I. DAT DATA DEM DEMOGR OGRAFI AFI A. Stru Struktur ktur Keluarg Keluarga a Nama KK : Umur : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Suku/ Bangsa :
B. Daftar Anggota Keluarga II.
No
Na!a
U!ur
Jen#$ Kela!#n P
%u& Klg
INGKUNGAN FISIK A. Peru!a"an 1. Status Status Kepemi Kepemilik likan an : a. Sewa b. Numpang c. Milik sendiri . !ipe "uma# a. Permanen b. Semi permanent c. !idak permanen $. %anta antaii a. !ana# b. Papan c. !egel d. Semen &. Ada jend jendela ela di setia setiap p kamar kamar a. 'a b. !idak (. Ada jend jendela ela di setia setiap p ruma# ruma# a. 'a b. !idak ). *ika *ika 'a+ apa apaka ka# # dibu dibuka ka set setia iap p #ari #ari a. 'a b. !idak
Aga!a
Pen'
Peker(aan
Kea'aan F#$#k Se"at
Sak#t
Ket
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
,.
Penc Penca# a#aa-aa aan n dal dalam am ruma ruma# # di di sia siang ng #ari #ari !erang a. b. "emangremang elap c. 0. *ara *arak k ruma ruma# # deng dengan an teta tetang ngga ga a. Bersatu b. ekat c. !erpisa# 2. 3ala 3alama man n di sek sekit itar ar rum ruma# a. Ada b. !idak 14. 14. *ika *ika ada ada + l5ka l5kasi sinn-aa a. i depan b. isamping c. i belakang 11. Pema Peman6 n6aat aatan an pek pekar aran anga gan n a. Kebun b. K5lam c. Kandang 1. 1. Bera Berapa pa luas luas ruma ruma#7 #777 77m m B.
Su!&er A#r 1. Sumber Sumber air untuk untuk masak masak dan minum minum a. PAM b. Sumur c. Air mineral . *ika *ika di di PAM PAM++ sumu sumur r a. imasak b. !idak dimasak $. Sumb Sumber er air air man mandi di// menc mencuc ucii a. PAM b. Sumur c. Sungai d. %ainlain+ sebutkan777.. &. *arak *arak sumbe sumberr air air deng dengan an sept septic ic tank tank a. 8 14 m b. 9 14 m (. !empat empat penam penampun pungan gan air air sement sementara ara a. Bak b. ent5ng c. mber d. %ain lain+ sebutkan77777. ). K5ndis K5ndisii temp tempat at pena penampu mpunga ngan n air air a. !erbuka b. !ertutup ,. K5ndis K5ndisii air air dalam dalam penamp penampung ungan an a. Berwarna b. Berbau
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
).
Pe!&uangan Sa!*a" 1. imana imana keluar keluarga ga memb membuan uang g sampa sampa# # a. Sungai b. itimbun c. ibakar d. Sembarang tempat e. %ainlain+ sebutkan777. . Penamp Penampung ungan an sampa# sampa# sement sementara ara a. Ada b. !idak ada/ berserakan $. Bila Bila ada ada++ kead keadaa aann nn-a -a a. !erbuka b. !ertutup &. *ara *arak k den denga gan n rum ruma# a# a. ekat ;8 ( m< b. *au# ;9 ( m< D. Pe!&uangan #!&a" 1. Kebias Kebiasaan aan keluar keluarga ga BAB = BAK BAK a. *amban/ >? b. Sungai c. Sembarang . *enis *enis jamb jamban an -an -ang g digu diguna naka kan n a. ?emplung b. Plengsengan c. %e#er angsa $. Pemb Pembua uang ngan an air air lim limba ba# # a. "esapan b. 5t c. Semabarangan &. K5nd K5ndisi isi salu salura ran n pembu pembuan anga gan n a. %ancar b. !ersumbat/ tergenang E. Kan'ang Te Ternak 1. Kepe Kepemi mili likan kan kan kanda dang ng tena tenak k a. !idak b. 'a+ jenisn-a7777. . Bila Bila 'a+ let letak ak kan kanda dang ng a. alam ruma# b. i luar ruma# $. K5ndisi a. !erawat b. !idak terawatt III. KONDISI KESE%AT KESE%ATAN UMUM UMUM A. Pela+anan Ke Ke$e"atan 1. Sara Sarana na kese kese#a #ata tan n terd terdek ekat at a. "uma# sakit b. Puskesmas 5kter/ Perawat/ Bidan
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
d. Perawat e. Bidan 6. %ainlain+ sebutkan77.
$. Kebias Kebiasaan aan Keluar Keluarga ga sebelum sebelum ke pela-a pela-anan nan kese# kese#atan atan a. Beli 5bat bebas b. *amu &. Sumber Sumber pend pendana anaan an kese#a kese#atan tan kelu keluar arga ga a. BP*S b. Kartu @nd5nesia Se#at c. Umum/mandiri B. Tran$*orta$# 1. Sarana transp5rtasi transp5rtasi ke pela-anan pela-anan kese#atan kese#atan keluarga keluarga a. *alan kaki b. Becak c. Angk5t d. Kendaraan pribadi . *arak *arak ruma# ruma# dengan dengan sarana sarana kese#a kese#atan tan a. 8 1 Km b. 1 Km c. ( Km d. 9 ( Km I,. EK EKON ONOM OMII 1. Berapa peng#a peng#asilan silan setiap setiap bulan... bulan...... ... a. 8 "p. $.444.444 b. "p. $.444.444 . Pekerj Pekerjaan aan lansia lansia a. PNS b. >iraswasta c. Pegawai swasta d. !N@/P%"@ e. !idak Bekerja ,.POITIK DAN PEMERINTA% 1. Mengikuti 5rganisasi a. Kader P5s-andu b. Perangkat esa c. PKK d. Karang !aruna e. %ainlain..................... ,I. PENDIDIKAN 1. Casilitas pendidikan di tempat sekitar a. !K b. S c. SMP d. SMA e. Perguruan !inggi . Pendidikan terak#ir a. !idak !idak sek5la# sek5la# b. S
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
1. Apaka# perna# memper5le# in65rmasi tentang kese#atan a. 'a b. !idak . ari mana anda memper5le# in65rmasi a. Medi Mediaa elek elektr tr5n 5nik ik b. Media ?etak c. !enag enagaa Kese Kese#a #ata tan n ,III. ,III. REKREA REKREASI SI 1. Kemana keluarga berlibur dan meman6aatkan waktu luang a. !aman K5ta b. K5lam "enang c. unung/Pegunungan d. Pusat perbelanjaan e. !idak ada 6. %ainlain.................... I-. PERSEPSI 1. Sikap keluarga keluarga ter#adap ter#adap pen-akit pen-akit dewasa/lansi dewasa/lansiaa a. Biasa Saja b. ?emas c. %ebi# per#atian . Bagaimana Bagaimana pengeta#uan pengeta#uan dewasa/lansia dewasa/lansia ter#adap ter#adap pen-akit pen-akit -ang diderita a. !idak ada pengeta#uan b. !erbatas c. Sedang d. Ban-ak e. Pengeta#uan luas $. Bagaimana Bagaimana sikap dewasa/lan dewasa/lansia sia ter#adap ter#adap pen-akitn-a pen-akitn-a a. Negati6 b. P5siti6 &. Bagaimana Bagaimana dewasa/lansi dewasa/lansiaa merawat pen-akit pen-akit -ang di deritan-a deritan-a a. !idak per pern na# b. *arang c. Sering -. MASAA% KESE%AT KESE%ATAN K%USUS 1. Pen-akit Pen-akit -ang paling paling sering sering diderita keluarg keluargaa dalam ) bulan terak# terak#ir ir a. b. c. d. e. 6. g. #.
-I. -I.
emam mam be berdara# iabetes Mellitus Batuk pilek Asma !B? !#-p5id @n6e @n6eksi ksi menu menular lar seksua seksuall %ain %ainl lain ain++ seb sebutk utkan an777 777.. ..
IBU IBU %AM %AMI I DAN DAN MEN MENU USU SUII A. Pa$angan U$#a Su&ur 1. Apaka# Apaka# sala# satu angg5t angg5taa keluarga keluarga ada PUS PUS ;Pasangan ;Pasangan Usia Subur< Subur< a. !idak b. 'a . Bila Bila 'a+ 'a+ apaka apaka# # menjad menjadii aksep aksept5r t5r KB !id k b '
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
1. Apaka# Apaka# ada ibu #amil #amil dala dalam m kelu keluar arga ga a. !i !idak b. 'a . Bila Bila 'a+ 'a+ umur umur ke#a ke#amil milan an trim trimeste ester r a. @ ;4 $ bulan< b. @@ @@ ;& ) bulan< c.@@@;, 2 bulan< $. Bila Bila 'a+ ke# ke#am amil ilan an -an -ang g ke a. 1 b. c. $ d. 9 $ &. Bera Berapa pa usia usia bumi bumill saa saatt ini ini a. 8 4 ta#un b. 4 E $( ta#un c. 9 $( ta#un (. Apaka# Apaka# ibu memeri memeriksa ksakan kan ke#ami ke#amilan lann-a n-a a. !idak b. 'a+ sebutkan7777.. ). Bila 'a a. kali b. $ kali c. & kali ,. Bila Bila !idak idak++ alasa alasann nn-a -a a. !idak ada bia-a b. !idak sempat c. !i !idak ta#u d. %ainlain+ sebutkan7777 0. Apak Apaka# a# mend mendap apat atka kan n !! a. !i !idak b. 'a 2. Bila 'a a. %engkap ; kali< b. !i !idak lengkap ;1 kali< 14. Adaka# pen-akit/ pen-akit/ kelu#an -ang dirasakan dirasakan bumil saat ini a. %ema#+ leti#+ lesu b. Pu Pusing c. Mual = munta# d. Be Bengkak di kaki atau tempat lain e. %ainlain+ sebutkan77...
).
I&u Men+u$u# 1. Apak Apaka# a# ada ada bute buteki ki a. !i !idak b. 'a . Bila Bila 'a+ 'a+ apaka apaka# # ibu mene menetek tekii anaknanakn-aa a. !i !idak b. 'a $. Bila Bila 'a+ 'a+ lama lamann-aa men-u men-usu suii a. 8 1 bulan b. 1 E & bulan d. 9 1 bulan &. Bila Bila !idak idak++ alasa alasann nn-a -a a. Pekerjaan b. !idak ta#u d. %ainlain+ sebutkan777
D.
c. ( E 1 bulan
c. Pen-akit
Bal#ta 1. Apaka# Apaka# ada ada angg5ta angg5ta kelua keluarg rgaa -ang beru berusia sia balita balita a. !idak b. 'a . Apaka# Apaka# seti setiap ap bulan bulan bali balita ta dibaw dibawaa ke p5s-a p5s-andu ndu a. !idak b. 'a $. Bila Bila !idak idak++ alasa alasann nn-a -a a. *au# b. !i !idak ada waktu c.%ainlain+ sebutkan7. &. Apaka# Apaka# anak anak ibu ibu suda# suda# diimun diimunisa isasi si a. !idak b. 'a (. *enis *enis imuni imunisasi sasi -ang -ang suda# suda# didapa didapatka tkan n a. P5li57.kali b. B? c. P!7..kali d. 3epatitis e. ?ampak ). Bila Bila tida tidak k diimu diimunisa nisasi+ si+ alasan alasann-a n-a a. !idak ta#u b. >aktu c. %ainlain+ sebutkan ,. Apak Apaka# a# anak anak memi memilik likii KMS KMS a. !idak b. 'a 0. 3asil penimba penimbangan ngan di KMS+ pada saat saat ini berat berat badan badan anak anak beradap beradapada ada
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
1. alam alam keluar keluarga ga mempu mempun-a n-aii anak sek5l sek5la#/ a#/ remaj remajaa a. !i !idak b. 'a . *ika *ika 'a+ 'a+ usi usiaa anak anak saa saatt ini ini a. ) E 14 ta#u ta#un n b. 11 E 1( ta#u ta#un n c. 1) E 1 ta#u ta#un n $. Pendid Pendidika ikan n anak anak bera berada da pada pada tingka tingkatt a. S b. SMP c. SMA d. P! &. Kegi Kegiat atan an ana anak k di di luar luar sek sek5l 5la# a# a. Kegamaan+ sebutkan7.. b. Karang !aruna c. la#raga+ sebutkan777 d. %ainlain+sebutkan7.. (. Apaka# Apaka# ada anak anak -ang -ang mender menderita ita pen-ak pen-akit it a. !idak b. 'a+ sebutkan ). *ika *ika 'a+ 'a+ suda suda#k #ka# a# ber ber5b 5bat at a. Suda# b. Belum+ alasann-a ,. *ika *ika suda suda#+ #+ ber5 ber5ba batt kem keman anaa a. Medis+ sebutkan7. b. N5n medis+ sebutkan7. 0. Bagaim Bagaimana ana peng penggun gunaan aan wakt waktu u luang luang anak anak a. Musik/ !D b. la#raga c. "ekreasi d. Keagamaan 2. Kebi Kebias asaaan anak anak a. Mer5k5k b. Alk5#5l c. Nark5ba d. %ainlain+ sebutkan77..
F. De/a$a 1. Apaka# Apaka# angg5ta angg5ta keluarga keluarga ada ada -ang berusia berusia dewasa dewasa ;lebi# ;lebi# dari ( ta#un< ta#un< a. !idak ada b. Ada+ usian-a77.. . Apaka# Apaka# angg5ta angg5ta keluarga keluarga dewasa dewasa memiliki memiliki kelu#a kelu#an n pen-akit pen-akit a. !idak b. 'a $. *ika *ika 'a+ jenis jenis penpen-aki akitntn-aa a. 3ipertensi b. Str5ke c. !B? d. Asma e. M 6. %ain %ainla lain in.. .... .... .... .... .... .... .... &. Kelu#an Kelu#an utama utama -ang dirasakan dirasakan 5le# dewasa ter#adap ter#adap pen-ak pen-akitn-a itn-a..... .......... ........ ... (. Bagaim Bagaimana ana peras perasaan aan lansi lansiaa ter#ad ter#adap ap penpen-aki akitt -ang -ang di derit deritanan-a.. a..... ... a. Biasa aja b. Sedi#
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
Trusted by over 1 million members
Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.
G.
U$#a an(ut 1. Apak Apaka# a# angg5t angg5taa kelu keluar arga ga ada ada -ang -ang berusi berusiaa lanju lanjutt ;lebi ;lebi# # dari dari )4 ta#un< a. !idak ada b. Ada+ usian-a77.. . Apaka# Apaka# lans lansia ia memili memiliki ki kelu#a kelu#an n pen-ak pen-akit it a. !idak b. 'a $. *ika *ika 'a+ jenis jenis penpen-aki akitntn-aa a. Asma b. !B? c. 3ipertensi d. Kencing manis e. "#eumatik/art#ritis 6. Katarak g. ste5p5r5sis #. Pen-akit kulit i. *antung j. %iFer k. %ainlain+ sebutkan77. &. UpaUpa-aa -ang -ang tel tela# a# dil dilak akuk ukan an a. Ber5bat ke sarana kese#atan b. Ber5bat ke n5n medis c. i5bati sendiri d. %ainlain+ sebutkan77.. (. Kelu#an Kelu#an utama -ang -ang dirasakan dirasakan 5le# lansia lansia ter#adap ter#adap pen-akitnpen-akitn-a..... a.......... ........ ... ). Penggu Penggunaa naan n waktu waktu sengg senggang ang pada pada lansia lansia a. Berkebun/pekerjaan ruma# b. *alanjalan c. Senam d. %ainlain+ sebutkan777 ,. Apaka# Apaka# ada p5s-andu p5s-andu lansia di daera# daera# tempat tempat tinggal tinggal saudara saudara a. !idak ada b. ada 0. *ika ada+ ada+ apaka# lansia ikut p5s-andu p5s-andu lansia tersebut tersebut a. !idak b. 'a77.kali/bulan 2. *ika *ika tid tidak ak++ alasan alasannn-aa !idak ta#u
Thank you for interesting in our services. We are a non-profit group that run this website to share documents. We need your help to maintenance this website.