KUESIONER KELOMPOK 2

FORM KUISIONER KONSELING

Untuk memenuhi tugas matakuliah Konsultasi dan Konseling Gizi Yang dibina oleh Ibu Rany Adelina, S.Gz, MS

Oleh

Rizki Hayyu a!i"  au!al Ahmad Ahmad )a**o* ut*i t*i -ahidat datun u*hasanah Siti /it*iatus Husna I0ana i*a Rengganis  indya *itasa*i

#$%&'&&&&&$( #$%&'&&&&&+( #$%&'&& '&&&& &( #$%&'&&&&+( #$%&'&&&&12( #$%&'&&&&%'(

3III GI)I IIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG JURUSAN GIZI PROGRAM STUDI DIII GIZI Maret 2017

KUESIONER KEPUASAN KLIEN TERHADAP PELAYANAN KONSELING GIZI

 ama 5enis kelamin

4 4 # ( *ia # ( -anita

Umu* anda saat ini

4 # ( $+ 6 1 th # ( % 6 '1 th # ( '% 6 17 th # ( %& 8 91 th # ( 9% th keatas

eke*:aan anda saat ini 4 # ( ;ela:a*e*akhi*

4 # ( >idak Sekolah # ( >idak >amat S3 # ( >amat S3 # ( S?> # ( S?>A # ( 3$ 8 3' # ( Sa*na:a

Alamat

4

Kete*angan 4 @e*i tanda #( untuk ;engisian

Cara pe!"#"a $ @e*ilah tanda B untuk setia; ;e*nyataan ini sesuai dengan kenyataan dite*imadalam  ;elayanan ;ada kolom 4 1. Sangat tidak ;uas 2. >idak ;uas 3. Cuku; ;uas 4. uas 5. Sangat ;uas

NO

PERTANYAAN

A

T!"()e# * N+ata

$

Ruangan konseling te*lihat luas,*a;i,be*sih dan nyaman



Memiliki *uang tunggu yang Duku; luas dan nyaman

'

Ruangan konseling memiliki !asilitas lengka; dengan media yang dimilikki lengka; #lea!let,;oste*,lemba*  balik,ma:alah,dkbm,!ood model(

1

enam;ilan konselo* *a;i,mena*ik dan so;an

%

Kemam;uan konselo* dalam be*komunikasi baik dengan klien

9

Konselo* memilikki sehat :asmani dan *ohani TOTAL

,

E-pat"

1

PENILAIAN 2 % &

'

+

Konselo* membe*ikan =aktu ;elayanan yang Duku; ;ada klien

2

Konselo* membe*ikan ;elayanan yang sesuai dengan keinginan dan kebutuhan klien

7

Konselo* membangun ke;e*Dayaan dalam hubungan konselo* dengan klien

$&

Konselo* mendenga* keluhan yang dide*ita se*ta membe*ikan solusi dalam masalah yang dihada;inya

$$

Konselo* mene*a;kan si!at %s# salam , sa;a, senyum, so;an dan santun(

$

Konselo* membe*ikan kont*ak =aktu

$'

Konselo* menyakinkan #membe*ikan a*gument yang menguatkan tentang ;en:elasan( untuk klien TOTAL

C

$1 $% $9 $+

Re)"a(")"t+ * Kea.a)a

Konselo* membe*ikan ;elayanan yang teliti dan te;at =aktu Konselo* dan ;etugas lainya membantu :ika ada  ;e*masalahan klien Konselo* membe*itahu tentang ;emeDahan ;e*masalahan klien dengan bahasa yang mudah di;ahami oleh si klien Konselo* da;at menga*ahkan si klien untuk !okus #to;iD  ;embiDa*aan( tidak kemana6mana TOTAL

D

Re#p/#" * Keta!!apa

$2

Konselo* tangga; dan mene*ima melayani klien

$7

Ahli gizi mene*ima dan menangga;i dengan baik sesuai dengan ;*osedu*  TOTAL

E

ASURANCE * KEPASTIAN

&

Konselo* mem;unyai kemam;uan dan ;engetahuan dalam menentukan ;e*masalahan dan ;emeDahanya dengan Duku; baik sehingga mam;u men:a=ab  ;e*tanyaan klien

$

Konselo* memilikki si!at Dekatan se*ta mengha*gai klien



Konselo* memiliki Datatan diet atau solusi untuk klien

'

Konselo* da;at menyim;an *ahasia tentang si kliennya. TOTAL

K*itik E Sa*an

 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF   FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF   FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF