Kuesioner Ambulance

FORMULIR PELAYANAN PELAYANAN AMBULAN TRANSPORT  NamaPasien

: …………………………………………………………….L/P …………………………………………… ……………….L/P

 Nomor Tanggal Lahir

Rekam Medik

:

:

Jika pasien tidak berasal dari RS Dustira Na!a "#nta$t Pers#n % &&&&&&&&& &&&&&&&&&&'' &''

Tanggal keberangkatan

:

Waktu keberangkatan

:

(waktu pasien diharapkan berangkat dari asal

Dia(n#sa

: ………………………………………………………………..

!ondisipasien )esadaran Tanda *ital Tekanandarah Respirasi

: : : : :

/

mm"g

Nadi

:

#/menit

#/meni #/menitt $atura $aturasi si %& :

M#+#ndiisiden(anlen(kap Dari,asal % 'ika pasien tidak berasal dari R$ ustira :

……………………………………………………………………………………………………… !abupaten/!ota ………………………………………………………………. 'ika pasien berasal dari R$ ustira :Ruang………………………….. !amar)*ed : …………………. Tu-uan Tu -uan % …………………………………………………………………………………………………………… … !abupaten/!ota …………………………………………………………………… Alat .an( +arusdipersiapkan di a!bulanssela!atransp#rt % $+ringe $+ringe pump……………………. pump……………………... .. ,entilator entilator transport……… transport……………………………. ……………………. -nusion -nusion pump……………………. pump……………………... .. Monitor…………… Monitor…………………………………… …………………………… …… lat lain0 1elaskan : %bat&an +ang mungkin diperlukan : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… …… ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ……… … ………………………………………. …………………………………………… …………………………………… ………

Perawat Ruangan

Tanda tangan dan nama terang

Perawat -2

Tanda tangan dan nama terang

RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA INSTALASI GAWAT DARURAT PERSETUJUAN PENGGUNAAN AMBULANCE

1. Saya yang bertandatangan dibawah ini Na!a #ang$at%NR# Ke&at'an  A(a!at • • • •

• •

)'b'ngan dengan *a&ien N+ Te(*

" " " " " "

,. Menga-'$an *er!intaan *engg'naan A!b'(ane R'!ah Sa$it T$. II D'&tira 'nt'$ !e!bawa *a&ien Na!a " U&ia " Dari /a(a!at har'& (eng$a* " • • •

Tg( dan a! $eberang$atan " T'-'an " 3. #er'bahan terhada* data ter&eb't diata& har'& diberitah'$an $e IGD RS T$ II D'&tira • •

*a(ing (a!bat 1 /&at' -a! &ebe('! wa$t' $eberang$atan. 2. Tari $endaraan a!b'(ane !engi$'ti $etent'an tari yang ber(a$' di RS T$ II D'&tira. 5. Saya te(ah !enda*at *en-e(a&an bahwa 'nt'$ $e*er('an di ata& t+ta( biaya yang har'& &aya bayar$an ada(ah &ebe&ar R*444444444444444444444444 iaya ter&eb't &'dah ter!a&'$ biaya A!b'(an adangan 1 /&at' *erawat dan •

•

tari t+( *engg'naan a(at !+nit+r dan +$&igen &e(a!a da(a! *er-a(anan. iaya ter&eb't tida$ ter!a&'$ -a&a d+$ter -a&a *erawat ta!bahan biaya tinda$an %*r+&ed'r !edi dan a(at $e&ehatan yang ter-adi &e(a!a tran&*+rta&i

*a&ien. 6. Saya te(ah !enga-'$an *ertanyaan ter$ait dengan *engg'naan A!b'(ane dan !enda*at *en-e(a&an yang (eng$a* dari *et'ga& R'!ah Sa$it D'&tira. Ma$a dengan ini &aya !enyata$an *er&et'-'an ini dib'at dengan &ebenarnya dan da(a! $eadaan &adar tan*a *a$&aan dari *iha$ (ain. Mengetah'i

/44444 Ka&ir

/44444 #et'ga&

RUMKIT TK.II 03.05.01 DUSTIRA INSTALASI GAWAT DARURAT

7ang !e!b'at *ernyataan

/4444444444. Na!a dan TTD

FORMULIR KUISIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN AMBULANCE

Na!a

"

N+.RM "

U!'r

"

R'ang "

NO

URAIAN

BAIK

BAIK

CUKUP

KURANG

SEKALI

1. ,. 3. 2. 5. 6. 8. 9.

SEKALI

K+ndi&i $endaraan a!b'(ane Si$a* &'*ir da(a! !e!bawa $endaraan Ke(eng$a*an $endaraan Ke(eng$a*an *era(atan a!b'(ane Kenya!anan $endaraan a!b'(ane Si$a* *erawat%d+$ter *engantar  Ketera!*i(an *erawat%d+$ter *engantar  Kete*atan wa$t' te!*'h :i!ahi44444,04  

KURANG

a!"44444444

7ang Menyata$an

/44444444444