KUESIONER KEBUTUHAN & HARAPAN

KUESIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

Nama Nama Respon Responden den

: ........ ........... ....... ....... ....... ........ ....... ....... ....... ....... ........ ....... ....... ....... ....... ........ ....... ....... ....... ....... ........ ....... ....... ....... ...

Umu Umur

: .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

 Alamat

: ........................ ........................... ........................... ............

Petunjuk : Kuisioner ini merupakan merupakan upaya Puskesmas Puskesmas dalam mengidentifikasi mengidentifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat , oleh karena itu dimohon untuk memberikan jawaban yang sejujurjujurnya serta memberikan saran dan masukan demi meningkatkan program dan pelayanan yang sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat. !. "enuru "enurutt saudar saudara a apaka apakah h bangu bangunan nan fisik fisik Puskes Puskesmas mas

sudah sudah sesuai sesuai dengan dengan

kebutuhan dan harapan saudara #  Apabila belum sesuai, alasannya alasannya : ........................................................... ................................ ........................... .............. ................................................................................................................................ $aran dan masukan : ............................................................................................. ................................................................................................................................ %. Apakah fasilitas pelayanan pelayanan kesehatan &pustu, &pustu, polindes, ponkesdes, posyandu' yang disediakan oleh puskesmas sudah sesuai sesuai dengan kebutuhan masyarakat# masyarakat#  Apabila belum sesuai, fasilitas pelayanan pelayanan yang mana mana yang belum sesuai sesuai : ................................................................................................................................  Alasannya : .................................... ........................... ........................... ................... $aran dan masukan : ............................................................................................. ................................................................................................................................ (. Apakah Apakah keamanan keamanan lingkungan lingkungan fisik puskesmas puskesmas sudah sudah sesuai sesuai dengan dengan harapan saudara #  Apabila belum sesuai, alasannya alasannya : ........................................................... ................................ ........................... .............. ................................................................................................................................ $aran dan masukan : ............................................................................................. ................................................................................................................................ ). Apakah Apakah kebers kebersiha ihan n lingku lingkunga ngan n puskes puskesmas mas sudah sudah sesuai sesuai dengan dengan harap harapan an saudara #  Apabila belum sesuai, alasannya alasannya : ........................................................... ................................ ........................... .............. ................................................................................................................................

$aran dan masukan : ............................................................................................. ................................................................................................................................ *. Apakah jenis pelayanan klinis yang ada di puskesmas sudah sesuai dengan kebutuhan saudara #  Apabila belum sesuai, jenis pelayanan yang mana yang belum sesuai : ................................................................................................................................  Alasannya : .................................... ......................................................................... $aran dan masukan : ............................................................................................. ................................................................................................................................ +. Apakah pelayanan yang diberikan petugas kesehatan puskesmas sudah sesuai dengan harapan saudara #  Apabila belum sesuai, alasannya : ........................................................................ $aran dan masukan : ............................................................................................. ................................................................................................................................ . Apakah program-kegiatan UK" yang diselenggarakan di puskesmas sudah sesuai dengan kebutuhan saudara #  Apabila belum sesuai, program yang mana yang belum sesuai :  Alasannya : .................................... ......................................................................... $aran dan masukan : ............................................................................................. ................................................................................................................................ . Apakah pendidikan dan penyuluhan yang diberikan petugas kesehatan puskesmas /rengik sudah sesuai dengan harapan saudara #  Alasannya : .................................... ......................................................................... $aran dan masukan : ............................................................................................. ................................................................................................................................ 0. Apakah penanganan keluhan dan saran dari masyarakat selama ini sudah sesuai dengan harapan masyarakat #  Alasannya : .................................... ......................................................................... $aran dan masukan : ............................................................................................. ................................................................................................................................