Kuesioner Kepuasan Pasien

RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI Jl. IBH Pranoto (Mauni 1 – 7) Telp. (0354) 684172 – 682170 Fax. (0354) 681173 e-mail : [email protected]

KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM) SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN DI UNIT/INSTANSI RS. BAPTIS KEDIRI

Kepada Yth. Bapak/Ibu/Saudara di Tempat

Dengan Hormat, Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit/instansi pelayanan RS. Baptis Kediri secara rutin. Untuk itu RS. Baptis Kediri berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu memberikan gambaran mengenai kualitas pelayanan di RS. Baptis Kediri kepada masyarakat. Indeks tersebut diperoleh berdasarkan pendapat masyarakat yang dikumpulkan melalui SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP UNIT/INSTANSI PELAYANAN DI RS. BAPTIS KEDIRI. Survei ini MENANYAKAN PENDAPAT masyarakat, mengenai pengalaman dalam memperoleh pelayanan di unit/instansi RS. Baptis Kediri. PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebagai dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan di unit/instansi RS. Baptis Kediri kepada masyarakat. Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan survei. Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih. Tuhan Memberkati.

Kediri, ………………………….

……………………………………..

RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI Jl. IBH Pranoto (Mauni 1 – 7) Telp. (0354) 684172 – 682170 Fax. (0354) 681173 e-mail : [email protected]

SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN DI UNIT/INSTANSI RS. BAPTIS KEDIRI BIDANG

: ………………………………………………………………………………………………

UNIT PELAYANAN

: ………………………………………………………………………………………………

ALAMAT

: ……………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………

TELP./FAX

: ………………………………………………………………………………………………

PERHATIAN 1.

Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara objektif mengenai kepuasan masyarakat terhadap pelayanan publik.

2.

Nilai yang diberikan oleh masyatakat diharapkan sebagai nilai yang dapat dipertanggungjawabkan.

3.

Hasil survei ini akan digunakan untuk bahan penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat.

4.

Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan.

5.

Survei ini tidak ada hubungannya dengan pajak ataupun politik.

RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI Jl. IBH Pranoto (Mauni 1 – 7) Telp. (0354) 684172 – 682170 Fax. (0354) 681173 e-mail : [email protected]

DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) (Lingkari Kode Angka Sesuai Jabatan Masyarakat/Responden) Nomor Responden

…………………………………………….

Umur

……………………………………………. tahun

Jenis Kelamin

1. 2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. 2. 3. 4. 5.

Pendidikan Terakhir

Pekerjaan Utama

NAMA NIP/DATA LAIN

Laki – laki Perempuan SD Kebawah SLTP SLTA D1 – D3 – D4 S-1 S-2 Keatas PNS/TNI/POLRI Pegawai Swasta Wiraswasta/Usahawan Pelajar/Mahasiswa Lainnya

Diisi Oleh Petugas

RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI Jl. IBH Pranoto (Mauni 1 – 7) Telp. (0354) 684172 – 682170 Fax. (0354) 681173 e-mail : [email protected] PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN P *) 1. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit/instansi ini? a. Tidak Mudah b. Kurang Mudah c. Mudah d. Sangat Mudah 2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesamaan persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya? a. Tidak Sesuai b. Kurang Sesuai c. Sesuai d. Sangat Sesuai 3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani a. Tidak Jelas b. Kurang Jelas c. Jelas d. Sangat Jelas 4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan a. Tidak Disiplin b. Kurang Disiplin c. Disiplin d. Sangat Disiplin 5. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan a. Tidak Bertanggung jawab b. Kurang Bertanggung jawab c. Bertanggung jawab d. Sangat Bertanggung jawab 6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan a. Tidak Mampu b. Kurang Mampu c. Mampu d. Sangat Mampu 7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit/instansi ini a. Tidak Cepat b. Kurang Cepat c. Cepat d. Sangat Cepat

P *)

1 2 3 4

8. Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di unit/instansi ini a. Tidak Adil b. Kurang Adil c. Adil d. Sangat Adil

1 2 3 4

1 2 3 4

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan a. Tidak Sopan dan Ramah b. Kurang Sopan dan Ramah c. Sopan dan Ramah d. Sangat Sopan dan Ramah

1 2 3 4

1 2 3 4

10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya mendapatkan pelayanan a. Tidak Wajar b. Kurang Wajar c. Wajar d. Sangat Wajar

1 2 3 4

1 2 3 4

11. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan a. Selalu Tidak Sesuai b. Kadang-kadang Sesuai c. Banyak Sesuai d. Selalu Sesuai

1 2 3 4

1 2 3 4

12. Bagaimana pendapat Saudara ketepatan jadwal waktu pelayanan a. SelaluTidak Tepat b. Kadang-kadang Tepat c. Banyak Tepat d. Selalu Tepat

1 2 3 4

1 2 3 4

13. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit/instansi pelayanan a. Tidak Nyaman b. Kurang Nyaman c. Nyaman d. Sangat Nyaman

1 2 3 4

1 2 3 4

14. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di unit/instansi ini a. Tidak Aman b. Kurang Aman c. Aman d. Selalu Aman

1 2 3 4

Keterangan P *) : Nilai pendapat masyarakat di isi oleh petugas

tentang

RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI Jl. IBH Pranoto (Mauni 1 – 7) Telp. (0354) 684172 – 682170 Fax. (0354) 681173 e-mail : [email protected] PETUNJUK PENGISIAN Formulir Pengolahan Indeks Kepuasan Masyarakat Dengan Cara Manual 1. Unit Pelayanan

: Isilah dengan jelas nama unit/instansi pelayanan yang dinilai.

2. Alamat

: Isilah dengan lengkap alamat unit/instansi pelayanan yang dinilai (sampai dengan Kabupaten/Kota) nama jalan, dan Nomor Telepon/Fax.

3. Nomor Urut Responden

: Isilah urutan responden dari awal sampai terakhir sehingga secara otomatis dapat diketahui jumlah responden.

4. Nilai Per Unsur Pelayanan U1 s/d U14

: Isilah unsur pelayanan sesuai dengan nilai yang diberikan oleh responden, dari U1 s/d U14 sama dengan urutan dalam kuesioner.

5. Jumlah Nilai Unsur Pelayanan

: Isilah dengan menjumlah nilai masing-masing unsur (kebawah) sesuai dengan jumlah responden yang mengisi.

6. Nilai Rata – Rata (NRR) Per Unsur : Isilah nilai rata-rata IKM per unsur pelayanan dengan cara Pelayanan jumlah nilai masing-masing unsur dibagi dengan jumlah responden yang mengisi. 7. Jumlah NRR Tertimbang Per Unsur : Isilah jumlah nilai per unsur pelayanan dikalikan 0,071 (nilai Pelayanan bobot rata – rata tertimbang). 8. *) Jumlah NRR IKM Tertimbang Unit : Isilah dengan menjumlahkan nRR IKM tertimbang Per Pelayanan Unsur Pelayanan dari U1 s/d U14. 9. **) IKM Unit Pelayanan

: Isilah dengan jumlah nilai IKM unit pelayanan kali nilai dasar yaitu 25.

RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI Jl. IBH Pranoto (Mauni 1 – 7) Telp. (0354) 684172 – 682170 Fax. (0354) 681173 e-mail : [email protected] PETUNJUK TEKNIS SURVEY INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM) UNIT/INSTANSI PELAYANAN RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI 1. 2. 3.

4.

5.

Perkenalkan Diri. Mengajukan pertanyaan apakan pengunjung telah dilayani dan bersedia untuk diwawancara/tidak (apabila tidak bersedia maka ucapkan terima kasih). Berikan keyakinan kepada responden untuk berani mengungkapkan pendapat, karena survei ini untuk kepentingan masyarakat, dan data hanya untuk RS. Baptis Kediri serta dijamin keamanannya untuk tidak dikonsumsi oleh petugas secara langsung. Jangan melakukan survei di depan loket/dihadapan petufas dan surveilah responden yang telah dilayani. Ajukan pertanyaan untuk diisi di kolom DATA UNIT/INSTANSI PELAYANAN dan DATA MASYARAKAT (RESPONDEN) a. Jenis layanan yang baru saja responden peroleh dari unit/instansi terkait, lalu isi pada kolom JENIS PELAYANAN b. Tanggal Survey c. Umur d. Jenis Kelamin : Pria atau Wanita e. Pendidikan Terakhir : SD Kebawah, SLTP, SLTA, D1, D3, D4, S1 atau S2 Keatas f. Pekerjaan Utama : PNS/TNI/POLRI, Pegawai Swasta, Wiraswasta/Usahawan, Pelajar/Mahasiswa, lainnya g. Suku Bangsa : Jawa, Madura, Sunda, Batah, Tionghoa, lainnya Ajukan pertanyaan dari nomor 1 sampai nomor 14 dengan cara melingkari jawaban PERTANYAAN 1) Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit/instansi ini? a. Tidak Mudah b. Kurang Mudah c. Mudah d. Sangat Mudah Maksud Kemudahan Prosedur adalah tahapan-tahapan pelayanan atau cara-cara mendapatkan pelayanan yang diberikan kepada masyarakat apakah sederhana atau rumit. Contoh : Cara mengurusnya tidak membingungkan, jelas apa yang harus dilakukan setelah dari proses awal ke proses selanjutnya sampai dengan akhir. 2) Bagaimana pendapat Saudara tentang kesamaan persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya? a. Tidak Sesuai b. Kurang Sesuai c. Sesuai d. Sangat Sesuai Maksud Persyaratan Pelayanan adalah kesesuaian antara berkas atau dokumen yang dibutuhkan untuk mendapatkan pelayanan dengan persyaratan yang telah ditentukan masingmasing pelayanan, apakah bertambah atau tidak. Contoh : Untuk dalam persyaratan pengurusan KTP, ada tambahan Surat Keterangan Catatan Kepolisian, sedangkan persyaratanyang tercantum di formulir yang ditempelkan tidak ada.

3) Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani a. Tidak Jelas b. Kurang Jelas c. Jelas d. Sangat Jelas Maksud Jelas dan Pasti adalah apakah kesulitan menemui/harus mencari-cari petugas yang bertanggung jawab memberikan pelayanan pada masing-masing tahapan pelayanan. Contoh : Bapak/Ibu/Saudara mengetahui dengan jelas dimana atau siapa petugas loket pembayaran/kasir, petugas bagian pengurusan surat-surat, dll. 4) Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan a. Tidak Disiplin b. Kurang Disiplin c. Disiplin d. Sangat Disiplin Maksud Kedisiplinan adalah kedisiplinan waktu kerja dan tingkah laku petugas dalam meberikan pelayanan. Contoh : a) Petugas melayani sesuai dengan jam yang telah ditentukan, sudah ada saat buka dan tidak istirahat/pulang sebelum jam pelayanan berakhir. b) Makan pada saat jam melayani atau penampilan yang tidak sepantasnya. 5) Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan a. Tidak Bertanggung jawab b. Kurang Bertanggung jawab c. Bertanggung jawab d. Sangat Bertanggung jawab Maksud Bertanggungjawab adalah meliputi kewenangan petugas dan tanggung jawabdalam memberikan pelayanan atau menepati janji sesuai dengan ucapan. Contoh : a) Petugas akan membantu Bapak/Ibu/Saudara dengan baik b) Petugas tidak menghilangkan berkas/surat-surat Bapak/Ibu/Saudara 6) Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan a. Tidak Mampu b. Kurang Mampu c. Mampu d. Sangat Mampu Maksud Kemampuan adalah meliputi keahlian dan ketrampilan petugas dalam memberikan/menyelesaikan pelayanan kepada masyarakat. Contoh : a) Apabila Bapak/Ibu/Saudara bertanya kepada petugas, beliau dapat menjelaskan dengan baik b) Petugas bekerja dengan tanggap dan cepat 7) Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit/instansi ini a. Tidak Cepat b. Kurang Cepat c. Cepat d. Sangat Cepat Maksud Kecepatan Pelayanan adalah target waktu pelayanan dapat diselesaikan dalam waktu yang telah ditentukan oleh unit/instansi penyelenggara pelayanan yang sesuai dengan informasi di unit/instansi tersebut. Contoh : Target waktu pelayanan adalah 2 jam tetapi selesai > 2 jam

8) Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di unit/instansi ini a. Tidak Adil b. Kurang Adil c. Adil d. Sangat Adil Maksud Keadilan adalah pelaksanaan pelayanan dengan tidak membedakan suku, agama, ras, dan golongan/status tertentu. Contoh : a) Petugas hanya mendahulukan mereka yang memberikan biaya tambahan, pejabat/saudara petugas tanpa melalui loket atau antrian b) Petugas menaikkan biaya pelayanan kepada mereka yang kelihatan dari golongan mampu dan etnis tertentu 9) Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan a. Tidak Sopan dan Ramah b. Kurang Sopan dan Ramah c. Sopan dan Ramah d. Sangat Sopan dan Ramah Maksud Kesopanan dan Keramahan adalah sikap dan perilaku dalam memberikan pelayanan Contoh : a) Petugas tidak menyapa Bapak/Ibu/Saudara dengan baik, tidak pernah tersenyum dan sedikit marah-marah apabila Bapak/Ibu/Saudara banyak bertanya mengenai pelayanan di unit/instansi tersebut b) Petugas kasar dan tidak simpatik/acuh tak acuh 10)Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya mendapatkan pelayanan a. Tidak Wajar b. Kurang Wajar c. Wajar d. Sangat Wajar Maksud Kewajaran adalah apakah biaya yang ditetapkan terjangkau atau sebanding dengan pelayanan yang diterima Contoh : a) Biaya yang harus Bapak/Ibu/Saudara bayar kepada petugas memang wajar atau tidak mahal b) Petugas meminta biaya sebesar Rp. 25.000,- untuk mengurus parkir, tentu hal ini tidak wajar 11) Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan a. Selalu Tidak Sesuai b. Kadang-kadang Sesuai c. Banyak Sesuai d. Selalu Sesuai Maksud Kesesuaian Biaya adalah adakah petugas yang menarik biaya diluar atau melebihi biaya yang telah ditentukan Contoh : Diaturan tertulis biaya pelayanan “X” Rp. 300.000,- tetapi petugas menarik biaya Rp.500.000,12) Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan jadwal waktu pelayanan a. SelaluTidak Tepat b. Kadang-kadang Tepat c. Banyak Tepat d. Selalu Tepat Maksud Kesesuaian Jadwal Pelayanan adalah jadwal pelayanan yang telah ditetapkan sesuai dengan praktek/pelaksanaannya Contoh : Diloket pelayanan menurut informasi petugas jam pelayanan mulai pukul 07.00 – 14.00 Wib tetapi ketika jam 13.30 Wib sudah tidak dilayani/loket tutup.

13)Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit/instansi pelayanan a. Tidak Nyaman b. Kurang Nyaman c. Nyaman d. Sangat Nyaman Maksud Kenyamanan adalah kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang bersih, rapi, dan teratur sehingga membuat masyarakat yang dilayani merasa nyaman Contoh : a) Unit/Instansi dijaga kebersihannya, tertata rapi dan kursi tunggu masih layak untuk digunakan b) WC tersedia dan bersih 14)Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di unit/instansi ini a. Tidak Aman b. Kurang Aman c. Aman d. Selalu Aman Maksud Keamanan adalah keamanan lingkungan unit/instansi pelayanan maupun sarana yang digunakan sehingga masyarakat merasa tenang dari resiko yang disebabkan pelayanan Contoh : a) Barang-barang berharga (dompet, tas, perhiasan, ponsel) milik pengunjung tidak hilang b) Alat-alat kedokteran steril dan bersih c) Ada petugas keamanan di tempat tersebut 6.

Ajukan pertanyaan untuk diisi di kolom AKHIR (Halaman 2/balik) a. Nama Responden b. Alamat Lengkap c. Nomor Telp. Rumah PERHATIKAN : SEBELUM MENGISI HALAMAN INI BERILAH KETERANGAN KEPADA RESPONDEN BAHWA DATA INI AKAN DIRAHASIAKAN OLEH RS. BAPTIS KEDIRI 7. Ucapkan terima kasih atas waktu dan jawaban yang telah diberikan oleh responden. 8. Isilah data di kolom DATA PENCACAH, serta isi nomor responden pada kolom DATA MASYARAKAT/RESPONDEN sesuai dengan urutannya. 9. Simpan kuesioner yang telah terisi dengan baik dan jangan diberikan/ditunjukkan kepada pihak-pihak yang tidak berkepentingan. 10. Kumpulkan kuesioner yang telah terisi kepada Koordinator Project : Komite Mutu dan Keselamatan RS. Baptis Kediri