Kuesioner Valid Print

NO. RESPONDEN :

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ”Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kecemasan Ibu Sebelum Melahirkan Dengan Tindakan Sectio Caesarea di RSUD Kabupaten Bekasi tahun 2012” Oleh : Endrik Hidayat Saya adalah mahasiswa Program S-1 keperawatan STIKes Medika Cikarang yang sedang melakukan penelitian dengan tujuan mengetahui FaktorFaktor Yang Mempengaruhi Kecemasan Ibu Sebelum Melahirkan Dengan Tindakan Sectio Caesarea di RSUD Kabupaten Bekasi. Saya mengharapkan kesediaan Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini, dimana tidak akan memberikan dampak yang membahayakan. Jika Ibu bersedia maka saya akan memberikan lembar pertanyaan yang bisa Ibu jawab tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Saya akan menjamin kerahasiaan identitas Ibu. Informasi yang Ibu berikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini dan tidak akan digunakan untuk maksud-maksud lain. Partisipasi Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Ibu bebas untuk ikut menjadi responden penelitian atau menolak tanpa sanksi apapun. Terima kasih atas partisipasi Ibu dalam penelitian ini. Jika Ibu bersedia menjadi peserta penelitian ini, maka silahkan Ibu menandatangani formulir persetujuan ini. No Reg :

Bekasi, … Juli 2012

Saksi

(Endrik Hidayat)

Responden

(

)

KUESIONER PENELITIAN TENTANG FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KECEMASAN IBU SEBELUM MELAHIRKAN DENGAN TINDAKANN SECTIO CAESAREA DI RSUD KABUPATEN BEKASI TAHUN 2012. I.

II.

Umur Ibu

:

Pendidikan

:

SD - SMP

SMA – Perguruan Tinggi

Pekerjaan

:

Ibu Rumah Tangga

Lain-Lain : ….

Jumlah Anak

:

Petunjuk Umum Penelitian A. Ibu diharapkan mengisi seluruh jawaban yang tersedia di dalam lembar ini. B. Ibu bertanya langsung kepeda peneliti jika ada kesulitan dalam menjawab pertanyaan dibawah ini.

III.

Berilah tanda ceklist (√) pada jawaban yang menurut anda paling tepat.  Kecemasan

No.

Pertanyaan

1.

Apakah ibu merasa cemas, berdebar-debar, sering kepikiran

Ya

Tidak ,

dan suka berfirasat buruk saat akan menjalani operasi Sectio

2.

Caesarea (SC). Sebelum operasi dimulai apakah ibu merasa takut dan

3.

gelisah. Apakah ibu sudah melahirkan dengan tindakan operasi

,

,

caesarea sebelumnya. 4.

Apakah ibu merasa tegang, lesu, gemetar dan tidak dapat beristirahat dengan tenang saat sebelum operasi

,

5.

Apakah ibu sempat merasa khawatir dan takut akan terjadi

,

infeksi karena pembedahan pada perut

 Pengetahuan Responden No. 1.

Pertanyaan Tanda-tanda seorang ibu akan siap melahirkan yaitu usia

Ya

Tidak ,

janin berumur kurang dari 36 minggu. 2.

Apakah letak kepala janin yang berposisi diatas dalam

,

3.

Rahim dapat menghambat proses persalinan normal. Sebelum dilakukan operasi apakah ibu tahu bahwa akan

,

dilakukan pembersihan kuman pada daerah yang akan 4.

dibedah Apakah pembiusan yang dilakukan pada tulang belakang

,

dapat menyebabkan ibu tak sadarkan diri sepenuhnya. 5.

Apakah ibu mengetahui bahwa hak-hak ibu terlindungi.

,

6. 7.

Kerugian sesar adalah tidak dapat merencanakan kehamilan Tahap penyembuhan sesar lebih lama dibanding dengan

8.

persalinan normal. Setelah operasi sesar ibu tidak dapat beraktivitas selama 2

,

9.

minggu. Apakah ibu pernah berfikir bahwa miring kiri dan miring

,

, ,

kanan dapat menyebabkan terbukanya jahitan. 10.

Manfaat miring kanan dan kiri untuk mempercepat

,

penyembuhan. • No. 1.

Dukungan Keluarga

Pertanyaan Saat ibu hamil, apakah kehamilan ibu diterima dan mendapat dukungan dari orang tua atau suami.

Ya ,

Tidak

2.

Apakah ibu mendapat dukungan berupa motivasi dan biaya

3.

persalinan dari keluarga ibu. Apakah keluarga ibu pernah berusaha menolak untuk sesar

, ,

dan ingin tetap lahiran normal walaupun akhirnya keluarga 4.

ibu tetap setuju untuk sesar. Apakah kehadiran keluarga ibu sebelum proses operasi

,

5.

berlangsung dapat membuat ibu lebih tenang dan tentram. Apakah keluarga ibu membantu pada saat ibu melakukan

,

latihan mobilisasi/bergerak.