Kuesioner Anemia

KUESIONER  FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN KEJADIAN ANEMIA PADA REMAJA PUTRI DI SMA BUSTANUL ULUM

Kode Responden : Tanggal Wawancara : Identitas Responden

1)Nama : 2)Umur : 3) Kelas : 4)Alamat : Kecamatan : Petn!" pen#isian "esione

%$1. Bacala petun!u" peng#s#an "ues#oner  2. $e%elum $e%elum men!awa men!awa% % pertan& pertan&aan' aan' terle% terle%# # daulu daulu #s#la #s#la #dent# #dent#tas tas anda dengan dengan leng"ap. 3. Bacala mas#ng(mas#ng pertan&aan dengan tel#t#. 4. awa%la pertan&aan dengan runtut dan !elas. *. Ber#la tanda l#ng"aran pada !awa%an &ang pal#ng tepat dan sesua# dengan "eadaan anda se%enarn&a. +. awa% awa%la la 

semua emua pert pertan an& &aan aan

tanpa anpa ada ada

&ang ang

terl erlewat ewat"a "an n

,"ec ,"ecua ual# l# ada ada

 pengecual#an). -. B#la "urang !elas tan&a"an langsung pada pewawancara. . $elamat meng#s# dan ter#ma "as#.

1. Apa"a anda suda mengalam# menstruas#/ a. $uda  %. Belum 2. Apa"a dalam 1 %ulan tera"#r #n# anda perna mengalam# "eluan n&er# perut se%ela atas &ang d#serta# rasa mual atau n&er# n &er# ulu at#/

a. 0a  %. T#da"  3. Apa"a dalam 1 %ulan tera"#r #n# anda perna mengalam# "eluan n&er# lam%ung'  per#' panas dan sa"#t pada perut serta rasa perut "osong dan lapar/ a.0a  %. T#da"  4. Apa"a dalam 1 %ulan tera"#r #n# anda perna mengalam# "eluan %uang a#r %esar  &ang ser#ng ,le%# dar# 3 "al# sear#)' aeces ca#r dan %erlend#r/ a.0a  %. T#da"  *. Apa"a dalam 1 %ulan tera"#r #n# anda perna mengalam# "e#langan dara &ang terlalu %an&a" ,m#sal a"#%at trauma atau "ecela"aan)/ a.0a  %. T#da"  +. Apa"a dalam 1 %ulan tera"#r #n# anda perna mengalam# "eluan rasa gatal &ang e%at pada anus ,%#asan&a pada malam ar#)& nasu ma"an %er"urang dan %erat %adan menurun/ a.0a  %. T#da"  -. Apa"a anda ser#ng demam dan mengg#g#l/ a.0a  %. T#da"  . Apa"a anda santr# / a.0a  %. T#da"  . Apa"a anda seorang atlet/ a. 0a ,$e%ut"an....................................)  %. T#da" 

a' Pen#eta(an Tentan# Ane)ia

1. Apa"a #tu anem#a/ 1. t#da" tau 2. ara renda 3. Kurang dara 4. Rendan&a "adar 5% dalam dara d#%awa "adar normal 11. Apa sala satu pen&e%a% seseorang dapat mender#ta anem#a/ 1. T#da" tau 2. Kurang ma"an sa&uran #!au 3. Kurang ma"an 4. Kurang ma"an ma"anan "a&a 6at %es# 12. Kenapa rema!a putr# dan #%u am#l ser#ng mender#ta anem#a/ 1. t#da" tau 2. Karena a#d set#ap %ulan 3. Kurang meng"onsums# ma"anan "a&a %es# 4. Ke%utuan wan#ta dan #%u am#l le%# t#ngg# dar# pr#a *. awa%an No. 2(4 13. Apa"a tanda(tanda anem#a/ 1. T#da" tau 2. 7esu 3. 7ema 4. 7et# *. 7ela +. 7ala# -. *7 14. $#apa &ang ser#ng mender#ta anem#a/

1. T#da" Tau 2. Rema!a putra 3. Bal#ta 4. Rema!a 8utr#9Wan#ta Us#a su%ur  *. rang tua +. No 3(+ 1*. Baga#mana cara mencega seseorang agar t#da" mender#ta anem#a/ 1. T#da" Tau 2. Ban&a" meng"onsums# ma"anan prote#n ewan# 3.Ban&a" ma"an sa&uran #!au 4.;#num ta%let tam%a dara *.Ban&a" ma"an sa&uran #!au dan prote#n ewan# +.;en!awa% No 2( 4 1+. Apa &ang dapat mengganggu pen&erapan 6at %es# dalam tu%u/ 1. T#da" tau 2.