Kuesioner Perilaku Pasien TB

INFORMED CONSENT

Assalamu’alaikum warahmatullahi wabarakatuh  Nama saya .... , saya adalah dokter intership yang bertugas di Puskesmas Kelurahan Tugu Utara Kecamatan Koja. aat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Perilaku Penderita T! Paru Positi" dalam Upaya Pencegahan Penularan Tuberkulosis pada Keluarga Kelurahan Tugu Utara Tahun #$%&. Penelitian ini dilakukan dalam rangka mengetahui gambaran perilaku pada penderita T! Paru Positi" sebagai upaya pencegahan penularan tuberkulosis, khususnya dalam lingkungan keluarga, sehingga nantinya dapat menentukan teknik penyuluhan yang tepat sebagai inter'ensi mini proyek kami selanjutnya. (espon (esponden den dihara diharapka pkann kesedi kesediaan aannya nya untuk untuk berpar berpartis tisipa ipasi si dalam dalam penelit penelitian ian ini. ini. Partisipasi responden dalam penelitian ini bersi"at sukarela, sehingga responden bebas untuk  mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. aya akan menjamin identitas dan kerahasiaan kerahasiaan jawaban yang responden responden berikan. )n"ormasi yang responden responden berikan akan saya simpan di tempat yang aman dan semua berkas hanya digunakan untuk keperluan pengolahan data saja. (esponden bebas menanyakan tentang penelitian ini, jika responden bersedia maka saya akan memberi lembar kuesioner ini untuk diisi.  Terima kasih atas perhatian dan kesediaan responden dalam penelitian ini.

*akarta, eptember #$%& Peneliti,

.....

(esponden,

+



KUESIONER PENELITIAN PERILAKU PENDERITA TB PARU POSITIF DALAM UPAYA PENCEGAHAN PENULARAN TUBERKULOSIS PADA KELUARGA DI KELURAHAN TUGU UTARA TAHUN 2015 Kode

:

Tana!

:

%. )silah titik-titik pada data demogra"i dan berilah tanda checklist + pada pernyataan yang menurut anda benar. #. !ila ada pernyataan yang kurang dimengerti, anda dapat menanyakannya pada peneliti. I"

DATA DEMOGRAFI

%. #. 1. 2. &.

Nama / 000000000000000000. Alamat / 000000000000000000. Agama / 000000000000000000. Usia / 0 tahun *enis Kelamin / € 3aki-laki € Perempuan 4. Pendidikan terakhir  € Tidak ekolah € ekolah 5asar +5 sederajat € ekolah 3anjut Tingkat Pertama +3TP sederajat € ekolah 6enengah Atas +6A sederajat € Perguruan Tinggi 7. Pekerjaan €

€

Tidak !ekerja )bu (umah Tangga Pegawai

€

€

 Negeri8TN)8P93() Pegawai wasta

€ €

€ €

€ €

:iraswasta8Pedagang !uruh Pelajar86ahasiswa Petani  Nelayan 3ainnya00000000

;. uku atau ras € € €

6elayu *awa unda

=. tatus perkawinan

€ € €

(p. %.$$$.$$$ (p. %.$$$.$$$ > (p. %.&$$.$$$ (p. %.&$$.$$$ > (p. #.$$$.$$$ ? (p. #.$$$.$$$ 3ain-lain, 00000.

%%. Pengeluaran tiap bulan € € € € €

(p. &$$.$$$ > (p. %.$$$.$$$ (p. %.$$$.$$$ > (p. %.&$$.$$$ (p. %.&$$.$$$ > (p. #.$$$.$$$ ? (p. #.$$$.$$$ 3ain-lain, sebutkan 00000.

%#. Keluhan yang anda rasakan sebagai alasan utama ke puskesmas sebelum terdiagnosis tuberkulosis paru@ € €

!atuk ? # minggu !atuk darah

€ €

esak na"as  Nyeri dada

%1. Klasi"ikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya / +5iisi oleh petugas € Kasus baru € Kambuh € agal € Putus berobat %2. Kategori pengobatan/ +5iisi oleh petugas € Kategori % € Kategori # %&. %4. %7. %;. Basil pemeriksaan dahak sebelum pengobatan +5iisi oleh petugas € !TA Positi" C € !TA Positi" CC € !TA Positi" CCC %=. Basil akhir pengobatan +5iisi oleh petugas € € €

embuh Pengobatan 3engkap 6eninggal

€ € €

agal  Defaulted/drop out 

Pindah

#$. Apakah ada anggota keluarga yang tinggal satu rumah dengan saudara menderita tuberkulosis paru@ € Da, sebutkan...... € Tidak  #%. Apakah anda memiliki !P* 8 K* @

€ € €

Da Tidak  aya memiliki jaminan kesehatan lainnya, sebutkan .................

##. #1. #2. #&. #4. #7. #;. #=. 1$. 1%. 1#. 11. 12. 1&. 14. 17. 1;. II"

PENGETAHUAN RESPONDEN #$"

Pe%&n'&( :

*awablah pertanyaan-pertanyaan yang menurut !apak8)bu paling

 benar tentang pengetahuan penderita T! Paru Positi" dalam pencegahan penularan Tuberkulosis dengan memberikan tanda +E. )a*a+an +o!e, !e+-, da.- /a%&" 2$. %. 6enurut saudara apa penyebab dari T! Paru@ %. Kuman T! (Microbacterium Tuberculosis) #. Kuman !asil Tahan !asa 1. Firus #. 6enurut saudara kuman T! paru dapat berada pada@ %. 5ahak penderita T! paru Positi" #. 3udah penderita T! Paru Positi" 1. Alat makan penderita T! Paru positi" 2. !ekas 6akanan T! Paru Positi" &. !ekas 6inuman T! Paru Positi" 4. Tidak Tahu 1. ejala utama pada tuberkulosis yang saudara ketahui adalah ... %. !atuk terus menerus dan bardahak selama % minggu #. !atuk terus menerus dan berdahak selama # minggu

1. !atuk terus menerus dan berdahak selama 1 minggu atau lebih 2. ejala tambahan yang sering dijumpai pada gejala T!< adalah.... %. 5ahak bercampur darah #. !atuk darah 1. esak napas dan rasa nyeri dada 2. !adan lemah dan napsu makan menurun &. !erat badan turun dan rasa kurang enak badan 4. !erkeringat malam walaupun tanpa kegiatan 7. Tidak Tahu &. Apakah saudara tahu kalau penyakit Tuberkulosis sangat menular@ %. Da #. Tidak + lanjut ke no.7 2%. 2#. 21. 4. 6elalui apa yang saudara ketahui cara penularannya adalah / %. Pada waktu batuk atau bersin #. Peredaran darah 1. !erbicara terlalu dekat 2. aluran napas &. 6elalui alat makan 4. Tidak Tahu 7. 6enurut saudara yang dimaksud dengan perilaku membuang dahak di sembarang tempat adalah / %. 6embuang dahak sembarangan di tempat-tempat umum #. Perilaku batuk menutup mulut 1. 6enampung dahak dalam wadah8pot dengan cairan lisol ;. 6enurut saudara tempat pembuangan dahak terakhir adalah / %. aluran pembuangan kamar mandi #. 6engubur 1. Toilet dan disiram dengan air lisol =. Apakah saudara tahu riwayat terjadinya T!< @ %. Tahu #. Tidak tahu + lanjut ke no.%%

%$. *ika tahu, melalui apa yang saudara ketahui / %. Tubuh yang tidak mempunyai daya kekebalan #. Penyakit kambuh kembali karena daya tahan tubuh menurun 1. Perjalanan alamiah T!< yang tidak diobati %%. Tujuan pengobatan T!< yang saudara ketahui adalah / %. 6enyembuhkan penderita #. 6encegah kematian 1. 6encegah kekambuhan 2. 6enurunkan tingkat penularan &. 6encegah penularan terhadap keluarga 4. Tidak Tahu %#. !erapa tahap ada pengobatan T!< yang saudara ketahui %. % Tahap #. # Tahap 1. 1 Tahap %1. Tahap apa saja yang saudara ketahui@ %. Tahap )ntensi" dan tahap lanjutan #. Tahap awal dan tahap lanjutan %2. Penyuluhan T!< dapat dilakukan melalui / %. Penyuluhan langsung perorangan #. Penyuluhan kelompok  1. Penyuluhan 6assa 2. Kemitraan dalam penanggulangan T!< &. Penyuluhan terhadap organisasi kesehatan 4. Tidak Tahu " III"

SIKAP RESPONDEN

2&.

Pe%&n'&( :

Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan sikap

Penderita T! Paru Positi" terhadap membuang dahak di sembarang tempat, jawablah dengan memberi tanda + pada kotak pilihan anda. 24. Ke%e.anan -!-,an 'a*a+an : 27. 2;. 2=.

 G angat etuju  G etuju N G Netral

&$. &%.

T G Tidak etuju T G angat Tidak etuju

52"

5"

55"

5"

S

T

N

4$.

4%. 4#. 41. 42.

44.

47. 4;. 4=. 7$.

7#.

71. 72. 7&. 74.

dahak. 77. Penderita T! Paru Positi" tidak menularkan

7;.

7=. ;$. ;%. ;#.

 penyakit T! paru kepada orang lain. ;1. Untuk menghindari risiko penularan, saat batuk 

;2.

;&. ;4. ;7. ;;.

=%.

=#. =1. =2. =&.

=7.

=;. ==. %$$. %$%.

N

5#" PERNYATAAN

&=. Penyakit T!< merupakan penyakit yang sangat menular. 4&. Penderita T! Paru Positi" sebaiknya tidak  membuang dahak di sembarang tempat. 7%. etiap orang batuk terus menerus lebih dari 1

53" S

54" S

minggu sebaiknya melakukan pemeriksaan

sebaiknya menutup mulut dengan tissue, sapu tangan. ;=. Agar orang lain tidak tertular penyakit T! Paru,  penderita T! Paru sebaiknya berbicara tidak  terlalu dekat. =$. =4. Penderita

T!

Paru

Positi"

tidak

perlu

mempunyai alat makan tersendiri. %$#. Pembuangan dahak sebaiknya dalam pot

%$1. %$2. %$&. %$4. %$7.

khusus dan diberi cairan lisol. Penderita T! Paru Positi" tidak perlu %$;.

%$=. %%$. %%%. %%#. %%1.

tidur sendiri diruang khusus hingga pasien sembuh. %%2. etuju kalau penderita T!< dapat

%%&. %%4. %%7. %%;. %%=.

disembuhkan. %#$. I"

TINDAKAN RESPONDEN

%#%.

Pe%&n'&( :

Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan tindakan

 penderita T! Paru Positi". *awablah dengan memberi tanda +E pada pilihan yang sesuai dengan pernyataan yang benar-benar anda alami. %##.

Ke%e.anan -!-,an 'a*a+an :

Da dan Tidak 

%#1. %. Apakah saudara ketika batuk menutup mulut@ a. Da

 b. Tidak #. *ika menutup mulut, jenis penutup mulut yang digunakan adalah / a. Tissue atau apu Tangan  b. Telapak tangan 1. Apabila menggunakan penutup mulut ketika batuk maka / a. Tissue di buang sembarang tempat  b. apu Tangan dicuci dan direndam dengan larutan deterjen 2. Apabila menggunakan penutup mulut, apa alasan saudara @ a. 6encegah penyebaran kuman penyakit  b. Terbiasa bila batuk menutup mulut &. Apakah saudara membuang dahak di wadah khusus@ a. Da  b. Tidak 4. !ila dalam wadah khusus, wadah yang saudara gunakan adalah@ a. Pot bertutup dengan larutan lisol  b. Pot biasa %#2. %#&. 7. Apakah alat makan saudara terpisah dengan anggota keluarga lainya@ a. Da  b. Tidak ;. Apakah saudara tidur terpisah dengan anggota keluarga lainya@ a. Da  b. Tidak =. Apakah saudara menjemur kasur pada terik matahari setiap harinya@ a. Da  b. Tidak %#4.