Kuesioner 1

 

 

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL UNIT UKP RUANG REKAM MEDIS NO PERTANYAAN 1 Apakah ada SOP di Ruang Rekam Medis? 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

16

17

Apakah ada SK Penanggung Jawab Kepala Ruangan dan uaraian  Tugasnya?  Tugasny a? Apakah Ada SOP Pendaftara Pendaftaran? n? Apakah ada SOP Alur Pelayan pasien? Apakah ada informasi tentang prosedur pendaftaran? Apakah ada informasi waktu pelayanan dan jam pelayanan? Apakah ada informasi persyaratan pelayanan? Apakah ada informasi tentang tarif? Apakah ada informasi sarana rujukan? Apakah ada informasi hak dan kewajiban pasien? Apakah tersedia buku registrasi pasien? Kedisiplinan petugas, jam msk sesuai dengan jadwal ? Apakah tersedia nomor antrian??? Apakah tersedia lemari penyimpanan rekam medis? Apakah ada bukti sosialisai hak dan kewajiban pasien seperti : brosur, leaflet, poster? Apakah petuga ruang medis sudah sesuai dengan kompetensi yang di miliki Apakah waktu tunggu pelayan sesuai dengan waktu yang sudah di tentukan

YA

TIDAK

KETERANGAN

 

  :

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL UNIT ADMIN KEPEGAWAIAN NO PERTANYAAN 1 Apakah jenis-jenis tenaga kesehatan  yang tersedia tersedia di puske puskesmas smas sesuai dengan standar yang di tetapkan? 2 Apakah tenaga yang memberikan pelayanan sesuai dengan daftar kompetensi? 3 Apakah perencanaan kebutuhan tenaga sudah sesuai dengan ketentuan yang berlaku? 4 Apakah setiap tenaga memiliki uraian tugas masing-masing?? 5 Apakah perizinan untuk tenaga medis, paramedis dan tenaga kesehatan lain di penuhi? 6 Apakah penempatan pegawai sudah sesuai dengan kompetensinya 7 Bagaimana proses penerimaan karyawan baru di Puskesmas? 8 Apakah ada karyawan yang mengundurkan diri tahun ini???? Kalau ya bagaimana prosesnya?? 9 Apakah ada SOP pengunduran diri ??? 10 Apakah proses pengunduran diri sudah sesuai dengan SOP???

YA

TIDAK

KETERANGAN

 

 

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL UNIT UKM PROMKES NO PERTANYAAN 1 Apakah terdapat SK pemegang program? 2 Apakah memiliki uraian tugas??? 3 Apakah perencanaan program sudah di laksanakan dengan baik??? 4 Apakah rencana program sudah tersusun dengan baik? 5 Apakah rencana program sudah sesuai dengan RPK yang sudah di buat 6 Apakah pelaksanaan program sudah 7 8

9

10

di di dokumentasikan? Apakah kada pemenuhan kebutuhan masyarakat dalam rencana??? Apakah kebutuhan masyarakat di lakukan, apakah sudah di lakukan analisis kebutuhan masyarakat??? Apakah Apakah kebutuhan masyarakat di kaitkan dengan rencana pelaksanaan program tahun ini?? Apakah dalam pelaksanaan melibatkan masyarakat, Toma, Toga, Kader?

YA

TIDAK

KETERANGAN

 

 

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL UNIT ADMIN INVENTARIS BARANG

NO PERTANYAAN 1 Setiap alat kesehatan yang ada telah diberi kode lokasi dan kode barang? 2 Pedoman apa yang di gunakan dalam pengadaan Alkes dan BHP 3 Setiap ada mutasi alat kesehatan dimasukkan dalam Buku Penerimaan Pengeluaran??? 4 Setiap bulan dilakukan pelaporan  Terhadap barang barang habis pa pakai? kai? 5 Bagian aset dan alat kesehatan melakukan pencatatan status penguasaan aset? 6

11

Setiap ada mutasi kesehatan dimasukkan dalamalat Kartu Inventaris Barang ( KIB ) Keberadaan alat kesehatan dimuat dalam kartu inventaris ruangan? Pelaporan pengguna alat kesehatan dilakukan setiap semester, tahunan, dan lima tahunan Pengadaan kebutuhan alat kesehatan haruslah sesuai dengan permintaan? Tersedianya biaya pemeliharaa pemeliharaan n untuk alat kesehatan? Alat kesehatan dimanfaatka dimanfaatkan n sesuai

12

dengan tujuan Persediaan barang habis pakai disimpan ditempat yang baik agar terhindar dari kerusakan fisik? Apakah sudah tersedia KIR

7 8

9 10

YA

TIDAK

KETERANGAN

 

 

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL UNIT UKM KIA

NO PERTANYAAN 1 Apakah di ruang KIA terpangpang SOP yang lengkap dan mudah di baca? 2 Apakah semua pasien yang berkunjung di catat di buku register dengan rapi? 3 Apakah petugas menulis dengan lengkap status pasien rawat jalan : -   Tanggal periksa -  Keluhan pasien -  Hasil pemeriksaan -   Terapi   - Nama tanganpetugas dan tanda 4 Apakah di ruangan KIA terpampang daftar invebtaris barang? 5 Apakah kantong persalinan tercatat sesuai dengan jumlah sisa bumil  yang ada saat saat ini / bulan tterakhir? erakhir? 6 Apakah petugas bekerja sudah sesuai dengan SOP 7 Apakah petugas menggunakan APD saat melakukan tindakan? 8 Apakah alat bahan sudah tertata rapi dan di beri label 9 10

Apakah petugas di ruangan KIA sudah sesuai dengan standar kompetensi ? Apakah petugas memberikan penjelasan tentang keadaan pasien saat ini?

YA

TIDAK

KETERANGAN

 

 

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL UNIT UKP OBAT

NO PERTANYAAN 1 Apakah di ruang Obat terpangpang SOP yang lengkap dan mudah di baca? 2 Apakah petugas merekap penggunaan obat setiap harinya? 3 Apakah petugas menulis aturan minum obat dengan jelas dan lengkap pada etike : -  Nama -  Umur -  Aturan minum -  Alamat 4 5 6

7 8

9 10

Apakah mengarsipkan resep dari poli petugas sesuai jenis resep ( Umum,  JKN-Kis )? Apakah petrugas menulis dengan lengkap kartu Stok setiap hari? Apakah Dokumen LPLPO dari pustu, poskesdes dan polindes tersimpan dengan rapi dan lengkap ? Apakah Ada tempat penyimpanan obat khusus? Apakah tenaga yang tesedia di ruang obat memenuhi standar kompetensi??? Apaka ada catatanb obat sesuai dengan jadwal kadaluarsanya ? Apakah petugas menjelaskan tentang tentang obat yang diterima Klien, cara minum dan efek sampingnya?

YA

TIDAK

KETERANGAN

 

DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL UNIT UKM GIZI NO PERTANYAAN 1 Apakah di ruang Gizi terpangpang SOP yang lengkap dan mudah di baca? 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Apakah petugas menulis jumlah kunjungan setiap harinya? Bagaimana cakupan program gizi? Apakah indicator sudah mencapai target?

YA

TIDAK

KETERANGAN

 

GIZI NO PERTANYAAN 1 Apakah di ruang Gizi terpangpang SOP yang lengkap dan mudah di baca? 2 Apakah petugas menulis jumlah 3 4 5 6 7 8 9 10

kunjungan setiap harinya? Bagaimana cakupan program gizi? Apakah indicator sudah mencapai target?

YA

TIDAK

KETERANGAN