KUISIONER pola makan dan gaya hidup

SURVEILANS POLA DIET DAN FAKTOR GAYA HIDUP TERHADAP HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS BATURUBE PROVINSI SULAWESI TENGAH Kuisioner Frekuensi Makanan (FFQ)

Pewawancara Id: Sample/orang Id:

:

Tanggal interview : Waktu mulai

:

-

- 20 :

am/pm

waktu berakhir :

:

am/pm

Formulir observasi wawancara

Apakah Anda atau responden mengalami kesulitan dengan wawancara asupan ini? Apa alasanya?

Pengenalan umum: Saya ingin bertanya tentang pola makan makan Anda selama 12 bulan terakhir. Tolong beritahu saya selama 12 bulan terakhir anda makan masing-masing makanan yang saya tanyakan kepada Anda. Jika anda tidak makan salah satu makanan selama 12 bulan terakhir, kita akan  pergi ke makanan berikutnya; jika anda makan lebih dari 1 kali dalam 12 bulan terakhir, tolong beritahu saya seberapa sering anda memakannya dan bagaimana cara anda makan setiap waktu tidak ada jawaban benar / salah untuk setiap pertanyaan. Jika anda ingin membuat perubahan pastikan untuk memberitahu saya. Jika anda tidak memilikinya

No A 1 2 3 4 5 B 1 2 3 4 5 6 7 8 9 C

1 2 3 4 5 6 7 7 8 9 10 11 12 13 14 D 1 2 E

1 2

Bahan makanan SAYURAN Sawi Rebung Kacang Timun Tomat BUAH Papaya Mangga Pisang Jeruk Alpukat Kedondong Jambu Durian Kelapa PROTEIN HEWANI Jeroan Ayam Sapi Burung Kambing Bebek Kerang Lobster Kepiting Cumi Gurita Udang Susi/ikan mentah Penyu Ikan Asin SUSU Susu kental manis Susu skim  bubuk LAINLAIN Saus tiram Masako

1x/hr

>2x/hr

1x/mgg

2-3x/bln

2-3x/3bln

D D D D D D D D D D D D D D

B B B B B C C C C C C A A C A A A

A A

KET: A: Tinggi Natrium B: Tinggi Lemak

C: Tinggi Natrium dan Lemak D: Tinggi Kalium

>2-x/6bln

>2x/thn

Tdk prnh

KUISIONER GAYA HIDUP

STRESS Selama 12 bulan bulan terakhir Bapak/Ibu mengalami hal di bawah ini Berikan tanda (V) pada kolom di bawah ini No 1 2

Kematian Suami/Istri Perceraian

Skor 100 72

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Perpisahan dengan Suami/istri Kematian dari anggota keluarga Menderita penyakit tertentu Masalah rumah tangga Ingin rujuk dengan suami/istri Ada anggota keluarga yang sakit Istri hamil Memiliki anggota keluarga baru Masalah dalam pekerjaan Masalah dalam keuangan Kematian teman dekat Pertikaian dengan orang lain

65 63 53 50 45 44 40 39 38 37 36 35

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

Rumah disita Menggadaikan rumah rumah/barang Perubahan tanggung jawab dalam bekerja Tinggal berpisah dengan anak Masalah dengan keluarga menantu/mertua Mencapai keberhasilan Suami/istri berhenti bekerja Perubahan kebiasaan pribadi Masalah dengan atasan/bos Perubahan waktu bekerja Pindah rumah Perubahan kebiasaan tidur, misalnya sulit tidur Perubahan kebiasaan makan, misalnya susah makan Pergi untuk liburan Meryakan hari raya Mengalami kekerasan

31 30 29 29 29 29 28 26 24 23 20 20 15 13 12 11

Ya

Tidak

AKTIVITAS FISIK No 1

Coding

Apa pekerjaan bapak/ibu?

2

Apakah saat bapak/ibu bekerja duduk?

3

Apakah pada saat bekerja bapak/ibu  berdiri?

4

Apakah pada saat bekerja bapak/ibu  berjalan?

5

Apakah pada saat bapak/ibu bekerja  bapak/ibu mengangkat beban yang  berat?

6

Apakah setelah bapak/ibu bekerja  bapa/ibu merasa lelah?

7

Apakah saat di tempat kerja bapak/ibu  berkeringat?

8

Dibandingkan dengan orang lain yang seumuran bapak/ibu. Bapak/ibu merasa  pekerjaan bapak/ibu?

1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5. 1. 2. 3. 4. 5.

PNS Ibu Rumah Tangga  Nelayan Petani Petani/Nelayan Tidak pernah Jarang Kadang  –  kadang Sering Sangat sering Tidak pernah Jarang Kadang  –  kadang Sering Sangat sering Tidak pernah Jarang Kadang  –  kadang Sering Sangat sering Tidak pernah Jarang Kadang  –  kadang Sering Sangat sering Tidak pernah Jarang Kadang  –  kadang Sering Sangat sering Tidak pernah Jarang Kadang  –  kadang Sering Sngat sering Jauh lebih berat Lebih berat Sama saja Lebih ringan Jauh lebih ringan

MINUM KOPI No 1

2

Coding

Apakah bapak/ibu suka minum kopi?

1. 2. 1. 2. 3. 4.

Berapa rata  –  rata cangkir kopi yang  bapak/ibu minum dalam sehari?

Ya Tidak 1 cangkir/hari 2 cangkir/hari 3-4 cangkir/hari > 5 cangkir/hari

KEBIASAAN MEROKOK No 1

Coding

Apakah bapak/ibu merokok?

1. Ya 2. Sudah tidak, terakhir merokok….

2

Berapa jumlah rokok yang  bapak/ibu hisap dalam sehari?

3. Tidak pernah 1 Bungkus/hari 2 Bungkus/hari 3 Bungkus/hari

KEBIASAAN MINUM ALKOHOL No

1

Coding

Apakah anda minum alkohol?

1. Ya 2. Sudah tidak, terakhir minum alkohol….

3. Tidak pernah 2

Seberapa sering anda minum

1. >1x /minggu

alkohol ?

2. >1x /bulan 3. >3x /tahun