Kuesioner Mia

I. IDENTITAS RESPONDEN 1. Nama responden/KK 2. Jenis Kelamin 3. Umur 4. Agama

: : : :

........................................ 1. Laki-laki 2. Perempuan ..........tahun 1. Islam 4. Hindu 2. Katholik 5. Budha 3. Protestan 6. Lainnya 5. Status Responden : 1. Perangkat Desa 2. Tokoh Masyarakat 3. Masyarakat Biasa 7. Pendidikan Terakhir : 1. Tidak Sekolah 5. SLTA 2. SD Tidak Tamat 6. S1 3. Tamat SD 7. S2/keatas 4. SLTP 8. Lama tinggal di daerah ini : ..............tahun 1. Kurang dari 1 tahun 3. Lebih dari 5 tahun 2. 1-5 tahun 9. Berapa seluruh anggota keluarga : ..............orang - Anak perempuan .........orang, laki-laki ...........orang - Anggota keluarga lainnya : ..............orang 11. Mata Pencaharian Utama: 1. Pegawai Negeri 6. Montir 2. Pegawai Swasta 7. TNI/POLISI 3. Wiraswasta 8. Ibu Rumah Tangga 4. Pedagang 9 Buruh Serabutan 5. Polisi 10. Lainnya : ................ 12. Jenis pekerjaan sampingan: 1. Buruh Angkut 6. Supir Angkutan 2. Tukang Ojek 7. Pedagang/warungan 3. Pembantu Rumah Tangga 8. Tukang Parkir 4. Pegawai Toko 9. Buruh Serabutan 5. Tukang Becak 10. Lainnya : ................ 13. Berapa lama anda Bekerja disini? 1. Kurang dari 1 Tahun 3. Lebih dari 5 Tahun 2. 1-5 Tahun 4. Lainnya :……………… 14. Penghasilan keluarga per bulan? 1. < 500.000 2. 500.000 – 1.000.000 3. 1.000.000 – 1.500.000 4. 1.500.000 – 2.000.000 5. 2.000.000 – 2.500.000 6. > 2.500.000 III. POLA HUBUNGAN SOSIAL 1. Menurut Bapak/Ibu, apakah di sini masih ada kegiatan yang dilakukan bersamasama oleh warga ? 1. Ya 2. Tidak ada 2. Jika Ya, kegiatan apa saja ? 1. Kerja bakti membersihkan lingkungan 2. Kerja sama memperbaiki jalan 3. Memperbaiki rumah

4. Perhelatan/kematian 5. Lainnya : .............................................................................................. 3. Menurut Bapak/Ibu, bagaimanakah keberadaan kegiatan bersama-sama yang dilakukan oleh warga sekarang ini ? 1. Sama saja 3. Semakin baik 2. Semakin kurang III. PERSEPSI MASYARAKAT 1. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang rencana pembangunan jembatan landak? 1. Tahu 2. Tidak Tahu 2. Apakah bapak/ibu setuju dengan pembangunan jembatan landak? 1. Setuju 2. Tidak Setuju 3. Apakah pembangunan jembatan landak akan menghambat kegiatan bapak/ ibu 1. Ya 2. Tidak 4. Apakah pembangunan jembatan landak akan memberikan manfaat kepada bapak/ibu? 1. Ya 2. Tidak 5. Apakah bapak/ibu setuju jika selama pekerjaan pembangunan jembatan landak maka jalan akan dialihkan? 1. Setuju 2. Tidak 6. Apakah jika rencana pembangunan jembatan landak melintasi lahan bapak/ibu, bapak/ibu setuju untuk membebaskan lahan? 1. Setuju 2. Tidak III. SANITASI LINGKUNGAN DAN KESEHATAN MASYARAKAT 1. Bangunan Rumah berupa: 1. Rumah 3. Rumah Kontrakan 2. Rumah Toko (RUKO) 4. Kantor 5. Lainnya :…………………………………………………. 2. Sumber air untuk mandi/cuci : 1. Sumur gali 2. Air Hujan 3. Air Sungai 4. Penjual Air (Galon) 5. PAM/Ledeng 6. Lainnya............................................. 3. Sumber air untuk masak : 1. Sumur gali 2. Air Hujan 3. Air Sungai 4. Penjual Air (Galon) 5. PAM/Ledeng 6. Lainnya............................................. . 4. Sumber air untuk makan/minum : 1. Sumur gali 2. Air Hujan 3. Air Sungai 4. Penjual Air (Galon) 5. PAM/Ledeng 6. Lainnya.............................................

5.Di mana bapak/ibu mencuci baju ? 1. Kali/sungai 3.jasa pencucian 2. dirumah 4.Lainnya : .................................. 6.Di mana bapak/ibu buang hajat besar ? 1. Kali/sungai 3.Jamban keluarga 2. Empang/kolam/tambak 4.Lainnya : .................................. 7. Jenis penampungan tinja terbuat dari : 1. Tangki septik dengan rembesan 2. Tangki septik tanpa rembesan 3. Sumur gali/cubluk 4. Disalurkan ke empang 5. Disalurkan ke kali/selokan 8. Jenis pembuangan sampah : 1. Tong/bak sampah (TPS) 3. 2. Lubang sampah 4.

Sembarang tempat Lainnya : .............................................

9. Cara pengolahan sampah : 1. Dibuat pupuk 4. 2. Ditimbun dengan tanah 5. 3. Sebagai penimbun tanah 6.

Dibakar Dibuang ke TPA Lainnya : .............................................

10. Penyakit yang sering di derita keluarga : 1. Influenza 3. Gatal-gatal/kulit 2. Penyakit perut 4. Lainnya : .................................................... 11. Jika anda atau keluarga ada yang sakit, kemana biasanya berobat? 1. Puskesmas 5. Praktek dokter 2. Puskesmas Pembantu 6. Mantri 3. Dokter 7. Tabib/Dukun 4. Rumah Sakit 8. Lainnya :………………………. 12. Menurut Bapak/Ibu apakah tempat tinggal ini menyenangkan ? 1. Ya 2. Tidak

Responden

(……………………………..)