Kuesioner EQ 5d

KUESIONER Silahkan dijawab pertanyaan di bawah ini dengan cara melingkari dan mengisi jawaban yang telah disediakan. Apakah jenis kelamin anda?

PRIA / WANITA

Kapan tanggal lahir anda ?

___/___/___ (tanggal/bulan/tahun)

Apa pendidikan terakhir anda?

1.Tidak mendapat pendidikan formal sama sekali 2.Sekolah dasar (SD) 3. Sekolah menengah pertengahan (SMP) 4. Sekolah menengah atas (SMA) 5. Perguruan tinggi

Status pernikahan anda?

Belum menikah Menikah Bercerai Janda/duda karena pasangan meninggal

Apa perkerjaan anda?

1. Pensiunan 2. PNS 3. Pegawai swasta 4. Lainnya :

Apakah anda menderita penyakit tekanan darah tinggi ?

YA / TIDAK

Jika YA, berapakah tekanan darah anda?_______________________________________ Apakah anda menderita penyakit kencing manis?

YA / TIDAK

Jika YA, berapakah BB dan TB anda?_________________________________________ Apakah anda menderita penyakit nyeri sendi?

YA / TIDAK

Apakah anda mengkonsumsi obat tekanan darah tinggi secara rutin?

YA / TIDAK

Jika YA, berapa macam jenis obat yang anda konsumsi?___________________________

Apakah anda mengkonsumsi obat kencing manis secara rutin ?

YA / TIDAK

Jika YA, berapa macam jenis obat yang anda konsumsi?___________________________ Apakah anda mengkonsumsi obat nyeri sendi secara rutin?

YA / TIDAK

Jika YA, berapa macam jenis obat yang anda konsumsi?___________________________ Apakah anda merasa ada gangguan kesehatan atau tidak pada diri anda? YA / TIDAK

Keterangan parameter penyakit kronis : 0

 tidak terdapat penyakit kronis

1

 ringan

2-3  berat

KUESIONER EQ-5D

Jawab pernyataan dibawah ini dengan memberi tanda (√) yang menggambarkan status kesehatan anda di saat ini. Pergerakan Saya tidak bermasalah untuk berjalan keliling Saya ada masalah untuk berjalan keliling Saya hanya terbaring di kasur Mengurus diri Saya tidak bermasalah untuk mengurus diri sendiri Saya bermasalah untuk membersihkan dan memakai pakaian sendiri Saya tidak dapat sama sekali dalam membersihkan dan memakai pakaian sendiri Aktivitas harian Saya tidak bermasalah menjalankan aktivitas harian Saya bermasalah menjalankan aktivitas harian Saya tidak dapat menjalankan akivitas harian sama sekali Nyeri/sakit Saya tidak ada keluhan nyeri atau sakit Saya ada keluhan nyeri atau sakit yang sedang Saya ada keluhan nyeri atau sakit yang hebat Gelisah / Cemas / Sedih Saya tidak gelisah maupun depresi Saya mengalami gelisah/depresi yang sedang Saya mengalami gelisah/depresi yang berat

Pilihlah dan lingkari angka yang terdapat pada gambar di bawah ini, yang menggambarkan kondisi kesehatan anda menurut apa yang anda rasakan pada saat ini.

Tingkat kesehatan buruk

Tingkat kesehatan baik