La Caja de Pandora

LA CAJA DE PANDORA Luigi Cancrini Cecilia La Rosa LA CAJA DE PANDORA Manual de psiquiatría y psicopatología lip» PAIDÓS Barcelona Buenos Aires México Título original: II vaso di Pandora. Manuale di psichiatria e psicopatologia Traducción de Iñaki Aramberri Miranda Cubierta de Víctor Viano 1.° edición, 1996 Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del «Copyright», bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción total o parcial de esta obra por cualquier método o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos. © 1991 by La Nuova Italia Scientifica, Roma © de todas las ediciones en castellano, Ediciones Paidós Ibérica, S.A., Mariano Cubí, 2 - 08021 Barcelona y Editorial Paidós, SAICF, Defensa, 599 Buenos Aires ISBN: 84-493-0218-8 Depósito legal: B. 354-1996 Impreso en Novagráfik, S.L., Puigcerdá, 127 - 08019 Barcelona Impreso en España - Printed in Spain A mi hija Caterina y a sus compañeros: estudiantes de medicina y de psicología. Luigi Crancini A mis padres con un «gracias» de corazón. Cecilia La Rosa SUMARIO Prólogo ... 1. La clasificación de los trastornos psiquiátricos: un proble ma que va adelante desde hace dos siglos . 15 1.1. El nacimiento de la clínica psiquiátrica . 15 1.2. Psiquiatría y criminología . 17 1.3. El dilema de Kraepelin: de la teoría a la práctica... 20 1.4. El conjunto de los mecanismos psíquicos: el síntoma como comunicación 22 1.5. Primera digresión importante: los mecanismos de defensa 25 1.6. Estructura de personalidad, carácter, síntoma y fuerza, del yo: nosología psicoanalítica de los trastornos psiquiátricos ... 28 1.7. Mecanismos psíquicos y teoría de las psicosis: la obra de M. Klein .. .. ... 34 1.8. Una reelaboración moderna de la posibilidad de utilizar el análisis de los mecanismos de defensa predominante para hacer una nueva propuesta de nosografía de los trastornos psiquiátricos: el trabajo de O. Kernberg. 39 1.9. El punto de vista sistémico ... 42 1.10. De nuevo sobre la clasificación de los trastornos psiquiátri cos: las cuatro áreas más una de Jaspers . 50 1.11. Una definición operativa de la cuestión diagnóstica 54 1.12. La terapia: un esquema de referencia . 56 2. El área de la desvinculación y de las psicosis . 65

2.1. La fase de la desvinculación o de la separación ... 65 2.2. Psicopatología .. 67 2.3. Clasificación de las esquizofrenias y ciclo vital 68 2.4. Esquizofrenias 1 y 2, desvinculación inaceptable e imposible 71 2.5. La depresión y la manía ...81 2.6. Para una individuación de las situaciones límite de la edad adulta: Searles y los aspirantes a terapeutas.. 90 2.7. La desvinculación de compromiso en las estructuras límite del adulto .. 95 2.8. Trastornos límite en la fase de la desvinculación: la neurosis obsesiva y la crisis de despersonalización 97 10 I.A CAJA DE PANDORA 2.9. Una investigación importante .. ... 103 2.10. El estudio de Mc Glashan: los resultados de una investigación sobre el seguimiento de los trastornos psicóticos. 106 2.11. El problema de la organicidad en las psicosis . 109 2.12. Consejos 113 Glosario 117 3. El área de las neurosis ... 133 3.1. Un ejemplo de circuito «neurótico»: la familia del futuro terapeuta ... 133 3.2. Comentario . 134 3.3. La constitución del circuito neurótico ... 136 3.4. Comentario . .. 138 3.5. El ciclo vital y el desarrollo de las neurosis. .. 140 3.6. El joven adulto en fase de organización ... 141 3.7. Psicopatología ... 144 3.8. La neurosis de ansiedad y las fobias del señor Giorgio ... 147 3.9. El trastorno fóbicoobsesivo de la señora Rita .. 153 Glosario 161 s. Los trastornos psiquiátricos del niño . . 167 4.1. Definición .. 167 4.2. La importancia del ambiente: separación, duelo y formación de los síntomas ... . 167 4.3. Clase social, lenguaje y forma de los síntomas ... 174 4.4. Trastornos comportamentales del niño inmerso dentro de un circuito neurótico ... . 182 4.5. El comportamiento autista .. 189 4.6. La psicosis del niño: una forma precoz de esquizofrenia grave ... 203 4.7. Esquema resumen 205 4.8. El niño con problemas psíquicos de origen orgánico, con re trasos en el desarrollo, insuficiencia mental y oligofrenia . 205 4.9. Comentario y consejos ... 209 5. La fase de la individuación afectiva: preadolescencia y adolescencia ... 217 5.1. Definición .. 217 5.2. Psicopatología ... 218 5.3. La individuación del adolescente y la dificultad tardía de la pareja .. 224 5.4. Comentario y consejos .. 225 SUMARIO 6. La tercera edad .. 229 6.1. Definición .. 229 6.2. Psicopatología ... 229 6.3. Comentario y consejos .. 233 7. Patologías intersistémicas: los desarrollos 241 7.1. Definición .. 241 7.2. El desarrollo psico y/o sociopático .. 241 7.3. Los desarrollos paranoicos . 250 7.4. Los desarrollos deficitarios de los pacientes esquizofrénicos 254 7.5. Conclusiones 258 8. Comportamientos sintomáticos de segundo nivel: las toxicomanías, los trastornos del comportamiento alimenticio y los trastornos psicosomáticos 261

8.1. Definición .. 261 8.2. Un estudio sobre la tipología de las toxicomanías .. 262 8.3. Las anorexias y los trastornos del comportamiento alimenticio 278 8.4. Otros trastornos psicosomáticos.. 290 9. Epílogo . 393 Apéndice. Las terapias ... 305 índice analítico .. 315 PRÓLOGO En el año académico 1989-1990, mi hija, que estaba en quinto año de medicina, me pidió consejos para preparar el examen de clínica psiquiátrica. Decidida a desarrollar una actividad distinta a la de su padre, no tenía ganas de dedicar mucho tiempo a un examen «como tantos otros». Como gran parte de los estudiantes que acuden a los cursos de medicina o de psicología, quería asimilar en poco tiempo los puntos esenciales de una experiencia clínica especializada: nociones simples pero útiles para quien quiera orientarse en el ámbito de su profesión, como no especialista, sobre el problema de las llamadas «enfermedades mentales». Legítima y del todo natural, la petición de Caterina me ha puesto, sin embargo, en un estado-de pánico. Habituado a moverme entre los mil callejones de una búsqueda contradictoria y a menudo confusa (la caja de Pandora del título) me he visto con grandes dificultades ante la necesidad de simplificar honradamente: es decir, evitando proponer sólo mi propia orientación. Por otra parte, visto con «ojos de hija», el programa de docencia de la clínica psiquiátrica me ha parecido increíblemente confuso: desviando la formación en modo torpe (que me excusen los colegas) por la veleidad simpli ficadora de los manuales más tradicionales, en los que la nosología totalmente médica de un autor, que parece convencido de estar hablando con niños, repite clasificaciones obsoletas y sin ninguna relación con la clínica. O en modo torpemente revolucionario, por la veleidad igualmente simplificadora de los textos más modernos, de inspiración sociológica o psicoterapéutica, en los que el polémico furor del autor se dirige con énfasis un poco exagerado contra aquellos representantes de la psiquiatría médica y clasificadora de los que él ha tomado distancias y de los que el estudiante que lee esta crítica no sabe absolutamente nada. De esta manera, del encuentro con una demanda difícil de acoger, ha nacido la idea de transformar en libro, dedicado a los estudiantes, lo que inicialmente había sido el último capítulo de un libro dedicado a los psicotera peutas. Allí había intentado razonar sobre las indicaciones de la psicoterapia; construyendo un puente entre la psiquiatría del diagnóstico y la de la intervención. Y utilizando este texto para mis lecciones, me encontré frente a una serie de ulteriores dificultades: especialmente, el problema del enlace entre estructura de personalidad y expresión sintomática del sufrimiento psíquico. Mirar todo esto con «ojos de hijá» me ha obligado a una operación dolorosa y necesariamente incompleta de psiquiatría «reflexiva», en el sentido 14 LA CAJA DE PANDORA propuesto en un hermoso libro de los años cincuenta por Bateson y Ruesch: o sea, el intento de ponerme yo mismo, mi actividad, mi historia de estudiante primero, de aprendiz y de brujo después, dentro del campo de observación. Con la ayuda, ulteriormente relativizante, de Cecilia La Rosa, psiquiatra de una

generación (la sucesiva a la mía), que se ha abierto camino en medio de las contradicciones abiertas por mí y por los colegas que han vivido en todo su disparatado dramatismo el choque entre las diversas almas de la psiquiatría (médica, psicológica, psicoanalítica, interpersonal, sociológica y política), verificado entre 1950 y 1970 en torno a un cambio radical de la sociedad italiana. Suspendida entre pobreza y bienestar, entre reglas propuestas por el desarrollo capitalista e instancias de democracia efectivamente igualitaria, aquella sociedad ha producido, en esa fase de nuestra historia reciente, poderosas ilusiones y ocasiones increíbles para la búsqueda de nuevos criterios de referencia en esta rama específica de estudios del hombre y sobre el hombre, como aquí bien lo testimonia la simplicidad de la composición de ideas y posiciones vividas como abierta e inevitablemente conflictivas en torno a historias como las recogidas por Cecilia La Rosa, para nutrir con aspectos clínicos el intento de hacer una nueva propuesta de solución moderna a la cuestión de la nosología psiquiátrica y a la cuestión, estrechamente relacionada, de una enseñanza sencilla de la psiquiatría. Y con un grave retraso respecto a mi hija que, entretanto, ha superado el examen utilizando los consejos de otros docentes menos dubitativos. Sin embargo, al dedicárselo a ella y a los nuevos colegas, este libro ha sido posible gracias a sus peticiones de claridad. LUIGI CANCRINI CAPÍTULO I LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS: UN PROBLEMA QUE VA ADELANTE DESDE HACE DOS SIGLOS 1.1. EL NACIMIENTO DE LA CLÍNICA PSIQUIÁTRICA La psiquiatría como ciencia nace con el iluminismo. Tiene su origen en la difundida convicción de que existe la posibilidad de encontrar explicaciones racionales para las cuestiones planteadas por la naturaleza y por la vida. Se basa en la idea de poder entender las manifestaciones anormales de la vida psíquica sin recurrir a categorías de orden moral o religioso. Quemados a millares en las hogueras de la Inquisición, aquellos que Bleuler llamará a comienzos de 1900 esquizofrénicos, se convertirán para Pinelz en los portadores de un trastorno mental, las víctimas de una enfermedad por la que hay que empezar a interesarse en términos científicos: es decir, identificando sus causas, estudiando su evolución y verificando su reversibilidad a partir de oportunas iniciativas terapéuticas. Sin embargo, no hay que buscar sólo dentro de una orientación teórica diferente el origen de esta mutación, destinada a influenciar profundamente las actitudes del hombre occidental en sus relaciones con lo «distinto». En efecto, algunas experiencias prácticas ejercen también un influjo decisivo sobre la reversibilidad del trastorno psiquiátrico. Tuke, en Inglaterra, y el mismo Pinel, en Francia, insisten en la posibilidad de influir positivamente en el comportamiento de un cierto número de «chalados», acercándose a ellos en modo humanitario y partícipe. En suma, el nacimiento de la clínica psiquiátrica se perfila en el momento en que al 1. Eugen Bleuler, director del Hospital Burghólzli, de Zurich, donde trabajó con la ayuda de Carl Gustav Jung escribiendo (1909) un famoso libro sobre el que volveremos: Dementia Praecox o il gruppo delle schizofrenie (Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1985) (hay versión castellana: Demencia precoz, Buenos Aires,

Hormé, 1960). Fue el primer psiquiatra médico en reconocer la importancia de la contribución de Freud. Fue codirector con Freud Qung, de redactor) del primer periódico de psicoanálisis: el fahrbuch für psychoanaytiscbe und psycbopatbologische Forschurgen. 2. Philippe Pinel, psiquiatra francés que se comprometió a restituir la dignidad y la libertad a aquellos que estaban encerrados en los asilos, reconociéndoles su condición de enfermos y haciendo notar hasta qué punto su enfermedad era agravada por la reclusión y por el temor de quienes les constreñían a ella; véase M. Foucault (ed. orig. 1963), Storia della follia nell étá classica, Milán, Rizzoli, 1976, parte III (hay versión castellana: Historia de la locura en la época clásica, México, Fondo de Cultura Económica, 1976 [2 ed.]). 16 LA CAJA DE PANDORA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 17 quien habla de un discurso de curación y de esperanza respecto a lo que, cada vez con más claridad, viene definido como «enfermedad». intenta forzar las puertas de Bicétre para hacer justicia a los «enemigos de la nación; lo escuda con su cuerpo y se expone a los golpes para salvarle la vida». Así pues, las cadenas caen; el loco se encuentra liberado. Y, en ese instante, recobra la razón. EJEMPLO 1 Un pionero en acción: Pinel en el París del 1789 Foucault cuenta en la Historia de la locura* dos experiencias famosas de Pinel cuando se acerca a sus alienados: El primero es un capitán inglés encadenado en una mazmorra de Bicétre desde hace 40 años: «Era considerado el más terrible de todos los alienados...; en un acceso de furor había golpeado a un sirviente en la cabeza con sus ma nos esposadas, matándolo en el acto». Pinel se le acerca, lo exhorta «a ser razonable, y a no hacer mal a nadie»; si lo cumple, será liberado eje sus cadenas, y se le concederá el derecho a pasearse por el patio: «Creed en mis palabras. Sed dulce y confiado, yo os devolveré la libertad». El capitán escucha este discurso y permanece tranquilo mientras caen sus cadenas; apenas libre, se precipita a admirar la luz del sol y «extasiado, grita: ¡Qué bello es!». Esta primera jornada de reencontrada libertad la pasa «corriendo, subiendo y bajando las escaleras, diciendo siempre: ¡Qué bello es!». Esa misma noche vuelve a su mazmorra y duerme apaciblemente. «En los dos años que pasa aún en Bicétre no tiene más accesos de furor; hasta llegar a ser útil a la casa, ejerciendo cierta autoridad sobre los locos que gobierna a su modo, y de los que se convierte en una especie de vigilante». Otra liberación, no menos conocida en las crónicas de la hagiografía médica: la del soldado Chevingé. Éste era un ebrio que tenía delirios de grandeza y se creía general; pero Pinel había reconocido «una excelente naturaleza bajo esta irritación». Deshace sus ataduras declarando que lo toma a su servicio, \que exige de él toda la fidelidad que un «buen amo» puede esperar de un doméstico agradecido. El milagro se realiza: la virtud del sirviente fiel se despierta inmediatamente en esta alma atormentada: «Nunca ocurrió revolución más sutil ni más completa en una mente humana... Apenas liberado, helo allí alerta, atento»; una mala persona domada por tanta generosidad, él mismo va, en lugar de su

nuevo amo, a desafiar y a aplacar el furor de los otros; «dice a los alienados palabras de razón y de bondad, él, que poco antes estaba aún a su nivel, pero delante de ellos se siente engrandecido por su propia libertad». Ese buen servidor debía desempeñar hasta el final un papel en la leyenda de Pinel; dedicado en cuerpo y alma a su amo, lo protege cuando el pueblo de París * M. Foucault, Storia della follia, Milán, Rizzoli, 1963, págs. 541-543 (hay versión castellana: Historia de la locura en la época clásica, México, Fondo de Cultura Económica, 1976, 2 ° tomo, págs. 211-213). Quien trabaja en el campo de la psiquiatría conoce bien estas historias. Sirven para demostrar con claridad y desde el principio que el trastorno psiquiátrico es una modalidad de adaptación más o menos extrema: es un tras torno de funcionamiento de la mente, que puede volver a funcionar de manera normal si las condiciones externas lo permiten. La ironía del relato de Foucault sirve, sin embargo, para hacer ver la excepcionalidad de soluciones tan rápidas y tan espectaculares. Liberar a los locos de sus cadenas en el clima apasionado e irrepetible de una gran revolución política y cultural puede, efectivamente, llevar a cambios decisivos de su destino. Sin embargo, una grandísima parte de los pacientes psiquiátricos se comporta de modo bastante más evasivo frente a los intentos de acercamiento del terapeuta. En esto reside precisamente la fascinación y el tormento de este tipo de trabajo: en el conocimiento amargo y frustrante de la dificultad de hacerlo. Volveremos sobre este problema. Aquí nos basta hacer notar cómo las empresas (o los milagros) de Tuke, de Pinel y de tantos otros, han provocado rápidamente, a comienzos del siglo pasado, un interés excepcional. La ab sorción, en la medicina científica de entonces, del tratamiento de los locos (en forma de tratamiento de la psique: es decir, la psiquiatría) acontece indispensablemente dentro de este clima, determinando el nacimiento de la clínica psiquiátrica. 1.2. PSIQUIATRÍA Y CRIMINOLOGÍA La absorción del comportamiento anormal en la categoría médica de enfermedad no se ha producido, sin embargo, sin contrastes. Hombres de Iglesia u hombres de tribunal mantuvieron durante mucho tiempo sus posicio nes y sus convicciones, incluso a propósito de las manifestaciones más claras de la locura.3 Las interpretaciones psicológicas del comportamiento humano fascinaban a los literatos pero molestaban terriblemente a aquellos que se ocupaban de la pedagogía y de la reeducación,4 hasta el punto de perfi 3. Foucault nos da una espléndida ilustración de ello en el libro dedicado al diario y al proceso de E Riviére, un parricida a quien se disputaban los sistemas judicial y médico, en la Francia de 1800: lo, Pierre Riviére, avendo sgozzato mia madre, mia sorella e mio fratello, Turín, Einaudi, 1976. 4. Un precioso testimonio sobre la impenetrabilidad de los educadores respecto a las nuevas ideas de orden psicológico lo podemos encontrar en la teoría y en los métodos propuestos 18 LA CAJA DE PANDORA LA CLASIFICACIóN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 19 larse, hacia finales de 1800, una separación discutible pero todavía en vigor, entre el campo perteneciente a la psiquiatría (aquel en el que existen síntomas más o menos graves de una situación que se llama enfermedad de la mente) y el de los

problemas de personalidad, en el que la ausencia de síntomas hace todavía plausible una evaluación en términos de bueno-malo, aceptable y no aceptable, transgresivo o conformista. Existe una serie de problemas abiertos, a partir de Freud, sobre la validez de tal distinción, puesto que un profundo análisis de los mecanismos que están en la base de los comportamientos humanos demuestra la intrínseca unidad de los mecanismos subyacentes al síntoma o al rasgo de carácter y a los varios tipos de comportamiento en los que éstos se manifiestan. Hasta el punto de perfilarse, en nuestros días, una cultura del comportamiento transgresivo escindida en dos actitudes características: a) una más tradicional y ampliamente dominante en la práctica, que acepta la distinción entre personas que realizan comportamientos delictivos y personas que deben ser consideradas «enfermas»; b) otra más elitista, ampliamente arraigada en los estratos sociales más elevados, que insiste en la intrínseca continuidad de los comportamientos y que plantea la propuesta de considerar todos los comportamientos «diferentes» en una dimensión de orden psicológico. por Daniel Schreber, famoso en la Alemania del 1800 como fundador de la «gimnasia terapéutica». De ello nos habla M. Schatzman en un estudio dedicado a la infancia del presidente Schreber, hijo de aquel educador y «víctima» de sus experimentos pedagógicos: M. Schatzman, La famiflia che uccide, Milán, Feltrinelli, 1973. El presidente Schreber es un paranoico famoso por su autobiografía, que ha sido estudiada por Freud (Osservazioni psicoanalitiche su un caso di paranoia-dementia paranoides-descritto autobiograficamente, ed. orig. 1911, en S. Freud, Opere, "Turín, Boringhieri, vol. 6, 1974) (hay versión castellana: Observaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia, en Obras Completas, Madrid, Biblioteca Nueva, 1981 [4 ed.] tomo II). Reconstruyendo la infancia de Schreber a través de un estudio de las teorías y de las prácticas educativas de su padre, Schatzman subraya la importancia de los hechos reales que viven las personas en su contexto familiar, de cara a la gestación de la «paranoia» con la que se encontrarán más adelante. 5. Freud fue el primero en plantearse el problema de la semejanza entre síntomas y rasgos del carácter en el ensayo Carattere ed erotismo anale (ed. orig. 1908) en íd., Opere, op. cit., vol. 5, 1972 (hay versión castellana: El carácter y el erotismo anal, en íd., Obras Completas, op. cit., tomo II). Un estudio sistemático y en profundidad sobre este problema aparece más tarde en los ensayos de Reik (1929) sobre el carácter, publicados en T. Reik y otros., Letture di psicoanalisi, Turín, Boringhieri, 1972. EJEMPLO 2 K. Menninger La tesis de K. Menninger en The Crime of Punishment, un libro que no ha sido por desgracia traducido en Italia, es la de la absoluta ineonciliabilidad entre los descubrimientos del psicoanálisis y las vías punitivas del derecho pe nal. Sobredeterminado por razones inconscientes, el comportamiento criminal es inevitablemente regresivo. Utilizando el punto de vista psicoanalítico, dicho comportamiento se debe (puede) corregir mediante la comprensión. Pero es imposible, para un psicoanalista, responder a la cuestión fundamental del juez sobre la responsabilidad, sobre la existencia de aquellas capacidades de entender

y de querer en el momento del delito sobre las que se funda la razón del castigo, que también es un crimen, en cualquier caso, según Menninger, porque está fundado en una elección que no tiene en cuenta las cosas que sabemos hoy a propósito del comportamiento humano. Apasionado, romántico, pero no carente de lógica, el razonamiento de Menninger sobre la superioridad del razonamiento psicológico generaliza, extendiéndola a todos los comportamientos desviados, la convicción sobre la que ha nacido la clínica psiquiátrica. Para percibir su profundidad humana y cultural aconsejamos que se reflexione sobre el bellísimo documento al que se refiere en el capítulo del libro dedicado a la «Patología de la venganza»: la carta que Anatol Hold, padre de una niña de tres años y dejada medio muerta por un estudiante, escribe al final de una noche insomne, poco después de la confesión del asesino. Remito al lector al libro de Menninger para una lectura integral de la carta. Aquí recogeré sólo la conclusión: «La última cosa que quiero decir atañe a la actividad del aparato judicial [escribe Anatol Hold]. Si hubiese cogido a este joven en el momento del hecho, habría deseado matarlo. Ahora que no se puede deshacer nada de lo que ya ha sido hecho, querría solamente ayudarlo. No nos dejemos influir por los sentimientos de venganza del hombre de las cavernas. Intentemos más bien ayudar a aquel que ha hecho una cosa tan humana. Un padre destruido». Reflexionemos, pues, para captar el sentido del razonamiento de Menninger, sobre un pasaje crucial del razonamiento de Hold. Me habría comportado de una manera emotiva, vengándome, escribe, si hubiese cogido al homicida en el momen to del hecho. Es la capacidad de razonar la que vuelvo a recuperar en el momento en que sé que nada de lo que ha sucedido se puede ya cambiar. Volviendo al discurso que aquí más nos interesa, fundar la justicia sobre el castigo significa, para Menninger, elegir una línea de comportamiento emotivo, no racional. La superioridad de la actitud basada en el intento de razonar se fundamenta en el conocimiento moderno de los límites (estudiados por Freud y por Marx) de la libertad individual. Propone con nueva fuerza la madurez y la naturaleza (desde otro punto de vista, la cientificidad) de la enseñanza de Jesús sobre el perdón. El libro de K. Menninger se llama The Crime q¡Punishment (Nueva York, Viking Press, 1969). La carta de A. Hold está en las págs. 188-189. Se puede encontrar una profundización del discurso ético ligado a las intuiciones de Marx y Freud en el libro de otro famoso psicoanalista americano, E. Fromm (ed. orig. 1964), Marx e Freud, Milán, Garzanti, 1974. 20 LA CAJA DE PANDORA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 21 1.3. EL DILEMA DE KRAEPELIN: DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA Después de haber resaltado la dificultad de esta distinción entre psiquiatría y criminología (de la cual el lector encontrará más adelante buenos motivos para verificar su precariedad), podemos decir que la clínica psiquiátri ca progresa, a lo largo de todo un siglo, utilizando los hospitales (construidos en lugar de los asilos) como el lugar natural donde desarrollar su actividad. La mayor preocupación parece ser, sin embargo, la de definir una nosología de los trastornos psiquiátricos: es decir, una clasificación de las enfermedades que llevan a un mismo lugar a personas tan distintas entre sí.

Será a finales de 1800 cuando el problema de la nosología psiquiátrica vendrá planteado, en términos rigurosamente médicos, por un joven especialista alemán destinado a convertirse en el padre de la psiquiatría moderna. Donde debemos llegar, escribe Kraepelin, es a una situación en la que si poseyésemos conocimientos exhaustivos sobre todos los particulares en uno solo de los tres sectores, anatomía patológica, etiología o sintomatología de la locura, no sólo se podría encontrar una clasificación de las psicosis que fuera unitaria y rigurosa, partiendo de uno cualquiera de estos tres sectores, sino que cada una de las tres clasificaciones, por añadidura, coincidiría esencialmente con las otras dos restantes. Es precisamente este postulado el fundamento de la investigación científica. Fascinante desde el punto de vista teórico e inicialmente apoyada en la práctica por la confirmación del origen luético de la parálisis progresiva (un conjunto de trastornos psiquiátricos característicos desde el punto de vista de los síntomas y de la evolución de los que Bayle había supuesto, sin 6. Pinel y Tuke habían resaltado la necesidad de distinguir los locos de las otras categorías de asilados: mendigos, afectos de enfermedades incurables del cuerpo, y handicapados. En consecuencia, el hospital psiquiátrico nace como lugar de cura de la locura, cosa que fue soli citada en su tiempo por los reformadores. Será mucho más tarde, a lo largo del siglo xx, cuando la investigación psiquiátrica llegará a darse cuenta de la imposibilidad de profundizar sobre el conocimiento de los trastornos psiquiátricos, separando a aquel que los presenta del contexto en que éstos se han originado. Al desarrollarse sobre todo fuera de los hospitales, la cultura psiquiátrica de nuestro tiempo ha dejado que éstos se vayan deteriorando, acabando por retomar la forma y las funciones de los asilos superados por Pinel. Asylums es precisamente el título del estudio de I. Goffman, sociólogo, sobre los hospitales psiquiátricos de los años cincuenta (ed. orig. 1961); Turín, Einaudi, 1968; hay versión castellana: Internados, Buenos Aires, Amorrortu, 1970). Hasta llegar al momento en que F. Basaglia abrió en este país (Italia) una polémica y una práctica de trabajo que debería llevar a la superación definitiva de los hospitales: véase F. Basaglia (comp.), Listituzione negata, Turín, Einaudi, 1968. 7. P Hoff, «Immanenza e ricorsi nella nosografia: il pensiero nosologico nella psichiatria tedesca da E. Kraepelin a oggi., en F. M. Ferro (comp.), Passioni delta mente e delta storia, Milán, Vita e Pensiero, 1989. poder demostrarlo, el origen unitario), la hipótesis de una nosología en grado de explicar con la diversidad de las causas la diversidad de las manifestaciones comportamentales de la locura no podría, sin embargo, continuar resistiend la prueba de los hechos. Variaciones de síntoma y de evolución continuaban presentándose en modo ampliamente imprevisible incluso en el momento en que se creía haber realizado diagnósticos suficientemente exactos. Hasta que de nuevo Kraepelin, observador bastante más científico de lo que nunca hayan querido admitir sus sucesores, formuló una segunda hipótesis que corregía ampliamente la primera. En efecto, en un trabajo de 1920, dedicado a las formas de la locura, sostenía que los procesos morbosos, considerados idealmente como unidades distinguibles, activan esquemas de reacciones biológicamente predeterminadas en el sistema nervioso central: esquemas que no dependen en modo unívoco de un solo

proceso morboso y que pueden manifestarse de varias formas en los distintos individuos, proponiéndose como grados intermedios respecto a la sintomatología clínica, que no es de ninguna ayuda porque es nosológicamente inespecífica.s En este punto, el estudiante de medicina podría quedarse bastante decepcionado. En efecto, lo que debe confesarle el que enseña es que desde entonces no ha sucedido nada fundamental de cara a mejorar nuestras ca pacidades a la hora de clasificar los trastornos psiquiátricos. En cambio, han sucedido una serie de cosas que han vuelto aún más complicado el problema puesto en primer plano por Kraepelin. Hasta el punto de crearse una situación en la que (hoy, 1991) una grandísima parte de los trabajadores más cultos y más preparados en el campo de la psicoterapia ha llegado a rechazar en bloque cualquier hipótesis de clasificación. Según muchos de ellos, cada caso es tina historia en sí misma, que contiene, a varios niveles, elementos referibles a diversos aspectos diagnósticos. El síntoma no es tan importante para diferenciar un cuadro clínico de otro, como lo es, en cambio, el estudio de los mecanismos que subyacen a él. Por otra parte, el estudio de los mecanismos con la persona que los pone en práctica es ya «terapia».9 8. Op. cit.; la cursiva es mía. 9. Este discurso viene aquí sólo introducido. El sentido de estas afirmaciones será más claro al final del libro. 22 LA CAJA DE PANDORA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 23 1.4. EL CONJUNTO DE LOS MECANISMOS PSÍQUICOS: EL SINTOMA COMO COMUNICACIÓN Un argumento fuerte para sostener la inconciliabilidad entre las exigencias de la nosología médica y las de la clínica de los trastornos psiquiátricos fue propuesto en el debate psiquiátrico hace un siglo por Sigmund Freud, en el mismo período en el que Kraepelin trabajaba sobre su sistema diagnóstico. 10 Introduciendo una práctica de repetidos coloquios dedicados a las reconstrucciones de las vicisitudes personales de cada paciente y al análisis minucioso de su evolución como individuo durante el análisis, Freud se había interesado por el desarrollo a lo largo del tiempo de las formaciones sintomáticas, por sus relaciones con la situación externa (factores traumáticos, frustración de deseos y satisfacción de las pulsiones) y por las razones por las que el mismo hecho externo, el mismo «estímulo», podía determinar efectos distintos en personas distintas. La conclusión a la que él llegó es que el síntoma es un mensaje en código, descifrable en el curso del análisis, punto de equilibrio y de mediación en el conflicto entre instancias (partes) distintas de la personalidad, excluyendo taxativamente, pues, el que fuese la manifestación directa en el exterior de un hecho que se produce en el ámbito del sistema nervioso. Lo importante para él de cara a entender el síntoma no era la identificación de las causas que provocan la enfermedad (de las que dicho síntoma no es la señal), sino la reconstrucción, dentro de la historia de la persona, de las secuencias de eventos que permiten comprender su origen y significado. Para darnos cuenta de la novedad del discurso de Freud, reflexionemos sobre este fragmento extraído de una lección dedicada a los síntomas. EJEMPLO 3

La señora con grandes manifestaciones obsesivas Una señora de unos treinta años que sufría de fenómenos obsesivos muy graves, y a la que yo quizá hubiera logrado aliviar si un pérfido incidente del 10. Trabajando en Viena y no en Munich, el padre del psicoanálisis se movía fuera de la psiquiatría universitaria y hospitalaria, la cual siempre vio con gran desconfianza sus ideas. Con la excepción ya citada de Bleuler, que dedicó a él y a Kraepelin su obra más famosa (Bleuler, Demencia Precoz, op. cit.). Sobre la difícil relación de Freud con la universidad y sobre el modo en que éste lo resolvió (con la recomendación de dos pacientes lo bastante poderosos como para sostener su causa en las altas esferas) véase P Gay, Freud, una vita per i nostri tempt, Milán, Bompiani, 1988, págs. 124-126 (hay versión castellana: Freud, una vida de nuestro tiempo, Barcelona, Paidós, 1989, págs. 168-172). S. Freud (ed. orig. 1917), Introduzione alla psicoanalisi, en íd., Opere, op. cit., vol. 8, 1976, págs. 237-239 (hay versión castellana: Obras completas, Madrid, Biblioteca Nueva, 4 ed., 1981). que ya os hablaré en otra ocasión no hubiese anulado mi trabajo, ejecutaba varias veces al día, entre otros muchos, el peculiar acto obsesivo siguiente: corría desde su habitación a otra contigua, allí se ponía en una determinada posición junto a la mesa que estaba en el centro, llamaba a la criada, le daba un encargo cualquiera o incluso la dejaba irse sin decirle nada y luego retornaba de nuevo corriendo a su habitación. Cada vez que preguntaba a la paciente: «¿Por qué hace esto? ¿Qué sentido tiene?», ella respondía: «No lo sé». Pero un día, después de haber conseguido desvelar un grave escrúpulo que la atormentaba, de repente se le ocurrió una idea, relatando todo lo que se relacionaba con dicha idea obsesiva: hacía más de diez años que se había casado con un hombre bastante mayor que ella y que durante la noche de bodas se demostró impotente. Había corrido, aquella noche, innumerables veces desde su habitación a la de ella, para repetir las tentativas, pero siempre en vano. A la mañana siguiente, dijo contrariado: «Me avergüenza que cuando venga la criada para hacer la cama pueda descubrir lo sucedido»; cogió una botella de tinta roja, que se encontraba en la habitación por casualidad, y vació su contenido sobre la sábana, pero no en el sitio adecuado, en el que dicha mancha se habría debido encontrar. Al principio, yo no entendía qué conexión podía tener este recuerdo con la idea obsesiva en cuestión, ya que solamente encontraba una concordancia en el repetirse el hecho de correr de una habitación a la otra y quizá también en la aparición de la criada. Entonces la paciente me condujo a la mesa, que se encontraba en la segunda habitación, y me hizo ver una gran mancha sobre el mantel. Me explicó también que se ponía cerca de la mesa en una posición tal que la joven, al venir, no podía ver la mancha. Ahora no había ya dudas sobre la estrecha relación entre aquella escena después de la noche nupcial y el actual acto obsesivo, pero quedaban todavía por aclarar algunas cosas [...]. Ante todo, resulta evidente que la paciente se identifica con su marido; recita su parte imitando este correr de una a otra habitación. Después, para seguir con la comparación, hay que resaltar que ella sustituye la cama y la sá bana por la mesa y el mantel. Esto nos podría parecer arbitrario si no hubiésemos estudiado ya, de manera útil y provechosa, el simbolismo onírico: también en sueños se ve muy frecuentemente una mesa, que interpretamos sin embargo como una cama; la

mesa y la cama juntas representan el matrimonio; en consecuencia, la una puede ocupar fácilmente el puesto de la otra [...]. Hasta aquí hemos demostrado que ese acto obsesivo tiene un sentido: parece ser una representación, una repetición de aquella otra escena significativa. Pero nada nos obliga a pararnos en esta apariencia: si indagamos más detalladamente sobre la relación entre ellos probablemente obtendremos esclarecimientos sobre hechos más lejanos, y sobre la intención misma del acto obsesivo. Su nódulo consiste, evidentemente, en la llamada a la criada, a cuya mirada ella somete la mancha, en contraposición a la observación del marido de que habría que avergonzarse frente a dicha criada. En consecuencia, el marido, al que ella representa, no tiene de qué avergonzarse frente a la criada y, por ello, la mancha está en el sitio justo. Vemos aquí que ella no ha repetido simplemente la escena, sino que la ha continuado, corrigiéndola y modificán24 LA CAJA DE PANDORA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 25 dola. Pero, al hacer esto, corrige también el otro aspecto que aquella noche fue tan penoso e hizo necesaria la utilización de la tinta roja, la impotencia. El acto obsesivo, pues, dice: «No, no es verdad, él no tenía que avergonzarse delante de la criada, no era impotente»; el acto, como en los sueños, representa este deseo como realizado en el presente, y sirve para engrandecer a su marido negando su pasada desdicha [...1. Todo lo que sabemos hasta ahora sobre esta señora nos indica que esta interpretación del acto obsesivo, de por sí incomprensible, es la justa. Desde hace años esta señora vive separada de su marido y lucha contra la idea de obtener la anulación legal del matrimonio. Pero, de hecho, no se ha liberado realmente de él: se siente obligada a permanecerle fiel, se retira completamente del mundo para alejar toda tentación, excusándolo y engrandeciéndolo en su fantasía. Aún más, el verdadero secreto de su enfermedad es que, por medio de ésta, lo protege de las maledicencias, justifica su separación material y le permite una vida propia cómoda. Así, el análisis de un acto obsesivo, tan insignificante en apariencia, nos conduce directamente al nódulo de una enfermedad y, al mismo tiempo, nos revela una parte importante del misterio de las neurosis obsesivas en general. de ser de una persona, sintomático o no), lo que vacila, al perder el síntoma su centralidad, es la distinción misma entre normal y patológico, sobre la cual la nosografía psiquiátrica, como disciplina que clasifica las enfermedades, se había fundamentado. Colocadas dentro de un continuum entre los polos abstractos de «absoluta» normalidad y de neurosis, las personas difieren una de otra por razones de orden cuantitativo, porque el uso de los mecanismos de defensa es tanto más obligado y amplio cuanto mayor es el estrés al que han estado sometidas, en fases decisivas de su desarrollo afectivo, y (en mayor medida) cuanto mayor es el estrés al que están sometidas en el día de hoy. Y también por motivos de orden cualitativo, puesto que los mecanismos de defensa se utilizan en fases distintas del desarrollo emotivo, y el predominio de uno u otro depende de la fase de desarrollo en la que se ha producido la mayor dificultad. Volveremos más adelante sobre este problema. Lo que debemos afrontar inmediatamente es, en efecto, una digresión breve pero necesaria sobre los «mecanismos.

Llegados a este punto, vemos cómo el estudio de las formaciones sintomáticas, realizado sobre el diván del analista, viene planteado de una manera totalmente nueva. El síntoma se convierte en el paso, reconstruible y modifi cable, de un discurso que se desarrolla entre la persona que lo sufre y los otros. La reconstrucción del sentido del síntoma (y su eventual modificación) requieren, sin embargo, el auxilio de una técnica particular, la psicoanalítica, capaz de descodificar el lenguaje propio del síntoma. Lapsus y sueños ofrecen ideas decisivas para este trabajo de descodificación porque el inconsciente habla, a través de ellos, con el mismo lenguaje que el que utiliza con el síntoma, y porque el trabajo del analista se asemeja, desde este punto de vista, al de aquellos que, teniendo que traducir una lengua desconocida, comparan entre sí textos diversos. No iremos más allá en este razonamiento, y remitiremos al lector interesado a los textos originales de Freud. Lo que aquí nos interesa comentar es sólo el efecto producido por el descubrimiento de Freud en la nosología psi quiátrica. Más que manifestaciones de una enfermedad, los síntomas son, en efecto, para él, comunicaciones camufladas de la persona que vive en una situación de dificultad, más útiles para reconstruir su historia interna que para emitir un diagnóstico, siendo éste un cambio de mentalidad y de punto de vista que ulteriormente viene reforzado por las sucesivas investigaciones sobre los rasgos de carácter. Una vez dicho y comprobado que los mecanismos que están en la base del síntoma coinciden con los que están en la base del carácter (aquellos aspectos más o menos estables del comportamiento, normal o patológico, que se utilizan corrientemente para describir el modo 1.5. PRIMERA DIGRESIÓN IMPORTANTE: LOS MECANISMOS DE DEFENSA La defensa es, según la visión de Freud, un conjunto de operaciones psíquicas que intervienen a un nivel inconsciente (todas o la gran mayoría: en esto hay diferencia de ideas y de términos entre los distintos psicoanalistas), útiles para: a) evitar una perturbación que se vive subjetivamente en forma de displacer; b) mantener o restablecer la integridad y la constancia del yo. Según Freud, lo que hace actuar siempre a la defensa es la señal de angustia: una reproducción atenuada de la reacción de angustia, inicialmente vivida en una situación traumática de origen interno o externo, y que se mo dela a su vez sobre aquel «estado de la impotencia psíquica del lactante que naturalmente corresponde a su impotencia biológica». t Los modos en los que se efectúa esta defensa, la clase de operaciones que la hacen posible, son los mecanismos de defensa. Distintos, según el grado de diferenciación del aparato psíquico y según la fase de desarrollo en la que predominantemente se ha manifestado la fijación, son aquellos con los que indirectamente 11. La formulación de la teoría de la angustia a que se hace aquí referencia es la que aparece en Inibizione, sintomo e angoscia (ed. orig. 1926) en íd., Opere, op. cit., vol. 10 (hay versión castellana: Inhibición, síntoma y angustia, en íd., Obras completas, op. cit., tomo II). 26 LA CAJA DE PANDORA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 27 se manifiesta en el exterior el problema de la persona que los usa. Con una consecuencia importantísima para el clínico: lo que él observa, en efecto, no es un

signo directo del conflicto en acto, sino el modo específico en que esa persona se defiende de él. EJEMPLO 4 El lapsus y la represión Lapsus y represión son términos que han entrado ampliamente en el lenguaje cotidiano. El primero, que sustituye a aquel otro más preciso de «acto fallido», designa aquellas acciones en las que no se alcanza el resultado explíci tamente perseguido, sino que éste es sustituido por otro que no entraba en la intención consciente de su autor: si debo partir para Nueva York y olvido mi pasaporte estoy obligado no sólo a no partir, sino también a permanecer. Estudiado con los instrumentos del psicoanálisis, el resultado concreto se revela como un compromiso entre la intención consciente y un deseo reprimido, compromiso que se alcanza mediante caminos similares a los usados en la formación de los sueños y de los síntomas. Además de aplicarse a los actos, el término se refiere a toda clase de errores y de olvidos en el uso del lenguaje. Podemos notar que en su idioma, el alemán, Freud había indicado el elemento común de estos errores con el prefijo ver (das ver-sprecben es el lapsus verbal; das ver-lesen, el de la lectura, etc.). En otros idiomas se ha creado un término único: hecho que me parece interesante para evaluar la importancia de la observación original de Freud. Igualmente conocido es el término represión: una operación psíquica dirigida a rechazar o a mantener fuera de la experiencia consciente del individuo determinados pensamientos, imágenes o recuerdos: aquellos que repre sentan una pulsión (acto que de por sí tiende a procurar placer) cuya satisfacción provocaría, en cambio, displacer. En efecto, esta satisfacción contrastaría con otras exigencias percibidas como más importantes. Dichos contenidos psíquicos, que se intentan mantener alejados de la conciencia, tienden a reaparecer (esto sería lo que se llama el retorno de lo reprimido) bajo forma de síntomas, sueños o lapsus. No es éste el lugar adecuado para realizar una discusión en profundidad sobre estos problemas. En cambio, es importante subrayar la precisión de las observaciones de Freud sobre el hecho de que los lapsus, sueños y sínto mas hablan un lenguaje común. El estudio clínico de los pacientes en análi El que tenga curiosidad en profundizar sobre el significado de éstos y otros términos de derivación psicoanalítica puede utilizar como punto de partida la interesante Enciclopedia delta psicanalisi, escrita por J. Laplanche, J. B. Pontalis (ed. orig. 1967) Bar¡, Laterza, 1968 (hay versión castellana: Diccionario de psicoanálisis, Barcelona, Labor, 1974 (2 ed.). sis se basa indistintamente en unos u otros. Esto presupone, sin embargo, un conocimiento en profundidad de las operaciones psíquicas a las que se someten los contenidos psíquicos objeto de la represión: operaciones psíquicas, denominadas precisamente mecanismos, relacionadas con las distintas fases del desarrollo libidinal del niño. Llegados a este punto, es necesaria una breve digresión para explicar el significado de este término. Cuando se habla de fase en el psicoanálisis se hace referencia a las fases de la evolución de la libido: término con el que se indica la base común de los distintos modos en los que se manifiesta la pulsión sexual en el hombre (véase la palabra libido en el Apéndice final de este volumen). En sus

investigaciones, Freud intentó integrar el material procedente del análisis de los pacientes adultos con las observaciones sobre el comportamiento de los niños. Llegó así a definir períodos o, de modo más preciso, fases en las que se busca la satisfacción de la libido estimulando distintas zonas del cuerpo sexualmente sensibles (llamadas, por ello, erógenas). El predominio y después el abandono de dichas zonas individuan tres fases pregenitales (oral, anal, fálica) y una fase genital. Sin embargo, tenemos que ser cautos: el primado de una zona sobre las otras no basta para explicar lo que hay de más característico en el concepto de fase. Cada fase indica, en efecto, una relación particular con el objeto del placer, y durante dicho período esta relación se desarrolla, en modo orgánico, a muchos niveles. La primera fase de la evolución libidinal, por ejemplo, se llama oral porque el placer está asociado de manera predominante con la excitación de la cavidad bucal y de los labios: es, sin embargo, la actividad de nutrición en su totalidad la que suministra los modelos en torno a los cuales se manifiesta y se organiza la relación con el objeto. Está el momento de la incorporación del objeto (fase oral precoz), a través de la succión, y está el momento de la mordedura (fase oral sádica). Advirtamos que, inicialmente, incorporar el objeto requiere que el niño haya aprendido a diferenciarlo de sí mismo, mientras que el posterior hecho de morderlo muestra, además, el deseo de destruirlo. La relación que el niño tiene con el objeto en este segundo momento es de dos caras, ambivalente (conservar o destruir el objeto significativo). En la fase anal (entre los 2 y los 4 años, aproximadamente) la libido se organiza bajo el primado de otra zona erógena: el ano. Aquí, la relación con el objeto se carga de significados asociados al acto de la defecación (expul sión, retención de las heces). Finalmente, en la fase fálica (que corresponde al desarrollo del complejo de Edipo) las diversas pulsiones se unifican bajo el primado del único órgano genital conocido por el niño durante esta fase. z 12. L. Cancrini, Guida alta psicoterapia, Roma, Editor¡ Riuniti, 1982. 28 LA CAJA DE PANDORA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 29 Salta a la vista, sobre la base de cuanto hemos expuesto sumariamente hasta ahora, que un diagnóstico no se puede fundar en ningún caso en la confirmación de la existencia, en una determinada persona, de un mecanis mo o de un síntoma; para ser fidedigno debe fundarse en un estudio mucho más amplio de su organización personal. El problema fundamental consiste en referirnos a la fase evolutiva que el niño está atravesando en el momento en que su desarrollo se ve amenazado por la exposición al trauma: de ella depende, en efecto, el tipo de mecanismo utilizado de modo predominante incluso en el nivel deformación de los síntomas. «El diagnóstico», escribirá Freud, «sólo es completo al final del análisis.» 1.6. ESTRUCTURA DE PERSONALIDAD, CARÁCTER, SÍNTOMA Y FUERZA DEL YO: NOSOLOGíA PSICOANALÍTICA DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS Jean Bergeret ha resumido eficazmente los tres conceptos fundamentales de estructura, carácter y síntoma que definen, articulándose entre sí, las bases de

una nosografía psicoanalítica moderna. Escribe Bergeret que la estructura de base de la personalidad corresponde al conjunto de los mecanismos psíquicos puestos en acción en cada originalidad individual y, al mismo tiempo, al modo en que estos mecanismos entran en interacción los unos con los otros, según esquemas específicos o latentes. En otras palabras, toda estructura de base de la personalidad se construye a partir de la posesión de un número limitado y constante de elementos psíquicos profundos y no evidentes, y por medio del tipo de funcionamiento latente de estos mismos elementos. La estructura de base no puede, por lo tanto, describirse válidamente más que en términos metapsicológicos, es decir, tópicos, dinámicos y económicos, desde el punto de vista del funcionamiento mental. De esta definición se derivan dos corolarios de una cierta importancia; por un lado, la estructura de base así definida permanece estable, fijada definitivamente en una formación única que la caracteriza; por otro, cada estructura de base, independientemente de sus condiciones de funcionamiento, permanece invisible; de cara al examen desde el exterior existen solamente dos aspectos relacionales manifiestos de cada estructura latente de base: por un lado, el carácter; por el otro, los síntomas. El carácter se define en el marco de estas hipótesis como el tipo de funcionamiento relaciona) y visible de cada estructura de base, íntima e invisible directamente, mientras esta estructura de base se mueve en una situación de buena adaptación a las realidades internas y externas del sujeto. Los síntomas, por su parte, no serían otra cosa que el reflejo relaciona) visible de una estructura subyacente fija y escondida que no funciona ya en un estado de suficiente adaptación en relación con las realidades internas y externas del sujeto. 3 Sobre la necesidad de considerar la correspondencia que existe entre el síntoma, el carácter y la estructura de base de la personalidad como un criterio fundamental de organización de la experiencia psicoanalítica, Bergeret cita una magistral metáfora de Freud: Si dejamos caer un mineral cristalizado, este bloque se parte en trozos, pero la rotura no se produce nunca de cualquier manera o de forma variable: las fragmentaciones se producen siempre según las mismas líneas de escisión, los mismos límites, las mismas angulaciones, las mismas direcciones, las mismas formas de sección. Pero todos estos aspectos geométricos invariables eran precedentemente invisibles dentro de este bloque cristalizado, transparente en su estado normal; como mucho, se podían percibir sobre la superficie de este bloque mineral diversos lados con ángulos y superficies poligonales originales y específicas de la constitución química del cristal tomado en consideración. Todos sabemos que el mismo orden geométrico interior existe antes de la rotura del bloque cristalino y que en el momento de dicha rotura ésta no se podrá dar más que según estas líneas (de fuerza o debilidad) preestablecidas de manera definitiva e invariable en el momento de la cristalización de la sustancia mineral.

Desde el momento en que se convierte en «cristal», es decir, estructura fija, una determinada sustancia mineral no se puede romper de cualquier modo. Lo mismo vale para las estructuras profundas de cada personalidad psíquica. Sea a nivel de la enfermedad, sea en el plano del carácter bien adaptado, no se puede pasar de un orden estructural a otro. Una estructura basilar que se ha fijado después de la adolescencia según el modo estructural neurótico, por ejemplo, no puede pasar después al modo estructural psicótico, o viceversa. Cuando un yo específico, neurótico o psicótico, está organizado en un sentido o en el otro, no existe ningún medio para cambiar la formación profunda de la estructura, debiendo manifestarse en el registro caracterial (adaptado) o sintomático (desadaptado) según prototipos homólogos, es decir, «neuróticos» para cada estructura neurótica, y «psicóticos» para cada estructura psicótica.4 Es a partir de estas reflexiones generales que Bergeret aclara aquello que se está convirtiendo en la nosografía implícita más común entre los psicoanalistas: la que atañe a la neurosis, las situaciones límite y las psicosis. Lo que es importante subrayar, sin embargo, es que neurosis y psicosis son más re 13. J. Bergeret (ed. orig. 1975), Depressione e stati-limite, Roma, 11 Pensiero Scientifico, 1976, pág. 48. 14. Op. cit., págs. 48-49. La cita de Freud es de Nuove conférenze (ed. orig. 1932), en íd., Opere, op. cit., vol. 11, 1979 (hay versión castellana: Nuevas lecciones introductorias al psicoanálisis, en Obras completas, op. cit., tomo II). 30 LA CAJA DE PANDORA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 31 conocibles desde el exterior porque utilizan los síntomas de un modo mucho más estable que las situaciones límite. En estas últimas, en efecto, las defensas caracteriales son más fuertes: es más difícil, en consecuencia, que el cristal se rompa, siguiendo con la imagen de Freud anteriormente citada. Existe, en cambio, una reconocible continuidad en lo que atañe a la estructura de base de la personalidad, medible directamente en términos de análisis del conflicto, e indirectamente en términos de fuerza del yo; esta fuerza del yo sería el nivel de organización de las actividades conscientes de un individuo, desde las capacidades lógicas al examen de la realidad, desde el uso consciente de las defensas al valor de sus relaciones objetuales.t5 Lo que nos tiene que quedar claro, al final, es que la estructura de base de la personalidad se define, sobre todo, en relación con la fase del desarrollo en la que se determina la dificultad más grave de la persona. Sabiendo, sin embargo, que no hay nunca un trauma único y que todo compromiso defensivo nos vuelve un poco más vulnerables de cara al trauma que vendrá más adelante. Reflexionemos ahora para concluir sobre el esquema de Freud dedicado a la etiología de la neurosis. Como se ve, el esquema de Freud postula la intervención de tres elementos. La constitución individual y la historia infantil del individuo plasman una cierta estructura de personalidad. Sobre ella, con mayor o menor facilidad, un trauma funciona como desencadenante. EsQuEMA 1. Etiología de las neurosis (según Freud). Constitución Disposición para la fijación de la libido

I Historia infantil 1)cjcnlos .Ijru tc por un momento la influencia de los acontecimientos relacionados con la vida intrauterina y el rol real de la herencia y consi Estructura de personalidad Acontecimiento traumático Neurosis deremos esta hipotética capacidad sobre una escala de valores entre uno y diez. Está claro que las presiones (traumáticas y de seducción) a las que el niño se encuentra sometido en el curso de su infancia determinarán una mayor o menor disposición a la fijación de su libido según sean más o menos fuertes o repetidas; pero tendrá también una importancia decisiva su capacidad innata para tolerar la angustia, que lo volverá más o menos débil frente a dichas presiones. Hablaremos dentro de poco de la importante diferencia que hay entre la visión inicial de Freud y la posterior de M. Klein, porque el yo estructurado y capaz de utilizar los mecanismos de defensa diferenciados y sutiles, descubiertos estudiando la psicopatología de las neurosis, existe, según esta última, sólo si el infante ha superado indemne las vicisitudes de una fase muy inicial del desarrollo. Sin embargo, lo que más nos interesa es el hecho de que la probabilidad de volverse psicótico, neurótico, o de no desarrollar ningún tipo de trastorno psíquico, se dispone en efecto a lo largo de una única escala, determinada por la interacción entre disposición individual (innata) y presiones ambientales, configurando una variedad muy grande de situaciones personales caracterizadas por las distintas disponibilidades respecto a la fijación de la libido, o, explicándolo en positivo, por la distinta fuerza del yo. Con una advertencia importante: cuanto más precoz es el desequilibrio entre la fuerza de las presiones externas y la fuerza del yo, más grave es el trastorno psíquico hacia el que se camina (partiendo de la psicosis, como situación más precoz, y siguiendo hacia la neurosis), y menos fuerte es el yo al que son confiadas, junto con las tareas defensivas, las tareas de percepción y evaluación de la realidad. En efecto, cuando la invasión del yo por parte del ello es total o casi total, también el desarrollo de las funciones cognoscitivas se vuelve difícil o imposible: con una pérdida del contacto con la realidad, característica de las psicosis. Llegados a este punto parece fundamental tener un conocimiento, al menos superficial, de los mecanismos de defensa, para todo aquel con interés en poseer un conocimiento, por muy aproximativo que sea, de la clínica psi quiátrica. En efecto, el lenguaje del síntoma se vuelve comprensible sólo para quien está en condiciones de utilizar este particular tipo de diccionario, del que suministraremos aquí un breve compendio utilizando un ejemplo propuesto por Anna Freud. t 15. R. Langs (ed. orig. 1974), La tecnica della psicoterapia psicoanalítica, Turín, Boringhieri, 1979, pág. 160. 16. Las diferentes posiciones de los psicoanalistas respecto a este tema vienen sintetizadas por el debate a distancia entre J. Bolwby y M. Klein. Según el primero, la herencia tiene escasa importancia; lo que cuenta es el tipo de cuidados recibidos por el niño. Según M. Klein, la capacidad de tolerar la angustia viene definida ya desde el nacimiento. Véase, respecto a este tema, L. Cancrini, La psicoterapia: grammatica e sintassi, Roma,

La Nuova Italia Scientifica, (2 ed.) (hay versión castellana: La psicoterapia: gramática y sintaxis, Barcelona, Paidós, 1991). 17. Anna Freud (1895-1982) es la menor de las hijas de Freud y la única que ha seguido sus pasos. Se ha ocupado sobre todo de aplicar los descubrimientos del psicoanálisis a otros campos: en particular, al sector de la asistencia a los niños. Las Opere 1922-1943, de Anna Freud, precedidas por una eficaz presentación de Lottie M. Newman, han sido publicadas en tres volúmenes por Boringhieri (Turín, 1978). En la biografía de Freud escrita recientemente por Peter Gay (Freud, una vida de nuestro tiempo, op. cit.) la posibilidad, bien utilizada por el autor, de volver sobre manuscritos y documentaciones inéditas nos proporciona una luz particularmente interesante sobre la figura de Anna y la relación que tuvo con su padre. 32 LA CAJA DE PANDORA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 33 EJEMPLO 5 Anna Freud y la joven asistente social que trabaja en un instituto para niños* Escribe Anna Freud: Elijo como ejemplo el caso de una joven asistente social que trabaja en un instituto para niños. Es la hija intermedia de una serie de numerosos hermanos y hermanas. Durante toda su infancia sufrió una violenta envidia del pene de sus hermanos mayores y menores, y de celos repetidamente reavivados por cada nuevo embarazo de la madre. Al final, la envidia y los celos se convirtieron en una intensa hostilidad contra la madre. Pero, dado que su vínculo amoroso con ésta no es menos fuerte que su odio hacia ella, a un período inicial de desinhibida turbulencia y maldad sigue una intensa lucha defensiva contra los impulsos negativos. Tiene miedo a perder el amor de la madre, de la que no puede prescindir, pero tiene grandes sentimientos de odio. Tiene miedo de los castigos de la madre, y se critica ásperamente a sí misma por sus prohibidos deseos de venganza. Al encontrarse en esta situación de angustia y con este conflicto de conciencia, que con el comienzo del período de latencia se vuelve cada vez más intenso, su yo realiza varios intentos de dominar los impulsos. Para resolver su conflicto de ambivalencia, desplaza [desplazamiento: mecanismo que transfiere el acento, el interés, la intensidad de una representación a otras originariamente poco intensas, relacionadas con la primera por una cadena asociativa] hacia el exterior una parte de su ambivalencia. La madre sigue siendo el objeto amado, pero de ahora en adelante siempre habrá en la vida de la niña una persona de sexo femenino que será intensamente odiada. Esto alivia la situación: el odio hacia un objeto extraño no es perseguido de forma tan despiadada por un sentimiento de culpabilidad, como lo es el odio hacia la madre. Sin embargo, este odio desplazado comporta todavía un gran sufrimiento, y este desplazamiento se revelará claramente como un medio insuficiente para controlar la situación. El yo de la niña pone ahora en actividad un segundo mecanismo: el odio, que hasta este momento se dirigía sólo hacia el mundo externo, se dirige ahora hacia la propia persona. La niña se tortura con autoacusaciones v sentimien tos de inferioridad durante todo el período de su infancia y su adolescencia, hasta llegar a la edad adulta; hace todo lo posible para perjudicarse y dañarse, poniendo

siempre sus propias exigencias de vida en segundo plano respecto a las de los demás. Aparentemente, desde que esta técnica defensiva ha entra * El ejemplo está sacado de A. Freud, LIo e i meccanismi di difesa (ed. orig., 1936), en íd., Opere, op. cit., vol 1, págs. 180-183 (hay versión castellana: El Yo y los mecanismos de defensa, Barcelona, Paidós, 1982 (3a reimpresión). Para hacerlo más comprensible en este con texto, hemos diferenciado los términos que indican los distintos mecanismos, añadiendo entre paréntesis definiciones más generales de los mismos. La referencia bibliográfica más simple para una profundización de estas cuestiones sigue siendo el libro de Laplanche y Pontalis, Diccionario del psicoanálisis, op. cit. do en vigor se ha convertido en una masoquista [los mecanismos utilizados son la transformación en lo contrario y la vuelta en contra del sujeto: repliegue del sadismo hacia el masoquismo, con un paso de la actividad a la pasividad]. Pero también este método se demuestra inadecuado para dominar la situación. La paciente empieza entonces a usar la proyección. El odio que ha sentido contra el objeto femenino amado o contra sus sustitutos se transforma en la convicción de que ella misma es odiada, despreciada y perseguida por éstos. De este modo, su yo se siente descargado del sentimiento de culpabilidad. La niña mala, que se sentía culpable por sus malos sentimientos contra el mundo circundante, se convierte en una niña martirizada, perjudicada y perseguida. La paciente recurre al análisis sólo en la edad adulta. Los que la conocen no la consideran enferma, pero sus sufrimientos son intensos. Por cuanto su yo haya intentado defenderse, no ha conseguido dominar verdaderamente la angustia y el sentimiento de culpa. Cualquier ocasión que pudiese suscitar en ella envidia, celos u odio, reactivaba invariablemente todos sus mecanismos de defensa. Pero los conflictos emotivos no llegan nunca a una solución que pueda calmar su yo; además, el resultado final de todas sus luchas es muy poco satisfactorio. Ha conseguido mantener la ficción de amar a su madre, pero se siente llena de odio y por esto se desprecia y desconfía de sí misma. No ha conseguido conservar el sentimiento de ser amada, pues éste ha sido destruido por el mecanismo de proyección. Y no consigue escapar de los castigos temidos en la infancia: se inflinge a sí misma, mediante la vuelta contra la propia persona, todo el mal que antes se había esperado de su madre. Los tres mecanismos que ella ba movilizado no pueden impedir que su yo se encuentre constantemente en un estado de tensa inquietud; de vigilancia, de grandes necesidades y de intenso tormento. Comparemos estos procesos con sus correspondientes relaciones en una histeria o en una neurosis obsesiva. Supongamos que el problema sea el mismo: dominar el odio a la madre que nace de la envidia del pene. La histeria resuelve el problema con la represión [operación con la que el sujeto intenta rechazar o mantener en el inconsciente pensamientos, imágenes o recuerdos asociados a una pulsión]. El odio hacia la madre se borra de la conciencia, y todos sus posibles derivados tienen enérgicamente prohibido entrar en el yo. Los impulsos agresivos relacionados con el odio y los impulsos sexuales relacionados con la envidia del pene pueden transformarse en síntomas físicos si está presente la capacidad de conversión y existen condiciones somáticas favorables. En otros casos, el yo se protege de una reactivación del conflicto originario con evitaciones fóbicas. Impone

restricciones a la propia actividad, previniendo así el encuentro con situaciones que puedan favorecer el retorno de lo reprimido. También en la neurosis obsesiva el odio a la madre y la envidia del pene sufren desde el principio una represión. Sucesivamente, el yo se asegura contra el retorno de lo reprimido mediante formaciones reactivas [actitudes o cos tumbres de contenido contrario a un deseo reprimido y constituidas como reacción a éste; si se presentan parcialmente, se manifiestan como comporta34 LA CAJA DE PANDORA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 35 mientos particulares, «curiosos»; si lo hacen de modo general, constituyen rasgos del carácter más o menos integrados en la globalidad de la personalidad]. La niña, inicialmente agresiva con su madre, desarrolla luego una excesiva ternura hacia ella y se preocupa por su salud; envidia y celos se transforman en altruismo y preocupación por los demás. Con la puesta en marcha de prácticas obsesivas y de medidas de precaución, ella protege sus objetos amados de las explosiones de su propia agresividad, mientras que con una exagerada severidad moral vigila y controla las manifestaciones sexuales. Una niña que domina sus conflictos infantiles en el modo histérico o neuróticoobsesivo últimamente ilustrado presenta un cuadro patológico más grave que la paciente antes descrita. Mediante la represión ha perdido el domi nio sobre una parte de su vida afectiva. La primitiva relación con su madre y sus hermanos, la importante relación con su propia feminidad, han sido sustraídas a una ulterior elaboración consciente, fijándose irrevocable y obsesivamente en la alteración reactiva del yo. Una gran parte de su actividad se consume en el mantenimiento de contracatexis que están destinadas a asegurar la represión en la vida sucesiva. Esta pérdida de energía se hará notar a través de la inhibición y la restricción de otras actividades vitales. Pero el yo de la niña, que para la resolución de sus conflictos ha tenido a su disposición la represión, con las consiguientes consecuencias patológicas, ha alcanzado la paz. Sufre secundariamente por las consecuencias de la neurosis que padece a causa de la represión. Pero, al menos, dentro de los límites de la histeria de conversión y de la neurosis obsesiva, el yo ha controlado la angustia, ha dejado de tener sentimientos de culpa y ha satisfecho sus ideas de castigo. La diferencia consiste en que en un caso -la represión- el yo no debe dominar los conflictos mediante la formación de síntomas, mientras que con el uso de las otras técnicas defensivas esta tarea permanece dentro de la esfera de actividad del yo. La historia de la joven asistente social tratada por Anna Freud es particularmente útil para ilustrar el funcionamiento de los mecanismos de defensa y el modo en que dicho funcionamiento se enlaza con la formación de los síntomas y de los rasgos de carácter. Examinados en vivo en una situación clínica, desplazamiento, represión, evitación, conversión somática, transformación en lo contrario y formación reactiva son claves de lectura útiles para colmar la distancia entre los acontecimientos personales y la manifestación de la dificultad en el exterior: aclarando, en particular, el significado dado a la palabra «diagnóstico», por parte de quien centra su atención en el estudio de la organización de la personalidad. 1.7 MECANISMOS PSÍQUICOS Y TEORÍA DE LAS PSICOSIS: LA OBRA DE M. KLEIN

El trabajo de Freud se desarrolla a partir del contacto cotidiano con pacientes muy seleccionados. Las que se tienden sobre el diván son personas que sufren síntomas neuróticos. El psicoanálisis promete la curación y la formación de los alumnos porque el análisis personal didáctico se considera, desde el inicio, propedéutico para el ejercicio del psicoanálisis y porque sucede con frecuencia que se convierten en analistas personas que, al comienzo, solicitan ayuda para ellos mismos." En cambio, por lo que hace referencia a la psicosis, la idea de Freud está más cercana a la tradición médica. Las psicosis constituirían el resultado de la irrupción, en la vida psíquica, de vivencias que no pueden relacionarse directamente con los acontecimientos de la vida real y con la puesta en marcha de mecanismos presentes en las personas normales. En efecto, a diferencia de lo que sucede en las neurosis, donde el yo, a pesar de todo, gobierna la situación, obedeciendo a las exigencias de la realidad y del super-yo y reprimiendo las reivindicaciones pulsionales, lo que se verificaría en las psicosis sería una ruptura entre el yo y la realidad. Tal ruptura, que estaría determinada por motivaciones de tipo orgánico y etiología todavía desconocida, dejaría al yo bajo el dominio del ello, y se produciría a continuación una reconstrucción «delirante» de la realidad gobernada por el ello y por sus exigencias, sin la intervención (o con una intervención bastante modesta) del yo y de sus mecanismos de defensa.9 Una propuesta revolucionaria que sacudió fuertemente esta convicción de Freud fue la que realizó, mientras él aún vivía, una psicoanalista húngara que trabajó durante mucho tiempo en Londres: Melanie Klein.z° Indagando en las fases precoces del desarrollo infantil (las primeras semanas y los primeros meses de vida) Klein llegó a identificar mecanismos 18. En realidad, esto ha sucedido sobre todo en las fases heroicas del movimiento psicoanalítico. Sin embargo, queda un rastro importante de ello en las actuales sociedades de psicoanálisis, en las que siempre se ha mantenido abierta la posibilidad de convertirse en psicoa nalistas a las personas que han realizado estudios no médicos ni psicológicos y que han tomado contacto con el mundo psicoanalítico por curiosidad intelectual o necesidad personal (frecuentemente entrelazadas). 19. Este esquema así simplificado no resultó satisfactorio ni siquiera para Freud, que volvió sobre él más veces. Sin embargo, aquí nos es útil porque enuncia una posición ampliamente extendida entre los psiquiatras que han estudiado este discurso: Bleuler, por ejemplo. 20. Melanie Klein (1882-1960), inspiradora de la llamada escuela inglesa, de psicoanálisis, está considerada hoy de modo casi unánime como la más genial y rigurosa entre los psicoanalistas que se han movido en el surco abierto por el trabajo de Freud. Al destinar su vida y su trabajo al estudio analítico del niño, consiguió identificar fases extremadamente precoces del desarrollo, extrayendo de entre las vivencias que se dan en dichas fases y la experiencia, aparentemente confusa e inalcanzable, de los pacientes psicóticos, analogías de extraordinario interés teórico y práctico. Después de ella, la llamada escuela inglesa, de psicoanálisis ha llevado adelante investigaciones de gran interés sobre estos dos problemas: en particular, ha planteado la posibilidad (que Freud había negado inicialmente) de un trabajo psicoanalítico con los pacientes psicóticos, poniendo así las bases para un

conocimiento, sobre conceptos puramente psicoanalíticos, del mundo temprano del bebé. Las obras de M. Klein han sido publicadas en italiano por Boringhieri (1Lrín, 1978) con el título Scritti 1921-1958 (hay versión castellana: Obras completas, Barcelona, Paidós, 1989-1990). 36 LA CAJA DE PANDORA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 37 psíquicos mucho más primitivos que los estudiados por Freud, reconociendo su significado defensivo y su estrechísima semejanza con las experiencias vividas por los pacientes psicóticos. La «posición esquizoparanoide», característica del niño durante los cuatro primeros meses de vida, plantea, según M. Klein, experiencias análogas a la posición paranoide que viven los adultos que presentan trastornos de tipo esquizofrénico. Defensas de tipo maníaco y depresivo análogas a las utilizadas por los pacientes depresivos o maníacos son fisiológicamente predominantes en la psique del niño con una edad comprendida entre los cuatro y los ocho meses. No es éste el lugar adecuado para realizar una discusión en profundidad sobre estos mecanismos. Lo que me parece importante, sin embargo, es subrayar el reflejo de estas observaciones de M. Klein sobre la nosología de los trastornos psiquiátricos. Éstas demuestran, en efecto: a) que mecanismos psíquicos dotados de una potente capacidad defensiva están activos también dentro de las vivencias más francamente psicóticas; b) que mecanismos de tipo psicótico desarrollan su función defensiva incluso en los que no son psicóticos: en efecto, estos mecanismos, al igual que los neuróticos, son parte constitutiva de la historia personal de cada uno de nosotros. EJEMPLO 6 Las vivencias psicóticas de las personas «normales» Las observaciones de la escuela inglesa de psicoanálisis sobre este argumento son de extremo interés. Un ejemplo de los más convincentes es el del pensamiento «mágico», al que tantos recurrimos en situaciones de estrés. Escribe Paula Heimann: * «La psicopatología de la vida cotidiana abunda en ejemplos de delirios paranoides. Todos nosotros tendemos, a veces, a pensar que llueve siempre que proyectamos pasar un día fuera de casa, que el auto bús que va en la dirección opuesta a la nuestra llega siempre antes, que alguna experiencia desafortunada que hemos tenido era debida directamente a la mala voluntad de alguien, o al menos a la de los hados del destino. Normalmente, sin embargo, podemos corregir fácilmente este tipo de delirio paranoide. Pensándolo un poco más, recordamos muchas ocasiones en las que el tiempo era espléndido, nuestro autobús vino inmediatamente, e incluso fuimos especialmente afortunados; sabemos que nuestras experiencias desagradables no las han causado enemigos, personales o impersonales, sino que derivan de otros factores, entre los que estarían incluidos nuestros errores de juicio u otras im * P Heimann, Una combinazione di meccanismo di difesa negli stati paranoidi (ed. orig. 1955), en AA.VV., Nuove vie della psicoanalisi, Milán, 11 Saggiatore, 1966, págs. 318-320. perfecciones. Siguiendo esta línea de pensamiento, llegamos a distinguir una escala de creciente gravedad en las actitudes delirantes. Está, en primer lugar, la reacción momentánea («¡maldito necio!»); después, subiendo en la escala, viene

el estado de ánimo que puede persistir algunas horas («¡ya sabía que hoy todo me iba a andar mal, y así ha sido!»). Ninguna de estas dos actitudes lleva hasta ahora a consecuencias dañosas: ambas son totalmente compatibles con la buena salud mental. Subiendo todavía, podremos tener un estado paranoide que dura días o semanas, o incluso más. Finalmente hemos llegado a la psicosis, en la que la vida de la persona está totalmente determinada por su convicción de que la persiguen, cuando el delirio se convierte en algo permanente y en el punto focal de un sistema rígido. No estoy, sin embargo, sosteniendo que la duración .del delirio paranoide sea el único criterio a considerar al evaluar la importancia de los diversos tipos de estados delirantes paranoides. Otro criterio es, por ejemplo, su intensidad; el grado con que los sentimientos y pensamientos del sujeto están absorbidos por dicho delirio, o la tendencia a la acción que produce contra el supuesto perseguidor. Decir que se encuentran delirios paranoides transitorios en todo análisis equivale a repetir la observación de que forman parte de la psicopatología de la vida cotidiana. Hemos aprendido de Freud a no trazar una línea neta entre los procesos psicológicos normales y los anormales. El complejo de Edipo está por todas partes; forma el núcleo de toda neurosis, y todo niño pasa a través de un pe ríodo de neurosis infantil. Nosotros no consideramos que esta neurosis infantil sea una enfermedad, a pesar de que una herencia desfavorable y un ambiente nocivo puedan, en aquel período crítico, modificarla hasta transformarla en enfermedad. Normalmente, el niño, al crecer, se recupera perfectamente de ella; en caso contrario, arrastrará muchas secuelas en la vida adulta y en un cierto punto presentará una neurosis manifiesta. La obra de Melanie Klein nos ha hecho ver que el primer desarrollo infantil comprende dos fases en las que, característicamente, aparecen ansias de naturaleza psicótica: es decir, fantasías y sentimientos delirantes tanto persecuto rios como depresivos. Normalmente, estos estados de ansia son transitorios y se interponen aquí y allá entre los estados de ánimo sanos y alegres; pero también aquí factores hereditarios y ambientales adversos pueden realmente transformarlos en una verdadera enfermedad [...]. La neurosis infantil, las manifestaciones neuróticas que se verifican después del primer año, representan en parte la elaboración de las primeras ansias psicóticas mencionadas hace poco, y en parte la reacción a los actuales conflictos edípicos. La fase de desarrollo en la que se produce el fracaso establece los puntos de fijación de futuras enfermedades mentales; los de la psicosis se encuentran -como Abraham fue el primero en demostrar- en la primera infancia. Este breve bosquejo del desarrollo mental, con los puntos peligrosos para la obtención de la salud, nos da la explicación teórica de la psicopatología de la vida cotidiana. La observación, durante el análisis, demuestra que la persona absolutamente "normal" es un ser imaginario, no real. Los pacientes sobre cuyo análisis se ha basado el presente trabajo mostra38 LA CAJA DE PANDORA ban acentuados caracteres paranoides, sea al inicio del análisis, sea en un estadio más avanzado. Las razones conscientes por las que éstos vinieron a pedir el análisis eran varias, así como los síntomas que presentaban; éstos comprendían

dificultades en el trabajo o en las relaciones sociales y sexuales, así como fuertes estados de ansiedad junto con el terror a una inminente descompensación psicótica. Yo querría dejar abierta la cuestión de si en circunstancias adversas y sin análisis la condición paranoide, en algunos de mis pacientes, se habría agravado convirtiéndose en psicosis o no. El episodio que refiero aquí como ilustración está sacado del análisis de uno de los pacientes más gravemente dañados, pero no se debería considerar como un caso atípico o aislado. Estoy utilizando los términos "estado paranoide" y "paciente paranoide" solamente con valor descriptivo y sin implicar un diagnóstico psiquiátrico. Las observaciones psicoanalíticas no son fácilmente equiparables a los esquemas psiquiátricos de clasificación. La psiquiatría comenzó y se desarrolló mucho antes de que Freud, como pionero que fue, realizase sus descubrimientos sobre las zonas inconscientes de la mente, y por ello está arraigada en un modo de pensar fundamentalmente distinto del psicoanalítico. Algunos de estos conceptos psicoanalíticos han sido aceptados por muchos psiquiatras, y los psicoanalistas han ejercido su trabajo en las unidades de los hospitales psiquiátricos. La distancia entre la psiquiatría y el psicoanálisis ha disminuido, pero es todavía cierto, como hizo notar Ernest Jones en 1929, que el psiquiatra usa una técnica de investigación macroscópica, mientras que el psicoanalista utiliza una microscópica. Cuando discuten sobre sus descubrimientos, tienen que hacer ajustes recíprocos». La cita de Paula Heimann me ha parecido especialmente útil para dar una idea de la complejidad del problema del que nos estamos ocupando. Incluso el síntoma más grave, aquel que hace referencia al delirio, extiende su presencia desde la normalidad más común hasta la patología más evidente. El diagnóstico no se hace -ya lo hemos dicho otras veces- identificando un síntoma: se hace contextualizándolo en la historia y en la vida actual de la persona. De modo extremadamente claro y simple, P Heimann indica, además, la relación, que se debe reconstruir en el tiempo, entre las fases iniciales («psicóticas») y las sucesivas («neuróticas») de nuestra vida psíquica común subrayando la idea por la que si los pisos superiores de una casa están equilibrados es, sobre todo, por su relación con el equilibrio de los inferiores. Y aquí se presenta un serio problema de divergencia, teórica y operativa, entre el punto de vista de los psicoanalistas (del que nos hemos ocupado hasta aquí) y el de los terapeutas sistémicos y relacionales (del que hablaremos más adelante) porque el determinismo temporal de los primeros no daría el justo relieve, en opinión de los segundos, a la plasticidad enorme de los fenómenos psíquicos: a la posibilidad, pues, de recuperar en el tiempo, si el ambiente lo consiente, desequilibrios y heridas que no están destinadas a dejar señales indelebles en la organización de la personalidad. Una vez ci LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 39 tado este problema para situar también la contribución de Paula Heimann dentro de su adecuado contexto, lo que es importante resaltar, sin embargo, es el modo como ella afronta, en la última parte de su cita, los nudos de las relaciones entre el psicoanálisis y la psiquiatría: con un espíritu muy distinto, evidentemente, del de Bergeret; con un recelo mucho mayor que el de éste respecto a las clasificaciones

psiquiátricas, siendo ésta la actitud más difundida entre los psicoanalistas y psicoterapeutas en general. 1.8. UNA REELABORACIóN MODERNA DE LA POSIBILIDAD DE UTILIZAR EL ANÁLISIS DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA PREDOMINANTE PARA HACER UNA NUEVA PROPUESTA DE NOSOGRAFíA DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS: EL TRABAJO DE O. KERNBERG En una ponencia presentada en el Congreso de Jerusalén sobre los problemas de la proyección y de la identificación proyectiva, Kernberg ha propuesto recientemente" una serie de observaciones extremadamente intere santes sobre la posibilidad de utilizar otro criterio fundamental, el relativo a las reacciones provocadas en el terapeuta y a la relación terapéutica que éstas tienden a establecer, para verificar y proponer de nuevo la distinción fundamental, cosa que aquí hemos hecho también nosotros, entre pacientes de área neurótica, pacientes en situación límite, y pacientes de área psicótica. Complicado y difícil, su discurso nos ha parecido útil para demostrar, sobre todo, una cosa: la persistencia fundamental de esta distinción a pesar de la variedad de puntos de vista utilizados por los diversos investigadores. El estudio de Kernberg parte de una distinción fundamental entre el mecanismo de la proyección, estudiado por Freud, y el de la identificación proyectiva, descrito por primera vez por M. Klein. En el infante, escribe Kernberg, la identificación proyectiva corresponde al desarrollo de la posición esquizoparanoide: una constelación de relaciones objetuales, de angustias y de defensas de la angustia típica del prime rísimo período de la vida, y todavía fundamental durante mucho tiempo en la vida de muchos sujetos perturbados. El mecanismo fundamental utilizado por el niño en esta fase es el de defenderse de las angustias y de los impulsos escindiéndolos de la imagen del self y proyectando estas partes escindidas en la madre. De modo más general, y con referencia a la situación del adulto, la identificación proyectiva proviene de la escisión del yo y de la proyec 21. O. Kernberg, «Proiezione e identificazione proiettiva: aspetti evolutivi e clinici», en J. Sandler (comp.), Proiezione, identificazione, identificazione proiettiva, Turín, Boringhieri, 1988 (hay versión castellana: Proyección, identificación, identificación proyectiva, Madrid, Tecnipublicaciones S. A., 1989). El texto de Kernberg será citado aquí de manera amplia, con alguna interpolación explicativa. 40 LA CAJA DE PANDORA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 41 ción de partes del self en los otros, y corresponde, de hecho, «a una fantasía de expulsión omnipotente de sustancias corpóreas para controlar y tomar posesión del objeto». El aspecto más relevante de este proceso consiste, sin embargo, en la confusión que éste determina entre sujeto y objeto, entre imagen del self y representación del exterior, con un efecto de arrastre real de la afectividad (el objeto hacia el que nos dirigimos se convierte en parte de nosotros) y con reacciones importantes por parte del otro, porque seguramente «la identificación proyectiva es una fantasía pero puede causar un efecto muy fuerte en quien la recibe», proponiéndole problemas importantes de equilibrio afectivo, pero ofreciéndole también la posibilidad de aceptar y modificar el contenido proyectado

(así lo hacen las madres, y, cuando lo consiguen, los terapeutas) y de restituirlo (al recién nacido, al familiar, a la persona en dificultad) «de una manera atenuada, silenciosa y más aceptable». Desde este punto de vista, la identificación proyectiva es una forma de comunicación extremadamente importante en el desarrollo del niño y en el curso de una terapia, aun cuando la lectura de dicha comunicación requiere una disponibilidad y un equilibrio en quien la recibe, cuyas premisas afectivas, por una parte, y las competencias técnicas necesarias para transferirlas al registro de la conciencia, por otra, habría que evaluar con gran atención." Con estas premisas es fácil entender por qué hay que distinguir con claridad la identificación proyectiva del mecanismo (bastante más evolucionado) presentado por Freud como proyección; siempre con palabras de Kernberg, la identificación proyectiva consiste, en efecto: a) en proyectar los aspectos intolerables de la experiencia intrapsíquica sobre un objeto; b) en mantener la empatía con los aspectos proyectados; c) en intentar controlar el objeto, como continuación de los intentos de defensa de la experiencia psíquica intolerable; d) en introducir en la vida inconsciente del objeto los aspectos proyectados en el curso de la interacción real con él. La identificación proyectiva así definida difiere de la proyección, que es un mecanismo de defensa más maduro. La proyección consiste: a) en la represión de una experiencia psíquica inaceptable; b) en la proyección de dicha experiencia sobre un objeto; 22. Una contribución teórica y clínica de importancia fundamental sobre este punto es la de Bion. Véase W R. Bion (ed. orig. 1967), Analisi degli eschizofrenici e metodo psicoanalitico, Roma, Armando, 1979. c) en la falta de empatía con lo que se ha proyectado; d) en el alejamiento y extrañamiento del objeto como complemento eficaz de la tentativa de defensa. No hay ni empatía con lo proyectado ni inducción en el objeto de la experiencia psíquica correspondiente. La distinción es importante por dos motivos. Desde el punto de vista clínico, el problema consiste en verificar la importancia que asume el predominio relativo de uno u otro de estos mecanismos a la hora de determinar las tipologías de la transferencia y de las reacciones de contratransferencia evocadas en el plano del terapeuta. Desde el punto de vista técnico, el problema consiste en verificar la posibilidad de fundar sobre estas bases (es decir, sobre las bases de la relación interpersonal más probable en relación con un cierto tipo de organización de la personalidad) una hipótesis de clasificación de las condiciones de sufrimiento psiquiátrico capaz de no atascarse en la búsqueda de una posible «objetividad» y de utilizar, en toda su incierta riqueza, el paquete de las informaciones relativas a lo que vemos y a las reacciones producidas en nosotros por lo que vemos. En efecto, según Kernberg, «la proyección se encuentra típicamente en el repertorio defensivo de los pacientes con una organización neurótica de la personalidad», mientras que los «los pacientes con organizaciones confusas de la personalidad usan tanto la proyección como la identificación proyectiva, aun cuando es ésta la que domina

claramente en el repertorio defensivo del paciente y en la situación de transferencia». Con todo, en estos pacientes, continúa Kernberg, la identificación proyectiva está acompañada de la conservación del análisis de la realidad, porque su presencia no es lo bastante sólida como para impedir la diferenciación de la representación del self respecto de la del objeto y permite, por consiguiente, el uso de técnicas terapéuticas particulares para compararla con las interpretaciones. Por el contrario, en los pacientes con organizaciones psicóticas de la personalidad, la identificación proyectiva se define como la «defensa principal» de una persona, que la utiliza como intento extremo «de diferenciar el self del objeto, de establecer algún tipo de barrera entre el objeto y el self a través de un control omnipotente. En suma, una defensa necesaria para evitar una pérdida completa del self en las psicosis». Según Kernberg, se ha de confiar la posibilidad de hacer diagnósticos entre estos estados diferentes no sólo a los datos clínicos, sino también a las reacciones producidas en el terapeuta por los mecanismos utilizados por el paciente para estructurar la relación de transferencia. Esta observación coincide con la de la psiquiatría clásica de orientación fenomenológica, que había subrayado la importancia de la intuición y de la empatía en el diagnóstico de las psicosis, pero amplía decididamente el campo de observación, ya que pone de manifiesto la existencia y la importancia de emociones mucho más sutiles y más difíciles de reconocer en el terapeuta que se enfrenta al paciente borderline. 42 LA CAJA DE PANDORA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 43 1.9. EL PUNTO DE VISTA SISTÉMICO En el curso de una investigación sobre la comunicación esquizofrénica G. Bateson y otros pusieron de manifiesto, en los años sesenta, un fenómeno hasta aquel momento completamente desconocido. Sumergidos en el con texto comunicativo del que provienen (su familia de origen), los pacientes que pertenecen a esta categoría diagnóstica (precisamente los esquizofrénicos descritos por E. Bleuler) hablan un lenguaje (Bateson y sus colegas lo llamaron «esquizofrenés») perfectamente congruente con el que se habla habitualmente dentro de sus familias. La diferencia entre ellos y los otros miembros de ésta existe sólo respecto al exterior, porque el paciente designado esquizofrénico está como forzado, al menos en las fases de crisis, a usar también allí el mismo lenguaje. Sus modalidades atípicas de comunicación se convierten en síntomas, pues, cuando se encuentra dentro de una situación que no está habituada a comprenderle. Vuelven a ser partes coherentes de un discurso atípico si las comunicaciones son reconducidas al circuito justo: convocando lo que se llamará, de ahora en adelante, una sesión de «terapia familiar conjunta» .13 Se han hecho muchos discursos y muchas hipótesis sobre las razones de las dificultades vividas por el paciente designado en el momento en que las vicisitudes de la vida lo llevan a confrontarse con mundos distintos de aquel en el que ha crecido. La más consistente desde el punto de vista técnico, y la mas útil desde el punto de vista terapéutico, parece ser, aún en el día de hoy, la relacionada con la inconclusión de sus procesos de individuación. En efecto, en la familia de transacción esquizofrénica lo que se verifica habitualmente es una extendida incertidumbre sobre los confines del yo, con intercambios continuos de emociones, sentimientos, deseos y expectativas entre sus miembros, con lo que, por parte del

que considera su interacción global, recibe la impresión clínica de una fragmentación del yo individual en favor de un gran yo colectivo. Es mérito de Murray Bowen, uno de los padres de la terapia familiar, el haber realizado una búsqueda sistemática sobre el significado de estas observaciones." En esta importación psicoterapéutica, escribe Bowen, 23. Se puede encontrar una reconstrucción histórica y una amplia recopilación de ensayos publicados en estas primeras fases de la investigación y en los años sucesivos en L. Cancrini (comp.), Verso una teoria delta schizofrenia, Turín, Boringhieri, 1977. 24. Citaremos ampliamente, en las páginas siguientes, el texto de M. Bowen, Dalla jamiglia alVindividuo, Roma, Astrolabio, 1988 (hay versión castellana: De la familia al individuo, Barcelona, Paidós, 1991). Sin embargo, utilizaremos también en estos párrafos interpolaciones explicativas. son tres los conceptos teóricos principales. El primero hace referencia al grado de «diferenciación del self» de una persona. Lo contrario de la diferenciación viene dado por el nivel de «no diferenciación», es decir, de «fusión del yo». Hemos intentado clasificar todos los niveles de funcionamiento humano en un único continuum. En una parte de la escala está la máxima intensidad de la masa indiferenciada del yo familiar, en la que predominan «indiferenciaciones» y «fusiones del yo» con escasa «diferenciación del self». La relación simbiótica y el fenó meno de la folie iá deux son ejemplos de estados clínicos de intensa fusión del yo. En la otra parte de la escala predomina la «diferenciación del self», con escasa evidencia de la fusión del yo. Las personas que se encuentran en este extremo de la escala representan los niveles más altos de funcionamiento humano. El segundo concepto hace referencia al sistema de relaciones dentro de la masa del yo de la familia nuclear, y a las fuerzas emotivas externas, que provienen del sistema emotivo de la familia extensa y de los sistemas emotivos del ambiente de trabajo o de las relaciones sociales que influyen en el curso del proceso intrínseco de la masa del yo familiar. En esta concepción es importante el «proceso de proyección de la familia», mediante el que los problemas de los padres se transmiten a los hijos. Las modalidades de este proceso han sido incorporadas a un tercer concepto, que concierne a la interdependencia multigeneracional de los campos emotivos y a la transmisión, por parte de los padres, de distintos grados de «madurez» e «inmadurez» a través de más generaciones. En términos prácticos, la expresión «masa del yo familiar» se refiere a la familia nuclear que incluye padre, madre e hijos de la generación actual y de las futuras. El término «familia extensa» se refiere a toda la red de parientes vivos, si bien en la acepción común hace referencia habitualmente a un sistema de tres generaciones que incluye abuelos, padres e hijos. El término «campo emotivo» se refiere al proceso en acto en cada una de estas áreas consideradas en su momento. Planteando el problema de esta manera, la medida base de este sistema teórico es el valor 100, que corresponde, en una escala que parte de 0, a una teórica «diferenciación total del self» o a una, igualmente teórica, com pleta madurez emotiva. La clasificación prevé, en consecuencia, una subdivisión en cuatro cuartas partes.

En la parte más baja de la escala, de 0 a 25, se colocan, según Bowen, las personas con un nivel profundo de fusión del yo, «pedazos» de familia en los que la masa del yo familiar prevalece. Son personas incapaces de usar un «yo» diferenciado (yo soy - yo creo - yo haré - yo no haré) en sus relaciones con los otros. Su uso del término «yo» está limitado a un narcisístico: quiero - me han herido - exijo mis derechos. Crecen como apéndices dependientes de la masa del yo parental y en el curso de su vida buscan otros vínculos de dependencia de los que tomar en préstamo la fuerza suficiente para poder funcionar. Algunos son capaces de mantener un sistema de vínculos de 44 LA CAJA DE PANDORA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 45 dependencia tales que les permitan funcionar sin síntomas durante toda su vida. Esto es posible para aquellos que se encuentran en la parte más alta de este grupo. Vistas con la mirada del clínico, las personas que entran en este grupo entran también en lo que llamaremos más adelante área de la psicosis. En los niveles inferiores, de 10 para abajo, encontramos los esquizofrénicos más graves (el tipo dos de esquizofrenia del que hablaremos más adelante), pacientes designados cuyos padres superan dificilmente, según Bowen, el nivel 20 (véanse más adelante, al final del próximo capítulo, las investigaciones de Wynne y Rycroff). En los niveles superiores se encuentran las típicas estructuras de las «situaciones límite», personas capaces de mantener un sistema de vínculos independientes tales que les permitan funcionar sin síntomas durante toda su vida («a un no-self capaz de complacer a su superior se le considera frecuentemente -advierte Bowen con agudeza- mejor trabajador que al que posee un self») pero, en circunstancias menos afortunadas, presenta fácilmente crisis más o menos importantes. En situaciones intermedias, las características básicas de la personalidad son más o menos las mismas, pero los desequilibrios emotivos son más prolongados, más graves, y pueden volverse estables: la clínica puede ser como la de la esquizofrenia de tipo 1, y como la de los trastornos cíclicos (véase más adelante). En el segundo sector de la escala de Bowen se encuentran las personas que tienen una fusión del yo menos intensa y un self poco definido o la capacidad [sólo] potencial de diferenciar el propio self. Esto sólo se puede afirmar en general, porque la persona que se encuentra en el nivel 30 tiene muchas características en común con las personas que ocupan un puesto más bajo en la escala, mientras que las que se encuentran entre los niveles 40 y 50 tienen más características en común con las que ocupan un puesto más alto. Esta escala nos suministra el modo de describir a las personas «sensitivas»: personas que pueden entusiasmarse con las alabanzas y las aprobaciones, o bien derrumbarse con las críticas. Se utiliza demasiada energía vital en el «amar» o en el recibir amor y aprobación, quedando poca para actividades autodeterminadas, dirigidas a la consecución de objetivos precisos. El éxito en los negocios o los reconocimientos profesionales dependen más del consenso de los superiores y del sistema de relaciones que del valor intrínseco del trabajo desarrollado. Las personas que pertenecen a este grupo

tienen algún conocimiento de las opiniones y creencias que provienen del sistema intelectual, pero su self embrionario está normalmente fundido de tal manera con la sensibilidad, que se expresa con las maneras de un autoritarismo dogmático, de una complacencia de discípulo, o de una rebelde oposición. Como es natural, los que se encuentran en el nivel inferior de este grupo presentan situaciones clínicas muy semejantes a las descritas a propósito de las «situaciones límite». A éstas, como veremos, se las llama así precisamente porque se encuentran en el límite entre la psicosis y la neurosis: es decir, a ambos lados del límite entre los dos sectores. Son aparentemente normales, en muchos casos, por su capacidad de adaptarse de manera dogmática a una ideología predominante cuando el hecho de apoyarse en una autoridad externa (religiosa, política, cultural) sirve para sostener con la fuerza de esta autoridad la incertidumbre de sus delineaciones del self, pero están expuestos, sin embargo, a estados psicóticos temporales y a otros síntomas del tipo del «paso al acto», si el estrés es fuerte, por los más diversos motivos. En cambio, los problemas que se presentan en la parte alta de este sector de la escala son de tipo característicamente neurótico. Continuamos todavía con Bowen y con su descripción a propósito de las personas que se encuentran entre los niveles 50 y 75 de la escala. Éstas alcanzan grados de diferenciación más altos y «tienen opiniones bien defini das respecto a los temas esenciales, pero la presión hacia el conformismo es grande, y cuando están bajo tensión pueden tomar decisiones emotivas para no disgustar a los otros con sus propias emociones». Pueden desarrollar, en estas situaciones, trastornos emotivos o físicos bastante graves, siempre de área neurótica: sin embargo, habitualmente los síntomas son pasajeros y de más fácil resolución, del tipo de la neurosis de transferencia (lo veremos más adelante). Las personas que están en el último cuarto de la escala (entre 75 y 100), continúa Bowen, no se encuentran en la práctica clínica y son también raras en las relaciones sociales y profesionales. Considerando la escala en su glo balidad es imposible encontrar todas las características asignadas al nivel 100. Consideraré como representantes de este grupo todas las personas comprendidas en la franja 85-95 y que presentan la mayor parte de las características de una persona «diferenciada». Luchan por sus principios y alcanzan los objetivos prefijados; poseen muchas cualidades «orientadas hacia el self». Desde la infancia se han diferenciado poco a poco de sus padres en el proceso de desarrollo. Están siempre seguros de sus propias opiniones y convicciones, pero nunca son dogmáticos o rígidos en su modo de pensar. Pueden mantener un self bien definido y al mismo tiempo tener una intensa relación emotiva. Son libres de flexibilizar sus confines del yo por el placer de compartir «los self» en la relación sexual o en otras experiencias emotivas, sin reservas y con plena certeza de poder alejarse de este tipo de fusión emotiva para continuar el camino autónomamente decidido. Estas breves caracterizaciones de amplios segmentos de la escala, según Bowen, intentan dar una visión global del sistema teórico, que concibe todos los modos del funcionamiento humano dentro de un mismo continuum. La escala hace referencia a los niveles de base de la diferenciación. Otro as46 LA CAJA DE PANDORA

LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 47 pecto importante consiste en los niveles funcionales de la diferenciación; este aspecto está tan marcado en la mitad más baja de la escala que vuelve confuso el concepto de niveles de base. Cuanto más intenso es el grado de fusión del yo, más aumenta el «dar en préstamo» o el «tomar en préstamo», el «dar» y el «compartir» el self dentro de la masa del yo familiar. Cuanto mayor es el decantamiento dentro de la masa del yo, más profundas serán probablemente las discrepancias entre los niveles funcionales del self. Los desplazamientos breves y ocasionales a veces se producen de modo sorprendente. Uno de los ejemplos más apropiados es el de un esquizofrénico con comportamientos muy regresivos que consigue un funcionamiento adecuado cuando sus padres están enfermos, para recaer en la enfermedad sólo cuando éstos se han curado. Otros desplazamientos son tan rígidos que la gente se sorprende de que un cónyuge tan fuerte pueda haberse casado con otro tan débil. Un ejemplo sorprendente es el del marido superadecuado que puede funcionar bien en el trabajo (quizás a nivel 55 de individuación) teniendo una mujer con fobias, que bebe demasiado, afectada de artritis, con nivel de funcionamiento 15. En esta situación, el nivel de base es 35. En la segunda mitad de la escala aparecen fluctuaciones, más o menos marcadas, y es más fácil evaluar los niveles de base. En este sector las personas no presentan casi ningún desplazamiento funcional. Otras características son aplicables a la escala completa. Cuanto más abajo se encuentra una persona en la escala, más se adhiere a dogmas religiosos, a valores culturales, a supersticiones y opiniones anticuadas, y menos capaz es de quitarse de encima estas ideas, rígidamente preservadas. Cuanto más se convierten en un asunto de estado el rechazo, la falta de amor y la injusticia, mayores son las recompensas pedidas por las heridas sufridas. Dicho sujeto piensa siempre en los otros como los responsables de su self y de su felicidad. En esta franja de la escala las fusiones del yo son más intensas y los mecanismos de distancia emotiva, aislamiento, conflicto, violencia y enfermedad psíquica, puestos en acto para controlar las emociones de «excesiva intimidad», son extremos, porque la incidencia del contacto con lo intrapsíquico del otro es más intensa en la esfera de fusión del yo. Es también mayor la posibilidad de que dicha persona sepa intuitivamente lo que la otra piensa o siente. En los años sucesivos la terapia familiar conjunta ha tenido una evolución rápida y compleja. Desde el punto de vista teórico la familia ha sido considerada, en sus modalidades de funcionamiento, como un «sistema» co herente con las investigaciones de Uon Bertalanffy sobre los sistemas abiertos, y, por otros motivos semejantes, como una serie jerárquicamente ordenada de sistemas humanoS.25 Desde el punto de vista clínico, la realización de intervenciones sobre la familia se ha extendido a situaciones muy distintas de sufrimiento psiquiátrico, poniendo a los investigadores y terapeutas frente a tres observaciones fundamentales: a) la relativa a la posibilidad de reconstruir el significado interpersonal del síntoma en el momento en que se sitúa en el contexto comunicativo que le corresponde; b) la relativa a la posibilidad de utilizar terapéuticamente esta reconstrucción; c) la relativa a la posibilidad de verificar la correspondencia entre presencia de síntomas psiquiátricos y defecto de individuación de los miembros del sistema: a lo

largo de una escala reconstruida por Bowen en términos numéricos y sobre la que volveremos dentro de poco. En este momento puede ser interesante reflexionar sobre una ulterior correspondencia: la que se da entre las investigaciones de los psicoanalistas sobre las fases del desarrollo y las de los terapeutas sistémicos sobre los ni veles de individuación. Estos últimos dependen, evidentemente, de aquéllas en la medida en que la estructuración progresiva y la fuerza del yo se pueden considerar como el presupuesto de la individuación. Sin embargo, volviendo el discurso del revés, el punto de vista sistémico ayuda a entender qué sucede en las situaciones en las que el desarrollo del yo encuentra dificultades: el problema hay que buscarlo, habitualmente, en la esfera de las constelaciones interpersonales en las que el niño está creciendo. Y es la dificultad de las figuras parentales en aceptar este crecimiento la que se refleja sobre él, obstaculizando una individuación dolorosa sobre todo para ellos. EJEMPLO 7 El toxicómano (de tipo C) según C. olievenstein La infancia del toxicómano (explorada por olievenstein mediante el relato directo y el análisis del modo en que repite con su propio hijo las modalidades de relación con sus padres) plantea la idea de que el lugar en que la fractu ra (emocional que le caracteriza) se empieza a gestar hace referencia al sistema 25. P Watzlawick, J. H. Beavin, D. D. Jackson (ed. orig. 1967), Pragmatica della comunicazione umana, Roma, Astrolabio, 1971 (hay versión castellana: Teoría de la comunicación humana, Barcelona, Herder, 1981). El fragmento corresponde a L. Cancrini, Que¡ temerari sulle macchine volanti, Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1982 (hay versión castellana: Los temerarios en las máquinas voladoras, Buenos Aires, Nueva Visión, 1991). El trabajo de olievenstein al que se hace referencia es «Infanzia del tossicomane», en Arch. di Pscol. Neurol. e Psich. XLII (1981), págs. 201-227. 48 La reflexión planteada por Olievenstein sobre la familia del «verdadero» toxicómano es importante desde más de un punto de vista. Sin embargo, lo que aquí nos interesa subrayar es la flexibilidad de las situaciones de las que nos estamos ocupando. Fuerza del yo, y, desde otra vertiente, niveles de individuación, no son un patrimonio estable, adquirido de una vez por todas en el curso del desarrollo. En cambio, hay que considerarlos como realidades dinámicas, modificables por las circunstancias. Una serie de circunstancias afortunadas puede ayudar a padres inseguros y no perfectamente in 26. Sobre el significado de este término véase el capítulo 8. LA CAJA DE PANDORA madre-niño. En una fase caracterizada por una dependencia completa de este último y por una mediación omnicomprensiva de la primera en la relación entre él y el mundo, el trauma pasa obligatoriamente a través de la madre. Es ella la que lo sufre y se lo reenvía al niño. Es ella la que imposibilita, mediante la repetición de esta operación, la estabilización y el refuerzo de las estructuras del yo.

Desde el registro de los hechos, las causas y el objeto de este trauma repetido son ciertamente diversos y hay que considerarlos, de todos modos, en relación con la personalidad de la madre y con el dinamismo específico de su relación con el padre. Entonces, resulta más fácil y más útil hacer referencia a los mecanismos que son capaces de intervenir dentro del sistema del que nos estamos ocupando, citando entre los ejemplos más significativos de la experiencia vivida por el futuro toxicómano «el desplazamiento del niño, puesto en el lugar de un otro, como por ejemplo, de un hermano o de una hermana muertos» o incluso, y con más frecuencia, «la petición de inversión del sexo»; más en general, la tendencia a hacer encarnar al niño un deseo fallido. «En síntesis: el niño es vivido y se vive en el puesto de otro, nunca en el propio. Todo intento demasiado reivindicativo suscitará, ipso facto, la misma reacción, el mismo reenvío a la noidentidad»: un mecanismo que quizás no es ajeno al desarrollo, frecuente en el futuro toxicómano, de la problemática homosexual ya descrita por Glover. «Es en esta cinética relacionel -continúa Olievenstein- donde se ubica, o mejor no se ubica, el padre [...]. Su intervención es negativa, porque no testimonia el propio deseo de dar un nombre al niño [...]. El no-dicho de la tradición oral familiar lo presenta como impotente.» Veremos más adelante cómo esta constelación familiar, el modo recíproco de comportarse de sus miembros, «reconstruido» de esta manera, corresponde, de hecho, a la organización de la familia típica del toxicómano mucho más allá de su infancia. En efecto, la «unidad sufriente y necesitada de ayuda», que sigue el desarrollo y la evolución de las toxicomanías en uno de sus miembros, manteniéndose presente en torno y junto a él incluso cuando viene a menos el conjunto de sus relaciones con el mundo de los otros, la describen los terapeutas familiares con palabras bastante semejantes a las usadas por Olievenstein para describir la familia en que ha tenido origen su experiencia. LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 49 dividuados a sostener el desarrollo emotivo de su niño y a favorecer, sin dificultades especiales, su individuación. Al contrario, una serie de circunstancias desafortunadas puede influir poderosamente sobre el equilibrio emotivo de uno de ellos en fases que luego resultarán decisivas para el desarrollo de otro hijo. Para darnos cuenta de esto, reflexionemos sobre las observaciones de Freud a propósito de la evolución de la neurosis (ejemplo n. 16, pág. 183) y sobre las reacciones en cadena que ésta provoca, en el momento en que se determina, sobre los que están expuestos a ella en eventual posición de debilidad. Por ejemplo, si una madre se deprime puede descuidar al niño en momentos delicados de su desarrollo. Las dificultades de este niño seguramente pueden estimular sus sentimientos de inadecuación, alimentando su depresión y sus dificultades de pareja, hasta que finalmente se establece uno de esos círculos viciosos con los que tan frecuentemente nos encontramos en el curso del trabajo terapéutico, capaces de exasperar las situaciones de sufrimiento hasta hacerlas parecer (y ser) graves: sin que dicha gravedad haya que referirla necesariamente (como muchos, sin embargo, tienden a hacer) a una razón de orden estructural. 1.9.1. Segunda digresión importante: el ciclo vital de la familia y de los grupos

Una lectura de los trastornos psiquiátricos basada en los conceptos de individuación y de sistema interpersonal coloca naturalmente el origen de la patología en las fases de transición del ciclo vital. En efecto, el equilibrio del sistema familiar no sólo se debe adaptar a las novedades relacionadas con la llegada o la desaparición de un nuevo miembro, sino que también se tiene que reorganizar en torno a las nuevas exigencias y a las nuevas tareas requeridas por la maduración de un individuo. En este sentido es fácil entender, por ejemplo, cómo es profundamente distinto para los padres ocuparse de un niño muy pequeño o de un chico que crece. En los dos casos entran en juego partes distintas de su personali dad. Pero, ante todo, la que tiene que crecer con el hijo es su capacidad (de los padres) de aceptar la separación: una capacidad estrechamente vinculada con sus niveles de individuación y con el modo en que su relación de pareja y el conjunto de sus relaciones interpersonales en curso influyen, en aquella fase, sobre dichos niveles: empujándolos hacia la regresión o favoreciendo su desarrollo. En efecto, una de las observaciones más interesantes suministradas por 27. Un posterior círculo vicioso es el que se establece en torno al uso de la droga, como veremos en el capítulo 8. 50 LA CAJA DE PANDORA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 51 el estudio longitudinal de la familia consiste precisamente en esto: en la posibilidad de reagrupar las manifestaciones de los trastornos psíquicos en torno a los cambios de fase del ciclo vital de una familia, puesto que es en estos momentos de transición cuando se evidencian los defectos de individuación o las fragilidades del yo. Es debido a la posibilidad de cruzar el dato longitudinal, relacionado con el ciclo de la familia, con el horizontal, estudiado en términos de nivel de individuación, que se nos presenta la ocasión de efectuar un discurso integrado sobre la nosografía de los trastornos que interesan a la psiquiatría. 1.10. DE NUEVO SOBRE LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS: LAS CUATRO ÁREAS MÁS UNA DE JASPEAS La variedad de puntos de vista con que hemos afrontado el problema de la nosología de los trastornos psiquiátricos nos consiente ahora comprobar cómo hay un consenso respecto a algunos puntos de referencia fun damentales. El primero de todos ellos es que la distinción entre neurosis y psicosis ha sido confirmada, explícita o implícitamente, por todos los investigadores. Decir que una persona habla «esquizofrenés», moviéndose como un pez fuera del agua cuando entra en contacto con personas que no forman parte de su familia, como afirma Jay Haley, dentro de un discurso en el que se rechaza la idea de que el esquizofrénico esté «enfermo», significa ciertamente proponer una idea profundamente innovadora sobre la etiología y la patogénesis de los síntomas esquizofrénicos descritos por E. Bleuler. Sin embargo, su descripción sigue siendo válida, y esta persona sigue siendo distinta de las otras que sufren o no otros trastornos. Por otra parte, las observaciones sobre el ciclo vital, los mecanismos y la fuerza del yo, no están destinadas solamente a una integración natural. Abren también el camino, un camino significativamente común, a la consi

deración, sobre las vertientes de las psicosis y de las neurosis, de cuadros clínicos asimilables a los sintomáticos y, sin embargo, carentes de síntomas. Formas atípicas de evolución las habían llamado los psiquiatras clínicos, describiendo la «esquizofrenia simplex» o la «psicastenia». Y ahora los psicoterapeutas que trabajan con ellas utilizando el punto de vista del dinamismo psíquico individual las llaman personalidades marcadas por rasgos del carácter o por limitaciones del comportamiento ligados a la acción de defensas de nivel neurótico o psicótico; mientras, los sistémicos demuestran (con mayor o menor elegancia y conocimiento) la continuidad substancial que existe, en el plano del análisis comunicacional, entre los comportamientos locos y los incompletos, entre las limitaciones debidas al trastorno del carácter y de la personalidad y las eflorescencias sintomáticas. Lo que vuelve a aparecer lentamente, pero con imprevista seguridad, de entre todo este conjunto de observaciones es un núcleo de distinciones simples entre trastornos que pertenecen a distintas áreas de dificultad emocio nal. Así, el sueño de Kraepelin se realiza parcialmente en el momento en que, abandonada la idea de enfermedad, la clínica psiquiátrica trabaja sobre las situaciones y los cursos típicos, o al menos, recurrentes, aceptando la necesidad de dar un relieve esencial a la dimensión longitudinal de la historia y a la horizontal de la organización global de la personalidad, y encontrando correspondencias útiles en este modo de entender la importancia real del síntoma: en efecto, colocado en el contexto que le es característico, es decir, en la historia y en la geografía de quien lo manifiesta, toma de nuevo un significado importante, permitiendo que, de modo no ilusorio, dicho síntoma se pueda volver a referir, mediante hipótesis a verificar sobre el terreno, a estructuras personales e impersonales que probablemente enlacen con él. Puede llegar a parecer paradójico, pero este tipo de trabajo acaba por corregir sólo de forma marginal la hipótesis de clasificación propuesta por un filósofo alemán, K. Jaspers, al término de su breve incursión en el campo de la psiquiatría.28 Éste había descrito, en efecto, con precisión y claridad, cuatro situaciones recurrentes de la psicopatología, a la que nosotros añadiremos aquí, por motivos que serán discutidos ampliamente, la quinta, la de las «situaciones límite». Presentaremos una primera descripción, en absoluto exhaustiva (sobre la que habrá que volver con atención al final del libro, después de una profunda discusión de cada una de ellas y de las historias clínicas destinadas a ilustrarlas), mediante un esquema (esquema 2) basado en la confrontación entre las distinciones propuestas en la Psicopatología general, de Jaspers, en el Diccionario de psicoanálisis, de Laplanche y Pontalis, en los trabajos de Bergeret y de Kernberg, y en la clasificación de Bowen basada en los niveles de diferenciación del yo en la familia. La primera de las áreas descritas por Jaspers es la de las reacciones caracterizadas por la evidente relación, tanto en el plano de los contenidos expresados a través del síntoma como en el de la cronología, entre un aconte cimiento externo y la presentación de un trastorno psíquico: como sucede, habitualmente, en la depresión reactiva, donde dicha depresión sigue al duelo y éste tiene una parte determinante en el contenido mismo del síntoma (rumiación del acontecimiento traumático, repetidas pesadillas).

En la descripción original de Freud, la «neurosis traumática» difiere, en 28. K. Jaspers (ed. orig. 1913) Psicopatologia generale, Roma, Il Pensiero Scientifico, 1964 (hay versión castellana: Psicopatología general, Buenos Aires, Beta, 1946). La breve «incursión» duró un año: Jaspers la efectuó en la clínica de un famoso neurólogo y neuropatólogo de aquel tiempo: Nissl. 52 LA CAJA DE PANDORA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 53 EsQuEMA 2. Áreas de la psicopatología según la clasificación fenomenológica de K. Jaspers, según la psicodinámica clásica, según la clasificación de Bowen, y según la perspectiva de Bergeret y Kernberg. Laplanche y Bergeret Jaspers Pontalis Bowen Nosotros Kernberg Reacciones Neurosis Área de las traumáticas reacciones Neurosis Psiconeurosis de Área de las 50-60 Área de las transferencia neurosis neurosis (mecanismo predominante, la proyección) Trastorno de la Trastorno grave Área del 25-35 Área de las personalidad del carácter y de trastorno límite 20-25 situaciones la personalidad: (mecanismo límite situación límite predominante, la y neurosis de identificación carácter proyectiva sin pérdida del contacto con la realidad) Psicosis Psicosis Área de las 0-20 Área de las psicosis psicosis (mecanismo predominante, la identificación proyectiva más la pérdida del contacto con la realidad) Área del Área del 20-35 con Área de los desarrollo desarrollo desarrollo de desarrollos o sociopático, sociopático patologías de las paranoico, (Fenichel) o de intersistémicas patologías defectual las neurosis intersistémicas abandónicas (Bowlby, G.

Gueux) y de la paranoia efecto, del duelo normal, por razones de índole esencialmente cuantitativa. En términos sistémicos, esto no presupone alteraciones reconocibles del proceso de individuación. En términos de psicodinámica individual, tiene estrecha relación con una dificultad en la elaboración del duelo, frecuentemente relacionada con una situación de soledad emotiva que vuelve difícil la comunicación de las propias experiencias. Estudiada en términos de nivel de individuación o de ciclo vital, la depresión reactiva de la neurosis traumática no ofrece datos de particular relieve. Sin embargo, resulta interesante comprobar que las condiciones de soledad emotiva que la hacen más probable son las que se dan con frecuencia después de la separación o en el anciano. En lo referente al proyecto terapéutico, como veremos, lo más necesario es la constitución de una relación basada en la cercanía, en la discreción y en la capacidad de apoyo. La segunda área es la de las neurosis. Desde el punto de vista clínico, incluye los cuadros, sobre los que volveremos a constnución, de las neurosis de angustia (histérica o fóbica), de la neurosis depresiva y del carácter neurótico. Desde el punto de vista psicodinámico, los mecanismos de defensa se centran predominantemente en torno a la represión, mientras la libido aparece ante todo fijada en la fase anal tardía o en la fase fálica. Desde el punto de vista sistémico, los procesos de individuación son incompletos, pero realizados al menos en forma suficiente: 35-60 %, según las indicaciones de Bowen. En el ámbito del proyecto terapéutico la indica ción fundamental es de orden psicoterapéutico, evitando mientras sea posible los fármacos, maniobras de sugestión e intervenciones centradas sólo en el apoyo, por la gran tendencia del individuo que utiliza mecanismos de este tipo a introducir también estas intervenciones dentro del dinamismo de su organización defensiva. La tercera área es la de las estructuras límite o de las situaciones límite. Estas condiciones de sufrimiento se definieron inicialmente de esta manera porque estaban situadas entre la neurosis y la psicosis, pero hoy se las consi dera lo bastante autónomas como para merecer una descripción aparte. Se presentan habitualmente en forma de trastornos de personalidad con síntomas fugaces e inconstantes de tipo diverso (neurótico o psicótico), aunque un cierto número de autores (entre los que me encuentro yo mismo) tiende a incluir en esta categoría algunas formas insistentes y graves de neurosis obsesivas que se verifican en torno a la fase de separación. Desde el punto de vista sistémico, se encuentran incluidos en ella personas y grupos familiares insuficientemente individuados (2035 %, según las indicaciones de Bowen), así como una serie de comportamientos bastante comunes entre los padres de pacientes designados «esquizofrénicos». Desde el punto de vista del dinamismo individual, predomina el uso de los mecanismos de negación y de identificación proyectiva y la fijación de la libido en la fase oral tardía o anal precoz. Desde el punto de vista de la intervención, la indicación predominante es, de nuevo, la intervención psicoterapéutica. La cuarta área es la de las psicosis. La clínica es la de las esquizofrenias 1 y 2, y la de los trastornos maníacos y depresivos: trastornos siempre gra54 LA CAJA DE PANDORA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 55

ves cuya distribución a lo largo de un contínuum de profundidad discutiremos más adelante. Los niveles de individuación estudiados desde el punto de vista sistémico son muy bajos (0-20 %, según las indicaciones de Bowen), con una dificultad siempre notable, para el paciente designado, de salir efectivamente (desvinculación) de su familia. En lo relativo al proyecto terapéutico hay aquí espacio para una utilización discreta de fármacos en los períodos de crisis. Sin embargo, el trabajo más importante sigue siendo, como veremos, el de poner en pie una estrategia psicológica eficaz. La última área, la quinta, es la de los desarrollos. Hay que diferenciarlos en sociopáticos, paranoicos y defectuales. Son el resultado de un proceso basado en el refuerzo recíproco entre ciertos comportamientos individuales relacionados con uno de los problemas individuados con anterioridad y las respuestas típicas y repetidas de organizaciones sociales (institucionales y no institucionales) externas a la familia. De ello hablaremos ampliamente en los capítulos sucesivos. Aquí nos basta con hacer notar que hablamos de problemas «intersistémicos» difíciles de tratar y de modificar con intervenciones que no tengan en cuenta esta peculiaridad. 1.11. UNA DEFINICIÓN OPERATIVA DE LA CUESTIÓN DIAGNÓSTICA Me parece claro, en base a todas estas observaciones, que una definición operativa del problema presentado al psicoterapeuta por una persona y/o un grupo debería desarrollarse teniendo en cuenta el área de pertinencia del trastorno, estudiado desde el punto de vista de su emergencia subjetiva, así como de la fase del ciclo vital al que hace referencia. La experiencia y el trabajo de los terapeutas sistémicos encuentran aquí un punto útil de intersección con los de los terapeutas de orientación y formación psicodinámica y psicoanalítica, con consecuencias importantes, como veremos, sobre las indicaciones relativas a los distintos tipos de tratamiento. Por lo que se refiere al ciclo vital, nos podemos encontrar frente a cinco tipos de situación: - la situación de la familia durante la adolescencia; - la situación de la desvinculación; - la situación del joven adulto en fase de organización; - la situación propia de la familia con un niño pequeño; - la situación de la tercera edad. Si razonamos sobre la emergencia subjetiva en términos de «área», podemos encontrarnos igualmente frente a cinco tipos de problemas, que se desarrollan en cinco áreas distintas: la de las «reacciones»; la de las «represio nes», o de los comportamientos neuróticos; la de los trastornos de carácter y de la personalidad característicos de las situaciones límite; la de la pérdida de los confines del self y del juicio de realidad, o de los trastornos psicóticos; y, finalmente, la de los desarrollos. La utilización de estos dos parámetros permite formular una clasificación ágil y eficaz de los trastornos descritos en psiquiatría y en psicoterapia. De ella nos ocuparemos ahora, a lo largo de los próximos capítulos, subrayando que: a) las situaciones de sufrimiento psíquico se pueden diferenciar y tipificar, desde el punto de vista sistémico, utilizando conceptos que hacen referencia al ciclo vital de la familia;

b) las formas de producción de síntomas (lo que se llama emergencia subjetiva), que hacen referencia a situaciones tan distintas, se pueden a su vez diferenciar y tipificar a partir de conceptos que conciernen a la nosogra fía psiquiátrica y a los criterios psicoanalíticos de fuerza del yo y de elección de los mecanismos de defensa predominantes; c) existen correspondencias significativas entre los resultados obtenidos a partir de los dos sistemas de organización de los datos; d) la diferenciación a la que se llega al término de dicho trabajo es relevante desde el punto de vista de la indicación y de la propuesta psicoterapéutica. Los datos obtenidos con este trabajo se ordenarán en tablas basadas en la construcción de correspondencias. Pero antes debo proceder a la indicación de los conceptos que nos permiten clasificar las manifestaciones de di ficultad, de las que nos ocupamos en psicoterapia. En consecuencia, desde este momento aclaramos que el modelo gráfico usado en la representación de las correspondencias es arbitrario: poner en la columna de la izquierda las fases del ciclo vital no quiere decir que las emergencias subjetivas situadas a su derecha dependen de ellas; la relación de correspondencia, en efecto, no debe concebirse en términos de relación causal, sino en términos de manifestaciones detectadas en una misma realidad psíquica, utilizando distintos puntos de vista: del mismo modo que la parte emergente de un iceberg no está causada por la sumergida, sino que ambas configuran un mismo cuerpo para formar, precisamente, el iceberg. El modelo usado en la presentación de la correspondencia es útil, desde el punto de vista práctico, si hacemos referencia a la psicología individual más caracterizante de la situación: por ejemplo, la familia de la que se dice que es «de transacción esquizofrénica» presenta habitualmente la manifestación visible de un trastorno esquizofrénico (o, al menos, de uno cada vez). Sin embargo, la distribución de roles, entre los que entra el de paciente de56 LA CAJA DE PANDORA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 57 signado (atentos de nuevo a no considerar este nexo de correspondencia como un nexo causal, en un sentido o en el otro), no se relaciona en modo mecánico con un tipo -ni con un solo tipo- de emergencia subjetiva: el hermano de un paciente designado psicótico, por ejemplo, podría parecerse mucho, por lo que se refiere a la emergencia subjetiva, a un miembro de una familia sin problemas de esquizofrenia. El ciclo vital de la familia tendrá una pauta de cinco fases, siguiendo con algunas modificaciones el esquema propuesto por Milton Erikson: - la fase de la individuación del hijo adolescente; - la fase de la desvinculación; - la del joven adulto en fase de organización; - la fase de la familia nuclear centrada en el crecimiento del niño; - por último, la fase de la adaptación a los problemas de la tercera edad. Como veremos, el ciclo vital de la familia, para que sea completo, hay que integrarlo con todas las situaciones psicopatológicas que se desarrollan dentro de otros sistemas interpersonales. 1.12. LA TERAPIA: UN ESQUEMA DE REFERENCIA

La inclusión de la psiquiatría dentro de la medicina ha coincidido con un empeño muy vasto, y muy diversificado también, en el campo de las terapias. Muchas de las teorías presentadas o discutidas a lo largo de este capí tulo contienen indicaciones implícitas y explícitas sobre este punto: es evidente, por ejemplo, que el método psicoanalítico lo instituyó Freud con intenciones y expectativas terapéuticas, y que el discurso de Bowen sobre la familia presupone un modelo de terapia basado en la mejora de la comunicación y en la consiguiente diferenciación progresiva de los miembros de un sistema. Sin embargo, lo que más nos interesa resaltar aquí es que el campo de las terapias psiquiátricas propone dos grandes tipos de intervención: a) el de las terapias que se centran en las emergencias sintomáticas características de las fases visibles (o de descompensación) de la enfermedad; b) el de las terapias que se centran en el intento de producir una modificación profunda y estable de la organización personal, haciendo inútiles o menos importantes las defensas extremas y vistosas de la enfermedad y las menos vistosas y extremas de las fases de equilibrio. Esta distinción, bastante esquemática, hay que considerarla con una gran flexibilidad. Un fármaco que disminuye la presión de las emergencias sinto máticas y/o de los mecanismos de defensa más constrictivos puede conducir a encuentros afortunados o pasajes útiles desde el punto de vista terapéutico. Por ejemplo, en la literatura psicoterapéutica y psicoanalítica reciente, la utilización de los neurolépticos (véase Apéndice) se considera «normal» y con frecuencia de mucha utilidadl9 precisamente porque protege el tratamiento en fases que podrían ser, de otro modo, bastante difíciles de controlar. Sin embargo, el punto sobre el que hay que mantener esta distinción con claridad es el que hace referencia a la filosofía de la intervención. Hay quien sostiene todavía hoy, en la psiquiatría, que el tratamiento de los trastornos psíquicos graves se puede basar en la acción de los fármacos y que la ayuda psicológica necesaria consiste esencialmente en la práctica de la palmadita en la espalda del pobre «enfermo» para animarle, y hay quien afirma, en cambio, que el discurso terapéutico es sobre todo reconstrucción y reactivación de un recorrido individual y de grupo familiar con la eventual ayuda (y siempre sintomática) de fármacos capaces de facilitar o proteger el propio trabajo. Dos concepciones de hecho no compatibles una con otra, y respecto a las cuales los autores de este manual se decantan manifiestamente por la segunda. No afrontaremos aquí una discusión en profundidad sobre el porqué de una elección, que debería resultar clara para quien nos lee a partir de un examen de todo el texto. Nos limitaremos en cambio a: a) subrayar la escasez de estudios fiables sobre la evolución de los trastornos psíquicos y sobre la eficacia en el tiempo de las intervenciones terapéuticas, en general, y de las de los psiquiatras que basan su actividad en intervenciones de orden genuinamente médico, en particular: un dato que evidencia él solo, y del modo más claro, el carácter sintomático de las mejorías obtenidas con esta clase de medios;10 29. Una reflexión importante sobre este punto es la de P A. Lambert, Psychanalyse et psychopharmacologie (París, Masson, 1990). Sobre el uso de psicofármacos durante el curso de las terapias psicoanalíticas, véase J. L. Terra, Psychanalyse et psycboses au long cours, Resultats dun enquete, Actas del

Congreso Colloque sur les aspects actuels du suivi des psychoses au longs cours, Lyon, 22-23 de abril de 1988. En cambio, la idea de quien retiene que el suministro prolongado de neurolépticos (en los pacientes con trastornos esquizofrénicos), o de litio o tricíclicos (en los pacientes con trastornos cíclicos), sea útil como prevención, no está demostrada por las investigaciones realizadas hasta ahora; para bibiografía véase L. R. Mosher, L. Burti, Psichiatria territoriale, Milán, Feltrinelli, 1991, cap. V. 30. Sobre más de 16.000 trabajos publicados entre 1980 y 1990 en las revistas más importantes de psiquiatría publicadas en Europa y en los Estados Unidos, un grupo de jóvenes investigadores dirigido por De Toma ha encontrado que sólo 35 de ellos están en condiciones de suministrar datos fiables sobre la evolución de los trastornos psiquiátricos tratados. Todavía es más bajo el número de trabajos fiables publicados sobre la evolución a medio y largo plazo en la literatura psicoterapéutica y psicoanalítica: no teniendo en cuenta, por motivos obvios, los trabajos que tratan la historia de un único caso. El trabajo de De Toma se encuentra en curso de impresión: entre tanto, ha dado lugar a una tesis de licenciatura (Dorotea Ricca, 11 jollow-up in psichiatria). 58 LA CAJA DE PANDORA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 59 b) suministrar algunas indicaciones simples (véase 1.12.1) sobre las reglas del trabajo terapéutico que está basado, más allá de las escuelas y de las distintas técnicas, en instrumentos de orden psicológico: indicaciones que, entre otras cosas, son necesarias para una correcta interpretación de los casos clínicos referidos en el texto; c) suministrar noticias esenciales (véase el Apéndice) sobre los distintos métodos psicoterapéuticos, sobre los psicofármacos y sobre otros procedimientos utilizados corrientemente en psiquiatría. 1.12.1. El trabajo terapéutico no sintomático en psiquiatría: estructura, límites, reglas El trabajo terapéutico no sintomático en psiquiatría se basa esencialmente en la reformulación (por parte del operador) de la petición de ayuda planteada por el usuario, y en la elaboración sucesiva, por parte del mismo usua rio, de la petición reformulada de esta manera. Es un proceso que llevan adelante terapeutas de distinta orientación con líneas y contenidos distintos. Sin embargo, dicho proceso se basa inevitablemente en la búsqueda de las conexiones que existen entre vicisitudes significativas, personales e interpersonales, y en el desarrollo de los trastornos (sintomáticos o no) que la persona está experimentando. Y todo esto, dentro de una «reconstrucción» más o menos orgánica de la historia familiar e individual que nos permita reformular las percepciones, las expectativas, los comportamientos espontáneos y las visiones del mundo, atribuyéndoles significados nuevos y frecuentemente imprevistos. Suministraremos ejemplos concretos de este trabajo en los párrafos dedicados a los casos clínicos. Sin embargo, para profundizar en esta reflexión hay que remitir al lector a otros textos y, sobre todo, a otras experiencias de estudio y de búsqueda, dentro de una dimensión como la que es característica de la formación psicoanalítica. Aquí insistiremos, por su importancia, en dos observaciones de orden clínico.

Antes que nada, desde un punto de vista muy general, lo que es necesario destacar desde un manual de psiquiatría es que la posibilidad de tratar los trastornos de los que aquí hablamos, utilizando la propia fuerza de las reformulaciones que unen las experiencias sintomáticas con los hechos de la vida, ha sido ya reconocida con gran claridad dentro de la psicopatología tradicional. En el estudio de Jaspers ya citado (y que es uno de los fundamentos reconocidos de la psiquiatría médica europea) el concepto de «deducibilidad psicológica» de la manifestación sintomática a partir de la experiencia vivida por la persona constituye, de hecho, el separador entre los trastornos que pueden tratarse psicológicamente y los trastornos para los que es necesario presuponer un origen orgánico, dado que no son deducibles (ni tratables) psicológicamente. 31 Sin embargo, en tiempos de Jaspers los conocimientos sobre las psicosis y sobre la deducibilidad psicológica de las experiencias que se viven en su interior eran mucho menores que los que tenemos hoy. En principio, la posibilidad de entender mejor lo que sucede en la vida de un paciente con problemas de nivel psicótico debería darnos la posibilidad de ampliar mucho los confines del trabajo psicoterapéutico. Sin embargo, como tendremos ocasión de constatar, las dificultades relacionadas con este tipo de opción son notables en todas las situaciones psicóticas, y casi insuperables, por ahora, en al menos un tipo de situación (véanse, más adelante, las esquizofrenias de tipo 1 y 2). Sin embargo, sin salirnos de estos límites, un hecho sobre el que habría que convenir hoy es que basar la terapia en intentar reconstruir y reformular las experiencias personales constituye, de todos modos, un elemento clave de la terapia psiquiátrica: permitiendo, entre otras cosas, un uso inteligente, con un máximo nivel de utilidad, de procedimientos farmacológicos y rehabilitativos indispensables en fases distintas y particulares del curso de la enfermedad. En términos menos generales, es importante advertir que la reformulación de la que estamos hablando hay que desarrollarla respetando algunas reglas. La totalidad de estas reglas sugiere, en efecto, la existencia de una sin taxis verdadera y propia de la psicoterapia: una sintaxis que, si el análisis viene desarrollado en un plano suficientemente abstracto, es la misma para terapeutas que trabajan con una relación dual o con un grupo familiar, y que utilizan conceptos de derivación psicoanalítica, interpersonal, cognitiva o sistémica. Un conjunto de reglas cuyo aprendizaje teórico es relativamente simple, pero cuya aplicación viene obstaculizada, con frecuencia, por las resistencias emocionales que suscita en el terapeuta el encuentro con la situaciones de dificultad. Y esto es un hecho que explica concretamente el porqué de tantos errores y tantos fracasos terapéuticos en este tipo de trabajo. Un hecho que nos permite entender, además, desde otro punto de vista, la necesidad de aprender dicha sintaxis: a) estudiando (pero sobre todo practicando), en situaciones formativas protegidas, un trabajo terapéutico de buen nivel de calidad; b) manteniendo abierta la duda sobre el propio trabajo durante el resto de nuestra vida profesional.3z 31. Jaspers, Psicopatologia generale, op. cit. 32. Uno de nosotros ha razonado en profundidad sobre este conjunto de problemas en otro libro: véase L. Canerini, La psicoterapia: gramática y sintaxis,

op. cit.; en cambio, para las «escuelas- de psicoterapia véase el Apéndice al final del presente volumen. 60 LA CAJA DE PANDORA LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 61 Parece claro, en base a estas observaciones, el valor limitado y sólo ejemplificador que se debe atribuir a los breves párrafos dedicados a la sintaxis terapéutica en los casos clínicos que se referirán a lo largo de este libro. In sertarlos en la historia no es ciertamente un modo de enseñar «cómo se hace» para intervenir. Es, mucho más sencillamente, el intento de completar una visión de conjunto sobre la que es, en nuestra opinión, la práctica real del trabajo terapéutico en la psiquiatría moderna: a doscientos años de las observaciones revolucionarias de Pinel; a cien años de distancia de los primeros estudios de Kraepelin sobre la nosografía y de los de Freud sobre los mecanismos de defensa. 1.12.2. Área de las reacciones: la señora Anna Hemos introducido un caso clínico del área de las reacciones al final de este capítulo porque no hablaremos posteriormente sobre dicha área a lo largo del libro. Un caso semejante, que se puede comparar con éste, se cita en el capítulo 6, página 236. En el momento del primer coloquio la señora Anna tenía 55 años y estaba casada desde hacía 30 con un hombre de 58. La pareja tiene dos hijos: la primera es una joven de 29 años, casada y con un niño de 2, y el segundo es un joven de 26 años que está por obtener la licenciatura de ingeniería. El motivo de la petición de terapia era la presencia de un cambio del tono del humor en sentido depresivo sucedido durante los dos últimos años. La vida de la señora Anna, como ella misma cuenta, había transcurrido aparentemente sin dificultades hasta hacía dos años. En aquel período dos acontecimientos, ambos de notable importancia, habían modificado fuertemente su situación: la muerte imprevista de su madre por trombosis cerebral, y el diagnóstico, dos meses más tarde, de un nódulo mamario, que había comportado una posterior intervención quirúrgica de masectomía. El tercer acontecimiento (éste positivo) había sido el nacimiento del nietecito, esperado con alegría, pero al que no se había podido dedicar como habría querido. La señora Anna venía de una familia de empleados, era la primogénita, y tenía dos hermanas algunos años más jóvenes. Cuenta que durante toda su infancia y adolescencia había hecho siempre de hermana mayor y había sido siempre la persona «más fuerte», que daba «buen ejemplo». La relación con los padres, según sus recuerdos, había sido más bien buena, así como su infancia y adolescencia. El rol de persona fuerte lo había desempeñado bien incluso en su vida matrimonial, en la que, como mujer y como madre, se había dedicado a su marido y a sus hijos, siendo siempre, con éxito, el «centro de la familia y el «hombro sobre el que poder apoyarse. El marido, empleado de banca, había estructurado con ella una buena relación de colaboración, tanto en la gestión de la vida familiar como en la crianza de los hijos, según un estilo de reparto de roles donde él refiere haber secundado, sin dificultad, las ideas y deseos de su mujer.

La paciente refiere que la muerte de su madre había causado en ella un gran dolor, que había afrontado y combatido con energía, reaccionando posteriormente del mismo modo ante la enfermedad del seno y la sucesiva intervención quirúrgica. A su vuelta del hospital había tenido una convalecencia difícil, que le había hecho sufrir mucho porque quería restablecerse lo antes posible. La sensación de no ser nunca más «la de antes», después de las dos desgracias, se asociaba a un gradual empeoramiento de su humor en sentido depresivo, a la pérdida de interés en todas sus ocupaciones habituales, a una sensación profunda de cansancio, llanto incontrolable que intentaba ocultar a sus familiares, sentimientos de autodesvalorización, claro adelgazamiento, insomnio, ansiedad, falta de energía, sensación de inutilidad personal respecto a sus familiares y particularmente respecto a su hija; a esto se añadía un miedo constante a las enfermedades y a la muerte. La reacción del marido ante esta situación, cada vez más grave, había sido de profundo desconcierto e incapacidad personal: la mujer le decía que «no tenía nada», que «pronto se recuperaría», y que «la dejase tranquila», por que se sentía culpable de no ser ya más la mujer que se había ocupado siempre de todo; y él, que la había secundado siempre, respetaba sus peticiones. Toda esta situación había empezado también a repercutir en los hijos: la hija presentaba problemas respecto al cuidado del recién nacido, mientras que el hijo mostraba ansiedad y dificultades de concentración en el estudio. Emergencia subjetiva. Nos encontramos frente a una de las situaciones más típicas de los problemas psiquiátricos: una reacción de duelo. En este caso, la leve depresión que se habría podido verificar de modo menos ostensible y en un período posterior, en relación con el ciclo vital, en concomitancia con la reducción de las capacidades físicas y de trabajo, se acentúa y acelera, en cambio, por el duelo relativo a los dos acontecimientos de pérdida imprevistos: la pérdida de la madre y la pérdida de la salud. El sentirse de repente frágil por la edad y la enfermedad, junto con la pérdida de significado del rol materno, que había sido muy importante para la paciente, por la proximidad de la separación verificada ya del todo por parte de los dos hijos, comportaba para la señora Anna y para su marido un ulterior duelo, de difícil elaboración por no haberlo explicitado ni entre ellos como pareja ni en su propio interior. Vemos, pues, aquí un mecanismo defensivo de represión respecto a una 62 LA CAJA DE PANDORA serie de angustias, difíciles de tolerar cuando se presentan todas al mismo tiempo. Desde un punto de vista diagnóstico, los síntomas planteados satisfacen los criterios del DSM 111 para el episodio depresivo mayor; en estos casos, el manual prevé la posibilidad de que un episodio depresivo complique una reacción de duelo.33 Sintaxis terapéutica. 4 Esquemáticamente, la sintaxis terapéutica puede resumirse de esta manera: LA CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS

y los espacios elegidos por la pareja, para la renegociación de su relación en términos de ayuda recíproca, elecciones alternativas, en relación también a la futura separación del segundo hijo. La posibilidad de que la mujer sea frágil y el marido fuerte no había sido explorada por ninguno de los dos, dentro de una recíproca protección y un mantenimiento de los equilibrios. Los síntomas de la mujer disminuyeron gradualmente y, después de seis meses, se dio por finalizada la terapia. 63 a) todo anduvo bien hasta el momento en que dos acontecimientos traumáticos, el duelo y la enfermedad, modificaron la situación; b) aparentemente incomprensibles, los síntomas: - son útiles para la señora Anna porque le permiten no afrontar una realidad interna y externa difícil de elaborar; - son útiles para toda la familia porque les evita afrontar una nueva realidad externa, para la que no están preparados; c) el terapeuta, al que se le ha puesto en condiciones de entender el significado de los síntomas, reconoce su naturaleza positiva y opta por la nueva vía: aprender a llorar juntos, y después aprender a comenzar de nuevo. Desarrollo de la terapia. La señora Anna viene acompañada por el marido, que se muestra bastante preocupado por su mujer y ofrece, al ser interpelado, su disponibilidad para afrontar la situación en pareja. La terapia se desarrolla siguiendo dos líneas: la primera, que conduce a la identificación y elaboración de la situación de duelo de la mujer a través de la legitimación de las vivencias depresivas y de la posibilidad de explici tarlas: en particular, se prescribe a la pareja que busquen un espacio de tiempo definido, dentro del cual ambos deberían enumerar y contarse el uno al otro los temores respecto a la enfermedad de la mujer, temores que asaltaban también al cónyuge, pero de los que ninguno de los dos hablaba. La segunda línea consiste en utilizar sucesivamente el espacio terapéutico 33. American Psychiatric Association: DSM III R, Alanuale diagnostico e statistico dei disturbi mental¡, Milán, Masson, 1988 (hay versión castellana: DSM III R Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, Barcelona, Masson, 1988). Se trata de una reciente clasificación de los trastornos mentales, que utiliza una estructura predominantemente descriptiva sobre varios ejes de evaluación clínica. La importancia de este manual está relacionada con la posibilidad de utilizar un lenguaje común en el diagnóstico de las enfermedades mentales, a pesar de los límites que dichas reducciones conllevan. 34. Véase el Apéndice al final del volumen. CAPÍTULO II EL ÁREA DE LA DESVINCULACIÓN Y DE LAS PSICOSIS 2.1. LA FASE DE LA DESVINCULACIóN O DE LA SEPARACIóN La fase de la desvinculación o de la separación consiste, en lo referente al ciclo vital, en el desarrollo de un proceso gestado en la fase de la individuación (véase más abajo) y que se realiza en forma de alejamiento del indi viduo de su familia de origen. En términos cronológicos, empieza al final de la adolescencia y acaba con el alejamiento físico y/o emotivo de la persona respecto de su familia. Este alejamiento, que concluye con rituales más o menos formalizados (el matrimonio,

el cambio de residencia, el traslado, la elección de un trabajo autónomo), constituye un pasaje crucial en la historia de una persona. Y es en torno a dicho alejamiento y a las dificultades que puedan aparecer, que hay una incidencia particularmente importante de trastornos psicopatológicos de área psicótica en el ámbito de uno de los hijos. Efectivamente, los trastornos psicóticos, observados desde el punto de vista del ciclo vital de la familia, se pueden encuadrar regularmente como la expresión sintomática («emergencia subjetiva») de una patología de la desvinculación. Una descripción que da buena cuenta de la complejidad y de la delicadeza del proceso del que estamos hablando es la de Boszormenyi-Nagy La desvinculación (o la separación) necesita un claro movimiento disyuntivo por parte de un miembro, e implícitamente por parte de todos los demás. Como proceso emotivo, la separación es la expresión de una fase crucial del desarrollo de toda la familia. Puesto que cada miembro de la familia es una parte importante del fondo dialéctico de la personalidad de los otros, no tener ya al otro como compañero de diálogo significa una pérdida dolorosa para la configuración sujetoobjeto de cada uno de los miembros. La individuación, por su carácter de premisa de la separación, había significado ya, en parte, el final de un acercamiento amorfo y simbiótico. El alejamiento de un miembro no perjudica solamente las relaciones directas del que se va con cada uno de los otros, tomados de uno en uno, sino que provoca una reacción en cadena de cambios relacionales compensatorios entre los restantes miembros del sistema familiar. El resultado de estos nuevos reordenamientos depende de la madurez de la familia en su conjunto, además de la madurez de los diversos miembros considerados como individuos. Más específicamente, éstos consiguen aceptar el abandono en la medida en que son 66 LA CAJA DE PANDORA El, ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 67 capaces de absorber los patrones de necesidad respecto a los demás, «declarados» por cada uno de ellos. Y a la inversa, la pérdida de un hermano, por matrimonio o por muerte, puede «precipitar» la psicosis en uno de los otros hijos, o incluso en uno de los padres, que con anterioridad se encontraban compensados. La separación es un proceso bastante complicado y requiere, para lograr un éxito total, que se hayan alcanzado de manera satisfactoria las metas de la afiliación y de la individuación. Sólo después de haber tenido relaciones es trechas y de confianza, y esto de forma recíproca con los otros miembros de la familia, y si tales relaciones han sido interiorizadas, podrán los vástagos cortar los lazos familiares y sustituirlos por vínculos extrafamiliares. La separación viene precedida con frecuencia por un reajuste de las relaciones intrafamiliares de los hijos; por ejemplo, en el caso de una chica adolescente, desplazando una parte de su intensa relación con la madre, al padre o al hermano. Diversas fuerzas familiares complejas pueden obstaculizar los movimientos de un miembro hacia la separación, incluso en una familia «normal». Uno de los hijos puede haberse convertido en el símbolo de un concepto familiar inconsciente, o de una fantaseada «unión familiar». Hemos visto familias en que una de las hijas había sido elegida para desempeñar el papel de la que se queda

con la madre cuando los otros hijos se casan. La presión moral para la aceptación de este rol de dama de compañía la pueden ejercer, en forma de una indiscutible expectativa, los padres, amigos o consejeros religiosos. Es como si a uno de los hijos se le destinase a pagar a la madre cuanto ésta ha hecho por sus hijos. Este tácito acuerdo familiar confirmará las necesidades de identidad personal de esta hija sólo a condición de que asuma la tarea que se le ha asignado, calmando así el sentido de culpa de los otros. La observación de Boszormenyi-Nagy sobre la «dama de compañía» es fundamental para entender el significado sistémico de la patología ligada a la desvinculación; con una renuncia voluntaria, no sintomática, ya que está justificada (convalidada) racional y culturalmente, uno de los hijos puede asumir el rol de custodio de los mitos y de las tradiciones emotivas de la familia. Sin embargo, planteándolo en términos de ciclo vital, este tipo de elecciones es de gran interés para nosotros, ya que tiene gran semejanza con lo que sucede en las psicosis, porque los comportamientos sintomáticos, considerados en su conjunto y en su desarrollo a lo largo del tiempo, pueden llevar al paciente designado a una «renuncia» análoga. La diferencia más im 1. 1. Boszormenyi-Nagy (ed. orig. 1965), «Una teoría dei rapporti: esperienza e transizione», en I. Boszormenyi-Nagy, J. Framo, Psicoterapia intensiva della famiglia, Turín, Boringhieri, 1969 (hay versión castellana: Terapia familiar intensiva, México, Trillas, 1982 [21 reimpresión]). 2. Véase una ejemplificación especialmente interesante del modo en que esta función se puede reconstruir y utilizar terapéuticamente en Ph. Caillé, Y. Rey, Il était une.fois, París, ESE, 1988 (hay versión castellana: Érase una vez, Buenos Aires, Nueva Visión, 1990). portante es la falta, en este caso, de una justificación culturalmente consolidada, así como el desarrollo de una contratendencia expresada en forma de ansiedades compensatorias y/o de movimientos auto y/o heteroagresivos (según el tipo de defensa predominante en una determinada fase, en un determinado sujeto o en una determinada constelación interpersonal). Dos observaciones antes de pasar a la psicopatología. La primera, a propósito del término renuncia, elegida en coherencia con una sintaxis terapéutica ampliamente discutida en otra parte, y de la necesidad de averiguar su importancia no dentro de las elecciones conscientes del individuo o del grupo, sino dentro de una valoración global de sus comportamientos y de la sucesión de éstos en el tiempo: es decir, como expresión de una operación mental subyacente capaz de dar sentido a cada uno de los pasajes, del mismo modo que la observación del hormiguero nos permite «dar un sentido» al comportamiento de cada hormiga. La segunda, a propósito de las relaciones entre la fase de la desvinculación y la del joven adulto en fase de organización. En efecto, como veremos dentro de poco, éstas coinciden ampliamente desde el punto de vista crono lógico y, sin embargo, distinguen dos vertientes integradas y complementarias de la experiencia individual: la ligada a la capacidad de trazar límites (reinvirtiéndola desde el punto de vista de la economía afectiva y, con el paso del tiempo, organizadora) respecto al sistema familiar de procedencia, y la ligada al diseño de un proyecto personal propio (invirtiéndola de nuevo fuera de la familia). En

términos sistémicos, la diferencia está en el tipo de circuito que entra en activación, de tal modo que, a través del desarrollo de un círculo vicioso de refuerzos recíprocos, acaba por aparecer el síntoma. Recordamos aquí que se debe hablar de patologías ligadas a la desvinculación cuando el problema concierne al hecho de tener o no la posibilidad de perfilar y afirmar la propia autonomía, de la forma que sea y dondequiera que sea; una autonomía que no está ya en discusión en la fase de organización. 2.2. PSICOPATOLOGÍA La psicopatología de la fase de la desvinculación se desarrolla de muy distintas maneras. Desde el punto de vista clínico, requiere la consideración de cuatro situaciones muy distintas entre sí: 3. Cancrini, La psicoterapia: gramática y sintaxis, op. cit. 4. La idea es de D. R. Hofstadter, Godel, Escher, Bach, Milán, Adelphi, 1988 (hay versión castellana: Godel, Escher, Bach, Barcelona, Tusquets, 1987) y ha sido desarrollada en esta dirección por L. Cancrini, «A proposito di Bateson, di particelle, di formica, di Far West, di Ulisse e di mctodo scientifico», en Ecología della mente, 7, 1989, págs. 51-61. 68 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 69 - la de la desvinculación imposible a la que pertenecen, desde el punto de vista de la emergencia subjetiva, las formas graves, tipo 2, de esquizofrenia, comprobándose, desde el punto de vista de la familia, la existencia de una «masa indiferenciada del yo»; - la de la desvinculación inaceptable (esquizofrenia de tipo 1, familias ligeramente más diferenciadas); - la de la desvinculación aparente (psicosis cíclicas); - la de la desvinculación de compromiso (trastornos límite; en esta situación y en la anterior se encuentran familias con niveles de individuación siempre por debajo de 30). Las discutiremos después ampliamente: a) analizando el cuadro de las distintas situaciones psicóticas con ejemplos clínicos demostrativos; b) evaluando la compatibilidad de esta clasificación con los datos suministrados por algunas investigaciones fundamentales realizadas en este sector. 2.3. CLASIFICACIÓN DE LAS ESQUIZOFRENIAS Y CICLO VITAL Hemos hablado ya de cómo Kraepelin distinguió, a finales de 1800, dos grandes grupos de psicosis: las de evolución progresiva, que daban lugar a una «demencia precoz», y las periódicas, de evolución benigna. Nosotros, por nuestra cuenta, hemos reconsiderado esta distinción en el ámbito del esquema 3, proponiendo la idea (sobre la que volveremos más adelante) de que las fases intereríticas del trastorno cíclico de estas últimas correspondan al establecimiento de un compromiso que lleve a considerar la desvinculación del paciente designado como aparente o inestable. Sin embargo, de lo que debemos ocuparnos ahora es del problema de una distinción necesaria en el campo correspondiente al otro grupo de las psicosis, que es la suma de las que Kraepelin

había reagrupado (unificando la hebefrenia de Hecker, la catatonia de Kahlbaum y otros trastornos delirantes denominados de distintas formas) bajo el término de «demencia precoz», y que Bleuler definió, en cambio, en 1909, como grupo de las esquizofrenias, subrayando, de este modo, la heterogeneidad de las clínicas, de la evolución y del estado final. Trabajando dentro de una estructura que le permitía reconstruir y seguir a lo largo del tiempo el curso de los trastornos psicóticos, manteniendo 5. Para una breve historia de estos conceptos y para el significado de términos como «demencia», «hebefrenia», «catatonia», «esquizofrenia paranoide», y otros, véase el Glosario al final del capítulo. ESQUEMA 3. La desvinculación: tabla de las correspondencias n. 1. Fase del ciclo vital A. La desvinculación es imposible: mucho antes del tiempo en que ésta se da normalmente, los jóvenes han mostrado ya evidentes dificultades en la fase de individuación y ha empezado a cerrarse toda posibilidad de llegar a ella de una manera que les permita realizarla. B. La desvinculación es inaceptable: la familia no consigue hacer frente a un hecho que marca, en el contexto propio de la familia, la emancipación afectiva de un hijo: la desvinculación no se produce o se produce durante breves períodos y en sectores limitados. C. La desvinculación es aparente: se presenta de una manera incompleta y parcial, con retornos imprevistos hacia atrás o con graves limitaciones de la persona. D. La desvinculación se determina en torno a un compromiso: es decir, mediante la asunción de un proyecto que no pertenece al sujeto, sino a la familia. Emergencia subjetiva: diagnóstico psiquiátrico en la esfera del paciente designado Formas «evolutivas= de síndrome disociativo: esquizofrenias «verdaderas» en el sentido de Wynne (véase apart. 2.8) y de los autores que hablan de la necesidad de distinguir dos tipos de enfermedad disociativa (variante hebefrénica en el sentido de Sullivan, véase texto). Formas de síndrome paranoide en el sentido de Wynne (véase apart. 2.8): esquizofrenias «catatónicas» en el sentido de Sullivan. Crisis de tipo esquizoafectivo: crisis maníacas y depresivas: formas graves de anorexia mental y de toxicomanías de tipo C. Trastorno psicótico de la personalidad: esquizoide o límite con posibles complicaciones dei tipo «brote psicótico», forma menos grave de toxicomanía de tipo C o anorexia verdadera (véase también desarrollo paranoico). Localización El hijo en fase de individuación y de desvinculación. El hijo en fase de desvinculación u otro miembro de la fratría; más raramente uno de los padres. Habitualmente difundido a varios miembros de la familia. Patologías correlacionadas Pseudomutualidad de estructuras límite estabilizadas en el plano de los padres; dificultad de organización del joven adulto y dificultad del joven adulto en relación a uno o más miembros de la fratría.

Conflicto abierto en situación de impasse en el plano de los padres si el paciente designado es uno de los hijos; dificultad del joven adulto en relación con otros miembros de la fratría. Trastorno difundido. Posible circularidad de episodios distímicos entre uno de los hijos y uno de los padres (pseudoherencia del trastorno cíclico, véase texto). Trastorno habitualmente difundido (véase texto). 70 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 71 relaciones continuas con las personas y con el contexto social y familiar de procedencia, Bleuler se dio cuenta, de hecho, de que el problema de la esquizofrenia es un problema bifronte. Dentro de ciertos límites, los síntomas de este tipo de pacientes son efectivamente deducibles psicológicamente para el observador que conoce las circunstancias reales de sus vidas. Más allá de estos límites, que podemos decir que estaban marcados por la competencia y la fortuna del observador (Bleuler, entonces se daba cuenta de ello relativamente), los síntomas se volvían incomprensibles: lejanos, para los oídos de quien los escucha, como los producidos en otras circunstancias por una enfermedad orgánica del cerebro. Sin embargo, la cuestión más seria parecía desde entonces la ligada a la evolución. Comprensibilidad (o bien, mirándolo desde otro punto de vista, capacidad por parte del paciente designado de volver comprensible la vivencia que está en la base del síntoma) y reversibilidad del trastorno son, en efecto, conceptos que para Bleuler se relacionan de una manera bastante evidente, lo que significa, en la práctica, que el trastorno esquizofrénico se puede presentar esencialmente de dos maneras: a) en forma de historia personal desafortunada pero reconstruible y con características, en principio, de una cierta reversibilidad: con una evolución clínica por crisis, separadas por fases de remisión, que se asocia a la de la forma paranoide (o a la de la catatonia periódica) confundiéndose, a veces, con la de la psicosis cíclica; b) en forma de historia personal que se aleja de la de los otros seres humanos de modo aparentemente inexorable; con espacios reducidos de comprensibilidad y con márgenes muy reducidos de curación, con una evo lución clínica que, cada vez con más frecuencia, parece calcada de la de la forma hebefrénica o hebefreno-catatónica. Esta distinción, que nosotros hemos resumido y concretado de este modo, es, de hecho, crucial en la historia de la psiquiatría, y débil, desde el punto de vista teórico y nosográfico, porque la categoría de la comprensibilidad tiene bien poco de objetivo y porque la posibilidad de entrecruzar en la misma historia manifestaciones que se refieren a uno u otro tipo de discurso, sobreponiéndolas de formas diversas, vuelve ulteriormente complejo el problema planteado por Bleuler. Es importante, sin embargo, desde el punto de vista de la clínica, por su capacidad para señalar la diversidad entre dos condiciones morbosas que no es en absoluto útil considerarlas juntas, como 6. Bleuler ha recibido una importante contribución en esta direccción del trabajo de C. G. Jung (documentado en el libro pionero Psicología della dementia praecox, ed. orig. 1907, en C. G. Jung, opere, vol. 3, Turín, Boringhieri, 1971 (hay versión

castellana: Psicología de la demencia precoz, Barcelona, Paidós, 1990). (Véase cap. 1, nota 1.). señalaron Claude en Francia, Freud en Viena, Sullivan en los Estados Unidos y tantos otros en todo el mundo: proponiendo la necesidad de diferenciar en concreto la demencia precoz de las esquizomanías (Claude), los delirios histéricos (Freud), las esquizofrenias (Sullivan), y esto precisamente en razón de que los trastornos caracterizados por la posibilidad de ser «comprendidos» mediante un análisis de tipo psicológico presentan una distinta evolución a lo largo del tiempo, como ha vuelto a proponer recientemente Crow, al distinguir los esquizofrénicos de tipo 1 de los de tipo 2, sobre la base de un análisis de las alteraciones anatomopatológicas puestas de manifiesto con sofisticada metodología «en vivo» y verificando una correlación muy alta entre la presencia de estas alteraciones y la evolución de tipo hebefrénico o hebefreno-catatónico.8 En consecuencia, tenemos un dualismo nosográfico como convicción difusa entre los autores que se han ocupado de dicho argumento, lo que permite contemplar la posibilidad, que sin embargo es sólo reciente, de propo ner una explicación aceptable de la confusión a la que nos llevan las situaciones en las que las formas clínicas se superponen, mediante la utilización del concepto de Sullivan relativo a los niveles de individuación y a las fases del ciclo vital en las que el proceso psicótico se pone en marcha. 2.4. ESQUIZOFRENIAS 1 Y 2, DESVINCULACIóN INACEPTABLE E IMPOSIBLE Es interesante volver sobre dos de los términos utilizados en el esquema n. 3 razonando, en términos de ciclo vital y de procesos de individuación, sobre conceptos como el de desvinculación inaceptable (el paciente designado y los otros miembros de su familia están lo bastante individuados como para intentar la desvinculación, y demasiado poco individuados como para lograrla) y desvinculación imposible (los procesos de individua 7. Una amplia bibliografía para una reconstrucción minuciosa de estos trabajos se puede encontrar en L. Cancrini, N. Ciani, Scbizofrenia: dalla personalitá alla malattia, Roma, Il Pensiero Scientifico, 1969. Por lo que hace referencia a Freud, se puede reflexionar especial mente sobre el delirio del joven arqueólogo enamorado de Gradiva, y sobre las analogías entre el sueño y el estado delirante agudo trazadas por Freud en este famoso ensayo. 8. Llegados a este punto, el problema que surge es muy complejo. Efectivamente, el origen orgánico de la demencia precoz no es demostrable con investigaciones efectuadas después, es decir, cuando la enfermedad ha evolucionado en el tiempo, y a los pacientes se les ha sometido a prolongados y pesados tratamientos, capaces de modificar su sistema nervioso central. Por otra parte, es también posible, en estos casos, que el trastorno ansioso repercuta en el cuerpo (hipótesis que ya planteó Jung cuando habló de «trastorno psicosomático» precisamente a propósito de esto). Sobre la distinción entre esquizofrenias tipo 1 y 2, véase T. J. Crow, «The Two Syndrome Concept: Origin and Current Status», en Scbizopbrenia Bulletin, 11, 1985, págs. 471-485. 72 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIÓN Y DE LAS PSICOSIS 73

ción son tan inciertos que no permiten ni siquiera el intentarlo. La perspectiva utilizada en la elaboración de tales conceptos encuentra efectivamente fuertes confirmaciones en las descripciones clásicas de las esquizofrenias, en las investigaciones controladas sobre la evolución y en las dedicadas a la organización comunicativa de la familia (véanse posteriormente los apartados 2.9 y 2.10). Para percibirlo más claramente, reflexionemos sobre la distinción de Sullivan (el psiquiatra al que se debe el nacimiento de la psiquiatría interpersonal) entre los que él llama hebefrénicos (el tipo 2, la desvinculación imposible) y los que llama catatónicos (el tipo 1, la desvinculación inaceptable). Escribe Sullivan: Si una persona no ha podido realizar nunca las experiencias típicas de la fase evolutiva preadolescente, de modo genuino y significativo, entonces el eventual episodio esquizofrénico estará caracterizado por un desarrollo mu cho más rápido de cuanto sucedería en una persona que sí haya podido realizar dichas experiencias. Lo que falta en los hebefrénicos, de un modo que causa espanto, es un vínculo con el mundo interpersonal real, mientras que en los catatónicos, y en aquellos que posteriormente elaborarán procesos paranoides, este vínculo existe aunque sea terriblemente difícil. En suma, se podría decir que, una vez que uno se vuelve preadolescente, se ha adquirido una especie de vínculo con las otras personas, cuyo valor excede ampliamente del valor de todo lo que existía hasta ese momento. Supongamos que una persona se haya encontrado en un gravísimo conflicto entre sus necesidades personales y su necesidad de sentirse segura y protegida de la angustia, ya mucho tiempo antes de haber tenido estrecha intimi dad con un compañero, es decir, con otra persona real. Supongamos ahora que sobreviene un desastre esquizofrénico: es decir, la pérdida del control de la conciencia, con la invasión del campo de la atención por parte de procesos de referencia menos finos y menos específicos, que llamaremos pensamientos semejantes a sueños o fantasías: todos ellos procesos que normalmente serían ignorados. A ello seguirá una rápida eliminación de las manifestaciones del yo de sus numerosísimas adquisiciones recientes. En otros términos, el proceso tomará un curso fuertemente regresivo, en el que se perderán rápidamente habilidades, como los hábitos sociales, el uso del lenguaje con fines comunicativos, y otras semejantes; después, empezará a aparecer el cuadro hebefrénico. Es justo decir que estos pacientes se deterioran muy rápidamente, en la medida en que el concepto hace referencia a los aspectos visibles: el grave desmoronamiento de los hábitos sociales, y la desaparición de los valores sociales de entre las manifestaciones del comportamiento [...). Supongamos, en cambio, que haya habido una consolidación de experiencias de carácter preadolescente: en otras palabras, que la persona haya experimentado una relación de intimidad con otra persona, con un compañero, y que haya sacado provecho de esto. En este caso, el eventual desastre esquizofrénico no vendrá acompañado de una eliminación regresiva de las adquisi ciones más recientes de la personalidad de modo tan rápido: la evolución se caracterizará, sobre todo, creo yo, por ciertas pesadillas muy semejantes a las de los adolescentes y algunos adultos. Es decir, lo que sucede es que el conflicto entre las necesidades personales y la necesidad de seguridad baja el nivel de

conciencia, pero sólo para permitir el paso de estos procesos, que ocupan el puesto de los procesos de referencia más finos y precisos. Y, efectivamente, el conflicto en cuestión tiene mucha relación con lo que vemos en los sueños desagradables y en las pesadillas [...]. Mientras se sigue dando un proceso de este tipo, el paciente puede definirse como catatónico. En cualquier momento, y en igualdad de condiciones, el paciente puede desesperarse, en cuyo caso sobreviene el viraje hacia la he befrenia: o bien puede encontrar la solución paranoide, en cuyo caso se produce el pasaje a la esquizofrenia paranoide o a un estado paranoide. He aquí por qué digo que el cuadro catatónico es el cuadro esquizofrénico esencial. 2.4.1. La desvinculación imposible: el caso de Fabrizio Fabrizio, de 15 años, es el segundo de tres hijos. Su padre es conductor de autobús, y su madre, ama de casa. Tiene un hermano de 19 años y una hermana de 14. Fabrizio vive con sus padres y hermanos en un pequeño edi ficio familiar, con la abuela materna en el piso superior y las familias de la hermana y el hermano de la madre en el piso inferior. Todos viven con las puertas de sus casas abiertas; los hijos de unos o de otros comen a menudo en casa de la abuela o de las tías. Los familiares cuentan que Fabrizio ha sido siempre un niño «difícil»: en la escuela elemental* era muy travieso y despectivo, y en la escuela media había tenido un escaso rendimiento, con dificultad para hacer amistades y entrar en relación con los compañeros. Según la madre, era tan terrible que había terminado los estudios con las notas mínimas y sólo gracias a la tolerancia de los profesores. Cuando Fabrizio tenía 12 años hubo fuertes litigios y una ruptura de relaciones entre la madre y la abuela materna, que provocaron un estado de tensión dentro de la familia. Posteriormente, Fabrizio, según los padres, se había vuelto más agresivo, especialmente en relación con la madre, y había entrado en crisis en las que había llegado a pegarle y a arrojarle objetos. Estas crisis de agresividad se habían intensificado a lo largo del tiempo y habían requerido incluso dos ingresos en hospitales psiquiátricos. 9. H. S. Sullivan (ed. orig. 1956), Studi clinici, Milán, Feltrinelli, 1972, págs. 308312. Como se puede ver, los términos están utilizados de un modo ligeramente distinto al europeo (véase Glosario al final del capítulo). [Nota del traductor: el sistema escolar italiano divide el período obligatorio en dos etapas: la escuela elemental, de los 6 a los 11 años, y la escuela media, de los 11 a los 14 años.] 74 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 75 Los padres cuentan que, cuando está tranquilo, Fabrizio pasa una gran parte del tiempo mirándose al espejo y «alisándose» el cabello y las cejas, y a menudo se encierra durante horas en su habitación. A veces habla de un modo incomprensible y parece estar frecuentemente encerrado en un mundo totalmente suyo, del que sólo sale dando muestras de gran agitación y enfado hasta llegar a la violencia. Los padres y la familia reaccionan con comportamientos discordantes: unas veces de un modo represor y crítico, y otras riendo de una manera complaciente las extravagancias y extrañezas de Fabrizio.

Emergencia subjetiva. Fabrizio, de hecho, no ha llevado adelante un proceso de individuación personal: no tiene amigos, no tiene ninguna relación con el mundo externo ni intereses, ya no va a la escuela, sólo se mueve entre su cuarto y las casas de los tíos o de la abuela. Más que como una persona, se presenta como un «pedazo de familia». Con su alisarse las cejas y observar y seguir atentamente las líneas de su cara delante del espejo parece examinarse, como para entender alguna cosa sobre sí mismo. Es una situación dramática, iniciada muy precozmente, que actualmente configura la condición de la «desvinculación imposible». En efecto, individuado de un modo bastante escaso, Fabrizio no demuestra intereses y/o competencias tales que hagan pensar en un proceso de integración fuera de la familia. La emergencia subjetiva de Fabrizio parece tener todas las características de la esquizofrenia tipo 2: irrupción en edad juvenil, emergencia solapada y gradual, ausencia de habilidades sociales, marcada tendencia al aislamien to, disociación entre pensamiento y acciones, lenguaje confuso e incoherencia. Son escasos los síntomas productivos; en las fases de remisión, favorecidas por las terapias farmacológicas o por los ingresos, no se da una reanudación de los contactos sociales o de las actividades, sino períodos de una calma total y carente de estímulos. El diagnóstico según el DSM III R es de «esquizofrenia de tipo desorganizado». Desarrollo de la terapia. La situación de Fabrizio y de su familia es muy difícil: los niveles de diferenciación de sus miembros son muy bajos en el ámbito de la familia nuclear, así como en el de la familia extensa. En parte, esta situación puede considerarse como correspondiente a una fase de transición en un cierto tipo de nivel sociocultural (en la campiña romana la familia extensa no cede el paso a la nuclear más que muy lentamente). Mucho más allá de los determinantes socieconómicos y culturales, la asignación de roles, las relaciones entre los padres y sus familias de origen, están poco definidas y son extremadamente fluctuantes. El lenguaje común de la fami lia es confuso, las competencias y las responsabilidades pasan sin un orden preciso entre padres, tíos y abuelos, a través de las puertas abiertas de todo el edificio, ya sea en modo explícito o en modo implícito. Como si los padres mismos no hubiesen realizado su propia desvinculación de sus familias de origen. Dentro de este sistema familiar, Fabrizio asume un papel muy importante: la mayor parte de las dinámicas de enfado, celos y confusión de la familia extensa pasan a través de él, son efectuadas por él y están referidas a él: las dinámicas familiares están simultáneamente cubiertas y explicitadas por sus explosiones. Ofreciéndose como motivo de preocupación para todos, Fabrizio aumenta, al tiempo que las esconde, las dificultades para salir de la telaraña que los mantiene a todos unidos. A lo largo de los primeros encuentros se explícita gradualmente que la situación de «puertas abiertas» de la familia es causa de tensión para Fabrizio y para todos. El trabajo terapéutico continúa durante bastante tiempo por una línea estructural, para intentar corregir la falta de límites entre los diversos subsistemas y la confusión resultante. Sin embargo, dichas intervenciones son

eludidas mediante empeoramientos bruscos de la situación, hospitalizaciones e incapacidad de todo el sistema para recibir mensajes que no se refieran al síntoma. Los terapeutas se sienten cada vez más obligados a insistir en la necesidad de apoyar a la familia frente a los problemas organizativos planteados por las crisis de Fabrizio, aplazando y «desperdiciando» los tímidos intentos iniciales de reconstruir el dinamismo que ha actuado desde dentro de la historia de la familia. La terapia continúa durante unos dos años, con frecuentes interrupciones, sin cambios sustanciales de la situación. Sintaxis terapéutica. Una revisión crítica del tratamiento, realizada a distancia en el tiempo, permite verificar que el discurso implícito dirigido por los terapeutas a la familia a lo largo de su intervención puede resumirse de esta manera: - todo anduvo bien hasta que llegó el momento de la individuación de Fabrizio, un hecho potencialmente destructivo, porque la familia no estaba todavía preparada; - aparentemente incomprensibles, los síntomas de Fabrizio muestran simbólicamente el drama de alguien que «no quiere y/o no puede salir de casa»; - dichos síntomas son útiles para Fabrizio, que encuentra una identidad en el hacer de portavoz de las dificultades de la familia y recibe atencio76 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 77 nes y cuidados por esto, evitando al mismo tiempo choques y frustraciones con el mundo externo; - son útiles también para la familia, que no está todavía preparada para afrontar sus conflictos; - el terapeuta está en condiciones de entender los síntomas y reconoce su importancia para todos, pero intenta con la familia la asunción de una nueva lógica explorando otras posibilidades. El error cometido por los terapeutas, fuertemente implicados en la problemática de Fabrizio, se reconstruye en términos de error en la redefinición. Se puede detectar como episodio clave el momento en que, aprovechando una mejoría de Fabrizio, los terapeutas han decidido convocar a «todas las mujeres de la familia» en el intento de establecer un razonamiento sobre la lucha por el poder dentro de la familia misma. La reacción inmediata de Fabrizio («esto es imposible, así se acaba todo») no se tomó en consideración y el hecho del empeoramiento sucesivo de la situación se atribuyó a la familia. Es decir, el error sintáctico consiste en atacar (o sea, connotar negativamente) los comportamientos familiares: una consecuencia habitual cuando la intervención estructural se realiza en contextos que aún no están en disposición de aceptarla. La evolución sucesiva de la terapia ha sido menos dramática: acompañando a la familia en su camino, conteniendo los momentos de crisis y trabajando con el objetivo de favorecer una lenta maduración, en sintonía con sus dificultades, los terapeutas han trabajado sobre la realidad de Fabrizio. Los resultados son todavía modestos, ya que no ha sido posible realizar un programa de reintegración y evaluación de sus propias competencias.

Comentario. Desde el punto de vista terapéutico, las esquizofrenias de tipo 2 plantean problemas gravísimos. Hay que tomar en consideración el tratamiento farmacológico con fármacos neurolépticos, pero hay que hacer lo con gran cautela. Pueden resultar útiles en las fases «agudas» de la enfermedad: pero en los períodos intercríticos la hospitalización o la continuación de la terapia con psicofármacos resultan a menudo inútiles, cuando no perjudiciales, en cuanto que pueden bloquear la evolución a lo largo del tiempo hacia cualquier intento más serio de integración social. El trabajo psicoterapéutico individual es difícil y está poco indicado en estos casos, debido a la imposibilidad, por parte de estos pacientes, de estructurar una relación terapéutica significativa. El trabajo terapéutico con la familia lleva con frecuencia a errores como el aquí descrito. Sin embargo, falta todavía hoy en día una réplica convincente de la posibilidad de obtener resultados terapéuticos importantes o decisi vos mediante intervenciones que no caigan en estos errores. Nosotros mis mos hemos documentado y discutido recientemente el hecho de que, a falta de investigaciones cruciales, un cuidadoso análisis de la literatura demuestra que la mayor parte de los casos tratados con éxito en terapia familiar son casos del tipo 2. En muchos casos, es distinto el problema terapéutico que se plantea al cabo de algunos años, cuando el paciente es más adulto. El haber evitado, o limitado, los daños de la hospitalización puede ser compatible con el desa rrollo de proyectos terapéuticos centrados en la «rehabilitación». El problema no es, evidentemente, el de obtener «curaciones». Más bien se trata de trabajar en la búsqueda del mejor equilibrio posible: un equilibrio que se basa en el reconocimiento de una «diversidad» que limita los niveles de integración de la persona y que exige al terapeuta negociar con su propia omnipotencia y asumir un rol de apoyo. 2.4.2. La desvinculación inaceptable: el caso de Luisa Luisa es una joven de 22 años. Su familia está compuesta por la madre, ama de casa; el padre, empleado; y una hermana y un hermano, bastante más pequeños que ella. Los padres cuentan que Luisa ha sido siempre una chica un poco introvertida: nunca había ido muy bien en la escuela, pero había conseguido terminar los tres primeros años del bachillerato superior. Mientras había ido a la escuela se había relacionado con amigos, con los que tenía, sin embargo, constantes dificultades que la hacían refugiarse en su habitación durante largos períodos. Los padres de Luisa declaran tener ideas absolutamente distintas sobre la educación de los hijos: en efecto, el padre se declara ferviente partidario de la «línea dura» que, sin embargo, no pone en práctica; la madre tiene, respecto a sus hijos, una actitud más dulce, de la cual, sin embargo, continuamente se culpabiliza y autocritica. No sólo en lo que cuentan, sino también durante la sesión, las peleas son continuas e improductivas. Al explicar lo que ha sucedido, Luisa relata que cuando tenía 18 años la familia se trasladó a otra ciudad y después de este traslado la madre se encontró muy sola y tuvo dificultades para adaptarse al nuevo ambiente. Poco

después Luisa tuvo su primera crisis, caracterizada por agitaciones, sensación de peligro, de ser observada por todos, y de que las personas estuviesen en contra de ella. Después de este primer episodio, resuelto satisfactoriamente con una terapia farmacológica, Luisa estuvo bien durante algunos meses pero, posteriormente, empezó a hacer uso de drogas ligeras y a desaparecer de casa, yendo tras un chico del que se decía enamorada y que la había alojado en casa de su familia. Sin embargo, vuelven a aparecer las ideas de persecución junto con la agitación. 78 La madre refiere que Luisa a menudo es agresiva con ella, la acusa continuamente de no entender sus problemas y le critica todos sus compartamientos. Por este motivo, y para frenar sus intentos de fuga, los padres, bajo con sejo de un médico, empiezan a darle, sin que ella lo sepa, fuertes dosis de fármacos antipsicóticos, lo que tiene como único resultado el dejarla absolutamente dormida y carente de reacciones. Durante este primer encuentro, lo que aparece rápidamente en primer plano es el desacuerdo entre los padres. Los terapeutas se sorprenden por el hecho de que exista un tema en el que los padres parecen estar de acuerdo: Luisa es poco madura para su edad y necesita estar continuamente controlada. Emergencia subjetiva. Reconocemos en esta situación un problema de desvinculación inaceptable. Luisa parece haber realizado al menos un pequeño proceso de individuación personal. Ha tenido y tiene relaciones sig nificativas, no mediadas por la familia, con el mundo exterior: frecuenta otras personas de su edad y ha empezado a tener, aunque sea con dificultad, una relación sentimental. El conflicto se crea, pues, en torno a la desvinculación, y Luisa se comporta como si estuviese sometida a dos presiones opuestas en el momento en que la desvinculación se acerca. Lealtad al sistema familiar, y deseo de alejamiento de la familia; esto último plantea evidentes problemas de reorganización a la pareja de padres en torno a una situación en la que la hija «protectora», que representa su único punto de acuerdo, ya no está en casa. La emergencia subjetiva de Luisa parece la típica de las esquizofrenias floridas, reactivas o de tipo 1: la irrupción es imprevista, el desarrollo es por crisis y remisiones, la sintomatología es, sobre todo, de tipo productivo (de lirios de tipo persecutorio), y la respuesta a las terapias farmacológicas es discreta y no del todo satisfactoria, en tanto comporta molestos efectos colaterales y no favorece su reintegración. La relación de Luisa con su madre parece ser altamente conflictiva, en la medida en que la crisis se desarrolla precisamente en concomitancia con el malestar de la madre respecto al traslado, y sus síntomas están caracteriza dos por un fuerte agresividad, sobre todo hacia ella; éstas y otras dinámicas hacen pensar en mecanismos defensivos respecto a la angustia del tipo de la identificación proyectiva. El diagnóstico, según el DSM 111 R, es de «trastorno esquizofrénico de tipo paranoide„. Desarrollo de la terapia. En el momento del primer encuentro se había .

evidenciado úlmediatamente una fuerte conflictividad entre los padres, que sólo parecían estar de acuerdo en la necesidad de controlar a Luisa. Dicho control se planteaba sobre todo en términos represivos, sea mediante poten LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 79 tes terapias farmacológicas, sea mediante la amenaza de la hospitalización. Esta actitud, como se evidenció en los encuentros sucesivos, era la consecuencia de la sensación de impotencia de los padres ante la hija, sensación que se expresaba con rabia, con la percepción de Luisa como una especie de demonio incontrolable, y con acusaciones recíprocas de culpa y de responsabilidad. El juego de las recriminaciones les conducía a una gran confusión respecto a la hija, a la que se percibía alternativamente como enferma-loca, o bien infantilinmadura, o bien astuta-mala. Después de algunas sesiones, durante las cuales se había explicitado la función protectora de Luisa respecto a la familia y la necesidad de un cambio por parte de todos los miembros, se propuso a los padres trabajar separadamente con ellos dos, por una parte, y con Luisa, por la otra. Se ha podido ver a los padres planteando solos el tema de encontrar un acuerdo entre ellos sobre cómo «percibir» a la hija y cómo comportarse con ella para hacerle llegar mensajes unívocos. Por consiguiente, su desacuerdo sobre cómo «percibir» a Luisa y cómo «educarla» se ha utilizado como inicio de una confrontación entre los padres para encontrar un acuerdo. Y, a la vez, viendo a Luisa individualmente, se ha favorecido un primer movimiento de separación, creando un espacio suyo personal con la terapia. A dos años vista, Luisa no ha tenido más recaídas psicóticas y está realizando con dificultad nuevos intentos de estructurar una vida normal fuera de la familia. Sintaxis terapéutica. La sintaxis terapéutica seguida durante la terapia familiar puede esquematizarse de esta manera: a) todo anduvo bien hasta el momento en que se explicitaron los primeros movimientos de desvinculación de Luisa, y la familia se trasladó a otra ciudad; b) aparentemente incomprensibles, los síntomas de Luisa: - muestran simbólicamente la dificultad de separarse; - son útiles para Luisa porque le permiten evitar la confrontación con una realidad externa que la atemoriza; - son útiles para los padres, que no están todavía preparados para afrontar la nueva situación; - el terapeuta, al que han puesto en condición de entender los síntomas, reconoce su buena intención y su importancia para todos, pero se plantea explorar con la familia la posibilidad de una nueva lógica. 80 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIÓN Y DE LAS PSICOSIS 81 Comentario. La esquizofrenia de tipo 1, llamada también esquizofrenia florida o reactiva, dentro del ámbito de la visión dualística de la enfermedad esquizofrénica, es la forma menos grave. Se caracteriza por una apari ción más tardía, a menudo asociada con acontecimientos críticos o fases del ciclo vital, por una sintomatología productiva más evidente (delirios, alucinaciones), por

unas fases intercríticas con buen restablecimiento del contacto con la realidad externa y por una evolución variada y bastante influenciable por el tipo de contexto en que la enfermedad se desarrolla. Según las modernas clasificaciones podría estar inscrita en las formas «ambientales» de esquizofrenia, respecto a las formas «orgánicas» o presupuestas como tales, de las que ya hemos hablado. Dentro de las esquizofrenias de tipo 1 podemos incluir la esquizofrenia paranoide, las llamadas bouffées delirants, los brotes psicóticos y los trastornos esquizoafectivos del DSM 111. Según Sullivan, el hecho de que se produzca una esquizofrenia de tipo paranoide en lugar de un cuadro hebefrénico es la expresión de un proceso de individuación ya comenzado, de contactos significativos con el mundo externo ya producidos que le han permitido crearse un embrión de «mundo propio» en la adolescencia, suficiente como para no hacerle perder completamente el contacto con la realidad externa, cosa que sí sucede en los pacientes del tipo 2. Dicha diferencia viene también acompañada de fuertes variaciones en el tono del humor de estos pacientes en comparación con los de tipo 2. En los pacientes de tipo 1, al sobrevenir la enfermedad, no se abandona la realidad externa para regresar completamente al yo familiar, sino que ésta se distorsiona o interpreta «individualmente» en los síntomas productivos, según dinámicas que pertenecen al núcleo familiar. Por consiguiente, nos encontramos en un nivel de desarrollo sucesivo tanto de la familia como del paciente, nivel que se puede situar entre la fase de la individuación y la de la desvinculación, que sigue planteando situaciones graves, pero que, sin embargo, ofrecen más posibilidades desde el punto de vista terapéutico. El uso de psicofármacos, en particular los neurolépticos, es eficaz en las fases agudas de la enfermedad, de la que hacen disminuir la intensidad y la duración. Sin embargo, una institucionalización irreflexiva y un abuso de fármacos son inútiles o incluso perjudiciales si alejan al paciente de la posibilidad de concluir los intentos de reapropiación de la experiencia vivida y de realizar una integración social más consistente. Por el contrario, en estos casos las intervenciones que presentan los resultados más esperanzadores son las psicoterapéuticas y rehabilitativas. El trabajo psicoterapéutico individual puede ser útil si tiene en cuenta la problemática familiar, pero la terapia familiar parece ser la indicación terapéutica más adecuada. Efectivamente, son tales los niveles de «aglutinación» y de «juego» de las familias de los pacientes esquizofrénicos, que llegan a bloquear e interferir cualquier tipo de intervención terapéutica si no se realiza una adecuada intervención en lo relativo al sistema familiar. Recientemente, Mara Selvini Palazzoli ha realizado un minucioso análisis de los «juegos psicóticos» que se desarrollan en las familias de estos esquizofrénicos.° 2.5. LA DEPRESIÓN Y LA MANÍA En la nosografía clásica, la crisis depresiva y la crisis maníaca son trastornos que se caracterizan por una alteración del tono del humor y por una modificación secundaria de las otras funciones psíquicas. Según Kraepelin, estas crisis tienen una cierta tendencia a presentarse de nuevo en otros miembros de la misma familia a lo largo del tiempo (planteando el problema de la herencia),

pero también se repiten a lo largo de la vida de la misma persona; se pueden alternar entre sí (trastorno bipolar) o repetirse siempre del mismo modo (trastorno monopolar de tipo maníaco o depresivo), y están siempre separadas por períodos intercríticos de una verdadera normalidad; no llevan a un deterioro afectivo o intelectual y definen el cuadro de una psicosis (la locura circular o psicosis maníaco-depresiva) básicamente distinta de la esquizofrenia." Las investigaciones psicopatológicas más recientes, a pesar de que confirman la necesidad de tener diferenciados dos grandes grupos de psicosis «endógenas» (las que tienen un curso crónico hacia el deterioro y las que proceden por crisis separadas por períodos de un verdadero bienestar), han planteado una serie de cuestiones que hacen bastante problemática la distinción inicial de Kraepelin. Directa o indirectamente influidos por los trabajos de Melanie Klein sobre los mecanismos de defensa característicos de las crisis psicóticas, y por sus observaciones de que «la angustia persecutoria y la depresiva, si bien conceptualmente distintas, están claramente mezcladas en la mayoría de los casos»,12 los psiquiatras modernos insisten en la posibilidad de considerar las crisis psicóticas dentro de un continuum que va desde 10. M. Selvini Palazzoli y otros, I giocbi psicotici pella famiglia, Milán, Cortina, 1988 (hay versión castellana: Los juegos psicóticos en la familia, Barcelona, Paidós, 1989). 11. Il trattato delle malattie mental¡, de Emil Kraepelin, ha sido publicado en muchas y sucesivas ediciones entre 1890 y 1907. Entre sus alumnos, el más diligente en la defensa de esta división de las psicosis fue Kretschmer, que llegó a imaginar una caracterología aplicable al género humano en su globalidad, basada en la identificación de características extrapoladas de la clínica de las dos grandes familias de la psicosis. Véase Cancrini, Ciani, Scbizofrenia, op. cit., capítulo 2. 12. M. Klein, Criteri per la conclusione del trattamento psicoanalitíco (ed. orig. 1950), en íd., Scritti, op. cit., pág. 256 (hay versión castellana: Sobre los criterios para la terminación de un psicoanálisis, en Obras completas, op. cit., vol. 111). 82 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIÓN Y DE LAS PSICOSIS 83 las formas depresivas hasta las confusionales,3 sobre la frecuencia ampliamente predominante de los trastornos «esquizoafectivos» en los que la alteración del tono del humor se presenta dentro de un cuadro en el que la vivencia del paciente designado tiene características del tipo delirante-alucinatorio, o sobre la posibilidad de asociar todas estas crisis a historias de vida muy distintas de las de los pacientes en los que el trastorno esquizofrénico se manifiesta en su forma más grave. Por otra parte, las fases intercríticas de la psicosis que Kraepelin había llamado «circular», sometidas a un estudio más minucioso de lo que era posible en aquella época, demuestran la existencia de alteraciones importantes del equilibrio personal: en efecto, las crisis se insertan dentro de trastornos de personalidad muy semejantes a los característicos de las personas que han padecido crisis «esquizofrénicas» y, más en general, de las personas señaladas como «límite» en las clasificaciones más modernas. 14 La reciente práctica clínica de los terapeutas familiares propone interesantes observaciones para una correcta interpretación del problema. En efecto, para ellos:

- la crisis que satisface los criterios diagnósticos de la psicosis maníacodepresiva (en la variedad monopolar O bipolar) es una crisis que se presenta en circunstancias semejantes, pero no idénticas, desde el punto de vista del ciclo vital, a las verificadas por lo que hemos llamado aquí «brote psicótico»; en efecto, estas crisis se verifican más fácilmente que las de las situaciones de desvinculación «retrasada» e «incompleta» o «aparente»; y menos fácilmente en las situaciones de desvinculación «inaceptable»;5 - la estructura subyacente de personalidad permite habitualmente la realización de algunos pasos más sobre el terreno de la desvinculación, en la dirección de la desvinculación de compromiso; - desde el punto de vista de la evolución y del pronóstico, es posible relacionar este tipo de crisis con las formas descritas por Wynne y Singer (véase apartado 2.9); y esto viene confirmado (lo veremos más adelante) por la investigación de Mc Glashan. Llegados a este punto, lo que queda abierto es, obviamente, un problema a resolver mediante la investigación. Tengamos en cuenta el hecho de que sólo estudios prospectivos con muestras lo suficientemente amplias como para incluir un número suficiente de sujetos que hayan tenido trastornos psicóticos de diverso tipo permitirían aclarar definitivamente si en dichos trastornos existen acontecimientos importantes de la historia (duelo reciente, sobre todo si es una repetición de experiencias semejantes vividas en el pasado) o formas particulares de organización personal e interpersonal (razonando sobre datos no sólo de orden cualitativo, sino también cuantitativo) que sean útiles de cara a explicar el porqué de la diferencia de los niveles alcanzados en la desvinculación y de las formas correspondientes de la emergencia subjetiva, sobre la que hemos estado hablando hasta ahora. Una última observación antes de concluir el discurso sobre los trastornos del humor. La palabra «depresión», usada de manera aislada, no tiene un significado útil en psiquiatría ni en psicoterapia. Para confirmarlo, acon sejamos una reflexión sobre el esquema 4, recordando que aquellas de las que hemos hablado en este capítulo son, desde el punto de vista diagnóstico, «depresiones psicóticas». 13. Un trabajo fundamental en este sentido es el propuesto por H. Ey, sobre los niveles de desestructuración de la conciencia, definidos, siguiendo el orden, por el trastorno maníaco, depresivo, delirante-alucinatorio, onírico y confusional, en el primer volumen de los Etu des psychiatriques, París, Desclée de Brouwer, 1955: una investigación llena de motivos de reflexión y de referencias bibliográficas para el lector interesado en este problema. 14. Sobre la posibilidad de identificar conexiones entre trastorno de personalidad y formas de crisis aguda psicótica, siguiendo la evolución de los casos agudos en el tiempo, véanse dos breves artículos extraídos de la investigación de Mc Glashan: «The Borderline Syndrome: I, Testing, Three Diagnostic System for Borderline; It is a Variant of Schizoprenia or Affective Disorder?» en Arch. Gen. Psychiatry, 40 (1983), págs. 1.311-1.318; 1.319-1.323.

15. En una primera aproximación, el punto de vista sistémico se interesa por la persona en tanto ésta es capaz o no de desempeñar el rol que se espera de ella en una determinada situación de contexto. Sin embargo, el tipo de emergencia subjetiva contribuye a connotar, de una manera fuertemente diferenciada, el grado y la forma de su eventual inadecuación funcional y es relevante, desde este punto de vista, a la hora de definir el problema en términos comunicativos y de sistema. Que un joven adulto no se realice externamente en tanto «toxicómano», en tanto «loco» o en tanto «minusválido grave» no es en absoluto la misma cosa, ni siquiera en su propia familia, a pesar de que algunos terapeutas familiares que utilizan técnicas de tipo estructural no sean de la misma opinión. 2.5.1. El caso de Filippo" Filippo es un joven de 27 años. El padre es un electricista de 65 años que ha trabajado desde la adolescencia y que pasa semanas enteras lejos de 16. El problema es extremadamente complejo. De lo que habitualmente se dispone en un primer momento, mientras se intenta reconstruir lo que ha sucedido antes del brote psicótico, es de versiones subjetivas y tendenciosas suministradas por personas que están implica das en la crisis y trastornadas por ella. Se puede encontrar un ejemplo de estrategia de investigación que intenta superar esta dificultad utilizando un punto de vista «cuantitativo» en el interesante y poco conocido estudio de L. H. Rogler, A. B. Hollingshead, Trapped, Families and Schizofrenia, Nueva York, John Wiley & Sons, 1965; dicho estudio demuestra con claridad que el episodio agudo viene precedido regularmente por una suma de dificultades en distintas áreas de la vida del paciente. 17. El caso de Filippo se siguió en el Centro de terapia familiar de Roma, con la doctora Cecilia La Rosa como supervisora. 84 ESQUEMA 4. Depresión y ciclo vital.* LA CAJA DE PANDORA Psicótica Equivalente funcional del brote psicótico. La clasificación de las situaciones depresivas habitualmente se descuida en el ámbito de los tratados de psiquiatría. La distinción realizada en el esquema es algo sugerido, no afirmado con rotundidad. Lo que conlleva, a nuestro parecer, consecuencias dramáticas para estudiantes, médicos y pacientes: se puede encontrar un ejemplo de esto en Cancrini, Guida alía psicoterapia, op. cit. capítulo 1. casa. La madre es una ama de casa, de 58 años. Roberto es hijo único; toda la familia vive en una pequeña ciudad de la Basilicata en una condición de discreto aislamiento; sus relaciones, sea con la familia de origen, sea con otras personas externas a la familia nuclear, son, por lo general, escasas. A lo largo del primer encuentro de terapia familiar el mismo Filippo cuenta su propia historia y la de su familia. Refiere haber sido siempre un chico estudioso y casero: ayudaba a su madre en casa y le hacía compañía durante los largos períodos en que el padre estaba ausente por motivos de trabajo, salía raramente y tenía pocos ami gos. Sus

principales aficiones consistían en escuchar la radio y ponerse en contacto telefónico con las distintas emisoras, y, sobre todo, hacer imitaciones. El sueño de Filippo era convertirse en un imitador profesional y con este oficio ganarse la vida haciendo espectáculos por toda Italia. Dicho sueño, como verbalizaron tanto su padre como su madre, era diametralmente opuesto a sus expectativas respecto a Filippo: el deseo de ambos era que éste, una vez terminados los estudios de «magistrale»* hiciese oposiciones para obtener un puesto seguro dentro de alguna institución estatal. Dicha divergencia de opiniones era motivo de discusiones dentro de la familia desde hacía aproximadamente 10 años, más o menos la misma duración que tenía la «enfermedad» de Filippo. Como él mismo cuenta, a la edad de 18 años, durante el último año de instituto y después de un período de intenso estrés, estudiando de día y escuchando la radio y bebiendo café de noche, Filippo había empezado a manifestar una creciente agitación y excitación psicomo * [Nota del traductor: en Italia existen dos niveles de estudios de magisterio: uno, «magistrale», que corresponde al nivel de «escuela secundaria superior» con el que se obtiene un diploma que posibilita enseñar en las escuelas, y otro, «magistero», que corresponde a una carrera universitaria de 5 años con título de licenciatura.] Neurótica Equivalente funcional de las neurosis de transferencia: histeria de angustia y de conversión. Endorreactiva Cuadro característico de las dificultades tardías de la pareja y de la tercera edad. Traumática o reactiva Complicación autónoma, posible en toda fase del ciclo vital, en relación con un duelo vivido sin que «el principio de realidad» pueda desarrollar su trabajo. EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 85 triz con logorrea, insomnio total, hiperactividad, fuerte irritabilidad y pensamientos grandiosos sobre su futuro como imitador. El médico que le trataba lo había ingresado en una clínica privada, con el diagnóstico de episodio maníaco. Dicha crisis, el ingreso y la larga terapia farmacológica sedante, habían comportado la pérdida del año escolar. Filippo cuenta que el verano siguiente había conseguido un contrato como imitador para dicha temporada en un local nocturno de la costa adriática, pero debido a una nueva crisis maníaca había tenido que suspender esta actividad laboral y volver rápidamente a casa. Según sus padres, la crisis la había causado el exceso de estrés, tabaco y alcohol, y por este motivo habían reforzado su oposición a las aspiraciones artísticas de Filippo. Durante los anos sucesivos las crisis de Filippo se habían verificado con una cadencia anual, casi siempre en verano y coincidiendo con actividades laborales artísticas o con viajes. Durante los períodos de enfermedad y hos pitalización la madre se ocupaba constantemente de él y el padre acortaba sus viajes de trabajo, permaneciendo más tiempo en casa. A pesar de las crisis, Filippo, a lo largo de los últimos 8 años, había logrado obtener el diploma de magisterio, hacer algunas oposiciones, trabajar como bedel suplente por un breve período en una escuela y hacer algunos espectáculos como imitador durante los períodos estivales. Al preguntarles por sus relaciones entre ellos, los tres refieren estar de acuerdo en todo, excepto en el problema del futuro de Filippo.

Emergencia subjetiva. En términos de ciclo vital, la enfermedad de Filippo comienza durante la fase de la desvinculación, pareciendo estar relacionada con dicha fase y moverse dentro del área psicopatológica de las psi cosis. Filippo parece haber alcanzado un buen nivel de individuación personal: ha estudiado con aprovechamiento, tiene gustos y preferencias respecto a su vida futura, así como relaciones de trabajo y de amistad, aunque sean escasos y fragmentarios. La condición que se crea a partir de la aparición de la crisis es la de «desvinculación aparente»: el proceso de desvinculación, decididamente encaminado, sufre bruscas detenciones y regresiones con cada crisis maníaca, para reanudarse gradualmente después de dicha crisis y cuando el sistema se ha equilibrado de nuevo sobre homeostasis precedentes. La familia parece aceptar sólo parcialmente los movimientos de desvinculación de Filippo, y, probablemente, el aumento del nivel de ansiedad en todo el sistema, -del que Filippo es símbolo, con su progresivo aumento de la excitación-, comporta bruscas detenciones y movimientos hacia atrás. En consecuencia, las crisis parecen tener la función de señalar la imposibilidad del sistema de soportar la desvinculación que, por ello, se detiene temporalmente. El diagnóstico, según el DSM 111, es de «trastorno maníaco». 86 Desarrollo de la terapia. Filippo y su familia se presentan con una petición de terapia familiar siguiendo el consejo de un terapeuta de la clínica donde había estado ingresado varias veces. Sólo la insistencia del psiquiatra que le trataba motiva dicha petición, ya que la familia no parece tener otra interpretación para las crisis de Filippo que el estrés, el cansancio o la enfermedad orgánica. Se presentan todos al primer coloquio muy tranquilos y colaborativos, casi pasivos. Toda la familia muestra una especie de «habituación» a la situación. Cuando acaba este primer coloquio, el «juego» parece estar claro para los terapeutas: a cada movimiento de desvinculación de Filippo corresponde un aumento de la ansiedad de la familia, que desencadena la crisis maníaca; dicha crisis vuelve a hacer que todo retroceda, de tal modo que durante la crisis Filippo vuelve a depender de la familia; cuando todos se han calmado, Filippo empieza los movimientos de desvinculación y pone en marcha otra vez el ciclo. Como los movimientos de las olas del mar sobre la playa, todo el sistema, desde hace diez años, va hacia adelante y hacia atrás, entre normalidad y enfermedad, siguiendo esta sucesión: - movimientos de desvinculación: examen de madurez,* contratos como imitador, viajes; - aumento de la ansiedad de los padres, miedo a perder el hijo, que es su único motivo para vivir, miedo de la madre de no servir para nada más; - aumento de la ansiedad de Filippo como eco de la ansiedad de los padres y de su sentimiento de culpa respecto a ellos porque traiciona sus expectativas; - crisis maníaca, fármacos, ingreso; - de nuevo los padres son importantes, en tanto Filippo depende de nuevo de ellos; - la desvinculación se detiene y vuelve hacia atrás; Filippo se integra de nuevo dentro de la familia;

- la ansiedad de todos disminuye; - al sobrevenir la «normalidad», Filippo vuelve a mirar fuera de casa y empieza un nuevo ciclo. Cuando la familia llegó a la terapia, estaba en la fase intermedia entre una y Otra crisis, en una condición de «equilibrio», preparada para partir hacia una nueva «ola». Es muy probable que en esta situación cualquier intervención de tipo estructural habría tenido una función de desencadenante, en la medida en que, favoreciendo un nuevo movimiento de desvinculación, habría disparado [Nota del traductor: es el examen que permite el acceso a la universidad.] LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 87 nuevamente las reacciones de ansiedad. Los terapeutas deciden empezar una terapia del tipo paradójico. El movimiento terapéutico principal, durante un gran número de sesiones, consiste en declarar que Filippo es el «guardián» que el padre ha puesto cerca de la madre porque le quiere mucho y no quiere que ella se quede sola mientras él trabaja, que en esto consiste el trabajo de Filippo y que él no puede de ningún modo desarrollar otro hasta que no sea totalmente liberado de esta tarea. Las respuestas a esta intervención son muy distintas: el padre acepta completamente la definición, la madre protesta y dice que ella podría estar incluso sola, Filippo protesta con fuerza y se queda muy impactado por el rol que se le ha asignado abiertamente. En torno a esta intervención, los terapeutas han efectuado muchas otras de refuerzo, y al mismo tiempo han trabajado sobre la posibilidad de realizar una negociación y encontrar un acuerdo dentro de la familia respecto a la desvinculación de Filippo. Durante todo el primer año de terapia, Filippo no ha tenido recaídas y ha realizado algún ligero intento de desvinculación: ha reanudado relaciones con algunas amistades, ha empezado a presentarse a oposiciones, y algu nas veces ha acompañado a su padre en el trabajo. Durante el verano siguiente ha conseguido intervenir en un espectáculo y pasar un breve fin de semana con algunos amigos. A la vuelta de sus vacaciones estivales realiza una elección comprometedora: se inscribe en la facultad de «magistero» * en una ciudad vecina y comunica a sus padres que ha abandonado casi definitivamente su deseo de ser imitador. Los terapeutas comentan de nuevo que dicha elección la realiza por la necesidad de ser todavía el guardián: «Ahora Filippo se puede alejar durante el día, pero debe volver a casa durante la noche para ser el guardián de la madre por encargo del padre; todavía no puede volverse completamente autónomo porque aún no ha terminado su tarea en la familia». Desde hace algunos meses Filippo ha abandonado la terapia, ya que sus desplazamientos universitarios se lo impiden, y dicha comunicación se reformula como una elección por parte de su familia para ganar tiempo de cara a adaptarse a la nueva situación. Parece que la evolución sea la de la transición desde una estructura psicótica a una «adaptación límite», evolución que se ve favorecida muy frecuentemente por la contención que ofrecen las psicoterapias. En otras palabras,

Filippo ha comprendido el mecanismo que activa sus crisis y encuentra una nueva vía: la de la adaptación a las peticiones de sus padres para, mientras tanto, ganar un tiempo que le permita encontrar un equilibrio aparentemente menos doloroso: es decir, se encuentra en plena situación de desvinculación de compromiso. [Nota del traductor: como hemos indicado antes, dicha facultad supone la continuación universitaria de los estudios de «magistrale».] 88 Sintaxis terapéutica. La sintaxis terapéutica se puede resumir del modo siguiente: a) todo anduvo bien hasta el momento en que Filippo creció y empezó a alejarse de la familia; b) aparentemente incomprensibles, los síntomas: - señalan la imposibilidad por parte de todos de tolerar que Filippo se separe de la familia; - son útiles a Filippo porque le evitan la confrontación con sus conflictos internos y externos, que son consecuencia de sus elecciones en la vida; - son útiles a la familia porque les evitan a todos la confrontación con un conflicto inaceptable para un sistema tan débil; - el terapeuta, al que le han puesto en la situación de comprender todo lo que ocurre, se solidariza explícitamente con la familia en cuanto comprende las buenas razones de estos comportamientos, eligiendo, en consecuencia, la estrategia terapéutica del respeto de las razones profundas, ya que son demasiado importantes. Comentario. Hasta el siglo xix el término «manía» tenía un significado muy amplio y era considerado casi como sinónimo de locura. Fueron Pinel (1802) y Esquirol (1816) los que elaboraron la noción de manía en tér minos de crisis franca y aguda de agitación, y después de 1850 dicha crisis se asoció al concepto de psicosis periódica. Fue Kraepelin, como ya hemos visto, el que propuso una distinción de base entre estos trastornos «circulares» y aquellos otros evolutivos de la dementia praecox. El DSM 111 considera actualmente el episodio maníaco como un trastorno afectivo mayor que puede verificarse de manera aislada con mayor o menor frecuencia (trastorno monopolar) o alternarse con episodios depresivos mayores, según distintos modelos (trastorno bipolar). La característica esencial de la crisis maníaca es el aumento del tono del humor: el paciente se muestra alegre, expansivo, agresivo, irritable; otros síntomas son: hiperactividad, logorrea, fuga de ideas, aumento de la estima de sí mismo hasta llegar al delirio de grandeza, insomnio, distracciones e hipersexualidad. En cambio, la característica esencial de la crisis depresiva es la depresión del tono del humor asociada a la pérdida de interés por las cosas; otros síntomas son: inhibición psicomotriz, cambio de peso, insomnio, escasa es tima de sí mismo, sentimientos de culpa y de autoacusación hasta llegar al delirio, e ideas de muerte y suicidio. En todos los tratados de psiquiatría se pueden encontrar fácilmente las complejas explicaciones genéticas y biológicas de la enfermedad, que de to LA CAJA DE PANDORA

EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 89 dos modos no serán nunca exhaustivas a pesar de estar más fundadas y documentadas que en otras enfermedades. La psicosis cíclica, en particular, parece ser la enfermedad mental cuyo determinismo hereditario-genético es más evidente: la posibilidad de enfermar de psicosis cíclica aumenta en los familiares de los pacientes ciclotímicos, convirtiéndose en muy elevada en los hijos o en los gemelos monocigóticos. Muchos autores han observado la presencia de un biotipo característico en la psicosis cíclica: o sea, el sujeto que se encuentra más frecuentemente es el tipo pícnico, brevilíneo, pesado y redondo. Para hallar la etiopatogénesis se ha buscado la causa en factores hormonales, metabólicos y tóxicos; respecto a las fases depresivas, los estudios concuerdan en su mayor parte en la hipótesis neurometabólica de la disminui ción de la norepinefrina, mientras que en las fases maníacas se plantea la hipótesis de que, además de un aumento de la dopamina y la norepinefrina, se da simultáneamente un desequilibrio de tipo colinérgico. En el ámbito de los factores psicológicos se ha atribuido un papel importante a los acontecimientos estresantes como precipitaciones de la crisis maníaca o depresiva. Desde esta óptica, el momento de la desvinculación de la familia de origen es una de las situaciones que crea mayor aumento de tensión, lo que favorece la aparición y la sucesiva presentación, por crisis, de la enfermedad; los ciclos estarían en estrecha correlación con el aumento y la disminución de la tensión emotiva del sistema familiar en su totalidad, lo que estaría a su vez en relación con los posibles cambios de su organización interna. Dichas coincidencias, junto con lo que se evidencia en los estudios sobre los acontecimientos estresantes, hacen pensar más en una visión psicodinámica de la enfermedad que en una visión endógena. La terapia farmacológica de la psicosis cíclica está basada en el uso sintomático de los fármacos antidepresivos durante las crisis depresivas y de los fármacos neurolépticos durante las crisis maníacas. La respuesta a las terapias farmacológicas es a menudo buena. Muchos psiquiatras refieren haber obtenido resultados discretos (disminución de la frecuencia y de la duración de las crisis) con un tratamiento de larga dura ción a base de sales de litio; dicho dato, puesto en duda recientemente por otros psiquiatras, habría que confirmarlo mediante investigaciones longitudinales suficientemente prolongadas en el tiempo: de hecho, los caprichos de la evolución espontánea y la importancia de la contención realizada por el factor «observación continuada» a través de la suministración regular de un fármaco que impone la realización de controles hacen que sea difícil extraer conclusiones a partir de las casuísticas hasta ahora propuestas. La psicoterapia individual del paciente ciclotímico se puede basar en el apoyo emotivo y en el reconocimiento de los factores estresantes precipitantes, así como en el conocimiento de la enfermedad y de sus síntomas premonitorios, con 90 LA CAJA DE PANDORA el objeto de intervenir rápidamente. Sin embargo, muchos psicoanalistas han intentado afrontar el problema trabajando (Abraham) sobre los períodos intercríticos o incluso (M. Klein, Rosenfeld) en las fases agudas. Desde el punto de

vista terapéutico resultan más interesantes las observaciones de los terapeutas familiares que se plantean (lo hemos visto en este caso) la evitación de las crisis mediante la implicación de todo el sistema: evidenciando su funcionalidad dentro de dicho sistema y favoreciendo lógicas alternativas. 2.6. PARA UNA INDIVIDUACIÓN DE LAS SITUACIONES LÍMITE DE LA EDAD ADULTA: SEARLES Y LOS ASPIRANTES A TERAPEUTAS Reacciones, neurosis y psicosis son términos que han entrado ampliamente en el uso corriente y sobre los que no es difícil encontrar un acuerdo sustancial entre las diversas escuelas de psiquiatría y de psicoanálisis. En cam bio, resulta más controvertido el discurso respecto a los trastornos del carácter, sobre todo porque estos trastornos del carácter y de la personalidad están presentes en todo tipo de organización personal, si bien con distintos grados de importancia y de rigidez. Sin embargo, una cuidadosa revisión de la literatura psiquiátrica y psicoanalítica moderna nos lleva a aceptar hoy en día la autonomía sustancial de un grupo de trastornos de la personalidad definidos en términos de situa ciones límite (borderline) que, como veremos, son interesantes incluso desde el punto de vista de las observaciones sobre el ciclo vital. Trastornos que corresponden a condiciones de sufrimiento importantes y muy poco valoradas por la cultura psiquiátrica más tradicional (que, como hemos visto, está más atenta a los síntomas que a los rasgos de carácter), y cuya importancia relativa va creciendo gradualmente, tanto en el trabajo práctico de los psicoterapeutas como en la reflexión de los grupos de investigación atentos a la importancia del dinamismo interpersonal en la definición de las condiciones de sufrimiento en general. Sin embargo, el problema es muy complejo, y lo afrontaremos aquí partiendo de una observación que parece totalmente paradójica. 18. Para los trabajos de orientación psicoanalítica véanse H. A. Rosenfeld, Stati psicotici, Roma, Armando, 1984; M. Klein, «A Contribution to the Psychogenesis of Maniac-Depressive States», en íd., Tbe Psycboanalysis of Cbildren, Londres, Hogarth Press, 1935 (hay versión cas tellana: El psicoanálisis de niños, en íd., Obras completas, op. cit., vol. ll); K. Abraham, Opere, Turín, Boringhieri, 1975. Para el punto de vista sistémico véase Selvini Palazzoli y otros, Los juegos psicóticos en la familia, op. cit. EJEMPLO 8 Análisis didáctico y situaciones límite: la experiencia de H. E Searles Durante varios años me he dedicado con gran atención [escribe Searles] a la terapia psicoanalítica de pacientes límite. El primer caso clínico descrito en este libro es de 1947, aproximadamente dos años antes de que comenzase mi trabajo, que ha durado quince años, en Chestnut Lodge. Si bien en dicha comunidad tenía en terapia sobre todo pacientes esquizofrénicos crónicos, que constituían en aquel tiempo la mayor parte de la población hospitalizada, algunos de mis pacientes eran de tipo límite; después, a lo largo de los años, el staff ha presentado muchos casos clínicos del mismo tipo, y yo he tomado parte en innumerables discusiones, formales e informales, con colegas que trataban pacientes de tipo límite en el Lodge.

Había empezado como profesional independiente antes de mi llegada al Chestnut Lodge y continué ejerciendo en ese mismo aspecto durante mi trabajo con «dedicación plena» en este instituto (como hicieron también mis co legas con el permiso de la dirección). Muchos de mis pacientes privados, desde que empecé como profesional independiente en 1948 (el año precedente a mi ingreso en el Lodge), eran de tipo límite. Durante períodos de distinta duración he analizado unos treinta psiquiatras y un número considerable de psicólogos, asistentes sociales psiquiátricos y• otros profesionales de disciplinas afines. Si bien no he utilizado dichos casos clínicos en mis publicaciones, he podido observar la presencia de una psicopatología límite entre estos profesionales altamente cualificados. En otros términos, puedo decir que, entre los profesionales que se ocupan de la salud mental, no soy el único que tiene una propensión a utilizar defensas límite. Estaba convencido desde hace mucho tiempo de que en cualquier psicoanálisis en profundidad o en cualquier terapia psicoanalítica intensiva se pueden encontrar elementos de la patología límite. Durante más de treinta años, hasta que he dejado el Chestnut Lodge, a inicios de 1964, he presentado relaciones y realizado entrevistas didácticas con los pacientes en numerosas instituciones y en congresos con gente que se de dica a este tema. Éstos volvían con mucha frecuencia para observar mi trabajo con esquizofrénicos crónicos, y no era raro que advirtiese en el público una especie de atención maravillada al escuchar mis relatos sobre estos casos, como si fuese un explorador que vuelve de Marte. Pero cuando dejé el Lodge, y me dediqué plenamente a mi actividad privada, empecé a escribir cada vez más sobre mi trabajo con sujetos límite y a entrevistar en mis sesiones didácticas a personas de las que emergía este tipo de patología. Con el paso del tiempo, el interés de los que me escuchaban se atenuó, o al menos así me lo pareció, ya que -como se veía con claridad en las discusionesellos trabajaban todos los días con este tipo de pacientes, y me di cuenta de que eran conscientes de la presencia de estas dinámicas en ellos mismos. H. F. Searles, !l paziente borderline, Turín, Boringhieri, 1988, prefacio. EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 91 92 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 93 Lo que dice Searles no es, obviamente, una ocurrencia ingeniosa. Es una observación que pone en evidencia el problema crucial de una moderna psicoterapia de la situación límite: el asociado con la integración en el yo de los esquemas de comportamiento que caracterizan este tipo de formación defensiva y con la potencia de las racionalizaciones que hacen más difícil su reconocimiento; en una palabra, con la aparente normalidad de la persona que utiliza dichos esquemas. En el caso específico del análisis didáctico, el reconocimiento de la existencia de una dificultad relevante desde el punto de vista psicopatológico se presenta asociado con la búsqueda de un cambio que no se ve al principio como terapéutico, y, en otros casos, debido a la fuerza de acontecimientos más o menos accidentales y más o menos fácilmente relacionados con dicha dificultad, como, por ejemplo, en las toxicomanías del tercer tipo, pero igualmente en las personas

que se enfrentan a experiencias más o menos repetidas y dramáticas de fracasos educativos, sentimentales y de otro tipo. 19 EJEMPLO 9 La señora que tenía relaciones caóticas con los hombres, y el señor Bennett Una señora que no llegaba a los treinta años (el caso lo refiere Kernberg)* sufría un trastorno narcisístico de la personalidad, con un evidente funcionamiento límite, es decir, con una falta general de control de los impulsos, de capacidad de soportar la angustia y de capacidad de sublimación. Además sufría importantes reacciones depresivas periódicas con graves e impulsivas tendencias suicidas a causa de las cuales había estado ya ingresada muchas veces. Recientemente, había sido dada de alta del hospital donde yo la atendí como paciente interna y continuaba la psicoterapia analítica conmigo, con tres sesiones a la semana. Era una mujer físicamente atractiva, a pesar de lo cual el personal la consideraba fría, altiva y reservada. Alternaba períodos en los que se alejaba ofensivamente y con aires de grandeza de todos los que querían ayudarla, con períodos en los que experimentaba sentimientos de inferioridad y una profunda desesperación. Presentaba un largo historial de caóticas relaciones con los hombres. Se apasionaba por hombres que admiraba y creía no disponibles, mientras trata 19. Como veremos dentro de poco, el término límite había sido utilizado inicialmente en el caso de las «esquizofrenias pseudoneuróticas»: situaciones juveniles en las que estructuras de clara instalación psicótica están «escondidas» bajo síntomas neuróticos florecientes. Sin em bargo, dicho término se ha usado posteriormente, y cada vez más, para indicar este tipo de personas problemáticas. * O. Kernberg, Proyección e identificación proyectiva: aspectos evolutivos y clínicos, en Sandler (come;), proyección, identificación, identificación proyectiva, op. cit. ba con desprecio a los que se interesaban por ella. Se consideraba un «espíritu libre», pensaba que no tenía ninguna inhibición sexual y que incluso era muy abierta a la hora de expresar sus deseos y sus exigencias sexuales, manteniendo simultáneamente relaciones con muchos hombres si esto simplificaba su vida social y le suministraba ventajas o experiencias insólitas. Pero, sin embargo, era fundamentalmente sincera en sus relaciones con todos estos hombres, y no relató durante el análisis ninguna historia de comportamiento antisocial. Su madre era una mujer dominante, autoritaria e invasiva que, procediendo de un origen modesto, había utilizado desde la primera infancia a su hija, de notable belleza, como fuente de gratificación para sí misma, y que (según las percepciones de la paciente) no tenía ningún interés por la vida interior de la hija, excepto en lo que repercutía en ella como madre. El padre era un brillante hombre de negocios, descrito por ella como extraordinariamente atractivo, sexualmente promiscuo, que murió de improviso por enfermedad cuando la paciente era adolescente. Debido a sus ocupaciones laborales y de otros tipos, para su hija era prácticamente como si no existiese. Al principio fue la paciente la que me solicitó una entrevista, debido a que yo era el director del hospital. Pero cuando me convertí en su psicoterapeuta, pasó de mostrarse triunfante al inicio, a expresar poco después sus dudas respecto a su deseo de seguir en tratamiento conmigo.

El señor Bennett, un doctor en ciencias económicas, que anda por los treinta años y que trabaja en una agencia federal, es un paciente tratado por Searles.* En el coloquio inicial dijo que había venido al análisis porque no estaba satis fecho consigo mismo: «No quiero ver la realidad, pospongo las cosas, no quiero afrontarlas. Intento estar siempre ocupado; así no tengo que afrontarlas». Este hombre, más bien menudo, insignificante, rígido y meticuloso, se mostraba seguro y extrovertido, como un tranquilo hombre de negocios. Sin embargo, yo sentía que, más allá de la apariencia, era una persona pasiva e insegura; estaba sentado en silencio casi todo el tiempo esperando que yo empezase a hablar. Su mujer había hecho ya varias sesiones de análisis. Sufría algunos trastornos psicosomáticos asociados a la alimentación y me había telefoneado algunas semanas antes para pedirme una terapia psicoanalítica y decirme, lloran do, que no podía soportar más a su marido. La remití a un colega. Éste me consolidó mi primera impresión de que el señor Bennett se había sentido forzado por su mujer a entrar en análisis, impresión que él mismo pronto me confirmó. Dentro de mí registré la amplia y sádica sonrisa con la que hablaba de los síntomas de úlcera de su mujer y del hecho de que, cuando vivían en Chicago, él había efectuado treinta y un viajes de trabajo, por un total de diecinueve semanas, en un solo año, justo después de haberme explicado que estos viajes angustiaban mucho a su mujer. En mis apuntes, al final del coloquio inicial he anotado: «El sondeo respecto a sus sentimientos en los períodos de silencio sugiere la posibilidad de que tenga grandes dificultades en sus procesos de pensamiento». * Searles, Il paciente borderline, op. cit., pág. 103. 94 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 95 Confieso que en los primeros meses de este tratamiento yo sentía un cierto embarazo por lo que habrían podido pensar mis colegas, en sus estudios cercanos al mío, al verlo llegar. Nuestra costumbre de recibir un gran número de analizandos de un cierto nivel cultural e intelectual, o pacientes de buena posición que padecen esquizofrenia crónica, me inducía a asumir, aunque me avergonzase de ello, una actitud esnob ante este hombre gris, inexpresivo, que entraba en mi estudio con un aire de campesino incómodo con su primer traje de ciudad, y me recordaba realmente a un inmigrante, aún más incómodo con la indumentaria y el ambiente de un país nuevo y desconocido. Vestía siempre una camisa blanca, una corbata oscura e incolora, un traje negro o casi negro y zapatos negros. Se extendía rígidamente sobre el diván, con las piernas cruzadas. El busto y la parte inferior del cuerpo no cambiaban casi nunca de posición durante toda la sesión. Cuando no tenía los ojos cerrados, miraba fijamente al techo. A menudo, durante largos períodos, su mano derecha apretaba el hombro izquierdo y cruzaba el antebrazo izquierdo sobre el derecho, presionando la muñeca en medio de la frente, como si estuviese intensamente concentrado en el esfuerzo de ponerse en contacto con el infinito. A menudo me hacía pensar irónicamente en la publicidad de la Orden de los Rosacruces. Toda su actitud era de una atormentada concentración, y pronto conseguí entender, y se lo manifesté varias veces, que estaba intentando pensar en los cambios que se producirían en él gracias al psicoanálisis.

Era el más joven de siete hijos de un campesino de Alabama, carpintero a media jornada; su familia llevaba una vida de penurias en una zona pobre del país. Los tres hermanos eran ya mucho más altos de estatura que él y, como algunas hermanas, habían estado encargados, cuando eran estudiantes, de realizar el discurso de despedida en la escuela superior del lugar. Había crecido con la convicción de que, a los ojos de los padres, no habría podido competir nunca con los resultados físicos o intelectuales alcanzados por sus hermanos. Al padre, el único varón en la familia tan pequeño como él, a pesar de que era considerado por todos como el mejor carpintero de la zona e incluso como uno de los cultores de filosofía y de política, en la familia se le consideraba como un hombre débil y perezoso. La figura dominante era la madre, una gruesa mujer con voz atronadora. Un hecho que marcó dramáticamente su destino fue la muerte de su hermana mayor, provocada por un rayo, un viernes santo, un mes antes de que ésta realizase su examen en la escuela superior. El mismo rayo había matado a un camarero negro y golpeado a la madre y a la otra hermana del paciente, dejándolas sin sentido durante algunas horas. Este episodio había sucedido cuando él tenía seis o siete meses. El psicoterapeuta experimentado encontrará notables concordancias entre estas dos breves descripciones y las historias de muchos pacientes que actualmente le piden ayuda. En una situación cultural ampliamente influida por la difusión de los conocimientos psicológicos, las expectativas sobre la psicoterapia no coinciden ya, necesariamente, con la necesidad de liberarse del peso del síntoma. Efectivamente, ni el señor Bennett ni la señora que Kernberg veía en terapia presentan trastornos bien definidos desde este punto de vista. Ambos expresan más bien una necesidad de liberarse de las constricciones asociadas a la tendencia a repetir experiencias no resueltas satisfactoriamente en su relación con los otros. A nivel psicológico, desde el momento en que realizan una petición de ayuda, ambos parecen tener conciencia, si bien todavía bastante parcial e incompleta, de la inutilidad de una actitud basada en la atribución de la causa de la propia infelicidad a los otros, al destino, o a la «madrastra» naturaleza que nos evoca a Leopardi.* En suma, debido a que empiezan a acudir en gran número a los estudios de los psicoterapeutas, los pacientes límite fuerzan los tiempos para una revisión de la nosografía de los trastornos psiquiátricos, desdramatizando la diferencia entre «paciente designado» y miembros de la familia, y la diferencia entre personas que piden y personas que dan ayuda, pero, sobre todo, abriendo posibilidades de extraordinario interés para el estudioso que está atento a la importancia de los dinamismos psicológicos interpersonales: un presupuesto teóricopráctico de fundamental importancia para todas las investigaciones sobre los sistemas humanos y para una lectura sistémica de los trastornos psiquiátricos. Sin embargo, es difícil esperar una comprensión rápida y eficaz por parte del estudiante sobre este punto. Recordaremos, pues, para darles una ayuda, que el trastorno característico de la estructura límite hace referencia al carácter, no al síntoma, y que el estudio clínico del carácter no se basa en poner de manifiesto cada acontecimiento psíquico (sea comportamiento o vivencia de la persona) sino en evaluar cuantitativamente su presencia, y por ello se busca la posibilidad de una observación prolongada.

2.7. LA DESVINCULACIóN DE COMPROMISO EN LAS ESTRUCTURAS LÍMITE DEL ADULTO El conjunto de estas informaciones nos permite confirmar, en la esfera de las patologías características de las fases de desvinculación, la distinción propuesta por Wynne y Singer de la que hemos hablado al inicio de este capítulo. Sin embargo, lo que queda todavía por aclarar es el término «compromiso» utilizado a propósito de los trastornos límite de personalidad sobre la base de una observación psicopatológica de Stierlin. El análisis de las estructuras límite demuestra, según este autor, que efectivamente la desvinculación de la personalidad límite se realiza a través de * [Nota del traductor: Leopardi, uno de los más importantes poetas italianos, que escribe desde un radical pesimismo, utiliza en sus poesías el concepto de natura matrigna (madrastra naturaleza) haciendo referencia a la madre hostil, enemiga, no amorosa, en contraposición a la «madre naturaleza] 96 LA CAJA DE PANDORA las características inconscientes de un proyecto que desde el punto de vista emotivo está profundamente arraigado, precisamente, en el inconsciente de uno de los dos padres: el hijo se mueve por la vida, según Stierlin, como un «delegado» de sus padres.2° Los niveles y la importancia estructural de este proyecto emergen con gran dificultad durante el análisis, pero el hecho de que a pesar de todo se les pueda hacer emerger demuestra con claridad la existencia de un núcleo sano y consciente en la personalidad límite. Lo que sí es cierto es que, en ausencia de terapias o de condiciones especialmente afortunadas, la vida del paciente designado se desarrolla en una situación carente de aspiraciones y de deseos personales, en una atmósfera caracterizada por «representaciones» dirigidas hacia los otros, dando lugar a una separación de la familia, de origen más aparente que real, y creando una divergencia, una hendidura entre la vida real y la vida emotiva cuyas consecuencias son bastante importantes: a) desde el punto de vista personal, explicándose así que se dé la rigidez, la desarmonía y la fragilidad ante el trauma (con frecuencia reacciones de tipo psicótico) características de las personas límite; b) desde el punto de vista interpersonal, donde, en efecto, resultan evidentes las semejanzas entre las descripciones clínicas referidas a los pacientes límite, por una parte, y las referidas a los padres de pacientes psicóticos, por la otra," explicando esto la plausiblidad (y la posibilidad de una verifi 20. Helm Stierlin ha hablado de hijo «delegado» por los padres en ésta y en otras situaciones. Teniendo presente su clasificación, el área de las estructuras límite debería ser aquella en la que el hijo recibe la delegación por parte del yo de sus padres y de sus mecanismos de de fensa: «Es decir, en todos los casos en que él debe proteger y sostener la parte frágil de sus padres». En suma, la organización límite de la personalidad se caracteriza más por la fuerza relativa de la delegación que por la dificultad en la relación con el exterior, y está tanto más cerca de las situaciones de psicosis manifiesta cuanto más abiertamente conflictivas son las «misiones encomendadas». Se puede encontrar más bibliografía, así como una discusión sobre el problema en H. Stierlin, Dalla psicoanalisi alta terapia della famiglia, Turín,

Boringhieri, 1979 (hay versión castellana: Psicoanálisis y terapia de familia, Barcelona, Icaria, 1979) e íd., Adolpb Hitler, Familienperspektiven, Francfort, Verlag, 1975 (cap. 7). 21. A propósito de esto, Searles, que tiene muchos puntos de contacto entre este enunciado y las aportaciones de Stierlin, escribe que es necesario ser muy prudentes con este tipo de interpretaciones (en el ámbito de un psicoanálisis, N. de R.) porque «si al paciente se le co munica prematuramente que una buena parte de las sensaciones que él ha juzgado como la esencia de su self consisten contrariamente, en buena medida, en una identificación inconsciente que deriva de la experiencia vivida con uno de los padres, se producen efectos que pueden generar la desesperación suicida. Generalmente, los pacientes oponen fuertes resistencias (a este descubrimiento) siendo ésta una reacción bastante natural» (Il paziente borderline, op. cit., pág. 24). 22. Se puede encontrar un resumen simple y convincente de la teoría por la que «hacen falta al menos tres generaciones para que una persona adquiera el nivel de "no self que culminará en la esquizofrenia» en Bowen, De la familia al individuo, op. cit. El, ÁREA DE LA DESVINCULACIC)N Y DE LAS PSICOSIS 97 cación) de las hipótesis de Lidz y Bowen sobre la esquizofrenia como enfermedad (o comportamiento) de la tercera generación. Digamos, de pasada, que una reflexión como la que aquí hemos desarrollado nos permite ver algunas observaciones clásicas de la psiquiatría fenomenológica con ojos más modernos, y con un cierto interés desde el punto de vista psicodinámico. Por ejemplo, el carácter «esquizoide», descrito por Kretschmer en los familiares de los pacientes con claros síntomas de esquizofrenia, tiene evidentes puntos de contacto con los trastornos esquizotípico o límite de la personalidad. Por otra parte, las investigaciones de Wynne y Singer sobre los códigos lingüísticos de los padres de pacientes designados como esquizofrénicos, resumidas por nosotros al comienzo de este capítulo, confirman la existencia de un estilo comunicativo común, que, por su diferencia respecto a los usados fuera de dicha familia, es capaz de determinar evidentes fenómenos de refuerzo recíproco." 2.8. TRASTORNOS LIMITE EN LA FASE DE LA DESVINCULACIóN: LA NEUROSIS OBSESIVA Y LA CRISIS DE DESPERSONALIZACIÓN Las situaciones que se producen en la fase de la desvinculación, y que se estudian y definen como límite, hay que considerarlas de una manera ligeramente distinta a las que hemos hecho referencia hasta ahora hablando de la desvinculación de compromiso. Efectivamente, la palabra límite será utilizada aquí con una intención clínica más definida: es decir, para indicar situaciones intermedias u oscilantes entre una y otra parte del límite que separa las neurosis de las psicosis, las «esquizofrenias pseudoneuróticas», cuya sintomatología recuerda mucho la de las neurosis y que, sin embargo, se presentan como expresión de un trastorno mucho más grave. Evaluadas en términos de ciclo vital, las situaciones de este tipo se presentan como dificultades de desvinculación cuya evolución en sentido esquizofrénico (desvinculación imposible), cíclico (desvinculación aparente) o límite (desvinculación de compromiso) depende

esencialmente de dos órdenes de factores: los relacionados con la historia del sistema familiar y los relacionados con la terapia (véase el Glosario al final del capítulo). 23. Según Bowen (ibid.), cuando un paciente designado tiene una puntuación inferior a 10 en la escala de diferenciación del self sus padres tienen habitualmente puntuaciones por debajo de 20. La importancia de la transmisión transpersonal del conflicto, como condición para la importancia, la fijeza y la tendencia al autorrefuerzo del rol desarrollado por el paciente designado, la han descrito con especial precisión T. D. Lidz, A. R. Cornelison, S. Fleck, D. Terry, «Ihe Intrafamilial Environment oí the Schizophrenic Patient: VI, The Trasmission of Irrationality», en AMA Arch. of Neurol. and Psycbiatry, 79 (1958), págs. 305-316. En italiano, T. D. Lidz, Famiglia e origine della schizofrenia, Florencia, Sansoni, 1975. 98 LA CAJA DE PANDORA 2.8.1. El caso de Marisa Marisa es una joven de 22 años. La familia, compuesta por el padre de 58 años, químico, por la madre de 51 años, profesora de matemáticas, y por el hermano primogénito, de 25 años, estudiante de química, solicita una en trevista después de que un colega psiquiatra de la ciudad de residencia de los padres les hubiera aconsejado una terapia familiar. La consulta se produce por los trastornos que sufre Marisa desde hace algunos años, trastornos definidos por ella sobre todo como «crisis intensa e imprevista de angustia», caracterizada por una fuerte ansiedad, agitaciones, llanto intenso e inmotivado, y, durante las crisis, un comportamiento compulsivo con autolesiones: se toca la nariz y se la rasca, sin conseguir pararse, hasta provocarse una lesión profunda y sangrante. Las crisis se presentan sobre todo cuando Marisa está sola. A lo largo de los primeros encuentros se reconstruye la historia familiar, y, en un sucesivo encuentro individual, la historia personal de la paciente. Lo primero que emerge es una abierta conflictividad, que al mismo tiempo se encuentra bloqueada (el impasse descrito por Selvini Palazzoli) entre los padres; efectivamente, ambos dicen con decisión: «Nosotros no hemos estado nunca de acuerdo», y narran la historia de una verdadera guerra declarada, sin exclusión de golpes; una guerra cuyo origen, como dicen ambos, se remonta a su noviazgo, y probablemente tiene su origen en las distintas expectativas y objetivos dentro de su relación. Una guerra que no les ha llevado nunca a plantearse una separación. La madre de Marisa es una señora alta y delgada, distinguida y bien vestida, que proviene de una familia de clase alta de su ciudad de residencia; su cara está marcada a menudo por una extrema tristeza y una expresión trá gica, y sus ojos están frecuentemente llenos de lágrimas, habla mucho y describe su vida como un «largo calvario» causado primero por la «dureza de sus padres» y después por la «incomprensión» y por la «frialdad» del marido. Refiere haberse sentido siempre muy sola y que dicha soledad sólo la interrumpen las frecuentes disputas con el cónyuge y sus preocupaciones por los dos hijos, particularmente por Marisa. El padre de Marisa es un señor alto y robusto, de aspecto cuidado y dinámico; proviene de una familia de nivel social más bajo que el de su mujer. Se define como «un hombre que ha luchado siempre» y «se ha hecho a sí mismo».

Mantiene una actitud distante y de aburrimiento, juzga a su mujer como una mujer histérica y viciada, y la agrede por su «escasa disponibilidad» para ser una ama de casa hábil y sometida. Las decepciones en sus expectativas respecto a su relación aparecen de manera evidente y ambos las verbalizan desde el primer encuentro: la madre esperaba un amor único e idealizado por parte de un hombre de quien había admirado su fuerza y su EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 99 seguridad; el padre esperaba que finalmente le entendiesen, acogieran y comprendieran en el hogar que nunca había tenido, y que había entrevisto en la estabilidad de los orígenes de su mujer. La simetría «tú no me quieres» (la esposa) «tú no me entiendes» (el marido) invade todas las áreas de su relación desde el inicio, y se presenta bajo cualquier forma de sospecha, agresividad, crítica, reivindicación, en cual quier situación vital: trabajos de la casa, comportamiento con los otros, dinero, sexo e hijos. Los dos hijos parecen más bien deprimidos, sin una buena relación entre ellos, y decididamente decantados en términos de una escisión vertical del sistema familiar: el primogénito, varón, se define como «aliado» del pa dre y ha hecho caso a sus expectativas empezando los estudios de química. Se le ha enviado a Roma para estudiar, pero también, como él mismo explícita, para alejarse de la pesada atmósfera familiar; su tendencia es la de mantener una posición externa a la familia incluso expresando juicios negativos sobre todos, incluida su hermana, y adoptando un estilo de vida rígido que tiende hacia la realización de sus objetivos de estudio y trabajo declarados por él como la «cosa más importante». Por consiguiente, Marisa se ha quedado con 14 años sola en casa con los padres, habiendo estado desde siempre muy pegada a su madre. Cuenta que ha sido una niña buena, tímida, taciturna; que ha tenido pocas amista des y a menudo dificultades en sus relaciones con los otros; durante la entrevista critica la dureza del padre que, por otra parte, excusa, acusando a la madre de no aceptar la situación y de no mostrarse más comprensiva. No ha tenido aficiones ni inclinaciones particulares. En cambio, expresa muchas dudas respecto a sus elecciones de vida: ha asistido con cierto provecho al Liceo artístico* y se ha inscrito posteriormente en la Facultad de Letras. Después de un año sin haber realizado ningún examen, ha cambiado de facultad, inscribiéndose en la de lengua. Ha tenido siempre dificultad de concentración, ansiedad y temor a afrontar las situaciones donde debe demostrar sus capacidades. Refiere que la protección de la madre, que la acompaña a todas partes, le resulta indispensable y que le causa mucho temor vivir fuera de casa. Vive en un apartamento con otras dos jóvenes, y dice que se pelea frecuentemen te con ellas, así como que «se siente distinta» porque las otras son más «autónomas» y más «mujeres» que ella. Marisa manifiesta sentirse «fea, torpe e incapaz» y «no aceptar su cuerpo». Tiene una historia sentimental discontinua con un chico al que «no sabe [Nota del traductor: en Italia, en la enseñanza media superior existen varias alternativas, a saber: artístico, clásico, científico y lingüístico, y tienen una duración de 5 años, desde los 14 a los 19.1 100

LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 101 si quiere o no» y al que se siente unida por el hecho de que «también él tiene grandes problemas psicológicos y está en tratamiento con un psiquiatra». Marisa cuenta que las crisis empezaron cuando, con 19 años, después del examen de madurez, realizó un viaje a Inglaterra, que inicialmente había programado con una amiga suya, pero que en el último momento tuvo que efectuar sin compañía. Al encontrarse sola en un país extranjero, pocos días después experimentó una fuerte ansiedad y permaneció encerrada en su habitación del hotel en un estado de profunda agitación y de profundo horror por sí misma que la llevaba incluso a comportamientos de automutilación. Después de este episodio volvió inmediatamente a Italia. Cuenta que desde entonces, al sobrevenir las crisis, se desespera, y no consigue frenar el impulso a hacerse daño, impulso del que después se arrepiente y por el que se autodesvaloriza. A lo largo de las crisis, que duran más o menos un día, telefonea a su madre, que inmediatamente va donde está ella, permaneciendo a su lado algunos días. Sin embargo, la presencia de la madre no alivia su estado de malestar, sino que, por el contrario, se arrepiente de haberla llamado y la agrede verbalmente, criticándola. En los períodos entre una crisis y otra, Marisa describe sentimientos de tristeza, vacío, deseo de aislarse, así como dificultad en retomar las actividades de estudio y las relaciones sociales. Emergencia subjetiva. Marisa parece estar atascada en una fase de «desvinculación incompleta» de su familia de origen. A pesar de haber intentado una separación real y formal, yendo a vivir sola a otra ciudad, de hecho está todavía profundamente implicada en las dinámicas familiares. En este contexto, los síntomas desarrollan una clara función homeostática, bloqueando los pasos sucesivos y obligando a Marisa a una vuelta a su familia. Los síntomas que refiere Marisa (inestabilidad del tono de humor, orientado predominantemente en sentido depresivo, dificultad en las relaciones interpersonales, escasa autonomía, trastornos de la imagen de sí misma, sentimientos de vacío, dificultad para realizar elecciones vitales, crisis de enfado o de llanto inmotivado, comportamientos autolesivos) corresponden a lo que algunos autores han llamado «esquizofrenia pseudoneurótica», pero que hoy satisfacen plenamente los criterios de la «distimia o neurosis depresiva» y del «trastorno límite de la personalidad», según el DSM III R. Por otra parte, dichos diagnósticos están considerados por el mismo DSM III como asociados frecuentemente entre sí. En los profundos sentimientos de autodesvalorización de Marisa se puede intuir el predominio de primitivos mecanismos de defensa, como la escisión y la identificación proyectiva; dichos mecanismos la llevan, durante sus cri [Véase anterior nota del traductor.] sis, a ver dentro de sí sólo lo peor, hasta el punto de quererlo destruir, mientras que fuera de ella se encuentra todo lo mejor. También se perciben los mecanismos de defensa en el enfado y agresividad que proyecta sobre su madre, de la que se siente profundamente dependiente y que reclama continuamente junto a sí. Desarrollo de la terapia. Es la madre de Marisa la que pide la terapia familiar debido a los síntomas de la hija.

En este tipo de patologías, el hecho de recibir la petición por parte de la madre, y no directamente por parte de la persona interesada, orienta decididamente hacia una intervención de tipo familiar. En casos análogos, si la paciente se hubiese presentado ella sola con una petición de terapia para aliviar sus síntomas, quizás se habría podido intentar definir implícitamente la desvinculación mediante la propuesta de una psicoterapia individual de orientación psicoanalítica. Se ha orientado el recorrido terapéutico hacia una terapia familiar estructural con el intento inicial de definir los límites entre el subsistema padres y el subsistema hijos, así como favorecer la desvinculación de Marisa. El ver a los padres solos ha puesto de manifiesto los problemas de la pareja, que han sido reconducidos a ella, definiendo continuamente los dos contextos -problemas de los hijos, problemas de la pareja- como contextos separados. Se ha explicitado a los hijos la «toma a su cargo» de los padres por parte de los terapeutas, y esto ha permitido a Marisa tener la posibilidad de empezar una psicoterapia individual sin que ésta recibiese muchas influencias de las dinámicas familiares. A dos años de distancia las noticias recibidas sobre Marisa son más bien estimulantes: ha vuelto a estudiar, se ha creado un grupo de amigos y ya no presenta comportamientos autolesivos, aunque todavía experimenta momentos de angustia y depresión. Sintaxis terapéutica. La sintaxis terapéutica se puede resumir de la siguiente manera: a) todo anduvo bien hasta que llegó el momento en que Marisa se encontró sola en otro país y tuvo que afrontar la vida sin poder pedir ayuda; b) aparentemente incomprensibles, los síntomas de Marisa: - son útiles para su economía psicológica porque le permiten evitar un conflicto con una realidad interna, su fragilidad, que una persona como ella en este momento no podría tolerar; - son su modo de intentar mantener una posición imparcial entre su 102 LA CAJA DE PANDORA padre y su madre, permitiéndoles así evitar una crisis y mantener una relación a través de la hija, y permitiendo a Marisa que continúe gozando de una protección vivida como insustituible; - el terapeuta comprende el significado de los síntomas y trabaja con la familia para la construcción de una nueva lógica: proponiendo a Marisa, de un modo concreto y explícito, ocupar durante un cierto tiempo «su puesto» junto a los padres en dificultad. En este caso, es evidente la posibilidad de trabajar sobre la pareja parental, en cuanto la conflictividad entre los padres es explícita. Ambos traen sin ninguna dificultad su problemática y sus decepciones respecto a la relación. El único problema es el de construir un encuadre terapéutico no culpabilizador para los padres y crear la posibilidad de separar los contextos padreshijos. La petición de terapia familiar hecha por la madre para la hija ha resultado ser, como se ha visto bastante claramente con el paso del tiempo, una petición de terapia para la pareja, seguida, sobre todo por la madre, a través de la hija. La

explicitación de sus necesidades de ayuda ha dado un alivio a Marisa, posibilitándole la realización de una terapia individual. En estos casos, la propuesta de «asunción de una nueva lógica» puede absorber por el sistema familiar, en cuanto que está suficientemente «maduro» para leer las propuestas de cambio en sentido estructural, no como culpabilizaciones implícitas, sino como propuestas alternativas y cognoscitivas, siempre que estén bien planteadas. Comentario. Desde el punto de vista terapéutico, el problema de los trastornos límite es más bien complejo. La farmacoterapia puede ser útil sólo para aliviar temporalmente los síntomas asociados, pero la mayor parte de las veces el psiquiatra se encuentra con un efecto absolutamente «nulo» en este tipo de pacientes, incluso con el uso de fármacos muy potentes. El trabajo psicoterapéutico se puede orientar sobre la persona (de todos modos contando con tiempos más bien largos), empeñándose en la reconstrucción de una identidad personal suficientemente individuada, sobre todo en los casos en los que el paciente designado viene tarde a la terapia, a varios años de distancia de su «desvinculación aparente». En cambio, cuando el paciente designado es muy joven la terapia familiar puede desarrollar un papel particularmente importante. Dicho trabajo individual se desarrollaría conteniendo y evitando las crisis, sean de tipo psicótico o neurótico, evidenciando su funcionalidad dentro de los contextos familiares o proponiendo lógicas individuales, con la finalidad de favorecer procesos de desvinculación individual en tiempos sucesivos. EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 103 2.9. UNA INVESTIGACIÓN IMPORTANTE Trabajando por cuenta del National institute of Mental llealth, Lyman Wynne y Margaret Singer definieron, hace más de veinte años, una clasificación de los trastornos psicóticos del joven adulto que resulta extremadamente interesante.z4 Basándose en una serie de datos obtenidos mediante el uso de tests proyectivos, estudiaron los trastornos del pensamiento y el estilo comunicativo de un grupo de jóvenes pacientes psicóticos. Se trata, como se puede notar fácilmente, de una terminología nueva que habría que precisar. El análisis que realizan Wynne y Singer es de tipo comunicativo y prescinde totalmente de los contenidos, centrándose en el respeto de las funciones lógicas en el plano del lenguaje. A través de este análisis han obtenido cuatro estilos comunicativos distintos: 1. Pacientes esquizofrénicos con un trastorno del pensamiento y una comunicación de tipo amorfo. 2. Pacientes esquizofrénicos con un trastorno del pensamiento y una comunicación de tipo mixto, amorfo fragmentada. 3. Pacientes esquizofrénicos con un trastorno del pensamiento y una comunicación de tipo fragmentado. 4. Pacientes con un trastorno del pensamiento y comunicación hiperorganizada y localizada, que utilizan defensas constrictivas rígidas. El paciente esquizofrénico con comunicación de tipo amorfo tiende a estar escasamente organizado respecto a cualquier sentimiento, acción, objeto o persona; la atención desaparece antes de que una experiencia subjeti va cualquiera haya tenido la oportunidad de emerger de una forma afectiva y contextualmente significativa. Las secuencias comunicativas de estos pacientes

están caracterizadas por saltos, bloqueos prolongados, indefinición, vaguedad y respuestas lacónicas. Se utilizan los términos precisos con aproximaciones vagas que sugieren la idea de un vacío de ideas. Algunas veces las transcripciones pueden ser perseverantes, con una exasperada comunicación de detalles; otras veces, pueden deslizarse de un pensamiento a otro. Con mucha frecuencia, el que escucha a este tipo de personas percibe, asociado a este estilo comunicativo, un empobrecimiento afectivo, con embotamiento, estupidez y apatía. Generalmente, el esquizofrénico de tipo amorfo tiene una historia de enfermedad muy precoz en el tiempo, con evidentes 24. L. Wynne, M. Singer, «Thought Disorder and Family Relations of Schizophrenics; I. A. Research Strategy; 11. A Classification of Form of Thinking; 111. Methodology Using Projective Techniques; IV. Results and Implications», en Archives of General Psychiatry, 9, (1963), págs. 191-199; 199-206; 11, págs. 187200, 201-212. 104 LA CAJA DE PANDORA carencias en el desarrollo intelectual: esquizofrenias infantiles, formas simples de esquizofrenia, y formas precoces e insidiosas de esquizofrenia de tipo hebefrénico. El grupo de pacientes con formas de comunicación de tipo mixto o bien amorfo fragmentada incluye aquellos pacientes que tienen formas de pensamiento de tipo amorfo menos invasivas, con personalidad premorbosa, me nos coartada (o menos «pobre») antes de la aparición visible de la psicosis, y que han manifestado un cierto nivel de capacidades interpersonales, aunque éstas sean escasas. Desde el punto de vista perceptivo y cognitivo, estos pacientes tienen momentos de comunicación y de pensamiento adecuado y claro más o menos duraderos, alternando con momentos de comunicación de tipo amorfo. Dichos momentos aislados de eficiencia son mucho más raros en los pacientes del grupo amorfo. Dentro de este grupo podemos encontrar, sobre todo, formas de esquizofrenia hebefrénica o paranoide. Los pacientes con trastorno del pensamiento de tipo fragmentado presentan, mucho más frecuentemente que los otros, una capacidad comunicativa clara y adecuada tanto en lo relativo a la percepción como a las capaci dades cognitivas. Lo que sufren es una seria dificultad para articular e integrar en la comunicación partes de su experiencia vital pasada o presente. Por ejemplo, si alguna cosa les molesta, la alejan, la disocian y la integran en el razonamiento como algo ajeno, que se introduce, irrumpe en el pensamiento y en la comunicación, y no tiene relación con el resto de la frase. Estos pacientes fragmentados son muy vulnerables a cualquier tipo de estrés, y su trastorno aumenta o disminuye en función de la situación emotiva en que viven. Presentan una fuerte dificultad para controlar los pensamientos intrusivos y lo mismo sucede con los impulsos y las emociones que perciben de improviso sin conseguir explicárselos o relacionarlos con su contexto o con su experiencia. La presencia de la vivencia emotiva afectiva que los caracteriza hace que presenten un fuerte contraste respecto a la apatía y energía de los del tipo amorfo. Dentro de este grupo de pacientes de tipo fragmentado se pueden encontrar las situaciones menos graves de tipo paranoide y muchos pacientes límite que presentan fases o episodios más bien de tipo psicótico.

Finalmente, llegamos a los pacientes psicóticos que se manifiestan de un modo completamente distinto desde el punto de vista comunicativo, y en los que el trastorno aparece más estructurado, y el nivel más o menos permanente de desorganización cognitiva aparece controlado por defensas caracteriales rígidas constrictivas del pensamiento y de la comunicación. Dichos pacientes se expresan de modo estable con una actitud rígida, defensiva, por ejemplo, de tipo obsesivo o paranoide,-5 que deja poco espacio a 25. Quizás convenga dejar bien claro que el adjetivo «paranoide» se refiere a un mecanismo psíquico (véase, más abajo, M. Klein), mientras el término «esquizofrenia paranoideu indica las esquizofrenias en las que el trastorno delirante agudo está en un primer plano. EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 105 la intrusión de pensamientos perturbadores. En términos comunicativos, la situación es opuesta a la de los pacientes desorganizados (los normales deberían estar en el medio); la rigidez que puede organizarse en torno a una aparente sistematización sería en realidad una defensa de la psicosis. El efecto es la presencia de personalidades rígidas, hiperorganizadas, de tipo esquizotípico en el sentido del DSM 111, esquizoides en una acepción más amplia. Como bien se ve, según Wynne y Synger, hay una importante correspondencia entre nivel de trastorno del pensamiento y evolución clínica. Los trastornos del pensamiento y de la comunicación reflejan un nivel más o menos diferenciado e integrado de la personalidad, entendiendo como grados de desarrollo el paso de un estado de relativa globalidad y falta de diferenciación a un estado de gradual y creciente diferenciación, articulación e integración jerárquica. Según esta óptica, los esquizofrénicos de tipo amorfo resultan ser los que se han detenido en un nivel de desarrollo más bajo sin haber podido realizar una diferenciación y una integración de los afectos y de las emociones en el interior de su personalidad, y serían los esquizofrénicos graves, «verdaderos», los que no han desarrollado nunca relaciones interpersonales y que se han deslizado insidiosamente desde la personalidad esquizoide a la esquizofrenia defectual. Los otros han podido acceder a sucesivos niveles de desarrollo, presentando una patología esquizofrénica, psicótica o límite menos grave. Esta hipótesis concuerda con la hipótesis de Sullivan de la detención del desarrollo individual y del ciclo vital del individuo en fases distintas, y corresponde a nuestra hipótesis sobre las correspondencias entre niveles de maduración del individuo y de su familia respecto a las fases del ciclo vital y la emergencia de distintas esquizofrenias (véase esquema 3). Después, el trabajo de Wynne y Singer se concluye con un verdadero golpe de genio. Sometiendo a los mismos tests utilizados para estudiar la comunicación de los jóvenes psicóticos, a los miembros de sus familias, se ve rifica también la existencia de correspondencias significativas entre el estilo comunicativo de los pacientes y el de sus familias. Para poder confirmar esto enviaron a un psicólogo que trabajaba a «4.830 km de distancia» la transcripción de las respuestas suministradas por los padres (después de haberlas depurado cuidadosamente de todos los elementos potencialmente útiles para el diagnóstico) pidiéndole hacer un análisis de tipo comunicativo sobre dichas transcripciones, verificando los niveles de desorganización de su pensamiento en la situación

estímulo que ofrecían las láminas del Rorschach y pidiéndole que, a partir de estos análisis, realizase predicciones sobre el diagnóstico del paciente designado. El resultado, extraordinario y fascinante al mismo tiempo, fue que en un porcentaje percentual muy alto de los casos estudiados la predicción era posible. El tipo y la entidad de las características individuadas, desde el punto de vista comunicativo, en el plano familiar, 106 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 107 corresponden en modo altamente significativo a las individuadas respecto del hijo. 2.10. EL ESTUDIO DE MC GLASHAN: LOS RESULTADOS DE UNA INVESTIGACIÓN SOBRE EL SEGUIMIENTO DE LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS El equipo de Mc Glashan ha desarrollado una de las más importantes investigaciones sobre el seguimiento de los trastornos psicóticos efectuadas en los últimos años. Se ha efectuado dicha investigación sobre los pacientes psicóticos ingresados en la clínica privada Chestnut Lodge en Rockville, de América del Norte. En esta clínica se concentró durante un cierto período de tiempo, bajo la guía de H. S. Sullivan, un grupo de psicoterapeutas absolutamente excepcionales; desde Frieda Fromm Reichmann a Hilde Bruch, desde Mabel Cohen a David Roch; los trabajos de estos terapeutas están ampliamente referidos en los libros que han escrito y que forman parte del bagaje histórico indispensable de todo psiquiatra y psicoterapeuta. La investigación de Chestnut Lodge expone científicamente, mediante datos y análisis estadísticos, la evolución y el estado final de patologías psiquiátricas, como la esquizofrenia, los trastornos límite y los trastornos afectivos mayores, después de un tratamiento residencial que incluye terapia farmacológica y psicoterapia analítica intensiva .26 El trabajo del equipo de Chestnut Lodge, respecto a otros estudios sobre el seguimiento, hay que considerarlo como de una notable validez e interés científico, en tanto que: a) se ha efectuado dicha investigación con una casuística amplia y seleccionada de pacientes psicóticos tratados muchos años antes: esto ha permitido verificar la evolución global de su vida con gran rigor metodológico; b) la riqueza del material clínico recogido por los psicoterapeutas y cuidadosamente documentado en las cartillas, relativo al tiempo del ingreso, permite trabajar con una muestra rigurosamente definida de acuerdo con los criterios diagnósticos corrientes; c) el examen de los resultados sobre el estado final se ha definido tanto 26. T. H. Mc Glashan, «The Chestnut Lodge Follow up Study: 1. Follow up Methodological and Study Sample; 11. Long Term Outcome of Schizofrenia», en Arcbives of General Psychiatry, vol. 41, 6 (1984), págs. 579-585 y 586-601; «111. Long Term Outcome of Borderline Personalities», íd., vol. 43, 1 (1986), págs. 20-30; «IV. The Prediction of Outcome in Chronic Schizophrenia», íd., vol. 43, 2 (1986), págs. 167-176; «VI. Schizotipal Personality Disorder», íd., vol. 43, 4 (1986), págs. 329-334. La traducción del segundo de estos artículos, junto con una discusión de los criterios utilizados en el estudio y una breve historia de la experiencia de Chestnut Lodge, en Ecologia della mente, 3 (1987).

con una metodología transversal (en términos de funcionamiento actual o en el último año) como longitudinal (evaluando todo el período de seguimiento); dicha metodología protege a la investigación de las críticas respecto a las posibles fases de las enfermedades psiquiátricas; d) todos los pacientes pertenecen a categorías socioeconómicas elevadas, disminuyendo así la influencia que ejercen los factores ambientales y económicos desfavorables sobre la evolución de la enfermedad. La muestra estaba formada por pacientes ingresados en la clínica por un mínimo de 90 días desde 1950 hasta 1975. Todos estos pacientes acudieron a psicoterapia con al menos tres sesiones semanales; los-informes de las sesiones, junto con los datos de admisión, recogidos de manera muy cuidadosa, han permitido la obtención de una muestra experimental muy importante para la observación de la psicosis, sobre todo las psicosis crónicas. Efectivamente, existen datos clínicos de todos estos pacientes, recopilados en el momento de la admisión en la clínica, que hacen referencia a la edad, el sexo, la situación familiar, las capacidades sociales e interpersonales, las capacidades laborales, el nivel de maduración intrapsíquica individual, la sintomatología y muchas otras esmeradísimas informaciones; todas estas variables, consideradas como posibles factores predictivos sobre el estado final de la enfermedad, se han correlacionado con dicho estado final según la escala del funcionamiento global; dicha escala subdivide a los pacientes en cinco grupos, en los que las puntuaciones 0 o 1 corresponden a un estado final crónico grave, la puntuación 2 a una situación media, y las puntuaciones 3 y 4 a una curación total o casi total del paciente. De los análisis de correlación han resultado predictores de un estado final favorable ciertas variables, como la edad avanzada de la primera aparición, la presencia de relaciones interpersonales y/o afectivas antes de dicha primera aparición, la presencia de una actividad laboral, la presencia de un factor estresante precipitante, o una primera aparición de tipo agudo (todas características del diagnóstico de esquizofrenia de tipo 1); en cambio, han resultado correlacionadas con un estado final desfavorable variables como una primera aparición precoz e insidiosa, la no presencia de factores estresantes, la ausencia de relaciones interpersonales y actividades laborales, la presencia de una personalidad premorbosa de tipo esquizoide y un bajo cociente intelectual (variables del diagnóstico de esquizofrenia de tipo 2). Dichos datos, así como las historias clínicas en sí mismas, contadas a título de ejemplo por el mismo Me Glashan en sus artículos, confirman una visión dualística de la esquizofrenia (véase esquema 3). La presencia de dos grandes tipos de esquizofrenia (tipo 1 y tipo 2) viene, en consecuencia, confirmada ulteriormente por los análisis de las correlaciones entre los factores predictivos y la prognosis de la enfermedad. Según estos datos, la esquizo108 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIÓN Y DE LAS PSICOSIS 109 frenia de tipo 1 muestra una prognosis netamente mejor después de un tratamiento residencial, farmacológico y, sobre todo, psicoterapéutico intensivo (estado final global 2, 3, 4) respecto a los esquizofrénicos del tipo 2 que permanecen sustancialmente graves y crónicos (estado final global 0 o 1).

Desde nuestro punto de vista nos parece particularmente interesante destacar cómo algunas variables psicosociales, como las capacidades interpersonales y los niveles de maduración alcanzada, estén considerados también aquí como líneas divisorias en la enfermedad esquizofrénica en tanto están directamente correlacionadas con un pronóstico favorable o desfavorable. Dicha correlación se puede considerar independientemente de la intervención terapéutica en la medida en que ésta última era igual para todos. Por tanto, los factores predictivos considerados anteriormente, el consiguiente diagnóstico de esquizofrenia 1 o 2 y el nivel de ciclo vital alcanzado por el individuo antes de la aparición de la enfermedad, se pueden considerar variables predictivas sobre el estado final de la psicoterapia a largo plazo. Esto parece que se confirma por el análisis de los datos del seguimiento. A todos los pacientes se les ha hecho una entrevista estándar sobre su situación mediante un cuestionario de autoevaluación y un coloquio; dicha en trevista comprendía una gran cantidad de variables relativas a la situación actual y del último año de vida del paciente en referencia a tratamientos ulteriores, ocupaciones, actividades sociales, psicopatología y funcionamiento global. Además, se ha efectuado una amplia entrevista a un grupo seleccionado de pacientes con el objetivo de evaluar variables psicodinámicas como el nivel de desarrollo intelectual, los aspectos del self, la capacidad de relaciones objetuales maduras, la capacidad de aceptación de la realidad, la plenitud de las experiencias vitales, las capacidades integradoras respecto a la ambivalencia, las capacidades autoanalíticas y la presencia de sintomatología objetiva. También en este caso, los pacientes esquizofrénicos tipo 1 han tenido resultados mejores que los del tipo 2. Otro resultado interesante que emerge de la lectura de los estudios del grupo de Chestnut Lodge es la correlación entre estado final de la enfermedad y variables de personalidad premorbosa e intercrítica en las diversas pa tologías: en general, se verifica un estado final favorable en los esquizofrénicos que mostraban la presencia contemporánea de trastornos afectivos y estructuras de personalidad premorbosa o intercrítica de tipo límite; en cambio, el estado final negativo se correlacionaba con el rasgo de personalidad premorbosa de tipo esquizoide. Una vez resaltados los méritos de una investigación de este tipo, hay que considerar también los límites de una investigación que tenía entre sus objetos la práctica psicoterapéutica, pero que, sin embargo, acaba por no consi derar como fundamentales para la psicoterapia algunas variables, como la motivación a la terapia, la libre elección por parte del paciente, la duración ESQUEMA 5. Esquema resumen de las situaciones psicóticas del joven adulto.* Clasificación según Wynne y Singer DSM III R Curso Evolución (Mc Glashan) después de un tratamiento que comprende psicoterapia individual prolongada Negativa en la mayoría de los casos. Intermedia. Amorfa Trastorno esquizofrénico. Fragmentada Trastorno esquizofrénico

amorfa. paranoide. Fragmentada. Trastorno esquizoafectivo y esquizofreniforme (res ponde a todos los criterios diagnósticos de la esqui zofrenia exceptuando la duración). Restringida Trastorno límite o esquizo típico de la personalidad. Neurosis obsesiva grave. - Es un esquema muy simplificador y hay que entenderlo como hipótesis de investigación para el futuro. de la intervención y las razones de su interrupción. Todo esto nos sitúa frente al viejo problema de la evaluación del estado final de las psicoterapias: un problema del que sólo desde hace poco tiempo se ha empezado a hablar y sobre el que todavía pocos debaten. 2.11. EL PROBLEMA DE LA ORGANICIDAD EN LAS PSICOSIS Recogiendo las convicciones comunes entre los psiquiatras de su tiempo, Jaspers había considerado las psicosis como «procesos» determinados por causas orgánicas no conocidas. Esta convicción, que todavía hoy goza de difusión, merece algunas precisiones. 27. Sobre las consecuencias negativas con el paso del tiempo de una contribución suministrada por un filósofo que había tenido un conocimiento muy modesto o indirecto de las personas de las que hablaba a lo largo de un período de estudio en la clínica dirigida por Nissl, un famoso patólogo del sistema nervioso, véase Cancrini, «Schizofrenia: una definizione ancora utile?», en íd. (comp.), Verso una teoria della schizofrenia, op. cit., págs. 13-72. Hacia la cronicidad. Por crisis repetidas con recuperación incompleta después de la crisis y posibilidad de empeoramiento progresivo de la situación intercrítica. Por crisis repetidas, sin que empeore la situación intercrítica. Con o sin crisis del tipo ttastomo afectivo. Hacia la cronicidad. Mejor. Mejor. Mejor. 110 El, ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 111 En tiempos de Jaspers, la falta de conocimientos sobre la relación entre psicopatología de la fase aguda y trastornos precedentes de la personalidad favorecía la idea por la que las causas orgánicas desconocidas actuaban o ha bían actuado en el momento de crisis (o de actividad, como se decía entonces) de la enfermedad. Se presentaba la esquizofrenia como una enfermedad semejante

al reumatismo articular agudo a la glomerulonefritis: poussées agudas, algunas veces en formas ya muy manidas y por ello poco evidentes, o se hablaba de deformaciones sucesivas de la personalidad en lugar de deformaciones de las válvulas cardíacas o del riñón. Las psicosis maníaco-depresivas se presentaban también con un esquema análogo, en lo que hacía referencia a su curso por crisis. Sin embargo, a éstas no se les reconocía la capacidad de determinar estados finales estables a nivel de la personalidad. La idea por la que la «causa orgánica desconocida» actúa en el momento de la crisis ha sido cuestionada por los estudios sucesivos sobre las fases intercríticas y sobre la historia del paciente designado antes de que la enfer medad «se revele». Los primeros en notar esto han sido los psicoterapeutas y los psiquiatras de orientación antropológico-existencial, que han demostrado la existencia de relaciones precisas y significativas entre crisis y fases intercríticas. Con el paso del tiempo se han dado cuenta de ello los investigadores que han utilizado el punto de vista de la psiquiatría clínica con técnicas (como las que están en la base del DSM 111) capaces de tomar en consideración también los trastornos de personalidad pre o intercríticos; los terapeutas de familia han posibilitado una teorización de esto haciendo notar que las crisis psicóticas representan, en la mayor parte de los casos, un ceder, por parte de las personas (familias caracterizadas por bajos niveles de individuación de cada miembro), frente a las dificultades relacionadas con la desvinculación. Efectivamente, se vive la fase de la desvinculación o de la «separación» como un elemento de discontinuidad de la experiencia vivida por personas que han mantenido la mayoría absoluta de sus investiduras afectivas dentro de la familia. Desde el punto de vista práctico, éstos se mueven con dificultad por un mundo externo del que conocen poco el lenguaje, las reglas, las atmósferas, las orientaciones y los humores. Desde el punto de vista emotivo, lo que parece faltarles es el empuje necesario para afrontar dichas dificultades. En esta fase no tenemos todavía elementos suficientes que permitan reconstruir todos los pasos necesarios para que se produzca una situación como ésta; lo que, sin embargo, parece evidente es que la reconstrucción cuidadosa de las historias familiares permite que se puedan considerar superados (o superables) los problemas planteados por las teorías que consideran la esquizofrenia como una enfermedad definida por la fragilidad constitucional (o bastante precozmente determinada, y esto de modo irremediable) de individuos predispuestos y sustancialmente incapaces de tole rar algunas situaciones de dificultad específicas, y la psicosis maníacodepresiva, como una enfermedad definida por la existencia de un defecto constitucional (¿error metabólico?) que se acentuaría periódicamente en relación con factores orgánicos, también todavía desconocidos. Efectivamente, la reconstrucción histórica de los casos y el estudio clínico de las familias permiten hipotetizar que el que se presenten dificultades semejantes en varios miembros de una misma familia depende no tanto de la transmisión hereditaria de los trastornos cuanto de la recursividad de los modelos comunicativos (pseudoherencia de las psicosis).29 Llegados a este punto, es necesario hacer una observación sobre el carácter apasionado del debate, que todavía hoy en día existe, a propósito de dichas cuestiones y sobre la profundidad, aparentemente irreparable, de las

fracturas que dicho carácter determina en el abigarrado mundo de la psiquiatría. Quizá una explicación posible nos vendría dada a partir del modo en que el paciente psicótico o límite influye en las reacciones del terapeuta, efecto característico del uso de sus identificaciones proyectivas; el hecho de formarse opiniones sobre dicho paciente corresponde también a la actividad de mecanismos de defensa inconscientes.3° Sin embargo, yendo más allá de los problemas metodológicos, aquí merece la pena hacer notar que: - las perspectivas utilizadas en este libro nos permiten esbozar una hipótesis de clasificación de las psicosis que sea compatible con las experiencias psicoterapéuticas de inspiración analítica y antropológico-existencial y con los datos propuestos por las modernas investigaciones sobre los sistemas diagnósticos; 28. Las principales corrientes de pensamiento que convergen en esta posición son: a) la psicológica de Meyer, y, después, de Sullivan y Arieti; b) la psicodinámica de Jung, de Freud, de M. Klein y de los psicoanalistas del yo; c) la antropológico-cultural, de Minkowski e Bins wanger; d) una parte de la orientación constitucional, y de los defensores de una causa biológica de la «enfermedad». Se puede encontrar bibliografía en Cancrini, Ciani, Scbizofrenia, op. cit.; en D. D. Jackson, Etiología della Scbizofrenia, Milán, Feltrinelli, 1963 (hay versión castellana: Etiología de la esquizofrenia, Buenos Aires, Amorrortu, 194). 29. Por ejemplo, recientemente algunos investigadores han señalado la posibilidad de identificar alteraciones específicas del mapa cromosómico en los pacientes deprimidos de familias con alta incidencia de psicosis circular. Los datos, ampliamente difusos, no se han confirmado posteriormente. Sin embargo, lo que faltaba desde el principio era una información fiable sobre la validez de las evaluaciones psicopatológicas de los familiares y de los mismos pacientes. 30. A propósito de esto, Searles nos dice que lo que sucede y no mejora la situación es que «el paciente no se limita a proyectar, sino que sintoniza con aquellas partes del otro que pueden contribuir a hacerlo sentirse una nulidad. Así, la sociedad tiende a odiar a los esquizofrénicos porque éstos están sintonizados con pavorosa precisión con los aspectos considerados como negativos por la sociedad misma» (Searles, Il paziente borderline, op. cit., pág. 182). Esta observación explica bien los peligros de la intervención basada en un «prejuicio» porque las ideas del terapeuta sobre el otro y la sintaxis de su intervención están inevitablemente y perversamente relacionados entre sí. 112LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 113 - esta hipótesis pone en entredicho la distinción propuesta por Kraepelin: volviendo a colocar dentro de un continuum las distintas manifestaciones, que, sin embargo, se superponen ampliamente, de las que han sido consideradas durante largo tiempo como dos enfermedades distintas (o incluso opuestas);

- los datos relativos a la presencia de variaciones, evidenciables a nivel bioquímico o electrofisiológico a lo largo de la crisis o de las fases intercríticas, no excluyen la hipótesis psicogenética; efectivamente, es posible que la puesta en funcionamiento de mecanismos psíquicos rígidos como los utilizados por este tipo de paciente designado en fase crítica o intercrítica se base en la utilización de estructuras bien definidas del SNC; por otra parte, nada nos impide pensar en un umbral de activación para dichas estructuras, definido en modo diferente de individuo a individuo por razones que atañen a su historia personal (es decir, mediante un mecanismo de facilitación) o a las características, determinadas genéticamente, de su SNC .31 La suma de estas observaciones ha llevado al desarrollo de un modelo teórico basado en la multifactorialidad. Ciompi y Zubin discuten la noción tradicional de esquizofrenia como entidad nosográfica proponiendo el ya conocido modelo de la vulnerabilidad, según el cual la enfermedad estaría caracterizada por: - una fase premorbosa que combina factores biológicos (genéticos o traumáticos) con factores psicosociales y que predispone a una vulnerabilidad caracterizada por una baja tolerancia al estrés emotivo y cognitivo y por una insuficiente capacidad de integrar informaciones complejas; - una fase aguda de primera aparición conectada con life-events (hechos de la vida) estresantes; - una fase a largo plazo cuya evolución depende de influencias psicosociales y que puede llevar (con frecuencia bastante menor de lo que se cree) a estados residuales de diferentes gravedades. Un modelo semejante tiene interés no sólo por ser tan sugestivo, sino, sobre todo, por su complejidad subyacente, que deja poco espacio a categorizaciones diagnósticas tan detalladas como estáticas y «mudas» respecto a la multifactorialidad que persiste en un mismo cuadro patológico y respecto a la variabilidad de las evoluciones, asociada a múltiples factores que no dependen sólo del paciente. 12 31. P Boccara y R. de Sanctis han resumido lúcidamente la contribución suministrada sobre este punto por la reflexión de Benedetti en «Verso una terapia evolutiva del disturbo schizofrenico: riflessioni sullopera di Gaetano Benedetti», en Ecología della mente, 6, (1988), págs. 6-25. 32. Citado por B. Saraceno, E. Sternai, Diagnosi psichiatrica: revisione della letteratura e considerazioni, Lettera 11, Milán, Instituto Mario Negri, (octubre de 1986). Sobre la necesidad de no quedarse solamente en los traumas de mucha relevancia, véase Hollingshead, Rogler, Trapped, op. cit. 2.12. CONSEJOS Los problemas que plantea al terapeuta la petición de ayuda por parte de la familia y de los pacientes designados implicados en dificultades de nivel psicótico se han discutido (brevemente) al final de cada historial. Sin em bargo, todavía merece la pena reflexionar sobre algunas cuestiones de carácter más general, proponiendo una serie de sugerencias derivadas esencialmente de la experiencia aportada por mis (nuestros) errores. 2.12.1. Sugerencia n. 1: la elección del campo terapéutico

Es fundamental hacerse cargo de todo el sistema familiar siempre que la petición de ayuda concierna a una patología que se manifiesta en fase de desvinculación. Efectivamente, el problema fundamental del terapeuta es, pre cisamente, cómo favorecer el desarrollo del proceso de desvinculación. En consecuencia, centrar la atención sobre la dificultad del sistema familiar sirve para darse cuenta de lo que le está sucediendo al paciente designado. Si frente a la crisis del paciente designado que estaba mejorando se dice: «¿Qué he hecho yo de descortés o inapropiado con el padre o la madre?» o «¿qué le está sucediendo al hermano sano en la vida que lleva "fuera" de la familia?», el terapeuta se plantea preguntas «sistémicas» que le son mucho más útiles que aquellas que atañen a la evolución «natural» de una hipotética «enfermedad», teniendo presente, por una parte, la imagen que propone Bowen por la que con lo que nos confrontamos en estas situaciones es con una «masa indiferenciada del yo»,33 pero aferrándonos, por otra, a los embriones de los límites, que siempre existen, todo ello sabiendo que, como consecuencia de la regla de la no definición que los miembros de estas familias tienden a obedecer, es bastante común el uso de mensajeros (y de mensajes) impropios para comunicar las cosas más importantes que suceden en la familia y en la terapia, pero sabiendo, sobre todo, que la constante referencia al proceso familiar es el modo más simple y natural de evitar el riesgo más grande de esta fase: el asociado al refuerzo, sobre la base de la autoridad con la que estamos investidos en tanto técnicos competentes, y del rol del paciente designado que está cada vez más al servicio de la homeostasis familiar y que se dirige, casi inevitablemente, hacia una invalidación progresiva de sus comportamientos. En esta fase pocas cosas pueden dañar tanto al paciente designado y a su familia como un diagnóstico psiquiátrico.34 33. M. Bowen, «Psicoterapia familiar nel trattamento della schizofrenia in ospedale e neIla pratica privata», en Boszormenyi-Nagy, Framo, Terapia Familiar intensiva, op. cit. 34. Sobre el daño provocado por el diagnóstico, véase Cancrini, =schizofrenia: una definizione ancora utile?», en íd. (comp.), Verso una teoria della schizofrenia, op. cit. 114 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 115 Todo lo dicho anteriormente está bien demostrado en los hechos, por la dificultad de tantos psicoterapeutas individuales que no tienen en cuenta la debilidad de los procesos de individuación del paciente designado y se asom bran de que él abandone la terapia antes que la familia en el momento en que los procesos de crecimiento puestos en marcha por la terapia empujan hacia una desvinculación para la que el sistema no está todavía preparado. Es decir, en el tratamiento individual se produce: designación del rol y refuerzo de la invalidación por parte de quien presiona sobre el diagnóstico y sobre el origen orgánico o médico del problema; y choque con la familia y elevado riesgo de interrupción (y fracaso) de la terapia para quien presiona sobre el origen psicológico (individual) del problema. Lo que no significa, obviamente, que no existan experiencias de terapia individual que sean la excepción, o casos en los que estas terapias son la únicas posibles,35 ni que no existan situaciones extremas en las que no queda otro remedio que utilizar los fármacos o aceptar la idea de una hospitalización:

decisiones que pueden ser todavía mucho menos peligrosas si se asumen con unas connotaciones capaces de indicar con claridad su significado limitado, transitorio y no esencial.31 Sin embargo, es distinta, por muchos motivos, la situación que encuentra aquel que trabaja sobre la petición de ayuda formulada por personas que han superado la fase de la desvinculación organizando su vida fuera de la familia, es decir, en el caso de los trastornos críticos de nivel psicótico que se verifican en situaciones de desvinculación «aparente», en personas que se han organizado ya fuera de la familia y a las que se puede ver solas o en pareja: o sea, evitando «retornos» a su familia de origen, de la que será importante sobre todo hablar. Es igualmente distinta la situación de los trastornos límite que se evidencian en el adulto: situación en la que, como ya se ha hecho alusión antes, la intervención más eficaz se basa a menudo en el trabajo psicoterapéutico individual. 2.12.2. Sugerencia n. 2: las precauciones El terapeuta que acepta trabajar con situaciones de nivel psicótico está sujeto a un efecto de campo asociado esencialmente al trabajo de la identificación proyectiva. Para él es importantísimo el ejercicio de la prudencia en el momento en que asume la responsabilidad del tratamiento y en el mo 35. Se puede encontrar una revisión crítica de la literatura sobre la psicoterapia de las psicosis en Cancrini, Ciani, Schizofrenia, op. cit. 36. Como ejemplo de este modo de afrontar el problema, véase el caso clínico de Fabrizio (apartado 2.4.1). mento sucesivo del desarrollo de un proyecto terapéutico. Antes que nada, evitando trabajar él solo, y construyendo situaciones en las que sea posible realizar desde el exterior un control de sus reacciones y de sus decisiones. EJEMPLO 10 El psiquiatra loco y el síndrome del burra-out: el rol de la identificación proyectiva Resulta interesante la utilización con fines diagnósticos de los efectos producidos por los mecanismos de identificación proyectiva sobre las emociones del terapeuta, de las que hemos hablado en el capítulo 1, pero no debemos olvidar el riesgo que se asocia a tales emociones, por parte del propio terapeuta que se expone, con una preparación inadecuada y durante tiempos demasiado prolongados o en contextos inapropiados, a una dosis excesiva de emociones asociadas a las identificaciones proyectivas de los pacientes de área psicótica; efectivamente, dichas emociones pueden dar lugar a aquellas deformaciones de la personalidad, llenas de cicatrices, que originan una visión caricaturizada, pero tremendamente real, del «psiquiatra loco». O incluso, en otras situaciones, al síndrome del burra-out (el síndrome amotivacional del funcionario «quemado») en que naufragan tantos intentos de renovación de servicios psiquiátricos y de toxicodependientes. A partir de estas observaciones, habría que reflexionar seriamente sobre el problema de la específica profesionalidad de los que deben cuidar de la salud mental. ¿Confiaríais la guía de un Ferrari durante un Gran Premio a un jovencito sin carnet apasionado de los motores? Esto se hace todos los días en los servicios cuyos incompetentes administradores y directores permiten que centenares de jóvenes recién licenciados en psicología y en medicina, que no han

efectuado una capacitación personal que les haya permitido aprender, se arrojen a la pista intentando guiar procesos terapéuticos para psicóticos o toxicodependientes -cosa mucho más compleja que los automóviles de Fórmula 1-, y en los que se dan accidentes gravísimos y bastante frecuentes, de los que probablemente se habla poco sólo porque los pacientes y los médicos cuestan mucho menos que JOS automóviles.37 37. El número de médicos y de embaucadores que se ocupan de este tipo de situaciones hoy en día sin tener una competencia real es todavía demasiado alto. Por otra parte, hay que tener presente el imperdonable retraso de las estructuras universitarias, que no prevén, toda vía hoy, la enseñanza de la sexología, estimulando indirectamente la tendencia del médico a considerar como «orgánicos trastornos que tienen una evidente raíz en la organización psicológica del individuo. 116 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIÓN Y DE LAS PSICOSIS 117 2.12.3. Sugerencia n. 3: el realismo de los objetivos Entre los riesgos más serios que corre el terapeuta individual que se enfrenta con problemas de nivel psicótico se encuentra uno del que hay que tener un especial temor: el asociado con la activación dentro de él (¡estamos hablando siempre de los efectos de la identificación proyectiva!) de sentimientos o fantasías de omnipotencia. El trabajo individual con pacientes límite y con personas que han puesto en marcha una desvinculación incompleta es durísimo y de extrema dificultad desde el punto de vista técnico. Y el trabajo con pacientes que no han conseguido superar la fase de la desvinculación (los esquizofrénicos defectuales, que aparecen tarde, cuando el problema familiar ya no es algo actual) es aún más complicado. Lo que quiero decir es que el delirio del terapeuta que cree salvar al paciente designado con intervenciones basadas en la generosidad personal, en la empatía o en la capacidad de interpretar, tendría que ser ampliamente contrastado por los supervisores. Sobre todo si recordamos la experiencia llevada adelante durante un siglo, o casi, de psicoterapia analítica de las psicosis por psicoanalistas del nivel de Paul Federn o de Anna Freud. Estos autores han insistido especialmente en la necesidad de basar el tratamiento de los pacientes graves en el pleno respeto de la organización defensiva (disociada, en el sentido propuesto por Sullivan) a la que la persona en dificultad confía sus condiciones de equilibrio. Por este motivo desaconsejan abiertamente el tratamiento psicoanalítico de las psicosis. En su opinión, sólo se puede ayudar a estos pacientes de modo indirecto, mediante un trabajo humilde y paciente de consolidación y apoyo del yo y de sus capacidades de acercarse a la realidad de un modo socialmente aceptable, evitando con el máximo cuidado posible el recuerdo y la interpretación de los síntomas y de los conflictos intrapsíquicos. Según Federn, por añadidura el psicoanalista debería evitar recoger personalmente la anamnesis; el apoyo terapéutico que se debe dar al paciente consiste en una resolución, día a día, «de su problemática actual» mediante la utilización de interpretaciones de enlace (linking interpretations) entre las manifestaciones sintomáticas y los hechos de su vida. Habría que protegerlo y guiarlo, sin límites de tiempo, hasta el momento en que una situación externa

favorable (en cuya preparación trabajarán juntos un analista y un colaborador) le permita reinsertarse de un modo útil en su ambiente de vida. E incluso entonces, cuando de cara a los amigos y parientes el paciente parecerá «curado», el analista será totalmente consciente de los límites del éxito obtenido; la ingratitud del paciente respecto a él será una señal del miedo a recordar, un último medio de defensa que el paciente «curado» pone en marcha contra sus pulsiones.18 38. R Federn, Ego Psychology and Psychoses, Nueva York, Basic Books, 1952. Véase también Mc Glashan, The Chestnut Lodge rollow up Study, op. cit., y su hermosa descripción del Obviamente, corren el mismo tipo de riesgos los terapeutas acostumbrados a convocar a toda la familia. En algunos casos, les puede suceder que se alían con el paciente designado contra la familia, lo que impide la cura ción de dicho paciente y el éxito del propio terapeuta. Pero lo que sobre todo les sucede a estos terapeutas es que agudizan las tensiones internas del núcleo familiar en los casos en que el deseo (necesidad) de saltar algunos pasos de la desvinculación se hace demasiado fuerte. 2.12.4. Sugerencia n. 4 En las situaciones de confusión, cuando la terapia (o la sesión) va mal, es útil restablecer un contacto directo, positivo y tranquilizador con la madre del paciente designado o con quien desarrolla este rol si ella ya no exis te. La mayor parte de los errores terapeúticos se deben a la rivalidad con la madre del paciente designado, que no tiene otro modo que éste para hacerlo ver: la dificultad del hijo que percibe y transmite la de la madre como una muestra, inconsciente y fulminante, de protección recíproca. Un guión del que es importante reconocer y respetar su valor como defensa..19 Glosario Alucinaciones. Se las describe como «percepciones sin objeto»: el paciente ve u oye objetos, sonidos o sensaciones inexistentes que él considera reales." Se pueden distinguir varios tipos, como las alucinaciones elementales (un rayo, un ruido), las alucinaciones complejas (ve objetos, imágenes, personas o escucha palabras o frases bien diferenciadas), o las alucinaciones caso opuesto, el del paciente que tiende a permanecer dependiente en modo crónico pero sólo en pequeñas cuestiones de su vida. 39. Esta indicación didáctica es de Jay Haley, que ha teorizado sobre su importancia en el capítulo de Le strategie della psicoterapia, Florencia, Sansoni, 1989 (hay versión castellana: Estrategias en psicoterapia, Barcelona, Toray, 1987 [2 reimpr.1) dedicado a la familia esquizofrénica. Se puede encontrar una justificación más amplia del mismo discurso en Searles, Il paziente borderline, op. cit., pág. 181, que denuncia la parcialidad, la injusticia y el peligro de la denigración de la madre»: una actitud del terapeuta que descuida: a) la importancia de la identificación del paciente con los componentes de «madre mala» de la propia madre; b) el hecho de que dicho paciente se considera responsable del modo de ser de ella... que él ha sido incapaz de curar; c) el hecho de que la acusación simplista de las madres disimula las componentes de «madre mala» presentes en el propio terapeuta.

40. Ey, Bernard, Brisset, Manuale di psicbiatria, op. cit.; F. Giberti, R. Rossi, Manuale di psichiatria, Milán, Vallardi, 1979 (hay versión castellana: Tratado de psiquiatría, Barcelona, Toray-Masson, 1980 [1 reimpr.l). 118 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 119 combinadas, cuando están implicadas varias estructuras de percepción (ve el fuego que quema y siente su olor, ve a una persona que va a su encuentro hablándole). Las alucinaciones pueden ser auditivas, visuales y, con menor frecuencia, olfativas o cinestésicas. Las alucinaciones visuales se encuentran más a menudo en los estados psicoorgánicos agudos, tóxicos, producidos por alucinógenos y, más raramente, en las psicosis y en particular en los trastornos psicóticos de tipo productivo (esquizofrenia tipo 1, psicosis delirantes crónicas). Pueden ser de varios tipos: rayos de luz, dibujos en los muros o en las calles, visiones de pequeños animales (insectos, arañas, serpientes en el delirium tremens de los alcohólicos), imágenes de dimensiones reducidísimas (alucinaciones liliputienses), y a menudo con contenidos religiosos (los condenados del infierno, la crucifixión); se pueden presentar en un estado alterado de conciencia, como, por ejemplo, en el momento de dormirse (alucinaciones hipnagógicas), o al despertarse (alucinaciones hipnopómpicas). Las alucinaciones auditivas son las más frecuentes en la patología mental, encontrándose en las esquizofrenias (especialmente en la esquizofrenia paranoide), en las psicosis delirantes, en las crisis psicóticas, y también en las psicosis maníaco-depresivas. Pueden ser simples: sonidos, silbidos, ruidos; parcialmente organizadas: oír una melodía, el tañido de las campanas; o completamente organizadas: palabras o frases bien diferenciadas. Se pueden oír palabras deformadas (alucinaciones parafásicas), y palabras nuevas (alucinaciones neologísticas). Las voces pueden ser amigables o tranquilizadoras, o pueden dar consejos (alucinaciones teleológicas), pero mucho más a menudo dan órdenes, critican, injurian, y culpabilizan al paciente (alucinaciones imperativas). Unas veces pueden ser voces múltiples, que conversan entre ellas comentando los actos del paciente y hablando de él en tercera persona (diálogo de voces); otras veces las voces pueden repetir el pensamiento del paciente (eco del pensamiento). Las alucinaciones olfativas y gustativas, que a menudo se presentan combinadas, consisten en la percepción de olores y sabores frecuentemente desagradables (plástico quemado, humo, olor a alcantarilla); a veces se asocian a las alucinaciones genitales; son más frecuentes en las psicosis orgánicas, especialmente en las lesiones temporales, pero se pueden encontrar también en las esquizofrenias o en otras formas de psicosis delirantes. Las alucinaciones cinestésicas corresponden a percepciones anormales a cargo del cuerpo; son de difícil definición y se pueden encontrar en estados tóxicos, psicosis orgánicas, psicosis delirantes, esquizofrenias, y también

en trastornos límite, trastornos neuróticos y trastornos de la identidad personal. Pueden ser globales, produciendo un síndrome de despersonalización (transformaciones del cuerpo, electrización del cuerpo), o parciales. Entre éstas se pueden diferenciar las alucinaciones táctiles, que corresponden a la sensación de ser tocados o de que unos animalitos caminan o se arrastran sobre el cuerpo; las alucinaciones viscerales: sensaciones dolorosas o de deformaciones en las vísceras (el hígado de piedra, el cerebro que hace presión sobre la caja craneal); las alucinaciones sexuales o genitales, cuando los pacientes se sienten objeto de experiencias sexuales. Las alucinaciones cinestésicas pueden estar todavía más organizadas, entrando en la categoría de patologías del esquema corpóreo: el sentirse hinchadas y enormes, de las anoréxicas graves (alucinaciones somatognósicas), las sensaciones de desplazamiento o desviación de miembros, el síndrome del miembro fantasma. Las alucinaciones hay que distinguirlas de las ilusiones y de las pseudoalucinaciones. Las ilusiones son modificaciones de la percepción de un objeto real: se cree ver en una mancha de la pared una flecha o un crucifijo, o en el ruido de un motor se cree escuchar una melodía particular; pueden alcanzar una riqueza tal que dicho fenómeno toma el nombre de pareidolia (del griego paró = hacia, cercano, y eidos = imagen). Dichos fenómenos son también bastantes frecuentes en las personas normales, y no son específicos de una patología psíquica. Las pseudoalucinaciones o alucinaciones psíquicas son percepciones en las que hay un fuerte componente representativo o psíquico, mientras que falta el componente sensorial y espacial característico de las alucinaciones. En estos casos la actividad alucinatoria la puede vivir el paciente en su imaginación, en su pensamiento: por ejemplo, imaginaciones visuales por detrás o «voces internas» en la cabeza, en el abdomen, o murmullos intrapsíquicos o ecos del pensamiento y de la lectura. Es muy difícil considerar las alucinaciones sin el componente delirante del que forman parte importantísima; dicha combinación (delirios y alucinaciones) conlleva siempre un fuerte componente afectivo y es a menudo un indicio útil de cara al diagnóstico. De todos modos, hay que considerar la presencia de un componente delirante alucinatorio en las psicosis funcionales, más allá de la gravedad del cuadro clínico, como un signo pronóstico relativamente favorable, tanto por que son más combatibles desde el punto de vista farmacológico y psicoterapéutico como por la indicación que dan de un cuadro psicótico productivo, de tipo 1, respecto a un cuadro clínico de esquizofrenia defectual de tipo 2. Dicho cuadro clínico, como se especifica en el vocablo correspondiente, representa una condición de mayor avance desde el punto de vista del ciclo vital, tanto a nivel del desarrollo individual como de la familia de procedencia, y, en consecuencia, es más afrontable terapéuticamente. 120 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 121 Autismo. Bleuler,4 que ha sido quien ha acuñado este término, en sus primeros trabajos ha considerado el autismo como uno de los síntomas

fundamentales de la esquizofrenia. Según este autor, y según la psiquiatría clínica hasta el día de hoy, el autismo consiste en la pérdida total o parcial de la relación psíquica con la realidad externa. El individuo autista se repliega en sí mismo y no está interesado en tener relaciones con los otros; su vida psíquica está totalmente dirigida hacia su propio interior y está dominada por fantasías, ensoñaciones diurnas, delirios y alucinaciones (mundo autista). Cuando este síntoma aparece en los primeros años de vida, asociado con trastornos del lenguaje y con comportamientos repetitivos y estereotipados, recibe la denominación, dada por Kanner,4z de «autismo infantil pre coz», considerado un síndrome por sí mismo y distinto de la esquizofrenia infantil. Brote psicótico. El concepto de brote psicótico, poco utilizado en Italia como definición, en realidad pertenece más a la categoría de las entidades clínicas que a la de las nosográficas. Aunque en varias culturas se encuentra documentado (bouffée délirante de los autores franceses, brote psicótico de los españoles, psychotic breakdown de los autores anglosajones, psicosis delirante breve del DSM III), en realidad no se encuentra definido o incluido en una categoría específica, desde el punto de vista diagnóstico. Clínicamente se puede definir el brote psicótico como un período de breve duración (del orden de pocas semanas) en el que de improviso, pero más probablemente después de o durante un período especialmente difícil, un individuo presenta un cuadro clínico caracterizado por delirios, alucinaciones y agitación psicomotriz, todo ello asociado a menudo con una fuerte ansiedad y, a veces, con una sintomatología afectiva en sentido maniacal o depresivo. Dicho cuadro clínico, por otra parte variable en el contenido, en la intensidad y en la duración, se caracteriza, de todos modos, por una aparición imprevista, por una evolución a menudo rápida y por una evolución favorable, la mayoría de las veces con una total restitutio ad integrum. Dichas crisis se presentan en individuos aparentemente compensados, con trastornos de personalidad de tipo límite y, a nuestro parecer, surgen después de la ruptura de los delicados equilibrios «de compromiso» que di chas estructuras, por otra parte muy frágiles, organizan en el contexto en el que viven. También se presentan crisis muy semejantes en situaciones más graves: un dato que fundamenta la posición de los que sostienen que es posible hablar de la esquizofrenia como una verdadera enfermedad (unitaria). 41. Bleuler, Demencia precoz, op. cit. 42. L. Kanner, «Autistic Disturbances of Affective Contact», en Tbe Nervous Cbild, 2, (1943), pág. 217. [Nota del traductor: aquí los autores hacen referencia a que el concepto crollo psicotico se utiliza poco en la psiquiatría italiana.] Carácter esquizoide.13 En los trabajos de Kretschmer sobre la tipología se consideraba la esquizoidia como una forma de paso entre la normalidad y la esquizofrenia, una forma abortiva de la enfermedad, utilizando una descripción asociada a los síntomas, a la constitución física, a la «fachada» de la enfermedad. El concepto de esquizoidia lo retomó Claude, que la definió, refiriéndose a los contenidos de la vida psíquica, como el contraste entre la capacidad de adaptarse a lo real y la riqueza de la vida interior: el carácter esquizoide, o la personalidad esquizoide, conllevarían una modalidad de vida caracterizada por la clara y progresiva indiferencia frente al mundo externo y a las relaciones sociales,

asociada a una frialdad emotiva, apatía y tendencia al aislamiento, en contraste con una intensa vida interior. Dicha actitud no se opone a la posibilidad de moverse por el mundo de un modo inteligente y adaptado a las circunstancias, pero parecería demostrar una constante incapacidad para estructurar objetivos, metas e ideas propias y para luchar por ello. Para Freud y Minkoswki el carácter esquizoide se identificaba con la personalidad premorbosa de la esquizofrenia, enfermedad a la que el esquizoide podía pasar gradualmente. Actualmente, al carácter esquizoide se le denomina trastorno esquizoide de la personalidad y está incluido dentro de los trastornos de la personalidad; dicha visión está de acuerdo con la que hemos propuesto en este li bro, en el que, considerando las dificultades en términos de individuación, los trastornos de personalidad y la formación de una estructura que se «adapta con reservas» a la situación externa están integrados en el concepto más amplio y genérico de trastornos «límite». Delirios. Se habla de delirio cuando un individuo expresa una creencia arraigada, que presenta como idea central en su visión de la realidad, y, sin embargo, es aparentemente inexplicable según el sentido común y la cultura a la que dicho individuo pertenece. Dichas creencias parecen inaccesibles a cualquier tipo de crítica y están vivamente sostenidas por el paciente. Se puede distinguir un «delirio lúcido», característico de los trastornos psicóticos de tipo productivo, en el que permanece un estado íntegro de conciencia (las aserciones del paciente son claras, explícitas, inquebrantables), y un «delirio confuso» (en los estados tóxicos, febriles, etc.) en el que el estado de conciencia está alterado, es confuso y oniroide, y el delirio aparece inconexo y fragmentario. Los «delirios lúcidos» se pueden subdividir en «simples», cuando se refieren a una idea poco elaborada, o «sistematizados», cuando presentan un 43. Para una mayor bibliografía e historial de este concepto véase el libro de Cancrini, Ciani, Scbizofrenia, op. cit. 122 LA CAJA DE PANDORA El. ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 123 contenido o una serie de contenidos bien organizados entre ellos en sus premisas y conclusiones. Se llaman «delirios primarios» cuando la idea delirante aparece separada de toda otra experiencia psíquica y no asociable a estados de ánimo o acontecimientos, ni derivable de ellos; se llaman «delirios secundarios» o «deli roides» cuando se pueden relacionar con una sensación psíquica o situación afectiva particular. Los delirios primarios se diferencian en «percepciones delirantes»: cuando a una percepción correcta se le atribuyen significados totalmente incongruentes e incomprensibles (ve un pájaro en el cielo y piensa que son los extraterrestres); «interpretaciones delirantes»: cuando la idea delirante refleja de una manera comprensible el contenido general del síndrome del paciente (un delirante persecutorio verá fácilmente posibles enemigos o agresores en todas las personas que encuentra por la calle); «intuiciones delirantes»: cuando las ideas aparecen independientemente de los estímulos o las imágenes, surgiendo

espontáneamente y proponiéndose como verdades indiscutibles (la convicción de que está por llegar el fin del mundo). Los delirios secundarios o deliroides están asociados a menudo con acontecimientos fuertemente dramáticos o con situaciones afectivas (las ideas delirantes pesimistas en el paciente deprimido). Los contenidos de los delirios pueden ser diversos y a menudo son útiles de cara al diagnóstico: delirios de persecución, en presencia de convicciones de persecución o de influencia; delirios de grandeza, cuando el suje to está convencido de tener delante de sí un destino glorioso; eróticos, cuando el sujeto está convencido de que le ama un personaje generalmente célebre; religiosos, de celos, de negación, fantásticos, cuando su contenido versa sobre tales temas. Los delirios de carácter predominantemente persecutorio, y también las temáticas eróticas y místicas, son característicos de la esquizofrenia paranoide, de los brotes psicóticos y de las psicosis delirantes crónicas; los delirios de grandeza o de culpa y ruina son característicos respectivamente de los estados maníacos o depresivos; los delirios de celos son típicos de las intoxicaciones de alcohol. Desde el punto de vista psicoanalítico, la presencia de un delirio está asociada a una distorsión de la relación entre el yo del paciente y el mundo externo, e implica una situación de modificación de la personalidad. En este sentido, se puede diferenciar una expansión delirante del yo (delirios de grandeza, de erotomanía, místicos) o una retracción delirante del yo (delirios de culpa, negación, ruina). Entre estos dos polos se colocarían las temáticas persecutorias que expresan la expansión del yo, al ser el centro del interés, y la retracción, al sentirse continuamente amenazado, siendo, por lo tanto, las temáticas más frecuentes. Respecto a la asociación de delirios y alucinaciones y su significado evolutivo y pronóstico véase el vocablo alucinaciones. Disociación. El primero en hablar de disociación fue E. Bleuler, que la identificó como uno de los síntomas fundamentales en el diagnóstico de la esquizofrenia. Para Bleuler, la disminución de los nexos asociativos o disociación está presente en todos los síntomas de las esquizofrenias y puede presentarse en varios grados de intensidad, desde un máximo, que corresponde a la incoherencia total, a un mínimo apenas imperceptible. El concepto de disociación afecta a la esfera del pensamiento y del lenguaje, y, en consecuencia, al comportamiento y a la afectividad: las ideas pueden saltar de un argumento a otro, sin una correlación, y sin que el paciente se entere; la secuencia del pensamiento puede presentarse fragmentada, interrumpida, sin un desarrollo lógico; el lenguaje puede presentarse desconectado, extravagante, descosido; puede haber hiperinclusión (intrusión de ideas y conceptos no pertinentes), condensación (fusión de dos ideas), derivación (una nueva idea entra en el pensamiento y desplaza y sustituye a la precedente), interceptación o barrage (el discurso se bloquea durante algunos segundos y continúa en otra dirección). El paciente presenta un comportamiento muy perturbado e incoherente y una afectividad distorsionada. Todavía hoy se considera la disociación como un síntoma de las esquizofrenias, pero en sus

formas más leves se la ve también como síntoma de los trastornos de la personalidad (trastorno esquizoide, trastorno límite), de los trastornos de área neurótica (los síntomas disociativos de las neurosis histéricas y fóbicas) y como actividad defensiva en la vida psíquica de las personas normales. En otras palabras, desde la normalidad a la psicosis parece haber un continuum en el que va aumentando la gravedad de los síntomas de tipo disociativo utilizados, según la literatura psicoanalítica, como proceso defensivo. En una investigación importante de Wynne y Singer (véase apartado 2.9) se ha efectuado una útil descripción de la distinta gravedad de los síntomas disociativos en el lenguaje, asociándola a diferentes diagnósticos de psicosis. Esquizofrenias. Grupo de psicosis que en un momento determinado fueron reunidas bajo el término de «demencia precoz» (Kraepelin) y que posteriormente Bleuler diferenció en varias formas, acuñando dicho nombre a partir del griego esquizo = escindir y fren = mente. Con el nombre de «esquizofrenia» Bleuler quiso poner de manifiesto el síntoma fundamental de la enfermedad, es decir, la «disociación». Todos los síntomas relativos a la psicosis se pueden presentar distribuidos de for mas diversas en las distintas formas de esquizofrenia. Pueden estar presentes: incoherencia del pensamiento, de la acción, de la afectividad, alejamien124 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 125 to frente a la realidad, replegamiento en sí mismo, y actividad delirante y alucinatoria más o menos evidente, frecuentemente mal sistematizada. Bleuler evidenció cuatro formas de evolución de la esquizofrenia: simplex, hebefrénica, catatónica y paranoide. Actualmente, los más recientes puntos de vista, desde diversas orientaciones teóricas, concuerdan en la subdivisión de las esquizofrenias en dos grupos distintos según la gravedad de la sintomatología, evolución y pronóstico; en un primer grupo, y bajo los nombres de esquizofrenia tipo 1, esquizofrenia florida, esquizofrenia reactiva y esquizofrenia productiva, se encuentra el cuadro sintomático menos grave de la enfermedad; en el segundo grupo, bajo los nombres de esquizofrenia tipo 2, esquizofrenia verdadera, esquizofrenia pobre y esquizofrenia defectual, se encuentra el cuadro sintomático de mayor gravedad. Dicha distinción correspondería, según una visión evolutiva que tiene en cuenta el concepto de ciclo vital de la familia y del individuo, a distintos niveles de maduración alcanzados por el individuo en términos de proceso de individuación y de inicio del proceso de desvinculación de la familia de origen. El nivel más grave es el de las esquizofrenias del segundo grupo (tipo 2, hebefrénica, simplex), donde el proceso de individuación se encuentra en niveles muy bajos y el proceso de desvinculación es prácticamente im posible. El nivel más evolucionado corresponde a las esquizofrenias del primer grupo (tipo 1, esquizofrenia paranoide, catatónica) donde el sujeto ha llevado adelante un cierto nivel de individuación, intentando los primeros movimientos de una desvinculación, difícil para él, e inaceptable para un sistema familiar que no se encuentra todavía preparado. Esquizofrenia catatónica. Esta forma, descrita por Bleuler como una forma de esquizofrenia, fue asimilada a la hebefrenia (hebefreno-catatonia) por Kahlbaum

en 1874. Según Bleuler, se distingue por el predominio de los trastornos psicomotores, caracterizados por pérdida de la iniciativa motriz, tensión muscular o catalepsia y fenómenos paracinéticos, como manierismos, estereotipias e impulsos. Es un estado de estupor que puede ir desde la simple torpeza hasta el bloqueo casi total del movimiento y del lenguaje. Se puede presentar el estupor catatónico, pero también la agitación catatónica; a menudo estos pacientes tienen delirios y alucinaciones. La evolución se produce por crisis, con períodos intercríticos. La literatura psiquiátrica diferencia dos formas de catatonia: la hebefreno-catatonia, donde en los períodos intercríticos el estado de la enfermedad es siempre muy grave y asimilable al síndrome hebefrénico y, en consecuencia, a las esquizofrenias de tipo 2, y las crisis catatónicas, que se verifican de vez en cuando durante las fases agudas de la esquizofrenia paranoide. Sullivan ha percibido la catatonia como la forma inicial y fundamental de la esquizofrenia, el momento de paso respecto a una posible evolución hacia las formas más graves de esquizofrenia hebefrénica, de tipo 2, o bien hacia la estructuración de delirios y alucinaciones y, en consecuencia, de una forma de esquizofrenia paranoide. Esta evolución diferente parece estar asociada a la posibilidad del sujeto de establecer vínculos con el mundo interpersonal real, y entonces la catatonia sería la expresión del conflicto o de la dificultad para mantener o estructurar este vínculo. En este sentido, las formas más graves, las hebefreno-catatónicas, expresan el fracaso de este intento extremo y pueden incluirse en el grupo de las esquizofrenias defectuales, tipo 2, mientras que las formas de crisis catatónica con síntomas productivos, debido a su todavía fuerte componente reactivo, pueden incluirse en el grupo de las esquizofrenias tipo 1. Esquizofrenia hebefrénica. Este grupo, según la distinción hecha por Bleuler, se caracteriza, sobre todo, por el deterioro intelectual, por la aparición precoz y por su curso lento y progresivo. Se describe a los jóvenes hebefrénicos con expresiones como manierismos, patetismos, manifestaciones de alegría y de violencia, o bien presunción, testadurez y arrogancia. Según Bleuler, predomina la sensación cada vez más fuerte de la insuficiencia mental; estos enfermos se volverían cada vez más obtusos, apáticos, sin energías; las alucinaciones y los delirios complicarían el cuadro sin llegar a dominarlo. Bleuler considera esta forma como la más grave, junto con la forma simplex: se hace dicha consideración incluso desde la psiquiatría interpersonal (Sullivan) que incluye a los hebefrénicos entre aquellos esquizofrénicos en los que la enfermedad ha aparecido antes de que hayan llevado adelante un proceso de individuación y de que hayan estructurado relaciones con el mundo externo. En consecuencia, la enfermedad conllevaría una regresión total y una completa dependencia del sujeto respecto a la familia y las estructuras, configurando, según nuestro esquema, el cuadro de la desvinculación imposible (véase apartado 2.4). La esquizofrenia hebefrénica también puede entrar en el segundo grupo de las esquizofrenias: tipo 2, defectual, pobre. Esquizofrenia paranoide. El cuadro bleuleriano se caracteriza por la presencia de ideas de referencia y delirios sobre todo con fondo persecutorio, pero son posibles también delirios eróticos y de grandeza. La aparición es referida como brusca, las ideas delirantes pueden emerger de un momento a otro, la evolución se produce

mediante crisis y el deterioro intelectual es menor. La descripción de Bleuler corresponde sustancialmente a las nosografías corrientes. La capacidad del sujeto de estructurar relaciones interpersonales antes de la aparición de la enfermedad constituye para Sullivan aquel enganche con el mundo externo que impide la total disgregación de la vida psíquica, como sucede en la forma hebefrénica y en la forma simplex. Dicha 126 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 127 capacidad, según nuestro punto de vista, se asocia a un proceso de individuación iniciado y a un intento, aunque sea abortivo, de autonomía, dificultado después por el contexto familiar, que todavía no está preparado para ello (desvinculación inaceptable). La esquizofrenia paranoide entra en el primer grupo de las esquizofrenias: tipo 1, florida, reactiva. Esquizofrenia pseudoneurótica. Véase trastorno límite de la personalidad. Esquizofrenia simplex. Corresponde, según Bleuler, a una evolución progresiva muy lenta de la enfermedad hacia el autismo y la demencia. Se ha definido a menudo como la evolución y el empeoramiento de una personalidad esquizoide, caracterizada por el aislamiento, la introversión, extravagancia, rigidez (Kretschmer). El sujeto se volvería cada vez más anafectivo, apático e indiferente, perdiendo todo interés y disminuyendo gradualmente toda relación con la realidad externa. Dicho sujeto justificaría a menudo el aislamiento con oscuros conceptos sobre la marcha del mundo, sobre la religión, sobre la filosofía, etc. Según Bleuler, es fácil volver a encontrar cuadros de esquizofrenia simplex entre los parientes de otros pacientes, o bien entre todos aquellos individuos intelectualmente débiles que viven al margen de la sociedad, como los vagabundos o los mendigos. Desde nuestro punto de vista, la esquizofrenia simplex es estrechamente asimilable a la esquizofrenia hebefrénica tanto en el plano evolutivo como en lo referente a la fase del ciclo vital (véase esquizofrenia hebefrénica). Puede incluirse en las esquizofrenias del segundo tipo: tipo 2, defectual, pobre. Esquizofrenia tipo 1, esquizofrenia florida, esquizofrenia reactiva. Se trata siempre del mismo cuadro clínico caracterizado por su aparición brusca, a menudo asociada a acontecimientos (reactiva), por la evolución por crisis con fases intercríticas de remisión, sintomatología esencialmente productiva (florida) caracterizada por delirios y alucinaciones, con pronóstico discreto si se trata adecuadamente, y por su buena respuesta a las terapias farmacológicas y a las psicoterapias. Se asemeja a las esquizofrenias catatónica, paranoide y a los cuadros de psicosis delirante aguda y crónica. La fase del ciclo vital en la que éstas se forman tienen su aparición en la del inicio de un proceso de desvinculación en sujetos que han empezado un proceso de individuación personal y, antes de la aparición de la enfermedad, han logrado establecer relaciones con el mundo externo. Sin embargo, la desvinculación es «inaceptable» en tanto que la misma familia no consigue hacer frente a dicho cambio. Esquizofrenia tipo 2, esquizofrenia «verdadera», esquizofrenia defectual, pobre, desorganizada. El cuadro clínico se caracteriza por una aparición lenta, insidiosa, progresiva, evolución con lento agravamiento, sintomatología caracterizada por

trastornos del pensamiento (disociación, etc.), progresivo empobrecimiento intelectual, escasos o ausentes síntomas productivos, como delirios o alucinaciones, frecuente en acciones progresivas hacia el deterioro total, y escasa respuesta a las terapias. El cuadro clínico corresponde al de las esquizofrenias hebefrénica y simplex. Los esquizofrénicos de este grupo son los que en el momento de la aparición de la enfermedad no han llevado todavía adelante un proceso de individuación personal y no han estructurado ninguna relación con el mundo externo. La desvinculación es imposible en la medida en que no hay, en esta situación, ninguna condición para poder efectuarla. Posición esquizoparanoide.14 Según M. Klein, modalidad de relaciones objetuales característica de los primeros cuatro meses de vida, que se puede volver a presentar sucesivamente a lo largo de la infancia y en el adulto, especialmente en los trastornos psicóticos. Esquemáticamente, se puede caracterizar de la siguiente manera: - desde el punto de vista pulsional, la libido y la agresividad están desde un principio presentes y unidas; - el objeto es un objeto parcial (el pecho materno) escindido en «objeto bueno» y «objeto malo»; - el objeto bueno y el objeto malo adquieren una relativa autonomía y ambos se encuentran sometidos a procesos de proyección e introyección; - se idealiza el objeto bueno; éste es capaz de procurar una gratificación ilimitada, su introyección protege al niño de la ansiedad persecutoria; el objeto malo es un terrible perseguidor y su introyección hace correr al niño serios riesgos de destrucción; - el yo, muy poco integrado, tiene poca capacidad de tolerar la angustia; utiliza como modos de defensa, aparte de la idealización y la escisión, la negación, que tiende a negar toda realidad al objeto persecutorio, y el control omnipotente del objeto. Posición depresiva. Según M. Klein es la modalidad de relaciones objetuales que sigue a la posición esquizoparanoide; comienza alrededor del cuarto mes y se supera progresivamente en el curso del primer año, aun cuando pueda encontrarse también en el curso de toda la infancia y reactivarse en el adulto, especialmente en el duelo y en los estados depresivos. Se caracteriza por los siguientes rasgos: el niño ya es capaz de percibir a la madre como 44. Laplanche, Pontalis, Diccionario de psicoanálisis, op. cit. 128 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS 129 objeto total; se atenúa la escisión entre objeto bueno y objeto malo mientras las pulsaciones libidinales y hostiles tienden a relacionarse con el mismo objeto; la angustia, llamada depresiva, se dirige hacia el peligro fantaseado de destruir y perder a la madre a consecuencia del sadismo del sujeto; esta angustia se combate mediante diversos modos de defensa (defensas maníacas o defensas más adecuadas: reparación, inhibición de la agresividad), y se supera cuando el objeto amado es introyectado de forma estable y aseguradora. Psicosis. Presente en la literatura psiquiátrica alemana desde la segunda mitad de 1800 con el significado genérico de «enfermedad mental» o «locura», el concepto de psicosis ha adquirido una especificidad propia en contraposición al

concepto de neurosis y en esta acepción lo retomaron y profundizaron Freud y la escuela de Zurich. La psiquiatría clínica ha dejado dicho concepto sustancialmente sin variación; actualmente, cubre una vasta gama de enfermedades mentales cuyo común denominador es la presencia de síntomas asociados de forma diversa, como la disociación mental, la fractura con la realidad, la falta de conciencia de enfermedad, los delirios, las alucinaciones y los trastornos graves de la afectividad. Según la antigua e incluso las más recientes nosografías, se puede diferenciar entre psicosis orgánicas y funcionales. Dicha distinción correspondía, en otros tiempos, a la presencia de una causa orgánica para las primeras, y a la ausencia de una causa orgánica, en tanto todavía no había sido descubierta (es decir, por causas orgánicas desconocidas), en el caso de las segundas. Actualmente, para las psicosis funcionales se plantea la hipótesis de una causa psicológica. Entre las psicosis orgánicas podemos recordar las demencias seniles y preseniles, las psicosis de origen vascular, tumoral, por intoxicación, infecciosas o por enfermedades orgánicas generales. Entre las psicosis funciona les o endógenas podemos incluir las esquizofrenias, la psicosis maníacodepresiva, y las psicosis delirantes, agudas y crónicas. Lo que caracteriza a las psicosis in toto, desde el punto de vista del ciclo vital, es el escaso nivel de individuación personal alcanzado por el sujeto respecto a la familia de origen. El grado de dicha carencia puede ser una me dida de la gravedad de la patología psicótica y dar origen a los diferentes cuadros nosográficos. Psicosis delirantes crónicas. Son psicosis caracterizadas por «ideas delirantes» permanentes que constituyen la parte esencial del cuadro clínico. El primero que las estudió fue Esquirol, que las llamó «monomanías». Posteriormente, parte de las psicosis delirantes se asociaron a la esquizofrenia paranoide por su carácter evolutivo hacia el deterioro. Permanecen en esta categoría las formas de delirio crónico, sistematizado, que evolucionan sin «disociación esquizofrénica», sin tender al autismo y sin evolución hacia la demencia. A los delirios que las caracterizan se les llama «sistematizados» porque están incluidos en el carácter y en la construcción misma de la personalidad del delirante y se desarrollan con un orden propio, y con claridad y coherencia interna. En este grupo podemos distinguir: las psicosis paranoicas, de las que hablaremos en el capítulo 7, las psicosis alucinatorias crónicas y los delirios fantásticos. Las psicosis alucinatorias crónicas se caracterizan principalmen te por la grandiosidad de los fenómenos psico-sensoriales (alucinaciones, pseudoalucinaciones y síndromes de automatismo mental). Psicosis maníaco-depresiva, psicosis cíclica o circular, ciclotimia, trastorno afectivo bipolar, crisis maníacas y depresivas. A las crisis maníacas y depresivas se las consideraba a cada una como una enfermedad por separado hasta las primeras descripciones de «locura circular» o «locura de doble forma», efectuadas por Falret y Baillarger en 1854. Cuarenta años después, Kraepelin propuso la primera descripción minuciosa de la locura maníaco-depresiva y de sus estados de transición, considerándola una psicosis esencialmente endógena. Dicha descripción se mantiene sin variación hasta nuestros días.

Es característico de esta enfermedad la evolución en forma de crisis maníacas o depresivas con intervalos libres de síntomas en los que hay un casi total retorno a la normalidad. Las crisis tienen las características del episodio depresivo o maníaco completo. El episodio depresivo está caracterizado y dominado-por la inhibición psicomotriz y del pensamiento, y por la disminución del tono del hu mor; pueden estar presentes delirios de culpa y de autoacusación, así como comportamientos suicidas. El episodio maníaco consiste en una exaltación del tono del humor con aceleración del pensamiento y agitación psicomotriz; también pueden estar presentes delirios de grandeza. La forma cíclica puede comportar una alternancia de episodios maníacos y depresivos (trastorno bipolar) o una alternancia de episodios sólo depresivos o, más raramente, maníacos (trastorno monopolar). El carácter constitucional de la enfermedad tiene todavía hoy mucho crédito y son diversas las hipótesis etiológicas de tipo orgánico; sin embargo, la presentación por accesos de la enfermedad ha hecho pensar muy a menudo en el peso del ambiente externo en relación con la aparición de la crisis depresiva o maníaca. Dichas crisis, considerando el inicio frecuentemente no tardío de la enfermedad y siempre situable dentro de la fase del ciclo vital de la desvinculación, se pueden asociar a menudo a los movimientos que hace el sujeto para individuarse y separarse de las dinámicas familiares complejas, pudiéndose diferenciar el estado de la «desvinculación aparente» (véase apartado 2.5). 130 LA CAJA DE PANDORA Trastorno esquizoafectivo.El diagnóstico de trastorno esquizoafectivo es muy complejo y, como sucede a menudo en psiquiatría, es más fácil confiarlo a «sensaciones clínicas» que a una precisa definición nosográfica; la psiquiatría tradicional lo define como un trastorno en el que pueden aparecer todos los síntomas de una crisis depresiva o maníaca junto con los síntomas característicos de las esquizofrenias. Por las características de presentar crisis en forma de accesos con un componente fuertemente maníaco o depresivo junto con períodos intercríticos relativamente libres de síntomas, podría ser casi indiferenciable de una psicosis maníaco-depresiva, a la que, desde un punto de vista evolutivo individual y familiar, se la asocia en este libro. La distinción haría referencia a la personalidad subyacente a la crisis afectiva que, por intuición clínica, se percibe como «psicótica» al inferir la presencia de un «carácter esquizoide». Según nuestro punto de vista, la presentación en forma de accesos de las crisis esquizoafectivas y de las crisis de las psicosis cíclicas podría corresponder, en la fase de la desvinculación, al movimiento alternativo de salida y vuelta a entrar dentro de las dinámicas familiares en las que estos pacientes se encuentran a menudo implicados (véase apartado 2.5.1). Trastorno esquizofreniforme. En la nosografía corriente se considera como un trastorno totalmente análogo a la esquizofrenia tipo 1 en fase aguda, de la que difiere sólo porque tiene menor duración en el tiempo. Según nuestra opinión, corresponde a un brote psicótico (véase dicho vocablo).

Trastorno límite de la personalidad. Los trastornos límite de la personalidad, llamados así por la mezcla de síntomas tanto de tipo psicótico como de tipo neurótico (las viejas esquizofrenias pseudoneuróticas), y también llamados patologías borderline, se están convirtiendo en una de las patologías psíquicas más difusas. Se ha utilizado este término a lo largo de los últimos veinte años, sobre todo en el ámbito psicoanalítico, para reunir los diversos comportamientos que expresan distintos niveles de un trastorno de la identidad personal. Se podría detectar la gravedad del diagnóstico, dentro de un continuum de patologías que van desde los trastornos alimenticios a los trastornos límite evidentes, pasando por los trastornos narcisistas, en función de la respuesta a la terapia psicoanalítica, como capacidad de estructurar una relación objetual (Kernberg, Searles). La nosografía corriente (DSM 111), parcialmente de acuerdo con la visión psicoanalítica, mantiene que la característica fundamental del trastorno es una fuerte inestabilidad de la imagen de sí mismo, de las relaciones interpersonales y del humor. Dicho trastorno, a menudo invasivo, se manifiesta con la incertidumbre y la duda sobre aspectos de la vida como la imagen de sí mismo, la orientación sexual, los objetivos a largo plazo, las elecciones en el campo laboral, las capacidades inter EL ÁREA DE LA DESVINCULACIóN Y DE LAS PSICOSIS personales y la elección de los valores. Dichas dificultades las experimenta el sujeto como sensación crónica de vacío o de aburrimiento, o las manifiesta mediante un bagaje de síntomas que van desde los trastornos psicosomáticos a los trastornos de la serie neurótica (fobias, angustia, depresión, etc.), y pueden conducir a comportamientos impulsivos de ira o autolesivos. Estos pacientes, a pesar de no haber alcanzado un buen nivel de individuación, pueden mostrarse aparentemente asintomáticos ya que, dentro de una imagen de sí mismos confusa y poco estructurada, se encuentran en con diciones de estructurar en relación con el mundo externo, la familia y los contextos laborales, ciertos niveles de adaptación y de compromiso aparentemente funcionales y, sobre todo, que responden a los requerimientos del contexto, con perjuicio de su propia identidad. En nuestra opinión, se configura aquí la condición de «desvinculación de compromiso» en la que la autonomía del paciente se ha efectuado mediante el planteamiento de objetivos y contextos conformes a los requerimientos de los contextos de pertenencia y no según elecciones personales, por otra parte irrealizables, ya que el paciente no ha alcanzado un nivel de individuación suficiente. Dichos equilibrios no se apoyan en una estructura fuerte de identidad, y son, en consecuencia, muy frágiles y pueden acabar en un brote de tipo psicótico al encontrarse frente a dificultades vitales, incluso leves. Trastornos psicóticos de tipo productivo. Con esta locución entendemos en este libro la asociación en un grupo de todos los diagnósticos de psicosis en los que predomina una sintomatología productiva, o sea, se da la presencia de delirios y de alucinaciones. Dichos diagnósticos son la esquizofrenia paranoide, los brotes psicóticos, los trastornos esquizoafectivos, las psicosis maníaco-depresivas y las psicosis delirantes crónicas. CAPÍTULO III EL ÁREA DE LAS NEUROSIS 3.1. UN EJEMPLO DE CIRCUITO =NEURÓTICO»: LA FAMILIA DEL FUTURO TERAPEUTA

Durante su formación como terapeuta familiar, se invita a una alumna a esculpir la propia familia. Ésta representa al padre como un hombre dulce y deprimido que ha vivido con notable dificultad el alejamiento de sus hijos. Lo sitúa casi en el centro de la habitación, sentado, con la cabeza y el tronco ligeramente inclinados hacia adelante, y la mirada un poco ausente, que pasa cerca de la figura de su inujer. Presenta a la madre como una persona muy fuerte, «frustrada por la decisión de dedicarse completamente a la familia, renunciando a un trabajo rentable relacionado con su familia de origen». La terapeuta la sitúa de pie, en una posición que sugiere actividad y movimiento, delante del padre, al lado de él, con los ojos que miran a la hija mayor. Ésta tiene un aire sereno y corresponde a la mirada de la madre; am bas casi se tocan las manos mientras su marido está tranquilo fuera del círculo («nunca se han casado del todo», comenta la terapeuta moviendo la cabeza) y sus hijos, hacia los que la abuela tiende una mano protectora, juegan en el suelo detrás de ella. La terapeuta se sitúa en el umbral. Mira a todos, está sobre todo pendiente del padre, tiene una expresión triste y firme al mismo tiempo. Hablando de sí misma dice que se ha alejado pronto de la familia, que es la única que ha obtenido una licenciatura universitaria en un clan más bien amplio (la familia es de origen campesino y vive en una provincia española), «que debe conseguir no volver hacia atrás». Después de una amplia discusión sobre la vivencia de los participantes y sobre el «qué hacer», se invita a los miembros de la familia simulada a imaginar el tipo de síntoma que cada uno de ellos «elegiría» si la situación se volviese tan tensa que convirtiera dicho síntoma en algo útil. Posteriormente, se simulan las modificaciones que esto habría determinado o evitado en la escultura, teniendo en cuenta al mismo tiempo el DSM 111 y las implicaciones relacionales. Extendemos también ahora esta invitación a quienes nos están leyendo, haciendo resaltar sucesivamente que en aquella ocasión: 1. El tipo de escultura que aquí se utiliza es, en el sentido que le da Caillé, fenomenológico. Véase P. Caillé, H. Hartveit, «Le couple», en Y. Ray (comp.), La Thérapie familiale telle quelle, París, ESF, 1983. 134 a) analizada desde el punto de vista de quien podía dar una ayuda, se podía definir esta misma familia como compuesta por un padre deprimido, una madre ansiosa, dos hijas con problemas de individuación autónoma ex presados en términos de dificultad de la pareja (la primera) o de neurosis de carácter (la segunda); también se plantea que una familia de este tipo no habría tenido, probablemente, al menos en esta fase, experiencias psicóticas; b) las correcciones efectuadas en la escultura y el análisis de los efectos inducidos en los participantes sugerían la idea de que la acentuación de las manifestaciones de malestar en uno de sus miembros, si se hubiese mediado por la idea de una «enfermedad», habría suscitado una canalización de las tensiones del grupo sobre el trastorno evidenciado que disminuía el riesgo de manifestaciones análogas o distintas en los otros miembros del grupo, y de que la resolución accidental o terapéutica de dicho síntoma aumentaba la probabilidad de la manifestación de otros;

c) la discontinuidad cultural que se había establecido entre la alumna y la familia permitió verificar fácilmente la relación entre la connotación del malestar en términos de síntoma-enfermedad y las premisas culturales del gru po: planteando una duda ulterior a la psicóloga autora de la escultura sobre su superioridad real y sobre la peligrosidad potencial de su modo de codificar las dificultades propias y las de los otros; d) en cualquier caso, la situación se podía (debía) afrontar independientemente del tipo de síntoma y de la persona que lo desarrollaba, tomando como punto de partida el remitente y la red global de las interacciones en curso. 3.2. COMENTARIO Es evidente la diversidad de los trastornos previstos en los distintos miembros de la familia «esculpida» por la terapeuta. Sin embargo, es interesante notar que en todos los casos el trastorno tiene características que correspon den al «área neurótica». La tensión dolorosa que se desarrolla en torno a los procesos de separación de la familia coincide, sugestivamente, con las observaciones de Bowen sobre las dificultades vividas por tantos pacientes designados. La que se evidencia dentro de la pareja parental y dentro de las otras relaciones de dos bastante intensas indica con claridad su significado interpersonal: aquellas de las que uno se aleja con más dificultad, aquellas que más atan y menos permiten la individuación son las relaciones en las que existen altos niveles de sufrimiento percibidos desde dentro. El significado económico y protector del síntoma (sea cual fuere, con tal de que sea observado desde el punto de vista interpersonal o sistémico) resulta igualmente evidente. LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LAS NEUROSIS 135 En cambio, lo que no es posible evidenciar, sobre la base de una «escultura» de este tipo, es el conjunto de los datos relativos a un ahondamiento psicodinámico de las evoluciones individuales. Efectivamente, esto requiere el uso de una metodología de observación muy distinta. Sin embargo, imaginemos ahora que la psicóloga entra en análisis y acepta tenderse sobre un diván tres o cuatro veces a la semana para hablar de sí misma. En este punto emergerán muchos otros datos a propósito de la familia esculpida aquí con tan incisiva simplicidad. Los personajes se alternarán durante largo tiempo, en la escena de su mente y de su relato, posibilitando una reconstrucción de su historia personal, permitiendo, sobre todo, un enfoque como el descrito por Anna Freud a propósito de su asistente social (ejemplo 5, capítulo 1) en términos de escansiones temporales de la vivencia individual y de mecanismos de defensa activos en las distintas fases del desarrollo. Desde este punto de vista, la escultura de la familia y el trabajo psicoanalítico se pueden considerar como dos modos distintos de representar una misma realidad. Nos parece que es una imagen pertinente del que nos habla de una ciudad habiéndola visitado (la escultura) o la del que nos habla de una ciudad habiéndola vivido (el análisis). Volveremos más adelante sobre el significado terapéutico de estos dos procedimientos. Aquí nos basta con insistir brevemente sobre un punto clave de nuestro discurso: el relacionado con las correspondencias.

Freud había evidenciado el primero, construyendo sobre esto todo el edificio teórico del psicoanálisis, la importancia de los hechos que acontecen en la vida del niño pequeño. En los excesos de frustración o de gratifica ción de su libido se encuentra la razón de la fijación de esta última y, en consecuencia, el origen lejano de aquellas neurosis del adulto cuyo itinerario es posible reconstruir dentro de la relación psicoanalítica. Sin embargo, un problema que le preocupó durante mucho tiempo es el de la posibilidad de considerar más o menos reales las vivencias del niño que reacciona ante los comportamientos de sus padres. ¿Verdaderamente sucede que el padre «seduce» a su hija? Después de haberse quedado impresionado durante largo tiempo por la vivacidad de los relatos expresados por sus primeras pacientes, Freud sostuvo, a partir de un cierto momento, que tenía que remitir muchos de estos traumas infantiles a la fantasía de las niñas más que a los comportamientos reales de los padres. Sin embargo, no era demasiado probable que dichas fantasías se construyesen sobre la nada, y la experiencia concreta de los terapeutas familiares parece estar en condiciones de demostrar, a muchos años de distancia, que la verdad estaba, como sucede a menudo, en el medio. En efecto, los padres someten al niño a una serie de solicitaciones seductivas y/o traumáticas que tienen para él una obvia, grandísima importancia, y la violencia de estas solicitaciones es inversamente propor 2. Véase Gay, Freud, una vida de nuestro tiempo, op. cit. 136 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LAS NEUROSIS 137 cional a los niveles de individuación de sus padres. En suma, es como si el defecto de individuación se tradujese en una dificultad particular del niño a la hora de encontrar la justa distancia en su crecimiento, alternando desgarros (el trauma) y acercamientos excesivos (la seducción). Sobre este defecto se puede intervenir con una reelaboración sucesiva, que, sin embargo, es inevitablemente dramática (las pacientes de Freud reconstruían, dentro de una transferencia positiva, vivencias especialmente deformadas por la actividad de los mecanismos de defensa), de los distintos episodios: que, en consecuencia, eran reales, pero más en el espíritu que en la forma.3 3.3. LA CONSTITUCIóN DEL CIRCUITO NEURÓTICO Reflexionemos sobre los datos de esta investigación de Fry, resumida de modo claro y conciso por Watzlawick y otros: Fry ha examinado el contexto conyugal en el que un grupo de pacientes presentaban un síndrome de angustia, fobia, y un comportamiento estereotipado de «evitación». Entre los casos examinados no había ninguno en el que al menos un cónyuge tuviese un comportamiento sano, pero el aspecto más interesante (para la teoría que estamos ilustrando) es la interdependencia de los cónyuges, que invadía de maneras bastante sutiles el comportamiento de todas las parejas. Fry hace resaltar que, si se estudia atentamente, el cónyuge presenta síntomas bastante semejantes, si no idénticos, a los del paciente. Normalmente, muestra reticencia a revelarlos. Por ejemplo, una mujer no sólo era incapaz de salir sola, sino que incluso estando acompañada tenía pánico si entraba en un lugar lleno de gente y/o fuertemente iluminado o si tenía que hacer cola. En un primer momento el marido dijo que no tenía ningún problema emotivo personal,

pero a continuación reveló que había experimentado episodios de angustia en algunas ocasiones, por lo que evitaba ciertas situaciones. Las situaciones que evitaba eran: encontrarse entre la muchedumbre, hacer cola y entrar en lugares públicos fuertemente iluminados. Sin embargo, ambos miembros insistían en mantener que la persona a la que había que considerar como paciente era la mujer porque en estas situaciones ella se asustaba mucho más que el marido. En otro caso, a la mujer se la había etiquetado como paciente porque temía los lugares cerrados y no podía subir en los ascensores. Por tanto, la pareja no podía ir a un determinado bar situado en la cima de un rascacielos. Pero a continuación se descubrió que el marido tenía miedo de los lugares altos, 3. Las incertidumbres vividas por Freud sobre este punto dependen, entre otras cosas, de emociones de con tratransferencia, inevitables en las situaciones de «pionero» del trabajo psicoanalítico. Una discusión interesante sobre este problema a propósito del caso de Dora se puede encontrar en Gay, Freud, una vida de nuestro tiempo, op. cit. aunque no había tenido nunca necesidad de afrontarlo porque había acordado con su mujer no subir nunca a la cima de los edificios por el miedo que ella tenía a los ascensores. El autor prosigue sugiriendo que los síntomas del paciente parecen proteger al cónyuge y como apoyo de esta tesis hace notar que el comienzo de los síntomas está típicamente en correlación con un cambio en la situación vital del cónyuge, un cambio que podría ser una fuente de arria para dicho cónyuge. [A un] abogado que con anterioridad había desarrollado trabajos más bien de modo intermitente le ofrecieron una posición mejor en otra ciudad. Trasladó a su familia y aceptó el puesto de trabajo, que para él constituía un modo insólito de afirmar su propia personalidad. En este período la pareja empezó a dormir de nuevo en la misma cama después de haber dormido en habitaciones separadas durante más de un año. La mujer manifestó graves ataques de angustia y era incapaz de aventurarse a salir fuera de la nueva casa. [Un] empleado que vivía en la ciudad y tenía un sueldo modesto había casi terminado de construir una casa más bien opulenta. Poco tiempo después la mujer comenzó a manifestar ataques de angustia que la obligaron a quedar se en casa. El marido llegó por fin a conseguir el diploma de licenciatura y a obtener un trabajo. La mujer, que hasta ese momento lo había mantenido, tuvo una gran crisis de angustia. Fry define el modelo interactivo y el problema característico de estas parejas como «control dual», que es como decir que los síntomas de la paciente la ponen en la posición de exigir que el otro miembro esté siempre a sus órde nes y haga lo que ella dice (en la medida en que es ella el miembro que sufre). Su pareja no puede hacer un movimiento sin consultar a la paciente y obtener su aprobación. Pero, al mismo tiempo, la paciente está vigilada continuamente por el cónyuge. Quizá el marido deberá estar cerca de un teléfono para permitirle a ella ponerse en contacto con él, pero éste, a la vez, controla todas las actividades de la mujer. Tanto la paciente como el cónyuge refieren a menudo que el otro hace siempre lo que quiere.

Las dificultades de la paciente cumplen con la función de permitir al cónyuge que evite muchas situaciones en las que podría sentir angustia u otras formas de malestar, y no se encuentre con la posibilidad de presentar ciertos síntomas. La mujer llega a ser para él una excusa bastante bien maquinada. El marido puede evitar la vida social con el pretexto de que la paciente es una persona ansiosa. Puede reducir su trabajo con el pretexto de que debe asistir a la paciente enfermiza. La manera de ocuparse de los hijos puede no ser la más adecuada dada la tendencia que tiene a encerrarse en sí mismo y a reaccionar de modo desproporcionado. Pero evita el cuestionarse a sí mismo porque tiene la sospecha de que los problemas de los niños los provocan los síntomas de la paciente. Puede evitar las relaciones sexuales con la paciente con el pretexto de que ella está enferma y no podría hacerlo. La soledad lo puede volver ansioso, pero puesto que la paciente tiene miedo a estar sola, él siempre puede tenerla consigo sin que se revele que es él el que tiene este síntoma. La insatisfacción puede empujar a la paciente a desear cualquier relación extraconyugal, pero los síntomas de su fobia le impiden frecuentar otros hom138 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LAS NEUROSIS 139 bres. Es también extremadamente improbable que el marido empiece otra relación precisamente por las características de su personalidad y por su modo de reaccionar ante la enfermedad de su mujer. Son los síntomas de la paciente los que protegen a ambos cónyuges de los peligros que una insatisfacción de ese tipo comporta. Normalmente, el matrimonio es infeliz y los cónyuges se muestran fríos e insatisfechos, pero los síntomas cumplen con la función de mantenerlos unidos como pareja. Se podría definir este tipo de matrimonio como matrimonio compulsivo [...]. Mientras existan los síntomas no hay vía de salida para este dilema. La paciente, que se encuentra angustiada porque no sabe si su marido quiere estar junto a ella, exige cada vez más que él esté con ella porque está enferma. El marido está junto a ella, pero esto no la tranquiliza, ya que por lo que parece está con su mujer porque está enferma, no porque quiera estar junto a ella. Puesto que se siente obligado a hacerle compañía porque está enferma, él no puede nunca desatenderla ni asegurarse de que podría buscar su compañía voluntariamente. Es un problema que el cónyuge no puede resolver. Si está con la paciente, parece que lo hace porque ella está muy enferma. Si la deja, es un desagradecido que no se preocupa de la desgracia de su mujer. Además, si la dejase o bien si ella se curase, él debería afrontar su propia angustia y sus propios síntomas. El rencor que tiene por su mujer no le permite mostrar coprensión, pero tampoco puede demostrar abiertamente incomprensión. A su vez, la paciente no puede apreciar los sacrificios que el marido hace por ella, pero tampoco puede dejar de apreciarlos abiertamente.4 tual de los pacientes «neuróticos», por ejemplo, a los trastornos del comportamiento sexual del joven adulto, y que hay que afrontar el problema en lo relativo al malestar de la pareja más que en lo referente a la dificultad del individuo cuando se manifiesta en esta fase. Pero, sobre todo, proponen una riquísima serie de observaciones sobre la importancia de los niveles de complicidad que, en un

plano predominantemente inconsciente -pero no sólo así- se establecen entre personas que viven (y la acaban perpetuando si no reciben ayuda) el mismo tipo de dificultad en la individuación. Desde este punto de vista, la orientación familiar de los trastornos neuróticos da por supuesto un significado totalmente nuevo: que la transmisión de la irracionalidad emotiva se realice en la esfera de la vida mental en vez de hacerlo en el ámbito constitucional o genético significa, desde el punto de vista teórico, que hay que tener en cuenta la importancia fundamental, en la especie humana; de la transmisión de los modelos comunicativos y experienciales mediante la educación y la experiencia; desde el punto de vista práctico, esto significa la necesidad de abrir un discurso sobre la posibilidadnecesidad de basar los programas de prevención -en los temas de salud mental- en la ayuda psicológica que necesitan los adultos con responsabilidades educativas. EJEMPLO 11 3.4. COMENTARIO Las observaciones de Fry encuentran una comprobación importante en la práctica de los terapeutas de pareja. Expresiones del tipo «el miembro de la pareja que pide ayuda para el otro es síempre el más trastornado» han entra do, de hecho, en el lenguaje común y expresan una profunda convicción de este nuevo tipo de profesionales. Al tiempo que suministran una confirmación clínica de gran relieve a las intuiciones y a las investigaciones de muchos psicoanalistas que no habían aceptado todavía la idea de ver juntas a las parejas, estos terapeutas de pareja han llegado a verificar, de modo efectivo, que las observaciones de Fry pueden extenderse tranquilamente a una serie de síntomas que constituyen parte integrante del cuadro clínico habi La investigación prospectiva Reflexionemos sobre los datos suministrados por Shelder y Block en su investigación sobre un grupo de niños de 3 años, seguidos hasta los 18, en las distintas fases de su maduración psicológica. Lo que emerge de su estudio con una claridad impresionante es la altísima correlación entre trastornos comportamentales del adolescente y del joven adulto y la no adecuación de la relación educativa desarrollada por los padres. Al notar que a algunos niños se les sometía, a la edad de 3 y 7 años, a una presión emocional desequilibrada, caracterizada, generalmente, por un alto nivel de las expectativas y un bajo nivel de la capacidad de escucha (¿el trauma?) ylo un exceso de intrusión en la vida psíquica del niño (¿la seducción?), los autores de esta investigación han tenido la posibilidad de comprobar que la absoluta mayoría de estos niños se desarrollaban de una manera bastante problemática: mostrando al observador dificultades de nivel esencialmente neurótico, y suministrando una impresio 4. Esta larga citase ha extraído de Watzlawick y otros, Teoría de la comunicación humana, op. cit., págs. 131-133. 5. El caso de Freud referido en el ejemplo 3, cap. 1 (la señora con graves problemas obsesivos) es un buen ejemplo de síntoma controlado en el plano inconsciente, que satisface exigencias defensivas de ambos cónyuges. 6. El tipo de dificultad mostrado por el paciente designado con problemas de desvinculación es distinto.

J. Shelder, J. Block, «Studio prospettico su¡ fattori predittivi Bella tossicomania=, en Ecologia della mente, lo (1990), págs. 67-100; traducido de American Psychologist, vol. 45, n. 5. 140 LA (:AJA DE PANDORA EL ÁREA DE LAS NEUROSIS nante confirmación en términos de investigación experimental a la validez de las reconstrucciones efectuadas, a partir de Freud, por el trabajo propio de los psicoterapeutas. 3.5. EL CICLO VITAL Y EL DESARROLLO DE LAS NEUROSIS La escultura con la que hemos abierto nuestro discurso sobre las neurosis se presta a un segundo orden de observaciones. La que hemos definido allí (apartado b) como la acentuación de las manifestaciones de malestar en uno (cualquiera) de los miembros de la familia constituye, de hecho, la emergencia de los síntomas sobre una estructura de personalidad que había manifestado hasta ahora sus dificultades mediante los rasgos neuróticos del carácter. El problema de una previsión o de una reconstrucción razonable de lo que debe suceder para que aquello se realice se articula en dos órdenes de cuestiones diversamente relacionados entre sí: el relativo a la localización de la ruptura sintomática (¿por qué esta persona y no otra?) y el relativo a las causas que la desencadenan. Las observaciones relativas al ciclo vital y, más en general, a la teoría de los sistemas suministran, sobre este punto, indicaciones bastante interesantes. La más importante concierne a la necesidad de considerar el cambio de reglas que se hace necesario, dentro de un sistema, con la llegada o la desaparición de uno de los miembros, pero también con la distinta colocación en términos de rol y de expectativas de uno de ellos. Hay allí toda una serie de acontecimientos que hay que tomar en consideración desde este punto de vista, empezando, como es obvio, por el nacimiento de los hijos, por la muerte o por la enfermedad, pero razonando también sobre las novedades propuestas por el comienzo de la edad escolar, por la maduración sexual, y por los pasos de la desvinculación (nivel de los hijos); por los cambios de trabajo o de residencia, por las crisis de la pareja, del climaterio y de la jubilación (nivel de los padres). Es en torno a este tipo de cambios que se coloca habitualmente la ruptura de la situación previamente compensada y el desarrollo de síntomas que hacen necesaria la petición de ayuda. Sin embargo, y por razones que conciernen a la particularidad del juego comunicativo en curso dentro de la familia y a la importancia del mecanismo psíquico individual de la represión, es normal la dificultad de reconstruir la importancia del acontecimiento desencadenante dentro de los coloquios iniciales. A propósito de esto, Freud advierte con agudeza que el misterio relativo a la aparición y a la desaparición de los síntomas depende, en efecto, sólo de nuestra falta de información sobre la vida del paciente: una observación confirmada todos los días por los psicoteapeutas, para los que generalmente no es difícil (y, en cualquier caso, nunca imposible) «reconstruir» la relación que une la evolución del trastorno con los hechos de la vida, mientras la terapia está en curso.

Una última observación a propósito de la localización del síntoma. Éste se puede manifestar en el plano del miembro que expresa la necesidad de un cambio (el adolescente y el joven adulto en las descripciones clásicas del psicoanálisis, o la persona que afronta la fase del paso de la edad adulta a la vejez). Sin embargo, dicha manifestación no es en absoluto obligatoria, como bien lo demuestra la experiencia clínica de los terapeutas familiares. Pero los problemas mayores se manifiestan, sobre todo, en torno a la fase de la desvinculación: por razones que conciernen, desde el punto de vista del sistema familiar, a las dificultades propias del proceso de separación interno de los sistemas familiares en los que los niveles de individuación no son en absoluto óptimos, y desde el punto de vista del joven adulto que sale de la familia, a lo incompleto de su repertorio emocional. Un problema, este último, sobre el que merece la pena detenerse con especial atención. 3.6. EL JOVEN ADULTO EN FASE DE ORGANIZACIÓN Mientras realiza su desvinculación, el joven adulto empieza una fase de organización de sus relaciones interpersonales que corresponde, a grandes rasgos, a la retirada de una parte de sus investiduras afectivas en la familia (este proceso se ha iniciado ya en el curso de la preadolescencia y de la adolescencia) y a un decidido desplazamiento de sus referencias organizativas (afluí está, en nuestra cultura, el verdadero elemento de novedad) desde dicha familia de origen a la constitución de una nueva familia o de una vida autónoma de persona sola. Aquí, como en la desvinculación, es muy importante entender de modo flexible este tipo de definición. Se puede estar en casa de los padres o de uno de ellos siendo autónomos y se puede permanecer dependientes (eco nómicamente, emotivamente) después de años de vida por cuenta propia. En cualquier caso, en términos cronológicos es razonable hablar de joven adulto en fase de organización al final de la adolescencia, en una franja de edad comprendida entre los 16-18 años y los 25-30 años. Distinciones importantes desde este punto de vista son las relativas al sexo (hoy las mujeres empiezan y acaban antes esta fase), al nivel social, y a una serie de actitudes culturales en continua evolución. El retraso y la pro longación de esta fase en tiempos más largos que en el pasado se ha señalado 7. S. Freud, El caso de Dora, en íd., Obras completas, op. cit., vol. I. 8. La expresión es de Milton Erikson. Véase J. Haley, Conversations with M. Erikson, Nueva York, Triangle Press, 1985, vol. 1, Cbanging /ndividuals. 142 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LAS NEUROSIS 143 recientemente, por ejemplo, como característico de nuestra época en países como el nuestro. Sin embargo, lo que es interesante es el hecho de que, durante un período bastante largo, los problemas con el exterior que se afrontan en la fase de organización coinciden cronológicamente con los de la desvinculación o de la separación. Hemos descrito ya esta última como un proceso que sucede gradualmente. Debemos advertir ahora que esto abre, yendo hacia adelante, un número creciente de frentes problemáticos externos a la familia.

La capacidad de hacerles frente, por parte del joven adulto, depende del nivel de su individuación y del nivel de la individuación que alcanzan frente a él los otros miembros del grupo familiar, niveles que de nuevo, una vez más, están recíprocamente conectados entre sí, como si la desvinculación fuese, en estos casos, problemática más que no conseguida o de compromiso, hasta que se determinan situaciones en las que la persona acaba por moverse, en el momento de los hechos, a partir de peticiones que vienen de su familia de origen más que de las exigencias de una confrontación con la realidad externa. Sin embargo, esto se produce dentro de una vivencia en la que la persona que percibe la distinción entre mundo interno y externo a la familia tiene una orientación afectiva que se mueve, de todos modos, sobre objetivos de crecimiento y de ulterior diferenciación. El problema que surge aquí, ya lo hemos estudiado en el capítulo 1. A este respecto, debería estar bien claro que la idea por la que los trastornos neuróticos se presentan del modo más clásico y evidente, precisamente en la fase del joven adulto en período de organización, no quiere decir que se originan en este momento. Sólo quiere indicar que se evidencian a menudo de una manera estructurada en las fases que preceden a la salida de la casa de los padres o en períodos inmediatamente sucesivos a dicha salida. Por este motivo se puede hablar de los trastornos del joven adulto en la fase de primera organización personal, de los trastornos precoces de la pareja y de los trastornos de la joven pareja parental, como de trastornos que pertenecen todos a una única fase. Sin embargo, en todos los casos hay que buscar el origen lejano de la neurosis (lo repetimos aquí, de nuevo, una vez más) dentro de las redes de interacción características de aquellas familias y, en términos temporales, cuando éstas han modelado la personalidad del individuo: es decir, en la edad infantil, que son años decisivos para el desarrollo de los modelos de comportamiento interactivo y para la elección de los mecanismos de defensa sobre los que se organiza la personalidad del individuo. Con dos consecuencias importantes desde el punto de vista clínico: en primer lugar, la posibilidad de individuar datos relativos a la manifestación y a la utilización interpersonal de los síntomas, generalmente fugaces, algunas veces semejantes y otras veces distintos de aquellos por los que ahora se pide ayuda, sobre todo en fases precedentes de su historia; en segundo lugar, la designación de una persona (el hijo) especialmente frágil (sensible), emotiva, inarmónica e incierta, definida por constelaciones suficientemente típicas de respuestas (en términos de atención y/o de rechazo) en el plano de la familia y de los otros sistemas interpersonales emotivamente significativos, dentro de un guión que prevé (determina) dificultades más o menos evidentes de individuación y de separación, con una diferencia respecto a las estructuras de área psicótica que es de hecho más cuantitativa que cualitativa, con muchas situaciones intermedias y con dificultades de distinción en algunos casos: con la comprobación del modo en que, en una grandísima parte de los pacientes de área neurótica, individuación y separación son difíciles pero posibles, lo cual abre perspectivas distintas, sobre todo a nivel terapéutico; efectivamente, se puede tratar al joven adulto en fase de organización con trastornos de área neurótica dentro de una psicoterapia individual o de pareja (véase más abajo) en la medida en que su capacidad de construir vínculos fuera de la familia es tal que hace posible recorrer

este camino «hacia adelante» en lugar de un trabajo encaminado «hacia atrás», hacia la familia de origen. Sin embargo, el discurso es distinto cuando el trastorno se manifiesta en otras fases del ciclo vital de la familia. Las dificultades de individuación y de separación que se manifiestan en la esfera del niño o, más a menudo, del adolescente se tratan teniendo en cuenta el modo en que los diversos síntomas neuróticos se pueden utilizar como movimientos al servicio de la homeostasis familiar. En consecuencia, hay que desarrollar la intervención preferiblemente en el plano de la familia, evaluando después si, libre del peso de los problemas que lo atan al pasado, está en condiciones de afrontar los de su futuro, como persona adulta, y, en caso afirmativo, hasta qué punto. En consecuencia, hay un paralelismo importante desde el punto de vista de la reconstrucción histórica, entre los trastornos del área neurótica y del área psicótica. Todos tienen origen en períodos muy anteriores al de su revelación de forma estable. Lo que distingue a unos de otros es el nivel alcanzado por los procesos de individuación dentro del sistema familiar: más bajo en las situaciones del área psicótica; más elevado en las del área neurótica. Retornando a las parejas, la hipótesis que una reflexión sobre el concepto de ciclo vital sugiere es la de una elección de pareja profundamente influida por el dato relativo a los niveles de individuación de la persona. Si utilizamos una imagen quizá demasiado simple, podemos imaginar dos personas, sólo parcialmente individuadas frente a sus respectivas familias, que 9. Puede ser interesante la observación por la que la regla de discrecionalidad característica del setting psicoanalítico más ortodoxo se acepta, sobre todo, en las condiciones en que puede ser respetada. En consecuencia, el analista que la aplica selecciona muy eficazmente a sus usuarios. 144 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LAS NEUROSIS 145 consiguen efectuar una desvinculación aparentemente definitiva mediante la creación de una nueva familia únicamente si tienen la posibilidad de unirse el uno a la otra según modalidades que repiten y respetan, a nivel inconsciente, modelos y exigencias utilizados y respetados, de formas distintas, en las familias de origen. Es decir, volviendo a proponer en la pareja su individuación incompleta, que es lo característico de sus familias de procedencia. Es importante comparar dicha observación con los resultados que se obtienen en la práctica de las psicoterapias individuales. La mejoría de los niveles de individuación constituye a menudo el resultado más importante de dicho tratamiento, pero la crisis de la pareja es una complicación frecuente de dicha mejoría. 3.7 PSICOPATOLOGÍA Desde el punto de vista de la emergencia subjetiva, los trastornos de área neurótica que se manifiestan con más evidencia en el momento del joven adulto en fase de organización son los característicos de las neurosis de trans ferencia (neurosis histérica, fóbica y obsesiva, en su variante menos grave), de las dificultades sexuales o, más en general, de la pareja, y de los trastornos neuróticos del carácter (que pueden presentarse, ambos, aislados o asociados de

distintas maneras con los precedentes). Los que se manifiestan de manera menos selectiva en todas las fases del ciclo vital de la familia son los trastornos del tono del humor (con neto predominio de las depresiones), la astenia, los trastornos de la ansiedad más o menos referidos al cuerpo (somatizados) y los psicosomáticos. Una descripción clínica exhaustiva de las distintas manifestaciones neuróticas escapa de las finalidades propias de este trabajo por dos motivos: en primer lugar, por la frecuencia de las formas intermedias y la extrema varie dad a lo largo del tiempo de las manifestaciones del malestar neurótico; y en segundo lugar, por la fuerza de los condicionamientos relacionados con lo exterior cultural (los síntomas están fuertemente influidos por las modas médicas psiquiátricas, como hoy bien lo demuestra la desaparición de aquellos cuadros histéricos tan frecuentes en la segunda mitad del 1800) y con las reacciones interpersonales (de los miembros de la familia, vieja y nueva, aparte de las de los terapeutas). En efecto, todo parece desarrollarse como si la claridad y lo característico del cuadro se diesen a menudo en función de la utilidad interpersonal de su forma de manifestarse: una utilidad interpersonal basada en el reconocimiento del trastorno y en la posibilidad de EsQuEMA C. Ciclo vital y trastornos de área neurótica. A. Trastornos de área neurótica característicos del joven adulto en fase de organización Carácter neurótico- - - - - - - - - -> Asociado o no a una neurosis Neurosis histérica -de transferencia Neurosis fóbica Neurosis de ansiedad Neurosis obsesiva Trastornos de la función sexualPosiblemente asociados a una neurosis Trastornos precoces de la pareja---» de transferencia i Neurosis de transferencia B. Trastorno de área neurótica que se presentan asociados a los precedentes en la fase de organización del joven adulto, pero también, autónomamente, en otras fases Rasgos de carácter neurótico Trastonos de ansiedad, más o menos somatizada Trastornos depresivos Trastornos psicosomáticos manipular al otro (y también al terapeuta) mediante el síntoma" con una fluidez que es característica del síntoma neurótico y que se evidencia también en el plano terapéutico, donde se asiste a menudo a una «emigración» del síntoma, en lo relativo a la misma persona (posibilidad verificada especialmente por los terapeutas que trabajan sólo con el individuo) o entre miembros distintos del mismo sistema interpersonal. Sin embargo, puesto que las descripciones son muchas y los términos se usan de manera no siempre unívoca, nos ha parecido importante suministrar aquí un glosario con la finalidad de aclarar el sentido que en este texto se atribuyen a algunas palabras clave para la descripción y para el estudio de los trastornos neuróticos. Sin embargo, antes de proponer dicho vocabulario nos detendremos ante algunos ejemplos que nos parecen útiles de cara a resaltar la importancia de los conceptos aquí sumariamente representados.

10. Esta observación, basada en un seminario de Philippe Caillé, coincide con nuestra experiencia clínica personal, pero no conocemos trabajos que la puedan documentar. 11. Haley dedica un capítulo de su famoso libro Estrategias en psicoterapia, op. cit., a la utilización del síntoma en las relaciones humanas. 146 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LAS NEUROSIS 147 EJEMPLO 12 Freud y la histeria de angustia Un buen ejemplo de la necesidad de razonar de modo flexible sobre la nosografía nos la proporciona Freud y la tendencia, de la que él se hace intérprete, a unificar neurosis fuertemente diferenciadas anteriormente. Hablan de esto, de una manera especialmente eficaz, Laplanche y Pontalis puntualizando el concepto de histeria. Ésta corresponde, en su opinión, a una clase de neurosis que ofrece cuadros clínicos muy variados. Las dos formas sintomatológicas mejor aisladas son la histeria de conversión, en la que el conflicto psíquico se simboliza en los más diversos síntomas corporales, paroxísticos (ejemplo: crisis emocional con manifestaciones más o menos teatrales) o duraderos (ejemplo: anestesias, parálisis histéricas, sensación de «bolo» faríngeo, etc.), y la histeria de angustia, en la que la angustia se fija de forma más o menos estable a un determinado objeto exterior (fobias). Habiendo descubierto Freud, en el caso de la histeria de conversión, rasgos etiopatogénicos fundamentales, el psicoanálisis puede relacionar con una misma estructura histérica diversos cuadros clínicos que se manifiestan en la organización de la personalidad y en el modo de existencia, incluso en ausencia de síntomas fóbicos y de conversiones manifiestas. La especificidad de la histeria se busca en el predominio de cierto tipo de identificación, de ciertos mecanismos (especialmente la represión, a menudo manifiesta), y en el afloramiento del conflicto edípico que se desarrolla principalmente en los registros libidinales fálico y oral. Aún hacen notar Laplanche y Pontalis: «La noción de enfermedad histérica es muy antigua, puesto que se remonta a Hipócrates. Su delimitación ha seguido los avatares de la historia de la medicina. Acerca de este punto, sólo po demos remitir al lector a la abundante literatura existente sobre este tema [...]. »A finales del siglo xix, especialmente por influencia de Charcot, el problema planteado por la histeria al pensamiento médico y al método anatomoclínico pasó a un primer plano. De un modo muy esquemático, puede decirse que se buscó la solución en dos direcciones: por una parte, ante la ausencia de toda lesión orgánica, atribuir los síntomas histéricos a la sugestión, a la autosugestión, o incluso a la simulación (línea de pensamiento que será recogida de forma sistemática por Babinski); por otra, conceder a la histeria la dignidad de una enfermedad como las otras, tan definida y precisa en sus síntomas como una afección neurológica (los trabajos de Charcot). »El camino seguido por Freud y Breuer (y, desde otro punto de vista, por Janet) les condujo a superar esta oposición. Al igual que Charcot, cuya influencia sobre Freud es bien conocida, éste considera la histeria como una enfermedad

psíquica bien definida, que reclama una etiología específica. Por otra parte, al intentar establecer el "mecanismo psíquico", Freud se adhiere a toda una corriente que considera la histeria como una "enfermedad por representación". Laplanche, Pontalis, Enciclopedia della psicanalisi, op. cit. Como bien se sabe, el hallazgo de la etiología psíquica de la histeria corre pareja con los principales descubrimientos del psicoanálisis (inconsciente, fantasma, conflicto defensivo y represión, identificación, transferencia, etc.). »Finalmente, por lo que hace referencia a la relación con la histeria de angustia, recordemos que en sus primeros trabajos Freud no utilizaba la expresión "histeria de conversión", por cuanto el mecanismo de la conversión ca racterizaba a la histeria en general. Cuando, con motivo del análisis de El pequeño Hans, Freud relaciona con la histeria, denominada histeria de angustia, un síndrome fóbico, aparece el término de histeria de conversión para designar una de las formas de la histeria: "Existen casos de histeria pura de conversión en los que la angustia no se presenta en absoluto, y casos de angustia pura que se manifiestan con estados ansiosos y fobias sin ningún añadido de conversión"». La larga cita demuestra bien la precariedad de las distinciones basadas en la forma de los síntomas y la elegante superioridad del método psicodinámico que individua y utiliza el rol y la función de los mecanismos psíqui cos subyacentes. Desde el punto de vista histórico, aclara la relatividad cultural de las formas de manifestación del síntoma volviendo a proponer la necesidad de una consideración unitaria de los trastornos neuróticos. Sin embargo, debemos tener presente que hoy en día la manifestación más común de este tipo de trastorno neurótico se da en el plano de los trastornos de ansiedad referidos al cuerpo con síntomas que, desde el punto de vista psicopatológico, tienen interesantes puntos de contacto con los síntomas característicos de la histeria de conversión. La patología de órgano presupone una propia connotación de autonomía que debe considerarse en toda su complejidad desde el punto de vista de la terapia. Sin embargo, puede desarrollar en los diversos trastornos psiconeuróticos una función totalmente análoga a la de los síntomas neuróticos. Volveremos sobre este punto en el capítulo 8. Aquí nos basta hacer notar que el síntoma psicosomático puede aparecer por primera vez en la fase del joven adulto. En otros casos, dicho síntoma se reactiva frente al conflicto externo proponiendo la posibilidad de un uso distinto del mismo síntoma, según el sentido que puede adquirir en las distintas fases. Y esto es posible sobre todo por la utilización de la capacidad adquirida a través del tiempo de reactivar, agravar, prevenir y controlar los síntomas mediante elecciones (a menudo muy alejadas del control consciente) relativas a la utilización adecuada o inadecuada de los fármacos y de los factores preventivos o desencadenantes. 3.8. LA NEUROSIS DE ANSIEDAD Y LAS FOBIAS DEL SEÑOR GIORGIO El señor Giorgio es un comerciante de 40 años, casado con una mujer tres años mayor que él, y con una hija de 6 años. 148 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LAS NEUROSIS 149

Pide una consulta porque le han aconsejado empezar una psicoterapia por un problema de ansiedad y ataques de pánico que le atosiga de modo intermitente desde hace aproximadamente diez años. Cuenta que había sido desde pequeño un niño muy independiente, y que había crecido por las calles de un pequeño pueblo, puesto que los padres, por motivos de trabajo, lo habían dejado a los dos años con los abue los y se habían ido al extranjero. Los abuelos tenían una pequeña tienda, estaban muy ocupados y, en consecuencia, él podía (son sus palabras), «hacer siempre lo que quería porque nadie le vigilaba». Con 10 años los padres se lo habían vuelto a llevar con ellos y se habían instalado en otra pequeña ciudad. Recuerda con dolor la separación de los abuelos y aún con más dolor la muerte del abuelo, sucedida pocos años des pués. Cuenta que la relación con sus padres era «inexistente», y, en efecto, a la edad de 18 años el señor Giorgio, después de haber hecho el servicio militar en Roma, decide quedarse en esta ciudad y emprender, de manera provechosa, una actividad comercial. Con 25 años conoce a su actual mujer, con la que se casa tres años después. Describe la relación con su mujer como «óptima y satisfactoria», y marcada por el respeto de una autonomía recíproca. Los primeros síntomas empiezan después de un período de enfermedad de la mujer, que había sufrido «desvanecimientos» de naturaleza imprecisa durante algunos meses. El señor Giorgio cuenta que se preocupó mu cho al ver cómo su mujer «cayó de improviso desvanecida entre sus brazos» sin que él supiese en absoluto qué hacer. Después de aquel período (tenía entonces 30 años) la mujer había estado siempre bien, pero él había empezado a acusar una ansiedad cada vez mayor, miedo a la muerte, taquicardia, miedo al infarto e insomnio. Dichas crisis se acentuaban cuando se veía obligado a salir de casa o cuando estaba solo. Tendía siempre a hacerse acompañar de la mujer a todas partes por miedo «a sentirse mal». Después de algunos meses de terapia ansiolítica, el señor Giorgio había vuelto gradualmente a estar bien, con un retorno casi total al estado anterior. Cuenta que después de tres años la sintomatología había vuelto a aparecer, con mayor intensidad, durante el embarazo de su mujer, y había seguido presente, a pesar de las variadas terapias farmacológicas, hasta que su hija cumplió el primer año de vida. Dice que después estuvo relativamente bien hasta hacía dos años, cuando se quedó muy impresionado por la muerte de un querido y antiguo amigo que lo había encaminado y protegido en el mundo del comercio. Desde entonces, a pesar de los repetidos intentos psicofarmacológicos, la ansiedad no había vuelto a desaparecer, es más, a veces tenía verdaderas crisis de pánico con la sensación inminente de morir, sudoración y vértigos; vivía una vida limitada, de recluso, estaba siempre acompañado, y todos los días iba al médico que le trataba para que le explorase y le tranquilizase. Emergencia subjetiva. La historia del señor Giorgio es una historia de carencias afectivas parcialmente compensadas, tanto en la infancia como en la adolescencia. La formación de la pareja se percibe y se presenta como el

punto de llegada de una persona que ha debido luchar contra la soledad y contra el miedo al abandono (los padres, de pequeño; el abuelo, en la adolescencia). El matrimonio representa para él la posibilidad de superar su antiguo problema, el miedo a que lo abandonen (véase el apartado siguiente, Desarrollo de la terapia), disimulado hasta ese momento mediante la afirmación de su autonomía y no arriesgando separaciones mediante la evitación de relaciones interpersonales significativas. En consecuencia, la situación se encuentra equilibrada hasta el momento en que la enfermedad de la mujer vuelve a plantear el riesgo del abandono. Desde aquel momento se dispara la respuesta sintomática, entendida, irra cionalmente, como un intento desesperado de tener a la mujer constantemente bajo control y cercana a él: probablemente la mujer, que de esta manera siente al marido más cercano, más pendiente de ella, refuerza dicha sintomatología (véanse las parejas fóbicas de Fry en la pág. 136). La sintomatología del señor Giorgio puede verse como un síndrome neurótico ansioso-fóbico con ataques de pánico y con manifestaciones histéricas, configurando uno de los infinitos cuadros neuróticos mixtos que se encuentran en la práctica clínica. El diagnóstico, según el DSM 111, es «trastorno de ataques de pánico con agorafobia». Desarrollo de la terapia. La petición delseñor Giorgio era la de una psicoterapia individual que lo liberase de la ansiedad. Se ha reformulado dicha petición, en el curso de la primera sesión, según el esquema «compren der juntos los motivos subyacentes a la ansiedad que ha experimentado». La primera fase de la terapia, que ha durado unos tres meses, con encuentros semanales, se ha caracterizado por la narración por parte del señor Giorgio de su historia, empezando por sus primerísimos recuerdos personales o por relatos referidos por otros, mientras el terapeuta se limitaba a escuchar atentamente. Cada sesión estaba subdividida en tres partes: una primera, caracterizada por la manifestación de la ansiedad del paciente, cuya verbalización solicitaba el terapeuta en modo empático y afectivo; gradualmente se pasaba a la parte central de la sesión, dedicada a los recuerdos y a los relatos. La búsqueda de los recuerdos era una tarea prescrita semanalmente al paciente, según se especificó en el contrato inicial. Dicha tarea comportaba la búsqueda de material (fotografías, viejos cuadernos, medallas deportivas, puntuaciones escolares, etc.) y la petición expresa de noticias a los propios familiares y amigos de las épocas de su infancia y adolescencia. En la última parte de 150 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LAS NEUROSIS la sesión el argumento volvía sobre la ansiedad actual, pero en tonos más vagos y depresivos. La segunda parte de la terapia ha llevado gradualmente a la identificación de las temáticas de soledad y abandono, subyacentes a la sintomatología, mediante la asociación de los síntomas con los acontecimientos vitales, y la identificación de los momentos de mayor o menor ansiedad en la jornada cotidiana en relación con las mismas temáticas. Efectivamente, cada período de intensificación de la ansiedad del señor Giorgio se había iniciado cuando una

figura significativa (la mujer) había amenazado inconscientemente con abandonarlo, enfermando, o bien lo había abandonado (el amigo, tutor afectivo, que muere de improviso). Él no podía aceptar dichas amenazas de abandono o verdaderas separaciones, puesto que lo ponían frente a su propia profunda soledad interior, que no podía aguantar durante más tiempo. Durante la jornada los síntomas se manifestaban siempre de la misma manera, asociándose al sentimiento de soledad y abandono; aumentaban cuando salía de casa y debía dirigirse solo al trabajo, y disminuían cuando se encontraba en el familiar ambiente laboral, para presentarse de nuevo puntualmente en el camino de vuelta y desaparecer en el umbral de su casa. Después de estas dos primeras fases de la terapia, la sintomatología ansiosa ha disminuido notablemente. En la tercera fase de la terapia las temáticas de soledad se han asociado gradualmente a la soledad que sufrió cuando era niño y el señor Giorgio ha empezado a tomar conciencia de la medida en que se pudo sentir solo y aban donado por sus familiares, y a descubrir que su mitificada autosuficiencia era, en buena parte, un fuerte mecanismo defensivo que, ante la amenaza de perder, siendo ya adulto, a la persona más importante de su vida (su mujer), ya no había podido resistir más y, cediendo, había dado rienda suelta a sus antiguos y reprimidos sentimientos de niño perdido, que tenía miedo a mostrar. Una cosa muy importante durante la terapia ha sido la observación del apego firme y dependiente que su hija mostraba frente a él y frente a la madre, y la comparación con su propio comportamiento de niño pasando los mismos apuros. Después de un año más o menos, el señor Giorgio había cambiado mucho: el ansia había desaparecido casi completamente, siendo sustituida por un carácter simpático y alegre, irónico y un poco caprichoso, y una discreta tendencia a la pereza y a gozar de la vida. El señor Giorgio veía dicho cambio como un hecho positivo: «Finalmente me siento yo mismo, ahora no siento ya la necesidad de correr a controlar cualquier cosa, puedo relajarme y gozar de la vida y de mi familia», decía con satisfacción. Sin embargo, su mujer no se mostraba igualmente satisfecha, ya que, al contrario de su vivencia de serenidad, ella le decía que se tenía que «mover más», que estaba «preocupada» porque lo veía siempre «cansado» y con la «cara deprimida». La cuarta parte de la terapia se ha dedicado a volver a examinar la relación con su mujer y, utilizando los instrumentos de conocimiento de sí mismo que había adquirido, a intensificar la comunicación con ella para enten der mejor esta relación y sus exigencias, y favorecer un mayor diálogo en la pareja mediante el relato del marido a la mujer de cómo se iba desarrollando la terapia. Finalmente, la última parte, muy delicada, ha sido la de la finalización de la terapia y la separación del terapeuta, vivida con tristeza por el paciente debido a sus temáticas de abandono, pero esta vez de modo consciente. La terapia ha durado unos dos años. A un año de distancia de la finalización de la terapia, el señor Giorgio ha llamado al terapeuta para felicitarle las Navidades y decirle que se encuentra bien.

Sintaxis terapéutica. La sintaxis terapéutica se puede resumir esquemáticamente de la siguiente manera: a) todo anduvo bien hasta el momento en que la mujer del señor Giorgio se puso enferma y él tuvo miedo a perderla; b) aparentemente incomprensibles, los síntomas: - señalan el viejo conflicto reactivado por este acontecimiento, el miedo a ser abandonado, recordándolo simbólicamente; - son útiles para la economía psicológica de la persona que los manifiesta porque le permiten evitar la confrontación con su conflicto interno, que es difícil de aceptar (la propia inseguridad) y con la realidad externa (hacer las cosas él solo), también inaceptable; - son útiles para la economía emotiva del sistema interpersonal puesto que les permiten a los distintos miembros del sistema desarrollar funciones recíprocamente protectoras; - el terapeuta, que está en condiciones de entender esto, se solidariza con el paciente y le propone, mediante la búsqueda y la explicitación de los conflictos profundos, la posibilidad de desarrollar gradualmente una nueva lógica. Comentario. El primer autor que ha intentando explicar las fobias ha sido Freud con el caso del Pequeño Hans; antes de esta interesante lectura psicoanalítica las fobias sólo eran continuamente enumeradas en sus infini tas formas. A partir de entonces, las descripciones y las interpretaciones han sido muy numerosas. 152 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LAS NEUROSIS 153 La lectura psicoanalítica tradicional sostiene que en la base del comportamiento fóbico ansioso se encuentra el desplazamiento y la proyección al exterior de una situación de conflicto interno no resuelta. Dichos conflictos podrían hacer referencia a impulsos sexuales no resueltos de la fase edípica o necesidades no resueltas de dependencia de la fase preedípica.Z La escuela cognitivista lee el comportamiento fóbico como una respuesta específica guiada por tácitas evaluaciones distorsionadas de sí mismo y del mundo (irrational beliefs) que el paciente efectúa frente a los estímulos ex ternos. Para esta escuela, como para los psicoanalistas, dichas evaluaciones irracionales estarían originadas por modelos específicos de comportamiento de los padres ante los hijos en los primeros años de vida. Entre éstos tenemos el padre ansioso, hiperprotector, agorafóbico, o bien el padre que amenaza con el abandono o el suicidio, o de nuevo motiva experiencias de separación precoz (como en este caso) por enfermedades o viajes de la madre.] La literatura sistémica propone una ulterior clave de lectura de la agorafobia a partir del concepto de la interacción patógena. Dicho concepto se refiere a la posibilidad de que un padre o el cónyuge, o todo el sistema fami liar, actúen inconscientemente sobre el paciente de tal modo que limiten su capacidad de autonomía manteniendo equilibrios que protegen dicho sistema y que están estructurados según el modelo de ocultación de conflictos (véase pág. 136, las parejas fóbicas de Fry).

Es interesante notar cómo el caso del señor Giorgio cumple con lo enunciado en todas las lecturas teóricas de las que hemos hablado. Desde el punto de vista terapéutico, el cuadro fóbico-ansioso es un cuadro típicamente neurótico cuyo desarrollo pertenece típicamente al momento del joven adulto en fase de organización. Se puede plantear un tratamiento in dividual o de pareja. El pronóstico, si se realiza una psicoterapia, es bueno. En cambio, los fármacos resultan inútiles, y a veces contraproducentes, puesto que están «al servicio» de la enfermedad. 12. O. Fenichel, Trattato di psicoanalisi delle psicosi e delle nevrosi, Roma, Astrolabio, 1951 (hay versión castellana: Teoría psicoanalítica de las neurosis, Barcelona, Paidós, 1982). 13. R. Lorenzini, S. Sassaroli, La paura della paura, Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1987; G. Liotti, «Un modello cognitivo comportamentale dellagorafobia», en Reda, Guidano, (comps.), Cognitivismo e psicoterapia, op. cit.; I. M. Marks, A. Herst, «A Survey of 1200 Agoraphobics in Britainn, en Special Psychiatry, 5 (1970), págs. 16-24; B. H. Ternan, M. J. Telch, P Keefe, «Etiology and the Onset of Agoraphobia: A Critical Reviewn, en Comprehensive Psychiatry,25 (1984), págs. 51-62. 3,9. EL TRASTORNO FóBICO-OBSESIVO DE LA SEÑORA RITA Cuando se produjo el primer encuentro la señora Rita tenía 34 años, se había casado hacía 12 años con un coetáneo y era madre de dos niños de 12 y 8 años. Se dirigía a un terapeuta para efectuar una psicoterapia indivi dual con el objeto de liberarse de un miedo obsesivo a contaminarse con los polvos insecticidas. Demostraba más años de los que tenía, vestía de negro, tenía una mirada fija y sostenida, hablaba y caminaba lentamente, la expresión de su cara era triste y su actitud general rígida y fija. Como se pudo comprender a continuación, una parte de estas actitudes se debía a la gran cantidad de fármacos que ingería y a la depresión que se superponía a su problema. Efectivamente, como ella relató, desde hacía 8 años (tenía entonces 26), desde que esperaba su segundo hijo, estaba obsesionada por el pensamiento y el temor a los polvos insecticidas, temor a que se le pegasen encima, a que la contaminasen, a que pudiese morir por ello. Le parecía ver estos polvos por todas partes: en las esquinas de las calles, a lo largo de las aceras, en cualquier pequeño reguero impreciso. Veía estos polvos en las tiendas porque pensaba que la habrían podido usar para los escarabajos, evitaba las floristerías porque seguramente había insecticida sobre las hojas de las plantas, evitaba las ferreterías y las tiendas de productos para el hogar porque los vendían, los animales porque sus dueños les ponían collares o polvos antipulgas. Los veía en los tapones de las botellas porque podían haber tapado botellas de insecticida o en cualquier bote, papel o cartón que encontraba por el suelo. Refería, además, que el temor la llevaba a quedarse encerrada dentro de casa, donde de todos modos no se sentía tranquila. En cambio, si se veía obligada a salir, efectuaba una serie de rodeos, cuando caminaba por las ca lles, para evitar las situaciones temidas. Cuando volvía a casa empezaba con una serie de rituales de lavado que iban desde una cuidadosa limpieza de los zapatos, que ni siquiera introducía dentro de su casa y que dejaba en casa de su madre, hasta la limpieza de los vestidos y repetidos lavados personales.

La paciente relata que había tenido una relación muy difícil con sus padres, en particular con su madre, tanto desde el punto de vista afectivo como educativo. Efectivamente, la madre de la señora Rita, por los recuerdos y las descripciones de la paciente, aparece como una señora muy racional que había impartido a la hija una rígida educación, marcada por reglas morales y es quemas de deber, a los que era imposible oponerse. También la manía de la limpieza era de origen materno: un recuerdo, que sobrevino durante la terapia de la paciente, era el de ella de niña que, cuando se metía las manos en la boca, su madre le gritaba: «¡Están sucias, tienen veneno!». Según su relato, la comunicación afectiva con su madre se efectuaba sólo mediante pre154 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LAS NEUROSIS 155 mios y castigos en función de su comportamiento, y el contacto físico se producía casi exclusivamente mediante los cuidados corpóreos, o sea, al lavarla y vestirla. El padre, muy amado, había sido, según la paciente, una persona afectivamente calurosa, pero a menudo poco digna de confianza ya que la mayor parte del tiempo estaba fuera de casa por motivos de trabajo. Con 16 años la señora Rita refiere haber tenido una decepción sentimental después de la cual le había fastidiado dar la mano a la gente durante algunos meses. Este trastorno se había extinguido gradualmente sin ninguna inter vención. Posteriormente, había encontrado a su actual marido y se había casado con 22 años porque estaba embarazada. La paciente recuerda que el primer hijo, que nació siete meses después del matrimonio, le había creado sentimientos de culpa, porque, como decía su madre, había deshonrado a la familia, y porque tenía miedo a no saber ser una buena madre. Todo esto en concomitancia con el comienzo, por parte del marido, de una actividad comercial que lo tenía fuera de casa la mayor parte del día. La paciente relata que la sintomatología descrita había aparecido paralelamente al difícil embarazo del segundo hijo. Describió a su marido como un hombre bueno y simple dedicado al trabajo y a la familia, pero que no era capaz de tranquilizarla como ella habría querido, sino que, al contrario, manifestaba una enérgica intransigencia frente a los síntomas de la mujer y una fuerte antipatía por las ingerencias de la suegra. Desde que la señora Rita había empezado a estar mal, su madre se había ocupado de sus hijos, descalificándola en sus competencias como madre y la atendía, limpiándole, por ejemplo, los zapatos cada vez que ella lo solicitaba. Emergencia subjetiva. El caso de la señora Rita se presta a una lectura a varios niveles, tanto en el plano individual como en el sistémico. En este caso, la emergencia sintomática aparece de improviso en un momento de intenso estrés producido por el difícil embarazo del segundo hijo, por la primera individuación del primer hijo, en una situación de pareja que requiere una reorganización de roles y competencias en el momento en que su marido debe alejarse de casa ulteriormente por motivos de trabajo. La paciente

tenía entonces 26 años, había salido con mucha dificultad de su familia de origen y todavía era una persona frágil e insegura. Teniendo que afrontar importantes dificultades en su nueva familia, oscilaba, con sus síntomas, entre el deseo de volver a llamar al marido a casa y el de hacerse ayudar por su madre pidiéndole protección y ayuda. Es en base a estas consideraciones que se puede hablar de patología del joven adulto en fase de organización y de la joven pareja parental. La desvinculación ya se ha producido, pero la condición de dificultad puede ser tal que comporte una regresión a una fase precedente con una nueva aglutinación más o menos intensa con su familia de origen. La emergencia sintomática es típica del área de las neurosis, y, en particular, la señora Rita había estructurado una patología fóbico-obsesiva de discreta gravedad. Desarrollo de la terapia. La señora Rita tenía ya a sus espaldas una terapia analítica de tres años de duración, que concluyó con una interrupción por su parte debido a los «escasos resultados» obtenidos con un terapeuta al que ella consideraba «frío». Había experimentado, en particular, una fuerte vergüenza y una gran dificultad frente al diván de terapia, que le recordaba «la distancia» que mantenía el terapeuta respecto a ella. En su globalidad, la terapia se había transformado en un largo «pulso» (verbalizado así por ella) hecho de silencios, y concluido con la interrupción. Además, se habían efectuado varios intentos de terapia farmacológica con escasos resultados. Se efectuaron una serie de coloquios con el objeto de identificar el significado de sus peticiones mediante los síntomas, y de explorar su incapacidad de «pedir» y «comunicar» de otro modo. A lo largo de los encuentros emergieron las asociaciones más interesantes respecto a los polvos insecticidas, que parecían ser como un sustituto más controlable de ansiedades más profundas: sentimiento de soledad, temor de ser abandonada, temor a equivocarse, profunda falta de estima de sí misma, dolor respecto a la autonomía y a la indiferencia del marido. En el curso del trabajo terapéutico se ha llevado adelante un análisis atento y regular de los acontecimientos asociados con la emergencia, día tras día, de los momentos de mayor ansiedad. Dicho análisis ha llevado, a lo largo del tiempo, a la identificación y a la reconstrucción del contexto de las situaciones dentro de las cuales aparecía el síntoma, y a la identificación de las emociones que lo acompañaban y de los pensamientos e imágenes mentales recurrentes. El temor era más fuerte en los momentos de soledad o cuando se le pedía a la paciente que realizara una tarea que activase su miedo a equivocarse o el deseo de ser ayudada, por ejemplo, cuando la paciente volvió a presentar en la sesión una situación de intensa ansiedad y temor al polvo que se había producido una mañana mientras estaba en la oficina. El análisis del acontecimiento sugirió que el temor al polvo había nacido como una sustitución más aceptable y controlable de la ansiedad de abandono que se derivaba de la decepción que le habían causado algunas colegas que habían tenido una actitud de clara evitación frente a ella. Se desarolló, además, este trabajo en torno a una serie de asociaciones 156 LA CAJA DE PANDORA

EL ÁREA DE LAS NEUROSIS 157 frente al polvo, libres u orientadas a la evocación de recuerdos del pasado que tuviesen analogías con situaciones presentes. Las libres llevaban predominantemente y de modo recurrente a lo sucio, al sudor, al esperma y al sentimiento de culpa de la paciente, que se sentía mala, equivocada e inmoral. Un sentimiento unido, en su memoria, a la imagen de una madre crítica y punitiva. Una constante de este trabajo ha sido la creación de un setting terapéutico cálido, empático y comunicativo, mediante el cual se han podido identificar gradualmente los esquemas que había aprendido en familia y que utilizaba en los momentos de sufrimiento. Después de seis meses de coloquios semanales, la señora Rita empezó a hablar de los significados del polvo con el marido y a proponerle modalidades alternativas de relación. La respuesta positiva de éste comportó la po siblidad de estructurar una vida familiar más serena que contribuyó mucho a que la señora Rita pudiese recuperar de nuevo su autoestimay esperanza. La terapia duró dos años, al final de los cuales la señora Rita no tomaba ya fármacos, se ocupaba personalmente de los hijos, no evitaba el polvo y no se lavaba de forma compulsiva. La relación con el marido había mejorado mucho aunque ella se sentía a menudo sola y poco comprendida o poco amada por él. En aquellos momentos había aprendido a utilizar los pensamientos obsesivos como defensa consciente y era capaz de hacerlos aparecer y desaparecer bajo su control, o bien de optar por comunicar su malestar a las personas cercanas. En este punto decidió interrumpir la terapia individual, porque tenía miedo de que un ulterior trabajo de conocimiento personal le condujera a una conciencia demasiado intensa de los límites de su situación relacional, lími tes que ella, protegiéndose a sí misma y a su familia, no quería afrontar. Se encontraba bien en la nueva situación de adaptación que había creado con una discreta relación familiar y una mejor gestión de los síntomas y de las defensas. Un año después volvió a llamar pidiendo una nueva cita. El motivo era su dificultad para responder a una petición de colaboración del marido respecto a la posibilidad de empezar juntos una nueva actividad comercial. La atendimos una única vez que vino también con el marido, y fue posible explicitar, con él presente, el juego de la necesidad recíproca de protección y de afecto. Actualmente, a cinco años de distancia del primer encuentro, han abierto un pequeño supermercado que gestionan juntos. Sintaxis terapéutica. La sintaxis terapéutica se puede resumir esquemáticamente de la siguiente manera: a) todo anduvo bien hasta que la señora Rita se quedó embarazada del segundo hijo; b) aparentemente incomprensibles, los síntomas: - son útiles para la economía psicológica de la persona que los manifiesta porque le permiten que evite enfrentarse con una realidad interna y externa que actualmente no es capaz de tolerar; - son útiles para el sistema interpersonal porque les permiten a los distintos miembros ejercer funciones recíprocamente protectoras;

- el terapeuta, que está en condiciones de entender el significado de los síntomas, reconoce, junto con la paciente, su importancia y plantea la posibilidad de explorar otros caminos y comportamientos menos dolorosos para ella. Este trabajo terapéutico se ha centrado, sobre todo, en el «reconocimiento de los significados y de las razones profundas» subyacentes al síntoma. La emergencia gradual de las asociaciones y de las conexiones, sesión por se sión, ha llevado a que la misma paciente modifique sus esquemas de pensamiento, a relacionar las emociones con los acontecimientos y, en consecuencia, a experimentar «otro camino» y otros comportamientos seguramente menos dolorosos e invalidantes. La disponibilidad del marido ha permitido a la señora Rita hacerle continuamente partícipe de los resultados a los que llegaba sesión por sesión, aunque también ha sido muy difícil acceder a algunos puntos centrales que hacen referencia a la posibilidad de pedir explícitamente afecto y atenciones. Efectivamente, la interrupción de la terapia ha estado motivada por el sentimiento de decepción de la paciente frente al comportamiento de los familiares, sobre todo por parte de su madre, sentimiento que la paciente experimentaba cada vez con más intensidad en relación con la conciencia de los esquemas de comportamiento suyos y de los otros. Dicha interrupción, decidida cuando la señora Rita era casi asintomática, se ha redefinido como una precaución para protegerse de su familia y como una intención verbalizada de «dar tiempo» a los otros miembros de su familia, especialmente al marido, para que se adapten a su cambio y para que entiendan sus mensajes, ahora más claros y explícitos. Comentario. El primer autor que dio una descripción clínica de la neurosis obsesiva como entidad nosográfica fue P Janet, en 1903.4 Pocos años después, Freud, con el famoso caso clínico El hombre de las ratas y otros importantes escritosS evidenció con precisión la enfermedad y suministró una primera explicación de ella. Janet fue el primero que identificó las llamadas stigmate psicastenicbe del enfermo obsesivo que, junto con la cuidadosa descripción freudiana del «carácter sádico-anal» de aquél, suministran 14. P. Janet, Les obsessions et la psycbastenie, París, Alcan, 1903. 15. S. Freud (ed. orig. 1909), El hombre de las ratas, en íd., Obras completas, op. cit., vol. II. 158 LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LAS NEUROSIS 159 una imagen característica de este tipo de personalidad que todavía sigue siendo bastante válida hoy en día. Desde el punto de vista psicoanalítico tradicional, 6 las bases de la enfermedad residirían en una fijación a la fase anal del desarrollo. Dicha fijación se podría evidenciar a partir del mecanismo de defensa predominante del obsesivo, que es la formación reactiva, o sea, la tendencia a una oposición sistemática con relación a las pulsiones inconscientes. Una rígida educación respecto al control de los esfínteres por parte de la madre comporta la supresión del sentimiento de placer respecto a la retención y abandono de los excrementos libremente por parte del niño. El fracaso de esta educación comporta la ambivalente posición de excesivo placer anal y reacción defensiva rígida respecto a dicho placer.

En otras palabras, una rígida educación desde la primera infancia lleva consigo la represión de deseos y satisfacciones que vuelven a aparecer sucesivamente bajo forma de pulsiones y tensiones «inadecuadas» en constante lucha dentro del sujeto que ha interiorizado un super-yo especialmente cruel. Éste es el caso de los obsesivos que sienten el impulso de transgredir las reglas sociales, por ejemplo, blasfemando en la iglesia o diciendo palabrotas, y que se deben contener intensamente. Pero éste es también el caso de la señora Rita, cuyo deseo reprimido está claramente relacionado con el contacto físico y con la sexualidad, vividos como prohibiciones simbolizadas por el polvo que se le podría pegar a su cuerpo, que ella lava obsesivamente. La lectura cognitivista" tiene interesantes puntos de contacto con la psicoanalítica; aunque no se hable específicamente de educación de los esfínteres, la figura del padre rígido y anafectivo es esencial para estructurar un estilo obsesivo. En particular, se habla de un padre rígido que ha propuesto una doble lectura de la realidad: presente y solícito, es, sin embargo, incapaz de ser cálido, por lo que estimula una búsqueda de certezas afectivas que se pueden traducir en un exasperado perfeccionismo, moralismo, higienismo, etc. Un niño no puede afrontar y elaborar la escasa accesibilidad de la madre en tanto la madre está físicamente presente y se propone como figura de apego, lo que, en consecuencia, contrasta con la sensación de inaccesibi lidad o de soledad que él percibe; el niño, por motivos biológicos, depende de la madre, luego no puede alejarse de ella; por consiguiente sólo puede estructurar esquemas adaptativos a las peticiones que se le hacen. Una posible lectura interdisciplinar podría ser: la señora Rita, en un mo 16. S. Freud (ed. orig. 1913), La disposición a la neurosis obsesiva, en íd., Obras completas, op. cit., vol. II. 17. Guidano, Liotti, Cognitive Processes and Emotional Disorders, op. cit.; H. R. Beech, Obsessional States, Londres, Methuen, 1974; P L. Adams, Obsessive Cbildren, Nueva York, Brunner Mazel, 1973. mento difícil de su vida, como el del nacimiento y la crianza de los hijos, había experimentado una profunda soledad, tanto porque estaba a menudo sola en casa (el marido trabajaba mucho) como por la activación de un sentimiento de antigua soledad y de una carencia de apoyo afectivo, unido a la rígida educación recibida y a la consiguiente imposibilidad de pedir y recibir manifestaciones afectivas. En su experiencia, el llanto y la petición de afecto frente a un dolor nunca eran correspondidos con una respuesta cálida y afectiva por parte de un padre, sino más bien al contrario, con una respuesta dura de control; en el momento en que debe hacer frente a una dificultad, la paciente reacciona en consecuencia, «negando» y «anulando» su necesidad de ayuda, de calor y de afecto, acentuando una actitud de control de sí misma mediante la rigidez y el rechazo de los otros. Por ello, estructura un síntoma, como el temor a la contaminación con los polvos insecticidas, mediante el cual puede obtener por parte de la madre y del marido atenciones, cuidados y cercanía, no para ella como persona sana, que como tal no lo puede pedir, sino mediante una enfermedad. En el caso de la señora Rita, el impulso a estar alejada estaba asociado al deseo de afecto y contacto físico que desde la infancia había soslayado y asociado con lo sucio. Las actitudes sintomáticas tienen, además, una función de señal y petición para las

personas más próximas, puesto que éste es el único modo que ella conoce para manifestar su malestar. Un problema que cada vez se plantea con más frecuencia a la atención del terapeuta es el diagnóstico diferencial. En efecto, dicha sintomatología neurótica puede ser, como otras, una «cobertura» de patologías más graves de área psicótica. A veces, la dificultad diagnóstica es bastante notable, obligando a una cuidadosa indagación que se prolonga durante diversas sesiones de terapia. Sin embargo, un elemento decisivo puede ser el relacionado con el concepto de ciclo vital de la familia: las formas graves de trastorno obsesivo, las de área psicótica, empiezan ya en la adolescencia y se agravan en la fase de la desvinculación, volviéndola, de hecho, imposible e invadiendo la vida de la persona y de su familia. Las formas menos graves, con aparición más tardía, pertenecen al área neurótica, se presentan en fases sucesivas del ciclo vital o, de todas maneras, son compatibles con la desvinculación. Se trata, entre otras cosas, de una diferencia que tiene consecuencias relevantes desde el punto de vista cognitivo. Por ejemplo, un acercamiento psicoterapéutico individual de tipo cognitivo puede ser adecuado para un caso de neurosis obsesiva en la edad adulta y, sin embargo, fracasar en el caso de un adolescente obsesivo, en el que la indicación primaria parece ser la de una intervención sobre la familia. El enfoque farmacológico de la neurosis obsesiva se sirve, según las situaciones, de distintas clases de fármacos. Situaciones que comportan niveles de ansiedad leves o medios responden positivamente al uso sintomático 160 LA CAJA DE PANDORA de terapias ansiolíticas de benzodiacepinas con media o larga vida media. Por lo demás, este tipo de pacientes hacen a menudo un uso autónomo e indiscriminado de dichos fármacos. Muchos psiquiatras utilizan, en la terapia de los trastornos obsesivos con rituales especialmente invalidantes desde el punto de vista comportamental o social, dosis bajas de fármacos antidepresivos tricíclicos, como la imipramina o la clorimipramina; también se usan dosis bajas de fármacos neurolépticos sedantes o bien asociaciones de tricíclicos y neurolépticos. Visto en su globalidad, el uso de distintas clases de fármacos con distintas dosis en la misma patología, y con la misma variabilidad de resultados, es un claro indicador de que no existe una terapia farmacológica de la neurosis obsesiva. Efectivamente, parece que todos estos fármacos son eficaces al comienzo del tratamiento, probablemente por el efecto terapéutico objetivo sobre los niveles de ansiedad a menudo muy elevados que estos pacientes tienen, pero, sobre todo, por el efecto inespecífico que acompaña a la intervención del médico, que ofrece siempre y en cualquier caso una esperanza, un tratamiento, una relación terapéutica no ansiógena en tanto que está mediada por el fármaco. Diversas orientaciones psicoterapéuticas han efectuado un tratamiento psicoterapéutico de la neurosis obsesiva con éxitos alternos. La edad de manifestación del trastorno, la gravedad de la implicación familiar (vivida esen cialmente en términos de desvinculación y de niveles de individuación) son indicios importantes de cara a la asignación del área del cuadro clínico, y tienen consecuencias notables en el pronóstico. El tratamiento psicoanalítico, en los casos «neuróticos» en los que resulta eficaz, tiene, en cualquier caso, una duración y un coste tales que hacen que se considere como una terapia de

elección: reservada a los pacientes que tengan una motivación específica hacia el análisis y hacia un conocimiento profundo de sí mismos. En cambio, para el psicoanálisis está contraindicada la petición de un alivio exclusivamente sintomático, y la presencia, en los casos de área psicótica, de dinámicas familiares muy intensas y envolventes. Recientemente se han obtenido resultados muy interesantes con las psicoterapias cognitivas. El uso de técnicas comportamentales (desensibilización sistemática, bloqueo de los rituales, etc.) dentro de un setting terapéutico cálido, orientado al conocimiento de sí mismo y de los propios esquemas de relación con el mundo externo, comporta la posibilidad de una rápida contención y control de la sintomatología con una gradual reelaboración de la experiencia personal pasada y presente. Los resultados de estas terapias parecen ser más bien estimulantes, como también lo es el hecho de su menor duración respecto a las terapias psicoanalíticas. Con los distintos tipos de terapia de pareja se han obtenido también resultados bastante interesantes y análogos a los citados en el párrafo anterior. Glosario Ansiedad. Las observaciones sobre la ansiedad las realizaron, a finales de 1800, Kierkegaard, que la denominó la «enfermedad mortal», como desesperación debido a la pérdida del self y Freud, que evidenció la importancia de los conflictos inconscientes que están en la base de la ansiedad neurótica, además de muchos otros estudiosos que la pusieron de manifiesto, siempre y en cualquier caso, como un intento patológico de respuesta y de adaptación a una dificultad o amenaza interna o externa. Actualmente se define de manera común como un estado afectivo desagradable con el que se anticipa o se espera un peligro o una amenaza sin que dicha situación exista o sea adecuada a la vivencia. Es un fenómeno nor mal de respuesta a nuevos o inesperados acontecimientos, que se considera «patológico» cuando su modalidad de expresión, duración e intensidad aumenta de modo incongruente. Se considera reactiva a acontecimientos externos de la vida o a situaciones de conflicto internas (véase neurosis de ansiedad o de angustia). Habitualmente la ansiedad se acompaña de manifestaciones somáticas, típicas de las normales reacciones de alarma, como taquicardia, sudoración, temblor, agitación motriz. Ansiedad somatizada. Se habla de ansiedad somatizada cuando los síntomas neurovegetativos asociados a la ansiedad perduran a lo largo del tiempo, produciendo trastornos somáticos a cargo de uno o más órganos. Carácter neurótico. Según la escuela psicoanalítica, el yo neurótico se caracteriza por la lucha contra las propias pulsiones y por los mecanismos de defensa de los que surgen los síntomas o los rasgos del carácter neurótico (véase más abajo). El yo neurótico, contrariamente a lo que se cree, puesto que se confunde a menudo la rigidez y la escasa elasticidad con la fuerza de carácter, es un yo débil: está obligado a defenderse contra terroríficas amenazas internas y externas y debe transformar su propia existencia, por medio de la neurosis, en algo que sea soportable. Dicho desequilibrio y continuo movimiento de fuerzas psíquicas, junto con los síntomas comunes a todas las neurosis (ansiedad, angustia) correspondería al carácter neurótico que luego, en función de las

distintas historias evolutivas o conflictivas o familiares o traumáticas, se diferenciará en el carácter histérico, fóbico, obsesivo, depresivo, etc. Neurosis. El término neurosis lo utilizó por primera vez en 1876 un médico escocés, W. Cullen, que reunió una serie de trastornos variados bajo la etiología común de enfermedades degenerativas del sistema nervioso: dicha definición, por la que las etiologías se buscaban dentro de las lesiones del EL ÁREA DE LAS NEUROSIS 162 LA CAJA DE PANDORA El, ÁREA DE LAS NEUROSIS 163 sistema nervioso, se mantuvo hasta finales de 1800. En dicho período Freud empezó a buscar una etiología psíquica para la neurosis y dicha investigación se convirtió en la base en la que se apoyaría todo el psicoanálisis. Tanto en Freud como en la psicopatología actual se reconoce la neurosis como un trastorno más o menos grave de la esfera afectiva; escribe Freud: «Mientras en la psicosis se ha perdido el contacto con la realidad externa, el neurótico, a pesar de que a veces está drásticamente limitado en sus posibilidades de amar y trabajar, mantiene dicho contacto».1 La definición de la Organización Mundial de la Salud, en 1952, sitúa el concepto de neurosis en contraposición al de psicosis, remarcando el concepto freudiano de «contacto con la realidad» del neurótico respecto al psi cótico. Actualmente, en la clínica psiquiátrica se tiende a dar una definición que reúna el concepto de contacto mantenido con la realidad externa y el de dificultades comportamentales desviadas o inhibidas por la presencia de un «conflicto» subyacente del que los síntomas serían la expresión simbólica. En base a su trabajo clínico, Freud distingue las psiconeurosis de las neurosis actuales. Las psiconeurosis, denominadas inicialmente «neuropsicosis de defensa» son las que más concuerdan con la definición dada anteriormente. Las psiconeurosis se subdividen en «neurosis de transferencia y neurosis narcisísticas», según el tipo de conflictividad profunda que predomine en estos trastornos. En cambio, las neurosis actuales estarían determinadas no por los conflictos infantiles, sino por situaciones actuales de malestar o trastornos de la sexualidad. En la visión psicoanalítica el hecho de que haya un contexto que favorezca las neurosis sólo se acepta, y esto de modo parcial, en las neurosis actuales. Desde nuestro punto de vista, basándonos en trabajos de distinto ori gen teórico, el contexto interpersonal y la fase del ciclo vital que el sujeto atraviesa tendrían una función determinante en la aparición tanto de las psiconeurosis como de las neurosis actuales, sugiriendo para las primeras la función de «evidenciación» de una patología ya formada con anterioridad. Dicha «evidenciación» o «deslatenciación» o «aparición» de síntomas neuróticos parece estar asociada frecuentemente a fases del ciclo vital, tales como la fase final de la desvinculación de la familia de origen y la fase de organización del joven adulto. Neurosis actual. Tipo de neurosis que Freud distingue de la psiconeurosis o neurosis de defensa porque no se busca su origen en los conflictos infantiles, sino en el presente, y los síntomas se asocian a la ausencia o inadecuación de la satisfacción sexual. Freud incluía en esta categoría la neurosis de ansiedad, la neurastenia y la hipocondría. Los analistas posteriores han con

18. S. Freud (ed. orig. 1924), Neurosis y psicosis, en íd., Obras completas, op. cit., vol. III. siderado como menos importante dicho concepto de actualidad de los acontecimientos o conflictos desencadenantes. Actualmente, en psicoanálisis también las neurosis de ansiedad, de angustia o hipocondríacas se consideran como expresión de un conflicto profundo. De todas maneras, dichas neurosis corresponderían a «trastornos neuróticos» de menor gravedad y complejidad, en sujetos que han alcanzado en cualquier caso un buen nivel de individuación personal y han efectuado una desvinculación de la familia de origen. Se podría individuar la presencia de síntomas como una respuesta a una situación de dificultad o surmenage que aparece durante cambios que se dan en la vida, y que se efectúa a partir de los modelos de comportamiento aprendidos en la familia. Neurosis de ansiedad o de angustia. Para Freud, forma parte de las neurosis actuales (véase neurosis actual). El síntoma principal es la ansiedad, con síntomas de tipo vegetativo asociados a ella. Es un trastorno que se puede presentar muy frecuentemente en la fase de organización del joven adulto, pero que puede aparecer también autónomamente o asociado a otros trastornos, en otras fases del ciclo vital del individuo. Neurosis depresiva.Lo que diferencia los estados depresivos neuróticos de las crisis depresivas es la presencia de una mayor integración entre la experiencia de tristeza, los acontecimientos actuales y la historia conflictiva del paciente. Por este motivo, la depresión neurótica, a pesar de ser más frecuente en la fase de organización del joven adulto, se puede volver a encontrar en distintas fases de la vida del individuo. La sintomatología es la misma que la de las crisis depresivas, de las que se diferencia por la presencia de un «carácter neurótico» de base, una menor intensidad de los síntomas y una mayor duración.en el tiempo que puede llegar a asumir caracteres de cronicidad. Neurosis de transferencia. Categoría de neurosis que Freud diferencia de las neurosis narcisísticas en el ámbito de las psiconeurosis. Según Freud, en las neurosis de transferencia la libido se ha desplazado siempre hacia objetos reales o imaginarios, siendo más accesibles a un tratamiento desde el punto de vista psicoanalítico, puesto que estos sujetos estructuran fácilmente una transferencia con el analista desplazando su libido hacia él (para los conceptos de transferencia y de libido en psicoanálisis véase el Apéndice sobre las terapias). Para Freud las neurosis de transferencia son: la histeria de ansiedad, la histeria de conversión, la neurosis obsesiva y la neurosis fóbica (cuando no es asimilable a las neurosis de ansiedad). Desde un punto de vista evolutivo, las neurosis de transferencia son las clásicas neurosis del adulto, referibles a la fase de organización de la vida del sujeto que ha definido su desvinculación de la familia de origen y se apres164 ta a organizar su vida de soltero o en pareja. Las dificultades que encuentre en esta nueva organización pueden conllevar una respuesta neurótica que derive de esquemas adquiridos o de conflictos no resueltos con anterioridad en la familia. Neurosis fóbica. Para Freud es una de las neurosis de transferencia (véase neurosis de transferencia) equivalente a la histeria de angustia. El problema nosográfico de la neurosis fóbica es más bien complejo. Es frecuente la

asimilación a la histeria de angustia o la confusión con cuadros mixtos de tipo fóbico-obsesivo o fóbico-hipocondríaco. La distinción más importante sigue siendo, en cualquier caso, la que existe entre la neurosis fóbica y la histeria de angustia, que consiste en que en la primera se produce un trabajo psíquico para ligar la angustia que no se da en la segunda. La neurosis fóbica, según la visión tradicional, se caracteriza por el desplazamiento de la angustia a personas o cosas que se convierten en objeto de temor (fobias). Dichas fobias pueden ser de distinta naturaleza: agorafo bia, temor a los espacios abiertos; claustrofobia, temor a los espacios angostos (ascensores, habitaciones llenas de gente, etc.); acrofobia, temor a las alturas; todas las formas de fobias sociales asimilables a la ansiedad de prestación; eurotofobia, temor a enrojecer; fobias a los animales (perros, gatos, caballos, mariposas, arañas, etc.). Son características de este tipo de comportamiento la ansiedad ante la posibilidad de encontrarse con las situaciones temidas, y las conductas de reaseguramiento, o sea, el decirse continuamente que no sucederá nada y el pedir a menudo compañía y asistencia (véase las parejas fóbicas de Fry en pág. 136, y apartado 3.8). Neurosis histérica. Los primeros estudios sobre la neurosis histérica se remontan a Breuer, Freud y Charcot. Dicha patología reunía en un primer momento síntomas de varias neurosis e incluso de enfermedades orgánicas. Posteriormente se diferenció entre histeria de angustia e histeria de conversión, por el predominio, en la primera, de síntomas de la neurosis fóbica, y en la segunda, de trastornos llamados de «conversión somática», o sea, síntomas psicosomáticos de la esfera de los trastornos neurológicos: paresias, crisis epilépticas y otros síntomas, obviamente sin una causa orgánica. Para un desarrollo más detallado véase apartado 3.7. LA CAJA DE PANDORA EL ÁREA DE LAS NEUROSIS está el trastorno narcisista de la personalidad, que, en la óptica adoptada por nosotros, pertenece al campo de los trastornos límite. Neurosis obsesiva. Para un desarrollo detallado del concepto de neurosis obsesiva, véase el comentario al apartado 3.9. Trastorno de la función sexual.* Son trastornos que se verifican, sobre todo, en el período del joven adulto en fase de organización. Constituyen un componente más o menos importante de la mayor parte de los trastornos neuróticos. Sin embargo, en algunos casos se manifiestan en situaciones psicóticas: o sea, en personas jóvenes y menos jóvenes con problemas de desvinculación; entonces son bastante más graves y menos específicos (es decir: menos orientados hacia personas definidas) que en los otros. Entre estos trastornos encontramos los trastornos de la eyaculación, impotencia coeundi, el vaginismo y la anorgasmia. Se entiende por trastornos de la eyaculación el hecho de que se dé una eyaculación precoz, retardada, ausente. La impotencia coeundi consiste en la incapacidad erectiva total o parcial. El vaginismo corresponde a una con tracción intensa de los músculos pélvicos en la mujer que hace muy dolorosa la penetración o la impide del todo. La anorgasmia consiste en la ausencia de sensaciones orgásmicas durante la relación, tanto en el hombre como en la mujer. 165

Neurosis narcisista. Dentro del ámbito de las psiconeurosis, Freud distinguía las neurosis narcisistas de las neurosis de transferencia porque en las primeras la libido del paciente se dirigía hacia el yo, mientras que en las segundas la libido del paciente se dirigía hacia un objeto externo. El término está actualmente en desuso y se han añadido distintos diagnósticos cuyo denominador común sería un trastorno de la identidad personal; entre éstos * [Nota del traductor: aquí los autores hacen referencia no a los trastornos sexuales desde el punto de vista del individuo, que serían denominados trastornos de la capacidad sexual, sino desde el punto de vista de la pareja, en el sentido indicado por Masters y Johnson.] CAPÍTULO IV LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 4.1. DEFINICIÓN Los trastornos psiquiátricos que se manifiestan en el niño tienen unas características notablemente distintas de las del adulto. Desde el punto de vista genético, la relación entre las situaciones externas y las actividades de los mecanismos de defensa se puede reconocer más fácilmente. Desde el punto de vista evolutivo, las formas de la emergencia subjetiva están muy influidas por la edad y por los niveles de la organización del comportamiento, y a su vez pueden influir en el desarrollo de esta organización. Finalmente, desde el punto de vista sistémico, dichos trastornos están relacionados con una serie de pasos que llevan al niño desde una condición de dependencia funcional completa de la madre a niveles progresivos de autonomía (individuación) y que, en consecuencia, plantean complejos problemas de adaptación a un núcleo familiar que se encuentra obligado a redefinir continuamente contextos, roles y reglas. 4.2. LA IMPORTANCIA DEL AMBIENTE: SEPARACIÓN, DUELO Y FORMACIÓN DE LOS SÍNTOMAS Las consecuencias de la separación y del duelo en el niño han sido estudiadas por J. Bowlby de una manera magistral en textos que deberían incluirse obligatoriamente en la formación de las personas que trabajan, en cualquier aspecto, con niños. El caso de Patrick nos ha parecido especialmente útil para ilustrar en este trabajo las guías por las que se desarrolla a lo largo del tiempo el camino que lleva de la reacción más inmediata y comprensible a la formación de un síntoma «obsesivo»: es decir, a un comportamiento difícil de descodificar para quien no conoce a fondo los antecedentes. 1. Un texto básico de 1950, traducido y difundido por todo el mundo por la Organización Mundial de la Salud, que es la que lo había encargado, es Maternal Care and Mental Health. Sin embargo, la obra fundamental de Bowlby es Attaccamento e perdita (ed. orig. 1930), Tu rín, Boringhieri, 1983, 3 vol. (hay versión castellana: El vinculo afectivo, La separación afectiva y La pérdida afectiva, Barcelona, Paidós, años 1990 [2 reimpr.], 1985 [1 reimpr.] y 1983 respectivamente). 168 LA CAJA DE PANDORA EJEMPLO 13 El caso de Patrick La tragedia de los bombardeos y sus consecuencias sobre los niños puede ser vista como una atroz comprobación experimental del esquema propuesto por Ackerman. Anna Freud y Dorothy Burlingham señalan cómo el desarrollo de los

síntomas, en un niño de 3 años y medio, se presenta siguiendo las líneas de una progresión continuamente descifrable y de la que, sin embargo, habría sido bastante arduo reconstruir la historia allí donde la observación hubiese comenzado con retraso: es decir, en la presencia de síntomas ya evidentes y graves. «Cuando lo dejaron en el asilo, le dijeron a Patrick que se portase bien y que no llorase, pues en caso contrario no vendría su madre a visitarlo. Patrick intentó mantener la promesa; no se le vio llorar. En cambio, asentía con la cabeza, todas las veces que se le miraba, y se confirmaba a sí mismo y a quien lo escuchaba que su madre vendría, que le pondría el abrigo y lo volvería a llevar a casa. Si el que le escuchaba daba muestras de creerle, él estaba contento, y cuando se le contradecía se echaba a llorar. »Continuó así durante dos o tres días con muchos comportamientos nuevos añadidos. »El movimiento de la cabeza asumió un carácter más compulsivo y automático: "Mi madre me pondrá el abrigo y me volverá a llevar a casa". A continuación añadía una lista cada vez más larga de los vestidos que le habría pues to su madre: "Me pondrá el abrigo, las botitas, me cerrará la cremallera, me pondrá la gorrita". »Cuando esta cantinela se transformó en una repetición monótona y sin final alguien le pidió que parase. Patrick intentó de nuevo ser un niño bueno, como quería su madre. Dejó de repetir en voz alta esta cantinela, pero los movimientos de los labios hacían ver que seguía repitiéndola en su interior. »Al mismo tiempo que las palabras sustituyó los gestos que indicaban que se ponía la gorra y el abrigo imaginarios, que cerraba la cremallera, etc. »Lo que un día se había mostrado con un movimiento expresivo, al día siguiente se había escondido, reduciéndose a un movimiento apenas sugerido por los dedos. Y mientras todos los demás niños estaban ocupadísimos con sus juguetes, haciéndolos sonar, manipulándolos, etc., Patrick se quedaba en una esquina sin ningún interés por nada, moviendo las manos y los labios, con una expresión trágica en la cara.» La primera observación hace referencia a la precisa correspondencia que existe entre las dificultades para entender las reacciones de Patrick y el progreso lento pero seguro de su sintomatología. Quejándose y protestando, Pa Hemos utilizado el relato en la forma en que lo presentó John Bowlby, en un seminario que tuvo lugar en Roma, en el Instituto de Psicoanálisis, en 1969. LOS TRASTORNOS fSIQI:fÁfRICOS DEL NIÑO 169 trick efectúa lo que en términos psicopatológicos se puede definir como un trastorno primario del comportamiento. Sin embargo, sus reacciones se transforman lentamente en verdaderos síntomas bajo la forma del ritual obsesivo. Éstos son términos irritantes para quien ha seguido la historia de los síntomas de Patrick y ha podido entender la evolución de su comportamiento sin recurrir a términos especializados: sin embargo, lo que es importante señalar aquí es que las etapas que ha seguido Patrick son las mismas que han seguido millares de niños a los que se ha tenido menos en cuenta que a él, y/o cuyo duelo estaba constituido por acontecimientos menos claros que el que había marcado la vida de este niño.

Se puede comprender mejor la importancia de esta observación haciendo un pequeño esfuerzo con la fantasía. Imaginemos que hemos conocido a Patrick dos o tres años después del comienzo de esta historia. Imaginemos que tenemos pocas noticias sobre él: en el asilo los niños eran muchos y los educadores pocos; faltaban, entre otros, Anna Freud y Dorothy Burlingham.Z Imaginemos que nos planteamos el problema de la enfermedad de Patrick en estas condiciones de ignorancia casi absoluta de su historia y de querer resolver, en cualquier caso, el problema de entender qué ha sucedido. Esto sucede casi continuamente en la difícil realidad de los institutos o en la compleja y espinosa realidad de las familias con trastornos. Seguramente es posible que, en estas condiciones, el observador: - renuncie totalmente a todo intento de explicación; - recurra, en los casos en que no quiera renunciar, a una serie de inferencias sobre la estructura de personalidad del niño, sobre su dotación hereditaria, sobre su metabolismo cerebral y/o sobre la potencia de su «instinto de muerte». El caso de Patrick puede ser observado también desde otro punto de vista. Es decir, como ejemplo de aquellas «institucionalizaciones precoces» que tanta importancia han tenido y tienen a la hora de preparar el desarrollo psicótico del adulto. Todavía dan atroz testimonio de ello en el día de hoy nuestros manicomios y la presencia en su interior de personas ingresadas allí por distintos motivos desde su infancia y que, con la perspectiva de los años, constituyen una buena muestra del punto extremo de rechazo de la 2. Anna Freud y Dorothy Burlingham trabajaron durante los años de los bombardeos en su centro para niños sin hogar y refugiados, y comprobaron en persona la importancia crucial de la madre en la vida emotiva del niño y en sus capacidades de desarrollo. Se puede encontrar una viva descripción de esta experiencia en la presentación que hace Lottie M. Newman a las Obras completas de Anna Freud (A. Freud, Opere 1922-1943, op. cit., vol. 1). 170 LA CAJA DE PANDORA LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO propia actividad psíquica al que el ser humano puede llegar cuando se le obliga a afrontar, junto al duelo de la separación, la falta de relaciones interpersonales plausibles desde el punto de vista de sus necesidades afectivas, es decir, cuando un niño (o, en otras condiciones, un adulto «frágil») se encuentra frente a un duelo sin poder efectuar intentos de reparación. Debemos tener presente que la separación puede ser parcial o total, de breve duración o estable: dos polos extremos que corresponden al mínimo y al máximo daño para el niño, con un amplio número de situaciones intermedias que, en el plano de la emergencia subjetiva, consisten en una serie de reacciones influidas por la edad en que se determinan sus manifestaciones concretas; dichas manifestaciones estarían situadas, en cada franja de edad, sobre un continuum totalmente análogo. En efecto, el gran mérito de Bowlby y del grupo de investigadores (etológicos) que se han inspirado en él para la construcción de una nosografía dinámica de los trastornos psíquicos del niño reside en el análisis del conti

nuum de estas reacciones. Así, hay que entender la situación del duelo en términos más amplios y como ejemplo de las dificultades relacionadas con la separación de la figura que desarrolla funciones maternas para el niño, ya que la separación se puede producir en muchas otras situaciones y de muchas otras maneras: presentándose como física o emocional, parcial o total, estable o de breve duración, sobre todo, como protegida o no por la intervención de una figura sustitutiva que desarrolla funciones maternas en el período o en las facetas en que el niño ha tenido que renunciar a dichas funciones. Se puede aclarar el modo en que todos estos factores se enlazan entre sí a la hora de definir la importancia del trauma vivido por el niño, mediante la ayuda de algunas situaciones sólo aparentemente banales. El nacimiento de un hermanito puede poner en crisis la relación totalizadora de un niño pequeño con su madre, por ejemplo, pero el rol que el padre, un abuelo, o un tío, desarrollan ante él puede ser al menos igualmente importante. El ingreso de la madre en el hospital o un movimiento depresivo relacionado con sus vivencias personales pueden tener la misma importancia para un niño muy pequeño a la hora de hacerle padecer un trauma, pero la ausencia parcial relacionada con el movimiento depresivo es más difícil de entender y puede tener consecuencias mucho más graves en el niño apenas un poco crecido. El rechazo del pecho asociado a una grave dificultad emocional de la madre puede tener consecuencias muy graves en el desarrollo, mientras que niños tratados de modo rígido pero seguro, y sometidos después a una edu cación severa pero clara, pueden conseguir contactar con el amor profundo 3. L. Cancrini, Dialogbi col figlio, Roma, Editor¡ Riuniti, 1988. de sus padres, creciendo bien incluso en el seno de una educación no particularmente indulgente. La cuestión teórica con la que nos enfrentamos en este momento tiene una importancia crucial en la historia de la psiquiatría. Efectivamente, el estudio de las circunstancias capaces de influir sobre la importancia de las dificul tades vividas por el niño nos permite comprobar la extrema complejidad del intento de relacionar las causas con los efectos: la importancia real del trauma y su relación con la importancia real de las reacciones psiquiátricas del niño. Bowlby se decanta, sobre este punto, de un modo más bien decidido, sosteniendo que dicha relación existe. En cambio, Melanie Klein insiste en la idea de que la capacidad de tolerar la ansiedad podría ser distinta de un niño a otro y estar determinada, de alguna manera, en el momento del nacimiento. Sin embargo, lo que es importante señalar es que, en este punto, la importancia de los factores ambientales es mayor precisamente para los niños más frágileS.5 Volveremos más adelante sobre este problema discutiendo los límites de una interpretación totalmente psicogenética de los trastornos psiquiátricos graves en el niño. Sin embargo, volvamos ahora a Bowlby y a la posibili dad de utilizar sus conceptos dentro de una reflexión sistémica: efectivamente, la manera en que un niño es dañado por un trauma se puede plantear seguramente, al menos en teoría, como un problema a afrontar en términos cuantitativos. En este punto, la manera como él reacciona puede ser perfectamente la más natural, basada en la negación y en el intento de recuperación bien ejemplificado por las primeras reacciones de Patrick o por las cuidadosas descripciones de los etólogos

sobre las crías de los primates o sobre los bebés humanos privados de la madre. Sin embargo, lo que a partir de aquel momento cuenta es la interacción que se establece entre el niño y las personas que recogen su mensaje. De esto y sólo de esto depende que el trauma sea: .a) resuelto mediante la acogida de las peticiones del niño; por ejemplo, en el caso de los padres que vuelven de un viaje, se dan cuenta de cómo el niño cree que se han olvidado de él y son capaces de tranquilizarlo; b) elaborado de una manera correcta: favoreciendo la separación y el desarrollo de nuevas investiduras afectivas; c) introducido en un circuito patológico: véase el esquema 7, el ejemplo 15 y el apartado 4.9.1. 4. Sobre el daño provocado por un exceso de indulgencia y, más en general, a propósito de experiencias infantiles relacionadas con la actitud educativa véase Bowlby, La pérdida afectiva, op. cit. 5. La posición de Melanie Klein sobre este punto ha sido a menudo mal interpretada. A pesar de estar convencida de la posible importancia de un factor genético, Klein le atribuye también mucha a la influencia del ambiente. Para darse cuenta de ello, se puede leer el espléndido Psicoanálisis de los niños, op. cit. 6. Bowlby, La pérdida ajéctiva, op. cit., parte 3. 172 LA CAJA DE PANDORA LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 173 ESQUEMA 7. Circuito de patologías y formas de interacción con el ambiente. ESQUEMA 8. Clasificación de los trastornos psíquicos de la infancia según Ackerman. Modalidad Comportamiento Circuito predominante de del niño la interacción Neurótico Aglutinada Comportamiento (emmeshed) de sufrimiento o de rechazo del niño. Psicosocio- Desligada Comportamiento pático (disengaged)agresivo y/o de re clamo del niño. Psicótico Desconfirmación del se1f.

Los comportarnien

tos del niño en ge

neral. Reacción de los padres Es incitado en demasía por un padre que vive a través de sus tendencias y/o un padre muy unido a él, que vive como suyas las emociones del niño, pero no puede aceptarlas. Es ignorado o infravalorado en la familia. Son interpretados como si no fuesen suyos.

Forma de la emergencia subjetiva Desarrollando comportamientos transgresivos y/o rasgos o síntomas neuróticos asociados a la interiorización del conflicto. Es (progresivamente) dramatizado por el niño. Determinando una dificultad de definición del self. Esquema del conflicto. Clínica. Dirección de la agresividad. Ejemplos simples. Comprensibilidad. Trastornos primarios del comportamiento La dificultad del niño está expresada directamente. Ausencia de síntomas. Agresividad predominantemente dirigida al exterior. Trastornos de las costumbres (alimentación, control de los esfínteres, etc.), de la conducta (rebelión, tendencia al robo, etc.). Fácil. Trastornos primarios del comportamiento con rasgos neuróticos El conflicto entre el niño y los padres está parcialmente interiorizado. Presencia inconstante de síntomas. Situación intermedia. Comportamientos fóbicos, inhibición en el juego etc. Intermedia. Reacciones psiconeuróticas El conflicto entre el niño y los padres está interiorizado. Presencia de síntomas. Agresividad predorninantemente dirigida al interior. Fobias de angustia extendidas, obsesiones, coacciones, hipocondría, psicosis. Compleja. 4.2.1. Dos esquemas para una clasificación Los conceptos expresados hasta aquí nos llevan a dos simples esquemas de clasificación. El primero trata del concepto de dificultad del niño (esquema 7) y del análisis de la interacción que se establece en torno a los mensajes con los que la expresa. El segundo (esquema 8), muestra las observaciones de Ackerman7 a propósito de los niveles de interiorización y de simbolización del conflicto. cuando se dio cuenta del modo en que él, cuando era lactante, atentaba «intencionalmente» contra su vida llorando, agitándose y obligándola a recoger los objetos que se caían de la cuna, como consecuencia de sus movimientos. Este tipo de atribución de intenciones al comportamiento de un niño es un ejemplo extremo, pero significativo, de la desconfirmación efectuada sobre el niño y de las dificultades encontradas por la madre en su propio proceso de individuación. EJEMPLO 14 La interacción psicótica La madre de un niño que había desarrollado inicialmente un síndrome autista y, posteriormente, una forma grave de psicosis infantil recordaba claramente que había entendido que su hijo estaba poseído por fuerzas hostiles a ella

7. Se ha presentado por primera vez este esquema en Cancrini, Bambini diversi a scuola, Turín, Boringhieri, 1974. Historias de este tipo pueden parecer extrañas o excepcionales a quien no ha trabajado terapéuticamente con las familias. Al hablar de los trastornos del hijo en el momento en que se recoge la anamnesis, los padres del niño con problemas de nivel psicótico pueden parecer fríos, lejanos o, a veces, excesivamente implicados en la dificultad del hijo. Sin embargo, ya en los orígenes de la terapia familiar, la atención crítica dirigida hacia sus comportamientos comunicativos en las interacciones reales con el hijo demostró con fuerza la regularidad de las transacciones patógenas. Por otra parte, modernas técnicas de intervención terapéutica con las familias han demostrado con claridad la inutilidad de reconstrucciones de este tipo: centradas sobre el qué hacer ahora respecto a este hijo, las maniobras del terapeuta 174 LA CAJA DE PANDORA LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 175 se han dirigido a valorar, liberándolas, las partes sanas de los padres. Lo que no desmiente, sin embargo, desde el punto de vista que aquí nos interesa, la importancia de la transmisión y del refuerzo interpersonal de la locura que podemos encontrar en los orígenes del trastorno psicótico del niño. 4.3. CLASE SOCIAL, LENGUAJE Y FORMA DE LOS SÍNTOMAS Concentrar la propia atención sobre la respuesta de los padres (o de quienes los sustituyen) para comprender la posterior evolución de la interacción entre el niño y el ambiente puede parecer esquemático, pero corresponde a un dato de hecho. Los adultos tienen más poder que el niño" y se puede estudiar el desarrollo de este último, en todas las culturas, como el resultado de un esfuerzo de adaptación que utiliza, combinándolas de distintas maneras, la imitación y la rebelión, la tendencia a delimitar el propio self autónomo y el deseo de corresponder a las expectativas que se intuyen en el otro. En este punto la paradoja del crecimiento consiste exactamente en esto: en la necesidad de utilizar, para diferenciarse, instrumentos (lingüísticos, expresivos, métodos de organización y de empleo de la experiencia vivida) tomados del repertorio de aquellos de los que uno tiende a diferenciarse. Primero planteándoselo en forma de imitación pura y simple y, a continuación, usando formas de individuación basadas en procedimientos análogos a los de aquellos que han ofrecido dichos modelos de individuación. Una consecuencia sencilla de esta regla general es la que hace referencia a la distribución de los trastornos psiquiátricos. En su famoso trabajo dedicado a las clases sociales y a las enfermedades mentales Hollingshead y Redlich demostraron, hace ya muchos años, el bajo predominio de trastornos neuróticos y el alto predominio de trastornos psicopáticos en las clases sociales más débiles. Es difícil no relacionar este tipo de distribución con las observaciones psicolingüísticas de Bernstein y otros. Estudiados desde el punto de vista de estos autores, los niños que viven en ambiente proletario o subproletario aprenden de sus padres un código (lingüístico) «limitado»,° que luego siguen utilizando en sus interacciones, siendo éste un código con escasas referencias a las emociones vividas y poca tendencia a la simbolización. En términos interactivos corresponde, evidentemente, al de

8. Se puede encontrar una descripción detallada del proceso de designación del más débil en Cancrini, Bambini diversi a scuola, op. cit., cap. 2. Allí se habla específicamente de teorema del poder», suministrando las necesarias indicaciones conceptuales y bibliográficas. 9. A. B. Hollingshead, E C. Redlich, Classi social¡ e malaitie mental¡, Turín, Einaudi, 1972. 10. Sobre el significado de los términos «limitado» y «elaborado» en psicolingüística, véanse las investigaciones de Bernstein y Lawton, resumidas, con amplia bibliografía, en Cancrini, Bamb¡ni diversi a scuola, op. cit., cap. 2. sarrollo de una patología de tipo más comportamental que neurótico. Es obvio que a los niños adiestrados en la utilización de un código «elaborado» les sucede lo contrario, sobre todo si viven dentro de una familia en la que el uso amplio y consensuado de mecanismos de defensa basados en la represión (el circuito neurótico del que hemos hablado ampliamente) les empuja a la búsqueda de formulaciones alusivas y elaboraciones simbólicas de su vivencia. Sin embargo, lo que es interesante resaltar es que la diferencia social, que influye en las formas que asumen las dificultades del niño facilitando la activación de uno u otro de dichos mecanismos de defensa, no determina per se la patología: explica sencillamente la distribución de los modos en los que ésta se manifiesta. Por otra parte, donde no parece influir significativamente la clase social de procedencia es en el riesgo del impacto con la desconfirmación grave del self que se encuentra en la base las interacciones de nivel psicótico. Efectivamente, el predominio de estos trastornos parece semejante en las distintas clases sociales, así como en las distintas culturas: testimonio indirecto de la razonabilidad de una hipótesis basada en la construcción intergeneracional del nivel extremo de un problema humano. No es éste el sitio adecuado para un examen atento y en profundidad de problemas que conciernen al campo de la psiquiatría social. Sin embargo, nos ha parecido importante reflexionar sobre la posibilidad de utilizar la lente de aumento del terapeuta que se acerca a la interacción familiar patógena a la hora de plantear una investigación con la finalidad de explicar la distribución de los trastornos psiquiátricos del niño en distintos contextos sociales. 4.3.1. El niño en situación sociocultural desfavorecida: el problema de las familias multiproblemáticas Las condiciones socioculturales desfavorecidas determinan con una facilidad especial las situaciones traumáticas y de carencia que están en la base de tanto sufrimiento del niño. Esto depende, en parte, del modo en que el ambiente social circundante influye en el desarrollo y en las condiciones de equilibrio de cada sistema familiar. Tendiendo a estar determinada por el exterior y a ser determinante hacia el interior, la familia recibe una profunda influencia de las reglas características del contexto social del que forma parte e influye, a su vez, profundamente en el individuo y en los subsistemas diádicos a los que éste pertenece. Sin embargo, lo que hay que aclarar ahora es el significado del concepto «tender a». Efectivamente, todo sistema goza, en tanto organización funcional, de una relativa autonomía que le permite elaborar la totalidad de las influencias a las que se encuentra sometido, a las que no puede sustraerse 176 LA CAJA DE PANDORA

LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 177 de ningún modo; y esto, según los términos de una variabilidad definida por límites de principio. Una sencilla demostración de esta tesis nos la ofrece la psiquiatría social. Ésta ha demostrado que «ni las formas ni la cantidad de psicopatología se distribuyen entre la población al azar», y que es posible individuar «siste mas sociales y culturales de tensión» que favorecen o provocan la psicopatología. Volveremos de nuevo sobre este punto. Aquí nos basta indicar que en ningún caso dichos sistemas de tensión se comportan como «un molde o un telar que fabrica un producto uniforme». Por el contrario, lo que común mente se verifica desde un punto de vista epidemiológico es que la psicopatología, si la relacionamos con determinadas presiones de orden sociocultural, no afecta nunca el 100 % de la población sometida a dichas presiones, sino sólo a partes más o menos extensas de ésta. En términos de teoría general de los sistemas, esto se puede explicar verificando que los sistemas relacionales (la familia, la clase escolar) poseen una relativa autonomía, que les permite mediar ante los valores y las presiones del contexto social más vasto, y elaborarlos según sus propias reglas de funcionamiento. Un discurso de este tipo indica que el condicionamiento social no es la única razón por la que se produce una condensación de la patología en algunas situaciones particulares. Decir que el sistema familiar tiende a estar determinado por el exterior significa reconocer la posibilidad de que los sistemas familiares sometidos a presiones sociales especialmente fuertes logren suministrar a los niños las condiciones suficientes para que tengan un desarrollo normal y armonioso. No existen, que nosotros sepamos, investigaciones que puedan documentar estadísticamente una afirmación como ésta. Sin embargo, si vamos en una dirección totalmente opuesta (es decir, en la dirección de una multiplicación de la patología), sí nos puede ser de utilidad una pequeña reflexión sobre las llamadas «familias multiproblemáticas», que serían aquellas en las que se ha activado un circuito desorganizador en su interior. Caracterizadas por la presencia de un elevado número de patologías sociales, expresadas por más de uno de sus miembros y por la desorganización profunda de su estructura, éstas se comportan como sistemas recursivos, en la medida en que reaccionan ante las dificultades creando situaciones que traerán dificultades posteriores. Más en concreto, y enfocando el razonamiento a nivel de los padres, vemos que éstos: a) hacen problemática la educación de los hijos apenas ya crecidos por los continuos embarazos y puerperios, y favorecen el establecimiento de procesos de círculo vicioso en su relación con ellos; b) alternan o sustituyen las parejas y, al hacer esto, desarrollan situaciones confusas dentro de las que se hace cada vez más difícil un ejercicio congruente de las competencias parentales; c) desarrollan una relación de dependencia de las instituciones que intervienen de modo más o menos fuertemente sustitutivo respecto a ellos y, al hacer esto, favorecen el desarrollo de profundas contradicciones emocio

nales en el niño, que se encuentra dividido entre necesidad de. protección y lealtad respecto a la familia. No es éste el sitio para una discusión de profundidad de este problema. Sin embargo, lo que es importante señalar aquí" es que «tender a» quiere decir, referido al interior, que familias de este tipo no producen de ninguna manera resultados uniformes: algunos de los niños que han sido criados en ellas alcanzan niveles de madurez importantes y difíciles de prever sobre la base del contexto de procedencia. Por otra parte, referido al exterior, el concepto «tender a» indica que los círculos viciosos que están en la base de la recursividad de la que hemos hablado antes no hay que entenderlos como obligatorios e inmodificables. Por el contrario, los resultados de intervenciones terapéuticas no sustitutivas son tales que a veces determinan cambios espectaculares, sobre todo en los niños. EJEMPLO 15 Del diario de un supervisor: el extraño caso de las dos Annalisas La historia es la de un matrimonio ya irremediablemente roto desde hace dos años y la de un enfrentamiento dramático entre familias marcadas por las historias de sufrimiento. El matrimonio tuvo su inicio en 1980. Concierne a Enzo, un joven que trabaja como carnicero, y a Rosa, 19 años, que viene de una familia de la pequeña burguesía. Las dos familias se han opuesto fuertemente al matrimonio, especialmente la de Rosa, que al marcharse, ha roto los lazos con los suyos. 11. M. Opler, «Influenze social¡ e cultural¡ e patologie del gruppo familiare», en I. Boszormenyi-Nagy, F. Zuck (comps.), La jamiglia: patologia e terapia, Roma, Armando, 1971, págs. 210 y ss.; Canerini, Bambini diversi a scuola, op. cit., págs. 111-112. Una descripción de las familias multiproblemáticas de una incisividad extraordinaria es la de L. Rainwater (1966) «Cricible of Identity: The Negro Lowerclass Family», en G. Handel (comp.), Tbe Psycbosocial Interior of tbe Family, Chicago, Aldine Pub. Co., 1967; se puede encontrar una investigación reciente hecha en Italia, con amplia literatura sobre este argumento, en M. MalagoliTogliati, L. RocchiettaTofani, Famiglie multiproblematicbe, Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1987. L. Cancrini, texto no publicado. 178 LA CAJA DE PANDORA El comportamiento de la familia de él es más complejo e impreciso. La madre, Anna, viuda, vive con tres hijas inválidas, una de las cuales, grave, muere en 1982. Enzo es su punto de referencia afectivo y organizativo incluso des pués de casarse. Ya por la mañana lleva a su mujer a casa de la madre, va al trabajo y vuelve a recogerla al anochecer. Así sucede cuando nace Annalisa (ahora 10 años), destinada a crecer en casa de la abuela precisamente a partir del momento en que muere la tía paralítica. Se repite la misma historia para el hermanito (hoy 8 años) y el tercer hijo (hoy con 6), mientras crece inevitablemente el contraste en la pareja sin que Rosa se pueda apoyar en su familia, que continúa echándole en cara el error que ha cometido casándose. En el período que sigue (desde 1986 en adelante) la fractura se hace cada vez más grande. Rosa no está en casa, vuelve tarde, la acusan de «darse a la buena vida». Su relación con los hijos está llena de incertidumbres y dificulta

des. Las peleas son violentas; él (dice ella) le pega, y ella ha de acudir repetidas veces al servicio de urgencia del hospital. Hasta la primavera de 1988, cuando «alguien» (¿los vecinos?) refiere a la policía los «extraños» relatos de Annalisa (8 años) sobre la libertad de comportamiento sexual de las tías (dos mujeres con un evidente y grave retraso mental, obesas, totalmente dependientes de la madre) y confirma o denuncia un extraño ir y venir de hombres en la casa (el relato es confuso, los policías no comprueban nada a pesar de apostarse en la «casa en la que hay niños y que se ha transformado en una casa de citas», llegando a pensar que los hombres vienen «del piso de arriba», visto que la niña habla confirmando en la comisaría y al juez los «extraños» hechos de los que habría sido testigo obligatoriamente, ya que dormía en la habitación de la tía. En este punto el tribunal interviene alejando a Annalisa de la familia, acusando a la abuela, que protesta inútilmente manifestando su inocencia, y Rosa, la madre, realiza un movimiento por sorpresa acusando al marido de haber «se ducido» a su hija. En consecuencia, nuevo proceso, todavía en espera de resolución y mientras tanto suspensión cautelar de la patria potestad. Obviamente, los niños van al instituto mientras Rosa vuelve a su familia de origen («¿Has visto? ¿Qué otra cosa podía suceder? ¡Te lo habíamos dicho!») y Enzo lucha furiosamente con los abogados para tutelar su honor y su derecho a la relación con sus hijos, con todos sus hijos, incluida Annalisa (en custodia en un instituto de monjas en Ficarazzi). Pero hay una posterior y paradójica complicación: Teresa, una vieja amiga de Rosa y Enzo, tiene una niña a la que Enzo decide darle su apellido, reconociéndola, a cambio de que reciba el nombre de Annalisa, para gritar al mundo su derecho a ser padre de una Annalisa. Niños, niños, niños, angustia e intervenciones sobre el drama, y dentro del drama del servicio de asistencia social de protección a la infancia, para salvar lo salvable ayudando, de todos los modos posibles, a los protagonistas de una historia que por diversos motivos parece increíble, hasta que se construye un equilibrio imperfecto en el momento en que los niños vuelven con la abuela paterna y Annalisa se va con la madre y los abuelos maternos, mientras los procesos siguen su curso lento y lejano (¡no sólo los procesos políticos son lentos!) y las dificultades de los niños se concretan en forma de retraso escolar y de problemas del comportamiento (cierre en banda y silencio de Annalisa, LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 179 rebeldía incoherente de los «hombrecitos=). Mientras tanto, en el tribunal de menores se discute sobre entrega y adopción con Enzo, que rechaza, y Rosa, que acepta, al menos en cuanto a Annalisa, la idea de renuncia a los hijos. Y un mes después, se produce el rechazo inesperado de Annalisa por parte de los abuelos maternos, que no aceptan su «diversidad y la vuelven a llevar al servicio social y al asilo. El relato ha sido largo, confuso, lleno de «golpes de efecto». Una especie de fuegos artificiales con sorpresa final. Por otros motivos es un desafío: «¿Habéis visto qué problemas debemos afrontar? Y vosotros, ¿qué haríais ahora? Propongo, como de costumbre, separarlos. ¿Podemos hablar antes que nada con la abuela? Parece el personaje crucial, es decir, la que sostiene los hilos del juego. Además, veo que es muy competente, mantiene con ella a todos los hijos y nietos». El servicio social sugiere escuchar también, pero por separado, a la

madre de la primera Annalisa, Rosa. Y ésta es un idea que, en efecto, se revelará bastante útil. La semana siguiente, Rosa, la nuera, llega la primera. Es una mujer gorda, descuidada, infeliz, muy ansiosa. Ha venido sola y está sola. Siente que no tiene ningún apoyo de su familia, donde le dicen que se ha equivocado, que es culpa suya y que no hay sitio en casa para los niños. Le hablo de Annalisa y tiene los ojos velados por el llanto, pero invadidos, inmediatamente después, por un furioso rechazo. Rechazo de hablar de ella ahora («no me veo capaz») pero también rechazo de su cuerpo y de su cara, como si -pienso- se viese a sí misma en ella, en esta hija fea y defectuosa, una «ella misma» inaceptable, el recuerdo y la prueba de su fracaso. Rosa no ha estudiado, a diferencia de sus hermanos. Dice que no ha hecho nada y que no sabe hacer nada. Se mueve de un modo vagamente seductor, como si en otro tiempo hubiese sido bella y agradable, y hoy no estuviese segura ni siquiera de esto, como si también aquí alguien o algo la hubiese traicionado. Insiste durante largo tiempo sobre el momento crucial de la historia, la policía que coge a la niña y ella que va corriendo donde está la suegra para pedirle ayuda (después le preguntaré inútilmente por qué con la suegra, por qué no con su madre o con Enzo), la suegra, que al ser llamada por la ventana no responde, o «hace como que no oye y no entiende, y ella tiene que ir sola de la comisaría al tribunal, del tribunal a la cárcel y al asilo, y nadie le explica nada ni la toman en serio. Se vuelve violenta por este motivo, furibunda. «No tengo a mis hijos, tampoco ellos deben tenerlos.» Nunca les perdonará. Al expresar el odio, pierde o parece perder todo tipo de atenciones con los hijos. En efecto, se comporta como si fuese sobre todo ella la bija infeliz que ha sido descuidada, rechazada o aceptada en condiciones rígidas en su casa. Se lo evidencio para demostrarle en la pizarra su soledad. Ella, que ha creído que se podía apoyar-fiar de la familia de Enzo y que ha sido traicionada y no quiere saber nada de ellos. Ella, que no se fía de sí misma y no se ama y se descuida, y no tiene confianza. Dibujo (de nuevo en la pizarra) lo que ella tiene delante. El sueño, el objeto del deseo, es ser independiente, estar con sus hijos en una casa para ellos solos. Lo escribo en un cuadradito en lo alto. Inmediatamente, hago debajo un segundo cuadradito: los hijos con la otra familia. Ella se enfada al instante y yo lo borro con una cruz diciendo a Saverio, el terapeuta, que entiende lo que le quiero 180 LA CAJA DE PANDORA LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO decir: «Esto es lo que Rosa no quiere». Todavía más abajo está el tercer cuadradito, los hijos en el asilo, una cosa que, sin ser ideal, para Rosa «es mejor que la segunda.. Asiente vigorosamente. Explica que quieren estropearlos, quieren hacer de ellos unos inválidos. Unos enfermos. Para obtener pensiones. Como han hecho con las hijas. De una manera torrencial, vuelve a enunciar aquí las acusaciones. Nos cuesta mucho hacer que escuche la opinión de que la guerra sobre los niños no es útil, ni siquiera para ella, en referencia al sueño respecto al cual querríamos ayudarla. Cerramos el encuentro hablando de terapia-apoyo para ella. De construir algo. No sé bien qué. En todo caso, algo que salga de ella. Nosotros querríamos trabajar «en torno al sueño». Contenta, asustada, aunque no demasiado,

acepta. Concierta su primera cita. Me quedo hablando con Saverio de lo que aquí parece ser el problema crucial, el de su relación (fantasmática antes que real) con la hija. De cómo se puede, quizá, modificar su relación con Annalisa, cambiando el modo en que se relaciona con su propia imagen (y viceversa, obviamente, porque también quien parte de la relación real se encuentra con esto: la relación que tropieza con el sef. El siguiente encuentro es más complejo. Está Anna, la abuela (rígida, vigorosa, no desagradable); Matilde, su primera hija (visiblemente infradotada, obesa, incapaz de expresarse: hablará sólo, y vagamente, por gestos: el sí, el no, el saludo); Teresa, la segunda nuera (ágil, pequeña, huidiza, alegre y polémica), y Annalisa number two (cuatro meses, espléndida, mofletuda, sonriente). Sobre todo hay un fuerte posicionamiento, una alianza de hierro en torno al hijo, Enzo, que no está allí, por su honor y por sus derechos contra la mala femmina que lo ha traicionado y denunciado. La que responderá de los perjuicios causados. Para la que no habrá perdón. Y dentro de esto se esfuerzan (continuamente), de un modo que unas veces parece verdadero y otras veces parece una demostración de cara a nosotros, en afirmar que ellos sí, ellos aceptan a los niños, rechazando adopciones y alejamientos. Querrían también, ahora mismo, a Annalisa «número uno», aunque Matilde se case (con un viudo con diez hijos) y no haya sitio, porque el sitio al final se acaba encontrando y porque todos, Annalisa y hermanos, quieren estar en esa casa, como el servicio social, un poco asustado, confirma al ser preguntado. En este tipo de guerras pierden todos -ellos lo entienden-, pero no han sido ellos los que han querido la guerra. Todo ha salido de ella, Rosa. Incluso, quizá, la primera denuncia. Me siento en dificultades con ellas cuando se trata de hacerles una propuesta. Están allí por motivos formales, porque son ellos los que están allí, los que no tienen miedo a las instituciones, en un contexto que no es de terapia. Ellos están allí para luchar contra el tribunal que ha emitido una sentencia provisional quitándole a Enzo la patria potestad y el honor: haciéndole sospechoso de cosas horribles. Tienen buenas razones emotivas y tienen buenas posibilidades de vencer la batalla legal contra la adopción recuperando la patria potestad, cuando el proceso por el intento de violencia a la primera Annalisa [Nota del traductor: en italiano, el concepto mala femmina (mala mujer) tiene el sentido, muy difundido a nivel popular, de mujer cruel que hace sufrir a los hombres; podría ser un equivalente al concepto de «mujer fatal».] acabe absolviendo al padre. Sin embargo, no parecen del todo dignas de confianza, sea por la minusválida psíquica que se casa pero no es capaz ni siquiera de decir el nombre de su marido en la sesión -como si verdaderamente no lo supiese y no porque sea «tímida» como dice su madre-, sea porque en las tres pequeñas habitaciones deberían vivir diez personas de todas las edades y todas las condiciones. Además, la hostilidad de los vecinos es demasiado compacta y las noticias que vienen de la escuela sobre los niños actualmente confiados a ellos no son buenas. En el servicio social hay quien piensa en la oportunidad de una adopción para todos (¿o de una entrega?) por estos motivos, pero la discusión, que se prolonga a lo largo del tiempo, las distintas y caóticas impresiones de los funcionarios, la inextricable complejidad de la maquinaria judicial, hacen bastante

difícil la formulación de un pensamiento claro sobre lo que verdaderamente sería mejor hacer. Ignorando el pasado (primera elección) y la necesidad de entender lo que verdaderamente ha sucedido (trabajo que no es ni puede ser el nuestro: no somos magistrados), decidimos, pues, obtener alguna noticia más sobre los ni ños. Saverio se encontrará con Annalisa y estudiará al mismo tiempo el «misterio» de sus silencios y de sus extrañezas, y el trabajo planteado con su madre. El pediatra verá a los niños, y un asistente social del grupo hablará con las enseñantes. Finalmente, la estrategia más razonable parece ser (y ello produce alguna perplejidad en el servicio social) la de una entrega sugerida como elección voluntaria y que puede servir para aumentar la credibilidad de la familia. Con ellos, por ahora, no se habla de esto. Lo que se les comunica, por ahora, es sólo el proyecto de que los funcionarios tendrán encuentros con los niños. La historia de las dos Annalisas demuestra con claridad la peligrosidad y reversibilidad de los circuitos que se ponen en marcha a nivel de las familias multiproblemáticas. De todos modos merece la pena resaltar: a) el estilo del relato (dejado voluntariamente sin modificar) y el amplio espacio que en él se da a la subjetividad del que esto describe: una defensa importante para quien trabaja con este tipo de familias, en las que re sulta especialmente fuerte la tendencia a dramatizar (generalmente, en sentido sustitutivo: por agresividad o por cercanía) las emociones no reconocidas y no expresadas del terapeuta; b) la presencia, en todos los niveles generacionales, de trastornos caracterizados en términos psico o sociopáticos, la facilidad de los «pasos al acto» y la relativa pobreza de las elaboraciones simbólicas; el diagnóstico de trastorno neurótico, que sólo parece posible en el caso de Rosa (de tipo histérico), parece poco apropiado para todas las demás situaciones;] 12. Se puede encontrar un análisis más detallado del problema en L. Cancrini, Enza e i suoi bambini: il problema delletica in psicoterapia, actas del convenio sobre «Ética de la Psicoterapia», París, 3-6 de octubre, 1990 (en prensa). 13. En efecto, Rosa proviene de una familia más estructurada y de nivel social superior al del marido. 182 c) la flexibilidad de los trastornos evidenciados en los niños y la rigidez mucho mayor de los trastornos de los adultos; d) la utilidad de intervenciones que se basan en la construcción de relaciones significativas con los miembros de la familia tomados individualmente, planteando iniciativas reestructurantes en el interior de dichas relaciones. 4 4.4. TRASTORNOS COMPORTAMENTALES DEL NIÑO INMERSO DENTRO DE UN CIRCiiITO NEURÓTICO El niño no presenta habitualmente síntomas neuróticos estructurados. El trastorno más común del niño inmerso dentro de un circuito neurótico es el que se expresa en el plano comportamental y que difiere del comporta miento normal en término cuantitativos: 15 en la línea de la inestabilidad, de la impulsividad, de la angustia, de la utilización de molestias psicosomáticas, de rechazo (o exceso) alimentario, de trastornos del sueño, de retraso o bloqueo del

aprendizaje o del desarrollo. A veces, frente a situaciones vividas como ansiógenas, como, por ejemplo, la escuela, se manifiestan síntomas descritos de forma impropia como fóbicos (a estudiar, sobre todo, en términos de rechazo no bien motivado desde el punto de vista de la lógica consciente). En cambio, a lo largo del desarrollo, se manifiestan trastornos más propiamente fóbicos, y de modo casi fisiológico, que a veces se vuelven bastante perturbadores: por ejemplo, con respecto a los animales. Algunas manifestaciones de dificultad del niño asumen a veces formas de síntoma histérico. Sin embargo, también estos síntomas se presentan característicamente de un modo más bien inestable: señalan algunas fases particulares del desarrollo del niño (sobre las que la investigación psicoanalítica ha arrojado bastante luz); dependen de una manera muy evidente de las reacciones de los adultos; LA CAJA DE PANDORA LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 183 y desaparecen, habitualmente, durante amplios períodos antes de asomarse de nuevo, eventualmente, en la adolescencia o en la fase de desvinculación. Para aclarar el sentido de esta aparente contradicción es importante realizar una cuidadosa relectura de los conceptos desarrollados a propósito del desarrollo del circuito neurótico (capítulos 1 y 3), y de las observaciones propuestas al principio de este capítulo respecto a la facilidad con la que se puede explicar el comportamiento neurótico del niño, teniendo en cuenta las dificultades que plantea el ambiente (y las respuestas del mismo ambiente en el momento en que el niño reacciona ante las dificultades). Todas las neurosis tienen su origen en la infancia. Sin embargo, raramente se manifiestan en esta fase, y si lo hacen, es durante períodos breves. Desde el punto de vista psicoanalítico este problema se resuelve de una manera muy lineal. Según Freud, que da un lúcido testimonio clínico de ello trabajando con los padres del pequeño Hans, los síntomas se presentan en la fase en la que el niño está obligado a mediar entre el deseo característico de una fase del desarrollo y las exigencias del super-yo. Lo que se manifiesta en el niño es una reacción neurótica que se encuentra en evidente relación con la situación actual y, en consecuencia, se puede interpretar con mayor facilidad que la reacción del adulto. El trastor no es fugaz porque la represión es capaz de controlar posteriormente la situación durante toda la fase de latencia. El problema, transformado en complejo por el distanciamiento que se produce con el paso del tiempo y por el trabajo posterior de las defensas, se presentará en el momento de la adolescencia. EJEMPLO 16 Freud y el pequeño Hans 14. Un libro pionero sobre las terapias de familia es el dedicado por S. Minuchin a las familias multiproblemáticas (s. Minuchin y otros, Families of the Slums, Nueva York, Basic Books, 1968): cuando Minuchin estuvo en contacto con este tipo de familias, elaboró y experimen tó por primera vez las intervenciones reestructurantes típicas de su modo de trabajar con las familias.

15. El término «trastornos del comportamiento= me parece más apropiado que el de «perturbaciones del carácter», bastante más usado en neuropsiquiatría infantil. Respecto a las dimensiones cuantitativas y no cualitativas de la diferencia entre «normal» y «patológico», una definición interesante es la de Mastrangelo, que define como patológico «un trastorno cualquiera del rendimiento mental, y que por intensidad o duración en el tiempo no es proporcional a la edad ni al contexto sociocultural que lo circunda». Se puede encontrar en G. Mastrangelo, Manuale di neuropsichiatria infantile, Roma, Il Pensiero Scientifico, 1975, págs. 245-246. La idea general que Freud intenta confirmar, con la presentación de este caso clínico, es que la «neurosis infantil del pequeño Hans corrobora las conjeturas que sus pacientes neuróticos adultos le han inducido: el «material pató geno» que les hace sufrir puede «remontarse siempre a los mismos complejos infantiles que aparecen detrás de la fobia del pequeño Hans». Freud había visitado al niño con ocasión de su tercer cumpleaños, llevándole un regalo, pero trabajó casi exclusivamente a través del padre, que hizo de intermediario. El niño, de 5 años, en análisis es hijo del musicólogo Max Graf, que du El resumen se ha extraído de Gay, Freud, una vida de nuestro tiempo, op. cit., págs. 231-236. El texto de Freud se publicó en 1909, en Obras completas, op. cit., vol. II. 184 LA CAJA DE PANDORA rante algunos años había asistido al grupo freudiano de los miércoles. La «hermosa» madre del niño -son palabras de Freud- ha sido paciente suya, y ambos padres figuran entre los primeros partidarios del psicoanálisis. Están de acuerdo en educar al hijo según los principios freudianos, con la mínima coerción posible; se muestran pacientes con él, se interesan en su charla, registran sus sueños y se divierten con sus intervenciones infantiles respecto al tema del amor. El niño se enamora de todos: de su madre, de las hijas de una familia amiga, de un primo. Freud observa con visible admiración que el pequeño Hans se ha convertido en «¡un dechado de perversiones!». Cuando empieza a presentar síntomas neuróticos, sus padres, coherentes con sus principios, deciden no intimidarlo. Al mismo tiempo, este estilo psicoanalítico adoptado por los Graf a la hora de educar a su hijo no les impide caer en los tópicos culturales dominantes. Cuando el pequeño llans tiene tres años, la madre le sorprende mientras se toca el pene. Y le amenaza con llamar al doctor para que le corte la «colita». También, cuando más o menos por la misma época nace la hermana -«el gran acontecimiento en la vida de Hans»- a los padres no se les ocurre nada mejor, para prepararlo para el acontecimiento, que contarle la historia de la cigüeña. Pero con respecto a este punto Hans es ya más razonable que sus ilustrados padres. Sus investigaciones sobre los hechos de la vida, en especial sobre el proceso del nacimiento, han hecho tempranos e impresionantes progresos, por lo que en el curso del análisis hace saber al padre, con astucia típicamente infantil, que no se cree en absoluto la historia de la cigüeña. Más tarde, para darle al menos algo de información, los padres le cuentan que los niños crecen dentro de la madre y después son expulsados con dolor del mismo modo como se expulsa una «caca»,

como Hans llamaba a las heces. La narración no hace más que intensificar el interés del niño por las «cacas». Pero, aparte de desplegar una cierta precocidad en sus observaciones, en su lenguaje y en sus intereses eróticos, el pequeño Hans crece como un alegre y simpático niño burgués. Después, en enero de 1908, sucede algo extraño y desagradable. El pequeño Hans se encuentra paralizado por el miedo a que le muerda un caballo. Además teme que los grandes caballos de tiro que arrastran los carros puedan caerse, por lo que empieza a evitar los lugares donde podría encontrarse con ellos. Max Graf, al mismo tiempo padre, héroe, «villano», y médico privado de su hijo, empieza a interrogarle y a interpretar el significado de las fobias del pequeño Hans, que refiere a menudo y de modo detallado a Freud. Graf se inclina a atribuir las angustias del niño a la hiperestimulación sexual provocada por la ternura excesiva de su esposa. Otra de sus sospechas, que el pequeño Hans hace surgir, es que sus angustias provengan de la masturbación. Pero Freud, que como de costumbre tiende a esperar antes de emitir un diagnóstico, no está convencido. De acuerdo con sus primeras teorizaciones sobre la angustia, Freud piensa que el trastorno puede provenir más bien de un «deseo erótico reprimido» de Hans por la madre, a quien él intenta seducir a su manera. Los deseos eróticos y agresivos reprimidos se transforman en angustia, que a continuación se fija en un objeto particular que se debe temer y evitar, y así se llega a la fobia a los caballos. LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEI. NIÑO 185 El modo en que Freud afronta el síntoma del pequeño Hans es característico de su estilo analítico: toma siempre en serio lo que se le refiere sobre los estados mentales, por absurdos o triviales que pudieran parecer. «Una idea tonta, típica de la angustia de un niño, se podría decir. Pero la neurosis, lo mismo que el sueño, no dice tonterías. El hecho es que siempre estamos dispuestos a despreciar lo que no entendemos -comenta ásperamente Freud-, lo que es una forma cómoda de simplificar los problemas.» En una de las pocas observaciones sobre la técnica que realiza en este estudio, Freud critica al padre de Hans porque presiona demasiado al niño: «Hace demasiadas preguntas e investiga de acuerdo con sus propias suposiciones, en lugar de permitir que el niño se exprese libremente». Freud ha cometido este error con Dora, pero ahora tiene más experiencia, y lo que estaba emocionalmente en juego no era tan importante, al menos para él. Siguiendo el método de Max Graf, advierte, el análisis se vuelve «impermeable e incierto». El psicoanálisis, como Freud ha estado diciendo desde la década de 1890, y como suele recordar, es el arte y la ciencia de escuchar con paciencia. La fobia del pequeño Hans va en aumento. Pocas veces sale de casa, y cuando lo hace se siente obligado a estar pendiente de los caballos. En el zoológico evita los animales grandes, que antes le gustaban, pero sigue disfrutando con los pequeños. Le hacen sentirse mal, de modo evidente, los penes de los elefantes y de las jirafas; el interés de Hans por los genitales -los suyos, los del padre, los de la madre, los de la hermanita, los de los animales- amenaza con transformarse en una obsesión. Pero Freud considera necesario cuestionar la obvia deducción de Max Graf, según la cual su hijo temía los penes grandes. El final de una conversación sobre el tema favorito del pequeño Hans, que el padre registra para Freud, proporciona un indicio inestimable: «Probablemente te has

asustado -está hablando el padre- al ver la gran colita del caballo, pero no tienes que asustarte de eso. Los animales grandes tienen colitas grandes, los pequeños tienen colitas pequeñas». Y Hans: «Todas las personas tienen colita. Y cuando yo crezca, mi colita crecerá conmigo; después de todo, está pegada». Para Freud ésta es una clara señal de que el pequeño Hans tiene miedo de perder su propia «colita». El nombre técnico de este temor específico es «angustia de castración». En esta etapa del análisis, el pequeño paciente y su padre consultan a Freud, y Freud escucha y ve por primera vez un material que le facilitará enormemente la resolución del malestar del pequeño Hans. Los caballos amenazadores re presentan, en parte, al padre, quien lleva un gran bigote negro, del mismo modo que los caballos tenían el morro negro. Se verá después que Hans tiene un miedo mortal a que el padre se enfade con él porque no consigue controlar el desbordante amor por su madre y sus oscuros deseos de muerte con respecto al padre. El caballo que muerde es el doble del padre irritado; el caballo que se cae, un doble de su padre muerto. De modo que el miedo a los caballos es, para el pequeño Hans, una sofisticada evasión, un modo de afrontar emociones que no se atreve a confesar ni a sí mismo ni a los otros. Vive estos conflictos de un modo especialmente penoso porque también quiere mucho a su padre, del que se imagina ser el rival, al igual que cobija deseos sádicos con 186 LA CAJA DE PANDORA respecto a la madre al tiempo que la ama apasionadamente. El trabajo del pequeño Hans pone de relieve, a los ojos de Freud, la presencia generalizada de la ambivalencia en la vida mental. Hans le pega al padre y después le da un beso en el lugar donde le ha golpeado. Esto es emblemático de una disposición humana universal: en el triángulo edípico la ambivalencia es la regla, no la excepción. A partir del momento en que Freud interpreta con garbo estas verdades a su pequeño paciente de 5 años, la fobia de Hans empieza a retroceder y el ansia a desaparecer. Ha transformado en síntomas deseos y temores inadmisi bles. Su modo de afrontar las funciones intestinales, las «cacas» que expulsa, es típico de esta distorsión: Hans las mira con curiosidad, pero transforma las asociaciones agradables y excitantes que acompañan a sus conjeturas -los niños son como «cacas»-, primero en una vergüenza inconsciente y después en una abierta expresión de disgusto. Del mismo modo, la fobia de Hans, fuente de desasosiego para él, nace de una serie de actividades que anteriormente le procuraban un intenso placer, como jugar a hacer el caballo. Su caso ilustra espléndidamente los mecanismos de defensa que actúan en la fase edípica. A medida que el análisis de Hans va surtiendo efecto y el niño alcanza una mayor libertad interior, puede admitir que alberga deseos de muerte respecto a su hermana. También logra tomar en consideración y hablar de su teoría de las «cacas» y de su idea de ser a la vez padre y madre de sus hijos, paridos por vía anal. Son confesiones titubeantes que retira inmediatamente después de haberlas hecho. Dice que quiere hijos y precipitadamente añade que no los quiere. Pero aceptar estos sentimientos y estas conjeturas ya es de por sí un salto hacia la curación. En efecto, en el curso del tratamiento el pequeño Hans muestra constantemente una extraordinaria agudeza analítica: rechaza las opiniones del

padre acerca de su neurosis, si las expone en un momento inoportuno o con excesivo vigor, y distingue con inteligencia pensamientos y acciones. A la edad de cinco años sabe que desear y hacer no son la misma cosa, por lo que puede insistir, con razón, en proclamarse inocente respecto a sus deseos más agresivos. Cuando le dice al padre que piensa -en realidad, que desea- que su hermanita pueda caerse en el agua de la bañera y morir, Graf interpreta la observación del hijo: «Entonces te quedarías sólo con mamá. ¡Y un niño bueno no desea eso!». El pequeño Hans, sin desconcertarse, replica: «¡Pero puedo pensarlo!». Cuando el padre objeta: «Pero eso no está bien», Hans tiene la respuesta preparada: «Si lo piensa está igualmente bien, así uno se lo puede escribir al profesor». El profesor no puede ocultar su admiración: «¡Bravo, pequeño Hans! A un adulto no se le podría pedir una mejor comprensión del psicoanálisis». La solución de sus conflictos edípicos es igual de estimulante: Hans imagina que su padre se casa con su propia madre, de modo que él, Hans, puede mantener en vida a Graf padre y al mismo tiempo casarse con su madre y tener hijos con ella. La senda que Freud sigue para descubrir el misterio del drama psicológico del pequeño Hans es mucho más corta, mucho menos tortuosa que la que habría tenido que atravesar si, doce años más tarde, le hubieran pedido que analizase a Hans ya mayor: «Cuando el médico trata a un adulto con el psico LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 187 análisis, su trabajo de descubrimiento de las formaciones psíquicas, estrato por estrato, le permite llegar finalmente a ciertas hipótesis sobre la sexualidad infantil, en cuyos componentes cree haber encontrado las fuerzas causantes de todos los síntomas neuróticos de la vida sucesiva». Con el pequeño Hans no son necesarias estas excavaciones en profundidad. Si Freud, con una evidente satisfacción, declara el caso «típico y ejemplar», es precisamente porque condensa con toda claridad lo que en el análisis del adulto se ve obligado a descifrar con grandes fatigas. Una de las teorías que este psicoanálisis no convencional de un niño ejemplificaba de un modo válido es la del complejo de Edipo que, como sabemos, Freud había ido desarrollando y elaborando desde hacía una decena de años, cuando se le ocurrió la idea por primera vez. El pequeño Hans resulta igualmente instructivo respecto el trabajo de la represión: con sus transparentes maniobras de autoprotección representa un verdadero caso de manual. Con 5 años, si bien se encuentra ya preparado para levantar defensas psicológicas como la vergüenza, el asco y el pudor, no las ha consolidado todavía. Como sugiere Freud con su mejor estilo antiburgués, están lejos de ser las fortificaciones escarpadas y sólidas que, sobre todo en la moderna cultura burguesa, circundan y protegen al adulto. Esta mirada a la historia de la represión en un niño que está creciendo permite a Freud decir algunas palabras tajantes en favor de la franqueza a la hora de tratar las cuestiones sexuales con los jóvenes. El estudio del caso del pequeño Hans es, por lo tanto, algo más que una densa antología de propuestas psicoanalíticas: deja entrever el impacto que el pensamiento freudiano alcanzará fuera de su consultorio, aunque no todavía en 1909 ni en los años inmediatamente sucesivos. A Freud le satisface el hecho de que el análisis del pequeño Hans no haya contado con las dudosas ventajas de la sugestión; el cuadro clínico tiene un sentido, el paciente ha aceptado las interpretaciones sólo cuando eran adecua

das. Además, Hans ha superado sus angustias y su fobia. En un breve apéndice añadido trece años después, en 1922, Freud comenta triunfalmente la visita de «un robusto joven de diecinueve años». El pequeño Hans ha crecido. Tiene delante a Herbert Graf, que más tarde se convertirá en un conocido productor y director de óperas. Freud no puede hacer otra cosa que constatar, complacido, que las sombrías previsiones de sus críticos no se han hecho realidad. Aquéllos habían anunciado que el análisis habría privado al niño de su inocencia y le habría arruinado el porvenir. Freud puede afirmar ahora que se habían equivocado. Los padres de Hans se han divorciado y se han vuelto a casar, pero el hijo ha superado esta prueba, lo mismo que la de la pubertad, sin daño aparente. Lo que Freud halló particularmente interesante fue la observación de su visitante en cuanto a que, cuando leía su historial, le parecía que el protagonista era un perfecto extraño [...]. El comentario de Hans recuerda que los análisis más provechosos son los que el analista olvida después de haberlos terminado. 188 La historia del pequeño Hans, resumida por P Gay en su hermosa biografía de Freud, constituye un buen ejemplo del trastorno neurótico del niño. Mudable en sus manifestaciones, reconstruible a partir de los mecanismos de defensa», trataba con una intervención que se desarrolla a través de los padres. El pronóstico es bueno con la perspectiva del tiempo, y confirma la idea de Freud de que los síntomas neuróticos aparecen más tarde sólo si el conflicto no se ha resuelto antes. En cambio, es un poco más problemático el discurso sobre la importancia del ser consciente ya que, habiéndose hecho mayor, el pequeño Hans no recuerda las explicaciones sobre las que se había fundado la terapia. Podría haber sido más importante, confirmando las observaciones llevadas a cabo por los terapeutas que un día se llamarán sistémicos, el movimiento de los padres: la relación directa y tranquilizadora del padre con el hijo dentro de una solidaridad de,pareja consciente. Con directrices análogas a las utilizadas con otro pequeño Hans, el que fue tratado en Filadelfia, en los años setenta, por Jay Haley, un terapeuta familiar conocido por su orgullosa aversión a la técnica psicoanalítica. En efecto, la semejanza de los casos y de las estrategias utlizadas por los terapeutas es bastante notable. El niño tratado por jay Haley tiene miedo de los perros en vez de los caballos. Los caballos y los carros no atraviesan ya las calles de la ciudad y los perros los han sustituido tanto en la fantasía como en la realidad. Trabajando con estructuras análogas a las de Freud, Haley ayuda al padre con una intervención tranquilizadora basada en una presencia cálida y afectuosa. Se dedica una gran atención a la solidaridad de la pareja. Al final de un breve ciclo de intervenciones el resultado es óptimo, como en el primer pequeño Hans. En ambos casos, una reflexión psicodinámica permite plantear la hipótesis de que la relación directa entre el niño y el padre, así como el hecho de que la madre se haya alineado con este último de modo afectuoso y estable, hayan tenido un efecto tranquilizador. Efectivamente, el problema del niño no es el de vivir fantasías en relación con el complejo de Edipo. El problema es haber tenido miedo de ellas en el momento en que los comportamientos de los adultos le hacían «pensar» que dichas fantasías se podían realizar. En mi opinión, observando simultáneamente ambos casos se puede comprobar la posibilidad de

integrar enfoques que tienen una justificación teórica tan distinta, que da la posibilidad de aclarar las dudas de Freud sobre la realidad de las seducciones o de las frustraciones (¿suceden de verdad?, ¿suceden sólo en la fantasía del niño?) al desplazar la atención desde el comportamiento real de los miembros del sistema a la relación en curso entre ellos y al modo en que esta última (la relación) influye en la percepción recíproca de los comportamientos. 16. J. Haley La terapia del problem solving, Roma, La Nuova Italia Scientifica, (hay versión castellana: Terapia para resolver problemas, Buenos Aires, Amorrortu, 1980). LA CAJA DE PANDORA LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 189 Es importante reflexionar, retrospectivamente, sobre la relativa importancia de las polémicas. En efecto, decir que la desaparición del síntoma se produce fácilmente en el momento en que los terapeutas ayudan a los padres a controlar la angustia del niño, con una presencia afectuosa y concorde, confirma al mismo tiempo las observaciones relativas a la flexibilidad del síntoma, las hipótesis de los terapeutas familiares sobre la función homeostática del síntoma y, last but not least, la hipótesis de Freud sobre los contenidos. Se están obteniendo resultados análogos en cuanto a rapidez y estabilidad, con notable regularidad, por parte de los terapeutas familiares que aplican este tipo de técnicas en las situaciones, bastante más comunes, en las que el malestar del niño se presenta de otras formas distintas a ésta, como en el caso de trastornos de comportamiento, o como cuando el niño utiliza la ocasión que le ofrece la molestia psicosomática para consolidar equilibrios personales e interpersonales. El dato, confirmado ya por una experiencia clínica extremadamente amplia, constituye, de hecho, la prueba más importante de la posibilidad de considerar el origen y el significado unitario de las distintas manifestaciones de dificultad por parte del niño inmerso dentro de un circuito neurótico. Efectivamente, en todos estos casos, su trastorno: a) implica limitaciones funcionales más o menos importantes para el riño, pero éstas siempre se pueden analizar en términos de contenido, como presentación simbólica de un conflicto; b) desarrolla una función protectora para los padres y para el equilibrio de la pareja; c) es susceptible de una pronta y completa remisión." 4.5. EL COMPORTAMIENTO AUTISTAtA El término «autismo infantil» lo ha introducido en la literatura científica Leo Kanner.9 En aquella primera descripción magistral se ponía de mani 17. En todos los textos clásicos de terapia familiar ya citados se pueden encontrar convincentes descripciones de casos clínicos tratados de esta manera. véase especialmente N. W. Ackerman, Psicodinamica delta vita familiare, Turín, Bollati Boringhieri, 1973 (hay versión castellana: Diagnóstico y tratamiento de las relaciones familiares, Buenos Aires, Hormé, 1982 [7a ed.]); S. Minuchin, Famiglia e terapia delta famiglia, Roma, Astrolabio, 1981 (hay versión castellana: Familias y terapia familiar, Barcelona, Gedisa, 1979 [2a ed.]); Haley, Terapia para resolver problemas, op. cit.

18. Para la redacción de este apartado sobre el comportamiento autista hemos utilizado con profusión los textos siguientes: L. Cancrini y otros, «Etologia, sindrome autistica, holding e intervento sistemicoa, en Ecologia delta mente, 8 (diciembre de 1989), págs. 27-50; M. Zapella, ! bambini autistica, Zbolding, la famiglia, Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1987; A. Tinbergen, E. Tinbergen, Autistic Children: Hope of a Cure, Londres, Allen & Unwin, 1983. El lector interesado en una bibliografía más amplia puede encontrarla en estos libros. 19. L. Kanner, «Autistic Disturbances of Affective Contact», en Tbe Nervous Cbild, 2 (1943), pág. 217. 190 I.A CAJA DE PANDORA LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 191 fiesto la edad de inicio del trastorno de comportamiento, referida a los primeros 2 años y medio de vida, la grave incapacidad de entrar en relación con los otros, los trastornos del lenguaje que varían desde su ausencia total a la expresión mediante una jerga oscura, ecolalias, inversiones pronominales, la insistencia en mantener iguales determinadas pautas ambientales y la presencia más o menos grave de estereotipias. Por añadidura, Kanner puso de relieve el aspecto serio y tenso de estos niños y los consideraba «indudablemente dotados de buenas potencialidades cognitivas». Kanner tenía la idea de haber individuado una enfermedad específica de la primera infancia, cuyas manifestaciones clínicas eran de orden predominantemente psíquico, pero cuyos orígenes había que buscar a nivel orgá nico. Se hacía el diagnóstico por exclusión. Normalmente, la evolución era desfavorable. Investigaciones sucesivas han revelado la dificultad de mantener límites netos entre la «enfermedad» individuada por Kanner y una serie de situaciones en las que el comportamiento autista del niño aparecía también en un primer plano. Efectivamente, se pueden producir reacciones de tipo autista en niños con diversos grados de insuficiencia mental, cuando una dificultad grave de orden psicológico relacionada con un comportamiento específico de los padres se añade a la dificultad orgánica de base. Para acabar, se pueden producir reacciones del mismo tipo en niños separados de su madre y eventualmente institucionalizados en una edad cercana a la indicada por Kanner. Llegados a este punto, los tiempos estaban maduros para pasar de una concepción del autismo infantil precoz como enfermedad al reconocimiento de la existencia de un síndrome autista (Rutter), que se produce cuando el niño debe entrar en la fase de la primera individuación. El cuadro sintomático sigue siendo el descrito por Kanner: sin embargo, ya no hay que hacer obligatoriamente una referencia a las potencialidades cognitivas. Así, la etiología del síndrome autista se relaciona con una serie muy amplia de causas, mientras sigue como elemento patogenético fundamental el trauma experimentado por el niño en la fase inicial del desarrollo del lenguaje, y de las relaciones que dicho desarrollo hace posible. Sobre esto hay ya una muy amplia bibliografía psicoanalítica, a propósito de los mecanismos de defensa y de las vivencias del niño que se encamina hacia este tipo de trastorno. Las investigaciones orientadas en esta dirección, y que se centran en el análisis de casos en los que no hay insuficiencia mental, tienen un extraordinario interés de orden teórico. Sin

embargo, algunas investigaciones recientes de M. Zappella, que se basan en el punto de vista etológico y en el trabajo de los terapeutas familiares sistémicos, proponen un camino mucho más directo para la comprensión (y sobre todo para la corrección) de los mecanismos interpersonales que están en la base del comportamiento autista y para la comprobación de su reversibilidad en el campo de los hechos. Aquí nos ocuparemos especialmente de dichas investigaciones: por la facilidad con la que se pueden introducir en nuestro cuadro teórico y por el interés práctico de las intervenciones terapéuticas que hacen referencia a ellas. 4.5.1. El método etológico, según Zappella Los comportamientos del niño autista, si se estudian en términos comunicativos, se prestan a una descripción extremadamente simple. Efectivamente, las estrategias en las que se inspiran conducen a la evitación activa de la co municación interpersonal. Parafraseando a Minuchin, que hablaba de «huelga de hambre» a propósito de las pacientes anoréxicas, lo que aquí estudiamos se podría definir, en términos comunicativos, como «huelga de la comunicación». Esta huelga parece expresarse directamente mediante todos los comportamientos de evitación, y se confirma indirectamente y de manera conflictiva por el resto de comportamientos sintomáticos más comunes, como, por ejemplo: a) las estereotipias gestuales, expresión de un acercamiento inmediatamente negado por el movimiento opuesto de alejamiento (mano que se abre y se cierra, movimiento pendular del cuerpo), o bien expresión con la que se deja sin significado una comunicación no verbal adecuada, como aplaudir o acariciar, realizando la repetición automática del gesto, como si ésta fuese una «fotocopia» del mismo; b) la necesidad de mantener el ambiente inmutable, negando la comunicación que aparece implícitamente en el cambio; c) los movimientos autolesivos unidos a la necesidad de negar comunicaciones relacionadas con la agresividad hacia los otros, dirigiéndolas contra sí mismo. El objetivo de la intervención es obtener una comunicación directa con niños que, al tener un comportamiento autista, no la demuestran casi nunca. El trabajo se desarrolla con el grupo familiar y tiene a éste como referencia principal, aunque tal vez se puede hacer referencia a otros grupos más amplios, como la institución escolar. Respecto al grupo familiar, los primeros objetivos que se buscan son: 1. Obtener una comunicación directa entre el niño y uno o ambos padres. 2. Establecer dentro del grupo familiar unas reglas que permitan la realización del punto 1 y permitan una comunicación eficaz entre los componentes de la familia, y entre éstos y el niño con comportamiento autista. 192 LA CAJA DE PANDORA Para obtener una comunicación directa entre los padres y el hijo se usan instrumentos comunicativos que son típicos de la relación padre-hijo en las primeras fases del desarrollo de este último, junto con otras modalidades relacionales posteriores: a) mirarse a los ojos;

b) amplio contacto corporal; c) hablar al niño con palabras análogas al lenguaje particular que se utiliza con los niños muy pequeños, o sea, con una acentuada expresividad y transmitiéndole los sentimientos reales en positivo que se sienten por él, pero también, según el momento y la situación, con expresiones más acordes con épocas pOSteilO[eS del C%SaíiOliO. Puesto que se trata en primer lugar de obtener una comunicación directa y en algunos momentos íntima entre el niño y cada uno de los padres, y en segundo lugar de obtener una comunicación directa y eficaz en el seno del grupo familiar mismo, una parte muy importante del problema hace referencia a los padres. Efectivamente, hay que evaluar y modular de manera muy amplia, en cada caso, y, dentro de un mismo caso, en cada período, el grado de nivel cultural y las actitudes de los padres hacia el niño en la relación corpóreo-emotiva que él instaura con ellos. Los principales puntos de referencia consisten en identificar: a) la realidad del niño a nivel neurológico y de sus capacidades, con especial atención a todo lo que pueda representar un obstáculo para la comunicación en un contexto corpóreo-emotivo: efectivamente, la estimula ción del niño debe ser realista, evitando la elección de tareas imposibles; b) la realidad emotiva de los padres y la capacidad de cada uno de ellos para sostener una relación corpóreaemotiva con su hijo, y establecer hasta dónde pueden llegar en dicha relación; c) la dificultad inmediata predominante en la comunicación entre el niño y sus familiares; d) respecto a sus padres, ¿qué es lo que más le gusta de su hijo a cada uno?; e) los elementos de evitación predominantes (expresión facial, corporal, etc.) por parte del niño y el grado de su desarrollo lingüístico; f) los «impulsos» hacia los otros y hacia los objetos, presentes en el niño; g) las maneras y las reglas de la comunicación en la familia. Cuando la relación de intrusión hacia el niño se extiende no sólo en el plano de las miradas, sino también en el corpóreo, se habla de holding (en inglés, literalmente, «posesión», «propiedad»). El holding más usado en LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 193 las terapias de Zappella es el que se realiza entre dos, y en el que el padre se ciñe con fuerza al niño sujetándolo completamente entre sus brazos o poniendo sus piernecitas entre los muslos, el cuerpo sobre su tórax y los bracitos de él apretados entre sus axilas con la cara de frente. Éste es el holding más eficaz y seguro porque, mediante una amplia confrontación corpórea y una modalidad de relación más «natural», facilita aquel intercambio que es parte integrante y necesaria de este tipo de relación, según lo han demostrado la experiencia clínica y los experimentos de holding, realizados con simios Macacus rhesus aislados socialmente. Se debe elegir la modalidad del holding con gran cuidado, teniendo en cuenta sobre todo dos elementos: la edad del niño, y la forma de comportamiento más natural de sus padres. Por ejemplo, si el niño asume actitudes muy agresivas, el holding se puede estructurar en forma de control firme y paciente del que se libera al niño en el momento en que muestra que lo acepta. En el caso de niños que presentan un déficit de tipo neurológico, puede ser importante que la fuerza física que los padres utilizan para sujetar al niño la limiten

a un nivel que le permita a éste evitar la frustración que habría podido derivarse del hecho de que experimentase de manera dramática su déficit de fuerza. Desde el punto de vista comunicativo, el interés de este método reside en la situación «sin salida» que llega a crear. En efecto, el método redefine el intento de eludir la comunicación, primero como no colaborador y des pués como «rebelde». Esto sucede, por ejemplo, en la estructura del acercamiento cara a cara, en el que el niño debe mirar, aceptándolo, o no mirar, rebelándose, mientras que, en cambio, ya no puede hacer que su comportamiento parezca casual. Utilizando conceptos clásicos de la pragmática de la comunicación, lo que el niño ya no puede usar es la desconfirmación. Esto tiene importantes consecuencias en el sistema familiar porque el comportamiento autista, definido como evitación activa, como rebelión, se convierte en un desafío o motiva cambios decisivos en la conducta de los padres. EJEMPLO 17 El caso de Marcello En la tercera sesión el padre exhibe con resignación las dificultades de Marcello, que, completamente relajado, inerte entre sus brazos, ordena cubos uno sobre otro sólo si él le fuerza moviendo sus manos y sus dedos. Cuando al final de la operación Marcello deja caer sus manos sobre los cubos, que se dparraman por el suelo, su brazo se mueve como el de una marioneta que cae casualmente sobre ellos. Cuando el terapeuta le dice al padre que haga repetir la construcción al niño y que le mande después volver a tirar los cubos, el niño se pone de rodillas y estrecha la columna de cubos entre las manos para 194 LA CAJA DE PANDORA que no se caiga. Su padre sabe ahora que muchos gestos de Marcello son mucho menos casuales de lo que parecían y reacciona en consecuencia, primero emotivamente y luego comportamentalmente. Llegados a este punto, la tesis que surge es clara. El método propuesto por Zappella, si lo leemos en términos comunicativos, se puede considerar como una intervención de tipo estructural en la que el comportamiento sin tomático se individua y describe como un intento (inevitablemente imperfecto) de evitación de la comunicación por parte del niño. EJEMPLO 18 El caso de Marco El caso de Marco es uno de los más lineales. El niño presentaba un comportamiento autista y un déficit neurológico de discreta entidad. Los padres, ambos bastante jóvenes, demostraron ya en la primera sesión que poseían com petencias específicas de cara a colaborar entre ellos para el buen éxito del holding. Sin embargo, al ir progresando en la terapia, se hizo evidente una vivencia depresiva en la pareja parental reconducida a la vivencia de «aislamiento» que han percibido ante sus respectivas familias de origen. El marido, desanimado, verbalizó: «Los dos éramos de la época del sesenta y ocho, nos hemos casado decidiendo todo nosotros sin dejar que se entrometiesen nuestros padres. Cuando Marco ha empezado a tener problemas, en torno a nosotros se ha creado el vacío». La familia nuclear y la familia extensa parecían estar atrapadas en un sentimiento de culpa recíprocamente inducido, que hacía difícil un acercamiento deseado y al mismo tiempo conflictivo. Respetando los

tiempos de la familia nuclear se incluyó posteriormente en la terapia, durante dos sesiones, a los respectivos hermanos de los padres del niño, que ellos mismos consideraban como los «más comprensivos». La pareja de padres fue capaz de pedirles una ayuda práctica y concreta en la gestión de Marco. La atenuación de las vivencias depresivas se presentó como asociada a una mayor creatividad y a la posibilidad de pedir colaboración «fuera de la familia nuclear» de un modo adecuado y congruente. Además, la pareja consiguió ela borar el duelo por la enfermedad del hijo y proyectar un nuevo embarazo que se encuentra todavía en curso. Marco mostró una progresiva mejoría en sus propias capacidades para ponerse en relación con sus padres y con los otros, y en la vocalización de algunas palabras fundamentales, abandonando algunas estereotipias. Actualmente, muestra todavía algunos déficit cognitivos y de deambulación. La terapia no ha terminado todavía. Es importante resaltar que en esta familia las áreas de conflicto de la pareja, relativas a la ambivalencia que sufren ante su condición de «aislamiento», se gestionaron básicamente dentro de la pareja misma, sin implicar o invadir masivamente los espacios del niño. La evolución del caso se puede deber también a este relativo respeto por los espacios de cada uno, que ha evitado que la familia se implique en transacciones de tipo psicótico. 195 LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 4.5.2. Los resultados La aplicación del holding de Zappella plantea, de hecho, un capítulo nuevo en la historia de la terapia familiar. Para darnos cuenta de ello, es interesante una reflexión sobre los resultados que se han obtenido hasta ahora. La primera casuística examinada está compuesta por 54 sujetos, 45 varones y 9 mujeres, con una edad comprendida entre los 3 y los 10 años, que presentaban un autismo clásico, según los criterios definidos por Rutter. La población examinada en esta casuística abarca una gran variedad de situaciones: comprende tanto niños aparentemente indemnes de lesiones en el sistema nervioso central, como niños con déficit neurológicos de distinta gravedad. Todos estos niños se trataron con una terapia de tipo holding, según Zappella. Se ha efectuado una evaluación al principio y otra al final de la terapia, siguiendo los criterios propuestos por Zappella para la evaluación del comportamiento de evitación, los trastornos del lenguaje y la insistencia en mantener igual el ambiente, criterios que se describen en el esquema 9. Sobre la base de estos criterios de evaluación cuantitativa del comportamiento autista es posible calcular una puntuación global que se asigna a cada niño al principio y al final de la terapia; dicha puntuación nos la da la suma de las distintas puntuaciones obtenidas en esa evaluación. La figura 1 muestra con claridad la eficacia del tratamiento al cabo de un año. En la figura 2 las variaciones obtenidas las hemos descompuesto en grupos caracterizados en base a la puntuación inicial, es decir a la gravedad. La figura 2 parece mostrar una mejoría casi uniforme en todos los grupos. Sin embargo, en los resultados finales se nota una desviación estándar bastante alta, en particular en el grupo de los pacientes más graves. Esto indica que en cada grupo existen unos sujetos que responden sensiblemente a la terapia de holding y otros sujetos

que no responden o responden sólo parcialmente. La explicación de esta variabilidad plantea problemas complejos a las posibles hipótesis, que se habrán de examinar con muestras más seleccionadas. Como efectivamente han descrito algunos autores, la posibilidad de mejorar mediante el tratamiento de holding sería directamente proporcional a la precocidad de la intervención. En otras palabras, cuando se interviene sobre un niño muy pequeño, cuyo síntoma se ha constituido hace poco, las posibilidades de éxito son mayores. Otra variable importante sería la de la organicidad-no organicidad, en cuanto que la presencia de una alteración puede llevar consigo una organización completamente diferente del sistema familiar en torno al síntoma. La segunda casuística examinada, compuesta por un grupo de 15 niños menores de 4 años, sin lesiones aparentes del SNC, contrasta con estas últimas explicaciones. También aquí los resultados demuestran, a pesar de la mayor uniformidad de la muestra examinada, que 195 196 ESQUEMA 9. Criterios de evaluación del comportamiento autista. 0 = apropiado en la relación con los otros, comprendiendo algún grado de timidez. 1 = evitar mirar a las personas a los ojos; respuesta escasa o exagerada a los estí mulos sonoros; evita las personas en diversas ocasiones. 2 = permanece con la mirada fija en el vacío; mira con una cierta angulación; a menudo ignora los sonidos; está solo la mayor parte del tiempo. 3 = decididamente solitario; no responde casi nunca a los acercamientos; evita mirar a los otros; no reacciona a ningún reclamo. LA CAJA DE PANDORA Lenguaje 0 = adecuado a la edad mental. 1 = algo de ecolalia; alguna inversión pronominal. 2 = ecolalias frecuentes; jerga incoherente; frecuentes inversiones pronominales. 3 = no habla, o sólo alguna palabra; frases muy raramente; el lenguaje no es comprensible. Pautas ambientales y estereotipias 0 = adecuado a la edad mental. 1 = algún movimiento repetitivo. 2 = curiosas posturas de los dedos y del cuerpo; se hace daño; esterotipias; camina sobre las puntas; se mece; usa los objetos de modo extraño. 3 = los comportamientos precedentes los realiza muy raras veces. existe una variabilidad semejante a la de la muestra precedente: 6 niños responden bien a la terapia y mejoran hasta llegar a la curación, 7 niños responden sólo parcialmente y 2 niños no responden en absoluto, luego la eliminación de las variables edad y organicidad no parece suficiente de cara a obtener una respuesta unívoca. Todo esto nos lleva a considerar como algo importante la realización de una hipótesis «sistémica». Las diferentes respuestas a la intervención terapéutica dependerían del modo en que los diversos sistemas familiares elaboran la prescripción «invariable» del holding. Análogamente a las consideraciones del grupo de Selvini Palazzoli en las familias «que practican juegos psicóticos», la prescripción del holding desempeñaría un papel de

«prescripción invariante» en torno a la cual se descubrirían las diversas dinámicas de las familias y de los niños con comportamiento autista. 197 LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO FIGURA 1. Puntuaciones globales y puntuaciones medias (N=54). 374 210 197 Comienzo terapia Final de holding Como se puede ver, en los histogramas blancos las puntuaciones globales han descendido de 374 al comienzo de la terapia a 210 al final (se entiende por puntuación global la suma de todas las puntuaciones de los 54 niños). Las puntuaciones medias (la suma de todas las puntuaciones dividida por el número de niños), como muestran los histogramas sombreados, descienden de 6,92 a3,74. 198 LA CAJA DE PANDORA FIGURA 2. Variación de las puntuaciones al finalizar la terapia de holding en los distintos grupos obtenidos a partir de juntar a los niños que tenían una misma puntuación inicial. Variación de puntuación N=54 d c 0 CJ c a 10 9 8 76543210 9 8 7 6 5 Grupos divididos según puntuaciones inicial Inicial 0 Final Inicial: 9, 8, 7, 6, 5. Final: 6,50, 5,30, 4,30, 3, 2. Cada grupo está representado por una pareja de histogramas, el primero tramado (puntuación inicial) y el siguiente blanco (puntuación final). 4.5.3. Una interpretación sistémica de la diferencia Llegados a este punto, encontramos que el problema de las razones de la discontinuidad de los resultados se nos presenta como algo complejo y digno de posteriores investigaciones. Una hipótesis sistémica (análoga a la desarrollada a propósito de las familias con paciente designado toxicómano o anoréxico,z° y sobre la que volveremos un poco más adelante) considera las resistencias de la familia ante un movimiento terapéutico de tipo «estructural» como una información útil ele cara a comprender mejor la organización de la familia: dicho en términos —Ivinianos, una información sobre el juego secreto de los distintos miemros del sistema. 20. Véase el capítulo 8. 199 Efectivamente, las familias en las que el holding no arranca» o se para muy pronto son familias que no consiguen utilizar las indicaciones propuestas por el terapeuta. También aquí, como con los toxicodependientes del tercer tipo y con las verdaderas anoréxicas, los padres acuden a nosotros más o menos convencidos y estimulados para ejecutar en la sesión las tareas solicitadas, pero la atmósfera no cambia del modo rápido y positivo con que lo hacen los holding eficaces, y la

familia interrumpe el tratamiento o vuelve las semanas o meses posteriores sin traer cambios significativos. En estos casos, y dentro de ciertos límites, se puede reflexionar sobre errores banales de técnica por parte del terapeuta. En otros casos, lo que uno se encuentra es: a) la fuerza de vínculos externos a la familia nuclear capaces de hacer frente al intento de cambio asociado a la terapia; b) la tendencia de la familia a resaltar su dificultad para acceder al cambio o el desarrollo de un círculo vicioso centrado en esta forma de resaltar su inadecuación. Evidentemente, la intervención a desarrollar en estas dos situaciones es bastante diferente. En efecto, en el primer caso hay que intervenir directamente para extender los límites del sistema que está en terapia, tomando en consideración el obstáculo que plantean las personas externas ante el intento de cambio del subsistema «familia nuclear». EJEMPLO 19 El caso de Paolo Paolo, 5 años y medio; la familia pide ayuda después de un largo período de psicoterapia individual. El niño habla en falsete, en tercera persona, y responde con ecolalia a los intentos de instaurar un diálogo. Los padres se ven «obligados» a darle de comer en la boca y a que duerma ,en su cama (de los padres). Paolo a menudo es «destructivo de forma casual», y evita la mirada y el contacto directo. La impresión clínica es la de una capacidad íntegra de comprensión y un estado de aislamiento interrumpido, de improviso, por movimientos depresivos de gran intensidad que atraen de manera impositiva la atención de los padres, habitualmente bastante dóciles y permisivos. El trabajo de holding, acompañado de tareas a realizar en casa, distintas para el padre y la madre (con prescripciones de «peleas» para vestirle y para alimentarle, confiados respectivamente a la madre y al padre), obtiene inmediatamente, en pocas semanas, resultados importantes. Sin embargo, de repenLOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 199 200 LA CAJA DE PANDORA LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 201 te, la familia se bloquea en torno a un movimiento de desaliento de la madre. En el curso de una sesión sólo con los padres, se llega al conocimiento de una circunstancia hasta ahora mantenida en secreto: la libre presencia en casa, a través de puertas siempre demasiado «abiertas», de dos parientes del marido que, con la intención de ayudarles, interfieren poderosamente en el movimiento terapéútico efectuado por los padres, desvalorizándolo. La explicitación del problema permite a los padres desarrollar una estrategia dirigida a reforzar y defender los límites de su familia. El trabajo se reanuda a partir del punto en que se ha interrumpido. A un año de distancia parece que los padres de Paolo han recuperado plenamente su competencia educativa y el hijo se encuentra bien integrado en una clase de primaria. Sus comportamientos han mejorado mucho.

El ejemplo de Paolo ilustra claramente la simplicidad de la intervención que hay que desarrollar en las situaciones del primer tipo. Desde el punto de vista técnico, la intervención necesaria en las situaciones del segundo tipo es un poco más compleja. Efectivamente, la elección que hay que hacer frente al círculo vicioso de la inadecuación es la de trabajar en una óptica contraparadójica, recuperando el significado de los comportamientos sintomáticos propuestos por las familias, de modo que permitan realizar posteriormente una intervención con una sintaxis distinta. EJEMPLO 20 El caso de Piercarlo El caso de Piercarlo (comportamiento autista sobre una base psicológica) puede ilustrar eficazmente esta última situación. Sus padres se casaron relativamente tarde (36 años) y el embarazo de Piercarlo estuvo precedido por una abundancia de comprobaciones clínicas con el objeto de evidenciar eventuales malformaciones o trastornos del metabolismo, muy temidos por la madre, que sentía como si se hubiese «retrasado» respecto a la «media de las mujeres». Durante el embarazo la señora había vivido un sentimiento de soledad y de no aceptación del niño por parte de la suegra. El marido, hijo único, que había tenido de pequeño «problemas caracteriales semejantes a los de Piercarlo», manifestó en las primeras sesiones una actitud taciturna y sosegada opuesta a la de su mujer, que se mostraba fuerte y activa, pero al mismo tiempo muy angustiada. Los padres habían consultado a numerosos especialistas, a menudo a la vez, por los problemas del hijo, pero se sentían constantemente decepcionados. Dicha situación emotiva fue verbalizada por la esposa, que parecía más sensible a la desilusión: «Hemos buscado ayuda por todas partes, nos hemos confiado a los especialistas porque saben más que nosotros, pero nunca hemos conseguido nada». La actitud de los cónyuges en las primeras sesiones expresaba de distinto modo una común y profunda autodesvalorización de su propio rol de padres. La madre, empeñada en una constante actividad, estaba extremamente tensa frente al hijo e inevitablemente acabada deprimiéndose y acusando a Piercarlo de sus fracasos: «No escucha, no colabora». En cambio, el padre expresaba una actitud de espera de «tiempos mejores», aparentemente incongruente y pasiva. Ambos delegaban en los terapeutas su propio rol de padres, firme y ambivalentemente. El holding se realizó numerosas veces y se evidenciaron también algunas mejorías en el comportamiento del niño. Sin embargo, la creación del frente único de los padres parecía bastante difícil. Los padres traían a los terapeutas una vivencia de preocupante fracaso; dicho con palabras de la madre, «conseguiremos que nos escuche; Piercarlo debería hacer las cosas espontáneamente y en cambio no las hace». Al reflexionar sobre la incierta marcha de la terapia nos dimos cuenta del impasse en el que la familia y los terapeutas se encontraban. En la visión del mundo esgrimida por la familia todo lo que era externo a su núcleo había adquirido, y cada vez más con el paso del tiempo, características desagradables y decepcionantes. Los médicos y los enseñantes de apoyo reflejaban una imagen negativa de la familia y ésta percibía la intervención de aquéllos como «fría» o de «poca comprensión por nuestros problemas». Parecía que en el origen de esta

imagen existía un conflicto de pareja nunca afrontado y nunca resuelto, que tenía precisamente como objeto de dicho conflicto a Piercarlo, y a las antiguas razones que podían explicar sus trastornos. La fuerte actitud de la mujer resaltaba la pasividad del marido y viceversa; ambos, de modo velado e implícito, reprochaban al otro el tener o el haber tenido en el pasado un comportamiento perjudicial para el hijo. El tema de la culpa nunca se había resuelto y parecía que ninguno de los dos pudiese o quisiese examinar su propio comportamiento, por el temor de cargar con una responsabilidad demasiado pesada. Trasladar la culpa fuera del núcleo familiar permitía que los padres permaneciesen unidos en una situación de sustancial equilibrio, sin vencedores ni vencidos. La familia había reaccionado ante las propias dificultades desarrollando férreas defensas que le habían ayudado a sobrevivir y a negar el profundo sufrimiento de cada uno de sus miembros, pero había construido una imagen del mundo fuertemente persecutoria. Las personas a las que la familia pedía ayuda sentían el impacto de dicha imagen y acababan inevitablemente por convalidarla, rechazando cualquier tipo de acusación a la familia misma. En esta situación nuestro movimiento terapéutico fue el reconocer y aceptar las razones que se encontraban en la base de los comportamientos de la familia. Expresamos nuestra comprensión por una situación «externa tan difícil» y se connotaron positivamente los métodos utilizados «para mantenerse unidos entre ellos». Propusimos a la familia una pausa de reflexión sobre todo lo que se había dicho. La respuesta de la familia fue positiva y en la sesión posterior se instauró una relación de colaboración más válida. Una última observación, interesante desde el punto de vista clínico, hace referencia a los niños que acaban desarrollando reacciones de tipo autista 202 LA CAJA DE PANDORA LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 203 en situaciones de abandono. En estos casos, una posibilidad útil, que habría que explorar con atención a lo largo del tiempo, y cuya experiencia es todavía bastante limitada, consiste en poner en pie movimientos terapéuticos basados en conceptos totalmente análogos al holding de Zappella, utilizando el empeño y la disponibilidad de los padres que acogen al niño en entrega preadoptiva. EJEMPLO 21 El caso de Patrizia Patrizia, hija de una madre soltera que la ha tenido con ella durante su primer año de vida, ingresa en un instituto al que la madre acude regularmente durante otro año. Coincidiendo con el desarrollo del lenguaje de la niña, ésta descubre que ha sido «abandonada» por su madre después del nacimiento de un hermanito. La huelga del lenguaje y la retirada a un mundo intemporal parecen la reacción «natural» de la niña ante su nueva situación. Se decide la entrega preadoptiva cuando Patrizia tiene 3 años y medio. A un mes de distan cia, se ayuda a los padres adoptivos a establecer una intervención de holding muy diluida en el tiempo y planteada en términos de una relación «corpórea» con la hija. La intervención, centrada en las dificultades de encuentro de la mirada y de aceptación del alimento, no afronta directamente el problema del lenguaje, sobre el que no parece razonable prever, en esta fase, respuestas útiles de cara a poner

en marcha un círculo de refuerzos positivos. Esta intervención, útil en lo inmediato, obtiene resultados estables en el tiempo. Además, se alcanza una recuperación lingüística satisfactoria en unos tres años, aproximadamente. el significado de un intento de evitación de la comunicación y que se pueda imaginar una estrategia para controlar el síntoma. Esta estrategia, que estudió y replanteó un grupo de terapeutas familiares, se ha manifestado perfectamente coherente con las utilizadas en otras situaciones de dificultad dentro de un marco de terapia estructural de la familia. La documentación clínica referente a los casos seguidos demuestra que el porcentaje de casos influidos positivamente por este tipo de intervención a breve y medio plazo es bastante alto. La práctica efectuada por los terapeu tas sistémicos ha permitido verificar que algunas importantes modulaciones tácticas de la intervención estructural y la predisposición de movimientos contraparadójicos pertinentes, que habría que utilizar en un segundo tiempo en los casos en que fuese necesario, permiten superar una buena parte de las dificultades presentadas por las familias que se muestran reacias al primer intento de terapia. Llegados a este punto hay que realizar posteriores investigaciones para verificar: a) el mantenimiento a lo largo del tiempo de las modificaciones obtenidas con la intervención terapéutica y, después de la mejoría de la situación familiar, de los niveles de desarrollo alcanzables por los niños empeñados en una difícil carrera contra el tiempo; b) la posibilidad de distinguir, tras la fachada común del síndrome autista del niño, condiciones psicopatológicas y «juegos» familiares de diferente gravedad y tipología: una investigación que hay que plantear teniendo en cuen ta la necesidad de utilizar intervenciones articuladas sobre «sintaxis» oportunamente individuadas, de cara a afrontar las diferentes gravedades y tipologías. Esta experiencia, cuya validez merecería que fuese convalidada mediante un trabajo de investigación mucho más riguroso y sistemático, abre horizontes de gran interés en una práctica terapéutica todavía ampliamente des cuidada: la que hace referencia al sistema familiar que se compromete en la adopción de un niño con serios problemas de orden psicológico. 4.5.4. Conclusiones La experiencia llevada a cabo por Zappella y repetida por un grupo de psicoterapeutas sistémicos demuestra con claridad que se puede influir favorablemente en el síndrome autista mediante una intervención terapéutica con la familia. Los datos suministrados por la investigación etológica han permitido que se pueda atribuir a los comportamientos efectuados por el niño 4.6. LA PSICOSIS DEL NIÑO: UNA FORMA PRECOZ DE ESQUIZOFRENIA GRAVE Las psicosis del niño se suelen confundir a menudo con los trastornos propios del síndrome autista. En cambio, aquéllas se manifiestan más tarde, en la fase de la segunda individuación. Unas veces se presentan como la se cuela de un síndrome autista no resuelto y, en cambio, otras veces como trastornos del pensamiento y de la afectividad característicos de las formas graves de esquizofrenia, y precedidos (con notable regularidad) por un breve período en

el que el cuadro clínico está dominado por síntomas neuróticos de tipo fóbico u obsesivo. En estos últimos casos la inteligencia es habitualmente normal: pero no lo es ya, obviamente, cuando el trastorno autista ha repercutido en el proceso de integración y en el aprendizaje del niño durante un período suficientemente amplio. Por lo que hace referencia a la patogénesis, es interesante resaltar que las psicosis infantiles se presentan bastante a menudo en niños que nacen 204 LA CAJA DE PANDORA LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 205 de padres con diagnóstico de psicosis. Por ejemplo, en un famoso estudio de Bender, el 40 % de los 43 niños con diagnóstico de esquizofrenia infantil tenían un padre ya diagnosticado como esquizofrénico en alguna fase de su vida. Por añadidura, en el 15 % de los casos ambos padres eran poseedores de dicho diagnóstico. Sin embargo, estos datos, más que con hipótesis relativas a la herencia genéticaz del trastorno esquizofrénico, parecen compatibles con las explicaciones sistémicas que hacen referencia a una transmisión familiar basada en el aprendizaje de modalidades incongruentes de comunicación, de las que hemos hablado a propósito de las esquizofrenias de tipo 2. Dentro de este razonamiento, la aparición precoz de las esquizofrenias infantiles y su evolución especialmente grave estarían relacionadas con la mayor gravedad del trastorno de los padres, señalada, en las estadísticas citadas anteriormente, por la frecuencia de las descompensaciones psicóticas reconocidas. Visto todo esto a nivel global, en términos sistémicos las esquizofrenias infantiles se podrían considerar como una variante grave de las esquizofrenias de tipo 2 (véase capítulo 2). Llegados a este punto, el problema sobre el que hay que reflexionar es aquel que, sin embargo, está todavía sin resolver en la teorización de los terapeutas familiares. Al hablar de situaciones en las que la emergencia sintomá tica que se manifiesta en el ámbito de uno de los miembros del sistema funciona como elemento de equilibrio para los otros, volviendo más eficaces las defensas que les mantienen «en contacto con la realidad», éstos resaltan una observación ampliamente confirmada por la clínica y por las observaciones de matriz psicodinámica sobre los efectos interpersonales de la identificación proyectiva dentro de un sistema caracterizado por la indefinición de los límites entre los distintos self de los miembros de una misma familia. La pregunta, a la que no es fácil dar respuesta sin hacer referencia a la cualidad de la organización personal del individuo, sigue siendo la que hace referencia a por qué la emergencia psicótica se localiza en uno o en otro miembro de la familia, es decir, en el niño o en uno de los padres. El hecho de que, si emerge en el niño, dicha psicosis demuestra una mayor tendencia a la estabilidad se puede comprender fácilmente si se tiene en cuenta el defecto de competencias sociales determinado por el mismo trastorno psicótico y por su recursivo incidir en la tendencia a mantener dentro de la familia la absoluta mayoría de las investiduras afectivas del niño. Sin embargo, el análisis de los factores que protegen el equilibrio del niño y/o de sus padres sigue siendo una tarea de extrema dificultad que habrá que confiar a las investigaciones que se hagan en el futuro sobre este sector. 12 4.7. ESQUEMA RESUMEN

El esquema 10 resume los datos hasta aquí expuestos a propósito de los trastornos psiquiátricos del niño, utilizando el punto de vista del ciclo vital. En la lectura del esquema se debe dedicar una atención especial a la última columna. Efectivamente, la emergencia subjetiva no se determina siempre sólo en la esfera del niño. Hay que considerar siempre las estructuras de correspondencia en toda su complejidad. 4.8. EL NIÑO CON PROBLEMAS PSIQUICOS DE ORIGEN ORGÁNICO, CON RETRASOS EN EL DESARROLLO, INSUFICIENCIA MENTAL Y OLIGOFRENIA Según la definición propuesta por la Organización Mundial de la Salud, el término Insuficiencia mental (IM) designa a «una vasta gama de condiciones que se deben a daños orgánicos que han actuado en el período prenatal, perinatal y postnatal, y que se caracterizan por un denominador común que consiste en un desarrollo incompleto de la psique y, consiguientemente, en una capacidad insuficiente de adaptación al ambiente circundante, de un modo eficaz y armonioso». Difundida en porcentajes que varían entre el 1 y el 3 % en las poblaciones en las que los progresos de la medicina han permitido que se limite su incidencia, pero bastante más frecuente en otros lugares, representa un problema humano y social de gran relieve cuyas vicisitudes se cruzan de forma diversa con las de los trastornos psíquicos del niño: efectivamente, el retraso del desarrollo mental representa también una complicación importante (pero no irreversible) de los trastornos psíquicos, mientras la IM representa una importante condición de predisposición para la aparición de dichos trastornos. El término «insuficiencia mental» ha sustituido recientemente al de «oligrofrenia», caído ya en desuso, introduciendo una clasificación de la enfermedad que tiene en cuenta el grado de minusvalía intelectual comportamental y social del paciente. Según esta clasificación, la insuficiencia mental se divide en tres categorías: de grado grave, medio y leve. Los insuficientes mentales clasificados como graves presentan a menudo (¡pero no siempre!) graves déficit motores (hemiplejias, tetraplejias, estrabismo), que son expresiones de lesiones orgánicas del sistema nervioso. 21. Se puede encontrar una amplia discusión de este problema, todavía muy actual, en Jackson, Etiología de la esquizofrenia, op. cit. 22. Una teoría simple, que se presenta como parcialmente alternativa a la que se basa en la cualidad de la organización personal, es la del sistema cuyós miembros están todos en equi librio inestable: la ruptura se da primero más bien a nivel de uno de dichos miembros que a nivel de los otros y por motivos casuales (a menudo, en términos reconstruibles mediante una cuidadosa anamnesis), estabilizando a los otros con su simple aparición en un solo miembro. 206 LA CAJA DE PANDORA LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 207 ESQUEMA 10. Los problemas psiquiátricos del niño: tabla de las correspondencias n. 3. Fase del ciclo vital

Primera individuación (0-4 años) del niño. a) Dificultad de individuación dentro de circuitos neuróticos. b) Dificultades de individuación con padres que no han superado la fase de la desvinculación. Segunda individuación (4-10 años) del niño. a) Dificultades de individuación dentro de circuitos neuróticos. b) Dificultades de individuación con padres que no han superado la fase de desvinculación. A menudo se encuentran comprometidos el lenguaje, que resulta casi ausente o consiste en gritos o monosílabos, y las capacidades intelectivas, que conllevan una imposibilidad de escolarización; su coeficiente intelectual" está valorado entre 0 y 0,25; su personalidad es muy infantil y su nivel de auto 23. Se entiende por coeficiente intelectual la relación entre edad mental (obtenida mediante test de evaluación de la inteligencia) y edad cronológica. Se siguen utilizando todavía los test reactivos de inteligencia para la evaluación de los niños, pero ya no tienen la importan cia que se les atribuía en el pasado; actualmente, se considera de mayor importancia el examen de las variables psicosociales que pueden influir en el desarrollo del niño y el de las aptitudes personales del propio niño. Emergencia subjetiva en la esfera del niño Trastornos del ritmo sueño-vigilia o del comportamiento alimencio. Retrasos o insuficiencia de desarrollo ponderal o psicológico. Susceptibilidad a enfermedades físicas recurrentes. Trastornos psicosomáticos. Retraso del desarrollo físico y psíquico en el niño muy pequeño. Trastorno del lenguaje y, más tarde, síndrome autista. Trastornos neuróticos (sobre todo fobias). Dificultades escolares. Trastornos psicosomáticos. Trastornos psicóticos o pseudoneuróticos en el niño. Detención del desarrollo. Otras causas posibles del mismo trastorno Carencia afectiva temporal o parcial. Carencia afectiva grave y estable. Carencia afectiva temporal o parcial. Carencia afectiva grave y estable. Emergencias subjetivas alternativas en el plano de uno de los padres Trastornos de área neurótica en uno de los padres o en la pareja. Brote psicótico de uno de los padres. Trastornos de área neurótica en uno de los padres o en la pareja. Brote psicótico o desarrollo paranoide de uno de los padres. nomía muy escaso. Forman parte de este grupo los niños afectados de mongolismo (síndrome de Down), de oligofrenia de origen dismetabólico, de graves traumas de parto o de embriopatías. Los insuficientes mentales de grado medio presentan más raramente déficit motores, por lo que su desarrollo psicomotor puede llegar a ser satisfactorio. Tienen a menudo capacidad de lenguaje, pero con un vocabulario po

bre y mal articulado; la memoria puede ser buena; tienen dificultad de juicio y de sentido crítico, pero pueden volverse relativamente autónomos y desarrollar una cierta capacidad social. Son frecuentes la inestabilidad emocional y una fuerte sensibilidad a los contextos externos, presentando a menudo crisis de agitación y de enfado. Se estima que su coeficiente intelectual oscila entre 0,25 y 0,50. Los insuficientes mentales de grado leve son la categoría más numerosa, más variada, más discutible y más discutida. En las descripciones clínicas «clásicas» se les presenta como individuos de los que se dice, desde el punto de vista de la inteligencia, que se caracterizan por el llamado «pensamiento concreto», o sea, por la incapacidad de comprender o formular conceptos abstractos. A menudo son individuos fuertemente ansiosos e inseguros, con una pronunciada tendencia a responder agresivamente a las frustraciones y con dificultades más o menos evidentes de integración social o de aprendizaje escolar: descripciones, también éstas, cuyo significado de orden cultural y social hay que evaluar con atención. Se estima que su coeficiente intelectual oscila entre 0,50 y 0,75. Es importante añadir que generalmente, cuando se habla de IM (incluyendo también los casos más graves), el diagnóstico basado en el rendimiento del niño no sólo hace referencia a sus potencialidades, sino también, y sobre todo, a la cualidad de su interacción con la familia, la escuela, etc. Naturalmente, la presencia de un ambiente familiar y social cálido, activo y cooperativo, tiene una importancia fundamental para la recuperación del niño con insuficiencia mental. Hay que entender su recuperación como un trabajo de colaboración entre el sistema familiar, escolar y de apoyo sanitario con objeto de desarrollar al máximo las potencialidades del niño; dicho desarrollo puede consistir en la posibilidad de volverse autónomo en las cosas más simples, en el caso de un insuficiente grave, pero puede también consistir en la recuperación total con la posibilidad concreta de reinserción social y laboral, en el caso de un insuficiente de grado leve. A este propósito es bastante frecuente que las causas de las insuficiencias medias y leves haya que buscarlas en ambientes familiares o sociales poco estimulantes afectiva y culturalmente, y desfavorecidos desde el punto de vista económico (véanse los trabajos de Hollingshead, Redlich y otros en las págs. 174-175). Dichas situaciones pueden ser mucho más determinantes que la presencia de un daño orgánico (incluso objetivable). Con esta clave de lectura, 208 LA CAJA DE PANDORA LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 209 si se excluyen los casos de insuficiencia mental grave, cuyo déficit orgánico es siempre objetivable (traumas de parto, enfermedades genéticas o dismetabólicas, etc.), los diagnósticos de insuficiencia de grado medio y leve parecen, más que verdaderos diagnósticos de enfermedad, la representación última (la designación de hipodotado mental u oligofrénico) de una historia de graves carencias familiares y sociales. La designación de enfermedad representaría el último acto de una falta de responsabilidad y una proyección de la culpa del sistema familiar, ambas inconscientes, con la ayuda del sistema social (escuela, estructuras asistenciales, etc.), sobre algo externo: «No es culpa nuestra, es él el que está enfermo». Este

mecanismo, muy poderoso, está presente también en las situaciones más graves de déficit orgánico, donde a menudo el nivel de invalidez intelectual, comportamental y social es superior a la gravedad de la lesión orgánica en sí." 4.8.1. Problemas emotivos del padre de un niño con insuficiencia mental Desde el punto de vista anteriormente expuesto, es especialmente importante tener presente el valor traumático del diagnóstico de IM para los padres, y la dificultad con la que se pueden encontrar a la hora de elaborar este tipo especial de duelo. En efecto, los mecanismos de defensa activados por los padres determinan las reacciones de la familia, que se puede encontrar en situaciones caracterizadas por buenos niveles de adaptación a lo largo del tiempo, o en situaciones en las que la dificultad ya grave del niño la pueden empeorar posteriormente los padres, que no consiguen encontrar la medida justa respecto a él. El efecto de una dificultad de aceptación y de elaboración de la realidad de un hijo deficitario puede llevarles a actitudes fuertemente protectoras con el objeto de evitarle dolorosas confrontaciones con la realidad externa: pero, en realidad, el objeto de dichos intentos sería el evitar a los padres dicha confrontación, que podría resultarles insoportable; lo que se consigue con dicho comportamiento protector es impedir que el hijo crezca según se lo permitan sus potencialidades y que desarrolle una integración social positiva. Otra actitud sería la de los padres que, al negar las dificultades del niño, lo empujan sin cesar hacia metas que no puede alcanzar. Estos tipos de reacciones, si bien son comprensibles y justificables, 24. Las llamadas psicosis injertadas merecen una última consideración. Se entiende por psicosis injertada la aparición de una sintomatología psicótica en pacientes en edad preadolescente con insuficiencia mental; la psiquiatría tradicional considera que la presencia de una le sión orgánica más o menos determinada es la que facilita dichas situaciones. Desde nuestro punto de vista se trata de una confirmación posterior del nivel de interacciones patógenas que se pueden estructurar en el contexto en el que vive un niño que se encuentra en dificultad desde las primeras fases de su proceso de individuación personal (véase apartado 4.6). adquieren una importancia notable en el desarrollo de los trastornos psíquicos más bien graves: en la fase de la primera individuación, donde la reacción más común es, como hemos visto, la propia del síndrome autista; en la fase de la segunda individuación, y, sobre todo, en la fase de la pubertad, cuando el crecimiento y la irrupción de nuevas exigencias transforman en problemas comportamentales las graves situaciones que hasta entonces se habían gestionado con relativa tranquilidad dentro de la familia. No es éste el lugar adecuado para realizar un análisis en profundidad de este problema." Sin embargo, lo que sí es importante es quedarse con la idea de la importancia fundamental, para el destino del hijo con problemas de IM, del trabajo que se desarrolla con sus padres y el riesgo que corren las familias que se ponen en contacto con terapeutas que no tienen esto en cuenta. Tratar al niño sin ocuparse de los problemas de quien vive con él es un modo de agravar el problema del que hay que ocuparse. 4.9. COMENTARIO Y CONSEJOS

Reflexionar sobre el niño y sobre su historia para buscar los orígenes de las dificultades psíquicas del adulto ha representado un viraje decisivo en la historia de la psiquiatría y de la psicoterapia. Este viraje lo realizó Freud a inicios de siglo, y ha facilitado enormemente el desarrollo de los estudios sobre los dinamismos psíquicos de los primeros años, preparando otro viraje sucesivo basado en el reconocimiento de la necesidad de contextualizar las dificultades del niño con objeto de comprenderlas y de intervenir activamente para hacerlas frente. Traducido en centenares de lenguas y ampliamente difundido en todo el mundo, el informe comisionado a Bowlby por la Organización Mundial de la Salud representa desde muchos puntos de vista un símbolo eficaz de este paso decisivo. Dejando de considerar las dificultades del niño como una consecuencia directa de su «ser así», destruyendo los mitos construidos por la medicina de 1800 sobre la herencia biológica del carácter de la inteligencia y de las cualidades morales, las investigaciones resumidas por Bowlby proponían que se relacionasen los comportamientos problemáticos del niño, desde sus primeras manifestaciones a sus eventuales cristalizaciones de forma sintomática o defectual, con la situación concreta en la que vivía. A partir 25. Recientemente lo ha hecho Cirillo, ilustrando con especial claridad las posibilidades de incluir «la entrega familiar dentro de dichos proyectos: S. Cirillo, P Di Blasio, La famglia maltrattante, Milán, Cortina, 1989 (hay versión castellana: Niños maltratados, Barcelona, Paidós, 1991). Véase también, para un punto de vista más general, L. Cancrini, E. Guida, Lintervento psicologico nella scuola, Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1986. 210 zlo LA CAJA DE PANDORA LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO de ese momento se percibe y presenta al niño, sea en los institutos o en la escuela, en el hospital o en la familia, como un ser caracterizado, sobre todo, por la dependencia afectiva y por la necesidad de adaptarse a contextos a cuyo mantenimiento él también puede contribuir (como lo demuestra el esquema 11 «de la instigación»), pero sobre los que no tiene, en cualquier caso, la capacidad de decidir. El consejo que surge de esta consideración es muy simple. Ningún funcionario social (y, en consecuencia, ningún psicoterapeuta) debería aceptar el hecho de intervenir en cuestiones especializadas que hagan referencia a un niño sin examinar cómo se desarrolla en vivo la relación que él tiene con su ambiente. En consecuencia, no se habría de tomar ninguna decisión que concerniera a un niño sin tener en cuenta, de modo prioritario, el efecto que ésta tendría sobre el contexto en el que se encuentra el niño, evitando la utilización de conocimientos acertados, como los expresados por Melanie Klein sobre el poder de una madre cuya ansiedad puede destruir con una sola frase el trabajo terapéutico de meses o de años, para justificar el hecho de que nuestra intervención no da resultado, y utilizando, en cambio, las tablas de las correspondencias, para entender que un niño que sufre o que presenta síntomas es, en cualquier caso, víctima y testigo de una situación de sufrimiento que atañe a muchas otras personas, y que el primer deber del terapeuta es contribuir en la

recreación de condiciones útiles para su crecimiento. ¿Podéis imaginaros a un psicoterapeuta que hable todos los días durante varias horas con una planta que florece, olvidando comprobar si la planta recibe agua (por ejemplo, la que el niño no recibe en los institutos) o limitándose a suspirar frente al hecho de que quien debería dársela (la madre o quien le sustituya) no se la da o no le da la suficiente? En consecuencia, hay que trabajar en la situación global antes de abordar, eventualmente, al niño de modo individual, saliendo del propio estudio para conocer las realidades con las que el niño se enfrenta, teniendo en cuenta la regla áurea por la que el primer sistema que hay que conocer es aquel en el que se ha manifestado la dificultad, no aquel sobre el que es más fácil o más cómodo intervenir, pero, sobre todo, teniendo en cuenta que el hecho de trabajar con niños requiere una gran sagacidad a la hora de construir los marcos terapéuticos, y una escrupulosa atención a los contextos que se definen con nuestros propios movimientos y nuestras propias intervenciones. Por desgracia, esto es poco conocido y aceptado por parte de todos los funcionarios y psicoterapeutas que continúan creyendo en el milagroso poder de sus intervenciones y que creen que se puede sustituir (vuelvo aquí a la imagen de la planta) el agua con su terapia. Un segundo consejo sobre la psicoterapia de los niños hace referencia a la doble importancia del síntoma, que no es sólo causa de sufrimiento, sino también y con mucha frecuencia de un peligrosísimo estancamiento de su ESQUEMA 11. El juego de la instigación. a) El niño se presenta disponible ante el enseñante. El enseñante presume que es un niño bueno. b) El niño presenta comportamientos sintomáticos, alternándolos con otros «buenos», suministrando al enseñante elementos que le permiten relacio En la escuela nar dicha alternancia con la influencia de la madre. El enseñante madura la convicción de que el niño se portaría «bien= si no fuese por los errores de la madre. c) El niño se ha ganado el afecto del enseñante. El enseñante ha sido instigado contra la madre. En casa c1) El niño se ha ganado el afecto de la madre. La madre ha sido instigada contra el enseñante. b1) El niño, que alterna comportamientos sintomáticos y comportamientos «buenos=, suministra a la madre elementos que le permiten relacionar dicha alternancia con la influencia de la escuela. al) El niño se muestra afectuoso y disponible con la madre. La madre presume que el niño estaría menos trastornado si no existiesen los errores de la escuela. Este esquema ha sido sugerido, a propósito de una situación análoga (instituto), por M. Selvini Palazzoli en el curso de un seminario desarrollado en Roma en noviembre de 1985. Obviamente, al hablar del rol desempeñado por el niño no se habla de rol desempeñado conscientemente. proceso de crecimiento y de socialización, perturbando o bloqueando la relación con padres y enseñantes sobre las que se basa una gran parte de su desarrollo intelectual y emotivo, haciendo difícil la insustituible relación con los coetáneos y con la escuela, y creando a su alrededor un clima que favorece (en vez de

hacerles frente) sus tendencias regresivas. En consecuencia, es indispensable oponerse a este tipo de estancamiento mediante: - intervenciones rápidas y enfocadas inicialmente en el síntoma; - medidas de socialización que incidan sobre los adultos que se ocupan de él para hacerles conscientes de la necesidad de que el niño no «se quede atrás»: insistiendo obstinadamente, ayudándose también con interven ciones específicas -incluso en el caso en que el retraso esté justificado por causas de orden neurológico-, e incidiendo sobre la necesidad de hacerle crecer el máximo posible; - el desarrollo de un clima colaborativo y de un «espíritu de equipo» entre todos los adultos que se ocupan de él de distintas maneras, incluyendo obviamente a los padres, cuya competencia primaria no habría que poner nunca en entredicho. Una última observación a propósito de las denuncias que hacen referencia al niño «maltratado» y, en general, a las condiciones reales de abandono del menor por parte de una familia que no se muestra en condiciones 212 LA CAJA DE PANDORA LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO 213 de darle aquello de lo que él tiene verdadera necesidad. Las estrategias a utilizar en primer lugar en estos casos deberían estar siempre enfocadas en el intento de ver la denuncia como una petición de ayuda que proviene de un grupo de personas que constituyen «una unidad que sufre y necesita ayuda». Pero sin dejar de tener en cuenta que el niño dispone de unos márgenes de maniobra y que esto conlleva siempre el grave riesgo de desencadenar una guerra entre los adultos que se quieren ocupar de él, descalificándose recíprocamente y aumentando la dificultad del niño del que dicen querer ocuparse (véase, de nuevo, el esquema 11). 4.9.1. El caso de Gianna Gianna tiene 8 años y asiste a la escuela primaria. El padre tiene 38 años y trabaja de peón, la madre tiene 24 años y es ama de casa, y el hermano tiene 3 años y va a la guardería. La historia de la familia de Gianna es la típica de las familias del sur que intentan mejorar sus condiciones económicas y sociales emigrando a la capital. Los padres provienen de familias campesinas de Sicilia: llegaron a Roma hace unos seis años y se establecieron en los suburbios. Hace tres o cuatro años, antes del encuentro con los terapeutas, habían atravesado un largo período de malestar debido a una enfermedad y a la situación de desempleo del padre. Contrajeron grandes deudas para sobrevivir y el padre de Gianna tuvo que firmar un elevado número de letras de cambio que después no había podido pagar. El alcoholismo inicial del padre y la depresión de la madre habían hecho cada vez más difícil el restablecimiento del grupo familiar. Sin embargo, precisamente en el momento en que se había presentado la posibilidad de un nuevo trabajo, la madre de Gianna había intentado suicidarse después de violentas discusiones. Según los padres, Gianna había sido «normal» hasta los 4 años. En aquella época el nacimiento del hermanito y los problemas derivados de la desocupación del padre habían coincidido con un período suyo de intranquili

dad: desde entonces Gianna, desobediente y obstinada, había constituido un nuevo problema a sumar a los otros. La madre cuenta que, después de tres meses de escuela, con 6 años, a Gianna la destinaron a una clase especial porque «no aprendía» y tenía un coeficiente intelectual bajo. La madre refiere que se rebeló ante esta medida y obtuvo su suspensión, pero, desde aquel momento, se puso a Gianna en el último banco y se la excluyó, en la práctica, de cualquier forma de enseñanza. Pocos meses antes de la consulta Gianna había asistido al intento de suicidio de la madre, y consiguió frustrarlo llamando a los vecinos. El padre cuenta que durante la hospitalización de la madre, Gianna se había vuelto incontinente. De día y de noche ensuciaba con heces y orina la cama y los vestidos. Cuando la madre fue dada de alta las discusiones y las dificultades de la pareja parecieron disminuir de golpe: lo que prevaleció en primer plano fue el problema de Gianna. Se propone una hospitalización a la que en un primer momento la familia se opone, pero que después acaba por aceptar; a lo largo de la hospitalización se efectúa un intento de responsabilizar a los padres de la situación, y éstos reaccionan con fuertes sentimientos de culpa: el hecho de que gran parte de los síntomas de Gianna hayan desaparecido en la clínica se ve como una confirmación de la propia inadecuación e incapacidad para educar a sus hijos. Cuando Gianna sale «curada» del hospital, la tensión entre los cónyuges reaparece de nuevo con intensidad. Violentas y casi continuas discusiones constituyen el prólogo del segundo intento de suicidio y de la hospitalización de la madre. Y es en este momento cuando Gianna demuestra estar mal de nuevo. Los síntomas y las dificultades escolares reaparecen inmediatamente. La maestra se lamenta de nuevo ante la asistente social de la escuela, y ésta habla por primera vez con el padre de la oportunidad de ingresar a Gianna en una institución. Emergencia subjetiva. Cuando se habla de emergencia subjetiva de un niño es muy importante explicitar a qué fase de maduración personal y de ciclo vital nos referimos. En el caso de Gianna, sus comportamientos «sinto máticos» se presentaron a los 4 años, en el período en que el comienzo de las relaciones externas, sobre todo en la escuela, marca la fase de la segunda individuación. Es precisamente en la escuela, y a consecuencia de su relación con el mundo externo, donde empiezan las primeras incomodidades de Gianna, que se manifiestan con un retraso en el aprendizaje y con trastornos de la conducta. Análogamente, precisamente en esta fase se manifiesta con fuerza la conflictividad de la pareja y los trastornos de ambos padres (el alcoholismo del padre y la depresión de la madre), probablemente derivados de las dificulta des de adaptación y superación de sus situaciones precedentes, tanto a nivel social (emigración, dificultades económicas) como a nivel personal (dificultades de adaptarse al proceso de individuación de los hijos). Los diagnósticos, según el DSM III, pueden ser múltiples y todos concomitantes: - retraso mental leve; - trastorno por déficit de atención con hiperactividad; - trastorno de conducta; 214 LA CAJA DE PANDORA LOS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS DEL NIÑO

215 - enuresis funcional; - encopresis funcional. Una lista de síntomas que no añade casi nada a las indicaciones de la asistente social. Si utilizamos nuestro punto de vista, el diagnóstico más razonable parece ser el de un trastorno neurótico en vías de progresiva estructuración. tar que se confronten con una realidad externa y con una situación de conflicto interno inaceptables para un sistema tan débil; - el terapeuta se encuentra en condiciones de entender el síntoma en cuanto reconoce su significado bueno y protector para toda la familia; de todos modos plantea a la familia la posibilidad de un cambio mediante la asunción de una nueva lógica, ya que la familia tiene en su interior las capacidades para organizarse de formas distintas. Desarrollo de la terapia. Considerando la posición de Gianna como sintomática de una dificultad que atañe inicial y esencialmente a sus padres, los terapeutas se dirigen a ellos, aconsejándoles una terapia de pareja que empieza inmediatamente después del segundo intento de suicidio de la madre. Entre las intervenciones efectuadas, se incluye la de referirse constantemente, a lo largo de la terapia, además de a sus problemas de pareja, a la situación de conflicto que existe entre la familia y el ambiente en el que vive. Este segundo nivel de intervención ha sido posible, en concreto, por la presencia de un colectivo de estudiantes que actuaba en dicho suburbio. La intervención realizada sobre Gianna y su familia ha sido eficaz. Al cabo de los años su coeficiente intelectual y su rendimiento escolar son normales. También será normal su posterior inserción en el mundo del trabajo. Doce años despues, Gianna y su familia constituyen un núcleo cuyos niveles de integración están ampliamente en la media. Es interesante observar que, en el caso de Gianna, la función estabilizadora del «chivo expiatorio» también se ha desarrollado y reforzado a nivel del sistema escolar, y que los dos sistemas, escolar y familiar, se refuerzan recíprocamente en la designación. Sintaxis terapéutica. La situación de la familia de Gianna ejemplifica con bastante claridad la estrecha correspondencia entre las emergencias subjetivas del subsistema padres y las del subsistema hijos dentro de un paso delicado del ciclo vital de la familia. Efectivamente, los síntomas parecían emigrar fácilmente de un subsistema a otro como en una especie de balanceo, seguramente casual al principio, pero que, posteriormente, estructura el modelo del llamado «chivo ex piatorio»: así, si Gianna se «agrava», recoge sobre sí misma una parte de las tensiones familiares, y ejerce una función estabilizadora sobre la pareja, recibiendo, por otra parte, ella misma un beneficio por la situación más tranquila que se crea en casa y por las mayores atenciones dirigidas de alguna manera sobre ella. En consecuencia, la sintaxis terapéutica puede resumirse de esta manera: a) todo fue bien hasta el momento en que emergieron las dificultades de adaptación a la nueva situación y la conflictividad de la familia; b) aparentemente incomprensibles, los síntomas de Gianna: - señalan, recordándosela, la situación de dificultad de la familia; - son útiles para la economía emotiva del sistema interpersonal al evi

26. Se puede encontrar una discusión en profundidad de este problema y una serie de indicaciones útiles de cara a intervenir en esta situación en L. Cancrini y E. Guida, Ldntervento psicologico nella scuola, Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1986. CAPÍTULO V LA FASE DE LA INDIVIDUACIÓN AFECTIVA: PREADOLESCENCIA Y ADOLESCENCIA 5.1. DEFINICIÓN La adolescencia es la fase de la vida en que dan sus primeras señales, y a veces se desarrollan, la mayor parte de los trastornos psiquiátricos. A la hora de reconstruir los mecanismos que se encuentran en la base de la ex plosión de una neurosis Freud señaló la maduración sexual y la irrupción de los deseos característicos de esta fase como las razones fundamentales de la ruptura del equilibrio establecido al final de la fase edípica, y prolongado durante el período de latencia (entre los 6 y los 10 años, aproximadamente). Sin embargo, desarrollando un razonamiento planteado en términos sistémicos, lo que prepara la adolescencia y que en la adolescencia se completa es el proceso característico de la individuación afectiva. Un proceso en el cual, al crecer, el sujeto desplaza sus inversiones afectivas fuera de la familia de origen y de las figuras que inmediatamente se relacionan con ella (la figura del tío verdadero o adquirido). Según Sullivan, que se ha ocupado de este problema de un modo especialmente brillante, dicho desplazamiento empieza en realidad mucho antes, entre los 8 y los 11 años, y habitualmente consiste en el establecimiento de las primeras amistades personales y significativas. La preadolescencia es, desde este punto de vista, un período que precede y prepara la adolescencia, pero también un momento decisivo del proceso de individuación afectiva. Diferentes pero no opuestas, y pudiéndose integrar ambas entre sí, estas dos explicaciones convergen en un punto: en señalar el dato por el cual lo que durante la adolescencia se acaba por encontrar con el «peine» es el «nudo» del nivel alcanzado en la organización psicológica del individuo y de su familia.* Dos organizaciones distintas y complementarias puestas duramente a prueba por el conflicto de culturas al que la mayor parte de los preadolescentes y de los adolescentes se encuentran expuestos, dentro de 1. H. S. Sullivan, Teoría interpersonale delta psichiatria, Milán, Feltrinelli, 1972, capítulo 10 (hay versión castellana: Teoría interpersonal de la psiquiatría, Buenos Aires, Psique, 1974). * (Nota del traductor: aquí los autores hacen referencia a la locución italiana «Todos los nudos se acaban por encontrar con el peinen.] 218 LA CAJA DE PANDORA LA FASE DE LA INDIVIDUACIÓN AFECTIVA 219 una sociedad en rápido y continuo cambio. La relatividad de las jerarquías de valores aprendidas dentro de la familia y la necesidad de una adecuación a las demandas de un mundo externo que puede parecer a menudo fuertemente discontinuo respecto al familiarz proponen elecciones comportamentales que se relacionan inevitablemente con la presentación y con la percepción de un self todavía en fase de formación. Las confirmaciones y los ataques recibidos en ambos frentes son capaces de influir profundamente en estructuras psicológicas y

comportamentales todavía flexibles y poco definidas, planteando al terapeuta situaciones de extrema sutilidad y variabilidad. 5.2. PSICOPATOLOGÍA En esta fase las características más evidentes de la emergencia subjetiva hacen referencia a la discontinuidad y a la fragmentación del trastorno y a la notable inespecificidad de los comportamientos sintomáticos, cuyo signi ficado interpersonal se puede individuar habitualmente con una cierta facilidad a partir del contexto. Es particularmente difícil (y quizá hasta peligroso), en una situación has tante carente de estudios convincentes, dar indicaciones útiles para poder reconocer en esta fase: a) situaciones graves capaces de preparar la desvinculación «imposible» característica del circuito psicótico, descrita en el esquema 3; b) manifestaciones relativas a los «juegos» descritos por el grupo de M. Selvini Palazzoli, reconstruyendo en este nivel el origen de algunas desvinculaciones, entre las que se encuentra la «inaceptable» del mismo esquema 3.3 Una vez hechas estas precisiones es interesante destacar que las manifestaciones de la dificultad de un preadolescente o de un adolescente se manifiestan bastante a menudo bajo la forma de trastorno psicótico más o me nos estructurado; sin embargo, es bastante más frecuente su manifestación en términos de comportamientos de ruptura (hasta llegar al trastorno de la socialización) y de trastornos psicosomáticos. Debemos decir en seguida, a propósito de los primeros, que se trata de una mezcla de comportamientos unificados sólo por el hecho de que se los considera impropios en el contexto sociocultural al que el chico pertenece. Resultan difíciles de categorizar, en estos tiempos de rápidos cambios de costumbres y hábitos, dentro de una definición tan amplia. Sin embargo, es importante advertir que los comportamientos se definen como de ruptura porque son, sobre todo, característicamente provocadores. Situándonos en nuestra época, estos comportamientos se darían en el plano de las drogas ligeras y de los retrasos, fugas o usos impropios de los ciclomotores, de la precocidad de las conductas sexuales y de los problemas escolares. Su gran variedad se explicaría por el hecho de que la provocación, para ser eficaz, se tiene que adaptar siempre a las características de la persona a la que va dirigida.4 Resulta igualmente difícil hacer referencia a una terminología más «nosográfica» (¿hablar de excesiva timidez es más o menos preciso que hablar de «introversión»?) o categorizadora en el caso de los trastornos de socializa ción. A menudo, la forma que aquí asumen los problemas es el exceso, la desmedida más o menos exhibida pero siempre característica del adolescente que hace y deshace amistades «demasiado deprisa o con demasiada dificultad», que «se enamora continuamente o no consigue enamorarse». A veces existe una línea, difícil de trazar, entre los comportamientos vistos condescendientemente como típicos de la edad y los comportamientos de los cuales nos preocupamos: una línea que a menudo los padres no saben trazar o que trazan de modo diferente, hasta implicar a un psiquiatra o a un psicólogo en su duda. Y, por desgracia, existe una línea más fácil de trazar en otros casos, los de las psicopatías o de las pociopatías propiamente dichas, cuando la situación es más

grave. De momento, de este problema no nos ocuparemos aquí, sino en el capítulo 7, al hablar de los «desarrollos». En cambio, entrando en el campo de los trastornos psicosomáticos, es interesante recordar la facilidad con la que el mal rendimiento escolar y los repetidos fracasos a éste o a otros niveles se pueden justificar por síntomas del cuadro «psicasténico» (cefalea, astenia, trastornos dispéplicos, insomnio menor) o por otras señales de dificultad manifestadas a través del cuerpo: acné recidivo y empeorado por la manía de «tocarse la cara», eritrosis facial, hiperhidrosis de las palmas de las manos o de las plantas de los pies, alopecia, trastornos medios-leves del comportamiento alimenticio: otros trastornos que se catalogan como preocupantes o típicos de la edad por las distintas culturas familiares y de los servicios, y en relación a la fase que los grupos 2. A este respecto hay que dedicar una atención especial a las dificultades del terapeuta en formación, o en dificultad, que tiende a dar importancia a sus propias jerarquías de valores decantándose hacia una parte o hacia la otra, y plantea hipótesis que se formulan precisamente a partir de esta diferente decantación frente a las «provocaciones» del chico (véase apartado 5.2). 3. Selvini Palazzoli, Cirillo, Selvini, Sorrentino, Los juegos psicóticos en la familia, op. cit. 4. Observando la rigidez de uno de los padres, o de los dos, en términos de «formación reactiva» se puede entender bien el círculo vicioso que se crea entre las provocaciones del adolescente y las lagunas en el super-yo de los padres. Retomaremos más adelante este discurso cuando hablemos del rol de la familia en los desarrollos psicopáticos. Se puede encontrar más literatura al respecto en Stierlin, Adolpb Hitler, op. cit. 220 LA CAJA DE PANDORA LA FASE DE LA INDIVIDUACIÓN AFECTIVA 221 y las personas están viviendo. Todos ellos son trastornos inútilmente descuidados o bien dramatizados, de los que es fácil encontrar señales en las historias de los toxicómanos de tipo B.5 Desde el punto de vista sistémico, el problema planteado por los terapeutas de familia durante esta fase es de crucial importancia. En efecto, las «provocaciones» del joven en fase de individualización están habitualmente sostenidas, sugeridas y reforzadas por uno de los dos padres (o por ambos). La circulación de mensajes y de emociones no conscientes entre estos últimos y el hijo deben considerarse como el elemento fundamental de la psicopatología del joven. Desde un punto de vista subjetivo, esto explica la intensidad de la contradicción entre la angustia que vive en torno a los síntomas y la facilidad con la que se puede liberar de ellos cuando las condiciones ambientales cambian. Y desde un punto de vista terapéutico, explica la necesidad de intervenir con instrumentos que tengan en cuenta la complejidad del juego vigente en la familia. EJEMPLO 22 Una terapia de Milton Erikson Un chico de 12 años seguía, desde hacía dos años, tocándose una herida producida por un forúnculo en la frente y que se había transformado ya en una úlcera permanente. El padre y la madre habían recurrido a todos los tipos

de castigos que conocían para impedir que se tocase la herida; también los maestros y los compañeros de escuela habían intentado convencerlo; los médicos le habían explicado que la herida podía degenerar en cáncer y se la habían vendado bien para que no se la pudiese tocar. Pero el chico metía los dedos por debajo de la venda para tocarla, diciendo que era un impulso que no podía controlar. Su padre y su madre hacían todo lo posible, pero no estaban de acuerdo sobre la entidad del castigo. El padre había llegado al extremo de quitar al chico todos sus juguetes, le había vendido la bicicleta y le había roto el arco y las flechas. Al final los padres decidieron traérmelo. Hablé con la madre, para saber algo sobre la situación familiar, con la esperanza de encontrar algún elemento útil para la terapia. Así supe de los deberes y de las obligaciones que estaban en vigor en la familia y, en particular, del hecho de que el hijo se ocupaba de algunas tareas domésticas: tenían un prado grande y un gran jardín de los que el chico se ocupaba. Supe también que la madre se ponía a menudo de parte 5. Véase capítulo 8. J. Haley (ed. orig. 1973) Terapie non comuni, Roma, Astrolabio, 1978, págs. 189192 (hay versión castellana: Terapia no convencional, Buenos Aires, Amorrortu, 1980, págs. 190-192). del hijo y que éste estaba muy enfadado con el padre por los castigos que le había impuesto y sobre todo porque le había roto su arco. Descubrí, además, que el chico tenía otro problema: cuando escribía tendía a omitir alguna letra en las distintas palabras. A menudo me intereso por el rendimiento escolar de los chicos y a veces encuentro algo importante. Vi juntos al padre y al hijo e intenté definir con ellos el concepto de propiedad. Tomé como ejemplo el problema del arco. ¿A quién pertenecía? El padre admitió que el arco era del hijo, se lo había regalado por su cumpleaños. Después pregunté cómo se podía curar una herida. Estábamos todos de acuerdo sobre el hecho de que se tenía que curar con vendas y medicamentos de diverso tipo. En ese momento pregunté si se podía usar el arco para curarla y de qué manera podía sanar la herida rompiendo el arco. El padre estaba muy incómodo y el hijo lo miraba con los ojos fuera de sí; el padre enrojeció e intentó tímidamente cambiar de conversación, entonces me dirigí al hijo y le pregunté si al fin y al cabo pensaba poder reconocer sinceramente las buenas intenciones de su padre, a pesar de su estúpido comportamiento. Ambos estuvieron obligados a aceptar estas conclusiones. Así, el chico podía definir como estúpido el comportamiento del padre, pero tenía que reconocer también sus buenas intenciones. Después pregunté si todavía teníamos que hablar de las medicinas que no servían para nada o si quizá podríamos olvidarlas y observé: «Usted lo ha intentado inútilmente durante dos años, ha roto el arco y ha vendido la bicicleta, pero sus medicinas nunca han funcionado. ¿Y ahora, qué dice?». Al chico se le ocurrió la idea de que yo podría hacer algo. Respondí: «Bien, lo haré, pero el modo en que lo haré no te gustará porque haré algo que eliminará completamente la herida aunque no te guste en absoluto; pero te gustará que la herida desaparezca; esto seguro que te gusta rá». Expliqué al chico que tendría que dedicar todos sus fines de semana a la terapia de la herida que tenía en la frente mientras el padre debería pasar el fin de

semana haciendo las tareas de las que él generalmente se ocupaba; el chico nos miró a mí y al padre con expresión triunfal. Hablamos de las tareas que había que empezar a hacer inmediatamente, del prado por segar y rastrillar, de la perrera por limpiar, de los hierbajos por arrancar en el jardín y de más cosas. Después pregunté quién controlaba el trabajo una vez terminado; como generalmente era el padre el que hacía el control, dije: «Bien, como el sábado tú estarás ocupado curando tu herida y por lo tanto no podrás hacer tu trabajo personalmente, tendrás que salir para controlar cómo se las arregla tu padre con él». En este punto, el chico demostró una gran curiosidad por saber qué tendría que hacer durante el fin de semana para curar su herida y empecé con mi táctica basada en el uso de las digresiones: de una manera muy lenta e insis tente, hasta llegar a la exasperación, expliqué con todos sus detalles mi estrategia terapéutica. De este modo, el paciente se muestra de lo más interesado en el deseo de llegar por fin a saber qué demonios tendrá que hacer; está convencido de que el terapeuta tiene un motivo válido para dar una prescripción de esa manera, evitando plantearla de una manera brusca; espera entonces a que 222 LA CAJA DE PANDORA LA FASE DE LA INDIVIDUACIÓN AFECTIVA 223 por fin termine, y cuando el terapeuta le da la prescripción, está ya realmente motivado para aceptarla. Le dije al chico que había notado que tenía muchos errores de ortografía; hacía muchos errores de ortografía porque cuando escribía una palabra omitía a menudo algunas letras. Después continué: «Creo que deberías empezar a curar tu herida el sábado por la mañana hacia las seis. En efecto, las cosas se hacen muy en serio si uno se levanta por la mañana temprano para hacerlas y, realmente, ésta es una cosa seria. Naturalmente, puedes empezar cinco minutos antes en vez de esperar hasta las seis, o bien puedes hacerlo cinco minutos después, porque, en efecto, ¿qué diferencia hay si se espera cinco minutos?». Continué diciendo: «Puedes escribir con un bolígrafo o con un lápiz. Algunos lápices son de colores, pero cualquier lápiz podría ir bien. Podrías usar también una pluma estilográfica. Respecto al papel, creo que será mejor el ra yado; podría ser así de grande o un poco más, en fin, más o menos así de grande. Creo que tu padre te puede traer hojas bastante grandes de papel rayado». Al final le dije: «Creo que deberías escribir esta frase: "No creo que sea una buena idea tocarme la herida de la frente"». Volví a repetir la frase con calculada lentitud y le dije de nuevo: «Tienes que escribirla despacio, escribirla cuidadosamente, escribirla con atención. Cuando hayas terminado la página cuenta todas las líneas, después escribe de nuevo la frase lenta y atentamente. Controla siempre todas las líneas y todas las palabras porque no te debes olvidar de ninguna letra: no te puedes olvidar del más mínimo detalle, si quieres que se te cure perfectamente una herida como ésta». Le dije que no sabía cuánto tiempo se necesitaría para que la herida se curase, pero que creía que, ya que la había tenido durante dos años, haría falta al menos un mes. De todos modos podía controlarla en el espejo cada tres

o cuatro días, para ver si mejoraba; no debería hacerlo todos los días, sino sólo cada tres o cuatro días porque así se podía dar cuenta de la mejora. En cualquier caso, tendría que continuar escribiendo durante otro fin de semana. Tendría que empezar a las seis de la mañana y desayunaría más tarde. Pedí por separado a la madre que buscase el modo de preparar el desayuno más tarde para que el hijo pudiera hacer una pausa. Cada dos horas tenía que to mar algo, un zumo de fruta o un vaso de agua. Después podía ir a controlar el trabajo del padre y luego volver a escribir. Le expliqué que la primera mañana le dolería la mano; en este caso, cada vez que dejase de escribir tendría que abrir y cerrar la mano rápidamente para relajar los músculos. Probablemente se cansaría más pero así sus músculos adquirirían soltura. Le dije que, en mi opinión, después de la merienda podría sentirse libre de las tareas y que además no me interesaba que terminase exactamente a las cuatro. El hecho de que para mí no tuviese importancia el momento en el que tenía que pararse eliminaba el aspecto punitivo de la prescripción. Cada fin de semana el chico hizo su tarea y me trajo con gran orgullo y satisfacción una increíble cantidad de hojas de papel que contenían la frase que yo le había sugerido. Ni siquiera fue necesario que el padre le recordase lo que tenía que hacer: los mismos padres se quedaron perplejos por el empe ño con el cual el hijo continuaba escribiendo. La milésima página era más que perfecta. Precisé que controlaría yo mismo las frases escritas por el chico y que, si él quería, podía enseñarlas a los padres, pero en cualquier caso me tocaría a mí el juicio final. Controlé página por página y le dije que, aunque lo pude hacer con mucha rapidez, él mismo podía decirme si había alguna página a la cual tendría que dedicar una mayor atención. Estuve así exento de examinar cuidadosamente lo que había escrito. Cuanto más escribía el chico, tanto más podía controlar el trabajo del padre y, cuanto más escribía, tanto más tenía que hacerlo atentamente; en cualquier caso, se había obtenido una mejoría. Este acercamiento permitió elimi nar su compulsión a tocarse la herida, sustituyéndola por un compulsión a escribir de la cual se sentía verdaderamente orgulloso. El padre dijo: «He entendido en seguida lo que tengo que hacer y he hecho un buen trabajo». El hijo, por su parte, se alegró mucho de no haber podido encontrar una hoja en el prado. El padre puso perfectamente en orden el prado y el jardín, arregló el recinto y realizó muy bien todas las demás tareas mientras el chico escribía la frase. Al cabo de un mes la herida sanó. Un año después no se había verificado ninguna recaída y, además, de aquella horrible ulceración crónica no había quedado ni siquiera una cicatriz. Puse las hojas escritas por el chico en el cajón en el que tenía los documentos y le pregunté durante cuánto tiempo debería conservarlas; podría haber llenado completamente un archivo. Respondió que las podría conservar durante algunos meses. Cuando le pregunté qué tenía que hacer luego con ellas, me contestó: «Después sólo será papel para tirar». La intervención de Erikson es útil para poder demostrar la complejidad y la flexibilidad del trabajo desarrollado con un adolescente por un terapeuta de extraordinaria capacidad. Sin embargo, lo que se debe tener presente

es que aquí Erikson interviene en un episodio de crisis y sobre un síntoma de reciente aparición, de inmediato relieve interpersonal. Es difícil decir si una situación de este tipo habría podido evolucionar de manera distinta si la intervención hubiera sido menos puntual o hubiera estado peor conducida. Sin embargo, las cosas que sabemos son dos: a) que situaciones más serias y más estructuradas (en el caso aquí examinado, una neurosis obsesiva) que éstas pueden estar precedidas de síntomas aislados de este tipo; b) que la intervención necesaria sobre situaciones más serias y más estructuradas que éstas habitualmente se desarrolla de modo más articulado y con tiempos más largos. La primera observación plantea problemas teóricos de extrema complejidad referentes al peso relativo de la precedente organización de la persona224 LA CAJA DE PANDORA LA FASE DE LA INDIVIDUACIÓN AFECTIVA 225 lidad (sobre la que particularmente insiste la reconstrucción psicoanalítica) y del juego actual de la familia (especialmente importante para los sistémicos). De dichos problemas teóricos hemos hablado a lo largo del capítulo 1. Aquí nos parece importante volver sobre el puente que el concepto de individuación construye entre las dos visiones del problema: efectivamente, sistémicos y psicoanalistas están seguramente de acuerdo sobre la idea de que la descripción del caso puede empezarse por el síntoma, pero debe suministrar datos sobre este aspecto del problema para dar elementos útiles con objeto de valorar la gravedad real de la situación. 5.3. LA INDIVIDUACIÓN DEL ADOLESCENTE Y LA DIFICULTAD TARDÍA DE LA PAREJA Ya hemos visto, hablando del niño, que las señales de dificultad relacionadas con su individuación pueden ser evidentes en lo relativo a los padres y no en lo relativo al hijo. Del mismo modo puede suceder que los síntomas del padre o de la madre sustituyan (o se alternen) a los del hijo en la fase de la adolescencia o de la preadolescencia: especialmente, en forma de dificultad tardía en la pareja. Las crisis, dolorosas y frecuentes, que se manifiestan en los matrimonios de larga duración, constituyen, de hecho, un serio problema para las familias que viven esta fase de su desarrollo. A veces, disimuladas durante más o menos tiempo por el síntoma de un hijo (hablaremos con más detalle en el capítulo 8, dedicado a las toxicomanías y a otras sintomatologías de segundo nivel), dichas crisis se desarrollan dentro de un ciclo de «emergencia sintomáticaamenaza de separación» descrito por Haley, que es especialmente característico de las situaciones de nivel neurótico o de las situaciones de impasse descritas por el grupo de Mara Selvini a propósito de las familias psicóticas.l Un dato que explica, en base a la propia experiencia de los terapeutas familiares, el porqué del bloqueo con el que se encuentran tantas iniciativas terapéuticas desarrolladas sobre el chico visto individualmente, precisamente cuando empieza a mejorar; mientras que, por el contrario, los problemas planteados por el chico pueden hacer fracasar un trabajo centrado únicamente en la pareja.

La dificultad tardía de la pareja no es la única manifestación psicopatológica de las dificultades de los padres en esta fase. Efectivamente, las que acaban apareciendo, si no las compensa (o si deja de compensarlas) una im portante dificultad del hijo y, por lo tanto, la necesidad de continuar ocu 6. J. Haley (ed. orig. 1980) Lasciare la famiglia, Roma, Astrolabio, 1983 (hay versión castellana: Trastornos de la emancipación juvenil y terapia familiar, Buenos Aires, Amorrortu, 1985); Selvini Palazzoli y otros, Los juegos psicóticos en la familia, op. eit. pándose de él como si fuese todavía un niño pequeño, son las dificultades de tipo neurótico, borderline o de desvinculación aparente, que hasta este momento han permanecido escondidas debido a la necesidad de ocuparse de los hijos. Movimientos depresivos más o menos importantes y hundimientos personales relacionados, en un cierto número de casos, con el desarrollo de una dependencia de drogas (sobre todo con el alcohol) a menudo coinciden, en el plano de la emergencia subjetiva, con la necesidad de separarse de las costumbres tranquilizadoras del sistema familiar centrado en la crianza de los hijos. Obviamente, problemas del mismo tipo se pueden determinar también más tarde, cuando la familia afronta la fase de la separación y de la desvinculación. Sin embargo, generalmente las dificultades más graves de los padres se evidencian en la fase de la individuación, cuando (lo hemos visto antes citando a Sullivan) el desplazamiento de los intereses afectivos de los hijos requiere una importante reestructuración de las funciones que han desempeñado hasta ese momento .7 5.4. COMENTARIO Y CONSEJOS Un problema que hay que considerar con especial atención, siempre que una petición de terapia esté centrada en los comportamientos de un adolescente, es el que hace referencia a la alianza implícita que uno se imagina (a menudo con razón) entre los padres y el terapeuta. Sugerida por el contexto de una situación «normalizada», hay que desafiarla inmediatamente sin caer en la trampa opuesta, que sería la de demostrar compasión y solidaridad por un adolescente obligado a madurar junto a unos padres «tan evidentemente imperfectos». En efecto, inclinarse por uno u otro lado sólo lleva al fracaso. Desde el punto de vista práctico, la actitud más útil para evitar este tipo de trampas sería generalmente la de entrevistar separadamente a los padres y al chico, adquiriendo, en dichas entrevistas, un consentimiento real sobre la utilidad o sobre la practicidad del propio proyecto de trabajo. Que uno decida después encontrarse con toda la familia, con la pareja de padres o con el adolescente individualmente, puede ser relativamente indiferente: con tal de que nos demos cuenta del coeficiente de dificultad característico de cada uno de estos modos de organizar el propio trabajo en orden al proble 7. Siguiendo a Erikson, el problema que aquí se presenta es el relacionado con la necesidad de arenegociar= la relación en el momento en que no se puede utilizar ya de la misma manera la intermediación del hijo. La individuación de este último la puede facilitar la emer gencia sintomática de uno de los padres si el otro se dedica a ocuparse de dicha emergencia. Para un mayor desarrollo de esta fase de la pareja, véase Haley, Conversation with h9. Erikson, op. cit., vol. 11, Changing Couples.

226 LA CAJA DE PANDORA LA FASE DE LA INDIVIDUACIÓN AFECTIVA 227 EsQUEMA 12. Preadolescencia y adolescencia: tabla de las correspondencias n. 4. Fase del ciclo vital La individuación afectiva del hijo (preadolescencia y adolescencia) completa el proceso ya iniciado en la infancia y puede corresponder: a) en lo referente al hijo... b) en lo referente al padre (a los padres)... Alusiones de individuación afectiva del hijo (preadolescencia y adolescencia) pueden determinar reacciones muy graves en el caso en que los padres no hayan concluido su proceso de individuación y de desvinculación; esto puede corresponder: a) en lo referente al hijo... b) en lo referente al padre (a los padres)... ma crucial de las alianzas del que acabamos de hablar. Respondemos a este tipo de exigencias, sustancialmente, en el momento en que teorizamos (como hacen desde siempre todos los psicoterapeutas que trabajan con los adolescentes y los preadolescentes) sobre la flexibilidad especial del escenario de los hechos y sobre la necesidad de asumir como punto de referencia de la propia intervención una posición de «relativismo cultural, que en otros casos parece ser bastante menos difícil de alcanzar y de mantener. No me alargaré ulteriormente en consejos, de todos modos bastante difíciles de categorizar. Volvemos a remitir, para mostrar una exposición que Emergencia subjetiva ... a comportamientos de ruptura con la familia y/o la escuela (desde la rebelión positiva a la antisociabilidad). Dificultad de relaciones sociales eventualmente agravadas y/o mediadas por diversos problemas psicosomáticos, aparecidos por primera vez o recidivos. Dificultades en las actividades y/o las capacidades, que pueden llegar hasta el bloqueo. .a comportamientos de ruptura en el ámbito familiar o laboral: crisis tardía de la pareja con traiciones ostensibles y/o separaciones imprevistas, crisis en el trabajo o búsqueda de una nueva situación laboral. Depresiones «neuróticas= y/o «endorreactivas». ..a trastornos propios de la individuación no lograda o provisional (con o sin síntomas) en esta fase. ... a recidivas de descompensaciones psicóticas o con la primera aparición de trastornos psicóticos tardíos en estructuras «compensadas. de tipo bordeline. sea capaz de resaltar la extraordinaria flexibilidad de los síntomas que aparecen en esta fase, al caso de Erikson (y a los muchos otros tratados por él y que aquí no hemos expuesto). Sin embargo, subrayaremos la importancia teórica de los datos planteados por las observaciones resumidas en el libro de Bowlby, que ya hemos citado varias veces, sobre la psicología y la psicopatología del adolescente. Al hacer una particular referencia a los trastornos comportamentales, este autor subraya la posibilidad de pensar que algunas carencias afectivas sufridas durante

la infancia determinen trastornos que se manifestarán en esta fase o incluso en años sucesivos, retomando con demostraciones, que incluso tienen una base estadística, y en un área distinta de la investigada por Freud, la observación crucial sobre la cual el mismo Freud había fundado su teoría sobre la patogénesis de la neurosis: la distinción entre trauma infantil y causa desencadenante del trastorno que se manifiesta en diferentes épocas de la vida. El problema es importante y merece que lo destaquemos. En efecto, en los casos graves la emergencia subjetiva verificada a nivel del adolescente representa una importante continuación de las dificultades vividas en un pe ríodo precedente. El proyecto terapéutico tiene que estar orientado a una reconstrucción que tenga presente las competencias sociales y culturales perdidas o no adquiridas en las fases precedentes, porque el círculo vicioso sobre el que se pone en marcha el mecanismo de la petición de ayuda y de la posible designación está fortalecido y reactivado regularmente por la falta de dichas competencias. Hablo, obviamente, de casos de una cierta gravedad. Sin embargo, me ha parecido importante efectuar esta puntualización para recordar al terapeuta demasiado seguro de sí mismo que su trabajo sólo obtiene resultados activando potencialidades que pertenecen a otros. En el caso del adolescente, poniéndolo en condiciones de recuperar, si faltan, los niveles de competencia que necesita para utilizar el conjunto de instancias socializadoras indispensables para el desarrollo de su proyecto de crecimiento.s A mi modo de ver, hay que comportarse de manera totalmente distinta cuando el problema por el que se pide ayuda concierne a la pareja o a uno de los padres. En estos casos, hay que desplazar inmediatamente el eje de la intervención al subsistema problemático, liberando al hijo (a los hijos) de un peso peligroso mediante la propia asunción, por parte del terapeuta, de su rol (sus roles) de punto de referencia para las dificultades de la pareja. Más difícil es -y es algo que hay que confiar de todos modos a la sabiduría de 8. Desde este punto de vista, resulta bastante perjudicial a la larga el desempeñar una actitud piadosa y permisiva que favorezca la utilización interpersonal del síntoma y, al margen de las intenciones, acabe por invalidar a la persona a la que se dirige, sin activar sus potencialidades. 228 LA CAJA DE PANDORA un terapeuta experto (o de un equipo de terapeutas expertos)- la elección relativa a la necesidad de hacerse cargo del individuo o de la pareja. Efectivamente, la primera de las dos elecciones, la psicoterapia individual, lleva con bastante regularidad, con el paso del tiempo, a una separación,9 y el terapeuta que la empieza debería siempre haber madurado junto a su paciente una convicción segura sobre la sustancial validez de este tipo de elección (que no le atañe a él, sino a quien le pide ayuda, al margen de las emociones que en aquel momento evoca la petición en él). Este discurso, que comprende complejas cuestiones de orden teórico, sólo podemos esbozarlo aquí volviendo a proponer observaciones ya discutidas en otras ocasiones a propósito de sintaxis y de comunicaciones implí citas del terapeuta. Lo que es o puede ser un problema de orden técnico, desde su punto de vista, se presenta, en efecto, como comunicación fuerte y significativa

desde el punto de vista de quien pide ayuda. Ser invitado a trabajar individualmente sobre sí mismo o sobre una relación de pareja en dificultad es bastante diferente y empuja en direcciones absolutamente distintas. Evitando forzar las situaciones, lo que conviene hacer en caso de duda es preguntar al que pide ayuda qué es lo que le parece más oportuno hacer, y hacerlo después como prueba, manteniendo abierta la duda durante un tiempo más o menos largo, mientras no haya claridad, en el terapeuta y en él (la) paciente sobre el camino a seguir. 6.1. DEFINICIÓN En psicopatología se puede considerar como tercera edad aquella fase de la vida en la que el individuo percibe y afronta, solo o en pareja, la reducción progresiva de competencias, de capacidades, de salud, de posibilidades de moverse y de elegir, en que se articulan los diversos pasos de la vejez. Dichos pasos se verifican con diferentes grados de intensidad y, obviamente, sobre diferentes niveles de potencialidad residual de adaptación, dentro de una situación en la que a menudo se proponen viejas y nuevas formas de dependencia del otro y de los otros. 6.2. PSICOPATOLOGÍA Mucho más allá de las causas particulares que los ponen en funcionamiento, los trastornos vividos en esta fase están inevitablemente en relación con la percepción y con el hecho de darse cuenta de la fase que el individuo está atravesando. El desarrollo de un sentimiento depresivo relacionado con la pérdida de fuerzas y de intereses no atañe obviamente a todas las personas ancianas. Atañe, sin embargo, a la mayor parte de las personas ancianas con problemas psiquiátricos, y se manifiesta: CAPÍTULO VI LA TERCERA EDAD - en forma directa y explícita de vivencia depresiva, con más o menos lamentos y peligros (el aumento de la esperanza de vida coincide, en todo el mundo, con un aumento de la tasa de suicidios precisamente por la frecuencia con la que los ancianos deciden abreviar su vida), llevada adelante de modo reposado y frágil, o destacando de forma aburrida y agresiva las propias dificultades personales hasta concretarse en una trampa interpersonal peligrosísima (sobre todo para los hijos) hecha de cansancio y de senti 9. Dicha observación, recogida en un seminario de Philippe Caillé, coincide con mi experiencia clínica personal, pero no tengo conocimiento de trabajos que puedan documentarla. 1. Según los datos del ISTAT, entre los años 1907 y 1970 los suicidios se verificaban sobre todo en los grupos de edad entre los 20-36 años y en un grado menor entre los 45-65 años; en las estadísticas relativas a los años 1972-1983 dicha situación cambió totalmente: los suicidios están siempre representados en mayor grado en estos dos grupos, pero aparecen con frecuencia en el grupo de edad de los 65-85 años. Véase ISTAT, Annuario statistico italiano, dati su¡ suicida e tentativa di suicidio relativi agli anni dal 1907 al 1983, Roma. 230 LA CAJA DE PANDORA LA TERCERA EDAD

231 mientos de culpa, de acusaciones y de quejas, capaces de hacer «imposible» tanto la convivencia como la separación, llegando incluso al momento en que las exigencias de tipo sanitario o social, favorecidas a menudo, en su desarrollo, por la tendencia a la autodesvalorización característica del movimiento depresivo y del sentimiento de estar «cada vez más de sobra», acaban suministrando buenas razones para alejar al anciano; - en forma de acentuación depresiva del déficit de prestaciones: la posibilidad de un pseudodeterioro depresivo de la inteligencia debería estar siempre presente en la mente del terapeuta, sobre todo si el «decaimiento» del anciano se da en concomitancia con acontecimientos traumáticos, por ejemplo, la hospitalización y la institucionalización; no hay que descuidar además la posibilidad de un fenómeno totalmente opuesto; la existencia de un deterioro inicial vivido como seriamente invalidante, que produce, por este motivo, un movimiento depresivo a afrontar y tratar teniendo en cuenta, entre otras cosas, su poco conocida y bastante interesante plasticidad; - en forma de neurosis de angustia, con fuerte tendencia a somatizaciones basadas en el realce y la valorización interactiva de pequeños trastornos relacionados con la edad, y con el desarrollo, en este camino, de una compleja red de relaciones interpersonales capaces de actuar, en su conjunto, como una gran red de protecciones entrecruzadas que definen un cuadro que, en muchos aspectos, es semejante al de las neurosis fóbicas; - en forma de organización delirante de la personalidad más o menos facilitada por el déficit prestacionel; sin embargo, es raro que la emergencia subjetiva señalada por la organización delirante de la personalidad se determine por primera vez en esta fase; por lo que se refiere al origen, en otras palabras, es necesario razonar teniendo en cuenta la importancia de otros factores (por ejemplo, el alcoholismo), es decir, el modo en que los problemas propios de esta fase del ciclo vital acentúan una situación que antes ya era precaria. La última observación hace referencia a la compleja interacción que, en el anciano marcado por la presencia de un deterioro intelectual, se establece entre los recursos de un individuo empujado a la plena utilización de las ca pacidades intelectuales que aún le quedan y las concomitantes de tipo organizativo: como bien se evidencia en el caso de la institucionalización y de la pérdida de una persona querida. 6.2.1. Deterioro mental y demencia: un problema en continuo aumento El aumento de vida media de la población está haciendo que cada vez sean más actuales ciertas patologías que antes estaban poco consideradas, como las del anciano. El deterioro mental y la demencia del anciano eran factores normales del envejecimiento; los viejos un poco débiles estaban al principio tolerados y después, cuando se volvían fastidiosos, se les institucionalizaba. Se consideraba normal la visión de «irrecuperabilidad» y de ineluctabilidad junto a la noción de base de que se tratase de problemas de naturaleza orgánica. En realidad, la mayor parte de los deterioros seniles y de las demencias orgánicas podrían tener una evolución mucho mejor si se pusiesen en marcha medidas de apoyo y de terapia para el paciente dirigidas a reconsiderar con mayor atención su presencia en el contexto en el que vive.

Es, además, importante considerar que la mayor parte de las demencias surgen en concomitancia con traumas, duelos y cambios del ciclo vital que, de improviso, parecen transformar en impactantes y con rápidos agravamien tos los déficit seniles que hasta entonces se habían mantenido en equilibrio a pesar de que la gravedad del cuadro orgánico hubiese estado presente desde ya tiempo atrás. A menudo, la instauración de la enfermedad se complica con trastornos depresivos reactivos que aumentan la gravedad de la situación e invalidan ulteriormente al paciente. La demencia se define clásicamente como un profundo, global y progresivo decaimiento psíquico que altera las funciones intelectuales básicas y desintegra las conductas sociales.3 La aparición de la demencia se carac teriza a menudo por la dificultad en el control de las reacciones afectivas (vividas como indiferencia o exceso, «incontinencia» de las emociones de los otros), trastornos de la memoria, manifestaciones caracteropáticas, acentuaciones vistosas de algunos rasgos de personalidad (desconfianza, avaricia, lamentaciones, excesiva irritabilidad, etc.), o bien pródromos de tipo neurótico, como excesivo cansancio, reducción del rendimiento intelectual, o vagos trastornos de la memoria y del rendimiento laboral; a veces pueden manifestarse síntomas psicóticos, tales como delirios de persecución o de culpa. Es en esta fase, obviamente, cuando las reacciones del ambiente tienen su máxima importancia por razones de tipo emotivo, pero también, a veces, por razones de orden concreto. 2. Una experiencia de gran interés desde este punto de vista es la realizada con la Reality Orientation Therapy (ROT). Los niveles de recuperación son a veces sorprendentes y estables en el tiempo, incluso en el caso de pacientes seriamente deteriorados. Véase F. Florenzano, La ROT psicogeriatrica, Roma, Primerano, 1988. 3. Ey, Bernard, Brisset, 7yatado de psiquiatría, op. cit.; C. Fazio, C. l.oeb, Neurologia, Roma, Societá Editrice Universo, 1977. 232 LA CAJA DE PANDORA LA TERCERA EDAD 233 EJEMPLO 23 La institucionalización del anciano Entre todos los fenómenos relacionados con la institucionalización del anciano, de lo que nos damos menos cuenta es del esfuerzo de organización de los esquemas de comportamiento necesario para afrontar una realidad nueva y diferente. Las personas adultas están tan acostumbradas a utilizar rápidamente las indicaciones de comportamiento relacionadas con el cambio de costumbres y las percepciones que le permiten moverse en un nuevo lugar, que infravaloran a menudo las dificultades específicas que el anciano tiene que afrontar en esta situación. Por ejemplo, las dificultades de la memoria de fijación pueden estar ocultadas durante largo tiempo por la rigidez de las costumbres, en casa y en sus inmediatas cercanías (en lo que se refiere, por ejemplo, a los proveedores ha bituales), pero explotan en todo su dramatismo en un ambiente totalmente nuevo. En este tipo de casos, la depresión puede estar relacionada con la percepción

imprevista del propio deterioro, así como con el abandono de la casa, que a veces es incluso deseado, y de una difícil convivencia. El círculo vicioso que se establece en este momento entre la vivencia depresiva, la disminución de la iniciativa y el empeoramiento de las prestaciones, puede llevar al staff de un instituto a reacciones (catastróficas) de fastidio y empujar al anciano hacia elecciones de tipo sustitutivo que acentúan la depresión y agravan la pérdida de autonomía. El misterio que se abre en este momento es el referente a la relación entre el sufrimiento más o menos cubierto por el déficit prestacionel y las ganas de vivir del anciano. Se tiene la fuerte impresión de que el anciano deprimido muere mucho más rápidamente que el que ha alcanzado mejores niveles de integración. Dicha impresión se confirma por los casos en que la muerte de un anciano se produce poco después de la de las personas con las que ha compartido su vida, volviendo a proponer el valor prioritario de los factores de orden emotivo sobre el destino y sobre la esperanza de vida de los seres humanos que llegan a esta difícil fase del ciclo vital. Sin embargo, no hay que descuidar la importancia de una valoración realística del problema que constituye, antes que nada para el anciano, el deterioro intelectual. da su propia persona, aparece desaliñado y a menudo ocupado en actividades incomprensibles, no advierte las situaciones de peligro real, y puede tener intranquilidad psicomotriz e insomnio. El diagnóstico de demencia se basa en los trastornos de la memoria que, en la aparición de la enfermedad o en las formas más leves, consisten en una moderada pérdida del recuerdo, sobre todo de los acontecimientos más recientes, o también en el olvido de nombres, números de teléfono, instrucciones, conversaciones y hechos de la vida cotidiana. En los casos más graves, el sujeto llega a mantener sólo la memoria del material más tenazmente retenido, mientras las nuevas informaciones son rápidamente olvidadas. El sujeto comienza cualquier acción y se olvida de llevarla a término puesto que no recuerda haberla empezado. Por consiguiente, puede dejar correr el agua en la bañera, quemar las comidas, etc. La forma más extendida de demencia es la arteriosclerótica, o por infarto múltiple, caracterizada anatomopatológicamente por lesiones lagunares de la corteza cerebral, por una sintomatología de tipo neurológico focal (hemi plejías, síndromes espásticos, asfixias, apraxias) y por una característica evolución gradual con crisis y remisiones. La forma más frecuente de demencia de tipo degenerativo es la enfermedad de Alzheimer Perusini, o demencia presenil, por su precoz aparición (45-50 años), que se caracteriza por difusas lesiones corticales y por una etio logía desconocida. Muy parecida, y a menudo asimilada a ésta, es la demencia senil, que aparece después de los 60 años y cuyos síntomas y lesiones anatomopatológicas están igualmente difusos a nivel cortical. La enfermedad de Pick está caracterizada por lesiones en la corteza frontal y temporal y se manifiesta por graves síntomas psíquicos y psicomotores. A pesar de destacar la progresión y lo inevitable de dichas formas de demencia orgánica, es importante repetir que una buena asistencia, así como la calidad de las intervenciones en el contexto del paciente, pueden favore cer una evolución menos rápida y una condición de menor degradación intelectual.

Durante el período de estado de la demencia el cuadro está dominado por las alteraciones de la inteligencia y de la memoria: hay una lentitud de operaciones mentales, pérdida o grave carencia de las asociaciones, de la crí tica, del juicio, graves alteraciones de la memoria a corto plazo, amnesia de fijación y empobrecimiento, con posterior desaparición, de los recuerdos remotos. La afectividad es más bien indiferente, o, en ciertos períodos, incongruente (risa o llanto inmotivado e imprevisto). La actitud general y el comportamiento se alteran: la mímica es pobre, la mirada apagada, el paciente no cui 6.3. COMENTARIO Y CONSEJOS Considerado habitualmente de escaso interés por los psicoterapeutas, el conjunto de los trastornos que se presentan durante esta fase de la vida merecería, en cambio, toda su atención, sobre todo por su comprensibili dad y por la facilidad con que pueden relacionarse con los hechos de la vida. 4. American Psychiatric Association, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, op. cit. 234 LA CAJA DE PANDORA LA TERCERA EDAD 235 ESQUEMA 13. Los problemas psiquiátricos del anciano: cuadro de las correspondencias n. 5. Fase del ciclo vital La tercera edad: la reducción de nivel de las propias prestaciones y de la capacidad de trabajo, la jubilación, las enfermedades invalidantes y la pérdida de personas queridas, obligan a renegociar las reglas de la relación con los otros; dificultades vividas a este nivel suscitan o refuerzan un penoso sentimiento de inseguridad que hace referencia a uno mismo o a otro significativo (en la pareja); donde este sentimiento no esté compensado (por causas internas o externas) puede expresarse como... En segundo lugar, por su reversibilidad, según la común opinión de los autores que se han ocupado seriamente de dicha realidad. Por el momento, aquí citaremos solamente tres consejos sobre la conducta a adoptar en concreto: Emergencia subjetiva ...neurosis de angustia con fuerte tendencia a las somatizaciones, depresiones ocultas a menudo por diversas formas de pseudodeterioro intelectual, organización delirante de la personalidad. ticas del tipo «institucionalización» hay que afrontarlas (curiosamente, de modo semejante a como se afrontan diversas problemáticas del niño) dentro de una situación caracterizada por la flexibilidad del contexto y por la confianza en la posibilidad de activar los recursos de los sistemas de los que el anciano forma parte. Una activación que hay que confiar, en algunos casos, a la clásica «terapia familiar conjunta». Un proyecto de activación que, sin embargo, no debe descuidar, en otros casos, la búsqueda paciente y sistemática de las personas o de las organizaciones del voluntariado capaces de dar, cuando es necesario, tiempo y solidaridad humana y real.,

Señalando, para finalizar, la particular peligrosidad, en este tipo de situaciones, de las hospitalizaciones y de los procedimientos médicos no motivados por razones realistas. Acabamos apenas de hablar del modo en que aumentando el sentimiento de miedo y de insuficiencia que se encuentra en la base de su malestar, a menudo dichos ingresos y procedimientos médicos dificultan un trabajo que se debe desarrollar sobre todo en el plano psicológico. Ahora debemos subrayar que cada uno de los problemas de los que hemos hablado puede afrontarse con inteligencia y buenos resultados por parte de terapeutas capaces de poder asumir su complejidad. EJEMPLO 24 Señalando, antes que nada, que la posibilidad de individuar en la enfermedad o en el deterioro físico y mental una razón inmediata para la depresión del paciente anciano siempre se utilizaría para poner en marcha, junto a él, una intervención centrada en la elaboración del duelo que conecta con dicha razón. El penoso sentimiento de inseguridad suscitado por el envejecimiento y por sus manifestaciones personales o sociales representa, en efecto, el motor habitual de las manifestaciones del anciano: por lo tanto, a ello es a lo que el terapeuta debe dirigir su búsqueda y su escucha, efectuando esta escucha en la terapia individual, si el anciano tiende a vivir la intervención dirigida a la pareja, o en un sistema más amplio, como una experiencia humillante, lo que sería una prueba ulterior o decisiva de su insoportable invafidez; y en los otros casos, en lo relativo a la terapia de pareja, evitando al máximo posible implicar a otras personas. Señalando, en segundo lugar, que, en cambio, es preciso moverse de manera muy diferente en las situaciones en que los síntomas de un anciano son la expresión, en forma de emergencia subjetiva, de un malestar interperso nal que concierne a las personas implicadas en una relación con el propio anciano, teniendo presente la facilidad con la que, en las parejas y en los sistemas familiares de los que el paciente anciano forma parte, la emergencia sintomática que se propone en el ámbito de éste sirve para disfrazar la dificultad personal de los otros, pero teniendo en cuenta, sobre todo, que temá El hospital Bel Air de Ginebra y los ancianos tratados por Ajuriaguerra En el hospital Bel Air de Ginebra, los ancianos ingresados por incidentes vasculares o por el empeoramiento de su dificultad comportamental recibían la ayuda, para integrarse en dicha sección, de personal especializado que los guiaban enseñando y repitiendo las cosas esenciales. El programa de rehabilitación empezaba lo antes posible y se basaba en las prestaciones más comunes de la psicoterapia, así como en el desarrollo por fases de mapas comportamentales esenciales para el restablecimiento de la autonomía. El vestuario, por ejemplo, era sucesivamente probado sobre muñecas, maniquíes, otros ancianos, o sobre sí mismos delante del espejo. Se recuperaba pacientemente la capacidad de hacer compras mediante visitas ensayadas en la sección y posteriormente efectuadas en las tiendas más comunes. La atmósfera de la sección, dividida en habitaciones individuales o dobles, era una atmósfera de trabajo, cálida e intensa, al margen e independientemente de la gravedad y de las condiciones básicas del paciente. En dicha situación la duración media de la hospitalización giraba en torno a los treinta días.

5. J. H. Wealdand, J. J. Herr, Lánziano e la sua famiglia, Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1986. Testimonio personal de Luigi Cancrini, que trabajó, durante un breve período, en dicho hospital en 1970. 236 6.3.1. La señora María En el momento del primer encuentro la señora María tenía 61 años y su marido, el señor Gianni, 63. La primera hija, de 33 años, estaba casada desde hacía dos años, y el segundo hijo, de 29 años, vivía con ellos en casa. La vida de la señora María había estado constelada de grandes y pequeñas dificultades afrontadas con coraje; cuenta que, desde pequeña, al quedarse huérfana del padre a los 7 años, había asumido un papel importante a la hora de tranquilizar a la madre, muy ansiosa, respecto al miedo de que le sucediese algo a ella o al hermano. Añade que, durante el matrimonio, había afrontado diversos y variados problemas: la difícil convivencia con su madre en casa, resuelta después con su traslado a otro piso en el mismo barrio, el miedo respecto a la dificultad de concebir un hijo, resuelto con curas endocrinológicas, un grave desastre financiero, ocurrido a causa de las imprudentes inversiones de su marido, que había comportado un período más bien largo de estrecheces económicas, y la muerte durante los últimos diez años de algunas figuras parentales importantes, como una tía y la madre de su marido, con los que estaba muy encariñada. Cuenta que reaccionó siempre ante estos acontecimientos con mucha fuerza y eficacia, a pesar de que, dentro de sí misma, siempre se había sentido frágil y ansiosa. El marido explica que siempre había visto a su mujer afron tar las situaciones como una veterana de guerra, encontrando una solución para cada problema y proponiéndose como un «punto de referencia» para todos. El marido de la señora María explica que perdió a sus padres durante la adolescencia y que vivió con parientes con los cuales no está en contacto desde hace tiempo. De joven no había conseguido terminar sus estudios de economía y comercio y se había puesto a trabajar muy pronto. Durante su vida refiere haber realizado muchos trabajos diferentes, quedándose también algunos períodos sin trabajo. A pesar de las dificultades, había creído siempre que era mejor no hablarlo con la mujer para evi tarle cualquier preocupación. Ambos afirmaban que las preocupaciones económicas habían sido a menudo motivo de discusión y disidencias entre ellos. Desde hace seis o siete años, desde que el señor Gianni encontró un empleo gratificante y seguro, la situación de la familia ha mejorado mucho económicamente. Hace cinco años que la primera hija se fue de casa para convivir con un hombre separado, y, hace dos años, después del divorcio de él, se casó. También el hijo más joven se ha «colocado» ya que, a pesar de estar todavía en casa de los padres, encontró hace un año un trabajo estable LA CAJA DE PANDORA LA TERCERA EDAD en una empresa, y con un grupo de amigos a menudo pasa las tardes y los fines de semana fuera de casa.

De su historia parece deducirse que el mejor período de la familia haya sido el de los últimos años, ya que las preocupaciones habían terminado y ambos hijos se habían situado según las esperanzas de los padres. En cam bio, desde hace tres o cuatro años la señora María ha empezado a estar mal: cuenta que todo empezó de modo muy impreciso con un aumento de la ansiedad, exageradas preocupaciones en relación a los hijos, miedo de salir y de quedarse sola en casa, insomnio, crisis de llanto, aumento de peso, motivos de tristeza profunda aparentemente sin motivos, y, sobre todo, un creciente y continuo quejarse pidiendo al marido estar más en casa o llamarle por teléfono lo más a menudo posible desde la oficina. Cuenta que hace el mismo tipo de petición al hijo, al que continuamente reprochaba el estar siempre fuera y el abandonarla, y a la hija, con continuas llamadas telefónicas quejándose de sus propios síntomas. La situación se ha vuelto progresivamente más grave porque las peticiones de la señora María exasperan a los familiares, que comienzan a dar respuestas alternas de comprensión y de explosiones de ira. Progresivamente, la señora María se vuelve menos autosuficiente y ya no sale de casa. Se llega a su ingreso en una clínica, pero cuando es dada de alta la situación de fondo permanece invariable. Emergencia subjetiva. Lo que la señora María tiene que afrontar es una vivencia ansioso-depresiva que parece ser característica de la fase del ciclo vital de la tercera edad. En efecto, no existen acontecimientos específicos relacionados con los síntomas, aparte del problema de tener que afrontar las dificultades relativas al reajuste de las relaciones con los familiares en torno a los cambios de su vida, dificultades acentuadas por esquemas rígidos precedentes que, sin embargo, habían sido muy funcionales en la historia de la familia. El diagnóstico, según el DSM 111 R, es de «depresión mayor». Sintaxis terapéutica. La sintaxis terapéutica se podría reconstruir según este esquema: a) todo anduvo bien hasta el momento en que para la señora María no había más dificultades que afrontar porque la situación económica había mejorado, el marido había encontrado un nuevo trabajo que, sin embargo, lo mantenía fuera de casa, los hijos eran autónomos -una con su matrimonio, el otro con el trabajo y los amigos- y por lo tanto ya no tenían necesidad de ella como madre; después ella se había encontrado más sola y más libre, pero también sin un papel central e importante dentro de la familia; 237 238 LA CAJA DE PANDORA b) aparentemente incomprensible, el síntoma: - señala el problema de soledad de la señora María y es útil para su economía psicológica porque le permite poder evitar las dificultades relativas a una realidad familiar distinta de la anterior; - es protector para todos los otros miembros del sistema, que tienen, de hecho, las mismas dificultades; - permite a la paciente mantener su lealtad a un mito de familia en el que ella ocupa siempre un puesto central, primero como punto fuerte de referencia, que se

ocupaba de los problemas de todos, y ahora como punto débil, que se hace cargo de modo protector de las incertidumbres de todos al afrontar la vida; - el terapeuta, que ya está en condiciones de entender el síntoma, reconoce su naturaleza protectora, pero plantea la elección de una nueva lógica. LA TERCERA EDAD ella siempre lo había hecho todo no porque pensara que él fuese «débil, sino para contentarle y aliviarle de las dificultades. Seis meses después la señora María estaba decididamente mejor: la tristeza y la ansiedad habían disminuido, salía de casa, iba a menudo a buscar a sus amigas, no atosigaba más a sus hijos con las llamadas telefónicas y había empezado una dieta. 239 Desarrollo de la terapia. Después de dos encuentros con la señora María y el marido, dedicados a la recogida de informaciones, se les ha explicitado verbalmente a ambos el tipo de impasse en el que se encontraban, según la sintaxis apenas descrita. De común acuerdo, después de haber decidido no implicar a los hijos en la terapia, también con el objeto de favorecer ulteriormente su desvinculación, se ha procedido a un atento análisis de su vida de todos los días con la intención de evidenciar y aislar los momentos de mayor y menor malestar, y de efectuar juntos distintas modalidades de organización. Después de algunos encuentros, obtenida la alianza del marido a la terapia, se ha procedido a la prescripción de tareas para la pareja, que comportaban: a) una reorganización de las competencias domésticas y una implicación de la señora María en la actividad laboral del marido; b) el inicio de actividades sociales, como cine, teatro, veladas jugando a cartas con los parientes, algunos fines de semana en una pequeña casa de su propiedad en el campo, etc. Ha sido muy importante la asunción de la organización de estas actividades por parte del marido, organización de la que antes se ocupaba totalmente su mujer, como también la aclaración del malentendido sobre las com petencias y sobre las capacidades: efectivamente, el marido había mantenido y reforzado, a lo largo de los años, una organización totalmente centrada sobre ella, no por incompetencia o desinterés, sino porque, «por amor y por no contradecirla», siempre la había dejado libre para administrarlo todo; y CAPÍTULO VII PATOLOGÍAS INTERSISTÉMICAS: LOS DESARROLLOS 7.1. DEFINICIÓN La psiquiatría clínica considera como desarrollos a un conjunto de condiciones de sufrimiento caracterizadas por la interacción recurrente, en un círculo vicioso, entre los trastornos de la personalidad del individuo y las respuestas de realidad social circundante. Desde el punto de vista sistémico se trata, en particular, de problemas definidos por la acción sinérgica de varios sistemas interpersonales con los que la persona ha entrado sucesivamente en contacto durante el curso de su vida. En estas situaciones, la designación familiar representa sólo un punto de partida de una definición de rol esforzada y «completada» por sistemas externos a la familia (sistema laboral, sanitario, sistema represivo y carcelario, sistema de la

opinión pública difundida), que se hace eco de dicha designación familiar, asentándola en sus efectos y en su significación. Las formas más comunes de desarrollo, en el sentido que nosotros hemos definido, son tres: el desarrollo psico y/o sociopático, el desarrollo paranoico y el desarrollo defectuoso. 7.2. EL DESARROLLO PSICO Y/O SOCIOPÁTICO Se habla de desarrollo psico y/o sociopático en una serie de situaciones definidas por una repetición de los comportamientos transgresivos a lo largo del tiempo y de un modo aparentemente obligado y autodestructivo. En términos del historial personal, podemos remontarnos a menudo (pero no siempre, como veremos) a una falta de organización de la vida familiar y a la carencia de cuidados maternos que ello conlleva; en términos de contexto social, podemos referirnos a las familias «desorganizadas» en situaciones socioculturales desfavorecidas o bien a familias rígidas que designan como «chivo expiatorio» primero al niño y después al adolescente, en situaciones caracterizadas por un alto nivel de conflictividad.2 Hemos propuesto una descrip 1. Una situación análoga es la que se encuentra en la base de la llamada .desadaptación escolar.. Véase Cancrini, Bambini diversi a scuola, op. cit. 2. Véanse los apartados 4.3 y 4.4. 242 LA CAJA DE PANDORA ción del primer tipo de situaciones a propósito de las familias multiproblemáticas. Más adelante ilustraremos con más detalle el recorrido individual en el otro tipo de familia cuando hablemos de las toxicomanías de tipo D porque la droga representa, hoy en día, uno de los puntos de llegada más comunes de este tipo de desarrollo psicopatológico. Sin embargo, hay que tener presente que el problema de las psicopatías se desarrolla, sin la droga, en toda una serie de situaciones humanas caracterizadas por la puesta en marcha de comportamientos transgresivos: desde la delincuencia, de menores o no, a la prostitución; o desde el terrorismo a la criminalidad económica y militar. De hecho, ese conjunto de situaciones corresponde, en su mayor parte, al conjunto de las manifestaciones más comunes y ostensibles de la marginación, pero de todos modos hay que distinguirlo de éste. En efecto, las tendencias psicopáticas se manifiestan con mayor facilidad en los grupos sociales sometidos a niveles más o menos graves de marginación, pero se manifiestan también en otras condiciones. De hecho, no todos los comportamientos transgresivos corresponden a una organización psicopática del comportamiento. Al contrario, lo que se debe tener presente, en muchos casos, es la dificultad de distinguir los comportamientos transgresivos de los psicopáticos. Una posición tradicional de la psiquiatría clínica, fundamentada en la definición demasiado amplia de Schneider (psicopático es «el comportamiento de quien sufre o hace sufrir a los otros»)3 ha contribuido notable mente a confundir las ideas. Sin embargo, profundizando en el punto de vista psicopático, una característica útil para poder distinguir el comportamiento psicopático puede individuarse en la estructura formal de los comportamientos transgresivos. Confrontados con los comportamientos igualmente transgresivos de la persona que no presenta este tipo de problemas, aquéllos se caracterizan:

a) por la tendencia a presentarse en forma de acting-out («paso al acto»): es decir, en forma de expresión de una tensión emocional unida al acontecimiento vivido en aquel momento directamente a través del comportamiento; b) por la escasa capacidad de utilizar las sugerencias del principio de realidad en la organización global de la conducta; 3. El investigador suizo prosigue hablando de personalidad caracterizada por la tendencia a exagerar Comportamientos que los normales nno exageran= e individua diez grupos con varias formas intermedias. K. Schneider, Die psycbopatiscben Persánzlicbkeiten, Viena, Deu ticke, 1950 (hay versión castellana: Las personalidades psicopáticas, Madrid, Morata, 1980 [8 ed.]). Esta definición de Schneider, citada en todos los manuales de psiquiatría, la discute de forma crítica F. Basaglia, en F. Basaglia-Ongaro, La maggioranza deviante, Turín, Einaudi, 1971. Véase también Cancrini, Bambini diversi a scuola, op. cit., pág. 224. Se puede encontrar una discusión sobre los riesgos y sobre los límites de esta actitud en Th. Szasz, 1 manipolatori della pazzia, Milán, Feltrinelli, 1972. PATOLOGíAS INTERSISTÉMICAS 243 c) por la dificultad de integración, que no sólo atañe al contexto social más amplio, sino al mismo grupo social de procedencia: proponiendo a la persona con trastornos psicopáticos del comportamiento como chivo expiatorio de un sistema interpersonal sometido a fuertes presiones sociales. Si volvemos a ver el comportamiento psicopático como el resultado de la interacción entre las presiones que provienen del sistema familiar de origen y las presiones que se desarrollan fuera, en otros sistemas sociales, aho ra pueden considerarse dos extremos teóricos: el de las personas marcadas dramáticamente, ya desde los primeros meses de vida, por la carencia de cuidados maternos y por la presencia de vistosas lagunas en la personalidad y que, por lo tanto, parecen destinadas a elegir y a suscitar, fuera de la familia, reacciones que refuerzan su dificultad; y el de las personas que se encaminan hacia una fuerte dramatización de problemas inicialmente no graves durante el curso de un contacto desafortunado con sistemas externos al familiar. Es importante tener presente que son posibles todas las posiciones intermedias entre estos dos extremos y que, de todos modos, los recorridos más graves son aquellos en que las carencias graves vividas en los primeros años de vida se suman a situaciones sociales especialmente desfavorables. EJEMPLO 25 La historia de Giorgio Huérfano de ambos padres, Giorgio entró en una institución cuando tenía pocos meses y salió a los 18 años. Es una historia que se desarrolla poco después del final de la guerra, en una región pobre de nuestro país, una insti tución es uno de aquellos lugares en los que la importancia de los valores afectivos en el desarrollo de un niño está gravemente infravalorada. Arrojado a la calle sin puntos de referencia en el momento en que los entes públicos dejaron de pagar su mensualidad, Giorgio ingresa durante dos largos períodos en un hospital psiquiátrico por haber intentado suicidarse, en contrando después una forma mínima de compensación dentro de una línea grave de toxicomanía. Incapaz de integrarse en el mismo grupo de los marginales,

desconfiado y desdeñoso respecto a los médicos, establece a lo largo del tiempo breves e intensas relaciones de dependencia con diversos trabaja 4. Un análisis del código restringido de Bernstein permite comprobar la existencia, a dicho nivel, de premisas en línea con las características del comportamiento caracterial o psicopático: subrayando la destacada difusión del problema en las clases sociales más débiles y el rol crucial que juegan en su desarrollo las instituciones educativas carentes o ausentes. Véase apartado 4.4 y Cancrini, Bambini diversi a scuola, op. cit., págs. 228-230. Respecto a las instituciones en la época en que estuvo Giorgio, véase de nuevo Cancrini, Bambini diversi a scuola, op. cit., cap. 3. La modernización posterior de estas instituciones fue muy importante. 244 LA CAJA f)i. 1>ANrx)RA PATOLOGÍAS INTERSISTÉMICAS 245 dores del voluntariado. Sin embargo, una característica de dichas relaciones sigue siendo su precariedad. En el momento en que parece que se ha conseguido la inserción de Giorgio en alguna actividad, la disminución de la atención «materna» sobre una persona como él, capaz de moverse «por sí misma» coincide con la puesta en marcha de un gran y peligroso movimiento destructivo. Sólo al final de una serie de estos intentos, Giorgio, que ya tiene 40 años, consigue establecer una relación menos intensa y más regulada con un grupo de inspiración religiosa que se ocupa de ex enfermos del hospital. Se ha elegido la historia de Giorgio por dos motivos. Desde el punto de vista psicopatológico, para demostrar que ante una gran inadaptación las dificultades de integración son el resultado de un proceso que se ha verifica do muchos años antes y que se manifiesta en forma de tendencia al desarrollo psicopático; dicha tendencia es tan fuerte que se dispara también en situaciones ambientales aparentemente favorables. Tendencias autodestructivas, que se manifiestan clamorosamente en el momento en que las cosas parecen andar bien en relación con variaciones aparentemente mínimas del equilibrio afectivo que se ha establecido en una fase de crecimiento terapéutico (repitiendo problemas bien conocidos para quien trabaja sobre conceptos como el de «ciclo vital»), constituyen, de hecho, una experiencia dramáticamente habitual para los trabajadores sociales que se ocupan de este tipo de problemas. Por otra parte, los repetidos fracasos (aquí está la segunda razón de nuestra elección) no deben hacer pensar que la construcción de relaciones de ayuda sea inútil: en efecto, es a través de ellas que la persona con este tipo de dificultad lleva adelante su atípico proceso de crecimiento. A pesar de que ésta es la historia de una persona en la que el desarrollo psicopático se ha basado en un serio trastorno de la organización personal, el caso de Giorgio no es un hecho excepcional. Es decir, no son pocos los casos en los que la historia de los desarrollos psicopáticos es el relato de una interacción entre una organización personal con posibilidades de desarrollar este destino, pero también otros, y diversas instituciones de orden cultural, educativo o represivo, que va agravando progresivamente un hecho demostrado con particular claridad por el proceso distinto e incluso opuesto que se pone en marcha en las

personas con historias y balances análogos y que «podrían» ir al encuentro de la psicopatía, pero que se encuentran con reacciones que les permiten una mejor acomodación o valorización, las cuales «compensan», desde el punto de vista de la integración social, tendencias psicopáticas potencialmente graves, con la posibilidad de encontrarse, en situaciones afortunadas, con personajes extremos, de gran valor positivo desde el punto de vista práctico y espiritual (véase, mas adelante, el caso de Mara), pero también con la posibilidad, si el refuerzo positivo le viene de dentro de grupos sociales marginales, de encontrarse ante el desarrollo de comportamientos complementarios a los del mismo ente marginal, perfilando las es tructuras del tipo víctima-verdugo o explotador-explotado, características de muchos comportamientos transgresivos más o menos peligrosos (prostitución, delincuencia común, etc.). Son sólo alusiones. Sin embargo, sobre lo que hay que reflexionar es sobre la importancia de los diversos contextos a la hora de desarrollar respuestas socialmente integradas o peligrosas cuando la persona con este tipo de problemas se encuentra con los diversos sistemas de control socials y, yendo un poco más allá, sobre la necesidad de desarrollar proyectos de prevención a favor de niños que se encuentran en situaciones de riesgo, que sean capaces de bloquear la espiral recurrente que se pone en marcha en el ámbito del desarrollo psicopático, mediante acomodaciones y refuerzos que se producen en las estructuras más integradas. EJEMPLO 26 Los travestís Un ejemplo reciente y particularmente dramático de interacción entre factores de orden personal, familiar y social en el desarrollo psicopático es el propuesto por la vida y por la historia de los travestís que se prostituyen en las aceras de las grandes ciudades de Occidente. Una cuidadosa reconstrucción de su vida familiar permite relacionar, en algunos casos, la incertidumbre de su orientación sexual con la valorización de sus tendencias femeninas, sobre todo por parte de su madre (que les vestía de mujer cuando eran pequeños, que hacía hincapié en su sensibilidad, dulzura, aptitud para las faenas domésticas y que, sobre todo, insistía en el significado afectivo que estos comportamientos tenían para ella). «Traicionados» por su madre en el momento en que su problemática y su comportamiento se vuelven social y emotivamente insostenibles, muchos de estos jóvenes afrontan graves situaciones conflictivas dentro de una familia que no acepta su particular naturaleza y se sienten obligados a irse de casa. La atracción y el rechazo que despiertan en los hombres con la ambigüedad de su presencia sexual llegan a ser su fuerza y su debilidad, condicionando, de manera a menudo definitiva, sus elecciones sucesivas. Por la calle, de noche, el travestí es un símbolo sexual atrayente y seguro. De día, en los lugares de la vida normal, es alguien distinto, del que nos avergonzamos. Pobre en instrumentos alternativos, como todos los individuos distintos cuya crisis 5. El problema es bastante complicado, incluso hoy en día, por la división del campo entre la psiquiatría y la criminología, como ya hemos visto en el capítulo 1. 6. Se puede ver una hipótesis de trabajo sistémico que va en esta dirección en el Progetto per la prevenzione delle tossicodipendertze pella cittá di Palermo, impreso por el Ayuntamiento,

Palermo, 1988. L. Cancrini y otros, «Il transessualismo e il cambiamento di seso-, en Ecologiu delta mente (en prensa). 246 LA CAJA DE PANDORA PATOLOGíAS INTERSISTÉMICAS 247 se expresa en fases decisivas para la formación y para la adquisición de los instrumentos culturales necesarios para el trabajo, se siente irresistiblemente empujado (como sucede precisamente en el «desarrollo») hacia la prostitución: un comportamiento condenado (la policía) y solicitado (los clientes entre los que, a veces, obviamente, se encuentran también los propios policías) por un sistema social que manipula a fondo su «diversidad» natural. En el caso de los travestís, es también interesante la observación relativa al curso natural de su proceso de sufrimiento. Efectivamente, a falta de casos documentados de «curaciones» obtenidas con intervenciones basadas en el intento de hacerles desistir de su comportamiento, sí son documentables: - evoluciones integradoras mediante el cambio definitivo, anatómico y documental, del sexo; - evoluciones positivas hacia la aceptación de un hecho diferencial menos exhibido y progresivamente más integrado en las comunidades homosexuales; - evoluciones de tipo psicopático, con la estabilización de una prostitución cada vez más exhibida, agresiva y conflictiva, y con aparición de trastornos comportamentales de segundo nivel (alcohol, droga). El estudio de los historiales de las personas que viven esta especial condición de dificultad pone claramente de manifiesto la relación que existe, desde el punto de vista de las probabilidades de adaptación, entre los nive les de integración afectiva experimentadas durante la infancia y los que se alcanzan al término de un largo recorrido de crisis. Sin embargo, el riesgo de un desarrollo psicopático también depende, obviamente, del tipo de encuentros que se efectúan, de las reacciones que suscitan, de las reacciones tardías de las familias: en una palabra, de la casualidad, entendida como resultante de una serie de factores que dependen sólo en parte de la organización global de los mecanismos de defensa y de las reglas de funcionamiento de los sistemas interpersonales de los que uno forma parte. Por lo demás, la relatividad cultural del criterio diagnóstico también resulta muy clara, como hemos visto en el ejemplo de los travestís. Una última observación a propósito de las familias de origen de los sujetos «psicopáticos». Un hecho relevante en muchas de sus historias es la discontinuidad sociocultural entre el mundo de procedencia y aquel en el que están obligados a moverse. Este choque, vivido de modo muy conflictivo por toda la familia, constituye el elemento más común de refuerzo intersistémico de la designación: en efecto, la familia, o una parte predominante de la misma, defiende al individuo de las acusaciones que recibe en ese mundo más amplio que se extiende fuera de la familia, mientras dicho mundo intenta liberarlo (más o menos violentamente, más o menos «terapéuticamente») de las costumbres adquiridas

durante una fase anterior de su vida, generalmente con la ayuda de otra parte de la familia, por lo común minoritaria. Sin embargo, en muchos otros casos, el choque cultural es menos abierto y el adolescente parece absorber, al practicarla, la antisocialización latente de uno de los padres o de ambos, en lucha más o menos consciente y reconocida con otras figuras de su horizonte familiar. Sin embargo, la patología comportamental del psicopático se mueve, en uno y otro caso, dentro de un contexto comunicativo caracterizado por el contraste entre una parte que provoca e instiga su comportamiento desviado y otra que lo condena. En efecto, desde una edad muy precoz, el problema del paciente designado, en todas estas situaciones, es el de recibir órdenes, indicaciones y juicios intrínsecamente contradictorios en todos los niveles de su experiencia.s 7.2.1. El caso de Jobn9 John es un joven americano de 30 años. La familia de origen, de extracción social muy baja, vivía en condiciones económicas extremadamente precarias: el padre no había conseguido nunca un trabajo estable y mantenía a la familia con las retribuciones que obtenía mediante algunos trabajillos. A la madre, una mujer muy violenta, probablemente debido a su alcollolismo, todos la consideraban loca. John recuerda a sus dos hermanos, ambos mayores que él, como dos personas que «no se han abandonado», a pesar de la situación de disgregación familiar y social, y que, por el contrario, después de una brillante carrera universitaria, se han integrado con éxito en el mundo del trabajo. John siempre ha llevado una vida de mucho desbarajuste, uniéndose a pequeños grupos de jóvenes gamberros. Su relación con sus padres, fuertemente contrastada, estaba marcada por el profundo odio que sentía hacia su madre y por un sentimiento de rabia y de desaprobación hacia el padre, a quien consideraba débil y constantemente tiranizado por la madre, a la que no conseguía oponerse. Desde los 14 años, John manifiesta comportamientos muy provocadores en casa: roba, especialmente a su madre, y riñe con todos, hasta el punto de pedir al padre que interne a la madre. Frente al rechazo por parte del pa dre, John decide irse de casa y empieza una vida aún más vagabunda y des 7. Se puede encontrar una amplia literatura sobre este argumento en L. Cancrini, Esperienza di una ricerca sulle tossicomanie giovanili, Milán, Mondadori, 1974 S. Desde este punto de vista, los desarrollos psicopáticos representan el resultado de un agravamiento progresivo, intersistémicamente determinado, de los problemas del comportamiento discutidos en el capítulo 4. 9. Este caso, reelaborado con la contribución de los autores por lo que hace referencia a la forma de la exposición, se ha extraído de D. Costantini, S. Mazzoni, I.. Cancrini, Le guarigioni nelle tossicomanie giovanili, Roma, 11 Pensiero Scientifico, 1985. 248 ordenada, en la que todo el dinero obtenido de pequeños trabajos o robos se utiliza para organizar «festines», en los que se abusa de droga y de alcohol. John pasa con mucha rapidez del alcohol a las drogas blandas y de éstas a la heroína; la dependencia de la heroína empieza a los 16 años y prácticamente continúa

durante 11 años sin ninguna interrupción significativa. A los 14 años, en el momento que se marcha de casa de sus padres, John interrumpe definitivamente sus estudios, y desde los 15 a los 27 años vive una vida de desorden e ilegalidad que lo lleva a varios arrestos y períodos de detención. A pesar de los largos períodos que pasa en la cárcel, John consigue casarse y tener dos hijos. Muy a menudo, tanto durante la escuela como durante los períodos de detención, se han solicitado intervenciones de orden psiquiátrico, psicológico o simplemente asistencial para John pero siempre han fracasado o él mismo las ha rechazado con firmeza; a pesar de los repetidos intentos de los asistentes sociales, ninguno de ellos consiguió instaurar una relación significativa con él. Emergencia subjetiva. La toxicomanía de John parece ser la «coronación» de una historia de marginación y desviación, en la que destacan los comportamientos asociales y delictivos dentro de una personalidad ya mar cada desde hace tiempo. Lo que, en efecto, se ha perfilado desde su infancia es una situación de impasse ambiental que caracteriza los «desarrollos» psico y sociopáticos. Su familia es, efectivamente, una familia «desorganizada», probablemente a causa de las condiciones socioculturales en las que él se mueve, dentro de la cual John: a) no recibe cuidados maternos porque la madre esta «loca» y alcoholizada; b) está en conflicto con el padre, al que juzga débil y que le propone un modelo de identificación masculina de fracaso ante el que él se rebela; c) parece tener una función de «chivo expiatorio» dentro de su familia, incluso respecto a los dos hermanos, que consiguen superar las condiciones vitales de la familia. La situación socioeconómica en la que John vive se caracteriza por: a) estrechez económica; b) ausencia o insuficiencia de asistencia y de intervenciones; c) ambiente sociocultural marginal (bandas de barrio, ambientes en los límites de la legalidad dentro de los cuales las dinámicas de grupo llevan a la competición y a la transgresión); LA CAJA DE PANDORA PATOLOGÍAS INTERSISTÉMICAS d) sistemas de recuperación social con impronta exclusivamente represiva (cárcel). El conjunto de estos factores y el comportamiento de John definen el cuadro de un «desarrollo de tipo sociopático» dentro del cual se inserta una toxicomanía de tipo D o toxicomanía sociopática. El diagnóstico, según el DSM 111, es de «dependencia de opiáceos», y de «trastorno antisocial de la personalidad». sintaxis terapéutica.La sintaxis terapéutica se puede resumir así: a) la grave situación personal y familiar de John se mantuvo en equilibro hasta el momento en el que la conflictividad en la familia alcanzó un punto crítico cuando se produjo la pelea con su padre; después, John empe zó a tener comportamientos abiertamente provocadores y transgresivos, se fue de casa y empezó a drogarse; b) aparentemente incomprensible, el comportamiento de John:

- señala, recordándola y amplificándola, la condición de inferioridad sociocultural y ambiental en que siempre se ha encontrado la familia; - es útil para John porque le permite no afrontar un conflicto interno inaceptable para cualquiera. Los terapeutas, cuando están en condiciones de comprender el significado de los síntomas, reconocen sus profundas motivaciones, optando decididamente por la asunción de una nueva lógica. Desarrollo de la terapia. A menudo la gravedad y el mal pronóstico de esta patología se acentúan por la total falta de petición de ayuda por parte de dichos pacientes. Cuando ésta llega, como en el caso de John, general mente es en el momento de mayor gravedad, cuando la persona ha llegado al «extremo de sus fuerzas», sobre todo a causa de la toxicomanía, y por ello está razonablemente motivada para realizar un intento serio de tratamiento. Al salir por séptima vez de la prisión, John, con 27 años, decide empezar un programa Day Top en una comunidad terapéutica; dicho programa, explícitamente terapéutico, se basa en la instauración de una serie de reglas rígidas y jerarquías a las que el residente se debe adaptar con la finalidad de estimular una responsabilidad individual que está premiada con el ascenso dentro del sistema jerárquico. Durante el primer encuentro con los funcionarios y en la comunidad, John encuentra viejos amigos, entre los que está una persona que ha llegado al final del programa y es ya un funcionario de la comunidad; este encuen249 250 tro desencadena un primer resorte de competición respecto a la posibilidad de poder conseguirlo: «Si lo ha logrado su amigo, entonces él podría lograrlo también». Cuando los que le asisten hablan con él se expresan muy explícitamente sobre sus posibilidades de curación, que se darían sólo dentro de un comportamiento de «honradez y responsabilidad», y provocan un fuerte refuer zo negativo sobre el comportamiento de «duro» de John y sobre el tipo de vida que ha llevado hasta aquel momento. Esta primera confrontación conlleva una intensa crisis emotiva en john, que siente de repente «haberse equivocado en todo en la vida» y siente una extrema necesidad de ayuda por parte de la comunidad y de los asistentes, experimentando quizá por vez primera un derrumbamiento de su omnipotencia y una necesidad de dependencia que, por otra parte, no había podido jamás experimentar, ya que en su vida había estado siempre solo. Del relato de John emerge la importancia que para él ha tenido la comprensión de la toxicomanía como una elección personal, quizá equivocada, y no como el efecto de una serie de circunstancias desagradables. En este sentido, la comunidad se comporta como vehículo de responsabilización dándole la posibilidad, mediante una gran contención afectiva y un programa rígido, de reconquistar su propia credibilidad e independencia. El medio propuesto para obtenerlo es la adhesión a las reglas propias de la comunidad y la consiguiente y gradual conquista de la propia autonomía y de un nuevo estatus dentro del grupo.

Otro elemento importante ha sido el mismo ambiente de la comunidad, y la relación con las personas que compartían su mismo problema y sus mismos intentos de resolución. Se produjo un momento decisivo cuando, des pués de un período de permanencia en la comunidad, John tuvo el «coraje» de pedir que su monitor le confirmase que podía ser aceptado por aquello que era, con todos sus defectos, y que ya no necesitaba ponerse más máscaras. John ha completado el programa en 17 meses; al final del mismo ha llegado a ser funcionario de la comunidad, en la que se ha quedado, y, actualmente, después de 10 años, tiene un rol de supervisor. La generosidad y las competencias adquiridas durante un largo período de trabajo sobre sí mismo hacen hoy de él un líder carismático del movimiento. 73. LOS DESARROLLOS PARANOICOS Se trata de situaciones en las que el cuadro clínico se caracteriza por la presencia de un delirio lúcido, bien organizado y tendencialmente omnicomprensivo en tanto que es capaz de remitir dentro de sí, mediante esquemas de tipo recurrente, las afirmaciones que lo ponen en entredicho. Just becau LA CAJA DE PANDORA PATOLOGÍAS INTERSISTÉMICAS 251 se 1m paranoic, it doesnt mean tbey are not after me («el hecho de que yo sea paranoico no significa que ellos no me persigan») puede argumentar el paranoico ante la observación sobre lo infundado de sus convicciones, y su ocurrencia (que no es una ocurrencia) sintetiza bien, en la vertiente subjetiva, su imposibilidad para resolver definitivamente una duda que tiene sólidas raíces en la experiencia emotiva de la persona; y en el plano interpersonal, la dificultad vivida por el interlocutor, que choca con el razonamiento paradójico típico de la estructura paranoica de la personalidad. Ya nos hemos ocupado, en el capítulo 2, dedicado a las psicosis, de los trastornos delirantes crónicos y de sus diversas manifestaciones y denominaciones. Aquí merece la pena advertir que el desarrollo paranoico presenta distintas características clínicas y de evolución, por motivos que atañen esencialmente al concepto mismo de desarrollo. En efecto, la convicción delirante no surge de improviso proponiéndose como alternativa a otra, más compartida con lo exterior, sobre la que se puede volver durante breves o largos períodos o que se puede alternar, durante el mismo coloquio, con la delirante. Dicha convicción se desarrolla lentamente a lo largo del tiempo, utilizando una disponibilidad caracterial para la interpretación de la realidad aunque mantenga una continua y fuerte relación con dicha realidad: ésta estaría siempre alimentada por los hechos vitales, que se ven de modo fuertemente unilateral pero al menos reconocidos exactamente en sus contornos, en vez de estar alimentada por sus intuiciones recónditas, más o menos apoyadas por experiencias alucinatorias de diverso tipo, características de las otras formas delirantes crónicas, con el resultado de una implicación personal que es trágicamente total y absolutamente estable incluso desde el punto de vista del comportamiento. El trastorno delirante paranoico vivido de modo asertivo, a veces combativo, se puede presentar alternativamente como persecutorio o de grandeza, pero siempre se puede reconocer la relación que une estas evoluciones con la actitud de las otras personas y no puede dejarse «de

lado» por una persona incapaz de mantener sus convicciones sin manifestarlas o sin comportarse de manera que sea del todo coherente con ellas, aunque es posible que se produzcan, por razones internas a la lógica del delirio, o a situaciones de disimulo vividas como necesarias o al menos como útiles para la consecución de finalidades no declaradas. En resumen, al paranoico no le faltan coherencia y lucidez, y éste se mueve bien en la realidad externa y lucha contra los otros para afirmar sus convicciones, y no acepta, en ningún caso, los tratamientos: en efecto, los interpreta como un intento «científico» de atacar, a través de él mismo, las ideas en las que cree. Y está siempre dispuesto a defenderlas hasta el final, a costa de cualquier sacrificio. Cosa que nunca le sucede al delirante crónico de otro tipo: apenas interesado por el efecto de sus convicciones sobre los otros y habitualmente disponible, 252 LA CAJA DE PANDORA PATOLOGÍAS INTERSISTÉMICAS 253 de manera más o menos ambigua, para una intervención terapéutica que sea capaz de presentarse con un mínimo de credibilidad. 10 De hecho, dicha distinción, que es bastante importante desde el punto de vista clínico, ha estado muy descuidada por la tradición psicoterapéutica. Por ejemplo, Schreber, el juez cuya autobiografía suscitó tanto interés en Freud, sufría de una psicosis delirante crónica, no de una paranoia, como bien lo demuestra la historia de su trastorno delirante: antes y después de escribir su autobiografía, que estudió Freud." En efecto, no es en absoluto fácil explicar y explicarse una diferencia que no es siempre evidente. Así en la práctica clínica nos podemos encontrar ante situaciones de paso, más o menos complejas. La existencia de si tuaciones extremas es, en cualquier caso, evidente y el punto de vista del ciclo vital puede ser útil para proponer una hipótesis de un cierto interés teórico. Partiendo de la consideración de que la organización de personalidad de los delirantes crónicos y de los paranoicos coincide con la de las situaciones límite (desvinculación de compromiso), su distinto destino posterior podría depender del tipo de interacción con la realidad circundante. En esta perspectiva se volverían paranoicos los individuos cuya tendencia a la identificación proyectiva sobre un «objeto» (ideal o personal) está reforzada y confirmada por movimientos análogos de una o más personas. Es decir, dentro de una experiencia vivida que es un juego emocional compartido con otros, caracterizado por la tendencia a la sobrevaloración del self y por la tendencia a utilizar en esta dirección los eventuales contrastes con el exterior, con desarrollos intersistémicos de pequeño grupo, como se verifica habitualmente en la folie á deux de la psiquiatría clásica, y con desarrollos imprevisibles y, a veces, de gran importancia cuando circunstancias especiales de orden político, económico o cultural favorecen la identificación proyectiva de un gran número de personas sobre un líder francamente paranoico. 12 10. Acosar a un delirante crónico con hospitalizaciones obligadas y terapias violentas; como, por ejemplo, el electroshock, puede empujarlo hacia el desarrollo

de ideas paranoicas de persecución. Y posiblemente en relación (véase más abajo) con el apoyo emocional que empieza a recibir de algunos miembros de la familia contra los terapeutas «violentos»: como bien lo documenta la experiencia de los terapeutas familiares. 11. Gay, Freud, una vida de nuestro tiempo, op. cit. 12. Para la folie á deux, véase Jackson, Etiología de la esquizofrenia, op. cit. EJEMPLO 27 El caso de Hitler Al término de una cuidadosa revisión de los múltiples trabajos psicopatológicos basados en la biografía de Adolph Hitler, Helm Stierlin, psicoanalista y terapeuta de la familia, ha propuesto una reconstrucción especialmente interesante de su desarrollo paranoico. Hijo «delegado» de la madre, dedicó su vida a rescatar y a vengar a una mujer oprimida por la violencia y la incomprensión de su propia familia y del marido. Se comportó como una clásica estructura límite de personalidad hasta el momento en que la experiencia de la guerra y el sufrimiento afrontado lo ayudaron a superponer la imagen de su patria a la de su madre, dentro de una vivienda colectiva del pueblo alemán, humillado y ofendido por las condiciones que los vencedores le obligaron a aceptar al finalizar la guerra. En la consonancia entre las problemáticas vividas dentro de la familia y el más amplio sistema social y político se encuentra el punto crucial (intersistémico) del itinerario que reconstruyó Stierlin, con gran riqueza de documen tación, hacia el desarrollo de una condición paranoica ya ampliamente perfilada en Mein Kampf. En el mantenimiento de una capacidad genial para moverse en el mundo de las personas y de las cosas se encuentra el misterio de una condición psicopatológica que ha tenido una importancia dramática en la reciente historia del mundo. La historia de Hitler no tiene que hacernos pensar que, en general, todos los paranoicos tengan éxito. El modo complejo con que entran en el mundo emotivo de los otros hace fáciles los fenómenos de proselitismo en el plano de las personas cuyas necesidades emotivas profundas encuentran satisfacción dentro del mundo delirante propuesto por el paranoico. Sin embargo, lo que sucede a menudo es que a la aceptación (o el entusiasmo) inicial le siguen el rechazo y un cambio de actitud que acaba siendo englobado en el delirio, e inevitablemente todo ello aparece como una prueba de la persecución de la que el paranoico tiende a sentirse víctima. En consecuencia, en la dinámica grupal de aceptación-rechazo, y en los mecanismos intrapsíquicos explorados por Freud por primera vez en el trabajo sobre Schreber, reside la sencilla explicación de las oscilaciones entre las ideas de grandeza y las convicciones persecutorias: una observación que vuelve a proponer la correspondencia entre el concepto psicopatológico de desarrollo y el de refuerzo intersistémico de las dificultades. Stierlin, Adolpb Hitler, op. cit. A propósito del modo como un delirio estructurado contribuye a determinar una situación que lo refuerza, véase también el bonito caso discutido por Minuchin, Familia y terapia de la familia, op, cit., capítulo 1; y el trabajo basado en Roberto,

el protagonista «delirante» de una novela de Schnitzler en L. Cancrini, Quattro prove per linsegnamento della psicoterapia, Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1984, capítulo 1. 254 LA CAJA DE PANDORA PATOLOGíAS INTERSISTÉMICAS 255 7.4. LOS DESARROLLOS DEFICITARIOS DE LOS PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS El mecanismo comunicativo basado en la invalidación progresiva de los comportamientos individuales activos dentro de las grandes instituciones psiquiátricas se construyó minuciosamente mediante el ingreso voluntario de un enfermo «fingido»: el sociólogo E. Goffman. Narrada y sintetizada en Internados," uno de los libros sobre los que se basan las luchas antiinstitucionales de los años sesenta, la experiencia de Goffman arroja una luz extremadamente interesante sobre la descripción que hizo Kraepelin de la demencia afectiva característica de los pacientes esquizofrénicos en la última fase de evolución de su enfermedad. En la esfera teórica, la disgregación esquizofrénica de la personalidad se produce como resultado de una interacción compleja entre las dificultades de un paciente designado con problemas de desvinculación imposible o inaceptable, la respuesta de un sistema sanitario que teoriza la incurabilidad de la esquizofrenia, y los efectos sobre los internos que son propios de una institución total. La posibilidad de intervenir en la evolución, de otro modo inexorable, de este tipo de desarrollo mediante una intervención basada en el intento de romper la lógica propia del manicomio la demostró Pinel a finales del siglo xvin y, más recientemente, el trabajo de Franco Basaglia y sus discípulos. Sin embargo, el tipo de problema con que nos enfrentamos en el momento de la desinstitucionalización hay que afrontarlo con coherencia, es decir, teniendo en cuenta el carácter intersistémico de la patología relacionada con los desarrollos y la imposibilidad de centrar la propia intervención terapéutica sólo sobre las familias de origen o de procreación. EJEMPLO 28 Las casas-familia de Molise En el momento en que se aprobó la reforma psiquiátrica de 1978 el Molise era la única región italiana carente de hospitales psiquiátricos. Los enfermos crónicos de Molise eran acogidos en hospitales de otras regiones," mediante convención, y la hipótesis elaborada por los técnicos y recogida por la administración regional fue la de ofrecer casas-familia, que eran dirigidas por coo 13. Goffman, internados, op. cit. 14. Basaglia (comp.), Listituxione negata, op. cit. Testimonio personal de uno de los autores, basado en las actividades de formación desarrolladas con los funcionarios de las casas-familia. " [Nota del traductor: término administrativo-geográfico semejante al nuestro de comunidad autónoma.] perativas de jóvenes sin una específica preparación profesional, a los que podían dar de alta, pero que no podían volver a su casa. «Vigiladas» a una cierta

distancia por los técnicos, que intervenían, sobre todo, en apoyo de los asistentes y en situaciones de crisis, las casas-familia surgían en el centro de pueblos más bien pequeños y se planteaban como objetivo una recuperación comportamental mínima (autonomía en el cuidado del cuerpo y en las actividades sencillas de gestión de la casa), la apertura de espacios comunicativos dentro de la casa con la contribución activa de los asistentes (lectura del periódico, programación del trabajo, compartir los pequeños problemas, intento de hablar de los problemas interpersonales) y, con el paso del tiempo, la socialización de los huéspedes en el exterior (pasear por las calles, ir a los bares, hacer compras, integración laboral, organización de fiestas y de encuentros con la comunidad local). Sin embargo, este tipo de proyecto, articulado en tiempos más bien largos, no preveía la intervención activa de las familias de los pacientes. Incluso los funcionarios las consideraban a menudo como hostiles y lejanas. Hasta que se dio el momento en que la lenta emergencia de la persona dentro del ex hospitalizado les empujó a tomar en consideración (no en todos los casos) relaciones y problemas de los que nadie había vuelto a hablar desde los tiempos del internamiento. La lógica temporal de la intervención parece retroceder respecto a la que ha llevado al desarrollo de la cronicidad. El trabajo con la familia es posible y necesario (pero no siempre) cuando el trabajo desarrollado dentro del sis tema asistencial está llegando a su conclusión. En términos de sintaxis de la intervención, esto puede hacerse cuando emerge una nueva realidad de tal naturaleza que haga recomendable una valorización de los comportamientos ambiguos, lejanos y hostiles del paciente designado, sin caer en un juego de acusaciones y desvalorización de la familia, que lo ha descuidado o «abandonado».ls 7.4.1. La historia de Franco La historia de Franco, 55 años, soltero, proviene de las historias clínicas del Hospital S. Maria della Pietá, donde ha estado ingresado desde la edad de 23 años, primero ocasionalmente y después crónicamente, hasta el día de hoy, con diagnóstico de síndrome esquizofrénico. Hijo de una madre soltera, ésta lo había confiado, con 2 años de edad, a una pareja de campesinos, propietarios de terrenos y animales, que no podían tener hijos propios. 15. La experiencia psiquiátrica de Molise no ha sido todavía objeto de una discusión que esté a la altura de la propuesta que plantea. Luigi Cancrini ha trabajado en un-curso de actualización con los, funcionarios que le han dado vida. 256 LA CAJA DE PANDORA ESQUEMA 14. Los desarrollos. fase del ciclo vital en que se ha establecido el Sistemas externos a la Tipología de los problema del que familia más desarrollos se partecomúnmente implicados Desarrollo sociopático. Fase de la primera infancia y/o Sistema escolar, judicial y even de la individuación. tualmente asistencial. Desarrollo paranoico. Fase de la desvinculación (des- Grupos ideológicos. Sistema

vinculación de compromiso). jurídico (paranoias reivindicativas) o sanitario (paranoias hipocondríacas). Desarrollo deficitario. Fase de la desvinculación (des- Sistema psiquiátrico y manivinculación imposible o ina- como. ceptable). Franco había conseguido el diploma elemental y a continuación había empezado a trabajar como campesino. Toda la parentela de los padres adoptivos lo consideraba como un hijo, y éste se había encariñado mucho con la tía (hermana de la madre adoptiva) a quien consideraba una segunda madre, y con el primo, hijo de la tía, que fue su padrino en el bautizo. La madre adoptiva, en la primera hospitalización de Franco, cuenta que había sido siempre un chico muy bueno, tranquilo, afectuoso, y que se había alejado por primera vez de la familia durante el servicio militar. Poco an tes de partir para dicho servicio, Franco se había comprometido con una chica, hija de un vecino que, a su retorno, había roto dicho noviazgo sin un motivo aparente. A su vez, se había presentado de nuevo la madre natural haciéndole la propuesta de ir a vivir con ella a Roma y trabajar en una fábrica. Franco se había encontrado frente a una elección difícil y había optado por quedarse con los padres adoptivos, a quienes se sentía unido por un sincero afecto. En aquel período se habían hecho visibles los primeros signos de la enfermedad. Franco, para evitar ver a su ex novia, había logrado un trabajo en Roma, salía por la mañana y volvía por la tarde con la familia. Pasaba los días de fiesta siempre en casa durmiendo, diciendo que estaba cansado, y con el paso del tiempo se volvía cada vez más irascible y de peor humor; se sentía triste y atribuía este estado de ánimo a un hechizo que le había hecho su novia y al hecho de recibir influencias por parte de gente de su pueblo [Nota del traductor: como hemos visto anteriormente, diploma que se consigue a los 11 años.] PATOLOGÍAS INTERSISTÉMICAS 257 de origen. Una noche había tenido la visión de su novia y se había asustado mucho, hasta el punto que había empezado a gritar y a tener miedo de algo que no conseguía explicar. Por este motivo decidieron hospitalizarlo. En la historia clínica de su primer ingreso consta que Franco se había sentido «extraño», poseído por el demonio, objeto de un hechizo; que tenía visiones espantosas, se había sentido amenazado y tenía miedo a morir. A pesar de esto, se encontraba en condiciones de ocuparse de sí mismo, de hablar de sus miedos y de participar en las conversaciones. Decía siempre que se sentía perseguido y que sentía el impulso de gritar. Después de un mes, a Franco se le dio de alta, pero poco tiempo después volvió a ser ingresado. Había alternado una serie de ingresos cada vez más largos hasta que, a partir de los 34 años, había permanecido siempre en el hospital psiquiátrico porque la familia adoptiva tenía miedo de encontrarse frente a una persona enferma con comportamientos imprevisibles. Las visitas de los familiares habían disminuido progresivamente y Franco se había adaptado gradualmente a la vida del hospital, volviéndose igual que todos los demás: según decían los enfermos, llevaba una vida monótona, con la sola distracción de hacer de vez en cuando

algunos encargos que le pedían los otros enfermos o los enfermeros mismos. Se alimentaba normalmente y mantenía un comportamiento digno. Pasaba una gran parte del tiempo durmiendo sobre un banco. Emergencia subjetiva. Por los relatos recogidos de las historias clínicas se intuye claramente que el trastorno psicótico de Franco se ha evidenciado durante la fase de la desvinculación, en el momento en que, por pri mera vez, se había separado de sus padres adoptivos para ir a hacer el servicio militar. En aquel mismo período, ya de por sí muy delicado dentro de una familia que estaba muy unida a él, puesto que era el único hijo, fuertemente deseado y adoptado por padres que no podían tenerlos, Franco había tenido que afrontar tres situaciones que en el plano emotivo eran intensamente estresantes: el encuentro con su verdadera madre, la elección de la familia y la separación de su novia. La carga de los acontecimientos, junto con la dificultad de desvinculación de la familia adoptiva (desvinculación inaceptable por parte de los padres), hizo surgir un «brote psicótico» que después se había estructurado a lo largo del tiempo como una esquizofrenia tipo 1 (véase apartado 2.4). Después del ingreso, que se convirtió en algo prolongado, dicho cuadro esquizofrénico, antes productivo, había sufrido una regresión hacia una lenta y gradual pérdida de toda individualidad, que conducía hacia el autis mo, la demencia y el déficit mental crónico, dentro de la gran institución psiquiátrica que lo etiquetaba como «incurable». 258 LA CAJA DE PANDORA PATOLOGÍAS INTERSISTÉMICAS 259 Desarrollo de la terapia. Por desgracia, no ha habido una posibilidad de terapia para Franco, sino sólo, y esto de pocos años a esta parte, el valiente trabajo de jóvenes terapeutas que experimentan con la posibilidad de in troducir, dentro de estas instituciones, una actividad de rehabilitación reintegración con estos pacientes que, aunque sea muy limitada, se va efectuando lenta y gradualmente. A pesar de esto se evidencia que Franco es uno de los que responden con más entusiasmo: participa en los grupos de discusión, se introduce en los grupos de terapia laboral e intenta ayudar y estimular a los otros enfermos. Comentario. Una historia de este tipo no necesita otras explicaciones, ya que habla exhaustivamente de la condición de grave degradación y pérdida de sí mismo en que puede incurrir un paciente esquizofrénico en el mo mento en que se le define como «incurable», y se le introduce en un contexto como el de un hospital psiquiátrico. Hemos extraído esta historia de Franco de la tesis de licenciatura de una estudiante de psicología: la tesis versaba sobre la experiencia de desinstitucionalización de pacientes con larga estancia en hospitales psiquiátricos, y cuenta la experiencia de algunos funcionarios que han entrado en un hospital psiquiátrico después de la «apertura de los manicomios», como consecuencia de la ley 180. Para entender mejor qué significa un desarrollo deficitario volvemos a traer aquí un fragmento de la tesis referido a las primeres impresiones de los operadores en el momento en que empezaron a trabajar en el hospital: «Los pacientes parecían haber sufrido una anestesia total y prolongada y estaban como en un capullo, donde les había encerrado el trabajo paciente del hospital. El tiempo, dentro de la

institución, se había detenido, y no sucedía nunca nada. La cosa que más saltaba a la vista era la uniformidad comportamental de los hospitalizados: todos los pacientes crónicos tenían en común la apatía, el desinterés, el lento y monótono pasear con la cabeza baja, sin un objetivo». 7.5. CONCLUSIONES Los casos citados a lo largo del capítulo demuestran con claridad la importancia de la posibilidad, para el nuevo terapeuta, de asumir una posición meta respecto a los que le han precedido. Lo mismo sucede en el caso de 16. Considerazioni su un ésperienza di deistituzionalizzazione di alcuni pazienti lungodegenti in ospedale psichiatrico, tesis de licenciatura de E. M. Urcioli, con M. Malagoli Togliatti como profesora relatora (Facultad de Magisterio, Universidad de Roma). curación «espontánea», planteado en la autobiografía de Malcom X, donde el valor religioso de la iluminación que determinará el cambio se pone de manera natural a un nivel distinto del de todas las intervenciones intentadas hasta aquel momento. En resumen, restablecer un orden entre los distintos personajes implicados en una patología intersistémica parece una premisa siempre necesaria para el planteamiento de un trabajo terapéutico real y pide una actitud sustancialmente poco común entre los trabajadores sanitarios: la basada en una reconstrucción cuidadosa y respetuosa con todos los intentos terapéuticos efectuados antes de su intervención; evitando la trampa de la rivalidad («yo soy el terapeuta bueno y capaz que tendrá éxito allí donde los otros, malos o incompetentes, han fracasado»), que constituye a menudo el primer paso de una posterior implicación en el desarrollo psicopatológico y, en cambio, denunciando con claridad la diferencia de la propia manera de intervenir mediante el hecho de subrayar pacientemente la necesidad de no emitir juicios; construyendo, por este camino, una condición de neutralidad esencial para el trabajo teapéutico que habitualmente tiene que hacer también referencia, en el caso de los desarrollos, a un número importante de otras intervenciones terapéuticas o correctivas, y basando esta búsqueda en la observación de que la fuerza del mecanismo interpersonal activo en el plano de la institución o del gran sistema implicado en el modo en que se define la patología nunca es por sí sola suficiente como para determinar este tipo de patologías, como paradójicamente demuestra el caso de Goffman, que no se vuelve ciertamente psicótico dentro del manicomio, y como lo demuestran centenares de personas que toman contacto con sistemas sociales que potencialmente son bastante patógenos sin quedarse atrapados en la lógica de su funcionamiento. En resumen, es necesaria la complicidad del individuo para que se determine una patología del desarrollo, y la reconstrucción minuciosa de la historia demuestra que la complejidad de los problemas planteados al inicio ha sido tal que supera los límites de la capacidad de intervención de las instituciones o de los funcionarios, si éstos se han convertido, sin quererlo, en parte integrante de su patología. Efectivamente, se puede sentir rabia o desprecio por lo inadecuado de los comportamientos efectuados en la esfera de muchas instituciones. Un cuidadoso análisis de los límites propuestos al individuo por las normas vigentes dentro de una organización compleja y, sobre todo por los mecanismos formales e informales de la selección que define el tipo de asistentes a aceptar (niveles y tipo de formación, flexibilidad y capacidad de adaptación a la

routine institucional) propone, sin embargo, la posibilidad de entender el porqué de los fracasos, de otro modo inexplicables en su desoladora reiteración, especialmente mediante la individuación de los mecanismos de superficie que se ponen en marcha en el momento del contacto entre un tipo especial de dificultad individual y un tipo especial de debilidad, técnica o funcional, de las institu260 LA CAJA DE PANDORA ciones: precisamente como sucede en el caso del encuentro entre el adolescente con tendencias transgresivas y la cárcel, o entre el joven con problemas psicóticos y el manicomio. Todavía dos observaciones antes de concluir una reflexión por desgracia bastante sumaria sobre un problema clave de la investigación moderna sobre la terapia. Se refiere a la extrema dificultad para el planteamiento ini cial del trabajo intersistémico y, en algunos casos, sobre la imposibilidad real de efectuar intervenciones razonables. Se plantea a menudo como condición necesaria, antes de poder empezar un trabajo con las personas que se encuentran implicadas en ellas, la realización de una reforma de las instituciones psiquiátricas y carcelarias. No podemos aproximarnos siempre con finalidades terapéuticas a los sistemas interpersonales complejos que alimentan el comportamiento de los alcohólicos o de los paranoicos. Sobre todo en el caso de los paranoicos, tenemos que valorar la rigidez del mecanismo defensivo basado en la sospecha y en la racionalización en virtud de la cual quien interviene para cambiar apoyándose en razonamientos psiquiátricos o psicológicos en realidad está de parte del «enemigo», lo que probablemente explica la dificultad para encontrar ejemplos interesantes de terapias logradas en situaciones de este tipo. Para finalizar, la complejidad de la intervención a efectuar en el caso de los desarrollos plantea problemas nada sencillos de definición de campo. ¿Es razonable hablar, también en estos casos, de psicoterapia? ¿Es verdaderamente el psicoterapeuta la persona más adecuada para ocuparse de estos casos? Lo que nos parece claro es que la presencia seria y bien organizada de competencias psicoterapéuticas constituye, en muchas fases, una conditio sine qua non de la intervención. Sin embargo, la ampliación al campo de lo social requiere la presencia de otras competencias y, a menudo, el trabajo de staff aguerridos y expertos. Ésta quizá sea una finalidad a perseguir mediante la realización de verdaderos cursos de formación de psicoterapia llevados a cabo dentro de las instituciones para favorecer y orientar el proceso de cambio que en ellas ha de producirse. En cualquier caso, éste es un problema crucial para el futuro de muchos servicios. Aquí y en todas partes. CAPÍTULO VIII COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS DE SEGUNDO NIVEL: LAS TOXICOMANÍAS, LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTICIO Y LOS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS 8.1. DEFINICIÓN Consideramos trastornos de segundo nivel, en este libro, a los comportamientos que, a pesar de que tienen origen en las dificultades propias de una de las áreas que hemos examinado con anterioridad, se desarrollan a lo

largo del tiempo de una manera relativamente autónoma. El encuentro de los efectos característicos de una sustancia o de una variación somática, con un bloqueo de respuestas obligadas y repetitivas de otros miembros significativos de los sistemas interpersonales de pertenencia, desplaza y fija en el área de la droga o del comportamiento alimenticio distintos tipos de conflicto individual e interpersonal. El cuadro clínico que resulta de ello corresponde, más que al específico de su área de referencia, al característico de las complicaciones psicológicas, médicas, sociales y legales, a cuyo encuentro van tanto la persona como los sistemas a los que pertenece. Efectivamente, dichas complicaciones están habitualmente en un primer plano, mientras que los trastornos que hacen posible su irrupción, generalmente sólo se vuelven evidentes en el momento en que las vicisitudes de la vida o la intervención terapéutica bloquean los comportamientos sintomáticos de segundo nivel. Volveremos más adelante sobre el problema de los trastornos psicosomáticos. Lo que señalamos ahora es el aumento de la frecuencia de las toxicomanías y de los trastornos del comportamiento alimenticio en los países occidentales en esta segunda posguerra. Anteriormente raras y bien tipificadas, hoy en cambio las toxicomanías y las anorexias constituyen de hecho, junto con las menos tipificadas bulimias, una de las formas más comunes de presentación de los problemas de la desvinculación y de las dificultades de individuación de los adolescentes. Resulta difícil comprobar, a partir de estadísticas comparadas, la impresión clínica de quienes sostienen que dicho aumento corresponde, de hecho, a una disminución significativa de las otras formas psicóticas y neuróticas de patología del joven adulto, sobre todo en el sexo masculino. Sin embargo, dicha impresión existe, y es compatible con las hipótesis teóricas expuestas a lo largo de los capítulos precedentes. Siguiendo con esta reflexión, habría que dar una gran importancia a las presiones de una cultura «de consumo» caracterizada por la difusión de una 262 LA CAJA DE PANDORA (;O.ti1IORIA.N11EN"IOS SIN"IUMAI ICOS 203 excesiva importancia por el cuidado del cuerpo, y por la búsqueda de un estado de bienestar (con ausencia absoluta de sensaciones desagradables) asociado al uso de sustancias químicas. Por una parte, el mercado legal e ilegal del fármaco, y, por la otra, la difusión y promoción de las prácticas dietéticas y de cuidado físico del cuerpo, ofrecen a las personas susceptibles de ser incluidas en una de las áreas de sufrimiento antes indicadas, la posibilidad de desplazar sus conflictos sobre síntomas que se resaltan continuamente como hechos positivos por una cultura «cómplice». Ofreciendo, además, en el caso particular de las toxicomanías, el beneficio, secundario pero no irrelevante, de un control del sufrimiento subjetivo. Es por este motivo que parece correcto definir las toxicomanías y los trastornos del comportamiento alimenticio como comportamientos sintomáticos de segundo nivel. Efectivamente, lo que debe quedar claro a quien se ocupa de estos problemas es que el secreto del paso del consumo a las toxicomanías, del cuidado del cuerpo a la anorexia, está precisamente en la existencia de importantes dificultades referibles a una de las áreas que ya hemos tratado anteriormente. En efecto, las modas no crean patología, simplemente encauzan sus manifestaciones.

8.2. UN ESTUDIO SOBRE LA TIPOLOGÍA DE LAS TOXICOMANÍAS La idea de que el abuso habitual de fármacos puede considerarse un intento repetido de hacer frente en solitario a niveles de sufrimiento percibidos como intolerables abre el camino a una consideración de las toxicomanías como un conjunto no homogéneo de situaciones personales e interpersonales unificadas sólo por el tipo de remedio que se ha elegido para intentar resolverlas. De dicha consideración ha nacido una hipótesis de clasificación que se basa en los datos obtenidos a partir de diversos puntos de vista: a) el de quien observa y describe la organización y los modelos comunicativos de la familia del toxicómano; b) el de quien observa y describe la organización psicológica del toxicómano, los mecanismos de defensa y los rasgos de carácter que definen sus modos de comportarse y su personalidad, es decir, las formas de la emergencia subjetiva sobre las que la droga ejerce un efecto «terapéutico»; 1. Las primeras indicaciones sobre la tipología se pueden encontrar en Cancrini, Los temerarios en las máquinas voladoras, op. cit. Unas más recientes y documentadas, en L. Cancrin¡ y otros, «Juvenile Drug Addiction: A Typology of Heroin Addicts and their Families=, Fa mily Process, 27, 3, (1988), págs. 261-271. Remitimos a dichos trabajos al lector interesado por el problema de la tipología y de la toxicomanía en general. c) el de quien observa y describe las características propias de los comportamientos de consumo de droga por parte del toxicómano (selectividad en el uso de fármacos, riesgo de sobredosis y niveles de preocupación/des preocupación por las consecuencias físicas y/o interpersonales del consumo; tendencia a la dramatización o a la minimización de los datos relativos a la toxicomanía; capacidad de reconocer y evaluar los efectos específicos de los fármacos, así como de «gozar» de ellos, etc.); d) el de quien observa y describe las modalidades de relación que el toxicómano y/o sus familiares tienden a establecer con los asistentes y/o con los servicios que se ocupan de ellos (selección formal e informal, que a ve ces es recíproca, entre terapeuta y paciente, con trampas en las que frecuentemente caen los terapeutas, etc.); e) el de quien evalúa las formas de la evolución y la utilidad real, a lo largo del tiempo, de las distintas formas de intervención terapéutica. Las principales categorías de toxicómanos individuados a partir de estos criterios son: A. Toxicomanías traumáticas. B. Toxicomanías de área neurótica. C. Toxicomanías de transición. D. Toxicomanías sociopáticas. 8.2.1. Toxicomanías «traumáticas» o A Esta forma de toxicomanía se puede presentar en situaciones familiares con características más bien diversificadas; en algunos casos, se trata de un hijo/a considerado «ejemplar», pero acostumbrado a guardar para él sus pro pios problemas (está tan empeñado en ello como lo está en el intento de resolver los problemas ajenos), que se derrumba frente a la experiencia de un trauma grave, volviéndose toxicodependiente. En otros casos, se trata de individuos que sólo recientemente han superado la fase de individuación o de la desvinculación:

el trauma pone en crisis su equilibrio en un período en que sus anteriores relaciones ya no le suministran un apoyo adecuado y las nuevas son aún demasiado precarias para asegurarle un punto de referencia. En consecuencia, se trata de adolescentes que acaban de definir recientemente su propia identidad, o de jóvenes adultos que aún no están sentimentalmente comprometidos o que sólo desde hace poco son miembros de una pareja, cuya red de relaciones es inadecuada en el momento de la necesidad creada por el dolor y el duelo. Precisamente el sentido de culpa, presente a menudo en la experiencia del duelo, se vincula fácilmente en es264 LA CAJA DE PANDORA COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS 265 tos adolescentes o jóvenes adultos con el esfuerzo de emancipación de un núcleo familiar en una situación de estrés. Desde el punto de vista de la emergencia subjetiva, el cuadro que precede a la toxicomanía y que después se «cubre por el comienzo de ésta es el de la neurosis traumática, descrita magistralmente por Freud y, después, por Bowlby y Parkes. Sólo recordaremos que el duelo, en general, está relacionado con la pérdida de la fe en una idea (por ejemplo, la crisis experimentada a principios de los ochenta por los grupos armados y los colectivos autónomos al comprobar que su idea era irrealizable o absurda) o en una persona. Pero lo más importante es resaltar que el elemento clave para su evolución patológica es el que se refiere a la dificultad de encontrar un punto de referencia dentro de una relación interpersonal percibida como digna de confianza y segura que permita la verbalización de la experiencia vivida: una clara ejemplificación de cómo las circunstancias interpersonales y la emergencia subjetiva se unen entre sí a la hora de establecerse la condición de sufrimiento que está en el inicio de una toxicomanía. Clínicamente, podemos identificar dos elementos que caracterizan este tipo de toxicodependencia: 1. El desarrollo de la toxicodependencia: sea que se trate de un primer encuentro con la sustancia, sea que un abuso controlado precedente se transforme en toxicomanía, la ruptura del estilo habitual de vida se da en poco tiempo, y la heroína se convierte de pronto en su centro de atención, protegiendo al individuo de la fase de pánico (en los casos más graves) o de un sufrimiento bastante violento en que se encuentra. 2. Las características del hábito: el comportamiento del toxicodependiente es autodestructivo y teatral en los casos más graves; en otros casos se mantiene escondido; además de la heroína recurre al alcohol y a los bar bitúricos; el intento está más dirigido a aturdirse que a obtener placer del fármaco. discurso sobre el conflicto actual, esto puede impedir la elaboración de dicho duelo. En nuestra experiencia es rara la necesidad de recurrir a programas terapéuticos residenciales. EJEMPLO 29 El caso de Franco Cuando Franco tenía 17 años presenció un accidente de coche de su padre, que poco después moría entre sus brazos mientras le transportaban en ambulancia. La toxicomanía apareció a los pocos días, y en un año Franco sin tió que «había

tocado fondo». Consiguió dejar el consumo durante tres meses en el período que vivió en casa de su chica, pero apenas volvió a casa, recomenzó el consumo de heroína. La terapia empezó incluyendo la presencia de la madre y del hermano de Franco: después de tres sesiones en las que las acusaciones y las incomprensiones recíprocas impedían a los terapeutas trabajar sobre los problemas relaciones con el reciente trauma que había sufrido la familia, la madre ya no quiso participar y el mismo Franco rechazó la presencia de la madre y del hermano. Un nuevo período de total inmersión en la droga lo llevó a requerir de nuevo ayuda al terapeuta, que esta vez le propuso una terapia individual. Se centró el trabajo en la ansiedad provocada por la pérdida violenta del padre y en el reconocimiento de los sentimientos de culpa por no haber sido capaz de impedir el accidente: había cubierto y negado estos sentimientos durante más de un año durante la toxicodependencia. A su vez, el terapeuta suministró su apoyo, implicando también a la novia, para ayudar a Franco a superar una oposición. Cuatro años después de acabar la terapia, Franco mantiene su trabajo, no consume más droga y vive con su pareja. 8.2.2. Toxicomanías de área neurótica o B Como todas las situaciones del área de las reacciones, las toxicomanías del tipo A, a pesar de su dramatismo, responden a menudo a la terapia. La recuperación es total si la droga no ha causado daños físicos persistentes. Desde el punto de vista terapéutico, el trabajo a desarrollar en las toxicomanías de tipo A debe basarse en la construcción de una relación significativa con la persona en dificultades. En algunos casos, dicha relación pue de compaginarse con un uso inteligente, más o menos prolongado en el tiempo, de un fármaco sustitutivo. Los puntos de referencia del discurso, que hay que desplazar rápidamente del fármaco a la persona, deben ser el abordaje y la verbalización del duelo. En situaciones de este tipo resulta arriesgado implicar directamente en la terapia a la familia de origen; si se centra el La estructura familiar donde se desarrolla este tipo de toxicodependencia es la que repetidamente describen los terapeutas familiares que han trabajado con los toxicómanos. Desde el punto de vista familiar y sistémico comprende: a) la fuerte implicación de uno de los padres (generalmente el de sexo opuesto) en la vida del hijo y en su enfermedad; b) el rol periférico del otro padre; c) la evidencia de la estructura llamada «triángulo perverso»; d) la debilidad de los límites entre los subsistemas que definen la «jerarquía familiar»; 266 LA CAJA DE PANDORA COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS 267 e) el desarrollo de una polaridad que define la figura del hijo/a toxicómano como «malo» respecto al otro hijola «bueno»; f) un modelo comunicativo caracterizado por lo contradictorio (no paradójico) de los mensajes, y por el rápido y violento desarrollo de los conflictos. Son evidentes las analogías entre estas familias y las de los jóvenes delincuentes, y las de los niños con problemas psicosomáticos o con leves trastornos del comportamiento.

Desde el punto de vista psicopatológico, la toxicomanía se ve precedida, a veces, por trastornos de área neurótica: habitualmente, rasgos de carácter con síntomas inconstantes, como los descritos por Janet a propósito de las psicastenias, remitidas por Freud al cuadro característico de las neurosis «actuales»,2 con una tendencia más o menos clara a la conversión somática de la ansiedad vivida por el sujeto, pero también, en un cierto número de casos, con trastornos más estructurados de la función sexual. Algunas veces, el problema más importante que se revela en la anamnesis es de tipo comportamental: sin embargo, el conflicto que se manifiesta de esta manera queda dentro del ámbito familiar, sin tender a activar sistemas externos a la familia. Desde un punto de vista clínico las toxicomanías de tipo B se caracterizan por la connotación depresiva del hábito (ausencia de elementos relativos al «placer» provocado por el uso de la droga) y por una actitud de exhibición. El comportamiento del toxicómano es alternativamente de doloroso desafío o de intolerancia cargada de provocaciones dirigidas a las personas que considera o supone responsables: generalmente los padres, pero a menudo también los terapeutas y aquellos que intentan ayudarle. Desde el punto de vista terapéutico, el trabajo se debe centrar desde el principio en el control del comportamiento sintomático mediante la formación de un frente unido por parte de los padres o, en su caso, de los adultos que están en condiciones de dar su contribución. Aquí queremos resaltar que existe la posibilidad de utilizar inicialmente la deshabituación domiciliaria. El intento de trabajar individualmente con este tipo de toxicómanos suele ser completamente inútil. La experiencia de la comunidad terapéutica puede ser decisiva (aunque no sea siempre necesaria) sólo si se tiene en cuenta la necesidad de trabajar con los padres. 8.2.3. El caso de Marco 3 En el momento de la terapia la familia de Marco estaba compuesta por el padre, empleado en un ente público y ocupado en otra actividad durante el tiempo libre; la madre, ama de casa; el abuelo; Marco, con 22 años, estudian te universitario, y un hermano de 11 años. Las condiciones económicas eran buenas y toda la familia colaboraba en la segunda actividad del padre. Marco dice haber sido un chico normal, con una discreta capacidad de relacionarse y un buen rendimiento escolar hasta la edad de 17 años, en que la relación con sus padres se había resquebrajado porque le habían prohibido relacionarse con una coetánea. Con este motivo comienzan sus primeros comportamientos de rebelión en la familia, y al mismo tiempo tiene las primeras experiencias con drogas blandas. Marco dice que los primeros contactos con la heroína y la morfina los había efectuado en torno a los 20 años; en aquel período solía estar con un grupo de jóvenes toxicómanos que no tenían comportamientos particularmente delictivos, y mantenía, a la vez, contactos con las amistades precedentes. Los padres de Marco dicen que habían sabido de su toxicodependencia bastante pronto y que dicho problema lo vivían dentro de casa con mucha intensidad: según los padres, Marco tenía actitudes de exhibición (que eran vividas por todos de modo dramático) como, por ejemplo, intentos de suicidio, robos (cometidos solamente en casa), incidentes provocados por el modo erróneo de inyectarse la sustancia, etc.

La madre estaba implicada en esta toxicomanía de un modo que ella refiere como muy intenso, hasta el punto de que a veces era ella quien «pinchaba» al hijo; por el contrario, el padre tendía a mantener una posición ex terna al problema. La familia había reaccionado casi de inmediato ante la toxicomanía de Marco ingresándolo en clínicas privadas, donde se le habían practicado terapias de desintoxicación, farmacológicas y electroshock. Emergencia subjetiva. En este caso, se puede relacionar claramente la aparición de la toxicomanía y su evolución con la situación especialmente conflictiva que se produce en la familia de Marco en el momento de sus pri meras manifestaciones de independencia: los padres se enfrentan abiertamente con la instauración de la primera relación afectiva del hijo. Importantes elementos a destacar son: a) el uso exhibicionista de la dependencia: parece que Marco use la toxicomanía, como los intentos de suicidio, o los otros comportamientos «re 2. En una primera fase habíamos llamado «actuales= o «de neurosis actual» alas toxicomanías de tipo B, precisamente por este motivo. 3. El caso de Marco se ha extraído del libro de Costantini, Mazzoni, Cancrini, Le guarigioni nelle toxicomanie giovanili, op. cit. 268 LA CAJA DE PANDORA COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS 269 beldes», para expresar su oposición a la familia sin efectuar todavía una elección de autonomía; b) la fuerte implicación de uno de los padres (la madre) en la vida del hijo y en su enfermedad, llegando incluso a comportarse de modo protector y cómplice; c) el rol periférico del padre; d) la condición de familia aglutinada con escasos límites entre los subsistemas generacionales, característica de estas «empresas» de gestión familiar; e) la conservación de los contactos con la realidad mediante el desarrollo (aunque sea con dificultades), de la actividad escolar y el mantenimiento de amistades con jóvenes no toxicodependientes. La suma de estos factores nos permite incluir la toxicomanía de marco en la tipología B: toxicomanía de área neurótica (véase pág. 265). Desde el punto de vista del ciclo vital se puede decir que Marco desarrolla la toxico manía durante la fase de la desvinculación, que se ve de alguna manera obstaculizada por la conflictividad familiar; se crea una situación en la que predominan las dificultades encontradas por el joven adulto en fase de organización dentro de un sistema familiar que aún no está preparado. El mecanismo de defensa que quizá se encuentra en esta patología es el de «vuelta en contra del sujeto», mecanismo automático e inconsciente mediante el cual una persona desvía la agresividad que siente contra otra, dirigiéndola físicamente contra sí mismo. El diagnóstico, según el DSM III, es de «dependencia de opiáceos». Desarrollo de la terapia. El contrato terapéutico preveía que Marco empezase una reducción del consumo de heroína bajo el control directo del padre, y que éste recibiría la ayuda de los terapeutas: se ha establecido este contrato durante encuentros realizados sólo con los padres, mientras el hijo estaba ingresado en una clínica.

En el siguiente encuentro con toda la familia se han establecido las reglas y las modalidades de la reducción del consumo, así como las otras reglas de comportamiento que Marco debía observar: recomenzar los estudios y volver a trabajar junto al padre. A éste se le habían dado plenos poderes en el control del hijo, incluyendo la posibilidad de recurrir a un ingreso. Desde el principio se había definido la toxicomanía de Marco como una modalidad de rebelión contra sus padres; en consecuencia, sus resistencias a la hora de respetar las reglas establecidas en la terapia se interpretaban como un «no querer someterse» a los padres más que como una verdadera dependencia de la heroína. La hipótesis central de esta terapia se basa en la responsabilización del padre (considerado periférico) respecto a Marco, con el objetivo de obtener la progresiva desvinculación del joven primero de la madre y sucesivamente de ambos padres. El elemento central ha sido el confiar al padre la gestión del control del hijo: después de la primera semana los dos habían vivido este acercamiento positivamente, mientras la madre de Marco había empezado a mostrar su ma lestar respecto a este cambio, llegando incluso a presentar un comportamiento verdaderamente sintomático. Se ha realizado una intervención sobre la pareja de padres centrada directamente sobre esto. El hecho de que Marco haya comprobado por vez primera la fuerza del padre durante un intento demostrativo de suicidio que el mismo padre había impedido ha constituido un momento crucial de la terapia. Una vez que ha disminuido la tensión de los conflictos familiares centrados en el joven los terapeutas han podido trabajar con él y con la chica, con la que mientras tanto había establecido relaciones, para la reconstruc ción de su independencia. En este caso, los terapeutas refieren haber estado especialmente disponibles, trabajando incluso en situaciones distintas del escenario terapéutico formal (intervenciones en su habitación durante las crisis, largas conversaciones telefónicas entre una y otra sesión, etc.); esto ha permitido que se instaure una intensa relación de confianza con la familia y, en consecuencia, se han podido seguir los progresivos cambios a lo largo del tiempo. La última vez que se ha efectuado la comprobación de los cambios experimentados en la vida del joven ha sido a los diez años de la conclusión del tratamiento. Sintaxis terapéutica. La sintaxis terapéutica se puede resumir así: a) todo anduvo bien hasta el momento en que Marco se enamoró de una chica, un hecho que marcaba claramente su alejamiento de la familia; b) siendo el síntoma aparentemente incomprensible, la toxicomanía es útil para Marco porque: - le permite evitar la confrontación con un conflicto interno que no está en condiciones de aceptar; - le permite desarrollar funciones recíprocamente protectoras; - los terapeutas, que han llegado a entender el significado de los síntomas, lo reconocen como algo positivo pero proponen una nueva lógica. 270 LA CAJA DE PANDORA COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS

271 8.2.4. Toxicomanía de «transición» o C Utilizado por Glover4 por primera vez, este término hace referencia a aquellos toxicómanos cuya organización defensiva prevé una amplia utilización de mecanismos neuróticos y psicóticos. Desde el punto de vista psico patológico la situación es muy semejante a la que se ha descrito en el capítulo 2 cuando se hablaba de situaciones límite y de psicosis maníaco-depresivas. Sin embargo, el encuentro con la heroína modifica el cuadro: a) rompiendo el equilibrio de las estructuras de personalidad más rígidas y coartadas (es decir, aquellas tendencialmente asintomáticas); b) condicionando el curso de las crisis; facilitando especialmente, en la primera fase de evolución de las toxicomanías, la aparición de episodios maníacos y, en fases sucesivas, la repetición de graves episodios depresivos; c) difuminando la experiencia vivida en la fase de crisis y orientándola hacia el fármaco y sus efectos. Desde el punto de vista clínico, el resultado concreto de esta interacción se caracteriza: - por los estados de gozosa exaltación (hipomaníaca o francamente maníaca) característicos de los primeros años y expresión de lo que se ha llamado «luna de miel» con la heroína: al experimentar la posibilidad de liberarse, con la ayuda del fármaco, del peso de las defensas constrictivas que limitan drásticamente su capacidad de entrar en sintonía consigo mismo y con los otros, el futuro toxicómano obtiene un alivio repentino y violento capaz de mostrarle, por contraste, toda la precariedad y la infelicidad de su vida precedente; «no deja de ser impresionante -afirma Olievenstein- la descripción totalitaria, muy cercana al éxtasis del primer flash [...]. Una incomparable revelación, la unidad conseguida una vez más, la atmósfera de júbilo [...]»;5 - por importantes estados depresivos particularmente frecuentes y estables en fases sucesivas de la toxicomanía, caracterizados por un comportamiento toxicómano ritual, compulsivo, destructivo y torpe; se da más im portancia a la necesidad de estar continuamente aturdido que al placer provocado por los efectos propios de cada droga; - por la alternancia de los estados maníacos y depresivos asociada a la disponibilidad del fármaco y a la evolución natural o biográfica del paciente- por la dificultad del paciente, de los padres y de quien observa para relacionar la evolución de la toxicodependencia con hechos específicos de 4. E. Glover, 2j-attato di psicoanalisi, Milán, Feltrinelli, 1975. 5. C. Olievenstein, La droga cosé, Florencia, Salan¡, 1977. la vida de la persona; sirven como ejemplo las historias en las que el hábito empieza «en un buen momento» o se interrumpe cuando el daño físico o sufrimientos concretos ocupan el puesto de los efectos placenteros de la droga; - por el riesgo de suicidio, sobre todo cuando se interrumpe bruscamente el consumo de droga (por ejemplo, en un ingreso en la cárcel); - por la tendencia a mantener, en el tiempo, una clara dependencia (afectiva, económica, organizativa) de la familia de origen; - por el riesgo de recaídas a largo plazo, a menudo en forma de alcoholismo, que se presentan en un cierto número de «curados».

En nuestra experiencia, la organización y el estilo comunicativo de las familias en que se presenta este tipo de toxicomanía, presentan interesantes analogías con las de las familias con problemas de desvinculación y, más en particular, con las familias «anoréxicas»: a) el esfuerzo en no definir las relaciones está sostenido por el frecuente (pero no obligado o continuo) uso de mensajes paradójicos e incongruentes (por ejemplo, frente a la proposición de una terapia, el replanteamiento del hábito, la resistencia depresiva o paradójica a las intervenciones terapéuticas, y así sucesivamente): los niveles de mistificación dentro de la familia y de sus relaciones con el exterior son altos, y esto hace que los datos proporcionados por la familia sean poco fiables, mientras que la atmósfera adquiere una importancia mayor; b) los miembros muestran una tendencia difusa a ignorar el significado del mensaje de los otros y a utilizar la enfermedad para resolver el problema del liderazgo, expresándose en términos de autosacrificio. Sin embargo, se pueden resaltar algunas diferencias: a) en la tendencia a implicar y manipular a los terapeutas, amigos O parientes en las cuestiones familiares, invitándoles a que cada uno defienda sus propias posiciones; b) en la tendencia a repetir dramatizaciones muy intensas, pero de breve duración (por ejemplo, en los conflictos entre los padres, que a menudo acaban siendo separaciones incompletas). Ambos padres (cuya relación se caracteriza sólo a veces por la bybris simétrica de las familias psicóticas) están implicados en la toxicomanía o en la vida privada del hijo/a. A menudo en este tipo de familias, como en las que cuentan con un paciente psicótico, existe lo que Mara Selvini Palazzoli ha indicado como el «miembro prestigioso»: «Un miembro de la fratría que, por distintos motivos, goza de prestigio frente a sus hermanos o hermanas [...] 272 LA CAJA DE PANDORA COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS 273 Las características que estas figuras tienen en común son las siguientes: la implicación afectiva en los problemas de la familia, el sentirse más competentes para resolverlos, y una larga historia de intimidad con uno de los padres. En el momento de la desvinculación del miembro prestigioso, los comportamientos del paciente, lejos de separar al hermano incómodo de un ambiente que se ha vuelto insoportable, tienen el efecto pragmático de inmovilizarlo». En este tipo la polaridad no es la de bueno/malo, como en el B, sino la de éxito/fracaso .6 Desde el punto de vista terapéutico, las toxicomanías de tipo C son, ciertamente, las más difíciles de tratar. Al tratarse de problemas de desvinculación en personas que utilizan la droga como válvula de escape ante los con flictos, raramente aceptan profundizar en el conflicto actualizado por la terapia individual, tendiendo a recurrir a su «válvula de escape» habitual. La ayuda que se obtiene en las comunidades terapéuticas es a menudo modesta. La indicación terapéutica fundamental es la del trabajo con la familia. El terapeuta que afronta este tipo de situaciones puede intentar oponerse de modo resuelto al comportamiento toxicómano redefiniéndolo como manifestación extrema de un problema interpersonal más relevante y trabajando rápidamente sobre el control

del síntoma. Sin embargo, según nuestra experiencia, debería estar preparado para afrontar las eventuales recaídas con una actitud y con redefiniciones útiles que permitieran poner en marcha estrategias contraparadójicas. EJEMPLO 30 El caso de Sandro Con 23 años Sandro es toxicodependiente desde hace ya siete: el recurso a la metadona y a otros tratamientos terapéuticos no había producido nunca resultados positivos. Tres miembros de la familia vinieron al primer encuentro de terapia familiar: Sandro, su madre y Lisa, la hermana de 18 años. El padre había muerto hacía muchos años. En una atmósfera de tragedia, la madre se lamentaba del dinero que el hijo le estafaba todos los días; Sandro, al que no le gustaba hablar de su toxicodependencia, vivida «como una anulación de todo pensamiento y sensación», decía que su madre no le entendía; Lisa afirmaba que ella no podía hacer nada y hablaba de las repercusiones negativas que cau 6. M. Selvini Palazzoli, «II problema dellinviante: quando é un fratello a chiedere la terapia», Ecología della mente, (junio de 1987), págs. 84-105. El caso de Sandro lo han descrito detalladamente L. Cancrini y C. Barboni en «Sculture della famiglia e controparadosso in un caso grave di tossicomania», Terapia Familiare, 18 (1985), págs. 25-37. saba en su vida personal el problema del hermano. Los terapeutas, resaltando la ausencia de un objetivo común, pidieron tiempo para valorar la posibilidad de empezar la terapia para no provocar ulteriores decepciones. La familia reaccionó con vivacidad a esta provocación llamando repetidas veces por teléfono para confirmar una nueva cita. Los terapeutas decidieron utilizar una estrategia «contraparadójica» que preveía el uso de «esculturas» según el esquema propuesto por P Caillé. Durante la primera sesión la escultura debe ilustrar, según el punto de vista de cada uno, lo que sucede actualmente en sus relaciones cotidianas. En la segunda sesión, cada persona debe usar una imagen simbólica «mítica» para ilustrar la característica que convierte en única y original a su propia familia. Los elementos que la familia propone a este nivel son aquellos sobre los que se basará la intervención contraparadójica final; sin embargo, los movimientos previos realizados en la terapia se basan en los elementos de la primera escultura fenomenológica. Se utiliza un determinado número de sesiones para discutir individualmente con los miembros de la familia sobre la posibilidad de introducir «nuevos elementos» en las interacciones habituales de la familia. Las sugerencias lógicas aceptadas por cada miembro, pero no puestas en práctica por nadie, las utilizan los terapeutas para obligar a cada individuo a enfrentarse a la propia incapacidad personal de realizar incluso pequeños cambios. Esto permitirá retornar a los elementos de la escultura «mítica» para proponer la intervención contraparadójica. Uno de los terapeutas expone a la familia los motivos por los que era preferible mantener su equilibrio sin empujar hacia el cambio. También la toxicomanía se redefinió como un elemento importante de lo que parecía ser el mejor equilibrio para el sistema. En cambio, el otro terapeuta mostró su desacuerdo: en su opinión, Sandro no quería seguir sacrificándose, Lisa deseaba marcharse de casa, y la madre, liberada de los hijos, por fin habría podido pensar en ella misma. Este

«pulso» entre las posiciones de los terapeutas, que ha durado algunos meses, ha permitido el desarrollo de una terapia que se ha caracterizado, simultáneamente, por el desafío al sistema y por la aceptación de la experiencia de las personas. Cuatro años después del primer encuentro terapéutico, Sandro ha interrumpido el uso de la heroína y continúa con su actividad laboral. EJEMPLO 31 La investigación del grupo IBIS Una investigación del grupo IBIS demuestra con particular elegancia la necesidad de utilizar técnicas de tipo contraparadójico en este tipo de familias. El hecho de retomar el material clínico relativo a las familias tratadas con un procedimiento centrado sobre el uso inicial de movimientos estructurales (control del síntoma), y, posteriormente, en los casos en que dicho intento fracasaba, con un movimiento contraparadójico «de recapitulación», ha permitido comparar los resultados obtenidos, a medio plazo, con dos grupos de 26 familias 274 LA CAJA DE PANDORA COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS 275 de tipo B y de tipo C. La intervención contraparadójica utilizada como intervención sucesiva en las familias de toxicómanos tipo C ha obtenido un porcentaje de mejorías del 72 %, casi igual a la eficacia de las intervenciones estructurales en las familias de toxicómanos de tipo B. Dichos resultados demuestran con claridad la importancia de una elección cuidadosa del método de intervención utilizado en terapia familiar. 8.2.5. Toxicomanías «sociopáticas» o D Este tipo de toxicomanías se encuentra frecuentemente en las situaciones descritas a propósito de los desarrollos psico o sociopáticos. Se caracterizan: a) por la evidencia de comportamientos antisociales antes del comienzo de la toxicodependencia; particularmente en adolescentes y jóvenes adultos que viven en condiciones sociales y culturales desfavorecidas; b) por la rápida y natural asimilación de la toxicodependencia dentro de un estilo de vida que se adapta bien a ella y por la exasperación caricaturesca de este estilo de vida cuando el hábito se convierte en dependencia; c) por la actitud de desafío del toxicodependiente, que se comporta con la frialdad y la provocación de una persona «incapaz de amar ni de aceptar amor» y por su percepción del ambiente como frío y hostil, iluminado de vez en cuando por voluntarios ocasionales que entran en su vida desempeñando el rol de «salvadores» providenciales; d) por el desapego con que el toxicodependiente habla de su hábito y por el embotamiento anestésico de las sensaciones que se buscan con el uso de la droga, por la frecuencia de las politoxicomanías y por la infravaloración de los efectos de la droga y de los daños que puede causar. Las historias de estos toxicodependientes son, a veces, las típicas de los hijos de mujeres económica y culturalmente desfavorecidas, abandonados en una institución, o las de familias multiproblemáticas que viven en los gue tos de las grandes ciudades (que a menudo coinciden con las primeras). La falta de adaptación de estos jóvenes se pone de manifiesto antes que nada en las dificultades escolares, y más tarde, durante la adolescencia, en el progresivo y cada vez más violento choque entre las reglas impuestas por una sociedad

percibida como cruel y hostil y las de la subcultura delictiva. Sin embargo, en otros casos, las dificultades económicas y culturales no son tan evidentes. Los modelos comunicativos y la organización familiar de este tipo de toxicodependientes son semejantes, en los casos menos graves, a los que se encuentran en las toxicomanías de tipo B. En los casos más serios, corres ponden a los que se encuentran en las familias desligadas: familias pertenecientes normalmente a las clases sociales más desfavorecidas, pero a veces también a las privilegiadas, que se presentan como un grupo profunda y dramáticamente desorganizado, cuyos miembros se mueven en órbitas aisladas sin ninguna interdependencia recíproca aparente. Numerosos casos graves están marcados a menudo por la experiencia de un total abandono vivido en la primera infancia, mientras los casos menos graves se caracterizan por la fuerte problemática vivida dentro de la familia en la primera fase del desarrollo. Además, generalmente la toxicodependencia reduce la duración de estas «vidas marginales», ya sea directamente (sobredosis, accidentes, enfermedades, etc.), ya sea indirectamente (como consecuencia de una actividad delictiva, cínica y desordenada). Cuando no sucede nada de esto, el toxicómano emprende una carrera «desviada» (traficante u otras formas de delincuencia) o el camino de una institucionalización crónica. En el plano terapéutico el enganche y los desarrollos positivos en una terapia convencional son, en estos casos, raros y difíciles. Sin embargo, la idea que uno se hace, analizando las historias de estos toxicodependientes cuando han interrumpido la dependencia, es que la combinación de varios «pasos» terapéuticos puede producir resultados «sorprendentemente» positivos. Hasta ahora los recorridos que se han podido estudiar son espontáneos: para llegar a dejar de «picarse» la persona se ha dirigido inicialmente a un ambulatorio para tomar metadona, ha establecido allí una buena relación con un asistente, después ha ido a una comunidad, de donde se ha escapado para ir a una comunidad distinta, «más adecuada», y ha terminado por integrarse en una cooperativa artesanal. Si examinamos atentamente estas historias, lejos de demostrar la inutilidad de las diversas intervenciones, sugieren la hipótesis de que pueda ser útil, en estos casos, organizar una «cadena terapéutica» en la que varias entidades terapéuticas puedan colaborar. La intervención comunitaria, especialmente útil en estos casos como punto de llegada, a menudo puede colmar las graves carencias relativas a las relaciones sociales y familiares, acogiendo a la persona en un grupo que le sirve de apoyo a la hora de afrontar la angustia producida por los diversos tipos de sufrimiento. Relación presentada por el doctor F. Colacicco, del grupo IBIS de Roma, en el European Workshop on Drug Policy Oriented Research, Palermo, febrero de 1991. 276 LA CAJA DE PANDORA COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS 277 EJEMPLO 32 El caso de Fabio El padre de Fabio había abandonado pronto su familia, justo después de la emigración, y la madre, alcohólica, había perdido la patria potestad, con lo que los hijos se confiaron al tribunal de menores. Después de haber crecido dentro de

distintas instituciones, Fabio empezó a hacer vida de calle. Mediante la heroína cumplía su «deseo de perderse», consumía dosis muy elevadas, fumaba hachís, se encerraba en sí mismo y estaba siempre deprimido. Vivía de los robos que hacía y formaba parte de un grupo de delincuentes. Después de algunos intentos de deshabituación con metadona efectuados en un ambulatorio, se fue con un amigo al centro de acogida de una comunidad. Fue difícil para él adaptarse a las reglas que se le imponían y por este motivo los asistentes decidieron, en este caso, hacer más elásticos los procedimientos de acogida. Con el tiempo, Fabio, además de integrarse en el grupo comunitario, empezó a tomar parte en los grupos terapéuticos. En dos años consiguió interrumpir el consumo e iniciar nuevos proyectos vitales. Actualmente, a pesar de continuar en contacto con la comunidad, tiene trabajo y casa propia. EJEMPLO 33 El caso de Franca que afrontar (el marido le había llevado a juicio para obtener el niño, no tenía trabajo, no tenía casa, etc.). Empezó así una psicoterapia individual dirigida a ayudarle a afrontar los problemas relacionados con cada una de las etapas que Franca debía superar para reorganizar su vida. Un año después Franca había encontrado trabajo y casa. 8.2.6. Distribución de los diversos tipos de toxicomania: investigación del Consiglio Nazionale delle Ricercbe (CNR) Los distintos tipos de toxicomanía se distribuyen de modo suficientemente estable en la población formada por los usuarios de los servicios. La figura 3, basada en los datos recogidos en seis estructuras italianas, propone, en efecto, resultados muy semejantes a la publicada por otros autores que han utilizado la misma metodología. Sin embargo, lo que conviene tener en cuenta es que la población de los usuarios de los servicios coincide sólo parcialmente con la población global de los toxicómanos: el tipo C, y sobre todo el tipo D, están probablemente poco representados en el grupo de los usuarios por razones que conciernen a la organización de su personalidad. Efectivamente, algunos toxicómanos de tipo C se comportan como «toxicómanos de la noche del sábado» sin llegar nunca a formular una demanda de ayuda, mientras que los D son, por prevención cultural discutida ya otras veces, bastante recelosos ante los servicios y las instituciones. Con 24 años, Franca se ha separado de su marido y tiene un niño por el que sostiene una contienda con dicho marido y los suegros debido a su toxicodependencia, que dura desde hace 5 años. Durante un cierto tiempo ha es tado en una comunidad junto con el niño, pero, apenas ha salido, ha vuelto a «pincharse». Al mismo tiempo que realiza una petición de terapia al grupo Albedo, Franca está en tratamiento en el servicio público donde ha implicado en sus vicisitudes a más de un asistente. El padre de Franca, «la única persona con la que tenía una buena relación», se suicidió cuando ella tenía 6 años. Las relaciones con su madre y su hermana en seguida se volvieron difíciles, y con 16 años Franca se escapó de casa y no ha vuelto nunca más a ella. Ha perdido todo contacto con sus parientes. Franca intentó envolver inmediatamente al terapeuta usando su propia fragilidad: declarándose incapaz de afrontar ninguna situación y afirmando que el terapeuta era el único que podía salvarla. Los terapeutas

decidieron efectuar una intervención de red implicando a todas las personas que habían tenido relaciones significativas con Franca. Vino el ex marido, la familia de él, algunas amigas, los asistentes del servicio público, y la madre con la hermana, llegadas especialmente para la ocasión desde un país extranjero. El apoyo que se le ofreció en esta ocasión puso a Franca ante la imposibilidad de continuar manipulando al terapeuta y de esconderse detrás de la máscara de la fragilidad y de la soledad; tenía problemas serios FiciuRA 3. Porcentaje de distribución de los diversos tipos de toxicomanía. Tipología Fuente: L. Cancrini, S. Mazzoni, Verso la definizione di una tipologia delle tossocomanie: unesperienza di ricerca, en N. Lalli, Manuale di psichiatria e psicoterapia, Liguori, Nápoles 1991. Tipo A Tipo B Tipo C Tipo D 0 No clasificada 278 LA CAJA DE PANDORA COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS 279 8.2.7. Una reflexión sobre la terapia de los toxicómanos Las noticias difundidas estos años sobre las toxicomanías han resaltado las dificultades del trabajo terapéutico. Sin embargo, con el paso del tiempo la posibilidad de verificar la evolución de las toxicodependencias a medio y largo plazo y el desarrollo de respuestas terapéuticas cada vez más adecuadas han demostrado que la prognosis del comportamiento toxicómano es, globalmente, mucho menos dramática de lo que se pensaba, aunque el riesgo de muerte por accidentes asociados al uso de la droga sigue siendo alto y las toxicomanías siguen representando de todos modos una de las causas más importantes de muerte entre las personas con una edad comprendida entre los 15 y los 40 años. Para percibirlo más claramente, aconsejamos que se reflexione sobre la figura 4. 8.3. LAS ANOREXIAS Y LOS TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO ALIMENTICIO Hemos hablado hace poco de la necesidad de distinguir distintos tipos de toxicomanía, sobre la base de los datos relativos al dinamismo interpersonal y al trastorno psicopatológico correspondiente que las hace posibles. Hemos colocado las toxicomanías de tipo A en el área de las reacciones, mientras las de tipo B, C y D las hemos colocado respectivamente en las áreas de las neurosis, de los problemas de desvinculación y de los desarrollos so Fi(iiRA 4. Resultado de las toxicomanías según la tipología. 80 60 20 0 Crónicos Mejorados Curados Seguimiento/ Tipología Tipo A Tipo B Tipo C Tipo D 0 Muestra general ciopáticos. Si hacemos referencia ahora a una patología que se considera la expresión más simple del trastorno psicosomático, la de las anorexias y los trastornos alimenticios psicógenos, es interesante destacar que también aquí existe la posibilidad de imaginar una tipología diversificada de comportamientos.

Desde el rechazo del alimento con que se reacciona a un acontecimiento luctuoso -anorexias traumáticas o de tipo A- (la anorexia se confunde aquí con otros síntomas de tipo depresivo pero puede, en algunos casos, asumir un relieve totalmente particular) al rechazo del alimento en el niño, o más frecuentemente en el preadolescente que está luchando por su individuación dentro de las familias «aglutinadas» descritas por S. Minuchin7 - anorexias de área neurótica o de tipo B- (la anorexia desarrolla, en estos casos, funciones extremadamente claras de cobertura y de mantenimiento del conflicto parental, no alcanza casi nunca niveles realmente dramáticos, no se acompaña de otros trastornos psicopatológicos relevantes, y responde bien a una intervención relativamente simple de terapia familiar estructural) hasta llegar a la verdadera anorexia mental -anorexia transicional o de tipo C- (un trastorno grave, relacionado con la fase de desvinculación, situado característicamente en el límite entre las áreas neurótica y psicótica, tanto desde el punto de vista de las transacciones y de los juegos predominantes dentro de la familia como desde la correspondencia psicopatológica: a veces es peligrosa para la vida de las pacientes designadas, y difícilmente modificable con una intervención de tipo estructural, sobre todo en los casos en los que se tiene noticia de fases «bulímicas» y de manifestaciones de tipo más claramente psicótico). Si decimos ahora que sin duda existe la posibilidad de completar la analogía entre toxicomanías y anorexias verificando la existencia de formas espurias de anorexia y de otros desórdenes del comportamiento alimenticio en el ámbito de aquellas estructuras sociopáticas de personalidad que tanto contribuyen a la difusión de las toxicomanías, puede ser interesante advertir que, mirando las cosas desde otro punto de vista, las toxicomanías y las anorexias se distribuyen simétricamente entre los adolescentes y los jóvenes adultos de los dos sexos. Con palabras de Mara Selvini Palazzoli: La estructura familiar del toxicodependiente y la del anoréxico son de una semejanza impresionante, pero esto es debido también al hecho de que son tipos muy comunes de familia. En consecuencia, aquí estamos también en pre sencia de una moda que se impone, es decir, son dos organizaciones familiares que entran en colisión con dos enormes fuentes de información que acceden a la cultura. Una es la moda Twiggi, es decir, la mujer-palillo, y la otra es el hecho de que entre nuestros preadolescentes y adolescentes, si uno no ha pro 7. S. Minuchin, L. Baker, B. Rosman, Famiglie psicosomaticbe, Roma, Astrolabio, 1980. Fuente: véase fig. 3 280 FIGURA 5. Porcentaje de los tipos de toxicomanía en relación con el sexo. LA CAJA DE PANDORA COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS 281 8.3.1. El caso de Lucía cN0a Fuente: vease fig. 3 bado al menos un «canuto- no es un hombre. Entran, pues, en las familias modas extremadamente provocadoras, y en el contexto de un cierto tipo de organizaciones familiares, y sólo en esta condición, el adolescente queda

atrapado, porque en torno a él están todos estos «errores de respuesta» respecto a la información de adolescencia de que es portador. Se ha confirmado recientemente esta intuición clínica de Mara Selvini con una investigación experimental. Trabajando con otros colegas sobre una casuística suficientemente amplia de toxicómanos subdivididos según su per tenencia a una tipología nos hemos encontrado frente a un resultado más bien curioso. Una reflexión sobre la figura 5 permite apreciarlo. Se ve claramente, por los datos mostrados en ella, que la diferencia puesta de manifiesto en todos los estudios epidemiológicos entre los porcentajes de hombres y de mujeres toxicómanos depende casi exclusivamente de los toxicómanos de tipo C. Es decir, dicha diferencia se determina al nivel de que los problemas característicos de la fase de desvinculación, entre las mujeres, se desarrollan más fácilmente en forma de trastornos del comportamiento alimenticio. 8. Selvini Palazzoli y otros, Los juegos psicóticos en la familia, op. cit. 80 60 40 20 0 W1,951 " Masculino Femenino Sexo / Tipo A / Tipo B / Tipo C Tipo D No clasificada Lucía es una chica de 14 años, su padre es un jubilado de 63 y su madre es una ama de casa de 44. El padre de Lucía tiene 4 hijos de un matrimonio anterior, tres varones de 32, 30 y 26 años, y una mujer de 21 años. El motivo de la petición de terapia es el adelgazamiento rápido y progresivo de Lucía acaecido en el último año. Como cuenta la madre, dicho adelgazamiento viene acompañado por un fuerte control de Lucía sobre la alimentación y sobre el cuerpo: se somete a rígidas dietas totalmente desprovistas de grasas y sin carbohidratos por miedo a engordar, no acepta su cuerpo porque lo ve gordo y deformado, y todos los días efectúa horas de gimnasia, bicicleta y natación con el objeto de adelgazar. Además, desde hace unos meses, ha empezado también a presentar amenorrea. La madre de Lucía refiere que procede de una familia muy pobre, campesina, con ocho hijos; dice haber perdido a su madre precozmente y haberse tenido que ocupar de sus hermanos más pequeños. A la edad de 20 años se trasladó a Roma con la esperanza de «hacer fortuna», pero cambió muchas veces de trabajo, algunos de ellos muy humildes, sin encontrar una colocación duradera. Cuando conoció a su actual marido trabajaba como camarera en una pensión. El padre de Lucía dice que proviene de una familia de empleados y que se casó muy joven: se describe como introvertido, taciturno y trabajador, siempre dedicado a la familia y a los hijos, a los que quiere mucho. Cuando murió su primera mujer se encontró con que debía cuidar cuatro niños todavía muy pequeños al mismo tiempo que tenía que trabajar. Refiere que cuando conoció a su actual mujer le propuso contraer matrimonio, ya fuera por atracción,

puesto que era «joven y bella», ya fuera por la necesidad de afrontar su situación familiar; sus palabras al describir la situación eran: «Yo era un anciano, ella una mujer joven, para la casa era una mujer muy capaz, no podía encontrar nada mejor». La madre de Lucía aceptó porque: «O en una casa o en la otra habría tenido que trabajar, entonces era mejor hacerlo en una casa mía, y además él era muy afectuoso». En su posterior vida matrimonial, las cosas no han ido según las expectativas: efectivamente, la madre cuenta que los hijos de su marido no la han aceptado nunca y que el marido no ha tomado nunca una posición clara defendiéndola en su papel legítimo de esposa, como ella habría querido. El nacimiento de Lucía ha sido fundamental para la madre, que refiere haberse aferrado muchísimo a la hija porque «era la única cosa que sentía verdaderamente suya». El padre, después de los repetidos lamentos y críticas de su mujer, se dedicó predominantemente a los hijos y a cultivar con ellos sus aficiones 282 LA CAJA DE PANDORA COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS 283 deportivas. A lo largo del tiempo se había verificado una división vertical de la familia: por una parte el padre con sus cuatro hijos, por la otra la madre con Lucía. Con 13 años Lucía decide convertirse en modelo, contra el parecer de los padres, y empieza una dieta férrea y un programa estresante de actividad física que la llevará después a la situación actual de anorexia. Emergencia subjetiva. El caso de Lucía, desde el punto de vista de la emergencia subjetiva, entra en las formas de anorexia no muy grave, centrada en la cobertura y el mantenimiento de las dinámicas familiares que son típicas de la fase de la adolescencia y de la individuación (esquema 12, tabla n. 4 de las correspondencias). El síntoma tiene una función de protesta que, si no se trata de modo oportuno, puede comportar la evolución hacia la cronicidad y el empobrecimiento, a pesar de que no presente aquellos niveles de compromiso casi psicótico que algunas formas de anorexia conllevan. El mismo DSM III, a pesar de utilizar un único diagnóstico de «anorexia nerviosa», discrimina en términos de evolución las anorexias caracterizadas por un solo episodio, de los casos graves sin remisión, evolutivos. Desarrollo de la terapia. La preocupación por la hija es un motivo de unión para los dos cónyuges que, de hecho, se presentan al primer coloquio disponibles y colaboradores. Después de tres sesiones de carácter informativo a las que se convoca primero a los padres con Lucía, después sólo a los hijos, y por fin a toda la familia, los terapeutas deciden trabajar sobre la estructura familiar, utilizando esquemas implícitos, y convocando sólo a los padres. Se aplica el esquema terapéutico del «secreto» descrito por Selvini Palazzoli: se invita a los padres a efectuar una serie de salidas y desapariciones de casa sin avisar previamente a los hijos, con la tarea de redactar un diario con las eventuales reacciones del sistema familiar. A los padres se les justifica esta petición por la necesidad de quitarle a Lucía de la cabeza algunas «ideas locas»: la primera, que la madre tenga necesidad de la continua compañía de la niña

pequeña de la que preocuparse y a la que todavía hay que dar de comer en la boca; y la segunda, que entre el padre y la madre no haya acuerdo. Los padres acogen de muy buena gana la propuesta de los terapeutas porque toca las problemáticas de ambos pero sin explicitarlas: la madre obtiene el hecho de poder estar con su marido y compartir con él un secreto; el padre finalmente puede estar con su mujer como había deseado siempre, sin sentirse culpable frente a los otros hijos, porque «lo ha prescrito el doctor». 9. Selvini Palazzoli y otros, Los juegos psicóticos en la familia, op. cit. La terapia continúa siguiendo esquemas estructurales durante un año aproximadamente, al final del cual Lucía ha adquirido un nuevo peso normal y ya no hace gimnasia de modo compulsivo. Durante la terapia la misma Lucía, a través de los padres, pide poder hacer coloquios para hablar de sus problemas personales. Se discute dicha petición con los padres introduciendo el problema de la desvinculación y la necesidad de Lucía de estructurar un trabajo «privado» suyo. Lucía empieza con coloquios individuales que, junto con el trabajo que mientras tanto se sigue realizando con los padres, la llevan a establecer relaciones de amistad con otras coetáneas. La terapia de los padres y la de Lucía están todavía en curso. Lucía no ha recuperado todavía las menstruaciones y al mismo tiempo presenta dificultades a la hora de tener relaciones de amistad con el otro sexo; es muy probable que las dos cosas estén muy relacionadas entre sí. Efectivamente, parece que, al reiniciar el camino, ella deba recorrer de nuevo, de una en una y en tiempos reales, las etapas de su desarrollo, y ahora la sucesiva es la de las relaciones con el otro sexo. Sintaxis terapéutica. La situación de Lucía se presenta como caracterizada por: a) una fuerte unión con la madre, que ha vivido siempre esta hija como la única cosa suya dentro de la familia, como un modo de mantener una unión muy fuerte con el marido, y como una posibilidad eficaz e inconsciente de distraer la atención respecto a sus conflictos conyugales y a sus dificultades personales; b) una relación difícil con el padre, porque éste, que ya estaba muy unido a sus cuatro hijos, y era protector con ellos debido a la pérdida de su madre natural, vive a la quinta hija casi como una culpa y una traición res pecto a los hijos más grandes. Por este motivo, y también porque «ya se ocupa de ella su mujer», ha evitado siempre tener una relación más estrecha con Lucía por miedo a suscitar celos; c) una antigua situación de conflicto entre los padres, relativa a las dificultades de él de «legitimar» el matrimonio delante de los hijos, y a las frustradas expectativas de ella de ser por fin una mujer y una madre en su propia casa; d) una conflictividad excesiva entre la mujer y los hijos más grandes, debido a la dificultad de una aceptación recíproca; e) la imposibilidad caracterial de todos para explicitar verbalmente y emotivamente con claridad la amplitud de estos conflictos que, de hecho, se minimizan continuamente. 284 LA CAJA DE PANDORA COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS 285

En conjunto se ha creado una situación que no permite a Lucía estructurar una individualidad propia y que ella manifiesta según la consigna familiar de «no hablar», por lo que utiliza el control de su cuerpo. De esta manera realiza un intento de alejarse de la madre (muy hábil cocinera) rechazando su alimento mientras que al mismo tiempo la protege, ya que le da ulteriores preocupaciones y está siempre cerca de ella; también se acerca al padre (deportista convencido y partidario de las dietas) buscando un modelo físico que la pueda satisfacer, intentando al mismo tiempo reforzar la unión entre los padres. En otras palabras, Lucía procura efectuar un intento de individuación persiguiendo también los objetivos de tapar todas las dinámicas conflictivas presentes dentro de la familia y de ofrecer, al mismo tiempo, a los padres un área de unión (su propia enfermedad) dentro de la cual puedan estructurar una comunicación. La petición de terapia coincidía con un período de la vida familiar en la que el primer hijo se había casado hacía poco, el segundo hijo estaba preparando su matrimonio, y los otros dos se encontraban también en una fase avanzada de desvinculación. La situación de movimiento y reorganización dentro de la familia había provocado un aumento de la conflictividad dentro de la pareja parental, también porque a pesar de que uno de los motivos del conflicto (las relaciones con los hijos más grandes) estaba desapareciendo, la pareja, estructurada rígidamente según los esquemas precedentes y unida por el «contrato» inicial de su matrimonio, tenía dificultades para negociar un nuevo contrato. La sintaxis terapéutica se puede resumir así: a) todo anduvo bien hasta el momento en que Lucía creció y empezó a mostrar sus primeros movimientos de autonomía estando los otros hijos ya en una fase avanzada de desvinculación; b) aparentemente incomprensible, la anorexia de Lucía: - es útil para Lucía, porque le permite sacrificarse por su familia; - es útil para la familia, porque le permite no afrontar sus problemas. El terapeuta se encuentra en condiciones de entender el síntoma y reconoce su naturaleza positiva para todos; de todas maneras, opta por la asunción de una nueva lógica. Comentario. La anorexia mental es quizá una de las patologías psiquiátricas más fascinantes y complejas. La considerable mole de publicaciones existentes sobre este argumento nos da una idea de la dificultad del encua dre nosográfico etiopatogénico y terapéutico. La primera descripción de la anorexia es de Richard Morton (1694), que la llamó «consunción nerviosa»; posteriormente, en torno a finales del 1800, dicha patología asumió un rol y una nosografía psiquiátrica precisos gracias a los trabajos de Gull (1874), Lasegue (1873) y Huchard (1883).° En psiquiatría se considera una noción común la existencia de una anorexia «primaria» o «esencial» y de formas consideradas «secundarias». Las características de la anorexia «primaria» se hallan fácilmente en todos los trata dos de psiquiatría: rechazo de la alimentación, pérdida progresiva del peso, hiperactividad, amenorrea, etc. La literatura suministra una increíble cantidad de

definiciones de formas secundarias de anorexia mental; los cuadros clínicos más importantes parecen ser: anorexias histéricas; anorexias fóbico-obsesivas; anorexias asociadas a depresiones; anorexias esquizoides. Bruch, especialmente en su libro básico sobre los trastornos del comportamiento alimenticio, define la anorexia mental coinouna «psicosis su¡ generis» o «monosintomática». La multiplicidad de las descripciones clínicas y de las intervenciones terapéuticas efectuadas en estos pacientes nos sugiere la adopción de un criterio de clasificación que tenga en cuenta, como en las toxicomanías, el nivel de maduración intrapsíquica alcanzado, el ciclo vital de la familia y del individuo, el tipo de conflictividad individual y familiar identificables, y el área sintomática que la paciente expresa. Siguiendo este criterio podemos plantear la hipótesis de que existen anorexias mentales de tipo traumático, neurótico y transicional, como ya habíamos sugerido en la pág. 278. En consecuencia, el caso de Lucía entraría en el área de las anorexias neuróticas, donde el nacimiento y el mantenimiento del comportamiento sintomático serían funcionales en la cobertura de un conflicto familiar, situación que presenta un pronóstico favorable y que puede responder a intervenciones terapéuticas familiares de tipo estructural, como la que hemos descrito. Este tipo de clasificación, como la clasificación de las toxicomanías, o la distinción de las esquizofrenias en tipo 1 y tipo 2, permite comprender mejor la variabilidad de los resultados terapéuticos que se encuentran en la literatura de cualquier tipo de orientación teórica: muy probablemente, los casos triunfalmente curados de los que muchos autores hablan serían casos de anorexia de tipo traumático o neurótico, en los que el nivel de conflicti 10. Las noticias históricas y tipológicas sobre la anorexia se han extraído de H. Bruch, Patologia del comportamento alimentare, Milán, Feltrinelli, 1977. 286 LA CAJA DE PANDORA COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS 287 vidad familiar y el proceso de individuación personal, que ya estaría bastante iniciado, permiten una estrategia psicoterapéutica eficaz; por el contrario, los fracasos terapéuticos, igualmente documentados con frecuencia en la literatura, podrían ser concernientes a estos casos de anorexia transicional. Naturalmente, estas hipótesis están todavía por verificar, pero las primeras observaciones hechas por nosotros en esta área parecen confirmarlas. 8.3.2. El caso de Silvia Silvia es una joven de 27 años. Es la más pequeña de una familia compuesta por padre, madre y cinco hijos. El padre de Silvia murió hace cinco años de un tumor cerebral, era empresario y estaba a menudo fuera de casa; la madre es ama de casa; los cuatro hermanos son todos mucho mayores y desde hace tiempo trabajan y viven fuera de casa. El nacimiento de Silvia había sido un acontecimiento inesperado de una pareja ya entrada en años y a esta niña, como dirán luego los padres, se la recibió como «el bastón de su vejez». Silvia había sido siempre una niña buena, taciturna, remisiva, muy solitaria, con buen

rendimiento en la escuela. Pasaba la mayor parte de su tiempo en casa con su madre, mientras los hombres de la familia estaban siempre fuera. La madre de Silvia había estado siempre un poco deprimida y pasaba parte de su tiempo lamentándose de su mísera vida como «sierva» del marido y de los hijos; el padre era un hombre rígido, muy atareado con su traba jo. Los cuatro hermanos, siguiendo el ejemplo del padre, se habían licenciado brillantemente y trabajaban con éxito. Cuando Silvia tenía 17 años era más bien «gordita» y había decidido emprender una dieta: con esta dieta alcanzó un peso adecuado, pero ante el deseo de no engordar ulteriormente, continuó la dieta hasta llegar a alcanzar una delgadez extrema. Dicha condición de anorexia se agravó mucho y se complicó con un estado de ansiedad creciente y paroxística frente al miedo a engordar, hasta llevarla a su primer ingreso en una clínica. En aquel entonces el padre se había ausentado de casa durante un largo período (seis meses) y el hermano más joven estaba a punto de terminar sus estudios de medicina y había empezado a realizar prácticas en el hospital de su ciudad. Después del ingreso Silvia recuperó peso pero empezó a consumir con regularidad fármacos ansiolíticos y antidepresivos; gradualmente, a lo largo de tres años sucesivos, empezó de nuevo a adelgazar con dietas y fármacos, y presentó un comportamiento caracterizado por crisis bulímicas y vómitos. Su obsesión ante el miedo a engordar, junto con una visión profundamente distorsionada de su cuerpo, que sentía modificarse, hincharse, y como alejarse de ella, la llevaron a un intento de suicidio con fármacos, frustrado por el hermano, que ya se había convertido en médico. Debido al empeño de este último, después de una consulta con toda la familia, se decidió que Silvia empezase una psicoterapia con un terapeuta de otra ciudad. Emergencia subjetiva. El diagnóstico de anorexia mental es bastante evidente: Silvia adelgaza, tiene miedo a engordar, se somete a dietas rígidas, tiene crisis bulímicas, vomita, y tiene una distorsión de la imagen de sí misma y de su cuerpo en particular. Desde el punto de vista tipológico de la anorexia, la situación de Silvia se acerca mucho a la de los toxicómanos llamados transicionales, tipo C, con los que se pueden ver los siguientes puntos de contacto: - la aparición de la patología durante la fase de la desvinculación y en concomitancia con la avanzada desvinculación de un miembro prestigioso de la familia (el hermano médico); - altos niveles de mistificación dentro de la familia, donde se niega continuamente la patología bajo el lema de una fachada de respetabilidad (la clínica y la psicoterapia se encuentran en otra ciudad); - una polaridad de diversificación en el seno de la familia respecto al eje fracasado/triunfador entre las mujeres y los hombres. En cambio, lo que es característico de la anorexia de Silvia, dentro de las formas también llamadas de «verdadera anorexia», es la posición de «bastón de la vejez» o «vestal del hogar», designada por el sistema familiar ya desde el nacimiento. Desarrollo de la terapia. El terapeuta interpelado, dada la condición de extrema gravedad de la paciente, intenta proponer una terapia de la familia a la que todos, comprendida la paciente, se oponen, alegando diversas

excusas. Silvia dice que «el problema de la alimentación es suyo» y quiere resolverlo ella sola, los familiares la apoyan en su determinación, y comentan también la dificultad debido a las distancias, los desplazamientos y los compromisos laborales. Empiezan los coloquios de terapia individual centrados en la imagen de sí misma y de su cuerpo, así como en la atención a las dinámicas de designación de rol y de descalificación, muy fuertes en el interior de la familia. Des pués de dos años es la misma paciente, levemente mejorada, la que pide a los familiares que se haga una terapia familiar, y llega a conseguirlo después de unas fuertes resistencias iniciales. La terapia familiar se ve continuamente saboteada mediante frecuentes ausencias, a pesar de que comporte ulteriores mejorías: efectivamente, el peso de Silvia se ha estabilizado a pesar de que continúa con el abuso de fárma288 LA CAJA DE PANDORA COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS 289 cos. Después de seis meses de terapia familiar, el padre acusa unas imprevistas y violentas crisis de cefalea que los terapeutas introducen dentro de las dinámicas familiares como síntomas psicosomáticos, pero que, en cambio, resultan ser las primeras señales de un grave tumor cerebral que lo llevará rápidamente a la muerte en pocos meses, después de una intervención quirúrgica. Toda la familia se rebela contra los terapeutas por el error diagnóstico, y se suspende la terapia familiar y los coloquios individuales. La dificultad de todos para elaborar un duelo tan traumático la simboliza Silvia, que se estabiliza con el peso, abandona el comportamiento anoréxico y desarrolla una grave depresión, con delirios de culpa. Efectúa un nuevo intento de suicidio que la lleva al coma y a una ulterior hospitalización. Cuando sale de la clínica Silvia pide reanudar los coloquios individuales con el antiguo terapeuta. La psicoterapia continúa desde hace ya cuatro años. Silvia alterna períodos de anorexia con períodos de depresión y sigue con un comportamiento de toxicodependiente ante los fármacos sedantes que engulle a grandes do sis. Sin embargo no ha realizado más intentos de suicidio, ha intentado estructurar las relaciones con el mundo exterior a través de los primos y los vecinos de casa; además, ha intentando trabajar durante algunos meses, pero después lo ha abandonado para no dejar sola a la madre y porque le faltaban las fuerzas. Pasa la mayor parte del tiempo entre las paredes de su casa, donde todos la ven ya situada para siempre, y continúa sus «viajes de la esperanza» yendo todas las semanas a ver a su terapeuta. Sintaxis terapéutica. La sintaxis terapéutica se puede resumir de esta manera: a) todo anduvo bien hasta que Silvia, al crecer, sintió con mucha intensidad la limitación de su rol de «bastón de la vejez» y se asustó al advertir que el hermano estaba a punto de marcharse de casa y que, en consecuencia, se habría quedado ella sola con sus padres; b) aparentemente incomprensible, el síntoma: - señala, recordándolo simbólicamente, el hecho de que ella no puede crecer, porque debe seguir siendo pequeña, en casa, haciendo de bastón de la vejez;

- es útil para la economía psicológica de la persona, porque le evita el enfrentamiento con los conflictos tanto internos como externos, relativos a esta situación, que una persona como ella no conseguiría afrontar por el momento; - es útil para la economía del sistema interpersonal porque le permite mantenerse leal al mito subyacente: Silvia se quedará en casa con los padres. El terapeuta, puesto en condiciones de entender todo esto, se solidariza con quien se comporta así porque reconoce su profundo sentido para todos; sin embargo, indica que hay dos caminos: - permanecer como están; - intentar una nueva lógica. No toda la familia, incluida la paciente, se encuentra en condiciones de afrontar el cambio, al menos por ahora, y, en consecuencia, todos optan por «permanecer como están». Comentario. El caso de Silvia es un caso grave de anorexia con síntomas depresivos y tendencia a la toxicodependencia, que, por desgracia, la mayor parte de los psiquiatras encuentra a menudo en su carrera. Efectiva mente, dichas situaciones se caracterizan por unas dinámicas tales, tanto por parte del paciente como por parte de la familia, que hacen naufragar con bastante rapidez cualquier intento terapéutico, ya sea del médico de base, como del médico del hospital que le ingresa, o de los psiquiatras y psicoterapeutas que intentan ayudarle. Los enredos, los juegos familiares en que estas personas se encuentran, nacen, como en el caso de Silvia, incluso antes de que ellas vengan al mundo y tienen una estructura psicótica. Dichas situaciones se pueden asemejar, además de a las toxicodependencias tipo C, a las situaciones de adaptación deficitaria de las estructuras límite (véase apartado 2.6, desvinculación de compromiso) en las que sólo se permite un vida autónoma dentro de un compromiso con las exigencias del sistema familiar, compromiso que a menudo comporta una imposibilidad por parte del paciente de llevar adelante un proceso de individuación y de desvinculación, así como la formación precoz «de un falso self» inducido por el sistema familiar, mediante el cual el paciente se relaciona con el mundo externo. En los pacientes límite la estructura del síntoma es tal que permite, en muchos casos, el desarrollo de una vida de trabajo y de relación; por el contrario, en estas situaciones graves de anorexia el «compromiso» con la fami lia, el falso self con el que los demás se relacionan, se centra en el «no crecimiento», en la falta de autonomía, y, en consecuencia, es mucho más grave y limitativo. Estas formas de anorexia mental son las más graves, las más invalidantes, las que aumentan el porcentaje de las muertes por caquexia, ya que a veces el celo en respetar un mito y el fantasma de muerte que se respira en estas familias les empujan tanto que llegan a traspasar el límite de la supervivencia. 290 LA CAJA DE PANDORA COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS 291 8.4. OTROS TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS 8.4.1. Definición En el capítulo 3, dedicado a las neurosis, ya hemos hablado de la posibilidad de que la angustia se manifieste mediante síntomas que hacen referencia al cuerpo

(hecho hoy bastante común, como bien lo testimonia la gran afluencia de enfermos más o menos imaginarios en los estudios médicos, y desde otro punto de vista, por la gran facturación de los productos farmacéuticos «inútiles o dañosos» con los que imaginariamente se les cura) y de la posibilidad de desplazar la angustia al cuerpo mediante la puesta en acción de síntomas histéricos más o menos complejos. Ya hemos señalado en dicho capítulo, así como en el capítulo 7, la posibilidad de utilizar trastornos orgánicos englobando los síntomas que se relacionan con ellos en el ámbito de organizaciones defensivas de nivel neuróti co o borderline. En efecto, éstas son las situaciones que se pueden definir correctamente como psicosomáticas de segundo nivel. Así, el trastorno psicosomático que está dotado de una relativa, pero bien perfilada autonomía, se desarrolla (como en el caso de las toxicomanías y de la anorexia) según una lógica propia, en conexión con un análisis atento de la fisiología y de la fisiopatología de los órganos interesados y del efecto que se obtiene con las intervenciones terapéuticas a las que se somete a la persona, teniendo a veces la impresión de que los comportamientos terapéuticos, o que lo son presuntamente, sean más importantes que el trastorno de partida. Para poder percibirlo con claridad, aconsejamos que se reflexione sobre el ejemplo extremo de la rectocolitis ulcerosa, que puede tratarse mediante la intervención quirúrgica (con la extirpación de fragmentos más o menos extensos de intestino) o mediante la terapia familiar: como en el caso referido por Philippe Caillé. EJEMPLO 34 La terapia familiar de la rectocolitis ulcerosa: el caso de Laura. Philippe Caillé: ¿Para qué sirve la hemorragia intestinal de Laura? Laura es una niña de 12 años que desde hace dos sufre una forma grave de colitis ulcerosa con frecuentes defecaciones, diarrea con hemorragia y dolores abdominales. La cérea palidez del rostro y la obesidad son señales que Philippe Caillé, «De 1intervention therapéutique et de premises dun changement real dans la relation humanine», Etud. Psycboterap, 43 (1981), págs. 7-16. revelan un prolongado tratamiento con corticoides asociados a salicilsulfapiridina. Su comportamiento ha cambiado mucho desde el comienzo de la enfermedad: primero era alegre y activa; ahora le repugna ir a la escuela y se aísla de los amigos. Participan en las sesiones los cinco miembros de la familia que viven bajo el mismo techo: Laura, su hermano Conrad (8 años), el padre (45 años), la madre (35 años) y la abuela materna (58 años), que es también la propietaria de la casa. El señor Peterson, hombre corpulento y reservado, es un experto en relaciones comerciales. Su manera de intervenir en las sesiones resalta su docilidad, pero mantiene un cierto alejamiento. La abuela, que tiene una manera de comportarse increíblemente despreocupada y juvenil, se mantiene ostentosamente apartada, dejando a la hija el papel de protagonista. Conrad y la madre son los más activos. Conrad está agitado, se aburre casi desde el principio, y parece querer atraer la atención de los adultos. La señora Peterson se muestra tensa e inquieta. Su principal preocupación parece ser la de comunicar a los terapeutas una correcta visión de los problemas de la familia, problemas que ella atribuye a los niños. Espera claramente

que el marido confirme su versión de los hechos. Sin embargo, a pesar de que sus modos son muy autoritarios, el apoyo del marido es mínimo. La vida de la señora Peterson, según dice ella, ha sido un continuo surmenage durante los últimos 15 años, a pesar de que haya dejado el trabajo de secretaria en el momento del matrimonio. Ignorando la expresión de estupor del marido y de su madre, se detiene en una larga serie de hechos traumatizantes, entre ellos el deseo del marido de que ella se quede en casa y la asistencia que ha tenido que prestar en bastantes ocasiones a parientes lejanos. Ahora está preocupada, sobre todo, por la enfermedad de Laura o, más precisamente, por la escasa eficacia de los tratamientos. Es igualmente preocupante para ella la indisciplina de Conrad: ante cualquier actitud que ella asuma, el niño siempre le planta cara. Conrad obedece sólo al padre y sus peleas acaban siempre con desesperadas llamadas telefónicas al marido, que debe acudir inmediatamente si no quiere asumir la responsabilidad de su suicidio. El modelo fenomenológico parece bastante claro. El simulacro de autoridad de la señora Peterson es un elemento que recibe el apoyo de todos. Las cóleras de Conrad revelan la fragilidad de su poder y vuelven a traer al padre a la familia. Sin embargo, esta vuelta a casa viene acompañada de rencor. Para impedir que el marido se sustraiga a su tarea, la señora Peterson se lanza a plantear amenazas cada vez más dramáticas, que no hacen más que aumentar el resentimiento del marido. La enfermedad de Laura es un motivo de inquietud y una amenaza para todos, pero tiene el efecto evidente de parar o reducir esta escalada de hostilidades en la pareja. Las cóleras de Conrad pasan a un segundo plano, los padres tienen la ocasión de compartir alguna ansiedad y un problema real, la abuela puede manifestar comprensión por la agitación de su hija. Sin embargo, esta solución lleva a un callejón sin salida porque el estado de Laura es muy grave y se convierte en un posterior peso para todos. Para formular la contraparadoja es necesario descubrir de qué modo la 292 LA CAJA DE PANDORA COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS 293 enfermedad de Laura puede ser un modo de adecuarse a las contradicciones específicas de este determinado contexto familiar. Una intervención no específica a nivel fenomenológico que definiese, por ejemplo, la enfermedad de Laura como un medio de parar el creciente conflicto de la pareja, sería, justamente, rechazada por la familia como poco convincente e hipotético. En cambio, justificar el síntoma sobre la base de convicciones características de esta familia producirá el efecto de promover un cambio. Con el objeto de llegar no a una comprensión sólo ilusoriamente completa de la familia, sino a la definición de su modelo mítico, veamos los contextos familiares de orientación y los posibles puntos a los que referirse. La madre de la señora Peterson se divorcia cuando la hija tiene 3 años a causa del alcoholismo del marido. En consecuencia, la señora Peterson será la hija única de una madre sola, sin ninguna relación con figuras masculinas: su padre nunca ha retomado contacto con ella y el abuelo se ha muerto pronto. En la práctica, también el señor Peterson es hijo único, educado por el padre del mismo sexo. La madre, después de la muerte por raquitismo de una hermanita, se

retiró al campo con otro hijo minusválido, dejándole en la ciudad, confiado a los cuidados del padre, hombre religioso y severo. En consecuencia, el señor y la señora Peterson deciden establecer una relación conyugal sin un conocimiento concreto de lo que esto implica, dado que, en sus ambientes de origen, falta la experiencia de dicha relación. Es pro bable que este matrimonio represente una especie de desafío, ya que sus dos únicos modelos (el padre del señor Peterson y la madre de la señora Peterson) son dos personas evidentemente incapaces de adaptarse a un cónyuge. Se puede plantear la hipótesis de que el señor y la señora Peterson vean su matrimonio como un medio de rechazar las situaciones que han vivido en su infancia, y también como un progreso de organización de la familia. Tienen grandes dificultades en sus relaciones, pero también las tendrían para separarse, ya que la separación significaría un retorno al comportamiento de las generaciones precedentes. En consecuencia, los problemas que dividen a los cónyuges Peterson no se pueden considerar en términos de una disidencia conyugal entre marido y mujer, ya que se apoyan en un conflicto simbólico más profundo. Está en juego la visión que abuelos, padres e hijos tendrán de sí mismos y de su familia. Siguiendo esta línea de razonamiento, podemos comprender que las cóleras de Conrad estaban destinadas a consolidar el matrimonio, pero han llevado a la familia a un callejón sin salida. Entonces el intestino de Laura empieza a sangrar, ofreciendo una última ayuda a los padres, que cargan con un matrimonio problemático. El tratamiento que llevó a un resultado positivo ha durado nueve sesiones distribuidas a lo largo de nueve meses. La intervención principal consistió en imponer la imagen de Laura como la de una niña extremadamente seria y res ponsable, que había asumido, por su espontánea voluntad, un tarea totalmente desproporcionada para su edad. Ella quería comprender hasta el final el significado del matrimonio de sus padres y de sus vicisitudes, porque pensaba que esto era importante para todos los miembros de la familia. La realización de su proyecto era, sin duda, imposible. Sin embargo, era importante que Laura lo descubriese por sí misma y esto se produciría más rápidamente dándole la posibilidad de reflexionar, en vez de solicitarle que retornara a una vida normal. En consecuencia, los padres debían controlar, cada vez que Laura expresase eventualmente el deseo de una actividad aparentemente normal, que este deseo fuese absolutamente sincero, no una piadosa mentira dirigida a tranquilizar a los padres. Los trastornos intestinales de Laura eran aparentemente una manera de expresar una preocupación escondida que habría podido quedar al descubierto. El estado de Laura mejoró sensiblemente, hasta el punto de que la niña quiso reanudar todas sus anteriores actividades y fue autorizada por el pediatra a interrumpir todo tratamiento farmacológico. Conrad se volvió menos po lémico y los padres confesaron algunas dificultades que tres años antes habían convenido que eran inevitables, y decidieron no hablar más de ellas. Cuando finalizó la terapia Laura no presentaba ya ningún síntoma y los padres aceptaron participar en una terapia conyugal de grupo para mejorar la calidad de sus relaciones. El punto importante, concluye Caillé, es la elaboración de un modelo mítico lo suficientemente específico como para poder imponer la prescripción más

o menos explícita de no cambiar a nivel fenomenológico y establecer así el doble vínculo terapéutico. Por otra parte, las intervenciones sistémicas pueden ser de muy distinta naturaleza y llevar igualmente al mismo resultado positivo. En la introducción a este caso hemos sugerido la crucial importancia que tienen las terapéuticas elegidas a la hora de definir el destino de un cierto número de pacientes psicosomáticos. El problema es bastante delicado y merece que lo resaltemos aquí de nuevo. Infravalorar los factores psicológicos constituye, de hecho, una de las carencias más graves y peligrosas en la organización actual de los servicios de medicina: la ya comprobada carencia de nociones elementales por parte de una cultura (o subcultura) médica que ha sido creada dentro de las facultades de medicina, que todavía no se han adecuado demasiado a la novedad propuesta, a partir de Freud, sobre la complejidad de la interacción mente-cuerpo; dicha carencia ha sido posteriormente «actualizada» por la contribución no desinteresada y, por desgracia, a menudo exclusivista de la industria farmacéutica. Por último, desde el punto de vista técnico, la elección del ejemplo no ha sido casual: efectivamente, lo que aquí hemos decidido proponer es el relato detallado de una intervención terapéutica «contraparadójica»: un término usado a menudo (sin desarrollarlo en profundidad) a lo largo de este libro. 8.4.2. Trastorno psicosomático y ciclo vital: infancia y adolescencia El trastorno psicosomático se manifiesta en la infancia o en la adolescencia en forma de asma bronquial, de rectocolitis ulcerosa, de eccemas y 294 LA CAJA DE PANDORA COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS 295 de la diabetes llamada «juvenil maligna». Obviamente, se puede encontrar una descripción pormenorizada de todas estas enfermedades en los textos de medicina y de pediatría. Sin embargo, lo que aquí nos interesa destacar es la manera en que estos trastornos, cuyo origen orgánico es evidente, y de los que también está a menudo bastante clara su predisposición hereditaria, se mantienen y agravan por las reacciones de las personas y del ambiente más próximo, mediante su introducción dentro de circuitos interpersonales e intrapersonales redundantes. En este tipo de situaciones el síntoma psicosomático, al resultar útil para la economía psicológica personal y del sistema, puede volverse especialmente difícil de tratar o, en algunos casos, francamente «intratable». Pero incluso en estos casos la referencia adecuada para la interpretación psicológica y para las psicoterapias no será nunca el trastorno orgánico de base, sino el conjunto de las complicaciones relacionadas con su utilización psicológica defensiva. En fin, como si la existencia de una disponibilidad orgánica atrajese sobre el cuerpo el desplazamiento del conflicto (desde el punto de vista de la psicología dinámica) o la manifestación de las tensiones interpersonales (desde el punto de vista de la psicología interpersonal), y esto queda claramente demostrado por el hecho de que el trastorno psicosomático es mucho menos grave cuando se puede controlar esta «complicación». Una interesante demostración sobre la posibilidad de utilizar terapéuticamente este tipo de distinción nos llega de la experiencia conjunta de los servicios médicos y psicoterapéuticos sobre los casos de asma bronquial «in curable» del niño. Planteada en los años setenta en Filadelfia, y verificada en los años ochenta

en Roma, la investigación sobre las circunstancias familiares que determinan «la incurabilidad» ha abierto el camino a intervenciones cuya eficacia coincide, a menudo, con el aumento de la esperanza de vida del niño." 8.4.3. El asma incurable de Gianni Gianni es el primogénito de una familia constituida por cuatro miembros: el padre, sobre los 45 años, obrero; la madre, de unos 40, ama de casa que, sin embargo, hace esporádicamente algunos trabajos de sastrería en casa; Gianni, de 10 años y que está en el quinto año de la escuela elemental, y Sabina, de 7 años, que está en segunda elemental.* Acuden enviados por el 11. Véase L. Onnis, Corpo e contesto: la terapia familiare dei disturbi psicosomatici, Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1985 (hay versión castellana: Terapia familiar de los trastornos psicosomáticos, Barcelona, Paidós, 1990). * [Nota del traductor: es decir, ambos estarían en la clase adecuada para su edad.] servicio de una clínica pediátrica, que presenta a Gianni como uno de los niños más graves entre los que están en tratamiento con ellos. Por el relato de los padres llegamos a saber que el niño padece crisis desde la edad de 4 años y, a pesar de las terapias farmacológicas y el suministro de una vacuna (por una alergia al polen), no ha manifestado más que me jorías temporales. Las crisis se han vuelto a presentar siempre de tal modo que el asma se considera como no tratable. Dichas crisis son muy frecuentes, bastante cotidianas y predominantemente nocturnas, obligando a uno de los dos padres, más a menudo la madre, a levantarse para ocuparse de él. Además del problema del asma, se describe a Gianni como un niño especialmente intranquilo, tanto en casa, donde los padres confiesan que no consiguen hacerle cumplir ninguna regla, como en la escuela, donde tiene un rendimiento bajo y los enseñantes se quejan de su falta de disciplina. La familia define la atmósfera de casa como serena, exceptuando las crisis de Gianni. Emergencia subjetiva. El problema asmático de Gianni surge a la edad de 4 años y va empeorando gradualmente en los años sucesivos. Nos encontramos aquí, en la fase de la segunda individuación que corresponde tam bién al comienzo de la edad escolar, uno de los primeros movimientos hacia el exterior de la familia por parte de un niño. La patogénesis del asma bronquial infantil está desde hace muchos años bajo la observación de los neuropsiquiatras infantiles; el caso de Gianni, por la intratabilidad y el concomitante trastorno del comportamiento que, por lo que dicen los padres, parece tener las mismas características de presentación en forma de accesos, entraría en el área de los trastornos psicosomáticos y comportamentales incluidos dentro de un circuito neurótico familiar. La «elección» del síntoma psicosomático se ha «aprendido» en el seno de un estilo familiar de no verbalización de las emociones: «La atmósfera en casa es serena». Desarrollo de la terapia. En las primeras sesiones de terapia familiar se trabaja sobre las evidentes analogías entre el asma intratable de Gianni y su comportamiento incontrolable, motivando a los padres a «hacer un fren te común», juntos y unidos, para controlar a Gianni diciendo que «si en dicho frente común hay grietas o rendijas, Gianni tendrá la tentación de golpearlo para comprobar si lo puede derrumbar». La metáfora tenía dos objetivos: dar un sentido no ya biológico, sino relacional a la crisis asmática, y aludir tanto a la posible

debilidad de la madre, que se presenta como conciliadora y permisiva, como al hecho de que el padre manifiesta propósitos de autoridad y de firmeza que luego no mantiene regularmente debido al poco tiempo que está en casa. 296 LA CAJA DE PANDORA COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS 297 Con la ejecución de esta tarea, y también gracias a la mayor presencia del padre en casa, los padres consiguen al menos parcialmente un mayor control del comportamiento de Gianni. Paralelamente a esto, las crisis habían disminuido levemente. Con el objeto de obtener mayores informaciones sobre una familia «poco locuaz» los terapeutas decidieron utilizar la técnica de las «esculturas del presente y del futuro», pidiendo a Gianni que diese dos representaciones visua les y espaciales de sí mismo y de su familia moviendo los componentes uno a uno en la sala de terapia. La primera representación se debía referir a su situación actual, y la segunda a cómo serían sus relaciones dentro de diez años. iz La respuesta del niño ha sido la de colocarse a sí mismo, tanto en la primera como en la segunda escultura, en una posición central entre los padres, confirmando con palabras que ellos son «tres columnas» y colocando a la hermanita fuera de la familia, en la escultura del futuro. Dicha situación ha permitido a los terapeutas reformular el asma de Gianni como la dificultad para respirar de quien lleva un peso demasiado grande que podría sofocarlo. Dicho peso es el peso de la familia que él cree que los padres no están en condición de sostener por sí mismos. El trabajo terapéutico sigue en esta dirección con algunas sesiones en las que se trabaja sobre cómo demostrar a Gianni que los padres son capaces de llevar este peso ellos solos hasta llegar a las sesiones conclusivas dedicadas exclusivamente a la pareja con una gradual pero cada vez más explícita exposición de sus problemas. Con el aumento de la explicitación de los conflictos y de las emociones, y la mejoría del clima de la pareja, las crisis de Gianni disminuyen gradualmente hasta pasar de una al día a una cada dos meses. La terapia se encuentra en un momento de seguimiento. Sintaxis terapéutica. La sintaxis terapéutica se puede resumir de esta manera: a) todo anduvo bien hasta el momento en que Gianni, al crecer, «sintió» que ya no podía seguir adelante porque debía sostener el peso de la familia junto a los padres, a pesar de correr el riesgo de sofocarse; b) aparentemente incomprensible, el asma de Gianni: - señala la situación de dificultad que «oprime» a todos, y la recuerda de modo simbólico; 12. Para más detalles sobre este modelo de intervención véase L. Onnis y otros, «Le sculture del presente e del futuro: un modello di lavoro terapeutico nelle situazioni psicosomaticheA, Ecologia della mente, 10 (1990), págs. 20-46. - es útil para Gianni porque le permite expresar su malestar manteniéndose, sin embargo, leal al mito de la familia, en la que «ninguno habla»; - es útil para la familia puesto que les permite también a ellos evitar hablar de su situación, cosa seguramente muy difícil.

Los terapeutas, que han llegado a entender todo esto, se solidarizan explícitamente con todos comprendiendo las razones profundas. De todos modos, existe otro camino alternativo que ellos proponen y que la familia pue de elegir: los padres deben demostrar a Gianni que ellos solos y en unión son capaces de llevar adelante la familia sin tener la necesidad de que él pierda el aliento por ayudarles. Comentario. El grupo de investigación sobre el asma crónica infantil del servicio especial de terapia familiar del Instituto de Psiquiatría de la Universidad de Roma es el que ha seguido este caso, dentro de una investiga ción en colaboración con la Clínica Pediátrica de la Universidad de Roma. 3 Se ha estructurado la investigación en dos áreas: la primera, ya concluida, se articula sobre la exploración de la relación que tiene la enfermedaddemanda del paciente y de sus familiares con la respuesta del médico o de los servicios de asistencia, sometiendo a una entrevista a cien niños asmáticos y a los familiares que les acompañaban; la segunda concierne a la exploración sobre las modalidades interactivas y la organización estructural de las familias de niños diagnosticados de asma crónica «no tratable». Los resultados de la primera área de investigación muestran con claridad la fuerte «decantación» de la familia y de los servicios de asistencia por la interpretación de la enfermedad como un hecho casi exclusivamente or gánico a afrontar bajo el perfil farmacológico, a pesar de que todos aceptan la noción de que dicha patología está fuertemente influida por factores de tipo emocional. Para la exploración de la segunda área de investigación, es decir, la exploración de los modelos transaccionales y la estructura de las familias, se han elegido cuatro parámetros de evaluación (de acuerdo con los estudios de Minuchin):11 - la aglutinación, que consiste en la tendencia de cada miembro a entrar en la vida del otro, en sus pensamientos y en sus sentimientos, más allá de los límites generacionales; 13. L. Onnis, D. Tortolani, A. Di Gennaro, P. Marinozzi, D. Roggi,11 bambino con disturbi psicosomatici: la familia, la domanda, il servizio, Quaderni di documentazione del CNR, Roma, II Pensiero Scientifico, 1985. 14. L. Onnis (comp.), Familia e malattia psicosomatica, Roma, La Nuova Italia Scientifica, 1988; Minuchin y otros, Famiglie psicosomatiche, op. cit. 298 LA CAJA DE PANDORA COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS 299 - la hiperprotección, que se revela en el alto grado de preocupación recíproca; si hay un síntoma, toda la familia se moviliza para tratarlo; - la evitación del conflicto, que se manifiesta en el hecho de que todos los miembros de la familia cooperan, mediante diversos mecanismos de evitación, para ocultar cualquier forma de desacuerdo, de modo que permanezca latente y nunca explote abiertamente; - la rigidez, que se manifiesta en la repetición estereotipada de los mismos modelos de interacción y, sobre todo, en el hecho de describirse como familias muy unidas y armoniosas, en las que no existen otros problemas aparte de la enfermedad del paciente.

Los resultados nos hacen ver que en la muestra de familias con hijo afectado por asma incurable se han encontrado niveles de aglutinación, rigidez, evitación del conflicto e hiperprotección significativamente más elevados que en el grupo de control compuesto por familias normales. En consecuencia, en las familias con niños asmáticos se pueden evidenciar modalidades particulares de interacción dentro de las cuales el niño, con su síntoma, aparece fuertemente implicado. La intervención sobre estos aspectos de la vida familiar que se mueven como en un círculo vicioso determina regularmente resultados terapéuticos muy interesantes. Una segunda investigación, actualmente en curso, concierne precisamente a la elaboración de un modelo integrado de intervención terapéutica en el que la asociación de la psicoterapia familiar y del tratamiento farmacológi co se revela mucho más eficaz, en la prognosis del asma, que la sola suministración farmacológica. 11 8.4.4. Trastorno psicosomático y ciclo vital: desvinculación y fases sucesivas a la desvinculación Habitualmente, la escenificación dramática en torno a la desvinculación de los problemas psicosomáticos corresponde a sus manifestaciones más graves. La anorexia mental y el caso de rectocolitis ulcerosa de los que hemos hablado antes constituyen útiles ejemplos de la peligrosidad de las situaciones en que se canalizan las angustias psicóticas de la fase de desvinculación mediante un síntoma referido al cuerpo. Evitar la desvinculación del joven adulto mediante un síntoma significa, en efecto, escenificarlo dramáticamente hasta el punto de hacer imposible la autonomía organizativa del individuo. En términos interpersonales, consiste en la presencia de una red de colusio 15. L. Onnis y otros, KUtilitá delta terapia familiare nelle malattie psicosomatiche croniche: dati preliminar¡ di una ricerca sullasma», Medicina psicosomatica, 34, 3 (1991), págs. 189-200. nes inconscientes que lleva al rechazo o, más a menudo, al sabotaje de las iniciativas terapéuticas, es decir, al desarrollo de una actitud negativa ante el cambio que acaba por implicar a los médicos, que no se dan cuenta de ello, en «escaladas» terapéuticas inútiles, o, a veces, dramáticamente contraproducentes. Ya hemos hablado al final del apartado precedente de la posibilidad de utilizar síntomas psicosomáticos como equivalentes neuróticos en la fase de organización del joven adulto. Dentro de una reseña que, en cualquier caso, es extremadamente sumaria debemos hacer aquí una rápida alusión a dos trastornos psicosomáticos frecuentes y de gran importancia en la edad adulta: la úlcera gástrica y la hipertensión arterial. Para los aspectos relativos a la patogénesis, clínica y terapia, remitimos a los lectores a los textos de medicina, y, por otra parte, nos limitamos a recordar que la literatura psicoanalítica sobre el argumento parece que se ocupa habitualmente de resaltar la posibilidad de que este tipo de síntomas se mueva, en distintos individuos, al servicio de diferentes niveles de angustia. Es decir, se manifiestan (como por otra parte lo confirma de forma alusiva e indirecta la escasa literatura sistémica sobre el argumento) en personalidades estructuradas en torno a defensas de nivel neurótico o límite, mientras resulta absolutamente excepcional el encontrar dichos problemas en las situaciones psicóticas evidentes o «descompensadas».

8.4.5. Utilización del trastorno psicosomático en otras fases del ciclo vital La posibilidad de «utilizar» el mismo tipo de trastornos psicosomáticos en distintas fases del ciclo vital por parte de sujetos que ya los han sufrido durante la infancia ha sido resaltada también otras veces por la literatura. Los eccemas o las crisis de asma, que resultan útiles para la economía psicológica de la persona en distintas fases de su vida, pueden jugar un papel decisivo, por ejemplo, en las reglas de relación definidas por una pareja. Así, los eccemas o las crisis de asma, después de haber desempeñado funciones in terpersonales dentro de la familia de origen del niño, pueden resultar bastante importantes en la construcción o en el mantenimiento de un equilibrio de pareja. Desde este punto de vista, el disponer de un síntoma eficaz y puesto a prueba anteriormente de modo satisfactorio ofrece una facilidad que podría ser útil para entender el porqué de algunas curiosas características que son comunes a todos los pacientes psicosomáticos: las relativas a la dificultad de expresión y de verbalización del conflicto (convertidas en inútiles por la rapidez con que dichos pacientes pueden activar el cortocircuito del síntoma) y la relativa a su tendencia, habitualmente bastante alta, a controlar las emociones. 300 LA CAJA DE PANDORA COMPORTAMIENTOS SINTOMÁTICOS 301 8.4.6. Stierlin y la psicosomática del cáncer Llegados a este punto, merece la pena reflexionar brevemente sobre una serie de investigaciones realizadas durante los últimos años a propósito de la psicosomática del cáncer, resumidas y discutidas recientemente por H. Stier lin. 16 Partiendo de la idea por la que el desarrollo del tumor corresponde no sólo y no tanto a la locura de algunos agrupamientos celulares (un acontecimiento que se verificaría periódicamente también en personas que no enferman de cáncer) como a la disminución de las defensas, asociadas a las actividades del sistema inmunitario que tienen actividades de control, se ha llegado a formular la hipótesis de que el acontecimiento desencadenante de la enfermedad hay que buscarlo, en un cierto número de casos, en el desarrollo de un grave movimiento depresivo en personalidades predispuestas. En efecto, como apoyo a esta hipótesis se citan investigaciones prospectivas que han puesto de manifiesto el alto riesgo de tumor en sujetos caracterizados por una rigidez tipo límite de las defensas e investigaciones a posteriori sobre la frecuencia de hechos de la vida responsables del derrumbamiento depresivo que se verifica en el período inmediatamente anterior al estallido de la enfermedad. En lo que a esto se refiere, a pesar de ser bastante raros son especialmente importantes los estudios proyectivos, entre los que se encuentran los de Grossarth-Maticek,17 que conciernen a un grupo de 1.353 yugoslavos en tre los cuales los autores individuaron 38 con riesgo de contraer un tumor basándose en sus características psicosociales. Dichas características comportaban, sobre todo, la tendencia a dejarse llevar por la razón más que por los sentimientos, a sacrificarse, a evitar conflictos y a descuidar las necesidades de recuperación y regeneración del propio organismo. La catamnesis realizada diez años después muestra cómo, en 37 de estos sujetos altamente predispuestos, se había presentado un tumor a causa del cual la mayor parte de

ellos ya habían muerto. Los mismos autores, en otra casuística, no habían conseguido obtener correlaciones igualmente significativas. Un estudio realizado por Wirsching y Stierlin en 1982,11 sobre 63 mujeres portadoras de un nódulo mamario de origen todavía no conocido (antes de la biopsia), tenía el objetivo de identificar las posibles portadoras de tumor maligno a partir de ocho actitudes: 16. H. Stierlin, «II terapeuta familiare, il malato di cancro e la sua familia=, Ecologia delta mente, 1 (1989), págs. 16-26. 17. R. Grossarth-Maticek, Psychosomatic Factors Involved in the Process of Cancerogenesis, programa de investigación interdisciplinar, Clinical Research in Psychosomatic Medicine, VI Congreso internacional del Colegio Internacional de Medicina Psicosomática, Montreal, septiembre de 1981. 18. M. Wirsching, H. Stierlin, Krankheit und Familie, Stuttgart, Klett-Cotta, 1982. - mayor dificultad en mantener un equilibrio emotivo; - inhibición en la expresión de los propios sentimientos y de las informaciones relacionadas con ellos; - tendencia a la racionalización; - dificultad en admitir el miedo relativo a la intervención quirúrgica; - menor objetividad en la evaluación de los riesgos de la intervención; - tendencia a presentarse como autosuficiente más que como necesitada de ayuda; - tendencia a mostrarse altruista más que reivindicativa; - tendencia a evitar los conflictos más que a afrontarlos. Aparte del que las había realizado, un investigador que no había tenido ningún contacto con las pacientes analizó las entrevistas. En base a esta evaluación los entrevistadores y el investigador consiguieron formular el diag nóstico correcto respectivamente en el 83 % y en el 94 % de los casos de tumor maligno y en el 71 % y en el 68 % de los casos de tumor benigno. Según el autor, las características identificadas se reflejan de modo igualmente bueno en las familias de los portadores de tumor que parecen, entre otras cosas, susceptibles de ser incluidos en el esquema de las estructuras sistémicas de tipo psicosomático. Esta idea que propone Stierlin, sugestiva, y por muchos motivos fascinante, hay que tomarla, evidentemente, con mucha cautela. Desde el punto de vista teórico, lo que merece la pena es reflexionar sobre la necesidad de considerar este tipo de hipótesis dentro de un discurso más general sobre la multifactorialidad, ahora ya ampliamente reconocida, de los acontecimientos que están en la base de la producción de un fenómeno tan complejo, mientras que desde el punto de vista práctico resulta bastante interesante, en el momento concreto del encuentro con los portadores de tumor, el conjunto de sugerencias terapéuticas que se desarrolla en torno a este tipo de explicaciones. EJEMPLO 35 La señora S. es una obrera metalúrgica de 30 años. No tiene hijos. Sufre un carcinoma bronquial, en pocas células pero en rápida progresión. Se le trata con una quimioterapia en altas dosis. Aparentemente está en armonía con el marido, un empleado postal de baja graduación. Detrás de una fachada de armonía, se advierte una fuerte tensión agresiva dirigida en parte hacia el terapeuta. La señora S. no quiere saber nada de él, rechaza el coloquio. Sólo después de mucho insistir, acepta una breve sesión junto al marido en el marco de

un coloquio de routine. El coloquio se prolonga durante una hora y ella sale relajada, dulcificada, menos desdichada. 302 LA CAJA DE PANDORA Durante el coloquio el terapeuta hace al marido preguntas que más bien iban destinadas a la mujer: «Su mujer, como se puede deducir por los ejemplos, ha tenido siempre en la vida coraje y fuerza. Ha demostrado que sabe afrontar incluso las situaciones más difíciles porque apunta siempre al objeto de forma radical y sin condiciones. Pero hemos visto también que, a pesar de esta actitud, precisamente en los últimos tiempos ha debido probar sensaciones como: Ahora no sé andar ya hacia adelante, no sé ya qué hacer...". ¿Usted qué piensa, señor S.? ¿Podemos esperar en esta situación que su mujer diga otra vez: "¡Iéngo que hacer como en el pasado, no tengo que abandonarme de ningún modo, ni siquiera ahora!"? ¿O podemos creer que se diga a sí misma: "He pagado ya más de lo que debía, también yo por una vez puedo mostrarme necesitada de ayuda?"». Después le pregunta a ella: «Si mostrase su necesidad de ayuda, cosa que quizá no ha sucedido nunca, ¿qué haría su marido? ¿Diría que finalmente usted muestra su fragilidad pidiendo afecto? ¿Que quizá también a usted le gusta ría encontrarse con su fragilidad? ¿O escucharía más bien una vez más dentro de él la voz de su padre que habla de las tradiciones familiares, pidiendo que no se muestren nunca las debilidades?». De nuevo pregunta al marido, visiblemente más relajado, si puede también imaginarse que su mujer, en un cierto momento diga: «Ahora es el instante oportuno para pensar que tengo menos tiempo que el que inicialmente creía para hacer lo que realmente es importante y primario para mí en la vida». Hasta que llega el momento en que la paciente interrumpe al terapeuta diciendo lo importante que habría sido para ella hablar de cosas serias, con el marido y con el terapeuta, si hubiese habido tiempo suficiente para ello. CAPÍTULO IX EPÍLOGO Una preocupación que querríamos plantear al lector en el momento de la conclusión es la relativa a la provisionalidad del trabajo que hasta ahora hemos desarrollado. Efectivamente, los esquemas de las correspondencias hay que utilizarlos de modo flexible, y sobre todo sin pensar que agoten el problema de las clasificaciones y que toda situación concreta tenga que encontrar un puesto dentro de ellos. Además, tampoco hay que pensar que dichos esquemas identifiquen elecciones definidas de una vez por todas. Como ya hemos visto, especialmente en el plano de las estructuras biunívocas de correspondencia, las situaciones de sufrimiento psíquico están, en general, muy influidas por el tipo de contexto en que se ubica, en su posición de observador, el que las describe. El observador modifica así fuertemente la realidad que está observando hasta el punto de convertir en irreal y poco científico cualquier intento de clasificación que pretenda definir de manera concluyente la realidad con la que se confronta.

Teniendo en cuenta estas limitaciones, se puede experimentar la utilidad de las tablas haciendo referencia a los problemas de quien enseña (o aprende), que es el destinatario final de este libro. Y, además, haciendo tam bién referencia a algunos problemas prácticos seguramente no irrelevantes para el psicoterapeuta, a los que querríamos dedicar aquí sólo unas palabras. Ya hemos expuesto, en el primer capítulo, los problemas que plantea la necesidad de elegir los miembros del sistema con los que es oportuno encontrarse en las primeras sesiones o en las sucesivas. Este discurso lo completamos ahora con una reflexión que va al fondo de este problema, con el que el terapeuta se encuentra cada vez. Efectivamente, los esquemas de las correspondencias recalcan la posibilidad de utilizar también los datos de la emergencia subjetiva (aquellos en los que habitualmente confiamos para formular diagnósticos individuales o lecturas de tipo psicodinámico para formular hipótesis sobre la fase del ciclo vital en que se coloca la dificultad de la persona y, en consecuencia, sobre los procedimientos a utilizar en primera instancia para la organización del propio trabajo. Al comentar los esquemas ya hemos discutido sobre la posibilidad de considerar las distintas formas de psicoterapia, de contextos y de relaciones que ellas crean como más o menos adecuadas a las situaciones con que nos encontramos en el trabajo. El consejo que emerge ahora de este conjunto de reflexiones sobre las co304 LA CAJA DE PANDORA rrespondencias, estaba ampliamente implícito en las anteriores discusiones y ahora lo explicitamos con más claridad: el tipo de emergencia subjetiva (es decir de diagnóstico individual) es uno de los elementos más importantes de que disponemos hoy para evaluar la autenticidad y, más adelante, la eficacia del proyecto de intervención psicoterapéutica propuesto en una situación dada. El segundo consejo (un consejo que n o gustará staa a muchos psicoterapeu tas) es el de leer las correspondencias partiendo de la columna de la derecha del esquema para recordar el lugar de nacimiento de la psicoterapia y lo que debería continuar siendo, de modo razonable, su lugar principal de actividad: el sufrimiento psíquico de quienes están mal. Efectivamente, es cierto que el interés predominante de Freud por las causas del acontecer psíquico lo llevó a descuidar la nosografía. Sin embargo, es también cierto que el hecho de que se repitiesen los mecanismos psíquicos activos en los distintos tipos de pacientes designados y en las personas «normales», confirmándose esto en el trabajo realizado por él y por tantos psicoterapeutas, provocó una útil y saludable crisis de los prejuicios sobre la «diversidad». Es difícil no darse cuenta de cómo la división entre «normales» y «distintos» se está de nuevo convirtiendo en una práctica de la asistencia, donde el «normal», lleno de dinero y de curiosidades intelectuales, recibe una ayuda psicoterapéutica (para liberar allí su creatividad y/o su pequeña locura personal y para manejarlas mejor fuera...), mientras que a aquel que está verdaderamente mal (sobre todo si es «psicótico») se le envía al que receta fármacos o ingresos hospitalarios en la medida en que se le considera «inadecuado para la psicoterapia»: un contrasentido sobre el que con este consejo

querríamos poner en guardia a los psiquiatras y a los psicoterapeutas del futuro, recordándoles que el instrumento, todavía ampliamente imperfecto, del que deben en cualquier caso enriquecerse (o se han enriquecido ya) a lo largo de su formación, tiene una utilidad que se mide en lo concreto de las situaciones de sufrimiento y no sólo dentro de grupos más o menos sofisticados de personas que buscan formas insólitas de maduración personal. En mi opinión, hay que partir de aquí para poder introducir el razonamiento psicoterapéutico dentro de los servicios de un modo serio y documentado, con el objeto de rescatar a estos servicios de su tradicional y triste mediocridad. Tema sobre el que hemos intentado reflexionar ampliamente en este libro. APÉNDICE LAS TERAPIAS Intervención contraparadójica. El uso de paradojas en terapia familiar hay que considerarlo algo a incluir dentro de una estrategia terapéutica muy precisa, dirigida a interrumpir círculos viciosos estructurados por algunas familias sobre el síntoma y sobre la petición de ayuda. Efectivamente, existen familias que piden ayuda de modo ambivalente, según una lógica que se puede expresar con la paradoja: Ayúdame a cambiar sin que nada cambie=. En este tipo de familias una respuesta estructural hacia el cambio o hacia la homeostasis del sistema iría, en cualquier caso, contra uno de los dos mensajes contrarios de la paradoja formulada por la familia; por lo tanto, es necesario efectuar algunas intervenciones especiales llamadas precisamente «contraparadójicasm, ya que están formadas por paradojas que van contra la paradoja estructurada por la familia. El primer terapeuta que ha planteado el uso regular de intervenciones contraparadójicas ha sido Milton Erikson. Además, Bateson, Haley y Selvini Palazzoli han estudiado los importantes efectos de la paradoja en la interacción humana y en la familia con transacción esquizofrénica. Recientemente, Luigi Canerini ha propuesto en su libro La psicoterapia: gramática y sintaxis, op. cit, capítulo 4, una relectura en términos contraparadójicos de las intervenciones psicoterapéuticas basadas en la declaración de «respeto de las razones profundas de los comportamientos sintomáticos=. Dichas intervenciones abren una reflexión sobre la sintaxis común de las psicoterapias. Intervención estructural. Las intervenciones estructurales o reestructurantes constituyen una modalidad psicoterapéutica particular que se realiza en la terapia familiar. El mayor defensor de las técnicas de intervención estructural sobre la familia ha sido Salvador Minuchin, que da una descripción detallada de ellas en su libro Familias y terapia de la familia. Dicho tipo de intervenciones nace de la suposición de un modelo de la familia según el cual ésta funciona con estructuras y reglas precisas sobre las que, si son disfuncionales, el terapeuta debería intervenir activamente. La estructura familiar es el conjunto de peticiones funcionales o «transacciones» a través de las cuales sus componentes interaccionan entre ellos: cuando una madre dice a su hijo que haga los deberes y él obedece, esta interacción define quién es ella respecto al hijo y viceversa; dichas operaciones realizadas repetidamente constituyen un modelo transaccional. Según Minuchin, los modelos transaccionales se mantienen mediante dos sistemas de constricciones: el primero es jerárquico y hace referencia a los distintos niveles de autoridad de cada miembro; el segundo es

específico de cada familia y hace referencia a las expectativas individuales de cada miembro y a la naturaleza de los contratos originarios, a menudo implícitos, que hay en todo sistema. El sistema familiar diferencia y desarrolla sus funciones por medio de subsistemas (padres, hijos, abuelos). Los límites de un subsistema son las reglas que definen a cada uno de ellos: si una madre le dice al hijo «no eres tú quien debe decidir 1. M. Erikson, La mía vote ti accompagnerd, Roma, Astrolabio, 1983 (hay versión cast. con S. Rossi como autor: Mi voz irá contigo; los cuentos didácticos de M. Erickson, Barcelona, Paidós, 1986); M. Erikson y otros, Tecniche di suggestione ipnotica, Roma, Astrolabio, 1979; G. Bateson, Verso unecologia de la mente, Milán, Adelphi, 1976 (hay versión castellana: Pasos hacia una ecología de la mente, Buenos Aires, Carlos Lohlé, 1972); J. Haley, Terapie non comuni, op. cit.; J. Haley, Le strategie della psicoterapia, Florencia, Sansoni, 1974; M. Selvini Palazzoli y otros, Paradosso e controparadosso, Milán, Feltrinelli, 1975 (hay versión castellana: Paradoja y coraraparadoja, Barcelona, Paidós, 1988). 306 LA CAJA DE PANDORA LAS TERAPIAS 307 dónde vas de vacaciones, sino tu padre y yo», define un límite específico del subsistema parenta]. Para que una familia funcione bien los límites tienen que ser claros, si bien muy a menudo se determinan situaciones en las que los límites se confunden: es el ejemplo de las familias «aglutinadas», en las que la excesiva implicación de los miembros comporta una mayor atención y comunicación en su interior, por lo que la distancia entre los miembros disminuye y los límites se confunden (límites difusos); o bien, como en las familias «desligadas», los límites son demasiado rígidos y la comunicación resulta difícil, y, en consecuencia, las funciones que ejerce la familia para defenderse a sí misma podrían resultar perjudicadas por dicha rigidez. El terapeuta que trabaja con intervenciones de tipo estructural a menudo funciona como constructor de límites, clarificando los límites aglutinados o flexibilizando aquellos excesivamente rígidos. La evalúación del funcionamiento de los límites de la familia suministra un cuadro diagnóstico indispensable. La intervención estructural, una vez efectuado el diagnóstico, se plantea la puesta en marcha de un proceso dirigido a modificar los esquemas relacionales existentes utilizando elementos y energía ya presentes en el sistema, al menos en el plano potencial. En consecuencia, pueden considerarse estructurales, en este sentido, el apoyo a un rol parental cuando lo efectúen los padres, el refuerzo de una actitud activa ante la situación familiar que comente uno de sus miembros, el desplazamiento del problema del llamado paciente designado a todo el sistema, la prescripción de tareas diferenciadas a cada miembro, la convocación en terapia de un solo subsistema a la vez, y así sucesivamente. Psicoanálisis. Del griego psiché = mente, analisis = disolución, el psicoanálisis lo instituyó Freud después de sus estudios sobre el uso de la hipnosis en la histeria. Dichos estudios habían empezado cuando Freud decidió colaborar con J. Breuer, un médico vienés que estaba tratando a una joven histérica, Anna O, intentando una terapia hipnótica.

Según Breuer, la posibilidad de revivir bajo hipnosis el trauma asociado a todo síntoma comportaba la extinción del mismo. La terapia de Breuer con Anna O. se interrumpió bruscamente a causa de la implicación afectiva entre los dos que Breuer consideraba efecto casual del tratamiento, y que Freud, en cambio, consideró parte integrante del mismo, y acuñó posteriormente el término de transferencia. Para Freud, mediante la afectividad que se da en la relación terapéutica (transferencia), el paciente puede abandonar gradualmente sus propias defensas y acceder al recuerdo del trauma inconsciente que ha provocado el síntoma. De esta primera formulación parte toda la obra de Freud y de sus sucesores, a cuyo método.investigador de los procesos psíquicos, en sus distintas formas, se le ha llamado y se le sigue llamando «psicoanálisis». Según el punto de vista topográfico freudiano de la mente los procesos psíquicos se desarrollan a distintos niveles de conciencia: el inconsciente, el preconsciente y el consciente. El inconsciente (ello) está constituido por contenidos reprimidos que no han podido acceder a la conciencia. Dichos contenidos están investidos de energía instintiva e intentan volver a la conciencia, pero sólo pueden hacerlo mediante formaciones de compromiso (símbolos, lapsus, sueños). El preconsciente está constituido por contenidos inconscientes que pueden volverse conscientes con una introspección especial, y el consciente está constituido por contenidos psíquicos de los que tenemos conocimiento. El yo es el núcleo de la personalidad que se encuentra en relación con el inconsciente y con el mundo externo, siendo ésta una relación de dependencia tanto respecto a las reivindicaciones del ello como a los imperativos del super-yo y a las exigencias de la realidad, hacien do de mediador entre ellos con autonomía puramente relativa; tiene bastantes componentes conscientes y preconscientes, pero no sólo eso, ya que sus operaciones defensivas son en gran parte inconscientes. El super-yo es el modelo o conjunto de reglas morales con el que cada uno de nosotros se rige y se forma por interiorización de las exigencias y prohibiciones paren 2. S. Vegetti Finzi, Storia delta psicoanalisi, Milán, Mondadori, 1956. tales. Otras instancias a tener en cuenta son: el yo ideal, que hace referencia a un ideal de omnipotencia narcisista fraguado sobre el modelo del narcisismo infantil, y el ideal del yo, que sería el modt:lo ideal al que el sujeto intenta ajustarse. El síntoma neurótico nacería como un producto de compromiso entre dos grupos de representaciones, una de las cuales hace referencia a un deseo y la otra a una defensa, y que actúan como dos fuerzas de sentido contrario, como, por ejemplo, una pulsión (ello) y la regla moral (super-yo) que impide su realización. Para Freud, en particular, las dos fuerzas en conflicto son la sexualidad y una instancia represiva que incluye las aspiraciones éticas y estéticas de la personalidad. En la concepción «dinámica» freudiana de la psique se concibe, pues, un continuo movimiento de fuerzas contrapuestas. Según esta teoría, las fuerzas principales están presentes ya desde el nacimiento. Cuando el recién nacido viene al mundo, es agredido por estímulos como el hambre, el frío y otros, y experimenta un sentimiento de abrumadora estimulación, lo que constituiría, según Freud, el modelo de toda angustia

posterior. Esta abrumadora estimulación ocasiona, probablemente, un acentuado displacer y provoca la primera tendencia mental, a saber, la tendencia a liberarse del estado de tensión, o la tendencia al principio del placer, que se contrapondrá al principio de la realidad, la otra forma de funcionamiento mental, constituyendo el bienestar que le procura la madre su primera experiencia de satisfacción de deseos. De este modo la vida se presenta dominada por pares de opuestos: placer-dolor, etc. Para Freud la fuerza que mueve los instintos y la búsqueda del placer es la libido: aquella fuerza que se manifiesta en los procesos de naturaleza sexual. Freud contrapone a la libido, en un primer momento, la energía de las pulsiones del yo y en un momento posterior contrapone a ambas, que tenderían a un mismo fin como pulsiones de vida, la pulsión de muerte. La libido se manifiesta desde el nacimiento en el placer del niño en la succión (fase oral); posteriormente, el niño encuentra placer en la estimulación obtenida por las heces, sea evacuándolas, sea aprendiendo a retenerlas (fase anal); en las fases siguientes son los genitales los que atraen el interés erótico del niño, primero como objeto de placer (fase fálica) y sucesivamente como parte de la sexualidad (fase genital) en la pubertad. Además del concepto de trauma y de conflicto, en el determinismo de los síntomas neuróticos entra el concepto de fifación: el neurótico, marcado por las experiencias infantiles, permanece fijado a maneras de satisfacción, tipos de objeto o de relaciones características de fa ses precoces de la experiencia, de un modo más o menos manifiesto. La emersión de los síntomas neuróticos o su acentuación está siempre correlacionada con los hechos y acontecimientos de la vida real (a menudo separaciones, cambios de vida, ciclo vital, etc.), que funcionan como motor de la patología o evidencian la fragilidad del individuo y su respuesta neurótica. Por tanto, el psicoanálisis tiene como objeto el favorecer la maduración de la personalidad retomando el relato allí donde había sido interrumpido. Se trata de una experiencia de maduración y no de restauración: el psicoanálisis no procede con ningún programa calculado al que hay que someter al paciente, en tanto tiene como objetivo el mejor desarrollo posible de la economía psíquica de éste. Se invita al paciente a expresar libremente todo lo que piensa y siente. Dicha posibilidad choca a menudo con resistencias conscientes e inconscientes que vienen a llamarse defensas del yo; el trabajo analítico comporta el traer a la luz fragmentos reprimidos de la vida psíquica mediante las asociaciones libres, el análisis de los sueños y de los lapsus. Según Freud y la mayor parte de las escuelas analíticas, lo fundamental del análisis consiste en la creación de una relación particular entre el paciente y el analista (transferencia); el analizado percibe dentro de la relación terapéutica toda una serie de situaciones afectivas que son la repetición de relaciones afectivas significativas y conflictivas de su vida. A continuación, la transferencia, movilizando las defensas, y haciendo de una conducta neurótica un fragmento de situación concreta entre el analisis y el analizado, permite su interpretación por parte del analista, la toma de conciencia del significado por parte del analizado, y la consiguiente reducción de dicha conducta neurótica. 308 LA CAJA DE PANDORA

LAS TERAPIAS 309 Han sido diversos los cambios realizados en el psicoanálisis posteriormente a Freud, tanto desde el punto de vista teórico como desde el técnico-práctico. La instancia instintiva primaria, motor de la vida psíquica, que para Freud era la libido, se convierte en un impulso instinti vo de poder para Adler, un impulso indeterminado y todopoderoso para Jung, la producción de fantasías inconscientes y el interés por su contenido para Klein. La escuela freudiana ortodoxa dará origen a la psicología del yo: el conflicto entre el ello pulsional y el superyo civilizado pone al yo en una posición crucial de mediación entre las dos instancias y expresa la lucha entre el individuo y la sociedad. Dicha orientación empieza con Anna Freud, con su libro (El yo y los mecanismos de defensa), Hartmann (Psicología del yo y problema de la adaptación), la orientación interpersonal de Sullivan, el interés primordial por las relaciones afectivas con los padres de Bowlby. Las escuelas psicoanalíticas se multiplican por todo el mundo y las técnicas se diferencian, pero permanece como punto cardinal de la terapia analítica su objetivo fundamentalmente restitutivo, que se propone favorecer la maduración psíquica del individuo mediante la explicitación y el desenredamiento lento y gradual de sus nudos internos y la recuperación de su vida psíquica y de la personalidad original. En esto, al igual que en las diferencias teóricas y técnicas, se puede encontrar la diferencia sustancial entre la terapia analítica y las otras psicoterapias. Psicoterapia. Psicoterapia es cualquier tipo de tratamiento de los trastornos psíquicos, con medios psicológicos, mediante la interacción verbal entre el terapeuta y el paciente. Más en particular, se tiende a considerar psicoterapias los tratamientos psicológicos alternativos al psicoanálisis. La diferencia sustancial está en el objetivo: a lo largo de los últimos cincuenta años, considerando el aumento de petición de tratamiento psicoterapéutico en amplios estratos sociales de la población, se ha pasado de una psicoterapia «sin un objetivo (el psicoanálisis) a psicoterapias «con un objetivo. Mientras el psicoanálisis no tiene como objetivo la eliminación del síntoma presentado por el paciente, sino la modificación de la estructura de fondo, retrocediendo a la infancia y elaborando las «fases» de la evolución de la personalidad, las psicoterapias, actualmente, tienen como objetivo la eliminación de dicho síntoma o del trastorno de la personalidad, «elaborándolo» y «explicándolo» con distintas técnicas. Dada la mayor localización del tratamiento, la duración de una psicoterapia, de cualquier orientación que sea, es más breve que las terapias analíticas. Entre las psicoterapias más difundidas encontramos: la psicoterapia familiar y la psicoterapia cognitiva. Psicoterapia cognitiva. La psicoterapia cognitiva es una nueva corriente psicoterapéutica que ha tenido en los últimos veinte años una notable difusión en los países anglosajones y recientemente se ha introducido también en Italia con éxito. Esta orientación psicoterapéutica encuentra sus orígenes teóricos en el racionalismo crítico, corriente filosófica que propone una visión «activa» del hombre en su relación con el ambiente (Bartley, Popper). Sobre la base de esta teoría, algunos psicólogos y psicoterapeutas han creado el proceso terapéutico cognitivo tomando prestadas contribuciones teóricas procedentes de las teorías del aprendizaje (estudio del comportamiento), de la psicología cognitiva (estudio de los procesos de elaboración de la información:

percepción, memoria, pensamiento, desarrollo y organización del conocimiento) y de algunas teorías psicoanalíticas (psicología del yo), después de haberlas vuelto a ver a la luz de la etología y de la psicología experimental. Dicho proceso terapéutico considera al hombre como un científico, dotado de una teoría sobre sí 3. V. F. Guidano, M. Reda (comp.), Cognitivismo e psicoterapia, Milán, F. Angeli, 1981. 4. A. T. Beck, Principi di terapia cognitiva, Roma, Astrolabio, 1984; 1.. Greenberg, J. Safran, Emotion in Psychotebrapy, Nueva York, Guilford, 1986; Ellis, R. Grieger, Kandbook of Rational-emotive Tberapy, Nueva York, Springer, 1977; V. E Guidano, G. Liotti, Cognitive Processes and Emotional Disorders, Nueva York, Guilford, 1983. mismo y sobre el mundo, en base a la cual más o menos dirige y controla automáticamente su propio comportamiento, las propias emociones y las propias atribuciones de significados. Su visión de sí mismo y del mundo es fruto de sus experiencias infantiles y condiciona la interpretación que el paciente da de la realidad externa y de sí mismo. Según esta teoría los trastornos psicológicos pueden derivar de procedimientos, como un aprendizaje equivocado o una distorsión de la realidad, debidos a premisas erróneas que tienen su origen en las experiencias de relación y de apego que se han vivido en la infancia: el individuo reaccionaría o entraría en relación con la realidad externa según esquemas conceptuales personales (beliefs sistems) que se mostrarían rígidos, unívocos o distorsionados, y que darían lugar al sufrimiento psíquico. En consecuencia, el objeto de la terapia cognitiva sería la identificación de los esquemas repetitivos de pensamiento sobre uno mismo y sobre el mundo que están en la base de los comportamientos patológicos, mediante el análisis, con técnicas adecuadas, de las experiencias de la vida cotidiana y de las emociones que la acompañan. Una comprensión más precisa del propio funcionamiento posibilita el planteamiento, también mediante una buena relación de cooperación con el propio terapeuta, de mayores niveles de integración entre uno mismo y los propios síntomas, a menudo vividos como extraños, y de la elaboración de una descripción alternativa de sí mismo con el consiguiente alivio del sufrimiento psíquico. Las indicaciones de la terapia cognitiva conciernen predominantemente al campo de las neurosis de ansiedad, fóbicas, obsesivas, depresivas y de los trastornos alimenticios psicógenos; recientemente se ha aplicado, con buenos resultados, en los trastornos de la identidad personal y en la patología psicótica límite. Tratándose de una terapia individual, como sucede con el psicoanálisis, está contraindicada en aquellas situaciones en las que las dinámicas patológicas entran directamente a formar parte de un sistema que implica a otras personas y en el que, a pesar de que los síntomas sean iguales a los anteriormente citados, la indicación terapéutica aconsejable sería la terapia familiar. Hay que tener presente que, incluso en situaciones familiares complejas, como las relativas a la fase de desvinculación, la presencia de un síntoma neurótico y de un buen nivel de individuación del paciente y del sistema familiar puede, de todas maneras, hacer que se opte por la terapia individual: la definición implícita de individualidad que ésta contiene, y que se confiere al

paciente con la entrevista individual, se convierte automáticamente en terapéutica para el sistema in toto. La posición fuertemente racional y directiva de la primera teoría cognitiva ha ido cambiando recientemente hacia una mayor atención a los aspectos de la relación terapéutica y al hecho de compartir, por parte de algunas líneas de trabajo, el concepto de inconsciente y algu nas teorías y técnicas pertenecientes al mundo de la psicología del yo; recientemente, estas tendencias se están concretando en una corriente que se define como cognitivo-analítica. Psicoterapia sistémica. Se puede definir el modelo relaciona¡ sistémico como aquella orientación teórico-práctica que, inspirándose como referencia conceptual en la teoría de los sistemas, centra esencialmente el propio interés en los sistemas interpersonales, haciendo de la interacción entre las personas el momento privilegiado de su análisis y de su intervención. Por lo tanto, las terapias sistémicas enfocan su atención sobre el proceso interactivo y comunicativo en curso entre los miembros de un sistema, más que sobre las dinámicas intrapsíquicas o sobre la reconstrucción histórico-psicogenética de los problemas del individuo solo. El modelo relaciona) no tiene un nacimiento muy preciso, pero se puede considerar como el producto de cuatro matrices culturales distintas en activo en torno a los años cuarenta: las 5. A. Ryle, Cognitive-analvtic 7herapy: Active Participation in Change, Nueva York, J. Wiley; 1990. 6. L. Cancrini, 1.. Onnis, II modello relazionale o sistemico in psicinatria, en G. C. Reda, 7Yattato di psicbiatria, Florencia, USES, 1981. 310 LA CAJA DE PANDORA LAS TERAPIAS 311 orientaciones psicoanalíticas neofreudianas, cuyos exponentes principales, Horney, Sullivan" y Fromm, plantean críticas a la teoría de los instintos de Freud, como fundamental del desarrollo del individuo, para dar un mayor espacio a las influencias culturales, a los valores dominantes y a las relaciones interpersonales, como matrices esenciales del comportamiento humano y de sus alteraciones; los desarrollos de la neuropsiquiatría infantil, que, a partir de los trabajos de Melanie Klein, dedican una viva atención a la relación madre-niño; la orientación ambientalista de Adolph Meyer, que propone una lectura de la psicopatología como una reacción anormal a acontecimientos externos; y, para acabar, el nacimiento de las terapias de grupo. En los años cincuenta nacen las primeras elaboraciones teóricas relacionales, siendo Fromm Reichmann," con el concepto de «madre esquizofrenógena», quien realiza la primera formulación de una psicopatología «diádica». El paso sucesivo lo dan Liciz y Bowen" con los estu dios sobre el padre del esquizofrénico y la relación de la pareja parental. Con posterioridad, Wynne, con el concepto de «pseudomutualidad» y, sobre todo, Bateson, con el concepto de «doble vínculo en la comunicación de las familias de los esquizofrénicos, dieron una definición de la familia como sistema a considerar en su totalidad. Dichas formulaciones han usado como referencia el esquema conceptual de las teorías de los sistemas de Von Bertalanffy.a La teoría de los sistemas nace de la crisis del modelo mecanicista clásico de la física y de la química, que representaba las interacciones según esquemas lineales tipo causa-efecto, en favor de un modelo de causalidad

circular que tiene en cuenta la totalidad del sistema y no los individuos. Esta visión de la realidad se abre camino en todas las disciplinas científicas, comprendidas las mismas ciencias físico-químicas. Se entiende por sistema un conjunto de componentes en interacción recíproca. De modo más preciso, Hall y Fagen definen el sistema como un conjunto de objetos y de relaciones que unen entre ellos los objetos y sus respectivos atributos; en el caso de los sistemas interactivos humanos los objetos son los individuos, los atributos que sirven para identificarles son sus comportamientos interactivos o comunicativos (por lo que los individuos son, dicho con más precisión, personas que se comunican con otras personas), y las relaciones entre ellos son aquellas que resultan significativas a la hora de definir sus relaciones interpersonales. Según esta teoría, el comportamiento es función de la relación y las relaciones presentan regularidades previsibles que tienden, con frecuencia, a proponerse de nuevo y que toman el nombre de redundancias pragmáticas. La tendencia de los sistemas interactivos a organi zarse siguiendo ciertas reglas se vuelve particularmente evidente en aquellos sistemas que se constituyen sobre una red habitual de relaciones que garantizan un cierto grado de continuidad y de estabilidad de dichos sistemas (por ejemplo, familias, grupos de amigos, compañeros de trabajo, clases escolares). Algunos sistemas interactivos presentan una suficiente flexibilidad de las reglas, que les permite que se modifiquen y, en consecuencia, que se puedan organizar a lo largo del tiempo en torno a equilibrios distintos y más maduros; otros sistemas interactivos revelan, en cambio, una rigidez particular de las reglas de relación que impiden cambios 7. K. Florney, Nuove vie delta psicoanalisi, Milán, Bompiani, 1950 (hay versión castellana: El nuevo psicoanálisis, México, Fondo de Cultura Económica, 1943). 8. H. S. Sullivan, Teoría interpersonal de la psiquiatría, op. cit. 9. E. Fromm, Crisi della psicoanalisi, Milán, Mondadori, 1971 (hay versión castellana: La crisis del psicoanálisis, Buenos Aires, Paidós, 1970). 10. M. Klein, El psicoanálisis del niño, op. cit.; H. Segal, Introduzione all ópera di Melanie Klein, Florencia, Martinelli, 1975 (hay versión castellana: Introducción a la obra de Melanie Klein, Barcelona, Paidás, [reimpresión]). 11. F. Fromm Reichmann, Pricipi di psicoterapia, Milán, Feltrinelli, 1950. 12. Bowen, De la familia al individuo, op. cit. 13. G. Bateson, Pasos hacia una ecología de la mente, op. cit. 14. L. von Bertalanffy, Iéoria generale dei sistemi, ISEDI, Milán 1971, (hay versión castellana: Teoría general de íos sistemas, México, Fondo de Cultura Económica, 1976). adecuados en respuesta a la emergencia de nuevas tendencias evolutivas. En estos últimos sistemas aparecen más fácilmente manifestaciones de patología y se verifican comportamientos sintomáticos. En consecuencia, según esta visión, el síntoma no es ya el producto de una mente loca, sino la expresión de un malestar que implica en su totalidad al sistema del que el individuo forma parte; efectuar el diagnóstico se convierte en traer a la luz el significado del síntoma al interior del contexto en que emerge y la intervención terapéutica comporta el volver a introducir el síntoma dentro de su contexto de origen con objeto de favorecer su

reabsorción estimulando un cambio del sistema in toto que vuelva inútil dicho síntoma. El punto de vista sistémico, en su más amplia acepción, está presente a lo largo de todo este volumen: bajo el perfil del individuo, examinándolo en su fase del ciclo vital introducida en un contexto; bajo el perfil de la familia, vista en su continuum madurativo como favorece dora o no de una desviación; bajo el perfil social, escolar, revalorizando la importancia de contextos que pueden tener un fuerte efecto patógeno o rehabilitativo, y bajo el perfil terapéutico, entendiendo como intervención sistémico cualquier tipo de intervención (familiar, rehabilitativa, analítica, cognitiva, etc.) que se realice teniendo en cuenta las exigencias de aquel sistema en aquel momento histórico. Sintaxis terapéutica. Entendemos por sintaxis de la intervención el conjunto de normas (explícitas o implícitas) que gobiernan la supuesta organización (que supone que es el terapeuta) en una estructura unitaria, del material propuesto por quien habla. Se trata de las normas utilizadas para redefinir la situación vivida, con la intención de dar un orden global a la nueva imagen que emerge dentro del terapeuta a través del material que se le propone. Dicha sintaxis sería la misma incluso dentro de las distintas orientaciones teóricas, siendo esta diversidad de orientación la que produciría los distintos tipos de intervención, y no la sintaxis subyacente. En otras palabras, el concepto de sintaxis presupone un formalismo de la construcción terapéutica común a todas las terapias, que se puede enunciar así: Todas las construcciones terapéuticas parten de la identificación de un hecho destacable desde el punto de vista interpersonal relacionado con la manifestación del síntoma, presuponiendo: a) una condición de equilibrio que precede al comienzo de sentirse mal y que ese hecho puso en crisis; indicando b) la función positiva desarrollada por el síntoma sobre el equilibrio personal de quien lo manifiesta y sobre el equilibrio del grupo del que forma parte; sugiriendo c) una forma especial de complicidad por parte del terapeuta que es capaz de reconocer esto. Terapias de choque. Se entienden por terapias de choque aquellos tratamientos que tienen la capacidad de provocar rápidas e intensas modificaciones de la homeostasis del organismo, con modificación del estado de conciencia, alteraciones neurovegetativas y sucesivas reacciones biológicas de carácter reparador, lo que tendría, a su vez, efectos terapéuticos positivos. El más antiguo tratamiento somático de choque fue la malarioterapia, practicada en 1917 por Von Juauregg. El tratamiento consistía en provocar accesos febriles mediante la inoculación del plasmodio de la terciana benigna. La capacidad de la fiebre de causar una reacción de choque tenía un efecto «terapéutico» en la depresión, en la manía y en la esquizofrenia. Posteriormente, al plasmodio de la malaria lo sustituyeron otros agentes, como vacunas, proteínas inorgánicas y otras sustancias capaces de provocar accesos febriles (piretoterapia). En 1932 se introdujo el uso del choque insulínico, que consistía en provocar un coma hipoglucémico mediante la administración de insulina. Tanto las piretoterapias como la insulinoterapia han sido casi totalmente abandonadas. En 1938 Cerletti practicó el primer electroshok en el hombre. El entusiasmo que provocaron los

resultados terapéuticos comportó una rápida difusión de dicho método en el extranjero y todavía hoy esta -discutible- intervención terapéutica se 15. Uno de nosotros ha discutido ampliamente este concepto en el libro de Cancrini, La psicoterapia: gramática y sintaxis, op. cit. 312 sigue practicando con gran facilidad en las clínicas psiquiátricas y neurológicas de todo el mundo. La técnica clásica consiste en la aplicación de dos electrodos en las regiones frontoparietales, entre las que se hace pasar una corriente alterna sinusoidal de 110-140 v. Con el paso de la corriente se produce una contracción tónica generalizada, a la que sigue un ataque convulsivo generalizado típico. Actualmente se aplica una anestesia general y una medicación con sucinilcolina, que evitan el tomar conciencia de la terapia y disminuyen la entidad de la crisis convulsiva. Los ciclos de terapia se repiten a intervalos muy breves (en general 610 tratamientos en total, con frecuencia bisemanal); en los casos más «resistentes= (por ejemplo, las crisis maníacas), se usan las llamadas terapias de «aniquilación», que consisten en aplicaciones de choque mucho más largas y más frecuentes, hasta que se acaba produciendo un síndrome psicorgánico con estado confusional. A pesar de su carácter discutible, la agresividad y, sobre todo, las contraindicaciones y la no comprobada eficacia terapéutica, la presencia en la literatura de trabajos y experiencias (también discutibles, ya que no existen estudios de seguimiento a largo plazo sobre los resultados) respecto al electroshock con resultado positivo, sobre todo en los casos graves y resistentes a las terapias farmacológicas, conlleva todavía la utilización indiscriminada de dicho método en las esquizofrenias, en las depresiones mayores y en los estados de agitación y excitación maníaca. Terapias farmacológicas. En la práctica clínica psiquiátrica se encuentra muy difundido el uso de psicofármacos con una modalidad que es a menudo y por desgracia indiscriminada. Una amplia parte de los psiquiatras, y a menudo también muchos médicos generales, tienen la costumbre de «librarse» del paciente con una medicina cuya eficacia, en la mayor parte de los casos, resulta transitoria o por añadidura es nula. El problema de los psicofármacos nos pone frente al complejo problema de la «petición» de ayuda por parte del paciente psiquiátrico, petición que necesitaría siempre un cuidadoso análisis de sus significados dentro del contexto en que emerge y de la historia del paciente. En cualquier caso, es raro que la sola administración de fármacos consiga resolver o tratar una situación de sufrimiento psíquico; cuando esto sucede -muy raramente- es posible que el alivio sintomático ofrecido por el fármaco haya permitido al paciente efectuar cambios sig nificativos que le llevan a abandonar el comportamiento sintómático hacia una solución más madura de sus conflictos. La mayor parte de las veces el efecto de los fármacos es sintomático, consiguiendo aliviar o «acallar» el sufrimiento del paciente. Dicho efecto, lejos de ser terapéutico, no es, de todos modos, algo a ignorar, ya que puede ser de soporte y ayuda para la instauración de otras medi das terapéuticas de carácter restitutorio, como las distintas formas de psicoterapia y rehabilitación. Los fármacos de mayor uso en psiquiatría son 1) los antipsicóticos, 2) los antidepresivos y 3) los tranquilizantes.

1. En la categoría de los fármacos antipsicóticos se encuentran incluidas una cantidad de sustancias utilizadas para la farmacoterapia de un amplio espectro de síntomas psicóticos y, en particular, en las esquizofrenias y en las manías. El primer neuroléptico descubierto ha sido la clorpromacina, sintetizada en Francia por Charpentier en los laboratorios Rhone-Poulenc, en 1950. El núcleo fenotiacínico había sido sintetizado después de algunas investigaciones sobre colorantes compuestos de anilina, como el azul de metileno, utilizados como bactericidas. También las fenotiacinas se utilizaron al principio como bactericidas, hasta que Charpentier advirtió, en 1930, que un derivado fenotiacínico, la prometacina (Fenergán), tenía propiedades antihistamínicas y sedantes, e inició los estudios de estas sustancias. En 1951 Henri Laborit 16. J. Baldessarini Ross, Farmacoterapia in psichiatria, Milán, Masson, 1987; H. Ey P Bernard, Ch. Brisset, 7Yatado de psiquiatría, op. cit. LA CAJA DE PANDORA LAS TERAPIAS 313 experimentó la clorpromacina como sedante preanestésico y describió sus particulares efectos sobre el comportamiento, especialmente la capacidad del fármaco de inducir una indiferencia particular ante los estímulos ambientales. Después de la clorpromacina, unas veinte fenotiacinas han encontrado una aplicación oficial en la clínica. Actualmente, el panorama de los fármacos antipsicóticos comprende tres grandes grupos: las fenotiacinas, las butiroferonas y los tioxantenos. Las fenotiacinas están consideradas, junto con las butiroferonas, como fármacos de primera elección en las psicosis agudas y crónicas. Los neurolépticos se han subdividido, tanto desde el punto de vista bioquímico como por su actividad sedativa predominante, en desinhi bidores y antidelirantes; sin embargo, dicha subdivisión ha sido invalidada por recientes investigaciones, que han reconocido a todos los neurolépticos propiedades sustancialmente idénticas, considerando, en cambio, como determinantes otros factores de cara a la eficacia del fármaco. Entre los factores que hacen que el fármaco tenga una mayor eficacia se pueden enumerar la dosis adecuada a la sintomatología, la duración de la suministración en función de la sintomatología, la aceptabilidad (compliance) del fármaco como presentación (por ejemplo, los fár macos retard, al comportar menor asunción de pastillas, son más aceptables), y las modalidades de suministración (por ejemplo, la relación con el médico). Entre las fenotiacinas de mayor uso recordemos la clorpromacina (Largactil), la levomepromacina (Sinogán), la tioridacina (Meleril), la prefenacina (Decentán), la trifluoperacina (Eskazine) y la flufenacina (Siqualine); entre las butiroferonas, las más usadas son el haloperidol (Haloperidol) y el triperidol (Tripreridol); entre los tioxantenos, el clorprotixeno; otros fármacos de acción neuroléptica de uso común son el pimocide (Orap) y el sulpuride (Dogmatil). A pesar de no ser fármacos peligrosos (la dosis terapéutica es claramente mucho más baja que la tóxica), producen efectos colaterales bastante importantes: los más frecuentes son signos neurológicos relativos a la acción bloqueadora de la dopamina de estos fármacos; dichos signos son de tipo parkinsoniano, como temblores, rigidez, acinesia o hipercinesia, actisia, etc. Es importante considerar con atención la aparición de la

discinesia tardía que se produce después de administraciones prolongadas y que puede persistir incluso después de la supresión del tratamiento. Otros efectos colaterales son: hipotensión, taquicardia, sequedad de boca o sialorrea, trastornos respiratorios y térmicos y trastornos endocrinos. Los fármacos antipsicóticos son la indicación más razonable para el tratamiento de las crisis agudas de tipo productivo con agitación psicomotriz, delirios y alucinaciones, con el objeto de poner al. paciente en condiciones de poder efectuar un trabajo psicoterapéutico y un análisis de lo sucedido. Los neurolépticos en dosis bajas pueden ser también útiles para disminuir el sufrimiento de los pacientes psicóticos que presentan elevados niveles de ansiedad; de todos modos, el fármaco sigue teniendo el sentido de ser una ayuda para el terapeuta en los momentos agudos del paciente, sin perder nunca de vista el efecto de designación de enfermedad que dichas prescripciones conllevan y sin considerarlas como exhaustivas o sustitutivas de una intervención terapéutica. 2. Los antidepresivos se pueden dividir en tres grandes grupos: los tricíclicos, los inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO), y los antidepresivos de la segunda generación. Los antidepresivos tricíclicos están considerados, junto con los IMAO, fármacos de primera elección en la terapia de las depresiones graves, siendo los primeros más útiles en las depresiones con una mayor componente ansiosa, y los segundos, a su vez, en las depresiones que se caracterizan sobre todo por el enlentecimiento psicomotor. Los tricíclicos más utilizados son la amitriptilina (Tryptizol), la imipramina (Tofranil) y la clorimipramina (Anafranil). Son fármacos (sobre todo la amitriptilina) que a menudo muchos especialistas y médicos de familia utilizan de manera indiscriminada cuando se encuentran ante trastornos depresivos neuróticos o trastornos psicosomáticos, normalmente a dosis bajas, ob314 LA CAJA DE PANDORA teniendo a veces un alivio transitorio de la sintomatología, principalmente mediante el efecto placebo, o bien la no aparición de los peligrosos y fastidiosos efectos colaterales. Estos fármacos están contraindicados en pacientes afectos de glaucoma de ángulo agudo, hipertrofia prostática, trastornos del miocardio o hepatopatías. Los efectos colaterales están asociados al efecto anticolinérgico: sequedad de boca, estreñimiento, taquicardia, temblores, hipotensión, aumento de peso. Los IMAO son fármacos que tienen una fuerte acción desinhibidora por su mecanismo directo de acción. Es peligroso asociar su consumo a la ingestión de alimentos que contengan tiramina (vino tinto, té, café, quesos fermentados, plátanos, arenques, frutos secos, etc.) y a fármacos de acción vasopresora porque la acción sinérgica sobre los vasos podría provocar una crisis de hipertensión. Los IMAO están contraindicados en pacientes que sufren hipertensión arterial, hipotensión y hepatopatías. Son fármacos con muy poca manejabilidad y pueden resultar peligrosos. Los más usados son la fenelcina y la trancilpromina. A lo largo de los últimos diez años se han sintetizado una gran variedad de fármacos antidepresivos que, siendo químicamente distintos de los tricíclicos y de

los IMAO, han sido presentados todos ellos como teniendo su misma eficacia, una mayor tolerancia y una menor to xicidad. A pesar de que todavía la experimentación clínica no ha confirmado del todo estos datos, dichos fármacos han entrado en el uso cotidiano de casi todos los psiquiatras y de muchas otras categorías médicas, por su mayor manejabilidad. Como para los neurotépticos, habría que volver a utilizar los antidepresivos solamente en casos de extrema necesidad, donde la gravedad de los síntomas depresivos impide al terapeuta la instauración de un diálogo con el paciente, teniendo como único objetivo el alivio de su sufrimiento y la facilitación de las intervenciones psicoterapéuticas. 3. Los fármacos tranquilizantes son de uso común en todas las formas de neurosis. Los más usados son las benzodiacepinas. Generalmente, es el medico de familia el que empieza a prescribirlas, continuando después el paciente por su propia cuenta y criterio. Su capacidad de tranquilizar es en parte real, y en parte debida a un considerable efecto placebo. Entre las benzodiacepinas más usadas tenemos el diazepán (Valium), el lorazepán (Orfidal), el clordiacepóxido (Librium), el alprazolán y el clordemetildiazepán; entre las benzodiacepinas hipnóticas, las más usadas son el fluracepán y el triazolán (Halcion). El efecto sintomático de los tranquilizantes es aceptado por todos y no están considerados como terapéuticos, sino como coadyuvantes. Son fármacos sustancialmente inocuos, pero una prolongada suministración puede inducir dependencia. ÍNDICE ANALÍTICO Ackerman, N, 173 acné, 219 acontecimientos estresantes, 89 acting out, véase paso al acto acto fallido, 26 adaptación, 17 adolescencia, 54-56 aglutinación, 80, 160, 297 (véase también familia aglutinada) agorafobia, véase neurosis fóbica alcoholismo, 230, 246-247, 260, 270-271 alopecia, 219 alucinaciones, 80, 117-119 amitriptilina, véase antidepresivos amnesia, véase memoria anal-sádica, 157 análisis, 22 anciano, véase tercera edad anorexia mental, 69, 191, 198, 271, 278-289, 298 - asociada a depresión, 285 - esquizoide, 285 - fóbicó-obsesiva, 285 - histérica, 285 - tipo A, traumática, 285 - tipo B, de área neurótica, 285 - tipo C, de transición, 285 anorgasmia, 165 ansiedad, 144, 161 ansiolíticos, 318-319 antidepresivos, 89, 317-318 antipsicóticos, véase neurotépticos anulamiento, 159 apego (vínculo afectivo), 167 aprendizaje, 182 asma bronquial, 293-298 asociaciones libres, véase psicoanálisis, Freud astenia, 219 ataques de pánico, 148 autismo, 120, 206 - infantil, 189-202 autolesiones, 191

Basaglia, F, 20, 254 Bateson, G, 42 betiefs system, véase terapia cognitiva benzodiacepinas, véase ansiolíticos Bergeret, J., 28, 39, 52 Bertalanffy, L. von, 46 Bleuler, E., 15, 50, 70, 123, 124, 125, 126 bolo faríngeo, véase neurosis histérica bordertine, véase límite Boszormenyi-Nagy, l., 65-66 bouffées delirantes, 80 Bowen, M., 42-43, 51, 52, 96, 97, 113 Bowlby, J., 30, 52, 167, 209, 264 brote psicótico, 69, 80, 82, 120, 206 bulimia, 262, 279 burn-out, 115 butirofenonas, véase neurotépticos Caillé, P., 66, 133 cáncer, 300-302 Cancrini, L., 27, 42, 67, 71, 170, 262 carácter, 231 - neurótico, 53, 145, 161 - sádico-anal, 157 casas-familia, 254-255 cefalea, 219 Charcot, J. M., 146 chivo expiatorio, 242, 243, 248 ciclo vital, 49, 54, 65-66, 69, 84, 85, 140, 205, 230, 234, 237, 293-299 - de la familia, 59-50 ciclotimia, 44, 81, 88, 219 Ciompi, L., 112 circuito, 172 clase social, 174-175 clasificación, 15, 20, 41, 50-54, 103, 277, 304 Claude, H., 71 clorimipramina, véase antidepresivos clorpromacina, véase neurotépticos coeficiente intelectual, 206 complejo de Edipo, 27 comportamiento: - alimenticio, 173, 182, 278-279 - autolesivo, 98, 191 - compulsivo, 98 - trastornos del, 182-183 comunicación, 191 - amorfa, 103 - esquizofrénica. 80 - fragmentada, 103 - hiperorganizada, 103 - huelga de, 191 - mixta, 103 comunidad terapéutica, 249-250, 266 consciente, 26 contaminación, véase neurosis obsesiva contratransferencia, 41 conversión somática, 34, 266 correspondencias, 210, 279 criminalidad, 242 criminología, 17-18 Crow, T. J., 71 defensas: - constrictivas, 103 - depresivas, 36 316 LA CAJA DE PANDORA - maníacas, 36 déficit: - neurolótico, 193 - prestacional, 230 delegado, 96 delirio, 80, 120, 230 - de culpa, 231 - de grandeza, 88, 253 - de persecución, 77, 215, 253 - histérico, 71 demencia, 231-235 - precoz, 68, 70, 88 - presenil, 233 - senil, 232-233

depresión, 69, 81, 84, 127-128, 144, 225, 234, 266 - endorreactiva, 84 - mayor, 237 - neurótica, 84 - psicótica, 83-84 - reactiva o traumática, 84 desarrollo, 241-260 - defectual, 241, 254-258 - del lenguaje, véase lenguaje - detención del, 182, 206 - paranoico, 250-253 - ponderal, 206 - psicopático, 172, 182, 219, 241-243, 246, 259, 274 - retraso del, 182, 205-206 - sociopático, 52, 172, 181, 219, 241-243, 248, 274, 279 desconfirmación, 193 desligada, véase familia desplazamiento, 32, 34, 48 desventaja socio-cultural, 175, 223, 249, 274 desvinculación, 54, 113, 298-299 - aparente, 69, 82, 85 - de compromiso, 69, 83, 95-97, 252 - fase de la, 65-68, 279 - imposible, 68-69, 73-77, 218 - inaceptable, 68-69, 77-80, 82, 218 - incompleta, 82, 100 - retrasada, 82 deterioro mental, 231, 233 diabetes juvenil maligna, 293-294 disociación, 74 dispepsia, 219 doble vínculo, véase Bateson drogas, 77, 242, 248, 262-263 Dsm 111, 74, 78, 88 dualismo, 71 duelo, 51, 83, 168, 170, 231, 263 - reacción de, 61 eccema, 293, 299 ecolalia, 196 electrochoque, 315 Ello, 31, 35 emergencia subjetiva, 66, 206, 234, 262 empatía, 40-41 encopresis funcional, 214 eneuresis funcional, 214 Erikson, M., 56, t41, 220-223, 305 eritrosis facial, 219 escultura, 133-134, 296 esquemas de reacción, 21 Esquirol, J. E., 88 esquizoafectivo, 69, 80, 82, 109, 123 esquizofrenés, véase comunicación esquizofrénica esquizofrenia: - tipo 1, tipo 2, 68, 71-81, 124, 125, 204 - verdadera, 69, 127 esquizofrenia, 42, 68-Si, 106, 109, 123-127,203, 254 - catatónica, 68, 124-125 - florida, reactiva, 80, 126 - hebefréniea, 69, 70, 125 - paranoide, 69, 73, 78, 104, 125-126 - pobre, defectual, 124, 126 - pseudoneurótica, véase borderline - simplex, 50, 124, 126 esquizofreniforme, 109, 130 esquizoide, 69, 97, 121 esquizomanía, 71 esquizotípico, 105, 109 estereotipias, 190, 191, 196 estructural, 75, 273 - intervención, 86, 194, 198 evitación, 34, 136, 191, 298 factores: - biológicos, 112 - predictivos, 107 - psicosociales, 112 falso Self, 289 familia, 46, 143, 175, 198-199, 265 - aglutinada, 279 - con transacción esquizofrénica, 42 - desligada, 160 - desorganizada, 241, 248 - extensa, 43 - multiproblemática, 175-176, 181, 241-242 - nuclear, 43, 56, 74, 199 - rígida, 241 fase: - anal, 27

- de la desvinculación, 56 - fálica, 27 - período de latencia, 183 - pregenital, genital, 27 - oral, 27 Federn, P, 116 fenotiacinas, véase neurolépticos fijación, 25, 158 Fliess, W., fobia, véase neurosis fóbica folie á deux, 252 formación reactiva, 34 Foucault, M., 15, 16, 17 Freud, A., 31-34, 116, 135 Freud, S., 18, 19, 22-24, 25, 29, 30, 31, 3435, 40, 49, 71, 136, 146-147, 151, 157, 158, 252, 264, 266, 304 Fry, P, 136 fuga de ideas, 88 funciones intelectuales, 231 Gay, P, 188, 252 genética, 88, 204 Glover, E., 48, 270 Haley, J., 50, 145, 188, 224 Heimann, P., 36-38 heroína, véase toxicomanía hiperactividad, 85, 88 hiperhidrosis, 219 hiperprotección, 298 hipersexualidad, 88 hipertensión arterial, 299 hipnosis, véase Erikson, M. hipocondría, 173 hipodotado mental, véase retrasó mental Hitler, A., 253 Hoff, P., 20 holding, intervención de, 192-193, 195,198-199,201, 202 Hollingshead, A., 174, 207 homosexualidad, 245, 246 identificación proyectiva, 39-41, 144-115, 252 Imno, véase antidepresivos impotencia, 23 - coeundi, 165 impulsividad, 182 incorporación del objeto, 27 individualización, 49-50, 74, 75, 142, 209, 279 - afectiva, 226 - dificultad de, 47, 206 - niveles de, 49, 142 - primera, 206 - proceso de, 43, 65 - segunda, 203, 206, 209 insomnio, 85, 88, 219 instigación, 210-211 instinto de muerte, 169 institucionalización del anciano, 230, 232-235 introversión, 219 intuición, 41 Jackson, D. D., 46 Janet, F., 157 Jaspers, K., 50-52 joven adulto en fase de organización, 54, 141-144 jubilación, 234 juegos: - familiares, 203 - psicóticos, 218 Jung, C. G., 15 Kanner, 1.., 189-190 Kernberg, O., 39, 52, 95 Klein, M., 30, 34-36, 37, 39, 81, 171, 210 Kraepelin, E., 20-21, 51, 68, 81, 82, 88 Kretschmer, E., 97 ÍNDICE ANALÍTICO Laplanche, J., 51, 146 lapsus, 26 lenguaje, 174-175, 190, 202, 206, 207 libido, 27 Lidz, T., 97 límite: - adaptación, 87 - personalidad, 41, 52, 130 - situaciones, 51, 69, 82, 95-96, 97, 100, 104, 106, 108, 126, 225, 270, 289 límites, 67 logorrea, 85, 88 luna de miel, 270 317 manía, 81, 88, 129 maníaco: - estado, 85 - crisis, 69, 85 - trastorno, 81, 85 Me Glashan, T. H., 82-83, 1o6-1o9 mecanismos de defensa, 25-26, 39, 142, 208 memoria, 231, 232 Menninger, K., 19

miembro prestigioso, 271-272 Minuchin, S., 182, 297 mongolismo, 207 multifactorialidad, 301 negación, 159 neurolépticos, 80, 89 neurosis, 50, 52, 56, 133-165, 182-183 -actuales», 162, 266 - área de las, 45, 52, 56, 133-165, 182-183 - de angustia, 53, 81, 84, 146, 163, 230, 234 - de ansiedad, 145, 147-151, 163, 237 - de conversión, 84 - de transferencia, 45, 52, 84, 144, 163-164 - depresiva, 53, 161, 163 - etiología, 30 - evolución de las, 49 - fóbica, 136, 144-145, 147-149, 152, 161, 164, 173, 182, 2o6 - histérica, 84, 144-145, 161, 164, 182 - narcisística, 164-165 - obsesiva, 23-24, 97-102, 109, 144-145, 153, 161, 164 niño, 54, 135, 242 - desarrollo libidinal, 27 - formación de los síntomas, 167-174 - trastornos psiquiátricos del, 167-215 objeto, 252 - bueno, 127, 272 - malo, 127, 272 oligofrenia, véase retardo mental Olivenstein, C., 47-49 opiáceos, véase toxicomanías padre periférico, 265 paradójico: véase también contraparadójico 318 LA CAJA DE PANDORA ÍNDICE ANALÍTICO - mensaje, 271 - terapia, 87 52, 72-73, 104, paranoide, paranoia, 36-38, 1251126, 127, 252, 260 parejas, 84, 136, 143-144, 154, 160, 189, 224-225, 124, 236 Parkes, C. M., 264 paso al acto, 45, 181, 242 patologías intersistémicas, véase desarrollo pérdida, véase duelo persecución, 77 personalidad, 34, 41, 231 pícnico, 89 Pinel, P, 15-17, 20, 88 Pontalis, J. B., 52 posición depresiva, 127-128 posición esquizoparanoide, 39, 127 potencialidades cognitivas, 190 preadolescencia, 218228, 279 preconsciente, véase psicoanálisis prognosis, 108 proyección, 33, 39-41 pseudomutualidad, 69 psicastenia, 50, 219, 266 psicoanálisis, 25, 162, 307-309 psicodinámica, véase psicoanálisis psicofármacos, 80, 159-160, 315-319 psiconeurosis de transferencia, véase neurosis de transferencia psicopático, véase desarrollo psico- y socio-pático psicosis, 34-39, 50, 52, 53-54, 68, 128-129, 172, 206, 298 - amorfa, 109 - área de las, 44, 279 -- cíclica, véase manía - clasificación, 111 - delirante crónica, 128, 252 - fragmentaria, 109

- maníaco depresiva, 124 - productiva, 124 - restringida, 100 - vivencia psicótica, 36 psicosomática, 144, 182, 189, 206, 234, 290, 302 psicoterapeutas, 304 psicoterapia, 260, 304, 309-310 - cognitiva, 159, 310 - familiar, véase terapia sistémica psiquiatría, 17-18 pulsiones, 22, 26 racionalización, 301 reacciones, 52, 54 rectocolitis ulcerosa, 290, 293, 298 Redlich, D., 174, 207 reflexiones sobre la propia persona, 34 Reik, -C, 18 relaciones objetales, 39 represión, 26, 34, 40, 54-55, 183 reprimido, 26-27 retraso mental, 190, 205-209 rigidez, 298 sales de litio, 89 Searles, H. P., 91, 92, 93 seguimiento, 106, 278 Self, 39, 172, 252 - diferenciación del, 41-43 Selvini Palazzoli, M., 81, 90, 218, 253-254, 279-280 separación, 49, 143, 170 sexualidad, trastornos de la, 144, 162, 245, 266 Shatzman, M., 18 síndrome de Down, véase mongolismo síndrome disociativo, véase esquizofrenia Singer, M., 83, 97, 103 sintaxis terapéutica, 67, 69, 203, 255, 314 síntomas, 28-29, 167, 174, 273 - mecanismos, 24 - productivos, 78 - sentido de los, 24 sistema, 47-48, 303 abierto, 46 - carcelario, 242, 260, 271 - de la opinión pública difundida, 242 - humano, 46 - laboral, 242 - represivo, 242 - sanitario, 242, 260 sistémico, 42-50, 113 sobredosis, 263 socialización, 211 sociopático, véase desarrollo psico- y sociopático Stierlin, H., 95, 253, 300-301 sueños, 26 sueño: - ritmo sueño-vigilia, 206 - trastornos del, 182 suicidio, 229, 243, 271 Sullivan, H. S., 71, 72, 125, 225 supervisión, 177 super-yo, 35 terapia, 305-319 - cognitiva, 310-311 - de choque, 314-315 - familiar, véase terapia sistémica farmacológica, 315-319 - individual, 265 - sistémica, 312-314 tercera edad, 54-56, 84, 229-239 timolécticos, véase antidepresivos tioxantenos, véase neurolépticos tipología, véase clasificación toxicomanía, 198, 261-278, 280, 289 - tipo A, traumática, 263265 - tipo B, de área neurótica, 265-269 - tipo C, de transición, 270-274 - tipo D, sociopática, 274-277 tranquilizantes, véase ansiolíticos transacción esquizofrénica, 50 transferencia, 41 transformación en lo contrario, 33, 34 trastorno bipolar, véase ciclotimia trastorno monopolar, 81, 88 trastornos afectivos mayores, véase depresión; manía Wynne, L., 44, 83, 977, 103 travestismo, 245-246 triángulo perverso, 265 Tuke, S., 15, 17, 20 Yo, 28-35

- defensas del, 25 - fuerza del, 30, 48 - fusión del, 43 - individual y colectivo, 42 úlcera gástrica, 299 vaginismo, 165 Watzlawick, P, 46, 136 Zappella, M., 190-193, 194-195, 202 Zubin, J., 112 Contra-portada. Este libro nace de la exigencia de proponer una lectura crítica de la nosografía, la psicopatología y las terapias psiquiátricas, y como intento de construir un puente entre la visión de los manuales tradicionales (a veces un poco simplistas) y la posición de algunos textos más modernos, frecuentemente distanciados de la psiquiatría clínica y clasificadora. Esta escisión, que atraviesa el campo de la psiquiatría desde hace muchos años, es motivo de gran confusión para el estudiante que se acerca a la materia y que, con mucha frecuencia, no sabe casi nada de esa "caja de Pandora" que se dispone a estudiar. Pues bien, es precisamente de estos estudiantes, y de las preguntas realizadas en tantas y tantas clases de Psiquiatría, de donde nace el ambicioso proyecto de proponer una visión más crítica, integrada y comprensible de la psiquiatría y de la psicopatología, incluso a través de numerosos ejemplos clínicos. Luigi Cancrini es profesor de Psiquiatría y Psicoterapia en la Universidad de Roma y autor de Que¡ temerari sulle macchine volanti (1982), Quattro prove per un insegnamento della psicoterapia (1984), LYntervento psicológico nella scuola (1986, con Elvira Guida) y La psicoterapia: gramática y sintaxis (1987), este último también publicado por Paidós. Cecilia La Rosa, psiquiatra y psicoterapeuta, es colaboradora del Instituto de Psiquiatría de la Universidad de Roma y autora, entre otras publicaciones sobre psiquiatría clínica y psicoterapia, de Stress e schizofrenia (1986, con Massimo Biondi). ISBN 84-493-0218-8 9 wli!YIU,VnIC;y! ú n5 l1 3 IÍ