Kuesioner Kepuasan Pelanggan Rawat Inap Dan Jalan

03

/ PMKP

Pelanggan yang terhormat, Kami menyampaikan terima kasih yang tak terhingga atas kepercayaan yang diberikan kepada kami. Adalah suatu kehormatan bagi kami dapat membantu anda. Komitmen kami adalah senantiasa menjaga kualitas dan keamanan pelayanan untuk mewujudkan kepuasan pelanggan. Demi meningkatkan mutu dan keamanan pelayanan, kami dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memohon kesediaan Bpk/Ibu/Sdr/i untuk memberikan masukan dan saran atas pelayanan yang telah diterima, dengan mengisi KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN berikut ini Atas perkenan Bpk/Ibu/Sdr/i , Kami sampaikan terima kasih.

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN RAWAT INAP Nama Pasien Ruang rawat inap

: No Telepon :………………………………………

:

Status : Anggota TNI/PNS & Keluarga Askes BPJS Mandiri Beri tanda (√) pada jawaban yang sesuai dengan pilihan anda: S : Sangat M : Memuaskan K : Kurang M memuaskan M Memuaskan A. Parkir 1. Sikap petugas 2. Keamanan Kendaraan selama parkir 3. Ketrampilan petugas dalam melayani parkir 4. Fasilitas di tempat parkir C. Keamanan / Provost 1. Sikap Petugas Keamanan 2. Kejelasan Informasi terkait pengamanan 3. Kepedulian petugas terhadap keamanan E. Loket Pendaftaran 1. Keramahan Petugas pendaftaran 2. Kecepatan pelayanan pendaftaran 3. Ketrampilan petugas dalam melayani F. Pelayanan administrasi 1. Sikap petugas dalam melayani 2. Kejelasan dalam memberikan informasi 3. Kecepatan pemberian pelayanan 4. Prosedur pelayanan yang diberikan 5. Persyaratan yang harus dipenuhi H. Ruang perawatan 1. Fasilitas ruang / polklinik 2. Kebersihan/Kenyamanan ruang

SM

M

KM

TM

B. Pelayanan Gizi 1. Sikap petugas Gizi 2. Citarasa menu 3. Keterampilan petugas 4. Kebersihan D. Pelayanan Dokter 1. Sikap 2. Kejelasan informasi 3. 4. 5. 6.

Kecepatan Ketelatenan Kedisiplinan Tanggung jawab

7. Keadilan pelayanan G. Pelayanan Perawat 1. Sikap petugas 2. Kedisiplinan 3. Kecepatan 4. Keterampilan 5. Tanggung jawab 6. Kejelasan I. Biaya 1. Kewajaran

Asuransi Swasta T M SM

M

: Tidak memuaskan KM

TM

Saran :

3. Kejelasan petugas yang melayani 4. Jadwal pelayanan

2. Kepastian biaya

04

/ PMKP

Pelanggan yang terhormat, Kami menyampaikan terima kasih yang tak terhingga atas kepercayaan yang diberikan kepada kami. Adalah suatu kehormatan bagi kami dapat membantu anda. Komitmen kami adalah senantiasa menjaga kualitas dan keamanan pelayanan untuk mewujudkan kepuasan pelanggan. Demi meningkatkan mutu dan keamanan pelayanan, kami dari Komite Mutu dan Keselamatan Pasien memohon kesediaan Bpk/Ibu/Sdr/i untuk memberikan masukan dan saran atas pelayanan yang telah diterima, dengan mengisi KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN berikut ini Atas perkenan Bpk/Ibu/Sdr/i , Kami sampaikan terima kasih.

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN RAWAT JALAN Nama Pasien: No. Telepon : Poliklinik :……………………………………… Status : Anggota TNI/PNS & Keluarga Askes BPJS Mandiri Beri tanda (√) pada jawaban yang sesuai dengan pilihan anda: S : Sangat M : Memuaskan K : Kurang M memuaskan M Memuaskan A. Ruangan / poliklinik 1. Fasilitas ruang / polklinik 2. Kebersihan/Kenyamanan ruang 3. Kejelasan petugas yang melayani 4. Jadwal pelayanan B. Pelayanan Dokter 1. Sikap 2. Kejelasan informasi 3. Kecepatan 4. Ketelatenan 5. Kedisiplinan 6. Tanggung jawab 7. Keadilan pelayanan C. Pelayanan Perawat 1. Sikap petugas 2. Kedisiplinan 3. Kecepatan 4. Keterampilan 5. Tanggung jawab 6. Kejelasan D. Pelayanan Laboratorium 6. Sikap petugas

S M

M

K M

TM 1. Kecepatan pelayanan 2. Keterampilan petugas 3. Fasilitas yang tersedia 4. Kenyamanan ruang 5. Keadilan pelayanan F Pelayanan Farmasi 1. Sikap petugas 2. Kejelasan informasi 3. Kecepatan 4. Prosedur pelayanan 5. Persyaratan pelayanan 6. Keadilan pelayanan G Pelayanan Radiologi 1. Sikap petugas 2. Fasilitas 3. Kecepatan 4. Keterampilan 5. Kenyamanan 6. Keadilan pelayanan H Pelayanan Fisioterapi 4. Sikap petugas 5. Keterampilan

Asuransi Swasta T M S M

: Tidak memuaskan M

K M

T M

1. Kecepatan 2. Fasilitas 3. Kenyamanan I Biaya 1. Kewajaran 2. Kepastian biaya Saran

S M

M

K M

T M