Kuesioner Penelitian Campak New 2

 

KUESIONER PENELITIAN FAKTOR-FAKTOR FA KTOR-FAKTOR Y YANG ANG MEMPENG MEMPENGARUHI ARUHI IBU YA YANG NG ME MEMILIKI MILIKI ANAK (USIA 9-24 BULAN) DENGAN CAKUPAN IMNISASI CAMPAK  DI WILAY WIL AYAH AH KERJA PUSKESM PUSKESMAS AS BUDURAN, KABUPA KABUPATEN TEN SIDOARJO, JAWA TIMUR TAHUN 204

Kabupaten : Sidoarjo Kecamatan : Buduran Desa : Banjar Kemantren

Tangga nggall wa wawa wan ncara cara

:

 Nama responden

:

Umur responden

:

FAKTOR DEMOGRAFIS

1 Su! u a Bata!  b "ela#u c $awa d "adura e  lain%lain

& 'end 'endid idi! i!an an : o

Tida! se!olah

o

Tida! tamat SD

o

Tamat SD

o

Tamat S"'

o

Tida! tamat S"'

o

Tamat S"(

o

Tida! tamat S"(

RT :

Tahun

RW :

 

o

(!ademi)'erguruan Tinggi

* 'e!erjaan +bu

:

o

'etani

o

Wiraswasta

o

'NS

o

Kar#awan)buruh

o

+bu Rumah Tangga

o

Tenaga Tenaga Kesehatan

, $umlah ana!

:

o

Kurang atau sampai &

o

-ebih dari &

. Berapa jara! dari rumah ibu !e tempat memeroleh imunisasi terde!at/ a . met meteer% r%. .0 met meter  er   b .1 meter%1 !ilometer  !ilometer  c 1 !il !ilom omet eter er%% & !i !ilo lome meter  ter  d  & !ilom lometer  ter 

2 Nam Nama ana! ana! bati batita ta

:

3 Umur ana! batita

:

4 Tanggal lahir

:

 

5 'endapatan Keluarga o

Dibawah atau sampai dengan Rp &0000006% tiap bulan

o

Diatas dengan Rp &0000006% tiap bulan

 

PENGETAHUAN

1 "enurut ibu6 apa #ang dima!sud dengan imunisasi/ a Upa#a pencegahan pen#a!it in7e!si  b Upa#a pengobatan pen#a!it in7e!si c Upa#a pening!atan berat badan d Upa#a perbai!an gi8i e Tida! tahu & "en "enurut urut ibu6pen#a!it apa #ang bisa dicegah dengan imunisasi/ a Diare  b Demam berdarah c 9ampa!  d +n7e!si telinga e Tida! tahu tahu * (p (paa man man7aa 7aatt imu imuni nisas sasii / a Sup Supa#a a#a ana ana! ! tida tida! ! terja terjang! ng!it it in7e in7e!si !si  b Untu! mening!at!an !epintaran ana!  c (g (gar ar ana ana! ! tid tida! a! re rewe well d (g (gar ar na7s na7su u ma!a ma!an n berta bertamb mbah ah e Tida! tahu , Ber Beri!u i!utt ini cara cara pembe pemberian rian imu imunisa nisasi si campa!  campa!  a Di Dite tete tes! s!an an pa pada da ma mata ta  b Ditetes!an pada telinga c Di Disu sunt nti! i!!a !an n pa pada da be betis tis d Di Disu sunt nti! i!!a !an n pa pada da pa paha ha e Tida! tahu . Kap Kapan an seharu seharusn# sn#aa ana! dibe diberi! ri!an an imuni imunisasi sasi a Us Usia ia an ana! a! se se! !ol olah ah  b (na! usia 1 tahun c (n (na! a! usi siaa tahu tahun

 

ja! ! lahir  d Seja e Tida! tahu 2 "en "enuru urutt ibu6 apa apa pen#eba pen#ebab b pen#a!i pen#a!itt campa!/ campa!/ a irus  b Ba!teri c Tida! tahu 3

"enurut ib ibu6 bag bagaaim iman anaa ca campa! men menu ular/ a 'ernapasan  b Konta! !ulit c Tida! tahu

4

"enu "e nuru rutt +b +bu6 u6 ba bag gai aim man anaa me menc nceg egah ah ca camp mpa! a!// a +munisasi  b "embersih!an ling!ungan c Tida! tahu 5 "enur "enurut ut +bu6 pada pada usia berapa berapa sebai!n# sebai!n#aa imunisasi imunisasi campa! campa! pertama pertama diberi!an/ diberi!an/ a 5%1 %11 1 bulan  b 1 tahun c Tida! tahu 10 "enurut +bu6 berapa !ali imunisasi campa! diberi!an/ a 1 !ali  b & !ali c ; & !ali d Tida! ta tahu 11 Bagaim 11 Bagaimana ana tanda awal pen#a!it pen#a!it campa!/ a 'anas 6 !eluar !eluar berca! berca! merah merah #ang #ang muncul muncul pertam pertamaa !ali di bagian bagian wajah wajah  b 'anas6 !eluar berca! berisi cairan di badan c 'anas6 !eluar binti!% binti!%binti! binti! merah di di lipatan%lipatan lipatan%lipatan badan seperti seperti !etia! !etia! dan leher  1& (pa!ah tinda!an