Kuliah Tiroid Dalam Kehamilan

HIPERTIROID DALAM KEHAMILAN

Dr.Eva Decroli,SpPD-KEMD,FINASIM

SUB BAGIAN ENDOKRIN DAN METABOLIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNAND/ RS DR. M. DJAMIL PADANG

1

HIPERTIROID sindroma hipermetabolisme dan hiperaktivitas akibat meningkatnya kadar hormon tiroid. HIPERTIROID

∞

TIROTOKSIKOSIS

HIPERTIROID TIROID IMUN

TIROID NON IMUN 2

Hipertiroid ± 90% disebabkan oleh penyakit Graves sebagian besar pada umur antara 20-40 tahun Hipertiroid dalam kehamilan yang paling sering penyakit Graves

Kejadian PG berkisar antara 1-2 per 1000 kehamilan Terdapat predisposisi familial, yaitu 15% jumlah pasien PG mempunyai anggota keluarga dengan kelainan yang sama 3

Sering dihadapkan kepada masalah penegakkan diagnosis, perjalanan penyakit dan pemilihan pengobatan penyakit Graves pada kehamilan

1. Terdapat gejala kehamilan yang mirip hipertiroidisme. 2. Terdapat fluktuasi gambaran klinik penyakit Graves selama kehamilan 3. Pada keadaan tertentu memerlukan pendekatan diagnosis dan penatalaksanaan yang berbeda 4. Tanpa pengobatan yang adekuat, dapat terjadi abortus, bayi lahir prematur atau lahir dengan berat badan kurang dari normal 4

PERUBAHANAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN

5

FISIOLOGI HORMON TIROID Struktur dari hormon tiroid

6

FISIOLOGI HORMON TIROID Sintesis dan sekresi hormon tiroid

7

FISIOLOGI HORMON TIROID Kontrol fungsi tiroid

8

PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN

Perubahan fungsi & anatomi tiroid

Terjadinya struma

Perubahan TBG

Fluktuasi kadar FT4

Pengaruh hCG

9

PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN Terjadinya struma

AWAL HAMIL

yodium keluar ginjal

GFR

T3 dan T4 turun

TSH akan meningkat

merangsang kelenjar tiroid Di Brussels. dari 70% wanita hamil 20% diantaranya menunjukkan pembesaran volume tiroid selama kehamilan

10

PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN Perubahan TBG

estrogen induce hepatic glycosylation TBG dengan N-acerylgalactosamine

clearance rate TBG

T4 total T3 total

11

PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN Perubahan hCG hCG adalah suatu hormon glikoprotein yang diproduksi pada kehamilan yang dibuat oleh embrio segera setelah konsepsi dan selanjutnya oleh sinsitiotrofoblas

Sub unit β hCG mempunyai persamaan struktural dengan subunit β TSH hCG mempunyai aktivitas stimulasi tiroid walaupun lemah

12

HUBUNGAN hCG dengan TSH

13

PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN Pengaruh Antibodi Reseptor TSH (TSHR-Ab) •Kadarnya berfluktuasi selama kehamilan •Terdeteksi trimester 1 kehamilan dan menghilang pada trimester 2 dan 3 dan timbul lagi setelah melahirkan 14

PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN

15

PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN Parameter TBG

Keterangan Kadarnya meningkat 2x pada minggu 16-20

dan menetap selama kehamilan hCG

Meningkat tertinggi ≤ 100.000 mUI/mL pada minggu 8-12 minggu kehamilan berthan pada 10.000-20.000 mIU/ml sampai melahirkan

T4 dan T3 total

Tinggi kadarnya sejalan dengan kadar TBG

fT4 dan fT3

Berfluktuasi

TSH

Pada trimester I turun, trimester II dan III kembali normal

16

PERUBAHAN STATUS FUNGSI TIROID PADA KEHAMILAN Transfer beberapa zat melalui plasenta TSH ibu tidak dapat melewati sawar plasenta namun TRH dapat dengan mudah melewatinya Plasenta mengandung D3 yaitu enzim 3-iodothyronine deiodinase mempunyai fungsi menurunkan kadar T3 dan T4 pada sirkulasi janin

TSH-R Ab maternal dapat melewati sawar plasenta dan dapat menghambat fungsi tiroid pada janin 17

DIAGNOSIS PENYAKIT GRAVES PADA KEHAMILAN

18

DIAGNOSIS Diagnosis penyakit Graves pada kehamilan terkadang sukar ditegakkan khususnya secara klinis Sebagian tanda hipermetabolik dapat disebabkan oleh proses kehamilan sehingga mengacaukan dengan keadaan hipertiroid

Kepastian diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan laboratorium 19

DIAGNOSIS Perubahan yang terjadi pada wanita hamil 1. Gejala hiperdinamik

2. Berat badan menurun 3. Adanya struma

4. Fluktuasi kadar hormon tiroid

20

DUGAAN KUAT PG PADA KEHAMILAN Wanita yang sudah pernah didiagnosis penyakit Graves yang sedang atau belum mendapat terapi Wanita dengan keadaan remisi atau dianggap sembuh setelah pengobatan dengan obat antitiroid, pembedahan atau ablasi dengan iodium radioaktif

Wanita dengan tanpa riwayat penyakit Graves yang asimptomatis tetapi TSHR-Ab yang positif. 21

DIAGNOSIS Pemeriksaan yang dilakukan FT4 (free thyroxin) Jika fT4 hasilnya tinggi, maka menunjukkan keadaan hipertiroidisme

Kadar TSHs Diagnosis hipertiroidisme ditegakkan apabila kadar TSHs ≤ 0.10 mIU/l Kadar TSHR-Ab TSHR-Ab terdapat > 95% pasien dengan penyakit Graves yang aktif

22

Indikasi pemeriksaan TSHR-Ab 1. Wanita hamil dengan gejala hipertiroid yang aktif 2. Adanya riwayat pengobatan dengan radioiodine

3. Adanya riwayat melahirkan bayi dengan hipertiroid 4. Dilakukan tiroidektomi untuk pengobatan hipertiroid pada kehamilan 23

DIAGNOSIS Algoritma screening hipertiroid pada kehamilan

24

PENATALAKSANAAN PENYAKIT GRAVES PADA KEHAMILAN

25

TATALAKSANA PENYAKIT GRAVES PADA KEHAMILAN Mengobati penyakit Graves dalam kehamilan harus selalu diingat bahwa kita mengobati dua pasien yaitu ibu dan janin Pengobatan penyakit Graves dalam kehamilan bertujuan untuk mencegah komplikasi maternal, fetal dan neonatal

Prinsip pengobatan ialah mengendalikan hipertiroidisme ibu tanpa menggangu fungsi tiroid janin 26

TATALAKSANA PENYAKIT GRAVES PADA KEHAMILAN TATALAKSANA MEDIAKAMENTOSA

OBAT ANTITIROID PTU

BETA BLOCKER

NON MEDIKAMENTOSA STRUMEKTOMI

MMI 27

Obat antitiroid Thionamida Pilar utama pengobatan PG pada kehamilan Dosis obat tergantung pada keadaan hipertiroid dan minggu gestasi Pada awal kehamilan dosis dapat diberikan seperti pada keadaan tidak hamil Propilthiourasil dapat diberikan dengan dosis 3 sampai 4 kali 100 mg sehari

Pada umumnya dengan dosis PTU 100-200 mg/hari selama hamil tidak akan memberikan efek hipotiroid pada anak

28

Obat antitiroid Thionamida Mekanisme kerja OAT

29

Obat antitiroid Thionamida

FDA ( 2009)

• merekomendasikan pembatasan penggunaan PTU pada trimester pertama kehamilan karena terdapatnya laporan hepatotoksisitas pasien yang mendapatkan PTU

American Throid Association (2010

• merekomendasikan pemberian PTU hanya pada trimester pertama saja kemudian dilanjutkan dengan pemberian methimazole pada trimester kedua dan ketiga 30

Obat penyekat beta Penggunaan propranolol pada kehamilan dilaporkan dapat mengakibatkan beberapa efek samping seperti plasenta kecil, gangguan pertumbuhan janin, bradikardi postnatal dan hipoglikemi

penyekat beta sebaiknya jangan dipakai pada hipertiroid dengan kehamilan, terkecuali pada keadaan tertentu misalnya pada krisis tiroid atau untuk persiapan strumektomi 31

PEMBEDAHAN Tiroidektomi subtotal hanya diindikasikan pada

1. penderita yang sangat allergi terhadap obat antitiroid, 2. Tidak berhasil dengan pengobatan obat antitiroid (PTU > 450 mg, methimazole > 30 mg )

3. Terdapat gejala penekanan oleh struma 32

PEMBEDAHAN Direkomendasikan untuk melakukan pembedahan pada trimester dua kehamilan

pemeriksaan kadar TSHR-Ab harus dilakukan untuk menilat risiko terjadinya fetal hipertiroidisme Pemberian betabloker dan solusio kalium iodida (Lugol) dalam jangka pendek diperlukan untuk persiapan operasi 33

PENGAWASAN SELAMA HAMIL Untuk mencegah terjadinya komplikasi pada janin maka nilai kadar FT4 harus agak tinggi dibanding nilai atas batas normal dengan pemakaian dosis obat antitiroid sekecil mungkin Saat memulai pengobatan pemeriksaan FT4 dan TSHs setiap 2-4 minggu sekali dan 4-6 minggu setelah mencapai target terapi Pemeriksaan TSHR-Ab pada minggu 24-28 kehamilan berguna untuk mendeteksi kehamilan yang berisiko 34

PENGOBATAN PADA SAAT LAKTASI Penelitian terbaru menyebutkan bahwa baik PTU maupun MMI hanya terdapat sedikit sekali dalam ASI

Selama PTU dan MMI dapat dipertahankan dalam dosis moderat (PTU