Krusen III

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KRUSEN

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Medicina fisica y rehabilitacion. I

Medicina fisica y rehabilitacion CUARTA EDICION

FREDERIC J. KOTTKE, M.D.

Proferor Frn6ritn . Departamento de Medicina Fisica y Rehabilitaci6n Escuela de Medicina de la Univenidad de Minnesota Minneapolis, Minnesota ~

JUSTUS F. LEHMANN, M.D. Proferor Departamento de Medicina de Rehabilitaci6n Escuela de Medicina, Universidad de Washington Seattle, Washington

-

ARGENTINA BRASIL - COLOMBIA - ESPANA - MEXICO - VENEZUELA

PRIMERA PARTE

. . ............................................................

1

EvALUACI~NDEL PACIENTE ............................. Walter C. Stolov y Ross M. Hays

2

M w m DE ~ LA m

3

ELECTRODIAGN~STICO..................... David 0. Wiechers y Ernest W. Johnson

4

h h . 1 ~ 1DE ~ LA MARCHA: DIAGN~sTICO Y M A W 0 Justus E Lehmann y Barbara J. de Lateur

5

TRAST~RNOS DEL

6

EVALUACI~N Y MANWO PSICOL~GICO................................................................................. 154

c 1 6 MUSCULOESQUELETICA ~ ............................................................. Theodore M. Cole, Daniel T. Barry y Jerome S. Tobis

1 21

............. 72

.....................................................

108

.............127

HABLA Y DEL LENGUAIE Kathryn M. Yorkstan y David R. Beukelman

Jo Ann Brodtway y W~lbeaE. Fordyce

7

DIAGN~STICOPSICOSOCIAL Y SERWIOS SOCIALES Mary D. Romano

......................................................

173

8

EVALUACI~N Y MANEJO OCUPACIONAL .........................................................................

184

Gary T. Athelstan

9

EVALUACI~N PELABORAL

212

Walter C. Stalov y David L. Hooks

10 EPWEMIOLOG~A DE LA

DISCAPACIDAD EN RELAC16N CON LA MEDICWA DE REHABILI'LAcI~N......................................................................................................... Masayoshi Itoh y Mathew H. M. Lee

U N E U R O ~ S I ~ LDEOLA G ~NNC16N MOTORA .....................................................................

222 242

Frederic J. Kottke

l2 ATENCI~N DE LA !!,

SALUD.

EVALUACI~N WNCIONAL

DEL PACENTE CR6NlCO ......................

281

Carl V. Granger

l3 DIA~ERMIA Y T E R A P B ~ C A S U P E ~ I A CON L CALOR,

LASER Y

mio ................................. 295

lushls F. Lehmann y Barbara J. de Latcur

?~..@~uTIcA CON R A D I A C ~ ~ULTRAVIOLETA N ............................................................. Jeffrey R. Basford

38 1

16

FISIOTERAPIA ........................................................................................... Mathew H. M. Lee y Sung J. Liao

ACUPUNTURA EN

414

SEGUNDA PARTE 17

MASME..............................................................................................................................

445

Miland E. Knapp

18

BERCICIO TERAP~UTICOPARA MANTENER

LA MOVLLWAD ...............................................

448

F~edericI. Kottke

19

EJERCICIO TERAPEUTICO

PARA D E S ~ O L L A RLA COORDINACION NEUROMUSCULAR

........... 466

Frederic 1. Kottke DESARROLLO DE LA FUERZA Y DE LA RESISTENCIA ....... Barbara 1. d e Lateur y Justus E Lehmnnn

20

EJERCICIO TERAP~UTICO PARA EL

21

POSICIONEN

......................................................................................................

22

TRASLADOS: METODO,

EQUIPO Y PWARACION

LA CAMA Paul M. Ellwood (h)

498

540

.............................................................. 549

Paul M Ellwood (h)

23

PRESCRIPCI~N DE LA SILLA DE RUEDAS .............. Catherine W. Britell

24

ENTRENAMIENTO PARA

. . ...........................................................

LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL.............

568

. . . . ........................... 585

L a m R. Leslie

25

ENTRENAMIENTO EN LAS

ACnVIDADES D O M E S ~ C A S.......................

. . .............................

593

Loren R. Leslie EXTREMIDAD SUPERIOR ........................................................................ Leonard F. Bender

26

ORT~TICA DE LA

603

27

ORTOSIS ESPINAL .............................................................................................................

617

Steven V Fisher

........................................................................

28

ORTOTICA DE LA EXTREMIDAD

29

~ S C R I P C I ~ESCRITA N EN MEDICINA F~SICAY REHABILITACION ........ Gordon M. Martin y Gail L. Gamble

30

REHABLL~~ACION DE PACIENTES CON ICTUS

INFERIOR lustus F Lehrnann y Barbara I. de Lateur

. . ..........................

ESTABLECIDO ...................................................

627 674 684

Thomas P. Anderson

31

REHABILITACION EN LA

ARTRITIS Y TRASTORNOS RELACIONADOS

...................................... 708

Roben L. Swerey

32

LESIONES TRALIMATICAS.Y CONGENITAS

DE LA MEDULA ESPINAL

...................................... 747

Murray M. Freed

33

....................................................................................

780

REHABILITACION Y MANEJO DE LAS ENFERMEDADES DE LA UNIDAD MOTORA ................... William S. Peasc y Ernest W. Johnson

785

CUIDADOS DESPUES DE

FPACTURAS

Miland E. Knapp

34

35

REHABILITACION DE LAS

ALTERACIONES EN LA DEGLUCION ............................................

797

Arthur A. Siebens

36

ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL .................................

811

Jerome W. Geisten

37

COLUMNA VERTEBRAL:

TRASTORNOS Y DEFORMIDADES

...................................................

825

R e d Cailliet LA DISFUXCI~N NEUROGENICA DE LA VWIGA Y EL INTESTINO ...................... Inder Perkash

38

MANEJODE

39

REHABILITACION DE

N ~ O S CON DARO E N C E F ~ I C O......................................................

843 867

Daniel Halpern

40

~ H A B I L I T A C I O NPARA LA OISFUNCION RESPIRATORIA ...................................................... H. Frederic Helmholz (h) y Henry H. Stonnington

893

TERCERA PARTE 41

REHABILITACI~NDEL PACENTE CON CARDIOPAT~ Thomas E. Kottke, Therese Haney y Margaret M. Doucette

911

42

MANEJODE LAS

939

43

CIRUG~A RBCONSTRUCTIVA DE

ENFERMEDADES VASCULARES Gwy Fell y D. E. Standness (h) LAS EXTRBMIDADES

.

946

Joachim L. Opitz

44

DIAGNOS~CO Y REHABLITACI~NDE

LOS TRASTORNOS AUDITNOS

..................................

972

Jerome D. Schein y Maurice H. Miller

sus MODIFICACIONES

45

EL CALZADO

46

PREYENC~ON Y RBHABILITACI~N DE

Y Rita Bistevins

LAS ULCERAS ISQGMICAS .......................................

1005 1015

Michael Kosiak y Redeic J. Kottke

47

REHABILITACION DE LOS PROBLEMAS DE SEXUALIDAD EN LA DISCAPACLDAD F~SICA ........ Theodore M. Cole y Sandm S. Cole

1027

48

PROTESIS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR Leonard F. Bender

1048

49

REHABILITACION DEL PACIENTE

CON AMPUTACION DE LA EXTREMIDAD INFERIOR ............

1064

Lawrence W Friedmann

50

~ H A B I L I T A C I O NPARA PACIENTES CON QUEMADURAS Elizabeth A. Rivers y Steven V Fisher

51

REHABLLITACION DE PACIENTES

CON CANCER ...................................................................

1110

1143

Myron M. LaBan

52

RBLACION DE LA REHABILITACION CON LA INACTIVIDAD Eugen M. Hal- y Kathleen R. Bell

1154

53

REHABILITACION DE LOS

1176

PACIENTES CON LINFEDEM

Paul A. Nelson

54

FISIATR~A EN MEDICINA DEL James C. Agic

DEPORTE

1182

VIII

DICE ESPASTICIDAD POR NEUROLISIS ...................................................... Essam A. Awad y Dennis Dykstra

1196

MANEJODEL

DOLOR CRONICO .......................................................................................... Diana D. Cardenas y Kelly J. Egan

1204

OSTEOPOROSIS ...................... . . . . .................................................................................

1211

55

TRATAMIENTO DE LA

56 57

Velimir Matkovic, Rebecca D. Jackson, Walter 1. Mysiw, Robert Whitten y Darinka Dekanic

58

REHABILITACION FISIATRICA Y

MANTENIMIENTO DEL P A C I E ~GERIATRICO

.................... 1251

Chang-Zem Hong y Jerome S. Tobis

59

REHABILITACION DE LA LESION E N C E F ~ I C ATRAUMA~CA .............................................. D. Nathan Cope

1259

60

EVALUACION NE~OPSICOLOGICAY

1294

ENT~NAMIENTO EN LA LESION E N C W ~ I C AAGUDA

Jay M. Uomoto

61

ACCESIBILDADAMBIEWAL Alan Howard Weher

PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD F~SICA..........................

1315

41

Rehabilitation del paciente con cardiopatia THOMAS E. KOTTKE - THERESE H . HANEY MARGARET M. DOUCETTE

Este capitulo esti escrito para el fisiatra que maneja a1 paciente con cardiopatia, ya sea que la enfemedad cardiovascular sea el unico 11-astomo o uno que complique otro proceso patologico, como diabetes con amputacibn o nccidente cel-ebrovascular. Los objetivos del capitulo son triples. El primeso es proporcionar al lector una perspectiva histbrica sobrc el desarrollo de la rehabilitacih cardiaca. Esta perspecliva lo ayudari a comprendel- los problemas que se han enfrentado y superado en el manejo de estos pacientes. Tambi6n brinda m a perspectiva del nuevo trabejo que se deberk realizar a pesar de las mejoras radicales clue han tenido lugar en 10s Gltimos 25 afios. El seeundo obietivo es nrooorcionar a1 lector 10s principios bisicos de manejo para el paciente con cardiooatia. El rcconocimiento de que la rchabilitacirin cardiaca cs solo una faceta. oero esencial., del ,oroerama de rnaneio amplio, optimirari 10s resultados que se obtengan con el oaciente. La rehebilitacion cardiaca no ha sido' conccbidn para recmplazar a m a s intervenciones, y otras intervenciones no pueden reemplazar a la rchabilitacidn cnrdiaca. Se espert que el fisialra que trabaja con pacientes que sufren una cardiopatia t e n p acceso a un cardidogo que esti interesado y brinde apoyo. Este equipo de 11-abajopermitiri la removilizaci61i mixima del puiente con un riesgo minim o d e resultados indeseables. El tercer ohjetivo es PI-oporcionar al l e c h r un conocimieilto bisico acerca de 10s principies de la rehabilitacibn cardiaca amplia: manejo de los fi~ctoresde riesgo, removilizacibn y reintegraci6n psicosocial. Cuando la rehabilitecion cardiaca se considera desde esta perspectiva, el paciente recibe el mayor beneficio. Existen varios manuales extcnsos sobre rehabiliraci6n cardiaca. El texto de Wenger y HeIlersteinl es un manual arnplio que se reco-

-

.

rnrenda como volumen basico. El texto de Pollock y Schmidt' se centra en los componentes dc la acrividad fisica de la rehabilitacion cardiaca, en tanto que el texto de Wilson y col.' proporciona asesoramiento acerca del manejo cle prograinas diarios. Se recomiendan estos tres libros para el profesional activamente involucrado en la rehabilitaci6n de pacientes con enfcrmedad cardiovascular.

La evaluaci6n de la rehabilitacion cardiaca En los ultimos 60 aiios se produjo un cambio revolucionario en 10s concentos de la asistencia del paciente con infnrlo agudo de miocardio. En 1929 se aconsejaba [.a enfel-men dehe sel- inslruida cuidadosamenls para qus haga rodo lo que este en su podzl- para ayudar a1 pacicnte en cualquier actividad Skica de modo de evilar todos los rnoviniientos ~osibies.como alimentarse o levantarsc solo en la came.... Finaln~ei~te, cl pacientc dehe scr insiado a pasw como mhirno seii semanas, y de preferencia ocho ssmanas o mis, en reposo absoluto cn came.'

die^ afios despues Mallory, While y Salcedo-Salger' escribian: Poi lo tanto, nuestros hallazgus sustenlan la costumhrc m6s o menos empii-ica de los que ilcunscjan para lo, pacienter con infarlos de rniocaidio de tan~anopequeiio a moderado, sin cornplicaciones, un mes de repnso en calm (lar dos primeras sernanas absolutamentc completa) y un mes de convalecencia graduada con muclio cuidado, con un tercer mcs para co~isolidarla recuoeraci6n \, restabiecer la huena I !I . ! I, I I.. I : , I I ) , 1.1.1.1.. 111

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siempre quz cstemos segol-os dei diagn6stiuo; y cs

sufiierun consccuencias indcscables. En I952 Salnuel Lcvine y Bemal-d !.own comunicaron quc los pacicnte5 con infarto aeudo de 1i1ioca1-dio podfan scntarse c1111113sillisin problemas." En 1968 Tohis y Zoliman inforlmron que un Imgrama Ihospihlario de e~ilrcnanriento'fisico Lcvirle dcdico varies pirrafos a advcrlir al era segurn yell I974 Blocli y col. demostraron lector que gran parre dcl trata~nicntodel inpal-ICI la hcpuridad de la 1noviliznci6n icmprana con d c iviocardio sc hasaba en ~uposicinnes.'Sin un cnsayo controlado.', M,,uk~ewicL' . v DeBusk v HaskellP demoslmembargo. l;i advcrtcncia cstaha 1ol;ilmcnte aus e n k en el articulo de Mallosy. White y Salce- mil que 10s p c i c n t e s podim scr evaluados para do-Salger, aun cuando la.; reconiendacioncs tc- caoacidad de rrahitio fisico anenas 21 dkis desfiipeulicn\ no se hasahan ell cnsayos r i m cn p i t s del infarto a&do de mihcardio, g DrBusk una seric de aulopsia\.' Durance los 10 aiios si- y col..' y Davidson y col..I2 comunical-orr clue guicntes sc ha inicntado pcrinaneccr al imal-gen In prucha de cjcrcicio se podia u t i l i ~ a rpara escle las li~iiilacionesniencioi~adasen los pirrafos 1ratifici;ir a ios pacielilcs d z d c cl punlo d e viqmterioles. Siilo recientenienlc la pregunls ccn- t:i PI-on6slico en grupos de bGo riesgo y alto 1 ~ 1 1con reipecto a la rchabilitiici61~ cardi~cilha i-iesgo. EII 1'186 DcBuih y col..' cornunic;iron c a m b i a d o d e ''LE.; segura la actividad?" a normas para la idcntificaci61i de pacientes de ";.Ayuda la actiuidad?" halo ricsgo y dc pacicntes que podrian heneriI x s primcroi arliculos d c las d t c a d a s de ~ i m con e revascula~-izaci6n(rig 41-1). S e ha eslahlecido In seguridad de la rchahili1950, 1960 y 1970 cornparlicro11 un term comiln: ill1 gsupo dc pncientcs liabia sidn ronreti- taci6n cardiacn amhul;iLo~-in.En 1986 Van do 3 iiidiccs de 1i10viIizaci611o ~rivelcsde intell- C a m p y Peterson inrorinaron sobre la enpericnsidad de ejcrcicior previamcnte aceplados co- cia de 167 prograinas de rehnhilitacih cardiamo inscguros; a [ m a r de ello, ios pacienlcs no ca ambulaloria.' M i , dc 50.000 pncienlcs efec'

Dras1~5 Evaiuac6n cinca intral~aspitalai!a

S n squemla grave n

Fallo grave

faio de bomba

Dias 7 ~ 1 4

Examen prevo al alla. squemia, tamana del i D S f ~ n c a nVI IM > 35% Vl FEVl c 35%

Dias 21 -42 E j e i c c o arnbulaloro Ejercjclo lirnitddo por st

de w s g o Mortalidad el primer alio (%) Muertes lotales Categora

Fig. 41-1.

Bal~ 0.

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'.'20..~"..'25

........ Alto

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3 , , " " " . . "

Estratiflcacbn pronostica desoues de lnfarto awdo de miocardlo. El tarnano de cada suboruDo de

ios despues d e infarto acjudo de m~dcardio.Los pacientes

en

el area sombreada son I & aue tie& ,

-

rnavoi ~~

tionand treatment of low~risk aiter acute myocardial infarcton and coionary~arterybypass graft surgery. N . Engl J. Med,,314:161~166.1986.)

Fig. 41-2. Relacion entre frecuencia cardiaca por presion arteral y consumo miocardico de oxigeno JMVO.)

(panel izquerdo) y frecuenca cardiaca y consumo mocardico de oxigeno (MVO,) (panel derecho) en 29 w j e ~ tos. Los triangulos llenos representan el ejerclclo estitico y dlnamico combinado, los cuadradas blancos representan ejercicio dinamico. ios circulos llenos representan ejerclclo estatco y 10s circulos abiertos representan elerclclo dinamco con propranool La frecuencia cardiaca por la preson sistolica fue el rnejor elernenlo de predccon de MVOl La frecuencia cardiaca s o a tambien predllo el MVO; (Con autorizacion de Nelson. RR.. Gobel. F.L., Jorgensen. C R , Wang, K.. Wang. Y . y Taylor. H . L . Hemodynamc predictors of myocard~aloxygen consumption during statc and dynamc exercise. Clrculaton, 5 0 1 179%189,1974.) tomia y la lisiologia cardiacas t n m b i h aiinreritan el cilnsumo rnincirdico dc nuiceno sin incrementar el lmb+jo extcl-no. Las vilvulas csten6ticas enire los ventricuios y los grandes vasos requieren que cl ~niocardiogcncre presioncs mayol-es pa-a lurrar la sangre a trav& dc 1.1' s . v,i11 vulas. Eli estos CLISOS. el dnble produeto medido pcrif6ricamenic suheitima el imhajo ~niockrdico. Lac \,61vulas vcnrriculaics y I;\\ vilvul;rs d c grandes \,asus in~uficielllesperllliicn qrle [;I sangre rcgurgilc ilesdc Ins grandes vasns hacia los vcntriculos duralric la diistnle y dcsde lo\ vcntriculos liacia I:IF auriculi~sdurmte la sistole. Esta regurgiiacihi~disminuyc la eficicncia cardiac;~porque 1nem1s del 100% dcl volumen ventricular alcanza 10s tejidos blancos. L. . .' CIS Lamaras cardiac;is se dilatnn como respuerla compeirsadora en la insuficiencia carclkica congcstiva. C o ~ n ola tensirin de la pared e \ psopnrcional al radio ilcl veniriculo. y el co~iwiiiode oxigeno cs $'oporcioll;il ;I la tensi6n d c la pared, la diletacion ventricular pro;I iln io duce un a u n m ~ l odel c o n s i ~ ~ i cncrgirico nivel dado dc volumcn nrinuro.

la c a p s11bi1rti1n.1dc la.: arterias." Aunque la co\e>\cro\ernia es u n clenicnto predicrivo i n portanic de aiclr~sclerosis.las plaqueras y el lactor dc crecilnicnto plaquetario (PDGT) lamb i h p"~-wendesempefiai un papel significarivo en el desarrollo de la aterosclerosis." Sz piclira quc la ruptura y ~1lceraci61ide la placa constituyc ~ i n od e lo\ iiiecanisn~osque co~iducenu la rrombosis coronaria que precipi13 el itifrirto i~gutiode ~niocardio.Si bien he sabe qrlc ocurrc un espasmo coronario en nusencia dc atcrorclcm.;is, iste se obscrvn m i s a lnelido e n el sitio dc lo5 ateromas. El flujo sanguineo curonasin inadccuado. isqucmia cardinca. conduce a d m rrasrorllos patologicos pal-a las ciliii;is miocirdicas: privaci6n d e uxigenn )i cli~nin;icinninaclecuada de metahoiitos.?" Las ancrias cormarias inormales lienen una c a p x i d a d de ilujo quc crcedc en I I ~ I I C I I O la\ dc~ir;~ndas m(ixim;ns, d e mudo quc inn se dcsan'olla isqileinia carilfi~caincluso 1b~1.j~ c a r p s ~ n i s i m a scu;indo las a,-lcrias corunarias \on nor~nale!. pero sc desarsnlla i-(ipidnmcnte cli\llincinn mioc5rdica en prcserrci;! d e isqucniia. Sc li;r ile~nostl-adoque los s e r a 11~11iianus dcsarrollan c i r c u l a c i h colate~iken 111-cscncin dc obs1rucci61~.peru no a t 5 cliinm que el progralix dc e.jercicios pucda Iugrar rcg~~lnr~llente La aterosclerosis coronaria es cvnsccue~icia estii lwea. La angina de pccho, el dolor opresivo de In de la Icsion d c l a cClula endotelial. la prolilcracion dcl milsculo lisu y la acumulaci6n dc ell- isquemia cardinca qile p c d e pscsenta~-\een el leslerc~lpor los ~nonocilusy los nixrhfaigos cn ihlax. el cuello, In nraindihul;~11 loshrazos. apa~

~

L

rcce cuando la de~nandamiocArdica dc oxigeno cxccde el aporte de ilxigeno. La angina duranic el ejercicio es rcsultado de la deinanda creciente, y la angina que aparece en reposo puede ser consecuencia de flujo disminuido asociado con contraceion de las arterias coronarias u obstsucci6n tramitoria. La angina en reposo tanhidn puedc resultar dc incrernentos en el trabajo cardiaco provocados por aume~ntosen los niveles dc catecolaminar dul-ante la excitaciiin y In nnsieclad.

la gama de 90 a 100 mm Ilg y pocos necesita~~ niveles superiores a 1 I0 a 120 lnin Hg. Aunque la mayorie de los paciente\ rcqueririn la adminislracion dc di~~ri'licos," los pacientes sin contl-aindicacioncs lamhien dehe11recihir una conlhinnci6n de nirratos c hidrala7ina o un inhihidor de la en7i1nn cnnveriidora de angioicnsina (ECA). ya que se h;i ile~rmxtr;doclue prolongm la vida:'"" Sc ha co~nunicadoquc los agenies betabloquennw contri)laroi~la insi~ficiencia cardiaca congesti\w en a l p n o s ensnyos. p r o cstn intervenci6n no ha lenido :ran popularidad."

La insuliciencia cardinca congestiva se desaapol-tar rrolla cuando el mioci~rdii)yit 1ii1 p~~ccle la energia requerida pi11 cl organismo." Los Es I-aro el pacientc q ~ no ~ ctienc ninguna factores ctioliigicos incluyen hipertensi6n. is- arritmia. Pocos pacientes piescntan limilacioqucmia, vasculopatia, infecciones virules. pro- neb iisicas si la asrilinia ha yido tratada adecuacesos ir~filtrantesy procesos idiopiticos. El te- damenre. Sin embargo. )-;I sea ripida o lenta, rapeuta debe estar faniliarimdo con lils sinto- ventricular o supraventricular. cualquicr arritmas y signos dc la insuiiciencia cardiaca con- mia que produrca sincope u c;~sisincopc dchc gestiva que empeora (cuadro 4 1 1 ) . scr cvaluada de inmcdiato pol- un cardi6logo. Antes del advenimiento de los diuriticos y Si la xritmia cs sugeriila por sintornas como de agcntes efectivos que reduccn la poscarga. palpitacione\. mareos. casi sincopc 11 sincope. el reposo en calla era la bmc dcl lratarniento el monitoreo arnbulatorio licne mis probabilidc la insuiicicncia cardiaca congesliva. Los dadcs de detectal- u n ir;l\lorno del rillno quc la diureticos, 10s inhibidores de la enznna c o ~ ~ v e r -prucba dc cjercicio."" Debido a la variahilidad tidora de angiotensi~~a. los nitratos y la hidrala- diaria dc la arsitmia durante el cjercicio, una rina eliminan la necesidad de rcstringir el ejer- prueba de ejercicio pucdc ser ncgativa p a n cicio mis all; dc aquellas activid;dcs que pro- arritniias en un pacicnic con sincopc peril no durcan maleslar lisico o sintomas dc agota- cxcluye la arritmia como Suente del pn~blcma." miento para el paciente. Lo:, pacientes con episodioi infrecnenies de El tratamiento se centra en reducir la impe- palpilacioncs, mareos 11 otros sintimas sugestidancia de salida (presiiin sanguinea sist6licn) y, vos de arritmias p~~ecleii rccihir un monitol- para de ese modo. el lrahaic cnrdiaco. Las nresiones que lo lleveu con ellos d u ~ i n t evarias scmanas para poder registrar cl ritino u para que isle sc;i tr;insmitido cuando el pacienlc esta experimen>I60 mm Hg) son muclro niis aitas que el va- taildo s h u m a s . lor optimo para los pacientes con insuficiencia El terapeula dehe esrnr cqncitadi) pala idencnrdiaca congestiva. Parecc quc la prcsi6n arte- tifical- los cornponenlcs dcl tl-az;rdi~dc ritrno rial optima dche esiar cn el nivcl mcnor uuc cu- nor~nal(fig. 4 1 3 ) , identificar las exlrasisiolcs bra las necesidades circulatoriar cerebrales. venlriculares (fig. 41-4) y reconocer las arrity ~>erifiricas. Para muchos nacientes mias supravcntl-iculares (fig. 41.5). viscerales . . con insuficic~nciacardiaca congestiva los ~niveLa falla de control dc la frecuencia ventricules 6ptirnos dc presibn artcrial sist6lica estin en lar en pacienter C O I ~fib~ilii~ihn auricular pucdc conducir a una alteraciiin dcl rendimiento en el ca~rliacacongesejercicio y a una il~~uficietici;i tiva franc:^. El control adecuado de la fi-ecuencia ventricular en r e p ~ s onil similica uue el vaciente tenga un control i~dccuadode la frccucncia ventricular dur;mte el eiercicio. Por lo ianio. sc dcbc rncdir la irecueticia dc pulso duranle el e,;ercicio en iodos Ins ~p;icienlescon fibrilnci611 aul-icular. En prese~nciadc fibrilaciiin auricular. las frecuencias cardiac;is superiores a 120 a 150 latidos pol- minulo haccn que el veniriculo comiencc la conlraccinn anles de llenarse adecuadamentc y. de forma paradii,iic;~,el volumcn ~ninutocae. Si los digitilicos no pueden c o n

-

1 I

Deflexion ntr~nseco!de

I

si

Complejo GRS I

H. 0.4 segundo

lntervaio QT

i

~~~

O,ZO

~~~

segundo

Fia. 41-3. Un eectrocardioarama normai aue muestra las caracteristcas rnorfoioaicas de la onda P,el com~ pl$o QRS. ia onda T y a oiida U, asi comb la estandarizaclon. La onda P es res;itado de a despolarizaci6n auricular, el complejo GRS de despolarizacon ventricular y la onda T de repoiarizac~onventricular. (Con autorizacion de Johnson. R. y Swartz. M.H.: A Simpifled Approach to Electrocardiography. Filadelfia. W E . Saunders Company. 1986.) Irolal- la frecuencia venlric~~lar duranic el ejercicio. se justilica una prucba de verapamilo o un ngenle hloqileanlz hetaadren6rgico. El lratamienlo de las amitmia\ 1x1 carecc de cfectos colaterales. Todos 10s agenles antiarrillllicos que se encucntrall actildmente en el lnercado son potcncialmentc arritmhgenos. Tarnhiin es imporimte rccosdwr que sc ha demostm do que sdlo 10s agentes bliqueantes belaadrenCrgicos prolongan la vida. POI-endc, si bien las arritmias que producen sincopc o casi sirrcopc ilehen propulsar una inuestigacihn y u n t r a m miento agrerivos. las ex1r;isistolcs ventriculares unifocales asintolniticas o que shlo producen palpitaciones se pueden tratar solarnenlc con ohservaci6n a i ~ k n o sque el lmcienlc sienla que son dcbilitmtes. Sc ha dcmoslnido que las exirasisloles ventriculares i~~iifocales no se asoclan con episodios coronaries postcriores."

mo sc describe luego. toda la unidad f:i~niliar dehe pal-ticipar en In ejccucihn y cl apoyo de cstos cambios.

La n o r n ~ a l i z a c i hespoilt,i~leade la presi0n arterial previarncnte elcvada clesp116s dc un illfarto de miocardio es un signo de insuficicncia cardiaca incipientc e iridica mal pronostico."' Por lo lanto, la PI-esihn sisthlica se dcbe manlener en Los linlilcs de 100 n 120 mill Hg. Se ha clemostrado que cl uso de agenies hloq~~cantes hetaadrenirgicos prolonga la vida despuds d r un infarto de miocardio" y los inliihidores de la ACE son hencficiosos en los paci$nlcs con inruficiencia cardinca incipicnte."' Estos son los ageilics de clecciun en pacicntes sin irisuficiencia cardiaca y con insuficiencin cardiaca. respcctivaniei~te(cuadn) 4 1 2 ) .

Control de los factorgs de riesgo La educaciirn robre la modificaci611 de Ins factores de riesgo debe colncnrar dul-nnlc la fitsc de internacihn de la relrabilitaci6n cardiac;i. Sin embargo, a menudo se requiere que los pacientcs hngan muchas modificaciones dcl estilo de vida y la participacihn en UII programa amhulalorii~puccle ayudar a pn~porcional-leymayor lcrepia dc apoyo y elaboracion dc habilidades para la actividad fisica. la dieta, la suspensi6n dcl tabaquisnio y cl manejo dcl cstri?. Co-

La coleslcroleiliia es el mejor cle~rieniode prcdiccihn del cien-e dc un irijerlo venoso de u l a arteria coronaria," y el control dc la colesterolcrnia reduce la progresihn"" o pucde producir rcgresihn de la cstenosis dc las arrerias cimnarias."" Micntras que 10s nivcles loides ilc coleslcrolemia prediccn la coronariopatin, la lipoproteiria de lmja densidad (LDI,) cs la fraccion ;~sociadadirectamentc con csa enfcrrnedad. Les LDL pucden calcularse ~.estandoel ni-

R E H A B I L I T A C I ~ NUEL PACIEh'IE CON (.RI>IOPATIA

917

Fig. ne : Sktc es ria ce 10s prolocoos de rehabitacion cardiaca requieren la suspension del elercicio y la notfcacion de un & d~cos se observa taquicardla ventricular. bigemlnlsmo o mas de cinco extrasistoes ventriculares unfocales w r minuto. (Con autorzacion de Johnson. R. y Swam M.H.: A Simplified Approach to Electrocardiography. FlatMfia. W.B. Saunders Company. 1986.) vel de lipoproteims de aka derisidad (HDL) y un 20% de Ins trigliceridos sdricns del nivel total de colestcrolcrni;~. La dickr cs el tratainicnlo de primera lincir dc la hiperlipidemia y del control de la arerosclerosis. Los pncientes con secuelas clinicar de atcrosclcrosis debeii recihir una dicta con halo contenido en gmsas indcpcndicnlemcntc dc su nivel de colcalcrolemin porque se ha demostrndo que son susceptibles los efectos de Las grasaa en In dieta. Para rcducir la colestcrulcmia sc dchc instnr a los pncientcs a quc utilicen liutas y vcrduras y productos de cereales de gvanos enter05 en sus d i e h s (cuadro 4 1 3 ) . " Los productos con

leclie descrcinada dcbcn sustituir a lo.; pi-oductos con leche enlera. Lo? pncicntcs dchen cvilar 1,CIS. \.I I cliichas. la? carnes en el a l m u c r ~ ocl , locinu, las colaciones y Ins nlimeirtoi prep;rrado\ y congcladns. Las carnes dehen ser cociilas al liorno o ahttd;ls ;I la parrilla. no fritas. Las carnes de elecci6n \on pollo, pcsctido. ccrdo fresco u carne vacnr~amaern - v. deben lirilitarsc a 'XI a I $0 g diarios. Si el nivcl dc colestcrolen~iatotal se inantiene por e n c i n n dc 200 rngldl dcspu6s de seis lneses de tl-ararniento con diela. se dcbc cnlculas cl nivel de la fracci6n de lipoprotcinas dc baja dcnsidad. Lo ideal cs clue las Lipoproteinas de haja dcnsidad scan idcriorcs n 1.30 ~ n g l d l . ' ,

12

HISTORIA DEL PENSAMlEhTO CRISTIANO, Torno 111 --

tradicionalmente Alemania. En todo cam, el sentimiento nacionalista se manifestaba cada vez mas fuertemente en medio de un puebio que por siglos habia sido el centro mismo del Sacro Imperio Romano. En resumen, a principios del s i g h XVI la Europa occidental nose vela ya a si misma como un solo Imperio, con un emperador n quien pertenecia la espada temporal, y un papa que blandia la espiri:ual. Por el contrano, una hueste de nuevas naciones reclamaban para si el derecho de ser estados soberanos, y tales reclamos a menudo se oponian, no solo a 10s del emperador, sino t a m b i h a 10s del papa. Luego, el nacionalismo modern0 fue un factor importante en la disolucihn de la sintesis medieval, y abrio el camino para la ruptura religiosa que tendria lugar con la Reforma Protestante. Otro factor que contribuyo a estos cambios fue el desarrollo del comercio y d e la economia monetaria. Esto se relacionaba estrechnmente con el crecimiento de las ciudades, cuyo poder economico y politico pronto rivalizo con el de la nobleza. El capital vino a ser rnanejado y administrado por las ciudades y por grandes casas bancarias. El numero de 10s nobles pobres llego a ser tal que pronto se les considerti como una clase social distinta. La pobreza del campesinado aumenii, debido a la concentration de las riquezas en las ciudades, y debido tnrnhik n que ahora tales riquezas se obtenian del comercio mas bien qur de la agricultura. El s i g h XVI vio una tasa d e inflacidn sin precedentes, 1 a1 parecer acelerada por el influjo de metales preciosos procedentes del Nuevo Mundo. Puesto que los jornales no aumentaban a la par del precio de 10s alimentos y otros productos d e primera necesidad, ]a suerte de los campesinos y de la poblacion ~ o b r een Ins ciudades empeoraba rhpidamente. Al mismo tiempo, el desarrollo del cimercio y del capitalismo agricola subvertian el viejo sistema feudal en buem parte de Europa. Estos factores, asi coma 10s nuevos mitodos btlicos, hacian de 10s caballeros y de la baja nobleza, que tradicimalmente habian vivido de la guerra, una clase cada vez mas pobre y obdeta. Bajo talescondiciones, el papa y el emperador, a1 igual que lo:; p 1 a d o s y 10s sefiores feudales, veian escapirsele de entre las manos el poderio que antes habian tenido. Todo el sistema de la administmcibn ecl-iAstica se habia f o j a d o dentro d e una sociedad feudal. Las e s l r d u r a s civiles y eclesiasticas no tomaban suficienteniente en cuent,~el POder 1

vtasc1. D. ~ o u i d1.12~ , GrenrDcbmeate,ir: ~u~~~~~ midli~cEcorio,~~v i , MidrTrilnr ~ (Oxford, 1970); Peter H. Karnrey. ed., Tire Price Rcvoiu,Liri in Sirieetirli (.oi!t"? i".diuiii (London, 1971), Peter Burke. ed.,Econoniy nndSorieryLiEnrl~rMode,rrC~~80!~c~(~'w Yurk' 1972).

R E I I A H I L I . I . , \DEL C I ~PYA C I F N I E COY

CARDIOP,VIii\

919

Cuadro 41 -3. Noinius iic iu riirtu p w m logriii i7i1~elr.s6prinio.s dc iipiiios

\.lcnos ;seite, ) g ~ ; ~ i urilmdw a\ c!, la prqxlfiiciiin dc ; l i b . p ~ c i i ~ c ~pol m a10s :ico~i.irr'tsdc bozn;~c;ilidiid: 'dl,, conrsnido dr. mmu~;alc\. btticc C U I I I C ~ ~ K I C dc g x b . p,ww wwtcIa\ y c o l e $ l m l ~ menor ingrcx c;,1oi,co

En todos lo:, i,acientes sc deben i~rvestisar posiblcs conlraindicacii~ilcsa n t e de la prucha dc eiercicio icuadro 41-5).ir Para los nacicnles que pueden ser cvaiuados sin peligi-o. cxisten varios protocolos estandarizados direrentes (fig. 41-7j.'"" El pl-otocolo dc la cinla gil-atoria de Brucc comie117aen cinco METS (un MET sc considel-a 3.5 ml dc Ol/kg/minuto o el rilnlo de coniulno de o x i p r o en reposo) 4 :,c diieiia lpara ilescartar cerdiopatin impor1;inlr en pacientcs por olm parte nnrmalcs:" Co~itoins p;~c i c n l c ~que pl-ese~ltxncardiopnria o que no cst;in conilicionaclos a menutlo no puedcn canlinar suficie~nemcnlcripido incluso para la erapa urlo del prolocolo de Bruce, preferilnos el prntncolo dc 121 cinra giratosia ulilizado por cl

Evaluar ~0lesfero1L O L desputs de un m n m o de 6 mesas con diefa

-Hacer monifareo pialongado

C~nirolarel colesterol total cada 4 rneses

a a s 3 meses

lJ111zarolro farmaco o un tratamenfo de mnbirlac8On

coronaria o si se presentan otros factores de resgo. Si el paciente zo tiene antecedentes de enfermedad c66narla y no presenta otros factores de riesgo, el tratamento medicamentoso se debe nicar con 190 mqldl. ~

Proyeclo Nncional de Ejcrcicios para Cardiopali;~."'SambiCn llainado "el protocolo Naugliton". erre protocolo comienra en el grado cero a dos millas por- h o r a El gl-aclo s e aurnentu 3.5% cada tres iminutos. La primera etapa requicrc d o METS ~ d c actividad y cl requerimienlo be aumerila un MET con cada etapa saristhcroria. Ulra ilulxinn de la eiapa d c tres minutos para las pruebas de ejel-cicios graduados 1xrnrite la cstahili7acihn dc la fi-ecuencia cardiaca. la prcsihn arierial y cl consumo cle orifeno hacia el h a l de la etapa y brinda un;l cst i i n a c i h m5s precisa de la capacidad dc il-ahqji, i'isici) clue m a etapa dc mcnor dur;~cihn. Cu;~ndi)cl rcacmdicionamiento dcl pacienle a~nhulatorioen relrabilitacicin cardiaca coniiei~7a con un erghmetro de biciclcta, se debe utili~ a uno r p;ri-a formular la prescripci611 basal de ejercicio\. L a prueha con~ienzaen una c a r p cero y aunlenta 12,s watts cail;~tres minuti,. par;^ lob pacienres con lrasplantc cardiacc ) c;lrdiopulnronar cornenmmoi. con una c;irg;r ce-

~~

~

ro y aumelrmrnos 12.5 watts cada ~ninuro.El licmpo corto de la erapa pcrmite la cletenninuci6n d c la iuer7a del pacienle antes d c que lor n1ilculos pcrif6ricos sean superados por los cfcctos del decacondicionamier~lo.Este prolocolo lambidn reduce la incidcncia de fitiga irrt e r m despu6s dc In prueha de cjercicio. Si se sospecha isqucinia, el uso dc milltiples indicadorcs. clue incluycn el porccntaje de CI-ccuellcia c;wdinca mixinla logruda, el cambio del ST-T. la ednd y cl tienrpo total en ci~itagiratoria [XIM n d u a r la rcspuesla al cjcrcicii~.es m i \ prcciso que el usi] dc la depreciirn dcl scgn~ento SS-onda 7 solnnicntc." Los carnbios cn repmi) del ST-onde T o e l hloqueo de rama izquierda iinpide~rel uso del ECG para el diagnostico de isqueinia iiiduciila por el ejcrcicio. En estos pacicnres se pucdcn nrili7a1-ebiudios dc cjcrcicios c m talio o esludios sincronirados dc adquisici6n ~nlultiple(MUGA). Estas pruebas con radioniiclidi~sson utile., lambiCn en pacientes clue cquip r a e r ~ m ic m ~ h i o selecrroc~rdio~.,rifici~s

:rgametro

le b~c~cleti

7 1 aurnentada

~

Para peso

corporal

de 70 kg kgrn'min -

1500

Fia. 41-7. Existen varios ~rotocolosesiandarizados para examinar a cauacdad de trabaio fisico de uacientes

t ~ r i c e R. A : : e re scrip don oiejlercise n apparently healthy indvduals. Dallas. TX, Amerrcm tion, 1972. *Kattus, A.A., Jorgensen. CR.. Worden. R E . y Alvaro, A B . : Crcuation. 41 585~595. 1971 "'Fox. S.M.. Naughton. J.P. y Haskel. WL: A n n . C n . Res. 3:404-432. 1971 vocos con product(~sdobles hajos y nivclcs hijos de capacidad dc m b a j o iisicu pico. Se puedc cmplenr la crgomelria d e bra7os para exn~ninarla isquemia cn pacietiter quc no pileden u i i l i ~ a rlas piernas (fig. 11-X)."' Lus b r a ~ uson ~ me~roscficienfes quc l a picmas en lareas de potencia, tie iiiodo quc el doble producto en cuiilquier nivel d;tdo de traba.jo externo es mayor pnsa el trabajo de lo\ hl-ams quc para el lrahajo de las pier~ras.'"Sincmhargo. el producto fl-ecuencia-preii61 miximu c s pi-oporcional al tnrn;ifio de la m;isa m ~ ~ s c u l aque r cfectila el trahajo euterno," ). un pacieiite quc no dcsarrolla isquemi;t rniocirdica duranlc el

Hear1 Assucia~

ejercicio dc las piernas !-am KT. o nunca. de\arlnll;iri isquenria ~niiocirdic;~ con cl ejercicio de los hrnms."' Hung y c o l . cxamiiiaroii a lionbre\ en Ire\ condicioncs. ciirfa giratoria sola. cinra gil-atoria i~iicnlraslle\mban uli peso y cilita giratoria dcspi~&de una comida dc 1000 caI o r i , ~y dcscubrieron quc 10s pacienes que iio dcs;irrollaban camhios i s q u h i c o i 211 la cinln giraloria iola no dcsarrullaban isqueiiiia duranf e las otras dos condiciones.'"' Colno la prevalencia y la cxten\iirn cle la disSu1ici6ii veorricular izquicrda inducida pol- cl cjejercicio. 13 depsesiirn iiel segmento ST. la anfina de prclio y la actividxi ect6pica ventr-iculas no difiricron big-

Calentamento I I

0

2

Etapas I

I

I

i

I

I

I

3

4

5

6

7

8

9

Consumo de oxigeno (MET)

Fig. 41-8. Es necesaro el aiuste de peso para calcuar 10s METS cuando se examina con u n urotocolo de el gometria para 10s braros. Este protocoo ernpea etapas de dos rninutos con una veocidad de rnanubrio de 60 rpm: las pausas de 15 segundos entre las etapas permiten registras ECG y de pres16narterial preclsos. (Con autorizacion de Frankn. B.A.: Exercise testing. trainlng and arm ergometry. Sports Med., 2:lOOW 19. 1985.)

nificalivi~tnenteentrc las condicio~iesexaminadas. estos auiures llegarnn a la conclusiun dc q ~ las ~ cpruebas de e,jercicio n ~ i x i m oen un;i cint;i giraloria o en un erg6metro de biciclera conslititfan un exnmen unico suficicnte para prescribir uil progralna de aclividad iisica. Es importante recorder que nu todo dolor tor k i c o durante la acti\idad I-eprescnta m a angina de pecho. Si el pacienlc se queja de dolor lor i c i c c durante la nctivid;id de los braros s e puede ernplcar unn prueba dc ejercicio de brazos y un monitoreo ECG ambulatorio para salisticer al pacicnte y al medico con respcctu a quc el dolor nu se debe a isqi1erniti.~9ise ubserva una isquelnia sintomitica o silellciosa en el monitoreu E C G ;onbulatorii~se sugiere efectuar olres evnluacioncs. Se ha desctilo una corrclaci6n eiitre isquemia sile~~ciosa y episodios coro~iariospos~crimesen pi~cienicsclue se prcsentan con apina incstable. " Analisis de gases respiratorios. Es de uso hahitual la mcdici6n dc la cpiacinn dc oxigeno y la produccihn de di6xido ele carhono sob^ It1 base de respiracik por rcspiracihn. Las inediciones ~netabhlicasdurnnlc el ejercicio pueden ayudnr a1 m6cIico a ilcre~-minxel umbra1 anaerohio (cs dzcir. la cnptacihn m6s elcvada dc oxipeno que se puedc alcanrar durank el ejercicio tintes de qlle ocurra un aumcnto en l:i lactacidc~ n i a )y a proprrrcionnr una prcscripcihn de ejercicios baseda en 111spatrones inctabijiicos de cada pncienlc. La prucha tambien se puedc cmpicar para clcterminar 13 Euentc patol5gica de la

cnpxci6n mininia baja de oxigeno. Por ejeinplo. una captacion mixinla haja dc onigmo en prcse~ncindc on uinbr~~l anncrohio normal indica e + c a o esfwrzo. dcsecondicioi~amicnro.ncurnopalia o angina de pecho. La baja capkici611mixima cle oxigeno y on umbral anacrobio bajo indiean di~Tunci611 vcntl-icular. vasculopatia pulmon;ir. vasculopatia pcriErica o anemia.; Un;i declinaci6n en la canlidad de oxipeno enire@;\ por conti-accihn venlriculnr ( ' p l s o dc oxigeno") en el cjerciciu pico indica disfuncihn ventriculiir a g ~ ~ dhahitual~nen~e a. un signo ile isquc~niri."

As; como el paciente que s i b c que Iesuced c r i en el pcriodo posoperLitorio necesita menos medicacihn analgCsica. cl lpncicnlc clue ha recibido i ~ i s t r u c c i ~ n epreopcr~~toriiis s cn relac i h con la ~movilizacicinposopernroti;~rcspolih n lob csdcl-6 !nib rkpido y ~ n positi\amente l'~1ci.70~ cle removilizacion. El reposo 211 calna ell si mislno produce dcteriurci funcional i~lcluso en los incli\idt~osrlor~nalzs.En I919 Taylor y col.. ciemustlaron que lrcs selnanas de reposo cn caina en scis individuus iiorn~;iIeselevaban 21 ~ L I I S Oclurantc la p n s i c i h cle pie dc 127 laticlor pur niinuto a 167 latidos por miri~~k:'De5p d s de I6 dias d e recuperacihn el pulsu duranic la pobicihn de pie se hahi3 rccuperadu shlo cn 11115 0 % POI.IU ttinto. l a "teiapi;~de reposo" no cumple ningun papel en cl i i ~ ; i n ~ del j o pac i e ~ i t ccon enccrnledad cardiovascular. Se ha

REHABII,I~I.CI~)NDEL I'ACIEUTE COU CAIIU~OPA lfA

923

mo "KO te lastimcs" o "No te extralimites". ya que estas liltimas les advierten a los pacicntcs que c s t h cn riesgo pero no lcs brindan i d o r maci6n illil sobre c6mo rcducir cse riesgo. La Cigura 4 1 9 es un lirhol dc decisiones palm enfocar la uctividad fisica. Si se le solicita a un pacienre que realicc una rarea o a i l le g ~ ~ s l a r h

detnostrado que la n?ovilizaciirn temprana del pacientc hospilalirado despuis de un infarlo de miocardio e i beneficiosn para cl proceso de recupcraciirn." La rehahilitaciiin cal-diaca debe colocar ill pciente en uno a dos ejcrcicios MET tan pronto como Cslc pueda responder cle mancra apropiada ) seguir dil-ectivas.'; El pacicnlc debe reiner dos a rres sesionrr dial-ins dc ejercios clue durcn 5 u 20 ~ninuloi.El numento de la frecuencia dei pulse debe limiiarse a 30 latidos pol- minuto para 10s pacientes con inhrio de miocardio y cirugia (cuadro 41 -6). Tan pronro comc los pacientcs csleil en calldiciones de sental-se deben c o m e n a r a pasas cl liempo en una silla. Lus vias para monitoreo dc la p r e s i h , los lubos dcl respirador y las vias intravcnos;~spueden scr rna~i+dos para p e r m tir quc el paciente abandone el lcclio. El pacienlc debe ser removili7ado lo antes posible. En el cuudl-o 41.7 se prescnla un programa dc cinco pasos para 10s pacienles quirlirgicos. Aunque 111s pacientes rnidicos con insuficicn cia cardiaca congestiva 11 otl-as complicaciones tardm m i \ en movilimrse, 10s paws son 10s mismos. Tan pronto como los p;~cienleshayan abandonado la unidxi de cuidados intensives sc 10s debc alcntar para que tomeit sus comidas scnlados en una silla. Es preciso realizx lodos 10s esfuerzo\ posihles para que dere la cama como un lugalpor la noche y una siesta dc la tardc, no un lugs- paw uivir. 1.a timilia. los amigos y cl personal de asistencia dc salud sohrepl-orectol-es debcn rer cuidxlosa y corres,,,ellie illstl-lli~os 21cercude q u c lodes los ,,a. cien~csprcscntarin rigidcz y 1na1esta1-durantc el periodo dc re~noviliri~ciirn, per0 qLie cualllo anlcs ocurra la removili~aci6n.~misidpido l e r de l a rigidez. c~~~~~~~~~ entrenamiento posol~el-atoriil(1 pusillfarto coll el periodo dc c 1 l l r e l l ~ l l l i ~ ~de1 0lor atletas: si bien cada uno tiene normas definidas. ni el aileta "i paciellte entrellan para la a c t i v i dad recostador 211 In cama. L.os h i t c s cspecificos y las pl-ecauciones deben reempla~nra las ;~dmonicionesvagas co-

I

denlio de 10s

lhmtes de MET?

~ P u e d ahaccr a nctwdad PO' un tempo lirn!lada ( < 20 mnutas1

dulanie c n c o mnutos

I

I

I

NO

1 20 m ~ n u t o s tomando e p u ~ s o

a10s10~20m'nU10s

,Estacansndaoago,ado ali~nald e d l a o a a

~~~b~~~~ durvnte peiodos mBs cartos

manana s~guenfe?

cor menaidiicultad

Fig. 41-9.Para determnar sl es probabe que una activdad fisca pueda ser toerada el pacente con^

trola

actlvidadse halls dentro de

imlies

de

taquicarda y de MET, y s se puede efectuar durante rnenos de 20 rnnutos En caso afirmatvo, el pa^ cente realiza a acilvdad durante cinco rninufos y se detene para evaluar 0 s sintomas y el p u s 0 Si i r n i l e de p u s o es encuentraaslntomit,co b a p el pacente contnlja con a actlvidad durante 20 minutos y evalua 10s efectos del ejerccio por a mche y a a manana siguente Si sigue asntomatico el pacente aumenta graduaimente a duracion y ia ntensidad de la actividad. S tiene sintornas, el pacente debe trabapr rnenos tempo y a u n rltmo inferor.

,,

liacerla, el pacie~ilep r ~ m c r csc dehe forniular tres p r e g u ~ i t x; , E d ilen~rudc m i li~nitcsdc taquicasdid! , E s t 6 i1ent1-oile m i limitcs MET! y ;,Puedo haccr la acti\,idad por un l a p w limb tadd? L a illtima pscguntn se liace p r r n eiitar que el piciienre participc cn wia activiiiad de la cunl Tea iiiiposible relirarsc (pol- e j e ~ n p l o .u n vitije 211 canon o ima largn caminc~tan c a m p Iravicsa). 1.0s cundrw 41 8 a 41 - l I rn~.ncionan :ictividadcs tipicas. "hi" a la primel-a iie la\ Si p ~ ~ c dresponder c tre5 preguntas, el pacienlc dchc reali7a1- la acrividacl dul-ante cinco ininutos y tomar el pulso. Si aparccen si~rlomasde disnea grave o doloiloricico. [I si se e x ~ . c d cel lirlrite del pulso, el pacienle dcbc dctenersc 11 p~mseguircon In rarea a UII ritnio inenor. Si no desasrolla sintomas y la tiecuencia ilel pulsu e s t i dentso dc los li~nitcs. el pacicntc dehe continuas con la ircrivided dulanle 20 minl~tos.tonrar el polso al cahu de 10

1l.iii.1

Ihc~~ii~wr~llii tlc CLIIIIO

E ~ c u c I xI:!~ ~~a c l i c V ! ~ i rL W I Ibmco I ~ $ i a , < > Elllacc clc cuc#r, F;nIxc dc cu T:~llap e h c i l w

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S c m d o a I,! >u,c\;l Scar.ktlo c81,ill:l c 6 i 1 o ~ l a Sciiradr, cn illl liaiicw Se~l~aclk, ,I I,! O I C U Drcllbilo l i ~ ~ ~ ~ i l l

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pmhl?n,i\. conwllc con so medico. hiei.ilrcie dc quc c\ld h;icic~~do lo\ C~CIC~C~OI ~011e~1iii~ieiM~ y it la i d o cldiid cpropind:~. P w d e ser necciniio que w d w c ; ~1. iclocirlad o I;! dur;ic l h drl cjcrctcio o i l ~ i cb q e it mi oi-

I~FIIAHILIIACI~IN DEL PACIENTE CON CARDIOI'ATIA

marcadas en la presinn arterial.' Aunquc la presi6n arlerial cae inrnediatomcntc despu6s de libcrar la contraccih, parcce ser que la coiltraccion ~nuscularsilslcilida a urn frecuencia de pulso de reposo y la contracci61i muscular orolongade con msniohra de Valsalva aumcnEl ejercicio isometrico tambi611 puede provocar la caida de la i i a c c i h de eveccion de un cordz6n nol-mat. La contracci6n isom6tric;l dc los milsculos grandes o pequeiios produce aumenlos en 13 presion arterial. la frecucncia cardiaca y el volumen minuto.: Sin embargo. la elevaciiin en el dohle productc cs solarnente proportional n la masa muscular que se contrae."' Esto es cornpatiblc con el hallargo dc DcBusk acerca de que la lrecuencia cadinca, la presion nrlerial y cl doble PI-oducto aumcntan mis pol- la elevaci6n del antehrazo que por la p r e n s i k de la mano.l1 Aunuuc el trabaio cal-diaco csri dctcrminado por la presi611sisr6licn, cl flujo sanguheo coi-onerio esra determinodo por la presiirn diast6lica

929

porque la mayor parte de este flulo ocurre durante In diistole. Por lu tanto. el pacientc p~tcdc cstnr en condicioncs dc ejercitarsc hasla el valor dc un doble producto pico sin angina duranie el ejercicio isomitrico y dinimico rnixto lo que es mayor que el punto en el c u d se desaI-rolla la angina dulnnte el cjercicio puramcnte dinimico. Los pncicntc:, con inlarlo de miocardio pireden comennr un proframa de fortaiecimienro despuis de cuatro a seis semanas. y Ins pacientes quiril~gicospueden haccrlo ten pronto coma h a p cicarl-izado la incisi6n dc cstcrnolumia. Este programa dcbc cumar con ejercicios clue sc pucdan rcali~arsin que el pacjente efectue la maniobra de Valsalva (cuarlro 4 1 - 17). El paciente tamhiin dehe efectoar 10s ejercicios a un I-itmo que produ7ca una taquicardia sinusal. El fortalecimiento dc las cxtremidadcs inlcriores sc pucdc lugrar haciendo que el pacienre trabaje en una hicicleta fils con ciclos alternantes de carga pesada y Liviann. Las ~niquinasde remo. Ins ruedas pal-a lionihros y los pasos t a m b i h sc han utili/ado sin pcligro para :iumcniar In luer/ a 1 ' Los pcsos librcs y los pesos en la:, paredeq son aprupiadus, a1 igual que Ins miquinas Nailtilus. El paciente dehe recihir una prescripcih de "circuito" en la cual se cjcrcitc un grupo muscular hasta que aparczca la filtiga. Lucgo el pacicntc cxnbia a la siguiente estacion para cjcrcilar olro grupo muscular. Lo ideal es qlle el paciente realice coma miriimo 8 a 12 repeticiones de cada ~jercicioantes de experillientar fatiga extenuante de un grupo musc~~lar. La dificullad dcl circuito sc dcbc proycciar dc modo clue el pacicntc pucda coinpietar nl menos Ires ciclos.

Lo\ pacicntes quc cxpcrimcnlan fatipa a c ; sn de sns actividadcs colidianas deben sirnplificar y pla~rilicarsus acrividades laborales (cuadl-(I3 1 - I 8). ?"mibitin dehen adoptar postulas lah w d c s qoe les sir\,an par8 disminuir 121 titigil.

I . Fstnhleir;~o n psriodo pimni pl;irdlic.ii 1.% x r i , ~ilnde\rlzl i l k i I h ~ o ~ p w1pehdos c d~ it su licnip,, para w i r m ;~poroi. 2. E q w l ~ l ~ICP r c p c r ~ o h de \ trahajc ! ~ c p m cp a , ! u # m u I'! klig:~.

ICP~W

~

O n ~ i i ~ i c )~ t\ ict p ~ o r i t i a d

3. Alteme 121s i;trw\ C ~ I C I I U ~ W con ~ tiwah h\wma\. 4. E s p x k IZMx t i v i d a d c ~d w ~ ~1 ~0 h~ ?I l cclia. 1h.tcmd~;XI:LWXL~ du~mncl a ~mmfimx.i 1 1 p : t lpw ~ 1;) 1mIc ! ,!lg~wa\ 1 p 1 ILL i l i ; ~ ) u lL.IICIP~~!. riuche. lnrsns rzalir;lr 1;)s , i c l ~ v ~ O ~c&lcnoartiu\ ~lcs tiuln81lc el imomcnto del di;~en q ~ l ci c ilcnl;! I i qa ~ ~ i em s I ~ I I C ~ \h m i ~ ~ ~ c a s 5. Elir~mtrI,? p a w \ i ~ m e c e s w i wclc w a lmczt tmka Ih V.trca Haga LIUC w ! a ~ ~ ~ tI d i a r ~ t i iSoliciic . n) i1d.i 4 i.1 1s;ihqo dcm;i\mdo d ~ l ' i c ~ l . 6. Ahuirc cncigiil pitmi liiihapi con Ihena pu\rilm ~m~lcl! ~~~a~u 7. \Jltlic< 10s xmfix~8lmg!a17dch y fuertc\ h z < ~) \ lpierna\ ~ ,l hw ~ t l clc ,>\ duvso para l e a n t m p r i m cmprqii~ 8. 'rr;,bnie a o n iirrno motlcl-;do l l i ~ ~i i ih ~ tCrI I C ~ C ~ : ~~ C I ~ I Wl m l m a1 iiml tic lh ixcil.

,

Enisten lnolncntos en 10s que el paciente debe rcali7nr una ac~ividndque c s t i por encima del nivcl seguro de riimo sustcnido dc c s f u c r ~ u fisico. Patterson y col. hnn deniuslardo clue lo, ciclos d e trahajo-reposo cle 30 segundos cu111plen In misina cantidad de trabajo que los ciclos de trubajo-rcposu dc dos a seis minutes sin elcv,duon .' ' concoinilanle de la ficcucncia c;~rdi;ica (fig. 41-1 I):" Aplicaci6n p k t i c a sipnificn que el prciente atascndo en la n i w c dcbe traspalar duraite 30 scyuiidos, descaniar dur;inlc 30 s e ~ u n d o s ,traspniar ciurante 30 segumlos. clctlcl-a. Lo rnismu es cierto para traspalar el gralro o el lodo. El paciente que dcsca segar el cesprd debe iegai- una fsanja. descnns;ir pur un rictnpo equivaleiite. seEar Llna sezunda Crania. c1cttcl-a. Esta tecnica sc " puede aplicar tn~nbiina la aciivid;id scxual

-

Adaptation psicosocial Kcsulra cvidelrir ilesde ci pmto ilc vista dc la lilrrxtura dcdiuads ;i r\le lema q u e conoccmos m:ls acrrcii dc lor eieclor ilr I;, acllvid;d fkica sohre lo,

Los pacienres y lo\ mEdicos tiendcn a igu~i1.I . I., &t~viclad .. sexual con el riesco dc mueric silbila. Sin cmhal-go. Uenu dcscuhrio cjue menos del 1% dc las muel-tes iubilas en el Jap6n o c u s ~ r i aduraiiie ~~ el coito* Skinner ohscri6 ~ L I C m t r c lo? t~onrbresd c cdad media casados el coslo pico d e In actividad scxual no excedia cinco METS."] Rohlen y col.. al niedis la captilc i h de migcno. el p~ilsoy la prcsibn arterial duiailre cuatro aclividades sextiales dircrcn1cs (mastoshaci6n Juepo prcvio. coito con el hombre arriha y coito con la niujcr arriba), tiallaiolr que el coiiu en una posici6n riimiliar tenia me1101- coito nieIab6lico que el coilo cn Llnx posici6n 110 familiar.': Esic cstuclio tainbitn demoslr6 que el juego previu sc puede proinover corno una actividad de bajo ~ . o s l ometnb6lico. Las prol~ibicioncsantel-iol-es de 8 a 12 scmnnar elltre el infarlo dc miocasdio y la rel;icibn scuual sun innecesnrias. La historia senuni debc Ci~rmarpalm de la illvestigaci6n inicial de todos lus pacientes (cua'

L,

Dinamica 80%

O30 S '2

MIN

+ 6 MIN

0

' 6

I I2

I18

I24

Tiempo imn) Fig. 41-11. Aunque a s duraciones de 10s ciclos trabajo-reposo de dos a seis minutos producen elevaciones pronunciadas de a irecuencia cardiaca cuando s e reaza u n trabajo dnamco a 80% de la capacdad volunta~ ria. los clclos trabajo~reposode 30 segundos ogran a msma cantdad de trabajo y no se asocan con una elevaclon en a frecuenca cardiaca. Se debe enseRar al paciente a utlizar c c o s cortos trabajo~reposodurante a actividad fisica importante. (Con autoriiac~onde Patterson. R.P.. Pearson. J . y Fsher. S V . : Work~rest periods: Their eifects on normal physiologic response to isometric and dynamic work. Arch. Phys. Med. re ha^ bil . 66:348~352.1985.)

.ITAC.!(~U DEL PAClCNTr CON C A I ~ D I O ~ ~ . \ T / S931

Cuadro 41-10,COI?I)OIPI~CS hresr

de lo hi.uoi.ios +

LI~I/

t l ~ i c ntic

.. .

ilmxil

,iar. ~ l ~ a l C ~ ~ c ~ d a t (11 i m:7Jfl-743, ~, 1980. dad musculncsqucl6lica m i s cardinpalid. ~reur ) t a d < , R. r., i 1 ~ 1 1R., d ~I I ~ W ~ N., I ,W C I I L ) , ~ ,,,iscardin. i I . Ikl, mopatid cardio,,atia \,V.: r , ~ ~ ~ l ~ o~~~xy, ~ m$ I r< )~ dwylw~~ ? 7~ i < r.mcl path. El ejercicio cumplc un papel definido cn slal,c