Kuesioner Pengukuran Budaya Safety

 

1

Lampiran 1 LEMBAR

INFORMED CONSENT 

Kepada Yth. Bapak/Ibu/Sdr.................................. Di_tempat

Dengan hormat, Dalam Dala m upaya peningka peningkatan tan mutu dan kesel keselamata amatan n pasien pasien di RSD Gunungati, Gunungati, kami membagikan membagikan isian kuesioner tentang budaya mutu dan keselamatan pasien. Kuesioner ini didesain sedemikian rupa sehingga memudahkan pengisian dan untuk mengisinya dibutuhkan !aktu !ak tu kurang kurang leb lebih ih "# menit. menit. Kue Kuesio sioner ner ini bukan bukan merupa merupakan kan bagian bagian dar darii pen penil ilaia aian n kiner kinera a sehing sehingga ga diharapkan dihar apkan diisi dengan apa adany adanya. a. Kami menam menamin in bah!a bah!a setel setelah ah mengi mengisi si kuesioner kuesioner ini tidak akan menimbulkan sesuatu yang berdampak negati$ kepada Bapak/Ibu/Saudara. Kami akan sangat menghargai hak Bapa Bapak/Ibu k/Ibu/Sau /Saudara dara dengan dengan mena menaga ga kerahasiaan kerahasiaan identita identitas s dan in$o in$ormasi rmasi yang diber diberikan. ikan. %pabila %pabila Bapak/Ibu/Saudara memiliki memiliki pertanyaan dapat ditanyakan langsung kepada saya.  %tas kesediaan Bapak/Ibu/Saudar Bapak/Ibu/Saudara a mengisi kuisioner ini saya sampaikan penghargaan dan u&apan terima kasih yang setinggi'tingginya.

(irebon, "# )uli *+" -ormat saya,

Komite utu dan Keselamatan asien

RSD GUNUNGJATI KOTA CIREBON 2017

 

2

Lampiran 2 KUESIONER BUDAYA KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT etunuk engisian Kuesioner  ". oh ohon on kesedi kesediaan aan Sauda Saudara ra unt untuk uk mengik mengikuti uti sur0ei sur0ei ini. Kuesio Kuesioner ner ini dil dilaku akukan kan untuk menge mengetah tahui ui persepsi Saudara tentang isu keselamatan pasien, kesalahan medis dan pelaporan keadian di RSD Gunungati Kota (irebon *.

)a!ab )a!aban an Sauda Saudara ra diper diperlukan lukan ha hanya nya untuk kepenti kepentingan ngan rum rumah ah sakit da dan n tidak aka akan n mempen mempengaruhi garuhi kondite Saudara. 1leh karena itu kami mengharapkan Saudara dapat mengisi kuesioner ini dengan  uur sesuai dengan keadaan/suasana keadaan/suasana di unit tempat tempat Saudara bert bertugas/di ugas/di RSD Gunungati Gunungati

Daftar Istilah

“ Keselamatan Pasien” didefi didefinis nisika ikan n sebaga sebagaii penghi penghinda ndaran ran dan pen penceg cegaha ahan n ced cedera era pada pada pas pasien ien dan  pencegahan kejadian yang tidak diharapkan yang merupakan hasil dari suatu proses dalam pelayanan kesehatan. “ Keselamatan Pasien Rumah Sakit ” adalah suatu sistem dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman. Yang  meliputi *asesmen risiko, *identifikasi & pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien,*pelaporan & analisis anal isis insiden, insiden, *kemampuan *kemampuan bela belajar jar dari insiden & tindak tindak lanjutnya lanjutnya serta *implemen *implementasi tasi solusi untuk  untuk  meminimalkan timbulnya risiko.  Insiden Keselamatan Pasien (IKP)   setiap setiap kejadian kejadian atau situasi yang dapa dapatt meng mengakiba akibatkan! tkan!berp berpotens otensii mengakibatkan harm "penyakit, cedera, cacat, kematian dll# yang tidak seharusnya terjadi. 1. “ Kondisi Potensial Cidera – KPC “ "situasi atau kondisi yang perlu dilaporkan#  suatu situasi ! kondisi  yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden contoh $ %' yang   sangat sibuk tetapi jumlah personil selalu kurang!understaffed kurang!understaffed $ penempatan defibrillator di %' ternyata diketahui bah(a alat tersebut rusak, (alaupun belum diperlukan. 2. “ Kejadian Nyaris Cidera – KNC ”  terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ! terkena pasien. contoh $ unit transfusi darah sudah terpasang pada pasien yang salah, tetapi kesalahan tersebut segera diketahui sebelum transfusi dimulai. 3. “ Kejadian idak Cidera – KC ” ” suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul  cedera. contoh  $ darah transfusi yang salah sudah dialirkan tetapi tidak timbul gejala inkompatibilita inkompatibilitas. s. !. “ Kejadian idak idak "ihara#kan – K"$    adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien. contoh  transfusi yang salah mengakibatkan pasien meninggal karena reaksi hemolysis.

 

RSD GUNUNGJATI KOTA CIREBON 2017

 

3

Baian A ! Ar"a# Uni$ K"r%a An&a Dalam kuesioner ini, yang dimaksud dengan 2 unit 2 adalah tempat kera di mana anda menggunakan sebagian terbesar !aktu kera anda atau melakukan sebagian besar pelayanan klinis di tempat tersebut. Di mana unit kera utama %nda di rumah sakit ini 3 o 4GD Kamar bersalin o o o o o o o

Kamar operasiInap555 Ruang Ra!at Ruang Intensi$  Ruang -D oliklinik 6ainnya5555555555.

ohon berikan a!aban %nda yang menunukkan setuu atan tidaknya %nda terhadap pernyataan berikut 7 Keterangan :

SS = Sangat Setuju TS = Tidak Setuju

S = Setuju N = Netral STS = Sangat Tidak Setuju

NO

PIKIRKAN TENTANG UNIT KERJA ANDA

"

Seti Setiap ap o ora rang ng sal salin ing gm mem emba bant ntu us sat atu u sam sama a llai ain n di unit unit k kam amii

*

Kami Kami me memi mili liki ki &u &uku kup p sta sta$$ u unt ntuk uk me mena nang ngan anii b beb eban an ke ker ra a

8

)ika )ika di u uni nitt ka kami mi ada ada bany banyak ak pe peke ker raa aan n yang yang har harus us di dise sele lesa saik ikan an dala dalam m !akt !aktu u &epat, &ep at, mak maka a sta$ sta$ di unit unit kami kami beker bekera a ber bersam sama's a'sama ama sebaga sebagaii tim untuk menyelesaikan pekeraan tersebut

9

Di un unit it ka kami mi orang orang'o 'ora rang ng sa sali ling ng meng menghar hargai gai sa satu tu sa sama ma la lain in

#

Sta$ Sta$ di un unit it ka kami mi be beke ker ra a lem lembur bur un untu tuk km mel elay ayan anii pas pasie ien n

:

Kami Kami akt akti$ i$ mel melaku akukan kan hal'ha hal'hall yan yang g meni meningk ngkatk atkan an kes kesela elamat matan an pasie pasien n



4n 4nit it kami kami ba bany nyak ak me meng nggu gunak nakan an te tena naga ga ho hono nore rerr untuk untuk kegi kegiat atan an ke kese sela lama mata tan n pasien

;

Kar arya ya!a !an n untuk unit unit ka kami mi se seri ring ng me mera rasa sa bah! bah!a a ke kesa sala laha han n yang yang mere mereka ka lakuk lakukan an digunakan menyalahkan mereka

<

Di un unit it kami kami,, kesa kesala laha han n ya yang ng tera teradi di di digu guna naka kan n un untu tuk k me memb mbua uatt peru peruba baha han n kearah yang positi$ 

"+

eru erupakan pakan suatu kebet kebetulan ulan ika kesal kesalahan ahan yang serius serius tidak tidak ter teradi adi di u unit nit ini

""

)ika )ika un unit it kam kamii sedan sedang g si sibuk buk,, maka maka u unit nit lai lain n akan akan memb membant antu u

"*

Keti Ketika ka insid insiden en keselamata keselamatan n pasie pasien n dilaporkan dilaporkan,, yang di&atat/d di&atat/dibi&a ibi&arakan rakan adala adalah h pelakunya, bukan masalahnya

"8

Setel Setelah ah ka kami mi melaku melakukan kan p peru erubah bahan an un untuk tuk m meni eningk ngkatk atkan an ke kesel selama amatan tan pasien pasien,, kami melakukan e0aluasi terhadap kee$ekti0itasannya

"9

Kami Kami bek beker era a seol seolah' ah'ol olah ah dalam dalam keadaan keadaan 2krisi 2krisis=, s=, men&o men&oba/ ba/ber berusa usaha ha ber berbua buatt

 

STS

TS

N

S

SS

RSD GUNUNGJATI KOTA CIREBON 2017

 

4

banyak dengan &epat "#

4n 4ntu tuk k meny menyel eles esai aika kan n peke peker raa aan n ya yang ng le lebi bih h bany banyak ak,, kami kami ti tida dak k pe pern rnah ah mengorbankan keselamatan pasien .

":

Karya Karya!a !an n merasa merasa kha!a kha!ati tirr bah!a bah!a kesa kesalah lahan an yan yang g dipe diperbu rbuat at akan akan di& di&ata atatt pada penilaian kinera mereka

"

Di un unit it ka kami mi banya banyak k ter terdap dapat at ma masal salah ah yang yang berhub berhubung ungan an den dengan gan kese keselam lamata atan n pasien

";

r rose osedur dur da dan n sistem sistem di unit unit kami kami sudah sudah ba baik ik da dalam lam m men& en&ega egah h insi insiden den/er /error ror

Bagian B : Supervisor/ Manajer Anda >1

S?S

"

Kepal Kepala a un unit it s saya aya mem member berii pui puian an keti ketika ka meli melihat hat peker pekeraaa aaan n di disel selesa esaika ikan n sesua sesuaii prosedur keselamatan pasien

*

Kep epal ala a unit unit say saya a se seri rius us mempe mempert rtim imba bang ngka kan n sa sara ran n sta$ sta$ un untu tuk k memp memper erba baik ikii keselamatan pasien

8

Keti Ketika ka b beb eban an ker kera a k kam amii ti ting nggi gi,, kepa kepala la uni unitt kami kami memi memint nta a kam kamii be beke ker ra a &epa &epatt

?S

>

S

SS

meski dengan mengambil alan pintas 9

Kep epal ala a un uniit saya saya se sela lalu lu mem membesa besar' r'be besa sark rkan an masa masala lah h kese kesela lama mata tan n pasi pasien en yang teradi di unit kami

Baian C ! K'm(ni)a*i Seberapa sering hal'hal berikut teradi di unit /area kera %nda3 >1

IKIRK%> ?@>?%>G 4>I? K@R)% %>D%

"

Ka Kami mi dibe diberi rika kan n um umpa pan n ba bali lik k tter erha hada dap p pe peru ruba baha han n di tempat kera berdasarkan laporan keadian

*

Ka Kary rya! a!an an di di un unit it k kam amii beba bebas s be berb rbi& i&ar ara a i ika ka mel melih ihat at sesu sesuat atu u yang yang da dapa patt be berd rdam ampa pak k nega negati ti$$ pa pada da pera!atan pasien

8

Kary Karya! a!an an di un unit it ka kami mi mend mendap apat at in in$o $orm rmas asii meng mengen enai ai insiden yang teradi di unit kami

9

Karya!an merasa bebas menany nyak aka an keputusan atau tindakan'tindakan yang diambil oleh kepala unit dalam hubunganya dengan keselamatan pasien

#

Di u uni nitt ini, ini, kam kamii me mend ndis isku kusi sika kan n &ara &ara'& '&ar ara a me men& n&eg egah ah agar insiden tidak terulang kembali

:

Karya arya!a !an n di uni unit ka kam mi me merras asa a taku takutt ber berta tany nya a i ik ka teradi sesuatu yang tidak benar 

 

?idak pernah

)arang

Kadang*

Sering

Selalu

RSD GUNUNGJATI KOTA CIREBON 2017

 

5

Baian D ! +r")("n*i K"%a&ian ,an Di-ap'r)an Di unit/area kera %nda, bila kesalahan'kesalahan berikut teradi, seberapa sering hal tersebut dilaporkan3 >1 "

?idak pernah )ika

suatu

kesalahan

teradi,

tetapi

)arang

Kadang*

Sering

Selalu

sempat

di ukan dan diperb dip aikiaris i issehing sehingga garapasien pas ti tidak dak tditem erpa ertemuka papa par r n AKe AK ead adia ian nerbaik >yar >y (e (ede dera  ien sebe sebera rapa pa seringkah hal tersebut dilaporkan3 *

)ika )ika dite ditemu muka kan ns sua uatu tu si situ tuas asi/ i/ko kond ndis isi, i, ya yang ng ber berpo pote tens nsii men&eder men&e derai ai pasien pasien,, tetapi tetapi belum belum terad teradii ins insid iden en AKeadian otensial (edera, seberapa seringkah hal tersebut dilaporkan3

8

)ika suatu atu kesalahan dilakukan an,, pasien ter erp papar  namun tidak teradi &edera AKeadian ?idak (edera, seberapa seringkah hal tersebut dilaporkan 3 Baian E ! Tin)a$ K"*"-ama$an Pa*i"n ohon berikan penilaian %nda tentang keselamatan pasien di unit kera %nda 7 C % Sempurna C B Sangat baik C ( Dapat diterima C D Kurang baik C @ Gagal

Baian + ! R(ma. Sa)i$ An&a ohon berikan a!aban anda terhadap pernyataan berikut tentang RSD Gunungati. >1 "

S?S

?S

>

S

SS

ana anaem eme en RS membe emberi rika kan n suas suasan ana a ke kerra ya yang ng mendu enduk kung ung kesel eselam amat atan an pasien

*

Di RS kami, kami, unit unit s satu atu den dengan gan uni unitt la lainn innya ya ttida idak k be berko rkoord ordina inasi si d deng engan an b baik aik

8

-a -al' l'ha hall yang yang sal salah ah te ter rad adii pada pada saa saatt trans trans$e $err pas pasie ien n dari dari uni unitt satu satu ke unit unit yan yang g lain

9

?er erda dapa patt kera kerasa sama ma ya yang ng ba baik ik anta antarr unit unit di RS unt untuk uk meny menyel eles esai aika kan n peke peker raa aan n se&ara bersama'sama

#

In$or n$orm masi asi yang ang pent pentiing me meng ngen enai ai pe perra! a!at atan an pa pasi sien en se serring hi hila lan ng saat aat pergantian shi$t

:

Seri Sering ngka kali li saya saya me mera rasa sa tida tidak k menye menyena nangk ngkan an be beke ker ra a denga dengan n sta sta$$ yan yang g ber beras asal al dari unit lain dalam RS ini



as asala alah h se seri ring ng tim timbul bul pad pada a sa saat at pert pertuka ukaran ran in$ in$orm ormasi asi antar antar u unit nit di R RS S ini ini

 

RSD GUNUNGJATI KOTA CIREBON 2017

 

6

;

?inda indaka kan n mana anaem emen en RS me menu nun nuk ukka kan n bah! bah!a a kese kesela lama mattan pasi pasien en ada adala lah h prioritas utama

<

a ana nae eme men n RS ha hany nya a ter terttarik arik pada pada ke kese sela lama mata tan n pasie pasien n teradi insiden AKeadian ?idak Diinginkan

"+

4nit 4nit'u 'uni nitt dal dalam am rum rumah ah saki sakitt in inii be beke ker ras asam ama a de deng ngan an baik unt untuk uk mem membe beri rika kan n pelayanan yang yang terbaik untuk pasien

""

er ergan gantia tian n sh shi$t i$t men menimb imbulk ulkan an masa masalah lah bag bagii pa pasie sien n di RS ini ini

ha hany nya a bila bila set setel elah ah

Baian G ! J(m-a. )"%a&ian ,an Di-ap'r)an Dalam "* bulan terakhir terakhir,, berapa banyak laporan keadian yang %nda/unit %nda %nda tuliskan dan laporkan a. ?idak ada laporan keadian

d. :'"+ laporan keadian

b. "'* laporan keadian

e. ""'*+ laporan keadian

&. 8'# laporan keadian

$. *" atau lebih laporan keadian

Baian H ! In/'rma*i -a$ar "-a)an 6aporan ini akan membantu dalam analisis hasil sur0ey ". Berapa lama %nda bekera di RS ini 3 a. Kurang dari " tahun

d. ""'"# tahun

b. "'# tahun

e. ":'*+ tahun

&. :'"+ tahun

$. *" tahun atau lebih

*. Sudah berapa lama %nda bekera di unit yang sekarang ini 3 a. Kurang dari " tahun

d. ""'"# tahun

b. "'# tahun

e. ":'*+ tahun

&. :'"+ tahun

$. *" tahun atau lebih

8. Berapa am dalam seminggu anda bekera di RS ini3 a. Kurang dari *+ am per minggu b. *+' 8< am per minggu

d. :+  < am per minggu e. ;+ 