hace mal uso y abuso de la fuerza, porque su razón de ser es asegurar la dignidad de la persona en todas las fases de su vida. Fueron un descubrimiento americano (la denominación original es behavoríal sciences) dentro de la más aplastante lógica: a América del Norte, en el famoso My flower, arribaron los refugiados, los proscritos y los rebeldes de otros países en mayor número, es decir, los impotentes. Tal entramado social fue proclive a preocuparse por la dignidad del hombre corriente y, con el transcurso del tiempo, al trasladar esa preocupación al mundo del trabajo, se «descubrió» que cuanto más puede un subordinado ejercer sus libertades, tanto mayores son sus satisfacciones y productividad, lo que inevitablemente conduce a un mayor nivel de calidad. Tal «descubrimiento» no ha hecho a lo largo de los años más que reafirmar su realidad. Hoy se vive bajo la tiranía de las técnicas, que marca una clara tendencia a formalizarlo todo en procedimientos y a que las personas (tanto dirigentes como dirigidos) sean usadas y manipuladas. Esto viene a darse la mano con la quiebra de una jerarquía de valores que, a nivel individual, pone al hombre ante un mundo sin esperanza y, en multitud de ocasiones, la persona se ve forzada a responder de manera innatural y atrapado en una lid de descarnada competencia que crea en él la doble tensión del incentivo y la coacción, lo que le conduce a encerrarse con frecuencia en sí mismo. El fruto lógico de todo ello son los sentimientos de frustración, de ansiedad e inseguridad que devoran su interés, sus valores, sus impulsos y su salud emocional e incluso mental, En estas condiciones, suena a espantoso sarcasmo hablar de la obtención de una «calidad total» en lo que hace, cuando lo que subyace en esa «totalidad» cualitativa es la finalidad de progresar aún más en la competencia, sin referente alguno al valor intrínseco del propio trabajo. Las ciencias del comportamiento no resaltan la crucial importancia que tiene fomentar esa valoración, pero se ocupan —al menos— del trato y relaciones humanas, aunque —justo es decirlo— persiguiendo únicamente que las personas se den a la organización y al trabajo en vez de «abandonarse» a ellos. Es una visión parcial, y por tanto incompleta, del problema real. Por eso,

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los dirigentes que aceptan los postulados de estas ciencias como medio para obtener resultados inmediatos y seguros, esperando indicaciones detalladas de los pasos que han de darse, se encuentran de bruces contra la decepción. No hay procedimientos fijos, ni técnicas sutiles que valgan. No existen soluciones rápidas, ni fáciles. Las ciencias del comportamiento tratan del material más complejo, inestable, inflexible e impredecible que existe: las personas. En ese campo, máxime si se orilla una valoración de la trascendencia que confluye en el ser humano, las predicciones son menos seguras que los pronósticos del médico o del meteorólogo. Ahora bien, no hay duda de que algo puede mejorarse a través de las líneas generales que son objeto de estudio, tienen consistente validez y no entran en «el terreno de la profecía». Dichas líneas son las que dibujan el análisis y medida de los motivos por los que actúa el hombre. Los psicólogos (especialmente David McClelland, de la Universidad de Harvard) han hecho grandes progresos por lo que se refiere a la definición y medida de los motivos humanos. McClelland examinó profundamente, no las causas externas, sino las preocupaciones dominantes de motivos humanos identificables, construyendo así tres grandes categorías: la necesidad de afiliación, la necesidad de poder y la necesidad de logro. La mayor parte de los hombres tienen en su pensamiento algo de cada uno de esos motivos, pero es enormemente significativo que en los países industrializados se haya constatado lo siguiente: el personal de las empresas invierte el 80 por 100 de su tiempo en satisfacer las necesidades de afiliación y de poder, y un 20 por 100 en satisfacer la de logro (o sea, en hacer tareas). ¿Puede extrañar que haya problemas con la productividad y la calidad de los productos y servicios? Esto es grave, gravísimo, porque demuestra la enorme insatisfacción que existe en el trabajo, cuando el trabajo es la mayor fuente de autorrealización y, si una persona no está realizada, será incapaz de ejercer la necesaria libertad de acción que reclama el desempeño de las tareas. La cantidad de tiempo, esfuerzo y atenta consideración que se preste a satisfacer las necesidades que surgen de los motivos humanos dominantes, determina en gran medida la eficacia de la actividad que se desarrolla. Desde el estudio hecho en 1927 por la Western Electric-Hawthorne, que ya es clásico, se ha comprobado

LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD

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más que suficientemente la gran incidencia de la moral y la motivación en la productividad y en la calidad de lo que se produce. A este respecto, ya no hay dudas sobre la capacidad del hombre para alcanzar mayor nivel de calidad y de que, por mucho que se empeñe, jamás alcanzará una «calidad total» en aquello que realice (máxime si se dan grandes diferencias entre el nivel y la motivación). En las empresas de servicios de salud, como ya se ha apuntado en páginas anteriores, se da una amplia variedad de estamentos, titulaciones, formación y educación de las personas, que se traduce en una serie de grupos estancos que tienen mucho de «casta». Eso dificulta enormemente se pueda producir un clima laboral de conjunto e interrelacionado que propicie la satisfacción de las necesidades individuales. Asimismo, comienza a ser alarmante la quiebra que se observa en la genuina vocación profesional de quienes más directamente «producen» el servicio. Ahí radica el principal freno a la productividad y ahí pueden hallarse las causas más sólidas de la quiebra en la calidad. Si un servicio es la satisfacción de una necesidad para beneficio, utilidad, favor, ayuda o provecho de alguien, difícilmente podrá suministrarse un buen servicio a la clientela (usuarios o pacientes) si antes no están satisfechas las necesidades de quienes han de proveerlo. No cabe cerrar los ojos a la evidencia: calidad y relaciones humanas están íntimamente ligadas, y condicionan -a nivel individual y colectivo— las relaciones entre el agente proveedor y el consumidor de los servicios de salud. Difícilmente se mejorará en la gestión de los servicios de salud, si antes no se mejora -y mucho— en la gestión privativa e íntima de las propias personas. Como escribió el gran ensayista francés Louis Bottach, «El hombre tiene mucho más que temer de sí mismo que de todos los contratiempos del mundo exterior». Aunque, quizás, el mejor mensaje con el que se puede cerrar este libro es invitar a una reflexión sobre lo que dijo un dramaturgo griego que vivió en el siglo ni antes de Cristo, llamado Menandro: «Los hombres se ocupan demasiado de sí mismos y no disponen de tiempo para profundizar e inquirir en los demás».

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