La Experiencia Del Dolor - Mercedes Torres & Victoria Compañ

La experiencia  del dolor Mercedes Torres Victoria Compañ

La experiencia  del dolor Mercedes Torres Victoria Compañ

Diseño del libro, de la cubierta y de la colección: colección: Editorial UOC Primer edición en lengua castellana: Diciembre 2006 ©Mercedes Torres y Victoria Compañ, del texto ©Diciembre 2006 - Editorial UOC Av. Tibidabo, 45-47, 08035 Barcelona www.editorialuoc.com Realización editorial: I.N Ediciones Impresión: Bookprint ISBN: 84-9788-536-8 Depósito legal: B-53.179 - 2006 Ninguna parte de esta publicación, incluido el diseño general y la cubierta, puede ser copiada, reproducida, almacenada o transmitida de ninguna forma, ni por ningún medio, sea éste eléctrico, químico, mecánico, óptico, grabación, fotocopia, o cualquier otro, sin la previa autorización escrita de los titulares del copyright.

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Índice

Índice

https://www.facebook.com/rojoamanecer2.1/ Introducción   ........................................................................................... 5 Capítulo I - Qué es el dolor..................................................................... 7 1. Significado del dolor........................................................................ 7 2. Formas y taxonomía del dolor ...................................................... 10 3. Los síndromes frecuentes del dolor............................................... 12 4. Teorías del dolor ............................................................................ 18 Capítulo II - Fisiología del dolor ........................................................ 23 1. El recorrido del dolor..................................................................... 23 2. Neuroquímica del dolor ................................................................ 27 3. El dolor visceral ............................................................................. 28 Capítulo III - La medida del dolor ..................................................... 29 1. Evaluación fisiológica .................................................................... 31 2. Evaluación conductual .................................................................. 34 3. Evaluación cognitiva ..................................................................... 38 Capítulo IV - Tratamientos del dolor ................................................ 53 1. Tratamientos físicos del dolor ....................................................... 55 2. Intervenciones psicológicas más frecuentes ................................. 57 3. El modelo de afrontamiento al estés de Lazarus ........................... 68 4. Estrategias cognitivas .................................................................... 71 5. Estrategias emocionales................................................................. 74 6. Una reflexión final ........................................................................ 76 Capítulo V - Prevención del dolor ...................................................... 79 1. Minimizar del riesgo de lesión ...................................................... 80 2. Prevención de la cronificación del dolor y la discapacidad .......... 82

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Capítulo VI - La experiencia del dolor: Casos reales ..................... 85 1. El caso A. M ................................................................................... 85 2. La posibilidad de una experiencia positiva del dolor: Frida Kahlo . 94

Bibliografía  .......................................................................................... 107

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Prólogo

Introducción

El texto que presentamos tiene como intención fundamental divulgar de forma sencilla, pero rigurosa, los rasgos más importantes de lo que implica la experiencia dolorosa. Nos importa especialmente establecer una serie de tratamientos psicológicos que se han comprobado como muy útiles en personas que sufren dolor crónico. El último capítulo intenta ser una vía de esperanza para aquellas personas que padecen dolor, demostrando que el dolor puede ser también creativo y que hay personas cuya vida social y profesional es satisfactoria aún padeciendo dolor físico. Agradecemos al Sr. Daniel Muntanyà su colaboración con la biografía comentada de Frida Kahlo. Si este libro consigue generar esperanza en aquellas personas que sufren dolor, habremos conseguido nuestro objetivo.

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Capítulo I - Que es el dolor

Capítulo I Qué es el dolor

1. Significado del dolor El dolor es una experiencia universal. Todo el mundo ha sentido dolor alguna vez en su vida y todos tememos las consecuencias de un accidente o de una enfermedad por el dolor que puede acompañar cualquiera de estas circunstancias. En numerosas ocasiones, las personas tienen una mayor prevención contra el dolor que frente a la propia muerte. Ante la cuestión de si el dolor tiene un significado no se puede responder de un forma unívoca ya que lo primero que debemos considerar es que no todos los dolores son iguales ni todas las personas reaccionan de igual forma en una situación de dolor y, asimismo sabemos que hay aspectos históricos, culturales, medioambientales e incluso de género que tienen una importancia capital en la experiencia del dolor. Los siguientes capítulos de este libro trataran de los distintos tipos de dolor físico que sufre el ser humano y las diferencias personales en la experiencia del dolor, de los otros aspectos comentados , haremos únicamente una breve mención en este mismo apartado. 1.1. Aspectos históricos

En la antigua Babilonia, todo lo relacionado con la medicina era tratado por sacerdotes, las enfermedades y el dolor tenían un significado sagrado y por lo tanto, independientemente de las acciones terapéuticas con el enfermo o el doliente, parte de su actuación consistía en aplacar la ira de los dioses y mantenerlos en un estado favorable respecto a su paciente. Eso le daba un significado al dolor. Los egipcios estaban convencidos de que los sufrimientos que presentaba un paciente o bien eran debidos a una herida o

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bien a la acción de un espíritu o demonio que se introducía en el cuerpo a través de las fosas nasales o por los oídos y se eliminaba a través de la orina, el vómito, los estornudos o el sudor, por tanto, sus acciones terapéuticas iban dirigidas a potenciar estas manifestaciones fisiológicas. En la India se atribuía el dolor humano a la frustración de los deseos, la vía de actuación era fundamentalmente emocional y su objetivo consistía en la eliminación del deseo. En China se concibe la salud en términos de equilibrio. Una persona sana mantiene un equilibrio entre dos fuerzas opuestas y/o complementarias: el yin, que es una fuerza pasiva, negativa, femenina y el yan, una fuerza activa, positiva y masculina y que son las propulsoras de la energía vital, el chi, que circula por todo el cuerpo a través de los 14 meridianos conectados cada uno de ellos a un órgano o función vital. Cuando esta circulación se ve perturbada por alguna causa, el yin y el yan se desequilibran y se origina la enfermedad y el dolor. La vía de actuación terapéutica es a través de la acupuntura. En la antigua Grecia se pusieron los cimientos de la tradición médica occidental, intentando relacionar datos sensoriales de diferentes partes del cuerpo con especulaciones de tipo fisiológico. En la sociedad griega fueron los filósofos y no los sacerdotes quienes se ocuparan de los aspectos médicos. Hipócrates es uno de los primeros nombre propios que conocemos de la medicina occidental. En la antigua Roma, Celsus (Celsius) consideraba que el dolor estaba relacionado con la inflamación, enrojecimiento, tumefacción, calor y aumento de la temperatura corporal. Otro nombre insigne relacionado con el dolor es el de Galeno que, aunque educado en Grecia y Alejandría, ejerció su profesión en Roma. Llevó a cabo estudios extensivos de fisiología sensorial y reestableció la importancia del sistema nervioso central y periférico, estableciendo, además, la anatomía de los nervios espinales y craneales. Llegó a clasificar tres tipos de nervios: los nervios débiles, que tenían a su cargo funciones de tipo sensorial; nervios fuertes, que se

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relacionaban con las funciones motoras y un tercer tipo de nervios que se relacionaba con la sensación de dolor. Los párrafos anteriores pretenden ser un ejemplo muy sucinto del concepto de dolor a lo largo de la historia, pero evidentemente hay también, en la actualidad, concepciones distintas sobre salud, enfermedad y dolor en diferentes culturas. 1.2. Aspectos culturales

En el ámbito de lo que podríamos denominar culturas occidentales, podemos decir que, en la mayoría de países, existen sistemas públicos y privados de atención primaria y otros de atención secundaria o especializada como los hospitales, en cambio las condiciones sanitarias y hospitalarias de muchos otros países en vías de desarrollo dejan mucho que desear o bien no existen. Esto implica que la población potencialmente enferma, presenta diversos grados de “exigencia” respecto a su derecho a ser atendidos según se encuentren en unos países u otros. Resaltaremos algunos aspectos de un estudio realizado por Streltzer en 1997 al respecto. En algunas culturas el parto es considerado como un proceso peligroso y doloroso que debe ser tutelado, las mujeres expresan un gran dolor en el parto natural y tardan días en su recuperación, en cambio en otras culturas la parturienta se aísla para tener el bebé , tiende a no expresar su dolor y su incorporación a las tareas cotidianas es mucho más rápida. Otra investigación del mismo autor, se centra en las diferencias que se producen entre personas ítaloamericanas que tienden a expresar con mayor profusión sus emociones y las personas de procedencia anglosajona que, culturalmente, son personas con un comportamiento más estoico frente a la enfermedad, ambos grupos culturales expresan el dolor de forma distinta. En estudios entre enfermos de cáncer en China y en diversos países europeos el autor compara el número de pacientes europeos que toman opiáceos para paliar el dolor y que llega al 70% y el de pacientes chinos que únicamente los toman el 4%.Todas estas diferencias

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son en parte debidas a los distintos significados que las diversas culturas otorgan al dolor.

2. Formas y taxonomía del dolor Tradicionalmente se han utilizado dos términos para diferenciar el dolor: dolor agudo y dolor crónico. El dolor agudo se produce por la perturbación o alteración de un tipo determinado de tejido que altera los receptores nociceptivos correspondientes y sus conexiones con el sistema nervioso. El dolor crónico puede estar también originado por una lesión pero presenta la característica de que se perpetúa por factores patogénicos y físicos muy alejados de la causa original (Turk,D.C. y Okifuji, A, 1998). Los marcadores cronológicos más habituales para diagnosticar un dolor crónico es aproximadamente unos seis meses, aunque se reconoce que este periodo es arbitrario y sólo sirve de punto de referencia. Francis J. Keefe (1982) estableció tres formas o fases del dolor: el dolor agudo, el dolor precrónico y el dolor crónico. El dolor agudo se caracteriza por tener un tiempo limitado de actividad y por estar relacionado directamente con alguna alteración de tipo tisular, así pues, los golpes, quemaduras, cortes, dolor dental, etc. son ejemplos de este tipo de dolor. El dolor precrónico es una forma intermedia entre el dolor agudo y el crónico, hay autores como Brannon L.(2001) que la consideran una fase crítica ya que si no se resuelve convenientemente, puede convertirse en crónico. Finalmente, el dolor crónico es el que tiene una permanencia constante y suele autoperpetuarse, o sea, genera en el individuo un tipo de comportamientos mediante los que espera encontrar alivio su sufrimiento lo que puede generar un sentimiento de mayor dolor. Generalmente, en este tipo de dolor no hay constancia de padecimiento tisular. La clasificación universal de los síndromes de dolor crónico ha sido y es todavía una tarea inconclusa a pesar de tener numerosas taxonomías. Los diversos sistemas de clasificación utilizan criterios distintos, señalaremos los más importantes:

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Clasificación

Criterio

Anatómica

Basada en la localización corporal del dolor.

Duración

Según la permanencia temporal del dolor

Etiológica

Distingue principalmente entre dolor somatogénico (con una clara referencia fisiológica) y el dolor psico génico (de origen no detectable orgánicamente).

Sistemas corporales

Centra el foco de atención en el sistema corporal involu crado (neurológico, vascular, miofacial, etc.).

Severidad

Utiliza una escala nominal, ordinal o de intervalo para clasificar el dolor unidimensionalmente.

Mecanismos

Esta clasificación establece una separación entre en fermedad y quejas del paciente. Clasifica grupos de pacientes que son homogéneos en sus mecanismos de dolor, pero heterogéneos en el diagnóstico.

Todas estas clasificaciones presentan la característica común de estructurarse en función de un criterio único. La Internacional Association for Study of Pain (AISP) ha estructurado uno de los sistemas más completos de clasificación. La propuesta consiste en un modelo multidimensional de clasificación que obedece a varios criterios combinados. Cada una de las dimensiones utilizadas, hace referencia a un eje o criterio bien establecido y convenientemente consensuado: Eje I.-

región del cuerpo.

Eje II.- sistema cuyo funcionamiento anormal puede producir dolor. Eje III.- características temporales del dolor y patrón deocurrencia.

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Eje IV.- establecimiento por parte del paciente de la intensidad y el momento de inicio del dolor. Eje V.-

etiología probable.

Mediante este tipo de clasificación puede establecerse un código numérico de cinco dígitos que constituye un diagnóstico en el dolor crónico y permite hacer un seguimiento de la evolución de dolor en cada caso. En el capítulo 3 de este mismo texto incluimos las formas de evaluación del dolor de forma más extensa.

3. Los síndromes frecuentes del dolor Como hemos podido comprobar en los apartados anteriores, una de las formas de clasificar el dolor es según su localización. En este apartado trataremos solamente algunos de los síndromes de dolor más frecuentes: la cefalea o dolor de cabeza, la lumbalgia o el dolor de espalda, la artritis y la fibromialgia, ya que nuestro objetivo fundamental consiste en extendernos en la evaluación y en los tipos de tratamiento del dolor y la mayoría de ellos son aplicables a cualquier tipo de dolor. 3.1. La cefalea

Existe un gran número de cefaleas pero las más frecuentes son la migraña y las cefaleas de tensión (algunos autores no establecen diferencias entre ambas).  Las migrañas se han descrito como dolores generalmente unilaterales, de tipo pulsátil y localizadas en las arterias temporales y tienen como causa principal cambios vasculares en las arterias craneales. A menudo suelen acompañarse de pérdida del apetito, náuseas, vómitos y extremada sensibilidad a la luz. El mecanismo probable causante de esta alteración es el siguiente: el sistema autónomo inestable reacciona produciendo una constricción extra e intracraneal cuando se da una circunstancia en la que

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se combinan factores internos y estímulos externos, este hecho provoca anoxia y acidosis en el tejido cerebral lo que da como consecuencia una alteración en el equilibrio presencial de determinadas sustancias como es la disminución de la serotonina y las catecolaminas y el aumento de la presencia de la histamina y la prostaglandina. Ambas sustancias activan los nervios trigéminos que, a su vez, liberan moléculas que provocan la vasodilatación de las arterias intra y extracraneales y la liberación de agentes nociceptivos como las neuroquininas y la inflamación de tejidos extracelulares. En la primera fase vasoconstrictora de este proceso, pueden aparecer los pródomos, una serie de síntomas o estado precursor que indica el comienzo de la crisis (aura), y en la última fase de vasodilatación ( inflamación de tejidos) se produce el dolor. Las cefaleas de tensión se localizan generalmente de forma bilateral en la frente, cuello o región témporo-occipital, variando en intensidad, fuerza y duración. La causa se atribuye a una contracción muscular sostenida. No se presentan los vómitos y puede aparecer uno de los siguientes síntomas: náusea, fotofobia y sonofobia. Las cefaleas se dividen en episódicas y crónicas (cuando aparecen con una frecuencia de más o menos cada 15 días). El mecanismo explicativo es el mismo que el de las migrañas. El modelo explicativo de las cefaleas propuesto por Bakal y Kaganov (1979) se sitúa en una perspectiva psicobiosocial y sus aspectos más característicos son: - La consideración de todas las cefaleas como una perturbación única cuya cronicidad puede establecerse en una dimensión continua que comienza con la forma menos grave (cefalea tensional) y va elevando su gravedad a lo largo del continuo hasta alcanzar la migraña. - En el modelo biopsicosocial han de conjugarselas características biológicas del individuo, unos componentes psicológicos predisponentes a esta alteración y, por último, los condicionantes sociales y medioambientales. La presencia y estructura de estos tres tipos de elementos va variando a medida que se va cronificando la perturbación.

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- Tanto la evaluación como el tratamiento de la cefalea incluye la consideración de aspectos sensorial-discriminativos, motivacionalemotivos y cognitivos –evaluativos. En nuestro país, autores como Vallejo y Labrador (1984), han analizado minuciosamente los múltiples factores que se manifiestan en las cefaleas, enfatizando la importancia de los aspectos de percepción cognitiva y mecanismos de afrontamiento del sujeto. Diversos estudios realizados fundamentalmente en EEUU, indican que las mujeres son mucho más propensas que los hombres a padecer esta afección, un 18% de las mujeres frente a sólo un 7% de hombres (Stewart, Lipton, Celentano y Red,1992); los autores continúan el estudio mostrando que aunque no es frecuente, los niños también padecen migrañas y que la edad con mayor incidencia de la enfermedad oscila entre los 35 y los 45 años, así mismo , las personas con menos ingresos económicos tienen cuadros de migraña significativamente más agudos que las personas de mayor nivel económico. 3.2. La artritis reumatoide

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune caracterizada por la inflamación de las articulaciones y la presencia de procesos destructivos en el cartílago, los huesos y los tendones. Resultado de todos estos procesos son dos tipos de dolor , el primero, directo, referido al efecto inflamatorio , el segundo, indirecto, debido a los desplazamientos y degeneraciones que pueden dar lugar a una modificación de los movimientos. La sintomatología asociada a este tipo de perturbación es sumamente variable ya que podemos encontrar personas que padecen crisis esporádicas y otras en los que el avance de la enfermedad es constante y regular. La artrosis es la forma más común de artritis que afecta especialmente a las personas mayores de tal forma que es una de las principales causas de incapacidad física de las mujeres ancianas. Los signos que se relatan más frecuentemente son el entumecimiento de las extremidades. La etiología de la enfermedad es

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todavía desconocida pero se sabe que, en la artritis reumatoide, se produce en cantidad líquido sinovial, que se extiende por la superficie articular y daña el cartílago, el hueso y la cápsula articular. Las articulaciones del cuerpo humano presentan grados distintos de movilidad; la cadera, la rodilla, el hombro y el codo son todas ellas de gran movilidad y es donde se presenta más frecuentemente la artrosis. Todas estas articulaciones presentan las siguientes estructuras: la superficie articular, zona en la que los huesos establecen contacto entre ellos que se recubren con el cartílago articular para evitar el contacto directo de los huesos. Conectando los huesos hay grupos fibrosos de gran resistencia, que se denominan cápsula articular, que se refuerzan con los ligamentos articulares. Entre las superficies articulares hay un espacio cerrado, la cavidad articular, recubierta interiormente por la sinovial, una membrana que emite un líquido viscoso, el líquido sinovial, que procura el deslizamiento suave de las superficies articulares. El cartílago articular está formado por una red tridimensional de fibras colágenas lo que le proporciona sus cualidades más sobresalientes que son la compresibilidad y la elasticidad. Cuando una actividad determinada ejerce presión sobre el cartílago, las fibras colágenas segregan moléculas de agua contenida en una proteína denominada proteoglicano actuando como un amortiguador que preserva el cartílago. En la artrosis, el tamaño de las moléculas de proteoglicano es menor y, por lo tanto, pierde capacidad de compresibilidad. Otro aspecto funcional que se ve afectado por la artrosis es que disminuye la capacidad de regenerar fibras de colágeno y el cartílago tiene menor resistencia y menor grosor. El hueso adyacente detecta el fallo del cartílago y reacciona formando una excrecencias óseas alrededor de las articulaciones denominadas osteofitos . Todo este proceso hace que las caras articulares óseas se vayan deformando y afecten a los flexibles tejidos de la cápsula articular que se endurecen, aumentan de tamaño y se inflaman. Todo este engranaje está concebido para resistir durante años. De hecho, la propia articulación tiene sus mecanismos de recomposición cuando se trata de un desgaste natural, pero existen circunstancias como el sobrepeso,

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la sobrecarga debida a diferentes tipos de actividad o las deformaciones debidas a accidentes o a malformaciones congénitas, que sobrepasan la capacidad regenerativa del sistema y es en estas circunstancias cuando aparece la artrosis y el dolor. Generalmente, el dolor aparece cuando la articulación se mueve, en estado de reposo no acostumbra a doler. Es frecuente que el dolor disminuya o desaparezca una vez se ha iniciado el movimiento. La rigidez en la articulación que se produce con el reposo, se recupera también a los pocos minutos de iniciar el movimiento. 3.3. Lumbalgia

El dolor de espalda es también otra de las enfermedades que afectan a mayor cantidad de personas, especialmente las personas ancianas. Las causas potenciales de la lumbalgia son muy numerosas: accidentes, enfermedades degenerativas, infecciones, etc., pero la más frecuente es la lesión que se produce debido a un esfuerzo mantenido o a una súbita tensión de las estructuras musculares y/o esqueléticas, de los ligamentos o problemas neurológicos en el área lumbar. Se ha demostrado fehacientemente que el estrés y otros factores psicológicos actúan de forma decisoria en la aparición y permanencia de esta patología. Lo anteriormente explicado en el caso de la artritis articulatoria es, en gran parte, aplicable también a las lumbalgias. Las vértebras tienen un mayor espacio de contacto entre ellas y existe un disco intervertebral responsable de la denominada hernia discal. El disco intervertebral se compone de una cubierta exterior cartilaginosa en cuyo interior hay una sustancia gelatinosa. Esta estructura facilita su función de almohadilla que amortigua los golpes y las presiones. Cuando la cubierta cartilaginosa deja escapar la sustancia gelatinosa de su interior nos encontramos frente a una hernia que en ocasiones comprime los nervios o incluso la propia médula espinal originando sensaciones táctiles como adormecimiento, cosquilleo e incluso parálisis. Cuando estos síntomas se refieren a una pierna recibe el nombre de ciática.

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3.4. La Fibromialgia

La fibromialgia es una enfermedad caracterizada por la presencia de dolor crónico generalizado. Además del dolor aparecen asociados otros síntomas como fatiga, alteraciones del sueño, parestesias en las extremidades, sensación de tumefacción en las manos o rigidez matutina. El dolor se extiende progresivamente a zonas extensas alrededor del raquis y parte proximal de las extremidades, zona cervical, occipital, trapecios, hombros, brazos, zona lumbar, trocánteres, muslos, así como en la parte anterior de las rodillas, antebrazos, carpos, manos, tobillos y pies (Rivera et al., 2006). La mayoría de los pacientes describe su dolor como continuo (EPIDOR, 2003). La etiología de la fibromialgia es desconocida y no existe ninguna prueba de laboratorio o hallazgo radiológico característico, por lo que el diagnóstico es exclusivamente clínico. En 1990 el Colegio Americano de Reumatología (Wolfe et al., 1990) estableció los criterios diagnósticos utilizados en la actualidad. Estos criterios incluyen la historia de dolor generalizado de más de tres meses de duración y la presencia de dolor a la palpación de 11 de los 18 puntos gatillo (tender points). El dolor generalizado se define como la presencia continua de dolor en ambos lados del cuerpo, en la parte superior e inferior del cuerpo (por encima y por debajo de la cintura), así como en la parte central. Los criterios diagnósticos se están sometiendo a revisión, ya que se centran exclusivamente en el dolor y no valoran los otros síntomas (manifestaciones neurológicas, neurocognitivas, psicológicas, etc.). Además, dado que no existen pruebas para evaluar el grado de afectación, se hace imprescindible la valoración de la capacidad funcional, de la calidad de vida y la presencia de problemas psicológicos (ansiedad, depresión, etc.), que con frecuencia acompañan a la fibromialgia. En 1992 la Organización Mundial de la Salud estableció la fibromialgia como diagnóstico diferenciado, clasificándola dentro de los reumatismos de partes blandas, aunque, en la actualidad, diferentes expertos sugieren que esta condición puede rebasar los límites de los reumatismos y requerir un abordaje multidisciplinar mucho más amplio (Rivera et al., 2006).

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Según el estudio EPISER (2001) de la Sociedad Española de Reumatología, la prevalencia en la población general española es del 2,4%. La prevalencia en mujeres es mayor, con un porcentaje del 4,2%, mientras que en hombres es sólo del 0,2%. Dentro de las consultas de reumatología, se estima que el 12,2% de los pacientes que acude a consulta lo hace por fibromialgia (EPIDOR, 2003).

4. Teorías del dolor ¿Cómo se produce el dolor? Esta es una de las preguntas clave en este tema, su respuesta es el primer paso para controlar este sentimiento. Como en otros muchos temas científicos, todavía no se conoce LA respuesta, sencillamente la ciencia proporciona aproximaciones que nos permiten seguir indagando en la comprensión del fenómeno. Las teorías que presentamos a continuación son un intento de explicación. 4.1. Teoría de la Especificidad

La teoría de la especificidad representa la concepción predominante durante todo el siglo XIX con respecto a la experiencia del dolor. Los cimientos de esta teoría los podemos encontrar ya en René Descartes (1596-1650), quien consideraba que el dolor era una experiencia sensorial concreta, independiente del sistema sensorial del tacto o de los otros sentidos. Sin embargo, la formulación definitiva de esta teoría la realizó Schiffen en 1858, a partir de sus descubrimientos al realizar diferentes incisiones en la médula espinal. De esta forma, concluyó que el tacto y el dolor eran independientes, ya que al seccionar la materia gris de la médula se eliminaba el dolor pero no el tacto, mientras que las incisiones en la materia blanca de la médula producían una eliminación del tacto pero no del dolor (Bonica y Loeser, 2001). La teoría alcanzó su mayor apogeo con los estudios de von Frey, en los que se pretendía identificar los receptores específicos para cada una de las sensaciones (Fernández-Torres, Márquez-Espinós y de las Mulas, 1999). Según la teoría de la especificidad, el dolor es un fenómeno puramente físico, un acontecimiento de naturaleza sensorial-fisiológica (Miró, 2003).

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Se defiende la existencia de unos receptores específicos para el dolor, que transmiten la información a centros cerebrales también específicos a través de la médula espinal. En este sentido, la teoría propone una correlación casi perfecta entre la magnitud de la lesión y el dolor, es decir, a mayor cantidad de tejido lesionado, mayor sería la experiencia de dolor. Así, pues, la cualidad sensorial de la experiencia detectada a nivel central, cerebral, estaba determinada por la actividad específica de los nervios sensoriales. Por todo ello, la investigación que se deriva de este marco teórico es la búsqueda de estos receptores, fibras y centros cerebrales del dolor (Melzack, 1993) y, lógicamente, los tratamientos de preferencia para aliviar el dolor serán el bloqueo de las vías implicadas en la transmisión del dolor, las intervenciones quirúrgicas o la administración de analgésicos. En este contexto no tiene cabida la consideración de los aspectos psicológicos implicados en el dolor, a los que se les considera meras reacciones ante el mismo. El supuesto más cuestionado de la teoría es el supuesto psicológico según el cual existe una correlación perfecta entre las dimensiones físicas de la estimulación (por ejemplo, magnitud de la lesión) y las dimensiones psicológicas de la sensación. Es decir, según la evidencia clínica y experimental, no parece que se pueda concluir que la experiencia psicológica sea consecuencia exclusivamente de la característica del estímulo, ni que la transformación de la información se produzca a nivel de los receptores, transmitiéndose sin modificación alguna a centros cerebrales específicos para ser decodificada. Asimismo, los tratamientos derivados de esta teoría, aunque han demostrado cierta eficacia en el tratamiento del dolor agudo, no han logrado la suficiente eficacia en el tratamiento de otras formas de dolor, como el dolor crónico. A pesar de que muchos de los planteamientos de esta teoría han logrado sobrevivir gracias en gran medida a su simplicidad, empezaron a surgir nuevas teorías que intentaban dar respuesta a los fallos que se observaban en la teoría de la especificidad. El primer intento de solución lo constituyen las teorías que se agrupan bajo el epígrafe de teorías del patrón. Estas teorías, con algunas diferencias, conciben el dolor como un producto de la intensidad de la estimulación

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sensorial, así como de la sumación de la estimulación. Así pues, los patrones que producirían dolor resultarían de la sumación de la información procedente del sistema periférico que tendrían lugar, probablemente, en las astas dorsales de la médula espinal. Estas teorías continúan presentando una serie de inconvenientes. Por un lado, existen diferentes teorías del patrón y resultan bastante vagas e imprecisas. Por otro lado, estas teorías siguen sin tener en cuenta el papel del cerebro en la modulación de la experiencia de dolor y lo consideran un receptor pasivo de los mensajes provenientes de las estructuras periféricas (Melzack, 1993). No obstante, estas teorías, junto con el estudio de fenómenos como el del dolor del miembro fantasma, prepararon el terreno para la aparición de una de las teorías más relevantes en el campo del dolor, la teoría de la compuerta. 4.2. Teoría de la Compuerta

En 1965, Melzack (psicólogo) y Wall (fisiólogo) publicaron una nueva teoría acerca de los mecanismos del dolor:  gate control theory  (teoría de la compuerta). Esta teoría representa un cambio profundo en la concepción de los mecanismos implicados en el dolor al conceder importancia tanto al sistema periférico como al sistema central en la modulación del dolor. Según esta perspectiva, ya no se podría hablar de una relación unívoca entre la magnitud de la lesión y la experiencia de dolor, sino que sería necesario tener en cuenta la presencia de un mecanismo de modulación tanto a nivel medular como a nivel cerebral-descendiente. La principal aportación de la teoría es la noción de este mecanismo de control (compuerta) y la concepción multidimensional del dolor, que deja de ser una experiencia meramente sensorial y se le atribuyen componentes tanto sensoriales como afectivos y evaluativos. Así pues, podemos decir que Melzack y Wall son los primeros en proponer una teoría del dolor que incorpora aspectos biológicos y psicológicos. Como veremos a continuación, esta teoría propone una base biológica para explicar la influencia de los aspectos psicológicos en la experiencia de dolor y, de esta forma, legitima la aproximación psicológica a la comprensión y tratamiento del dolor.

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La teoría de la compuerta se basa en una serie de presupuestos (Melzack, 1993):

1. La transmisión de los impulsos nerviosos aferentes está modulada por un sistema de “compuerta” situado en las astas dorsales de la médula espinal. 2. Este sistema de compuerta se ve influido por el nivel de actividad en las fibras A-beta, fibras nerviosas de diámetro grande que inhiben la transmisión, es decir, cierran la compuerta y las fibras A-delta y C, que son fibras de diámetro pequeño, que facilitan la transmisión, es decir, abren la compuerta. 3. Este mecanismo de “compuerta” también está influido por los impulsos descendientes 4. Un sistema especializado de fibras de diámetro grande y transmisión rápida activa procesos cognitivos específicos que influyen, a través de las fibras descendientes, en la modulación del mecanismo de “compuerta” espinal. De esta forma, es posible que algunos tipos de actividad en el sistema nervioso central puedan ejercer un control sobre la percepción del dolor. 5. Cuando la respuesta de las células de transmisión de la médula espinal excede un umbral crítico, se pone en funcionamiento el Sistema de Activación, es decir, las áreas neurales que subyacen a los patrones conductuales complejos y a las experiencias características del dolor. Así pues, en función de estos presupuestos, si el impulso de transmisión se inhibe lo suficiente a nivel medular, entonces la percepción del dolor, que se produce a nivel cerebral, se verá bloqueada. Según el propio autor de la teoría (Melzack, 1999), la contribución más importante de esta nueva perspectiva fue el énfasis en los mecanismos neurales centrales, lo que obligó a las ciencias médicas y biológicas a concebir el cerebro como un sistema activo que filtra, selecciona y modula los

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estímulos. Asimismo, este énfasis en el papel del cerebro en el procesamiento del dolor hizo que los aspectos psicológicos dejasen de ser “meras reacciones al dolor” y pasasen a ser considerados como un componente fundamental en el procesamiento del dolor (Melzack, 1993, 1999), con la influencia que se deriva de ello para el tratamiento. A pesar de la amplia aceptación con la que cuenta la teoría, Melzack ha llegado a una serie de conclusiones a partir del estudio de la experiencia del miembro fantasma que no tienen plena cabida en la teoría de la compuerta, por lo que se ha visto la necesidad de desarrollar una nueva teoría que incorpore los nuevos descubrimientos. El dolor en el miembro fantasma hace referencia a la sensación dolorosa que ocurre después de una amputación, referida a la parte distal a la región en que se encontraba previamente la extremidad o en que se encuentra el muñón que sobresale, es decir, no se refiere al dolor del muñón propiamente dicho, sino al miembro que ha sido amputado. Por ejemplo, duele una pierna que “no existe”. En un porcentaje elevado de los casos este dolor se convierte en un dolor crónico, de muy difícil tratamiento. En esta misma línea, se ha observado la presencia de sensaciones corporales (desde dolor hasta orgasmo) en personas parapléjicas (Melzack, 1993). Así pues, es importante conocer los mecanismos de modulación que se producen en la médula espinal (teoría de la compuerta), pero la presencia de dolor, y otras sensaciones corporales, en personas con la médula totalmente seccionada nos muestra la necesidad de conocer el procesamiento a nivel cerebral. A partir del estudio de las experiencias del miembro fantasma, Melzack propone una nueva teoría: la teoría de la neuromatriz. Este autor habla de una red neuronal difusa (la neuromatriz) que se extiende entre el tálamo, el córtex y el sistema límbico y que sería la responsable de la conciencia corporal, es decir, de la experiencia consciente de percibir el cuerpo como una unidad integrada y coherente. Melzack considera que esta neuromatriz está determinada genéticamente pero puede ser modificada por la experiencia (Melzack, 1993, 1999) y sería la responsable de la experiencia de dolor. No obstante, en este momento, esta teoría todavía no representa una concepción predominante en el estudio del dolor.

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Capítulo II - Fisiología del dolor

Capítulo II Fisiología del dolor

Partamos del hecho de que el dolor es una emoción y, como tal, es un estado complejo que involucra aspectos fisiológicos y psicológicos que se ponen en alerta y se mantienen debido a estímulos positivos o negativos provenientes del medio interno y/o externo. En este apartado vamos a ocuparnos exclusivamente de los aspectos fisiológicos.

1. El recorrido del dolor En una experiencia dolorosa se encuentran involucrados receptores, fibras nerviosas y determinadas estructuras y zonas cerebrales. 1.1. Receptores del dolor 

Los receptores del dolor son terminales nerviosas libres de tipo mecánico, termal y químico que se encuentran en la piel y en superficies internas, tales como el periosteum y las articulaciones. Las superficies internas profundas (vísceras) tienen generalmente escasos receptores del dolor y a menudo propagan sensaciones del dolor crónico cuando se daña el tejido. Los receptores del dolor no se adaptan a los estímulos. En algunas condiciones, la excitación de las fibras del dolor es mayor cuando el estímulo doloroso continúa.

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Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres que tienen sus cuerpos celulares fuera de la columna vertebral, en los ganglios dorsales y que se denominan según su relación con las terminales sensoriales. Debemos tener en cuenta que cualquier experiencia sensorial, no únicamente el dolor, comienza con la activación de un receptor y que el sistema de receptores sensoriales se encuentra distribuido por todo nuestro organismo. La función de estas terminales consiste en convertir cualquier tipo de energía (calor, presión, luz, etc.) en impulsos nerviosos capaces de desplazarse por las fibras nerviosas hasta el decodificador central, el cerebro. Así pues, el impulso doloroso se transmite desde la periferia hasta el sistema nervioso central mediante dos tipos de fibras capaces de conducir los impulsos nerviosos a velocidades distintas, lo que explicaría la diferencia entre la primera sensación rápida y aguda de dolor que se produce, por ejemplo, como resultado de una caída y el malestar más lento y difuso, que se origina posteriormente. Las fibras A conducen los estímulos con rapidez, existen dos tipos de fibras A, unas más grandes denominadas A-beta, que se encuentran recubiertas de una capa de mielina, lo cual favorece la transmisión del impulso nervioso, estas fibras conducen a velocidades entre 12 y 30 m./seg.; las fibras A-delta son más pequeñas y conducen el impulso doloroso a una velocidad unas cien veces menor que las anteriores. A ambas se las considera responsables del dolor agudo y localizado. Las fibras C están desprovistas de mielina y requieren una estimulación mayor que las fibras A. Las fibras C son responsables del dolor difuso y lento. Estas fibras tienen una mayor presencia en el organismo que las fibras A, de manera que el 60% de las neuronas sensoriales aferentes son fibras de tipo C (Melzack y Wall, 1982). Una neurona aferente es la que conduce el impulso nervioso desde cualquier punto de nuestro organismo hasta el cerebro, toda la sensorialidad y el dolor como sensación es conducido por este tipo de neuronas hasta el cerebro. Funcionalmente las neuronas aferentes (sensoriales) se complementan con las neuronas eferentes (motoras) que llevan el impulso nervioso desde determinadas zonas cerebrales a todo el resto de nuestro organismo y que son responsables de la motricidad. Un ejemplo claro de esta función complementaria podemos tenerlo cuando nos

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pinchamos en un dedo con una aguja, primero la sensación es de dolor y el acto reflejo correspondiente es retirar la mano, que es un acto motor, como respuesta a una sensación dolorosa. Cuando la estimulación de los receptores sensoriales alcanza un umbral determinado, se generan impulsos nerviosos que envían mensajes sensoriales al cerebro, viajando a través de la médula espinal o a través de los nervios craneales, si la estimulación se origina en la cabeza o en el cuello. 1.2. Fibras Sensoriales

El impulso producido por un estímulo se transmite del receptor sensorial a las fibras aferentes, que se agrupan formando los nervios que penetran en el área dorsal de la médula espinal. En el área ventral de la médula se agrupan las fibras eferentes constituyendo los nervios motores. Esta disposición hace que nuestra sensorialidad viaje por una zona de la médula espinal y nuestra motricidad por otra. La información sensorial procedente de nuestro organismo se transmite al cerebro mediante tres vías que pasan por la médula espinal. La mayor parte de las fibras que constituyen estas vías cruzan al lado opuesto del que se originan, únicamente unas pocas fibras transmiten la información de un lado del cuerpo al mismo lado del cerebro. Hay neuronas que cruzan estando todavía en la médula espinal y otras que lo hacen al llegar al cerebro. De modo que la mayoría de las sensaciones que sentimos en el lado izquierdo del cuerpo se interpreta en el hemisferio derecho del cerebro y viceversa. 1.3. Estructuras y zonas cerebrales

Una vez ingresan las tres vías en el cerebro se reúne toda la información en el tálamo y, desde esta estructura cerebral, las fibras se dirigen a la corteza somatosensorial, en la circunvolución postrolándica del córtex. En la corteza somatosensorial primaria hay una representación de todas las zonas cutáneas y los grupos musculares de nuestro organismo, este nivel de representación no

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se corresponde con el tamaño, sino con la funcionalidad de lo representado. Por ejemplo, la espalda tiene una representación menor que la mano, lo cual implica que la mano tiene más receptores que la espalda y, por tanto, percibe más información; aunque la mano sea más pequeña es funcionalmente más activa que la espalda.  Junto a la corteza somatosensorial primaria tenemos la corteza somatosensorial secundaria. Las neuronas que conforman esta corteza secundaria son funcionalmente muy distintas a las anteriores, no existe ninguna representación y pueden no reaccionar ante un estímulo cutáneo, en cambio responden cuando se manipula un objeto. La información sensorial de la cabeza y el cuello penetra directamente al cerebro a través de los nervios craneales y los impulsos aferentes se dirigen directamente al tálamo. El tálamo es una estructura cerebral por la cual pasan todas las fibras nerviosos sensoriales, es un centro de recogida y elaboración de toda la información sensorial y es paso obligado de todos los nervios sensoriales antes de llegar a las zonas corticales somatosensoriales. Las lesiones en los núcleos talámicos parafascicular e intralaminar suprimen el dolor. En cambio la destrucción del núcleo dorsomedial y anterior del tálamo dejan intacta la percepción del dolor pero suprimen la percepción cutánea. Estos núcleos están muy unidos al sistema límbico que, a su vez, está estrechamente unido al comportamiento emocional del individuo y, de hecho, cuando se investiga en personas que han sufrido una lobotomía prefrontal que implica la supresión de esta región, se observa una reducción de los efectos emocionales del dolor. En los párrafos anteriores hemos hecho una referencia al recorrido que hace el dolor desde el punto de nuestro organismo donde se genera hasta los centros cerebrales que interpretan ese dolor. El elemento esencial que posibilita la transmisión neuronal de información son unas determinadas sustancias que se denominan neurotransmisores.

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2. Neuroquímica del dolor La neuroquímica del cerebro juega un papel principal en la percepción del dolor, como ya señalaron diversas investigaciones en la década de los 70 del siglo pasado (Peert y Snyder, 1973; Snyder, 1977). De las investigaciones realizadas puede inferirse que la sensación dolorosa está directamente relacionada con determinadas sustancias químicas como la brandiquinina, que se libera por las células corporales cuando se produce una lesión sensibilizando y excitando las neuronas relacionadas con el dolor. También las prostaglandinas se liberan en caso de lesión y juegan un importante papel en la respuesta inflamatoria. Se ha observado también una relación entre la intensidad del dolor y la concentración de iones de potasio. Cuando un tejido se lesiona se produce un incremento extracelular del potasio. Nuestro cerebro responde a las sustancias opiáceas reduciendo el dolor, determinadas neuronas son sensibles a estas sustancias y cuando se las estimula el dolor se alivia. Los investigadores Hughes (1975) y Goldstein (1976) establecieron la existencia de sustancias neuroquímicas naturales en el cerebro con efectos similares a los producidos por los opiáceos, las endorfinas. Hay un determinado tipo de endorfina, la dinorfina, que es 200 veces más potente que la morfina como sustancia que alivia el dolor. El descubrimiento de que endorfinas, como la dinorfina y las encefalinas, son capaces de controlar el dolor ha abierto una línea de investigación cuyo objetivo es averiguar los mecanismos propios generados por el cerebro y que son capaces de aliviar el dolor. En esta línea se ha descubierto un área cerebral, la materia gris periacueductal situada en el cerebro medio, cerca de la parte central del encéfalo, que, cuando se estimula, tiene la capacidad de aliviar el dolor y este alivio continúa una vez ha cesado la estimulación (Graham, 1990). Las neuronas de esta zona están conectadas con las neuronas de una estructura cerebral denominada núcleo del rafe mayor que, a su vez, conecta

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con neuronas situadas en la médula espinal interfiriendo la información de la sensación dolorosa al tálamo. Para que esta inhibición se produzca es necesario la participación de transmisores como la encefalina que se genera en determinadas zonas de la médula espinal. Estos estudios permiten hipotetizar sobre la posibilidad de controlar el dolor mediante la emisión de endorfinas. La liberación de endorfinas está relacionada con circunstancias medioambientales y psicológicas, lo cual sería la base psicofisiológica para explicar el buen resultado de algunos tratamientos psicológicos no farmacológicos en el control del dolor.

3. El dolor visceral Las características que definen el dolor visceral son su mala localización por parte de quien las padece, su desagradabiliddad, que a menudo se acompañan de náuseas, vómitos y otros síntomas y que a menudo es un dolor irradiado. Las vísceras tienen pocos receptores del dolor, a pesar de lo cual el dolor puede ser intenso. Tales receptores son sensibles a la dilatación de los órganos, los impulsos de las vísceras torácicas y abdominales se propagan exclusivamente a través del sistema nervioso simpático y tienen un recorrido muy similar al que hemos descrito anteriormente.

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Capítulo III - La medida del dolor

Capítulo III La medida del dolor

Como ya hemos comentado, el dolor es una experiencia sumamente compleja, por lo que su medición también debe ser “compleja” y tener en cuenta sus diferentes componentes a nivel fisiológico, conductual o psicológico. No obstante, dada esta naturaleza compleja del dolor, es frecuente que los resultados de estas evaluaciones no coincidan entre sí, lo que no debe producir desmotivación en el proceso de medida del dolor, sino considerarlo como una oportunidad para tener una imagen en mayor profundidad. La primera información que nos llega directamente del paciente se obtiene a partir de la entrevista, que resulta esencial para la valoración global de la persona con dolor. En general, suele ser útil disponer de un protocolo de entrevista que sirva cómo guía para asegurar que todos los aspectos potencialmente importantes van a ser valorados. El protocolo debe ser una guía flexible y es necesario estar abierto a las diferentes cuestiones que plantea el paciente y que le preocupan. En esta primera entrevista se hace una historia del dolor: ¿desde cuándo está presente el dolor?; ¿dónde duele?; ¿qué variaciones se producen en la intensidad del dolor?; etc. Por otro lado, también es necesario valorar las implicaciones que tiene el dolor en la vida de la persona, a nivel laboral, familiar, relacional, etc. Este tipo de información es de gran utilidad para valorar los recursos con los que se contará durante el tratamiento y los posibles obstáculos que se presentarán. Posteriormente, con los instrumentos de evaluación que describimos a continuación se puede ir concretando esta información general que ha aparecido en la entrevista. De hecho, es durante la entrevista dónde el clínico comienza a valorar la necesidad de aplicar unos instrumentos de evaluación u otros.

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Por último, durante la entrevista, se comienza a explorar el significado que tiene la experiencia de dolor. Cada persona desarrolla a través de su propia experiencia una forma idiosincrásica de dar sentido al mundo y, en función de ello, interpreta la realidad y anticipa cómo será, qué sucederá. Por ello, el significado que otorgue la persona a la experiencia de dolor condicionará en gran medida su sufrimiento, así como su actitud hacia el tratamiento. Por ejemplo, alguna persona puede ver en su dolor un reflejo de la voluntad divina, una especie de prueba que tiene que superar o que llevar con resignación. En esta persona, seguramente, el nivel de sufrimiento será menor al darle un sentido religioso/espiritual a esta experiencia y puede ser que interprete el hecho de sobrellevarla como una prueba de éxito. Esta misma persona podría tener una actitud más reticente al tratamiento, que podría ser interpretado como una interferencia ante el designio divino. Es decir, se podría anticipar un nivel de sufrimiento menor y una actitud más negativa ante el tratamiento. Otra persona podría interpretar esta experiencia como una injusticia y pensar, por ejemplo, que no es justo que esto le pase a ella que se ha cuidado siempre, que ha comido sano, que no bebe, que no fuma, etc. En esta persona, el nivel de sufrimiento será seguramente mayor. Este tipo de información a veces es difícil de conseguir; otras, en cambio, sale a la luz apenas escuchamos a la persona. Existen algunas técnicas/ instrumentos que pueden ayudar a explicitar esta información acerca de la experiencia del dolor (por ejemplo, técnicas narrativas). En cualquier caso, suele ser necesario explorar estos aspectos para poder “dar sentido” a los resultados que nos proporcionarán los diferentes métodos de evaluación. La medición del dolor es relevante por varios motivos. Por un lado, ayuda a determinar la intensidad, cualidad y duración del dolor. Toda esta información es crucial para realizar un diagnóstico adecuado, lo que guiará, en última instancia, la elección del tratamiento a seguir. Por otro lado, nos ayuda a evaluar la eficacia de los diferentes tratamientos. Por ejemplo, en el caso del dolor crónico, en el que no se ha encontrado un tratamiento que sea plenamente eficaz, es muy importante realizar estudios en los que se comparen los diferentes tratamientos para determinar cuál de ellos produce

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una mejoría mayor. Para ello, es necesario emplear mediciones del dolor que nos ayuden a determinar el nivel de mejoría que se ha logrado. A continuación describimos brevemente algunas de las técnicas o instrumentos de evaluación más relevantes en el campo del dolor desde la vertiente fisiológica, conductual y cognitiva.

1. Evaluación fisiológica La evaluación fisiológica de una experiencia subjetiva como es el dolor conlleva una serie de dificultades y limitaciones, por lo que podríamos afirmar que la mejor información sobre el dolor es la que proporciona el propio paciente. Incluso se podría decir que, generalmente, la evaluación médica del paciente con dolor se basa en gran medida en la historia clínica; en menor medida, en el examen físico y casi nada en las pruebas de laboratorio (Barber, 2000). Una de las principales limitaciones de la evaluación fisiológica es la dificultad para su aplicación en el dolor agudo, ya que debería realizarse justo en el momento en que está presente el dolor y esta condición, en ocasiones, es difícil de prever. En cualquier caso, se han realizado estudios para determinar algunas variables fisiológicas, como la tasa cardíaca o la temperatura, presentes en el dolor clínico. Así pues, se ha relacionado el dolor agudo con la presencia de reflejos motores (por ejemplo, espasmos musculares) o reflejos autónomos (por ejemplo, inhibición de la función gastrointestinal o genitourinaria); algunos síndromes de dolor regional se han relacionado con cambios en la temperatura de las extremidades. Se ha observado una baja temperatura en el foco del dolor en el síndrome de dolor miofascial o en ciertos tipos de dolor asociado al cáncer, así como dilatación de las pupilas en ciertos tipos de migraña o enrojecimiento de la piel de la cara en algunas migrañas en racimos. Sin embargo, y esta es otra de las limitaciones de este tipo de evaluación, ninguno de estos indicadores prueba la presencia de dolor, ni la ausencia de ellos significa que no exista dolor. Podríamos decir que su presencia aumenta la probabilidad de que exista dolor, pero de ninguna forma

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prueba su presencia, que estaría determinada por factores no sólo fisiológicos, sino también por factores psicológicos, sociológicos, familiares, etc. Como mencionábamos al principio de este apartado, estas limitaciones o dificultades no implican que este tipo de medidas sean innecesarias y se emplean Con frecuencia en los estudios sobre dolor experimental. En estos estudios, que nos ayudan a comprender los mecanismos fisiológicos implicados en la experiencia de dolor, se aplica un estímulo externo para generar la experiencia (por ejemplo, calor, frío, estimulación eléctrica, isquemia por torniquete, etc.) y cuando el dolor se ha producido se puede medir a partir de medidas fisiológicas, conductuales o psicológicas. Muchos de estos estudios se han centrado en la tasa cardíaca, la temperatura o el nivel de conductancia de la piel, para correlacionarlo con el dolor. Sin embargo, estas medidas, aunque están relacionadas con la experiencia de dolor, se habitúan fácilmente y son inespecíficas, es decir, se pueden observar patrones semejantes ante estímulos dolorosos y ante estímulos estresantes no dolorosos. Además de estas medidas, en los estudios sobre dolor experimental se emplean otra serie de técnicas más sofisticadas que nos pueden ofrecer otro tipo de información. Algunas de estas técnicas son: •

•

 Microneurografía: esta técnica consiste en la evaluación, a través de unos microelectrodos, de la actividad de las fibras aferentes, lo que proporciona información sobre la función de los nociceptores. Esta técnica es excesivamente compleja, por lo que no se emplea de forma rutinaria.  Electromiografía (EMG): el EMG proporciona la representación gráfica de la actividad eléctrica asociada a la contracción o relajación de un músculo. Esta técnica se emplea en estudios sobre reflejos y dolor, en los que se evalúa la respuesta en el EMG mediada por la médula espinal ante estímulos intensos breves. Algunos de los reflejos que se han estudiado de esta forma son el reflejo nociceptivo de flexión, que consiste en la activación de una respuesta de retirada ante un estímulo

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doloroso; el reflejo inhibitorio mesetérico o el reflejo de parpadeo. Estos reflejos normalmente son elicitados con estimulación eléctrica, pero también se ha utilizado estimulación láser o mecánica. •

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Tomografía por Emisión de Positrones (PET) y  Resonancia Magnética  Funcional (fMRI): la Tomografía por Emisión de Positrones es una técnica de imagen en la que se administra al individuo un compuesto marcado radiactivamente como la glucosa, que es metabolizado por el cerebro, de forma que después la radiactividad es registrada por un detector especial. La Resonancia Magnética Funcional es una técnica similar en la que se obtiene una imagen del cerebro mientras el sujeto realiza una tarea para producir una activación específica en el cerebro. Este tipo de técnicas está experimentando un desarrollo muy significativo y se están empleando considerablemente en el estudio de los circuitos subyacentes a muchos estados cognitivos, incluido el dolor.  Potenciales Corticales Evocados: esta técnica hace referencia al registro de la actividad eléctrica ante la presentación de un estímulo. Los estudios que utilizan los potenciales evocados en relación a la experiencia de dolor, emplean estimulación eléctrica, láser, calor o estimulación mecánica. Bajo determinadas circunstancias se ha observado que esta medida correlaciona con la intensidad del estímulo y con los informes verbales. Parece una de las medidas objetivas del dolor más prometedoras, si se pueden controlar o eliminar determinadas distorsiones de fondo, como el nivel de alerta, la atención o el valor interpretativo de los estímulos.  Electroencefalograma Espontáneo: es similar a la técnica anterior, pero sin la presentación de un estímulo para elicitar una respuesta. En el caso del dolor, se ha empleado para identificar la actividad electroencefalográfica anormal que pueda estar asociada a condiciones como el dolor de cabeza. Este procedimiento es útil para evaluar la respuesta ante estímulos dolorosos prolongados o que sean difíciles de controlar.

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2. Evaluación conductual El componente conductual también es un aspecto crucial para comprender la experiencia del dolor, especialmente para comprender su impacto tanto para el paciente como para su entorno. Fordyce fue pionero en la conceptualización y énfasis de lo que él denominó conductas de dolor , así como en destacar el papel que tienen los procesos de aprendizaje con respecto al dolor y, en concreto, con respecto al dolor crónico. Por conducta de dolor entendemos todas aquellas conductas que comunican a otros que se está experimentando dolor. Algunos ejemplos podrían ser permanecer acostado, tomar medicación, determinadas expresiones faciales, frotarse la parte del cuerpo que duele, etc. Así, pues, la evaluación conductual hará referencia principalmente a la observación de este tipo de conductas que ponen de manifiesto la existencia de dolor. Keefe y Block (1982) realizaron una clasificación de estas conductas en cinco categorías para facilitar su observación y registro. Las cinco categorías eran: 1- movimientos de protección: movimientos rígidos o entrecortados al cambiar de posición; 2- apoyarse: hace referencia a la posición estática en la que una extremidad totalmente estirada soporta una distribución anormal del peso; 3- frotarse: tocar, frotar o sujetar la zona afectada durante al menos tres segundos; 4- muecas: expresión facial de dolor, como fruncir el entrecejo, entrecerrar los ojos, tensar la mandíbula, etc. y 5- suspirar : exhalación exagerada de hombros, que puede ir acompañada de un movimiento hacia arriba y hacia debajo de los hombros. La principal ventaja de este tipo de evaluación es que está dirigida a conductas observables, por lo que se puede realizar una estimación directa ya sea a través de la auto-observación (por ejemplo, los diarios de dolor) o de la hetero-observación (por ejemplo, a través de los protocolos de observación estandarizados). No obstante, también cuentan con una serie de inconvenientes, que analizaremos por separado para cada uno de los procedimientos que describimos a continuación. •

 Diarios de dolor : en estos diarios el propio paciente registra la frecuencia, intensidad y duración del dolor, así como otro tipo de información como es el consumo de medicación, el número de horas que pasa

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en determinada posición (por ejemplo, acostado), la realización de actividades, etc. Este registro debe cumplimentarse durante varios días y en diferentes momentos del día, tanto si está presente el dolor como si no lo está. Los diarios tienen que estar adaptados a las características de la persona y al tipo de dolor. Por ejemplo, a la hora de diseñar la hoja de registro es necesario tener en cuenta la capacidad cognitiva de la persona, simplificando el registro si fuera necesario, el tiempo disponible, el momento en el que se realizará el registro, etc. Asimismo, también debemos tener en cuanta las características del dolor y, por ejemplo, en el caso de un dolor constante no se incluiría la duración del mismo, pero sí la intensidad. El diario se debe realizar tantos días como el paciente y el terapeuta consideren oportuno, teniendo en cuenta que cuantos más días se realice el registro, más fácil será obtener información de utilidad sobre las conductas de dolor. Todo este tipo de información puede ayudarnos a detectar determinadas situaciones, personas y/o actividades que “disparan” o empeoran el dolor (Miró, 2003) y, así, poder modificarlas o adaptarlas, en la medida de lo posible, a fin de aliviar el dolor. Por otro lado, si en el diario de dolor incluimos la ingesta de medicamentos, también nos puede ayudar a detectar un mal uso de la medicación. En cualquier caso, es necesario tener en cuenta que algunos estudios muestran que los pacientes tienden a informar a la baja de la cantidad de medicación que consumen. Este hecho, es decir, los posibles sesgos en la auto-observación de los pacientes, representaría una de las principales desventajas de este tipo de evaluación. No obstante, existen otros trabajaos que informan de un nivel de coincidencia considerable entre los diarios de los pacientes y de sus parejas. A continuación, se muestra un ejemplo de diario de dolor, en el que se recoge la posición, la cantidad y tipo de medicación y la intensidad del dolor. Es un registro muy sencillo, en el que sólo se le pide a la persona que indique la posición en la que se encuentra en cada momento, sin especificar el tipo de actividad realizada. Puede ser de utilidad para detectar, por ejemplo, si una persona pasa un número excesivo de horas en la posición de acostado o recostado, lo que nos podría indicar la necesidad de incrementar la actividad para que no se produzca atrofia muscular.

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Figura 3.1. Ejemplo de diario del dolor

 Nombre:________________________________ Tipo de actividad:

 Medicación:

Fecha:____________

-

Tumbado, recostado (T) Sentado (S) Andando, de pie (A)

-

Indicar cantidad y tipo de medicación

Intensidad del dolor: - 0 = ausencia de dolor - 100 = el peor dolor posible Horas del día Tipo de Actividad

0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 8-9 9-10 10-11 11-12 12-13 13-14 14-15 15-16 16-17 17-18 18-19 19-20 20-21 21-22 22-23 23-24

Medicación

Intensidad del dolor

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•

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 Protocolos estandarizados de observación: las conductas de dolor, como la expresión facial, frotar la zona dolorida, etc., pueden ser observadas por el clínico mientras se está realizando la entrevista con el paciente, sin embargo, en escasas ocasiones esta observación se hace de forma sistemática. Por este motivo, los protocolos estandarizados de observación pueden ser de utilidad. En este procedimiento, se le pide al paciente que realice una serie de actividades cotidianas durante un tiempo determinado, mientras un observador entrenado recoge la frecuencia de aparición de las conductas de dolor. En general, estos protocolos cuentan con una serie de elementos básicos. En primer lugar, se le explican al paciente los motivos para realizar la sesión de observación, así como las instrucciones que deberá seguir durante la misma. En segundo lugar, se han de diseñar una serie de actividades cotidianas que favorezcan la aparición de las conductas de dolor. Para diseñar estas actividades, es necesario tener en cuenta las características del dolor de cada persona, de forma que las actividades ejerciten la zona con dolor. Algunos ejemplos pueden ser andar durante varios minutos, sentarse y levantarse un número determinado de veces, tocar con los brazos un punto elevado en la pared, etc. Por otro lado, también es necesario realizar una descripción detallada y una categorización de las conductas que se van a registrar. Por ejemplo, se contabilizará la conducta “frotar” cuando el paciente frote durante más de dos segundos la zona que le duele. Para realizar este registro, la observación puede ser en directo, mientras el paciente lleva a cabo las tareas, o bien se puede grabar en vídeo y proceder al registro después. Por último, obtenemos una serie de datos cuantificables, como la frecuencia de aparición de cada conducta, de forma que podemos utilizarlos para comprobar la mejoría de un paciente, la utilidad de un protocolo de tratamiento, etc. (Keefe y Smith, 2002). Asimismo, también podemos observar si existen diferencias en cuanto a la frecuencia de conductas de dolor en función de si está presente otra persona significativa para el paciente, por ejemplo, el marido/la mujer. De esta forma, podríamos analizar el papel que está jugando el entorno (personas significativas) en la aparición de estas conductas, ya que, desde el punto de vista de los teóricos del aprendizaje, el refuerzo que otras personas den a estas conductas (por ejemplo, impidiendo que el paciente

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realice determinadas actividades) puede incrementar su frecuencia de aparición. De hecho, diferentes autores (por ejemplo, Fordyce) han puesto de manifiesto la importancia del refuerzo de estas conductas en la cronificación del dolor. Por último, el principal inconveniente que puede presentar este tipo de evaluación es la posible “reactividad” del paciente ante el hecho de estar siendo observado, ya sea inhibiendo la conducta o incrementando su frecuencia de aparición. Una forma de reducir en lo posible esta “reactividad” es ofrecer el mínimo de información posible acerca de las conductas que se van a registrar y minimizando la interacción social con el paciente durante la observación (Keefe y Smith, 2002). •

Cuestionario de Conductas de Dolor : el PBQ ( Pain Behavior Questionnaire) es un cuestionario desarrollado por Philips y Hunter (1981) con una muestra de personas con cefalea. El cuestionario consta de 19 ítems que describen conductas de dolor y en los que la persona tiene que indicar “¿cuántas veces hace lo que dice la frase cuando le duele la cabeza?” en una escala de 0 a 4, en la que 0 indica “nunca” y 4 indica “siempre”. Los autores realizaron una clasificación teórica de los ítems en tres escalas: conductas de evitación, quejas y conductas mixtas, que hacen referencia principalmente a la toma de medicación. Recientemente, se ha adaptado este cuestionario al español (Rodríguez, Cano y Blanco, 2000). En la adaptación española, los autores han encontrado seis factores: evitación, queja no verbal activa, queja no verbal pasiva, queja verbal, descanso y medicación. No es un cuestionario excesivamente utilizado, sin embargo nos puede ofrecer una información rápida acerca de las conductas de dolor que realiza una persona.

3. Evaluación cognitiva Con la expresión evaluación cognitiva del dolor hacemos referencia a la utilización de cuestionarios estandarizados. Como ya hemos mencionado, el dolor es una experiencia subjetiva, por lo que la mejor información la podemos obtener de lo que explica el propio paciente. Por ello, los cuestionarios diseñados para evaluar la experiencia del dolor nos proporcionan un tipo de información a la que no tenemos acceso mediante las técnicas de evaluación descritas en los puntos anteriores .

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Estos cuestionarios suelen ser relativamente fáciles de aplicar y de corregir, proporcionando información inmediata al clínico que realiza la valoración. Esta facilidad los hace especialmente útiles para la valoración de la mejoría del paciente tras un determinado tratamiento, ya que pueden aplicarse en cada visita con el clínico para analizar así el proceso de mejoría (o de “estancamiento” o deterioro) y ajustar el tratamiento en función de los resultados. Por otro lado, consideramos que la realización de estos cuestionarios puede proporcionar por sí misma efectos beneficiosos para el propio paciente. Con frecuencia, la experiencia del dolor tiene un carácter generalizado, abrumador, como si tuviera la capacidad de poder “invadirlo” todo. Por ello, cuando la persona tiene que detenerse a “examinar” cómo es su dolor, dónde se localiza exactamente, en qué medida fluctúa durante el día, etc. puede empezar a matizar esta experiencia, de forma que ésta pueda transformarse en una experiencia más conocida y concreta y, por tanto, más fácil de manejar. En el proceso de evaluación cognitiva de la experiencia de dolor podemos tener acceso a información relevante acerca de diferentes aspectos, como son las características del dolor (intensidad, localización y cualidad), la discapacidad producida por este dolor o el impacto en la vida cotidiana del paciente, así como otros aspectos que no están estrictamente relacionados con el dolor pero que pueden ser de utilidad en el proceso de tratamiento (por ejemplo, las estrategias de afrontamiento ante el dolor, la psicopatología o la personalidad). A continuación, describimos brevemente los cuestionarios empleados con más frecuencia. Dividimos esta descripción en tres apartados generales: evaluación de las características del dolor; evaluación de la discapacidad o del impacto en la vida del paciente y evaluación de otros aspectos relacionados con la experiencia de dolor y su tratamiento.

3.1. Evaluación de las Características del Dolor  Localización del dolor 

Una de las formas más sencillas de valorar la localización del dolor consiste en presentarle a la persona el dibujo de una figura humana vista de

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frente y de espaldas y pedirle que señale en ese dibujo las zonas del cuerpo donde tenga dolor. Esta forma de valorar la localización del dolor resulta más adecuada que las preguntas directas acerca del dolor en una determinada área, ya que la respuesta es menos dependiente de la percepción del área corporal que tenga la persona y no se limita a un área concreta. Por otro lado, resulta muy fácil de codificar. Se coloca justo encima una transparencia con el mismo dibujo dividido en regiones corporales definidas y se puntúan aquellas áreas que la persona haya marcado. Las instrucciones que se le dan a la persona pueden variar y se le puede pedir, por ejemplo, que marque las zonas que le duelen en el momento de la entrevista o que marque las zonas que le han dolido durante la última semana. Asimismo, también se puede utilizar un sistema de codificación para señalar diferentes tipos de dolor. Algunos autores han pedido a los pacientes que utilizaran diferentes símbolos para indicar si tenían dolor sordo, quemazón, entumecimiento, dolor punzante, hormigueo o calambres. Todo ello proporciona información muy útil para el clínico no sólo acerca de la localización, también acerca de otras características del dolor.

Intensidad del dolor 

En muchas ocasiones, la valoración de la intensidad del dolor es un aspecto crucial, especialmente cuando pretendemos evaluar los resultados de un determinado tratamiento. Por este motivo, se han desarrollado diferentes escalas para la valoración de la intensidad del dolor. En general, podemos decir que todas estas escalas son muy útiles debido a su facilidad de comprensión y administración, así como a la información que ofrecen al clínico. Sin embargo, la utilidad de estas escalas no debe hacernos olvidar que el dolor es un concepto multidimensional y no caer en el error de centrarnos exclusivamente en la valoración de su intensidad. •

 Escalas Categoriales: estas escalas consisten en una serie de palabras que describen el dolor ordenadas de forma creciente, y a las que se le

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atribuye una puntuación en función de su posición. El paciente tiene que seleccionar aquélla que mejor defina su dolor. Por ejemplo: Sin dolor (0) Un poco de dolor (1) Bastante dolor (2) Mucho dolor (3) Una alternativa a estas escalas verbales, pueden ser las escalas que utilizan expresiones faciales, para que la persona seleccione la expresión que mejor representa su situación con respecto al dolor. Igual que en el caso anterior, se asignaría un número en función de la posición que ocupa la expresión, es decir, en función de su intensidad. Esta alternativa puede ser aconsejable en niños o en personas que algún tipo de problema de comprensión verbal. Por ejemplo:







(0)

(1)

(2)

Estas escalas son muy sencillas de comprender, de realizar y de puntuar, por lo que resultan muy útiles en la evaluación clínica del dolor. Sin embargo, también cuentan con algunas limitaciones sobre todo con respecto al manejo estadístico de los datos. La principal limitación consiste en asumir que los intervalos entre las “expresiones verbales” o las “expresiones faciales” son iguales. En otras palabras, el principal problema consiste en tratar estas escalas ordinales como si fueran de intervalo o de razón, empleando estadística paramétrica que no sería adecuada en su caso. •

 Escalas Numéricas: consisten en series de números que oscilan de 0-10 ó de 0-100, cuyos extremos intentan representar todo el espectro del

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dolor, desde “ningún dolor” hasta “el peor dolor posible”. Los pacientes eligen el número que mejor represente la intensidad de su dolor. •

 Escalas Visual-Analógicas (EVA): consiste en una línea que representa el continuo de los síntomas que se van a evaluar, en este caso el dolor. Generalmente tiene 10 centímetros de longitud y en sus extremos se sitúan las etiquetas “Ausencia de dolor” y “El peor dolor posible” (u otras similares). El paciente tiene que hacer una marca en el punto de la línea que mejor represente la intensidad de su dolor. La distancia en milímetros desde el comienzo de la línea se utiliza como índice numérico de la intensidad del dolor. Un ejemplo de escala visual analógica del dolor sería:

Ausencia de Dolor

Dolor Insoportable

Las EVA son escalas de razón, lo que supone una ventaja a nivel estadístico a la hora de realizar comparaciones entre diferentes momentos del tratamiento o entre diferentes sujetos. Sin embargo, también cuentan con algunas limitaciones. En primer lugar, la corrección implica algo más de tiempo, ya que es necesario medir con regla la distancia hasta el punto indicado en la línea. No obstante, se han diseñado algunos métodos para solucionar esta limitación, por ejemplo, presentando en el anverso de la hoja la misma línea pero con los milímetros marcados, de forma que sólo sea necesario girar la hoja para ver en qué milímetro exacto se encuentra la marca. Por otro lado, hay que tener en cuenta que algunas personas tienen dificultades en la comprensión de las instrucciones, especialmente los niños y ancianos. Cualidad del dolor 

Por último, dentro de lo que podríamos denominar las características del dolor, es necesario hacer referencia a los aspectos más cualitativos, ya que el lenguaje que emplean las personas en la descripción de su dolor es

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fundamental para alcanzar una comprensión precisa del fenómeno. En la actualidad, el instrumento que se emplea con mayor frecuencia para recoger información sobre la naturaleza del dolor, especialmente sobre estos aspectos cualitativos, es el Cuestionario del Dolor de McGill ( McGill Pain Questionnaire, MPQ, Melzack, 1975). •

Cuestionario del Dolor de McGill : este cuestionario fue el primero desarrollado exclusivamente para evaluar la experiencia del dolor. Es, posiblemente, el cuestionario más empleado en los estudios sobre dolor, ya sea agudo, crónico o inducido experimentalmente. Asimismo, es sensible al tratamiento y ha sido traducido a diferentes idiomas, entre ellos el castellano (Lázaro, Caseras y Whizar-Lugo, 2001).

Para su desarrollo, Melzack y Torgerson (1971) pidieron a médicos y otros profesionales que agruparan un listado de 102 palabras que describían el dolor, obtenidas a partir de su revisión de la literatura y de los cuestionarios existentes. Estas palabras debían ser clasificadas en grupos que definieran aspectos claramente diferenciados de la experiencia del dolor. En función de los resultados, se agruparon todos estos descriptores en tres dimensiones, que coincidían con la Teoría de la Compuerta propuesta por Melzack. Finalmente, el cuestionario consta de 78 adjetivos agrupados en la dimensión sensorial, la dimensión afectiva y la dimensión evaluativa. Asimismo, se constituyó una última dimensión que se denominó “miscelánea” y en la que se incluyen adjetivos de difícil adscripción, pero relevantes a nivel clínico. Dentro de la dimensión sensorial encontramos, a su vez, diez subgrupos que representan diferentes cualidades sensoriales del dolor: consistencia/ matidez, sensibilidad táctil, frialdad, calor, tracción, constricción, incisión, punción, localización y duración. En la dimensión afectiva encontramos cuatro subgrupos relacionados con aspectos emocionales: tensión, signos vegetativos, miedo y castigo. En la dimensión evaluativa se presenta un único subgrupo que evalúa la intensidad del dolor. Por último, en la dimensión miscelánea encontramos cuatro subgrupos que incluyen adjetivos característicos de ciertos tipos de dolor.

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Figura 3.2. Dimensiones y subgrupos del MPQ (Melzack, 1975)

Dimensión

Subgrupos

Sensorial 

- consistencia/matidez - sensibilidad táctil - frialdad - calor - tracción

 Afectiva

- tensión - signos vegetativos - miedo - castigo

 Evaluativa

- intensidad

- constricción - incisión - punción - localización - duración

La segunda parte del estudio de Melzack y Torgerson consistía en determinar la intensidad del dolor que implicaba cada una de las palabras dentro de un subgrupo. De esta forma, los adjetivos se ordenan y puntúan en función de la intensidad que se le asocia. Por ejemplo, en el subgrupo que evalúa la característica de “calor”, el descriptor calienta tiene una menor intensidad que quema, éste es menos intenso que escalda y, por último, el término que indicaría una mayor intensidad sería abrasa. El paciente tiene que seleccionar la palabra de cada subgrupo que mejor defina su experiencia de dolor, aunque no es necesario que escoja palabras de todos los subgrupos. Además de estas dimensiones, el cuestionario también cuenta con un dibujo de figura humana en el que se tiene que indicar la ubicación del dolor y si éste es interno y externo, así como una escala numérico-verbal para evaluar

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la intensidad global del dolor. En función de todo ello, podemos obtener diferentes índices: 1. Índice de valoración del dolor : se obtiene a partir del valor ordinal de las palabras de cada subgrupo. Puede obtenerse un índice total o un índice parcial para cada una de las dimensiones. 2. Número de palabras escogidas: de nuevo se puede emplear de forma total o parcial. 3. Intensidad del dolor : es la puntuación que marca la persona en la escala numérico-verbal de la intensidad. 4. Dibujo del dolor : además de estos índices, también contamos con la información proporcionada en el dibujo del dolor.

El MPQ cuenta con una serie de ventajas. En primer lugar,su administración es sencilla y se emplean aproximadamente unos 10-15 minutos en su realización. Además ofrece al clínico información inmediata sobre todas las características del dolor: localización, intensidad y cualidad. No obstante, también tiene algunas limitaciones que es necesario tener en cuenta. En primer lugar, hay mucha disparidad en la representación de cada dimensión, de forma que la dimensión sensorial cuenta con diez subgrupos, la afectiva con cuatro y la evaluativa sólo con uno. Asimismo, cada subgrupo contiene un número diferente de descriptores, oscilando entre dos y seis palabras descriptoras. Por ello, puede ser bastante cuestionable la posibilidad de comparar las dimensiones entre sí. Por otro lado, se incluyen algunos descriptores que resultan difíciles de comprender para algunas personas. Por ejemplo, el término lancinante es bastante desconocido para la mayoría de las personas, incluso con estudios superiores.

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3.2. Evaluación de la discapacidad o del impacto del dolor en la vida del paciente

El dolor, especialmente el crónico, pero también el agudo, tiene efectos sobre todas las áreas de la vida. Muchas veces, estos efectos son mucho más perniciosos para la persona que el propio dolor. En determinadas situaciones, el dolor implica la pérdida del puesto de trabajo, la reducción de las relaciones sociales, la pérdida de la autonomía en el ámbito doméstico/ cotidiano (tareas de la casa, cuidado de los hijos, etc.). Asimismo, es necesario tener presente que la respuesta ante el dolor y la forma en que éste afecta a la cotidianeidad es diferente para cada persona. Por ello, ante dos personas con un mismo tipo de dolor, incluso de la misma “intensidad”, no podemos atribuirles el mismo grado de discapacidad o de afectación. Así pues, la valoración de estos aspectos resulta fundamental por varios motivos. En primer lugar, hay que tener presente que, a mayor grado de afectación, mayor es la probabilidad de que se presenten otros problemas asociados, por ejemplo psicopatología (depresión, ansiedad), lo que supone claramente una dificultad añadida al tratamiento. Resulta evidente que una persona que ha tenido que dejar el trabajo (o que le han despedido), que se aísla del entorno (por ejemplo, porque siente vergüenza de su situación) y que se siente dependiente de sus allegados para cualquier actividad se encuentra en una situación mucho más complicada que otra persona que haya podido mantener el trabajo, las relaciones sociales y que no se sienta dependiente de los otros. Por ello, valorar el grado de afectación nos ayuda a detectar áreas susceptibles de mejoría y a diseñar programas de intervención. Por ejemplo, si detectamos que la persona ha limitado drásticamente sus relaciones sociales a partir del momento en el que se inicia el dolor, puede ser aconsejable diseñar algún tipo de intervención que le ayude a recuperar sus contactos sociales. En la actualidad, disponemos de varios cuestionarios para valorar este aspecto, tanto en situaciones de dolor en general, como en otros problemas de dolor específicos. A continuación describimos brevemente algunos de los cuestionarios más relevantes en este ámbito.

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 Inventario Multidimensional de Dolor de West Haven-Yale  (WHYMPY; Kerns, Turk y Rudy, 1985): el objetivo de este cuestionario es analizar cómo la persona vive su experiencia de dolor. Se ha traducido a varios idiomas (en castellano contamos con la versión de Ferrer, González y Manassero, 1993) y se ha empleado en una gran variedad de condiciones dolorosas crónicas. El tiempo de administración es de aproximadamente 10 minutos. Cuenta 52 ítems agrupados en 12 escalas, que se distribuyen a su vez en tres partes: dimensiones de la experiencia de dolor, respuesta de las personas próximas y participación de la persona en diferentes actividades. Este cuestionario se ha empleado en diferentes estudios para clasificar pacientes según el patrón de puntuación en nueve de sus escalas. Los perfiles que se obtienen son el de afrontamiento adaptativo, el de malestar interpersonal y el perfil disfuncional. En general estas clasificaciones son bastante consistentes en diferentes síndromes y los subgrupos pueden responder de forma diferente a los tratamientos conductuales o psicológicos.

Figura 3.3. Escalas del Inventario Multidimensional de Dolor de West HavenYale (Kerns, Turk y Rudy, 1985)

Áreas

Escalas

Experiencia del dolor

- Interferencia del dolor - Severidad del dolor - Apoyo social

Respuesta de las personas próximas

- Frecuencia de respuestas de castigo - Frecuencia de respuestas solícitas - Frecuencia de respuestas de distracción

Participación en actividades

-

- Control sobre la propia vida - Afecto negativo

Tareas domésticas Actividades manuales en el hogar Actividades fuera del hogar Actividades sociales

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Cuestionario de Discapacidad HAQ ( Health Assessment Questionnaire; Fries, Spitz, Kraines y Colman, 1980): este cuestionario está desarrollado para evaluar la capacidad funcional en personas con enfermedades reumáticas. Está adaptado al castellano por Esteve-Vives, Batlle-Gualda, Reig, grupo para la adaptación del HAQ a la población española (1993). Consta de 20 ítems en los que la persona tiene que valorar el grado de dificultad física para realizar una serie de actividades que están agrupadas en 8 áreas: vestirse y asearse, levantarse, comer, caminar/pasear, higiene personal, alcanzar, prensión y otras actividades. Además el cuestionario cuenta con varias preguntas correctoras para valorar si la persona necesita la ayuda de otras personas o de algún utensilio o ayuda técnica para realizar las actividades descritas en los ítems. Si la persona necesita este tipo de ayudas, la puntuación total se incrementa. Es preciso tener en cuenta que algunas personas tienen dificultades para comprender estas preguntas correctoras, por lo que puede ser útil explicarles el sentido de las mismas. Estas preguntas se incluyen para evitar que una persona obtenga una puntuación irrealmente baja si contesta que puede hacer las actividades “sin dificultad”, pero no tenemos en cuenta que necesita la ayuda de otras personas o de algún utensilio para poder realizarlas. Por último, el cuestionario incluye una EVA para la valoración global de la intensidad del dolor. El tiempo de administración es de aproximadamente 5 minutos. Cuestionario de dolor lumbar de Oswestry   (Fairbank, Couper, Davies, y O’Brien, 1980): el objetivo de este cuestionario es valorar el nivel de discapacidad en problemas de dolor lumbar crónico. Se divide en 10 secciones, cada una de ellas con 6 ítems. La primera sección mide los efectos de los analgésicos. Las nueve restantes miden los efectos discapacitantes de los niveles del dolor en actividades cotidianas: cuidados personales, levantar peso, andar, estar sentado, estar de pie, dormir, actividad sexual, vida social y viajar. El tiempo de administración es de aproximadamente 5 minutos. Como otros cuestionarios que ya hemos comentado, está traducido a varios idiomas incluido el castellano (Flórez-García, García-Pérez, García-Pérez, ArmenterosPedreros, Álvarez-Prado, y Martínez-Lorente, 1995).

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 Inventario de discapacidad en cefaleas (HDI, Headache Disability Inventory ,  Jacobson, Ramadan, Aggarwal y Newman, 1994): este inventario consta de 25 ítems que se agrupan en dos escalas: incapacitación emocional, con 13 ítems, e incapacitación funcional, con 12. La persona que realiza el cuestionario tiene que valorar si le ocurre lo que expresa la frase, según tres modalidades de respuesta: “sí”, “a veces” o “no”. De nuevo, su administración es fácil y rápida. Rodríguez, Cano y Blanco (2000) realizaron una adaptación del cuestionario al español. En sus resultados presentan algunas dudas acerca de la distinción entre discapacidad emocional y discapacidad funcional, sin embargo, concluyen que es un cuestionario fiable y válido para valorar la discapacidad en personas con cefaleas. Cuestionario del Impacto de la Fibromialgia (FIQ, Burckhardt, Clark y Bennett, 1991): este cuestionario fue desarrollado para valorar la capacidad funcional y la calidad de vida en personas con fibromialgia. En la actualidad, el FIQ es uno de los instrumentos de evaluación más utilizado tanto en la clínica como en la investigación para valorar a pacientes con fibromialgia. Se ha traducido a varios idiomas y en castellano contamos con diferentes versiones, la última de ellas la de Rivera y González (2004). Como en el caso de la fibromialgia no existe ninguna prueba de laboratorio para realizar el diagnóstico o la valoración de la enfermedad, este tipo de evaluación funcional es especialmente relevante.

El FIQ consta de 10 ítems. El primero de ellos evalúa el grado en el que la persona es capaz de realizar una serie de tareas/actividades cotidianas (por ejemplo, preparar la comida, caminar varias manzanas, utilizar el transporte público). En los dos ítems siguientes la persona tiene que señalar el número de días que se ha sentido bien durante la última semana y, si trabaja fuera de casa, el número de días que ha tenido que faltar al trabajo a causa de la fibromialgia. Los últimos seis ítems son EVAs que valoran la dificultad que le produjeron los síntomas de la fibromialgia a la hora de trabajar (si lo hace fuera de

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casa), la intensidad del dolor, el cansancio en general y el cansancio al levantarse por las mañanas, la rigidez, el grado de tensión o angustia y los sentimientos de depresión o tristeza. La administración es bastante rápida, aproximadamente 5 minutos. En general, no suele haber dificultades de comprensión, aunque algunas personas (especialmente las de más edad) tienen dificultad en las escalas visual-analógicas. No obstante, con una explicación más detallada o estando pendientes mientras se realiza el cuestionario esta limitación queda superada. 3.3. Valoración de otros aspectos relevantes

Dentro de lo que constituye una valoración global de la persona, puede ser necesaria la valoración de otros aspectos clínicamente relevantes. En función de la persona y de la situación concreta en la que nos encontremos, puede ser adecuado valorar las estrategias de afrontamiento, la personalidad, la psicopatología, etc. Todas estas áreas no están referidas al dolor propiamente dicho, pero su conocimiento puede ayudarnos a desarrollar un tratamiento psicológico más adecuado para la persona, a detectar por qué un tratamiento no está dando los frutos esperados o a comprender, por ejemplo, por qué una persona no se implica a fondo en ese tratamiento. Tener todo esto en cuenta no significa que todas las personas tengan que pasar por la evaluación de todos los aspectos potencialmente importantes. Más bien, es el clínico el que tiene que valorar en cada caso, si este tipo de evaluación es relevante. A continuación, describimos brevemente algunos cuestionarios que evalúan las estrategias de afrontamiento, la personalidad y la psicopatología. •

Cuestionario de afrontamiento ante el dolor crónico (CAD, Soriano y Monsalve, 2002): por estrategias de afrontamiento entendemos la forma que tiene una persona de hacer frente a las situaciones de estrés. Con respecto a las situaciones de dolor crónico, conocer las estrategias de afrontamiento de una persona puede ayudarnos a identificar estrategias que resulten

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poco adaptativas o incluso perjudiciales, e intervenir para potenciar otras formas de afrontamiento más positivas. Este cuestionario ha sido desarrollado en España a partir de diversas fuentes (otros cuestionarios, verbalizaciones de los propios pacientes, experiencias clínicas y planteamientos teóricos). Consta de 31 ítems, divididos en 6 escalas: religión, catarsis (o búsqueda de apoyo social emocional), distracción, autocontrol mental, autoafirmación y búsqueda de información. Las escalas están dirigidas al afrontamiento centrado en la emoción, ya que los autores consideran que este tipo de afrontamiento tiene un carácter más general e independiente de la situación concreta de dolor que tenga una persona. No obstante, la última de las escalas está más centrada en el problema, aunque no desde la perspectiva de las acciones directas. •

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 Minessota Multphasic Personality Inventory   (MMPI): seguramente el MMPI es el cuestionario más empleado para valorar las características de personalidad en personas con dolor crónico, tanto para predecir los resultados de diferentes tratamientos (médicos y psicológicos), para detectar posibles factores psicológicos que pudieran estar interviniendo y para identificar posibles patrones o subgrupos dentro de los pacientes con dolor crónico. A pesar de su amplia utilización a nivel clínico y de investigación, el MMPI tiene algunas limitaciones. Por un lado, es un cuestionario excesivamente largo, con más de 500 Ítems y un tiempo de administración de aproximadamente dos horas. Por otro lado, el carácter de algunas preguntas puede hacer que la persona se ponga a la “defensiva”, interpretando que se le asume una naturaleza “psicógena” a su dolor. Por ello, no es un cuestionario que deba administrarse de forma rutinaria, sino que es necesario valorar la necesidad de la información que se va a obtener con su administración. Además, siempre que se decida administrar, es necesario explicarle a la persona los motivos por los que se considera necesario hacer esta valoración tan exhaustiva, para prevenir una posible interpretación negativa.  Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión  (HAD, Zigmon y Snaith, 1983): en muchas ocasiones es necesario valorar la presencia de

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sintomatología ansiosa o depresiva en las personas que padecen dolor crónico. Este tipo de sintomatología, además de incrementar el malestar y el sufrimiento de la persona, puede interferir en los resultados del tratamiento dirigido al dolor. Por ello, valorar la sintomatología puede ser tan necesario. La Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HAD) fue diseñada para detectar trastornos depresivos y ansiosos en el marco de los servicios hospitalarios, de forma que no estuviera contaminado por la sintomatología física que presentara el paciente, es decir, sin que los síntomas físicos interfirieran en la valoración de la psicopatología (por ejemplo, que los problemas de sueño tan presentes en el dolor crónico, no interfirieran a la hora de valorar la presencia de depresión, que también suele comportar problemas de sueño). Por este motivo, la escala que valora la ansiedad está centrada en las manifestaciones psíquicas como tensión, nerviosismo, aprensión, etc. y la escala que valora la depresión se centra en la anhedonia (falta de disfrute, alegría, pérdida de interés, etc.). Consta sólo de 14 ítems, por lo que es muy rápida de aplicar. Se recomienda emplearla sólo como instrumento de cribado y si se alcanza una puntuación elevada, completar la valoración con otros instrumentos más precisos. Está adaptada y validada al español (Caro e Ibáñez, 1993).

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Capítulo IV - Tratamientos del dolor

Capítulo IV Tratamientos del dolor

El dolor es, sin duda alguna, una de las vivencias más desagradables que puede experimentar cualquier ser vivo, por lo que también es uno de los motivos más frecuentes por los que una persona busca ayuda. En nuestro contexto cultural, la ayuda que busca es generalmente de carácter médico, aunque, como ya hemos comentado, esto no ha sido siempre así. Por ejemplo, en las sociedades primitivas se consideraba al dolor como un castigo divino relacionado con la retirada de la protección de los dioses particulares, con la infracción de un tabú, con la posesión de un espíritu maligno, etc. Por tanto, cuando aparecía el dolor, buscaban ayuda en el chamán, que actuaba como sacerdote, hechicero y vidente. Para los estoicos, el dolor era una de las cuatro  pasiones básicas: dolor (ante un mal presente), temor (ante un mal futuro), placer (ante un bien presente) y deseo sensual (ante un bien futuro). Sabio era aquél que vivía ajeno a estas pasiones y la única forma de lograr este objetivo, y por tanto de evitar el dolor, era el uso de la razón y la lógica. Desde otra perspectiva, en el contexto clásico judeo-cristiano, se mantuvo la concepción de castigo divino que unía la idea de pecado y dolor, pero asimismo también coexiste la idea del dolor como  prueba. En este contexto, el auxilio ante la aparición del dolor provendrá de una “figura religiosa” que prescriba la oración y el arrepentimiento y que ayude a sobrellevar la prueba. Con estos breves ejemplos, vemos cómo la interpretación que hagamos del dolor va a condicionar nuestra búsqueda de ayuda. Como decíamos, en nuestro contexto actual la interpretación que predomina es la que equipara el dolor a daño tisular  o a enfermedad , de ahí que busquemos ayuda en el contexto médico. De hecho, en el tratamiento del dolor agudo los procedimientos médicos han logrado un éxito innegable, reduciendo el sufrimiento de miles de personas. Sin embargo, en otras situaciones, por

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ejemplo, en el dolor crónico, esta concepción dolor = daño tisular   no está logrando los mismos resultados. Precisamente es ante esta ineficacia de los procedimientos médicos en el dolor crónico donde comienzan a producirse cambios en la conceptualización del dolor, de forma que, además de las variables físicas, empiezan a tomarse en cuenta variables psicológicas, familiares, sociales, culturales, etc. Con este cambio de concepción, se produce (como siempre) un cambio en los tratamientos, en la ayuda que se ofrece y comienzan a cobrar importancia otras disciplinas en el abordaje del dolor: fisioterapia, terapia ocupacional y, naturalmente, la psicología. El dolor produce incertidumbre y temor al no saber qué es lo que está pasando y la búsqueda de tratamiento suele estar impregnada de esos sentimientos. Por ello, los profesionales de la salud han de ser cuidadosos al ofrecer un tipo de intervención que el paciente “no espera”, por ejemplo, tratamiento psicológico. Es necesario explicar con detalle en qué consistirá la intervención, cuáles son los objetivos, los fundamentos, por qué se considera que es adecuado en su caso, etc. Debemos tener en cuenta que, en la mayoría de las ocasiones, la prescripción de alguna intervención psicológica se produce después de varios intentos fallidos de tratamiento médico, por lo que sin esta explicación, es fácil que esta prescripción sea interpretada como “Si me dicen que vaya al psicólogo están insinuando que realmente no tengo nada y que me lo estoy inventado todo”. Esta interpretación se traducirá seguramente en la búsqueda de otros profesionales que no “pongan en duda la enfermedad” de la persona (en la ecuación, dolor = enfermedad). Esta reacción de la persona con dolor no debe interpretarse como “resistencia”, ya que lo que hace es comportarse de forma coherente con la concepción del dolor y de la enfermedad que ha predominado durante décadas en todos los ámbitos. En los siguientes apartados describimos tanto las intervenciones físicas como las intervenciones psicológicas que se emplean con más frecuencia en el tratamiento del dolor. Son las intervenciones que han recibido una mayor atención científica generalmente por sus buenos resultados y que suelen aparecer en los manuales clásicos acerca de la temática del dolor. En el último apartado, hacemos algunas reflexiones finales acerca de la

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importancia que tiene conocer y tener en cuenta la perspectiva de la persona con dolor, para ofrecer y adecuar el mejor tratamiento posible.

1. Tratamientos físicos del dolor Existe un amplio abanico de tratamientos físicos del dolor. Tradicionalmente el dolor, en nuestra cultura, se trata principalmente con fármacos, mediante la estimulación de la piel y, cuando el dolor no responde a estos tratamientos, se emplea la cirugía. 1.1. Tratamiento farmacológico.

Los fármacos que alivian el dolor sin provocar pérdida de conciencia se denominan analgésicos. Hay dos grupos principales: los opiáceos y los analgésicos no narcóticos. Los opiáceos son los analgésicos más potentes, las características funcionales del opio eran ya conocidas por los romanos, pero a principios del siglo XX se aisló su derivado más común: la morfina. Su utilización como forma de tratamiento es controvertida ya que están presentes una serie de circunstancias como la posible adicción del paciente que recibe el tratamiento, peligros asociados por la ingesta de otros fármacos, posible abuso de la sustancia, etc. A pesar de estas circunstancias, los opiáceos, siguen siendo esenciales en el tratamiento de las lesiones graves o agudas, para recuperarse de las intervenciones quirúrgicas y para las enfermedades terminales. Los analgésicos no narcóticos son los de uso más común. La aspirina tiene como componente activo la salicina, un extracto de la corteza de sauce, es un fármaco muy conocido por sus propiedades analgésicas y antiinflamatorias y como reductor de la fiebre. Los antiinflamatorios no esteroideos como el ibuprofeno actúan bloqueando la síntesis de la prostaglandinas, una sustancia química que producen los tejidos dañados y que está implicada en los procesos de inflamación. Otro analgésico no narcótico es el acetaminafen, con capacidad para reducir el dolor como las aspirinas pero sin su capacidad antiinflamatoria.

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1.2. Diferentes formas de estimulación de la piel.

La estimulación de la piel mediante la electricidad, la acupuntura, la aplicación de frío-calor, la acupresión y los masajes son métodos utilizados desde hace años en el tratamiento del dolor. La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) es la más reciente de todas ellas; el sistema consiste en aplicar una serie de electrodos que se adhieren a la piel, conectados con una unidad central que proporciona energía eléctrica regulable en intensidad y duración. La acupuntura es un antiguo método de tratamiento. Consiste en la inserción de agujas en puntos específicos del organismo, estas agujas son constantemente estimuladas mediante electricidad o sencillamente moviéndolas con las manos. Una variante es la acupresión, que consiste en aplicar con los dedos de la mano una presión en determinados puntos. Los masajes son otra forma de tratar ciertos dolores, la tensión muscular, la dispersión de líquidos, etc. Consiste en la manipulación directa de los tejidos blandos de forma que la inflamación se reduce. Los masajes se alternan frecuentemente con actividades de tipo termal, como las duchas a presión o las máscaras de barro que se aplican sobre la piel o los baños en piscinas con aguas termales. Estos son sólo unos ejemplos de las terapias que alivian el dolor. Debido a su eficacia y a sus prácticamente nulas consecuencias secundarias, cada vez más personas recurren a este tipo de terapias. 1.3. La cirugía

Es la forma más extrema del tratamiento del dolor y, en determinados casos, no se obtienen resultados satisfactorios. Este tipo de cirugía implica siempre la destrucción de fibras nerviosas periféricas cercanas a la zona dolorosa y, en consecuencia, la pérdida de sensaciones en esta zona e incluso a veces puede verse comprometida la movilidad de un miembro. Otra zona que puede intervenirse es el ganglio de la raíz dorsal en la parte exterior

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de la médula espinal. En este tipo de cirugía se pierde sensibilidad pero no motricidad. En la médula espinal puede intervenirse el tracto espinotalámico, pero debido a sus numerosas contraindicaciones sólo es aconsejable en el caso de enfermos terminales. En cuanto a la cirugía aplicable al tálamo o a la corteza somatosensorial se considera sumamente peligrosa y no se ha probado su eficacia en la eliminación del dolor.

2. Intervenciones psicológicas más frecuentes En este apartado describimos las intervenciones psicológicas empleadas con más frecuencia en el tratamiento del dolor. Aunque aparecen descritas por separado, para facilitar la exposición, generalmente los tratamientos psicológicos incorporan varias de estas estrategias, logrando así una intervención más global. 2.1. Psicoeducación

La psicoeducación consiste en facilitar información al paciente acerca de sus síntomas, de la enfermedad, de los tratamientos, etc. A este tipo de intervención se le denomina psicoeducación porque combina un componente educativo (por ejemplo, estrategias didácticas, contenidos estructurados), así como técnicas psicológicas (por ejemplo, rol  playing , entrenamiento en estrategias de afrontamiento). Cuando a una persona le diagnostican una enfermedad suelen aparecer muchas dudas y preocupaciones al respecto, por lo que resulta fundamental ofrecer una información clara y precisa sobre los síntomas que es probable que aparezcan, sobre los cambios que se pueden producir en esos síntomas, sobre los tratamientos que se pueden emplear y sobre su eficacia, etc. Disponer de esta información ayuda a tener sensación de control sobre lo que está pasando o sobre lo que se espera que suceda, de forma que disminuye la incertidumbre y el malestar. Además disponer de información comprensible y detallada acerca del tratamiento facilita el cumplimiento del mismo. Por ejemplo, cuando una persona comprende  por qué   es necesario

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que incremente su actividad física, las consecuencias concretas de no hacerlo (por ejemplo, atrofia muscular), qué forma es la más adecuada para hacerlo, etc., la probabilidad de que se comprometa con el tratamiento aumenta. Esta intervención también puede resultar de gran utilidad para los familiares. Igual que ocurre con los propios pacientes, los familiares también tienen dudas, miedos, preocupaciones, etc. que pueden producir malestar y que pueden interferir en gran medida en el tratamiento. El objetivo de la psicoeducación dirigida a los familiares es similar a la psicoeducación dirigida al paciente, es decir, resolver cualquier duda con respecto a la enfermedad, a los síntomas o al tratamiento. Es muy importante que la familia cuente con esta información para evitar las interferencias con el tratamiento. Por ejemplo, si el marido de una paciente considera que la mejor forma que tiene de ayudar a su mujer en el manejo del dolor es evitando que realice cualquier actividad y se ocupa de hacer lo posible para que su mujer permanezca en reposo, puede interferir en el tratamiento cuando el clínico le recomiende a su mujer que intente, por ejemplo, dar algún paseo. La ventaja de esta intervención es que suele ser bastante breve, sistematizada y focalizada en los temas que se han identificado como relevantes, de forma que se puede diseñar un protocolo relativamente estable en función de la problemática concreta (por ejemplo, psicoeducación para el dolor de espalda, para la fibromialgia, para el dolor asociado al cáncer, etc.). Además puede tener un formato grupal, lo que maximiza los recursos asistenciales. A su vez el formato grupal cuenta por sí mismo con una serie de ventajas, como es la posibilidad de contactar con otras personas que se encuentran en una situación similar y compartir experiencias, consejos, ayuda, etc. En este tipo de grupos, es habitual comenzar con una primera fase centrada en la información acerca del proceso doloroso que comparten los miembros. Después se puede tratar el modelo biopsicosocial de la enfermedad, el papel que juegan las cogniciones y las emociones en la percepción del dolor y las interrelaciones entre estrés-tensióndolor. Este punto se puede trabajar explicando brevemente el modelo de la compuerta y pidiéndole a los miembros del grupo de imaginen qué

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factores “abrirían” y “cerrarían” la compuerta. Esta intervención puede facilitar la implicación de la persona con dolor en las estrategias cognitivas y cognitivo-conductuales descritas más arriba. 2.2. Tratamiento de retroalimentación (biofeedback)

El objetivo de las técnicas de retroalimentación o biofeedback es ayudar a la persona a desarrollar un mayor conocimiento y control voluntario sobre diferentes procesos psicofisiológicos que normalmente están fuera de la conciencia. Para ello se emplean diferentes equipos electrónicos que van revelando de forma inmediata, constante y precisa determinados cambios fisiológicos a través de una señal visual/auditiva. En concreto lo que sucede es que cuando se produce un cambio, por ejemplo, en la tasa cardíaca o en la temperatura de la piel el equipo electrónico informa a la persona de este cambio produciendo una señal auditiva. En última instancia se pretende que la persona pueda controlar estos procesos psicofisiológicos de forma voluntaria, sin la necesidad de ningún instrumento o aparato electrónico. Las técnicas de biofeedback no se desarrollaron inicialmente para el tratamiento del dolor, pero actualmente se presentan una serie de argumentos a favor de su utilización en las condiciones de dolor. Por un lado, en determinadas condiciones de dolor, como las cefaleas, se puede emplear el biofeedback para abordar directamente el proceso fisiológico que se considera implicado en la aparición del dolor. En el caso de las cefaleas las técnicas de biofeedback estarían dirigidas a reducir la tensión muscular, de forma que cuando se detectara un incremento en la tensión muscular se produciría una señal para que la persona, después de un entrenamiento, pudiera relajar ese grupo muscular. Sin embargo, existen otras situaciones en las que no está claro el proceso fisiológico implicado en la aparición del dolor, por lo que en esos casos es más difícil mantener este argumento para el empleo de la técnica. Por otro lado, un segundo argumento a favor del empleo de estas técnicas está relacionado con la respuesta de relajación. Dado que el estrés y la ansiedad disminuyen el umbral del dolor, la relajación estaría relacionada con una disminución de la intensidad del dolor. En este

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sentido, se utilizarían las técnicas de biofeedback para lograr la respuesta de relajación. Sin embargo, parece que otras técnicas de relajación menos costosas (comentadas más abajo) producen unos resultados similares o incluso mejores en el tratamiento del dolor. Por último, algunos autores defienden que con el empleo de esta técnica los pacientes llegan a ser más conscientes de su aportación en la sensación de dolor, así como de su capacidad para influir en él, es decir, se podría pasar de una concepción en la que el control del dolor es puramente externo a otra en la que la persona siente que puede controlarlo internamente, incrementando así la aceptación de su responsabilidad en el manejo del dolor. Existen diferentes formas de biofeedback, como el electromiográfico, el de regulación térmica, el electroencefalográfico y el de regulación del latido de la arteria temporal. En el tratamiento del dolor los más empleados son el electromiográfico y el térmico. La primera de estas técnicas se basa en la idea de que la electromiografía proporciona una medida de la descarga eléctrica de las fibras musculares, lo que indica el grado de tensión/ relajación de los músculos, por lo que su utilización haría que la persona pudiera reconocer la tensión muscular y reducirla, mejorando así el dolor. El biofeedback térmico está basado en la idea de que los cambios en la temperatura de la piel están mediados por el sistema nervioso autónomo. En concreto, se considera que la actividad en el sistema nervioso simpático tiende a provocar una vasoconstricción de las arteriolas periféricas, es decir, se produce un descenso de la temperatura. Así pues, la elevación de la temperatura cutánea se asociaría con una respuesta de relajación general que disminuiría la percepción del dolor. Parece que las técnicas de retroalimentación son efectivas en el tratamiento del dolor siempre que formen parte de una intervención más global y no como única modalidad de intervención. Por otro lado, algunos autores cuestionan los mecanismos según los cuales el biofeedback es efectivo y defienden la importancia de los factores inespecíficos (por ejemplo, el efecto placebo, el efecto de la interacción paciente-terapeuta, etc.) en los resultados exitosos de esta técnica de intervención. Asimismo, es necesario tener en

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cuenta la complejidad de la técnica y el coste económico que supone, y valorar si se podrían lograr los mismos resultados con otras técnicas. 2.3. Realidad virtual

En los últimos años se ha comenzado a emplear la Realidad Virtual en el tratamiento de pacientes con dolor. En concreto, se utiliza esta tecnología como técnica de distracción en la que la persona se sumerge en un mundo “artificial” para evitar centrarse en la experiencia de dolor. Las técnicas de distracción se han empleado desde hace muchos años para lograr alivio en las condiciones de dolor. La lógica que se encuentra detrás del éxito de esta técnica es que, dado que la experiencia de dolor requiere un procesamiento consciente de la información y dado que los recursos cognitivos de una persona son limitados, la realidad virtual “competiría” con la información relativa al dolor en acaparar la atención, de forma que, al prestar menos atención al estímulo doloroso, la percepción de la intensidad del dolor también sería menor. Hoffman y colaboradores (2001) han estudiado la utilidad de la Realidad Virtual en pacientes con quemaduras graves. Los pacientes con quemaduras graves requieren un tipo tratamiento que, con frecuencia, produce por el mismo mucho dolor. Es necesario un cambio diario de los vendajes, la limpieza de las heridas, la retirada de la piel muerta, etc., para evitar las infecciones, además de un tratamiento físico intensivo para contrarrestar la tendencia de la piel sana a contraerse. Por ello, puede ser muy útil el desarrollo de estrategias que permitan reducir la sensación de dolor durante estos procedimientos, sin necesidad de recurrir sistemáticamente a los opiáceos, con los problemas que conllevan (por ejemplo, síntomas secundarios, como náuseas, problemas respiratorios, etc.). Con este fin, los autores antes mencionados utilizan la realidad virtual durante la terapia física de pacientes quemados. A través de imágenes en tres dimensiones y sensores en las manos, la persona se introduce en un escenario en el que puede interactuar con arañas (este entorno se desarrolló para el tratamiento de la fobia a las arañas, pero también parece eficaz en las condiciones de dolor) o jugar con bolas de nieve en un “Mundo de Nieve”. El hecho de crear

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un entorno nevado puede ayudar a las personas con quemaduras a “enfriar” su sensación de dolor. Esta tecnología es muy reciente por lo que todavía no existen datos concluyentes acerca de su utilidad. Por ejemplo, sería necesario valorar si otro tipo de técnicas de distracción más sencillas de administrar podrían ser igualmente eficaces en estos casos. Por otro lado, también sería necesario analizar el valor del efecto placebo en los resultados obtenidos. 2.4. Relajación

El entrenamiento en relajación suele ser un componente habitual dentro de los tratamientos multimodales para el dolor. Su objetivo es reducir el nivel de activación del Sistema Nervioso Central y la tensión muscular. Sin embargo, todavía no están claras las bases por las cuales el entrenamiento en relajación produce mejorías en el dolor. Se hipotetizan tres mecanismos por los cuales la relajación pudiera tener efecto sobre el dolor: 1. La relajación produce una disminución de la tensión de determinados músculos relacionados con el problema de dolor, por ejemplo, los músculos del cuello en las cefaleas. 2. La relajación produce una disminución de los niveles de ansiedad que suelen estar presentes en las condiciones de dolor. La ansiedad disminuye el umbral del dolor y potencia su percepción, por ello, una reducción de los niveles de ansiedad podría repercutir en una mejoría en la valoración de la intensidad del dolor. 3. Con la relajación se rompe el círculo vicioso propuesto por Bonica tensión-dolor-tensión. Las ventajas de esta intervención psicológica hacen referencia principalmente al carácter poco invasivo del método, a su simplicidad y bajo coste, así como a su tolerancia por parte de los pacientes. Una posible

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desventaja es que el aprendizaje de la relajación es similar al de otras habilidades, como, por ejemplo, aprender a conducir, por lo que es necesaria una práctica habitual para llegar a dominar la técnica. Esto significa que es necesario practicar una o dos veces al día durante unos 15-20 minutos aproximadamente. Además, los beneficios suelen tardar algún tiempo en poder observarse, por lo que con frecuencia algunas personas se desmotivan antes de alcanzar el objetivo. A pesar de esta posible dificultad, los resultados beneficiosos de esta intervención están bien establecidos. El procedimiento de relajación más frecuente es la relajación muscular  progresiva de Jacobson. El objetivo principal de este procedimiento es que la persona aprenda a identificar los músculos que se encuentran en tensión, para poder disminuir esta tensión. El procedimiento se divide en dos fases. En un primer momento, se enseña a la persona a identificar los diferentes grupos musculares y a observar las diferencias entre el estado de “tensión” y de “relajación”. Para ello, se le pide que tense progresivamente cada grupo muscular y que después de 3-4 segundos lo relaje. En este proceso es fundamental centrarse en las sensaciones que se tienen mientras el músculo está tenso y notar las diferencias cuando se relaja ese músculo. De esta forma se aprende a identificar cuándo un músculo está tenso y cuándo se ha logrado relajar. Cuando se ha aprendido a identificar la tensión muscular y a relajarla con facilidad, se pasaría a la segunda fase que consiste en repasar mentalmente todo el cuerpo para identificar las zonas en las que haya tensión y después relajarlas, sin necesidad de haberlas tensado previamente. En esta fase, el objetivo es lograr la relajación en cualquier lugar o realizando cualquier actividad. Además de la relajación muscular progresiva existen otros tipos de relajación, como el entrenamiento autógeno, en el que la persona alcanza un estado de desconexión orgánica a través de una serie de sugestiones autoinducidas, la relajación a través de técnicas de respiración, la relajación a partir de la participación en determinadas actividades físicas, etc. En la actualidad, no disponemos de datos que avalen la superioridad de un tipo de relajación sobre los otros. De hecho, parece que lo más importante es que cada persona identifique cuál es la forma de relajación más adecuada para

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ella y bajo qué condiciones se logra un mejor resultado, para ponerlo en práctica de una forma individualizada. Las estrategias de relajación se han empleado principalmente en el tratamiento del dolor crónico, especialmente en el dolor de cabeza, pero también en el dolor de espalda, en la dismenorrea, en la artritis, en el dolor del miembro fantasma, etc. No obstante, también se han puesto en práctica en el manejo del dolor agudo, por ejemplo en las situaciones de dolor postoperatorio o en determinadas intervenciones médicas. 2.5. Hipnosis

Por hipnosis entendemos una “condición o estado alterado de conciencia que se caracteriza por el notable aumento de la receptividad a la sugestión, la capacidad de modificar la percepción y la memoria, y el potencial para el control sistemático de una serie de funciones fisiológicas normalmente involuntarias, como la actividad glandular, la actividad vasomotora, etc.” (Barber, 2000). A pesar de la posible “mala prensa” que ha tenido la hipnosis debido fundamentalmente a la imagen distorsionada que han transmitido los medios de comunicación, ésta se ha empleado con frecuencia en el tratamiento de diferentes problemas de salud, entre ellos en el manejo del dolor tanto agudo como crónico. Durante el siglo XIX la hipnosis se utilizó especialmente en las salas de operaciones, ya que en ese momento no se disponía de ningún anestésico que librara a la persona del dolor mientras se realizaba la operación. Sin embargo, durante muchos años, la falta de un modelo científico aceptable que explicara el fenómeno de la hipnosis hizo que ésta recayera en el campo “artístico” transmitiendo esta imagen distorsionada e impidiendo un estudio riguroso del fenómeno. En el siglo XX, gracias a la labor de Ernest R. Hilgard comienza el estudio científico de la hipnosis y su aplicación clínica en el ámbito médico, odontológico y psicológico. En el tratamiento del dolor, la hipnosis se ha

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empleado en el dolor agudo de las quemaduras, en cirugía, en enfermedades malignas, como el cáncer, en la artritis, las migrañas, etc. (Barber, 2000). Igual que sucede con otras intervenciones psicológicas descritas en este apartado, los métodos hipnóticos deben emplearse dentro de un marco terapéutico más global, para lograr resultados adecuados. Muchas personas, incluso profesionales, pueden ver en la hipnosis una especie de “cura mágica” para todos los problemas, pero esto no es así. Además esta concepción puede generar mucha frustración, tanto para el paciente como para el profesional que desarrolla el tratamiento. Para evitarlo es necesario integrar los métodos hipnóticos dentro de un marco de tratamiento global. Por otro lado, a la hora de plantear un tratamiento basado en la hipnosis también es necesario tener en cuenta una serie de factores: 1. Valorar la posibilidad de que la hipnosis pueda ser perjudicial para el paciente, por ejemplo, haciendo que “ignore” un dolor que le pueda provocar lesiones mayores. 2. Valorar si el paciente tolerará la proximidad emocional que suele implicar el tratamiento hipnótico. 3. Valorar si realmente la hipnosis puede mejorar el estado del paciente, sin interferir en otras áreas relevantes de su vida (por ejemplo, valorar si el tratamiento puede repercutir de forma negativa en su autoestima). 4. Valorar si el paciente está dispuesto a aceptar la responsabilidad de iniciar su tratamiento. Este tratamiento requiere esfuerzo y persistencia por parte del paciente, igual que la relajación, por lo que es necesario valorar si el paciente aceptará este compromiso. Por lo que respecta específicamente al tratamiento del dolor, podemos identificar diferentes técnicas para crear la analgesia hipnótica (Donker, 1999). Una forma de lograr esta analgesia es sugiriendo al paciente que la percepción

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del dolor está cambiando, que está disminuyendo o que el área afectada se está volviendo insensible. Por ejemplo, se le puede proponer que baje el “volumen” del dolor. Una segunda forma de analgesia hipnótica se logra planteando una sustitución de la sensación dolorosa por otra sensación diferente, menos dolorosa y más fácil de tolerar. Por ejemplo, a una persona que sintiera un dolor “punzante” se le podría sugerir que este dolor está empezando a cambiar y que empieza a notarlo como una vibración. Un tercer método consiste en sugerir que el dolor se desplaza a otra parte del cuerpo de forma que interfiera menos en la vida de la persona o, incluso, sugerirle que el dolor se desplaza a un lugar fuera del cuerpo. A la hora de elegir la zona a la que se desplazará el dolor es necesario tener en cuenta su menor vulnerabilidad psicológica y, en la situación ideal, es la propia persona la que elige qué zona le resultaría menos vulnerable. Por último, en algunas ocasiones, es posible provocar una disociación de la conciencia. Este último método sólo es aconsejable cuando no es necesario que la persona tenga un nivel funcional elevado o cuando las condiciones de la enfermedad lo mantienen prácticamente inmóvil, por ejemplo, en los últimos momentos de una enfermedad terminal. La disociación de la conciencia se logra enseñando al paciente a verse a sí mismo de forma vívida en otro lugar, otra época u otro estado. 2.6. Estrategias conductuales

Las estrategias conductuales empleadas en las condiciones de dolor crónico se basan en los principios del aprendizaje, en concreto, del condicionamiento operante. Desde esta perspectiva, se considera que las consecuencias que siguen a cualquier conducta determinan la probabilidad de que esta conducta vuelva a producirse. En otras palabras, si a una conducta le sigue una consecuencia positiva o refuerzo se incrementa la probabilidad de que esta conducta se repita en el futuro, mientras que si la consecuencia es negativa, se reduce esta probabilidad. Así pues, se consideraría que las conductas de dolor (por ejemplo, inactividad, consumo de fármacos, quejas, etc.) habrían quedado reforzadas por las consecuencias positivas que les siguen (por ejemplo, atención, afecto, etc.). Fordyce y colaboradores (1968) fueron los primeros en plantear la relevancia del mecanismo del refuerzo en las condiciones de

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dolor crónico y en desarrollar un tratamiento basado en estos principios. En su trabajo publicaban tres casos de dolor crónico en los que lograban una mejoría con este tratamiento, en concreto, informan de una reducción del consumo de fármacos y de un incremento de la actividad física. Desde la perspectiva del condicionamiento operante, el objetivo no es reducir la intensidad del dolor, aunque en ocasiones los pacientes informan de una reducción del mismo, sino reducir el nivel de discapacidad y mejorar la capacidad funcional del paciente. Esta intervención se ha empleado con frecuencia para incrementar el nivel de actividad y para reducir el consumo de fármacos innecesario. Para lograr este objetivo es necesario identificar las conductas problemáticas, así como los reforzadores (consecuencias positivas) que las mantienen. Una vez se ha realizado este primer paso, es necesario modificar estas consecuencias, de forma que se refuercen conductas saludables incompatibles con las conductas de dolor (por ejemplo, la actividad física) y se dejen de reforzar las conductas de dolor (por ejemplo, la inactividad). Tanto los familiares como el personal sanitario son instruidos para poder reforzar los comportamientos adecuados e ignorar los inadecuados. De hecho, un aspecto crucial para el éxito de esta intervención es la implicación activa de la familia que deberá “extrapolar” esta intervención fuera del ámbito hospitalario (en casa, en el trabajo, etc.). Este tipo de intervención puede estar recomendado cuando se presentan una serie de circunstancias (Miró, 2003). En concreto, cuando no es adecuado plantear nuevas intervenciones quirúrgicas, el ejercicio físico no está contraindicado, es posible identificar las conductas de dolor y modificar sus contingencias, existe un deterioro de la actividad social y/o laboral, el paciente es capaz de identificar metas viables (específicas, observables y medibles) y está motivado para el tratamiento y, por último, la familia está dispuesta a participar activamente en el programa de tratamiento. En un primer momento, este tipo de intervención fue diseñada para realizarse exclusivamente en un régimen de internado, en el que es mucho más fácil el control exhaustivo de las contingencias que siguen a cada

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conducta. Sin embargo, el régimen de internamiento cuenta con una serie de inconvenientes. Por ejemplo, es necesario diseñar un plan para lograr la generalización de los resultados a un ámbito fuera del marco hospitalario. Además, teniendo en cuenta que el tiempo de hospitalización necesario para esta intervención es bastante prolongado y que existen diferentes estudios que muestran unos resultados equivalentes con técnicas de relajación o tratamientos cognitivo-conductuales, mucho menos costosos económicamente, habría que valorar la relación coste-eficacia de este método y su adecuación en cada caso. Por otro lado, a pesar de que muchos estudios muestran que esta intervención produce mejorías en pacientes con dolor, no está claro qué aspectos del tratamiento son los responsables de esta eficacia y, de hecho, en ocasiones se ha considerado que la eficacia de la intervención puede estar mediada por otros factores ajenos a la filosofía del condicionamiento operante, como la inclusión dentro del tratamiento de terapia ocupacional, la decisión del paciente de implicarse activamente en la consecución de los objetivos, el sentimiento de que puede intervenir para mejorar su problemática o la modificación del concepto de dolor, que pasa de ser un problema cuya resolución concierne exclusivamente al médico a ser un problema multidimensional en el que la persona tiene algo que hacer (Van der Hofstadt, y Quiles, 2001). Este último aspecto que se presenta como posible responsable de la eficacia de las estrategias basadas en el condicionamiento operante nos conecta directamente con las estrategias de intervención cognitivas que buscan, entre otras cosas, una modificación de las creencias en torno al dolor que tiene el paciente.

3. El modelo de afrontamiento al estrés de lazarus Desde la perspectiva teórica cognotivista, Lazarus formuló un modelo de afrontamiento de las situaciones estresantes, en el que se desarrollan estrategias cognitivas y estrategias emocionales. El dolor es una de las situaciones estresantes que padece el ser humano a lo largo de su existencia. Hemos creído conveniente desarrollar este modelo como armazón teórico a las estrategias que explicitamos en este mismo apartado.

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Según R. S. Lazarus (1993) en cualquier situación estresante (y el dolor es una situación que puede inhabilitar a la persona que lo padece y, por lo tanto, es una situación estresante) es más importante la interpretación que el sujeto hace de los hechos que los propios acontecimientos, desde esta perspectiva teórica la percepción que el sujeto tiene de su dolor puede modificarse. El efecto de la situación estresante (dolor) depende de: •

La valoración de la situación.

•

La vulnerabilidad del sujeto.

•

La capacidad de afrontar el dolor.

En un trabajo anterior de Lazarus y Folkman (1984) se estableció que la valoración de la situación depende de la sensación de amenaza percibida por el sujeto. Las personas utilizamos tres clases de valoración: la valoración primaria, que como su nombre indica no es la más importante pero sí la primera. En numerosas ocasiones el dolor es más acuciante cuando se nos presenta por primera vez que cuando ya sabemos cómo es. La valoración primaria hace que el sujeto considere la situación como peligrosa, amenazante o desafiante. Cuando se valora la situación como peligrosa se hace referencia al daño inflingido, si se valora como amenazante nos referimos al daño que puede sobrevenir y la valoración como desafiante es la confianza que la persona tiene de superar la situación. Cada una de estas valoraciones provoca una serie de emociones reconocibles en las personas que sufren dolor. Así, la valoración de peligro puede suponer enfado, irritación, disgusto, contrariedad o tristeza; la valoración de amenaza genera preocupación, ansiedad o miedo y la valoración de desafío produce inquietud. En la valoración secundaria, la persona se prepara ya para afrontar la situación y se pregunta por las opciones que tiene para afrontar la situación, sobre las probabilidades de emplear estrategias para aquello que le produce estrés y, finalmente, se preguntará sobre la efectividad del procedimiento.

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El tercer tipo de valoración es la reevaluación a medida que el sujeto va recibiendo nueva información, reestructura la primera evaluación y puede disminuir o incrementar la sensación de estrés. La vulnerabilidad hace referencia a los recursos que una persona es capaz de gestionar adecuadamente ante una situación de dolor. Estos recursos pueden ser físicos, psicológicos y/o sociales. Es evidente que una rotura de ligamentos no tiene el mismo significado en un deportista que en una persona que trabaja en un banco; tampoco es igual la persona que debe combatir sola una enfermedad o la que tiene un soporte socio-familiar importante, finalmente, los recursos psicológicos e intelectuales de una persona son de vital importancia para enfrentarse al dolor. Precisamente este aspecto es el que trataremos más profundamente. Podemos denominar capacidad de afrontamiento  la predisposición de una persona para enfrentarse a una situación estresante. El afrontamiento presenta importantes características: en primer lugar, es un proceso que varía en función del éxito o del fracaso de las respuestas que da la persona a la situación, en segundo lugar el afrontamiento se aprende, cuando alguien sabe que adoptando una cierta postura se mitiga el dolor, este comportamiento se repetirá, cosa que no sucede cuando la adopción inicial de la postura ya es dolorosa. El afrontamiento requiere esfuerzo, ya que el sujeto tiene que hacer algo para experimentar si funciona o no, y, por último, el afrontamiento es siempre un esfuerzo orientado a manejar la situación, a cambiarla en un sentido positivo. Cuando las personas debemos afrontar una situación de dolor, hay numerosos factores que intervienen. La energía y la salud son importantes fuentes de afrontamiento, los individuos fuertes física y psicológicamente afrontan mejor la enfermedad que los sujetos débiles. Debemos también señalar las creencias positivas de las personas, ya que las que realmente creen que son capaces de obtener éxito son también las más resistentes al estrés. Otro factor que interviene es la capacidad de resolver problemas. Las personas que se enfrentan a una situación estresante como es el dolor con un bagaje importante de establecimiento de metas realistas,

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de programas eficaces de consecución de estas metas y de valoración de los resultados obtenidos, son más resistentes al dolor que otro tipo de personas. Las habilidades sociales y la capacidad para obtener apoyo social redundan también positivamente en el afrontamiento del dolor. Este apoyo social puede medirse en base a su estructura, poniendo en evidencia las interconexiones existente entre sus familiares, amigos y conocidos, o bien teniendo en cuenta la función de las relaciones sociales. Este apoyo funcional se basa en aspectos emocionales, la ayuda económica, la atención a las necesidades de acompañamiento, de información, de consejo, etc. Ambas medidas tienen una estrecha relación con los aspectos de salud de la persona: es un hecho comprobado que las personas que reciben un elevado nivel de apoyo social suelen estar más sanas y soportar mejor el dolor que las personas que se aíslan socialmente. Desde esta perspectiva teórica podemos también afirmar que la confianza que produce el saber manejar la situación dolorosa y la confianza en saber que se tiene la capacidad de regular el malestar emocional son los dos factores nucleares del afrontamiento del dolor.

4. Estrategias cognitivas Como acabamos de ver, las estrategias cognitivas se basan en la idea de que los procesos cognitivos (pensamientos, creencias, atribuciones, etc.) actúan como mediadores en las respuestas emocionales y conductuales que se producen ante los acontecimientos. Es decir, no reaccionamos directamente ante los acontecimientos, sino ante la interpretación que hacemos de ellos, en función de nuestras creencias, valores y atribuciones. En este sentido, desde la perspectiva cognitiva clásica se considera que existe un grupo de creencias desadaptativas que serían las responsables del malestar psicológico. El objetivo del tratamiento será examinar la racionalidad o validez de estas creencias y sustituirlas por otras más adaptativas o más racionales a través del análisis lógico y de la comprobación empírica de las hipótesis. Las estrategias cognitivas están caracterizadas por ser dirigidas, limitadas en el tiempo y muy estructuradas.

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 Así pues, desde esta perspectiva, en las condiciones de dolor sería necesario identificar los “pensamientos irracionales” relacionados con el dolor, como las causas originarias del problema (por ejemplo, “este dolor es algo inmodificable”), posibles soluciones al problema (por ejemplo, “lo mejor es no moverme para nada”), reacciones de otras personas próximas (por ejemplo, “deben notar que me duele”), etc. Para modificar estos “pensamientos irracionales” y sustituirlos por otros se utilizan diferentes técnicas, dentro de lo que se denomina reestructuración cognitiva. A continuación se describen algunas de estas técnicas adaptadas a las situaciones de dolor. 

 Explicación del fundamento teórico. Se hace una breve exposición del modelo cognitivo y de cómo se aplica en su caso concreto. Por ejemplo, “Muchas veces, lo que pensamos acerca de nosotros mismos, del dolor o de la enfermedad influye en cómo nos sentimos y esto hace que el dolor pueda llegar a ser más insoportable. Pensar que uno es incapaz porque tiene dolor, que nunca valdrá para nada más o que se quedará aislado hace que esta situación se viva de una forma más angustiosa todavía. En estas sesiones intentaremos encontrar formas de pensar que te ayuden a vivir de una forma mejor el hecho de tener dolor” . Explicar este modelo ayuda a que la persona se sienta implicada en su tratamiento, con más esperanzas y con más capacidad de control sobre su situación.

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 Identificación de los pensamientos disfuncionales. La identificación de los pensamientos disfuncionales y de su relación con un empeoramiento en el estado de ánimo e, incluso, con un incremento de la percepción del dolor puede ayudar a que la persona se involucre más en su tratamiento. Para lograr esta identificación se pueden emplear registros de pensamientos disfuncionales en los que se anota la situación concreta, el pensamiento, la emoción y, en algunas ocasiones, la intensidad del dolor. Cuando se identifican estos pensamientos se someten a la comprobación de hipótesis (por ejemplo, preparando un “experimento” para poner a prueba ese pensamiento) o a la disputa racional, en la que el terapeuta emplea argumentos racionales para convencer al paciente de la “irracionalidad” de su pensamiento.

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Tabla 4.1. Registro de pensamientos disfuncionales

Situación

Pensamiento

Sentimiento

Intensidad del  Pensamiento dolor (0-10) alternativo Invitación Será mejor Tristeza 7 Iré a comer, para que no vaya, Frustración puede ser comer porque el Resentimiento divertido y con dolor va a no es seguro amigos empeorar si que el dolor voy. Al final empeore. me quedaré Me alegro de sola, nadie tener amigos me va a con los que aguantar poder salir a así. comer.

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 Asignación gradual de tareas. La prescripción de forma gradual de ciertas conductas es de gran utilidad para ayudar a combatir la idea del paciente de que no podría llevarlas a cabo. Este hecho es importante en dos sentidos. Por un lado, ayuda a incrementar el nivel de actividad de la persona y, por otro, incrementa la sensación de autocompetencia y de la propia capacidad personal y física. Por ejemplo, a una persona se le podría prescribir que durante una semana caminara durante cinco minutos; la semana siguiente debería caminar siete minutos; después serían diez minutos, hasta lograr que la persona caminara treinta minutos.

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 Programación de actividades. En la misma línea que la técnica anterior, la programación de actividades consiste en planificar junto con el paciente una serie de actividades, para evitar la inercia, la dificultad para tomar decisiones y las rumiaciones excesivas. En muchas ocasiones, las personas que experimentan una situación de dolor crónico van reduciendo progresivamente las actividades que realizan, especialmente

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aquéllas que el paciente puede considerar “innecesarias”, por ejemplo, se siguen realizando actividades consideradas obligatorias (tareas de la casa, trabajo, etc.), pero se dejan de realizar actividades lúdicas, de distracción o de ocio (aficiones, salidas, amigos, etc.). Por ello, puede ser útil ir incorporando de nuevo en la agenda del paciente estas actividades, que incrementan la autoestima, son distractoras respecto a la condición de dolor y mejoran la calidad de vida.

5. Estrategias emocionales En numerosas ocasiones hemos repetido que el dolor es también un sentimiento y, por lo tanto, las personas que lo padecen están sujetas a respuestas de tipo emocional. Esas respuestas emocionales pueden ser tan contradictorias como personas que responden al sentimiento doloroso con una falta total de actividad, evitando cualquier esfuerzo físico, con lo cual se pierde tono muscular, fuerza y flexibilidad; en otros casos, la respuesta consiste en un exceso de actividad física en un intento de demostrarse a sí mismo y a los demás que está (o no) “enferma”. Ambas respuestas son inadecuadas, ya que pueden incrementar el dolor e, incluso, suscitar la aparición de respuestas depresivas. A continuación mencionaremos determinados tipos de comportamiento que se denominan técnicas emocionales de control del dolor. Técnicas de distracción del dolor . Pueden ser múltiples y cada persona tiene que encontrar aquéllas que sean más adecuadas para su situación concreta. Vamos a citar varios ejemplos: •

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Centrarse en algo de su entorno: ver la televisión, oír música, completar un puzzle, etc. En definitiva tareas que no requieran un desgaste físico importante, sino una atención concentrada en un tipo de tarea. Hacer una actividad rítmica: cantar una canción intentando recordar la letra, seguir el ritmo de la canción “tamborileando” los dedos, marcar el compás de una música moviendo la pierna, etc.

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Realizar una actividad autodesafiante: ver cuántas capitales de Europa es capaz de recordar, decir la lista de los reyes de España que recuerde, nombrar ríos y/o afluentes, etc. Establecimiento de metas: pensar en un plan para realizar al día siguiente, teniendo en cuenta todas las dificultades que representa el establecimiento y la consecución de la meta propuesta. Crear imágenes dramáticas: pensar en una acción humanitaria, por ejemplo, el rescate de un niño, y colocar “el dolor” como parte de esta acción. Generar imágenes relajantes: cerrar los ojos y ser capaz de pensar en un mar en calma o que se flota en el espacio o que se está en un enorme desierto, etc. Imaginar la desaparición del dolor: imaginar una persona distinta de uno mismo y pensar que es esa persona la que está sufriendo el dolor y pensar así mismo que el dolor gradualmente va desapareciendo.

Tener una actitud positiva hacia las situaciones placenteras. Cada uno de nosotros tiene una serie de actividades que nos gusta especialmente llevar a cabo. Por ejemplo, salir con los amigos, mirar un paisaje, disfrutar de una buena comida, tomar un buen vino… Las personas que sufren dolor deben esforzarse en realizar este tipo de comportamientos, aunque no les satisfagan de la misma manera. Es una forma de no romper con su estilo de vida.  Ejercicio físico diario. Todas las personas debemos realizar un ejercicio físico diario moderado, puede ser sencillamente caminar, nadar, hacer una tabla de gimnasia, montar en bicicleta estática. Ejercicios factibles de llevar a cabo, que no exijan un gran esfuerzo físico y que los realicemos de una manera moderada. Cambiar la forma de moverse. A veces la realización de un movimiento habitual en circunstancias de no dolor puede convertirse en doloroso cuando el dolor aparece. Estamos hablando de comportamientos como

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agacharse, levantarse, llevar pesos, ponerse en posturas inadecuadas, etc. Las personas con dolor tienen que encontrar formas alternativas de realizar todos estos movimientos sin que el dolor llegue a incapacitarles para esos comportamientos tan básicos. Todas estas tareas que acabamos de mencionar tienen un importante componente emocional, ya que la realización de ejercicios, aunque sean físicos, comporta para la persona doliente una forma de enfrentarse a su problema sin rendirse al dolor. Como pensamiento fundamental las personas deben realizar todas aquellas actividades sobre las que tienen control y, sobre todo, recordar que el dolor insufrible es temporal. Pasará.

6. Una reflexión final En la introducción de este capítulo hemos visto algunos de los significados globales, compartidos, del concepto de dolor. Asimismo, es importante identificar los significados idiosincrásicos que cada persona atribuye a este concepto para poder comprender sus reacciones, sus acciones, sus sentimientos, etc. Cuando a una persona se le diagnostica una enfermedad asociada al dolor crónico, como la fibromialgia, o cuando después de una intervención sigue experimentando dolor, aunque los médicos le expliquen que  ya no debería sentirlo o cuando su dolor le recuerda continuamente la presencia inexorable de la enfermedad, como en el cáncer, etc., la persona invertirá mucha de su energía (en ocasiones, de la poca energía que tiene) en dar sentido a lo que le está sucediendo. Para ello, elaborará “teorías” acerca de por qué esa enfermedad y no otra, de por qué le ha tocado a ella, de qué es lo que debe hacer para encontrarse mejor y qué deben hacer los otros, etc. Todas estas “teorías” nos hablan del autoconcepto, de la imagen que tiene de sí misma, de la capacidad que siente tener para influir en su entorno, en su vida, en su enfermedad, es decir, nos hablan de la persona misma, de su identidad. Por ello, es importante prestar atención a las interpretaciones que hace el sujeto, tanto con respecto a la enfermedad como al propio proceso de tratamiento, ya que las intervenciones que realizan los profesionales también serán elaboradas por los pacientes, dependiendo de cómo asimilen

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Capítulo IV - Tratamientos del dolor

las intervenciones dentro de sus sistemas de construcción. Por todo ello es fundamental atender a la persona concreta y establecer programas de rehabilitación y de tratamiento adecuados a la idiosincrasia de cada uno. Debemos partir del hecho de que el dolor es personal e intransferible y, por lo tanto, también lo son los sistemas y estrategias de tratamiento. La tarea de un buen profesional de la salud se basa fundamentalmente en este hecho.

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Capítulo V - Prevención del dolor

Capítulo V Prevención del dolor

¿Por qué la prevención es tan importante en las situaciones de dolor? El motivo es similar al de otras situaciones relacionadas con la salud: es más efectivo y eficaz prevenir una enfermedad que tratarla cuando ya se ha establecido. En 1998 la OMS definió la prevención como aquellas “medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida”. Como podemos ver, esta definición propuesta por la OMS recoge tres estrategias de prevención diferenciadas en función del momento en el que se aplique la intervención. En este sentido, podemos hablar, por un lado, de la  prevención primaria, que estaría dirigida a “prevenir la aparición de la enfermedad”, por lo que el objetivo es identificar los factores de riesgo y reducirlos para evitar la aparición de la enfermedad. En el caso del dolor, esta estrategia estaría dirigida a evitar la aparición de problemas de dolor, a través de programas destinados a evitar las lesiones, heridas, etc. Este tipo de intervención está dirigida a la población general, aunque hay determinados grupos de personas que se encuentran en una situación de mayor riesgo para desarrollar un problema de dolor y se pueden desarrollar programas específicos para ellos. Por ejemplo, en el ámbito laboral, una estrategia de prevención primaria sería la utilización de un mobiliario apropiado para la actividad realizada o un programa para la adopción de “posturas adecuadas” ante el ordenador, en situaciones de carga-descarga, etc. Por otro lado, la prevención secundaria hace referencia a las medidas orientadas a detener o retardar el progreso de un problema de salud, en este caso el dolor, que ya está presente en el individuo. Esta estrategia estaría dirigida a evitar que una situación de dolor agudo se cronifique y su mejor herramienta es el diagnóstico precoz. Por último, la prevención terciaria

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está dirigida a restaurar la salud una vez que el problema de salud ya se ha instaurado. Esta estrategia también hace referencia a aquellas medidas encaminadas a evitar, retardar o reducir la aparición de las secuelas de un problema de salud, es decir, mejorar la calidad de vida de las personas que sufren un dolor crónico. Estas dos últimas estrategias de prevención están dirigidas a personas en las que ya está presente el problema de dolor, ya sea en su fase aguda o crónica. La prevención del dolor es fundamental por varios motivos. En primer lugar, es una situación que afecta a millones de personas en todo el mundo y que produce un nivel de sufrimiento muy elevado. Además, los problemas de dolor generan un enorme gasto sanitario y económico. Sin embargo, en este momento, la cuestión de la prevención no está recibiendo la atención que sería necesaria de cara a reducir tanto el sufrimiento de miles de personas como los enormes costes económicos que provoca (fármacos, otros tratamientos, pensiones por incapacidad, etc.). En este capítulo, analizamos la problemática de la prevención en los problemas de dolor. En un primer apartado, nos centramos en la prevención primaria, con un énfasis especial en la identificación de los factores de riesgo. A continuación, nos centramos en la prevención secundaria y terciaria, es decir, en las estrategias dirigidas a evitar la cronificación del problema de dolor y la aparición de discapacidad o pérdida de la calidad de vida.

1. Minimizar el riesgo de lesión La prevención primaria parte del supuesto que las personas estamos sometidas a una serie de factores de riesgo, entendidos como variables asociadas a la probabilidad de desarrollo de una enfermedad (o, en este caso, el dolor). Dentro de los factores de riesgo encontramos algunos que resultan inmodificables, como la edad o el sexo, y otros que sí podemos modificar, como la adopción de posturas inadecuadas o el sedentarismo. Estos últimos serían aquellos factores susceptibles de cambio por medio de las intervenciones de la prevención primaria, que podrían llegar a reducirlos o eliminarlos.

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Capítulo V - Prevención del dolor

La mayoría de estudios y programas dirigidos a la prevención primaria del dolor se han centrado en el desarrollo de enfermedades músculo-esqueléticas, en general, y del dolor de espalda, en particular. En concreto, desde la ergonomía se han estudiado las condiciones que facilitan la aparición del dolor y se han desarrollado diferentes medidas de prevención en el puesto de trabajo. En este sentido, existen diferentes condiciones relacionadas con el puesto de trabajo que pueden repercutir en el desarrollo de enfermedades y dolor (OMS, 2004). Algunos de estos factores de riesgo son: •

Permanecer arrodillado durante períodos prolongados de tiempo.

•

Manipular objetos pesados.

•

Estar sometido a vibraciones que afecten a todo el cuerpo

•

Realizar trabajos estáticos y/o que requieran posiciones forzadas.

•

Sedestación prolongada.

Evitar mantener la misma postura, intercalar momentos de descanso durante la jornada laboral, utilizar ayudar técnicas (si es posible) para elevar y transportar objetos pesados o utilizar un mobiliario adecuado para la labor realizada (por ejemplo, asientos regulables, que permitan apoyar la espalda en el respaldo y los pies en el suelo, con la cadera y rodillas en ángulo recto) son medidas adecuadas para prevenir la aparición del dolor. En cualquier caso, en una prevención primaria eficaz suele ser necesario implementar programas formativos que faciliten que la persona se responsabilice de su salud, produciendo un cambio en sus actitudes, comportamientos y conocimientos, ya que saber qué es lo que se debe hacer no es garantía para asegurar que realmente ese comportamiento se lleve a cabo. Además es necesario lograr que los conocimientos que se han transmitido a la persona lleguen a automatizarse de forma que, por ejemplo, se adopten automáticamente las posturas adecuadas.

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2. Prevención de la cronificación del dolor y la discapacidad Cuando se ha producido una lesión y estamos ante una situación de dolor agudo, parece que la mejor estrategia de prevención es actuar tan pronto como sea posible para evitar la cronificación del dolor. Existen una serie de supuestos básicos a la hora de afrontar el problema de la prevención secundaria y de integrarla en el tratamiento habitual (Kendall, 1999): 1. Lesión, dolor y discapacidad están relacionados conceptualmente pero no son lo mismo. 2. La lesión no está causada por factores psicosociales, sin embargo, la percepción del dolor siempre es subjetiva y está mediada por estos factores. 3. El hecho de informar acerca de una lesión o del dolor y de buscar ayuda médica está influido por la compleja interacción que existe entre las creencias (por ejemplo, en relación al ámbito médico o laboral), las conductas y otros factores psicosociales. 4. La discapacidad, incluyendo la pérdida del trabajo y la reducción del nivel de actividad, está influida por múltiples factores psicosociales, como las creencias y actitudes del paciente; aspectos relacionados con litigios legales y pensiones por discapacidad; las emociones, como el miedo o el ánimo depresivo; el comportamiento de los familiares, como actitudes demasiado serviciales; o el diagnóstico y tratamiento ofrecido por los profesionales de la salud. 5. La presencia de una lesión concreta o una enfermedad no implica que los factores psicosociales no sean relevantes. Partiendo de estos supuestos básicos, es necesario identificar tan pronto como sea posible a aquellas personas que presentando un dolor agudo están en mayor riesgo de cronificarlo. Por ello, es necesario identificar los factores de riesgo y, en la medida de lo posible, eliminarlos o reducirlos. Además,

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identificar estos factores puede ofrecer una guía para diseñar la intervención más adecuada. Parece que los factores psicológicos y sociales son más relevantes con respecto a la aparición de dolor crónico o recurrente que los propios parámetros físicos, como la magnitud de la lesión. Cuando se ha determinado que un paciente está en riesgo de cronificar su dolor y, por tanto, en riesgo de discapacidad asociada al mismo (por ejemplo, pérdida del puesto de trabajo) es necesario abordar rápidamente los factores de riesgo que incrementan la probabilidad de discapacidad. Algunas guías útiles (Kendall, 1999) para lograrlo serían (teniendo en cuenta la necesidad de adaptarlas a cada individuo en concreto): - Promover la expectativa positiva de que la persona podrá recuperar una actividad laboral normalizada. - Mantener a la persona activa en el puesto de trabajo tanto tiempo como sea posible. - Reconocer sus dificultades con las actividades cotidianas, pero impedir que la persona evite totalmente la realización de las mismas. - Promover el cuidado de uno mismo. - Fomentar una relación de cooperación entre la persona, los profesionales de la salud, el sistema sanitario, etc. - Explicar que las probabilidades de volver con éxito al trabajo se reducen a medida que aumenta el tiempo de baja laboral.

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Capítulo VI - La experiencia del dolor: casos reales

Capítulo VI La experiencia del dolor: casos reales

1. Caso a. M. En este apartado vamos a centrarnos en la descripción del tratamiento psicológico en un caso real, en concreto en el caso de una mujer diagnosticada con fibromialgia. Con esta descripción no pretendemos hacer un análisis exhaustivo del tratamiento administrado, más bien queremos mostrar el proceso de evaluación y de planteamiento de hipótesis de tratamiento. En la actualidad disponemos de diferentes intervenci ones psicológicas que han mostrado su eficacia para el tratamiento de problemas de dolor crónico, en general, y de la fibromialgia, en particular. En el capítulo 4 hemos descrito estas intervenciones. Por ello, en este apartado no queremos insistir en las intervenciones concretas aplicadas a un caso, más bien nuestro interés está en la propia persona, en su descripción, en lo que ella nos dice del dolor y en las preguntas que se pueden plantear los profesionales de la salud a la hora de diseñar el tratamiento, ya que consideramos que la elección de la técnica concreta que apliquemos (relajación, diario del dolor, psicoeducación, asignación gradual de tareas, etc.) debe estar supedita a una lógica que tenga siempre en cuenta la perspectiva de la propia persona. 1.1. Identificación de la paciente. Historia del problema

A.M. es una mujer de 43 años, casada y con dos hijos de 14 y 16 años. Le diagnosticaron fibromialgia a principios de 2004, pero cuando se le pregunta cuándo empezaron sus síntomas explica que con tan sólo cuatro años ya

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recuerda dolor en los pies. Recuerda épocas en las que ha tenido mucho dolor durante toda su vida. En su primer embarazo este dolor se generaliza, ya no son épocas de dolor, es un dolor constante. Cómo suele pasar en los casos de fibromialgia, después de muchos años, muchas pruebas y mucha incertidumbre le dieron el diagnóstico. En la actualidad sigue trabajando jornada completa, en un trabajo que requiere esfuerzo físico. Sólo toma medicación en momentos puntuales, en los que los síntomas empeoran. Se describe a sí misma como una persona trabajadora, independiente, extrovertida, explosiva y guerrera. A.M. explica que ha cambiado mucho su forma de ser a raíz de la enfermedad y que, de alguna forma, ella cambió “salud por felicidad”, es decir, se considera más feliz ahora que antes, a pesar del dolor, del sufrimiento. Este mayor sentimiento de felicidad viene dado porque considera que ha cambiado algunos aspectos de su personalidad que no le gustaban. Así, explica que ahora se considera una persona más tolerante y flexible con los otros y que no está tan pendiente de lo que hacen. Se siente más segura y, por fin, ha adoptado una actitud más cuidadosa consigo misma, ya que antes se veía como una persona un poco autodestructiva. A pesar de estos aspectos positivos que es capaz de identificar, también existe un grado de sufrimiento, así como dificultades en el manejo y aceptación de la enfermedad. Por este motivo, acude semanalmente a un grupo de apoyo conducido por dos psicólogas, dentro de los servicios que ofrece una asociación de afectados de fibromialgia. 1.2. Evaluación. Cuestionarios Escala Visual Analógica (EVA)

En la valoración de la intensidad del dolor durante la semana previa al momento de la evaluación, A.M. marcó una intensidad de 65, en una EVA de 100 milímetros, en la que 0 representaba “ausencia de dolor” y 100 “el peor dolor posible”. Según un estudio epidemiológico realizado en España

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(EPIDOR, 2003), la media de las pacientes con fibromialgia en esta EVA EVA es de 66, por lo que podríamos decir que A.M. se encuentra dentro de la media en cuanto a la valoración de la intensidad de su dolor. Cuestionario de impacto de la fibromialgia (FIQ, Burckhardt, Clark y Bennett, 1991).

Como ya hemos comentado en el capítulo dedicado a la medición del dolor, este cuestionario fue desarrollado para valorar la capacidad funcional y la calidad de vida en personas con fibromialgia y es uno de los más utilizados en la actualidad, tanto para la práctica clínica como para la investigación. La puntuación global de A.M. en este cuestionario fue de 60,53. Esta puntuación indica el grado de incapacidad que siente, en una escala de 0 a 100, en la que el 100 señala la mayor incapacidad posible. Si nos centramos en los ítems de forma individual (que se valoran en una escala de 0 a 10 cada uno, con el 10 como indicador del peor estado posible), A.M. obtuvo las siguientes puntuaciones: - Funcionamient Funcionamiento o Físico (actividades de la vida cotidiana): 5,18 - Bienestar (recordando que cuanto más próximo a 10 10 peor): peor): 6,25 - Interferencia en el trabajo trabajo I (días que que ha ha faltado faltado al trabajo): 0 - Interferencia de los síntomas en el trabajo II: 7,6 - Intensidad del dolor: 5 - Cansancio: 9,2 - Cansancio al levantarse por las mañanas: 9,4 - Rigidez: 8 - Tensión, nervios nerviosismo: ismo: 6,3

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- Sentimientos de depresión, tristeza: 3,6 Podemos ver que los ítems en los que A.M. puntúa más son los que hacen referencia al cansancio, más incluso que el dolor. También destaca el grado en el que los síntomas de la fibromialgia le interfieren en el desempeño de su trabajo, con un grado de afectación que equivaldría al 75% Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión(HAD; Zigmon y Snaith, 1983, adaptación española de Caro e Ibáñez, 1991):

Esta escala fue diseñada para valorar los síntomas ansiosos y depresivos en contextos hospitalarios, sin que los síntomas “físicos” interfiriera en esta valoración. A.M. obtuvo una puntuación de 5 para la depresión, lo que estaría dentro del rango de la normalidad, y una puntuación de 14 para la ansiedad, que según los baremos indica la presencia de ansiedad a nivel clínico. Si observamos las puntuaciones del FIQ, comprobamos que el ítem de ansiedad también puntúa relativamente alto y por encima del ítem de depresión. Así pues, podríamos decir que A.M. presenta una sintomatología de carácter ansioso y no tanto depresivo.  Técnica de la Rejilla (Feixas y Cornejo, Cornejo, 1996)

La Técnica de la Rejilla es un instrumento de evaluación que se enmarca dentro de la Teoría de los Constructos Personales (Kelly, 1955) y que permite un análisis sistemático del sistema de significados de una persona, es decir, de su forma de interpretar y dar sentido a las situaciones, relaciones, acontecimientos, etc. Desde esta perspectiva, el sistema cognitivo está formado por constructos personales bipolares, entendidos como distinciones que realiza la persona a partir de la percepción de similitudes y diferencias en su experiencia (p. ej., “con dolor”-“sin dolor”). Estos constructos se organizan en una red de significados interdependiente, compleja y jerárquica, de forma que constructos de un nivel jerárquico inferior, o periférico, pueden estar directamente relacionados con otros constructos más nucleares o supraordenados, que conformarían la identidad de la persona.

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La TR permitiría el acceso a los constructora verbales de una persona, así como a las relaciones que mantienen esos constructos entre sí, por lo que podemos afirmar que es una técnica eminentemente idiosincrásica y que su objetivo es conocer a la persona entrevistada en sus propios términos, con sus palabras, esto es, desde una perspectiva “centrada en la persona”. Este instrumento nos permite conocer aspectos tanto de contenido como estructurales (de organización cognitiva). Además, nos ofrece una valoración de la autoestima en los términos de la persona, el grado en el que se siente próxima a los demás, el nivel de adecuación percibida en los otros (en qué medida considera que otras personas significativas se aproximan a lo que ella considera “ideal”), el nivel de diferenciación cognitiva, la presencia de conflictos cognitivos y de su relación con la sintomatología (Feixas y Saúl, 2004). Toda esta información ayuda a plantear hipótesis de trabajo dentro del sistema de significados de la propia persona. En este caso, haremos un análisis breve de la rejilla de A.M. Según la TR realizada por A.M., podemos hablar de una tendencia a una baja diferenciación cognitiva, es decir, una tendencia a interpretar los acontecimientos en términos de una única dimensión de significado. Según las propias palabras de A.M., esta dimensión principal de significado haría referencia a términos como “manipulador”, “terrorista” y “violento” frente a “feliz” “flexible” y “comprensivo”. Es decir, como si únicamente existieran dos tipos de personas: las personas manipuladoras, terroristas y violentas, y las personas felices, flexibles y comprensivas. El nivel de autoestima es bastante bueno, lo que significa que hay pocos aspectos de sí misma que quiera cambiar. De hecho, en el único aspecto que le gustaría cambiar, cambiar, de los 29 constructos que aparecen en su rejilla, es en el de “con dolor-sin dolor”. Por otro lado, se siente bastante aislada con respecto a sus personas significativas, ya que se siente bastante diferente de ellos. No obstante, a pesar de esta diferencia, siente que más bien son los otros los que deberían cambiar, cambiar, ya que ella se aproxima más a lo que considera “ideal” que los otros. Este aspecto puede ser importante tenerlo presente porque por un lado un nivel adecuado de autoestima es, en general, positivo, pero también puede implicar que la persona considere que ella no necesita cambiar nada y, además, cuando se considera que las

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otras personas del entorno están muy alejadas del ideal puede suceder que la persona “espere” que los otros cambien para ella encontrarse mejor. Es decir, el tratamiento se podría convertir en una búsqueda del cambio en los otros y sería necesario centrarlo en la búsqueda del cambio en sí misma, en los aspectos que la pudieran ayudar a sentirse mejor. Si nos centramos en el tratamiento de la fibromialgia, esta información nos podría ser de utilidad, por ejemplo, para comprender la relación que mantiene con las personas de su entorno y, como ya hemos comentado, esta relación suele jugar un papel muy relevante en las situaciones de dolor crónico. Además nos ofrece una visión de su sentimiento de autocompetencia en el manejo de esta situación, “yo no puedo/tengo que cambiar nada, son los otros los que tienen que cambiar”. Obviamente todas estas hipótesis deben contrastarse con ella y se podrían convertir en uno de los focos del tratamiento (por ejemplo, incremento del sentimiento de control sobre la situación). 1.3. Narrativas: ¿Qué nos dice A. M. de su dolor?

Dentro de las sesiones de apoyo a las que acudía A.M. semanalmente, se les pidió que escribieran acerca de dolor, cómo es, cómo cambia, qué “te dice”, en qué te ha hecho cambiar, etc. El objetivo de este ejercicio era fomentar la reflexión sobre el dolor, de forma que fuera adquiriendo matices, que no fuera una experiencia informe que lo inunda todo. A.M. escribió cuatro textos, que muestran cuatro momentos diferentes en su vivencia del dolor, pero siempre con la coherencia de su propia vivencia. A continuación mostramos estos textos y hacemos algunas reflexiones sobre lo que nos dicen de A.M. y de cómo vive su dolor.  EL SABER NO OCUPA LUGAR

 Dante Alighieri dijo una vez (o dos... yo no estaba allí): “Quien sabe de dolor todo lo sabe”.  Preguntadle a una fibromiálgica/o. Cuando tu sensibilidad prácticamente sólo conoce dolor, en mayor o en menor grado, pero continuamente, nos está convirtiendo en sabias/os. ¡Mira qué suerte! Somos personas que vamos perdiendo miedo al dolor a medida que

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envejecemos y no obstante ganamos en:  ESPERANZA (a pesar de las “depres”),  FELICIDAD (porque no voy a ser desgraciada siempre),  FORTALEZA (porque nadie luce mejor unos tacones o unos tejanos ajustados a pesar del dolor),  RESISTENCIA (porque pocos “griposos” veo hacer la compra, tender la ropa, planchar o pasar el “mocho” con el mismo salero que nosotras/os), TOLERANCIA Y SOLIDARIDAD (la mayoría ayudamos y entendemos más a los demás que en el caso contrario), TESTARUDEZ cuando toca (es decir, que ya hemos tocado fondo). Ahora toca sofá, cama, pastillas o lo que sea. ¡Uff! ¡Qué dolor! Pero, ¡qué sabia soy!... o ¿no?

Este primer texto tiene un carácter muy positivo. Dolor es sabiduría, conocimiento. Además A.M. nos explica qué significa esa sabiduría para ella, es esperanza, felicidad, fortaleza, resistencia, tolerancia, solidaridad y testarudez. El dolor te ayuda a conocer a los otros y a comprenderlos. También te ayuda a conocerte a ti mismo, a saber en qué medida eres fuerte, resistente o testaruda. Parece que predomina un sentimiento de orgullo: algunos con una simple gripe están en cama, nosotras con fibromialgia, con dolor crónico, resistimos, seguimos adelante, somos fuertes. Por otro lado, también puede llamar la atención que A.M. habla más de “las fibromiálgicas” en general que de ella misma. Habla de “nosotras”. Este aspecto puede tener una parte positiva de identificación, de sentimiento de pertenencia, etc. que es muy importante en una enfermedad como la fibromialgia, en la que las personas que la padecen suelen sentirse incomprendidas, “bichos raros”, etc., pero también hay que tenerlo en cuenta para evitar en la medida de lo posible la “identificación con el rol de enfermo”. Este texto es un recurso. Representa aquello a lo que se puede recurrir en los “malos momentos”. A.M. puede recurrir a su sentimiento de fortaleza, resistencia o a su testarudez en las situaciones en las que el dolor represente un obstáculo difícil de superar. Pero también puede recurrir a su tolerancia y solidaridad en las situaciones interpersonales complicadas relativas a los síntomas de la fibromialgia.

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El siguiente texto lo escribe inmediatamente después de este primero y nos habla del humor. El dolor no sólo implica conocimiento y fuerza, también sentido del humor. UN DOLOR DE RISA

 Mi dolor me hace reír. Es tímido, introvertido y me inspira un sentimiento tan íntimo y subjetivo... Nadie lo entiende, nadie lo ve ni lo localiza. Cuando lo buscas se esconde. Cuando menos lo esperas aparece y cuando piensas que su aparición es inevitable te da plantón. Pero siempre se acuerda de ti. ¡Qué detalle! Un dolor así (a mí, una fibromiálgica con sentido del humor), aunque siendo a veces insoportable, me hace reír.  El peor dolor, el que me hace sufrir, es aquél que me produce no ser comprendida ni creída. La mirada de aquellos facultativos que te hacen sentir una histérica farsante. La de aquellos ignorantes involuntarios que creen saber más qué uno mismo.  Me duele tanto que mi entorno, mi colectividad... no quiera reírse conmigo de mi dolor, y que ¡SÍ SE RÍA DE MÍ Y DE ÉL!

A.M. establece una diferencia muy importante en su vivencia. El dolor le produce risa, la incomprensión le produce sufrimiento. De nuevo parece que centra más la atención en la necesidad de cambio de los otros. Este aspecto podría considerarse también foco de trabajo en el tratamiento de A.M., de cara a mejorar su calidad de vida.  MARÍA DOLORES

 Mi marido ha leído mis pensamientos. Trataban del dolor. Y va y me suelta que da la sensación de que me encuentro sola en el mundo. Da la impresión de que se siente culpable de esa soledad. O de que no cuento con él para superarla. Sigue sin entenderme. Creo que me quiere mucho  pero nunca o casi nunca me ha entendido. Quizás sea culpa mía pues nunca he abierto demasiado esa puerta que hubiera permitido entrar y conocerme mejor. Pero por otro lado, también tengo derecho a exigir un  poco de insistencia por parte de él para irrumpir en mi mundo y no dar todo mascado como siempre.  Además, tal y como le he dicho, mi dolor es mío y no sé cómo hacerle entender hasta qué punto puede ser insoportable o molesto. Si me quejo mucho no va a poder quitármelo y además temo que se canse de oírme. ¡Si

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es que me canso hasta yo! Tampoco me gusta que sufra viéndome encogida  y con las típicas bolsas en los ojos de falta de descanso, dolor y agotamiento.  Me escondo y busco esa soledad voluntariamente para recuperarme. Como hacen a veces esos animalitos cuando se hacen daño. Se esconden, lamen sus heridas y cuando están mejor vuelven a su lucha vital.  Esta es la otra cara de mi dolor. Debe de haberme bajado el nivel de la maldita serotonina, porque antes me reía de mi dolor y ahora él se ríe de mí y estoy con el bajón. Aunque sé que está a mi lado y seguiremos el viaje  juntos, mi maleta nunca contendrá lo mismo que la suya. Entre otras cosas las maldita fibromialgia. Que además continúa jorobando cada vez más a medida que pasan los años. Todo este rollo es dolor. Dolor de espalda, dolor de pies, dolor de muñecas, dolor de párpados, dolor de corazón... y encima empiezo a llorar. Y espera que me ponga de pie. Me río yo del tipo que tenía King Kong. Solución: voy a comer algo de chocolate que me hace falta y luego me voy a comprar para no perder la costumbre. ¿Pero cómo nos van a creer que sufrimos de dolor crónico, entre otras cosas? ¡Qué ingenua soy! En este fragmento, se habla de la teoría del problema, es decir, de las causas atribuidas al problema desde el punto de vista particular del paciente. En concreto, para A.M. parece que el dolor se produce por una bajada en el nivel de serotonina. En este sentido, podría ser necesario considerar la adecuación de incluir un componente psicoeducativo que hable de los neurotransmisores, ya que realmente parece que existe un problema en la regulación de la serotonina en personas con fibromialgia, pero este neurotransmisor también tiene relación con el humor, el estado de ánimo etc. De hecho, según el escrito parece que la serotonina “le baje” después de ver que su marido ha leído un escrito suyo, algo que considera íntimo y privado. El objetivo de esta intervención sería “complejizar” un poco la teoría del problema (enriquecimiento de su sistema de construcción), incluyendo nuevos “pasos”, en los que A.M. pudiera tener un papel más activo. En otras palabras, parece que se siente totalmente incapaz de interferir en sus “bajadas de serotonina” y el objetivo a conseguir sería que se sintiera capaz de detectar posibles causas que influyen en su malestar, en su dolor, y de modificar las consecuencias.

El último de los fragmentos parece muy diferente a los anteriores. Refleja un momento de pérdida de ilusión, de desesperación, ni siquiera le interesa ponerle un título.

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 Hoy no estoy de humor. Sólo lloro de rabia y dolor. Hace doce horas sólo estaba cansada pero de reír, de llevar más de doce horas despierta, de preparar picoteos, comida o cualquier otra cosa: pasaba un día en el campo. Ahora estoy hastiada. Mi rostro está húmedo y mocoso. Es un  gran esfuerzo escribir. Escuece, quema, insiste. Nunca pensé que escribiría esto: me doy pena. ¿Cómo siendo como soy puedo llegar a encontrarme así? Y lo peor es que esto es para siempre. Me cuesta escribir porque el dolor me causa debilidad e incluso temblores en las manos. La cintura se rompe. Los párpados pesan y la vista se afloja. Las piernas se duermen mientras están quietas. Luego dolerán. Me voy con disimulo a mi cama.  Antes pasaré por el cajón de mis pastillas. Algo tomaré. Me da igual qué,  pero que alivie un poco. Luego con disimulo me iré a mi cama e intentaré engañar al pensamiento que sólo siente dolor. Adiós.

Con estos cuatro textos podemos ver cuatro momentos muy diferentes en la vivencia del problema de dolor. Con ellos podemos ver la riqueza de matices que hay en una experiencia tan compleja como el dolor crónico. Además, tener esta comprensión nos ayuda a encontrar los recursos de la propia persona, en su propio contexto, en sus propias palabras, lo que, en última instancia, facilitará la aceptación y la implicación con el tratamiento.

2.- La posibilidad de una experiencia positiva del dolor: Frida Kahlo (por Daniel Muntanyà Puig) ¿Qué define a una artista como Frida Kahlo? Si las obras muestran, aunque someramente, las vivencias de su creador, debemos considerar que en la artista mejicana lo que más destaca en su obra, aparte de su frescura y originalidad, es su plasmación del dolor. Frida Kahlo vivió y creó un complejo universo personal enmarcado en su propio sufrimiento, debido a las circunstancias que le tocaron vivir. Superando con una gran fuerza vital todos los obstáculos con que se encontró: una familia conflictiva, un grave accidente, un matrimonio tormentoso... emergió como una figura poderosa en el panorama cultural de principios del siglo XX. El propio sufrimiento se integra en Frida como una parte importante de su vida, pero es su forma de entenderlo, plasmarlo e integrarlo en sus cuadros, escritos y pensamientos que le permiten dotar a su obra de una expresividad emocional que puede resultar inabarcable, incluso

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obscena, para alguien no acostumbrado al dolor. “Nunca pinté sueños, sólo pinte mi propia realidad” diría sobre su obra más adelante, refutando la afirmación de su amigo André Breton de que su pintura era surrealista. La imagen más conocida de la artista es aquella en que aparece de frente, mostrando su característico ceño sin depilar. Vestida con un look inspirado en el folklore mejicano, creo una marca de fábrica propia, que dio más vistosidad y colorido a la ya de por si original pareja que formaba con Diego Rivera (el Genio Panzudo, como ella le llamaba). Esta relación, muy tormentosa, no impidió que la artista se desarrollase como tal. Pese a encontrarse eclipsada en un principio por la gran talla pictórica del muralista mejicano, ambos beben en las mismas fuentes, complementándose y apoyándose el uno al otro. Diego fue uno de los soportes, si no el principal, en el cual Kahlo se apoyó. Una buena manera de conocer sus pensamientos y, en definitiva, su visión es a través de su correspondencia, tanto con sus amigos como con las personas mas destacadas de su vida. Pese a mantener un carteo constante desde su infancia con sus amigos, la obligada convalecencia impulsó, a parte de sus inicios en la pintura, a desarrollar una relación epistolar con sus allegados, sobretodo en el caso de su novio de entonces, Alejandro Gómez Arias, el cual, terminados sus estudios de la Preparatoria, se dedicó a hacer una gira turística por la vieja Europa. Esta costumbre no desapareció desde entonces entre los hijos de la burguesía de la época y así podemos conocer en detalle los diferentes estados de ánimo que le embargaban, unidas a la potente carga expresiva de su obra. Magdalena Carmen Frida Kahlo nació en Coyoacán, en la periferia sur de ciudad de Méjico el 6 de junio de 1907 (posteriormente, para homenajear la Revolución Mejicana, decidió celebrar su cumpleaños el 7 de julio y reivindicar 1910 como el año de su nacimiento), hija de Guillermo Kahlo, un fotógrafo judío alemán y de Matilde Calderón González, la mayor de las doce hijas de Isabel, cuyo padre era un militar español; y de Antonio, un indígena de Morelia. Frida explicaba así sus orígenes familiares en 1953. Cuando tenía seis años, en 1914, Frida contrae polio. En su infancia, estudió en el Colegio

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Alemán. En 1922 ingresa en la Preparatoria. Se desarrolla, paralelamente, el movimiento de los muralistas, que era una iniciativa del gobierno para decorar edificios públicos tales como hospitales, escuelas, etc. Es así como conoció a Diego Rivera, que estaba pintando en ese centro  La Creación. En esta etapa conocerá a Los Cachuchas, un grupo de amigos poco amantes de la disciplina que imperaba en los ambientes estudiantiles. Miguel N. Lira, un compañero de entonces, comentaría que Frida era una chica que estaba ávida por romper las normas, muy inquieta, que chocaba con la educación que había recibido en su anterior colegio. El 17 de septiembre de 1925, cuando solo contaba con dieciséis años, Frida Kahlo sufrió un accidente de tráfico que llegaría a marcar su vida de una manera definitiva, al chocar el camión en el que viajaba con un tranvía. Sufre graves lesiones en la pelvis, en la columna vertebral, y se ve obligada a una larga convalecencia. Es entonces cuando empieza a pintar. Como consecuencia de las lesiones sufridas en el accidente, la artista arrastrará un historial de problemas de índole física que se irán acentuando cada vez mas, con el subsiguiente dolor que de ellos se derivaba. En esta época pinta varios cuadros por encargo de sus amigos. La convalecencia se ve agravada por los problemas económicos de la familia, y de sus cartas se puede entrever que su padre y su madre pasan por una etapa de distanciamiento. Además, Frida se ve obligada a llevar un corsé, que aparte del dolor, le supuso el daño que a una adolescente le puede comportar el verse diferente a los demás. En 1926 pinta su autorretrato en traje de terciopelo, el primero de sus autorretratos, tema al que volverá recurrentemente. En 1927 se afilia a las juventudes del Partido Comunista. Le ponen un corsé de yeso en el Hospital de las Damas Francesas. Frida en sus cartas se queja grandes dolores, agravados por un gran aburrimiento. Se distancia de su primer novio, Alejandro.  La amistad entre Frida y Rivera se irá afianzando en este momento y como resultado de lo cual la artista le enseñará sus cuadros. Diego la pintará en su

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fresco Distribución de las armas, también conocida como En el Arsenal (1928), en la Secretaria de Educación. Frida aparece en el cuadro sosteniendo un fusil, mientras al fondo avanza un destacamento de la Liga Nacional Campesina. En el cuadro también aparece Tina Mondotti, una correligionaria del Partido Comunista, con una cartuchera, que fue quien presentó a ambos en una fiesta. Es una alegoría al pueblo en armas, simbolizado por los campesinos, frente a la explotación de los grandes terratenientes. En 1929 Frida y Diego se casan, contando esta con 29 años. Como consecuencia de haber aceptado un encargo del gobierno mejicano, Rivera es expulsado del Partido comunista. En enero, Diego recibe un encargo del embajador norteamericano Dwight W. Morrow, para que pinte una serie de murales en el Palacio de Cortes. En noviembre la pareja viajara a Estados Unidos, donde permanecerán tres años. Primero visitan San Francisco, donde conocerá a los fotógrafos Imagen Cunningham y Edward Weston, al doctor Leo Eloesser ( con quien le unirá una gran amistad, y al que confiará gran parte de sus dolencias), y al promotor artístico Albert Bender. Durante ese año Frida pintará  El retrato de mi hermana Cristina; Autorretrato; El autobús; Dos mujeres y  El tiempo vuela. Durante el año siguiente, pintara un boceto para  Frida Kahlo y Diego Rivera ; otro  Autorretrato y  Retrato de Lupe Marín (una de sus amigas de infancia). En 1931 la pareja regresa a Méjico por cinco meses, para ir más tarde a Nueva York, ciudad que fascinará a la artista por su belleza, aunque opinará de ella en cartas al doctor Eloesser que sus habitantes parecen más tristes que en Méjico, y también criticará que en las fiestas que la clase adinerada organiza, a las que asistirá acompañada de Diego, la gente se comportará demasiado ostentosamente, mientras la población pasa hambre, como consecuencia del crack de 1929. El cuadro  Frida Kahlo y  Diego Rivera  se expone en la Exposición Anual de Mujeres Artistas de San Francisco. Es su primera exposición. En diciembre, se realiza en Nueva York una exposición retrospectiva de la obra de Diego, donde Frida conocerá a Georgia O’Keeffe. Pinta  Luther Burbank (se trata del retrato de un horticulturita de California).

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En 1932, viajan a Detroit donde Diego recibe el encargo de pintar para la Ford Motor Company un mural en el Instituto de Arte. Frida sufrirá un aborto como consecuencia de las secuelas del accidente de 1925. En su correspondencia, Kahlo achaca este hecho al consejo de un doctor que le aseguró que podría tener un hijo sin riesgos, aunque requeriría una cesárea. Ello acrecienta aún más la desconfianza que sentía hacia los médicos en general, menos hacia su amigo, el doctor Leo Eloesser, a quien consulta sobre su embarazo. Su madre muere el 14 de septiembre. Pinta Henry Ford Hospital (el centro donde estuvo ingresada tras sufrir el aborto);  Autorretrato en la frontera entre México y Estados Unidos. Debemos hacer un alto en relación a esta obra, debido a la importancia del simbolismo que desarrolla. Se trata de una bofetada a la idea norteamericana de progreso. Frida aparece de pie, dividiendo el cuadro en dos mitades, y sostiene una banderola de Méjico: a su izquierda aparece un paisaje fabril, monótono, envuelto en nubes de contaminación, en el que se entreve una bandera de Estados Unidos. Es el país en el que se ve obligada a vivir siguiendo a Diego. A su derecha está su tierra natal, con su riqueza y cultura. Se trata, además, de un reproche a su marido, por obligarle a vivir con él en lo que ella llamaba gringolandia. También ese año pinta Mi nacimiento. Es este un cuadro de gran crudeza, donde representa también su continuada idea crítica sobre la medicina y el progreso técnico. Si Diego Rivera defenderá dentro de un optimismo marxista la idea del progreso técnico material como un bien en si mismo, Frida presentará este nacimiento como una especie de retorcimiento del propio cuerpo, con su efigie saliendo entre las piernas de un cuerpo femenino que tiene la faz cubierta por una sábana, del mismo modo en que se cubriría un cadáver. En lo alto del cuadro aparece una Virgen que presencia la escena con una mueca que parece estar a punto de gritar de puro horror. Una Virgen espectadora, impotente ante la escena. Es un nacimiento casi mecánico, que muestra una profunda crítica hacia el saber médico, al que parece acusar de robar todo el misticismo de un acto, el dar a luz, que es uno de los hechos más sagrados de la feminidad. Es esta una muestra de todo el universo del dolor que parece impregnar la obra de Kahlo. ¿Es un dolor enmarcado en un arte naïf o un arte puro dañado por el dolor?

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En marzo de 1933, llegan a Nueva York, para que Diego pinte un mural en el Rockefeller Center, pero el contrato se rescinde el 9 de mayo porque Rivera ha incluido el busto de Lenin en la obra. Días más tarde, la General Motors cancelará su encargo para la obra que se debería realizar para la Feria Mundial de Chicago. Frida pinta  Autorretrato con collar ;  Autorretrato “muy feo” y  Mi vestido cuelga allá. En 1934, Frida regresará al hospital, donde se le practica una apendicetomía, una operación en el pie derecho y otro aborto. Se separa de Diego cuando se entera que este ha tenido un romance con su hermana Cristina. En 1935, en Méjico, conocerá a Isamu Noguchi, un escultor que conocerá en un encuentro de artistas organizado por la Fundación Guggenheim, con el que mantendrá una relación amorosa. Pinta Unos cuantos piquetitos y Autorretrato con rulitos. En 1936, como consecuencia del estallido de la Guerra Civil española, colabora con Rivera para enviar fondos y refuerzos desde Méjico para combatir a las tropas insurrectas del general Franco. En Septiembre Rivera se afilia a la Liga Comunista Internacional Trotskista. Durante este periodo, Rivera padece problemas renales y oculares, lo que le mantendrá hospitalizado durante un largo periodo. Frida pinta Mis abuelos, mis padres y yo. En 1937, Trotsky llega a Méjico como refugiado político, gracias a las gestiones de Rivera con el gobierno mejicano. Vivirá con su mujer Natalia en la Casa Azul, hogar natal de Frida. Trotsky y Kahlo mantienen una estrecha relación durante unos meses. Se celebra una exposición colectiva en la Universidad Autónoma de Méjico. Pinta  Retrato de Diego Rivera.  En él aparece un Diego más estilizado, cuando el pintor era una persona mas bien alta y corpulenta, debido quizás a que se hizo cuando estaba a punto de ser ingresado. En el momento que se realizó el retrato, Rivera contaba con 51 años. En el texto en que Frida reflexiona sobre la obra, escrito hacia 1949, desarrolla la idea de Diego como un ser intemporal, titánico, que no le pertenece. Es un hombre que para la pintora abarca tres facetas, a saber: es un revolucionario incansable ; un curioso eterno   y alguien que carece de prejuicios.

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Otras obras que realiza el mismo año son Detrás de las cortinas (autorretrato dedicado a Leon Trotsky); Autorretrato con cama; Mi enfermera y yo ; Recuerdo; Yo y mi muñeca;  Memoria;  Fulang-Cheng y yo (se trata de un cuadro donde aparece Miguel N. Lira, su amigo de la infancia, apodado así). En 1938, André Breton y su esposa visitan Méjico. Trotsky, Rivera y Breton publican La búsqueda del arte revolucionario . Es cuando se realiza la primera venta importante de Frida: el actor de cine Edward G. Robinson compra cuatro cuadros. Conoce también al fotógrafo húngaro Nicolás Muray. Realiza una exposición en Nueva York, en la galería Julian Levy. Breton escribe el prefacio de la exposición, que consta de 25 cuadros. Es entonces cuando mantiene una relación con Muray. Es este un año prolífico para la pintora, que realiza Frutas de la tierra; Autorretrato con mono; Lo que el agua me dio; Naturaleza muerta con peras espinosas;  Autorretrato con Itzicuintli;  Cuatro habitantes de Méjico; Niña con máscara de muerto; El marco y  Pitahayas. En 1939 Rivera se retira de la IV Internacional tras sus diferencias con Trotsky. Este y su mujer abandonan la Casa Azul. Frida viaja a Francia y permanece en casa de Breton en Paris. Es hospitalizada debido a una inflamación renal. Cuando sale del hospital, se traslada a casa de Mary Reynolds, amiga de Marcel Duchamp. Allí conoce a autores como Picasso, Kandinsky o autores surrealistas del círculo de Breton como Max Ernst Joan Miró o Paul Elouard. Duchamp participa en una exposición titulada Mexique. Frida zarpa a Nueva York, después de romper con Muray. Se divorcia de Rivera tras su vuelta a Méjico. Es entonces cuando pinta Las dos Fridas, donde plasma la angustia que le produce la separación. La obra, que muestra dos retratos de Kahlo simétricos, desarrolla un tema dolorosa para ella: el fin de una relación de once años, con sus altibajos, pero mas o menos duradera. No se trata solo de una relación sentimental, sino también intelectual. Diego ha sido su puntal durante estos años. El cuadro reproduce la siguiente fantasía infantil, en palabras de la propia autora:  Recuerdo haber tenido seis años cuando viví intensamente, la amistad imaginaria con una niña... de mi misma edad, más o menos. En la vidriera, del que entonces era mi cuarto, y que daba a la calle Allende, sobre uno de los primeros cristales de

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la ventana, echaba vaho. Y con un dedo dibujaba una puerta... Por esa puerta, salía en la imaginación, con una gran alegría y urgencia, atravesaba todo el llano que se miraba hasta llegar a una lechería que se llamaba Pinzon... Por la O de  Pinzon entraba y bajaba intempestivamente al interior de la tierra, donde mi amiga imaginaria me esperaba siempre, no recuerdo su imagen ni su color, pero si sé que era alegre. Se reía mucho sin sonidos. Era ágil y bailaba como si tuviera peso ninguno. Yo le seguía todos sus movimientos y le contaba mientras ella bailaba, mis problemas secretos, ¿cuáles?no recuerdo, pero ella sabía por mi voz, todas mis cosas... Cuando regresaba de la ventana, entraba por la misma puerta dibujada en el cristal. ¿Cuándo? ¿Por cuánto tiempo había estado con ella? No sé, pudo ser un segundo o miles de años... Yo era feliz. Desdibujaba la puerta y desaparecía. Corría con mi secreto y mi alegría hasta el último rincón del patio de mi casa, y siempre en el mismo lugar, debajo de un árbol de cedrón, gritaba y reía. Asombrada de estar sola con mi gran felicidad, y el recuerdo tan vivo de la niña. Han pasado 34 años desde que viví esa amistad mágica y cada vez que la recuerdo se aviva, se acrecienta más y más dentro de mi mundo...

Estas palabras, recogidas en su  Diario Íntimo, se ven reflejadas en parte en la composición; hay dos Fridas, una feliz, entera, en la parte izquierda; y una triste y desgarrada, sangrienta, en la parte derecha. Ambas están unidas por una fina vena que las rodea, y que inicia su recorrido en cada uno de los dos corazones. Las venas unidas simbolizarían esa amistad imaginaria de la infancia, representada como ella misma. La figura de la izquierda lleva una falda y blusa tehuacanas, que son el traje tradicional mejicano. La de la derecha lleva un vestido de estilo europeo. La figura triste lleva unas pinzas quirúrgicas, pinzando la vena abierta que está sangrando. Quizás esta vena representa todo el dolor sufrido a lo largo de una vida llena de intervenciones médicas. La Frida de la izquierda tiene un corazón intacto, lleno de amor. Porta en la mano la imagen de Diego. Esta obra, la primera realizada a gran escala, configura un grito de dolor extremo pese a la aparente serenidad de las dos figuras. Es un dolor soterrado, pero presente.

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Otra obra realizada es mismo año que destaca por su crudeza visual es  El suicidio de Dorothy Hale . El cuadro, encargado por una amiga, representa a la actriz, que era amiga suya, en diferentes momentos de su trágica muerte: en el momento de precipitarse al vacío, y cuando yace muerta en el suelo, con un brazo seccionado, del cual sale un reguero de sangre. También aparece un ángel que porta una sucinta cartela en que se da la fecha y el lugar de la muerte, como si se tratase de una esquela leída en el diario. Cabe destacar que la amiga que hizo el encargo no quiso aceptarlo, escandalizada, al ver la obra. Quizás era esa una manera de enfocar la muerte de una amiga desde una postura fría, objetiva, para desligarse de sus sentimientos. La otra obra que realiza ese año es  La Tierra misma (dos desnudos). En 1940 se ve acrecentado el prestigio de Kahlo como pintora, sus dos lienzos más grandes:  Las dos Fridas y  La mesa Herida, se incluyen en la exposición Internacional de Surrealismo, en San Francisco. Le deniegan una beca de la fundación Guggenheim, pese a estar avalada por Shapiro, Meyer, Rivera, Duchamp y Breton. El 20 de agosto Trotsky es asesinado por Ramon Mercader. Frida es detenida e interrogada por la policía mejicana, tras la huida de Rivera a Estados Unidos. Mas adelante, viaja a San Francisco para ver al doctor Eloesser, que se opone a que sea intervenida quirúrgicamente. Se le diagnostica una infección renal y síntomas de anemia. Regresa a San Francisco, se reconcilia con Diego, y el 8 de diciembre vuelven a casarse, para celebrar el 54 cumpleaños de Rivera. Las obras que realiza este año son  Autorretrato con pelo cortado;  Autorretrato con mono ;   El sueño o la cama ;  La mesa herida ;  Autorretrato dedicado al doctor Eloesser . En 1941 muere el padre de Frida, lo que la sume en una profunda depresión que mermará gravemente su salud. Participa como fundadora en el Seminario de Cultura Mexicana. Se realiza una exposición de su obra en Boston. Pinta  Autorretrato;  Autorretrato con trenzas;  Autorretrato con vestido rojo y dorado;  Autorretrato con Bonito; Yo y mis loros.

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En 1942 se inicia la construcción de Anahuacalli, un museo en el que se incluiría la colección precolombina de Diego. Se celebran en Nueva York las exposiciones  Retratos del Siglo XX  y  Primeros Documentos del Surrealismo. Pinta Autorretrato con monos y loros. En 1943, se realiza la  Exposición de 31 mujeres  en la Art of This Century Galley, de Peggy Guggenheim. Pinta Raíces; Diego en mi mente; La novia que se espanta al ver la vida abierta; Autorretrato con monos; Retrato de la Sra. Natasha Gelman;  Pensando en la muerte . Hacia el final de su vida, su salud se irá empeorando paulatinamente. Hacia 1944, recibe baños en la espalda y debe utilizar un corsé continuamente. Sufre gangrena en un pie. Inicia la escritura de su  Diario Íntimo. Pinta Diego  y Frida, en el marco de una exposición retrospectiva sobre el autor mejicano. En 1948, pide su reingreso en el Partido Comunista, después de darse de baja como consecuencia del pacto Molotov-Ribbentrop (Diego no sería readmitido hasta 1954). Rivera mantiene relaciones públicamente con la actriz Maria Félix. En esta época realiza una serie de naturalezas muertas. En 1950, Frida se ve sometida a seis operaciones de columna. Sufre una infección por los injertos óseos. Debe permanecer un año entero hospitalizada. Diego pernocta durante todo el tiempo en una habitación contigua. En 1951 se ve confinada en una silla de ruedas. Se ve impelida a contratar varias enfermeras y a tomar potentes analgésicos. En 1953 se realiza la primera exposición personal de Frida. Muere el 13 de julio de 1954. Pese a que la causa oficial de su muerte fue una embolia pulmonar, se sospecha la posibilidad de que pudiera tratarse de un suicidio, en parte por una frase de su  Diario Íntimo: Espero que la salida sea afortunada y espero no volver jamás

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Epílogo

Epílogo

Frida es el ejemplo de una persona que pese a sufrir durante toda su vida, fue capaz de desarrollar una actividad artística y una vida personal y social muy intensa. Es su forma de canalizar la intensidad del dolor de una manera positiva, y de vender la frustración que sentía lo que le da fuerzas para realizar su actividad de una forma continua. Convierte su emoción dolorosa en un acto de autoafirmación, trascendiendo el dolor y el propio sufrimiento para crear un mundo propio de plasmación pictórica. Es una mujer que no se conforma en que el dolor la haga desaparecer como persona y lo canaliza para mostrar al mundo la fuerza de alguien que, debilitada físicamente, asaltada por el dolor y con una constante preocupación por sus recaídas, no permite que ese sea su único valor y lo convierte en arte. Con sus cuadros pide, quizás ayuda. Pero de una manera subconsciente, ya que la impresión que de ellos se deriva es que no se sentía comprendida. No entendía el sentido de tanto dolor. Se muestra al mundo tal y como es, como en una autodiseccion. Su entrecejo sería una suerte de barrera para defenderse del daño exterior, de la visión de los demás. En definitiva, la obra de Frida, con toda su complejidad, nos muestra una época convulsa, de cambios, no sólo para la artista, sino también para una época, principios del siglo XX, en que el mundo empezó a cambiar demasiado deprisa. Y con él, el lenguaje artístico.

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