L1-ML-004 Manual de Laboratorio de Inmunologia

Código Universidad Autónoma de Baja California L1-ML-004 Facultad de Medicina y Psicología

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Manual de Laboratorio de Inmunología Básica

Clave de la materia: 12660

Plan de estudios 2010-1

Laboratorio 1

Autor: M.C. Martha Rosales Aguilar

Elaboró

Revisó

Autorizó

MC Christian Rodríguez Arroyo

Dr. Alfredo Renán González Ramírez

MC. Martha Rosales Aguilar Q.F.B. Mayra Lilly Martínez Cruz

GC-FR-012 Rev. 3

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ÍNDICE

I.

Introducción ...........................................................................................................

II.

Competencia general de la asignatura. ....................... ......................... ............ 10

III.

Reglamento de laboratorio   ................................................................................ 10

3

Sesión No. 1: Encuadre, clasificación y Separación de RPBI . ...................... 11 Sesión No. 2: Células del linaje inmunológico: Inmunidad natural.  ............... 20 Sesión No. 3: Conteo leucocitario: Inmunidad natural ......................... ........... 22 Sesión No. 4: Fagocitosis: Inmunidad natural.  ................................................ 26 Sesión No. 5: Complemento Complemento .............................................................................. 29 Sesión No. 6: Velocidad de sedimentación globular: Inmunidad natural  ...... 40 Sesión No. 7: Perfil reumático: Inmunidad natural  .......................................... 43 Sesión No. 8: Lupus Eritematoso ......................................................................

46

Sesión No. 9: Inmunoglobulina E (IgE): Inmunidad adquirida ........................ 51 Sesión No. 10: Antígenos de reacción febril. ....................... ......................... ... 56 Sesión No. 11: Anticuerpos VIH: Efectos deseables de la inmunidad.  ......... 59 Sesión No. 12: Antígenos de superficie Hepatitis .  ......................................... 62 Sesión No. 13: Helicobacter pylori detección de anticuerpos de memoria.  .. 66 Sesión No. 14: Grupo sanguíneo, Rh y pruebas cruzadas.  ........................... 68 Sesión No. 15: Tuberculina – Tuberculina  – Hipersensibilidad  Hipersensibilidad retardada. ............................ 72 Sesión No. 16: Enfermedades autoinmunes y rel al sistema inmune.  .......... 76 V.

 ANEXOS  .............................................................................................................

VI.

TABLA DE CAMBIOS   ........................................................................................ 83

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ÍNDICE

I.

Introducción ...........................................................................................................

II.

Competencia general de la asignatura. ....................... ......................... ............ 10

III.

Reglamento de laboratorio   ................................................................................ 10

3

Sesión No. 1: Encuadre, clasificación y Separación de RPBI . ...................... 11 Sesión No. 2: Células del linaje inmunológico: Inmunidad natural.  ............... 20 Sesión No. 3: Conteo leucocitario: Inmunidad natural ......................... ........... 22 Sesión No. 4: Fagocitosis: Inmunidad natural.  ................................................ 26 Sesión No. 5: Complemento Complemento .............................................................................. 29 Sesión No. 6: Velocidad de sedimentación globular: Inmunidad natural  ...... 40 Sesión No. 7: Perfil reumático: Inmunidad natural  .......................................... 43 Sesión No. 8: Lupus Eritematoso ......................................................................

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Sesión No. 9: Inmunoglobulina E (IgE): Inmunidad adquirida ........................ 51 Sesión No. 10: Antígenos de reacción febril. ....................... ......................... ... 56 Sesión No. 11: Anticuerpos VIH: Efectos deseables de la inmunidad.  ......... 59 Sesión No. 12: Antígenos de superficie Hepatitis .  ......................................... 62 Sesión No. 13: Helicobacter pylori detección de anticuerpos de memoria.  .. 66 Sesión No. 14: Grupo sanguíneo, Rh y pruebas cruzadas.  ........................... 68 Sesión No. 15: Tuberculina – Tuberculina  – Hipersensibilidad  Hipersensibilidad retardada. ............................ 72 Sesión No. 16: Enfermedades autoinmunes y rel al sistema inmune.  .......... 76 V.

 ANEXOS  .............................................................................................................

VI.

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PRÒLOGO Este manual tiene la intención de dar una visión general sobre los aspectos básicos clínicos de la inmunología aplicada a la medicina, pretende que el estudiante entienda y maneje estos conocimientos para poder integrarlos paulatinamente en los avances de la carrera. I. Introducción La inmunología estudia los mecanismos por los cuales los seres vivos se defiende de lo extraño (microorganismo y sustancias tóxicas). Aunque también puede desempeñar un papel en la defensa antitumoral (actuando ante células tumorales). Existen dos tipos de inmunidad: inmunidad : 1. 2.

Inmunidad natural o no especifica. Inmunidad adquirida o especifica.

epiteliales, secreciones, macrófagos, macrófagos, natural killer, killer, Inmunidad natural. natural. Constituida por: barreras epiteliales, sistemas del complemento, interferones.

Inmunidad adquirida. adquirida. Se pone en marcha cuando una sustancia extraña (antígeno) se pone en contacto con el sistema inmune dando lugar a la memoria inmunológica: hay una primera respuesta, menos intensa, y en en sucesivas contactos se dan respuestas secundarias más potentes. Existen dos grandes poblaciones de linfocitos, que son los encargados de la inmunidad especifica: - Linfocitos B. Encargados de la inmunidad humoral. - Linfocitos T. Encargados de la inmunidad celular. Existen dos subpoblaciones: Linfocitos T citotóxicos (CD 8). Linfocitos T helper (CD 4+). La inmunidad específica se basa en la selección clonal ; el Ag selecciona aquellos linfocitos que son capaces de reconocerle de forma específica y esos son los que proliferan. Los linfocitos activados ponen en marcha distintos mecanismo para eliminar el antígeno: l Los linfocitos B activados se transforman en la célula plasmática que sintetizan inmunoglobulinas (anticuerpos). La unión antígeno-anticuerpo favorece fenómenos destinados a la eliminación del antígeno por inflamación o fagocitosis. l Los linfocitos T citotóxicos lisan las células tumorales e infectadas por virus. l Los linfocitos T helper colaboran con los linfocitos B, con los linfocitos T citotóxicos y con las células fagocíticas. INMUNOPATOLOGÍA. INMUNOPATOLOGÍA . Es un sistema de defensa para el organismo, en ocasiones está implicado en la génesis de enfermedades. Puede ocurrir que las reacciones inmunológicas tengan GC-FR-012 Rev. 3

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hipersensibilidad  o efectos indeseables para el organismo (como organismo (como cuando hay fenómenos de hipersensibilidad   o alergia, autoinmune/autoinmu autoinmune/autoinmunidad nidad o hay rechazo rechazo de trasplante). insuficientes y esto En segundo lugar puede ocurrir que las reacciones inmunológicas sean insuficientes y acontece a las llamadas inmunodeficiencias.

HIPERSENSIBILIDAD. Se emplea el término para designar una serie de reacciones inmunológicas que se caracterizan por que la respuesta es excesiva o bien porque se produce frente antígenos que normalmente son bien tolerados. Estas reacciones se acompañan de efectos perjudiciales par el organismo. Clásicamente se han descrito varios tipos de reacciones de inmunología según mecanismo de aparición: las más conocida reacciones de hipersensibilidad tipo I  o  o inmediata. Estas son IgE. reacciones mediadas por IgE. Alergia: hipersensibilidad inmediata. Son inmediata. Son reacciones de instauración rápida que se producen como consecuencia de la liberación de histamina y otras sustancias por dos tipos de células: los mastocitos o células cebadas y los PMN basófilos. Etiopatogenía: las personas susceptibl susceptibles es cuando entran entran en contacto con el alergeno (como

ejemplo: pólenes, ácaros, fármacos, derivados de la epidermis animal, veneno de insectos, alimentos...) sintetizan IgE especificas para ese Ag que se dispone sobre la superficie de los mastocitos y basófilos (se dice que el sujeto esta sensibilizado). Ante nuevos contactos el alergeno se une a la IgE y esta unión provoca la degranulación de histamina y otros mediadores de la alergia hacia el espacio extracelular. Los efectos en el organismo: - Contracción del tejido muscular liso. - Secreción de glándulas mucosas. 1.

Aumento de permeabilidad de los vasos.

Mediante estos efectos pueden tener lugar reacciones locales como la rinitis alérgica (afectación de las fosas nasales) acompañada de conjuntivitis; asma bronquial alérgico (episodios de bronco espasmo); urticaria es un cuadro caracterizado por la aparición de habones pruriginosos y son evaporescentes). También llamado angioedema (tumefacción de tejidos laxos: lengua, faringe, párpados...)  reacciones generales. Un tipo que conocemos como anafilaxia o shock También se puedan dar  reacciones anafiláctico (es grave, puede provocar la muerte del paciente), apariciones: cutáneas, respiratorias (broncoespasmo, edema de laringe), digestivas (vómito), cardiovascular (schock o hipotensión).

Se utiliza el término atopia para atopia para denominar una predisposición a sufrir reacciones alérgicas. Puede ser de carácter familiar. GC-FR-012 Rev. 3

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 AUTOINMUNIDAD Una característica importante del sistema inmune es la tolerancia inmunológica.  Autoinmunidad cuando el sistema inmune actúa contra Ag propios, es decir, se pierde la tolerancia inmunológica. Los mecanismos que ponen en marcha fenómenos de autoinmunidad pueden ser variados, se piensa que en muchos casos que el origen puede ser una infección. En teoría existen dos mecanismos por lo que una infección puede dar lugar a ellos: - Unión del Ag del germen al Ag del tejido. - Puede existir una reactividad cruzada de Ag del germen y Ag propios, es decir, determinados Ag pueden ser similares bioquímicamente a un Ag del huésped. Las enfermedades autoinmunes pueden afectar a una sola estructura u órgano (miastemia gravis, diabetes tipo I...) o pueden provocar enfermedad diseminada (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico) También existe predisposición familiar a padecer enfermedades autoinmunes. 1.

2.

RECHAZO DE TRASPLANTES .Cuando se transplanta un órgano de un individuo, a otro el sistema inmune del receptor reconoce como extraños los Ag del donante y lo rechaza y se desencadenan reacciones, por lo que el organismo no es viable. Los Ag reInmunidad natural o no especifica. Inmunidad adquirida o especifica.

Inmunidad natural. Constituida por: barreras epiteliales, secreciones, macrófagos, natural killer, sistemas del complemento, interferones. Inmunidad adquirida. Se pone en marcha cuando una sustancia extraña (antígeno) se pone en contacto con el sistema inmune dando lugar a la memoria inmunológica: hay una primera respuesta, menos intensa, y en sucesivas contactos se dan respuestas secundarias más potentes. Existen dos grandes poblaciones de linfocitos, que son los encargados de la inmunidad específica: - Linfocitos B. Encargados de la inmunidad humoral. - Linfocitos T. Encargados de la inmunidad celular. Existen dos subpoblaciones: Linfocitos T citotóxicos (CD 8). Linfocitos T helper (CD 4+). La inmunidad específica se basa en la selección clonal ; el Ag selecciona aquellos linfocitos que son capaces de reconocerle de forma específica y esos son los que proliferan. Los linfocitos GC-FR-012 Rev. 3

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activados ponen en marcha distintos mecanismo para eliminar el antígeno: l Los linfocitos B activados se transforman en la célula plasmática que sintetizan inmunoglobulinas (anticuerpos) La unión antígeno-anticuerpo favorece fenómenos destinados a la eliminación del antígeno por inflamación o fagocitosis. Los linfocitos T citotóxicos lisan las células tumorales e infectadas por virus. Los linfocitos T helper colaboran con los linfocitos B, con los linfocitos T citotóxicos y con las células fagocíticas. INMUNOPATOLOGÍA. Es un sistema de defensa para el organismo, en ocasiones esta implicado en la génesis de enfermedades. Puede ocurrir que las reacciones inmunológicas tengan efectos indeseables para el organismo (como cuando hay fenómenos de hipersensibilidad o alergia, autoinmune/autoinmunidad o hay rechazo de trasplante). En segundo lugar puede ocurrir que las reacciones inmunológicas sean insuficientes y esto acontece a las llamadas inmunodeficiencias. HIPERSENSIBILIDAD. Se emplea el término para designar una serie de reacciones inmunológicas que se caracterizan por que la respuesta es excesiva o bien porque se produce frente antígenos que normalmente son bien tolerados. Estas reacciones se acompañan de efectos perjudiciales para el organismo. Clásicamente se han descrito varios tipos de reacciones de inmunología según mecanismo de aparición: las más conocida reacciones de hipersensibilidad tipo I  o inmediata. Estas son reacciones mediadas por IgE. Alergia: hipersensibilidad inmediata. Son reacciones de instauración rápida que se producen como consecuencia de la liberación de histamina y otras sustancias por dos tipos de células: los mastocitos o células cebadas y los PMN basófilos. Etiopatogenía: las personas susceptibles cuando entran en contacto con el alergeno (como

ejemplo: pólenes, ácaros, fármacos, derivados de la epidermis animal, veneno de insectos, alimentos...) sintetizan IgE especificas para ese Ag que se dispone sobre la superficie de los mastocitos y basófilos (se dice que el sujeto esta sensibilizado). Ante nuevos contactos el alergeno se une a la IgE y esta unión provoca la degranulación de histamina y otros mediadores de la alergia hacia el espacio extracelular. Los efectos en el organismo: - Contracción del tejido muscular liso. - Secreción de glándulas mucosas.  Aumento de permeabilidad de los vasos. GC-FR-012 Rev. 3

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Mediante estos efectos pueden tener lugar reacciones locales como la rinitis alérgica (afectación de las fosas nasales) acompañada de conjuntivitis; asma bronquial alérgico (episodios de bronco espasmo); urticaria es un cuadro caracterizado por la aparición de habones pruriginosos y son evaporescentes). También llamado angioedema (tumefacción de tejidos laxos: lengua, faringe, párpados...) También se puedan dar  reacciones generales. Un tipo que conocemos como anafilaxia o shock anafiláctico (es grave, puede provocar la muerte del paciente), apariciones: cutáneas, respiratorias (broncoespasmo, edema de laringe), digestivas (vómito), cardiovascular (schock o hipotensión). Se utiliza el término atopia para denominar una predisposición a sufrir reacciones alérgicas. Puede ser de carácter familiar.  AUTOINMUNIDAD Una característica importante del sistema inmune es la tolerancia inmunológica.  Autoinmunidad cuando el sistema inmune actúa contra Ag propios, es decir, se pierde la tolerancia inmunológica. Los mecanismos que ponen en marcha fenómenos de autoinmunidad pueden ser variados, se piensa que en muchos casos que el origen puede ser una infección. En teoría existen dos mecanismos por lo que una infección puede dar lugar a ellos: - Unión del Ag del germen al Ag del tejido. - Puede existir una reactividad cruzada de Ag del germen y Ag propios, es decir, determinados Ag pueden ser similares bioquímicamente a un Ag del huésped. Las enfermedades autoinmunes pueden afectar a una sola estructura u órgano (miastenia gravis, diabetes tipo I...) o pueden provocar enfermedad diseminada (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico) También existe predisposición familiar a padecer enfermedades autoinmunes. RECHAZO DE TRASPLANTES.Cuando se trasplanta un órgano de un individuo, a otro el sistema inmune del receptor reconoce como extraños los Ag del donante y lo rechaza y se desencadenan reacciones, por lo que el organismo no es viable. El Ag responsable del rechazo son los Ag del sistema ABO y los del complejo mayor de inmunohistocompatibilidad (MHC) Para evitar los rechazos, dos tipos de medios:

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1.

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Buena selección de donantes; que tengan el grupo sanguíneo del sistema ABO igual y los Ag del MHC sean lo más parecido posible a los del receptor. Frenar la respuesta inmunológica del receptor administrando inmunosupresores.

INMUNODEFICIENCIAS. Incluye una serie de síndromes y enfermedades, en las que se produce un fallo cualitativo o cuantitativo del sistema inmunitario. Existen dos tipos: l Primarios. Alteraciones intrínsecas del sistema inmune (es defectuoso). l Secundarios. Son los más frecuentes. En los cuales el sistema inmune previamente era normal pero sufre las consecuencias de factores nocivos ambientales (como la nutrición, fármacos inmunosupresores) o determinadas infecciones (como el SIDA). El principal dato analítico del SIDA es la disminución de linfocitos T CD 4+ (los helper) porque el virus ataca predominantemente a estos. Las principales consecuencias: - Predisposición a padecer infecciones ( neumonia por Pneumocystis carinni ) excepcionales u oportunista. - Aumento de la aparición de neoplasias ( sarcoma de kaposi  muy frecuente en pasicentes con SIDA). Mediante estos efectos pueden tener lugar reacciones locales como la rinitis alérgica (afectación de las fosas nasales) acompañada de conjuntivitis; asma bronquial alérgico (episodios de bronco espasmo); urticaria es un cuadro caracterizado por la aparición de habones pruriginosos y son evaporescentes). También llamado angioedema (tumefacción de tejidos laxos: lengua, faringe, párpados...) También se puedan dar  reacciones generales. Un tipo que conocemos como anafilaxia o shock anafiláctico (es grave, puede provocar la muerte del paciente), apariciones: cutáneas, respiratorias (bronco espasmo, edema de laringe), digestivas (vómito), cardiovascular (shock o hipotensión). Se utiliza el término atopia para denominar una predisposición a sufrir reacciones alérgicas. Puede ser de carácter familiar.  AUTOINMUNIDAD Una característica importante del sistema inmune es la tolerancia inmunológica.  Autoinmunidad cuando el sistema inmune actúa contra Ag propios, es decir, se pierde la tolerancia inmunológica. GC-FR-012 Rev. 3

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Los mecanismos que ponen en marcha fenómenos de autoinmunidad pueden ser variados, se piensa que en muchos casos que el origen puede ser una infección. En teoría existen dos mecanismos por lo que una infección puede dar lugar a ellos: - Unión del Ag del germen a los Ag del tejido. - Puede existir una reactividad cruzada de Ag del germen y Ag propios, es decir, determinados Ag pueden ser similares bioquímicamente a un Ag del huésped. Las enfermedades autoinmunes pueden afectar a una sola estructura u órgano (miastenia gravis, diabetes tipo I...) o pueden provocar enfermedad diseminada (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico) También existe predisposición familiar a padecer enfermedades autoinmunes. RECHAZO DE TRASPLANTES. Cuando se trasplanta un órgano de un individuo, a otro el sistema inmune del receptor reconoce como extraños los Ag del donante y lo rechaza y se desencadenan reacciones, por lo que el organismo no es viable. Los Ag responsables del rechazo son los Ag del sistema ABO y los del complejo mayor de inmunohistocompatibilidad (MHC) Para evitar los rechazos, dos tipos de medios 1.

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Buena selección de donantes; que tengan el grupo sanguíneo del sistema ABO igual y los Ag del MHC sean lo más parecido posible a los del receptor. Frenar la respuesta inmunológica del receptor administrando inmunosupresores.

INMUNODEFICIENCIAS. Incluye una serie de síndromes y enfermedades, en las que se produce un fallo cualitativo o cuantitativo del sistema inmunitario. Existen dos tipos: l Primarios. Alteraciones intrínsecas del sistema inmune (es defectuoso). l Secundarios. Son los más frecuentes. En los cuales el sistema inmune previamente era normal pero sufre las consecuencias de factores nocivos ambientales (como la nutrición, fármacos inmunosupresores) o determinadas infecciones (como el SIDA). El principal dato analítico del SIDA es la disminución de linfocitos T CD 4+ (los helper) porque el virus ataca predominantemente a estos. Las principales consecuencias: - Predisposición a padecer infecciones ( neumonia por Pneumocystis carinni ) excepcionales u oportunista. - Aumento de la aparición de neoplasias ( sarcoma de kaposi  muy frecuente en pasicentes con SIDA). GC-FR-012 Rev. 3

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II. Competencia general de la asignatura.  Analizar los elementos celulares y mediadores solubles que integran la respuesta inmune innata, natural y adquirida en los distintos órganos y tejidos, diferenciando sus mecanismos de vigilancia inmune en el estado de salud y los mecanismos de evasión de la respuesta inmune en la enfermedad del individuo, mediante la integración y el análisis de los fundamentos cito-funcionales, expresados a través de las manifestaciones clínicas y de respuesta serológica en los resultados de laboratorio en base a la respuesta inmune y sus consecuencias, para proporcionar soluciones a problemáticas de salud presentadas en distintos casos y fundamentar con mayor claridad los diagnósticos emitidos, con compromiso, honestidad y responsabilidad. III.

Reglamento de laboratorio

1. 2.

3. 4. 5.

El alumno llegara puntual a su clase, pasados 15 minutos dependerá del docente si le permite la entrada. Deberá llegar y entrar con la práctica correspondiente al calendario, leída y comprendida, de no hacerlo será invitado a abandonar la sesión debido a su falta de responsabilidad. Deberán comportarse de manera disciplinada y con respeto hacia todo el personal trabajador del laboratorio No deberán tomar material del laboratorio que su docente no les haya dado el permiso de usar. Tienen la responsabilidad al terminar la práctica de dejar todo limpio y en orden.

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1. Sesión No. 1: Encuadre, clasificación y Separación de Residuos Peligrosos Biológico-Infecciosos (RPBI) generados en el Laboratorio y bioseguridad en la práctica médica. 2. Competencia a desarrollar en la sesión. Que el alumno (a) identifique, maneje, envase y recolecte, los residuos peligrosos biológico infecciosos de forma adecuada y segura, que identifique los organismos gubernamentales involucrados en el manejo de RPBI para que en su prácticamédica pueda realizar una buena disposición de los residuos. 3. Mecanismos de evaluación y Evidencia de desempeño. a) Que el alumno identifique y disponga los residuos peligrosos biológico-infecciosos (RPBI) en la estación de destreza y evaluación de RPBI con una eficiencia del 100%. b) Lista de cotejo para verificar el llenado de bitácora de registro de RPBI. c) Calidad de las notas de su cuaderno de prácticas. d) Calidad del reporte. Los resultados de la practica serán la autoevaluación de como se organizaron los residuos y reconsideraran los errores cometidos con actitud, responsabilidad y ética. 4. Fundamento teórico e información de apoyo. En la sesión 1: Encuadre se sugiere se mencionen: Normatividad en el laboratorio Responsabilidades ante el SGC Buenas prácticas de laboratorio Criterios de evaluación del laboratorio Características del reporte de prácticas Uso del manual de prácticas   Sanciones La importancia del manejo adecuado de los RPBI y su aplicación en hospitales, consultorio y casa; además de señalar los que se generan en el laboratorio específico.

       

En la realización de las prácticas del Laboratorio deinmunologia, se generan R.P.B.I. por lo que es importante conocer y aplicar las Normas Oficiales Mexicanas en especial la NOM-087SEMARNAT-SSA1-2002 y la guía de cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana. Es importante considerar minimizar la generación de RPBI identificando correctamente a manera de y segregar los materiales que NO los contengan, por ejemplo: papel de envoltura de gasa estéril, envoltura de la jeringa, protector de las agujas, etc. En el desarrollo de las actividades del laboratorio se deberá separar adecuadamente los materiales que son reciclables, depositándolos en los recipientes GC-FR-012 Rev. 3

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destinados para su posterior tratamiento y recuperación (Ejemplo: tubos de ensayo, matraces, etc.). En el manejo de R.P.B.I. se deberán utilizar los implementos de protección personal para el su manejo e identificar los sitios designados en el laboratorio para depositarlos. El depósito y envasado de RPBI se realizara de acuerdo a la siguiente tabla, observando que los recipientes solo se llenarán hasta las ¾ partes de su capacidad. Los depósitos se etiquetaran con la leyenda PELIGRO: RESIDUO PELIGROSO (SÓLIDO O LIQUIDO) BIOLOGICO INFECCIOSO. TABLA No. 1: IDENTIFICACION Y CLASIFICACION DE LOS R.P.B.I. Denominación Estado físico

Envasado

Liquido Envase Rojo Hermético Sangre

Descripción

La sangre y sus componentes, sólo en su forma líquida, así como sus derivados no comerciales, incluyendo las células progenitoras, hematopoyéticas y las fracciones celulares o acelulares de la sangre resultante (hemoderivados), Suero y plasma tubo de vidrio.

Sólido y líquidos en recipientes con tapa

Coágulo, suero y plasma en tubo de plástico con tapadera. Bolsa roja

Cultivos y cepas de agentes infecciosos

Solidó

Cultivos en caja y placas de Microscan Bolsa roja

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Solidó

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Cultivos en Tubos de vidrio Recipiente hermético

Guantes contaminados, medios de transporte, asas de plástico.

Sólidos Bolsa roja

Colorantes y líquido de enjuague de tinciones. Liquido

Recipiente hermético

Sólido/liquido Patológicos

Biopsias, órganos, animales, tejidos. Bolsa Amarilla / Envase amarillo

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Gasas, hisopos, papel, guantes, algodón que se encuentre empapado de sangre u otro contaminante, Residuos no anatómicos

Sólido Bolsa Roja

Residuos punzocortantes

Sólido Envase rojo hermético para punzocortantes

Tiras reactivas, asas de plástico, placas de reacción, cubetas de plástico para el espectro,  jeringas, pipetas transfer de plástico, abatelenguas

Lancetas, agujas, agujas de bolsa de sangría, capilares de hematocrito, aplicadores, tubos rotos, portaobjetos y cubreobjetos, puntillas, jeringas de insulina.

El temporal de depósitose encuentra previamente señalado en el Laboratorio con el símbolo universal que lo identifica y todos los recipientes que contiene RPBI deben ser colocados en estos sitios. El personal responsable del manejo de los RPBI de los laboratorios son los auxiliares de laboratorio y llevan el registro de su generación y transporte al área temporal de la Facultad, también es responsable de la recolección, y transporte al almacén general, almacenamiento y entrega a la empresa tratadora, registro y elaboración de bitácoras y reportes, disposición y tratamiento interno y externo y capacitación y monitoreo de acuerdo a la norma NOM-087SEMARNAT-SSA1-2002. Los lugares que ofrecen atención medica y los centros de investigación y área de docencia, son considerados como establecimientos generadores de materiales contaminados con agentes biológicos infecciosos, estos desechos se denominan Residuos peligrosos biológicos infecciosos RPBI, su manejo y disposición inadecuados representa peligro para la salud del personal que trabaja y acude a estos sitios. Ejemplos de áreas temporales (RPBI) previamente señaladas en el laboratorio

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Generalidades de los RPBI ¿Qué factores se requieren para que los residuos sean considerados como RPBI? Para que un residuo sea considerado RPBI debe contener agentes biológicos infecciosos que de acuerdo a la norma se definen como “cualquier microorganismo capaz de producir enfermedades” , siempre y cuando ocurra lo siguiente: ¿Cómo se clasifican los RPBI y en qué áreas se pueden generar? Tabla No. 2: ÁREAS DONDE SE PUEDEN GENERAR LOS RPBI Y SU CLASIFICACION CLASIFICACI N

REAS DONDE SE PUEDEN GENERAR

LA SANGRE La sangre y sus componentes, sólo en su forma líquida, así como sus derivados no comerciales, incluyendo las células progenitoras, hematopoyéticas y las fracciones celulares o acelulares de la sangre resultante (hemoderivados).

● Laboratorios Clínicos

No se considera como RPBI a la sangre seca.

● Bioterios

● Banco de Sangre ● Quirófanos ● Urgencias

● Centro de investigación LOS CULTIVOS Y CEPAS DE AGENTES BIOLÓGICOINFECCIOSOS:

● Laboratorios de Microbiología

Los cultivos generados en los procedimientos de diagnóstico e investigación, así como los generados en la producción y control de agentes biológicoinfecciosos.

● Centro de investigación y diagnostico

Utensilios desechables transferir, inocular y mezclar cultivos de agentes biológicoinfecciosos.

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PATOL GICOS:

● Laboratorios de patología

Los tejidos, órganos y partes que se extirpan o remueven durante las necropsias, la cirugía o algún otro tipo de intervención quirúrgica y que no se

● Laboratorios Clínicos

encuentren en formol.

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● Quirófanos ● Salas de labor ● Salas de necropsia ● Bioterios

Son líquidos patológicos los fluidos corporales No se consideran RPBI la orina y el excremento, sin embargo, cuando estos provengan de pacientes con enfermedades infectocontagiosas graves deben ser desinfectadas con hipoclorito de sodio o formol antes de ser desechadas.

● Centro de investigación ● Área de hospitalización para pacientes con sospecha de alguna enfermedad infecciosa

Muestras biológicas para análisis químico, microbiológico, citológico e histológico. No se consideran RPBI aquellos tejidos, órganos y partes del cuerpo que se encuentren en formol (líquido sinovial, pericárdico, pleural, cefalorraquídeo, peritoneal y pulmonar). Los cadáveres y partes de animales que fueron inoculados con agentes enteropatógenos en centros de investigación y bioterios. Únicamente se consideran RPBI loscadáveres de animales o partes de ellos que fueron inoculados con agentes patógenos. NO ANATOMICOS:

● Laboratorios Clínicos

Recipientes desechables que contengan sangre líquida.

● Banco de sangre ● Quirófanos GC-FR-012 Rev. 3

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Materiales de curación empapados, saturados o goteando sangre o fluidos corporales.

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● Urgencias

Los sellos de agua desechables, serán considerados como RPBI no anatómico. Materiales desechables que contengan secreciones pulmonares de pacientes sospechosos de tuberculosis o sospecha/diagnóstico fiebreshemorrágicas o enfermedades infecciosas, según sea determinado por la SSA mediante memorándum interno o el Boletín Epidemiológico. Materiales desechables usados para el cultivo de agentes infecciosos. Materiales absorbentes utilizados en las  jaulas de animales que hayan sido expuestos a agentes patógenos. OBJETOS PUNZOCORTANTES:

● Área de atención a pacientes

Los que han estado en contacto con humanos o animales o sus muestras biológicas durante el diagnóstico y tratamiento, únicamente tubocapilares, agujas de jeringas desechables, navajas, lancetas, agujas hipodérmicas, agujas de sutura, agujas de acupuntura y para tatuaje, bisturís y estiletes de catéter.

● Hospitalización ● unidades de manejo ambulatorio ● Laboratorios Clínicos ● Banco de sangre

● Quirófanos Excepto material de vidrio roto, utilizado en el laboratorio, ya que éste ● Urgencias se deberá desinfectar o esterilizar para ● Toma de muestras ser dispuesto como basuramunicipal. ● Laboratorios de patología ● Bioterios GC-FR-012 Rev. 3

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Organismos gubernamentales involucrados en el manejo de RPBI  Antecedentes El Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006 establece como uno de sus objetivos rectores lograr un desarrollo social y humano en armonía con la naturaleza; para llevar a cabo lo anterior se plantea como una de sus estrategias detener y revertir la contaminación del agua, aire y suelo. Otro de sus objetivos rectores es promover el desarrollo económico regional y equilibrado, a través de la estrategia para garantizar la sustentabilidad ecológica del desarrollo económico en todas las regiones del país, en donde la protección y restauración del hábitat natural de las diferentes zonas se mantendrán como propósitos no discutibles en los procesos de desarrollo económico. El 17 de febrero de 2003 fue publicada en el Diario Oficial de la Federación(DOF), la Norma Oficial Mexicana NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002, Protección ambiental-Salud ambientalResiduos peligrosos biológico-infecciosos-Clasificación y especificaciones de manejo; cuyo objetivo es establecer la clasificación de estos residuos, así como las especificaciones para su manejo, misma que es de observancia obligatoria para los establecimientos que generen dichos residuos y los prestadores de servicios que tengan relación directa con los mismos. En la NOM-087-SEMARNAT-SSA1-2002 establece que la SEMARNAT, a través de la Procuraduría Federal de Protección al Ambiente y la Secretaría de Salud, a través de la Comisión Federal para la Protección Contra Riesgos Sanitarios, en el ámbito de sus respectivas atribuciones y competencias, vigilarán el cumplimiento de la citada Norma Oficial Mexicana de conformidad con las Bases de Colaboración que celebren entre “SALUD” y “LA SEMARNAT”, mismas que se publicarán en el DOF. Que “LA COFEPRIS” es un Órgano Desconcentrado de la Secretaría de Salud, con autonomía técnica, administrativa y operativa, el cual tiene a su cargo, entre otros, proponer e instrumentar la política nacional de protección contra riesgos sanitarios en materia de sustancias tóxicas o peligrosas para la salud, identificar, analizar, evaluar, regular, controlar, fomentar y difundir las condiciones y requisitos para la prevención y manejo de los riesgos sanitarios, ejercer las acciones de control, regulación y fomento sanitario correspondientes, para prevenir y reducir los riesgos sanitarios derivados de la exposición de la población a factores químicos, físicos y biológicos, así como de prevención y control de los efectos nocivos de los factores ambientales en la salud del hombre, salud ocupacional y saneamiento básico, conforme al artículo 17 bis fracción I de la Ley General de Salud y el artículo 2o. apartado C, fracción X y el artículo 3o. fracciones V y X del Reglamento de la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios. GC-FR-012 Rev. 3

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5. Equipo, Instrumental, Material e insumos. a) Kit de simulación que contiene: Recipientes y bolsas especiales para depósito de RPBI, jeringas, tubos, gasas, asas de inoculación, caja petri y todo el material que potencialmente pueda generarse en el laboratorios. 6. Metodología de la sesión. a) Identifique y separe los materiales de acuerdo a la tabla 1. b) Identifique y envase los materiales en los recipientes adecuados de acuerdo a la tabla 2. c) Identifique el área de depósito de los RPBI en el Laboratorio y construir una estación para evaluación la destreza del alumno, clasificando el conjunto de materiales generados en el laboratorio con los recipientes y bolsas para su adecuado almacenamiento. d) identificar los organismos gubernamentales involucrados en el manejo de RPBI 7. Bibliografía. Ver al final del manual

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1. Sesión No. 2:Células del linaje inmunológico: Inmunidad natural. 2. Competencia a desarrollar en la sesión Diferenciar las células del el sistema de defensa y conocer su función en el organismo humano, desde su origen hasta la producción de un foco de infección conociendo su morfología para que el futuro medico comprenda el origen de la enfermedad. 3. Mecanismos de evaluación y Evidencia de desempeño. Revisión de cuaderno de trabajo y aportaciones en la conclusión 4. Fundamento teórico e información de apoyo. Los leucocitos (glóbulos blancos) son células que circulan por la sangre con la función de combatir infecciones o cuerpos extraños. Son parte de las defensas inmunitarias del organismo, pero en ocasiones pueden atacar los tejidos normales del cuerpo. Existen dos grupos de leucocitos: los granulocitos  (neutrófilos, basófilos y eosinófilos) y los agranulocitos (monocitos y linfocitos). Los neutrófilos  defienden el organismo contra bacterias y otros microorganismos. Se les puede denominar neutrófilos en banda o segmentados, dependiendo de si presentan o no divisiones de sus núcleos en 3 a 5 lóbulos. Si el número es mayor, se habla de neutrófilos hipersegmentados. Los basófilos poseen gránulos de heparina e histamina, mediadores de la inflamación. Actúan en estados de hipersensibilidad retardada. La liberación masiva del contenido de sus gránulos puede causar choque anafiláctico, mortal si no es controlado. Los eosinófilos poseen actividad fagocítica: se “comen” los agentes extraños. Sus gránulos tienen sustancias que degradan lo fagocitado, sobre todo las larvas de parásitos. Además, inician y regulan las reacciones alérgicas. Los monocitos poseen actividad fagocítica bactericida. Ante estímulos químicos pueden seguir a los neutrófilos. Pueden fijarse a tejido de bazo, hígado y pulmón, dando lugar a macrófagos tisulares que forman el sistema retículo-endotelial, encargado de remover material extraño circulante en sangre. Los linfocitos B constituyen la minoría del  pool linfocitario circulante (10%-20%). Maduros, pasan de la médula ósea a la sangre y se dirigen hacia los órganos linfáticos periféricos para ubicarse en los folículos linfoides. Bajo estímulo antigénico, se activan y proliferan formando el centro germinal en el interior del folículo linfoide. Pueden seguir un proceso de estimulación hasta transformarse en inmunoblastos, y éstos en células plasmáticas  secretoras de inmunoglobulinas. Pueden también GC-FR-012 Rev. 3

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regresar al estado quiescente de  pequeño linfocito B con memoria inmunológica, para pasar a formar parte del manto o corona. Los linfocitos T forman una población mayoritaria. En el adulto normal oscilan entre 65% y 75%, con variaciones según la edad. Ejercen sus efectos mediante la liberación de proteínas solubles, citocinas, encargadas de la transmisión de señales a otras células, o bien mediante interacciones directas con otras células. 5. Equipo, Instrumental, Material e insumos. Ver anexo 1 6. Metodología de la sesión. 1. Mezclar la sangre durante 3 minutos. 2. Realizar un frotis sanguíneo; poner una gota de sangre sobre un portaobjetos y con otro portaobjetos limpio, se deslizará la gota sin hacer presión, pero uniforme y dejar secar el frotis. 3.

Se fija con metanol, sumergiéndolo y sacándolo rápidamente, después se introducirá en el colorante de eosina (rojo) por 15 segundos, se enjuaga y luego se introducirá en el colorante azul de policromo por 15 segundos se enjuaga y se deja secar.

4. Observar en el microscopio bajo objetivos 10x y 40x. 5. 5. Identificar las características de las diferentes células con el objetivo de 100X . 6. Dibuje las células como parte de sus resultados y describa las características observadaslos resultados. 7. Bibliografía Ver referencias al final del manual

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1. Sesión No. 3: Conteo leucocitario: Inmunidad natural 2. Competencia a desarrollar en la sesión Comprender la importancia y la utilidad que tiene la cantidad células blancas y sus tendencias en los pacientes ante la presencia de agentes agresores o lesiones comprendiendo la relación que existe con el mecanismo de defensa y la aparición de la enfermedad. 3. Mecanismos de evaluación y Evidencia de desempeño. Los señalados en el encuadre Cuestionario. ¿Cuáles son los valores normales de leucocitos? ¿Qué puede interpretar el médico, cuando las personas presentan valores por muy por debajo del valor normal? ¿Que puede interpretar el médico cuando las personas presentan valores muy superiores con referencia del valor normal? ¿Qué actividades fisiológicas pueden alterar el recuento de leucocitos? ¿Cuál es el significado clínico de la formula leucocitaria?  Análisis del caso clínico y su discusión y conclusiones 4. Fundamento teórico e información de apoyo. Los leucocitos (glóbulos blancos) son células que circulan por la sangre con la función de combatir infecciones o cuerpos extraños. Son parte de las defensas inmunitarias del organismo, pero en ocasiones pueden atacar los tejidos normales del cuerpo. El hemograma es un estudio muy solicitado en los laboratorios y permite dar una visión general del estado de salud del paciente y refleja la capacidad para reaccionar frente a la enfermedad, se compone de dos series la serie roja y la serie blanca. La serie blanca es el recuento de leucocitos y le ofrece al médico una idea indicativa de diferentes padecimientos y a través de ella puede dar seguimiento al desarrollo de las enfermedades. Los leucocitos son muy activos metabólicamente, millones de ellos son liberados a torrente sanguíneo y algunos tienen duración de horas mientras que otros pueden vivir días. La formula leucocitaria orienta más que el recuento leucocitario debido a que existen dos grupos de leucocitos: los granulocitos (neutrófilos, basófilos y eosinófilos) y los agranulocitos (monocitos y GC-FR-012 Rev. 3

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linfocitos). Cada uno de ellos tiene un significado que orienta al médico para su diagnostico de enfermedad. Para el desarrollo de esta práctica usted debe de: Buscar el significado de cada una de las formas de los leucocitos según su linaje y su interpretación en los resultados de la lectura del diferencial. Buscar los valores normales de los eosinófilos, linfocitos, neutrófilos, basófilos y monocitos. 5. Equipo, Instrumental, Material e insumos. Ver anexo 1. 6. Metodología de la sesión. 1. Toma de muestra sanguínea en tubo con EDTA. 2. Mezclar la sangre durante 5 minutos. 3. se realizara la cuantificación leucocitaria en equipo automatizado del laboratorio 4. Realizar un frotis sanguíneo. Con la técnica realizada en la sesión anterior 5. Observar y contar los leucocitos en el microscopio bajo objetivo 40x 6. Contar los leucocitos hasta 100 con ayuda del contador 7. Realizara un análisis del conteo electrónico determinando si el número es normal o anormal.

¿Cuáles son los valores normales del recuento leucocitario y el diferencial? ¿Qué indica un valor elevado o disminuido en el recuento total? ¿Qué indica un valor elevado o disminuido de cada una de las células de la diferencial? Análisis de un caso clínico: Mujer de 87 años con policitemia vera, Hipertensión arterial. Insuficiencia aórtica y mitral leves con función sistólica conservada. Insuficiencia cardiaca grado funcional II. Fibrilación auricular. Diagnosticada por Hematología en octubre de 1998 de policitemia vera en tratamiento con hidroxiurea con monocitosis y eosinofilia progresivas sin otras alteraciones hematológicas. Ingreso en Medicina Interna en noviembre de 2002 por neumonía adquirida en la comunidad en lóbulo inferior izquierdo. Magnífica calidad de vida. No intervenciones quirúrgicas. No alergias conocidas. Medicación actual: digoxina, enalapril, furosemida, espironolactona, ácido acetilsalicílico e hidroxiurea 500 mg. /día excepto dos días a la semana con 1gr.Acude a Urgencias el día 19.02.04 por aumento de su disnea habitual que se ha hecho de pequeños esfuerzos y fiebre de 38º C desde hace nueve días habiendo sido diagnosticada de infección urinaria sin respuesta a amoxicilina-clavulánico oral y tobramicina intramuscular. Niega otra sintomatología.TA 140/75, FC GC-FR-012 Rev. 3

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115 l.p.m., FR 25 r.p.m., Tª 38º C. Buen estado general. Funciones intelectuales conservadas. Taquipneica. Bien perfundida. Ingurgitación yugular. Tonos cardíacos arrítmicos a 115 l.p.m., no soplos ni extratonos. Crepitantes basales bilaterales. Abdomen normal. Edemas maleolares con fóvea +. Hemograma: leucocitos 12.900/mm 3 (neutrófilos 65,7 %, linfocitos 5,9 %, monocitos 20,8 %, eosinófilos 7,6 %, basófilos 0 %), hematíes 4.260.000/mm 3, hemoglobina 14,10 gr/dL, hematocrito 42 %, VCM 99,30, HCM 33,10, CHCM 33,3, plaquetas 144.000/mm 3, INR 1,53, TPTA normal, fibrinógeno 750,1 mg/dL, VSG 27 mm 1ª hora. Frotis de sangre periférica: leucocitosis leve, neutrófilos con rasgos dismórficos, monocitosis, macrotrombocitosis con rasgos dismórficos, resto sin interés. Bioquímica: glucosa 133 mg/dL, sodio 126 mmol/l, calcio 7,7 mg/dL, fósforo 2,2 mg/dL, proteínas totales 6,2 gr/dL ( albúmina 3,01 g/dL, globulina alfa-1 0,44 gr/dL, globulina alfa-2 0,44 g/dL, globulina beta 0,56 g/dL, globulina gamma 1,56 g/dL), triglicéridos 156 mg/dL, GOT 44 U/L, GGT 63 U/L, LDH 1927 U/L, ferritina 299 ng/mL, resto normal. Proteína C reactiva 4,26 mg/dL. Inmunoglobulinas normales. Anticuerpos antinucleares negativos. Serología virus hepatitis B y C negativa. Rosa de Bengala a Brucella negativo. Serología Coxiellaburnetti: IgM fase I positivo 1/48, IgG fase I positivo 1/1.024, IgG fase II negativo, IgM fase II positivo 1/24. Orina normal. Gasometría arterial respirando aire ambiente: pH 7,47, pO2 54,1 mmHg, pCO2 33,3 mmHg, bicarbonato 24,4 mmol/L, saturación oxígeno 89,9%. Hemocultivos negativos. Urocultivo: 30.000 col. /mLCandidasp. Esputo (tres muestras): cultivo estándar, Ziehl y Lowenstein negativo. Orina (tres muestras): Ziehl y Lowenstein negativo. Mantoux 2 U negativo.  A su ingreso se inició tratamiento con amoxicilina-clavulánico, digoxina, furosemida, espironolactona, enalapril, omeprazol y heparina de bajo peso molecular a dosis profiláctica. La paciente permaneció febril de forma intermitente y con disnea progresiva. Radiografía de tórax en decúbito con técnica portátil a los once días de su ingreso: cardiomegalia, elongación y ateromatosis aórtica, redistribución vascular, patrón intersticio-alveolar bilateral de predominio en campos inferiores, derrame pleural bilateral. Toracentesis izquierda: líquido amarillento claro con aspecto de trasudado, 1.500 hematíes/mm 3, 160 leucocitos/mm 3 con predominio de linfocitos, pH 7,41, glucosa 180 mg/dL, proteínas totales 1,80 gr/dL, LDH 503 U/L, colesterol 19 mg/mL, triglicéridos 23 mg/dL, ADA 10,17 U/L, CEA < 0.20, beta-2 microglobulina 0.7680 mg/dL, cultivo estándar negativo, Ziehl negativo, Lowenstein negativo, ausencia de células neoplásicas. La paciente persistió con disnea y taquipnea progresiva a pesar de aumento de dosis de diuréticos, vasodilatadores, y FiO2. El día 4.03.04 al conocerse el resultado de la serología a Coxiellaburnetti se inició tratamiento con doxiciclina oral 100 mg/12 horas. La paciente falleció 18 horas más tarde. ¿Lea cuidadosamente el caso y de su opinión, primero localice los valores de las células blancas e interpretar estos valores de la paciente comparando con los valores de referencias?

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Identifique las células y ponga el nombre que les corresponde de acuerdo a su morfología

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7. Bibliografía Ver referencias al final del manual.

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1. Sesión No. 4: Fagocitosis: Inmunidad natural.

2.

Competencia a desarrollar en la sesión

Comprender el daño tisular, traumas o invasión de múltiples microorganismos o sustancias a través del proceso de fagocitosis in Vitro.

3.

Mecanismos de evaluación y Evidencia de desempeño.

Obtención de resultados y elaboración de una conclusión sobre los resultados de la práctica.  Análisis del Caso Clínico 4.

Fundamento teórico e información de apoyo.

El sistema fagocítico mononuclear   cumple dos funciones principales, cada una llevada a cabo por un tipo de célula procedente de médula ósea: 1.

Macrófagos profesionales: eliminan partículas antigénicas.

Células presentadoras de antígeno  (CPA): ingieren, procesan y presentan los antígenos a los linfocitos T. 2.

Pertenecen al sistema fagocítico mononuclear tanto los monocitos  (macrófagos) como los granulocitos. Los monocitos están presentes en la sangre. Presentan un tamaño de 10-18 μm de diámetro. Su núcleo tiene generalmente forma de herradura y suele contener gránulos azurófilos. Poseen membranas irregulares y muchos lisosomas con peroxidasa e hidrolasas ácidas, importantes en la destrucción intracelular de los microorganismos. Una vez extravasados son llamados macrófagos. Los granulocitos  se dividen a su vez en neutrófilos, basófilos y eosinófilos, en función a la coloración ácida o básica de sus gránulos citoplasmáticos. Los neutrófilos (polimorfonucleares) son los más numerosos. Poseen un núcleo lobulado de forma irregular (polimórfico). Intervienen en la defensa, destrucción de células viejas y regeneración tisular. Liberan interleucina 1, un mensajero inmunitario. Realizan un proceso de heterofagia que les causa la muerte. La fagocitosis  constituye una de las principales defensas del organismo contra infecciones producidas por bacterias y hongos. El proceso comprende pasos secuenciales: quimiotaxis, GC-FR-012 Rev. 3

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adherencia del antígeno a la superficie de los fagocitos, captación/ingestión (fagocitosis) y muerte intracelular mediada por mecanismos oxígeno-dependientes o independientes. Los fagocitos poseen receptores para el componente C3b del sistema del complemento, así como para la región constante de las inmunoglobulinas. Esto permite que los microorganismos opsonizados puedan adherirse, facilitando la fagocitosis. Sin embargo muchas bacterias patógenas son destruidas con rapidez una vez ingeridas por las células polimorfonucleares o macrófagos. Algunos patógenos evaden la fagocitosis o los mecanismos microbicidas de los leucocitos al absorber componentes normales del huésped sobre su superficie.

5.

Equipo, Instrumental, Material e insumos.

Ver anexo 1. 6.

Metodología de la sesión.

1) Hacer un frotis sanguíneo como en las prácticas anteriores, de la muestra que será el control negativo 2) Encender los mecheros de alcohol y esterilizar el asa tomar un poco de la cepa Staphylococcusaureusal tubo que contiene la sangre, agite el tubo suavemente para que se distribuyan las bacterias homogéneamente. 3) Incubar el tubo preparado en baño María por 30 minutos. 4) Terminada la incubación realice un frotis sanguíneo de la muestra que será el control positivo. 5) Teñir los frotis con la técnica de Wright. 6) Poner una gota de aceite de inmersión a los frotis y distribuirlo homogéneamente. 7) Revisar los frotis en el microscopio bajo el objetivo de 100x.y buscar células que hayan fagocitado

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7.

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Bibliografía Ver referencial al final del manual.

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1.

Sesión No. 5: Complemento Complemento

2.

Competencia a desarrollar en la sesión

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Comprender la importancia del sistema de complemento en el diagnóstico clínico de la enfermedad para interpretar la interacción de las proteínasa través de reacciones que darán una idea al clínico del estado inmunológico de su paciente. 3.

Mecanismos de evaluación y Evidencia de desempeño.

Obtención de resultados y elaboración de una conclusión sobre los resultados de la prácticaanálisis del caso clínico. 4.

Fundamento teórico e información de apoyo.

El sistema del complemento  complemento  es un sistema de alrededor de 30 proteínas séricas que interaccionan, formando una cascada enzimática que amplifica la respuesta humoral. El CH50  y CH100  son pruebas de la actividad del sistema del complemento, para determinar el desarrollo de una enfermedad, para monitorear la gravedad de la misma o para establecer la eficacia de un tratamiento. Por ejemplo, pacientes con lupus eritematoso activo pueden tener niveles de C3b y C4 bajos. complemento suele iniciarse por complejos antígeno-anticuerpo. El producto final La cascada del complemento suele es la “unidad de ataque a membrana”, que crea agujeros en las membranas bacterianas, induciendo su destrucción. Existen productos secundarios de la cascada del complemento que atraen ciertos leucocitos y aumentan su capacidad para ingerir y destruir bacterias. Algunas bacterias no requieren la presencia de anticuerpos de anticuerpos específicos para activar el sistema de complemento. El sistema de complemento esta constituido por moléculas implicadas principalmente en la defensa frente a infecciones y células tumorales. Parte de los factores del complemento activan la inflamación y la fagocitosis y actúan produciendo la lisis de las células y microorganismo. El complemento es especialmente importante frente a gérmenes gram Negativos que pueden ser directamente lisados por anticuerpos y complemento. El sistema se induce a través de tres vías: CLÁSICA, ALTERNATIVA Y LECTINA en forma diferente y convergen a nivel C3, el cual activa el extremo final de la cascada, promoviendo la inflamación, eliminación de patógenos y facilitando la respuesta inmune. GC-FR-012 Rev. 3

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Equipo, Instrumental, Material e insumos.

5.

Ver anexo 1. Metodología de la sesión.

6.

1.

Seguir las instrucciones descritas descri tas en el estuche de reactivos reactiv os para la determinación del complemento C3 y C4.

2.

Los resultados se deben extrapolarse extrapolar se con la curva patrón de estuche de reactivos reactiv os para la determinación de complemento C3 y C4.

3.

Interpretación de sus resultados para la comprensión del sistema de complemento

Descripción de caso clínico: clínico: Lactante de un año de edad, (fecha nacimiento 11/03/2004) sexo femenino, 2ª hija de padres jóvenes, primos hermanos (padre 31 años, madre 24 años, 1 hermana de 6 años sana), residencia rural (Isla Marimelli - Sotomó, X región - Chile), consanguinidad alta, (ambos abuelos hermanos y ambas abuelas hermanas de madre) (Fig1)

Fig.1. árbol genealógico de la paciente estudiada

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El embarazo cursó con hipertensión arterial. Nació por cesárea a las 40 semanas. Líquido amniótico amnióti co claro. RNT 40 semanas, 3.040 g/50 g/ 50 cm/34,5 cm, cm , asfixia severa recuperada (Apgar 3-8, pH 7,08, BE -18 mEq/l, CK 2.683), 4 días de hospitalización en Unidad Neonatal y alta sin complicaciones.Es hospitalizada por 2 días a los 2 meses por Influenza A. Desarrollo psicomotor normal hasta los 8 meses edad. A los 8 meses (21/11/2004) ingresa por cuadro de 5 días de fiebre, coriza, conjuntivitis, rechazo alimentario y náuseas. Un día antes de su ingreso presentó polipnea, respiración estertorosa y paresiabraquio-crural derecha. Al examen físico febril (38,6 ºC), signos meníngeos positivos, desviación de la mirada a izquierda e hipertonía. La exploración de laboratorio inicial sugirió meningoencefalitis viral e infección urinaria por E. coli (Tabla 1). 1).

Se trató con Aciclovir 180 mg cada 8 h ev por 9 días, anticonvulsivantes a permanencia y Cefuroximoev (100 mg/kg) por 10 días. Evolucionó febril, con hipertonía y compromiso de conciencia. Se repitió la punción lumbar (3/12/2004) = (260 leucocitos/mm 3 25% PMN - 75% M, glucosa 58 mg/dL, proteínas 1,5 g/L, cultivo negativo) que se interpreta como meningitis bacteriana parcialmente tratada, por lo que recibe Ceftriaxona 100 mg/kg/día fraccionado c/12 h durante 10 días. Evolucionó hacia la mejoría, cediendo la fiebre y el compromiso neurológico. Alta el 13 de diciembre de 2004, sin fiebre, sonríe, se sienta y se pone de pie con apoyo. GC-FR-012 Rev. 3

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Reingresó a las 48 h por distonía facial y de extremidades superiores, incapacidad de recibir alimentos por vía oral, febril (39 ºC) y sin conexión con el medio. Su cuadro clínico se interpretó como vasculitis postinfecciosa, recibiendo metilprednisolonaev 30 mg/kg/día por 6 días.

Evolucionó con fiebre persistente (hasta 40 ºC), con movimientos coreicos iterativos e hipersecreción bronquial, presentando en dos oportunidades un cuadro de apnea y desaturación de O 2 que motivaron el uso de ventilación mecánica por 24 h. Exámenes microbiológicos, hematológicos e imagenológicos revelan infecciones bacterianas sucesivas, en tratamiento (Tablas 2, 3, 4 y 5) por lo que se plantea el diagnóstico de inmunodeficiencia congénita, constatándose deficiencia de C3, C4 y ausencia de CH50 en la paciente y valores bajos en ambos padres (Tablas 6 y 7).

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Su último cuadro infeccioso bacteriano correspondió a septicemia por Staphylococcusaureusmeticilinoresistente, con osteomielitis de tibia izquierda (Tabla 8).

El 16 de Marzo se administró inmunoglobulina 4 g ev y 300.000 U de penicilina benzatina, manteniendo cotrimoxazol 30 mg cada 12 h oral y rifampicina 125 mg cada 12 h oral con los que se da de alta afebril, con secuela neurológica severa (corea persistente, desconexión con el medio, alimentación por sonda nasogástrica e hipertonía). Discusión La incidencia de las inmunodeficiencias primarias o congénitas es de aproximadamente 1 x 10.000 RN vivos, excluida la deficiencia selectiva asintomática de IgA 1. GC-FR-012 Rev. 3

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En forma general se clasifican en deficiencia de células T   (inmunodeficiencia celular), deficiencia de células B (inmunodeficiencia humoral), deficiencia de fagocitos, deficiencia de complemento y misceláneas 2. El 2% de las inmunodeficiencias primarias (IDP), corresponde a deficiencia de complemento 3. Se estima que la prevalencia de la deficiencia completa de un factor de complemento heredada, es de 0,03% de la población general, excluyendo la deficiencia de MBL (mannan-bindinglectina), que podría estar presente en la forma homocigota hasta en un 3% de la población. El sistema de Complemento es un importante mecanismo de defensa innata, interactúa con anticuerpos y es un importante mediador humoral de inflamación.  Actualmente se define como un sistema multimolecular compuesto por más de 20 proteínas, 7 séricas, 5 reguladoras de membrana, una proteína reguladora sérica, y 8 receptores de membrana celular que se unen a los fragmentos de Complemento3,4 (Tabla 9).

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 Actúa como una reacción enzimática en cascada, en que la proteólisis limitada de un componente, activa al siguiente, produciendo un fenómeno de amplificación 4. El sistema se induce a través de 3 vías: clásica, alternativa y de lectina, en forma diferente y convergen a nivel de C3, el cual activa el extremo final de la cascada, promoviendo la inflamación, eliminación de patógenos y facilitando la respuesta inmune 5 (Figura 2).

Figura 1. Sistema del complemento (ver texto). La mayoría de los componentes del complemento se heredan en un modelo autosómico codominante 5. El gen para el C3 se ha localizado en el cromosoma 19 6. Los defectos de genes varían desde cambios en un solo nucleótido que podría producir una proteína disfuncional, hasta la delección completa, en que no se produce proteína 5. Los padres de los pacientes con deficiencia completa de un componente del Complemento, generalmente tienen concentraciones de ese componente inferiores al promedio del rango normal 5, como se evidenció en el caso presentado, lo que indica una condición de heterocigoto. Se han descrito deficiencias completas de la mayoría de los componentes conocidos de Complemento7. La deficiencia hereditaria de C3 es raramente encontrada en humanos (aproximadamente 15 casos GC-FR-012 Rev. 3

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hasta 1990) . La última publicación (2003) corresponde a un niño tunecino de 6 años . La deficiencia de C3, se transmite como un modelo autosómico recesivo 3. C3 es la principal opsonina y la molécula central más importante del sistema del Complemento. Es activada tanto por la vía clásica como de lectina y por la vía alternativa, y a su vez los productos de su activación median la opsonización, actividad anafiláctica y la activación de los compuestos efectores finales del Complemento. El déficit de C3 se manifiesta por infecciones piogénicas severas, causadas principalmente por organismos capsulados, que comienzan poco después del nacimiento, con una presentación clínica y una evolución similar a la observada en hipogamaglobulinemia 5,6, hechos que caracterizaron la evolución clínica de la paciente presentada. De todos los pacientes notificados 79% tiene al menos un episodio de infección bacteriana, especialmente sinopulmonar, bacteremia o meningitis 6. Desde el punto de vista de laboratorio puede distinguirse la deficiencia hereditaria de la adquirida, por el nivel de CH50, historia familiar y nivel de factor de complemento 5, lo que también es coherente con los resultados encontrados en este caso (Tabla 10).

La presencia de infecciones bacterianas severas recurrentes -incluso durante el tratamiento antibiótico-, con clínica de fiebre en aguja, leucocitosis elevada, desviación a izquierda y etiología confirmada desde el punto de vista microbiológico, hizo sospechar la posibilidad de una inmunodeficiencia primaria de tipo humoral, lo que se descartó por el recuento normal de linfocitos e inmunoglobulinas normales. Los antecedentes familiares de alta consanguinidad, sumado a un nivel inicial bajo de C3 y C4, hicieron plantear el diagnóstico de deficiencia de complemento, la que se confirma con la ausencia de CH50 y con el estudio de ambos padres cuyos niveles aún estando dentro de valores normales límite, son bajos y concordantes con lo previamente descrito. GC-FR-012 Rev. 3

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En las publicaciones a las que tuvimos acceso, no se encontró casos con deficiencia de factor C3 y C4 de complemento simultáneamente. En Chile existen pocos casos comunicados al registro de inmunodeficiencia y según nuestra revisión bibliográfica este sería el primer caso publicado en nuestro país. Agradecimiento Los autores agradecen la colaboración de la Dra. Patricia Díaz A., ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, en la discusión y revisión de este artículo.

7. Bibliografía 1.- ITURRY, YAMAMOTO G R, PORTINHO C P. Sistema complemento: Ativacao, regulacao e deficiencias congénitas e adquiridas. RevAssocMedBras 2001; 47: 41-51. [  Links ] 2.- http://www.microbio.uab.edu/medmicro/Lectures/atkinson2.pdf (Consultada 11/04/2006) [ Links ] 3.-  http://www.emedicine.com/med/topic1119.htm (Consultada 11/04/2006)

[ Links ]

4.- WEN L, ATKINSON J P. Clinical and laboratory evaluation of complement deficiency. JACI 2004; 113: 585-93. [ Links ] 5.- BEHRMAN R. Disorders of the complement system. En: Nelson. Textbook of Pediatrics, Philadelphia 2000; 16: 628-34. [ Links ] 6.-  http://www-micro.msb.le.ac.uk/MBChB/Merralls/Deficiencies.htmL (Consultada 11/04/2006) [ Links ] 7.-  http://www.jcaai.org/param/Immune/Comp.HTM (Consultada 11/04/2006)

[ Links ]

8.- SASSI F, BEJOUI M, AYED K. A congenital deficiency of the C3 fraction of complement. A familialstudy. TunisMed 2003; 81: 354-8. [ Links ]

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1. Sesión No. 6: Velocidad de sedimentación globular: Inmunidad natural Competencia a desarrollar en la sesión

2.

Comprender y dar seguimiento a una respuesta inmunológica idiopática, donde hay inflamación sin foco de origen conocido para poder integrar los valores de este estudio como coadyuvante de un diagnóstico. 3.

Mecanismos de evaluación y Evidencia de desempeño. Obtención de resultados y elaboración de una conclusión sobre los resultados de la práctica, analizar el caso clínico.

4.

Fundamento teórico e información de apoyo.

La velocidad de sedimentación globular  (VSG) es la precipitación de los eritrocitos en un tiempo determinado (1-2 horas), relacionada directamente con la tendencia de formar cúmulos (pilas de monedas) y con la concentración plasmática de proteínas (globulinas y fibrinógeno). La capacidad y velocidad depende de la atracción de la superficie de los eritrocitos. La VSG es una de dos pruebas para estimar y medir la inflamación en el organismo. La otra prueba es la proteína C reactiva (PCR). Los principales usos de la VSG son: 1. Detectar procesos inflamatorios o infecciosos. 2.

Discriminar presencia de enfermedad.

3.

Control de la evolución de enfermedades crónicas o infecciosas.

4.

Detectar procesos inflamatorios crónicos ocultos o tumores.

5.

La VSG se ve afectada por el tamaño de los eritrocitos, la concentración, anisocitosis y poiquilocitosis. Valores de referencia Recién nacidos hasta 2 mm Lactantes

hasta 10mm

Escolares

hasta 11mm

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Hombres jóvenes

hasta 10mm

Hombres adultos

hasta 12mm

Hombres mayores

hasta 14mm

Mujeres jóvenes

hasta 10mm

Mujeres adultas

hasta 19mm

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Equipo, Instrumental, Material e insumos.

5.

Ver anexo 1. Metodología de la sesión.

6.

1.

Rotular el tubo para la VSG.

2.

Agregar 1 mL de sangre con una pipeta desechable.

3.

Insertar con cuidado el tubo plástico con escala con presión, para que suba la sangre.

4.

Depositar en una gradilla y registrar y tomar una la hora.

5.

Al final de la hora tomar la lectura del tubo de sedimentación (hasta donde se los eritrocitos formen una banda blanca y sea el límite con el plasma). Descripción de caso clínico:

Se presenta el caso de una paciente de 40 años de edad, raza blanca, de procedencia rural, portadora de una Granulomatosis de Wegener confirmada por estudio anatomopatológico.Destacándose que puede considerarse un caso típico de dicha enfermedad por presentarse de la forma que habitualmente se refiere en la literatura, con un comienzo que toma el segmento superior de vías respiratorias, expresado por rinorrea, secreción sanguinolenta y sintomatología general atribuible a una sinusitis. Posteriormente afectó el pulmón, lo que motivó fuera intervenida quirúrgicamente por la sospecha de absceso pulmonar. En su evolución posterior pudo observarse un cuadro de vasculitis necrotizante en miembros inferiores, además de focos supurativos ulcerados en la cavidad oral. Otro elemento a tener en cuenta fueron los episodios de artralgias con igera artritis en GC-FR-012 Rev. 3

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varias articulaciones, queremos destacar que la Granulomatosis de Wegener no posee ningún dato analítico patognomónico pero si, algunos bastantes característicos, como son:Velocidad de sedimentación globular bastante acelerada con una anemia de carácter crónico. En algunos casos se observa ligera leucocitosis que pudiera depender de los focos supurativos que tiene la enfermedad.No es infrecuente encontrar títulos elevados de factor reumatoideo, e inmunocomplejos circulantes por encima de los valores normales, no así la presencia de anticuerpos antinucleares. Se puede presentar también una ligera hipergammanaglobulina a expensa de la IgA.Debemos destacar la buena evolución clínica después de instaurar tratamiento combinado con esteroides y citostáticos (Ciclofosfamida) que le ha permitido una vida socialmente útil hasta la fecha actual, cuando hace 4 años del diagnóstico.

7. Bibliografía Ver al final del manual

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1. Sesión No. 7: Perfil reumático: Inmunidad natural 2. Competencia a desarrollar en la sesión Conocer la etiología molecular que puede ser la causa de inflamación para poder entender el origen de la inflamación o alteración y deformación de tejidos en algún caso clínico y poder establecer el seguimiento clínico adecuado. 3. Mecanismos de evaluación y Evidencia de desempeño. Obtención de resultados y elaboración de una conclusión sobre los resultados de la práctica.Realizar una discusión y conclusión sobre posible diagnostico con los resultados obtenidos 4. Fundamento teórico e información de apoyo. La proteína C reactiva (PCR) es producida en el hígado durante la inflamación, reacciona con el sistema del complemento, de ahí su importancia biológica. El factor reumatoide (FR) es un anticuerpo (Ac) reactivo contra la fracción constante (Fc) de la inmunoglobulina G (IgG). Es producido por los linfocitos B y está compuesto por dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras, cada una de ellas con una región constante y una región variable, tal como las inmunoglobulinas. Se piensa que los linfocitos B-FR presentan los antígenos de los inmunocomplejos a los linfocitos T-Helper específico. El FR circula por la sangre y, en caso de patología, se une de manera anormal a inmunoglobulinas propias (IgG), producidas por linfocitos anómalos de las articulaciones. En este caso se habla de artritis reumatoide. La estreptolisina O es una citolisina oxígeno-lábil que provoca una beta hemólisis alrededor de las colonias de Streptococcuspyogenes del grupo A en placas de agar sangre. Es una de las tantas exotoxinas producidas por la bacteria. Una persona afectada por el estreptococo desarrolla anticuerpos frente a la estreptolisina O: la antiestreptolisina O (ASLO).

5. Equipo, Instrumental, Material e insumos. Ver anexo 1. 6. Metodología de la sesión.

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 Además del descrito en los estuches para la determinación de las estreptolisinas, PCR y FR: Revisar la técnica del equipo 1) Rotular en una laminilla un control negativo, un positivo y el o los problemas. 2) Agregar una gota de suero problema o una por cada problema. 3) Adicionar una gota de reactivo de partículas de látex de proteína C reactiva a cada muestra a al control negativo y positivo. 4) Mezclar con un aplicador de madera y por separado c/u de las muestra incluyendo el control. 5) Mezclar a 100 rpm en el rotator durante 2 minutos. 6) Observar bajo una lámpara. 7) Comparar el problema con los controles. 8) si las pruebas resultan positivas hay que realizar la técnica de cuantificación leyendo el instructivo de las pruebas Nota: Las pruebas no deben tomarse como pruebas de diagnostico únicas.

Análisis y la Descripción de Caso clínico: Paciente de 48 años.  Artritis reumatoide deformante desde hace catorce años. Tendencia a enquistar; presenta quistes en ovarios, codos y articulaciones de manos y pies. Hace cinco años se le trató con homeopatía y psicoterapia. Por prescripción facultativa y para paliar dolores se le aconsejó la aplicación de técnicas de acupuntura y la aplicación de la diatermia TRATAMIENTO: Sesión: una vez por semana en manos y muñecas. Se presentó con toda la mano engarrotada y con un dedo que no podía articular. A los cinco meses presenta la mano prácticamente recuperada en su totalidad.  Aplicación: primero se aplicó la placa en la muñeca; placa activa enrollada en la muñeca y placa pasiva por debajo del codo. La duración de la sesión sobre unos veinte minutos. Segundo se aplica sobre las articulaciones de los dedos. GC-FR-012 Rev. 3

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Como característica curiosa se puede destacar que le aliviaba mucho el dolor el hecho de aplicar calor en el centro de la mano mediante el electrodo pequeño, lo que le permitía el poder articular los dedos. Se aplicaba el electrodo de esta manera hasta que sentía que le quemaba el centro de la mano, posteriormente se volvía a repetir el proceso durante dos veces más. También se recomienda el aplicar el electrodo unos cinco minutos en cada dedo. La aplicación en el codo aliviaba mucho el dolor causado por el nódulo. Tener en cuenta la NO aplicación de la diatermia en las zonas en la que se presente inflamación para evitar que aumente. Como resumen indica que esta enfermedad no se cura, pero sí se pueden mitigar los dolores mediante la aplicación de la diatermia, ya que con ocho o diez sesiones diarias seguidas y otras diez en días alternos se consigue mucha mejoría. Se recomienda el tratamiento acompañado por la acupuntura y homeopatía. Lo más destacable es que mediante la incorporación de la diatermia en el tratamiento que se venía aplicando se consiguió la paralización de aparición de nuevos quistes, así como, la mitigación del dolor.  Análisis Discusión por equipo del caso clínico. 9) Responda las siguientes preguntas. 1.

¿Qué es la artritis reumatoide y que relación guarda con la PCR?

2.

Explique la relación existente entre la PCR y el corazón.

3.

¿Cuál es la base de la prueba de antiestreptolisina y para qué sirve ésta?

4.

¿Qué es la artritis reumatoide y que relación guarda con la PCR?

5.

Explique la relación existente entre la PCR y el corazón.

6.

¿Cuál es la base de la prueba de antiestreptolisina y para qué sirve ésta?

7. Bibliografía Ver referencial al final del manual

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1. Sesión No. 8: Lupus Eritematoso 2. Competencia a desarrollar en la sesión Conocer la etiología molecular que puede ser la causa de la formación de anticuerpos específicos de algunas enfermedades de origen autoinmune y a través de esta pruebas poder iniciar el diagnostico para para el seguimiento clínico adecuado. 3. Mecanismos de evaluación y Evidencia de desempeño. Obtención de resultados y elaboración de una conclusión sobre los resultados de la práctica.  Análisis del caso clínico 4.

Fundamento teórico e información de apoyo.

La enfermedad conocida como lupus eritematoso se considera una enfermedad compleja, las personas que la presentan, presentan una gran variedad de síntomas, siendo en algunos casos letal, según las estadísticas son las mujeres quienes presentan mayor predisposición a presentarla Se puede presentar en edades de los 15 a 40 años durante los picos de fertilidad, por lo que se considera un factor clave en la presentación de esta enfermedad. Se cree que algunos genes están involucrados en el desarrollo de lupus , los cuales se localizan en los cromosomas 1,4 y 6. Esta enfermedad afecta al tejido conjuntivo que se caracteriza por la afección de la piel, articulaciones, riñón, sistema nervioso central, vasos y huesos entre otros. La clasificación de la enfermedad se clasifica en una forma puramente cutánea, el lupus eritematoso discoide, lupus neonatal, lupus eritematoso cutáneo subagudo y el lupus eritematoso sistémico 5.

Equipo, Instrumental, Material e insumos.

Ver anexo 1. 6.

Metodología de la sesión.

 Además del descrito en los estuches para la determinación de las células LE: Revisar la técnica del equipo para realizar la práctica, principalmente seguir las instrucciones de su profesor. 1) Rotular en una laminilla un control negativo, un positivo y el o los problemas. 2) Agregar una gota de suero problema o una por cada problema.

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3) Adicionar una gota de reactivo de partículas de látex a cada muestra a al control negativo y positivo. 4) Mezclar con un aplicador de madera y por separado c/u de las muestra incluyendo el control. 5) Mezclar a 100 rpm en el rotator durante 2 minutos. 6) Observar bajo una lámpara. 7) Comparar el problema con los controles. 8) si las pruebas resultan positivas hay que realizar la técnica de cuantificación leyendo el instructivo de las pruebas Nota: Las pruebas no deben tomarse como pruebas de diagnostico únicas.

Análisis de la Descripción del Caso clínico:  Adolescente mujer de 17 años de edad que consulta por presentar desde hace varios meses fotosensibilidad, lesiones eritematopapulosas en dedos de las manos, acrocianosis y fenómeno de Raynaud en ambas manos con la exposición al frío. Aftas bucales recidivantes. Sensación de fatiga y malestar. No refiere fiebre, tos ni disuria. Hábito intestinal normal. Antecedentes personales Embarazo normal. Parto a término, eutocico. Peso al nacer: 3.100 gr. Buena gananciaponderoestatural. Desarrollo psicomotor normal. Calendario vacunalcompleto.Varicela a los 9 años de edad. Menarquia a los 13 años. No dismenorrea. Menstruaciones6/30. Antecedentes familiares Segundo hijo de padres sanos. Abuela rama materna diabetes mellitus tipo II. Abuelorama paterna hipertensión arterial. Exploración física Peso 64.6 kg (Pc 90-97). Talla 172 cm (Pc 97). TA 110/60 mm Hg. Buen estadogeneral. Palidez cutánea. Rash malar en alas de mariposa. Lesiones eritematosas deaspecto vasculítico en dedos de las ambas manos  –lupus pernio –. Acrocianosis. Aparatolocomotor con movilidad conservada, sin signos de artritis. No adenopatías latero cervicales, axilares ni inguinales. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando y depresible. No hepato ni esplenomegalia. No se palpan GC-FR-012 Rev. 3

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masas patológicas. No edemas en miembros inferiores. Desarrollo puberal estadio M5 y P5 de Tanner.Genitales externos femeninos normales. Resto de la exploración normal. Exámenes complementarios Hematíes: 3.740.000/mm3 Hb.: 11.7 g/100 mL Hto.: 33%. VCM 85 u3. HCM 31.7 pg. CHCM 37.1%. Leucocitos: 3.700/mm3. Fórmula leucocitaria: N 68%, L 26%, M 5%, E 1%. Plaquetas: 170.000/mm3. V.S.G.: 85 mm/1ª hora. Perfil bioquímico, pruebas de función hepática e iones: normal. Creatinina plasmática: 0.7 mg/dL. Proteínas totales: 7.2 g/dL. Albúmina: 4.4 g/dL. Gammaglobulina: 24%. Cociente A/G: 1.6 g/dL. IgG: 1456 mg/dL, IgA: 115 mg/dL, IgM: 129 mg/dL, IgE: 1.5 mg/dL. Hierro: 26 µg/dL. Capacidad fijación libre: 234 µg/dL. Ferritina: 40 ng/mL. Test de Látex: negativo. VDRL: negativo. TSH basal: 1.39 µU/mL. Fracción C3 del complemento: 62 mg/dL. Fracción C4 del complemento: 8 mg/dL.  Anticuerpos Antinucleares (ANA): positivos, patrón homogéneo y moteado, título 1/640, con:

* Anticuerpos Anti-DNA (ELISA): positivos de 264.4 UI/mL. * Anticuerpos Antirribonucleoproteina (anti-RNP) (ELISA): positivo >300 UI/mL. * Anticuerpos Anti-Sm, Anti-Ro y Anti-La: negativos. * Anticoagulante Lúpico: positivo. * Anticuerpos anticardiolipinas (ACA) tipo IgG positivo débil (26.4 GPL), tipoIgM negativo. Evolución clínica GC-FR-012 Rev. 3

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Tras valoración conjunta con el Servicio de Reumatología del HUC se inicia tratamientocon antipalúdicos Cloroquina 250 mg/día – y se recomienda evitar la exposiciónal sol. A los 6 meses presenta junto con el rash malar, aftas bucales y lupus pernio, nóduloreumatoideoyuxtaarticular en interfalángica proximal derecha, artritisbilateral en intefalángicas proximales de ambas manos y alopecia difusa. La analíticapresenta como datos destacables: leucopenia de 3.500/mm3, fracción C4 del complementoen 9 mg/dL, ANA positivo patrón moteado, título de 1/5120, proteinuria de1.110 mg/24 horas y un Recuento de Addis 3 horas, con: Cilindros: 0, Leucocitos:12.300/min. y Hematíes: 112.800/min. Se propone su ingreso hospitalario para realizar biopsia renal, que es efectuada por el Servicio de Nefrología del HUC sin complicaciones. El estudio histopatológico mostró varios glomérulos de área medular sin alteraciones. Se mantiene el tratamiento con Cloroquina, al que se asocia prednisona a dosis de 45 mg/día y profilaxis de osteoporosis con carbonato de calcio 1.000 mg/día y calcifediol 300 mg/día. La evolución en los meses siguientes fue favorable con desaparición de la artritis, disminución en la intensidad y frecuencia de los brotes de manifestaciones cutáneas, normalización de la fracción C4 del complemento y proteinuria negativa. Discusión El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una conectivopatía de causa desconocida producida por el depósito de múltiples autoanticuerpos e inmunocomplejos en diversos órganos. Aunque no es una enfermedad muy frecuente en la práctica pediátrica, aumenta a partir de los 10 años de vida, especialmente en mujeres, alcanzando entrelos 10 a 20 años una incidencia de 13 por 100.000. Se cree que las formas leves son más frecuentes, pero no se disponen de cifras exactas (1,2). Los síntomas iniciales más frecuentes en niños y adolescentes son: fatiga, malestar y manifestaciones cutáneas. También son comunes la artritis o artralgias, fiebre, anomalías hematológicas (anemia hemolítica, leucopenia o trombocitopenia) y nefritis (1-3). La demostración de anticuerpos antinucleares se considera la mejor prueba para el diagnóstico de este proceso. De los diferentes tipos de anticuerpos antinucleares, los anticuerpos anti-DNA son los más específicos del LES puesto que no se presentan en otras conectivopatías Criterios de la American College of Rheumatology para el diagnóstico de LES El LES se caracteriza por la gran diversidad de sus manifestaciones clínicas. Por ello su diagnóstico solo puede establecerse en base a la presencia de unos determinados hallazgos clínicos y analíticos considerados característicos de esta enfermedad. Un grupo de expertos del  American College of Rheumatology ha publicado 11 criterios para el diagnóstico de LES (5, 6), que son:

1.

Eritema malar. GC-FR-012 Rev. 3

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2.

Nefritis con proteinuria o cilindros

6.

3.

Eritema discoide

7.

serositis

4.

Erupción fotosensible en la piel

8.

5.

úlceras en boca o vías nasales

trastorno neurológico en forma de convulsioneso psicosis

 

 

leucopenia trombocitopenia,

9.

artritis

10.

ANA positivo.

o

Otros datos de laboratorio que demuestran trastorno inmunológico, como: positividad de anticuerpos anti-DNA, o anticuerpos frente al antígeno nuclearSm (anti-Sm) o fenómeno LE positivo, o resultado falso positivo en serologíaluética. Basta la presencia de cuatro de estos criterios para establecer el diagnóstico  A) Conteste las siguientes preguntas. 1¿Por qué se considera el Lupus una enfermedad inmunológica? 2. Que son los anticuerpos antinucleares y cuál es la utilidad clínica 3. ¿Cuál es el fundamento de estas pruebas y que otra pruebas son importantes están asociadas a la detección del lupus eritematoso?

 

7.

Bibliografía

Ver referencial al final del manual

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1. Sesión No. 9: Inmunoglobulina E (IgE): Inmunidad adquirida 2.

Competencia a desarrollar en la sesión

 Asociación de los valores de la Inmunoglobulina E total para relacionarlo con algunas etiologías de origen principalmente ambiental y su influencia en la presentación de ciertas patologías como el asma o las alergias. 3. Mecanismos de evaluación y Evidencia de desempeño Obtención de resultados y elaboración de una conclusión sobre los resultados de la práctica 4.

Fundamento teórico e información de apoyo.

La IgE es el anticuerpo responsable de la mayoría de las reacciones alérgicas. Sólo representa el 0.002% de las inmunoglobulinas (0.3 mg/mL suero), pero es reactiva y eficaz. Su peso es de 200,000 D. Presenta un dominio adicional (C2) y es la mediadora de las rxs de hiper-sensibilidad inmediata (alergia), como fiebre del heno, asma extrínseco o choque anafiláctico. Las IgE se unen a receptores específicos para Fc de IgE en la membrana de mastocitos tisulares y basófilos sanguíneos. Cuando dos moléculas de IgE unidas a sus receptores se entrecruzan con el alergeno específico, se produce la degranulación y la liberación extracelular de histamina y citocinas, así como la síntesis de novo  de eicosanoides (prostaglandinas, tromboxanos y leucotrienos). Todo lo anterior produce los signos y síntomas de la alergia. La IgE también confiere protección local frente a patógenos grandes, como los helmintos. Si el parásito ha logrado atravesar mucosas e IgA, puede ser reconocido por IgE específicas, previamente unidas a receptores de mastocitos. Ello desencadena una reacción de inflamación aguda en que aminas vasoactivas como la histamina, y factores quimiotácticos, atraen polimorfonucleares y activan IgG, complemento y granulocitos. En especial, los eosinófilos reconocen al parásito cubierto por IgG, y colaboran en su destrucción. 5.

Equipo, Instrumental, Material e insumos.

Ver anexo 1... 6.

Metodología de la sesión.

El descrito en el instructivo de estuche de diagnostico para la determinación de IgE y la utilización del espectrofotómetro. GC-FR-012 Rev. 3

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Análisis de la Descripción del Caso clínico: La paciente es producto del primer embarazo; gestación de 8 meses por infección urinaria y ruptura prematura de membranas; parto vaginal intervenido con fórceps. Sin anoxia perinatal, examen físico neonatal normal; pesó 2900 g, Talla de 52 cm.A los 20 días de vida consulta por primera vez debido a la presencia de una conjuntivitis bacteriana aguda severa y una dermatitis moderada con pústulas que comprometía el cuero cabelludo y el tronco. Desde el segundo mes de vida es evaluada en el Servicio de Inmunología de la Facultad de Medicina de la Universidad de  Antioquia, en Medellín - Colombia debido a infecciones recurrentes de:   piel y anexos: dermatitis pruriginosa impetiginizada, forunculosis persistente, abscesos fríos, infecciones micóticas de piel y uñas,piodermitis de cuero cabelludo,   ojos: conjuntivitis bacteriana aguda,   mucosas: candidiasis oral frecuente, aparato respiratorio superior e inferior : otitis media ,supurada, bronconeumonía, múltiples neumonías supurativas desde los primeros meses de vida; estas infecciones fueron causadas por S. aureus, S. pneumoniae y H. influenzae .Los episodios infecciosos mejoraban con el tratamiento antibiótico, pero presentaba, rápidamente recaídas al descontinuar el tratamiento. A los dos años sufrió una neumonía con empiema por S. aureus, después de la cual desarrolló bulas en el lóbulo superior del pulmón derecho.A los cinco años padece un absceso en el lóbulo superior pulmonar derecho y como secuela desarrolla neumatoceles perennes.A los 8 años se le practica una lobectomía superior derecha por un nuevo absceso pulmonar y un gran neumatocele persistente. A los 16 años presenta un absceso del lóbulo medio pulmonar derecho; en el cultivo del esputo y en muestras del lavado broncoalveolar crecen abundantes  Aspergillus fumigatusy flora mixta con predominio de Proteusspp. Es llevada a cirugía para practicar resección de dicho lóbulo; en el post-operatorio presenta un empiema derecho y fístula broncopleural de alto débito. Recibió Itraconazol por 20 meses.A los 18 años presenta abscesos mamarios recurrentes por Morganellamorganii  y una bronconeumonía por  Proteusmirabilis.A los 19 años padece de un cuadro de neumonía basal derecha; el examen de esputo reportó abundante S. pneumoniae. Los estudios radiológicos de tórax mostraron además de la neumonía una gran cavidad en las dos terceras partes superiores del hemitórax derecho, con paredes gruesas que indicaban largo tiempo de evolución. Al tercer día de hospitalizada presentó un neumotórax espontáneo, con gran enfisema subcutáneo, además de neumomediastino, neumopericardio y una fístula broncopleural de alto débito. Los exámenes del líquido eliminado por la sonda a tórax fueron positivos para Proteusmirabilis. Es llevada cirugía para lavado y resección de la cavidad, toracoplastia y toracostomía abierta para hacer curaciones seriadas. La evolución fue irregular en los primeros días debido a un estado nutricional deficiente (presentó albumina sérica de 2,6 g/dL); el cultivo del material obtenido por un lavado bronco alveolar fue positivo para E. coli y Klebsiellaoxytoca.La evaluación de la respuesta de anticuerpos a la vacuna de polisacáridos de neumococo demostró una deficiencia en la producción de anticuerpos específicos, por lo cual se inició tratamiento con Gamaglobulina endovenosa, 400 mg/Kg peso, cada 4 semanas. Además, se instauró nutrición enteral por sonda nasogástrica, logrando mejoría general. Se dió alta luego de 30 días de hospitalización, continuando hasta ahora con una vida normalmente activa. GC-FR-012 Rev. 3

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ANTECEDENTES FAMILIARES Los padres de la paciente y dos hermanos (uno de cada sexo) no presentan antecedentes patológicos. HIPOTESIS DIAGNOSTICA El desarrollo temprano de infecciones recurrentes severas de la piel y del aparato respiratorio superior e inferior sugiere la presencia de una inmunodeficiencia primaria por alteración en la producción de anticuerpos, una deficiencia severa del factor C3 del complemento o trastornos en la función de las células fagocíticas. La asociación de las anteriores infecciones con lesiones supurativas profundas y micosis de piel y mucosas, puede sugerir una Enfermedad Granulomatosa Crónica, una Deficiencia en la Adhesión Leucocitaria o un Síndrome de HiperIgE. La presencia de neumonías supurativas con desarrollo de neumatoceles perennes, asociado a una dermatitis crónica y lesiones micóticasmucocutáneas, sugirieron que esta paciente tenía un Síndrome de HiperIgE. ESTUDIOS DE LABORATORIO Diferentes hemoleucogramas realizados durante los períodos libres de infección han mostrado unas cifras de leucocitos normales (excepto los eosinófilos que han estado elevados en algunas oportunidades, con cifras hasta de 1.000/m L). Durante los episodios infecciosos los exámenes han mostrado una respuesta de leucocitosis con neutrofilia de acuerdo a lo esperado. Una anemia leve a moderada ha estado asociada a las infecciones crónicas. La evaluación inmunológica dió los siguientes resultado 1.

2.

3.

4.

5.

Cifras normales de linfocitos CD3+, CD4+, CD8+ y CD19+, determinados por citometría de flujo Electroforesis de proteínas normal a los 17 años de edad. Hipoalbuminemia (2,6 g/L) durante la última hospitalización a los 19 años Las cifras de IgA e IgM han sido normales en varias determinaciones realizadas; la IgG ha estado normal o elevada (hasta 2.725 mg/dL durante uno de los episodios infecciosos) La dosificación de las subclases de IgG en junio de 1996 arrojó resultados normales. Evaluación por ELISA de la producción de anticuerpos específicos contra polisacáridos del neumococo: pre y 4 semas post-vacunación muestra una GC-FR-012 Rev. 3

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6.

7. 8.

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respuesta adecuada a cuatro serotipos y deficiente para otros cinco serotipos (respuesta parcial). Quimiotaxis in vitro de los neutrófilos: medida a los 11 años reveló una disminución altamente significativa frente al control normal (p 0.00001) Reducción del NBT en placa: 100% (normal) Las pruebas de función renal y hepática han sido normales

DIAGNOSTICO DEFINITIVO:

Síndrome de Hiperinmunoglobulinemia E

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Desde los dos y medio años recibe en forma profiláctica Dicloxacilina 100 mg/K peso/día dividida en 4 dosis VO, y Vitamina C en altas dosis VO (2 a 4 gramos al día). La candidiasis oral ha mostrado una buena respuesta a la Nistatina VO y al Ketoconazol VO a dosis terapéuticas. Recibió durante 20 meses 100 mg/cada 12 horas de Itraconazol VO, hasta la negativización del Aspergillus fumigatus en los cultivos de esputo. Desde los 19 años de edad recibe cada 30 días 400 mg/k endovenosos de Gamaglobulina humana. COMENTARIO Esta paciente se caracteriza por la presentación en forma temprana de una dermatitis crónica moderada muy pruriginosa, con infección recurrente de piel, mucosas y aparato respiratorio. Fue destacado el desarrollo de neumopatías supurativas y neumatoceles perennes que ocasionaron múltiples complicaciones y requirieron de intervención quirúrgica en tres oportunidades.Los niveles séricos elevados de IgE asociados con dermatitis leve a moderada, abscesos fríos de la piel y neumopatías supurativas son hallazgos asociados característicamente al Síndrome de Hiperinmunoglobulinemia E (SHIE).Una vez realizado el diagnóstico, el manejo de la paciente ha comprendido el desarrollo de un completo programa de atención, con indicaciones precisas sobre higiene, nutrición, control estricto del medio ambiente y en especial evitar hábitos y contacto con individuos infectados o materiales que puedan incrementar la exposición a bacterias piógenas y hongos.El manejo farmacológico ha incluido el suministro permanente de antibióticos con buena sensibilidad para S. aureus; corrientemente se usa la Dicloxacilina, pero otros como el Trimetropínsulfa han sido también prescritos. Además recibe Vitamina C oral y diferentes preparaciones de cremas hidratantes para la piel. En los episodios infecciosos se realiza examen directo y cultivo de las secreciones, para determinar el germen causal y su sensibilidad a los antibióticos.Es de resaltar como esta paciente, a pesar de tener un adecuado control y recibir permanentemente antibióticoterapia profiláctica, continua presentando infecciones severas y complicaciones graves. Esto GC-FR-012 Rev. 3

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probablemente se debió a que el SHIE se encuentra asociado a una deficiencia en la producción de anticuerpos específicos que debe buscarse precozmente. La confirmación de una deficiencia concomitante de anticuerpos constituye una indicación para el suministro de gammaglobulina venosa, previniendo el desarrollo de infecciones recurrentes y secuelas por gérmenes diferentes al S. aureus. Es importante tener en mente la sospecha diagnóstica de este síndrome en pacientes pediátricos con dermatitis moderada crónica e infecciones supurativas recurrentes de piel y aparato respiratorio superior e inferior. Además, es preciso iniciar la búsqueda de marcadores tempranos de la enfermedad que permitan la identificación precoz de los pacientes, debido a que en el pronóstico es determinante la edad del paciente al momento de la detección de la inmunodeficiencia. El inicio precoz del manejo profiláctico y terapéutico ha demostrado ser una forma eficaz de prevenir el desarrollo temprano de las complicaciones, especialmente las pulmonares, logrando algunos pacientes llegar a la edad adulto  

7.

Bibliografía

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1.

Sesión No. 10:Antígenos de reacción febril: Efectos deseables de la inmunidad.

2.

Competencia a desarrollar en la sesión

Interpretación de la cantidad de anticuerpos producidos cuando hay contacto con antígenos conocidos como bacterias y la utilidad de la cuantificación de los mismos para interpretar las por infecciones que pueden producir fiebre. 3.

Mecanismos de evaluación y Evidencia de desempeño. Obtención de resultados y elaboración de una conclusión sobre los resultados de la práctica  Análisis y discusión de resultados en su reporte

4.

Fundamento teórico e información de apoyo.

Infección Las enfermedades infecciosas son provocadas por microorganismos que invaden el organismo y se multiplican en él. La invasión  inicia mediante su adherencia a las células del hospedero, implicando acoplamientos precisos similares a los de una llave con su cerradura. La permanencia en el punto de invasión o su extensión hacia otros puntos depende de factores como: producción de enzimas, toxinas (venenos que se unen a moléculas específicas de células diana a las cuales afectan), u otras sustancias. Para provocar la infección, los microorganismos deben multiplicarse una vez ocurrida la invasión. Pueden entonces suceder tres eventos: primero, que se multipliquen a tal grado que desborden las defensas inmunológicas y puedan matar al hospedero; segundo, que se alcance un estado de equilibrio donde ni los microorganismos ni el enfermo ganen la batalla, desarrollándose una infección crónica; y tercero, que el propio organismo, sin intervención médica, consiga erradicar al microorganismo, restablecer la salud y conseguir inmunidad duradera. Muchos microorganismos resisten los mecanismos de defensa del organismo. Algunas bacterias producen enzimas que rompen los tejidos, permitiendo su rápida extensión. Otras pueden interferir con la producción de anticuerpos o el desarrollo de linfocitos T. Otras más poseen cápsulas (cubiertas externas) que impiden la fagocitosis. Mecanismos de defensa del organismo Durante la infección, la cantidad de leucocitos suele aumentar en pocas horas por la liberación de células almacenadas en médula ósea. Aumentan primero los neutrófilos. Si la infección persiste, aumentan los monocitos. Los eosinófilos  aumentan en reacciones alérgicas e infestaciones parasitarias, pero no en bacterianas. Ciertas infecciones, como la fiebre tifoidea, disminuyen el GC-FR-012 Rev. 3

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número de leucocitos porque la médula es incapaz de reponer células a la velocidad que el organismo las pierde. La fiebre, una temperatura corporal superior a 37.7°C (termómetro en boca), es un mecanismo de defensa ante la infección. Sus causas incluyen infecciones, enfermedades autoinmunes y cáncer (en especial leucemia o linfoma). Para establecer la causa, el médico debe indagar acerca de síntomas, enfermedades presentes y pasadas, medicaciones, exposición a infecciones, viajes recientes, etcétera. Una fiebre que aparece cada dos o tres días es típica del  paludismo. Los análisis de sangre pueden arrojar el número de leucocitos, la presencia de anticuerpos contra un microorganismo y hasta el microorganismo en sí para un cultivo. En general, el aumento de los leucocitos indica infección. El incremento del anticuerpo específico ayuda a identificar al invasor. 5.

Equipo, Instrumental, Material e insumos.

Ver anexo 1. 6. Metodología de la sesión. 1) Marcar 6 espacios en la placa de vidrio, además de un control positivo y uno negativo. 2) Agregar 80 µL de suero a cada uno de los espacios y colocar una gota de cada antígeno, poner una gota de control negativo y control positivo en espacios independientes y agregar también cualquier antígeno. 3) Mezclar de manera circular, en cada espacio con un aplicador de madera para cada antígeno. 4) Poner la placa en el rotator por un minuto, a baja velocidad. 5) Observe la placa y analice las reacciones, si no es claro, ponga la placa al microscopio y realice la interpretación. 6) Las pruebas positivas deberán montarse en la siguiente dilución: 40, 20, 10,5 µL.Solo las pruebas positivas se realizan hasta que sean negativas o la ultima dilución Buscar el valor clínico para cada una de las diluciones y que significado de cada uno de los antígenos causantes de la reacción febril. Descripción de un caso clínico. Se trata de una paciente de sexo femenino, de 23 años de edad, la cual refiere que inicia su padecimiento hace dos meses (24 de marzo) al presentar debilidad, mialgias, escalofríos y fiebre de hasta 40ºC con predominio por la tarde y noche; de 3 días de evolución, tratada con neoGC-FR-012 Rev. 3

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melubrina, la cual no cedió; motivo por el cual la paciente decide acudir con médico particular quien le manda practicar estudios de laboratorio (la paciente refiere que le fue tomada una muestra sanguínea) diagnosticándole infección bacteriana, misma que ha sido tratada con tetraciclina I.M. cada 6 horas durante 8 días. La paciente refiere que su sintomatología cedió lentamente, persistiendo solo la debilidad. Sin embargo comenta que hace 1 mes inicia con dolor en glúteo izquierdo tipo opresor, sin irradiación, con una calificación de 10/10 (lo calificó como el dolor más fuerte que ha tenido), el cual aumenta con la actividad física y no permite la de ambulación, disminuye su intensidad al estar acostada o sentada. La paciente comentó que se aplicó árnica tópica y minizan el dolor el cual disminuyó un poco (mencionó que solo se mejoró en un 30%). Sin embargo, hace 3 días previos a su ingreso el dolor volvió a ser intenso como al inicio y esta vez se acompañó de parestesia de pierna izquierda; persistiendo la debilidad generalizada (la paciente refiere que esta se acentuó mas impidiéndole sus actividades diarias: “solo quería estar acostada”), motivo por el cual decide acudir al servicio médico de urgencias del Hospital Civil Fray Antonio Alcalde. Se le realizaron exámenes laboratoriales encontrando; Reacciones Serológicas Febriles efectuadas el 03/04/09: Paratífico A negativo

Paratífico S negativo

Tífico O positivo 1:80

Tífico H positivo 1:80

BrucelaArbotus Positivo 1:320

Proteus OX19 Positivo 1:80

Rosa de bengala positivo. De acuerdo con las características clínicas de la paciente y sus estudios de laboratorio. DX________________ Buscar los valores normales de cada reacción febril y compararlos con los resultados de la sesión y darle su valor clínico. 7.

Bibliografía

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1.

Sesión No. 11:Anticuerpos VIH: Efectos deseables de la inmunidad.

2.

Competencia a desarrollar en la sesión

Realización de una prueba serológica que nos ayude en encontrarla presencia de los anticuerpos que se producen en la infección viral más importante para el Sistema inmunitario, y poder dar seguimientopara un diagnostico del Virus de la inmunodeficiencia Humana. 3. 4.

Mecanismos de evaluación y Evidencia de desempeño. Obtención de resultados y elaboración de una conclusión sobre los resultados de la práctica. Análisis del caso clínico, contestar el cuestionario. Fundamento teórico e información de apoyo.

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) pertenece a los retrovirus, virus con ARN en lugar de ADN. Como todos los virus, el VIH sólo puede replicarse dentro de una célula. Para ello utiliza una enzima llamada transcriptasa inversa, que convierte el ARN en ADN para poder incorporarlo al genoma de la célula hospedera. El VIH pertenece a un subgrupo de retrovirus llamado lentivirus  (virus lentos). La infección por estos virus se caracteriza por un largo intervalo entre la exposición y la manifestación de la sintomatología. El VIH causa un deterioro gradual de la función inmunológica. Específicamente inhabilita y destruye la porción CD4 de los linfocitos T-Helper, que normalmente indican a otras células del sistema inmunológico su función específica. Una persona no infectada tiene normalmente 800-1,200 linfocitos T-Helper CD4 por milímetro cúbico. Durante la infección por VIH, el número decrece progresivamente. Cuando alcanzan niveles inferiores a 200 células por milímetro cúbico, la persona se vuelve vulnerable a infecciones oportunistas y cánceres típicos del SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), etapa final de la infección por VIH.

5.

Equipo, Instrumental, Material e insumos.

Ver anexo 1. 6. Metodología de la sesión. 1) Incubar la bandeja de reacción a 37ºC antes de empezar la prueba. 2) Tomar 50 µL de suero. GC-FR-012 Rev. 3

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3) Perforar la cubierta de papel aluminio de la fila A y agregar la muestra. 4) Desechar la punta. 5) Repetir el paso 1 con los controles positivo y negativo. 6) Insertar el peine (con el lado impreso hacia usted) en los pocillos de la fila A. 7) Retirar e insertar el peine varias veces para asegurar el mezclado. 8) Incubar por 10 minutos.

Primer lavado (fila B) 9) Insertar el peine en la fila B. 10) Agitar vigorosamente durante 10 segundos. 11) Incubar por 2 minutos. Unión del conjugado (fila C) 12) Insertar el peine en los pocillos de la fila C. 13) Mezclar vigorosamente por 10 segundos. 14) Incubar por 10 minutos. Segundo lavado (fila D) 15) Insertar el peine en los pocillos de la fila D. 16) Mezclar vigorosamente por 10 segundos. 17) Incubar por 2 minutos.

Detección de reacción de color (fila E) 18) Insertar el peine en los pocillos de la fila E. 19) Agitar vigorosamente por 10 segundos. GC-FR-012 Rev. 3

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20) Dejar reposar por 2 minutos.

Detección de la reacción (fila F) 21) Insertar el peine en los pocillos de la fila F. 22) Mezclar vigorosamente por 10 segundos. 23) Incubar por 10 minutos con todo y peine.

Nota: Desechar las bandejas, puntas de micropipetas, papel absorbente y guantes en RPBI Caso Clínico: Hombre de 32 años sin antecedentes previos, homosexual, inició un síndrome febril secundario a absceso subcutáneo de muslo derecho y parrilla costal. Se realizó drenaje quirúrgico y el cultivo demostró Staphylococcusaureus oxacilina sensible. Recibió terapia antibiótica con cloxacilina, con buena respuesta clínica. Dentro de su estudio solicito la prueba de detección para VIH. Resultados: Prueba de Detección para VIH : Reactivo Contestar el cuestionario para conocer el seguimiento de este paciente. Buscar qué pruebas de diagnóstico solicita el médico para comprobar que un paciente tiene el VIH. ¿Cuál es la base del método? Una vez que ya le confirmaron que el paciente tiene VIH, ¿qué pruebas de diagnóstico le indican el estado de salud de su paciente durante el seguimiento de la enfermedad? ¿En que se basan los tratamientos para el control de la enfermedad? ¿Cómo favorecen al sistema inmunológico? 7.

Bibliografía

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1. Sesión No. 12: Antígenos de superficie Hepatitis B: Efectos deseables de la inmunidad. 2.

Competencia a desarrollar en la sesión

Comprender la infección viral del virus de la hepatitis B y la afectación en otros órganos, para poder solicitar la prueba diagnóstica cuando la sintomatología de algún paciente se presente y corroborarla con la presencia de los anticuerpos. 3.

Mecanismos de evaluación y Evidencia de desempeño. Obtención de resultados y elaboración de una conclusión sobre los resultados de la práctica. Análisis del caso clínico Discutir en equipo los resultados de las pruebas de laboratorio. a) responda las siguientes preguntas.

4.

1.

¿Cuántos tipos de Hepatitis existen?

2.

¿Cuál es la diferencia clínica entre cada uno de ellos?

3.

¿Cómo se adquiere la hepatitis (medios de transmisión)?

4.

¿Qué pruebas son importantes para determinar el tipo de hepatitis y el seguimiento del laboratorio?

5.

¿Cuáles son las recomendaciones clínicas y de tratamiento para esta enfermedad? Fundamento teórico e información de apoyo.

El virus de la hepatitis B (VHB) es un hepadnavirus (hepa: se replica en el hígado; dna: genoma de ADN). El VHB se transmite a través de sangre o fluidos. Infecta principalmente al hígado, produciendo una inflamación que destruye los hepatocitos y altera su función. Se calcula que es 100 veces más infeccioso que el VIH. El VHB tiene al humano por único hospedero, pero es extremadamente resistente a condiciones adversas fuera del organismo. Por ejemplo, puede sobrevivir durante meses sobre equipo médico y dental contaminado. Durante la infección, en los hepatocitos se producen grandes cantidades de antígeno de superficie. Sólo pequeñas cantidades de él se combinan con las nucleocápsides para formar

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partículas de virus completas. El resto es liberado al torrente sanguíneo, sin contener ADN, y funciona como marcador de infección.  Así, el estado de infección por VHB se refleja por la presencia de diversos antígenos y anticuerpos en sangre: 6.

HBsAg: Antígeno. Primer indicador de infección. Generalmente aparece 6 semanas después de la exposición y persiste durante 4 –14 semanas. Está presente durante el periodo de incubación, antes de la manifestación clínica.

7.

anti-HBs: Anticuerpo. Se desarrolla en respuesta al HBsAg. Es detectable 2 –6 semanas después de que el HBsAg ya no lo es. Su presencia indica recuperación clínica y está asociado a inmunidad.

8.

HBcAg: Antígeno. Asociado a la nucleocápside del VHB. No puede detectarse en sangre durante la hepatitis B, aguda o crónica.

9.

anti-HBc: Anticuerpo. Se produce en respuesta al HBcAg. El anti-HBc (IgM) es el primero en aparecer tras la infección, seguido por el anti-HBc (IgG). Es detectable cuando aparece la manifestación clínica y está presente en pacientes con hepatitis B crónica y aguda, y en aquellos que la han padecido. No neutraliza al VHB.

10.

HBeAg: Antígeno. Aparece después y desaparece antes que el HBsAg. Persiste 3-6 semanas. Indica replicación viral activa en el hígado, y en niveles moderados a elevados indica que el paciente es muy contagioso.

11.

anti-HBe: Anticuerpo. Se produce en respuesta al HBeAg. Representa una disminución en la inefectividad del paciente. Permanece durante un año o más después de la infección.

5.

Equipo, Instrumental, Material e insumos.

Ver anexo1. 6.

Metodología de la sesión.

1) Incubar la bandeja de reacción a 37ºC antes de empezar la prueba. 2) Tomar 75 µL de suero. 3) Perforar la cubierta de papel aluminio de la fila A y agregar la muestra. 4) Desechar la punta. GC-FR-012 Rev. 3

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5) Repetir el paso 1 con los controles positivo y negativo. 6) Insertar el peine (con el lado impreso hacia usted) en los pocillos de la fila A. 7) Retirar e insertar el peine varias veces para asegurar el mezclado. 8) Incubar por 120 minutos. Primer lavado (fila B) 9) Insertar el peine en la fila B. 10) Agitar vigorosamente durante 10 segundos. 11) Incubar por 2 minutos. Unión del antiHBsbiotinilado (fila C) 12) Insertar el peine en los pocillos de la fila C. 13) Mezclar vigorosamente por 10 segundos. 14) Incubar por 30 minutos. Unión de la estreptavidina/fosfatasa alcalina (fila D) 15) Insertar el peine en los pocillos de la fila D. 16) Mezclar vigorosamente por 10 segundos. 17) Incubar por 20 minutos. Detección de reacción de color (fila E) 18) Insertar el peine en los pocillos de la fila E. 19) Agitar vigorosamente por 10 segundos. 20) Dejar reposar por 2 minutos. Detección de la reacción (fila F) 21) Insertar el peine en los pocillos de la fila F. 22) Mezclar vigorosamente por 10 segundos. GC-FR-012 Rev. 3

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23) Incubar por 10 minutos con todo y peine.

Descripción de caso clínico: Varón de 33 años no fumador con el único antecedente personal de hipercolesterolemia a tratamiento con dieta. Realiza ejercicio físico de forma regular y su trabajo es sedentario.En Marzo del 2004 acude a nuestra consulta relatando malestar general acompañado de cefalea, astenia y fiebre vespertina de hasta 39,2 ºC, acolia y coluria. En la exploración física, se observan signos de ictericia, se percibe un aumento de los ruidos hidroaéreos abdominales. En la anamnesis el paciente nos refiere la ingesta de moluscos vivos (ostras) hacía un par de semanas. Ante la sospecha de hepatitis se le recomienda reposo relativo y la realización de analítica de sangre y orina junto con una serología de virus hepatotrópos y citomegalovirus. Los resultados revelan un aumento de aminotransferasas (GOT 626 U/L y GPT 2134 U/L) y gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT 252 U/L), junto con patrón de colestasis [fosfatasa alcalina (532 U/L), LDH (422 mg/dL) e hiperbilirrubinemia total y directa (5.4 mg/dL y 6.1 mg/dL). El resto de parámetros están dentro del rango de la normalidad. La serología nos confirma un proceso agudo de hepatitis A (IgM positiva e IgG negativa), anticuerpos VHB positivo,VHC y CMV negativos.

7.

Bibliografía

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Sesión No. 13: Helicobacter pylori detección de anticuerpos de memoria.

1.

Competencia a desarrollar en la sesión. Comprenderá como un agente infeccioso al instalarse en un tejido especifico causa alteraciones inmunológicas generando anticuerpos de infección aguda y después de memoria para que le faciliten su diagnostico en su futura práctica clínica.

2.

Mecanismos de evaluación :

 Al realizar la práctica se obtendrán resultados los cuales le permitirán elaborar una conclusión sobre los mismo y serán revisados y evaluados por su profesor.

Fundamento Teórico e información de apoyo Helicobacter pylori   (HP) es una bacteria microaerófila, gramnegativa, de crecimiento lento y forma helicoidal con abundantes flagelos se ha detectado que este microorganismo se encuentra en casi todos los pacientes con inflamación gástrica, úlcera duodenal o gástrica. HP está implicado en más del 90% de las úlceras duodenales y hasta e 80% de las úlceras gástricas. Afecta al 50 % de la población mundial, ha sido identificado como el agente causal de la úlcera péptica y se ha clasificado además como carcinógeno tipo I. El HP se adapta fuertemente al nicho ecológico de la mucosa gástrica, debido a sus características que le permiten entrar dentro del moco, nadar, atacar a las células epiteliales, con una evasión de la respuesta inmune y como resultado, la colonización y transmisión persistentes. 3.

La supervivencia del germen en la mucosa gástrica se lleva a cabo por una serie de mecanismos que incluyen: adhesinas, que le impiden ser arrastrado por el peristaltismo, la actividad ciliar o el recambio epitelial; enzimas bacterianas, como la ureasa, que transforma la urea en amonio, produciendo un microclima alcalino que lo protege de la acidez gástrica, lipasay proteasa que propician la desintegración del moco gástrico y la pérdida de la hidrofobicidad de la mucosa disminuyendo la capacidad de las células mucosas para secretar moco,catalasa y superóxido dismutasa como línea de defensa ante polimorfonucleares activados.

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El HP causa una continua inflamación de la mucosa gástrica. La respuesta inflamatoria inicialmente consiste en el reclutamiento de neutrófilos, seguidos por linfocitos T y B, células plasmáticas, y macrófagos. También participan moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad que inducen la apoptosis de las células epiteliales. Los genes del HP inducen la formación de IL-8 y otras quimiocinas que atraen a los neutrófilos, también está involucrado el factor de necrosis tumoral α y la IL-1 β  y el interferón que incrementan la liberación de gastrina y de este modo inducen la producción de la secreción ácida, y además el factor de necrosis tumoral produce una disminución del número de células antrales. La infección aguda de los HP causa hipoclorhidria transitoria y se diagnostica raramente. La gastritis crónica se desarrollará en todas las personas persistentemente colonizadas, pero 80 a 90 por ciento nunca tendrán síntomas. El curso clínico posterior es altamente variable y depende de factores bacterianos y del huésped. Los pacientes con una secreción ácida elevada son más propensos de tener gastritis antral preferentemente, que los predispone a las úlceras duodenales. Los pacientes con una secreción ácida disminuida, generalmente desarrollan gastritis en el cuerpo del estómago, que los predispone a la úlcera gástrica y puede iniciar una secuencia de eventos que, en casos raros, conducen al carcinoma gástrico. La infección de los HP induce la formación del tejido linfoide mucosa-asociado (MALT) en la mucosa gástrica. La relación causal entre esta infección y la úlcera gástrica o duodenal ha sido demostrada por la influencia favorable de la erradicación del HP en la enfermedad ulcerosa. 5 .Equipo , instrumental , material e insumos Ver anexo 1. 6. Metodología de la sesión. Seguir las Instrucciones del Kit de Helicobacter pylori IgG Inmunocomb II y de su Instructor 7. Bibliografía Ver al final del manual

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1. Sesión No. 14: Grupo sanguíneo, Rh y pruebas cruzadas: Efectos indeseables de la Inmunidad. 2.

Competencia a desarrollar en la sesión

 Aprenderá la Importancia del grupo sanguíneo y Rh, y la importancia inmunológica de la compatibilidad con otros tipos sanguíneos y observar la reacción Ag-Ac. Para comprender la utilidad de la transfusión sanguínea en la práctica clínica. 3.

Mecanismos de evaluación y Evidencia de desempeño.

Obtención de resultados y elaboración de una conclusión sobre los resultados de la 4.

práctica

Fundamento teórico e información de apoyo.

El descubrimiento del sistema ABO para el grupo sanguíneo fue fundamental en la evolución de la transfusión sanguínea. Se supo entonces que si los eritrocitos de un grupo eran mezclados con el suero de otro grupo, serían aglutinados o hemolizados, aun cuando provinieran de individuos con un parentesco cercano. Tiempo después, se descubrió el factor Rh ( Rhesus en honor al mono donde fue investigado). La inmunidad humoral comprende la producción de inmunoglobulinas (anticuerpos) por linfocitos B, en respuesta a estímulos antigénicos específicos. La inmunidad celular  comprende la interacción directa de los linfocitos T con las células extrañas. Al entrar en contacto con eritrocitos de un grupo sanguíneo distinto al propio, el sistema inmunológico libera anticuerpos que se fijan a las células y las destruyen. En la práctica, la investigación de anticuerpos irregulares abarca la detección de los anticuerpos mediante las pruebas cruzadas: el contacto directo de los hematíes o el suero de un donador con los hematíes o el suero de un receptor. 5.

Equipo, Instrumental, Material e insumos. Ver anexo 1.

6.

Metodología de la sesión.

a) Grupo sanguíneo y Rh 1) En caso de no contar con una placa marcada, trazar tres círculos en una placa de vidrio. 2) Colocar una gota de sangre en cada círculo. GC-FR-012 Rev. 3

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3) Agregar a cada círculo una gota de reactivo distinto (Ac anti-A, anti-B, anti-D). 4) Mezclar el contenido de cada círculo con aplicadores de madera distintos. 5) Observar la presencia o ausencia de aglutinación. Nota: La aglutinación indica la presencia de antígeno para el anticuerpo agregado. b) Prueba cruzada mayor: Suero del receptor con eritrocitos del donador . 1) Preparar los eritrocitos del donador al 5% (1 gota de eritrocitos por 19 de solución salina). 2) Incubar por 10 minutos. 3) En un tubo de ensayo, agregar los eritrocitos del donador y suero del receptor. 4) Mezclar, centrifugar y observar. 5) Agregar 1 gota de antiglobulina. 6) Mezclar, centrifugar y observar.

c) Prueba cruzada menor: Suero del donador con eritrocitos del receptor . 1) Preparar los eritrocitos del receptor al 5% (1 gota de eritrocitos por 19 de solución salina). 2) Incubar por 10 minutos. 3) En un tubo de ensayo, agregar los eritrocitos del receptor y suero del donador. 4) Mezclar, centrifugar y observar. 5) Agregar 1 gota de antiglobulina. 6) Mezclar, centrifugar y observar.

d) Prueba autotestigo: Suero del receptor con eritrocitos del receptor . 1) Preparar los eritrocitos del receptor al 5% (1 gota de eritrocitos por 19 de solución salina). 2) Incubar por 10 minutos. GC-FR-012 Rev. 3

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3) En un tubo de ensayo, agregar los eritrocitos del receptor y suero del receptor. 4) Mezclar, centrifugar y observar. 5) Agregar 1 gota de antiglobulina. 6) Mezclar, centrifugar y observar.

Nota: La aglutinación indica i n c o m p a t i b i l id a d

d e p r u e b a s c r u z a d a s. 

Descripción clínica de una investigación descriptiva transversal: La principal particularidad de la hemoterapia es que tanto el principio activo como el excipiente son de origen humano. Esta doble especificidad da cuenta de lo particular del producto proveniente de la sangre o de sus derivados, por lo cual el conjunto de riesgos es así ligado al origen humano. Cada transfusión de sangre o sus componentes es seguida de una reacción transfusional, esta reacción en la inmensa mayoría de los casos es la esperada de acuerdo con su indicación: corrección de la hipoxia, corrección de la coagulación, entre otras, pero en un exiguo número (0,53 %) el receptor puede experimentar un efecto adverso, frecuentemente inmediato y otros de tipo tardío. 1 Los riesgos de transfusión sanguínea se pueden dividir en 2 grupos: inmunológicos y no inmunológicos. 1.

2.

Las complicaciones inmunológicas pueden provenir de la incompatibilidad de eritrocitos, leucocitos o plaquetas, o de reacciones alérgicas a los componentes del plasma. Las complicaciones no inmunológicas comprenden la transmisión de agentes infecciosos y la sobrecarga circulatoria en las transfusiones masivas.

La terapia transfusional moderna requiere, por tanto, de iniciativas terapéuticas y educacionales para evitar transfusiones innecesarias, con el consiguiente riesgo de reacciones adversas y transmisión de enfermedades. Existen múltiples estrategias que permiten lograr ese objetivo y que bien implementadas disminuirían su uso indiscriminado. Resultados En el período de estudio se realizaron 509 transfusiones en 147 pacientes. De estos, 29 fueron transfundidos en 2 o más ocasiones. Predominó el sexo masculino y el grupo de edad de 5 a 14 años. El componente sanguíneo más empleado fue el glóbulo rojo con 304 unidades, seguido por el concentrado fresco de plaquetas con 111. Se detectaron 12 reacciones adversas postransfusionales en un total de 10 pacientes, de los cuales 2 presentaron reacciones en 2 GC-FR-012 Rev. 3

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ocasiones. Todas las reacciones fueron no hemolíticas inmediatas, siendo el 50 % de estas de tipo febril y el 50 % alérgica. De las 6 febriles, en 5 casos el aumento de temperatura estuvo acompañado de temblores. En el caso de las reacciones alérgicas se presentó rash, prurito, urticaria y eritema de forma independiente en 4 pacientes, y en los 2 restantes se manifestó prurito combinado con urticaria en un caso y con rash en otro. Discutir con su equipo los resultados de esta investigación.

7.

Bibliografía

Ver al final del manual

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1. Sesión No. 15: Tuberculina – Hipersensibilidad retardada: Efectos Indeseables de la Inmunidad. 1.

Competencia a desarrollar en la sesión

Ver el efecto in situ de la reacciónque causa la tuberculina para comprender la hipersensibilidad retardada con la administración de un antígeno específico y saber que el individuo ha estado ante la presencia de dicho antígeno. 2.

Mecanismos de evaluación y Evidencia de desempeño. Obtención de resultados y elaboración de una conclusión sobre los resultados de la práctica

Interpretación. Negativo: El diámetro de reacción no rebasa los 20 mm. Hay enrojecimiento o inflamación, pero no induración. Positivo: El diámetro es igual o mayor a 20 mm. Hay induración a la palpación. El Mycobacterium tuberculosis se encuentra en el organismo, pero no necesariamente a causando enfermedad. 3.

Fundamento teórico e información de apoyo.

La tuberculosis es la enfermedad infecciosa con mayor prevalencia en el mundo. La prueba de la tuberculina PPD (derivado proteico purificado) fue dada a conocer en 1941 por Seibert y Gleenn. El PPD consiste en un principio proteico activo obtenido del filtrado de cultivos de bacilos tuberculosos en medio sintético esterilizado en autoclave, desprovisto de albúmina y extraído por ácido tricloroacético o por precipitación con sulfato neutro de amonio. Desde julio de 1958, el StatenSerumInstitute de Dinamarca ha preparado por orden de la OMS un lote de PPD, el RT-23, cuya potencia es cinco veces mayor que el PPD-S. El contenido de una solución de tuberculina se mide por unidades. La tuberculina es una prueba de la formación del tubérculo primario. La infección tuberculosa puede comprobarse aproximadamente 12 semanas después de iniciada, dado que produce una reacción de hipersensibilidad retardada, mediada por linfocitos T-Helper CD4. La sensibilidad a la tuberculina continúa utilizándose como indicador de infección tuberculosa. La técnica de Mantoux, cutánea, es la prueba estándar a nivel mundial, porque entrega información cuantitativa de la respuesta. Una reacción positiva define la infección tuberculosa y contribuye a la detección de la magnitud del problema en una población.

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Resulta importante destacar que una reacción positiva no necesariamente indica la infección tuberculosa actual: puede también indicar un contacto previo con la enfermedad o la presencia del Mycobacterium tuberculosis en el organismo. La prueba de la tuberculina no debe utilizarse como método diagnóstico. 4.

Equipo, Instrumental, Material e insumos.

Ver anexo 1. 5.

Metodología de la sesión. a) Durante la prueba 1) Realizar asepsia en la cara anterior del antebrazo con alcohol isopropílico al 70%. 2) Llenar la jeringa de insulina con 5 unidades de tuberculina 3) Aplicar la tuberculina vía intradérmica en el sitio de la asepsia. 4) Trazar con el plumón un círculo de 20 mm de diámetro alrededor de la punción. 5) En el caso de presentar reacción positiva esta debe ser visible, registrar en mm el área de induración a las 24 horas de la punción y medir hasta las 72 hrs. COMO MEDIR Imaginar una cruz para poder medir como del norte a sur y del oeste a este y registrar los resultados en mm. b) Tras la prueba 1) NO colocar una banda adhesiva sobre el sitio de punción. 2) NO rascar el sitio de punción. En caso de prurito, colocar una compresa fría. 3) NO friccionar el sitio de punción al secarlo.

 Análisis de la presentación de un caso de tuberculosis no pulmonar.

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Niña de 15 meses de edad con cuadro de 4 meses de evolución de irritabilidad, fiebre intermitente y pérdida de peso progresivas, tratada como infección del tracto respiratorio sin mejoría. Al mes de iniciado el cuadro la niña presento dolor dorso lumbar que se interpreto como infección de vías urinarias. Al examen físico buenas condiciones generales, irritable e hiperreflexia en miembros inferiores. Cuadro hemático normal, VSG, PCR y hemocultivos negativos. Prueba de tuberculina negativa y sin antecedentes epidemiológicos de tuberculosis La resonancia magnética de la columna evidencio cambios sugestivos de espondilodiscitis T12- L1 con absceso peridural compresivo del canal y absceso de psoas izquierdo, hallazgos sugestivos de tuberculosis, por lo cual se inició tratamiento triconjugado con pirazinamida, isoniacida y rifampicina. A los 15 días de tratamiento, la resonancia de control mostró persistencia de la colección epidural con compresión

del cono medular a nivel T12-L1  (Figura 2).  Se llevó a cirugía para decomprensión y fijación. La biopsia reportó granulomas caseificantes tanto en tejido cartilaginoso como óseo, compatible con tuberculosis. La paciente es dada de alta a las 6 semanas con esquema triconjugado para TBC. La tuberculosis osteoarticular representa el 1 al 3 % de las formas extrapulmonares donde la columna vertebral ocupa alrededor del 50% (1,6,7). En el 10 % se pueden encontrar lesiones múltiples. Existen diferentes formas de diseminación del microorganismo hacia el sistema osteoarticular, predominando la hematógena, secundaria de un foco primario activo o latente ya sea en pulmón, ganglios o vísceras, que llega al sistema músculo esquelético por canales GC-FR-012 Rev. 3

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vasculares arteriales (8). En la presentación articular la forma de diseminación es por vía directa a través de los vasos subsinoviales o por vía indirecta a través del hueso adyacente. El curso es lento, produciendo hipertrofia y formación de tejido de granulación en la sinovial con derrame articular y por ultimo erosión del hueso (1). El diagnóstico de tuberculosis se basa en 7 criterios: clínico, epidemiológico, prueba cutánea de la tuberculina (PPD), radiológico, baciloscopia, cultivo e histopatológico (2). Sin embargo puede presentarse dificultad para hacer el diagnóstico de esta patología, ya que en muchos casos puede comportarse como osteomielitis aguda o subaguda o como una artritis séptica (5,6,9,10). La presentación clínica es de inicio insidioso. La prueba de tuberculina (PPD) generalmente es positiva, teniendo en cuenta que en pacientes con anergia por inmunosupresión o por desnutrición puede dar resultado falso negativo Discuta el caso con sus equipo y manifestar presentaciones de la Tuberculosis.

su opinión sobre las

diferentes

Pregunte a su profesor sobre las dosis de presentación de la Tuberculina para usar los mismos valores de Referencia, si no hay que buscarlos de acuerdo con las unidades de Tuberculina.

6.

Bibliografía

Ver referencial al final del manual

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1. Sesión No. 16: Enfermedades autoinmunes y relacionadas al sistema inmune. Revisión bibliográfica. 2.

Competencia a desarrollar en la sesión

Búsqueda de información reciente sobre una enfermedad especifica del sistema inmune, para entender su complejidad y obtener la visión integral que le ayudara en su futura práctica clínica. 3.

Mecanismos de evaluación y Evidencia de desempeño.

La entrega de un ensayo por escrito con un mínimo de 6 cuartillas y con una revisión de 15 artículos sobre la enfermedad que por equipo haya sido seleccionada, los alumnos probaran su capacidad de hacer una integración global de la información científica. Por equipo se realizara una exposición oral para dar a conocer a sus compañeros las relevancia de conocer esa enfermedad.

4.

Fundamento teórico e información de apoyo.

El sistema inmunológico comprende un sistema complejo molecular de proteínas y células con interacción a órganos y tejidos que trabajan en una red elaborada y dinámica. La interacción con agente extraños siempre va a proporcionar una respuesta que implica la capacidad de adaptación y reconocimiento de los patógenos y crear memoria. Los desordenes en el sistema inmunológico pueden causar enfermedades, causando inmunodeficiencias que disminuyen la capacidad de respuesta dando lugar a reacciones que pueden poner en peligro la vida del individuo. 5.

Equipo, Instrumental, Material e insumos. Ver anexo 1.

6.

Metodología de la sesión. GC-FR-012 Rev. 3

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Presentación de información de artículos científicos y revisión de los mismos con su profesor Los Artículos deben de tener un mínimo de 8 años de haber sido publicados. Presentación del ensayo escrito en borrador con la información más relevante y actual de la enfermedad. Entrega del mismo terminado para ser evaluado. Exposición Oral. por equipo La cual no debe de tomar más de 15 minutos 7.

Bibliografía

Ver referencial al final del manual

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V.

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ANEXOS

Anexo 1. Lista de Material, Reactivos, instrumentos y equipo para las prácticas de laboratorio    I    B    P    R

Material

1

 .  .    l   n   o   p    G   u    S    i   e   c   e    L    t   o   m    S    R    E    l   n   o    V  .    L    E   e   o   g   a    P   g    C    C    F    C    I

2

3

4

5

6

7

8

9

x

x

x

x

x

x

x

x

Torniquete, torundas con alcohol, Bandas adhesivas redondas

x

x

x

x

x

x

x

x

 Aguja Vacutainer Verde

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x

x

x

x

x

x

x

 Aguja Vacutainer negro

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Kit de simulación RPBI

x

Contenedor hermético rojo, contenedor hermético amarillo, contenedor punzocortantes, bolsa roja, recipiente basura común.

x

Sujetador/Holder vacutainer

   b   e    F  .   x    R

   H    I    V

   B   p   e    H

   P    H

   O    B    A

   B    T

 .    l    b    i    B  .    R

10

11

12

13

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16

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Jeringas para insulina

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Tubos rojos

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Tubos amarillos

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Tubos lavanda EDTA Puntillas todas las medidas

x

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Celdas

x

 Aplicadores de madera

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x

x

x

x

papel parafilm

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x

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x

x

x

Portaobjetos

x

x

x

Dispensador Diff-safe

x

x

x

x

 Asa de siembra

x

Mechero de alcohol

X

Tubos de 13x100

x

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x

x

x

x

x

x

x

x

x

Gradillas

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x

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x

x

x

Pipetas transfer

x

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x

x

x

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x

x

x

x

x

x

Papel para limpiar microscopio

x

x

x

x

Placas para aglutinacion en latex

x

x

x

x

Placa de vidrio para febriles

x x

Placa para tipo sanguíneo

x

Insertos correspondientes Reactivo Kit tinción writgh (Policromo, eosina, metanol)

x

1

2

3

4

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16

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 Aceite de inmersión

x

x

x

Kit C3 y C4

x

Controles C3, C4

x

Kit VSG

x

Kit PCR

x

Kit Factor Reumatoide

x

Kit ASLO

x

Kit Cel. L.E

x

Kit IgE

x

Control para IgE

x

Kit Rx Febriles con controles Kit VIH Kit Hep. B Kit Helicobacter pylori

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x x x x

 Anti A

x

 Anti B

x

 Anti D

x

Inmunoglobulina IgG

x

 Albumina de bovino

x

Solución salina

x

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Tuberculina 5 UT Especímen biológico

x 1

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Staphylococcus aureus coagulasa (-) Instrumental

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11

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15

16

x

15

16

x 1

2

Contador de células (piano)

3

4

x

x

Micropipeta 0.5-10 uL

x

x

x

x

x

x

x

x

Micropipeta de 20-200 uL

x

x

x

x

x

x

x

x

Micropipeta de 1001000 uL

x

x

x

x

x

x

x

x

Micropipeta de 50uL

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

x

11

12

13

14

Cronómetro Equipo Microscopio

x 1

2

3

4

x

x

x

5

x

Centrífuga

x

Espectrofotómetro

x

Equipo automatizado para Hematología Lámpara

7

8

9

10 x

Baño María

Rotator

6

x

x

x

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x x

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Nota: El material se requiere por equipo. Los reactivos, material biológico y equipo por sesión

7.

Referencias Bibliográficas

a) Exposure to Blood, What Healthcare Personnel Need to Know. Disease Control and Prevention National Center for Infectious Diseases Divison of Healthcare Quality Promotion and Division of Viral Hepatitis. Junio del 2003. http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/bbp/Exp_to_Blood.pdf  b) NORMA Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental  –  Salud ambiental - Residuos peligrosos biológico-infecciosos - Clasificación y especificaciones de manejo. Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales [en línea]. [Fecha de acceso 20 de enero de 2003]. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/087ecolssa.htmL c) La guía de cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana NOM-087. Colaboración entre la Secretaría de Medio Ambiente y Recursos Naturales, la Procuraduría Federal de Protección al Ambiente, la Secretaría de Salud, y la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios.[Fecha de acceso martes 14 de abril del 2009]. http://www.cofepris.gob.mx/work/sites/cfp/resources/LocalContent/1909/5/GuiaNOM087.pdf  d) Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. Secretaría de Salud. [Fecha de acceso 18 de julio de 1994]. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/003ssa23.htmL e) Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-1993, Para la prevención y control de la infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Secretaría de Salud. [Fecha de acceso 18 de julio de 1994]. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/010ssa23.htmL f) Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-1994, Para la prevención y control de las enfermedades bucales.Secretaría de Salud. [Fecha de acceso 11 de enero de 1999]. g) http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m013ssa24.htmL h) NORMA Oficial Mexicana NOM-036-SSA2-2002, Prevención y control de enfermedades.  Aplicación de vacunas, toxoides, sueros, antitoxinas e inmunoglobulinas en el humano. Secretaría de Salud.[Fecha de acceso 17 de julio de 2003]. i) http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/036ssa202.htmL  j) W AA. Inmunología: Biología y Patología del Sistema Inmune. Madrid. Edit Medica Panamericana, 1er ed.2003.España.256p k) Roitt I, Male D ,Brostoff J. Inmunología Fundamentos. Madrid. Edit Médica Panamericana. 11va. Ed.2009.España.528p l) Gonzalez,R . Inmunología y patología del sistema inmunitario.Madrid.Edit Panamericana.4ta ed.2007.España.274p m) Luttman W. Inmunología: Manual de Técnicas de Investigación en el Laboratorio. Zaragoza. Acribia Editorial, 1er ed.2008.España.482p GC-FR-012 Rev. 3