La Disfemia_Centro Psicologia Conductual

Avda. Padre Isla 28 6º izda. 24002‐ 24002‐LEÓN [email protected] Tfs. 987.239.462; 987.235.532 Fax: 987.235.532

PROLOGO I.‐ INTRODUCCIÓN II.‐ CONCEPTO, EVOLUCION Y LENGUAJE II.1.‐ Evaluación de la tartamudez II.2.‐ Un modelo de producción del lenguaje II.3.‐ Incidencia y clasificación III.‐ TEORIAS SOBRE LA TARTAMUDEZ III.1.‐ Modelos genéticos de la tartamudez III.2.‐ Tratamientos basados en déficits orgánicos cerebrales III.3.‐ La tartamudez como error de retroalimentación o defecto perceptual III.4.‐ La tartamudez como un “trastorno de personalidad” III.5.‐ La tartamudez como respuesta de ansiedad III.6.‐ La tartamudez como disfunción neuromuscular III.7.‐ El tartamudeo como falta de coordinación entre los sistemas respiratorio, fonatorio y articulatorio III.8.‐ La tartamudez como conducta aprendida III.9.‐ Teorías psicolingüísticas III.10.‐ Variables sociales III.11.‐ Modelo bio‐psico‐social IV.‐ UN MODELO INTEGRADOR DE GÉNESIS Y MANTENIMIENTO IV.1.‐ Sobre la génesis IV.2.‐ Sobre el mantenimiento V.‐ TERAPIAS CONDUCTUALES V.1.‐ Seguimiento V.2.‐ Encubrimiento V.3.‐ Habla rítmica V.4.‐ Técnicas operantes V.5.‐ Tiempo fuera  ___________________________________________________  _____________________________________________________________________________________ __________________________________ 1 M áster en Psi P sicol col ogí og ía Cl ín i ca Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas ut as de conducta  conduc ta 

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V.6. ‐ R.A.D. V.7.‐ Desensibilización V.8.‐ Entrenamiento asertivo V.9.‐ Técnicas cognitivas V.10.‐ El control de la respiración y la tensión muscular VI.‐ UN MODELO TERAPÉUTICO INTEGRADOR Y GLOBALIZADO VII.‐ CONSIDERACIONES PRÁCTICAS PARA EL TRATAMIENTO VII.1.‐ Sobre la evaluación VII.2.‐ El análisis funcional del problema VII.3.‐ Sobre el tratamiento VII.4.‐ Cambio hacia un patrón de habla prosódico VII.5.‐ Algunos problemas en la ejecución del plan terapéutico VII.6.‐ Estructura del tratamiento VIII.‐ SOBRE LA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN NIÑOS VIII.1.‐ Sobre la evaluación VIII.2.‐ Sobre el tratamiento VIII.2.1.‐ Tratamiento en niños preescolares VIII.2.2.‐ Tratamiento de niños escolares IX.‐ CUESTIONARIOS Y ESCALAS

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EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ

Aunque es un trastorno antiguo ‐algunos dicen que tan antiguo como la humanidad‐ no se conoce aún lo suficiente para clasificarlo como un "simple problema". Muy distinto a esto, parece claro que la tartamudez es un complejo problema en tanto en cuanto hay multitud de variables individuales involucradas, lo que supone tratamientos diferentes además de la multitud de "intentos de solución", tan dispares como tartamudos existen. Este aspecto, el de los intentos de solución,  juega un papel muy importante, tanto para explicar el mantenimiento del problema como para diseñar el tratamiento individual. Así  mismo, los intentos de solución terapéutica del problema ha dado multitud de distintas técnicas para tal fin, casi siempre incapaces de abarcar todo el problema y muchas veces inconexas, dando en la mayoría de los casos más que un corpus teórico específico, un montón de datos muy diversos. Sólo la modificación de conducta, de forma global, ha aportado un conjunto teórico, metodológico y técnico capaz de dar explicaciones y soluciones muy por encima de lo que han sido capaces otros modelos o teorías. Por último, antes de introducirse en el tema, una breve conclusión conceptual: el problema de la tartamudez aunque presenta al lenguaje como materia prima no es, ni mucho menos, un problema logopédico. Tal como señala M. Belinchón: “El estudio de los trastornos del lenguaje no puede entenderse, hoy por hoy, sino como el conjunto de prácticas individuales e institucionales que se orientan a la elaboración y sistematización de conocimiento relativo a unas formas concretas de conducta (la llamada “conducta lingüística alterada”) en lo que respecta a su génesis, su sintomatología, su evolución y su tratamiento o corrección. En ese sentido, el trabajo en el ámbito de los trastornos del lenguaje y su rehabilitación no puede entenderse ni evaluarse sólo en tanto que “práctica profesional”: debe entenderse y evaluarse también (y, en mi opinión, sobre todo) atendiendo al hecho de que constituye una forma de actividad o de “práctica científica” cuya legitimidad y/o validez dependen de principios idénticos a los que rigen para el estudio científico de cualquier otra forma de la conducta humana. Los expertos en patología del lenguaje, y muy especialmente los foniatras y logopedas, han pasado por alto con frecuencia el hecho (obvio, pero no baladí) de que la tartamudez, como cualquier otro trastorno del lenguaje, es, antes que nada, una forma de conducta. Quizá por ello, en estos ámbitos, han sido más excepción que norma los análisis y diseños terapéuticos del lenguaje que se han legitimado por su capacidad para articular respuestas que encajan en una visión científica y actualizada de la conducta humana.  ___________________________________________________  _____________________________________________________________________________________ __________________________________ 3 M áster en Psi P sicol col ogí og ía Cl ín i ca Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas ut as de conducta  conduc ta 

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I. INTRODUCCION La primera duda que surge es si ésta, la tartamudez o disfemia es realmente un problema específico (o síndrome o enfermedad): son muchos los estudios y muchos los datos que no han sido capaces de ser replicados, tal que las diferencias individuales, lejos de ser una excepción, es un denominador común. Con todo ello, preguntas como ¿qué es?, ¿qué la produce?, ¿cómo se trata?, hasta la aparición de un modelo científico conductual no habían podido contestarse. Y en un intento de hacerlo, los primeros estudios (R. West y L. Travis) buscaban fundamentos neurofisiológicos y bioquímicos. W. Johnson es uno de los primeros autores que defiende la hipótesis de la tartamudez como respuesta aprendida. La incidencia de este problema es muy variada y más cuando consideramos la edad: la falta de fluidez exagerada hacia los cuatro años podría clasificar a un niño de tartamudo. Hay datos que sugieren que el 20% de los niños entre 5 y 14 años escolarizados tartamudean (Johnson) y otros que indican que 2,8 de los adultos norteamericanos son tartamudos. En cualquier caso, sí está claro que la tartamudez es, a su vez, un grave problema social. Parece necesario, entonces, que las muestras deberían diferenciar dos momentos en el origen del problema: un primer momento ‐el que se sorprenden por la aparición de repeticiones y bloqueos‐, y un segundo momento ‐el que se pone en práctica los intentos de solución. Hace ya más de un siglo que los intentos de solucionar el problema han sido multivariados, aunque ninguno por sí  sólo ha logrado éxitos por encima del 60%. Únicamente en la aparición de la modificación de conducta se ha conseguido mejores resultados, aunque no en todos los casos, siendo el corto tiempo de tratamiento (en comparación con otros) una de las mayores cualidades de esta tecnología.

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II. CONCEPTO, EVALUACION Y LENGUAJE Sólo a partir de Johnson (1961) se comienza a definir la tartamudez como un problema de fluidez (siendo la fluidez el "flujo suave y fácil de las palabras al hablar"). Así, la mayoría de los sujetos tartamudos se situarían en el extremo de la no fluidez, habiendo muchas diferencias entre ellos. Para otros autores esto no es tan simple: creen que la falta de fluidez en la dicción es el resultado de una serie de variables de orden fisiológico, neurológico y psicológico que afectan al habla de algunos sujetos así como así  como de otras variables no tan ligadas al habla: mirada, tensión muscular generalizada, movimientos rítmicos de las extremidades... Por nuestra parte, desde un punto de vista estrictamente conductual, el tartamudeo constituye un patrón de habla que no forma parte únicamente de las dimensiones fluidez‐no fluidez (atendiendo exclusivamente a los errores que se producen) sino que la dicción del sujeto tartamudo conforma un patrón propio con características especiales en cuanto a velocidad, adecuación de las pausas del contenido semántico, entonación...distinto al patrón prosódico normal. Pero, además, para la comprensión global del problema es preciso conocer qué respuestas cognitivas, motoras y fisiológicas están alteradas y en qué situaciones. Cómo aparecen estas respuestas en el sujeto, qué variables influyen acentuando el tartamudeo y cuáles favorecen el desarrollo de la fluidez en el habla (o más bien el desarrollo de un patrón de habla de acuerdo con las reglas prosódicas), que es el que nosotros llamamos "patrón de habla normal". Sí  parece claro que la tensión muscular alta, sobre todo niveles altos de respuesta EMG en la zona facial, y la baja tasa inspiratoria (respuesta respiratoria que explica la destrucción del flujo de aire) correlaciona con la mayoría de los tartamudos y suele ser índice, ambas respuestas, de peores pronósticos (pero no todos los tartamudos presentan alteración con las dos respuestas y algunos no presentan ninguna).  ___________________________________________________  _____________________________________________________________________________________ __________________________________ 5 M áster en Psi P sicol col ogí og ía Cl ín i ca Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas ut as de conducta  conduc ta 

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Además, la consideración de variables ambientales suele ser muy relevante: gran parte de los tartamudos han sido diagnosticados de "ansiedad social", ansiedad ante ciertas situaciones sociales o, sencillamente, cuando tienen que hablar ante más personas, y no lo hacen en otras ocasiones (solos, con personas de confianza...). También las respuestas cognitivas son relevantes: los tartamudos parecen esperar a cada momento que se produzcan errores de fluidez y son precisamente esas expectativas negativas sobre su dicción las que favorecen que realmente se produzcan los errores. En general, dichas expectativas propician que hagan intentos inadecuados. En resumen, las diferentes concepciones de la tartamudez parten de la definición de tartamudez como falta de fluidez, en la que inciden variables fisiológicas (respiración y tensión muscular), variables relativas a la propia dicción y variables cognitivas (como las propias expectativas del sujeto). Tal como señala Santacreu J. Y Fernández Zúñiga (1991) la comprensión del problema no es completa puesto que desde nuestro punto de vista las manifestaciones de la tartamudez, la variedad en los tipos de errores de dicción, la tensión muscular generalizada, las características de los bloqueos y repeticiones, el tipo de cogniciones respecto a su propio problema o sobre el mundo que les rodea, etc no son relevantes para diagnosticar diferencialmente la tartamudez, ni tampoco para indicar, la gravedad de la misma en el sentido de la dificultad o eficacia del posterior tratamiento (Healey y Raming, 1989). En el caso particular del estudio de la tartamudez creemos que las estrategias de investigación son especialmente inadecuadas debido, a la amplísima variedad de los síntomas y a importancia de los contextos en los que se presentan. En cierto modo estamos de acuerdo con Zimmermann (1985) que señala que no solo estamos estudiando aspectos parciales de la tartamudez o de los tartamudos sino que además no vamos más allá de la mera descripción. Sabemos tan poco sobre el tema que no hemos podido establecer relaciones funcionales en el marco de modelos generales de explicación del comportamiento humano. La segunda cuestión, que impide el progreso en la compresión de la tartamudez es la falta de diferenciación entre la génesis y la constitución del problema. La falta de fluidez tanto en un sujeto en el que se está generando el problema como en el caso de uno en el que esté perfectamente constituida pueden ser idénticas tanto en frecuencia como en intensidad, sin embargo la diferencia entre ambos es fundamental, tanto en la explicación del trastorno como en su tratamiento. Sin embargo, la comprensión del problema, especialmente cuando el objetivo es en última instancia el tratamiento, exige conocer, entre otras cosas, qué respuestas cognitivas, motoras y fisiológicas están alteradas en la tartamudez y en qué situaciones estimulares (mientras el sujeto lee, está en silencio, habla con compañeros, habla con sus padres, habla por teléfono, etc.) Cómo aparecen estas respuestas en el sujeto; qué tipo de variables influyen acentuando el tartamudeo y cuáles favorecen el desarrollo de la fluidez en el habla (o más bien el desarrollo de un patrón de habla de acuerdo  ___________________________________________________  _____________________________________________________________________________________ __________________________________ 6 M áster en Psi P sicol col ogí og ía Cl ín i ca Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas ut as de conducta  conduc ta 

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con las reglas prosódicas) que es lo que nosotros solemos llamar “patrón de habla normal”. Como ya hemos señalado, la tartamudez consistiría en una falta de fluidez al hablar en la que parecen estar fuertemente implicadas respuestas fisiológicas, como la tensión muscular alta. Wingate (1976) señala como uno de los índices de gravedad del problema, la mayor o menor alteración de la musculatura facial de los sujetos tartamudos al hablar. Hanna et al. (1975) y Lanyon (1977) establecen una relación muy alta entre el bloqueo en una palabra y la tensión electromiográfica (EMG) en ese momento en los músculos relacionados con la dicción (los músculos de los labios, los maseteros, los abductores de la laringe). Por otra parte, Fransella y Beech (1968), Azrin y Nun (1974) y Santacreu (1978) señalan cómo la respuesta respiratoria parece estar también implicada directamente en la falta de fluidez, debido a la baja tasa inspiratoria de los sujetos tartamudos, que intentan hablar sin suficiente aire en los pulmones. Van Riper (1971) señala, igualmente, que las manifestaciones de la tartamudez están originadas por la obstrucción del flujo de aire, causado a su vez por la tensión anormalmente alta existente en los músculos articulatorios y laríngeos. De este modo, como se verá, se pone de manifiesto que las principales respuestas fisiológicas alteradas en la tartamudez son la respuesta EMG y la respuesta respiratoria. Sin embargo, no todos los sujetos presentan estas alteraciones, ya que algunos casos sólo muestran una de ellas: bien la respuesta EMG, o bien la respuesta respiratoria; o ninguna de las dos, al menos en la forma mencionada. Conviene aclarar este punto para entender por qué en los distintos experimentos que veremos mencionados después existen discrepancias en la explicación de un error de dicción (Santacreu, 1985). Creemos que la cuestión radica en que la tensión muscular se manifiesta en unos músculos u otros según el tipo de error y los fonemas afectados. Por ejemplo un sujeto puede tartamudear en la palabra ma‐ce‐ta aspirando en la segunda sílaba sin apenas aumentar la tensión muscular general; o bien tartamudear en la primera sílaba por tensión muscular en los labios, que en el caso de que produzca un bloqueo mayor puede afectar a los músculos relacionados con la respiración y al resto de la cara; o finalmente, para seguir con el ejemplo, podría bloquearse en la última sílaba por tensión muscular, pero en esta ocasión, por tensión en los músculos abductores de las cuerdas vocales o, por el contrario, podría bloquearse en esta misma sílaba por falta de aire en los pulmones, etc. En este punto parece claro que el análisis funcional de cada error de dicción (cómo se produce el error) es mucho más importante que la pura descripción del error. II.1. Evaluación de la tartamudez Desde los estudios de Johnson (1961) se ha tratado de buscar métodos de evaluación que permitiesen medidas contabilizadoras del número de errores de dicción, incluso desglosándolos e identificándolos (interjecciones, repetición de sonidos...). En tal sentido, se han utilizado índices como el número de palabras  ___________________________________________________  _____________________________________________________________________________________ __________________________________ 7 M áster en Psi P sicol col ogí og ía Cl ín i ca Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas ut as de conducta  conduc ta 

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tartamudeadas por cada cien palabras o el número de palabras emitidas por minuto (p/m) que es el más sencillo. Además de estos índices, es preciso establecer los tipos de errores de fluidez. En tal sentido, Crytal (1971) y Dalton y Hardcastle (1977) proponen cuatro niveles de error de fluidez, cuya consideración es de suma utilidad para la planificación y diseño del tratamiento: 1.‐ Nivel fonético: errores al pasar de una sílaba a otra (repeticiones de sonido o sílabas, prolongaciones de sonidos, particiones de palabras...) 2.‐ Nivel gramatical: errores en el paso de una palabra a otra (errores de bloqueos de inicios de palabras). 3.‐ Nivel prosódico: errores en la adecuación al componer las unidades de la entonación. 4.‐ Nivel léxico‐semántico: errores producidos en la secuencia lógica de las ideas del discurso (sobre todo por uso inadecuado de pausas). Para la evaluación de la fluidez se usan las grabaciones (mejor el "video‐tape" que el magnetófono). Para las dos variables fisiológicas señaladas (tensión electromiográfica y respiración), se solía anotar únicamente la presencia o ausencia de dichas respuestas. Se ha observado que los sujetos con niveles altos de tensión electromiográfica presentan una manifiesta contracción de los músculos de la cara, y en ocasiones también de todo el cuerpo. La tasa inspiratoria mayor en sujetos tartamudos que en normales suele ir acompañada de la sensación de opresión en el pecho, al parecer por oprimir con los músculos intercostales los pulmones, agotando las reservas de aire al hablar. Y la consecuencia es que estos sujetos hacen pocas pausas al hablar y éstas surgen en lugar inadecuado del discurso, partiendo en ocasiones las palabras, sin atender a las normas prosódicas. Sin duda, existen variables sociales que en la mayoría de los casos aparecen contingentes a respuestas de tartamudeo y es importante evaluar: situaciones sociales específicas, incluso objetos como el teléfono o el magnetófono que suelen probabilizar más fácilmente este tipo de respuestas. Es preciso conocer también si el sujeto ha condicionado ciertas palabras a la imposibilidad de pronunciarlas correctamente (y por tanto qué sinónimos o sustitutos utiliza), o simplemente si ha condicionado "miedo a hablar" o "miedo a tartamudear". Por último recuérdese que el objetivo fundamental de la evaluación de la fluidez en los tartamudos no es otro que el conocer en cada momento la evolución de la misma durante el tratamiento, esto es, como variable dependiente. Sin embargo es de gran utilidad conocer qué tipos de errores de dicción producen y cómo los  _____________________________________________________________________________________ 8 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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producen. Por ejemplo, es importante saber si los problemas de fluidez son producidos por tensión en la zona de los labios o en la laringe, o por el contrario si se trata de un problema respiratorio o de otra índole.

Resumen de variables a considerar en la evaluación: EVALUACIÓN DE LA FLUIDEZ EN LA DICCIÓN

-Identificación de los distintos tipos de errores en la dicción de palabras: repetición de sílabas, partir las palabras, interjecciones, bloqueos, etc. -Estudio de los errores a nivel gramatical, prosódico y léxico-semántico. -Utilización de indicadores de gravedad, palabras dichas por minuto (p/m),  palabras tartamudeadas por 100 palabras emitidas (pt/pe). -Método: registro de la voz en magnetófono, grabaciones en “video-tape”. REGISTROS DE VARIABLES FISIOLÓGICAS

-Respuesta EMG: averiguar el nivel de implicación de: lengua, cara, cuello, resto del cuerpo, etc. -Respuesta respiratoria: averiguar si el nivel de aire al hablar rebasa los mínimos alcanzados en reposo y número de palabras dichas entre dos pausas inspiratorias. -Método: registrar estas variables en silencio, diciendo palabras sueltas, leyendo un texto y hablando. ESTIMULOS

-Estudio de los estímulos que provocan en mayor medida el tartamudeo. Ejemplo: el teléfono, determinadas personas, determinados temas o palabras,  _____________________________________________________________________________________ 9 Metc. áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil -Método: Autoinforme: cuestionarios, entrevista. F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta  Autorregistros en situaciones naturales. Observación por el experimentador en el laboratorio y en Situaciones naturales.

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II.2. Un modelo de producción del lenguaje En la actualidad, los estudios sobre la producción verbal son fundamentalmente teóricos. Se basan en construcción de modelos que intentan explicar la producción lingüística de los sujetos. La validación experimental de éstos modelos son escasos, (existe una dificultad metodológica en el estudio de un fenómeno que no es observable) y se apoyan mayoritariamente en estudios observacionales de la salida del sistema, es decir de la producción de hablantes normales, siendo en general muy especulativos, pero plantean temas de gran interés para el estudio de la tartamudez. La actividad de hablar en los adultos normales se da de forma similar, en todos los sujetos, en cuanto a los procesos que se realizan, en un principio el hablante se plantea una idea o intención de comunicar, pretende decir algo con un contenido determinado a un interlocutor. Esos contenidos del mensaje, que en un principio son mentales, deben ser traducidos a un formato lingüístico, para lo cual, el sujeto debe seleccionar las unidades lingüísticas adecuadas para expresar la idea, y debe de ordenarlas de acuerdo a unas reglas gramaticales. Este conjunto de palabras,  junto a una entonación adecuada, y emitido de acuerdo al contexto en que se produce, permite que el mensaje, aquella idea original, sea comprendido por las personas a las que iba dirigida.  _____________________________________________________________________________________ 10 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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El siguiente y último paso del proceso consistiría en la traducción de la codificación lingüística del mensaje en un programa motor, que se lleva acabo con una secuencia de órdenes motoras para poner en acción los órganos articulatorios fonatorios y respiratorios, de manera que sea pronunciada la sucesión de fonemas según el programa lingüístico previo. Este diagrama, caracteriza las operaciones que tienen lugar en el curso de la producción. Es decir, en el sistema de producción verbal se da un proceso cognitivo, de traducción de la información de unos códigos de representación no lingüística a otra lingüística y ésta a su vez en motriz. Consiste, pues, en convertir esa idea, u opinión (de naturaleza no lingüística) en una lingüística. MENSAJE A EMITIR (representación no lingüística)

PRODUCCIÓN DEL LENGUAJE

Ordenes motoras

Emisión verbal

El modelo propuesto, hasta aquí, no entra a considerar otras variables que influyen en el proceso, como la decisión de emitir ese mensaje y no otro, o determinada intención del emisor, que no son aspectos estrictamente lingüísticos. Para referirnos a este tipo de enfoques que incluye otros aspectos como el fenómeno de retroalimentación, debemos servirnos de otro tipo de modelos. Un modelo sencillo y que permite entender el error de retroalimentación que muchos autores suponen como principal razón por la que ocurre la tartamudez, es expuesto por Laver, quien a su vez se apoya en los estudios de Beveriage, Luria y Lashley. Basado en multitud de datos acumulados, es éste un modelo meramente especulativo que establece cinco funciones básicas o etapas en la producción del lenguaje, que por orden cronológico son: 1.‐ IDEACION: Momento en que se da una idea que pretende ser expuesta (por su complejidad se supone la acción de zonas prefrontales del cerebro). 2.‐ PROGRAMACION O PLANIFICACION NEUROLINGÜISTICA: Se intenta poner los medios para la expresión de la idea en términos fonológicos, sintácticos y semánticos formalmente adecuados en una palabra. 3.‐ FUNCION REGULADORA MOTORA: Transformación (traducción) del programa neurolingüístico en secuencias temporales de órdenes motoras, de manera que se pronuncie el fonema correspondiente, según el programa neurolingüístico previamente elaborado.

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4.‐ EJECUCION MIODINAMICA: Se lleva a cabo la secuencia de movimientos designados por la función reguladora motora en los órganos fonatorios, articulatorios y respiratorios. 5.‐ FUNCION AUTORREGULADORA: El sistema de autocontrol se produce a diferentes niveles (en los distintos pasos, desde la producción de la idea hasta la dicción de la misma, se exige un control del trasvase de una codificación a otra), pero de una manera más especial al contrastar lo que se dice con lo que se desea decir, comparando la idea con la expresión real de la misma. Para ello, se comparan las señales propioceptivas y táctiles de los receptores adyacentes con las órdenes motoras recibidas de los diversos órganos relacionados con la dicción (ejecución miodinámica), para comprobar así  la posible existencia de error a ese nivel, y posteriormente esas mismas señales,  junto con las auditivas, se comparan, a su vez, primero con la codificación motora (función reguladora motora) y después con el programa neurolingüístico empleado.

IDEAS

Componente semántico

Componente sintáctico

Componente fonológico

Componente  pragmático

Regulación motora  _____________________________________________________________________________________ 12 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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Es igual sigue el  programa

Lo que quiere decir 

Es distinto cambio de programa

COMPARADOR

Movimiento de los órganos implicados en el habla. Fonación articulación y respiración

Lo que se ha dicho Propioceptores

Receptores auditivos

DICCIÓN

II.3. Incidencia y clasificación

La dispersión entre los distintos estudios de la tartamudez es algo evidente, lo que se explica por diversas razones. Entre ellas, por el hecho de la existencia de disfluencias en el habla hasta los siete años (puede decirse que dichas disfluencias es un problema evolutivo). También porque no hay una edad exacta y en la mayoría de los casos antes de los quince años es difícil discriminar la existencia o no de tartamudez.  _____________________________________________________________________________________ 13 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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Un estudio de Schindler (1955) sitúa la incidencia en el 7% de la población, considerando todas las edades. Un estudio más reciente (Cooper, 1980) sitúa la incidencia en el 4%. En un estudio epidemiológico realizado Santacreu, Ivars y Marco, 1984, en una muestra de 2.352 escolares de EGB se señala que la incidencia de la tartamudez es de 1,49%, porcentaje bastante inferior a los anteriormente enumerados. De las muchas clasificaciones descritas para el tartamudeo, ninguna tiene utilidad real para el clínico: tartamudeo benigno ‐ tartamudeo persistente; clónico‐ tónico, bloqueos‐repeticiones (esta última es, quizás, la útil). Un ejemplo de este tipo de clasificaciones es la de Andrews y Harris (1964). Estos autores señalan tres tipos de tartamudeo: el tartamudeo evolutivo, que comienza temprano (2‐3 años) con unos meses de duración en los que apenas aparecen unas cuantas repeticiones; el tartamudeo benigno, con una duración promedio de dos o tres años y que suele recuperarse espontáneamente hacia los ocho o diez años; y el tartamudeo persistente, que algunos autores llaman crónico, y que es el que vemos en los adultos. Esta clasificación está muy ligada a la edad de recuperación, si la hay (a los tres años para el primer tipo, a los 10 años para el segundo y a los 20 años para el tercer tipo) y a la gravedad del problema; es decir, a la tasa de tartamudeo.

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III. TEORIAS SOBRE LA TARTAMUDEZ Las primeras teorías (antes de los años 50) derivaban de explicaciones propias de la medicina (tratamientos de la tartamudez de tipo orgánico) y desde la perspectiva psicoanalítica también. Hoy en día, sin embargo, no sólo se defienden varios modelos (tal que a distintos tartamudos les pertenecerían distintos tratamientos) sino que  _____________________________________________________________________________________ 15 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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además, se prepondera la importancia del ambiente de forma global y de la comunicación particularmente, además de la explicación psicofisiológica como aportación asociada a varios de los tratamientos. De acuerdo con una reciente revisión del tema, pensamos que la mayoría de los autores actuales están convencidos de que el origen de la tartamudez es múltiple y que en los distingos sujetos no solo no aparecen los mismos síntomas (hecho ampliamente admitido), sino que no están presentes las mismas causas. Los modelos explicativos son, asimismo, mucho más complejos, sin que se puedan clasificar los trastornos del habla en orgánicos y ambientales. Actualmente la aportación de los registros psicofisiológicos a la explicación de las disfluencias en el habla tartamuda ha cobrado mucha importancia. En cuanto a los elementos psicológicos de los modelos explicativos la atención se ha centrado en los aspectos comunicativos del lenguaje, considerando que la aparición de la tartamudez puede depender de diversos factores como la presencia de un interlocutor, las expectativas del sujeto tartamudo respecto a su forma de hablar en una situación determinada y el condicionamiento a palabras, objetos o situaciones. III.1. Modelos genéticos de la tartamudez Un análisis conceptual de los diferentes estudios que defienden la herencia como factor esencial para explicar la tartamudez, pasa por la conclusión de la posibilidad de cierta predisposición para padecer este trastorno, al igual que para ciertas enfermedades orgánicas existe, en algunos individuos, algún tipo de susceptibilidad que los hace más vulnerables. Un avance importante en la interpretación genética estriba en las conclusiones que se encaminan a entender que posiblemente la herencia genética no es suficiente para explicar la mayor susceptibilidad a tartamudear (por lo que es imprescindible estudiar factores socio ambientales), ahora bien, y aunque tampoco se conoce la localización de la herencia en los genes, sí  se puede decir que está asociada con los genes que participan en las características sexuales: esto podría explicar la resistencia de las mujeres a heredar la susceptibilidad a tartamudear.

III.2. Tratamientos basados en déficits orgánicos cerebrales

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Los primeros defensores de estos tratamientos suponían, aportando diferentes estudios, la existencia de una anormal representación bilateral de las funciones cognitivas en los hemisferios cerebrales. Algunos autores presentaban la lateralidad contrariada como causa de muchos casos de tartamudez. Pero dichos estudios han sido fácilmente desmontados por otros que concluyen la no existencia de diferencias en la dominancia cerebral entre sujetos tartamudos y no tartamudos. Y estos últimos trabajos apuntan más a diferencias en la ejecución del "programa motor". De aquí se deduce la necesidad de buscar las diferencias en variables más periféricas, como las implicadas en el "programa motor", para la ejecución del lenguaje, poniéndose de manifiesto que los registros EMG de sujetos tartamudos y no tartamudos presentaban importantes diferencias, incluso cuando no hablaban. III.3. La tartamudez como error de retroalimentación o defecto perceptual Como ya se sabe, el habla está controlada a tres niveles distintos: 1) Por retroalimentación cinestésica proveniente de los órganos del habla. 2) A través de las estructuras óseas de la cabeza. 3) Por la trasmisión de los sonidos a través del aire y del oído hasta la corteza cerebral (área auditiva). La retroalimentación auditiva demorada (R.A.D.) opera interfiriendo la transmisión de los sonidos a través de la vía aérea, por medio de un aparato capaz de reproducir los sonidos del habla un cierto tiempo después de haberse emitido (el retraso puede variar entre unos milisegundos y varios segundos, pudiéndose igualmente variar el volumen de la información demorada). Los estudios sobre la R.A.D. indican, en síntesis, que el habla normal puede perturbarse severamente si las relaciones de tiempo que se establecen entre los tres canales de retroalimentación se ven interrumpidas por el retraso artificial en la retrasmisión de uno de ellos. A partir de aquí se teorizó sobre la posibilidad de que la R.A.D. explicase la tartamudez, lo cual no sólo no ha sido realmente comprobado sino que, además, supone un enorme error conceptual, a pesar de que la técnica de "seguimiento del habla" sea un método eficaz para reducir el tartamudeo (se ha tomado esta técnica como  justificación de la teoría de que existe un desfase o conflicto entre los canales de retroalimentación). Y clínicamente, además, la teoría no ha salvado las dificultades que se derivan de la frecuencia de las respuestas tartamudas: ¿por qué los sujetos tartamudos no tartamudean cuando hablan solos o cuando cantan? Por otra parte, la aplicación de "ruido blanco" mientras el sujeto tartamudo habla reduce también el tartamudeo: si la tartamudez está en función de las divergencias entre los canales de retroalimentación, un ruido blanco podría enmascarar la retroalimentación aérea de la voz, y al no producirse y no interferir con la ósea el sujeto no tartamudeará. Pero los datos cuando se intentan contrastar con diferentes estudios sólo encuentran contradicciones: parece  _____________________________________________________________________________________ 17 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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ser que el ruido blanco que enmascara la retroalimentación auditiva puede originar más bien cambios en la forma de hablar que cambios en la percepción auditiva, siendo realmente aquellos los responsables de la reducción de la tartamudez. La experiencia clínica en la utilización de la RAD indica igualmente que la eficacia de ésta, como técnica terapéutica, está en función de las instrucciones que se le den al sujeto para resolver el inicial aumento de la disfluencia. En este sentido las instrucciones para que el sujeto hable lenta y pausadamente parecen reducir el número de errores, de tal manera que una vez que el sujeto ha experimentado la comodidad que supone utilizar un patrón de habla lento mientras recibe RAD sigue, en estas condiciones, con el mismo patrón de habla, ya que el propio aparato facilita (refuerza) el uso de un patrón de habla lento.

III.4. La tartamudez como un "trastorno de personalidad". Los defensores de esta teoría, llegaron a concluir que los sujetos tartamudos son más ansiosos, más introvertidos y menos asertivos que los sujetos normales. En trabajos españoles (Santacreu, Cordom y Carrobles, 1980) se mostró que los sujetos tartamudos puntúan más alto en neuroticismo e introversión que los no tartamudos. Pero, con todo, esto sólo parece reflejar una reacción normal ante las dificultades de interacción social propias de un problema del lenguaje (y más cuando el problema de tartamudez ya se ha instaurado). III.5. La tartamudez como una respuesta a la ansiedad. Desde esta teoría se postula que el tartamudeo es fundamentalmente una respuesta ante estímulos que provocan ansiedad. El hecho de que el tartamudo reduzca a cero o casi a cero el tartamudeo cuando está solo, o que aparezca solamente ante determinadas letras, personas o situaciones, indicaría que el sujeto tartamudo reacciona a estímulos de "stress" con tartamudeo, en un intento de reducir su ansiedad. En cuanto a la génesis de la tartamudez, la teoría supone que en principio los padres han reforzado al niño a centrar excesivamente la atención en el habla, evaluando con severidad su ejecución. Como consecuencia de ello se desarrollarían respuestas emocionales (miedo) en dichas situaciones, con sus correspondientes correlatos con respuestas fisiológicas como la tensión muscular de la garganta (Hanna y col., 1975). Como se verá, la argumentación es similar a la propuesta desde la teoría del "tartamudeo como comportamiento aprendido", desarrollada principalmente por Johnson (1959), aunque difiriendo en que la atención de los padres hacia el tartamudeo no reforzaría directamente la tartamudez, sino que elicitaría una  _____________________________________________________________________________________ 18 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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respuesta diferente: la reacción de miedo y sus correspondientes correlatos fisiológicos. El aumento de la tensión muscular iría acompañado de un aumento de la probabilidad de bloqueo y consecuentemente de reacciones posteriores de miedo hacia el mismo. El mantenimiento de la conducta de tartamudeo se explicaría, según esta teoría, partiendo de las respuestas emocionales surgidas ante situaciones de habla. Consecuentemente, como la conducta de hablar se da en muchas situaciones, el tartamudeo se va condicionando a los distintos estímulos presentes en cada una de éstas. La existencia de correlatos fisiológicos, como la tensión muscular, que aumentan por sí  solos la probabilidad de bloqueos, mantienen la conducta de miedo al tartamudeo así como el tartamudeo mismo. Por otra parte, Sheehan (1975) señala que tanto el hecho de tartamudear como la ejecución de otras respuestas secundarias (por ejemplo evitar situaciones en las que se tiene que hablar), reducen la ansiedad, lo cual produce un alivio de la tensión y hace que se mantengan y aumenten por reforzamiento negativo las disfluencias. Esta teoría fue suscitada fundamentalmente por el hecho de que en los tartamudos suele variar la frecuencia de su tartamudez dependiendo de la situación, las personas, etc. Igualmente, es evidente que hay bastantes estímulos relacionados con situaciones sociales que incrementan la tasa de tartamudez. También hay evidencias de que la aplicación de la desensibilización sistemática a los tartamudos ha proporcionado cierto número de curaciones, lo que refuerza la teoría.

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Esquema de la génesis y mantenimiento de la tartamudez según la teoría de la ansiedad

GENESIS DE LA TARTAMUDEZ

PRESIONES AFECTIVAS

HABLAR

Reacción de miedo a situaciones relacionadas con hablar.

CONFIRMA EL MIEDO ANTE SITUACIONES DE HABLA

Correlatos fisiológicos tensión muscular

Autoevaluación negativa Aumenta probabilidad de bloqueo TARTAMUDEZ

MANTENIMIENTO DE LA TARTAMUDEZ

Reacción de miedo Evitar hablar Estímulos ambientales asociados a una situación  _____________________________________________________________________________________ 20 M áde ster habla en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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Mayor probabilidad de tartamudeo Reducción ansiedad

TARTAMUDEO

A pesar de la claridad de la teoría, existen numerosos trabajos cuyas conclusiones son contradictorias: no en todos los casos se ha informado de la relación positiva entre tartamudez y ansiedad. Sobre todo, esto es debido a la dificultad que supone el hablar de tartamudez como un único tipo de problema ya que los sujetos tartamudos se comportan de manera muy distinta ante situaciones de habla específica. Otro problema importante es el de las medidas fisiológicas de la ansiedad: ¿cuáles han de tenerse en cuenta para medir la ansiedad? Y lo que es cierto es que éstas no correlacionan en todos los casos entre sí. Veamos algunos datos relacionados con estas variables. Quizás los trabajos con más éxito en encontrar una relación positiva entre medidas psicofisiológicas de la ansiedad y tartamudez sean aquellos que han utilizado la respuesta EMG (electromiográfica) tomada de la mejilla o garganta del sujeto. Más adelante revisaremos los trabajos de Hanna, Wilfling y McNeil (1975); Lanyon et al., (1976) y Lanyon (1977) en los que aparecen diferencias de este tipo entre sujetos tartamudos y no tartamudos y en los que la relación entre bloqueos y amplitud de la respuesta EMG parece ser muy alta. Todo ello parece ser debido, como veremos por los experimentos que hemos realizado, (Santacreu, 1982) a que probablemente la respuesta específica al estrés sea, en los sujetos tartamudos, la respuesta EMG. En una revisión llevada a cabo por Gronhovd y Zenner (1982) se establece que se puede agrupar a los distintos autores en tres posiciones: a) La ansiedad es secundaria al tartamudeo, es fruto del propio tartamudeo y por consiguiente no es necesario su tratamiento directo. Se considera que el tratamiento debe ir dirigido a aumentar la fluidez y que la desaparición del tartamudeo irá acompañado de la reducción de la ansiedad. b) La ansiedad contribuye a la tartamudez y por tanto es necesario dedicar una parte del tratamiento a la reducción de la misma y c) La ansiedad es la causa directa de la tartamudez, en consecuencia, la disminución de la ansiedad general del sujeto comportará la reducción o eliminación de la tartamudez. Sería fácil decir que entre los sujetos tartamudos abundan casos de los tres tipos mencionados y, por tanto, de acuerdo con las características del sujeto, actuar terapéuticamente. Sin embargo pensamos que si se trata de estudiar qué es la tartamudez y cuáles son causas que provocan las disfluencias en un determinado sujeto, el camino elegido por estos autores, es excesivamente simple, no distingue entre génesis y constitución del problema y no tiene en cuenta la importancia de la  _____________________________________________________________________________________ 21 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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historia del individuo en relación al lenguaje. Nuestra posición en este punto es clara ya que pensamos que no todos los sujetos que tartamudean son tartamudos.

III.6. La tartamudez como una disfunción neuromuscular. Son muchos los datos que han suscitado la teoría sobre la tartamudez que explica ésta por la excesiva tensión muscular presente. Dicha excesiva tensión muscular favorece el agarrotamiento de los músculos y el inadecuado movimiento de los distintos órganos fonatorios. Santacreu, Cardona y Carrobles (1980) pusieron de manifiesto que si bien la tensión muscular no parecía ser más alta en general en los sujetos tartamudos (no parecían encontrarse diferencias entre tartamudos y no tartamudos en los períodos de silencio), sí se pudieron encontrar diferencias significativas mientras hablan los sujetos. Aún así, los casos no parecen estar tan claros, aún quedan muchos datos por explicar, entre los que se encuentran que no siempre que se produce tensión muscular se da tartamudeo, en un mismo y determinado caso, siendo muy variable la relación EMG‐tartamudeo entre los diferentes sujetos, e igualmente, el que la mayoría de los sujetos tartamudos producen determinados errores difícilmente explicables por un aumento de la tensión muscular. Con todo, son muchos los estudios que han intentado corroborar esta hipótesis; pero son, quizás, las conclusiones de las mismas las que han aportado una mayor influencia para el proceso terapéutico y/o explicativo de la tartamudez. Entre dichas conclusiones, destacamos las que indican datos que muestran que la asincronía de las articulaciones es mayor en los sujetos tartamudos y que el orden de los movimientos de los órganos articulatorios en los sujetos tartamudos es, también, distinto al de los sujetos normales. III.7. El tartamudeo como falta de coordinación entre los sistemas respiratorio, fonatorio y articulatorio. El planteamiento es que la falta de coordinación entre los actos que permiten el habla (sistemas articulatorio, respiratorio y fonatorio) resulta en lo que llamamos  _____________________________________________________________________________________ 22 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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tartamudez, pudiéndose hablar de diferentes tipos de tartamudez, según el sistema que estuviera especialmente afectado. Sí  parece razonable que dicha coordinación es necesaria para hablar correctamente. Pero tampoco esta teoría explica cómo afectan las distintas situaciones a la frecuencia del tartamudeo. Una vez más, lo que se pone de manifiesto es que no existe un sólo tipo de disfluencia ni un sólo tipo de sujeto tartamudo, por lo que no puede existir una única explicación de la tartamudez. Por otra parte, el hecho de que el hablar despacio disminuya la frecuencia del tartamudeo es también un dato importante e integrado en otros sistemas teóricos ya mencionados. En este sentido, los resultados de los experimentos muestran que en la condición de cuchicheo disminuyen los errores y que ello no es debido a la disminución de la tasa de habla. Aún cuando es muy difícil integrar estos resultados, creemos que tanto una condición (cuchichear) como otra (habla lenta) apuntan a que la disminución de la tasa de bloqueos es afectada por un amplio número de variables y que la causa de un determinado bloqueo en un sujeto tartamudo parece no ser sistemáticamente la misma. III.8. La tartamudez como conducta aprendida En cuanto a la génesis de la tartamudez, se afirma dentro de esta teoría que cuando el niño empieza a hablar aparecen en él faltas de fluidez que, en general, no tienen consecuencias para el niño, salvo en el caso de algunos padres que, en un exceso de celo, pueden considerarlas como tartamudez e intentar corregir al niño, reprobándolo y hasta castigándolo. Como ocurre con una amplia gama de conductas, la exclusiva atención de los padres hacia esa conducta puede actuar como reforzador de la misma y provocar el aumento de la frecuencia del tartamudeo. En cuanto al mantenimiento, este enfoque parte de que el objetivo del tartamudo es comunicarse y decir la palabra ante la cual ha habido un bloqueo. Así, cuando el tartamudo emite finalmente la palabra deseada, refuerza con ello la conducta de tartamudeo anterior. Lo más importante es que de la teoría se ha derivado la técnica del "tiempo fuera" (con ella se impide al tartamudo que se refuerce a sí mismo diciendo la palabra deseada después de producirse un bloqueo o repeticiones haciéndole que cese de hablar en el momento en que aparece el espasmo). Aún así, no está tan claro por qué funciona (sobre todo en niños) el tiempo fuera. Aparentemente puede interpretarse de distintas maneras y puede que los diferentes sujetos a los que se les aplica, interpreten de forma particular la acción de la técnica. Las explicaciones que se han formulado sobre el éxito de la técnica del tiempo fuera han sido fundamentalmente las siguientes:  _____________________________________________________________________________________ 23 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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a) El tiempo fuera puede no ser aversivo en sí mismo, aunque a niveles cognitivos puede ser el reconocimiento del tartamudeo, que de alguna manera es vivido como aversivo. b) El tiempo fuera puede impedir enmendar o intentar enmendar el error, utilizando las técnicas de repetir palabras anteriores, aumentando así la tensión muscular en los músculos de los órganos articulatorios, con lo que también se rompería el patrón de tartamudeo y se desviaría la atención del habla al estímulo (luz roja) en espera de que se apague. c) Como se había propuesto inicialmente, el tartamudeo podría ser reforzante en sí mismo en la medida en que a la acción de tartamudear (silencios, bloqueos, particiones de palabras, repeticiones, etc.) sigue la emisión de la palabra que se deseaba pronunciar. De este modo, como se proponía inicialmente, los resultados positivos del tiempo fuera podrían ser debidos, básicamente, a que esta técnica impediría el que el tartamudeo fuera reforzado. El éxito de las técnicas operantes (reforzamiento del habla fluida, autocontrol, tiempo fuera) es especialmente notable cuando es aplicado a niños tartamudos. En la aplicación de estas técnicas a los adultos, por el contrario, si bien el éxito obtenido es rápido en el laboratorio, la mayoría de los autores señalan la existencia de dificultad en relación con la generalización al resto de las situaciones fuera del laboratorio (Fritsche y Maderthaner, 1981; James, 1981; Hedge y Brutten, 1977). Por otro lado, en la aplicación de la técnica del tiempo fuera en la terapia del tartamudeo puede verificarse que si bien parece reducirse la frecuencia del mismo, puede que el tiempo fuera no impida el refuerzo asociado al decir la palabra. De este modo, aunque la falta de refuerzo puede considerarse como un castigo (y así  lo manifiestan algunos sujetos) en algunos casos los mismos tartamudos indican que la propia señal para dejar de hablar (el anuncio del comienzo del tiempo fuera) les puede resultar agradable y tranquilizadora. Sin embargo, a pesar de los efectos contradictorios, no podemos dejar de considerar que la hipótesis propuesta es tentadora y que si bien no alcanza a explicar todos los bloqueos que se producen, sí  consigue dar cuenta de buena parte de ellos.

III.9. Teorías psicolingüísticas

El hecho de que la tartamudez aparezca generalmente en la primera infancia, cuando el niño está adquiriendo el lenguaje y la amplia proporción de niños, que al consultar por tartamudez, presentan retraso en la adquisición, ha dado lugar a multitud de estudios que relacionan el inicio del trastorno con variables de tipo lingüístico.  _____________________________________________________________________________________ 24 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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Los resultados de numerosos estudios caben interpretar como una dificultad mayor en el lenguaje expresivo en los niños que presentan problemas de fluidez, y se ha especulado con respecto a una posible disfunción leve en el área del lenguaje expresivo. Brown (1945), en una investigación ya clásica, expone los resultados de analizar el lenguaje espontáneo de tartamudos, en los que la aparición del tartamudeo tendía a ocurrir con mayor frecuencia, en palabras de contenido que en palabras de función, pero además constata que al comienzo de la frase se producen más dificultades que a lo largo de ella, y en palabras largas más que en las cortas, así como en palabras que comienzan por consonante más que por vocal y en sílabas acentuadas más que en las no acentuadas. Estas conclusiones suscitaron un gran número de estudios en la misma línea y muchos de ellos han corroborado los resultados de Brown tanto en niños como en adultos (William, Silverman y Kools 1969, Bloodstein, 1974). Bloodstein y Gantwerk (1967) encontraron en el análisis de muestras de lenguaje espontáneo, que los niños que tartamudean cometen significativamente más errores en conjunciones y pronombres, que los no tartamudos, resaltando que este tipo de palabras suele aparecer con frecuencia al comienzo de la frase. Estos hallazgos, aunque no coinciden con los de Brown (1945) en cuanto al tipo de palabra que provoca mayor dificultad de fluidez, sugieren una relación entre el lugar en que aparece el tartamudeo y el desarrollo de la sintaxis en los niños disfluentes (Bloodstein 1974). En el análisis del lenguaje espontáneo de estos niños se observó que el tartamudeo ocurría más frecuentemente al comienzo de las frases y oraciones, planteando una posible relación entre las disfluencias y la estructura constituyente de la oración. Las investigaciones en el campo de la psicolingüística, que se centran en encontrar la relación de la sintaxis en la aparición de disfluencias, indican que la estructura constituyente hace el papel de unidad de procesamiento en las oraciones de comprensión y producción. La estructura constituyente hace referencia a palabras que se agrupan de forma natural dentro de la frase y estos grupos de palabras representan relaciones gramaticales. Las vacilaciones en el lenguaje espontáneo de los sujetos normales se sitúan en las rupturas de la estructura constituyente (Maclay y Osgood, 1959; Boomer, 1965; Martín, 1975; Clark, 1971). Boomer sugiere que las vacilaciones al comienzo de la frase se producen porque están implicados procesos cognitivos de planificación de la oración. Como sabemos, el lugar de las pausas naturales y patológicas del habla se producen en aquellas uniones que requieren la movilización de los mecanismos de la respiración, fonación y articulación, en coordinación con la planificación de la frase y para algunos tartamudos, el hecho de que el desarrollo del lenguaje y del habla se haya retrasado, supone un esfuerzo adicional para coordinar el complejo sistema de producción del habla.  _____________________________________________________________________________________ 25 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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En la práctica clínica es un hecho frecuente observar la alta frecuencia con que aparece el tartamudeo en la conjunción “y” y distintos autores han llamado la atención sobre este hecho (Bloodstein, 1974). Wall (1980) analizando las diferencias entre los tartamudos y no tartamudos, respecto al uso de la sintaxis en su lenguaje espontáneo, encontró un alto porcentaje de respuestas de una sola palabra y un número escaso de frases complejas, con un uso inmaduro de la coordinación, establecida fundamentalmente con la conjunción “y”, así  como una utilización escasa de otras conjunciones y de palabras subordinadas. También observó que utilizaban menos oraciones complejas y la complejidad sintáctica era menor en los tartamudos. Sí  parece claro que algunos niños pequeños, que presentan tartamudez, tienen un lenguaje caracterizado por una complejidad sintáctica reducida, uso frecuente de la palabra “y” al comienzo de frases y oraciones, emisiones incompletas y errores gramaticales frecuentes. Por otra parte, también se plantea la duda de si las dificultades del habla condicionan la aparición de las disfluencias, o por el contrario es la tartamudez la que influye en el desarrollo insuficiente de las habilidades verbales. En el habla normal, la correlación entre el peso informativo y la baja frecuencia es positiva. Si tenemos en cuenta que, cuanto más larga es una palabra generalmente contiene más morfemas, es claro que, cuanto mayor sea la carga informativa de una palabra, su longitud será mayor y al tener una baja frecuencia, será menor predictible su aparición en el discurso. En resumen, podemos decir que existe una relación inversa entre la longitud de la palabra y la frecuencia de la misma y por otra parte, la cantidad de información que conlleva una palabra, correlaciona con la longitud de ésta y paralelamente su frecuencia decrece. Según lo expuesto, podemos plantear la hipótesis de que el tartamudeo aumenta cuando hay una baja predictibilidad de aparición de una palabra y la carga informativa de la misma es alta. La presencia de errores articulatorios en algunos niños tartamudos también ha dado lugar a plantear la posibilidad de que este aspecto del desarrollo del lenguaje estuviera relacionado con la aparición de la tartamudez. Ingram (1976) sostiene que el retraso fonológico no sólo puede acompañar a dificultades sintáctico gramaticales, sino que también debe ser considerado como un componente del desarrollo lingüístico del niño. Por tanto la evaluación de los niños tartamudos debe incluir la exploración de todos los aspectos del lenguaje. Ahora bien, estos enfoques psicolingüísticos, que relacionan aspectos formales del lenguaje y determinados procesos cognitivos de planificación de la frase con la tartamudez, están dejando paso a planteamientos lingüísticos diferentes en los que el trastorno no está tanto en la competencia como en la actuación lingüística de los sujetos, y la orientación de las investigaciones se van centrando cada vez más en el  _____________________________________________________________________________________ 26 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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estudio del contexto, que en las unidades del lenguaje o en la estructura (Hamre 1987). Así, aparecen estudios sobre tartamudez que centran su atención en los aspectos pragmáticos del lenguaje, analizando con detalle la situación comunicativa, los patrones de interacción, los turnos de habla, los intentos comunicativos de los niños tartamudos con diferentes personas (Meyers y Freeman, 1985). En este tipo de estudios los resultados apuntan hacia la existencia de situaciones o personas que pueden favorecer la aparición de disfluencias o la dificultad en alcanzar la fluidez. La consecuencia lógica de este enfoque plantea que, para paliar las dificultades del sujeto es necesario incluir en la programación de la intervención aspectos del contexto comunicativo del mismo. Esta idea, sin embargo, no es nueva dentro de las terapias de la tartamudez, pero el enfoque metodológico es interesante en el sentido de que incluye aspectos interactivos que, si pensamos, suponen una aportación interesante al estudio de este trastorno. Como consecuencia de estos planteamientos, se han propuesto estrategias de intervención abordando aspectos del desarrollo pragmático, especialmente en los niños, para facilitar la fluidez verbal. En concreto, se insiste en el aprendizaje de reglas conversacionales, en el mantenimiento de turnos del habla, en la modificación de conductas que interfieren en la comunicación oral fluida, etc. Grube y Smith (1986) plantean el estudio de las propiedades extralingüísticas del lenguaje, en concreto de los aspectos de entonación, tasa, acentuación y pausa así  como el ritmo. Su hipótesis parte de la consideración de que el pequeño que tartamudea tiene un conocimiento escaso de las reglas que rigen los aspectos citados, y tal carencia genera una deficiencia para planificar los segmentos lingüísticos y para producir un habla fluida. Esta falta de habilidad altera el ritmo del habla produciendo tartamudeo, el cual se va automatizando, convirtiéndose en un patrón motor alterado que perpetua el trastorno. En conclusión, la situación actual de las investigaciones sobre la tartamudez, pensamos que demanda la incorporación de una serie de hechos que provienen de otros campos de estudio, y especialmente de la psicolingüística como son entre otros que: a) El tartamudo se muestra como un sujeto normal excepto en lo referente a la fluidez. b) Las disfluencias son características del habla normal y solamente una proporción muy baja de ellas se convierten en tartamudez c) La falta de fluidez en los niños pequeños normales pudieran tener relación con las disfluencias que se observan en la tartamudez  _____________________________________________________________________________________ 27 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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d) El tartamudeo está bastante relacionado, y no de forma aleatoria, con unidades lingüísticas que tienen una carga informativa alta: e) Es posible que exista una relación entre el proceso cognitivo de organización de la oración con los errores de habla en los tartamudos; y f) Existe una relación entre los aspectos pragmáticos del lenguaje, los patrones de interacción, las reglas conversacionales etc, con la aparición de bloqueos en el lenguaje. III.10. Variables sociales No es rara la ausencia de estudios o teoría desde esta perspectiva si tenemos en cuenta que la tartamudez ha estado ligada al campo clínico desde siempre (médico o psicológico). Desde esta perspectiva se postula la inferencia del ambiente (familiar, sobre todo) en la génesis del problema (aunque la determinación de ambientes socioculturales concretos para explicar la génesis de la tartamudez por ejemplo socioeconómicamente deprimida, no ha sido científicamente demostrada). También el grupo social de referencia como más propenso para mantener el tartamudeo (pues etiqueta y exige cambios que estimulan al tartamudo en el uso de intentos de control inadecuados: la propia tartamudez). En todo caso los aspectos cognitivos y sociales están muy ligados en los sujetos tartamudos. De un lado tenemos las expectativas sobre el tartamudeo inmediato, el desagrado ante la propia tartamudez, la falta de reconocimiento de la misma, las ideas irracionales y negativas sobre sus propias perspectivas (laborales, afectivas, etc) y, de otro, los efectos que sobre el sujeto tartamudo causa, percibir en los demás estas mismas actitudes hacia su forma de hablar, en las personas que los rodean. Las emociones negativas desagradables que se crean en el tartamudo y sus interlocutores en la comunicación, reducen ésta a niveles mínimos y, normalmente, dificultan en grado sumo el aprendizaje de habilidades sociales y de comunicación en los tartamudos. LA TARTAMUDEZ DESDE LA PERSPECTIVA DEL MODELO BIO‐PSICO‐SOCIAL El modelo bio‐psico‐social en psicología surge de su propia evolución en el avance histórico de la aplicación del método científico a la misma. Particularmente al aplicar este modelo, el problema de la tartamudez va mas allá de un problema de dicción: desde nuestro punto de vista es un problema psicológico de origen evolutivo que tiende naturalmente a desaparecer a no ser que el ecosistema, y en especial, el marco social en el que está inmerso el sujeto facilite su desarrollo con independencia de los factores de predisposición que actúen en cada caso. El marco social tiene como referentes más importantes los comportamientos y actitudes que tienen, hacia la tartamudez y hacia el niño, los padres, la familia cercana, los educadores del colegio o la guardería y los compañeros y vecinos. Los factores de predisposición genética son  _____________________________________________________________________________________ 28 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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en el caso de la tartamudez muy importantes, sin embargo los aspectos sociales y psicológicos determinan finalmente la sintomatología específica de la tartamudez. El estudio del ambiente y de las condiciones sociales en las que vive un individuo, al tiempo que las características personales del mismo, permite explicar de modo más completo el comportamiento, en cuanto a su génesis y, en consecuencia, permite elucidar cuáles son las condiciones del ecosistema que facilitan en determinados sujetos las conductas mórbidas, y en nuestro caso el tartamudeo. La psicología de la Salud está interesada en la génesis de los problemas de forma central porque su objetivo fundamental es la prevención. Conocer exclusivamente las condiciones de los sujetos en su proceso evolutivo, es insuficiente para conocer la génesis de la salud y la enfermedad y por tanto para prevenir, ya que como hemos señalado las condiciones del ecosistema determinan en gran medida el comportamiento adaptativo del sujeto. En cuanto a la tartamudez esto significa que para prevenir el problema habría que estudiar los factores de riesgo y de protección que caracterizan al propio sujeto y a su ecosistema. En cuanto al sujeto, se han de tener en cuenta las condiciones de evolución de su lenguaje, la frecuencia de errores de dicción (especialmente repeticiones) y su predisposición a responder al estrés con tensión muscular. Con respecto al ecosistema debemos de estudiar, no solo qué condiciones del ambiente posibilitan una mayor probabilidad de tartamudez, sino también en qué condiciones se posibilita una mayor fluidez y menores riesgos de trastornos del lenguaje y la comunicación. Aunque los trabajos preventivos son muy escasos (Andrews, 1985; Cooper 1979; Gregory, 1985) se han llevado a cabo numerosos estudios con el objetivo de identificar la población de riesgo, que se sitúa sobre los tres o cuatro años, y encontrar fórmulas dirigidas a los pediatras, padres y maestros que impidan que los niños que tartamudean, finalmente se conviertan en sujetos tartamudos. Sin duda hace falta más investigación, estudios epidemiológicos, de prevención primaria, que nos identifiquen las condiciones que permiten el mayor o menor grado tartamudeo en la infancia así como la amplitud de este período en el lenguaje del niño y el resto de condiciones precipitantes del problema.

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IV. UN MODELO INTEGRADOR SOBRE LA GENESIS Y MANTENIMIENTO DEL PATRON DE HABLA TARTAMUDO IV.1. Sobre la génesis Partimos de un modelo amplio, constituido por un conjunto de respuestas cognitivas motoras y fisiológicas integradas, que llamaremos "patrón de tartamudeo".

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Del conjunto de respuestas que podríamos asociar como componentes del “patrón de tartamudeo”, las distintas personas que lo manifiestan muestran subconjuntos de síntomas, más o menos amplios en los que el bloqueo de inicio de palabra y las pausas en un lugar inadecuado del discurso, son los más comunes y las repeticiones de sílabas y la tensión muscular en la cara los más llamativos. En el discurso de una persona normal surgen frecuentemente errores de dicción que pueden ser considerados como síntomas o respuestas de tartamudeo en aproximadamente un 3% de las palabras emitidas; algunas personas hablan con cierta frecuencia con un patrón de tartamudeo, pero no son consideradas como tartamudas y, por otro lado, las personas tartamudas sólo saben hablar con el patrón de tartamudeo. Este hecho es uno de los más relevantes a la hora de definir a los sujetos tartamudos como tales pero no es el único criterio. Hay que distinguir varios conceptos en este tema: 1.‐ Las causas de la tartamudez en cuanto a génesis no tienen por qué estar relacionadas con las causas de la producción del tartamudeo, posteriormente, en un momento dado. 2.‐ La constitución del problema hace referencia al sujeto que tartamudea, el cual lo hace con cierta frecuencia, pero además percibe sus errores, pretende evitarlo y no lo logra por sí  solo, muy al contrario sus soluciones aumentan el tartamudeo y, de acuerdo con todo ello remodela su percepción del mundo, la percepción de sus capacidades generales, sus expectativas respecto al habla, etc. 3.‐ Finalmente, hay variables que explican cómo es posible que el tartamudeo perdure, se mantenga y se generalice, cómo es posible que el sujeto no encuentre soluciones más acertadas, e incluso cómo es posible que, aún sabiéndolas, no las aplique de inmediato. En la descripción del patrón de tartamudeo cabe destacar la consideración de las siguientes variables (todas ellas expositivas del estudio detallado de gran número de tartamudos crónicos): 1º) En el discurso de un tartamudo se pueden diferenciar secuencias, definidas por el espacio silábico entre bloqueo y bloqueo, que no se atienen a las reglas prosódicas del discurso. 2º) El número de sílabas de cada una de estas secuencias es aproximadamente el mismo. 3º) El número de bloqueos en la lectura es de doce por minuto aproximadamente (aunque hay que tener en cuenta la variabilidad entre los distintos sujetos). 4º) Repite sílabas, palabras o frases, en un intento de superar la palabra bloqueada.  _____________________________________________________________________________________ 31 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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5º) Contrae los músculos de la cara y cuello, en especial los de la boca y garganta para hablar, y superar un bloqueo. 6º) La medida E.M.G. en la garganta mientras lee es de una media superior a 6uV. Cuando el sujeto no habla se mantiene en unos 2uv. En un sujeto no‐tartamudo la respuesta E.M.G. no se dispara al hablar y se mantiene entre los 3 y 4uV. En un tartamudo crónico alcanza el máximo al bloquearse, entonces supera 8uV (hemos observado que una E.M.G. mayor de 8uV impide articular palabra). 7º) Al repetir la sílaba o palabra anterior, en un intento de superar el bloqueo, baja el nivel E.M.G. Así  mismo, cuando se produce un bloqueo suele mostrar síntomas de ansiedad, y mueve las manos y los pies rítmicamente, para ayudarse a decir las palabras, de esta manera parece que baja E.M.G. 8º) Cuando el sujeto consigue superar el bloqueo (y en el momento que lo consigue) el E.M.G. es inferior a 8uV, o inferior al valor del momento del bloqueo. 9º) En voz muy baja y sin que se le oiga casi, no tartamudea. 10º) Reduce el tartamudeo a la mitad cuando sigue una lectura con otra persona (con sólo 5 minutos de práctica). 11º) Reduce el tartamudeo al silabear, alcanzando una velocidad de 30 a 40 palabras por minuto. Su velocidad normal media es de unas 20 por minuto. Los no tartamudos hablamos a una velocidad media que oscilan las 100 y 150 palabras por minuto. 12º) Existen para el tartamudo una jerarquía de situaciones que inciden aumentando su tasa de tartamudeo (número de repeticiones y bloqueos). De mayor a menor intensidad, para cualquier tartamudo las listas suelen ser semejantes a ésta: hablar por teléfono, dar nombre y dirección, preguntar a un desconocido, hablar con amigos en voz alta y hablar solo en voz alta (en esta situación apenas tartamudea). 13º) El miedo al tartamudeo, que se produce al hablar, es una nueva fuente de errores, según el informe del propio sujeto. 14º) Reducen los valores del nivel de aire en los pulmones al hablar muy por debajo de los mínimos alcanzados en silencio. 15º) Presienten cuando tartamudearán y suelen cumplir sus expectativas. Los datos aportados por la terapia, han ayudado sobremanera en definir este modelo. La utilidad de métodos como R.A.D., el silabeo o el metrónomo, han sugerido  _____________________________________________________________________________________ 32 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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que ciertamente existe un patrón de tartamudeo y que la terapia, en cualquier caso, funciona porque consigue deshacer el patrón de habla tartamudo y, posteriormente, implantar el prosódico o normal. En el modelo, dos variables fisiológicas son especialmente importantes (hasta el punto de explicar el 80% de los bloqueos): la respuesta EMG de la garganta y la tasa de respiración (tasa de respiración baja que implica expulsiones rápidas de aire que mantiene a niveles mínimos el aire en los pulmones mientras se habla). También, desde un punto de vista motor y cognitivo, es importante la forma secuencial del habla: no atienden a las reglas prosódicas de la dicción y su habla se ve ligada a fenómenos relacionados con la respiración, repeticiones, tensión muscular alta... Por otra parte, también existen en el tartamudeo crónico condicionamiento a palabras a las que sistemáticamente tartamudea (o letras difíciles de pronunciar). Además, está condicionado a situaciones, aparatos..., sus habilidades para el contacto social son cada vez menores aumentando, por ello, el retraimiento. Sin duda alguna, la existencia de multitud de tartamudos diferentes entre sí, supone la clasificaciones de la tartamudez diferentes, habitualmente atendiendo a la variable del patrón de tartamudeo más afectada: respiración, tensión muscular, miedo a las situaciones de habla... En todo caso, el marco en el que se desarrolla el micromodelo para explicar la génesis y mantenimiento de la tartamudez es el modelo bio‐psico‐social, modelo que ha aportado un mayor conocimiento y más posibilidades de integración de los datos existentes. Al modelo que nos referimos se adecúa el tipo de tartamudez crónica, en la que se intentan sistematizar todas las variables conocidas (claro está que no todos presentan todas las variables ni en los mismos grados). Según nuestro modelo, en la mayoría de los casos la tartamudez no se desarrolla porque se refuerce la falta de fluidez del pequeño, es decir porque la atención de los padres actúe como refuerzo del tartamudeo, sino que más bien parece darse una reacción de miedo ante las situaciones de habla provocada por el temor a no hablar bien. Es cierto que no en todos los ambientes autoritarios y con alta motivación de logro se desarrollan niños tartamudos, lo que ocurre es que en las situaciones de estrés o miedo al hablar surge (o puede surgir) la llamada "reacción de alarma", la cual pone en marcha una serie de mecanismos que preparan al sujeto para el ataque o la huída ante situaciones de peligro evaluadas como tales por el propio sujeto: se activa la tasa cardíaca, aumenta el tono muscular y la tensión arterial...pero, además, se sabe  _____________________________________________________________________________________ 33 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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que los sujetos tienden a especializarse o darse una preferencia de respuestas ante el estrés. Pues bien, si en los sujetos tartamudos la respuesta preferida al estrés es la tensión muscular (la respuesta EMG es la específica del sujeto) tendremos mayor probabilidad de que en las condiciones ambientales enumeradas aparezca un tartamudo. También se ha comprobado con distintos estudios (Santacreu, 1982) en sujetos tartamudos adultos, que responden a situaciones estimulares de estrés en mayor medida con la respuesta EMG que con otras (por ejemplo tasa cardíaca, RDG, frecuencia y amplitud respiratoria...) En resumen, y con el objetivo de explicar la génesis lo más sencillamente posible, podemos decir que en las situaciones de “estrés” y en este caso de miedo a hablar mal, surge lo que se ha dado en llamar la reacción de alarma. Este mecanismo (Cannon, 1953; Wolf, 1963; Gray, 1971 y Stoyva, 1976) pone en marcha una serie de respuestas que facilitan la preparación del sujeto para el ataque o la huida en una situación de peligro, evaluada como tal por el propio sujeto. Entre otras respuestas fisiológicas, la reacción de alarma activa la tasa cardíaca, la tensión arterial, el tono muscular, la respuesta dermogalvánica, etc. Es sabido, sin embargo, que en los sujetos parece darse una cierta especificidad o preferencia de respuestas ante el estrés (Sternbach, 1966) y, en consecuencia, distintas enfermedades psicosomáticas. Este sería el planteamiento más genético del modelo, y nuestra hipótesis es que en los sujetos tartamudos la respuesta preferida al estrés es la tensión muscular. Además de ello hay una serie de condicionantes del ecosistema que pueden facilitar un aumento del número de errores: 1) padres que hablen deprisa o que tartamudeen 2) altas exigencias en el nivel de ejecución del habla, críticas respecto a los errores de dicción 3) mayor atención al habla con errores; etiquetar de tartamudez los errores del niño. Como ya hemos planteado, todos estos factores del ecosistema inducirían un aumento general de la ansiedad y más específicamente en las situaciones en que el sujeto pretende comunicarse. Intervienen también lo que llamamos factores de predisposición genética, de vulnerabilidad al tartamudeo, que desde nuestro punto de vista, es una tendencia específica a responder al estrés con la respuesta tensión muscular. Este hecho se ha podido detectar entre los niños tartamudos (Fernández Zúñiga, Santacreu y Llavona – 1988‐ ) y también en los adultos tartamudos (Santacreu, 1982). A partir de este momento si dicha respuesta se elicita con mayor frecuencia (debido al miedo  _____________________________________________________________________________________ 34 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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generado al hablar) el número de disfluencias serán mayores porque como han demostrado Hanna y Owen (1977) Lanyon (1977) Santacreu, Cardona y Carrobles (1980) y Santacreu (1986) la mayor activación de la respuesta muscular, especialmente en la cara y cuello, elicita directamente un mayor número de bloqueos. Creemos que se produce un ciclo en el que el mayor número de disfluencias inciden todavía más en el entorno del niño, realimentando el proceso, haciendo que se preste especial atención al tartamudeo, se le “ayude” a corregir los errores, se le critique por su forma de hablar y, en consecuencia, aumente la ansiedad y el estrés, cerrándose el ciclo. Los factores mencionados del ecosistema facilitan la tartamudez, y más todavía si los distintos sistemas, familia, escuela, vecinos, etc, actúan sinérgicamente en esta dirección. De otro modo, como ocurre muy frecuentemente, si en la escuela no se presta atención a los errores y se refuerza la fluidez, puede que el niño reduzca significativamente el tartamudeo. Hasta aquí  hemos explicado la génesis del tartamudeo o más bien el comportamiento de algunos sujetos que tienen un nivel de error superior a la media, pero donde aún no se ha establecido el patrón de habla tartamuda. En esta etapa, los bloqueos son fruto de la respuesta autonómica directa al miedo a hablar. A partir de este momento (entre los 6 y los 10 años) se va a producir un cambio cualitativo en el sujeto que tartamudea. Al tiempo que los padres van dejando de prestar atención a los errores del niño porque piensan que es tartamudo y ya no se puede hacer nada, es cuando suele haber una gran cantidad de recuperaciones espontáneas, sin tratamiento, especialmente en los primeros años de escolarización. Sin embargo, en algunos casos el niño ha tenido tiempo suficiente para condicionarse y evocar la reacción de miedo no sólo cuando habla ante los padres, que son los que le corrigen, sino ante otros niños y, en general, ante cualquier situación relacionada con hablar, lo que permite que el tartamudeo se amplíe y se mantenga. Lo que parece ocurrir en los casos en que no remite el problema es que los sujetos comienzan a tomar conciencia de que hablan mal y que tienen que hacer algo para solucionarlo, comenzando a retraerse cada vez más en las conversaciones, especialmente con los adultos. A partir de ese momento, siguiendo nuestro modelo, entra en  juego otro importante factor que complica aún más la génesis y el mantenimiento de la tartamudez: las soluciones que intenta el tartamudo para evitar los errores al hablar. Este factor es, precisamente, el que, desde nuestro punto de vista, determina y clarifica los paradójicos datos recogidos por los distintos autores en el intento de explicar la génesis del patrón de habla tartamuda. A continuación comentamos algunas soluciones que los sujetos tartamudos suelen intentar para resolver el problema de los bloqueos aunque sin éxito, ya que el sujeto sigue tartamudeando. Por supuesto, puede haber otros tipos de soluciones adoptadas por los tartamudos que les permita eliminar la tartamudez, y aunque éstas no nos son conocidas totalmente, podemos suponer que el hablar más despacio e intentar relajarse, permiten eliminar el problema.  _____________________________________________________________________________________ 35 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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Una de las soluciones que suele intentar el tartamudo para superar su problema, es el decir el máximo número de palabras sin pararse, especialmente en el caso de sujetos que tienen problemas al comenzar una palabra o frase. Para ello recurren a hablar muy rápidamente y sin pausas hasta que aparece un nuevo bloqueo. La tasa respiratoria disminuye considerablemente en estos casos al intentar decir en cada inspiración un número excesivo de palabras, llegando incluso a agotar el aire de los pulmones, forzando los músculos pectorales para poder seguir expulsando aire al hablar. Estas acciones llevan directamente a la producción de disfluencia, bien bajo la forma de palabras cortadas, o bien produciendo pausas (silencios) no adecuados según las reglas de la dicción. De esta manera, el intento de solución se transforma en una mera fuente de bloqueos. Otro intento de solución en relación a la respiración, consiste en inspirar mientras se habla. En estos casos el sujeto de una manera un tanto extraña, intenta y logra inspirar mientras está diciendo una palabra, realizando un breve y brusco movimiento de mandíbula, abriendo la boca mientras toma aire. Digamos que en un intento de no pararse, de no hacer las pausas correspondientes y respirar, cambia de hablar espirando a hablar inspirando y de esta manera este conjunto de respuestas constituye uno de los tipos de error al hablar, y por tanto fuente de tartamudeo. Otras de las salidas que intenta el tartamudo en la solución de sus errores, es el hacer fuerza para decir una palabra "que no sale", con lo que aumenta la tensión electromiográfica de la zona del cuello y de la cara, con la consecuencia directa de un mayor número de bloqueos. En estos casos se puede observar a simple vista la congestión y la excesiva tensión de los músculos del cuello y de la cara, diferenciándose claramente este tipo de tensión de la tensión más general provocada por la ansiedad, y que normalmente también suele inducir un cierto número de bloqueos. En relación a la tensión muscular, el sujeto intenta igualmente apretar los labios excesivamente, o subir la epiglotis y cerrar la salida de aire, etc.

IV.2. Sobre el mantenimiento

Una de las aportaciones más destacadas (y recientes) de nuestros autores de referencia (Santacreu J. y Fernández Zúñiga, 1991) estriba en distinguir entre los intentos de solución y las razones para que se mantenga el patrón de habla tartamudo pues no son lo mismo. En este sentido la explicación del mantenimiento del patrón de habla tartamudo, así  como el por qué se da un “bloqueo” se atiene a la siguiente exposición.  _____________________________________________________________________________________ 36 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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En primer lugar partimos de un sujeto (adolescente o adulto) que ya ha percibido que tartamudea y no sabe cómo evitarlo, que en muchas ocasiones su tartamudez ha tenido consecuencias negativas (ha sido objeto de burla o compasión) y por tanto considera que las situaciones de comunicación son para él situaciones de riesgo, en las que se activa el conjunto de respuestas al estrés. En segundo lugar, persiste el condicionamiento a dichas situaciones, a determinadas palabras, letras, personas, lugares, etc. Inicialmente, los bloqueos pueden producirse en los sujetos tartamudos, como ya hemos señalado anteriormente porque la tensión EMG es alta. El EI (estímulo incondicionado) era, en la explicación de la génesis el normal balbuceo, pasando después a ser la presión del entorno, críticas y exigencias de los padres; posteriormente en la fase de constitución se añaden como EI los propios intentos de solución del sujeto, puesto que éstos producen de forma incondicionada el bloqueo, la repetición o cambios en la entonación; finalmente, en la fase de mantenimiento y generalización, el temor y la vergüenza ante los demás, actúa como estímulo incondicionado aversivo para un amplio número de situaciones neutras: todas aquellas en las que se habla y en especial en las que la probabilidad de hablar es mayor o tartamudeó especialmente en el pasado. La respuesta (incondicionada y condicionada) también ha ido modificándose. Al inicio del problema era tensión muscular como respuesta específica al estrés, la respuesta clave, responsable de los errores de dicción. En la fase de constitución se incorporan otras respuestas de la misma índole pero afectando a mayor número de músculos además de la respiración que viene ligada en la mayoría de los casos a la tensión muscular en diafragma, epiglotis, labios, etc., como ya vimos anteriormente. En la presente fase, el condicionamiento a estas situaciones ya está bien establecido y así un tartamudo que por azar se bloquee cierto número de veces ante una palabra que contenga M o P (o cualquier otra letra) puede empezar a pensar, que tropieza en palabras que contengan las letras M o P. Cuando este condicionamiento está establecido, el sujeto puede bloquearse ya no solo por la excesiva tensión muscular y/o ritmo respiratorio, fruto del nivel de ansiedad alto sino que puede producirse ante la simple presencia de las palabras con las letras P o M. En este mismo sentido es de destacar el hecho de que el tartamudo que un día se da cuenta de que no se ha bloqueado ante la letra P, por ejemplo, puede pensar que ya ha solucionado su problema con la P y llegar a dejar de bloquearse en las palabras en que aparece. El condicionamiento que indicamos suele tener lugar normalmente ante las letras, sílabas o palabras, las cuales pueden ir cambiando de unas a otras. Este tipo de condicionamiento es, por otro lado, fácilmente explicable, puesto que está directamente relacionado con el habla. Más difícil suele ser, en este mismo sentido, el condicionamiento a situaciones u objetos determinados ante los cuales el tartamudo llega, así  mismo a aumentar la tasa de bloqueos y errores. Así, por ejemplo, puede llegarse a tartamudear en habitaciones pequeñas y luminosas, en las visitas al médico, al preguntar por una calle, hablando por teléfono, etc. Todas estas circunstancias  _____________________________________________________________________________________ 37 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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tienen en común el que llevan a una situación en que es inevitable hablar, con el correspondiente aumento de la ansiedad, lo que lleva, a su vez, a una tasa de tartamudeo superior a la media habitual del sujeto. De este modo el sujeto se puede ir condicionando y tartamudeando cada vez más en estas situaciones. En algunos casos, el miedo y la ansiedad pueden llegar a ser tan elevados que el sujeto evita totalmente las situaciones citadas anteriormente y por Reforzamiento Negativo se mantendrían toda la cadena de respuestas de miedo, activación de respuestas psicofisiológicas y patrón de tartamudeo. Por otro lado tal y como planteaba Sheehan (1958) las operantes, los intentos de solución, logran a pesar de todo, el objetivo deseado: decir lo que se deseaba decir. Las soluciones inadecuadas por tanto, están siendo reforzadas desde la perspectiva del sujeto, es decir, la persona tartamuda establece una relación de contingencia precisa entre su intento y su logro. El elemento cognitivo “conocer la relación de contingencia” por vías distintas de la experiencia (la experiencia indica que los intentos de solución son inadecuados) lleva a la paradoja de la tartamudez. La solución a la paradoja estriba, a nuestro modo de ver, en la distinción del objetivo del sujeto tartamudo. En la fase inicial, los intentos de solución tienen como objetivo no tartamudear, pero en la fase final, el único objetivo es poder expresar lo que realmente se desea. Finalmente intentaremos explicar el proceso que parece tener lugar en la producción de un bloqueo, según el modelo que hemos descrito, podemos analizando dentro de un contexto cualquiera, las razones que pueden llevar a la aparición de un bloqueo. Imaginemos, por ejemplo, a un tartamudo leyendo un texto donde se producen errores con cierta frecuencia. Si obtenemos el gráfico electromiográfico de la tensión muscular de la garganta del sujeto, e igualmente la gráfica de su respiración en el polígrafo, podremos decidir si un bloqueo determinado se ha producido por exceso de la tensión muscular o por irregularidad en el proceso respiratorio, o tal vez por ambos problemas. Nosotros suponemos que las irregularidades de estas dos respuestas son las principales responsables de la mayor parte de los tartamudeos. Así  mismo, se podría dar el caso de que en el bloqueo analizado y en el momento de producirse el mismo no haya ni excesiva tensión en la garganta ni el volumen de aire en los pulmones rebase por defecto los niveles típicos normales para este sujeto. En este caso la explicación del error tendría que ver probablemente con la anterior historia de aprendizaje del sujeto. Así, si por ejemplo comprobamos que la palabra bloqueada empieza por P y en el texto leído hay un número elevado de bloqueos en las palabras que empiezan por dicha letra, podríamos pensar en la posibilidad de condicionamiento ante estas palabras que, como acabamos de decir, pueden dar como respuesta condicionada cualquiera de las respuestas que producen directamente tartamudeo (Tensión EMG alta o Intentos de solución) o por el contrario, no producir una respuesta fisiológica registrable, pero ocasionar una parada en el discurso, presintiendo la tartamudez. En síntesis, creemos que la mayoría de las faltas  _____________________________________________________________________________________ 38 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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de fluidez producidas en los sujetos tartamudos vienen dadas por una o varias de estas tres variables: EMG, respiración y condicionamiento ante determinadas palabras. La existencia de estos tres tipos fundamentales de tartamudeo puede justificar puede  justificar el intentar hacer una clasificación del problema según la principal respuesta que lo provoque, sea ésta la tensión EMG, la tasa respiratoria o el aprendizaje, así como así  como una posible combinación de las mismas. Esta clasificación nos marcaría, a su vez, las pautas para un tratamiento distinto en cada caso, aunque probablemente el tartamudo crónico presente siempre y al mismo tiempo los tres tipos de error.

GENESIS DEL PATRON DE HABLA TARTAMUDO

 NIÑO APRENDIENDO APRENDIENDO A HABLAR  Falta de fluidez al empezar a hablar en el niño Pequeños bloqueos o repeticiones de sílabas o alabras

Modelos familiares que hablen rápido o tartamudeen

Ambiente autoritario o alto nivel de exigencias

Críticas relativas a la forma de hablar Etiquetar como tartamudeo los errores

Padres que centran excesivamente la atención atención en la falta falta de fluidez fluidez

-Aumento de la ansiedad al hablar -Elevación y especialización de un  patrón de respuestas psicofisiológicas al estrés (tensión muscular, respiración, T.C.)

Aumento de la respuesta muscular EMG  _____________________________________________________________________________________  ___________________________________________________ __________________________________ 39 M áster en Psi P sicol col ogí og ía Cl ín i ca Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas ut as de conducta  conduc ta 

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Mayor TARTAMUDEO: Bloqueos y re etic eticio ione ness

Condicionamiento a situaciones de habla. Miedo a hablar. Ansiedad.

 Niño que TARTAMUDEA

CONSTITUCIÓN DEL PATRÓN DE HABLA TARTAMUDO

Persona que TARTAMUDEA

Tartamudeo frecuente

Intentos de SOLUCION del tartamu tartamudeo deo

Intento de hablar más tiempo sin pararse. Tasa respiratoria  baja.

Hacer fuerza con los músculos implicados en el habla para decir una palabra.

Agotamiento del aire en los  pulmones. Bloqueos en mitad de palabra. Inspiraciones mientras está hablando, etc.

Aumento EMG de los músculos que intervienen en el habla: maseteros, labiales, epiglotis, abudctores, cuerdas vocales.

Ante la seguridad de que es capaz de repetir la palabra anterior.

Intenta la repetición de sílabas y palabras anteriores  para de la misma forma decir la bloqueada. la  bloqueada. Usa muletillas.

 ___________________________________________________  _____________________________________________________________________________________ __________________________________ 40 M áster en Psi P sicol col ogí og ía Cl ín i ca Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas ut as de conducta  conduc ta 

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Falta de entonación. Ritmo no prosódico.

MAYOR FRECUENCIA DE TARTAMUDEO Si intenta no tartamudear

Anticipación del tartamudeo Percepción del tartamudeo Actitudes negativas respecto a la comunicación Reconocimiento de su incapacidad para hablar correctamente

PERSONA TARTAMUDA

Situaciones evaluadas de riesgo Temor al tartamudeo

Condicionamiento a diversas situaciones situaciones en las que anteriormente se ha tartamudeado (fiestas, hablando con varias personas, teléfono, magnetofón,

Utilización de los consabidos intentos de solución.

Finalmente consigue decir la alabra blo alabra  blo ueada

Respuestas condicionadas de miedo ANSIEDAD

Aumento de la tensión muscular entre otras otras res res uest uestas as REC REC

Consigue comunicarse  ___________________________________________________  _____________________________________________________________________________________ __________________________________ 41 M áster en Psi P sicol col ogí og ía Cl ín i ca Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas ut as de conducta  conduc ta 

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TARTAMUDEO Reforzamiento positivo de los intentos de solución Respuestas de evitación ante estas situaciones

TARTAMUDEO

MANTENIMIENTO DE LA TARTAMUDEZ

Res. Estrés

I n t e n t o

Estrés dado por una situación

Hacer fuerza para decir una palabra

Respuesta EMG elevada

Respuesta EMG elevada

T A R T A M U D E O

G E N E S I S Y

M A N d T e E Intento de prolongar la Baja tasa respiratoria. N frase o el momento en s I que se produce el Mantener los pulmones con un o M  bloqueo. mínimo de aire. l I Decir la frase toda de un u E Eliminación del aire rápidamente golpe. c N de los pulmones. i T  _____________________________________________________________________________________ 42 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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ó n

O

Repetición de palabras anteriores para superar el

C o n d i c i o n a m I E n t o

Condicionamiento a palabras, sílabas o letras

Condicionamiento a situaciones y aparatos que inicialmente no  producen estrés

Repetición de palabras

Se responde con tartamudeo siempre ante una letra, según la historia de aprendizaje

Se responde con tartamudeo ante un objeto o situación según su historia de aprendizaje

T A R T A M U D E O

Otro aspecto frecuente del tartamudeo es la repetición de sílabas, palabras o frases anteriores al bloqueo. Esta conducta suele constituir, así  mismo, un tercer intento por parte del tartamudo para la superación de su problema, repitiendo las palabras que acaba de emitir, para, al parecer, "tomar carrerilla" para poder "saltar" la palabra bloqueada. Curiosamente suele ocurrir, como ya comentamos anteriormente, que ante la palabra bloqueada el sujeto eleva la tensión muscular en exceso, mientras que suele reducir la misma cuando emite la repetición. Igualmente, y dentro de este mismo grupo de intentos de solución, se usan "muletillas" que según informan los sujetos tartamudos adultos, les permiten decir la palabra siguiente, pero al mismo tiempo, por el uso en exceso, constituyen uno de los tipos de error propios de la tartamudez. El patrón de habla tartamudo que incluye los tipos de errores ya mencionados (que llamamos fonéticos), implica además, una forma peculiar de hablar del sujeto que es característica común en los distintos tartamudos, en la cual la dicción no atiende a un patrón de habla en el que se tengan en cuenta las reglas prosódicas. Ello es debido  _____________________________________________________________________________________ 43 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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a nuestro parecer, a que las soluciones que intentan para conseguir hablar fluidamente están dirigidas a la emisión de fonemas y no a un conjunto más amplio del discurso. Además, existen otras variables insertadas en todo el proceso como son: la anticipación del tartamudeo (cuando interviene provoca por sí mismo la respuesta de tartamudeo), la percepción del tartamudeo (influye más en la frecuencia del mismo) y el condicionamiento a determinadas palabras, letras, situaciones... A la hora de explicar el proceso según el cual se produce un bloqueo, podemos decir, en general, que o bien es consecuencia de un exceso de tensión muscular o de una irregularidad en el proceso respiratorio (o por ambas razones). Aún así, es cierto, existen bloqueos donde las variables antes aludidas no existen (ni exceso de tensión muscular ni defectos respiratorios). La explicación del bloqueo en este caso tendría que ver con la anterior historia de aprendizaje del sujeto y hablaríamos de un proceso de condicionamiento ante determinadas palabras. La existencia de estos tres tipos fundamentales de tartamudeo puede justificar el intentar hacer una clasificación del problema según la principal respuesta que lo provoque, sea ésta la tensión EMG, la tasa respiratoria o el aprendizaje, así como una posible combinación de las mismas. Esta clasificación nos marcaría, a su vez, las pautas para un tratamiento distinto en cada caso, aunque probablemente el tartamudo crónico presente, y al mismo tiempo, los tres tipos de tartamudeo. Sin embargo, el patrón de habla tartamudo que incluye los tipos de errores ya mencionado (que llamamos fonéticos), implica además, una forma peculiar de hablar del sujeto tartamudo. Los intentos de solución enumerados, una forma de hablar (ritmo, entonación, etc.) que tiene como característica común en los distintos sujetos tartamudos el que la dicción no atiende a un patrón de habla en el que se tengan en cuenta las reglas prosódicas (es decir, la adecuación de la forma de hablar al contenido de lo que se está diciendo) y ello es debido, a nuestro parecer, a las soluciones que intentan los sujetos tartamudos para conseguir hablar fluidamente, ya que estos intentos están dirigidos a la emisión de fonemas y no a un conjunto más amplio del discurso. Otro elemento importante que forma parte de la constitución del trastorno son las actitudes del sujeto hacia, sí  mismo, la propia tartamudez, el entorno social y los distintos aspectos de la comunicación verbal. El conjunto de ideas negativas que se van generando en el sujeto permite en muchos casos que la relación con otro sea tensa, que aumente el nivel de estrés y, por tanto el número de disfluencias. Finalmente, el circuito de feedback permite que el sujeto logre tartamudear cuanto más desea evitarlo y produce una serie de creencias, actitudes características de los sujetos tartamudos relativas a la etiología del problema (cree que es de carácter  _____________________________________________________________________________________ 44 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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genético‐orgánico), a las relaciones sociales y a la actitud negativa de los demás hacia él mismo y su forma de hablar, a las posibilidades de éxito del tratamiento, etc. Estas cogniciones son muy variables pero son una parte importante de lo que constituye el patrón de habla tartamudo.

V. TERAPIAS CONDUCTUALES V.1. Seguimiento Con la técnica de seguimiento (también llamada ECO) se intenta que una persona tartamuda siga repitiendo las palabras que está leyendo en un texto. Es fácilmente comprobable que mientras esto se hace se reduce el tartamudeo consiguiendo, de alguna manera, el restablecimiento del habla normal. La explicación teórica es que los factores de retroalimentación son defectuosos (en cuanto que el  _____________________________________________________________________________________ 45 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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canal anormal‐conducción ósea‐ predomina sobre el canal normal ‐ conducción aérea ‐ ). Esto es lo que se intenta hacer al utilizar la técnica de seguimiento, en la que se somete al sujeto a práctica continúa de habla normal, lograr que al final sólo atienda a la retroalimentación auditiva. La explicación que se da a la modificación del habla mediante seguimiento es cuando menos ingeniosa, y está dentro de la línea de la "teoría del error en los canales de retroalimentación". Sin embargo, hemos de dejar claro que no explica por qué durante la utilización del "seguimiento" no se tartamudea. Se parte del hecho de que el tartamudo en condiciones especiales no tartamudea, por lo tanto la terapia ha de consistir en someterlo masivamente al habla en condiciones especiales. Para nosotros se trataría de un aprendizaje por modelos. El tartamudo imita y por eso no tartamudea. En principio se le somete a una tarea de repetición, más sencilla que la de hablar. En segundo lugar imita todas las variables que determinan el habla normal (velocidad, entonación, tasa respiratoria, tensión muscular, e incluso ansiedad en la tarea de hablar). Por todo esto, pensamos que el seguimiento, atendiendo a las leyes del aprendizaje, podría obtener buenos resultados y en la medida en que se obtienen, podríamos considerarlos efecto de la utilización de un nuevo patrón de habla. Más que someterse a práctica masiva de hablar bien, creemos que imita. Sin embargo tal y como está planteada la investigación sobre el tema es imposible averiguar si cuando tratamos con seguimiento el tartamudo imita al monitor o sencillamente se somete a práctica masiva de hablar bien. V.2. Encubrimiento (enmascaramiento)

Con esta técnica se somete al sujeto a ruido blanco (un ruido que incluye una amplia gama de tonos) mientras está leyendo o hablando. Y se supone que el ruido a alta intensidad atenúa la retroalimentación conducida a través de los huesos y la aérea, sin afectarse el canal propioceptivo. Lo que se critica es si realmente el ruido blanco enmascara la retroalimentación ósea, aérea o las dos. Porque no se ha confirmado aún la teoría de que el ruido reduce el tartamudeo al no dejar que el sujeto oiga su propia voz, ya que impide la retroalimentación auditiva: sí  es cierto que el ruido blanco reduce la frecuencia de tartamudeo, pero ello no implica que sea por la falta de retroalimentación auditiva. Creemos que existen explicaciones muy sencillas a estos hechos alternativas a la teoría del error de retroalimentación: cuando no nos podemos escuchar bien  _____________________________________________________________________________________ 46 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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modificamos nuestro patrón de habla enlenteciéndolo y ello en los tartamudos reduce la frecuencia de los errores. V.3. Habla rítmica Johnson y Rosen (1937) ya habían establecido que la introducción de un ritmo reducía el tartamudeo, ya fuera con un metrónomo, hablando al ritmo con que se balancean los brazos o haciéndolo con un sonsonete determinado. Lo que parece ocurrir es que hablar rítmicamente establece en el sujeto un nuevo patrón de habla que es distinto del tartamudo porque impide al tartamudo hablar con el patrón de habla del tartamudeo, hablar lo más rápido posible e intentar solventar los bloqueos. Es cierto que silabear es algo que tanto tartamudos como no tartamudos saben realizar con idéntica facilidad. Y lo más importante sería establecer la estrategia de "modelado" para que, desde un patrón de silabeo o de metrónomo, se llegue hasta el patrón de habla normal, o igualmente establecer los pasos de generalización desde la situación de laboratorio a la vida real. Brady (1968, 1971) ha sido uno de los autores que más se ha preocupado del proceso de modelado y generalización. Partiendo del metrónomo como uno de los mejores métodos para cambiar el patrón de habla tartamuda, considera cuatro etapas en el tratamiento: 1. Aprende a usar el metrónomo y de esta forma elimina significativamente el tartamudeo. 2. Se incrementa la tasa de habla, diciendo en cada golpe de metrónomo una unidad de habla más larga. 3. Se utiliza un metrónomo miniaturizado, intentando pasar de situaciones en que no aparece ansiedad a otras de mayor ansiedad. Y, al final, cuando se ha demostrado la capacidad del sujeto en utilizar el patrón de habla en las distintas situaciones, se intenta ir dejando poco a poco el metrónomo.

V.4. Técnicas operantes  _____________________________________________________________________________________ 47 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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Se han utilizado las técnicas operantes (desde el reforzamiento positivo hasta el castigo contingente, este último es desaconsejable totalmente en sujetos que muestran respuestas significativas de ansiedad), tanto como tratamiento exclusivo de la tartamudez como componente para llevar a cabo los diferentes procedimientos terapéuticos. La mayor utilidad se ha demostrado con el uso del reforzamiento contingente a la conducta de hablar despacio y la extinción ante el habla tartamuda (y más trabajando con niños). V.5. Tiempo fuera

El procedimiento original (Martin y Starr, 1968) exigía que al tartamudear los sujetos en la situación terapéutica permitiera encender una luz roja durante diez segundos y en este tiempo no se puede hablar. La explicación de por qué funciona el tiempo fuera se presta a múltiples controversias. Tal vez la más sensata (puede que a diferentes sujetos les "funcione" por diferentes razones) es la que defiende que el tiempo fuera, además de impedir enmendar o intentar enmendar el error, con la repetición de palabras anteriores, (aumentando la tensión muscular de la garganta), permite romper el patrón tartamudo al desviar la atención a la luz roja a la espera de que se apague. Para su uso, se aconseja que se adecúe a las siguientes condiciones: ‐que los sujetos ya conozcan (porque ya lo sabían o por medio del entrenamiento) una forma de hablar no tartamuda. ‐que los sujetos hablen muy deprisa. ‐que los sujetos no tengan respuestas de evitación respecto al habla (que no dejen de hablar aunque sea tartamudeando). ‐que el sujeto tenga interés en contar lo que está contando mientras se está aplicando la técnica.

V.6. Retroalimentación auditiva demorada La retroalimentación auditiva demorada (R.A.D.) consiste en presentar a través de unos auriculares los contenidos del discurso que el sujeto acaba de decir, de manera que escucha su propia voz unos segundos después (habitualmente unos 200 milisegundos después). Este efecto se puede conseguir con un magnetofón de dos cabezas, una grabadora y otra reproductora con un mando en el que se puede graduar el trozo de cinta que pasa entre ellos y en consecuencia el tiempo que pasa desde que se graba (se habla) hasta que se reproduce (se oye a través de los auriculares). Hoy día ya existen en el mercado aparatos menos sofisticados y más cómodos, algunos son portátiles.  _____________________________________________________________________________________ 48 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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Como ya hemos dicho anteriormente, la R.A.D. altera el canal auditivo demorando el feedback y el sujeto puede restaurar el proceso de varias maneras: primero, reduciendo el componente auditivo, de esta manera al canal interferido se le disminuye su potencial bajando la voz. Segundo, olvidándose de la retroalimentación auditiva y atendiendo únicamente a la retroalimentación no demorada (cinestésica). Tercero, prolongando las unidades del habla para contrarrestar en lo posible la demora entre la emisión y la retroalimentación. En este último caso se produce un nuevo patrón de habla enlentecido que puede ser utilizado terapéuticamente. Una vez establecido el patrón de habla R.A.D. se podría ir modelando, acercándolo al patrón de habla normal en el laboratorio, dentro de un esquema operante, y una vez conseguido esto generalizar a las distintas situaciones de la vida cotidiana. Así  pues, lo importante del R.A.D. es que provocaba al cabo de unas pocas sesiones un patrón de habla distinto del de tartamudeo y distinto del normal. V.7. Desensibilización

La idea de partida era que al ser el tartamudeo una respuesta reductora de ansiedad, técnicas de reducción de ansiedad, como la desensibilización sistemática, tendrían éxito. Y se recomendaba una terapia directa del tartamudeo como las descritas anteriormente y después desensibilización sistemática a los estímulos que provocan especialmente tartamudeo. Pero los casos son bastante menos sencillos en cuanto está demostrado que existe un circuito que "se alimenta a sí mismo" entre ansiedad y tartamudeo: en una primera fase se crea ansiedad ante la situación de tener que hablar y en una segunda fase esa misma ansiedad es la que ‐afectando a distintas variables fisiológicas‐ impide hablar, dándose este ciclo continuamente.

V.8. Entrenamiento asertivo y de las habilidades sociales. En ocasiones (y es frecuente) los sujetos tartamudos presentan importantes déficits de habilidades sociales debido a las conductas de evitación con respecto a las situaciones interpersonales en las que el sujeto tiene que hablar. Y la importancia del entrenamiento asertivo en la tartamudez está relacionada también con la ansiedad y el miedo ante las situaciones sociales, o bien con una baja eficacia interpersonal debida a la falta de habilidad. Para tal fin, las técnicas fundamentales han sido el aprendizaje por modelos y el ensayo de conducta.  _____________________________________________________________________________________ 49 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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V.9. Técnicas cognitivas

En este trastorno del habla los aspectos cognitivos mas importantes residen en: los pensamientos, creencias, etc, relativas a la identificación del sujeto como tartamudo, es decir, relativas a sus características personales y a su relación con las atribuciones causales de su alteración, así  como a su autopercepción como individuo tartamudo; los pensamientos, autoinstrucciones y creencias relativos a lo difícil que es hablar para él en particular y a los esfuerzos que ha de hacer para ser entendido y para comunicarse; y, finalmente, a los pensamientos y creencias relativos a las expectativas sobre el inmediato tartamudeo, es decir, sobre el tartamudeo en la siguiente palabra. De lo que se trata, independientemente de la técnica, es de modificar dichas cogniciones: debería atribuir su tartamudez a un mal aprendizaje (interviniendo entonces en su propia identificación como sujeto tartamudo), tal que se puede hablar sin tartamudear, en vez de atribuir su tartamudez a causas genéticas u otras semejantes. Tenemos que indicarle que él, seguramente será llamado tartamudo, pero ello sólo quiere decir que aunque desee hablar con un patrón prosódico no sabe cómo hacerlo. Este desconocimiento lo lleva a sentirse diferente o despreciado por los demás, lo cual en muchos casos, es simplemente falso. La mayoría de los autores proponen que los sujetos deben conocer en qué consiste la tartamudez y cuáles son sus causas, y por nuestra parte añadiríamos que deben saber las diferencias entre la génesis del problema y su constitución. Muchas de las técnicas cognitivas tratan de persuadir al sujeto de cuál es la realidad del problema de acuerdo con la teoría que sustenta el plan terapéutico. A través de técnicas cognitivas (y también operantes o por aprendizaje vicario), el terapeuta trata de indicarle al sujeto que hablar es un proceso automático, lo cual facilita el desempeño que al igual que el sujeto ha automatizado una forma de hablar inadecuada puede automatizar hablar en un patrón prosódico. Tratamos de que comprenda que la razón de sus problemas de dicción, radica, precisamente, en que intenta no tartamudear cuando creemos que es mejor no intentar nada, en especial cuando se utilizan soluciones que, generalmente, no son útiles a largo plazo o que marcan todavía más, la tartamudez. Cómo conseguir que alguien no haga nada es muy difícil, la mayoría de los autores procuran que los sujetos hagan algo y, a ser posible, que impida que mientras se ocupen de la tarea encomendada, puedan intentar no tartamudear, o todavía mejor que la tarea sea incompatible con tartamudear.  _____________________________________________________________________________________ 50 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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Naturalmente modificar las cogniciones referentes a “hablar bien es difícil para mí” pasa por conseguir que el sujeto hable sin tartamudear bajo determinadas condiciones. Otro asunto a tratar es la modificación de las expectativas de tartamudeo inminente: el sujeto debe aprender a desligar situaciones (en principio estimulares) de las respuestas de tartamudeo inminente, pues no son en absoluto determinadas aunque no lo parezca. De la misma manera, debe conocer y entender que aunque se crea que ciertos fonemas o palabras provocan más fácilmente tartamudez, esto no está demostrado y sólo obedece a sus expectativas (las cuales, precisamente tratan de modificarse con estas explicaciones). Así, por ejemplo, si creen que es difícil decir palabras que comienzan por T, entonces terminan por bloquearse y tartamudean cada vez que tienen que decirla. Este hecho les lleva a reafirmarse en su hipótesis, sin darse cuenta que ellos mismos colaboran activamente para que se cumpla intentando esforzarse, tensando los músculos de la cara y los labios. El objetivo terapéutico no es otro que hacer que el sujeto se despreocupe, que se desligue de las palabras o situaciones, para que deje de dar las respuestas operantes, condicionadas durante tanto tiempo, a dichas palabras o situaciones. Entre las técnicas más estructuradas, destacaríamos las siguientes: a) Técnicas de intención paradójica. Las técnicas de intención paradójica han sido desarrolladas ampliamente a partir del trabajo de Watzlawick Beavin y Jackon (1967) que establecen que una paradoja es una “contradicción que se deduce de premisas consistentes”. En términos pragmáticos es una paradoja “...si el mensaje es una orden, debe ser desobedecido para ser obedecido...”. Por ejemplo: “Sé espontáneo”. En el caso de la tartamudez se supone que el síntoma es por definición un acto involuntario. El sujeto tartamudea sin desearlo. En alguna de las terapias de intención paradójica se le pide al sujeto que tartamudee de forma clara y ostentosa, si es posible en todas las palabras y/o en todas las sílabas, de tal manera que si cumple las instrucciones del terapeuta: ¡perfecto! demuestra tener un buen control sobre el síntoma (tartamudea voluntariamente). De otro modo si se resiste a la orden del terapeuta y no tartamudea, ¡mejor todavía!, porque se logra el propósito de la terapia. En la revisión de Kuhr (1987) se señalan una serie de pasos de la terapia de intención paradójica: 1º Dele permiso al paciente para que muestre su síntoma (por ejemplo ¡no se esfuerce! Tartamudee cuanto quiera, a mi no me importa que tartamudee, aproveche para tartamudear en mi presencia ya que Vd. Se siente obligado a intentar no tartamudear). 2º Adviértale que  _____________________________________________________________________________________ 51 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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habrá momentos en que no tartamudeará y posteriores recaídas (por ejemplo, ¡veo que ahora no tartamudea aquí! Sepa que puede que tartamudee en otro lugar en momentos que no le apetece ¡Permítaselo!). 3º Hágale comprender que la terapia consiste en que tartamudee, por tanto lo importante es tartamudear correctamente. Ahora tiene que tartamudear mucho y eso es una meta a lograr (por ejemplo ¿cree Vd. que podrá tartamudear en todas las palabras? Recuerde que este es su objetivo. Ya sé que es difícil para Vd. ya sé que solo tartamudea en un 20% de las palabras). 4º Prescríbale como terapia que tartamudee y que practique la tartamudez en todas las situaciones e incluso que mejore su propio tartamudeo. (Por ejemplo ¡debe de tartamudear cada vez mejor! En esto consiste la terapia. Intente tartamudear perfectamente y en todas las situaciones y así logrará mejorar realmente). Véase como funciona la paradoja: se le da la orden de que tartamudee para lograr el objetivo terapéutico de no tartamudear. Si intenta firmemente obedecer la instrucción dejará de tartamudear (tartamudez automática, condicionada) pero si logra realmente obedecer la orden seguirá con los síntomas (tartamudez consciente). La aplicación de estas técnicas exige que el terapeuta sea consistente y repetitivo en sus planteamientos, aunque debe adaptarse al paciente siendo de la máxima importancia ser flexible y creativo (Burns y Brady, 1980; Khur, 1987). Por otra parte, es crucial saber cual va a ser la actitud del paciente, saber si va a seguir las instrucciones del terapeuta (por ejemplo, en el primer paso saber si, como consecuencia de las instrucciones, va a insistir en cometer más errores cada vez, va a tartamudear de forma diferente a como lo hace habitualmente o, por el contrario, no va a tartamudear o cada vez menos en la sesión), determina a su vez la subsiguiente terapia. Kuhr (1987) recomienda esta técnica en pacientes adultos crónicos, que ya han probado diversas técnicas y terapeutas, cuyo nivel de motivación es bajo, a juzgar por la baja frecuencia con la que realizan las tareas para casa. Por el contrario, consideramos, que las técnicas de intención paradójica están contraindicadas en pacientes que no se implican en el proceso terapéutico, que son suspicaces, no mantienen una relación adecuada con el terapeuta, o cuando el paciente está en una situación de crisis. b) Técnica de autoinstrucciones y resolución de problemas. Las que se utilizan con más frecuencia son las derivadas del modelo de Meinchenbaum (1977) para reducir la ansiedad y buscar soluciones eficaces al  _____________________________________________________________________________________ 52 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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problema de tartamudear, que incluirían el uso de un patrón de habla prosódico el cual no presenta intentos de solución tartamudos. El sujeto, como es habitual con esta técnica, evalúa la situación problemática que se le presenta y se autoinstruye, siguiendo un esquema lógico de pasos típico del procedimiento de resolución de problemas, a fin de ejecutar soluciones previstas (por ejemplo “relajo los músculos de la cara, cojo aire, hablarse lentamente...”) c) Técnicas de reestructuración cognitiva y terapia racional emotiva (sobre todo basadas en los modelos de Beck y Ellis). Ideas como “la gente se reirá de mi... nunca lograré hablar como los demás... es terrible que observen mi tartamudez...” son susceptibles de este tipo de aplicaciones, los cuales se valen tanto de la discusión racional, incluyendo la argumentación socrática, como del diseño de pruebas o experimentos conductuales (véase el módulo de técnicas cognitivas para recordar estos aspectos). Como conclusión respecto al uso de la terapia cognitiva en la tartamudez podemos decir que no se han generado técnicas específicas para la tartamudez aunque los psicólogos y terapeutas del lenguaje las han utilizado ampliamente. Generalmente se han puesto en práctica al inicio del tratamiento, con el objetivo de modificar las actitudes del sujeto hacia su problema y hacia el propio tratamiento. La utilización de estas técnicas se  justifica en gran medida dentro de la “teoría de la tartamudez como respuesta a la ansiedad”, sin embargo tienen su sentido pleno en el marco de la Psicología Clínica dentro del modelo Cognitivo conductual, y ello exige que su utilización esté ligada a un análisis funcional previo. V.10. El control de la respiración y la tensión muscular Aún cuando la mayoría de los autores hablan de la importancia de estas dos variables, casi ninguno ha especificado el programa terapéutico para tal fin. La excepción está en los programas de Azrin y Nunn, las cuales pueden repararse en el módulo correspondiente a hábitos compulsivos y tics nerviosos. Azrin y Nunn, 1974; 1979; 1987; Azrin, Nunn y Frantz, 1980; estos autores son los más citados en la terapia de la tartamudez por el control de la respuesta respiratoria, y describieron un procedimiento para el tratamiento de la tartamudez en el que la respiración era la ´única respuesta implicada. El tratamiento, descrito en los sucesivos trabajos, consiste en el aprendizaje del control de la respiración mientras el sujeto habla o lee en voz alta. El sujeto ha de cuidar de respirar frecuentemente, antes de cada palabra, soltando el aire suavemente, incluso antes de empezar a hablar, haciendo pausas para respirar cada dos o tres palabras, aprovechando las pausas naturales de la articulación y la prosodia del discurso, teniendo en cuenta que se gasta más aire si se habla en voz muy alta. Se trata de un programa de moldeamiento en el que el objetivo pasa de decir  _____________________________________________________________________________________ 53 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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fonemas de acuerdo con estas reglas a decir palabras, leer en voz alta, conversar (primero monólogos y luego en interacción), modificando el medio en el que se hace dicho entrenamiento y ampliando el número de situaciones y personas ante las que se llevan a cabo estas prácticas. Como se puede observar, las instrucciones terapéuticas que sugieren los autores van más allá de la teoría de la tartamudez como trastorno respiratorio. Así, instrucciones tales como realizar pausas frecuentes en el discurso y hablar en voz baja enlentecen el patrón de habla y cambian dicho patrón y, en cualquier caso, podrían ser apoyadas por otras teorías descritas en anteriores capítulos. Los elementos terapéuticos en los que los autores ponen mayor hincapié son: la idea de la respiración frecuente y profunda como respuesta incompatible con la tartamudez y el procedimiento operante implícito en el aprendizaje de la adecuada respiración del habla fluida. Otros autores, como los que hemos tomado de referencia principal o fuente documental (Santacreu J. Y Fernández Zúñiga A., 1991) no aconsejan, precisamente el que el sujeto se fije en la respiración como medida terapéutica: simplemente tratan de que hable despacio haciendo pausas frecuentes. No obstante, cuando los bloqueos son muy evidentes y las dificultades respiratorias notoriamente elevadas, optan por el feedback de la respuesta respiratoria (el sujeto observa su registro respiratorio mientras habla y de esta forma comprueba y entiende las instrucciones del terapeuta). De igual forma podemos hablar respecto a la reducción de la tensión muscular que al igual que ocurre con la respiración se aborda sólo cuando dicho nivel de tensión es altamente incapacitante para seguir las instrucciones terapéuticas. En estos casos se viene utilizando el biofeedback de la respuesta EMG registrada en los músculos maseteros y orbiculares de los labios (se puede ver el procedimiento en Carrobles y Godoy 1987, presentado en la bibliografía del módulo de biofeedback).

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VI. UN MODELO TERAPEUTICO INTEGRADOR Y GLOBALIZADO De los datos aportados y las explicaciones que conllevan, para acercarnos a un modelo integrador debemos partir de una serie de consideraciones previas. a) La edad del paciente (se puede suponer que un sujeto tartamudo con una historia reciente está más exento de condicionamientos específicos: teléfono, situaciones sociales...; además, es probable también que no haya usado el aumento de la respuesta EMG como intento de solución, ni que anticipe el tartamudeo). b) Las diferentes técnicas terapéuticas no pueden agruparse en "técnicas tipo" para "sujetos tipo" (está demostrada la inutilidad de este planteamiento). Lo más que se puede proponer ‐y es lo que intentará el modelo integrador‐ es un sistema de tratamiento que afectará a la estructura global y que fuera capaz de resolver el caso más complejo. c) No entendemos la conducta de tartamudeo como un "sistema reflejo de un cuadro que no aflora a la superficie" ni efecto de ningún error de feedback, sino como un patrón de habla definido por determinados parámetros fisiológicos (autonómicos y voluntarios) y conductuales, que se activa en mayor o menor medida dependiendo del tipo de estimulación que afecta al sujeto en un momento dado. La característica principal del modelo es que intenta un paso intermedio en el que se consigue un patrón de habla lento, sin tartamudear, para posteriormente ir  _____________________________________________________________________________________ 55 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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moldeando este patrón hasta uno de habla normal. Y se parte de que los eslabones más importantes en un tartamudeo crónico son "los intentos de soluciones" para resolver sus bloqueos y los "estímulos condicionados de ansiedad". Lo necesario es que el tartamudo ensaye otros métodos para "solucionar" el bloqueo, y esos métodos (metrónomo, habla lenta, R.A.D., silabeo...) serán más eficaces en cuanto desarrollen conductas más opuestas al patrón de tartamudeo (conductas alternativas). Un tartamudo tropieza al hablar, pero cuando sigue un metrónomo a 40 palabras por minuto en el laboratorio realiza una tarea distinta de hablar. No hay entonación, no intenta comunicarse rápido con otra persona (normalmente hablamos a unas 100 o 150 palabras por minuto), etc. Todo ello le ayuda a no tartamudear, de esto hay evidencia empírica desde hace mucho tiempo. Creemos que la utilización de la R.A.D. es el mejor método conocido para establecer una conducta alternativa al tartamudeo. Como dice Goldiamond (1965), cuando se utiliza R.A.D., la única posibilidad para el sujeto, a fin de que el habla no le resulte demasiado molesta es la de enlentecerla de una manera especial, alargando las vocales de tal modo que no se produzca el solapamiento auditivo del R.A.D. Sin embargo, se pueden utilizar métodos menos sofisticados para conseguir ese patrón de habla. Se le puede pedir al sujeto que simplemente cuchichee, o bien que imite al terapeuta en su forma de hablar lenta, con una determinada entonación, etc. Cuando al sujeto se le pide que hable con un marcado ritmo, en ocasiones tiene ciertas dificultades en imitar al terapeuta, en repetir sus mismas palabras, pero cuando lo hacen se dan cuenta que hablando de esta manera no tartamudean. Así  pues, los métodos más sofisticados son más seguros, consiguen con una mayor probabilidad lo que se pretende: cambiar el patrón de habla del sujeto, pero tienen la desventaja (que para los métodos enunciados más arriba sería una ventaja) de que hay que ocuparse posteriormente de eliminar lentamente los aparatos. Si un sujeto es capaz de seguir la instrucción de hablar palabra a palabra a una velocidad de 60 palabras por minuto, por el sólo hecho de que se lo pidamos y no tartamudea mientras sigue esta instrucción ¿para qué vamos a utilizar un metrónomo? El paso siguiente sería el "moldear" desde una situación que no se tartamudea (hablando lento, a unas cuarenta palabras por minuto) a una situación en que se habla más rápido, ante cualquier situación y con el fin de dar una determinada información. Y si por cualquier razón tartamudea, volvería a la respuesta de habla anterior secuencialmente en la que no tartamudeó, siguiendo las técnicas de modificación de conducta.

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El objetivo en esta fase no es otro que lograr un patrón de habla prosódico normal, que en primer lugar se desarrollará en la propia clínica y después se tendrá que generalizar al resto de las situaciones. Es probable que haga falta que se emplean técnicas de descondicionamiento, de entrenamiento en habilidades sociales para facilitar dicha generalización en el uso de un patrón de habla prosódico. Desde la experiencia clínica, suelen destacarse los siguientes aspectos como los más importantes para explicar el habla tartamuda: tensión muscular en la garganta, escasa tasa respiratoria, anticipación del bloqueo y estímulos que provocan miedo y estrés. El cómo saber a qué tipo de tartamudeo nos enfrentamos es labor de la propia evaluación conductual previa y el análisis funcional específico y particular para cada caso. Y como resultado, diseñaríamos el modelo de terapia más idóneo. Por ejemplo, si convenimos que se debe modificar prioritariamente la tasa respiratoria y ésta modificación logra alcanzar el patrón de habla no tartamuda, no sería preciso dar otro paso como podría ser entrenar con R.A.D.

ESQUEMA DEL PROGRAMA DE TRATAMIENTO PATRÓN DE TARTAMUDEO

Reconocimiento de la conducta de tartamudeo, número de errores, tipo y forma de  producirlos.

CAMBIO DE OBJETIVOS

LABORATORIO Situación distinta de la de habla.  No hay estímulos condicionados que provoquen ansiedad.

CONTROL FISIOLÓGICO

E.M.G. Tasa res iratoria Hablar Hablar Comunicarse emitir sonidos  _____________________________________________________________________________________ 57 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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MODIFICACIÓN DE ASPECTOS  NO LINGÜÍSTICOS

TÉCNICAS DE CAMBIO -R.D.A. -Ritmo: metrónomo -Silabeo -Instrucciones para que hable lento con pausas -Cuchicheo

Técnicas cognitivas Modelado de la ex resión

PATRON DE HABLA LENTA Distinto de habla normal pero sin tartamudeo

Reconocimiento de habla sin tartamudeo en el laboratorio y sin la ayuda de aparatos

Modificación por modelado de la rapidez y la entonación

Pasar de hablar como tarea a hablar para comunicarse

Situación de laboratorio a situación en el exterior en contacto con cada vez ma or número de ersonas Entrenamiento en habilidades sociales

Autocontrol del uso del patrón de habla nuevo PATRON DE HABLA NORMAL De acuerdo con las reglas prosódicas

VII‐ CONSIDERACIONES PRÁCTICAS PARA EL TRATAMIENTO Las siguientes consideraciones responden al modelo de evaluación y tratamiento de la tartamudez en el adulto. Dejaremos para el próximo apartado las que corresponden en el caso de los niños. No obstante dadas sobre todo en edades más afines niño‐adulto pueden servir para ambos muchas de las consideraciones que a continuación remarcamos. VII.1. Sobre la evaluación a) Obtener un índice objetivo de la tartamudez (nº de palabras por minuto o palabras tartamudeadas por cien). b) Obtener una descripción general del tipo de tartamudez. Evaluar, mientras el sujeto lee o describe algo, aspectos como:  _____________________________________________________________________________________ 58 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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‐errores de dicción: número de bloqueos al principio de palabra, número de repeticiones, número de palabras partidas por una pausa a mitad de palabra. ‐músculos o facciones implicadas al hablar, movimientos de cejas, labios...

c) Listado de situaciones en las que tartamudea. d) Evaluar a corto plazo los efectos del tratamiento. Es muy importante el probar hasta qué punto reduce la tartamudez hechos como: repetir las palabras que dice el terapeuta, silabear, hablar lentamente alargando los fonemas, introducir pausas para respirar, eliminar la tensión de los labios, hablar en voz baja, cuchichear, leer (frente a hablar espontáneamente), seguir un ritmo particular de habla. Hay ocasiones en que sólo con instrucciones ninguna de las anteriores es capaz de impedir su tartamudeo. Lo más corriente es, entonces, comprobar si puede silabear usando el metrónomo o si puede alargar los fonemas usando RAD (cuando se cuenta con este aparato). e) Evaluar las expectativas y conocimientos sobre tartamudez y habla. f) Conocer la historia personal de tartamudez, sobre todo cómo empezó a tartamudear y reacciones de las personas cercanas (normalmente padres y familiares), así como qué se intentó para superarlo. g) Métodos de evaluación como cronómetro, plantillas de registro, metrónomo, R.A.D., E.M.G. y, sobre todo vídeo (o magnetófono en su defecto) son los más útiles. Se puede acompañar también de entrevistas estructuradas y cuestionarios específicos.

VII.2. El análisis funcional del problema. Teniendo en cuenta, de una parte, el modelo de tratamiento descrito en el capítulo anterior, y de otra la evaluación conductual que acabamos de realizar, podemos hacer una descripción de la génesis y mantenimiento de la tartamudez en nuestro caso, decir si utiliza algún tipo de solución para resolver el problema y en qué consiste (hablar más rápido, hacer fuerza, inspirar mientras habla, etc.), ver sus expectativas de tartamudez, considerar el número de situaciones fóbicas y su importancia, y por las pruebas de tratamiento estamos en condiciones de optar, bien por una técnica global que incluya una determinada entonación, bien por una técnica que lleve a la modificación de un determinado patrón psicofisiológico (respiración, tensión muscular). O bien por una técnica que le guíe en la adopción de un ritmo (metrónomo, RAD, etc.). Todo ello teniendo en cuenta que nuestro objetivo es llegar a un patrón de habla especial, que tenga como condición que el sujeto no tartamudee mientras lo utiliza, que no es todavía el patrón de habla normal, el patrón prosódico,  _____________________________________________________________________________________ 59 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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pero que el sujeto lo puede reconocer y lo puede usar cuando quiera sabiendo que cuando lo hace no tartamudea. VII.3. Sobre el tratamiento a) Explicación del problema. Los datos del análisis funcional deben "devolverse" convenientemente al cliente, indicando qué pensamos de su problema, cómo y por qué tartamudea. Un ejemplo es la explicación siguiente: "...ya te he explicado cómo empezaste a tartamudear y cómo, después, llegaste a  preocuparte del   problema y  a utilizar  soluciones inadecuadas,  puesto que tartamudeas. Bien, ¿cómo logras tartamudear hoy?  Lo haces de varias maneras,  pero yo creo que son fundamentales dos: 1º Hablas muy deprisa y no te concedes  pausas para respirar, y 2º subes la epiglotis y cierras el  paso del aire que viene de los  pulmones y  así  no hay  manera de hablar...Creo que el  80% de tus errores vienen determinados de esta manera..." 

b) Especificar metas concretas. Conocido el plan de tratamiento por parte del sujeto, éste debe conocer el plan del mismo teniendo perfectamente especificados los subpasos que esto conlleva. Por ejemplo: "para aprender el patrón de habla lento en consulta”, subpasos: usarlo siempre en consulta, no cometer más del 2% de errores en lectura y 5% en habla libre, alcanzar una velocidad mayor de 80 palabras por minuto, conseguir disminuir la tensión de la cara, etc. c) Algunos artefactos del tratamiento. Son muchos los autores que han venido señalando la cantidad enorme de instrumentos y estrategias que conlleva un tratamiento de la tartamudez. Al respecto conviene señalar algunos aspectos como: ‐Se trata de un problema de características intermitentes (hoy puede hablar fluidamente y mañana todo lo contrario), sería conveniente evaluar en cada sesión el número de errores (basta con cinco minutos). ‐Cuando un cliente se habitúa al terapeuta, disminuye su tartamudez. ‐La atención terapéutica y la esperanza suscitada ejercen funciones de efecto placebo.

d) Sobre el programa de aprendizaje del patrón de habla no tartamudo: dicho patrón es imprescindible para lograr solucionar el problema, pero no se aprende "porque sí": El terapeuta debe usar con atención y cuidado las técnicas específicas de modificación de conducta, especialmente las técnicas de reforzamiento positivo (preferentemente empezando por reforzamiento verbal de uso adecuado del método y extinción de errores, hasta hacer avanzar el programa de reforzamiento: reforzamiento  _____________________________________________________________________________________ 60 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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intermitente, etc.), modelado (siendo el terapeuta el mejor modelo que puede tener) y moldeamiento. e) Perseguir los errores típicos del sujeto. Si nosotros hemos dirigido la terapia a cambiar globalmente el patrón de habla a través de habla lenta, como silabeo u otras, en ocasiones este patrón no es capaz de eliminar el 100% de los errores. En nuestra práctica nos ha sucedido que, de vez en cuando, algunos sujetos siguen apretando los labios, cerrando la glotis, inspirando mientras hablan, etc. Dichos errores hay que perseguirlos hasta eliminarlos, enseñando al sujeto a hacerlo, haciendo que lo hagan a voluntad para que aprendan a identificarlos con antelación y a prevenirlos sobre la marcha. En la práctica esto no es difícil de llevar a cabo y una vez aprendida la forma de hacerlo sería útil la técnica de "tiempo fuera" como ayuda para eliminarlo. f) Modificar los aspectos cognitivos. Fundamentalmente se trata de mostrarle al sujeto que él puede hablar en tartamudo y fluidamente y que, por tanto, su problema es fundamentalmente de aprendizaje, en cuanto que no sabe qué estrategia utilizar para hablar fluidamente; de condicionamiento, en cuanto que determinadas situaciones originan en él reacciones de miedo, que provocan mayor tartamudeo y, finalmente, de falta de aprendizaje, en el sentido de que su reducida experiencia en comunicarse, en un amplio número de situaciones, le puede haber ocasionado un déficit en habilidades sociales. VII.4. El cambio hacia un patrón de habla prosódico. Hasta que llegue este momento, el tartamudo sólo sabe usar un método de habla, habitualmente patrón de habla lenta, incompatible con tartamudear y sólo cuando la tartamudez es "ligera" le dejamos que lo use en entornos más o menos cómodos (familia...). Por tanto, sólo pondrá en práctica dicho método ante su grabadora en casa y en consulta. Lo más difícil de resolver es si el sujeto manifiesta que cuando lo usa "no resuelve los errores de tartamudeo". Nuestra postura terapéutica sería la de demostrarle que "lo que ocurre es que no lo lleva a cabo correctamente" y perseguir su uso adecuado, en situación de laboratorio, hasta conseguir su efectividad en este tipo de situaciones. A partir de aquí, los pasos que se darán son: 1º) Cambios rápidos de un patrón no tartamudo a un patrón prosódico. En general, se les enseña que prevenga los errores, cambiando cuando sea necesario tal que antes de tartamudear pase al patrón de habla lento. 2º) Comienza a utilizar su patrón de habla no tartamuda fuera de las sesiones. Y esto se hace respetando las leyes de la generalización y con un control meticuloso, sobre todo al principio, de cómo lo hace y qué resultados obtiene. 3º) Generalización del patrón lento a situaciones difíciles. A medida que vamos introduciendo más situaciones difíciles donde ha de utilizar el patrón lento, los sujetos al ejercitar conseguirán:  _____________________________________________________________________________________ 61 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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‐hablar según un patrón prosódico a una velocidad lenta pero aceptable tanto para el terapeuta como para el mismo sujeto. ‐ser capaz de prevenir los errores de dicción volviendo al patrón de habla lento, cuando "teme tartamudear". ‐ser capaz de reconocer los errores de dicción tal que cuando aparezca alguno de ellos le sirva de estímulo discriminativo para volver al patrón de habla lento inmediatamente.

4º) Autocontrol del uso del "patrón de habla nuevo". A partir de aquí, es el momento de pasar el control al propio paciente; se comprenderá, entonces, que el dominio de las técnicas de autocontrol (autoobservación, autoevaluación‐planificación de metas y autorreforzamiento) es imprescindible. 5º) Entrenamiento en habilidades sociales. Hay que tratar el problema adicionalmente en todos aquellos casos en los que se presente, representando las situaciones y modificando mediante modelado los aspectos inadecuados de su comportamiento. No hay que olvidar que las personas adultas que tartamudean a pesar de haber superado el problema, tienen un importante riesgo de hacerlo, por lo que es necesario que sepa que la terapia llegará hasta eliminar totalmente los errores; la tartamudez, como conducta compleja que es, ha sido aprendida y el tartamudo, para solucionar el problema, deberá someterse también a un complejo programa para lograrlo. Aún así, el cliente "nunca habrá resuelto el problema para siempre: en todo momento ha de estar atento para ejercitar el patrón de habla aprendido si lo necesita." VII.5. Algunos problemas en la ejecución del plan terapéutico. a) Personas  para las cuáles no  parecen existir  patrones diferentes capaces de evitar  la tartamudez. Cuando probamos con diferentes patrones, silabeo, habla lenta con pausas marcadas, etc., y el sujeto no logra eliminar la tartamudez en un 80% de los errores de dicción, estamos probablemente ante un caso de tartamudez muy severa en el que será necesario intentar un cambio directo de las variables fisiológicas implicadas: respiración o tensión muscular. Es el caso del sujeto que logra adecuar el habla al ritmo que le marcamos, pero debido a que aprieta los labios o no respira con suficiente frecuencia, tartamudea. Esto hay que modificarlo directamente, bien con instrucciones para que cambie o bien con los aparatos de retroalimentación pertinentes. b) Personas que  parece que no  pueden ejecutar  un determinado  patrón de habla. En este caso nosotros le pedimos a un sujeto que ejecute un determinado patrón de habla como, por ejemplo, el que nosotros llamamos enfático o el de alargamiento de los fonemas, y el sujeto insiste en que no puede llevarlo a cabo, lo intenta una y otra vez pero sólo le sale un patrón de habla normal con errores de dicción. En la mayoría  _____________________________________________________________________________________ 62 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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de las ocasiones, lo que ocurre es que las personas se imaginan hablando silabeando o alargando los fonemas y no les gusta, por consiguiente tratan de que les ofrezcas una alternativa mejor. Muchas personas aunque tartamudean muchísimo, prefieren su patrón de habla tartamudo a un patrón de habla lenta prosódico, aunque manifiestan gran interés en aprender a no tartamudear. Hay que insistir en este caso en que el patrón de habla nuevo no hay que usarlo fuera de la sesión. De todas maneras cuando el patrón de habla que proponemos es suficientemente aceptable, debemos pedirle al sujeto que contraste con la realidad . Hay casos en que el paciente simplemente insiste en que no sabe cómo hacerlo, esto es, no sabe cómo hablar según las características de entonación del patrón de habla que le proponemos. En estos casos nosotros hemos usado dos tipos de técnicas: a) Utilizar patrones marcadamente diferentes del patrón normal, para, posteriormente, modelar hacia el patrón deseado; y, b) poner en marcha un programa motivacional, un contrato u otra técnica similar. Finalmente podemos usar aparatos como el metrónomo o el aparato de RAD para ayudar a que se utilice un patrón de habla no tartamudo. c) Personas que quieren hablar bien y han aprendido a hacerlo en el laboratorio  pero pierden el control en su vida diaria. En este caso pueden suceder dos tipos de problemas: Primero, que en el proceso de generalización se haya perdido la fuerza de los estímulos discriminativos que controlaban la fluidez. Lo que ha podido ocurrir es que cuando aún no se controlaba la respuesta suficientemente en la sesión, se ha pasado a generalizar a otras situaciones. Hemos de recordar que no es suficiente con que el sujeto hable correctamente con el terapeuta para comenzar la generalización, tiene que automatizar las soluciones que habría de dar si previera un posible error; hemos de entrenarlo para que utilice con rapidez sus nuevas fórmulas de solución de la tartamudez. Segundo, y esto puede ser más grave, podría tratarse de una persona que aún sabiendo la solución a sus problemas, todavía evita dar la solución correcta. Estas personas se quejan de que han de seguir controlándose para no tartamudear, que esta tarea es muy pesada, no lo hacen realmente, y se dan cuenta de que es muy probable que de seguir así no lleguen nunca a controlar el problema. d) Personas que han usado su nuevo  patrón de habla con éxito  pero que  prefieren seguir  tartamudeando. Este problema puede surgir en dos tipos de casos. Uno, en el caso de que el sujeto haya construido su vida alrededor de la  _____________________________________________________________________________________ 63 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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tartamudez y que aceptaba el hecho con tranquilidad ya en el inicio del proceso terapéutico. Cuando este sujeto deja la tartamudez pierde un buen número de estímulos y ello le pone nervioso. La otra posibilidad es el caso del sujeto con tartamudez severa, que realmente ha de estar pendiente de controlarse constantemente y abandona el tratamiento en la fase de autocontrol. En este caso el sujeto no se ha condicionado a usar el patrón de habla, siempre que habla fluido lo logra a través de esfuerzo y no logra suficiente refuerzo controlándose y hablando fluidamente. VII.6. Estructura del tratamiento Está por lo general admitido entre diferentes autores y terapeutas que la frecuencia entre sesiones sea de una a la semana. En la primera parte del entrenamiento, en el que se le enseña un patrón de habla, las sesiones pueden ser más frecuentes, dado que el objetivo es lograr que el sujeto pueda ejecutar un patrón de habla anormal pero sin tartamudeo y, evidentemente, hasta que no sea capaz de hacerlo en la sesión no podemos pedirle que lo practique en casa. Posteriormente el tratamiento se puede continuar una vez por semana con trabajos específicos entre sesiones. Conforme el trabajo en las sesiones sea menor y, por el contrario, la práctica de los aprendizajes de la sesión y la generalización de los resultados, sea el objetivo del tratamiento, el periodo entre sesiones ha de aumentar. Durante el seguimiento no solo hay que comprobar que la fluidez del sujeto en la sesión se mantiene sino que también hay que controlar que: a) Su propio autoinforme indica que no hay problemas de tartamudeo cuando el sujeto pone en práctica las nuevas soluciones para no tartamudear. b) Que el sujeto utiliza siempre las nuevas soluciones sin que aparezcan signos del antiguo patrón de habla tartamudo. c) Que han desaparecido los hábitos conductuales y/o los problemas colaterales ligados a la tartamudez. d) Que el nivel de satisfacción del sujeto con su nueva condición del hablante es alta. La evaluación de cada una de estas condiciones se deberá realizar tanto en la propia clínica como en contextos naturales.

VIII.‐ SOBRE LA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA TARTAMUDEZ EN NIÑOS  _____________________________________________________________________________________ 64 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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VIII.1. Sobre la evaluación Los autores están de acuerdo que la principal característica de la tartamudez en los niños es su alta variabilidad, mayor aún que en los adultos (tanto en sintomatología como en lo referido a factores de génesis y mantenimiento). El momento evolutivo es básico para explicar estas circunstancias, tal que se viene considerando un punto de corte, en torno a los cinco años, tal que los niños menores de esta edad apenas presentan las alteraciones más graves: bloqueos pronunciados, alteraciones de la respiración o tensión muscular. Sin embargo, pueden ser tan comunes como los demás en cuanto a otras respuestas más leves, como repeticiones, pausas prolongadas... En torno a esta edad el trastorno (si ya se puede hablar en tal sentido) es más fluctuante (y más cuanto mayor es la edad del niño). Pero si el niño evoluciona en estas dificultades el tartamudo no tarda en instaurarse (los períodos de fluidez cada vez son menores y se van generalizando). También se está de acuerdo en que si no fuese por la observación de los errores por parte de los demás, sobre todo padres, no es fácil que el problema vaya a más, pero lo que ocurre normalmente es justamente lo contrario: la atención que los demás prestan a los errores implican aumento de la inquietud en el niño, circunstanciada a la forma de expresarse, que a su vez se puede generalizar a otras personas y situaciones. Por otra parte, en los niños mayores de cinco años, coincidiendo precisamente con la escolarización, los casos son algo diferentes. Aún cuando en estos niños las fluctuaciones son menores, por lo general se presentan ante “su público” (colegio, nuevos amigos, otros familiares...) con el trastorno “ya instaurado” y precisamente la nueva atención de estos incide directamente en que el niño intente nuevos métodos de control para solucionar sus errores. Es entonces cuando las respuestas de ansiedad son más evidentes y dichos intentos de solución no hacen más que agravar el problema. Con todo, la evaluación de la tartamudez en el niño debe considerar, además, las particularidades de la edad en cuanto al habla, la ansiedad, la conciencia del tartamudeo y otros factores específicos de la infancia para el mantenimiento. Convendría, a continuación, detenernos en aspectos relacionados con las características del habla en los niños. El caso es que lo primero que debemos hacer para obtener una muestra representativa de su forma de hablar, es observar y registrar el habla del niño en distintos contextos y tareas (narrar algo, contar un cuento,  jugar, en conversación con otros niños y adultos). El conocimiento de los contextos y más cuanto más natural en el desenvolvimiento habitual del niño, nos  _____________________________________________________________________________________ 65 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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permitirá conocer variables moduladoras que intervienen en el agravamiento del problema. En aquellos casos en que existan dudas sobre el nivel de desarrollo del lenguaje del niño, se observe una expresión pobre, falta de fluidez léxica, o dificultades en denominar, de manera que tenemos indicios de que el lenguaje y, especialmente, la expresión verbal pueda ser problemática, será necesario plantear una evaluación de las habilidades lingüísticas del niño, para clarificar el tipo de trastorno y, en caso de ser necesario, poder fijar objetivos de tratamiento delimitados para cada tipo de alteración. En estos niños con déficits de lenguaje en cuanto a la estructuración gramatical, a la evocación etc., los errores que aparecen en el habla son pausas, silencios o repeticiones prolongados de sonidos, que pueden cumplir la función de darle tiempo para elaborar el discurso. En algunos casos, estas pausas o silencios en las emisiones pueden ser indicio de los intentos que el niño realice para mantener la atención del interlocutor, lo cual, aunque puede darse paralelamente a dificultades del lenguaje, tiene un abordaje terapéutico diferente. Por tanto, es importante precisar a lo largo de la evaluación las causas posibles de las demoras, y de los errores en la emisión. El registro de una muestra del lenguaje del niño, será de gran ayuda para analizar detenidamente los posibles problemas de expresión que puedan incidir en la aparición de las disfluencias. Una de las tareas, también de evaluación, más importantes a las que se somete el niño tartamudo es la lectura de textos, lectura que muy probablemente ha sufrido sus contingencias en el entorno escolar donde la lleva a cabo, tanto porque en los colegios se suele valorar la velocidad lectora (lo que implica competencia entre compañeros) como por la necesidad de poner en evidencia su cualidad (o dificultad) de habla (incluidos los habituales fenómenos de “ridiculización” por parte de compañeros). Por lo demás, está claro que el texto que se escoja para la evaluación debe adecuarse a su nivel escolar. Al igual que en los adultos, un paso imprescindible en toda tartamudez en este caso para la evaluación infantil, consiste en tomar línea base y medir de forma objetiva la frecuencia e intensidad con que aparecen las diferencias. Los indicadores típicos de contabilizar palabras tartamudeadas por cada cien palabras o palabras tartamudeadas por minuto, son bastante útiles para este objetivo. Estos índices es importante obtenerlos tanto en lectura (para niños escolarizados) como en pruebas tipo de habla libre (comentar o narrar una historia con o sin estímulos visuales) y conversación. Anotar con detalle las personas, situaciones, actividades, temas de conversación en los que el niño manifieste una variación en su forma de hablar, aporta una información muy útil a la hora de planificar el tratamiento.  _____________________________________________________________________________________ 66 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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En el caso de niños pequeños es imprescindible la colaboración de los padres para determinar las situaciones conflictivas, ya que ellos, generalmente, al no tener conciencia de su problema, no saben evaluar sus dificultades, ni las circunstancias que las agravan. Sin embargo, los niños mayores que muestran preocupación por lo inadecuado del habla, perciben con bastante precisión las situaciones en las que sus problemas se acentúan, y por tanto, sus autoinformes deben ser tenidos en cuenta para abordarlos en la terapia. A este fin ayuda mucho el cuestionario para padres que adjuntamos al final de este volumen. No debe descartarse, por otra parte, la evaluación mediante el role‐play, incluso con la participación activa del terapeuta como interlocutor: suele permitir, al  juego de papeles, un cierto distanciamiento de la prueba propiamente dicha (hablar y ver cómo lo hace) y facilitar, en cambio, la expresión espontánea (incluidas disfluencias “más naturales”). Como en todo tipo de evaluación de la tartamudez, con cierta prontitud tenemos que conocer también los efectos de un patrón de habla alternativo, método que debe acoplarse lo más posible a las características del niño (edad...) y que prácticamente en todas las ocasiones es presentada en forma de “juego” por el terapeuta, quien intentará varios recursos o modos de hablar incompatibles con el tartamudeo, para que el niño lo imite, hasta alcanzar uno que lo logre: “vamos a hacer como si habláramos muy despacio...a cámara lenta...  jugaremos a parar tras cada palabra... ahora jugaremos a hablar como si fuera un reloj a ritmo tic‐tac...”. No vienen recomendándose ningún tipo de aparato para evaluar la tartamudez en los niños, ni siquiera el metrónomo. En general éste, como el resto de los aparatos, introduce tensión innecesaria en el menor. A fin de evaluar los aspectos cognitivos, actitudes y opiniones sobre la tartamudez, es importante investigar el tipo de ideas que mantienen los padres sobre el origen del trastorno, los factores que creen influyentes en el desarrollo y mantenimiento del mismo. Igualmente se evalúan las expectativas de los padres de cara al restablecimiento del habla fluida, ya que, con frecuencia se marcan objetivos irreales de la terapia o en cuanto al tiempo de finalización de la misma. También es interesante conocer la importancia que atribuyen al trastorno de su hijo en relación con otros aspectos como el colegio, sus relaciones sociales, o con el futuro del niño. El chequeo de éstas concepciones en los padres es básico dada la alta frecuencia con que nos encontramos en la clínica, con padres que sostienen ideas erróneas sobre las disfluencias de su hijo, con la consiguiente incidencia negativa en el niño. La falta de información adecuada sobre el tema y las creencias populares que se transmiten, relacionan habitualmente el problema de la falta de fluidez, con la  _____________________________________________________________________________________ 67 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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deficiencia mental o con alteraciones emocionales. También es frecuente escuchar a algunos padres establecer asociaciones entre el tartamudeo y dificultades linguales o articulatorias, o bien entre problemas psicológicos y traumas infantiles de origen inespecífico. Generalmente, la mayoría de las concepciones etiológicas de los padres son atribuciones a causas heredadas, o adquiridas de forma súbita o en relación con circunstancias conflictivas; de tal forma que, manteniendo tales ideas, se deja poco espacio a la posibilidad de modificar tales dificultades. La importancia del medio, de las circunstancias o del aprendizaje de determinados patrones de conducta se mencionan raramente, lo cual no aporta puntos de apoyo para la terapia, y por otra parte, suelen influir negativamente en las ideas que el niño se va haciendo sobre el origen de sus errores, alejadas de la capacidad de influir directamente sobre sus problemas y controlarlos. Evidentemente si se trata de niños mayores, estas mismas variables habría que investigarlas en ellos directamente: qué expectativas tienes, a qué atribuyen los errores, qué les da miedo o vergüenza, etc. El conocimiento de la génesis del problema y de la correspondiente al aprendizaje del habla no es un asunto baladí, por lo que hemos de repasar el desarrollo histórico de estos procesos. Se trata pues, de delimitar cuando comenzaron los problemas de habla; si coincidieron con algún acontecimiento específico, como el inicio de la escolaridad, nacimiento de un hermano, algún cambio importante en la vida del niño, etc. También se especifica el tipo de dificultades que presentaba entonces, la evolución observada y la actitud que ellos mantuvieron hacia éstos problemas. Asimismo, se registrarán los datos evolutivos del lenguaje del niño, edad de adquisición, tratando de delimitar tanto de las primeras palabras, como de la expresión fluida. Frecuentemente los padres suelen confundir la aparición de la primera palabra y la capacidad del niño de comunicarse por medio de frases estructuradas, ya que es entonces cuando las interrupciones en el relato se hacen más evidentes. La adquisición de un lenguaje fluido atraviesa por una serie de etapas de disfluencias manifiestas, la mayor parte de las cuales, carecen de significado patológico. Pero el conocer estas etapas y el ritmo de aprendizaje del lenguaje ayuda a valorar la posible existencia de retrasos evolutivos, que comúnmente vemos asociado en la clínica, a la falta de fluidez al hablar. El retraso en el desarrollo nos indica una evolución lenta, que también haya podido afectar al habla y al uso del lenguaje. Es importante también registrar la posición de los padres ante estas dificultades y las medidas tomadas por ellos para intentar corregirlas, como las llamadas de atención, recomendaciones de cómo hablar, reprimendas, o sentimientos negativos  _____________________________________________________________________________________ 68 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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hacia el habla disfluente, etc. ya que están estrechamente relacionadas con el estado actual del trastorno y su desarrollo posterior. Conocer la existencia o no de antecedentes familiares de tartamudez o de otras patologías de lenguaje, es de sumo interés en la valoración del trastorno e intervención posterior. En primer lugar, nos ayuda a conocer, en cada caso, la importancia de factores predisposicionales en el desarrollo del tartamudeo y, en segundo lugar, nos indica posibles dificultades y/o recaídas. Por parte de los padres, la conciencia de antecedentes en la familia, introduce un factor a considerar en cuanto a su actitud sobre las dificultades de habla. No olvidar tampoco todo lo concerniente a tratamientos anteriores (tipo, duración, expectativas iniciales, resultados, fluctuaciones en la evolución...) Todo lo anterior no tendría sentido si no somos cuidadosos con el método que vamos a utilizar para evaluar: hemos de dedicar tiempo suficiente para comunicarnos con el niño (no olvidemos que la motivación en estos casos es muy distinta a la de los adultos). Tampoco hay que dejar de lado la actitud de los padres, quienes en la mayoría de los tratamientos son objetivos de cambio, más que el niño directamente. A fin de cuidar el ajuste entre el medio más natural posible y la obtención de medidas lo más objetivas posibles, no está demás considerar el tipo de registro que vamos a utilizar, sin duda el vídeo aporta el mayor de los beneficios en este sentido. La parte final de todo proceso de evaluación conductual (también en la tartamudez), conlleva el análisis funcional del caso a partir de los datos recogidos, esto es, lo que nos tocó entonces realizar es un análisis de los mismos para dar una explicación, en términos funcionales, de las dificultades que muestra el niño: cómo se generan, cómo se mantienen y las circunstancias que controlan su incremento o disminución. Una vez especificadas y definidas las características del habla del niño, el tipo de errores de dicción, los recursos que pone en práctica para no tartamudear, se pasa a valorar los factores que influyeron en el origen y aquellos que actúan manteniendo el problema actualmente. Es decir, circunstancias de aparición, factores antecedentes al tartamudeo y consecuencias del mismo para el niño y el contexto en el que se desenvuelve. Con todo, lo más importante es conocer por qué actualmente se está agravando la tartamudez del niño (por eso vienen a la consulta): es decir, qué factores están implicados en el mantenimiento del problema. Vamos a detenernos algo más en este asunto. Lo más común es descubrir cómo niveles altos de ansiedad en niños con problemas de habla incipientes favorecen la aparición de nuevas dificultades de habla. También es muy normal que la ansiedad acabe generalizándose (nuevos contextos) acabando, en los casos más graves, por ocupar todo el entorno de habla en el niño.  _____________________________________________________________________________________ 69 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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La práctica clínica, incluida la nuestra, y los estudios de diversos autores (como son los que venimos referenciando), demuestra la alta relevancia de tres factores en el mantenimiento de la tartamudez en el niño que sobresalen sobre el resto: a) Alto nivel de exigencia, sobre todo de los padres hacia la conducta del niño, la cual suele implicar expectativas elevadas sobre el comportamiento global o sobre parte de él. Cuando dicha exigencia se centra en el lenguaje, es normal que nos encontremos con padres que corrigen la dicción al niño, hacen peticiones a modo de intentos de solución y anticipan el futuro del niño necesariamente en forma negativa. Y, como es de esperar, no valoran factores positivos del comportamiento del niño, en general en todas las áreas (escolar, social...) y particularmente en la del habla. En el mejor de los casos se “obtienen” niños con alta motivación de logro a la par que un nivel elevado de ansiedad. De aquí a la falta de confianza en uno mismo o en la forma de actuar no hay más que un paso. Pero, como se puede suponer, tales conocimientos por parte del niño no le aportan más que altos niveles de ansiedad, de los cuales hemos resaltado su importante influencia en la aparición de problemas en el habla. b) Problemas escolares. Normalmente se trata de problemas o la valoración del niño y de la autoimagen que se va formando respecto a sus dificultades, las cuales, si coexisten con los problemas del habla, son muy considerables en cuanto a la situación emocional del niño y aumento de ansiedad. c) Problemas de relación. Ni qué decir tiene que esta área puede generar frecuentemente también ansiedad incidiendo negativamente en la fluidez del habla. Por último, y antes de entrar directamente en el tratamiento, el análisis funcional debe ser “devuelto” a los padres, incluyendo la explicación de nuestras hipótesis sobre el origen y mantenimiento, variables que consideramos más relevantes para el caso, esbozo del tratamiento, e incluso pronóstico y tiempo aproximado de duración. Por nuestra experiencia clínica, nunca queda de menos estimular al terapeuta para que aproveche este momento a fin de motivar también a los padres, favoreciendo las habilidades de empatía y cuantos recursos pueda poner en este caso, a fin de que estén, los padres, lo más preparados posible para la nueva labor que les vamos a encomendar. VIII.2. Sobre el tratamiento Vamos a partir de una división lógica (que no rígida) propuesta por nuestros autores de referencia a fin de exponer el tratamiento en tres grandes grupos de  _____________________________________________________________________________________ 70 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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sujetos según la edad (de lo que se supone que también comportan circunstancias y características del habla distintas). Así hablaremos de un primer nivel o de niños preescolares, un segundo nivel o de niños escolares y un tercer nivel, a partir del anterior se correspondería con el grupo de adolescentes y adultos. VIII.2.1. TRATAMIENTO EN NIÑOS PREESCOLARES Nos referimos a niños entre 5 y 6 años y hasta los 10, 11 años. Para este caso, lo más habitual es encontrarnos con una historia más o menos reciente del problema, un nivel de ansiedad elevado en los padres y escasa información. Por tanto, esta sería la primera labor del terapeuta, lo cual puede hacerlo en coincidencia con la evaluación y devolución de hipótesis. En esta información es conveniente enmarcar las dificultades del niño dentro del desarrollo del lenguaje. Se les explica que un alto porcentaje de niños “normales”, durante esta etapa, tienen disfluencias del tipo de repeticiones de sonidos, palabras, o frases. Los padres a veces interpretan como problema faltas de fluidez en sus hijos, como las que se dan cuando no encuentran la palabra adecuada mientras están hablando, o vacilaciones ante la pronunciación de un sonido que les resulta difícil articular. La presencia de estos errores tan habituales en los niños, pudieran estar en relación con el proceso mismo de aprendizaje del lenguaje. El niño debe coordinar distintas adquisiciones, desde el uso de las palabras, la organización morfosintáctica de las mismas, la articulación, la fonación, la respiración, sin olvidar, que sus emisiones se dirigen a un receptor en una situación determinada. Es decir, que el niño está iniciándose en el dominio de un sistema complejo en el cual tiene que compaginar, tanto aspectos cognitivos y motores, como emocionales e ideacionales y, por tanto, este tipo de disfluencias hacen referencia más al proceso mismo de dominio de la habilidad verbal, que a una alteración del lenguaje. En cualquier caso la tolerancia hacia estos errores debe ser mayor, ya que estamos ante los inicios de un proceso de aprendizaje que requiere del tiempo necesario para llevarse acabo. A pesar de que las disfluencias del niño puedan estar dentro de lo esperable para la edad, también se comentará la evolución que suelen tener estas alteraciones. Las dificultades del habla no se dan de la misma forma en los niños que en los adultos. Mientras que en los adultos las dificultades son estables y ligadas a contextos determinados, en los niños aparecen disfluencias leves, de escasa intensidad y frecuencia, que suelen ir aumentando a medida que el niño crece. Se sabe, que la actitud que tengan los padres y las personas que rodean al niño, hacia su forma de hablar, influye de forma importante en el número de errores. La preocupación, las correcciones, o la duda sobre su capacidad de hablar fluido pueden incidir negativamente en la evolución del lenguaje del niño creándole temor a comunicarse e  _____________________________________________________________________________________ 71 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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inseguridad frente a ese tipo de situaciones. Es por tanto muy importante que centren sus esfuerzos en no producir ese efecto en el chico, y ése será uno de nuestros objetivos prioritarios en la terapia. No estaría demás añadir alguna hipótesis teórica sobre el origen de la tartamudez, sin caer en un exceso de información (mejor trasmitir conceptos claros aunque pocos más que mucha información). Quizás el centro de la atención sobre la información a transmitir reside, precisamente, en basar el modelo explicativo en las características de los padres. También es bueno dejar caer todo el peso explicativo en el efecto de ellos, como predisponente, para determinar la tartamudez del hijo. Se pretende transmitir la idea de que el lenguaje es un acto social, en el que se da un intercambio comunicativo entre un emisor y un receptor y tal proceso puede verse alterado por multitud de circunstancias tanto por parte del que emite la información como por el que la recibe. Es primordial que los padres entiendan que el éxito en la comunicación favorecerá la adquisición del lenguaje y del habla y se servirá para que el niño disfrute de ella y llegue a convertirse en una experiencia satisfactoria en si misma. Por el contrario, las interferencias o dificultades que pueden surgir en los intentos comunicativos iniciales del niño como, temor a no expresarse adecuadamente, consecuencias negativas por su forma de hablar, la pérdida de la atención de la otra persona, la amenaza o temor a que el mensaje se interrumpa, son diferentes situaciones estresantes para el niño que pueden ser también causa de vacilaciones en el habla. Otro tema fundamental a resaltar es, que el hablar con falta de fluidez no es en realidad un problema, sino que comenzará a serlo en el caso de que los padres o alguna persona relevante para el niño empiece a preocuparse por ello, incidiendo, así  en la calificación del niño como problemático en su expresión y se le de la consiguiente etiqueta de tartamudo. En ocasiones al trasmitir esta información también tenemos que “desmontar” ideas irracionales que los propios padres asumen como evidentes: “es que mi hijo piensa más rápido que lo que es capaz de decir... seguro que es del frenillo... ¿será que es deficiente?” La última información que normalmente transmitimos es la referida particularmente a las peculiaridades de este niño en concreto, especificando las dificultades observadas en el hijo cuando habla, los errores concretos que comete (repeticiones, bloqueos...) alteraciones en la respiración o nivel de ansiedad, si es el caso. Nuestro análisis funcional nos ha tenido que dar datos relevantes que ahora devolveremos:  _____________________________________________________________________________________ 72 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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‐factores moduladores (fluctuaciones con personas, situaciones...) ‐consecuentes de las respuestas problema (incluyendo su afectación al niño a más largo plazo que la nueva emisión de la respuesta verbal). ‐actitudes ante el lenguaje del hijo que influyen negativamente en él y otros similares.

En cuanto al TRATAMIENTO, los objetivos terapéuticos se establecen atendiendo a los datos de la evaluación y al análisis funcional realizado. Generalmente se centran, casi exclusivamente, en los padres, para incidir secundariamente en la conducta verbal del niño, ya que en él aún no ha surgido la preocupación por el problema, y sería fácil creársela, si hacemos referencia a una terapia específica del habla. En este sentido habría que considerar las áreas de intervención que podemos dividir en cuatro: a) Modificar pautas conductuales relacionadas con la tartamudez. En este punto se pretende, que los padres no muestren especial atención al habla disfluente de su hijo, ni en sentido positivo ni negativo, ya que, como vimos, pueden reforzar un habla vacilante o incidir negativamente creando tensión o temor a la situación de comunicación. Frecuentemente, los padres atienden a las disfluencias del niño de diversas formas: La mayor parte de las veces diciéndoselo expresamente, corrigiendo sus errores, terminándole la frase, regañándole, pidiéndole que hable de una determinada manera, etc. En otras ocasiones, modificando en algún sentido su expresión no verbal, haciendo gestos de preocupación, expresando tristeza en el rostro o dando muestras de ansiedad o tensión en el cuerpo como: retorcer las manos, mover la cabeza, etc. En otros momentos los padres pueden producir algún cambio en la conducta, posterior al hablar, como dejar de hacer lo que estaban haciendo, empezar a jugar con él, dar muestras de cariño o coger al niño justo cuando el niño ha tenido bloqueos o los está teniendo. Es decir, cualquier cambio que pueda ser significativo para el niño o que pueda relacionarlo al hecho de hablar o haber terminado de hacerlo con dificultad. En contraposición, es preciso atender las demandas de comunicación del pequeño, prestando atención al contenido de la emisión, más que a la forma en que se está produciendo, creando así, una situación de intercambio satisfactoria para el niño. Otro objetivo crucial en la terapia con los padres es la de reforzar expresamente el habla fluida, sin hacer referencia a posibles dificultades. Nos referimos a decir al niño cosas similares a: “cuéntame más así”, “sigue con eso que me estabas contando”, etc., o mostrar gran interés en el tema de  _____________________________________________________________________________________ 73 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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conversación del niño, o contar algo a su vez relacionado con lo que él contó. En una situación de interacción verbal, el éxito que el niño observa cuando establece adecuadamente la comunicación, es el aspecto que más poder reforzante tiene para él, y lógicamente, controla el interés que el niño muestre en el futuro por ese tipo de actividades. No hay que olvidar, además, la importancia que por el tratamiento va a tener reducir el nivel de ansiedad de los padres. Ello ya está llevándose a cabo cuando les damos información al principio del tratamiento, pero continúa consiguiéndose cuando les damos trabajo concreto para casa (en la línea de las indicaciones anteriores) siendo muy conveniente hacerlo con apoyos concretos: los registros de conducta son los mejores instrumentos en este sentido (por ejemplo registrar las veces en que el habla es fluida...) b) Modificar pensamientos y actitudes sobre la tartamudez. Nuestros autores de referencia, al igual que hemos podido constatar en nuestra experiencia clínica, consideran que son dos los tipos de pensamientos o actitudes que habitualmente vamos a tener que modificar: el etiquetar al niño de tartamudo (tienen que, en cambio, entender que no deben referirse a los errores del niño como tartamudez, sino pequeñas disfluencias o errores que todo el mundo puede tener) y pensamientos irracionales específicos, sobre todo que ponen el origen de la tartamudez en la herencia o simplemente el organismo los que sitúan el origen de la tartamudez en problemas emocionales del niño (lo que implica que habría que tratarlos previamente), los que se derivan de la creencia de que el niño habla tartamudamente de forma voluntaria (olvidando el factor ansiedad que tanto puede influir en alterar el habla fluida) y las ideas que consideran necesario que el niño debe hablar correctamente sin cometer errores (por tanto, careciendo de información sobre cómo aprenden los niños). c) Entrenamiento en técnicas de modificación de conducta. Estas estrategias permitirán a los padres conocer mecanismos de aprendizaje, saber manejar los problemas de los hijos e implantar nuevas conductas. Estos programas cuentan con los contenidos propios de un paquete de “entrenamiento a padres” (ver módulo correspondiente a estos aspectos). De esta forma, una vez transcurrida la fase previa del programa, en la que se definen conductas, conceptos básicos de aprendizaje, se pasa a plantear la incorporación de aspectos específicos del proceso comunicativo, influencia del contexto, el interlocutor, las consecuencias del lenguaje en el contexto y en el propio niño, la relación del lenguaje del niño con la conducta de los padres, con la tensión, etc., incluyendo el resto de objetivos marcados en el programa terapéutico.

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d) Intervención en el ámbito escolar. Lo más interesante de esta área es considerar cuándo y cómo debe intervenirse desde este ámbito. Nuestros autores de referencia concretan ambos aspectos de la siguiente manera, es conveniente que los profesores tengan criterios diferenciadores de cuando enviar un alumno a consulta y cuando esperar. En este sentido, creemos que los profesores pueden prevenir, sin alarmar a los padres, sobre los riesgos que un niño puede tener, si tiene establecidos criterios claros sobre el tema. En general, podemos decir que, si un niño mantiene sus dificultades de habla durante aproximadamente un curso y éstas están ligadas a situaciones determinadas; si existen, además, factores que pueden incidir negativamente en estos niños, como por ejemplo: si es retraído, poco activo en la comunicación con sus compañeros o la profesora, si se observa tensión generalizada o localizada y ansiedad relacionada con el habla, es preciso informar a los padres de que es oportuno consultar a un especialista, para prevenir un posible problema. El criterio que debe manejar el profesor es el de prevención de un trastorno, nunca de una situación patológica confirmada. Enmarcando así el tema, dentro de la evolución del lenguaje, se facilita esta visión, de falta de fluidez o correspondiente a un retraso evolutivo, más que a tartamudez o a un tipo de trastorno, permitiendo que los padres asuman una actitud similar. Todas las consideraciones anteriores están en la línea de un programa psicoterapéutico general, donde se estructuran las sesiones: algunas de ellas (inicialmente con una frecuencia semanal) conllevan propiamente todo el entrenamiento a padres, en general respecto a habilidades parentales y en particular sobre manejo del habla del niño. Este suele ser visto con una frecuencia menor (por ejemplo una vez cada quince días), sobre todo con fines de evaluarlo continuamente. Como suele ocurrir en todos los tratamientos, a medida que se van alcanzando los objetivos se van distanciando las sesiones (quincenales, mensuales...). A partir de entonces vendrá el período de seguimiento, donde son importantes las evaluaciones del niño en los momentos que creamos más probable la aparición de disfluencias. VIII.2.2. TRATAMIENTO DE NIÑOS ESCOLARES La gran diferencia entre este nivel de edad respecto al anterior reside en la posibilidad de abordar directamente los problemas del habla en el propio niño, pues la conciencia que tiene respecto a sus propios problemas así  lo permite. Pero cuando hablamos de posibilidad también queremos reseñar que entre intervención indirecta (como en la fase anterior) y la directa existen multitud de posibilidades de intervención que dependen de muchos factores: la edad, la intensidad del trastorno y el temor generado a circunstancias sociales y personas.  _____________________________________________________________________________________ 75 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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Ahora bien, es conveniente aclarar que en ocasiones podemos encontrarnos con niños que tienen claras disfluencias o bloqueos evidentes, han desarrollado conductas de evitación ante determinadas situaciones, pero no se consideran tartamudos, sino que se “atascan” o “encasquillan” al hablar, y no asocian esta dificultad con la tartamudez, ni se refieren a ella en la entrevista. En estos casos, es adecuado mantener un nivel de terapia poco directa, en el sentido de que no es positivo calificar el habla, ni centrar la terapia en su tartamudez y sí en sus dificultades de fluidez, para lo cual programaremos los objetivos precisos. Reservamos un tipo de terapia orientada directamente a corregir la tartamudez del chico en aquellos casos en que el niño esté convencido de que es tartamudo. Cuando un niño escolar llega a consulta, lo más frecuente es que el tartamudeo haya aparecido ya hace algún tiempo. Suele ser también habitual que el niño haya empezado a experimentar cierto temor a palabras o situaciones y que perciba sus dificultades. Con respecto a la demanda de tratamiento, es común que no sea el primer especialista al que consultan los padres. Estas características, entre otras, se tienen en cuenta tanto para fijar los objetivos de tratamiento de cara al chico, como para explicar a los padres las especificidades de nuestra terapia. En la devolución de la información, después de finalizada la evaluación, se incluye al chico además de los padres, ya que sobre él va a recaer gran parte de los objetivos de la intervención. En lo que respecto a la información que damos a los padres, ésta prácticamente no se distingue de la que se da en la fase anterior, a no ser algunos matices propios de la edad o extensión de las dificultades a ámbitos mayores. Debemos poner mucho cuidado en la información que demos al chico, que aunque se puede partir de los mismos puntos anteriores, tiene al menos los siguientes matices que hay que considerar: ‐Seleccionar la información en función de lo que más interesa o preocupe al muchacho. ‐Hacerlo en términos concretos, adecuados a su nivel evolutivo, la información debe ser también escueta y entendible. ‐Ofrecer una explicación concreta sobre cómo tartamudea y cómo puede evitarlo. ‐Detallar los pasos del tratamiento de forma muy general. ‐Enseñar, durante el tratamiento, a mantener el interés en el habla fluida mediante el patrón alternativo. ‐Dar, ya inicialmente, recursos concretos, fáciles de aplicar para eliminar los errores del habla (“pausas, coger aire antes de hablar, parar al notar el bloqueo, hablar despacio...”)  _____________________________________________________________________________________ 76 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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‐Enseñar la relación entre las disfluencias y la ansiedad bajo un modelo explicativo que estimule el lenguaje espontáneo y la tolerancia a los errores (darse “permiso” para equivocarse y con ello disminuir la preocupación).

Respecto al TRATAMIENTO existe un modelo más o menos estructurado, siguiendo a nuestros autores de referencia al que damos especial relevancia tanto por su capacidad resolutiva como por la fácil asimilación por parte de los terapeutas. Este modelo parte de la importancia que en la terapia tiene la implicación y comprensión por parte del niño y se despliega en la exposición de los siguientes aspectos: a) Nos referimos, en principio, a la relación con el niño. Se dedica tiempo a establecer una buena relación y comunicación con el chaval, mostrando interés por sus dificultades, deseos de ayudarle, etc. b) Fijar metas a corto y largo plazo, estructurando las sesiones de tal forma que el niño se encuentre seguro, comprenda la sucesión de las cosas y sepa en que momento está, le ayude a orientarse, a sentirse menos ansioso, y saber lo que puede esperar del tratamiento en cada etapa y en determinadas situaciones. En esta línea, se le facilita la consecución de metas parciales y la evaluación de lo que ha avanzado y lo que le falta por conseguir. Ayudaremos al niño a fijar objetivos propios y personales sobre sus dificultades, insistiendo en la necesidad de ser realista para conseguir lo propuesto, planteándose objetivos a corto plazo para conseguir mejoras parciales y graduales del habla. c) Se aclara igualmente el tipo de tratamiento que vamos a hacer, refiriéndonos a que a lo largo de la terapia aprenderá una forma de hablar y de enfrentarse a las situaciones diferente a la actual, y que una vez que lo haya conseguido, estará en disposición de continuar avanzando paulatinamente por si solo, fuera de la sesión y sin nuestra ayuda. d) Del pronóstico de la terapia es importante adecuar sus expectativas a las posibilidades reales, teniendo en cuenta las dificultades observadas, la motivación y los factores influyentes obtenidos en la evaluación. Para orientar sobre el tiempo aproximado que puede transcurrir para observar progresos, y no sentirse desalentado por un avance lento, conviene enlazar objetivos con plazos determinados, por supuesto alcanzables (por ejemplo “para las navidades habremos conseguido una lectura fluida”). e) Como la base de nuestro modelo terapéutico está en el aprendizaje de Distintas conductas verbales, comunicativas, sociales, etc., es primordial estimular una actitud activa, de participación en la terapia. La responsabilidad de las tareas no va a recaer sobre sus padres o sobre el terapeuta, sino que su colaboración es esencial en los diferentes momentos  _____________________________________________________________________________________ 77 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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de la intervención para conseguir los objetivos planteados. En este sentido será necesario que lleve a cabo una serie de ejercicios en casa o en el colegio para poder afianzar lo aprendido en la terapia. f) Modificar actitudes negativas acerca del tartamudeo es un aspecto fundamental en la intervención. Demostrarle que es capaz de hablar fluidamente, y de pronunciar determinados sonidos del habla, en los cuales tiene especial dificultad. Para llevar a cabo este objetivo nos apoyamos en el patrón de habla alternativo, ensayado durante la evaluación. La grabación en video de la prueba y de otras muestras de habla lenta o fluida, si contamos con ella, servirá de apoyo y estímulo al chico. Ahora bien, disminuir la frecuencia de los errores no hace desaparecer el problema. Generalmente los niños que tartamudean tienden a dar excesiva importancia a hablar perfectamente, sin disfluencias y esta opinión, lógicamente, aumenta la tensión frente a la comunicación obstaculizando que el niño entienda el lenguaje como algo agradable, a través del cual puede expresarse, intercambiar ideas, etc y que ésta es la función prioritaria en el uso del mismo, aunque en ocasiones se produzcan errores. Registrar las disfluencias de personas que en su opinión no tienen dificultades en la dicción, como sus profesores, amigos o personajes famosos de la televisión o la radio, le ayudará a comprobar la relatividad de sus concepciones. En este tipo de observaciones se intenta que detecte la gran variedad de formas de expresión que existen, los ritmos diferentes y la cantidad de pausas, repeticiones y disfluencias que se producen habitualmente, demostrando lo absurdo de mantener la idea de que hay una sola manera de hablar y que ésta es la correcta porque está exenta de errores. Insistir en que su dificultad es ocasional, está limitada a determinados momentos y no tiene relación con algún déficit, estar enfermo o ser diferente a otros chicos. Otro de los factores que mantiene la ansiedad en las situaciones de conversación suelen ser las reacciones del interlocutor. El niño aprende muy pronto a observar la conducta de las personas que le escuchan, generando en ocasiones multitud de ideas irracionales acerca de las reacciones de los otros. Es frecuente que desarrolle preocupación, desconfíe y malinterprete las actitudes de los demás, tal como les sucede de forma más intensa a los adultos posteriormente. Las personas que observan en el interlocutor disfluencias y especialmente muestras de tensión cuando habla, es común que no tengan recursos para enfrentarse de forma relajada y despreocupada hacia esas dificultades durante la conversación. En tales momentos surge, usualmente, desconcierto y desasosiego en el receptor, por no tener conocimiento de  _____________________________________________________________________________________ 78 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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cómo responder de forma adecuada hacia la otra persona y hacia ese tipo de interferencias en la comunicación. En este sentido, se le puede enseñar al chico a reaccionar de forma que su actitud incida positivamente sobre el receptor. Aceptar ante el interlocutor que ha habido una dificultad, sin sentirse avergonzado por ello es un recurso útil, como mantener el contacto ocular para no comunicar, a través de la conducta no verbal, reacciones negativas sobre sí  mismo. Incluso en ocasiones puede modificar la respuesta del receptor, no mostrándose frustrado, sino comentar, con humor, el error cometido (“espera, a ver ahora” o “¡vaya! Me enganché en esto”), ofreciendo así  al interlocutor una forma no tensa de reaccionar frente al bloqueo, y una actitud de aceptación de sus dificultades. g) Abordar dificultades individuales del niño que interfieran en el habla. Nos referimos a todos aquellos factores que hayamos detectado en la evaluación que están manteniendo el problema. Como se recordará, insistimos en la falta de recursos sociales, tal como ser poco hábil para establecer relaciones, mostrar ansiedad frente a interacciones determinadas, tener falta de asertividad, o tener una pobre autoimagen. Todas estas características del niño pueden entorpecer el aprendizaje a lo largo de la terapia o dificultar la generalización. Es por tanto crucial resolver tales aspectos para conseguir los referidos al lenguaje. h) Patrón de habla nuevo. Como ya hemos explicado en nuestro modelo de tratamiento, el método que utilizamos para suprimir el tartamudeo es el de instaurar un nuevo patrón de habla. Este patrón se puede producir de distintas maneras: haciendo el habla más lenta, marcando las sílabas o alargando las vocales. Durante las sesiones de evaluación ya iniciamos algunos ensayos del patrón al que nos referimos. Precisamente esta práctica tiene la finalidad de servir de prueba de las distintas formas, para poder seleccionar entre ellas la que mejor se adapte a cada niño. La introducción de un patrón diferente al utilizado habitualmente produce con frecuencia en los niños reacciones de extrañeza hacia esa nueva forma de expresarse. Es común escuchar quejas sobre la lentitud, o lo chocante que les resulta usar el silabeo, llegando en algunos casos a preocuparse por hacer el ridículo. Es conveniente, por tanto, explicar cuál va a ser el proceso de entrenamiento con el patrón, como se inicia utilizándolo solamente dentro de la sesión y cómo a medida que se domina la técnica se va modelando hacia formas de habla más prosódicas; y solo le pediremos que lo utilice cuando esté normalizado y no le resulte chocante. Mientras tanto lo utilizaremos para practicar aquellas situaciones donde no le genere conflicto.  _____________________________________________________________________________________ 79 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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Es evidente que las instrucciones que utilicemos para enseñar e instaurar el patrón deben ser adecuadas al nivel mostrado por el niño durante la evaluación. Así, si el chico no está muy preocupado por sus errores en el habla o la percepción y grado de conciencia de los mismos es baja, le induciremos a valerse del patrón diciéndole que “vamos a hablar a cámara lenta”, “vamos a jugar a decir todo muy despacio”, etc. Sin embargo, si el muchacho permite referirse a su problema de forma abierta, le especificaremos cómo se instaura el patrón, entrenándole en una forma de hablar diferente a la que él viene usando habitualmente, e indicándole cómo este nuevo patrón le permitirá evitar los frecuentes errores. Al comienzo le parecerá un poco forzado o excesivamente lento, pero a medida que lo vaya practicando lo iremos modelando de tal forma que surja una forma de hablar fluida y sin errores, pero distinta a la actual. Por otra parte, con la utilización continuada de este patrón conseguirá habituarse a él, llegando a utilizarlo regularmente, al comienzo en pocos lugares y después en la mayor parte de las situaciones. Paralelamente a la instauración del habla diferente se analiza el tipo de errores que comete, cual es la razón de cada uno y qué debe de hacer para evitarlos. En concreto, le mostramos cómo fuerza sus labios, la lengua, etc en los bloqueos; cómo la falta de inspiraciones regulares producen pausas en lugares de la emisión inadecuadas y cómo la velocidad del habla no le permite controlar adecuadamente su dicción. De esta forma se va modelando un patrón de habla prosódico, con el cual se reduce al máximo el riesgo de bloqueos. Por otra parte, es importante insistir en que el entrenamiento comienza practicando el patrón, sin preocuparse del contenido de las emisiones y centrándose exclusivamente en conseguir un habla fluida, sin tensión y sin alteraciones que dificultan la fluidez. Una vez que hayamos comprobado que el chico es capaz de utilizar esta nueva forma de dicción dentro de la sesión, se le indica la necesidad de practicar fuera de la misma. Las situaciones en las que practicará el patón se determinarán en función del listado de situaciones obtenido previamente en la evaluación. Como se recordará, esta información se obtenía a partir del informe del propio chico, de la entrevista y de las observaciones y registros realizados por los padres. Igualmente, los resultados del cuestionario de observación dado a los padres nos ofrecen datos necesarios para elaborar esta graduación. Por otro lado, las observaciones que el profesor nos haga sobre las variaciones del trastorno en el colegio, son fundamentales también para programar objetivos. Con toda la información recogida se realiza, junto con el muchacho, una  jerarquía de situaciones para estructurar un plan de enfrentamiento  _____________________________________________________________________________________ 80 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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paulatino a los distintos momentos conflictivos, comenzando por aquellos puntos que generen niveles más bajos de ansiedad y donde, lógicamente, el niño será más capaz de controlar tanto su tensión como su lenguaje oral, y de utilizar adecuadamente el patrón de habla entrenado. Hasta aquí  nos hemos referido al entrenamiento del habla en sesión pero es preciso abordar también aquellas circunstancias específicas de práctica habitual en la clase y que supongan dificultad para el chico. La lectura en voz alta dirigida a toda la clase es una de las actividades frecuentes y generadora de ansiedad en los escolares. Por este motivo se suele incluir la lectura como objetivo de tratamiento. El entrenamiento de la lectura se inicia a través de la técnica de seguimiento. Como se recordará, este método consiste en que el terapeuta marca un patrón determinado y el niño sigue paralela o inmediatamente la lectura según el modelo marcado. Una vez que el niño es capaz de realizar la tarea encomendada se le estimula a continuar solo con la pauta establecida, sin apoyo del adulto. El siguiente paso se lleva a cabo en casa, leyendo cuentos o historias con el patrón, en un principio con la ayuda de una persona que él mismo selecciona (habitualmente suele ser la madre o el padre) y posteriormente solo. En el momento en que es capaz de controlar por si mismo la lectura fluida, se le pide practicar, con frecuencia generalmente diaria, estableciendo además algún tipo de control de la tarea en casa, como rellenar registros, grabar, etc... Una vez instaurado adecuadamente el patrón, se le sugiere ensayar dentro de la clase, buscando los momentos o textos más propicios. La colaboración del profesor en este punto juega un papel fundamental, en el sentido de tolerar un ritmo lector más lento, apoyar el inicio de la lectura con algún recurso (ver más adelante objetivos para el profesor) teniendo en cuenta que ya habremos entrado en contacto con él. En ocasiones, esta forma de entrenamiento a través de la lectura resulta útil para apoyarnos en ella como paso previo a establecer el patrón en el lenguaje oral y sirve a su vez de pretexto para practicar el patrón en la casa con los padres. i) Generalización del patrón. Hasta aquí hemos visto cómo enseñar recursos al niño para expresarse de forma fluida. Sin embargo, estas pautas le sirven para controlar el habla en circunstancias como la sesión, la casa, etc., pero el problema se plantea cuando necesita hablar en situaciones problemáticas para él. Para abordar tales dificultades es imprescindible ampliar el ámbito donde pueda hablar sin errores, para lo cual se establece la generalización del patrón. La generalización del habla fluida a diferentes situaciones se basa en la jerarquía de las situaciones conflictivas obtenidas en la evaluación. Consiste en la puesta en práctica de lo aprendido en la sesión, en los contextos reales. Sin embargo, en las últimas etapas de la  _____________________________________________________________________________________ 81 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

Avda. Padre Isla 28 6º izda. 24002‐LEÓN [email protected] Tfs. 987.239.462; 987.235.532 Fax: 987.235.532

 jerarquía se suelen presentar dificultades a la hora de enfrentarse a determinadas situaciones. En algunos casos se debe a un nivel de ansiedad elevado o a problemas a la hora de regular el habla y, en otros, a circunstancias que se presentan con baja frecuencia en la vida cotidiana en las que es problemático practicar o saber cómo controlar su conducta verbal. En estos casos se utiliza para la generalización las técnicas de roleplaying o de ensayo conductual. A través de reproducir en sesión, de forma imaginaria, pero con características similares a las reales, situaciones que provocaban un alto nivel de tensión o conductas de evitación, se consigue, posteriormente, que el chico se enfrente a aquellas situaciones temidas. Asimismo, esta técnica da opción a pulir o eliminar alteraciones observadas en la emisión previniendo así  las que pudieran surgir en el contexto real. El uso del video es un instrumento que facilita notablemente esta tarea. La observación del desempeño verbal y no verbal sirve para insistir en el control de determinados errores, de aspectos del patrón, así  como en las conductas asociadas al habla, o las pautas interactivas del sujeto. En esta misma línea, para apoyar la generalización, es muy útil la utilización de grupos terapéuticos. La composición de los mismos no tiene que ser necesariamente de niños con el mismo tipo de trastorno. Siempre que sea posible la homogeneidad facilita el establecimiento de objetivos, pero también es factible incluir a chicos con dificultades de dicción en terapias grupales de alteraciones afines, como los de habilidades sociales, entrenamiento asertivo, etc. Dentro de este tipo de grupos se simplifica enormemente el trabajo en los problemas de comunicación. La misma situación terapéutica ofrece oportunidad para practicar en un ambiente social similar al que luego se va a encontrar fuera de la sesión. Se posibilita así, el ensayo de conductas, la observación de otros modelos de habla, formas diferentes de afrontar conflictos, e incluso distintos enfoques para interpretar los mismos fenómenos. Por otra parte, permite al chico objetivar su problema e inducir cambios cognitivos, fundamentales para el éxito de la terapia.  j) Entrenamiento en relajación. Paralelamente al entrenamiento en un patrón de habla es necesario, generalmente, enseñar al chico alguna técnica de entrenamiento en relajación. La  justificación de este objetivo es evidente, en cuanto a que está ampliamente demostrada la relación existente entre el aumento de los bloqueos y el de la ansiedad. Ahora bien, en el trastorno que nos ocupa conviene relacionar adecuadamente esta técnica con la terapia y hacer algunas consideraciones sobre la misma. En un principio, es esencial utilizar un método adaptado  _____________________________________________________________________________________ 82 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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para niños, que contemple las particularidades infantiles ante este tipo de tareas, dando recursos para que los niños aprendan con facilidad. Generalmente, el uso de la imaginación suele ser un sistema útil, en especial para los pequeños. Si, por ejemplo, pretendemos enseñar a tensar la mano, podemos hacer imaginar al chico que está apretando un limón y que “vea” cómo el zumo sale de su mano o, si queremos conseguir que sienta sensaciones de relajación general, le pedimos que se imagine a sí  mismo como una vela encendida que se derrite, etc. Este tipo de imágenes, parece que incrementa el placer por participar en las sesiones, hace que recuerden mejor las instrucciones y se motiven a practicar posteriormente. El entrenamiento es también beneficioso para incidir a nivel cognitivo, sobre determinadas ideas, importantes para la terapia y para mantener los aprendizajes realizados en la misma. En concreto, se trata de demostrar que la tensión es controlable, cómo a través de la práctica regular de la relajación es posible eliminar esa sensación desagradable de tensión en determinadas partes del cuerpo, cómo se puede generalizar, adquiriendo, él mismo, la capacidad de elicitar tales percepciones. El aprendizaje del método se lleva a cabo, como objetivo específico, dentro de la terapia, enseñando la relajación global, paralelamente a la consecución del resto de objetivos. Una vez hayamos comprobado que es capaz de conseguir la sensación de relajación, se insiste en la aplicación de lo aprendido a puntos concretos, donde se localice la tensión. Es habitual que esto ocurra en los órganos fonoarticuladores y en la respiración, mientras está hablando. De forma que es primordial enseñar al niño a conseguir esa distensión en dichas zonas. Cuando la tensión se localiza en los músculos torácicos o la respiración es una respuesta especialmente alterada en el niño, también es conveniente insistir en la relajación, que como ya vimos, es fuente de alteraciones concretas en el habla. Con este fin se enseñan al niño aspectos básicos del mecanismo de la respiración: cómo para hablar es necesario tener aire en los pulmones, que vibren las cuerdas vocales a su paso y mientras exhala el aire se produce el habla, de forma que cuanto más se habla más aire fluye; la interrupción en el paso del aire supone también una interrupción en la emisión de las palabras. Si este proceso se lleva a cabo con tensión, el resultado será una respiración corta, irregular. Si se aprende a controlar esta variable, se pueden prevenir alteraciones de la respiración, del habla y, por tanto, de bloqueos o interrupciones. A continuación, es conveniente practicar ejercicios de respiración. El primer paso consiste en regularizar el ciclo respiratorio, haciendo inspiraciones profundas. Cuando el chico está tenso, la respiración se hace rápida y superficial, mientras que si relaja se va lentificando, haciéndose mas regular y profunda. Posteriormente se insiste en ampliar la duración de la inspiración, de forma  _____________________________________________________________________________________ 83 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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que se aumente la capacidad pulmonar del niño y seguidamente se le enseña a exhalar el aire de forma regular, suave, sin interrupciones. La práctica continuada favorecerá la automatización de esta respuesta. Una vez que controla la respiración, debe aprender a coordinarla con el habla. Cada vez que inicie una emisión deberá tomar el aire necesario para hablar y empezar a producir el habla sin tensión, mientras va exhalando suavemente. Es importante mantener el ciclo respiratorio, soltando el aire al terminar la inspiración. Al comenzar la emisión no se debe suspender el flujo de aire, lo que resultará más fácil si se prolongan las vocales y se lentifica la expresión. En lo que se refiere a los padres, además de tener en cuenta las consideraciones hechas para la edad anterior (que pueden ser muy válidas también) lo más destacable es tener en cuenta aquellos aspectos que propiamente aparecen ahora en contraste con edades más jóvenes o en el adulto. En primer lugar, entre las actitudes sobre la tartamudez que hay que aprender a manejar sobresalen las que tienen que ver con la desvalorización del chaval. Es muy frecuente en esta etapa que los padres se tengan que enfrentar a las quejas del chico sobre las burlas que recibe en el colegio, tachándole de tartamudo. La actitud hacia este tipo de preocupaciones del muchacho, requiere por parte de los padres una acción que indique al niño su posición sobre el tema. En principio debe ser de calma, no darle impresión de aceptación de la condición de tartamudo, que paradójicamente se suele ofrecer, si los padres se enfrentan frontalmente o con insistencia, a la defensa del chico y, a demostrarle lo erróneo o injusto del calificativo. Es preferible ofrecer un modelo autoafirmativo, en el que no se acepte la desvalorización y se reconozca tranquilamente que en ocasiones se puede cometer algún error, como cualquier persona y que, tal circunstancia, no le convierte en un tartamudo. La ausencia de respuesta emocional por parte de los padres ofrece al chico un buen ejemplo a imitar, consiguiendo no reforzar las burlas de los compañeros en la clase. En segundo lugar debemos insistir a los padres en que no ofrezcan ninguna forma especial de habla (además de generar una conciencia desfavorable no sirve para restaurar un patrón de habla “alternativo”). En tercer lugar, hay que educar a los padres para que disminuya el nivel de exigencia hacia el menor, tanto en la conducta verbal como en otros comportamientos. En la evaluación, al plantear el análisis funcional del problema, ya indicamos como, la exigencia, es un factor que incide en mantener el trastorno. Los padres con un alto nivel de exigencia suelen mostrar hacia sus hijos frecuentes demandas de realización de tareas, cumplimientos de normas, que no suelen compensar o  _____________________________________________________________________________________ 84 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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reconocer y, a su vez, es frecuente que reincidan en sus exigencias. Este tipo de enfoques educativos favorece una motivación elevada por conseguir reconocimiento y un estado mantenido de ansiedad en la relación con sus padres. Y, en cuarto lugar, no está demás evaluar y, si acaso, modificar el sistema de refuerzos que los padres vienen aplicando al muchacho. A través de la observación y registro de sus actitudes en relación con la del niño, se podrán programar tareas, en casa, de valoración de sus conductas, reconocimiento de los esfuerzos realizados, aceptación de iniciativas etc., que mejoren la interacción y favorezcan la autoafirmación en el chico. Dentro de este apartado es esencial evaluar las actividades que padres e hijo tienen por costumbre realizar conjuntamente. Es cada vez más común que la relación se establezca en torno a las actividades escolares del muchacho, y las conversaciones giren en torno a este tipo de temas, más de control de las tareas que de interacción agradable para ambos. Las muestras de interés por parte de los padres hacia las opiniones, iniciativas y juegos del niño son primordiales de cara a favorecer una buena autoimagen y una relación exenta de tensiones. En este sentido, ocurre en ocasiones que los padres no saben cómo plantearse  juegos o actividades con sus hijos y, especialmente, les resulta difícil disfrutar de la conversación con ellos. Es conveniente, por tanto, enseñar a los padres a que es posible disfrutar de la charla con los niños y cómo puede iniciar este cambio escuchando lo que dicen. A través de esta nueva experiencia un muchacho aprenderá a relajarse y a encontrar deleite en este tipo de intercambio. Dentro de lo que sería el ámbito de intervención en el colegio, debemos remarcar la importancia del profesor en la evaluación y tratamiento de la tartamudez, tanto porque nos aportará información muy relevante difícil de conocer por otros medios (por ejemplo qué ocurre en el recreo, en la interacción con otros muchachos) como por lo que nuestra información clínica a partir del análisis funcional pertinente, puede aportar al profesor. Todo ello, tal como nos exponen Santacreu J y Zúñiga Fernández A., nuestros autores de referencia, puede resumirse en nueve apartados que indican cómo ha de llevarse tal intercooperación entre el clínico y el colegio. 1) Conseguir una colaboración con el profesor en términos de cooperación, asumiendo las diferencias evidentes entre ambas profesiones. 2) Informar al profesor sobre nuestra hipótesis de tratamiento, incluso eliminar errores sobre las variables de génesis y mantenimiento. Explicar al profesor que el problema tiene más relación con el aumento de la tensión en situaciones determinadas que con alteraciones del aparato fonador; que su desencadenamiento no está ligado al factor inteligencia sino que más bien está relacionada con aspectos emocionales, reflejo del estado de tensión y preocupación del niño por el habla. También es importante eliminar ideas  _____________________________________________________________________________________ 85 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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erróneas sobre las causas del trastorno. Aclarar que el origen no radica en que el niño piense más rápido de lo que habla, ya que no existe otra posibilidad, ni tampoco, que su habla sea más rápida que el pensamiento, porque no es posible tal circunstancia. Facilitar al profesor la actitud más adecuada que debe mostrar frente al tartamudeo, eliminando posiciones de tensión, tan fáciles de imitar por parte de los alumnos y ayudando a expresarse con una actitud relajada. Pero esto no es fácil y normalmente hay que dar pautas muy concretas. Es beneficioso mantener la mirada, dando a entender que le presta atención, cuidando los gestos o expresiones faciales de sorpresa, lástima o de apoyo a sus bloqueos. Para conseguirlo es esencial interesarse por el tema de conversación, y no por los posibles errores, ofreciendo un modelo de habla pausada, dando tiempo a que conteste o que pregunte, buscando intencionadamente situaciones en las que a ambos les resulte más fácil hablar, haciendo comentarios o contando experiencias. Ayudar y estimular a que el niño participe en actividades escolares. Moldear las intervenciones del niño en orden de dificultad,  jerarquizando la participación en las tareas escolares que precisen respuestas verbales. En general, las situaciones que demanden rapidez y respuestas específicas, son más difíciles para controlar el habla, que aquellas situaciones en las que él mismo pueda tomar la iniciativa para hablar. Del mismo modo dirigirse a un grupo reducido será también más sencillo que hacerlo a un grupo mayor. En tales circunstancias, es importante aprobar los intentos espontáneos del chico, no forzar a hablar y dar opción a participar, incluso, en ocasiones con un “si” o un “no” y en determinadas situaciones extremas por escrito. Recomendar que no proponga al chico ningún método para hablar mejor ni le haga prescripciones sobre la forma de hablar. Lo importante es dejar hablar al niño no terminarle la frase ni “ayudarle” con sugerencias sobre cómo debe hablar. Hay que dar instrucciones sobre cómo manejar, por parte del profesor, las burlas de los compañeros. Cuando algún compañero o grupo ridiculiza o se ríe del chico, durante alguna actividad, es conveniente citar aparte al grupo o alumno, a una reunión en la cual, de forma amistosa, se le explique las consecuencias que tiene para su compañero este tipo de actitudes, cómo se mantendrán sus dificultades e incluso pueden empeorar y cómo, por otra parte, habrán observado, otros compañeros suyos se abstienen de “tomarle el pelo” por esta razón. El carácter de la reunión, aunque es conveniente que sea tranquila, no por ello dejará de ser enérgica. Informar al profesor sobre recursos que aminoren las disfluencia (hablar lento, frases cortas, cantar, representar un papel...) Así, por ejemplo, es más fácil que el niño inicie una lectura fluida si se le dicen las dos o tres primeras palabras

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que debe leer: “empieza donde dice...”. Y mejor aún si se le ofrece un modelo con determinada entonación, velocidad y ritmo fácil de imitar. 9) Por último, encomendar al profesor a que favorezca que el niño realice tareas que le reporten éxito y valoración respecto al grupo. Con ello la mejora en autoconfianza y seguridad suele ser muy relevante. En relación con el colegio no podemos finalizar este capítulo sin mencionar una labor primordial que le corresponde a este ámbito de desenvolvimiento del niño: nos referimos a la PREVENCIÓN. Esta tarea se realiza fundamentalmente desde las tareas infantiles y primeros años de preescolar. Con prevención, obviamente, entendemos la detección precoz de los niños que pudieran suponer casos de riesgo para desarrollar el trastorno. Hacemos referencia a aquellos pequeños que muestran disfluencias con mucha frecuencia, durante más de un curso y desconocemos la conducta que mantienen los padres hacia el habla. Son factores de riesgo: ‐cuando se da paralelamente retraso de lenguaje comprensivo o expresivo en cualquiera de sus aspectos semántico, sintáctico, fonológico o de uso. ‐si ha habido cambios importantes en la vida del niño que le haya podido afectar emocionalmente. ‐si es un niño retraído o con problemas de interacción social. ‐si el medio familiar es muy exigente hacia la conducta del crio, y/o existe un exceso de normas. En lo que se refiere la intervención en este objetivo, resulta esclarecedor el planteamiento que Santacreu J. Y Fernández Zúñiga A. (1991) nos ofrecen. En principio podrían distinguirse dos niveles: uno preventivo, encaminado principalmente a padres y profesores, y otro paliativo de tratamiento propiamente dicho (el cual puede llevarse a cabo bajo el programa terapéutico que hemos desarrollado en este volumen, aún cuando sólo se aplique “en parte” dadas las características tempranas del niño a estas edades) Volviendo al primer nivel, éste se sitúa en la programación de reuniones informativas con los padres y profesores, asesorándoles de la importancia de mantener una actitud adecuada de cara a la conducta y el lenguaje del niño para que no genere problemas mayores y desaparezcan las dificultades que presenta en la actualidad. En estos casos, es posible estructurar en tres sesiones la consecución de distintos objetivos sustanciales para asegurar un enfoque adecuado del trastorno. La primera reunión tiene por objeto recoger información tanto de los padres, como del niño. En un ambiente distendido en que se les incite a comentar sobre sus  _____________________________________________________________________________________ 87 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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 juegos, conversaciones, enfados, etc. sin que el terapeuta del lenguaje busque expresamente “un problema”, o califique negativamente la conducta de los padres o de su hijo. En una segunda se trata de conocer las opiniones que tienen sobre las dificultades del niño y la tartamudez. Asimismo se les contesta algunas de sus preguntas y se aclaran dudas acerca del desarrollo del lenguaje y sus dificultades. Es muy beneficioso a su vez, dar alguna tarea en concreto para hacer en casa, como observar, registrar, atender o conversar, dependiendo de cada caso. En este mismo capítulo hemos sugerido algunos registros, útiles para estos casos. En una tercera sesión, se revisa la tarea encomendada para la casa, y se comentan los aspectos que creamos necesarios mantener o modificar. Está claro que la división en tres sesiones corresponde a una forma de las posibles y que dichos contenidos puede ocupar distintas sesiones. Por otra parte, dichos contenidos pueden (y deben) adecuarse también a los profesores, aún cuando esto nos obligue a hacer algunas modificaciones. Asimismo, es interesante, si hay oportunidad, incidir en el medio social del niño por medio de charlas, conferencias, etc. con el objeto de aumentar el nivel informativo de la población sobre este trastorno tan mal conocido. Así, se podrán dirigir a colectivos de la zona, como asociaciones, centros de salud, centros médicos o culturales, actividades que aumenten el grado de conocimiento sobre el tema. Otro asunto que ya abordamos en el tratamiento con niños menores, es el “tormento” terapéutico habitual. Aunque está claro que el cómo se estructura la terapia dependerá de cada caso, comúnmente a estas edades lo que más se destaca es que la intervención se llevará a cabo en distintos ámbitos: escolar, padres, el propio chico y otros. En estos casos, lo primero que se viene haciendo tras la evaluación es intervenir directamente en el niño para abordar los objetivos de control del habla. De forma más o menos paralela tienen lugar las sesiones con los padres y más tarde se aborda el problema en la escuela (aunque es prioritario informar al colegio con prontitud sobre la evaluación y el diagnóstico). El caso es que al conseguir el niño aprender los recursos terapéuticos, la generalización a otros ámbitos, como el colegio será más fácil, siendo también éste el momento idóneo de nuestra intervención con el profesor. También es común entre los distintos terapeutas que inicialmente haya una dedicación mayor, una o dos sesiones semanales para ir alcanzando los objetivos del niño y los padres. Finalmente el desvanecimiento de la intervención, incluidas de periodicidad entre sesiones es semejante al resto de las terapias, tampoco nada nuevo se puede añadir respecto al seguimiento y finalización del tratamiento una vez alcanzados los objetivos terapéuticos. Por último y para finalizar ya, recordar que se ha expuesto en este capítulo la intervención en tartamudez en niños bajo el criterio clasificatorio de niños  _____________________________________________________________________________________ 88 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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preescolares (hasta los 5‐6 años) y de escolares (desde esa edad hasta los 11‐12 años). Damos por entendido que a partir de esa edad, 11‐12 años, hablamos del tratamiento en adolescentes y adultos. En tal sentido, los contenidos del capítulo anterior, como ya se indicó, se corresponden con el tratamiento del adulto que, por asociación, también incluye el tratamiento del adolescente a partir de los 11‐12 años.

‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐

Fuentes bibliográficas y referencia de las citas: SANTACREU J. (1985); "Tratamiento conductual de la tartamudez". Ed. Promolibro. Valencia 1985. SANTACREU J.; FERNÁNDEZ ZÚÑIGA A. (1991); “Tratamiento de la tartamudez”. Ed. Promolibro, Valencia.

CUADRO ‐GUIA PARA LA EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA TARTAMUDEZ M.E. WINGATE (1977)

Evaluación Global

Evaluación descriptiva Frecuencia (por palabras habladas)

Muy Ligera

1/100 (1%)

Esfuerzo

Rasgos secundarios

Ninguna tensión Aparente

Ninguno

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Ligera

1/50 (2%)

Tensión perceptible pero con “bloques” superados con faci‐ lidad.

Mínimos (ojos abiertos, parpadeos, movimiento de la musculatura facial.

Moderada

1/15 (7%)

Clara indicación de tensión o esfuerzo; de unos 2 segundos de duración.

Movimientos perceptibles de la musculatura facial.

Grave

1/7 (15%)

Clara indicación de tensión o esfuerzo; de unos 2‐4 segun‐ dos de duración.

Movimientos perceptibles de la musculatura facial.

Muy Grave

¼ (25%)

Esfuerzo considera‐ Actividad muscular ble; 5 ó más según‐ enérgica, facial u otra dos de duración; in‐ cualquiera. tentos repetidos y consistentes.

ESCALA de ERICSON (1969) Media de las actitudes ante la comunicación Revisión de Andrews y Culter (1974) (Traducción de J. Santacreu)

Coloque un aspa (X) debajo de la columna de verdadero (V) o falso (F) según esté de acuerdo o no con las afirmaciones de cada ítem. V

F

1. Normalmente siento que causo una buena impresión cuando hablo 2. Para mi es fácil hablar con gente importante  _____________________________________________________________________________________ 90 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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3. Yo deseo más que ninguna otra poder hablar mejor 4. No se puede conseguir mucho discutiendo, defendiendo tu postura con argumentos 5. Encuentro fácil hablar con más de una persona (al tiempo) 6. Encuentro fácil mirar a todo mi auditorio mientras hablo a un grupo 7. Me escucho cuando recito en clase 8. Es molesto tener que hablar con mi jefe o mi profesor 9. A menudo estoy en situaciones donde tengo que presentar una persona a otra 10. Me gustaría presentar al conferenciante en un mitin o reunión 11. Nunca salí  voluntario en la escuela o instituto a decir la lección o contestar a una pregunta 12. La sola idea de tener que hablar en público me da miedo 13. Para mi algunas palabras son más difíciles de decir que otras 14. No me gustaría nunca tener que presentarme a mi mismo a un extraño 15. Me olvido enseguida de mí mismo después de haber empezado a hablar 16. Soy un buen relaciones públicas 17. La gente a veces se siente molesta cuando les estoy hablando 18. Me disgusta tener que presentar una persona a otra 19. A menudo hago preguntas en grupos de discusión 20. Encuentro fácil controlar mi voz cuando hablo 21.Me asusto de repente cuando me piden que hable en voz alta 22. No me veo hablando ante un grupo 23. Encuentro muy fácil hablar con personas más jóvenes que yo 24. No hablo lo suficientemente bien como para hacer la clase de trabajo que me gustaría 25. Mi modo de hablar es el más agradable y fácil de entender 26. A veces me sonrojo por mi modo de hablar 27. Hay muy pocas personas a las que pueda hablar con facilidad 28. Me enfrento a muchas situaciones de hablar con completa confianza 29. Hablo mejor que escribo 30. Mi forma de hablar es siempre igual 31. Me gustaría no enojarme al hablar con la gente 32. Es más fácil contestar a las preguntas en clase que hacerlas 33. A menudo me pongo nervioso cuando hablo 34. En la escuela encuentro pesado tener que hablar delante de la clase 35. Encuentro difícil conversar cuando me encuentro con gente nueva 36. A menudo, al hablar, sustituyo la palabra que voy a decir por otra con el mismo significado 37. Me siento algo seguro en cuanto a mi habilidad para hablar  _____________________________________________________________________________________ 91 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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38. Desearía poder decir las cosas con tanta claridad como los demás 39. Aunque creo que conozco la respuesta correcta a menudo me callo porque tengo miedo de decirlo

CUESTIONARIO DE TARTAMUDEZ PARA PADRES (Cooper, 1979) Traducción: Alicia Zúñiga y José Santacreu

ESTE CUESTIONARIO TRATA DE DELIMITAR LAS DIFICULTADES QUE TIENE SU HIJO RESPECTO DEL HABLA.  _____________________________________________________________________________________ 92 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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LEA ATENTAMENTE EL CUESTIONARIO; DESPUES ESCUCHE Y OBSERVE LA CONDUCTA MIENTRAS HABLA, ALGUNOS DIAS. POSTERIORMENTE RELLENE EL CUESTIONARIO SEGUN SUS OBSERVACIONES. OBSERVE EL TIPO DE HABLA: "ESCUCHE Y MIRE"

A. QUE TIPO DE DISFLUENCIAS TIENE EL NIÑO: 1. Sonidos prolongados, tal como "pppppato".... SI NO segundos dura aproximadamente esta ‐¿Cuántos prolongación?........................................................................ ‐Se percibe tensión en la cara, garganta o cuerpo durante la prolongación.................................................................... SI NO SI NO ‐¿Se produce este cambio durante la prolongación?............. 2. Algunos sonidos repetidos son sílabas o frases tal como "la‐la‐la‐lata"............................................................. ‐Qué sonidos repite más frecuentemente sílabas, palabras o frases............................................................................... ‐¿Cuántas veces repite normalmente el sonido (sílaba, palabra o frase)................................................................................ ‐Se percibe tensión en la cara, lengua o cuerpo durante las repeticiones.......................................................................... SI NO ‐Inserta el niño sonidos innecesarios en los sonidos que repite (por ejemplo, muletillas como "mm..mm..la..m...lata") 3.Existen pausas largas innecesarias entre sílabas................ ‐Entre palabras al comienzo de la siguiente palabra............ SI NO ‐Entre frases...................................................................... ‐Cuántos segundos ocurren habitualmente entre estas pausas.............................................................................. ‐Se percibe tensión en la cara, garganta o cuerpo durante la vacilación....................................................................... ‐Hay algún gesto claro de tartamudez en la lengua, labios o garganta durante la vacilación............................................ ‐Cuál.................................................................................

SI NO

SI NO SI NO

SI NO

SI NO SI NO

 _____________________________________________________________________________________ 93 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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4.¿Qué tipo de disfluencia es la más típica en el niño? (señale con una X la más típica) ‐Bloqueo al comienzo de palabra..................................... ‐Repetición de sílabas...................................................... ‐Repetición de palabras................................................... ‐Partir la palabra ("Telé‐fono")........................................ ‐Otras (descríbalas)...................................................... ..

B‐ QUE CLASE DE CONDUCTAS (DE DISTRACCION ASOCIADAS) ACOMPAÑAN A LA DISFLUENCIA. 1.Hay movimientos asociados de cabeza, brazos, piernas, pies, manos o dedos durante la disfluencia............. ‐Cuáles............................................................................... 2.Hay movimientos respiratorios rápidos o lentos asociados, inmediatamente antes, durante o después de la disfluencia (como si no pudiera respirar o una inspiración muy notoria) ‐Cuáles................................................................................ 3.Hay movimientos asociados a la cara durante la disfluencia, como movimientos de nariz, parpadeo, movimientos de los ojos, arruga en la frente o nariz, etc....................................................... ‐Cuáles...............................................................................

SI NO

SI NO

SI NO

4.Hay algún sonido innecesario, palabras o frases durante los períodos de disfluencia, como "tú sabes, tú sabes", "eh, eh"............. SI NO ‐Cuáles............................................................................... 5.Usa gestos en sustitución de palabras durante la disfluencia........................................................................

SI NO

6.Hay algún cambio de voz durante los períodos de disfluencia, como de tono, de intensidad, velocidad o ritmo de habla.... SI NO

C‐ QUE TIPO DE SITUACION DE HABLA ES MAS DIFICIL PARA EL NIÑO (SEÑALE UNA O DOS SITUACIONES COMO MAXIMO)  _____________________________________________________________________________________ 94 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta 

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1. Son más evidentes las disfluencias del niño cuando: ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐demanda atención ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐contesta a preguntas ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐cuenta una historia (cuentos) ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐está ocupado en un juego de adultos ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐está ocupado en un juego con otros niños ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐lee en voz alta ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐habla por teléfono ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐se le regaña o se le piden explicaciones ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐igual en todos los casos

2.Las disfluencias del niño son más evidentes cuando: ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐habla con la madre ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐habla con el padre ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐habla con los hermanos ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐habla con otros niños ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐habla con adultos ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐habla con maestros

3.Las disfluencias del niño son más efidentes en: ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐casa ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐colegio ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐la calle: jugando ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐fuera de casa ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐otros (especifique)

4.Las disfluencias del niño son más evidentes cuando: ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐habla con otra persona ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐habla en grupos pequeños ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐habla en clase ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐leyendo a otra persona ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐leyendo a toda la clase ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐leyendo solo en voz alta

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D‐ QUE TIPO DE COSAS HACE EL NIÑO PARA PREVENIR LAS DISFLUENCIAS (QUE RECURSOS UTILIZA) ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐sustituye palabras ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐permanece en silencio ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐dice "no sé" en vez de contestar ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐dice las menos palabras posibles ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐rehúsa contestar al teléfono ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐hace fuerza para contestar la palabra que no sale ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐llora ‐‐‐‐‐‐‐‐‐‐otros (descríbalos)

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CUESTIONARIO DE ACTITUDES HACIA EL HABLA EN LOS NIÑOS (Brutten 1985) Traducción y adaptación A.F. Zúñiga Instrucciones: Lee detenidamente cada frase y di si para ti es verdadera o falsa. Estas frases se refieren a tu forma de hablar. Si te parece que la frase es correcta rodea con un círculo V (verdadero) y si crees que no es verdad, rodea F (falso). Recuerda, rodeas F, si piensas que la frase es falsa, y V, si crees que es verdadera. 1.‐ No hablo bien V 2.‐ No hago preguntas al profesor en clase V 3.‐ A veces cuando voy a hablar las palabras se me atascan en la boca V 4.‐ La gente se inquieta cuando hablo V 5.‐ Me cuesta mucho hablar en clase, más que para el resto de mis V compañeros 6.‐ Mis compañeros no piensan que hable raro V 7.‐ Me gusta la forma que tengo de hablar V 8.‐ La gente me acaba a veces las palabras V 9.‐ A mis padres les gusta como hablo V 10.‐ Encuentro fácil hablar con cualquier persona V 11.‐ Hablo bien la mayor parte del tiempo V 12.‐ Me resulta difícil hablar a la gente V 13.‐ No hablo como los demás niños V 14.‐ No me preocupa mi forma de hablar V 15.‐ No me resulta fácil hablar V 16.‐ Las palabras me salen con facilidad V 17.‐ Es difícil para mi hablar con extranjeros V 18.‐ A los demás niños les gustaría hablar como yo V 19.‐ A algunos chicos les hace gracia mi forma de hablar V 20.‐ Hablar es fácil para mi V 21.‐ Decir mi nombre a alguien me resulta difícil V 22.‐ Hay palabras que me son difíciles de decir V 23.‐ Yo suelo hablar bien con la mayoría de las personas V 24.‐ A veces tengo problemas para hablar V 25.‐ Prefiero hablar que escribir V 26.‐ Me gusta hablar V 27.‐ Me gustaría hablar como lo hacen otros niños V 28.‐ Temo algunas palabras que no me salen cuando estoy hablando V

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29.‐ No me preocupa hablar por teléfono 30.‐ A la gente no parece gustarle mi forma de hablar 31.‐ Dejo que otros hablen por mi 32.‐ Hablar alto ante toda la clase me resulta fácil

V V V V

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TARTAMUDEZ.‐ Bibliografía Básica AZRIN N.H.; NUNN R.G.; Tratamiento de hábitos nerviosos. Ed. Martínez Roca, Barcelona 1986. DINVILLE C.; La Tartamudez Ed. Masson, Barcelona, 1982. FRIEDLER, P.A., SANDOP, R.; La tartamudez. Ed. Herder, Barcelona 1987. GONZALEZ VALENZUELA M.J.; Evaluación y tratamiento cognitivo conductual de un caso de tartamudez. En: Análisis y Modificación de conducta, vol.16, Valencia 1990. IRWIN A.; Cómo vencer el tartamudeo. Ed. Grijalbo, Barcelona 1988. ROMERO J.F.; Tratamiento multimodal de un caso de tartamudez. En : Pelechano V. y Capafons J.I. (compls.) "La práctica de la terapia de conducta en España. Estudio de casos". Ed. Alfaplus, Valencia 1989. SANTACREU, J.; Tratamiento conductual de la tartamudez. Promolibro. Valencia 1985. SANTACREU, J.; Aspectos clínicos en el tratamiento de la tartamudez. En: "La tartamudez, actos y comunicaciones (IV simposio)". Amará ediciones, Salamanca, 1987. SANTACREU, J.; Estudio de las variables fisiológicas de la tartamudez (tesis doctoral). Universidad autónoma de Madrid, 1982. SANTACREU, J.; Respuestas psicofisiológicas de sujetos tartamudos durante la pronunciación de las palabras. En "Revista de psicología general y aplicada, nº 40". Madrid, 1985. SANTACREU J. (1985); "Tratamiento conductual de la tartamudez". Ed. Promolibro. Valencia 1985.  _____________________________________________________________________________________ 98 M áster en Psicol ogía Cl ínica Adultos-Infantil F or maci ón de Psicoter apé utas de conducta