Kregoslup Badanie Manualne i Mobilizacja Kaltenborn Cz1

wód uznania za jego wielkie zasługi oraz pomoc fizjoterapeutom w dostępie do terapii manualnej dr Walter Hinsen w 1989 roku został członkiem honorowym Niemieckiego Towarzystwa Ortopedycznej Terapii Manualnej (DGOMT). Nasz wspólnie spędzony czas od momentu naszego poznania w ciągu 30-tu lat był czasem owocnych zarówno osobistych jak i zawodowych doświadczeń. Olaf Evjenth Freddy M. Kaltenborn Traudi Baldauf Kaltenborn

SPIS TREŚCI Słowo wstępne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zajęcia w szkołach fizjoterapii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Terminologia — skróty i fachowe określenia . . . . . . . . . . . . . . . . OMT — System Nordycki, Koncepcja Kaltenborna i Evjentha ...

11 15 16 30

CZĘŚĆ OGÓLNA 1. Historia Medycyny Manualnej . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1. , Ogólna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2. Historia terapii manualnej we fizjoterapii . . . . . . . . . . . . 1.3. Historia terapii manualnej dla fizjoterapeutów w Niemczech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. 2.1. 2.2. 2.2.1.

39 39 41

43

Anatomia (F. Zahnd) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Połączenia między trzonami kręgów . . . . . . . . . . . . . . . . Maziowe stawy międzykręgowe (międzywyrostkowe) .. Mobilność, kształt i płaszczyzna powierzchni

47 47 51

stawowych . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.2. Torebka stawowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

51 53

2.2.3. Jama stawowa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.2.4. Czynność (funkcja) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.3. Otwór międzykręgowy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4. Więzadła . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.5. Unerwienie kręgosłupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6. Unerwienie obwodowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.1. Czuciowe unerwienie skóry . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.2. Czuciowe unerwienie struktur leżących głęboko . . . . . . 2.6.3. Unerwienie motoryczne (ruchowe) . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. 3.1. 3.1.1. 3.1.2.

Etiologia i patogeneza bólu pleców (F. Zahnd) . . . . . . . Naturalny przebieg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Czynniki emocjonalne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Zmiany w mięśniach . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.1.3. Zmiany w stawach międzykręgowych oraz w krążku międzykręgowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53 54 55 57 59 61 61 61 61 65 65 65 65 66

67

„Zablokowanie" . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2. 3.2.1. Zakleszczenie (uwięźnięcie) fałdu błony maziowej w stawie międzykręgowym . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2. Przemieszczenie lub ewentualnie zakleszczenie (uwięźnięcie) fragmentu krążka międzykręgowego . 3.2.3. Segmentalny oraz międzysegmentalny skurcz mięśni 3.2.4. Sklejenie struktur łącznotkankowych . . . . . . . . . . . . . . Uwagi dotyczące badania oraz leczenia . . . . . . . . . . . . 3.3. Zespoły korzeniowe (tabele) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wskazania (D. Miihlemann) 5. Ogólne . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.1. Zespoły chorobowe . . . . . . . 5.2. Uwagi ogólne . . . . . . . . . . . . 5.2.1. Zespoły szyjne . . . . . . . . . . . . 5.2.2. Zespoły piersiowe . . . . . . . . . 5.2.3. Zespoły lędźwiowe . . . . . . . 5.2.4. Przeciwwskazania (D. Miihlemann) . . . . . . . . . . . . . 6. Ogólne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1. Specjalne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.2. Dotyczące gry stawowej, oporu końcowego i bólu . 6.2.1. Dotyczące technik leczenia oraz jego intensywności 6.2.2. Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.3. Powikłania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.4. Zasady badania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7. Wywiad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1. Stan ogólny (objawy, ocena biomechaniczna) 7.2. Oglądanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.1. Badanie palpacyjne (palpacja) . . . . . . . . . . . . . 7.2.2. Testy neurologiczne oraz naczyniowe . . . . . . 7.2.3. Badanie ruchu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.2.4. 1. Ruchy czynne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Ruchy bierne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Testy oporowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Badania techniczne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Podsumowanie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.

.3. 7

7.5.

67 68 69 70 70 73

8.2. 1: 8.2. 2. 8.2. 3. 8.2. 4. 8.3.

Leczenie próbne — diagnoza aktualna . . . . . . . . . . . . Ruchy segmentalne kręgosłupa (kontynuacja 7.2.4.2.) Zasady leczenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leczenie dysfunkcji somatycznej z pozytywnymi objawami neurologicznymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leczenie dysfunkcji somatycznej z negatywnymi objawami neurologicznymi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Leczenie zmniejszające ból . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Środki zwiększające ruchomość tkanek miękkich Środki zwiększające ruchomość stawów . . . . . . . . Środki zmniejszające ruchomość lub stabilizacja . Testy kontrolne i inne zasady postępowania Terapia uzupełniająca i profilaktyka . . . . . . . . . . . . Ćwiczenia domowe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Profilaktyka . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Miednica . . . . . . . . . . . . . . . .

103 104 110 110 111 111 112 112 113 113 114 114 115

CZĘŚĆ TECHNICZNA Wprowadzenie dotyczące schematów badania i leczenia Wprowadzenie dotyczące technik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . 1. Biomechanika . . . . . . . . . . . . 1 Badanie i leczenie . . . . . . . . . .1. Miednica: badanie (schemat) 1 Miednica: leczenie (schemat) .2. 1.3. Kręgosłup lędźwiowy . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5. Biomechanika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Badanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2. Kręgosłup lędźwiowy: badanie (schemat) 2.1. Kręgosłup lędźwiowy: leczenie (schemat) 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 3. 3.1.

Kręgosłup piersiowy i żebra Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . Biomechanika ............

117 118 123 123 125 127 129 142 148 148 149 149 151 183 197 197 198

3.3. 3.4. 3.5.

Badanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kręgosłup piersiowy: badanie (schemat) . . . . . . . . . . . . . Kręgosłup piersiowy: leczenie (schemat) . . . . . . . . . . . . .

198 200 227

4. 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5.

Kręgosłup szyjny (C2—Th3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biomechanika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Badanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kręgosłup szyjny: badanie (schemat) . . . . . . . . . . . . . . . . Kręgosłup szyjny: leczenie (schemat) . . . . . . . . . . . . . . . .

251 251 251 252 253 283

5. 5.1. 5.2. 5.3. 5.4. 5.5.

Górny kręgosłup szyjny (Occiput — Atlas — Axis) .. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biomechanika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Badanie i leczenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Górny kręgosłup szyjny: badanie (schemat) . . . . . . . . . . Górny kręgosłup szyjny: leczenie (schemat) . . . . . . . . . .

299 299 300 301 302 312

Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

319

SŁOWO WSTĘPNE „Kręgosłup — badanie manualne i mobilizacja" jest tłumaczeniem norweskiej książki „Manuell Mobilisering av Ryggraden", która w 1989 roku ukazała się jako uzupełnione wydanie książki „Frigj0ring av Ryggraden" (1964). (Frigj0ring av Ryggraden" w 1970 roku została przetłumaczona na język angielski przez Robina A. Mc Kenziego). „Kręgosłup — badanie manualne i mobilizacja" jest kontynuacją książki „Manualne mobilizacje stawów kończyn", która ukazała się w dziesięciu językach: niemieckim, angielskim, fińskim, francuskim, japońskim, holenderskim, norweskim, hiszpańskim, greckim i polskim. Są w niej opisane podstawowe zasady badania oraz manualnej mobilizacji. Zakładamy, że zasady te zostały już przyswojone. „Kręgosłup — badanie manualne i mobilizacja" zawiera dwa praktyczne podręczniki „Test Segmentum Mobilis" oraz „Mobilisation I", które opracowane zostały na podstawie norweskiego wydania „Manuell Mobilisering av Ryggraden". Wydanie to poprzez wiele lat wykorzystywane było przez Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej w FAC w Hamm jako materiał dydaktyczny do prowadzenia dwóch pierwszych kursów dotyczących kręgosłupa. Książka ta jest również podręcznikiem praktycznym na podstawie którego prowadzone są w ramach Międzynarodowego Seminarium kursy W-l oraz W-2. Oprócz tego zawartość tej książki została tak przedstawiona, aby stanowić materiał do nauczania w szkołach fizjoterapii (patrz strona 15). Aby książka ta była bardziej zrozumiała na wstępie umieściliśmy spis używanej terminologii wraz z komentarzem oraz zestawienie fundamentalnych zasad Ortopedycznej Terapii Manualnej wg koncepcji Kaltenborna i Evjentha (System Nordycki). Książka podzielona została na dwie części: ogólną oraz techniczną. Część ogólna zawiera materiał dotyczący historii terapii manualnej, anatomii kręgosłupa, etiologii i patogenezy bólu pleców, zespołów korzeniowych (schematy), wskazań i przeciwwskazań oraz zasad badania i leczenia dla potrzeb mobilizacji. Część techniczna książki zawiera ilustracje oraz opisy poszczególnych technik badania i leczenia. Każdy rozdział rozpoczyna się od wprowadzenia, które zawiera krótkie streszczenie anatomii, biomechaniki, specyfikę badania oraz leczenia zajętych odcinków kręgosłupa oraz przeglądowy schemat technik badania lub leczenia. 11

W 1945 roku jako świeżo wykształcony nauczyciel sportu mogłem w Niemczech wziąć udział w rehabilitacji ofiar wojny. Oprócz czynnego treningu wykorzystywałem jeszcze masaż, mobilizację oraz manipulację stawów kończyn. Będąc nauczycielem sportu w Norwegii nie mogłem zajmować się leczeniem pacjentów. Z tego powodu zdobyłem dodatkowe wykształcenie — fizjoterapeutyczne. Po otwarciu mojej prywatnej praktyki w 1950 roku w Oslo szybko się zorientowałem, że zdobyte wykształcenie nie wystarcza mi w leczeniu schorzeń kręgosłupa. Pojedynczy pacjenci opowiadali mi, że oczekiwaną pomoc otrzymywali u chiropraktyka. Fakt ten powodował zniechęcenie w mojej pracy zawodowej. W 1950 roku postanowiłem kontynuować dalsze dokształcanie zawodowe. Rozpoczynając studia u dr Jamesa Mennella w Londynie chciałem się wyspecjalizować w leczeniu schorzeń kręgosłupa. W1952 roku rozpocząłem naukę u dr Jamesa Cyriaxa. W 1954 roku otrzymałem od niego zgodę na prowadzenie nauczania. Zacząłem,od kursów wśród moich kolegów. Kursy te organizowane były przy udziale Związku Fizjoterapeutów w Oslo oraz Norweskiego Związku Lekarzy zajmujących się medycyną fizykalną. W powiązaniu z nimi powstały moje pierwsze publikacje na temat tego sposobu leczenia. One też stanowią podwaliny niniejszego wydania książki. Szczególne podziękowania oraz uznanie należą się mojemu koledze i współpracownikowi przy tworzeniu tej książki — Olafowi Evjen-thowi. Ód 1968 roku łączy nas owocna i pouczająca dla mnie współpraca, która doprowadziła ostatecznie do powstania Ortopedycznej Terapii Manualnej wg koncepcji Kaltenborna i Evjentha. Olaf Evjenth zachowując nasze specjalne zasady ulepszył w ostatnich latach większość technik badania i leczenia. Na wszystkich ilustracjach w części technicznej pokazuje on wszystkie wymieniane techniki. Razem z dr Jernem Hambergiem opublikował on trzy części książki dotyczącej rozciągania mięśni (dwie dla terapeutów, jedna dla pacjentów). Nowe wydanie angielskie drugiej części („rozciąganie mięśni kręgosłupa") obejmuje równocześnie leczenie stawów kręgosłupa. Publikacja ta stanowi także kontynuację mojej książki. Chciałbym jednocześnie podziękować mojej żonie Traudi Baldauf Kaltenborn — pierwszej niemieckiej fizjoterapeutce, która ukończyła szkołę OMT w Niemczech. Oprócz fachowej pomocy przy pisaniu tej książki podjęła się ona tłumaczenia z języka norweskiego dużej części opracowywanego materiału. 12

Dziękuję również moim współpracownikom ze Szwajcarii: dr Danielowi Muhlemannowi oraz Fritzowi Zahndowi. Oboje ukończyli szkolenie OMT w Norwegii. Dr Daniel Muhlemann (doktor chiropraktyki) przetłumaczył oraz fachowo opracował rozdział 5. Wskazania oraz rozdział 6. Przeciwwskazania. Fritz Zahnd — instruktor OMT napisał rozdział 3. Etiologię, przetłumaczył i opracował rozdział 2. Anatomię oraz anatomię przedstawioną w części technicznej książki przed opisem poszczególnych odcinków kręgosłupa. Dziękuję również niemieckim fizjoterapeutom: Sibylli Szwarz za jej pomoc w tłumaczeniu oraz instruktorowi Christianowi Glockowi za jego propozycje i wskazówki. Scheidegg, 31 marzec 1992 Freddy M. Kaltenborn

INFORMACJE O AUTORZE Urodzony: Oslo, Norwegia 1923 Wykształcenie i rok ukończenia: Matura (Norwegia) 1942 Nauczyciel sportu (1945) oraz fizjoterapeuta (Norwegia) 1949 Medycyna Ortopedyczna, Cyriax (Londyn) 1954 Chiropraktyk (FAC/Hamm) 1958 Terapia manualna (MT II, Norwegia) 1959 Osteopatia, Stoddard (Londyn) 1962 Ortopedyczna Terapia Manualna (ISOMT) 1973 Działalność: Praktyka prywatna w Oslo 1950—1982 Nauczyciel medycyny ortopedycznej (Cyriax) od 1955 Nauczyciel chiroterapii dla lekarzy, Niemcy: DGMM, FAC/Hamm 1963—1982 DGMM, MWE/Neutrauchburg 1974—1975 Nauczyciel osteopatii (Stoddard) od 1971 Instruktor OMT (międzynarodowy) fizjoterapeutów od 1973 Przewodniczący oraz członek IFOMT Standard-Committee 1974—1982 Konsultant norm zawodowych IFOMT 1982—1990 Profesor biomechaniki dla lekarzy osteopatów Michigan State University, USA 1977—1984 Profesor terapii fizykalnej dla fizjoterapeutów, Oakland University MI/USA od 1984 Nauczyciel OMT w centrum kształcenia w Mainz od 1984 Członkostwo honorowe: Norweski i Chilijski Związek Fizjoterapii Niemieckie, Fińskie, Norweskie, Szwedzkie Towarzystwo OMT Szwedzkie Towarzystwo Lekarskie Medycyny Manualnej Pozostałe: Specjalista terapii manualnej (Norweski Związek Fizjoterapii) 1991 Nagroda IFOMT 1992 (Vail, USA)

14

ZAJĘCIA W SZKOŁACH FIZJOTERAPII Książka „Kręgosłup — badanie manualne i mobilizacja" podobnie jak „Manualne mobilizacje stawów kończyn" jest pomyślana jako podręcznik do zajęć w szkołach fizjoterapii. Szkolenie podstawowe oraz dokształcanie w ramach Ortopedycznej Terapii Manualnej w żadnym wypadku nie ma zastępować tych szkół, ale ma dawać lepsze do nich przygotowanie oraz lepsze przygotowanie do wykonywania zawodu. Przed zastosowaniem konwencjonalnego leczenia ruchowego, przeprowadza się wiele ruchowych technik diagnostycznych oraz terapeutycznych (wszystkich technik, które powodują ruch w stawach). Aby były one efektywne to wymagana jest zarówno wiedza z zakresu anatomii funkcjonalnej, biomechaniki jak i zdolność badania oraz leczenia manualnego stawów. Dzięki nim leczenie konwencjonalne przy zastosowaniu takiej terapii będzie w sposób istotny efektywnie zmieniać podrażnienie lub uszkodzenie stawu. Wszystkie techniki lecznicze przedstawione w niniejszej książce odbywają się pod pełną kontrolą pacjenta tzn. są przeprowadzane w sposób powolny. Pacjent może w każdym momencie przerwać leczenie. Przepis (luty 1995): Od dnia l lipca 1994 roku nowe prawo pracy w Niemczech włączyło terapię manualną do programu nauczania w szkołach fizjoterapii. Ustalona liczba godzin nauki nie wystarczy jednak na przerobienie materiału obu moich książek. Z tego też powodu Niemieckie Towarzystwo Ortopedycznej Terapii Manualnej (DGOMT) otrzymało ode mnie zgodę na wykorzystanie kilku stron z książki dotyczącej stawów kończyn oraz tej książki w celu wydania szkolnego opracowania skryptowego. Czas trwania nauki wynosi 80 godzin. Wydanie skryptowe „Podstawy terapii manualnej" jest rozpowszechniane poprzez Osterkamp Druck GmbH. Kształcenie podstawowe w terapii manualnej kończące się certyfikatem oraz dokształcanie w ramach OMT odbywające się w centrum kształcenia w DFZ w Mainz i w E-OMT w Kreischa bazuje właśnie na tym skrypcie. Przed rozpoczęciem „kształcenia podstawowego w terapii manualnej kończącego się certyfikatem" zakłada się znajomość materiału skryptowego. Dla osób kształconych przed wprowadzeniem nowego ustawodawstwa istnieje możliwość zdobycia tej wiedzy w oparciu o kursy podstawowe (wcześniej W-l oraz W-2) w wymienionych wcześniej centrach szkoleniowych. 15

TERMINOLOGIA — Skróty i fachowe określenia SKRÓTY PT

WCPT

16

fizjoterapeuta (w Wielkiej Brytanii: Physiotherapist, w USA: Physical Therapist). W Europie pomocniczy zawód medycz ny mieszczący się w ramach medycyny fizykalnej oraz re habilitacji. Zawód rozwijał się od stosowania różnych technik masażu poprzez gimnastykę leczniczą do fizjoterapii. Obecnie w wielu krajach fizjoterapia nauczana jest na poziomie akademickim (nie jest tak nauczana w Niemczech) w cyklu 3 —4 letnim z dodatkową praktyką. W Niemczech już od wielu lat oczekuje się uchwalenia ustawy, która definiowałoby zawód fizjoterapeuty i zrównała go z tym samym zawodem w innych krajach europejskich. Obecnie w Niemczech używa się dwóch podobnie brzmiących określeń dotyczących dwóch różnych zawodów medycznych w ramach medycyny fizykalnej, posiadających różny program kształcenia oraz reprezentowanych przez dwa różne związki zawodowe: — gimnastyka lecznicza lub fizjoterapia; związek zawodowy: Niemiecki Związek Fizjoterapii (ZVK) — masaż lub terapia fizykalna; związek zawodowy: Związek Terapii Fizykalnej (VPT — Yerband Physikalische Therapie) World Confederation for Physical Therapy Światowe Stowarzyszenie Narodowych Związków Fizjoterapii. WCPT przyjmuje zawsze największy narodowy związek w danym kraju (z największą ilością członków). WCPT nie posiada żadnych fachowych ustaleń co do uzyskania statutu członka, dając jedynie pewne zalecenia dotyczące podstawowego wykształcenia w ramach fizjoterapii. WCPT posiada podgrupy o charakterze geograficznym i zawodowym. Do podgrup geograficznych zalicza się np. WCPT w Europie, WCPT w Ameryce Północnej i Południowej itp.

Obecnie istnieje tylko jedna podgrupa zawodowa z określonym standardem kształcenia — IFOMT. MT

OMT

Manuelle Therapie Terapia manualna. Terapia wykonywana rękoma (łac. manus). Początkowo określenie to było używane zarówno w odniesieniu do leczenia mięśni (tkanek miękkich) jak i leczenia stawów za pomocą mobilizacji i manipulacji zgodnie ze specjalnym programem dokształcania (minimum jeden rok codziennie lub 3—4 lata okresowo) kończącym się uznawanym egzaminem międzynarodowym. Obecnie określenie to stosuje się również w odniesieniu do części terapii manualnej, np. leczenia tkanek miękkich lub mobilizacji stawów albo w stosunku do 30-godzinnych zajęć w szkołach fizjoterapii poświęconych badaniu stawów kończyn. Określenie to stosuje się również do kształcenia podstawowego trwającego około 260 godzin, które uprawnia fizjoterapeutę w Niemczech do specjalnego rozliczenia z kasą chorych. IFOMT zaleca różnym krajom aby w stosunku do działalności związanej z kształceniem i leczeniem używać określenia Ortopedyczna Terapia Manualna (również podczas rejestracji). (W 1990 roku w niemieckim urzędzie patentowym zarejestrowano OMT — Kaltenborn — Evjenth — Konzept ®). Ortopedyczna Terapia Manualna (ang. Orthopedic Manipulative Therapy) IFOMT opracowała następującą definicję: Orthopedic: dotyczy dysfunkcji struktur tworzących stawy oraz powiązanych z nimi mięśni, tkanek łączących, korzeni nerwowych i nerwów obwodowych. Manipulative: techniki ruchowe wymagają sprawności oraz zręczności manualnej i mechanicznej. Techniki te stanowią wycinek fizjoterapii stosowanej w ortopedycznych schorzeniach narządu ruchu. Therapy: dotyczy terapii wykonywanej przez fizjo terapeutów (w USA — Physical Therapist). 17

Fizjoterapeuta przedstawiający się jako praktyk OMT musi D.O. posiadać zaświadczenie o zdaniu uznanego w świecie eg zaminu z OMT. Specjalizacja OMT istnieje na razie tylko w Australii i Nor wegii. Tytuł ten można uzyskać po egzaminie z OMT połą czonym dodatkowo z 2—3 letnim studium. D.O. DGOMT

(Deutsche Gesellschaft fur Orthopadische Manuelle Therapie e.V — Niemiecki Związek Ortopedycznej Terapii Manualnej). Stowarzyszenie niemieckich fizjoterapeutów, którzy ukoń czyli szkolenie i zdali egzamin z OMT (Kaltenborn — Evjenth — Konzept) według standardów IFOMT. MM

IFOMT

ISOMT

M.D.

(ang. International Federation of Orthopaedic Manipulati-ve Therapists — Międzynarodowa Federacja Ortopedycznych Terapeutów Manualnych). Światowe Stowarzyszenie Narodowych Grup OMT — pod grupa WCPT. W jednym kraju tylko jedna grupa OMT może być członkiem IFOMT. Jeśli w jakimś kraju istnieje kilka grup OMT (lub szkół) to tworzy się organizację naczelną. Przy kładem może być szwajcarski SYOMT — połączenie SOMT FIMM (grupa Maitlanda) oraz AMT (grupa Kaltenborna i Evjentha). Każda grupa OMT musi zostać uznana przez narodo wy związek OMT, który stanowi organizację nadrzędną. Członkami IFOMT mogą stać się grupy, których członko wie zdobyli standardowe wykształcenie oraz zdali uznawa ny egzamin. IFOMT planuje stworzenie oparcia dla regio nalnych podgrup w strukturach WCPT. W ten sposób w przyszłości w sprawach dotyczących Europy IFOMT w Europie będzie współpracować z WCPT w Europie. International Seminar of Orthopaedic Manipulative Therapey e.V. Międzynarodowy związek uznanych nauczycieli OMT według koncepcji Kaltenborna i Evjentha (instruktorzy OMT). Nauczyciele ci nauczają w wielu krajach pomagając uzy skać pełne wykształcenie zgodne ze standardem IFOMT. Lekarz (ang. Medical Doctor).

D.C.

W USA Doctor of Osteopathy, lekarz osteopata. Lekarze osteopaci mają specjalny program kształcenia w zakresie badania i leczenia układu kostno-mięśniowego. Mają oni jednakowe uprawnienia jak M.D. W Europie: Diploma of Osteopathy z dodatkowym oznaczeniem MRO (Member of Registered Osteopaths in England) = D.O., MRO. Podobny sposób wykonywania zawodu jak w praktykach leczniczych w Niemczech. Nie posiadają takich uprawnień jak M.D. (lekarze).

Medycyna Manualna praktykowana jest przez lekarzy, którzy uzyskali dodatkowe wykształcenie w terapii manualnej. W Niemczech owi lekarze otrzymują dodatkowe ozna-czenie „chiroterapii". W krajach anglojęzycznych to dodatkowe wykształcenie określa się mianem „medycyny ortopedycznej". Federation Internationale de Medicine Manuelle. Międzynarodowe Towarzystwo Medycyny Manualnej Lekarzy i Lekarzy Osteopatów (USA). Towarzystwo to posiada podgrupy: — w Niemczech Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej (DGMM), do którego należą FAC w Hamm, MWE w Neutrauchburgu i Seinarium Lekarskie w Berlinie, — w Szwajcarii Szwajcarskie Towarzystwo Lekarskie Medycyny Manualnej, — w Austrii Austriackie Towarzystwo Lekarskie Medycyny Manualnej. Doctor of Chiropractic D.C. s mają w USA i Wielkiej Brytanii specjalny system kształcenia w zakresie badania i leczenia układu kostno— mięśniowego (patrz: Historia terapii manualnej str. 41).

18

FACHOWE OKREŚLENIA POŁĄCZENIA TRZONÓW KRĘGÓW Połączenia chrzestne między dwoma sąsiednimi trzonami kręgów (patrz rozdział 2.1. Anatomia, str. 47). RUCH Rozróżniamy: — ruch globalny (złożony), tzn. ruch kilku kręgów, pewnego odcinka kręgosłupa lub całego kręgosłupa oraz — ruch specyficzny = segmentalny, izolowany ruch jednego kręgu w stosunku do kręgu sąsiedniego (w jednym segmencie). Ruch ten możliwy jest do wykonania tylko biernie. Przy opisywaniu izolowanego ruchu jednego kręgu dla lepszego jego zobrazowania podaje się jednocześnie nazwę kręgu sąsiedniego, w stosunku do którego się on porusza np. zginanie C3—C4. Jeśli podany jest tylko jeden kręg to określenie ruchu dotyczy górnego kręgu w segmencie. Zawsze opisywany jest ruch kręgu górnego w stosunku do kręgu dolnego w segmencie. Gdy kręg górny jest stabilizowany, a kręg dolny poruszany to również mówimy o „relatywnym" ruchu kręgu górnego. Przykład: kręg górny jest stabilizowany, kręg dolny rotowany jest w prawo. Ruch w segmencie zostanie opisany jako rotacja w lewo (kręgu górnego). W biomechanice rozróżniamy: A. ruch kości (tu: kręgów) — osteokinematyka B. ruch w stawie (tu: pomiędzy dwoma kręgami) — arthrokinema-tyka A. RUCH KOŚCI Pod względem mechaniki ruch kości (tu: kręgu) podzieliliśmy na: 1. ruch prosty 2. ruch złożony. 20

1. Ruch prosty (jednoosiowy, anatomiczny) też został podzielony na: a) ruch rotacyjny b) ruch translatoryczny a) Ruch rotacyjny to ruch obrotowy wokół zdefiniowanej osi anatomicznej, odbywający się w płaszczyźnie anatomicznej. Nazywa się go również ruchem „anatomicznym". Mc Cona-ill nazywa ten ruch „wahaniem zawiasowym". Ruch ten może być wykonywany czynnie i biernie. W zależności od kierunku ruchu stosuje się następujące określenia: — zginanie — pochylanie do przodu — rotacja wokół osi czołowej w płaszczyźnie strzałkowej. Wyrostek kolczysty porusza się doczaszkowo. — prostowanie — pochylanie do tyłu — rotacja wokół osi czołowej w płaszczyźnie strzałkowej. Wyrostek kolczysty porusza się doogonowo. — Skłon boczny — pochylanie do boku — rotacja wokół osi strzałkowej w płaszczyźnie czołowej. Przy skłonie w prawo prawy wyrostek poprzeczny porusza się doogonowo, a lewy wyrostek poprzeczny doczaszkowo. Przy skłonie w lewo prawy wyrostek poprzeczny porusza się doczaszkowo, a lewy wyrostek poprzeczny doogonowo. — Rotacja (obrót) — rotacja wokół osi podłużnej (pionowej) w płaszczyźnie poprzecznej. Rotacja w prawo — obrót zgodnie z ruchem wskazówek zegara patrząc od góry. Wyrostek kolczysty porusza się w lewo. Rotacja w lewo — obrót przeciwnie do ruchu wskazówek zegara patrząc od góry. Wyrostek kolczysty porusza się w prawo. b) Ruch translatoryczny — ruch linijny wzdłuż osi anatomicznej w przynależnej płaszczyźnie anatomicznej. Może być wykonany tyłko biernie i tylko w bardzo małym zakresie ruchu. W zależności od kierunku tego ruchu określa się go jako: trakcja (oddzielenie) — kompresja (przybliżenie) = translacja wzdłuż osi podłużnej ślizg (translatoryczny) = translacja brzuszna (ślizg brzuszny) wzdłuż osi strzałkowej translacja br/.uszna (śli/.g grzbietowy) wzdłuż osi strzałkowej 21

translacja do boku (ślizg boczny w prawo lub w lewo) wzdłuż osi czołowej. 2. Ruch złożony (wieloosiowy, funkcjonalny) Ruch odbywający się jednocześnie wokół wielu osi i w wielu płaszczyznach. Nazywa się go również ruchem „funkcjonalnym". Mc Conaill nazywa ten ruch „wahaniem po łuku". Może być on wykonywany czynnie i biernie. Ruch złożony został podzielony na: a) ruch sprzężony b) ruch kombinowany — niesprzężony. a) ruch sprzężony Ruch jest sprzężony wtedy, gdy proste ruchy np. zginania, prostowania automatycznie (nie do uniknięcia, mimowolnie) odbywają się razem ze skłonem bocznym i rotacją. Fenomen ten wynika z geometrii kręgów, połączeń więzadłowych oraz krzywizn kręgosłupa. Oznacza to, że niezależnie od tego czy kręgosłup znajduje się w zgięciu, czy też wyproście skłon boczny kręgosłupa spowoduje jednoczesny ruch określonej rotacji. W obrębie górnego kręgosłupa szyjnego (C0—Q) ruch sprzężony jest tak złożony, że przy skłonie w jedną stronę ruch rotacji odbywa się w kierunku przeciwnym i to niezależnie od tego czy kręgosłup szyjny znajduje się w zgięciu, czy też wyproście. W obrębie kręgosłupa szyjnego poniżej C2 aż do około Th3 skłon boczny i rotacja są sprzężone w tym samym kierunku i to niezależnie od tego czy kręgosłup szyjny znajduje się w zgięciu, czy też wyproście. W obrębie kręgosłupa piersiowego znajdującego się w zgięciu skłon boczny i rotacja są sprzężone w tym samym kierunku. Gdy kręgosłup piersiowy znajduje się w wyproście (zniesiona kyfoza) to w ruchu sprzężonym skłon boczny odbywa się w jednym, a rotacja w przeciwnym kierunku. W obrębie kręgosłupa lędźwiowego znajdującego się w wyproście skłon boczny w ruchu sprzężonym odbywa się w jednym a rotacja w przeciwnym kierunku. Gdy kręgosłup lędźwiowy znajduje się w zgięciu (zniesiona lordoza) to skłon boczny oraz rotacja odbywają się w tym samym kierunku. 22

Ruch sprzężony posiada większy zakres ruchu oraz bardziej miękki opór końcowy od ruchu niesprzężonego. b) ruch kombinowany — niesprzężony To każdy ruch złożony, który nie jest ruchem sprzężonym. Mimo, że może on być wykonany czynnie oraz biernie i w żadnym wypadku nie jest ruchem patologicznym to błędnie jest on także nazywany „ruchem niefizjologicznym". Ruch ten posiada mniejszy zakres ruchu oraz bardziej twar dy opór końcowy od ruchu sprzężonego. W obrębie górnego kręgosłupa szyjnego (C0—C2) niezależnie od tego, czy znajduje się on w zgięciu, czy też w wyproście, skłon boczny i rotacja mogą być wykonywane w tę samą stronę. W obrębie kręgosłupa szyjnego (poniżej C2) niezależnie od tego czy znajduje się on w zgięciu, czy też w wyproście, skłon boczny oraz rotacja mogą być wykonywane w kierunkach przeciwnych. Gdy kręgosłup piersiowy oraz lędźwiowy usta wiony jest w zgięciu to skłon boczny i rotacja mogą być sa modzielnie wykonywane w kierunkach przeciwnych. Gdy kręgosłup piersiowy oraz lędźwiowy ustawiony jest w wyproście to skłon boczny oraz rotacja mogą być samo dzielnie wykonywane w tym samym kierunku. Ruchy sprzężone i niesprzężone zostały opisane w odnieskoi niu do normalnych warunków anatomicznych. Należy jed1 nak pamiętać też o tym, że niektóre z tych wzorców rucho wych wskutek pewnych zmian patologicznych lub wad wro dzonych mogą wykazywać pewne odchylenia. Leczenie pro••*•' •"! wadzone jest wtedy w zależności od tych odchyleń. B. RUCH W STAWIE Ruch w stawie (tutaj: w segmencie ruchowym) podzieliliśmy na: 1. toczenie z poślizgiem 2. grę stawową. 1. Toczenie z poślizgiem Toczenie z poślizgiem to kombinacja ruchu toczenia i ruchu ślizgowego. Podczas biernych oraz czynnych rotacji (ruchów prostych orny, złożonych) zdnrza się, że: 23

a) z powodu nieprzystawania powierzchni stawowych główną komponentą ruchu jest toczenie b) przy prawie przystających powierzchniach stawowych główną komponentą ruchu jest ślizg. Kierunek komponenty toczenia jest zawsze zgodny z kierunkiem ruchu kości. Kierunek komponenty ślizgu zależy od tego, czy poruszany jest człon o powierzchni stawowej wklęsłej, czy też wypukłej (reguła wklęsłych i wypukłych powierzchni stawowych wg Kaltenborna). Kość potyliczna w stosunku do kręgu szczytowego oraz kość krzyżowa w stosunku do obu kości biodrowych poruszają się według reguły wypukłych powierzchni stawowych, natomiast wszystkie pozostałe kręgi (od góry i od dołu) poruszają się według reguły wklęsłych powierzchni stawowych. 2. Gra stawowa Gra stawowa odbywa się podczas translacji jednego kręgu i jest możliwa do wykonania tylko biernie. Składa się ona z: a) trakcji (oddzielnie) — kręgi są odciągane od siebie b) kompresji (zbliżenie) — kręgi są do siebie zbliżane c) ślizgu — kręgi są względem siebie przesuwane. W zależności od kierunku ruchu określa się go jako ślizg brzuszny, grzbietowy lub boczny. SEGMENT RUCHOWY Na segment ruchowy składają się: trzyczęściowy kompleks stawowy, połączenia więzadłowe, mięśnie, nerwy i naczynia krwionośne pomiędzy dwoma kręgami (patrz rozdział 2. Anatomia, str. 47). Aktualny segment ruchowy — to segment ruchowy, o którym mowa w danej chwili. DIAGNOZA BIOMECHANICZNA Została podzielona na diagnozę czynnościową oraz diagnozę ustawienia:

talnego (np. hypomobilność, hypermobilność), (patrz str. 94 rozdział 7.2.4.). W połączeniu z badaniem objawów w obrębie kręgosłupa, miednicy i żeber przoduje ona nad palpacją stosowaną w diagnozie ustawienia. Studia w zakresie postępowania diagnostycznego wykazały, że w przypadku stawiania przez różnych badających diagnozy czynnościowej istnieje duża, możliwa do zaakceptowania zbieżność w tym sposobie badania (patrz „Zbieżność oceny dokonanej przez różnych terapeutów podczas badania segmentalnego", str. 108). Diagnoza ustawienia (wadliwe — złe ustawienie) O diagnozie ustawienia mówić będziemy wtedy, gdy dwa człony stawowe nie są ustawione względem siebie prawidłowo. Poprzez badanie palpacyjne można wtedy stwierdzić wadliwe ustawienie lub podwichnięcie. Stosując leczenie mobilizacyjne (w odpowiednim kierunku) ustawienie to powinno zostać skorygowane np. wadliwe ustawienie głowy kości ramiennej, główki kości promieniowej lub kości ręki i nadgarstka w przypadku kończyny górnej. Stwierdzenie złego ' ustawienia w stawach kręgosłupa, miednicy czy też żeber tylko za pomocą palpacji z powodu drobnych, głęboko położonych stawów oraz często występujących anomalii jest bardzo trudne. W ramach studiów w USA 20 nauczycieli badało kilku pacjentów sprawdzając przy tym złe ustawienie kości. Wyniki wskazywały na małą zbieżność. Jednakże takie przypuszczenie błędnego ustawienia można jeszcze potwierdzić poprzez wykonanie specjalnych testów czynnościowych połączonych z testami prowokującymi lub likwidującymi dolegliwości bólowe lub z palpacją mięśni (punkty podrażnienia). Jeśli np. pewien test ruchowy wykonany w określonym kierunku likwiduje ból pacjenta to oznacza to, iż pewne błędne ustawienie jest w wyniku tego ruchu korygowane. Jeśli natomiast test ruchowy w określonym kierunku zwiększa ból pacjenta to oznacza to pogłębienie wadliwego ustawienia. Opór końcowy jest w tym przypadku twardy i nieelastyczny. Diagnoza aktualna (biomechaniczna) Aktualna diagnoza biomechaniczna to diagnoza postawiona w danej chwili, (opis — rozdział 7.5, str. 103).

Diagnoza czynnościowa (czynność upośledzona) Diagnoza czynnościowa to określenie upośledzonej czynności stwierdzonej w wyniku badania ruchu całościowego lub segmen24

25

STAW MIĘDZYKRĘGOWY Stawy międzykręgowe zwane również stawami między wyrostkowymi, to dwa stawy rzeczywiste (stawy maziowe) pomiędzy dwoma kręgami (patrz rozdział 2.2. Anatomia, str. 51). TRÓJWYMIAROWE USTAWIENIE Trójwymiarowe ustawienie stawu podczas badania oraz leczenia za pomocą trakcji i ślizgu oznacza, że staw został tak ustawiony w trzech płaszczyznach (strzałkowej, czołowej i poprzecznej) aby: a) przeprowadzić leczenie przeciwbólowe (trakcja w stopniu I—II) b) mobilizować w pozycji spoczynkowej (trakcja lub ślizg w stopniu III), która gwarantuje utrzymanie najmniej bolesnej pozycji w stawie (również w segmencie ruchowym). W zależności od stanu stawu może być konieczne ustawienie w aktualnej pozycji spoczynkowej. c) tak prowadzić dalsze leczenie mobilizacyjne stawu by stosując mobilizację trakcyjną lub ślizgową rozciągnąć określona strukturę lub jej część. Ustawienie to określa sam terapeuta i często wykonuje się je poza pozycją spoczynkową. OPÓR KOŃCOWY Opór końcowy to określenie tego co czuje terapeuta podczas biernego badania ruchu (rotacyjnego i translatorycznego) od pierwszego do ostatniego zatrzymania tego ruchu. Oporu końcowego nie ocenia się po wykonaniu ruchu czynnego ponieważ moment pierwszego zatrzymania podczas ruchu czynnego w stosunku do ruchu biernego może wystąpić w innym miejscu. Opór końcowy może być fizjologicznie miękki, mocny, elastyczno-twardy lub patologiczny. Patologiczny jest wtedy gdy występuje w innynS miejscu (za wcześnie lub za późno) oraz/albo posiada on inny charakter (jakość) niż opór normalny. Opór twardy, nieelastyczny stanowi przeciwwskazanie do stosowania mobilizacji. (Patrz. Także „Manualne mobilizacje stawów kończyn, rozdział 9.2.). ROZLUŹNIENIE Rozluźnienie to określenie stanu relaksacji jakiegoś mięśnia. Rozluźnienie można osiągnąć na drodze odruchowej lub zwrotnej. Roz26

luźnienie odruchowe odbywa się po napięciu mięśnia. Z tego też powodu często określa się je jako „rozluźnienie czynne" lub „rozluźnienie poizometryczne". Rozluźnienie zwrotne mięśnia odbywa się w wyniku dynamicznej pracy mięśni antagonistycznych. GRA STAWOWA Gra stawowa to określenie badania stawu wykonywanego w oparciu o ruchy translatoryczne. Jeśli odbywa się ono prostopadle do płaszczyzny leczniczej to nazywane jest trakcją lub kompresją, a jeśli odbywa się równolegle określa się je mianem ślizgu. Grę stawową bada się wykonując oscylacje lub pełne ruchy translatoryczne po całym torze ruchu (z oporem końcowym włącznie) we wszystkich możliwych kierunkach (patrz również rozdział 7. Zasady badania, str. 99).

ŚLIZG Ruch ślizgu odbywa się w stawie w wyniku ruchu kości, przy czym jeden punkt jednego członu stawowego wchodzi w kontakt z ciągle nowymi punktami drugiego członu stawowego. Zgodnie z koncepcją Kaltenborna i Evjentha podczas mobilizacji odbywa się tylko ślizg translatoryczny (=; prostoliniowy). Jest on wynikiem paralelnego przesunięcia kości w stosunku do płaszczyzny leczniczej, a nie rotacyjnego ruchu kości. Ten translatoryczny ruch ślizgowy jest w stawie bardzo mały. W naszym przekonaniu ograniczenie ruchomości (hypomobilność) jest wynikiem między innymi ograniczonego ruchu ślizgowego. Ruchomość tą można przywrócić stosując techniki trakcyjne lub ślizgowe. TEST LOKALIZUJĄCY OBJAWY/BÓL Test lokalizujący objawy lub test lokalizujący ból to określenie celowanych ruchów czynnych i biernych, które mają za zadanie zlokalizowanie stawu lub ewentualnie segmentu wykazującego dane objawy. Ruchy powodujące powstanie (pojawienie się lub pogorszenie) aktualnych objawów/bólu nazywać będziemy testami prowokacyjnymi. Ruchy powodujące zniesienie (zlikwidowanie lub zmniejszenie) objawówA~>ólu określać będziemy mianem — testy łagodzące. 27

Testy lokalizujące mogą być wykonywane pod postacią ogólnych (niespecyficznych) oraz/lub specyficznych ruchów rotacyjnych i translatorycznych: 1. Ogólne ruchy czynne i bierne dla szybkiej orientacji, aby znaleźć lub ograniczyć rejon uszkodzenia: • ruchy rotacyjne pewnego odcinka kręgosłupa, gdzie czynność bolesna jest powtarzana np. zginanie pewnego odcinka kręgosłupa przy utrzymaniu sąsiedniego odcinka kręgosłupa w pozycji bezbolesnej np. w wyproście. • ruchy translatoryczne pewnego odcinka kręgosłupa np. trakcja (dająca często złagodzenie objawów) lub kompresja (powodująca często pogorszenie). 2. Specyficzne (segmentalne) ruchy bierne jednego kręgu aby sprowokować lub pogorszyć ewentualnie zmniejszyć lub znieść objawy pacjenta i tym samym zlokalizować segment: • ruchy rotacyjne kręgu, tzn. zginanie, prostowanie, skłon boczny, rotacja • ruchy translatoryczne kręgu w różnych kierunkach tzn. gra stawowa i „test sprężynowania". (Przykłady — patrz rozdział 7, Zasady badania, str. 100). TRAKCJA — KOMPRESJA Jest to określenie ruchu translatorycznego, który odbywa się prostopadle do płaszczyzny leczniczej. Podczas trakcji (dystrakcji) powierzchnie stawowe są od siebie oddalane = separacja. Podczas kompresji powierzchnie stawowe są do siebie dociskane = zbliżenie. Podczas badania oraz leczenia kręgosłupa należy odróżniać trakcję między trzonami kręgów od trakcji w stawach międzykręgowych. Trakcja pomiędzy trzonami odbywa się prostopadle do płaszczyzny leczniczej leżącej w płaszczyźnie krążka międzykręgowego, natomiast trakcja w stawie międzykręgowym odbywa się prostopadle do płaszczyzny leczniczej tego stawu. Zgodnie z koncepcją Kaltenborna i Evjentha kompresja stosowana jest wyłącznie jako test diagnostyczny. Nie używa się jej w procesie leczenia. 28

RYGLOWANIE Ryglowanie to takie ustawienie kręgu lub odcinka kręgosłupa, które utrudnia dalszy ruch w określonym kierunku np. podczas mobilizacji sąsiedniego segmentu. Ustawienie kręgu lub odcinka kręgosłupa odbywa się przy pomocy ruchów złożonych. Konwencjonalnie do ryglowania stosuje się ruchy kombinowane, ale w koncepcji Kaltenborna i Evjentha najczęściej wykorzystuje się ruchy sprzężone. Przykład: jeden kręg powinien zostać mobilizowany do rotacji w lewo, a zatem kręg sąsiedni powinien zostać tak ustawiony, aby nie brać udziału w tym ruchu: W ustawieniu kombinowanym kręg sąsiedni znajdujący się w zgięciu i skłonie bocznym w prawo będzie dodatkowo biernie rotowany w lewo. Powierzchnie stawowe zetkną się wtedy ze sobą co spowoduje twarde zatrzymanie (zaryglowanie). Dzięki temu kręg ten został tak zatrzymany aby utrudnić rotację w lewo.W ustawieniu sprzężonym kręg sąsiedni znajdujący się w zgięciu i skłonie bocznym w prawo jest już automatycznie rotowany w prawo. Jak długo utrzymywany będzie skłon boczny w prawo (skłon boczny łatwiej jest utrzymywać niż rotację) tak długo kręg ten pozostanie w rotacji w prawo utrudniając tym samym ruch rotacji w lewo. W przypadku hypermobilności albo bolesnego zwarcia powierzchni stawowych należy unikać tego sposobu stabilizacji. Jeśli podczas mobilizacji rotacyjnej poruszany jest też kręg sąsiedni, to najpierw trzeba go ustawić w pozycji pośredniej i dopiero potem doprowadzić go do zatrzymania wyrostkowego (docisk powierzchni stawowych). Ryglowania nauczamy w dalszym szkoleniu. Wykonanie ryglowania wraz z przykładami zostało opisane w książce: „Muscle Stretching in Manuał Therapy" Vol. II. Jej autorami są J. Hamberg oraz O. Evjenth.

ORTOPEDYCZNA TERAPIA MANUALNA WEDŁUG KONCEPCJI KALTENBORNA I EYJENTHA I. BADANIE OBJAWÓW (stan ogólny) Ocena biomechaniczna II. LECZENIE Techniki oraz ocena A. ŚRODKI ŁAGODZĄCE BÓL 1. Unieruchomienie a) ogólne — leżenie w łóżku itp. b) miejscowe — gorsety, bandaże, opatrunki gipsowe itp. 2. Ciepłolecznictwo, hydroterapia, elektroterapia 3. Postępowanie specjalne a) trakcja w trójwymiarowo ustawionym stawie b) wibracje, oscylacje itp. B. ŚRODKI ZWIĘKSZAJĄCE RUCHOMOŚĆ W STAWACH FIZJOLOGICZNYCH = MOBILIZACJA HYPOMOBILNOŚCI 1. Mobilizacja tkanek miękkich a) masaże (różne metody), masaż funkcyjny i poprzeczny b) czynne rozluźnienie mięśni, Hołd Relax z PNF, poizometryczna relaksja mięśni, c) bierne rozciąganie skróconych mięśni (struktur łącznotkankowych), d) ćwiczenia poprawiające lub utrzymujące ruchomość tkanek miękkich. 2. Mobilizacja stawów (kostne człony stawowe, struktury wewnątrzstawowe, torebka stawowa, więzadła)

b) mobilizacje stawu poza pozycją spoczynkową c) translatoryczne chwyty mobilizacyjne z szybkim pobudzeniem d) ćwiczenia poprawiające lub utrzymujące ruchomość stawów 3. Mobilizacja tkanki nerwowej Poprawiająca lub utrzymująca ruchomość opony twardej, kor/eni nerwowych i nerwów obwodowych. C. ŚRODKI ZMNIEJSZAJĄCE RUCHOMOŚĆ = stabilizacja hypermobilności 1. Środki chroniące i kontrolujące (pasy OMT, bandaże itp.) 2. Ćwiczenia zmniejszające ruchomość stawów (stabilizujące) D. INFORMACJA — INSTRUKCJA 1. Ćwiczenia siły mięśniowej, koordynacji, szybkości i wytrzymałości = rehabilitacja: medyczny trening terapeutyczny, automobilizacja, autostabilizacja 2. Postępowanie profilaktyczne i wyuczenie prawidłowych zachowań w ciągu dnia (aktywność w życiu codziennym) np. szkoła pleców III. PRACE NAUKOWO BADAWCZE Kliniczne próby efektywności technik leczniczych stosowanych jednostkowo i kompleksowo. Evjenth (od lewej) oraz Kaltenborn w 1970 roku w Kanadzie podczas prezentacji OMT w Ameryce Północnej

a) mobilizacje jednego stawu lub segmentu ruchowego za pomocą trakcji i ślizgu w (aktualnej) pozycji spoczynkowej — zostały opisane w niniejszej książce 30

31

Ortopedyczna terapia manualna Podstawy i cechy charakterystyczne Po okresie pobierania nauki u boku dr Jamesa Mennella oraz po zakończeniu szkolenia u dr Jamesa Cyriaxa za jego przyzwoleniem na prowadzenie nauczania Freddy Kaltenborn w 1954 roku rozpoczął prowadzenie szkoleń. Bardzo ściśle współpracował on z Norweskim Towarzystwem Lekarskim Medycyny Fizykalnej. W 1960 roku po zakończeniu szkolenia z zakresu osteopatii za zgodą dr Alana Stoddarda Kaltenborn miał możliwość przejęcia technik osteopatycznych do programu swoich szkoleń. Prace dr Jamesa Mennella, dr Jamesa Cyriaxa oraz dr Alana Stoddarda stanowią podwaliny dzisiejszego Systemu Nordyckiego — według koncepcji Kaltenborna i Evjentha. Koncepcję tą wzbogacono o doświadczenia z dziedziny medycyny, fizjoterapii i sportu. W 1962 r. dr med. Eilert Schi0tz założył Norweskie Towarzystwo Lekarskie Medycyny Manualnej (NFMM). Freddy Kaltenborn nazwał to towarzystwo nordyckim przewodnikiem kształcenia lekarzy i fizjoterapeutów. Wypracowany przez Kaltenborna sposób leczenia został najpierw nazwany „Manuelle Therapie ad modum Kaltenborn". W toku trwającej współpracy pomiędzy fizjoterapeutami oraz lekarzami krajów nordyckich: Danii, Finlandii, Islandii, Norwegii i Szwecji udoskonalony sposób leczenia w ortopedycznej terapii manualnej nazwany został „Systemem nordyckim". „Systemem" został nazwany dlatego, że uwzględniał oraz scalał cały szereg doświadczeń zewnątrz — i wewnątrz medycznych co pozwalało nie tylko na badanie i leczenie pacjentów w stanie ostrym, ale również umożliwiało wprowadzenie profilaktyki i rehabilitacji. System jednocześnie prezentowany był w Niemczech (FAC, Hamm) oraz w innych krajach Europy. Od 1960 roku System ten był doskonalony także przez Olafa Evjentha. Będąc nauczycielem sportu (Wyższa Szkoła Sportowa, Oslo) oraz czynnym sportowcem i trenerem kadry olimpijskiej, a także fizjoterapeutą z podobnym wykształceniem jak F. Kaltenborn wniósł on dużo cennych zagadnień do wymienionej wyżej metody badania i leczenia. System ten w 1973 r. został zaprezentowany przez Kaltenborna i Evjentha na międzynarodowym forum w Grań Carnaria. W tym samym czasie odbyły się pierwsze międzynarodowe egzaminy. 32

W 1974 roku podczas tworzenia Międzynarodowej Federacji Ortopedycznej Terapii Manualnej (IFOMT) „System nordycki" odegrał ważną rolę, ponieważ większość pierwszych działaczy IFOMT zdała wymieniony wcześniej egzamin. W 1977 roku Freddy Kaltenborn oraz Olaf Evjenth zaprezentowali w Vail Colorado/USA (Kongres IFOMT) zmodyfikowaną, bardziej rozwiniętą koncepcję OMT — Kalntenborn — Evjenth — Konzept. Została ona zaakceptowana przez IFOMT. W późniejszym okresie również takie kraje jak: Norwegia, Szwecja (1982) i Finlandia (1990) po uzyskaniu przez nie wykształcenia opartego na przedstawionej koncepcji zostały uznane pełnoprawnymi członkami IFOMT. Podstawy koncepcji pochodzą od wymienionych poniżej osób i metod terapeutycznych: • James Mennell — „Science and Art of Joint Manipulation" • James Cyriax — „Orthopa" dische Medizin" (głównie badanie i leczenie tkanek miękkich) • Alan Stoddard — „Osteopathisches Konzept" (głównie leczenie stawów) • Freddy Kaltenborn we współpracy z Olafem Evjenthem — „ Manualne mobilizacje stawów kończyn" oraz „Kręgosłup — badanie manualne i mobilizacja" • Olaf Evjenth — leczenie i rozciąganie mięśni (również autorozciąganie) oraz trening mięśni (trening sekwencyjny) • Walter Hinsen — lekarz i chiropraktyk DGMM (FAC oraz MWE) • Oddvar Halten — „Medizinische Trainingstherapie" • Olaf Evjenth, Rolf Gustavsen oraz Lasse Thue — „Rehabilitation orthopadischer Patienten" w tym automobilizacja, autostabilizacja, autorozciąganie, szkoła pleców, bandażowanie, pasy itp. 'Wybrane techniki z innych koncepcji leczenia: PNF według Knott oraz Voss „Muscle Energy Technique" (MET) "sr- Robin Mc Kenzie Mariano Rocabado (leczenie żuchwy) Podstawy biomechaniczne przejęto od M. A. Mc Conailla („Grays Anatomie") Koncepcja Kaltenborna i Evjentha nieustannie się rozwija, udoskonala techniki oraz przejmuje wypróbowane działania lecznicze. Koncepcja zawiera wybrane techniki wszystkich wspomnianych wyżej sposobów działania i stosuje je u odpowiednio dobranych pacjentów

33

we właściwym czasie. Żadna z tych koncepcji np. Cyriaxa, Mc Kenzie-go czy też osteopatii nie jest obecnie w całości uznawana w międzynarodowym systemie kształcenia OMT dla fizjoterapeutów. Koncepcja OMT Kaltenborna i Evjenta obejmuje tylko te techniki, które są przydatne we fizjoterapii i które mogą być zalecone do stosowania poprzez lekarzy. System ten nie zawiera technik chiropraktycznych. Jeśli ktoś ma potrzebę ich poznania, to powinien ukończyć szkolenie chiropraktycz-ne wraz z wymaganym okresem praktyk.

CECHY CHARAKTERYSTYCZNE, które odróżniają koncepcję Kaltenborna i Evjentha od innych koncepcji terapii manualnej 1. Zasada ruchu TRANSLATORYCZNEGO

Do oceny zaburzeń funkcji oprócz badania za pomocą ruchów rotacyjnych koncepcja Kaltenborna i Evjentha posługuje się badaniem translatorycznej gry stawowej (str. 27 oraz 99) i oporu końcowego (str. 26). Leczenie stawów hypomobilnych będzie wykonywane przy zastosowaniu krótkich ruchów translatorycznych. Prowadzi się je prostopadle (=trakcja, str. 28) lub równolegle (= ślizg, str. 27) do płaszczyzny leczniczej stawu (patrz „Manualne mobilizacje stawów kończyn"). W praktyce najczęściej stosuje się trakcję. Ślizg wprowadza się tylko w szczególnych przypadkach. Kierunek trakcji jest zawsze taki sam — prostopadle do płaszczyzny leczniczej. Kierunek ślizgu (brzusznie, grzbietowe, przyśrodkowo, bocznie) zależy od: • bólu pacjenta (w kierunku bezbolesnym) • reguły wklęsło-wypukłej Kaltenborna (w kierunku ograniczonego ruchu ślizgowego bez prowokowania napięcia obronnego). Za pomocą wymienionych ruchów translatorycznych próbuje się przywrócić prawidłową grę stawową w całym zakresie ruchu. Przy ruchach trakcyjnych oraz ślizgowych należy unikać kompresji, która mogłaby jeszcze berdziej obciążyć i tak już zmienione patologicznie powierzchnie stawowe. Z tego też powodu w koncepcji Kaltenborna podczas leczenia stawów nie stosuje się żadnych ruchów rotacyjnych, które są jednak wykorzystywane w innych metodach leczenia. Ruchy translatoryczne podzielono na stopnie ruchowe (rozluźnienie — napinanie — rozciąganie = stopień I, II, III). Te trzy stopnie używane są zarówno podczas badania (strona 99) jak i podczas leczenia (środki łagodzące ból, str. 111 oraz środki zwiększające ruchomość = mobilizacja, str. 112). 35

Mobilizacja przy pomocy ruchów translatorycznych może być wykonana: a) poprzez impuls powolny utrzymany w odpowiednim przedziale czasu potrzebnym do rozciągnięcia i pod kontrolą pacjenta b) poprzez szybki impuls bez kontroli pacjenta. 2. Zasada SPECYFICZNEGO badania oraz leczenia W celu przeprowadzenia diagnostyki różnicowej w stawie fizjologicznym (staw, mięsień, unerwienie) stosuje się specjalne testy lokalizujące objawy (str. 27 oraz str. 100—101). Zaburzenie funkcji w stawie może być związane z hypomobilno-ścią, hypermobilnością lub mobilnością prawidłową i w miarę możliwości powinno być ono badane i leczone oddzielnie tzn. specyficznie. Leczenie (specyficznie) nacelowane jest w zależności od objawów na: • ból pacjenta • staw anatomiczny (hyper- lub hypomobilność) • poszczególne mięśnie • tkankę nerwową. Mięśnie w zależności od objawów będą: • rozluźniane — poprzez masaż (rozcieranie, masaż funkcyjny itp.), techniki relaksacyjne (odruchowo, zwrotnie) • rozciągane — według zasady napiąć — rozluźnić — rozciągnąć (książki Evjentha i Hamberga) • trenowane — w celu zwiększenia siły, koordynacji, szybkości i wytrzymałości. Podczas specyficznego leczenia jednego stawu stawy sąsiednie będą odpowiednio zabezpieczone. To ochronne ustawienie można uzyskać poprzez zastosowanie (manualnej) stabilizacji lub doprowadzenie stawów do odpowiedniej pozycji (biomechaniczne ryglowanie, str. 29). 3. Zasada TRÓJWYMIAROWEGO ustawienia stawu Badanie oraz leczenie za pomocą trakcji lub ślizgu wykonuje się dopiero wtedy, gdy staw zostanie ustawiony w trzech płaszczyznach (str. 26, 99—100). Staw będzie ustawiony: a) w pozycji spoczynkowej lub aktualnej pozycji spoczynkowej w celu łagodzenia utrzymującego się bólu b) na końcu ograniczonego zakresu ruchu (wybranie istniejącego luzu) w celu efektywniejszego ro/ciągnnia/mobili/,acji. 36

4. Zasada LECZENIA PRÓBNEGO W procesie ustalania diagnozy ostrożnie dozuje się leczenie próbne, które pomaga tę diagnozę zaktualizować i potwierdzić biomechaniczne przypuszczenia (str. 103). Leczenie próbne wykonuje się po ustaleniu diagnozy funkcjonalnej i polega ono np. na zastosowaniu trakcji przeciwbólowej w przypadku bólu stawu, na rozciągnięciu mięśni w przypadku ich skrócenia itp. Zasada leczenia próbnego dotyczy wszystkich stosowanych technik leczniczych. 5. Zasada RÓŻNORODNOŚCI technik Będąc dyplomowanymi nauczycielami sportu i fizjoterapii oraz nauczycielami medycyny ortopedycznej (Cyriax) i osteopatii (Stoddard) Kaltenborn i Evjenth połączyli całą swoją wiedzę w jedną całość (koncepcję). Koncepcja Kaltenborna i Evjentha scala również wypróbowane techniki innych metod leczniczych (patrz str. 33). Wszystkie techniki lecznicze wykonuje się na pacjencie w zależności od jego aktualnych objawów. 6. Zasada SAMODZIELNEGO leczenia Zasada leczenia samodzielnego („ćwiczenia domowe") została zaczerpnięta przez Kaltenborna i Evjentha z tradycyjnej fizjoterapii. Aby wesprzeć leczenie wykonywane przez terapeutę i wspomóc dalszą rehabilitację pacjent uczony jest samodzielnych ćwiczeń trak-, cyjnych, mobilizacyjnych, rozciągających, zwiększających siłę i koordynację mięśni itp. (str. 114—115). Dla skompensowania utraconych funkcji i w celu wprowadzenia postępowania profilaktycznego przejęto z fizjoterapii część sprzętu lub go zmodernizowano. 7. Zasada ERGONOMII Ergonomiczne rozważania na temat prowadzenia badania i leczenia pacjenta od samego początku były jedną z podstawowych zasad koncepcji Kaltenborna i Evjentha. (Przykładem może tu być pierwszy hydrauliczny stół terapeutyczny przeznaczony do praktyk zajmujących się leczeniem manualnym, który został zaprojektowany i rozwijany przez Kaltenborna w latach 50-tych). Praca wykonywana w sposób ergonomiczny powoduje, że techniki są bardziej efektywne i chronią terapeutę przed uszkodzeniami oraz wcześniejszym pojawieniem się oznak zużycia własnego ciała. Środki 37

CZĘŚĆ OGÓLNA

pomocnicze takie jak pasy trakcyjne lub stabilizacyjne, kliny mobilizacyjne itp. wspierają te działania. Koncepcja Kaltenborna i Evjentha tradycyjnie zakłada, iż to lekarz stawia diagnozę medyczną i potem kieruje pacjenta do fizjoterapeuty na ortopedyczną terapię manualną. Zadaniem fizjoterapeuty jest postawienie diagnozy biomechanicznej i zgodnie z nią poprowadzenie leczenia. Lekarz zleca niezbędne badania np. rtg, tomograf komputerowy, rezonans magnetyczny, EMG, EEG, artroskopię, badania laboratoryjne jak również leczenie iniekcjami lub farmakologiczne oraz wystawia zwolnienie z pracy. Dalsze kształcenie w OMT wg koncepcji Kaltenborna i Evjentha jest możliwe w Niemczech po zakończeniu szkolenia podstawowego w terapii manualnej zakończonego uzyskaniem certyfikatu. Koncepcja OMT Kaltenborna i Evjentha jest obecnie nauczana w następujących krajach: Australii, Belgii, Chile, Danii, Finlandii, Grecji, Islandii, Japonii, Kanadzie, Niemczech, Nowej Zelandii, Holandii, Norwegii, Austrii, Polsce, Szwecji, Szwajcarii, Hiszpanii, we Włoszech i USA.

ODNOŚNIE BADAŃ NAUKOWYCH Powszechnie przyjęta forma prowadzenia przyrodniczych badań naukowych nie może być stosowana w koncepcji Kaltenborna i Evjentha. Doświadczenie w stosowaniu tej koncepcji oraz bezpośrednia kontrola nad skutkami leczenia podczas oraz po jego zastosowaniu (leczenie próbne oraz leczenie właściwe) od razu wykazują jego przydatność u poszczególnych pacjentów. Poza tym skuteczność nie polega tu na zastosowaniu pojedynczych technik, ale na zastosowaniu koncepcji dysponującej określonym zasobem metod badania oraz leczenia poszczególnych przypadków tzn. „zastosowaniu właściwego leczenia" (lub kombinacji terapii) u właściwego pacjenta we właściwym czasie. Badania dotyczące technik mobilizacyjnych stawów powinny koncentrować się na tym, jakiej techniki mobilizacyjnej należałoby użyć w danym przypadku, z jaką siłą (stopień), w jakim kierunku w stosunku do uszkodzenia mobilizować, w jakim czasie oraz jakie leczenie pomocnicze byłoby najkorzystniejsze aby uzyskać największą skuteczność.

1.

HISTORIA MEDYCYNY MANUALNEJ

1.1. OGÓLNA Już oci najdawniejszych c/asów /arówno słońce jak i woda, ćwiczenia cielesne i mobilizacje należały do medycznych zachowań leczniczych (Lord Horder 1953). Pierwsze potwierdzone wzmianki dotyczące leczenia chorych pleców pochodzą z Azji Mniejszej oraz Egiptu i datowane są na około 3000 lat p.n.e. (patrz dr Sollmarm „5000 lat medycyny manualnej"). Liczne pisma z zakresu medycyny, również medycyny manualnej pozostawił po sobie żyjący w latach 460—377 p.n.e. Hipokrates. Zostały one zebrane w jego dziele „Corpus Hippocratum". W 1958 roku norweski lekarz E.H. Schi0tz opublikował swoją pracę „Historia manipulacji". Najważniejsze daty z tej pracy zostały wymienione w angielskiej książce „Manipulation — Past and Present" (1975 Schi0tz; Cyriax). Umieszczono w niej również wiele ilustracji przedstawiających manipulacje Hipokratesa, które wykonywane były początkowo stopami („pedi-pulacja"). Techniki ręczne („mani-pulacja") zostały wprowadzone w późniejszym okresie. Claudius Galenus znany również jako Galen (131—202 n.e.) napisał 97 traktatów medycznych, z których 18 to komentarze dotyczące leczenia stosowanego przez Hipokratesa. Przedstawione są w nich również dwa drzeworyty. Na jednym z nich można zobaczyć początki naszej dzisiejszej terapii — trakcję i ślizg wykonywane rękoma (ryć. 1.). W1000 roku Avicenna z Bagdadu opublikował dzieło naukowe („Qanun"), w którym opisano i zilustrowano manipulacje. Leczenie to było stosowane

39

do około 1700 roku. W 1500 roku Yidius Yidio — założyciel pierwszego francuskiego uniwersytetu również opisywał podobne leczenie. Leczenie mobilizacyjne przedstawione zostało także przez francuskiego chirurga Ambroise Parę (1550) w jego dziele naukowym „Oeuvres". W Niemczech znane są prace Scultetusa (Johan Schultes) z 1700 roku, które nadmieniają między innymi o ławce trakcyjnej. W ciągu następnych 200 lat medycyna manualna pośród innych nauk medycznych idzie coraz bardziej w zapomnienie. W owym czasie niniejsza metoda leczenia zaczęła się rozwijać poza medycyną w obrębie tak zwanej medycyny ludowej, która funkcjonowała już w każdym kraju od wszech czasów i która początkowo również zaliczana była do nauk medycznych. W Europie szczególnie znani byli „nastawiacze kości" z Prus Wschodnich, którzy oprócz „kuracji stopami" oferowali również leczenie trakcyjne (Ryć. 2.). Ryć. 2. Medycyna ludowa Prus Wschodnich (H. D. Wolff)

W 1874 roku amerykański lekarz Andrew Still ponownie zainteresował się leczeniem manualnym oraz metodami Hippokratesa. Zdobytą wiedzę zaczął przekazywać w szkole osteopatii. Potrzeba było około 100 lat aby wykształcenie takie oraz zawód osteopaty (D.O. = Doctor of Osteopathy) został uznany przez wszystkie stany USA, a w szczególności przez świat lekarski za równoprawny z zawodem lekarza (M.D. = Medical Doctor). W 1902 roku kilku doktorów osteopatii przybyło do Anglii i w 1917 roku w Londynie otworzyło szkołę osteopatii. Po jej ukończeniu otrzymywano dyplom osteopatii = D.O. Wykształcenie to nie jest równoprawne z wykształceniem medycznym. Absolwenci tych szkół są zarejestrowani przez państwo (MRO) i prowadzą praktyki osteopatyczne. Od niedawna kursy osteopatii prowadzone są wśród fizjoterapeutów na kontynencie europejskim. Nauczanie prowadzone jest w cyklu 6-letnim (18 weekendów) w formie warsztatów. W czasach dr Stilla żył w Ameryce pewien mężczyzna o nazwisku D.D. Palmer, który na bazie wcześniejszych kontaktów z dr Stillem oraz innymi leka40

rzami założył szkołę chiropraktyczną. Ten sposób leczenia jest obecnie w USA bardzo rozbudowany. Do Europy dotarł on w latach 20-tych. Chjropraktycy wykształceni w USA oraz w Szwajcarii po przeprowadzonym w 1939 r. referendum uzyskali w Szwajcarii statut samodzielnej osoby medycznej. W swej specjalności podobnie jak stomatolodzy uzyskali oni pełną autonomię. Koszty leczenia pokrywane są przez kasy chorych oraz towarzystwa ubezpieczeniowe. W kilku innych krajach europejskich chiroprakty-ka również staje się powoli uznawaną specjalizacją medyczną. Można to wytłumaczyć tworzeniem Loku studiów uniwersyteckich (Anglo-European College of Chiropractic, Bournemouth, England — 1965, Uniwersytet Oden-se, Dania —1992). Po drugiej wojnie światowej niemieccy lekarze również zainteresowali się leczeniem chiropraktycznym. Ich nauczycielami byli chiropraktycy wyszkoleni w USA. Kursy organizowane były u dr G. Gutmanna w Hamm (Westfalia) oraz u dr Karla Sella w Neutrauchburgu. Ostatecznie założono dwa towarzystwa lekarskie, które zajęły się tym sposobem leczenia. W 1953 roku w Hamm powstało Towarzystwo Naukowe Artrologii i Chiropraktyki (potem Chiroterapii) — FAC e.V. W 1956 roku w Neutrauchburgu powstało Lekarskie Towarzystwo Manualnego Leczenia Kręgosłupa i Kończyn — MWE e.V. Oba towarzystwa lekarskie w 1966 roku utworzyły organizację naczelną — Niemieckie Towarzystwo Medycyny Manualnej (DGMM). Historia tego towarzystwa została wyczerpująco opisana przez dr Alberta Cramera w jego książce „Historia medycyny manualnej". [W książce tej na stronie 332 w artykule napisanym przez wcześniejszych prezydentów DGMM dr Neumanna i Biihla opisywane są losy kursów dokształcających „Seminarium lekarskiego" w Hamm. Piszą oni „...szczególnie trudna była praca nad uchwaleniem decyzji dotyczącej kształcenia kinezyterapeutów w terapii manualnej". Podczas dyskusji dr Cramer zasugerował: „Czy wobec takiego rozwoju określenie „Seminarium lekarskie" jest dalej stosowne?" Patrz przypisek strona 44].

1.2. HISTORIA TERAPII MANUALNEJ WE FIZJOTERAPII Po pierwszej wojnie światowej angielscy lekarze oraz fizjoterapeuci za-1 częli się szkolić w Anglii w manualnych metodach leczenia. Należeli do nich: Dr James Mennell — kierownik oddziału fizykalnego w szpitalu św. Tomasza w Londynie. W 1917 roku napisał on swój pierwszy podręcznik dotyczący leczenia stawów kończyn oraz kręgosłupa. Książka ta została potem przez niego rozszerzona do dwóch publikacji: „The Science and Art of Joint Manipulation" Vol. I The Extremities (1949) oraz Vol. II, „The Yertebral Column (1952). Jego następcą w szpitalu św. Tomasza był Dr James Cyriax, który kontynuował prace dr Mennelła. W 1974 r. napisał on swoją pierwszą książkę „Textbook of Orthopaedic Medicine". W późniejszym okresie rozrosła się ona do dwóch tomów: „Vol. I. Diagnosis" oraz „Vol. II. Treatment". Do dnia dzisiejszego stanowią one dla fizjoterapeutów podwali-

41

ny badania oraz leczenia tkanek miękkich. Po drugiej wojnie światowej wzbudzał on duże zainteresowanie fizjoterapeutów nie tylko w Anglii, ale i w Australii, Nowej Zelandii oraz krajach nordyckich. Kiedy osteopata Alan Stoddard zdał egzamin z medycyny, to napisał swoje dwie książki: „Manuał of Osteopathic Practice" oraz „Manuał of Osteopathic Techniąue". Dzięki tym publikacjom techniki osteopatyczne były dostępne również dla fizjoterapeutów. Były one w ich pracy fundamentem leczenia kręgosłupa. Cyriax oraz Stoddard nauczali również poza granicami Anglii przyczyniając się do powstania ortopedycznej terapii manualnej we fizjoterapii. W Skandynawii od 1954 roku nauczanie prowadził uczeń Jamesa Mennella, Jamesa Cyriaxa oraz Alana Stoddarda — Freddy Kaltenborn. Nauczanie prowadził wśród fizjoterapeutów i lekarzy, którzy pomogli mu rozwinąć System Nordycki Ortopedycznej Terapii Manualnej (patrz OMT — System Nordycki, wg koncepcji Kaltenborna i Evjentha, str. 30). Pracujący w Australii Geoffrey Maitland w oparciu o swoje fizjoterapeutyczne wykształcenie zawodowe oraz uzyskane potem szkolenia wypracował swoją własną koncepcję terapii manualnej, która jest dzisiaj przedstawiona w wielu szkołach wyższych w Australii oraz wielu krajach świata. Pomiędzy fizjoterapeutami różnych krajów zajmującymi się terapią manualną powstała wspólnota interesów. Przy okazji odbywającego się w 1970 r. Światowego Kongresu World Confederation of Physical Therapists — WCIT (Światowego Stowarzyszenia Fizjoterapeutów) oraz dzięki inicjatywie nowoCyriax (od lewej) i Stoddard (od prawej) podc/as kursu w Norwegii (1964)

zelandzkiego fizjoterapeuty Stanleya V. Parisa postanowiono założyć jedną organizację terapii manualnej. Aby ten cel osiągnąć Freddy Kaltenborn w 1973 roku zgromadził na Grań Canarii grupę 150 fizjoterapeutów. Przeprowadzono wtedy egzaminy z zakresu technik badania i leczenia m.in. mobilizacji stawów oraz manipulacji. Odbywały się one przed gremium lekarskim w składzie: prof. Brodin, dr Cyriax j dr Stoddard, dr Frisch i dr Hinsen (obaj z Niemiec). Opracowano tam również pierwszy międzynarodowy standard ortopedycznej terapii manualnej dla fizjoterapeutów. Do odbywających się wtedy pierwszych egzaminów przystąpili z pozytywnym wynikiem uczniowie F. Kalntenborna i G. Maitlanda. W tym samym czasie grupa nauczycieli: J. Cy-riax, A. Stoddard, W. Hinsen, O. Evjenth oraz F. Kaltenborn założyła na Grań Canarii Międzynarodowe Seminarium Medycyny Ortopedycznej/Terapii Manualnej. Celem tego Seminarium było wyszkolenie fizjoterapeutów w Ortopedycznej Terapii Manualnej wg Koncepcji Kaltenborna i Evjentha. Niniejsze szkolenia prowadzone są dzisiaj w wielu krajach. W 1974 roku założono organizację fizjoterapeutów „International Federation of Orthopaedic Manipulative Therapists" (IFOMT), której członkami zarządu byli tylko przedstawiciele Systemu Nordyckiego oraz Systemu Maitlanda. W 1978 r. IFOMT zgodnie ze statutem oraz Standardem stała się pierwszą podgrupą zawodową WCPT. Obecnie ortopedyczna terapia miiiuialiiii funkcjonuje w wielu krajach jako dodatkowe wykształcenie akademickie. Oznacza się ją wtedy jako egzamin z OMT. Można się również specjalizować w OMT. W Australii uzyskać można „FACP" (Graduate Diploma in Advanced Manipula!ive Therapy) zaś w Norwegii „Spesialist i MT — NFF" (specjalizację w terapii manualnej norweskiego związku fizjoterapii).

1.3. HISTORIA TERAPII MANUALNEJ DLA FIZJOTERAPEUTÓW W NIEMCZECH Fizjoterapeuci (kinezyterapeuci) w Niemczech byli początkowo powstrzymywani przed stosowaniem tej formy leczenia. Aby poznać historię terapii manualnej wśród fizjoterapeutów musimy powrócić do Lekarskiego Towarzystwa Chiroterapii, głównie do FAC w Hamm. Niemieccy lekarze szkoleni byli przez chiropraktyków. W 1955 roku dołączył do nich Freddy Kaltenborn. Już od 1958 roku był on etatowym nauczycielem w szkole w Hamm. Po 1960 roku mógł on nauczać zainteresowanych lekarzy nie tylko metody Cyriaxa, ale również technik osteopatycznych. Lekarze bardzo długo zastrzegali sobie wyłączność do wykonywania tej metody leczenia. Wreszcie w 1967 r. przy wsparciu Freddyego Kaltenborna oraz dr Waltera Hinsena do kursów z zakresu kończyn dopuszczono również fizjoterapeutów. Kursy te prowadzono w FAC w Hamm. W 1979 roku Międzynarodowe Seminarium z pre/ydentcm dr W. Hinsenem, prof. H. Brodinem 42

43

(wcześniejszym prezydentem FIMM), Olafem Evjenthem oraz Freddym Kaltenbornem na czele podczas zebrania zarządu DGMM uzyskali zgodę na dopuszczenie fizjoterapeutów do niektórych kursów dotyczących kręgosłupa. Od tego czasu w Niemczech przy towarzystwach lekarskich prowadzono odrębne szkolenie lekarzy oraz fizjoterapeutów, przy czym szkolenie fizjoterapeutów zgodnie z zawartą umową miało być czasowo i fachowo ograniczone*. Po odbyciu 260 godzin szkolenia (minimum) uczestnik otrzymywał świadectwo, które uprawniało go do specjalnego odliczenia poniesionych kosztów w przypadku zastosowania takiego leczenia. Aby fizjoterapeutom w Niemczech zapewnić łączność ze standardem międzynarodowym w terapii manualnej od 1986 roku Międzynarodowe Seminarium Ortopedycznej Terapii Manualnej proponuje fizjoterapeutom z Niemiec, Austrii, Szwajcarii i Holandii bezpośrednio po uzyskaniu certyfikatu ortopedycznej terapii manualnej dodatkowy program kształcenia zawierający około 2 000 godzin lekcyjnych. To dalsze szkolenie uwzględnia między innymi praktykę kliniczną oraz egzamin końcowy. Tylko dzięki niemieckiemu ortopedzie Walterowi Hinsenowi możliwe było w Niemczech stworzenie takiego szkolenia. Przy wprowadzaniu tego programu miarodajny udział miał norweski fizjoterapeuta — instruktor OMT — Lasse Thue. W tym celu przeniósł się on na półtora, a potem na trzy lata do Niemiec by w pełni przewodniczyć wprowadzaniu opracowanego programu. W 1989 roku pierwsi niemieccy oraz szwajcarscy fizjoterapeuci zdawali egzaminy przed komisją Międzynarodowego Seminarium. W jego skład wchodzili: prof. H. Brodin, O. Evjenth, dr W. Hinsen i F. Kaltenborn. Podczas następnego egzaminu w 1990 r. do egzaminujących dołączyli: dr A. Stoddard oraz David Lamb (fizjoterapeuta, egzaminator-senior w Kanadzie, konsultant IFOMT). Dzięki temu niemieccy, szwajcarscy oraz austriaccy fizjoterapeuci mogą obecnie uzyskiwać międzynarodowy standard w Ortopedycznej Terapii Manualnej oraz współpracować w ramach OMT z fizjoterapeutami innych krajów. W celu uzyskania standardu OMT oraz sprawowania nad nim pieczy na bazie koncepcji Kaltenborna i Evjentha założono w Niemczech Niemieckie Towarzystwo Ortopedycznej Terapii Manualnej (DGOMT).

* Od 01.01.1995 roku nie obowiązuje już ta dyskryminująca fizjoterapeutów umowa. Od tego czasu związek zawodowy fizjoterapeutów (ZVK) prowadzi swoje własne szkolenia z terapii manualnej. Być może łączyłby się z tym pewien pozytywny rozwój, gdyby w przyszłości ortopedyczna terapia manualna/terapia manualna w postępowaniu fizjoterapeutycznym prowadząc do uzyskani? uprawnień nadawanych przez DFAMT (Niemiecką Związkową Grupę Zawodową Terapeutów Manualnych) była nauczana wyłącznie przez fizjoterapeutów posiadających kwalifikacje instruktora OMT. Zgodnie ze sugestią dr Cramera (na str. 41) seminaria lekarskie mogłyby się zająć wyłącznie szkoleniem chiroterapeutycznym (postępowaniem lekarskim) przeznaczonym dla lekarzy. 44

Od lewej: Brodin, Evjenth, Hinsen oraz Kaltenborn podczas pierwszego egzaminu OMT w Niemczech

BIBLIOGRAFIA: A. H. Sollmann 5000 ]nhrc ninnncllc Mcdizin, T Marczell-Yerlag, 803 Puchheim, 1974. E. H. Schi0tz oraz J. Cyriax, Mnnipnlntioii Past niui Prcscnt, William Heinemann Medical Books Ltd, Londyn 1975. A. Cramer, J. Doering, G. Gutmann, Gcscliiclitc der wnnuellen Medizin, Springer-Yerlag, Berlin Heidelberg, 1990.

2. ANATOMIA (F. zahnd) W rozdziale tym podano najważniejsze informacje z zakresu anatomii prawidłowej. W części technicznej tej książki ujęto tylko te wiadomości z zakresu anatomii i biomechaniki, które są przydatne przy stosowaniu terapii manualnej. W celu głębszego poznania tych zagadnień odsyłamy do literatury fachowej. Aby można było przedstawić sposób oddziaływania terapii mobilizacyjnej konieczne jest zapoznanie się z (hypotetyczną)'etiologią oraz patogenezą aktualnych zespołów spondylogennych. Tu znowu wymagana jest wiedza z zakresu anatomii prawidłowej oraz anatomii patologicznej zarówno kręgosłupa jak i struktur, które pozostają z nim w pewnej łączności. Głównie chodzi tu o anatomiczną oraz funkcjonalną jednostkę kręgosłupa, o trójczłonowy kompleks stawowy, na który składa się chrzestne połączenie między trzonami kręgów oraz dwa maziowe stawy międzykręgowe (pomiędzy łukami kręgów). Ten trójczłonowy kompleks stawowy razem z połączeniami wiązadłowy-mi, strukturami nerwowymi oraz naczyniami tworzy Segmentum mobile intervertebrale = Segment ruchowy (Ryć. 3).

2.1. POŁĄCZENIE MIĘDZY TRZONAMI KRĘGÓW Połączenie między trzonami kręgów utworzone jest jak sama nazwa mówi — przez dwa trzony międzykręgowe i leżący między nimi krążek międzykręgowy. Ponieważ ten chrzestny krążek odgrywa prawdopodobnie dużą

Ryć. 3. Schematyczne przedstawienie jednego segmentu ruchowego (wg Junghansa 1959) 47

rolę w etiologii oraz patogenezie aktualnych zespołów spondylogennych konieczne jest dokładne zapoznanie się z jego anatomią i fizjologią. Krążek międzykręgowy (discus intervertebralis) Pomiędzy kością potyliczną, a Cj oraz między C2 i C3 krążek ten nie występuje. 23 krążki międzykręgowe stanowią razem jedną piątą lub nawet jedną czwartą część ruchomego kręgosłupa. W kierunku do dołu krążki stają się coraz większe i mocniejsze. W odcinku lędźwiowym stanowią one około jedną trzecią wysokości kręgosłupa. Krążek międzykręgowy składa się z jądra miażdżystego (nudeus pulposus), które przez blaszki podstawowe oraz pokrywające oddzielone jest od przyległych trzonów kręgowych przechodząc w strukturę mocnego pierścienia włóknistego (anulus fibrosus). Prawidłowe jądro miażdżyste ultrastrukturalnie (Sylven i inni 1951) zbudowane jest z sieci drobnych włókienek kolagenowych o przekroju ok. 50 JU/A = 0,00005 m). Od strony górnej i dolnej pod kątem ostrym zakotwiczone są one w hyalinowych blaszkach pokrywających przechodząc bocznie bez wyraźnej granicy w strukturę pierścienia. Przestrzeń pomiędzy włókienkami tej sieci wypełniona jest przez bezpostaciową substancję, która biochemicznie składa się z roztworu koloidowego typu żelowego (dokładnie jest to kompleks proteinowo-palisacharydowy)

Ryć. 4. Krążek międzykręgowy w przekroju poprzecznym, powiększenie 3:2 (wg Spalteholz 1959) 48

o dużej zdolności wiązania wody (wodochłonny) i o dużej zawartości wody (w wieku około trzydziestu lat 76% wody w jądrze i około 70% w pierścieniu włóknistym). Funkcjonalna zdolność adaptacji prawidłowego jądra miażdżystego, a przede wszystkim jego duża elastyczność opiera się na mocnych wodochłonnych właściwościach tego żelu. W 1960 roku Nechemson rozwinął metodę pomiaru wewnątrzdyskowe-go ciśnienia hydrostatycznego, którą prowadził zarówno na materiale sekcyjnym jak i in vivo. Ciśnienie w nieobciążonym krążku międzykręgowym jest bardzo małe. Rośnie ono linijnie wraz ze wzrostem zewnętrznego obciążenia. Przeciętnie jest ono 30—50% większe niż obciążenie jednostki powierzchniowej tzn. ciśnienie 10 kp/cm2 w krążku podczas obciążenia wzrasta do 13—15 kp/cm2. W nieznacznie zmienionym degeneracyjnie materiale sekcyjnym Nechemson nie stwierdził żadnych wymiernych zmian hydrostatycznych właściwości krążka międzykręgowego. Jednak w przypadku mocno zdegenerowane-go krążka jądro miażdżyste traci swoje właściwości hydrostatyczne, a pierścień włóknisty relatywnie narażony jest na silniejszy osiowy nacisk niż przy zdrowym lub nieznacznie zdegenerowanym krążku. W jądrze miażdżystym w warunkach prawidłowych występuje ciśnienie dodatnie. Wcześniej uważano, że jest ono wynikiem osmozy. Bardziej prawdopodobna jest jednak hipoteza mówiąca o istnieniu tzw. „przesiąkania", które odbywa się dzięki wymienionej wyżej hydrofilii — zdolności zatrzymywania wody (Hendry, 1958). Żaden inny mechanizm nie mógłby wyposażyć jądra, a tym samym i kręgosłupa w taką moc, prężność oraz zdolność przystosowania się, jaka występuje w wieku młodzieńczym oraz wczesnodorosłym. Od około ósmego roku życia w krążku międykręgowym tworzy się nieregularnie ukształtowana szczelina. W późniejszym okresie może się tam u dorosłych rozwinąć mała „jama stawowa" — z tego powodu niektórzy zaliczają krążki do spojeń (półstawów). Utworzona szczelina jest wyraźna szczególnie w bocznej części szyjnych krążków międzykręgowych. Patrząc na zdjęcie rentgenowskie można odnieść wrażenie, że małe stawy rzeczywiste horyzontalnie są wsunięte pomiędzy trzony kręgów (tzw. stawy uncovertebralne). Stan krążka międzykręgowego można ocenić za pomocą podania drogą iniekcji środka kontrastowego — tzw. dyskografia. Do głównych zadań jądra miażdżystego zalicza się: 1. adaptację i rozdzielenie zewnętrznego nacisku, który powstaje w życiu codziennym (dzięki przesiąkaniu), 2. jednakowe rozdzielenie zewnętrznego nacisku na pierścień włóknisty oraz blaszki pokrywające (dzięki właściwościom płynnym), 3. spełnianie funkcji łożyska kulowego przy ruchach kręgosłupa: trzon kręgu „toczy" się na niezagęszczonym żelu, a ślizga się i jest wspierany dzięki stawom międzykręgowym. Podczas zginania kręgosłupa jądro miażdżyste jest lekko ściskane od strony brzusznej, a przy prostowaniu od strony grzbietowej (dotyczy tylko młodych, nieuszkodzonych krążków). W przypadku uszkodzenia krążka należy 49

przyjąć, że jądro poruszać się będzie po linii najmniejszego oporu. Oznacza to, że przy zginaniu przemieści się do tyłu ponieważ pierścień włóknisty jest tutaj najsłabszy i z tego powodu najczęściej ulega uszkodzeniom. Jądro w zależności od lokalizacji uszkodzeń może się także przemieszczać w innych kierunkach. Im krążek jest wyższy w stosunku do swej powierzchni tym większa jest ruchomość w segmencie (patrz krzywa ruchu, str. 52 i 53). Zmniejszenie długości ciała o około l—2 cm podczas dnia (u młodych osobników) jest prawdopodobnie wynikiem ubytku wysokości krążków międzykręgowych. To znowu spowodowane jest ubytkiem płynnej zawartości jądra miażdżystego wskutek ciągłego nacisku wywołanego ciężarem ciała. W elastycznej chrząstce włóknistej pierścienia włóknistego znajdują się liczne grube pączki włókien kolagenowych, które ułożone są w koncentrycznie uporządkowane blaszki (Ryć. 5). Włókna w obrębie blaszek na kształt spłaszczonej spirali biegną w tym samym kierunku. Poszczególne blaszki mają jednak odmienny ukośny przebieg, tak że stale się krzyżują według pewnego geometrycznego wzorca, który ma za zadanie absorbować w obrębie kręgosłupa siły skrętne. Włókna kolagenowe są mocno i głęboko zakotwiczone zarówno w blaszkach pokrywających jak i listwach brzeżnych trzonów kręgowych. Poszczególne blaszki są ze sobą ściśle powiązane poprzez swoiste włókna, które Schmorl nazwał „włóknami napinającymi". Twierdził on również iż przebieg blaszek w wyniku powstałych rys (np. z powodu ekstremalnych skrętów) lub degeneracji ulega zmianom i patologii. Pomiędzy blaszkami znajduje się mała ilość bezpostaciowej substancji podstawowej. Pierścień włóknisty od strony grzbietowej jest luźniejszy i cieńszy niż od strony brzusznej. Znaczenie tego faktu w występowaniu zmian patologiczno-

-anatomicznych zostanie wyjaśnione w dalszej części książki. Prawidłowy pierścień posiada konsystencję podobną do twardej gumy. Do głównych funkcji pierścienia włóknistego zaliczamy: 1. utrzymywanie przy sobie trzonów kręgów, 2. przyjmowanie lub amortyzowanie obciążeń, na które narażony jest kręgosłup, a tym samym i jądra miażdżyste podczas urazów i innych przeciążeń, 3. zapobieganie deformacjom lub dyslokacjom jądra przy dużym obciążeniu, 4. przeciwdziałanie nadmiernym, niefizjologicznym ruchom. W fazie embrionalnej oraz w wieku niemowlęcym ukrwienie krążka odbywa się poprzez naczynia, które wnikają od strony tylno-bocznej otworu międzykręgowego i które w odcinku lędźwiowym kręgosłupa występują szczególnie licznie. Ta część pierścienia jest zatem przebita przez naczynia aż do wieku około ośmiu lat kiedy to zaczynają one zarastać pozostawiając po sobie punkt o małej odporności. Odżywianie wewnętrznych części krążka podobnie jak w innych chrząstkach hyalinowych odbywa się nie przez naczynia krwionośne, ale poprzez dyfuzję.

2.2. MAZIOWE STAWY MIĘDZYKRĘGOWE Stawy międzykręgowe to wolne stawy rzeczywiste utworzone przez przylegające do siebie i leżące na wyrostkach stawowych powierzchnie stawowe. Posiadają one wszystkie charakterystyczne właściwości stawów rzeczywistych. Jak już wcześniej wspominaliśmy połączenie trzonów kręgów (krążki międzykręgowe) mają wpływ na zakres ruchu, natomiast stawy międzykręgowe wyznaczają jego kierunek. 2.2.1. MOBILNOŚĆ, KSZTAŁT I PŁASZCZYZNA POWIERZCHNI STAWOWYCH

Ryc. 5. Powiększony przekrój poprzeczny prawidłowego pierścienia włóknistego z blaszkami i włóknami napinającymi (wg Schmorla i Junghannsa 1953)

50

Jeśli zakres ruchu w stawie międzykręgowym jest mały, to ruch w nim zachodzący składa się prawie jedynie z ruchu ślizgowego. Jeśli zakres ruchu , jest duży, to powierzchnie stawowe ustawione są względem siebie pod pewnym kątem, tak że staw będzie miał kształt klinowaty (Alvik 1949). Przy mobilizacji stawów szczególne znaczenie ma fakt, iż w różnych odcinkach kręgosłupa powierzchnie stawowe mają różny kształt oraz że są one ustawione w różnych płaszczyznach. Niezależnie od tego czy uszkodzenie dotyczy krążka czy też stawu międzykręgowego to najkorzystniejszy efekt w tych dwóch przypadkach uzyskamy poprzez zastosowanie podłużnej trakcji i to najlepiej w odpowiednim wstępnym ustawieniu przestrzennym kręgosłupa. Podczas leczenia mobilizacyjnego z wykorzystaniem ruchów zginania, prostowania, skłonów bocznych i rotacji należy zwracać szczególną uwagę na płaszczyzny stawów międzykręgowych. Zachowania anatomiczne po51

1 2 3 4 5 6 7 •———Cervical———•»

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 ••———————Thoracal—•———————+. «—Lumbal-

5

Ryc. 8. Zakres ruchu skłonu bocznego oraz jednoczesnej skojarzonej rotacji w tą samą stronę w zgięciu

Ryć. 6. Kręgosłup w maksymalnym zgięciu, w ustawieniu prawidłowym oraz w maksymalnym wyproście (Yirchows Bandpraparat, Benninghof-Gorttler 1957)

szczególnych odcinków kręgosłupa zostały przedstawione w części technicznej książki. Reasumując informacje dotyczące ruchomości kręgosłupa pomiędzy C2 oraz L5 należy pamiętać, że: — przy maksymalnym zgięciu (Ryć. 6) kręgosłup tworzy stosunkowo równomierny łuk ze spłaszczonym końcem; kyfoza piersiowa się powiększa, lordoza szyjna i lędźwiowa ulega spłaszczeniu — przy maksymalnym wyproście kręgosłup zmienia się w prosty pręt z zagiętym do tyłu końcem górnym i dolnym. 1

2

3

4

5

6

7 1

2

3

4

5

6

7

8

-Thoracal-

9 10 11 12

1

2

3

4

W odcinku szyjnym, piersiowym oraz lędźwiowym kręgosłupa skłony boczne oraz ruchy rotacyjne mogą być wykonywane w sposób izolowany tylko w określonym zakresie ruchu. Ruchy te można wykonywać także w sposób kombinowany. Ruchy kombinowane szczególnie w szyjnym odcinku kręgosłupa posiadają większy zakres ruchu. Z tego też powodu, nie ma sensu podawać w stopniach zakresu ruchu pomiędzy pojedynczymi kręgami. Poza tym granice normy są dosyć szerokie. Są one uzależnione od wieku, umięśnienia, stanu wytrenowania i innych cech indywidualnych. Stan ruchomości ważny jest jednak w badaniu specyficznym poszczególnych odcinków kręgosłupa (patrz: krzywa ruchu Ryć. 7 i 8 oraz w poszczególnych rozdziałach części technicznej tej książki). 2.2.2. TOREBKA STAWOWA

5

•«—Lumbal——*•

Wzdłuż krawędzi powierzchni stawowych przymocowana jest relatywnie obszerna torebka stawowa. Jej włóknista część (stratum fibrosum lub membrana fibrosa) podobnie jak w innych wolnych stawach rzeczywistych posiada dużą ilość wolnych, czuciowych zakończeń nerwowych. Błona maziowa (membrana synovialis) jest zazwyczaj bogato zaopatrzona w naczynia oraz nerwy naczynioruchowe. W odcinku szyjnym kręgosłupa torebka stawowa jest najobszerniejsza, w odcinku piersiowym najbardziej napięta, a w odcinku lędźwiowym najsilniejsza. 2.2.3. JAMA STAWOWA

•——— Cervical ———•*

Ryć. 7. Ogólny zakres ruchu zginania (Z) i prostowania (P) poszczególnych odcinków kręgosłupa. C2 = segment ruchowy C2 3 itd.

52

W odcinku lędźwiowym oraz częściowo w dolnym odcinku piersiowym jama stawowa połączona jest (Dorr, 1958) z zachyłkiem górnym oraz dolnym, które częściowo wypełnione są tkanką tłuszczową (Ryć. 9). W odcinku szyjnym (poniżej C2) pomiędzy łukami kręgów występują kaletki (bursae). Rozpościerają się one od stawów między kręgowych do więzadła międzykolco-wego. Ha rdzo cienka blon.i /, małym otworem oddziela te kaletki od szpar 53

Ryć. 9. Przekrój poprzeczny stawu międzykręgowego pomiędzy L 3 oraz L4 po stronie lewej. Więzadło żółte (a), szpara stawowa z tkanką tłuszczową (c), łakotka stawowa (d), dolna powierzchnia otworu międzykręgowego (e) ora z k a n a ł kręgowy (f). (Zukschwerdt, Emminger, Biedermann &Zettel 1960)

stawowych. Z tego też powodu owe kaletki należałoby postrzegać jako wybrzuszenie jamy stawowej. We wszystkich stawach międzykręgowych (poniżej C2) pomiędzy powierzchniami stawowymi znajdują się uformowane w półksiężycowate pasma — słabo unaczynione lub w ogóle nieunaczynione — włókniste łąkotki stawowe (meniscus articularis) (Ryć. 9 oraz 10). Wyściółka tłuszczowa wymienionych wcześniej zachyłków może nieznacznie wnikać do stawu. Wyściółka ta jest szczególnie wyraźna w odcinku lędźwiowym kręgosłupa oraz pomiędzy kością potyliczną i kręgiem szczytowym. Te dwie wymienione wcześniej struktury mają za zadanie ochraniać powierzchnie stawowe oraz wypełniać pustą przestrzeń podczas ruchu. W dalszej części książki wyjaśnimy na ile możliwe jest „zaklinowanie" tych struktur i spowodowanie tym samym ostrej „dorsalgii". 2.2.4. CZYNNOŚĆ (FUNKCJA) Najważniejsza funkcja stawów międzykręgowych to sterowanie oraz kontrolowanie ruchów kręgosłupa. Zapobiegają one przesuwaniu się kręgów do przodu, a w odcinku lędźwiowym również przesuwaniu do boku. Stawy międzykręgowe poruszają się przy każdym ruchu kręgosłupa oraz przy każdym jego obciążeniu. Z tego powodu są one narażone na ciągłe zużywanie. 54

Ryć. 10. Mniej więcej środkowy przekrój podłużny przez L3 i L4 od strony prawej. W wyniku protruzji tylno-bocznej (a) wyraźnie zmniejszone zostało światło otworu międzykręgowego, zwój rdzeniowy (b) został przesunięty do góry. Zwróć uwagę na bezpośrednie sąsiedztwo zwoju rdzeniowego z przednią -częścią torebki stawowej, która wzmocniona jest tutaj przez więzadło żółte (c). W położonym wyżej stawie międzykręgowym znajduje się fragment łąkotki (d). (Zukschwerdt, Emminger, Biedermann & Zettel 1960)

2.3. OTWÓR MIĘDZYKRĘGOWY Stosunki przestrzenne w otworze międzykręgowym wskutek różnych procesów patologicznych mogą ulec pogorszeniu dlatego też otwór ten nazywany jest również „ulicą bólu" (via dolorosa) nerwu rdzeniowego. W rzeczywistości chodzi o kanał długości 12—15 mm. Od góry i od dołu kanał ten ma strukturę kostną i utworzony jest prze/ wcięcie kręgowe górne i dolne. 55

Ryć. 11. Powiększony przekrój poprzeczny kręgosłupa szyjnego pomiędzy C 3—C4. Otwór międzykręgowy znajduje się pomiędzy krążkiem międzykręgowym wraz z wyrostkiem haczykowatym (proc. uncinatus — u góry po prawej), a stawem międzykręgowym (po lewej). Otwór ten przebiega od dołu od strony prawej do góry do strony lewej. Widoczny jest w nim przebieg zwoju rdzeniowego oraz tętnicy kręgowej. (Zukschwerdt, Emminger, Biedermann & Zettel 1960).

Od tyłu otwór międzykręgowy ograniczony jest przez boczną część więza-dła żółtego oraz wyrostek stawowy górny, natomiast jego przednią ścianę tworzy tylno-boczna część trzonu kręgowego oraz krążek międzykręgowy (w odcinku szyjnym wyrostki haczykowate, patrz Ryć. 11). Ponieważ krążek międzykręgowy u bocznego wylotu otworu międzykręgowego (tu nie jest pokryty przez więzadło podłużne) jest lekko wystający to powoduje on 56

zmniejszenie światła tej części otworu. Oś otworu wyznacza kierunek przebiegu korzeni nerwowych. W obrębie otworu międzykręgowego leżą ułożone w wolnej tkance tłuszczowej dystalne (boczne) części przednich (ruchowych) i tylnych (czuciowych) korzeni nerwowych, zwój rdzeniowy oraz częściowo nerw rdzeniowy (patrz. Ryć. 11). W odcinku szyjnym kręgosłupa zwój rdzeniowy położony jest najczęściej prawie centralnie, w odcinku piersiowym oraz lędźwiowym raczej ekscentrycznie. Stosunki przestrzenne w ob-ębie otworu w warunkach normalnych są wystarczające. Z wyjątkiem segmentu ls—-S, struktury nerwowe zajmują tylko około jedną piątą część tej ograniczonej przestrzeni. Pomiędzy Ls, a kością krzyżową otwór międzykręgowy jest bardzo wąski, a wcięcie kręgowe dolne raczej płaskie, tak że zwój rdzeniowy oraz nerw rdzeniowy w razie jakiegokolwiek przewężenia nie mógłby się tam swobodnie przemieszczać. Zwężenie otworu międzykręgowego ma duże znaczenie w patologii narządu ruchu i może być ono spowodowane przez: 1. ruchy: prostowanie oraz skłon boczny kręgosłupa mogą zmniejszać przekrój otworu nawet do jednej trzeciej jego wielkości. Podobnie oddziaływu-ją ruchy rotacyjne wykonywane w określonym zakresie. Jeśli w otworze międzykręgowym brak już miejsca to wymienione ruchy mogą powodować podrażnienie korzeni nerwowych (zapalenie korzonków nerwowych). 2. chorobę zwyrodnieniową krążka międzykręgowego połączoną z dyslokacją jądra miażdżystego (albo pionową w formie guzków Schmorla albo pod postacią wysunięcia w kierunku tylnym, bocznym lub przednim) i pierwotne podwichnięcie w stawach międzykręgowych. 3. chorobę zwyrodnieniową stawów kręgosłupa (spondyloarthrosis). 4. spondylozę (zesztywnienie kręgosłupa) — występuje rzadko. 5. pogrubienie więzadła żółtego lub hypertrofię więzadła żółtego. 6. zwłóknienie lub obrzęk osłonki korzenia. Standardowe zdjęcia rentgenowskie mogą wprawdzie wykazać zwężenie otworu, ale nie ma pewności czy chodzi o relatywny, czy też całkowity brak miejsca dla zawartości tego otworu. Należy wtedy wykonać testy czynnościowe. Należy również pamiętać o tym, że ściśnięcie zawartości otworu międzykręgowego nie może być stwierdzone badaniem mielograficznym. W badaniu tym środek kontrastowy podaje się przez wstrzyknięcie go do jamy pod pajęczy no wkowej — przestrzeni między oponą miękką, a pajęczy-nówką. Te dwie powłoki są jednak proksymalnie (przyśrodkowo) od zwoju rdzeniowego ze sobą zrośnięte. Kompresja struktur mieszczących się w otworze międzykręgowym może zostać zniesiona operacyjnie.

2.4. WIĘZADŁA Więzadło podłużne tylne (lig. longitudinale posterior) pokrywa tylne powierzchnie trzonów kręgowych przez co stanowi przednie ograniczenie kanału kręgowego. Jest ono bardzo mocno zrośnięte z krążkiem międzykręgo57

wym. W miejscu zrośnięcia jest ono wachlarzowato poszerzone. Więzadło to jest bogato zaopatrzone w czuciowe zakończenia nerwowe. Duże znaczenie kliniczne ma to, że więzadło podłużne tylne począwszy od Lj kierując się do dołu jest coraz węższe, a na wysokości L5 jest o połowę węższe niż na początku. Przyczynia się to do osłabienia struktur pokrywających tylną część krążka międzykręgowego w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Jak już wcześniej wyjaśnialiśmy występują tam największe obciążenia. Więzadło podłużne przednie (lig. longitudinale anterior) pokrywa przednie powierzchnie trzonów kręgowych. W przeciwieństwie do więzadła podłużnego tylnego mocniej jest ono powiązane z trzonami kręgów niż z krążkami międzykręgowymi. Więzadło żółte (lig. flavum) jest rozpostarte pomiędzy blaszkami sąsiednich łuków kręgowych. W przeważającej części zawiera włókna elastyczne. Więzadło międzypoprzeczne (lig. intertransversarium) przebiega od jednego wyrostka poprzecznego do sąsiedniego wyższego lub niższego wyrostka poprzecznego. Substantia grisea centralis

Fila radicularia radicis posterioris

T"l

!•

l

•

Fila radicularia r.*radicis "

Kssura mediana anterior

Ryć. 12. Część rdzenia kręgowego wraz z korzeniami nerwowymi tworzącymi dwa nerwy po każdej stronie. Półschemat w powiększeniu 3:1 widziany od góry (Spalterholz 1921). 58

Więzadło międzykolcowe (lig. interspinale) leży pomiędzy dwoma sąsiednimi wyrostkami kolczystymi. Więzadło nadkolcowe (lig. supraspinale) — leżące najbardziej grzbieto-wo połączenie więzadłowe w segmencie ruchowym — przebiega od jednego wyrostka kolczystego do sąsiedniego górnego lub dolnego wyrostka kolczystego (brak go między L4 i L5). Więzadło karkowe (lig. nucrtae) w literaturze opisane jest jako połączenie więzadłowe pomiędzy guzowatością potyliczną zewnętrzną i wyrostkiem kolczystym C7 zawierające również więzadła nadkolcowe szyjnego odcinka kręgosłupa. Posiada ono łącznolkankowe połączenia z wyrostkami kolczystymi sześciu kręgów szyjnych i zawiera głównie włókna elastyczne.

2.5. UNERWIENIE KRĘGOSŁUPA Nerwy rdzeniowe (Ryć. 12) rozpoczynają się dwoma rzędami nici korzeniowych (fila radicularia). Przedni rząd stanowią włókna nerwowe motorycz-ne łączące się później w korzeń brzuszny (radix ventralis) zwany też korzeniem przednim (radix anterior). Tylny rząd stanowią włókna nerwowe czuciowe łączące się później w korzeń grzbietowy (radix dorsalis) zwany również korzeniem tylnym (radix posterior). Korzenie te kierują się do otworu międzykręgowego przebijając się na swej drodze przez oponę twardą. W górnym odcinku kręgosłupa szyjnego korzenie te mają przebieg horyzontalny, ale w niższych odcinkach przebieg ten jest coraz bardziej ukośny. W dolnym odcink,u kręgosłupa szyjnego otwór międzykręgowy leży mniej więcej o wysokość jednego kręgu niżej niż wyjście korzenia z rdzenia kręgowego, w górnym i środkowym odcinku kręgosłupa piersiowego już około dwie wysokości kręgu niżej, a w odcinku lędźwiowym i krzyżowym korzenie biegną (jako ogon koński) w przestrzeni podpajęczynówkowej pionowo do dołu, aby po drodze przebić się przez oponę twardą i wyjść przez odpowiedni otwór. Korzeń czuciowy w otworze międzykręgowym posiada zgrubienie (zwój rdzeniowy), które łączy się z korzeniem ruchowym. Mieszany nerw rdzeniowy utworzony jest z połączenia korzenia brzusznego i grzbietowego (pień nerwu rdzeniowego). Ma on kilka milimetrów długości. Nerw ten dzieli się na gałąź tylną i przednią (ramus posterior et anterior) (Ryć. 11). Gałąź tylna zaopatruje między innymi głębokie mięśn