Kuesioner Pengukuran Tingkat Stress Pada Lansia

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN HUBUNGAN TINGKAT STRESS DENGAN INSOMNIA PADA LANSIA DI DESA LATEK KECAMATAN SEKARAN KABUPATEN LAMONGAN

Tanggal :

Kode :

PetunjukPengisian PetunjukPengisian : 1. Untuk data umum, isilahsesuaidengankondisianda. 2. Pilihlahsalahsatu jawaban yang paling sesuaimenurutpendapatanda. 3. Berilahtandasilang (√) padakotak yang telahdisediakan yang andaanggapbenar. A. KARAKTERISTIK RESPONDEN:

1. JenisKelamin 1. Laki-laki 2. Perempuan 2. Umur 1. 31 - 35 tahun 2. 36 - 40 tahun 3. > 40 tahun 3. Pendidikan 1. TidakSekolah 2. SD

4. SMA 5. D.3/S1

3. SMP 4. Pekerjaan 1. Ibu Rumah Tangga

4. TNI/Polisi

2. Swasta

5. Tani/Nelayan

3. PNS

6. Lainnya

5. Agama 1. Islam 2. Kristen 3.Hindu

4. Budha 5. Katolik

B. DATA KHUSUS (TINGKAT STRESS) Diisi Peneliti No.

Pertanyaan

1

Apakah anda merasa terganggu oleh bayang-bayang masa lalu yang buruk, yang tidak biasanya mengganggu  pikiran anda. Apakah anda merasa nafsu makan anda menurun akhirakhir ini. Apakah anda merasa bahwa anda tidak bisa mengusir masalah hidup bahkan dengan bantuan dari keluarga anda. Apakah anda merasa bahwa anda sama tidak baiknya dengan orang lain.

2 3

4 5 6 7 8 9 10

Apakah anda kesulitan menjaga pikiran anda terhadap segala sesuatu yang anda lakukan akhir-akhir ini. Apakah anda merasa tertekan akhir-akhir ini. Apakah anda merasa bahwa semua yang anda lakukan atau kerjakan akhir-akhir ini adalah sia-sia. Apakah anda merasa tidak ada harapan dengan masa depan yang akan datang. Apakah anda saat ini berpikir hidup anda sudah gagal. Apakah anda saat ini atau akhir-akhir ini merasa ketakutan.

11 12

Apakah anda gelisah saat tidur akhir-akhir ini. Apakah saat ini anda tidak bahagia.

13

Apakah anda lebih sedikit berbicara (komunikasi) daripada biasanya. Apakah anda merasa kesepian akhir-akhir ini.

14 15 16 17 18 19 20

Apakah semua orang-orang disekitar anda ramah terhadap anda. Apakah anda menikmati hidup saat ini. Apakah anda akhir-akhir ini sering menangis. Apakah saat ini anda merasa sedih. Apakah anda merasa bahwa orang-orang disekitar tidak menyukai anda. Apakah anda tidak bisa lari dari masalah yang anda hadapi saat ini.

Total Skor Keterangan:

Tidak Pernah

Terkad ang

Sering

Skor

Lampiran 7

KISI  –  KISI  KISI KUESIONER

1). Tingkat Stress

 No

Uraian

1

Penyebab Stress

2

Reaksi Tubuh Terhadap Stress

Jawaban Tidak pernah: 0 Terkadang: 1 Sering: 2

1. Stress ringan: 0-14 (Kode 1) 2. Stress sedang: 15-28 (Kode 2) 3. Stress berat: 29-40 (Kode 3)

Jumlah  penyataan 10

1  –  10  10

10

11 - 20

 No soal