Kuesioner Komunitas

KUESIONER  PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

I. DAT DATA DEM DEMOGR OGRAFI AFI A. Stru Struktur ktur Keluarg Keluarga a  Nama KK : Umur : Agama : Pendidikan : Pekerjaan : Suku/ Bangsa :

B. Daftar Anggota Keluarga II.

No

Na!a

U!ur

Jen#$ Kela!#n  P

%u& Klg

INGKUNGAN FISIK  A. Peru!a"an 1. Status Status Kepemi Kepemilik likan an : a. Sewa  b.  Numpang c. Milik sendiri . !ipe "uma# a. Permanen  b. Semi permanent c. !idak permanen $. %anta antaii a. !ana#  b. Papan c. !egel d. Semen &. Ada jend jendela ela di setia setiap p kamar  kamar  a. 'a  b. !idak  (. Ada jend jendela ela di setia setiap p ruma# ruma# a. 'a  b. !idak  ). *ika *ika 'a+ apa apaka ka# # dibu dibuka ka set setia iap p #ari #ari a. 'a  b. !idak 

Aga!a

Pen'

Peker(aan

Kea'aan F#$#k Se"at

Sak#t

Ket

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

,.

Penc Penca# a#aa-aa aan n dal dalam am ruma ruma# # di di sia siang ng #ari #ari !erang a.  b. "emangremang elap c. 0. *ara *arak k ruma ruma# # deng dengan an teta tetang ngga ga a. Bersatu  b. ekat c. !erpisa# 2. 3ala 3alama man n di sek sekit itar ar rum ruma# a. Ada  b. !idak  14. 14. *ika *ika ada ada + l5ka l5kasi sinn-aa a. i depan  b. isamping c. i belakang 11. Pema Peman6 n6aat aatan an pek pekar aran anga gan n a. Kebun  b. K5lam c. Kandang 1. 1. Bera Berapa pa luas luas ruma ruma#7 #777 77m m B.

Su!&er A#r 1. Sumber Sumber air untuk untuk masak masak dan minum minum a. PAM  b. Sumur  c. Air mineral . *ika *ika di di PAM PAM++ sumu sumur  r  a. imasak   b. !idak dimasak  $. Sumb Sumber er air air man mandi di// menc mencuc ucii a. PAM  b. Sumur  c. Sungai d. %ainlain+ sebutkan777.. &. *arak *arak sumbe sumberr air air deng dengan an sept septic ic tank  tank  a. 8 14 m  b. 9 14 m (. !empat empat penam penampun pungan gan air air sement sementara ara a. Bak   b. ent5ng c. mber  d.  %ain lain+ sebutkan77777. ). K5ndis K5ndisii temp tempat at pena penampu mpunga ngan n air  air  a. !erbuka  b. !ertutup ,. K5ndis K5ndisii air air dalam dalam penamp penampung ungan an a. Berwarna  b. Berbau

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

).

Pe!&uangan Sa!*a" 1. imana imana keluar keluarga ga memb membuan uang g sampa sampa# # a. Sungai  b. itimbun c. ibakar  d. Sembarang tempat e. %ainlain+ sebutkan777. . Penamp Penampung ungan an sampa# sampa# sement sementara ara a. Ada  b. !idak ada/ berserakan $. Bila Bila ada ada++ kead keadaa aann nn-a -a a. !erbuka  b. !ertutup &. *ara *arak k den denga gan n rum ruma# a# a. ekat ;8 ( m<  b. *au# ;9 ( m< D. Pe!&uangan #!&a" 1. Kebias Kebiasaan aan keluar keluarga ga BAB = BAK  BAK  a. *amban/ >?  b. Sungai c. Sembarang . *enis *enis jamb jamban an -an -ang g digu diguna naka kan n a. ?emplung  b. Plengsengan c. %e#er angsa $. Pemb Pembua uang ngan an air air lim limba ba# # a. "esapan  b. 5t c. Semabarangan &. K5nd K5ndisi isi salu salura ran n pembu pembuan anga gan n a. %ancar   b. !ersumbat/ tergenang E. Kan'ang Te Ternak  1. Kepe Kepemi mili likan kan kan kanda dang ng tena tenak  k  a. !idak   b. 'a+ jenisn-a7777. . Bila Bila 'a+ let letak ak kan kanda dang ng a. alam ruma#  b. i luar ruma# $. K5ndisi a. !erawat  b. !idak terawatt III. KONDISI KESE%AT KESE%ATAN UMUM UMUM A. Pela+anan Ke Ke$e"atan 1. Sara Sarana na kese kese#a #ata tan n terd terdek ekat at a. "uma# sakit  b. Puskesmas 5kter/ Perawat/ Bidan

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

d. Perawat e. Bidan 6. %ainlain+ sebutkan77.

$. Kebias Kebiasaan aan Keluar Keluarga ga sebelum sebelum ke pela-a pela-anan nan kese# kese#atan atan a. Beli 5bat bebas  b. *amu &. Sumber Sumber pend pendana anaan an kese#a kese#atan tan kelu keluar arga ga a. BP*S  b. Kartu @nd5nesia Se#at c. Umum/mandiri B. Tran$*orta$# 1. Sarana transp5rtasi transp5rtasi ke pela-anan pela-anan kese#atan kese#atan keluarga keluarga a. *alan kaki  b. Becak c. Angk5t d. Kendaraan pribadi . *arak *arak ruma# ruma# dengan dengan sarana sarana kese#a kese#atan tan a. 8 1 Km  b. 1  Km c.  ( Km d. 9 ( Km I,. EK EKON ONOM OMII 1. Berapa peng#a peng#asilan silan setiap setiap bulan... bulan...... ... a. 8 "p. $.444.444  b.  "p. $.444.444 . Pekerj Pekerjaan aan lansia lansia a. PNS  b. >iraswasta c. Pegawai swasta d. !N@/P%"@ e. !idak Bekerja ,.POITIK DAN PEMERINTA% 1. Mengikuti 5rganisasi a. Kader P5s-andu  b. Perangkat esa c. PKK  d. Karang !aruna e. %ainlain..................... ,I. PENDIDIKAN 1. Casilitas pendidikan di tempat sekitar  a. !K  b. S c. SMP d. SMA e. Perguruan !inggi . Pendidikan terak#ir a. !idak !idak sek5la# sek5la#  b. S

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

1. Apaka# perna# memper5le# in65rmasi tentang kese#atan a. 'a  b. !idak  . ari mana anda memper5le# in65rmasi a. Medi Mediaa elek elektr tr5n 5nik ik  b. Media ?etak c. !enag enagaa Kese Kese#a #ata tan n ,III. ,III. REKREA REKREASI SI 1. Kemana keluarga berlibur dan meman6aatkan waktu luang a. !aman K5ta  b. K5lam "enang c. unung/Pegunungan d. Pusat perbelanjaan e. !idak ada 6. %ainlain.................... I-. PERSEPSI 1. Sikap keluarga keluarga ter#adap ter#adap pen-akit pen-akit dewasa/lansi dewasa/lansiaa a. Biasa Saja  b. ?emas c. %ebi# per#atian . Bagaimana Bagaimana pengeta#uan pengeta#uan dewasa/lansia dewasa/lansia ter#adap ter#adap pen-akit pen-akit -ang diderita a. !idak ada pengeta#uan  b. !erbatas c. Sedang d. Ban-ak  e. Pengeta#uan luas $. Bagaimana Bagaimana sikap dewasa/lan dewasa/lansia sia ter#adap ter#adap pen-akitn-a pen-akitn-a a.  Negati6   b. P5siti6  &. Bagaimana Bagaimana dewasa/lansi dewasa/lansiaa merawat pen-akit pen-akit -ang di deritan-a deritan-a a. !idak per pern na#  b. *arang c. Sering -. MASAA% KESE%AT KESE%ATAN K%USUS 1. Pen-akit Pen-akit -ang paling paling sering sering diderita keluarg keluargaa dalam ) bulan terak# terak#ir  ir  a.  b. c. d. e. 6. g. #.

-I. -I.

emam mam be berdara# iabetes Mellitus Batuk pilek  Asma !B? !#-p5id @n6e @n6eksi ksi menu menular lar seksua seksuall %ain %ainl lain ain++ seb sebutk utkan an777 777.. ..

IBU IBU %AM %AMI I DAN DAN MEN MENU USU SUII A. Pa$angan U$#a Su&ur 1. Apaka# Apaka# sala# satu angg5t angg5taa keluarga keluarga ada PUS PUS ;Pasangan ;Pasangan Usia Subur< Subur< a. !idak b. 'a . Bila Bila 'a+ 'a+ apaka apaka# # menjad menjadii aksep aksept5r t5r KB !id k b '

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

1. Apaka# Apaka# ada ibu #amil #amil dala dalam m kelu keluar arga ga a. !i !idak b. 'a . Bila Bila 'a+ 'a+ umur umur ke#a ke#amil milan an trim trimeste ester  r  a. @ ;4 $ bulan< b. @@ @@ ;& ) bulan< c.@@@;, 2 bulan< $. Bila Bila 'a+ ke# ke#am amil ilan an -an -ang g ke a. 1 b.  c. $ d. 9 $ &. Bera Berapa pa usia usia bumi bumill saa saatt ini ini a. 8 4 ta#un b. 4 E $( ta#un c. 9 $( ta#un (. Apaka# Apaka# ibu memeri memeriksa ksakan kan ke#ami ke#amilan lann-a n-a a. !idak b. 'a+ sebutkan7777.. ). Bila 'a a.  kali b. $ kali c. & kali ,. Bila Bila !idak idak++ alasa alasann nn-a -a a. !idak ada bia-a b. !idak sempat c. !i !idak ta#u d. %ainlain+ sebutkan7777 0. Apak Apaka# a# mend mendap apat atka kan n !! a. !i !idak b. 'a 2. Bila 'a a. %engkap ; kali< b. !i !idak lengkap ;1 kali< 14. Adaka# pen-akit/ pen-akit/ kelu#an -ang dirasakan dirasakan bumil saat ini a. %ema#+ leti#+ lesu b. Pu Pusing c. Mual = munta# d. Be Bengkak di kaki atau tempat lain e. %ainlain+ sebutkan77...

).

I&u Men+u$u# 1. Apak Apaka# a# ada ada bute buteki ki a. !i !idak b. 'a . Bila Bila 'a+ 'a+ apaka apaka# # ibu mene menetek tekii anaknanakn-aa a. !i !idak b. 'a $. Bila Bila 'a+ 'a+ lama lamann-aa men-u men-usu suii a. 8 1 bulan b. 1 E & bulan d. 9 1 bulan &. Bila Bila !idak idak++ alasa alasann nn-a -a a. Pekerjaan b. !idak ta#u d. %ainlain+ sebutkan777

D.

c. ( E 1 bulan

c. Pen-akit

Bal#ta 1. Apaka# Apaka# ada ada angg5ta angg5ta kelua keluarg rgaa -ang beru berusia sia balita balita a. !idak b. 'a . Apaka# Apaka# seti setiap ap bulan bulan bali balita ta dibaw dibawaa ke p5s-a p5s-andu ndu a. !idak b. 'a $. Bila Bila !idak idak++ alasa alasann nn-a -a a. *au# b. !i !idak ada waktu c.%ainlain+ sebutkan7. &. Apaka# Apaka# anak anak ibu ibu suda# suda# diimun diimunisa isasi si a. !idak b. 'a (. *enis *enis imuni imunisasi sasi -ang -ang suda# suda# didapa didapatka tkan n a. P5li57.kali b. B? c. P!7..kali d. 3epatitis e. ?ampak   ). Bila Bila tida tidak k diimu diimunisa nisasi+ si+ alasan alasann-a n-a a. !idak ta#u b. >aktu c. %ainlain+ sebutkan ,. Apak Apaka# a# anak anak memi memilik likii KMS KMS a. !idak b. 'a 0. 3asil penimba penimbangan ngan di KMS+ pada saat saat ini berat berat badan badan anak anak beradap beradapada ada

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

1. alam alam keluar keluarga ga mempu mempun-a n-aii anak sek5l sek5la#/ a#/ remaj remajaa a. !i !idak b. 'a . *ika *ika 'a+ 'a+ usi usiaa anak anak saa saatt ini ini a. ) E 14 ta#u ta#un n b. 11 E 1( ta#u ta#un n c. 1) E 1 ta#u ta#un n $. Pendid Pendidika ikan n anak anak bera berada da pada pada tingka tingkatt a. S b. SMP c. SMA d. P! &. Kegi Kegiat atan an ana anak k di di luar luar sek sek5l 5la# a# a. Kegamaan+ sebutkan7.. b. Karang !aruna c. la#raga+ sebutkan777 d. %ainlain+sebutkan7.. (. Apaka# Apaka# ada anak anak -ang -ang mender menderita ita pen-ak pen-akit it a. !idak b. 'a+ sebutkan ). *ika *ika 'a+ 'a+ suda suda#k #ka# a# ber ber5b 5bat at a. Suda# b. Belum+ alasann-a ,. *ika *ika suda suda#+ #+ ber5 ber5ba batt kem keman anaa a. Medis+ sebutkan7. b. N5n medis+ sebutkan7. 0. Bagaim Bagaimana ana peng penggun gunaan aan wakt waktu u luang luang anak  anak  a. Musik/ !D b. la#raga c. "ekreasi d. Keagamaan 2. Kebi Kebias asaaan anak  anak  a. Mer5k5k b. Alk5#5l c. Nark5ba d. %ainlain+ sebutkan77..

F. De/a$a 1. Apaka# Apaka# angg5ta angg5ta keluarga keluarga ada ada -ang berusia berusia dewasa dewasa ;lebi# ;lebi# dari ( ta#un< ta#un< a. !idak ada  b. Ada+ usian-a77.. . Apaka# Apaka# angg5ta angg5ta keluarga keluarga dewasa dewasa memiliki memiliki kelu#a kelu#an n pen-akit pen-akit a. !idak   b. 'a $. *ika *ika 'a+ jenis jenis penpen-aki akitntn-aa a. 3ipertensi  b. Str5ke c. !B? d. Asma e. M 6. %ain %ainla lain in.. .... .... .... .... .... .... .... &. Kelu#an Kelu#an utama utama -ang dirasakan dirasakan 5le# dewasa ter#adap ter#adap pen-ak pen-akitn-a itn-a..... .......... ........ ... (. Bagaim Bagaimana ana peras perasaan aan lansi lansiaa ter#ad ter#adap ap penpen-aki akitt -ang -ang di derit deritanan-a.. a..... ... a. Biasa aja  b. Sedi#

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

Trusted by over 1 million members

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.

G.

U$#a an(ut 1. Apak Apaka# a# angg5t angg5taa kelu keluar arga ga ada ada -ang -ang berusi berusiaa lanju lanjutt ;lebi ;lebi# # dari dari )4 ta#un< a. !idak ada  b. Ada+ usian-a77.. . Apaka# Apaka# lans lansia ia memili memiliki ki kelu#a kelu#an n pen-ak pen-akit it a. !idak   b. 'a $. *ika *ika 'a+ jenis jenis penpen-aki akitntn-aa a. Asma  b. !B? c. 3ipertensi d. Kencing manis e. "#eumatik/art#ritis 6. Katarak  g. ste5p5r5sis #. Pen-akit kulit i. *antung  j. %iFer  k. %ainlain+ sebutkan77. &. UpaUpa-aa -ang -ang tel tela# a# dil dilak akuk ukan an a. Ber5bat ke sarana kese#atan  b. Ber5bat ke n5n medis c. i5bati sendiri d. %ainlain+ sebutkan77.. (. Kelu#an Kelu#an utama -ang -ang dirasakan dirasakan 5le# lansia lansia ter#adap ter#adap pen-akitnpen-akitn-a..... a.......... ........ ... ). Penggu Penggunaa naan n waktu waktu sengg senggang ang pada pada lansia lansia a. Berkebun/pekerjaan ruma#  b. *alanjalan c. Senam d. %ainlain+ sebutkan777 ,. Apaka# Apaka# ada p5s-andu p5s-andu lansia di daera# daera# tempat tempat tinggal tinggal saudara saudara a. !idak ada  b. ada 0. *ika ada+ ada+ apaka# lansia ikut p5s-andu p5s-andu lansia tersebut tersebut a. !idak   b. 'a77.kali/bulan 2. *ika *ika tid tidak ak++ alasan alasannn-aa !idak ta#u