Kwitansi Hotel

Nomor : Telah diterima dari: Pemerintah Kota Bandung Uang sejumlah

: ==== Delapan belas juta tiga ratus tujuh puluh lima ribu rupiah,-====

Untuk Pembayaran: Pekerjaan belanja makan minum dalam rangka Pelatihan Teknis Konseling Menyusui tanggal 9 s/d 13 April 2012 Pada Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan penanggulangan Masalah Kesehatan Program Upaya Kesehatan Masyarakat pada Tahun Anggaran 2012

Bandung,........................................2012 Yang Menerima

Chandra Hermawan,Drs

Rp == 18.375.000,-.===

Mengetahui : Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

Yuyu Mulyasih NIP. 19630825 198402 2 001

Nia Kaniawaty,SP,M.Kes NIP. 19710323 199403 2 005

Bandung, Kepada Yth

April 2012

Dinas Kesehatan Kota Bandung Di Tempat INVOICE Berikut ini kami sampaikan rincian biaya Makan dan Minum Hotel pada Pelatihan Teknis Konseling Menyusui Tanggal 9 S/d 13 April 2012 sebagai berikut :

Biaya Makan dan minum 30 Orang x 5 hr x Rp 122.500,- = Rp 18.375.000,-

Terbilang : == Delapan belas juta tiga ratus tujuh puluh lima rupiah,-=== Untuk Pembayaran transfer ke Rekening BCA No.517.017.8221 An.P.T Gunung Tangkuban Perahu Permai Demikian rincian dari kami atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih Hormat Kami

Chandra Hermawan,Drs

Nomor : 60523 / KW- KSH / IV / 2014 Telah diterima dari: Pemerintah Kota Bandung Uang sejumlah

: ==== Dua puluh juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah ,-====

Untuk Pembayaran: Pekerjaan belanja makan minum Biaya belanja Makanan dan Minuman Kegiatan : Pelatihan Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang bagi petugas puskesmas Kegiatan Pelayanan Kesehatan dasar program kesehatan Anak balita Dengan Nomor SPMP :027/003 /pjb.PJB.D. –Dinkes/2014Tanggal 25Maret 2014 No BAPP : 403214/BAPP-KSH/IV/2014 Tanggal : 21-3-2014

Bandung, Yang Menerima

H.Marwoto ,SE

Rp == 20.790.000,-.===

General Manager

2014

Mengetahui : Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat pembuat Komitmen

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

Evi Sopiah NIP 19681013 199603 2 002

Drg Dewi Arianti NIP. 19750208 200212 2 006

Yuyu Mulyasih NIP. 19630825 200212 2 006

Nomor :

/ KW- KSH /VIII / 2014

Telah diterima dari

: Pemerintah Kota Bandung

Uang sejumlah

: ==== Tiga puluh Lima juta Enam Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah ,-====

Untuk Pembayaran

: Pekerjaan belanja makan minum Biaya belanja Makanan dan Minuman

Kegiatan : Pelatihan MTBS bagi petugas puskesmas Kegiatan Pelayanan Kesehatan dasar program kesehatan Anak balita Dengan Nomor SPMP :027/372 /pjb.PJB.D. –Dinkes /2014 Tanggal 13 Agustus 2014 No BAPP : 409825 /BAPP-KSH/VIII/2014 Tanggal : 30 -8 -2014

Bandung ,

2014

Yang Menerima

H.Marwoto ,SE

General Manager

Rp == 35.640.000 Mengetahui : Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat pembuat Komitmen

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

Evi Sopiah NIP 19681013 199603 2 002

Drg Dewi Arianti NIP. 19750208 200212 2 006

Yuyu Mulyasih NIP. 19630825 200212 2 006

Nomor : 07 / KW- CPS// 2014 Telah diterima dari

: Pemerintah Kota Bandung

Uang sejumlah

: ====Dua belas Juta Empat Ratus Enam Puluh Enam Ribu Tiga Ratus Rupiah ,-====

Untuk Pembayaran

: PengadaanTahun 2014 belanja Penggandaan Modul Biaya belanja Penggandaan Modul pelatihan Kegiatan : Pelatihan MTBS bagi petugas puskesmas Kegiatan Pelayanan Kesehatan dasar program kesehatan Anak balita

Dengan Nomor SPMP :027/352 /pjb.PJB.D. –Dinkes /2014 Tanggal 6 Agustus 2014 No BAPP : 25 /BAPP-KSH/VIII/2014 Tanggal : 22 -8 - 2014 SPB/J Nomor : 027/351/Pjb.PBJ.D – Dinkes/2014 tanggal 6 Agustus 2014 Bandung , Yang Menerima

Endang Sunaryo Direktur

Rp == 12.466.300,-.===

Mengetahui : Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat pembuat Komitmen

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

Evi Sopiah NIP 19681013 199603 2 002

DrIra Dewijani NIP. 19740601 200501 2 006

Yuyu Mulyasih NIP. 19630825 200212 2 006

Nomor :

/ KW- CPS /

/ 2014

Telah diterima dari

: Pemerintah Kota Bandung

Uang sejumlah

: ==== Tiga belas juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Enam Ratus Rupiah ,-====

Untuk Pembayaran

: Pekerjaan belanja Penggandaan Modul Biaya belanja Penggandaan Modul pelatihan Kegiatan : Pelatihan MTBS bagi petugas puskesmas Kegiatan Pelayanan Kesehatan dasar program kesehatan Anak balita

Dengan Nomor SPMP :027/352 /pjb.PJB.D. –Dinkes /2014 Tanggal 6 Agustus 2014 No BAPP :

25

/BAPP-KSH/VIII/2014 Tanggal : 22

- 8 - 2014

SPB/J Nomor : 027/351/Pjb.PBJ.D – Dinkes/2014 tanggal 6 Agu Bandung ,

2014

Yang Menerima

Endang Sunaryo

Direktur

Rp == 13.778.600,-.===

Mengetahui : Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat pembuat Komitmen

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

Evi Sopiah NIP 19681013 199603 2 002

Drg Dewi Arianti NIP. 19750208 200212 2 006

Yuyu Mulyasih NIP. 19630825 200212 2 006

Bandung, 9Mei 2012 Kepada Yth Dinas Kesehatan Kota Bandung Di Tempat INVOICE Berikut ini kami sampaikan rincian biaya Makan dan Minum Hotel pada Pelatihan Orientasi Revisi AMP Menyusui Tanggal 7 S/d 9 Mei 2012 sebagai berikut :

Biaya Makan dan minum 80 Orang x 3 hr x Rp 122.500,- = Rp 29.400.000,-

Terbilang : == Dua puluh sembilan juta empat ratus ribu rupiah,-=== Untuk Pembayaran transfer ke Rekening Giro Bank bjb Cabang Suci Bandung No.0014358625001 Demikian rincian dari kami atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Kam

Dedy Kamaluddin,SH Direktur Utama

Bandung,

2012

Kepada Yth Dinas Kesehatan Kota Bandung Di Tempat INVOICE Berikut ini kami sampaikan rincian biaya Sewa Infokus/Sreen LCD Hotel pada Pelatihan Teknis Keperawatan Komunitas Tanggal 4 S/d 8 Juni 2012 Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan Penanggulangan Masalah Kesehatan Program Upaya Kesehatan Dinas Kesehatan Kota Bandung Pada sebagai berikut :

Biaya Sewa Infokus/Sreen LCD 5 Unit x Rp 1.200.000,- = Rp 6.000.000,-

Terbilang : == EnamJuta rupiah,-=== Untuk Pembayaran transfer ke Rekening BCA No.517.017.8221 An.P.T Gunung Tangkuban Perahu Permai Demikian rincian dari kami atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB SPM – LS

Sehubungan dengan SPM- LS Nomor 931/ 0312 /1.02.01.01 /LS/2014 Tanggal 2014 SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Yang telah kami verifikasi,dengan ini menyatakan dengan sebenarnya atas : 1.

Kelengkapan dokumen,surat pertanggungjawaban dan keabsahan bukti- bukti pengeluaran yang sah dan lengkap serta perhitungan atas pengeluaran perincian objek disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan instansi pengawasan fungsional

2.

PPN dan/Pph atas beban pengeluaran per rincian objek telah dihitung sesuai ketentuan pajak yang berlaku

3.

Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya Bandung,

2014

SKPD DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG Kuasa Pengguna Anggaran

Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes NIP 19630131 198903 2 003

Bandung ,

2014

Kepada Yth Dinas Kesehatan Kota Bandung Di Tempat INVOICE Berikut ini kami sampaikan rincian: belanja Makanan dan Minuman Kegiatan : Pelatihan MTBS bagi petugas

puskesmas Program Pelayanan Kesehatan Anak Balita.Tanggal 25-30 Agustus 2014 Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dasar sebagai berikut : Biaya belanja Makanan dan Minuman Kegiatan : Pelatihan MTBS bagi petugas puskesmas 180 0k X Rp198.000,- = Rp 35.640.000 ,Terbilang : ==Tiga Puluh Lima Juta Enam Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah,-=== Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk.Cabang utama Bandung.No.Rekening 0013600006463 Karang Setra Hotel, PT.Brajatama

Demikian rincian dari kami atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

H.Marwoto ,SE General Manager

Bandung ,

2014

Kepada Yth Dinas Kesehatan Kota Bandung Di Tempat INVOICE Berikut ini kami sampaikan rincian: belanja penggandaan modul Kegiatan : Pelatihan MTBS bagi petugas puskesmas Program Pelayanan Kesehatan Anak Balita.Tanggal 25-30 Agustus 2014 Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dasar sebagai berikut : Biaya belanja penggandaan modul Kegiatan : Pelatihan MTBS bagi petugas puskesmas = Rp 13.778.600 ,Terbilang : == Tiga belas Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Enam Ratus Rupiah,-=== Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BJB Syariah kantor cabang Bandung.No.Rekening 001.01.01.01674.01 CV.CIPTA PESONA SEJAHTERA pemegang rekenang a.n Endang Sunaryo selaku Direktur

Demikian rincian dari kami atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih. Hormat Kami

Endang Sunaryo Direktur

Bandung ,

2014

Kepada Yth Dinas Kesehatan Kota Bandung Di Tempat INVOICE Berikut ini kami sampaikan rincian: belanja mamin Hotel Kegiatan : Pelatihan PKPR bagi petugas puskesmas Program Pelayanan Kesehatan Anak Balita.Tanggal 20-22 Oktober 2014 Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dasar sebagai berikut : Biaya belanja penggandaan modul Kegiatan : Pelatihan MTBS bagi petugas puskesmas = Rp11.137.500 ,Terbilang : == Sebelas Juta Seratus Tiga Puluh Tujuh Ribu Lima Ratus Rupiah,-=== Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BNP Bandung.No.Rekening : 888.0.800705.0 pemegang rekenang a.n CV. Mitra

Demikian rincian dari kami atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

Teddy Angriadi Manager Operasional

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/19-KPA YANKES/2012 Padahariini Selasatanggal dua puluh empatBulan April tahunDuaribuduabelas (24-04-2012) kami yang bertandatangan di bawahini : 1. Nama : dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes Jabatan

: Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat

: Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama Jabatan Alamat

: Chandra Hermawan,Drs : General Manager,PT.Gunung Tangkuban Perahu Permai : Jalan HOS Tjokroaminoto(Pasirkaliki) No 45 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan : 1.

Surat Pesanan Nomor : 027/62 /PPK-Dinkes/2012 tanggal 5 April 2012 pada Kegiatan Pelatihan untuk belanja mamin Rapat.

2.

Berita Acara Penyerahan hasil Pekerjaan Nomor : 027/3802/-Dinkes/2012 tanggal 13 April 2012.

3.

Sesuai ketentuan Surat Pesanan pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah menyerahkan seluruh barang yang dipesan yang dinyatakan dalam bukti pembelian dan kwitansi dicap dan bermaterai cukup, dengan cara ditransfer melalui Bank Central Asia Tbk cabang Pembantu Cihampelas Bandung sebesar Rp 18.375.000,- (Delapan belas juta tiga ratus

tujuh puluh lima ribu rupiah,-)dibayar pada saat PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dengan prestasi pekerjaan 100% dan menyampaikan laporan yang diterima dengan baik oleh PIHAK PERTAMA yang dibebankan kepada DPA SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.11.5.2.2.11.02 a.

Pembayaran yang diterima PIHAK KEDUA harus dipergunakan untuk dilaksanakan pekerjaan tersebut diatas.

b.

Pelaksanaan pembayaran tersebut akan ditranfer oleh PIHAK PERTAMA melalui Kas ke Nomor Rekening : 5170138220 atas nama GN TANGKUBAN PERAHU PERMAI,PT.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap secukupnya,atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

PT.GUNUNG TANGKUBAN PERAHU

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PERMAI

Chandra Hermawan,Drs General Manager

dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/ -KPA YANKES/2012

Pada hari ini tanggal Delapan belas Bulan April tahun Dua ribu dua belas (18-04-2012) kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1.

Nama

: dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

Jabatan

: Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat

: Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama Jabatan

: Chandra Hermawan,Drs : General Manager,PT.Gunung Tangkuban Perahu Permai

Alamat

: Jalan HOS Tjokroaminoto(Pasirkaliki) No 45 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan : 4.

Surat Pesanan Nomor : 027/96.A/PPK-Dinkes/2012 tanggal 16 Mei 2012 pada Kegiatan Pelatihan untuk belanja mamin Rapat.

5.

Berita Acara Penyerahan hasil Pekerjaan Nomor : 027/

6.

Sesuai ketentuan Surat Pesanan pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah menyerahkan seluruh barang yang dipesan yang dinyatakan dalam bukti pembelian dan kwitansi dicap dan bermaterai cukup, dengan cara ditransfer melalui Bank Central Asia Tbk cabang Pembantu Cihampelas Bandung sebesar Rp 24.500.000,- (Dua Puluh Empat juta lima ratus ribu rupiah,-)dibayar pada saat PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dengan prestasi pekerjaan 100% dan menyampaikan laporan yang diterima dengan baik oleh PIHAK PERTAMA yang dibebankan kepada DPA SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.09.5.2.2.11.02

/-Dinkes/2012 tanggal

2012.

a.

Pembayaran yang diterima PIHAK KEDUA harus dipergunakan untuk dilaksanakan pekerjaan tersebut diatas.

b.

Pelaksanaan pembayaran tersebut akan ditranfer oleh PIHAK PERTAMA melalui Kas ke Nomor Rekening : 5170138220 atas nama GN TANGKUBAN PERAHU PERMAI,PT.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap secukupnya,atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PIHAK KEDUA PT.GUNUNG TANGKUBAN PERAHU

PIHAK PERTAMA KUASA PENGGUNA ANGGARAN

PERMAI

Chandra Hermawan,Drs General Manager

dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/ 069-KPA YANKES/2012 Pada hari ini Senin tanggal Sebelas Bulan Juni tahun Dua ribu dua belas ( 11-6 -2012) kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama

: dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

Jabatan

: Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat

: Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama Jabatan

: Dedy Kamaluddin ,SH : Direktur Utama,PT.DAPENTA EKAKARYA

Alamat

: Jalan PPH.Mustopa No 33 - 35 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan : 1.

SPMK Nomor : 027/ 65.D /PPK-Dinkes/2012 tanggal 3 Mei 2012 pada Kegiatan Pelatihan untuk belanja mamin Rapat.

2.

Berita Acara Penyerahan hasil Pekerjaan Nomor : 027/80.A /-Dinkes/2012 tanggal 9 Mei

3.

Sesuai ketentuan Surat Pesanan pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah menyerahkan seluruh barang yang dipesan yang dinyatakan dalam bukti pembelian dan kwitansi dicap dan bermaterai cukup, dengan cara ditransfer melalui Bank bjb cabang Suci Bandung sebesar Rp 29.400.000,- (Dua puluh sembilan juta empat ratus ribu rupiah,-)dibayar pada saat PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dengan prestasi pekerjaan 100% dan menyampaikan laporan yang diterima dengan baik oleh PIHAK PERTAMA yang dibebankan kepada DPA SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.11.5.2.2.11.02

2012.

a.

Pembayaran yang diterima PIHAK KEDUA harus dipergunakan untuk dilaksanakan pekerjaan tersebut diatas.

b.

Pelaksanaan pembayaran tersebut akan ditranfer oleh PIHAK PERTAMA melalui Kas ke Nomor Rekening : 0014358625001 atas nama DAPENTA EKAKARYA,PT.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap secukupnya,atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PIHAK KEDUA PT.DAPENTA EKAKARYA

PIHAK PERTAMA KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Dedy Kamaluddin,SH Direktur Utama

Nomor

dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

:022/06/2012

Telah diterima dari: Pemerintah Kota Bandung Uang sejumlah

: ==== Dua puluh empat juta lima ratus ribu rupiah,-====

Untuk Pembayaran: Pekerjaan belanja makan dan minumrapat dalam rangka Pelatihan Petugas MTBS/ MTBM tanggal 21 s/d 30 Mei 2012 Pada Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan penanggulangan Masalah Kesehatan Program Upaya Kesehatan Masyarakat pada Tahun Anggaran 2012 Dengan No SPK :027/96.A/PPK.B-Dinkes/2012 Tanggl 16 Mei 2012

Bandung, 3 Juli 2012 Yang Menerima

Chandra Hermawan,Drs

Rp == 24.500.000,-.===

Mengetahui : Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

Yuyu Mulyasih NIP. 19630825 198402 2 001

Nia Kaniawaty,SP,M.Kes NIP. 19710323 199403 2 005

Bandung, 30 Mei 2012 Kepada Yth Dinas Kesehatan Kota Bandung Di Tempat INVOICE Berikut ini kami sampaikan rincian biaya Makan dan Minum Hotel pada Pelatihan Petugas MTBS/MTBM Tanggal 21 S/d 30 Mei 2012 sebagai berikut : 1 2 3 4 5 6 7 8 9

21 Mei 2012 22 Mei 2012 23 Mei 2012 24 Mei 2012 25 Mei 2012 26 Mei 2012 28 Mei 2012 29 Mei 2012 30 Mei 2012 Jumlah

15 Pax Meeting fullday 26 Pax Meeting fullday 26 Pax Meeting fullday 26 Pax Meeting fullday 26 Pax Meeting fullday 28 Pax Meeting fullday 17 Pax Meeting fullday 18 Pax Meeting fullday 18 Pax Meeting fullday 200 Pax

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp

122.500,122.500,122.500,122.500,122.500,122.500,122.500,122.500,122.500,-

Rp 1.837.500,Rp 3.185.000,Rp 3.185.000,Rp.3.185.000,Rp 3.185.000,Rp 3.430.000,Rp 2.082.500,Rp 2.205.000,Rp 2.205.000,Rp 24.500.000,-

Terbilang : == Dua puluh empat juta lima ratus ribu rupiah,-=== Untuk Pembayaran transfer ke Rekening BCA No.517.017.8221 An.P.T Gunung Tangkuban Perahu Permai Demikian rincian dari kami atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Kami

Chandra Hermawan,Drs

Nomor

: 022/SPP/SR/VII/2012

Telah diterima dari: Pemerintah Kota Bandung Uang sejumlah

: === Dua ratus dua puluh sembilan juta dua ratus empat ribu tiga ratus rupiah,-====

Untuk Pembayaran: Pekerjaan belanja Alat Tulis kantor (ATK) Pada Kegiatan Peningkatan Pelayanan dan penanggulangan Masalah Kesehatan Program Upaya Kesehatan Masyarakat pada Tahun Anggaran 2012 Dengan No Kontrak:027/91.PPK.B-Dinkes/2012 Tanggl 15 Mei 2012

Bandung, 3 Juli 2012 Yang Menerima

Rina Sekarniasih,Amd.Kep Direktur

Rp == 229.204.300,-.===

Mengetahui : Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

Yuyu Mulyasih NIP. 19630825 198402 2 001

Nia Kaniawaty,SP,M.Kes NIP. 19710323 199403 2 005

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/ 087-KPA YANKES/2012 Pada hari ini Selasa tanggal Tiga Bulan JuliTahun Dua ribu dua belas ( 3-7 -2012) kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama

: dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

Jabatan

: Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat

: Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama Jabatan

: Rina Sekarniasih,Amd.Kep : Direktur CV Sumber Rizky

Alamat

: Jalan sariwates Indah I No 15 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Berdasarkan : 1.

SPK Nomor : 027/ 91.PPK.B-Dinkes/2012 tanggal 15 Mei 2012 pada Kegiatan Pelatihan untuk belanja Barang Alat Tulis Kantor(ATK)

2.

Berita Acara Penyerahan hasil Pekerjaan Nomor : 027/155PPK.B-Dinkes/2012 tanggal 15 Mei

2012.

a.

Sesuai ketentuan Surat Pesanan pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah menyerahkan seluruh barang yang dipesan yang dinyatakan dalam bukti pembelian dan kwitansi dicap dan bermaterai cukup, dengan cara ditransfer melalui Bank bjb cabang Utama Bandung sebesar Rp 229.204.300,- (Dua ratus dua puluh sembilan juta dua ratus empat ribu tiga ratus rupiah,-)dibayar pada saat PIHAK KEDUA telah menyelesaikan pekerjaan dengan prestasi pekerjaan 100% dan menyampaikan laporan yang diterima dengan baik oleh PIHAK PERTAMA yang dibebankan kepada DPA SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.11.5.2.2.01.01Pembayaran yang diterima PIHAK KEDUA harus dipergunakan untuk dilaksanakan pekerjaan tersebut diatas.

b.

Pelaksanaan pembayaran tersebut akan ditranfer oleh PIHAK PERTAMA melalui Kas ke Nomor Rekening : 0012804822001 atas nama CV, SUMBER RIZKY

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap secukupnya,atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

PIHAK KEDUA CV SUMBER RIZKY

PIHAK PERTAMA KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Rina sekarniasih,Amd.Kep dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes Direktur Utama NIP.19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB SPM – LS

Sehubungandengan SPM- LS Nomor 931/ 0312 /1.02.01.01 /LS/2014 Tanggal 21 November2014 SKPD Dinas Kesehatan Kota BandungYang telah kami verifikasi,dengan ini menyatakan dengan sebenarnya atas : 1.

Kelengkapan dokumen,surat pertanggungjawaban dan keabsahan bukti- bukti pengeluaran yang sah dan lengkap serta perhitungan atas pengeluaran perincian objek disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan instansi pengawasan fungsional

2.

PPN dan/Pph atas beban pengeluaran pe rincian objek telah dihitung sesuai ketentuan pajak yang berlaku

3.

Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya Bandung21 – 11 -2014 DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG Kuasa Pengguna Anggaran

Dr Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630113 198903 2 003

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/2161 -KPA YANKES/2014 Padahari ini KamistanggalEmpat belas BulanAgustusTahunDua Ribuempat belaskami yang bertandatangan di bawahini : 1.

Nama Jabatan Alamat

: dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes : Kuasa Pengguna Anggaran : Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama : H.Marwoto,SE Jabatan : General Manager, Karang Setra Hotel,Spa PT. BRAJATAMA Alamat : Jalan Bungur no 2 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan : 3. Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/003 /Pjb.PBJ.D -Dinkes/2014 tanggal 25 Maret 2014 4. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 403214 /BAPP / KSH /IV /2014 Tanggal .04-04-2014 PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan telah mencapai 100% dari nilai kontrak dalam keadaan BAIK. PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan : Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Dasar Pekerjaan : Makan Minum Peserta Pelatihan SDIDTK bagi petugas puskesmas DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.34.17.5.2.2.11.04 Besar Biaya : Rp.20 790.000,Sumber Biaya : APBD Dengan perincian sebagai berikut : Jumlah yang dibayarkan Rp. 20.790.000 ,Terbilang : Dua Puluh Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah PotonganPPN Rp.Potongan PPH psl 23 Rp. 378.000 Jumlah Pembayaran Bersih Rp20.417.700,Terbilang : Dua Puluh Juta Empat Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Tujuh Ratus Rupiah Pajak Daerah Rp. 1.890.000,Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer ke dalam Rekening PIHAK KEDUA nama Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk.Cabang utama Bandung.No.Rekening 0013600006463 Karang Setra Hotel, PT.Brajatama Demikian Berita Acara Pembayaran ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PT.BRAJATAMA

PIHAK KESATU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

H.Marwoto ,SE General Manager

dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/ -KPA YANKES/2016 Padahari iniTanggalBulanTahunDua ribu Enam belas kami yang bertandatangan di bawahini : 1.

Nama Jabatan Alamat

: dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes : Kuasa Pengguna Anggaran : Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama : Endang Sunaryo Jabatan : Direktur Alamat : Jalan boncenang no 4 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan : 3. Surat Perintah Mulai kerja (SPMk) Nomor 027/140 /PPK..D -Dinkes/2016 tanggal14 Maret 2016 4. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor :025 /BAPP / CPS /III /2016 Tanggal 31 -3 - 2016 5.Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 / 0007 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2016 tanggal 31 Maret 2016 PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan telah mencapai 100% dari nilai kontrak dalam keadaan BAIK. PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan : Kegiatan : Peningkatan pelayanan Kesehatan lansia Pekerjaan :Belanja cetak sarana pelayanan kesehatan lansia DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.30.06.5.2.2.11.04 Besar Biaya : Rp66.435..000,Sumber Biaya Dengan perincian sebagai berikut : Jumlah yang dibayarkan Terbilang : Enam Puluh enam Juta Empat Ratus tiga puluh lima ribu Rupiah Potongan PPN PPH : Jumlah Pembayaran Bersih Terbilang : Tujuh Puluh Tiga Juta Tujuh Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah pajak Daerah

: APBD

: Rp.66.435.000 : Rp.6.643.500 : Rp73.078.500

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BJB Syariah kantor cabang Bandung.No.Rekening 001.01.01.01674.01 CV.CIPTA PESONA SEJAHTERA pemegang rekenang a.n Endang Sunaryo selaku Direktur

PIHAK KEDUA CV.Cipta Pesona Sejahtera

Endang Sunaryo Direktur

PIHAK KESATU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/ 4372 -KPA YANKES/2014

Padahari iniJumattanggalDuapuluhsatuBulan November TahunDua Ribu empat belaskami yang bertandatangan di bawahini :

1.

Nama

: dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

Jabatan

: Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat

: Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama Jabatan

: Endang Sunaryo : Direktur

Alamat

: Jalan boncenang no 4 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan : 1. Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/352 /Pjb.PBJ.D -Dinkes/2014 tanggal 6 Agustus 2014 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 25 /BAPP / CPS / /2014 Tanggal 22 - 08 – 2014 3.Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 / 052 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2014 tanggal 6 agustus 2014 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/351/Pjb.PBJ.D – Dinkes/2014 tanggal 6 Agustus 2014 PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan telah mencapai 100% dari nilai kontrak dalam keadaan BAIK. PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan : Kegiatan

: Pelayanan Kesehatan Dasar

Pekerjaan

: Penggandaan Modul Peserta Pelatihan MTBS bagi petugas

puskesmas DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.34.17.5.2.2.11.04 Besar Biaya Sumber Biaya

: Rp13.778.600,: APBD

Dengan perincian sebagai berikut : Jumlah yang dibayarkan

Rp.

Terbilang : Tiga Belas Juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Enam Ratus Rupiah Potongan PPN Potongan PPH psl 22 (1,5%) Jumlah Pembayaran Bersih

Rp. 1.252.600,Rp.

187.890 Rp 12.526.000,-

Terbilang : Dua Belas jutaLima Ratus Dua Puluh Enam Ribu Rupiah Pajak Daerah

Rp.

–

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BJB Syariah kantor cabang Bandung.No.Rekening 001.01.01.01674.01 CV.CIPTA PESONA SEJAHTERA pemegang rekenang a.n Endang Sunaryo selaku Direktur

PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU

CV. Cipta Pesona Sejahtera

Endang Sunaryo Direktur

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931//1.02.01.01/LS /2016 Tanggal SKPD yang kami ajukan sebesar Rp. 73.078.500. (Terbilang : Tujuh Puluh Tiga Juta Tujuh Puluh Delapan Ribu Lima Ratus Rupiah ) untuk keperluan SKPD Dinas KesehatanKota Bandung Tahun Anggaran 2016, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa : 1. Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan belanja Cetak sarana kesehatan lansia Kegiatan : Pelayanan Kesehatan (30.06 ) 2.Jumlah uang Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk pembiayaan pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayanan LS Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bandung , KUASA PENGGUNA

Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes NIP 19630131 198903 2 003

BERITA ACARA PENYELESAIAN PERKERJAAN Nomor: 2014 Pada hari ini tanggal bulan Mei tahun dua ribu empat belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Jabatan Alamat

: H. Marwoto, SE : General Manager : Jl. Bugur no.2 Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama :Evi Sopiah Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Alamat : Jl. Supratman No.73 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan : 1. Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor 027/003 /Pjb.PBJ.D -Dinkes/2014 tanggal 25 Maret 2014 2. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor 027/001/ PPHP.D -Dinkes/2014 tanggal 25 Maret 2014 Dengan ini kami menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan Belanja Makanan dan Minuman Kegiatan : Pelatihan Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang bagi petugas puskesmas telah mencapai 100% dan dinyatakan oleh PIHAK KEDUA telah memenuhi ketentuan dan spesifikasi teknik dengan hasil pekerjaan dalam keadaan BAIK Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA Pejabat Pembuat Komitmen

Evi Sopiah

PIHAK PERTAMA PT. BRAJATAMA

H. Marwoto, SE General Manager Mengetahui / Menyetujui Kuasa Pengguna Anggaran

dr. Exsenveny Lolapua,M.Kes NIP. 19630131 198903 2 00

NIP.19681013 199603 2 002

Nomor : / KWT /HM / X / 2014

Telah diterima dari

: Pemerintah Kota Bandung

Uang sejumlah

: ==== Sebelas Juta Seratus Tiga Puluh Tujuh Lima Ratus Rupiah ,-====

Untuk Pembayaran

: Pekerjaan belanja Penggandaan Mamin Pelatihan PKPR bagi Petugas puskesmas Kegiatan

Pelayanan Kesehatan dasar program kesehatan Anak

Balita Dengan Nomor

SPMP :027/561 /pjb.PJB.D. –Dinkes /2014 Tanggal 10 Oktober 2014 BAPP : 132/BAPP/HM /X /2014 Tanggal 22 Oktober-2014 SPB /J Nomor 027 / 560 / pjb.PJB.D- Dinkes / 2014

Bandung , 2014 Yang Menerima

Teddy Angriadi

Manager Operasional

Rp == 11.137.500,-.=== Mengetahui : Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat pembuat Komitmen

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

Evi Sopiah NIP 19681013 199603 2 002

Drg Dewi Arianti NIP. 19750208 200212 2 006

Yuyu Mulyasih NIP. 19630825 198402 2 001

22 –Oktober 2014 22 –Oktober 2014 22 –Oktober 2014 22 –Oktober 2014 22 –Oktober 2014 22 –Oktober 2014 22 –Oktober 2014

Bandung ,

2014

Kepada Yth Dinas Kesehatan Kota Bandung Di Tempat INVOICE Berikut ini kami sampaikan rincian: belanja Kegiatan : Pelatihan Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang bagi petugas puskesmas Program Pelayanan Kesehatan Anak Balita.Tanggal 1 s.d 4 April 2014 Kegiatan Pelayanan Kesehatan Dasar sebagai berikut : Biaya belanja Penggandaan peserta pada Kegiatan : Pelatihan Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang bagi petugas puskesmas RP 14.800.500,NO

URAIAN

VOLUME

SATUAN

HARGA

TOTAL

1

Diagram alur Rujukan Dini

100

Lembar

9.100

910.000

2

Buku Pedoman SDIDTK

85

Buku

44.850.00

3.812.250

3

Buku Instrumen SDIDTK

85

Buku

53.850.00

4.577.250

4

Buku Pedoman Pola Asuh

85

Buku

18.800

1.598.000

5.

Format Pencatatan SDIDTK

10

Buku

79.800

798.000

6

Kartu Test Daya Lihat F4 BW

85

Lembar

8.800.

748.000

7

Kartu E Karton 30 Lapis Vinil

85

Lembar

8.800

1.011.500

Jumlah sebelum pajak

13.455.000

PPN 10 %

1.345.500

Total penawaran

14.800.500

Pembulatan

14.800.000

Terbilang : == Empat Belas Juta Delapan Ratus Ribu Lima Ratus Rupiah,-=== Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk.Cabang utama Bandung.No.Rekening 0010010266891 atas nama Nana Mulyana CV Mubarok Demikian rincian dari kami atas perhatian dan kerja samanya saya ucapkan terima kasih. Hormat Kami

Nana Mulyana Direktur

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/ 4147 -KPA YANKES/2014 Padahari iniRabutanggalDuapuluhDuaBulanOktober TahunDua Ribu empat belaskami yang bertandatangan di bawahini : Padahari iniRabutanggalDuapuluhDuaBulanOktober TahunDua Ribu empat belas Padahari iniRabutanggalDuapuluhDuaBulanOktober TahunDua Ribu empat belas 1. Nama : dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran Alamat : Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama : Nana Mulyana Jabatan : Direktur CV Mubarok Alamat : Jalan H Samsudin gg Enja No 23/99 Bandung Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan : 1. Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/137 /Pjb.PBJ.D -Dinkes/2014 tanggal 20 Mei 2014 2. Berita Acara Serah Terima hasil Pekerja Nomor : 027 /027 / Pjb PBJ.B- Dinkes 2014 3. Berita Acara penyelesaian Pekerjaan No 15 /BAPP/MBR/VI/2014,tanggal 3-6-2014 PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan telah mencapai 100% dari nilai kontrak dalam keadaan BAIK. PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan : Kegiatan : Pelayanan Kesehatan Dasar Pekerjaan :Penggandaan Peserta Pelatihan SDIDTK bagi petugas DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.34.17.5.2.2.06.02 Besar Biaya : Rp.14.800.500,Sumber Biaya : APBD Dengan perincian sebagai berikut : Jumlah yang dibayarkan Rp. 14.800.500,Terbilang : == Empat Belas Juta Delapan Ratus Ribu Lima Ratus Rupiah,-=== Potongan PPN Potongan PPH psl 22 Jumlah Pembayaran Bersih

Rp.

puskesmas

Rp. - 1.345.500 201.825 Rp 13.253.175,-

Terbilang : Tiga Belas Juta Dua ratus Lima Puluh Tiga Ribu Seratus Tujuh Puluh Lima Rupiah,-===

Pengadaan

Pengadaan

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer ke dalam Rekening PIHAK KEDUA

nama Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk.Cabang utama Bandung.No.Rekening 0013600006463 Karang Setra Hotel, PT.Brajatama Demikian Berita Acara Pembayaran ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PT.BRAJATAMA

PIHAK KESATU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

H.Marwoto ,SE General Manager

dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931/ 0146 /1.02.01.01/LS /2014 Tanggal 3 September2014 SKPD yang kami ajukan sebesar Rp. 14.800.500,- (Terbilang : Empat Belas Juta Delapan Ratus Ribu Lima Ratus Rupiah) untuk keperluan SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2014, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa : 1. Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan

belanja Penggandaan Modul pelatihan

Kegiatan : Pelatihan Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang bagi petugas puskesmas Program Pelayanan Kesehatan Anak Balita. 2.Jumlah uang Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk pembiayaan pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayanan LS Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bandung 3 - 9 2014

KUASA PENGGUNA

Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes NIP 19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931/ 0146 /1.02.01.01/LS /2014 Tanggal 3 September2014 SKPD yang kami ajukan sebesar Rp. 14.800.500,- (Terbilang : Empat Belas Juta Delapan Ratus Ribu Lima Ratus Rupiah) untuk keperluan SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2014, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa : 1. Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan

belanja Penggandaan Modul pelatihan

Kegiatan : Pelatihan Stimulasi Deteksi Intervensi Dini Tumbuh Kembang bagi petugas puskesmas Program Pelayanan Kesehatan Anak Balita. 2.Jumlah uang Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk pembiayaan pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayanan LS Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bandung 3 - 9 2014 KUASA PENGGUNA Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes NIP 19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931/ 0312 /1.02.01.01/LS / 2014 Tanggal 21November2014 SKPD yang kami ajukan sebesar Rp.13.778.600,- (Terbilang :Tiga Belas juta Tujuh Ratus Tujuh Puluh Delapan Ribu Enam Ratus Rupiah)untuk keperluan SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2014, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa : 1.

Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan

belanja Penggandaanpelatihan Kegiatan : PelatihanMTBS bagi puskesmas Program Pelayanan Kesehatan Anak Balita guna membiayai kegiatan yang telah kami laksanakan sesuai DPA SKPD 2.

Jumlah uang Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk pembiayaan pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayanan LS Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bandung 21 – 11 - 2014 KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes NIP 19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/ 4367 -KPA YANKES / 2014 Padahari ini,JumattanggalTujuh November TahunDua Ribu empat belaskami yang bertandatangan di bawahini : 1.

Nama Jabatan Alamat

: dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes : Kuasa Pengguna Anggaran : Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2.

Nama Jabatan Alamat

: H.Marwoto : General Manager, Karang Setra Hotel,Spa PT. BRAJATAMA : Jalan Bungur no 2 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan : 1. Surat PerintahMulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/372 /Pjb.PBJ.D -Dinkes/2014 tanggal 13 Agustus2014 2. Berita Acara Serah Terima hasil Pekerja Nomor : 027 /043 / Pjb PBJ.B- Dinkes 2014 Tanggal 30- 8- 2014 3. Berita Acara penyelesaian Pekerjaan No 409825 /BAPP/ KSH/VIII/2014,tanggal 30- 8-2014 PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan telah mencapai 100% PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan :

dari

nilai

kontrak

dalam

keadaan

BAIK.

Kegiatan Pekerjaan

: Pelayanan Kesehatan Dasar :Mamin Peserta Pelatihan MTBS bagi petugas puskesmas DPA SKPD Nomor Rekening Belanja Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.34.17.5.2.2.11.04 Besar Biaya

: Rp.35.640.000,-

Sumber Biaya

: APBD

Dengan perincian sebagai berikut : Jumlah yang dibayarkan

: Rp. 35.640.000,-

Terbilang : == Tiga puluh Lima Juta Enam Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah Potongan PPN Potongan PPH psl 23

: Rp: Rp 648.000

Jumlah Pembayaran Bersih : Rp 34.992.000 Terbilang : == Tiga Puluh Empat Juta Sembilan Ratus Sembilan Puluh dua Ribu Rupiah Pajak Daerah : RP -

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer ke dalam Rekening PIHAK KEDUA nama Bank Pembangunan Daerah Jawa Barat dan Banten, Tbk.Cabang utama Bandung.No. 0010010266891 atas nama Nana Mulyana CV Mubarok Demikian Berita Acara Pembayaran ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA CV.MUBAROK

Nana Mulyana Direktur

PIHAK KESATU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB SPM – LS

Sehubungan dengan SPM- LS Nomor 931/

/1.02.01.01 /LS/ 2016 Tanggal SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Yang telah

kami verifikasi, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya atas : 1.

Kelengkapan dokumen,surat pertanggung jawaban dan keabsahan bukti- bukti pengeluaran yang sah dan lengkap serta perhitungan atas pengeluaran perincian objek disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan instansi pengawasan fungsional

2.

PPN dan / Pph atas beban pengeluaran pe rincian objek telah dihitung sesuai ketentuan pajak yang berlaku

3.

Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Bandung , DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG

Kuasa Pengguna Anggaran

Dr Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630113 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931 / 0312/ 1.02.01.01 / LS / 2014 Tanggal 12Desember2014 SKPD yang kami ajukan sebesar Rp.12.466.300- ( Terbilang :Dua BelasJuta EmpatRatus Enam Puluh Enam Ribu Tiga Ratus Rupiah )untuk keperluan SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2014, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa : 1.

Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan belanja Penggandaan Modul pelatihan MTBS bagi Petugas puskesmas Program Pelayanan Kesehatan Anak Balita guna membiayai kegiatan yang telah kami laksanakan sesuai DPA SKPD

2.

Jumlah uang Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk

pembiayaan pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayanan LS Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bandung , 12– 12 - 2014 KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes NIP 19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/ 4178 -KPA YANKES/2014

Padahari iniJumattanggalSatuBulanDesember TahunDua Ribu empat belaskami yang bertandatangan di bawahini :

1.

Nama

: dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

Jabatan

: Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat

: Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama Jabatan Alamat

: Teddy angriadi : Manager Oprasional : Jalan Supratman no 98 BandungDesemberDesemberDesember 20142014

2014 2014 2014

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan : 1. Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/ 561 pjb.PBJ.D-Dinkes / 2014 tanggal 10 Oktober 2014 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 132/BAPP / CPS / /2014 Tanggal 14 - 11 – 2014 3. Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 / 072 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2014 tanggal 10 Oktober 2014 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/560 /Pjb.PBJ.D – Dinkes/2014 tanggal 10 Oktober 2014 PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan telah mencapai 100% dari nilai kontrak dalam keadaan BAIK. PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan : Kegiatan

: Pelayanan Kesehatan Dasar

Pekerjaan

: Mamin Hotel Pelatihan PKPR bagi petugas Puskesmas

DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.34.17.5.2.2.11.04

Besar Biaya

: Rp 11.137.500,-

Sumber Biaya

: APBD

Dengan perincian sebagai berikut : Jumlah yang dibayarkan

Rp.

Terbilang : Sebelas Juta Seratus Tiga Tujuh Ribu lima Ratus Rupiah Potongan PPN Potongan PPH psl 23 Jumlah Pembayaran Bersih

Rp. Rp. 202.500 Rp 10.935.000

Terbilang : Sepuluh Juta Dua Belas Ribu Lima Ratus Rupiah Pajak Daerah

Rp. 1.012.500

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer Untuk Pembayaran

transfer ke Rekening nama Bank BNP.No.Rekening

888.0.800705-0 pemegang rekenang a.n Mitra,CV

PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU

CV Mitra

Teddy angriadi

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

Manager Oprasional

NIP.19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/5125 -KPA YANKES/2014

Padahari iniJumatTanggalDuaBelasBulanDesemberTahunDua Ribu empat belaskami yang bertandatangan di bawahini :

1.

Nama

: dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

Jabatan

: Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat

: Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama Jabatan Alamat

: Endang Sunaryo : Direktur CV CiptaPesona Sejahtera : Jalan boncenang no 4 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan : 1. Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/ 649 / pjb.PBJ.D-Dinkes / 2014 tanggal 10 Oktober 2014 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 30/BAPP / CPS /X /2014 Tanggal 28 - 11 – 2014 3. Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 / 086 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2014 tanggal 28 – 11 - 2014 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/648 /Pjb.PBJ.D – Dinkes/2014 tanggal 10 Oktober 2014 PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan telah mencapai 100% dari nilai kontrak dalam keadaan BAIK. PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan :

Kegiatan

: Pelayanan Kesehatan Dasar

Pekerjaan

: BelanjaCetak Program kesehatanAnak

DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.34.17.5.2.2.06.01 Besar Biaya

: Rp 15.457.200,-

Sumber Biaya

: APBD

Dengan perincian sebagai berikut : Jumlah yang dibayarkan

Rp. 15.457.200

Terbilang : Lima BelasJutaEmpatRatus Lima PuluhTujuhRibuDuaRatus Rupiah Potongan PPN ( 10 % )

Rp. 1.405.200

Potongan PPH psl 23

Jumlah Pembayaran Bersih

Rp.

Rp 13.841.220

Terbilang : TigaBelasJutaDelapanRatusEmpatPuluhSatuRibuDuaRatusDuaPuluh Rupiah Pajak Daerah

Rp. -

210.780,-

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027 / 014 /KPA / Yankes / IV /2015

PadaHari iniSeninTanggalEnamBulan April TahunDua RibuLima Belas, kami yang bertandatangan di bawahini :

1.

Nama

: dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

Jabatan

: Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat

: Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama Jabatan

: Endang Sunaryo : Direktur CV CiptaPesona Sejahtera

Alamat

: Jalan boncenang no 4 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan : 1. Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/ 352 / pjb.PBJ.D-Dinkes / 2014 tanggal 5 November 2014 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 30/BAPP / CPS /X /2014 Tanggal 28 - 11 – 2014 3. Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 / 052 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2014 tanggal 28 November -- 2014 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/648 /Pjb.PBJ.D – Dinkes/2014 tanggal 28 November 2014 PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan telah mencapai 100% dari nilai kontrak dalam keadaan BAIK. PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan :

Kegiatan

: Pelayanan Kesehatan Dasar

Pekerjaan

: BelanjaCetakProgram kesehatanAnak

DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.34.17.5.2.2.06.01 Besar Biaya

: Rp 15.457.200,-

Sumber Biaya

: APBD

Dengan perincian sebagai berikut : Jumlah yang dibayarkan

: Rp. 15.457.200

Terbilang : Lima BelasJutaEmpatRatus Lima PuluhTujuhRibuDuaRatus Rupiah Potongan PPN ( 10 % )

Rp. 1.405.200

Potongan PPH psl 23

Jumlah Pembayaran Bersih

Rp.

Rp 13.841.220

Terbilang : TigaBelasJutaDelapanRatusEmpatPuluhSatuRibuDuaRatusDua`Puluh Rupiah Pajak Daerah

Rp. -

210.780,-

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BJB Syariah kantor cabang Bandung.No.Rekening 001.01.01.01674.1 CV.CIPTA PESONA SEJAHTERA pemegang rekening a.n Endang Sunaryo selaku Direktur

PIHAK KEDUA CV. Cipta Pesona Sejahtera

Endang Sunaryo Direktur

PIHAK KESATU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB SPM – LS

Sehubungan dengan SPM- LS Nomor 931/

/1.02.01.01 /LS/ 2014 Tanggal 6 April 2015 SKPD Dinas

Kesehatan Kota Bandung Yang telah kami verifikasi, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya atas : 1. Kelengkapan dokumen,surat pertanggung jawaban dan keabsahan bukti- bukti pengeluaran yang sah dan lengkap serta perhitungan atas pengeluaran perincian objek disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan instansi pengawasan fungsional 2. PPN dan / Pph atas beban pengeluaran perincian objek telah dihitung sesuai ketentuan pajak yang berlaku 3. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Bandung, 6 – 4 - 2015 DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG Kuasa Pengguna Anggaran

Dr Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630113 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931 /

/ 1.02.01.01 / LS /

2015 Tanggal Enam April 2015 SKPD yang kami ajukan sebesar Rp.15.457.200,- ( Terbilang :Lima Belas Juta Empat Ratus Lima PuluhTujuh Ribu DuaRatusRupiah ) untuk keperluan SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2015, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa : 1.

Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan belanja Mamin pelatihan Kegiatan : Pelatihan PKPR bagi puskesmas Program Pelayanan Kesehatan Anak Balita guna membiayai kegiatan yang telah kami laksanakan sesuai DPA SKPD

2.

Jumlah uang Pembayaran Langsung ( LS ) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk pembiayaan pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayanan LS

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bandung ,6 – 4 - 2015 KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes NIP 19630131 198903 2 003

Nomor : 015 / KW- CPS / IV / 2015 Telah diterima dari

: Pemerintah Kota Bandung

Uang sejumlah

: ==== Lima belas Juta EmpatRatus Lima PuluhTujuhRibuDuaRatus Rupiah ,-====

Untuk Pembayaran

: PengadaanTahun 2014 Pekerjaan belanja Cetak Sarana Program Pelayanan Kesehatan Anak Balita Kegiatan : belanja Cetak Sarana Program Pelayanan Kesehatan Dasar

program kesehatan Anak balita Dengan Nomor SPMP :027/649 /pjb.PJB.D. –Dinkes /2014 Tanggal 5 November 2014 No BAPP :30 /BAPP-/CPS /XII/2014 Tanggal : 28 - 11 - 2014 SPB/J Nomor : 027/648 /Pjb.PBJ.D – Dinkes/2014 tanggal 5 November 2014 Bandung , 6 - 4-2015 Yang Menerima

Endang Sunaryo

Direktur

Rp == 15.457.200,-.===

Mengetahui : Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat pembuat Komitmen

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

Evi Sopiah NIP 19681013 199603 2 002

Dr Ira Dewijani NIP. 19740601 200501 2 006

Yuyu Mulyasih NIP. 19630825 200212 2 006

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 JalanSupratman no 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor :027/ 0125 -KPA YANKES/2015

Padahari iniSenintanggalEnamBulan April TahunDua RibuLima Belas, kami yang bertandatangan di bawahini :

1.

Nama

: dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

Jabatan

: Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat

: Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama Jabatan

: Endang Sunaryo : Direktur CV CiptaPesona Sejahtera

Alamat

: Jalan boncenang no 4 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan : 1. Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/352 /Pjb.PBJ.D -Dinkes/2014 tanggal 6 Agustus 2014 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 25 /BAPP / VIII /2014 Tanggal 22 - 08 – 2014 3. Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 / 052 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2014 tanggal 22 - 8 - 2014 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/351/Pjb.PBJ.D – Dinkes/2014 tanggal 6 Agustus 2014 PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan telah mencapai 100% dari nilai kontrak dalam keadaan BAIK. PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan : Kegiatan

: Pelayanan Kesehatan Dasar

Pekerjaan

: Penggandaan Modul Peserta Pelatihan MTBS bagi petugas

puskesmas DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.34.17.5.2.2.06.01 Besar Biaya

: Rp 12.466.300,-

Sumber Biaya

: APBD

Dengan perincian sebagai berikut : Jumlah yang dibayarkan

Rp. 12.466.300

Terbilang :Dua Belas Juta EmpatRatusEnamPuluhEnamRibuTiga Ratus Rupiah Potongan PPN

Rp. 1.133.300

Potongan PPH psl 22 (1,5%)

Rp.

Jumlah Pembayaran Bersih

169.995 Rp 11.163.005

Terbilang : SebelasJutaSeratusenamPuluhTigaRibu Lima Rupiah Pajak Daerah

Rp.

–

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BJB Syariah kantor cabang Bandung.No.Rekening 001.01.01.01674.01 CV.CIPTA PESONA SEJAHTERA pemegang

rekenang a.n Endang Sunaryo selaku Direktur

PIHAK KEDUA CV. Cipta Pesona Sejahtera

Endang Sunaryo Direktur

PIHAK KESATU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman no 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor : 027 / 192 –BinaYankes /2015

Padahari ini Rabu tanggal Sembilan Belas Bulan Agusus TahunDua RibuLima Belas, kami yang bertandatangan di bawahini :

1.

Nama

: dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

Jabatan

: Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat

: Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2.

Nama

Jabatan

: Tinoy Kusdina Dewi : Direktur CV IHSAN

Alamat

: Komp Sadang Serang gg Intan VI no 5 kota Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan : 1. Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/ 148 /Pjb.PBJ.D -Dinkes/2015 tanggal 10 April 2015 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 07 /BAPP / ISN / IV /2015 Tanggal 30 - 04 – 2015 3. Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 / 005 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2015 Tanggal 30- 4 - 2015 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/ 147 /Pjb.PBJ.D – Dinkes/2015 tanggal 10 April 2015 PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan telah mencapai 100% dari nilai kontrak dalam keadaan BAIK. PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan : Kegiatan

: Pelayanan Kesehatan Anak Berkebutuhan Khusus

Pekerjaan

: Penggandaan

DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.16.32 .5.2.2.06.02 Besar Biaya

: Rp 11.174.350

Sumber Biaya

: APBD

Dengan perincian sebagai berikut : Jumlah yang dibayarkan

Rp. 11.174.350

Terbilang :SebelasJutaSeratus Tujuh Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Rupiah Potongan PPN

Rp. 1.015.850

Potongan PPH psl 22 (1,5%)

Rp 152.377

Jumlah Pembayaran Bersih

Rp 10.006.123

Terbilang : Sepuluh Juta Enam Ribu SeratusDuaPuluh Tiga Rupiah Pajak Daerah

Rp.

_

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BJB Syariah kantor cabang Bandung.No.Rekening 0010010266888 CV.IHSAN pemegang rekenang a.n Tinoy Kusdina Dewi selaku Direktur

PIHAK KEDUA CV. IHSAN

Tinoy Kusdina Dewi Direktur

PIHAK KESATU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931 / 0195 / 1.02.01.02/ LS / 2015 Tanggal

Agustus2015 SKPD yang kami ajukan sebesar Rp 11.174.350 ,- ( Terbilang :Sebelas Juta

Seratus Tujuh Puluh EmpatRibu Tiga Ratus Lima PuluhRupiah ) untuk keperluan SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2015, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa : 1. Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan belanja Penggandaan guna membiayai kegiatan yang telah kami laksanakan sesuai DPA SKPD 2. Jumlah uang belanja Langsung ( LS ) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk pembiayaan pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayanan LS Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bandung ,19 Agustus 2015 KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes NIP 19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB SPM – LS

Sehubungan dengan SPM- LS Nomor 931/0195 /1.02.01.02 /LS/ 2015 Tanggal Agustus 2015 SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Yang telah kami verifikasi, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya atas : 1. Kelengkapan dokumen,surat pertanggung jawaban dan keabsahan bukti- bukti pengeluaran yang sah dan lengkap serta perhitungan atas pengeluaran perincian objek disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan instansi pengawasan fungsional 2. PPN dan / Pph atas beban pengeluaran perincian objek telah dihitung sesuai ketentuan pajak yang berlaku 3. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya Bandung19 Agustus - 2015 DINAS KESEHATAN KOTA BANDUN Kuasa Pengguna Anggaran

Dr Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630113 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor : 027 / 192 –BinaYankes / 2015

Padahari initanggalBulan September TahunDua RibuLima Belas, kami yang bertandatangan di bawahini :

3.

Nama

: dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

Jabatan

: Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat

: Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 4.

Nama

Jabatan

: Tike Dwi Chandrawati : Direktur PT Bima Sakti Abadi Jaya

Alamat

: JI Pratista II no 99 Antapani

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan : 1. Surat Perintah Mulai Pekerjaan (SPMP) Nomor 027/ 148 /Pjb.PBJ.D -Dinkes/2015 tanggal 10 April 2015 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 07 /BAPP / ISN / IV / 2015 Tanggal 30 - 04 – 2015 3. Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 / 005 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2015 Tanggal 30- 4 - 2015 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/ 147 /Pjb.PBJ.D – Dinkes/ 2015 tanggal 10 April 2015 PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan telah mencapai 100% dari nilai kontrak dalam keadaan BAIK. PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan : Kegiatan

: Pelayanan Kesehatan Anak Berkebutuhan Khusus

Pekerjaan

: Penggandaan

DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.16.32 .5.2.2.06.02 Besar Biaya

: Rp 11.174.350

Sumber Biaya

: APBD

Dengan perincian sebagai berikut : Jumlah yang dibayarkan

Rp. 11.174.350

Terbilang :SebelasJutaSeratus Tujuh Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Lima Puluh Rupiah Potongan PPN

Rp. 1.015.850

Potongan PPH psl 22 (1,5%)

Rp

Jumlah Pembayaran Bersih

152.377

Rp 10.006.123

Terbilang : Sepuluh Juta Enam Ribu SeratusDuaPuluh Tiga Rupiah Pajak Daerah

Rp.

_

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BJB Syariah kantor cabang Bandung.No.Rekening 0010010266888 CV.IHSAN pemegang rekenang a.n Tinoy Kusdina Dewi selaku Direktur

PIHAK KEDUA CV. IHSAN

Tinoy Kusdina Dewi Direktur

PIHAK KESATU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931 / 0195 / 1.02.01.02/ LS / 2015 Tanggal

Agustus2015 SKPD yang kami ajukan sebesar Rp 11.174.350 ,- ( Terbilang :Sebelas Juta

Seratus Tujuh Puluh Empat Ribu Tiga Ratus Lima PuluhRupiah ) untuk keperluan SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2015, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa : 1. Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan belanja Penggandaan guna membiayai kegiatan yang telah kami laksanakan sesuai DPA SKPD 2. Jumlah uang belanja Langsung ( LS ) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk pembiayaan pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayanan LS Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bandung ,19 Agustus 2015 KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes NIP 19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB SPM – LS

Sehubungan dengan SPM- LS Nomor 931/0195 /1.02.01.02 /LS/ 2015 Tanggal Agustus 2015 SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Yang telah kami verifikasi, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya atas : 4. Kelengkapan dokumen,surat pertanggung jawaban dan keabsahan bukti- bukti pengeluaran yang sah dan lengkap serta perhitungan atas pengeluaran perincian objek disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan instansi pengawasan fungsional 5. PPN dan / Pph atas beban pengeluaran perincian objek telah dihitung sesuai ketentuan pajak yang berlaku 6. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya Bandung 19 Agustus - 2015 DINAS KESEHATAN KOTA BANDUN Kuasa Pengguna Anggaran

Dr Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630113 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor : 027 / 0071 –BinaYankes / 2016

Padahari iniseintanggalDua Puluh TigaBulan Mei TahunDua Ribu Enam Belas, kami yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama

: dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

Jabatan

: Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat

: Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama

: Umar Komarudin

Jabatan

: DirekturCV Mahayuda

Alamat

: JI Lombok No 9 B/S Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan : 1. Surat Perintah Mulai kerja (SPMP ) Nomor 027/ 248 /PBJ.D–Dinkes/2016 tanggal 11 Maret 2016 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 003 / SK / MY / III / 2016 Tanggal 30 -3 - 2016 3. Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 /0006 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2016 Tanggal 30 - 3 - 2016 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/247 /Pjb.PBJ.D – Dinkes/ 2016 tanggal 11 Maret 2016

PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan telah mencapai 100% dari nilai kontrak dalam keadaan BAIK. PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan : Kegiatan

: Pelayanan Kesehatan Anak Balita

Pekerjaan

: Belsnjs cetak sarana kesehatan anak Balita

DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.34.17 .5.2.2.06.01 Besar Biaya

: Rp 26.400.000

Sumber Biaya

: APBD

Dengan perincian sebagai berikut : Jumlah yang dibayarkan

Rp. 26.400.000

Terbilang : Dua puluh Enam Juta Empat Ratus Ribu Rupiah Potongan PPN Pph psl 22

Rp. 2.400.000 Rp

Jumlah Pembayaran Bersih

360.000 Rp 23.640.000

Terbilang : Dua Puluh Tiga Juta Enam Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah Pajak Daerah

Rp.

_

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BJB cabang Utama Bandung.No.Rekening 0069640680100CV Mahayuda pemegang rekening UMAR KOMARUDIN selaku Direktur Utama

PIHAK KEDUA CV.Mahayuda

Umar Komarudin Direktur

PIHAK KESATU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931 / 0051 / 1.02.01.02/ LS / 2016 Tanggal 23 Mei 2016 SKPD yang kami ajukan sebesar Rp 26.400.000 ,( Terbilang :Dua Puluh Enam Juta EmpatRatus Ribu Rupiah ) untuk keperluan SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2016, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa : 1. Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan belanja cetak sarana kesehatan anak balita guna membiayai kegiatan yang telah kami laksanakan sesuai DPASKPD 2.Jumlah uang belanja Langsung ( LS ) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk pembiayaan pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayanan GU Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bandung , 23 Mei 2016 KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes NIP 19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB SPM – LS

Sehubungan dengan SPM- LS Nomor 931/ 0051 /1.02.01.02 /LS/ 2016 Tanggal dua Puluh Tiga bulan Mei2016 SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Yang telah kami verifikasi, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya atas : 1. Kelengkapan dokumen,surat pertanggung jawaban dan keabsahan bukti- bukti pengeluaran yang sah dan lengkap serta perhitungan atas pengeluaran perincian objek disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan instansi pengawasan fungsional 2. PPN dan / Pph atas beban pengeluaran perincian objek telah dihitung sesuai ketentuan pajak yang berlaku 3. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya Bandung 23 Mei 2016 DINAS KESEHATAN KOTA BANDUN Kuasa Pengguna Anggaran

Dr Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630113 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor : 027 / 0080 –BinaYankes / 2016

Padahari ini sein tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Mei TahunDua Ribu Enam Belas, kami yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama

: dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

Jabatan

: Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat

: Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama

: Endang Sunaryo

Jabatan

: Direktur CV Mahayuda

Alamat

: JI Boncenang No 4 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan : 1. Surat Perintah Mulai kerja (SPMP ) Nomor 027/ 140 /PBJ.D –Dinkes /2016 tanggal 14 Maret 2016 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 025 /BAPP / CPS / III / 2016 Tanggal 31 -3 - 2016 3. Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 /0007 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2016 Tanggal 31 - 3 - 2016 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/ 247 /Pjb.PBJ.D – Dinkes/ 2016 tanggal 11 Maret 2016

PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan telah mencapai 100% dari nilai kontrak dalam keadaan BAIK. PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan : Kegiatan

: Pelayanan Kesehatan Anak Balita

Pekerjaan

: Belsnjs cetak sarana kesehatan anak Balita

DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.30.06 .5.2.2.06.01 Besar Biaya

: Rp 73.078.500

Sumber Biaya

: APBD

Dengan perincian sebagai berikut : Jumlah yang dibayarkan

Rp. 73.078.500

Terbilang : Tujuh Puluh Tiga Juta tujuh Puluh Delapan Ribu Lima ratus Rupiah Potongan PPN

Rp. 6.643.500 Rp

Jumlah Pembayaran Bersih

996.515

Rp 65.435.475

Terbilang : Enam Puluh Lima Juta Empat Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Empat Ratus Tujuh Puluh Lima Rupiah Pajak Daerah

Rp.

_

Pph psl 22

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BJB Syariah cabang Utama Bandung.No.Rekening 001.01.01.01674.01CV CIPTA PESONA SEJAHTERA pemegang rekening Endang Sunaryo selaku Direktur Utama

PIHAK KEDUA CV.Mahayuda

Endang Sunaryo Direktur

PIHAK KESATU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931 / 0207 / 1.02.01.02/ LS / 2016 Tanggal Dua Belas Agustus SKPD yang kami ajukan sebesar Rp 83.050.000 ,( Terbilang :Delapan Puluh Tiga Juta Lima Puluh Ribu Rupiah ) untuk keperluan SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2016, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa : 1. Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan belanja penyelenggaraan acara Pelatihan Intelegensia Lansia bagi Petugas Puskesmas guna membiayai kegiatan yang telah kami laksanakan sesuaiDPASKPD 2.Jumlah uang belanja Langsung ( LS ) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk pembiayaan pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayanan GU Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bandung , 12 Agustus 2016 KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes NIP 19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB SPM – LS

Sehubungan dengan SPM- LS Nomor 931/0206 /1.02.01.02 /LS/ 2016 Tanggal 12 AgustusTahun2016 SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Yang telah kami verifikasi, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya atas : 1. Kelengkapan dokumen,surat pertanggung jawaban dan keabsahan bukti- bukti pengeluaran yang sah dan lengkap serta perhitungan atas pengeluaran perincian objek disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan instansi pengawasan fungsional 2. PPN dan / Pph atas beban pengeluaran perincian objek telah dihitung sesuai ketentuan pajak yang berlaku 3. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya Bandung 12 Agustus 2016 DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG Kuasa Pengguna Anggaran

Dr Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630113 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor : 027 / 1037 –BinaYankes / 2016 Padahari ini senin tanggal Tiga Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas , kami yang bertandatangan di bawahini : 1. Nama

: dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

Jabatan

: Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat

: Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama

: Endang Sunaryo

Jabatan

: Direktur CV Mahayuda

Alamat

: JI Boncenang No 4 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan : 1. Surat Perintah Mulai kerja (SPMP ) Nomor 027/ 640 /PBJ.D –Dinkes /2016 tanggal 20 juli 2016 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 059 /BAPP / CPS / VIII / 2016 Tanggal 18 - 8 - 2016 3. Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 /0099b / pjb.PHP.D –Dinkes / 2016 Tanggal 18 - 8 - 2016 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/ 599 /Pjb.PBJ.D – Dinkes/ 2016 tanggal 20 Juli 2016 PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan telah mencapai 100% dari nilai kontrak dalam keadaan BAIK. PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan : Kegiatan

: Pelayanan Kesehatan Anak Balita

Pekerjaan

: Belanjamodal peralatan dan mesin pengadaan alat kedokteran umum APE SDIDK

DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.34.17 .5.2.2.34..01 Besar Biaya

: Rp 50.187.500

Sumber Biaya

: APBD

Dengan perincian sebagai berikut : Jumlah yang dibayarkan

Rp. 50.187.500

Terbilang : Lima Puluh Juta Seratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Lima ratus Rupiah Potongan PPN Pph psl 22 Jumlah Pembayaran Bersih

Rp. 4.562.500 Rp

684.375

Rp 44.940.625

Terbilang :Empat Puluh empat Juta Sembilan Puluhempat Ribu enam ratus dua puluh Lima Rupiah Pajak Daerah

Rp.

_

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BJB Syariah cabang Utama Bandung.No.Rekening 001.01.01.01674.01 CV CIPTA PESONA SEJAHTERA pemegang rekening Endang Sunaryo selaku Direktur Utama PIHAK KEDUA CV.Mahayuda

Endang Sunaryo Direktur

PIHAK KESATU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor : 027 / 099 –BinaYankes / 2016 Padahari iniJumattanggalDua BelasBulan Agustus TahunDua Ribu Enam Belas, kami yang bertandatangan di bawah ini : 1. Nama

: dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

Jabatan

: Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat

: Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama

: Nuke Purwani

Jabatan

: DirekturPT PURWA PRATAMA WISATA DAN PERJALANAN

Alamat

: JI Karasak no 23 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan : 1. Surat Perintah Mulai kerja (SPMP ) Nomor 027/ 364 /PPK.D –Dinkes /2016 tanggal 10 Mei 2016 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 055 / PP BAPP / V / 2016 Tanggal 11 -5 - 2016 3. Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 /0017 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2016 Tanggal 11 -5 - 2016 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/ 614 /Pjb.PBJ.D – Dinkes/ 2016 tanggal 4 Mei 2016 PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan telah mencapai 100% dari nilai kontrak dalam keadaan BAIK. PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan : Kegiatan

: Pelayanan Kesehatan

Pekerjaan

: Belanja kursus singkat Pelatihan Intelegensia bagi Petugas Puskesmas

DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.30.06 .5.2.2.17.01 Besar Biaya

: Rp 83.050.000

Sumber Biaya

: APBD

Dengan perincian sebagai berikut : Jumlah yang dibayarkan

Rp. 83.050.000

Terbilang : Delapan Puluh Tiga Juta Lima Puluh Ribu Rupiah Potongan PPN

Rp. 7.550.000

Pph psl 23 Jumlah Pembayaran Bersih

Rp

Rp

1.510.000

Rp.

_

73.990.000

Terbilang : Pajak Daerah

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BJB Syariah cabang Utama Bandung.No.Rekening 0057147431001PT PURWA PRATAMA WISATA DAN PERJALANAN pemegang rekening Nuke Purwani selaku Direktur Utama PIHAK KEDUA PT Purwa Pratama

Nuke Purwani Direktur

PIHAK KESATU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN Jalan Supratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor : 027 / 1039 –Bina Yankes / 2016 Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama

: dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

Jabatan

: Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat

: Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama

: Nuke Purwani

Jabatan

: Direktur PT PURWA PRATAMA WISATA DAN PERJALANAN

Alamat

: JI Karasak no 23 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan : 1. Surat Perintah Mulai kerja (SPMP ) Nomor 027/ 700 /PPK.D –Dinkes /2016 tanggal 3 Agustus 2016 2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 076 / PP BAPP / VI / 2016 Tanggal 5 - 8 - 2016 3. Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 /0097b / pjb.PHP.D –Dinkes / 2016 Tanggal 5 - 8 - 2016 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/ 762 /Pjb.PB J.D – Dinkes/ 2016 tanggal 3 - 8 - 2016 PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan telah mencapai 100% dari nilai kontrak dalam keadaan BAIK. PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan : Kegiatan

: Pelayanan Kesehatan Anak balita

Pekerjaan

: Belanja kursus singkat Pelatihan konselor remaja program PKPR

DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01 34.17 .5.2.2.17.01 Besar Biaya

: Rp 92.806.450

Sumber Biaya

: APBD

Dengan perincian sebagai berikut : Jumlah yang dibayarkan

Rp.92.806.450

Terbilang : Sembilan Puluh dua Juta Delapan Ratus enam Ribu Empat Ratus Lima Puluh Rupiah Potongan PPN

Rp. 8.436.950

Pph psl 23

Rp 1.687.390

Jumlah Pembayaran Bersih

Rp 82.682.110

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BJB Syariah cabang Utama Bandung.No.Rekening 0057147431001 PT PURWA PRATAMA WISATA DAN PERJALANAN pemegang rekening Nuke Purwani selaku Direktur Utama PIHAK KEDUA PT Purwa Pratama

Nuke Purwani Direktur

PIHAK KESATU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN Jalan Supratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931 /0314 / 1.02.01.02/ LS / 2016 Tanggal 3 Bulan Oktober 2016 SKPD yang kami ajukan sebesar Rp 50.187.500 ,( Terbilang :Lima Puluh Juta Seratus Delapan Puluh Tujuh Ribu Lima RatusRupiah ) untuk keperluan SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2016, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa : 1. Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan belanja modal alat kedokteran umum ( APE SDIDTK )kegiatan pelayanan Kesehatan Anak Balita Petugas Puskesmas guna membiayai kegiatan yang telah kami laksanakan sesuaiDPASKPD 2 .Jumlah uang belanja Langsung ( LS ) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk pembiayaan pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayanan GU Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bandung , 3 Oktober 2016 KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes NIP 19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB SPM – LS

Sehubungan dengan SPM- LS Nomor 931/0314 /1.02.01.02 /LS/ 2016 Tanggal 3 Oktober Tahun 2016 SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Yang telah kami verifikasi, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya atas : 1. Kelengkapan dokumen,surat pertanggung jawaban dan keabsahan bukti- bukti pengeluaran yang sah dan lengkap serta perhitungan atas pengeluaran perincian objek disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan instansi pengawasan fungsional 2. PPN dan / Pph atas beban pengeluaran perincian objek telah dihitung sesuai ketentuan pajak yang berlaku 3. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Bandung 3 Oktober 2016 DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG Kuasa Pengguna Anggaran

Dr Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630113 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931 / 0356

/ 1.02.01.02/ LS /

2016 Tanggal 20 Bulan Oktober 2016 SKPD yang kami ajukan sebesar Rp 92.806.450 ,( Terbilang : Sembilan Puluh Dua Juta Delapan Ratus Enam Ribu Empat Ratus Lima Puluh Rupiah ) untuk keperluan SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2016, dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa 1. Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan belanja modal alat kedokteran umum (APE SDIDTK) Kegiatan Pelayanan Kesehatan Anak Balita Petugas Puskesmas guna membiayai kegiatan yang telah kami laksanakan sesuai DPA SKPD 2 .Jumlah uang belanja Langsung ( LS ) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk pembiayaan pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayanan GU Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bandung , 20 Oktober 2016 KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Dr.Exsenveny lalopua, M.Kes NIP 19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB SPM – LS

Sehubungan dengan SPM- LS Nomor 931/ 0356 /1.02.01.02 /LS/ 2016 Tanggal 20 Oktober Tahun 2016 SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung yang telah kami verifikasi, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya atas : 1. Kelengkapan dokumen,surat pertanggung jawaban dan keabsahan bukti- bukti pengeluaran yang sah dan lengkap serta perhitungan atas pengeluaran perincian objek disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan instansi pengawasan fungsional 2. PPN dan / Pph atas beban pengeluaran perincian objek telah dihitung sesuai ketentuan pajak yang berlaku 3. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Bandung , 20 Oktober 2016 DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG Kuasa Pengguna Anggaran

Dr Exsenveny Lalopua, M.Kes NIP. 19630113 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS Sehubungan Surat Perintah Membayar Langsung (SPM-LS) Nomor : 931 / 2016 Tanggal

/ 1.02.01.02/ LS /

Bulan Oktober 2016 SKPD yang kami ajukan sebesar Rp 10.452.750 ,-

( Terbilang : sepuluh juta empat Ratus Lima Puluhdua ribu tujuh ratus lima puluh Rupiah ) untuk keperluan SKPD

Dinas Kesehatan Kota Bandung Tahun Anggaran 2016, dengan ini menyatakan

sebenarnya bahwa : 1. Jumlah uang Pembayaran Langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan belanja penggandaan kegiatan dan penggandaan format format pada kegiatan pelayanan kesehatan tradisional guna membiayai kegiatan yang telah kami laksanakan sesuaiDPASKPD 2 .Jumlah uang belanja Langsung ( LS ) tersebut diatas tidak akan dipergunakan untuk pembiayaan pengeluaran pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayanan GU Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-LS SKPD kami.

Bandung ,

Oktober 2016

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

Dr.Exsenveny lalopua,M.Kes NIP 19630131 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB SPM – LS

Sehubungan dengan SPM- LS Nomor 931/ Tanggal

/1.02.01.02 / LS / 2016

Tahun 2016 SKPD Dinas Kesehatan Kota Bandung Yang telah kami

verifikasi, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya atas : 1. Kelengkapan dokumen,surat pertanggung jawaban dan keabsahan bukti- bukti pengeluaran yang sah dan lengkap serta perhitungan atas pengeluaran perincian objek disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan instansi pengawasan fungsional 2. PPN dan / Pph atas beban pengeluaran perincian objek telah dihitung sesuai ketentuan pajak yang berlaku 3. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan belanja. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya

Bandung ,

Oktober 2016

DINAS KESEHATAN KOTA BANDUNG Kuasa Pengguna Anggaran

Dr Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630113 198903 2 003

PEMERINTAH KOTA BANDUNG DINAS KESEHATAN JalanSupratman No. 73 Telp. (022) 4203752 Bandung

BERITA ACARA PEMBAYARAN Nomor : 027 /1044 –BinaYankes / x / 2016 Padahari ini

tanggal

Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Enam Belas , kami yang bertandatangan di bawahini :

1. Nama

: dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes

Jabatan

: Kuasa Pengguna Anggaran

Alamat

: Kantor Dinas Kesehatan Kota .Jalan Supratman No 73 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA 2. Nama

: Endang Sunaryo

Jabatan

: Direktur CV Cipta Pesona Sejahtera

Alamat

: JI Boncenang No 4 Bandung

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan : 1. Surat Perintah Mulai kerja (SPMP ) Nomor 027/

/PBJ.D –Dinkes /2016 tanggal 16 Agustus 2016

2. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 063 /BAPP / CPS / X / 2016 Tanggal 16 - 9 - 2016 3. Berita Acara serah terima hasil pekerjaan no 027 /0337 / pjb.PHP.D –Dinkes / 2016 Tanggal 16 - 9 - 2016 4. Surat Pemesanan Barang/Jasa nomor : 027/ 1281 /Pjb.PBJ.D – Dinkes/ 2016 tanggal 16 Agustus 2016 PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan telah mencapai 100% dari nilai kontrak dalam keadaan BAIK. PIHAK KETIGA membayar kepada PIHAK KEDUA untuk hasil pelaksanaan pekerjaan : Kegiatan

: Pelayanan Kesehatan Tradisional

Pekerjaan

: Belanja penggandaan kegiatan dan format format kegiatan pelayann kesehatan Tradisional

DPA SKPD Nomor Rekening Belanja : Dinas Kesehatan Kota Bandung 1.02.1.02.01.16.37 .5.2.2.06..02 Besar Biaya

: Rp 10.452.750

Sumber Biaya

: APBD

Dengan perincian sebagai berikut : Jumlah yang dibayarkan

Rp. 10.452.750

Terbilang : Sepuluh Juta Empat Ratus Lima Puluh Dua Ribu Tujuh Taus Lima Puluh Rupiah Potongan PPN Pph psl 22 Jumlah Pembayaran Bersih

Rp. 950.250 Rp

190.050

Rp 9.312.450

Terbilang :Sembilan Juta Tiga Ratus Dua Belas Ribu Empat Ratus Lima Puluh Rupiah Pajak Daerah

Rp.

_

Uang sejumlah tersebut akan dibayarkan oleh Pemerintah Kota Bandung dengan cara di Transfer Untuk Pembayaran transfer ke Rekening nama Bank BJB Syariah cabang Utama Bandung.No.Rekening 001.01.01.01674.01 CV CIPTA PESONA SEJAHTERA pemegang rekening Endang Sunaryo selaku Direktur Utama PIHAK KEDUA CV.Mahayuda

Endang Sunaryo Direktur

PIHAK KESATU KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr.Exsenveny Lalopua,M.Kes NIP.19630131 198903 2 003