Kuesioner Survey Mawas Diri
March 27, 2019 | Author: Diah Rosanty | Category: N/A
Short Description
survey...
Description
PEMERINTAH KABUPATEN SUMBAWA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS KEC. LABUHAN BADAS Jln. Garuda Telp. Telp. (0!"# $%$&$%" De'a La. Su)a*a+ Su)a*a
KUESI,NER SUR-E MAWAS DIRI I. DATA KELUARGA 1. Nam Nama KK : …………… ……………… ……… …………… ………….. .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... 2. Um Umur : …… …………………….........................................................… 3. Jenis Kelamin : L/P 4. Agama : 5. Pend Pendid idik ikan an : .... ....... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... 6. Peke Pekerj rjaa aan n : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. . Angg!"a keluarga N; Nama "a"us dlm klrg L/ Umur Pendidikan P
. Jumla#
$eng#asilan $er %ulan : &$. ...................................... ............................... '. A$aka# $enerima (L) : 1. *a 2. )idak A. AKSES PELAANAN PELAANAN DAN PEMBIA PEMBI AAAN AAN KESEHATAN KESEHATAN 1. (ila Anda a"au angg!"a keluarga lainn+a saki", di mana %er!%a"n+aa. )enaga kese#a"an %. )radisi!nal )radisi!nal dukun a"au al"erna"i0 . i!%a"i sendiri d. Lainlain, se%u"kan : ............................................................................................. 2. (era$a jarak dari ruma# Anda sam$ai ke asili"as kese#a"an Puskesmas, Pus"u, P!lindes, Prak"ek as"a0 +ang adaa Kurang dari 1 km . 61 km, ke .................................... % 15 km d. 71 km, ke ................................. ... 3. A$a sarana "rans$!r"asi +ang Anda gunakana. Jalan kaki %. Kendaraan $ri%adi . Angku"an umum 4. A$aka# keluarga Anda adala# $eser"a : a. (PJ/AK8/JA9K89A : 1. *a 2. )idak %. uran dana se#a" : 1. *a *a 2. )idak . Asuransi lain : 1. *a 2. )idak d. )idak mengiku"i sama sekali B. KESEHATAN IBU DAN ANAK/ KB/ GII DAN IMUNISASI 1. A$aka# di keluarga Anda mem$un+ai %ali"a a"au i%u #amila. a/lan1u2 3e n4 $ %. T5da3/ lan1u2 3e n4 "$ 2. (ila mem$un+ai i%u #amil dimana renana "em$a" mela#irkan a. &uma# saki" %. (idan . ukun d. &uma# sendiri 3.ia$aka# renana $en!l!ng $ersalinann+a a. !k"er
%. (idan . ukun d. endiri/keluarga KHUSUS pertanyaanNo. 4 – 13 berlaku untuk tahun 5 tahun terkahir 4. Pada ke#amilan "erak#ir, a$aka# i%u melakukan $emeriksaan ke#amilan minimal 4 kali- Bagi keluarga yang mempunyai bayi a. *a %. )idak, alasan : ........................................................................................ ............ 5. Pada ke#amilan "erak#ir , a$aka# i%u mengalami gangguan ke#amilan Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil a. *a, se%u"kan : ................................................................................................ %. )idak 6. i keluarga Anda, a$aka# $erna# "erjadi kema"ian 6 a. (a+i : 1. *a, $en+e%a%n+a :………...............……….............2. )idak %. (ali"a : 1. *a, $en+e%a%n+a : ……………...........................…2. )idak . %u#amil : 1. *a, $en+e%a%n+a : ………...........................………2. )idak d. %umela#irkan: 1. *a, $en+e%a%n+a : …………............................ 2. )idak . i keluarga Anda,a$aka# $erna# "erla#ir %a+i ((L& (era" (adan La#ir &enda#, i kurang/(?9/(uruk(lihat &alam K'S" a.*a, A$a "indakan +g Anda lakukan : ................................................................ %. )idak 12. A$aka# %a+i Anda di%erikan A 8ksklusi #an+a di%erikan A saja0 (bagi keluarga yang memiliki bayi u#ia ! bulan" a. *a %.)idak, alasan : ........................................................................... ........................... 13. A$aka# Anda a"au $asangan Anda menggunakan ala" k!n"rase$si- (era$a usia saa" menika#an %era$a usia $ernika#ana.*a, se%u"kan: ..................................... alasan : ................................................... %. )idak, alasan : ................................................. 14. A$aka#Keluarga Anda "er%iasa un"uk sara$an $agi- makan di%aa# jam = $agi0 a. *a %.)idak, alasan : ........................................................................... ............................ 15. A$aka# keluarga Anda selalu mengk!nsumsi aneka ragam makanan / menu seim%anga *a % )idak, alasan : ............................................................................... ...................... 16. A$aka# keluarga Anda selalu menggunakan garam %er !diuma. *a %. )idak, alasan : ........................................................................................ ............... 1. (agaimana anda men+im$an garam %er i!dium a. @ada# "er%uka %. @ada# "er"u"u$
C. SUR-EILANS alam 3 %ulan "erak#ir, a$aka# ada angg!"a keluarga +ang saki" 1. (a"uk $ilek a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ..................................................... .Umur : .......... "#n %. )idak 2. iare ?ejala : (A( air 7 3 kali/#ari a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ......................................................Umur : .......... "#n %. )idak 3. 9alaria ?ejala : demam diser"ai menggigil a. *a, se%u"kan $enderi"an+a .....................................................Umur : ……..... "#n %. )idak 4. emam (erdara# ?ejala : demam "inggi mendadak diser"ai %in"ik%in"ik mera# $ada kuli", mimisan a. *a, se%u"kan $enderi"an+a .................................................. Umur : .......... "#n %. )idak 5. )( Blek $aru0 ?ejala : %a"uk lama 7 3 minggu, keringa" dingin malam #ari a. *a, se%u"kan $enderi"an+a .................................................. Umur : .......... "#n %. )idak 6. emam )ius ?ejala : $anas diser"ai n+eri $eru" a. *a, se%u"kan $enderi"an+a .................................................. Umur : .......... "#n %. )idak . ?a"alga"al a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ................................................... Umur : ......... "#n %. )idak '. am$ak ?a%agen0 a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ................................................... Umur : ......... "#n %. )idak =. Ce$a"i"is ?ejala : n+eri $eru", diser"ai arna kuning $ada ma"a, kening se$er"i air "e# a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ................................................... Umur : ......... "#n %. )idak 1. Dariella aar Air0 a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ................................................ Umur : ......... "#n %. )idak 11. Blu (urung ?ejala : demam "inggi diser"ai sesak naas, dengan ria+a" k!n"ak dengan unggas +ang ma"i mendadak, a"au unggas +ang $!si"i lu %urung. a. *a, se%u"kan $enderi"an+a .....................................................Umur : ........... "#n %. )idak 12. Pneum!ni (ali"a0 ?ejala : sesak naas, $anas, %a"uk a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ........................Umur : .... ........"#n %. )idak 13. Ci$er"ensi ara# )inggi0 ?ejala: $using, "ekanan dara# "inggi le%i# dari 12/' mmCg a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ........................Umur : .... ........"#n %. )idak 14. ia%e"es 9elli"us Pen+aki" ?ula0 ?ejala: %an+ak minum, e$a" la$ar, sering kening, gula dara# "inggi le%i# dari 12mg/dl a. *a, se%u"kan $enderi"an+a ........................Umur : .... ........"#n %. )idak D. RUMAH DAN LINGKUNGAN 1. (era$aka# luas ruma# keluarga +ang di "em$a"i-Luas: ..............................mE
2. Pem%uangan k!"!ran Jam%an keluarga0 : S7ara2 6 K!ndisi dinding, lan"ai, $ena#a+aan, jarak $eresa$an dengan sum%er air %ersi# minimal 1 me"er, ke"ersediaan air %ersi#,gulu %an+ak jam%an le#er angsa0, dan memiliki se$"i "ank a. Ada sarana, memenu#i s+ara" %. Ada sarana, "idak memenu#i s+ara" .)idak adasarana,alasan ....................................................................................... 3. Pen+ediaan Air (ersi#, mengam%il dari sum%er +ang : ()a*aban bi#a lebih &ari #atu" a. umur %. PA9 . ungai d.Lainn+a,se%u"kan : .............................................................................................. 4. Kuali"as Air (ersi# +ang di$akai se#ari#ari : ()a*aban bi#a lebih &ari #atu" a. )idak %erasa, "idak %er%au, "idak %erarna jerni#0 . )idak %erasa, %er%au dan a"au keru# d. Lainn+a, se%u"kan .............................................................................................. 5. Kamar mandi +ang di$akai keluarga : a. Ada, didalam ruma# %. Ada, diluar ruma# . )idak ada, alasan............................................................................................... 6.Jenis kamar mandi : a. )er%uka %. )er"u"u$ . Lan"ai kamar mandi : a. )ana# %. emen . U%in/keramik d.Lainn+a,se%u"kan ................................................................................................ '. Pem%uangan lim%a# kamar mandi : a. )ergenang di $ekarangan %. Ke saa# a"au ke%un . Ke sel!kan/sungai d. i%ua"kan sarana $em%uangan k#usus/PAL e.Lainn+a, se%u"kan ................................................................................................ =. Pem%uangan sam$a# ruma# "angga : a. )ersedia "em$a" $em%uangan sam$a# +ang "er"u"u$ %. )ersedia "em$a" $em%uangan sam$a# +ang "idak "er"u"u$ .)idak "ersedia, alasan .......................................................................................... 1. Pem%uangan sam$a# $ekarangan : a. )ersedia %. )idak "ersedia, alasan ........................................... ............................................ 11. Pem%uangan air lim%a# da$ur : a. )ersedia sarana +ang "er"u"u$ dan mengalir se#ingga "idak ada genangan air/PAL. %.)idak "ersedia sarana a"au di%uang seara "er%uka, alasan ................................ 12. Jendela : a. Ada di seluru# jenis ruang / kamar dan uku$ %. Ada, #an+a $ada se%agian ruang / kamar .)idak ada,.................................................................................................. 13. Den"ilasi : a. Ada jendela, ada lu%ang angin/Fen"ilasi. %. Ada jendela, "idak ada lu%ang angin/Fen"ilasi. .)idak ada jendela, "idak ada lu%ang angin/Fen"ilasi,alasan ................................ 14. Lan"ai ruma# : a. )ana# $ada seluru# ruang / kamar %. Ples"er/semen $ada se%agian ruang / kamar, se%agian "ana#. . Ples"er/semen $ada selru# ruangan. d. U%in/keramik $ada se%agian ruang/kamar. e. U%in/keramik $ada seluru# ruangan. . Lainn+a, se%u"kan : .............................................................................................
15. A$aka# keluarga selalu menggunakan alas kaki saa" di ruma#a. *a %. )idak 16. &uang "idur : a. )erang dan "idak lem%a% %. Ada, "idak "erang dan lem%a% .)idakada ruang"idur,alasan ............................................................................... 1. A"a$ ruma# : a. eng/gen"ing %. An+aman ijuk a"au daun kela$a 1'. Langi"langi" ruma# : (mayoritas ruangan) : a. As%es %. )ri$leG . An+aman %am%u d. )an$a langi"langi" 1=. Kandang "ernak : a. )er$isa# dari ruma# %. 9enem$el / menjadi sa"u dengan ruma# .)idak$un+a kandang,alasan ................................................................................ 1=. Jenis #ean "ernak : a. Unggas %. Cean %erkaki em$a" : Kam%ing, a$i, Kuda, Ker%au . kan d.Lainn+a,se%u"kan : .............................................................................................. 2. A$aka# mem$un+ai );?A )anaman ;%a" Keluarga se$er"i : ja#e, kun+ir, kenur, dll0 a"au P3K %e"adin, remas!n, min+ak ka+u $u"i#, !%a" g!s!k, dll0 a. *a, minimal 3 jenis. %. *a, kurang dari 3 jenis. .)idak, alasan ......................................................................................................... 21. Ke$ada"an #unian : a. Pada" < ' m2 $er !rang0 %. uku$ = m2 $er !rang0 %. )idak Pada" H1 m2 $er !rang0 E. PERILAKU ANGG,TA KELUARGA 1. A$aka# ada angg!"a keluarga Anda +ang mer!k!ka. *a %. )idak 2. A$aka# angg!"a keluarga Anda "er%iasa menui "angan dengan sa%un se%elum makan a. *a %.)idak,alasan ...................................................................... ................................... 3. A$aka# angg!"a keluarga Anda "er%isa mengg!s!k gigi minimal 2 kali se#aria. *a %.)idak, alasan ..................................................................... ................................... 4. A$aka# ada angg!"a keluarga Anda +ang minum 9iras / Nark!%aa. *a %. )idak 5. A$aka# angg!"a keluarga Anda melakukan PN Pem%eran"asan sarang N+amuk0minimal 1 minggu sekalia. *a %.)idak, alasan ..................................................................... ................................... 6. A$aka# keluarga Anda "er%iasa mandi 2 kali se#aria. *a %.)idak,alasan ...................................................................... ................................... . A$aka# keluarga anda %iasa minum dengan air +ang dimasak le%i# da#ulu a. *a. %. )idak, alasan ........................................................................................ ............. '. A$aka# keluarga anda %iasa (uang Air %esar ( di jam%an a. *a. %.)idak, alasan ..................................................................... ...................................
=. A$aka# keluarga anda %iasa ui "angan dengan sa%un se"ela# (A( a. *a. %.)idak alasan ...................................................................... ................................... 1. A$aka# keluarga anda se#ari#ari mem%uang sam$a# $ada "em$a"n+aa. *a. %. )idak, alasan.................................................................................. .................... 11. A$aka# keluarga anda %iasa makan 3 kali se#ari a. *a. %.)idak,alasan ...................................................................... ................................... 12. A$aka# %a#an makanan se%elum dimasak diui da#ulua. *a. %. )idak, alasan ........................................................................................ ............. 13. A$aka# keluarga anda %iasa melakukan ak"ii"as isik/!la# raga minimal 3 meni" "ia$ #ari a. *a. %. )idak, alasan ........................................................................................ .............. 14. A$aka# keluarga anda ru"in mem%ersi#kan ruma#/men+a$u "ia$ #ari a. *a. %.)idak,alasan ...................................................................... ................................... 15. A$aka# keluarga anda %iasa mem%uka jendela saa" $agi #ari a"au minimal se"enga# #aria. *a. %.)idak,alasan...................................................................... ................................... 8. EK,N,MI 1. (era$aka# ra"ara"a $eng#asilan seluru# angg!"a keluarga dalam sa"u %ulan a.
View more...
Comments
