Kunjungan Rumah Pasien TB Paru

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Tuberkulosis merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Insidensi TBC dilaporkan meningkat secara drastis pada dekade terakhir ini di seluruh dunia. Demikian pula di Indonesia. Tuberkulosis (TB) adalah penyakit menular yang disebabkan kuman Mycobacterium tuberculosis. Tuberkulosis menjadi masalah kesehatan yang besar di negara-negara berkembang karena angka kesakitan dan kematian akibat Tuberkulosis 75%-nya terjadi pada golongan usia produktif kerja, yaitu kelompok usia 15-49 tahun. Indonesia menempati posisi tiga besar jumlah penderita TBC di dunia setelah India dan Cina. Angka kesakitan dari Tuberkulosis baik paru maupun ekstra paru di dunia diperkirakan mencapai 8 juta kasus dan sekitar 95% terjadi di negara-negara berkembang. Sekitar 3 juta orang meninggal karena Tuberkulosis setiap tahunnya yang sebagian besar terjadi di negara-negara berkembang. Pada umumnya kasus di Negaranegara berkembang tidak tercakup seluruhnya, dan hanya sekitar separuh dari kasus BTA positif yang ditemukan yang dapat disembuhkan. Hal ini mengakibatkan angka kesakitan di seluruh dunia diperkirakan mencapai 16-20 juta, di mana sekitar 8-10 juta adalah kasus BTA positif yang sangat menular. Sulitnya mengobati penderita BTA positif telah menyebabkan tejadinya banyak kegagalan pengobatan. Akibatnya didapat angka pencapaian kesembuhan yang rendah sekitar 30-50%. Padahal seseorang yang gagal dalam pengobatan akan menjadi sumber penularan yang akan menularkan 10 orang setiap tahun, dan dalam waktu 2 tahun akan menghasilkan 1 orang penderita BTA positif baru. Banyak dari penderita yang gagal dalam pengobatan

menjadi

resisten / kebal terhadap INH atau kombinasi INH dengan Streptomisin, sehingga bila menular pada orang lain, maka orang tersebut akan tertular dengan kuman yang telah resisten. Masalah lain adalah hanya 50% dari penderita yang mendapat paduan obat jangka panjang (12 bulan) mengalami konversi dari BTA positif menjadi BTA negative setelah 2 bulan pengobatan, meskipun dilakukan pengobatan dengan pengawasan ketat. Menurut hasil survey prevalensi TBC di Indonesia pada tahun 2004 ( secara Nasional ) yang BTA positif 110 per 100.000 penduduk. 1

Sejak tahun 1995, program pemberantasan penyakit Tuberkulosis paru di DKI Jakarta telah dilaksanakan dengan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Short Course) seperti yang direkomendasikan oleh WHO, tetapi pada tahun 1995-1998 cakupan penderita TBC dengan strategi DOTS baru sekitar 10% . Tahun 1999 angka kesembuhan baru mencapai 69,2 %. Risiko penularan setiap tahunnya ditunjukkan dengan Annual Risk of Tuberculosis Infection ( ARTI ), yaitu proporsi penduduk yang berisiko terinfeksi TBC selama satu tahun. ARTI sebesar 1 %, berarti 10 orang diantara 1000 penduduk terinfeksi setiap tahun. ARTI di Indonesia bervariasi antara 1-3 %. Meskipun hasil penelitian di Puskesmas kecamatan dan kelurahan tahun 2001 menunjukkan peningkatan angka kesembuhan dan angka konversi, namun angka lalai berobat masih cukup tinggi, pada fase awal penderita lalai berobat di Puskesmas kecamatan 22,1 % dan Puskesmas kelurahan 25,3 %. Sedangkan pada akhir pengobatan penderita lalai berobat di Puskesmas kecamatan naik menjadi 84,9 % dan Puskesmas kelurahan 96,3 %. Tahun 2008 Program penagulangan TBC mencakup proses penemuan dan pengobatan sedikitnya 85% berhasil di sembuhkan.

1.2 Permasalahan Berdasarkan latar belakang diatas, maka permasalahannya Tuberkulosis adalah suatu penyakit menular yang disebabkan oleh kuman mycobacterium tuberculosis. Sumber penularan adalah dahak dari pasien yang mengandung kuman TB. Bila tidak diobati, maka penderita dapat meninggal dunia. Sekitar 25% dari seluruh kematian yang sebenarnya dapat dicegah (preventable death)terjadiakibatTB.7 Penyakit TB menyerang dewasa dan anak-anak, laki-laki dan perempuan. Data WHO (World Health Organization) menunjukkan bahwa di dunia TB membunuh satu juta wanita setiap tahun. Sementara itu, kematian akibat kehamilan dan persalinan setahunnya setengah juta orang. Jadi, TB membunuh sedikitnya dua kali lebih banyak perempuan daripada kematian akibat kehamilan/persalinan. TB juga penyebab utama kematian penting pada usia produktif, sebagian besar pasien dan kematian akibat TB terjadi pada golongan umur 15-64 tahun. Di Indonesia kasus baru TB hampir separuhnya adalah wanita. Data lain dari Indonesia lebih mencengangkan lagi. Setiap satu menit muncul satu penderita baru TB Paru. Setiap dua menit muncul satu penderita baru Tb paru yang menular dan setiap empat menit satu orang

2

meninggal akibat TB di Indonesia. Negara kita adalah penyumbang kasus TB terbesar ke tiga di dunia. Berdasarkan perhitungan ekonomi kesehatan yang menggunakan indikator DALY (disability adjusted life year) yang diperkenalkan oleh World Bank, Tb merupakan 7,7% dari total disease burden di Indonesia, perhitungan terbaru bahkan menunjukkan angka lebih tinggi lagi. Angka 7,7% ini lebih tinggi dari berbagai negara Asia lain yang hanya 4%.

3

BAB II KUNJUNGAN RUMAH

Puskesmas

: Tirtajaya

Tanggal kunjungan rumah : 14 Desember 2013

Data Riwayat Keluarga I.

Identitas pasien :

Nama

: Tn.T

Umur

: 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan

: Petani

Pendidikan

: Tamat SD

Alamat

: Jln Dusun Cicau RT 07 RW 02 Desa Srijaya Kecamatan Tirtajaya Kabupaten Karawang

Telepon

II.

:-

Riwayat biologis keluarga :

a.

Keadaan kesehatan sekarang : Sedang

b.

Kebersihan perorangan

c.

Penyakit yang sering diderita : ISPA

d.

Penyakit keturunan

: Sedang : Tidak ada 4

e.

Penyakit kronis/ menular

f.

Kecacatan anggota keluarga : Tidak ada

g.

Pola makan

: Kurang ( kurang bervariasi / 1-2x per hari)

h.

Pola istirahat

: Sedang

i.

Jumlah anggota keluarga

:5

III.

: Tidak ada

Psikologis keluarga

a.

Kebiasaan buruk

: Merokok

b.

Pengambilan keputusan

: Ayah

c.

Ketergantungan obat

: Tidak ada

d.

Tempat mencari pelayanan kesehatan: Puskesmas

e.

Pola rekreasi

: Kurang

IV.

Keadaan rumah/ lingkungan

a.

Jenis bangunan

: permanen

b.

Lantai rumah

: keramik

c.

Luas rumah

: 100m2 (10m X 10m)

d.

Penerangan

: Kurang

e.

Kebersihan

: Kurang

f.

Ventilasi

: Kurang

g.

Dapur

: Ada

h.

Jamban keluarga

: Ada

i.

Sumber air minum

: Air isi ulang

j.

Sumber pencemaran air

: Ada

k.

Pemanfaatan pekarangan

: Untuk Pembakaran sampah

l.

Sistem pembuangan air limbah

: Ada (lancar)

m.

Tempat pembuangan sampah

: Ada namun jauh

n.

Sanitasi lingkungan

: Sedang

V.

Spiritual keluarga

5

a.

Ketaatan beribadah

: Baik

b.

Keyakinan tentang kesehatan

: Baik

VI.

Keadaan sosial keluarga

a.

Tingkat pendidikan

: Rendah

b.

Hubungan antar anggota keluarga

: Baik

c.

Hubungan dengan orang lain

: Baik

d.

Kegiatan organisasi sosial

: Kurang

e.

Keadaan ekonomi

: Kurang

VII.

Kultural keluarga

a.

Adat yang berpengaruh

: Tidak ada

b.

Lain-lain

: Tidak ada

VIII. Anggota keluarga :

2

1

3

4

5

Keterangan

6

1. OS

: Laki-Laki, sakit (65 tahun)

2. Istri OS

: Perempuan, sehat (58 tahun)

3. Anak I OS

: Laki-Laki, sehat (35 tahun)

4. Anak II OS

: Laki-Laki, sehat(32 tahun),

5. Anak III OS

: Laki-laki, sehat (30 tahun)

IX.

Keluhan utama

:

Batuk sejak 1 bulan terakhir

X.

Keluhan tambahan : Sesak, nafsu makan berkurang, berat badan turun, batuk kadang keluar darah, pusing, lemas

XI.

Riwayat penyakit sekarang : Sejak 2 hari terakhir, OS mengeluh pusing dan lemas. OS sulit tidur karena batuk terus menerus. OS mengaku batuknya tidak bisa berhenti, dan sempat keluar darah. Penyakit ini sudah di deritanya selama hampir 1 bulan. Berat badan OS ketika itu adalah 55 kg padahal sebelum sakit berat badan os berkisar 60-62 kg. OS mengatakan tetangga di sekitar rumahnya memang ada yang menderita TBC sama sepertinya. OS kemudian mengkonsumsi OAT hingga sekarang. OS mengatakan penyakitnya tidak kunjung sembuh-sembuh padahal OS rutin mengkonsumsi obat OAT. OS mengaku belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. Saat ini berat badan OS sudah naik menjadi 57 kg. Keluhan batuk berdarah masih dirasakan OS namun hanya kadang-kadang saja. OS menyangkal pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang. OS mengaku suka merokok di saat waktu luangnya. Riwayat kencing manis disangkal OS.

XII.

Riwayat penyakit dahulu

:

Tidak ada

7

XIII. Pemeriksaan fisik

:

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda-tanda vital : a. Tekanan darah : 120/70 mmHg b. Frekuensi nadi : 84 x/menit c. Frekuensi napas: 24 x/menit : 36,5 0 C

d. Suhu Kepala

: Normosefali

Mata

: Kedua konjungtiva tidak anemis dan kedua sklera tidak ikterik

Hidung

: Tidak tampak septum deviasi dan tidak tampak sekret

Telinga

: Kedua telinga tidak tampak sekret, meatus akustikus eksternus lapang

Leher

: Tidak tampak pembesaran KGB regional, kelenjar tiroid tidak tampak membesar.

Thorak Paru

: Suara napas rhonki kasar pada kedua lapang paru namun terdengar lebih kasar pada paru sebelah kiri.

Jantung

: Bunyi jantung I -II reguler dan tidak terdengar gallop maupun murmur

Abdomen

: Tampak datar, supel, bising usus terdengar normal, nyeri tekan ulu hati, Hepar-lien tidak teraba membesar

Ekstremitas

: Pada kedua ekstremitas tidak tampak edema dan akral hangat

Tinggi badan : 162cm Berat badan

: 57 Kg

Status gizi

: Normal 8

=

= 21,75

IMT normal : 18,5–25,0 kg/m2 XIV. Pemeriksaan Penunjang : •

Foto thorax Tanggal 11-12-2013 Tampak perselubungan di kedua lapang paru (TBC duplex)

•

BTA SPS /+++ Tanggal 2-12-2013

XV.

Diagnosis penyakit : TB Paru

XVI. Diagnosis keluarga : -

XVII. Anjuran penatalaksanaan penyakit

:

a. Promotif : Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit TBC, komplikasi penyakit, dan keteraturan dalam berobat sehingga os menjadi lekas sembuh, serta menghimbau agar dapat menjalankan pola hidup sehat dengan mengkonsumsi makanan yang sehat, melakukan olahraga ringan secara rutin dan mengurangi aktivitas yang berat dan menyita banyak pikiran. b. Preventif : Menjalankan pola atau gaya hidup yang sehat dengan membuang dahak/sputum tidak disembarang tempat dan menggunakan ember yang sudah diberikan dettol dan diisi air bila ingin membuang dahak serta mengganti genteng dengan genteng kaca sehingga

9

ada cahaya matahari yang masuk . Memotivasi untuk rutin meminum obatnya secara teratur. Memakai masker, memisahkan alat makan yang digunakan dengan orang satu rumah. c.

Kuratif

:

Terapi medikamentosa : Obat OAT katergori 1 fase intensif : 1 x 3 tablet INH 100mg 3x1 peroral Pirazinamid 300mg 3x1 peroral Etambutol 450 mg 3x1 peroral Rifampisin 300mg 3x1 peroral Terapi non medikamentosa: 1. Kontrol rutin 1 minggu sekali 2. Menjalankan pola hidup sehat (olah raga dan hindari stress) d. Rehabilitatif: Minum obat yang teratur

XVIII. Prognosis Penyakit

: dubia ad bonam

Keluarga

: dubia ad bonam

Masyarakat

: dubia ad bonam

XIX. Resume

:

Telah diperiksa seorang pasien laki-laki berinisial Tn. T berusia 65 tahun dengan keluhan utama batuk sejak 1 bulan terakhir. Keluhan disertai sesak, nafsu makan berkurang, berat badan turun, batuk kadang keluar darah, pusing, lemas. Penyakit ini sudah di deritanya selama hampir 1 bulan. Berat badan OS jugabturun. OS kemudian mengkonsumsi OAT hingga sekarang. Pemeriksaan fisik terdengar suara napas rhonki kasar pada kedua lapang paru namun terdengar lebih kasar pada paru sebelah kiri. Pemeriksaan penunjang foto 10

thorax tanggal 11-12-2013 tampak perselubungan di kedua lapang paru (TBC duplex) , dan BTA SPS /+++

Diagnosis

: TB Paru

Analisa Kasus Berikut adalah pembahasan TBC dengan pendekatan dokter keluarga Dari hasil pemeriksaan saat kunjungan rumah pada tanggal 14 Desember 2013, didapatkan bahwa pasien menderita TB Paru. Pasien berusia 65 tahun. Pasien kurang memberi perhatian yang cukup baik akan keadaan kesehatan dirinya dan anggota keluarganya. Pasien seorang bpetani.. Pasien memiliki 3 orang anak, semua laki-laki dan sudah berkeluarga. Pasien tinggal bersama istrinya Rumah pasien tergolong tidak sehat dilihat dari ventilasi yang sangat kurang memadai. Penerangan rumah kurang baik, kebersihan rumah kurang baik. Rumah pasien berlantaikan semen dan tampak banyak bercak-bercak ludah di lantai. Di samping rumah pasien terdapat kolam. Kondisi kolam tampak airnya sangat keruh dan banyak kotoran-kotoran. Di dalam rumah terdapat dapur dan kamar tidur. Jamban yang digunakan berada di rumah sendiri. Terdapat pembuangan sistem pembuangan air limbah dan sampah di depan rumah pasien. Rumah pasien terdapat pekarangan. Ditinjau dari spiritual keluarga keluarga pasien merupakan keluarga yang cukup taat beribadah beragama Islam, pasien berpuasa dan sering sholat. Istri OS ketika diperiksa tidak menunjukan gejala-gejala seperti yang dialami oleh OS. Saat ini kondisi pasien cukup baik bila dibandingkan dengan kondisi saat pertama kali didiagnosa. Pasien masih merasakan pusing, lemas, sulit makan dan terkadang batuk berdarah masih dialami pasien. Selain pengobatan secara medis yang berkala, untuk mencapai tingkat kesehatan yang lebih optimal hendaknya didukung pula oleh kondisi rumah yang lebih sehat, kebersihan diri yang lebih baik, asupan gizi yang baik, memperbaiki pola makan dan berolah raga

11

secara teratur, serta keadaan psikologis yang lebih baik (keluarga yang mendukung dalam minum obat serta rekreasi sehingga dapat mengurangi tingkat stres). BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Tuberculosis paru adalah infeksi paru yang menyerang jaringan parenkim paru, disebabkan oleh bakeri Mycobacterium Tuberculosis. 3.2 Etiologi Penyakit TBC adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mikobakterium tuberkulosa. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga dikenal juga sebagai Batang Tahan Asam (BTA). Bakteri ini pertama kali ditemukan oleh Robert Koch pada tanggal 24 Maret 1882, sehingga untuk mengenang jasanya bakteri tersebut diberi nama baksil Koch. Bahkan, penyakit TBC pada paru-paru kadang disebut sebagai Koch Pulmonum (KP).

Gambar 3.1 Bakteri Mikobakterium tuberkulosa 3.3 Epidemiologi Penyakit TBC Penyakit TBC dapat menyerang siapa saja (tua, muda, laki-laki, perempuan, miskin, atau kaya) dan dimana saja. Setiap tahunnya, Indonesia bertambah dengan seperempat juta kasus baru TBC dan sekitar 140.000 kematian terjadi setiap tahunnya disebabkan oleh TBC. Bahkan, Indonesia adalah negara ketiga terbesar dengan masalah TBC di dunia. Survei prevalensi TBC yang dilakukan di enam propinsi pada tahun 1983-1993 menunjukkan bahwa prevalensi TBC di Indonesia berkisar antara 0,2 – 0,65%. Sedangkan menurut laporan Penanggulangan TBC Global yang dikeluarkan

12

oleh WHO pada tahun 2004, angka insidensi TBC pada tahun 2002 mencapai 555.000 kasus (256 kasus/100.000 penduduk), dan 46% diantaranya diperkirakan merupakan kasus baru. 3.4 Cara Penularan Penyakit TBC Penyakit TBC biasanya menular melalui udara yang tercemar dengan bakteri Mikobakterium tuberkulosa yang dilepaskan pada saat penderita TBC batuk, dan pada anak-anak sumber infeksi umumnya berasal dari penderita TBC dewasa. Bakteri ini bila sering masuk dan terkumpul di dalam paru-paru akan berkembang biak menjadi banyak (terutama pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah), dan dapat menyebar melalui pembuluh darah atau kelenjar getah bening. Oleh sebab itulah infeksi TBC dapat menginfeksi hampir seluruh organ tubuh seperti: paru-paru, otak, ginjal, saluran pencernaan, tulang, kelenjar getah bening, dan lain-lain, meskipun demikian organ tubuh yang paling sering terkena yaitu paru-paru.

13

Gambar 3.2 Penyebaran Bakteri TBC 3.5 Patogenesis Saat Mikobakterium tuberkulosa berhasil menginfeksi paru-paru, maka dengan segera akan tumbuh koloni bakteri yang berbentuk globular (bulat). Biasanya melalui serangkaian reaksi imunologis bakteri TBC ini akan berusaha dihambat melalui pembentukan dinding di sekeliling bakteri itu oleh sel-sel paru. Mekanisme pembentukan dinding itu membuat jaringan di sekitarnya menjadi jaringan parut dan bakteri TBC akan menjadi dormant (istirahat). Bentuk-bentuk dormant inilah yang sebenarnya terlihat sebagai tuberkel pada pemeriksaan foto rontgen. Pada sebagian orang dengan sistem imun yang baik, bentuk ini akan tetap dormant sepanjang

14

hidupnya. Sedangkan pada orang-orang dengan sistem kekebalan tubuh yang kurang, bakteri ini akan mengalami perkembangbiakan sehingga tuberkel bertambah banyak. Tuberkel yang banyak ini membentuk sebuah ruang di dalam paru-paru. Ruang inilah yang nantinya menjadi sumber produksi sputum (dahak). Seseorang yang telah memproduksi sputum dapat diperkirakan sedang mengalami pertumbuhan tuberkel berlebih dan positif terinfeksi TBC. 3.6 Faktor – Faktor Resiko TBC 1. Faktor Umur. Beberapa faktor resiko penularan penyakit tuberkulosis di Amerika yaitu umur, jenis kelamin, ras, asal negara bagian, serta infeksi AIDS. Dari hasil penelitian yang dilaksanakan di New York pada Panti penampungan orang-orang gelandangan menunjukkan bahwa kemungkinan mendapat infeksi tuberkulosis aktif meningkat secara bermakna sesuai dengan umur. Insiden tertinggi tuberkulosis paru biasanya mengenai usia dewasa muda. Di Indonesia diperkirakan 75% penderita TB Paru adalah kelompok usia produktif yaitu 15-50 tahun. 1. Faktor Jenis Kelamin. Di benua Afrika banyak tuberkulosis terutama menyerang laki-laki. Pada tahun 1996 jumlah penderita TB Paru laki-laki hampir dua kali lipat dibandingkan jumlah penderita TB Paru pada wanita, yaitu 42,34% pada laki-laki dan 28,9 % pada wanita. Antara tahun 1985-1987 penderita TB paru laki-laki cenderung meningkat sebanyak 2,5%, sedangkan penderita TB Paru pada wanita menurun 0,7%. TB paru Iebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan dengan wanita karena laki-laki sebagian besar mempunyai kebiasaan merokok sehingga memudahkan terjangkitnya TB paru. 3. Tingkat Pendidikan Tingkat pendidikan seseorang akan mempengaruhi terhadap pengetahuan seseorang diantaranya mengenai rumah yang memenuhi syarat kesehatan dan pengetahuan penyakit TB Paru, sehingga dengan pengetahuan yang cukup maka seseorang akan mencoba untuk mempunyai perilaku hidup bersin dan sehat. Selain itu tingkat pedidikan seseorang akan

15

mempengaruhi terhadap jenis pekerjaannya. 4. Pekerjaan Jenis pekerjaan menentukan faktor risiko apa yang harus dihadapi setiap individu. Bila pekerja bekerja di lingkungan yang berdebu paparan partikel debu di daerah terpapar akan mempengaruhi terjadinya gangguan pada saluran pernafasan. Paparan kronis udara yang tercemar dapat meningkatkan morbiditas, terutama terjadinya gejala penyakit saluran pernafasan dan umumnya TB Paru. Jenis pekerjaan seseorang juga mempengaruhi terhadap pendapatan keluarga yang akan mempunyai dampak terhadap pola hidup sehari-hari diantara konsumsi makanan, pemeliharaan kesehatan selain itu juga akan mempengaruhi terhadap kepemilikan rumah (kontruksi rumah). Kepala keluarga yang mempunyai pendapatan dibawah UMR akan mengkonsumsi makanan dengan kadar gizi yang tidak sesuai dengan kebutuhan bagi setiap anggota keluarga sehingga mempunyai status gizi yang kurang dan akan memudahkan untuk terkena penyakit infeksi diantaranya TB Paru. Dalam hal jenis kontruksi rumah dengan mempunyai pendapatan yang kurang maka kontruksi rumah yang dimiliki tidak memenuhi syarat kesehatan sehingga akan mempermudah terjadinya penularan penyakit TB Paru. 5. Kebiasaan Merokok Merokok diketahui mempunyai hubungan dengan meningkatkan resiko untuk mendapatkan kanker paru-paru, penyakit jantung koroner, bronchitis kronik dan kanker kandung kemih.Kebiasaan merokok meningkatkan resiko untuk terkena TB paru sebanyak 2,2 kali. Pada tahun 1973 konsumsi rokok di Indonesia per orang per tahun adalah 230 batang, relatif lebih rendah dengan 430 batang/orang/tahun di Sierra Leon, 480 batang/orang/tahun di Ghana dan 760 batang/orang/tahun di Pakistan (Achmadi, 2005). Prevalensi merokok pada hampir semua Negara berkembang lebih dari 50% terjadi pada laki-laki dewasa, sedangkan wanita perokok kurang dari 5%. Dengan adanya kebiasaan merokok akan mempermudah untuk terjadinya infeksi TB Paru.

16

6. Kepadatan hunian kamar tidur Luas lantai bangunan rumah sehat harus cukup untuk penghuni di dalamnya, artinya luas lantai bangunan rumah tersebut harus disesuaikan dengan jumlah penghuninya agar tidak menyebabkan overload. Hal ini tidak sehat, sebab disamping menyebabkan kurangnya konsumsi oksigen juga bila salah satu anggota keluarga terkena penyakit infeksi, akan mudah menular kepada anggota keluarga yang lain. Persyaratan kepadatan hunian untuk seluruh rumah biasanya dinyatakan dalam m2/orang. Luas minimum per orang sangat relatif tergantung dari kualitas bangunan dan fasilitas yang tersedia. Untuk rumah sederhana luasnya minimum 10 m 2/orang. Untuk kamar tidur diperlukan luas lantai minimum 3 m2/orang. Untuk mencegah penularan penyakit pernapasan, jarak antara tepi tempat tidur yang satu dengan yang lainnya minimum 90 cm. Kamar tidur sebaiknya tidak dihuni lebih dari dua orang, kecuali untuk suami istri dan anak di bawah 2 tahun. Untuk menjamin volume udara yang cukup, di syaratkan juga langit-langit minimum tingginya 2,75 m. 7. Pencahayaan Untuk memperoleh cahaya cukup pada siang hari, diperlukan luas jendela kaca minimum 20% luas lantai. Jika peletakan jendela kurang baik atau kurang leluasa maka dapat dipasang genteng kaca. Cahaya ini sangat penting karena dapat membunuh bakteri-bakteri patogen di dalam rumah, misalnya basil TB, karena itu rumah yang sehat harus mempunyai jalan masuk cahaya yang cukup.Intensitas pencahayaan minimum yang diperlukan 10 kali lilin atau kurang lebih 60 lux., kecuali untuk kamar tidur diperlukan cahaya yang lebih redup. Semua jenis cahaya dapat mematikan kuman hanya berbeda dari segi lamanya proses mematikan kuman untuk setiap jenisnya..Cahaya yang sama apabila dipancarkan melalui kaca tidak berwarna dapat membunuh kuman dalam waktu yang lebih cepat dari pada yang melalui kaca berwama Penularan kuman TB Paru relatif tidak tahan pada sinar matahari. Bila sinar matahari dapat masuk dalam rumah serta sirkulasi udara diatur maka resiko penularan antar penghuni akan sangat berkurang. 8. Ventilasi 17

Ventilasi mempunyai banyak fungsi. Fungsi pertama adalah untuk menjaga agar aliran udara didalam rumah tersebut tetap segar. Hal ini berarti keseimbangan oksigen yang diperlukan oleh penghuni rumah tersebut tetap terjaga. Kurangnya ventilasi akan menyebabkan kurangnya oksigen di dalam rumah, disamping itu kurangnya ventilasi akan menyebabkan kelembaban udara di dalam ruangan naik karena terjadinya proses penguapan cairan dari kulit dan penyerapan. Kelembaban ini akan merupakan media yang baik untuk pertumbuhan bakteri-bakteri patogen/ bakteri penyebab penyakit, misalnya kuman TB. Fungsi kedua dari ventilasi itu adalah untuk membebaskan udara ruangan dari bakteribakteri, terutama bakteri patogen, karena di situ selalu terjadi aliran udara yang terus menerus. Bakteri yang terbawa oleh udara akan selalu mengalir. Fungsi lainnya adalah untuk menjaga agar ruangan kamar tidur selalu tetap di dalam kelembaban (humiditiy) yang optimum. Untuk sirkulasi yang baik diperlukan paling sedikit luas lubang ventilasi sebesar 10% dari luas lantai. Untuk luas ventilasi permanen minimal 5% dari luas lantai dan luas ventilasi insidentil (dapat dibuka tutup) 5% dari luas lantai. Udara segar juga diperlukan untuk menjaga temperatur dan kelembaban udara dalam ruangan. Umumnya temperatur kamar 22° – 30°C dari kelembaban udara optimum kurang lebih 60%. 9. Kondisi rumah Kondisi rumah dapat menjadi salah satu faktor resiko penularan penyakit TBC. Atap, dinding dan lantai dapat menjadi tempat perkembang biakan kuman.Lantai dan dinding yag sulit dibersihkan akan menyebabkan penumpukan debu, sehingga akan dijadikan sebagai media yang baik bagi berkembangbiaknya kuman Mycrobacterium tuberculosis. 10. Kelembaban udara Kelembaban udara dalam ruangan untuk memperoleh kenyamanan, dimana kelembaban yang optimum berkisar 60% dengan temperatur kamar 22° – 30°C. Kuman TB Paru akan cepat mati bila terkena sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup selama beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab.

18

11. Status Gizi Hasil penelitian menunjukkan bahwa orang dengan status gizi kurang mempunyai resiko 3,7 kali untuk menderita TB Paru berat dibandingkan dengan orang yang status gizinya cukup atau lebih. Kekurangan gizi pada seseorang akan berpengaruh terhadap kekuatan daya tahan tubuh dan respon immunologik terhadap penyakit. 12. Keadaan Sosial Ekonomi Keadaan sosial ekonomi berkaitan erat dengan pendidikan, keadaan sanitasi lingkungan, gizi dan akses terhadap pelayanan kesehatan. Penurunan pendapatan dapat menyebabkan kurangnya kemampuan daya beli dalam memenuhi konsumsi makanan sehingga akan berpengaruh terhadap status gizi. Apabila status gizi buruk maka akan menyebabkan kekebalan tubuh yang menurun sehingga memudahkan terkena infeksi TB Paru. 13. Perilaku Perilaku dapat terdiri dari pengetahuan, sikap dan tindakan. Pengetahuan penderita TB Paru yang kurang tentang cara penularan, bahaya dan cara pengobatan akan berpengaruh terhadap sikap dan prilaku sebagai orang sakit dan akhinya berakibat menjadi sumber penular bagi orang disekelilingnya. 3.7 Gejala Klinis Gejala penyakit TBC dapat dibagi menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai dengan organ yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegakkan diagnosa secara klinik. 3.7.1 Gejala sistemik/umum •

Demam tidak terlalu tinggi yang berlangsung lama, biasanya dirasakan malam hari disertai keringat malam. Kadang-kadang serangan demam seperti influenza dan bersifat hilang timbul.

19

•

Penurunan nafsu makan dan berat badan.

•

Batuk-batuk selama lebih dari 3 minggu (dapat disertai dengan darah).

•

Perasaan tidak enak (malaise), lemah

3.7.2 Gejala khusus

Gambar 3.3 Pengaruh Tuberculosis pada bagian Tubuh •

Tergantung dari organ tubuh mana yang terkena, bila terjadi sumbatan sebagian bronkus (saluran yang menuju ke paru-paru) akibat penekanan kelenjar getah bening yang membesar, akan menimbulkan suara "mengi", suara nafas melemah yang disertai sesak.

•

Kalau ada cairan dirongga pleura (pembungkus paru-paru), dapat disertai dengan keluhan sakit dada.

•

Bila mengenai tulang, maka akan terjadi gejala seperti infeksi tulang yang pada suatu saat dapat membentuk saluran dan bermuara pada kulit di atasnya, pada muara ini akan keluar cairan nanah.

•

Pada anak-anak dapat mengenai otak (lapisan pembungkus otak) dan disebut sebagai meningitis (radang selaput otak), gejalanya adalah demam tinggi, adanya penurunan

20

kesadaran dan kejang-kejang. Pada pasien anak yang tidak menimbulkan gejala, TBC dapat terdeteksi kalau diketahui adanya kontak dengan pasien TBC dewasa. Kira-kira 30-50% anak yang kontak dengan penderita TBC paru dewasa memberikan hasil uji tuberkulin positif. Pada anak usia 3 bulan – 5 tahun yang tinggal serumah dengan penderita TBC paru dewasa dengan BTA positif, dilaporkan 30% terinfeksi berdasarkan pemeriksaan serologi/darah. 3.8 Penegakan Diagnosis Apabila dicurigai seseorang tertular penyakit TBC, maka beberapa hal yang perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis adalah: o

Anamnesa baik terhadap pasien maupun keluarganya.

o

Pemeriksaan fisik.

o

Pemeriksaan laboratorium (darah, dahak, cairan otak).

o

Pemeriksaan patologi anatomi (PA).

o

Rontgen dada (thorax photo).

o

Uji tuberkulin.

3.8.1 Pemeriksaan radiologik Pemeriksaan rutin adalah foto toraks PA. Pemeriksaan atas indikasi seperti foto apikolordotik, oblik, CT Scan. Tuberkulosis memberikan gambaran bermacam-macam pada foto toraks. Gambaran radiologik yang ditemukan dapat berupa: a. Bayangan lesi di lapangan atas paru atau segmen apikal lobus bawah b. Bayangan berawan atau berbercak c. Adanya kavitas tunggal atau ganda d. Bayangan bercak milier39 e. Bayangan efusi pleura, umumnya unilateral f. Destroyed lobe sampai destroyed lung

21

g. Kalsifikasi Berdasarkan luasnya proses yang tampak pada foto toraks dapat dibagi sebagai berikut: a. Lesi minimal (minimal lesion) Bila proses tuberkulosis paru mengenai sebagian kecil dari satu atau dua paru dengan luas tidak lebih dengan volume paru yang terletak diatas chondrosternal junction dari iga kedua dan prosesus spinosus dari vertebra torakalis IV atau korpus vertebra torakalis V dan tidak dijumpai kavitas. b. Lesi sedang (moderately advanced lesion): Bila proses penyakit lebih luas dari lesi minimal dan dapat menyebar dengan densitas sedang, tetapi luas proses tidak boleh lebih luas dari satu paru, atau jumlah dari seluruh proses yang ada paling banyak seluas satu paru atau bila proses tuberkulosis tadi mempunyai densitas lebih padat, lebih tebal maka proses tersebut tidak boleh lebih dari sepertiga pada satu paru dan proses ini dapat / tidak disertai kavitas. Bila disertai kavitas maka luas (diameter) semua kavitas tidak boleh lebih dari 4 cm. c. Lesi luas (far advanced): Kelainan lebih luas dari lesi sedang. 3.8.2. Pemeriksaan laboratorium: Pemeriksaan darah rutin: Hasil pemeriksaan darah rutin kurang spesifik untuk tuberkulosis paru. Laju endapan darah sering meningkat pada proses aktif, tetapi laju endapan darah yang normal tidak menyingkirkan tuberkulosis. Limfositosis juga kurang spesifik. Pemeriksaan bakteriologik: Untuk pemeriksaan bakteriologik ini spesimen dapat diambil dari sputum, bilasan lambung, jaringan baik lymph node atau jaringan reseksi operasi, cairan pleura, cucian lambung, cairan serebrospinalis, pus / aspirasi abses, urine, apusan laring. 1. Pemeriksaan mikroskopik biasa Pada pemeriksaan ini dapat dilihat adanya basil tahan asam. Dibutuhkan paling sedikit 5000 22

batang kuman per cc sputum untuk mendapatkan kepositifan. Pewarnaan yang umum dipakai adalah pewarnaan Ziehl Nielsen dan pewarnaan Kinyoun-Gabbett. Cara pengambilan sputum tiga kali (3 X) dengan cara; 1. Spot (sputum saat kunjungan pertama) 2. Sputum pagi (keesokan harinya) 3. Spot (pada saat mengantarkan sputum pagi pada hari kedua). Untuk penilaian terlihat pada tabel berikut: Tabel 3.1 Penilaian Sputum BTA Jumlah Basil Tahan Asam

Penilaian

Tidak dijumpai BTA/ 100 lapangan pandang

0

Dijumpai 1-9 BTA / 100 lapangan pandang

catat jumlah yang ada

Dijumpai 10-99 BTA / 100 lapangan pandang

1+

Dijumpai 1-10 BTA / lapangan pandang dalam 50 2+ lapangan pandang

3+

Dijumpai >10 BTA /lapangan pandang dalam 20 lapangan pandang a. Metode konvensional seperti Lowenstein-Jensen, Ogawa, Kudoh, Middlebrook 7H-10 dan 7H-11. b. Metode Radiometrik seperti BACTEC. Dengan teknik ini waktu yang dibutuhkan untuk isolasi dan identifikasi mikobakterium tuberkulosis menjadi tiga minggu saja.Untuk test sensitifitas ditambah 5-7 hari lagi. 3.8.3 Pemeriksaan sitologi pada tuberkulosis kelenjar Pemeriksaan biopsi aspirasi untuk diagnosis penyakit ini adalah aman, mudah dan murah untuk dikerjakan meskipun pasiennya anak-anak. Secara makroskopi nodul mula-mula berisi zat yang berwarnah abu-abu dan jernih tapi lama kelamaan warnah bisa berubah menjadi kekuningan seperti keju. Penglihatan dibawah mikroskop terhadap sekret tampak tuberkel-tuberkel yang khas dengan sel Datia langhans. Jika terjadi

23

perkejuan yang lama dan meluas maka struktur kelenjar dapat hilang sama sekali dan digantikan dengan struktur yang atipik. Pada peroses penyembuhan dapat terjadi fibrosis dan pengapuran. Bahayanya dari penyakit ini ialah meskipun kelihatannya penyakit sudah tenang akan tetapi terkadang ia dapat menyebar ke tempat lain seperti tulang, perut dan lain-lain. Dengan ditemukannya sel epiteloid, datia langhans ataupun massa nekrosis perkejuan maka pemeriksaan sitologi dikatakan positif. 3.8.4 Immunologi/Serologi: 1. Uji Tuberkulin: Di Indonesia dengan prevalensi TB yang tinggi pemeriksaan ini kurang berarti apalagi pada orang dewasa. Uji ini akan bermakna jika didapatkan konversi dari uji yang sebelumnya atau apabila kepositifan dari uji yang didapat besar sekali atau timbul bulla. Tes tuberkulin berguna dalam menentukan diagnosis penderita (terutama pada anakanak yang mempunyai kontak dengan seorang penderita tuberkulosis yang menular), namun penderita tersebut harus diperiksa oleh dokter yang berpengalaman. Uji tuberkulin merupakan pemeriksaan paling bermanfaat untuk menunjukkan sedang/pernah terinfeksi 2. Mycobacterium tuberculosis dan sering digunakan dalam "Screening TBC ". Efektifitas dalam menemukan infeksi TBC dengan uji tuberkulin adalah lebih dari 90%. Uji tuberkulin dibaca setelah 48-72 jam (saat ini dianjurkan 72 jam) asetelah penyuntikan. Indurasi diperiksa dengan cara palpasi untuk menentukan tepi indurasi, ditandai dengan alat tulis, kemudian diukur dengan alat pengukur transparan, diameter transversal indurasi yang terjadi dan dinyatakan hasilnya dalam milimeter. Jika tidak timbul indurasi sama sekali hasilnya dilaporkan sebagai 0 mm. 3.8.5 Diagnosis TB pada anak Diagnosis TB pada anak lebih sulit sehingga sering terjadi kesalahan diagnosis baik overdiagnosis maupun underdiagnosis. Pada anak-anak batuk bukan merupakan gejala utama. Pengambilan dahak pada anak biasanya sulit, maka diagnosis TB anak perlu kriteria dengan menggunakan

24

Gambar 3.4 Sistem Skor TB Anak Setelah dokter melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, maka dilakukan pembobotan dengan sistem skor. Pasien dengan jumlah skor >6, harus ditatalaksana sebagai pasien TB dan mendapat OAT. Bila skor kurang dari 6 tetapi secara klinis kecurigaan kearah TB kuat maka perlu dilakukan pemeriksaan diagnostik lainnya sesuai indikasi, seperti bilasan lambung, patologi anatomi, pungsi lumbal, pungsi pleura, foto tulang dan sendi, funduskopi, CTScan, dan lain lainnya. 3.9 Pengobatan Penyakit TBC Pengobatan bagi penderita penyakit TBC akan menjalani proses yang cukup lama, yaitu berkisar dari 6 bulan sampai 9 bulan atau bahkan bisa lebih.penyakit TBC bisa disembuhkan secara total apabila penderita secara rutin mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dokter dan memperbaiki

25

daya tahan tubuhnya dengan gizi yang cukup baik. Untuk mengetahui perkembangannya yang kebih baik maka disarankan pada penderita untuk menjalani pemeriksaan baik darah,sputum urine dan Xray atau raontgen setiap 3 bulannya. Menurut (Tjandra,2006) ,pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip-prinsip sebagai berikut : Obat harus diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis obat,dalam jumlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan.Untuk menjamin kepatuhan pasien dalam menelan obat,pengobatan dilakukan dengan pengawasan langsung(DOT) oleh seorang pengawas menelan obat (PMO). Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap,yaitu tahap awal intensif dan tahap lanjutan: o Tahap Awal (intensif) Pada tahap awal intensif (awal) pasien mendapat 3 atau 4 obat sekaligus setiap hari selama 2 bulan dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya kekebalan obat Bila pengobatan tahan intensif tersebut diberikan secara tepat,biasanya pasien menular menjadi tidak menular dala kurun waktu 1-2 bulan. o Tahap Lanjutan Pada tahap lanjutan pasien pasien mendapat jenis obat lebih sedikit,2 macam saja.namun dalam jangka waktu yang lebih lama biasanya 4 bulan. Obat dapat diberikan setiap hari maupun secara intermiten,beberapa dalam 1 minggu Tahap lanjutan penting adalah untuk mencegah terjadinya kekambuhan. Jenis obat yang digunakan INH, rifampicin, ethambutol, pirazinamid, streptomicin(inj) Paduan pengobatan TB Paru Kategori 1 1. Pasien baru TB Paru BTA positif 2. Pasien TB Paru BTA negatif dengan gambaran foto thorax sesuai TB 3. Pasien TB diluar paru 4. 2RHZE/4RH-2RHZE/4R3H3-2RHZE/6HE Kategori 2 1. Pasien yang sudah sembuh lalu kambuh lagi 2. Pasien gagal , yang tidak sembuh diobati 3. Pasien dengan pengobatan setelah sempat berhenti berobat 4. 2RHZES/1RHZE/5RHE- 2RHZES/1RHZE/5R3H3E3

26

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam Pengobatan 1. Kuman penyakit TBC kebal sehingga penyakitnya lebih sulit diobati 2. Kuman berkembang lebih banyak dan menyerang organ lain 3. Membutuhkan waktu lebih lama untuk sembuh 4. Biaya pengobatan semakin mahal 5. Masa produktif yang hilang semakin banyak 3.9.1 Tujuan Pengobatan TBC Pengobatan penyakit TBC dilakukan dengan beberapa tujuan sebagai berikut : 1. Menyembuhkan penderita 2. Mencegah kematian 3. Mencegah kekambuhan 4. Menurunkan resiko penularan 3.9.2 Dasar penatalaksanaan Pendidikan keluarga dan peran serta keluarga untuk : 1. Menjelaskan bahwa penyakit TBC Dapat disembuhkan 2. Minum obat secara teratur dan benar 3. Makan-makanan yang baik dengan gizi yang seimbang 4. Istirahat yang cukup Dosis dan Waktu pengobatan -

Obat TBC harus diminum secara teratur sampai pasien dinyatakan sembuh.

-

Lama pengobatan umumnya berlangsung selama 6-8 bulan

-

Selama 2 bulan pertama,8 tablet sekaligus diminum setiap hari

-

Pada 4 bulan berikutnya,3 tablet sekaligus diminum seminggu 3 kali

-

Obat diminum satu per satu,dan harus habis dalam 2 jam

Bila tidak minum obat secara teratur akan terjadi : 1. Kuman TBC tidak mati

27

2. Timbul resistensi obat,kuman menjadi kebal 3. Penyakit TBC tidak sembuh Dalam pengobatan yang harus diperhatikan adalah : -

Berhenti merokok,hindari minum-minuman beralkohol,dan obat bius

-

Berobat atau periksakan diri anda ke dokter

-

Jangan menghentikan minum obat sendiri

-

Dianjurkan meminum obat dalam keadaan perut kosong (pagi)

Efek samping yang dapat terjadi saat minum obat antara lain : 1. Kulit berwarna kuning 2. Air seni berwarna gelap seperti minum air teh 3. Mual dan muntah 4. Hilang nafsu makan 5. Perubahan pada pengelihatan 6. Demam yang tidak jelas 7. Lemas dan keram perut 3.10 Strategi DOTS DOTS adalah suatu strategi yang sudah dibaku oleh badan kesehata dunia WHO dala program pemberantasan TB.DPTS sendiri kepanjangan dari “Directly Observed Treatment,short-course” yang mempunyai 5 komponen : 1. Komitmen pemerintah dalam program pemberantasan TB dimasyarakat sampai tuntas, 2. Diagnosis pasien-pasien TB berdasar pemeriksaan dahak (sputum BTA)secara microskopik. 3. Pemberian obat secara standart selama minimal 6 bulan. 4. Terjamin ketersediaan obat 5. Pencatatan dan pelaparan yang baik terhadap kasus-kasus TB yang diobati.Dimana dan kapan saja pasien diobati harus dicatat dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan setempat.

28

3.11 Pencegahan Penyakit TBC -

Hidup sehat (makan-makanan yang bergizi,istirahat yang cukup,olah raga teratur,hindari rokok,alkohol,obat bius,hindari stress)

-

Bila batuk mulut ditutup

-

Jangan meludah sembarang tempat

-

Lingkungan sehat

-

Vaksinasi pada bayi BCG

29

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN 4.1 Kesimpulan Tuberculosis paru sampai saat ini masih merupakan problem kesehatan yang masih sulit terpecahkan..Penyakit TBC dianggap menakutkan karena bila menyerang paru-paru dan tidak diobati dapat menyebabkan kerusakan permanen pada paru-paru sehingga dapat menyebabkan kematian. Selain itu penularannya sangat mudah, yaitu melalui dahak penderita yang keluar bersama batuknya, kemudian mengering dan menjadi droplet di udara sehingga dapat mengenai siapa saja. Penyakit TBC semakin banyak menjangkiti populasi karena semakin rendah daya tahan tubuh. Selain itu kurangnya perhatian terhadap kebersihan linkungan(udara) dan gizi yang seimbang semakin memperberat angka kejadiannya. 4.2 Saran Kasus penyakit TB paru sangat terkait dengan faktor prilaku dan lingkungan,karena faktor lingkungan, sanitasi dan hygiene terutama terkait dengan keberadaan kuman, dan proses penularan penyakit TBC. Sedangkan faktor perilaku sangat berpengaruh pada kesembuhan dan bagaimana mencegah untuk tidak terinfeksi kuman TB. Pola hidup sehat adalah kuncinya, karena kita tidak tahu kapan kita bisa terpapar dengan kuman TBC. Dengan pola hidup sehat maka daya tahan tubuh kita diharapkan cukup untuk memberikan perlindungan, sehingga walaupun kita terpapar dengan kuman TBC tidak akan timbul gejala. Dimulai dari perilaku hidup sehat yaitu: -

makan-makanan yang bergizi dan seimbang.

-

istirahat yang cukup.

-

olah raga teratur.

-

hindari rokok, alkohol, obat bius, dan hindari stress.

30

-

tidak meludah sembarangan tempat(meludah di tempat yang terkena sinar matahari atau tempatyang diisikarbol/lisol).

-

menutup mulut dengan tissue apabila batuk atau bersin.

-

membuang tissue yang sudah digunakan ke tempat sampah

Penatalaksanaan lingkungan terutama pada pengaturan syarat -syarat rumah sehat diantaranya: -

ventilasi dengan pencahayaan yang baik

-

luas hunian dengan jumlah anggota keluarga

-

kebersihan rumah dan lingkungan tempat tinggal

-

penanaman pohon untuk program green & clean, untuk memperoleh udara yang bersih.

Saran kepada petugas kesehatan 1. Kepada petugas kesehatan perlu memberikan lebih pengetahuan kepada Pasien tentang penyakit TB Paru. 2. Pada petugas kesehatan harus lebih berperan aktif dalam peningkatan pengobatan bagi Pasien penyakit TB.Paru

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Tuberculosis. Diunduh dari www.emedicine.com pada tanggal 23 November 2011. 2. Dinas kesehatan propinsi DKI Jakarta. Standar Penanggulangan Penyakit Tuberkulosis vol 5. ed 1. 2002. 3. Razis AA,dkk. Tuberkulosis Paru dalam Panduan Pelayanan Medik. ed 3. Jakarta: FkUI; 2009; hal109-11. 4. World Health Organization. Situasi Epidemiologi TB Indonesia. Diunduh dari : http://tbindonesia.or.id/pdf/Data_tb_1_2010.pdf. Pada tanggal 23 November 2011 5. Departemen Kesehatan RI. 2008 . Modul IV Pengobatan Pasien TB di UPK. Pelatihan Penanggulangan TB Bagi Pengelola Program TB. 6. Kanwil Depkes Propinsi DKI Jakarta. Pelatihan Program Pemberantasan Penyakit Tuberkulosis Tingkat Puskesmas- Modul 1. Tahun 1999 / 2002. 7. Depkes RI. Pedoman kerja puskesmas jilid III tahun 1991-1992 hal G-28. 8. Departemen Kesehatan RI. 2008 . Modul VI Pemantauan dan Evaluasi Penerapan Strategi DOTS di UPK. Penanggulangan TB Bagi Pengelola Program TB. 9.

Faktor risiko TBC. Diunduh dari http://putraprabu.wordpress.com/ pada tanggal 23 November 2011

10. Penyakit TBC. Diunduh dari http://medicastore.com/ pada tanggal 23 November 2011.

32

LAMPIRAN

33