Kranijalni nervi

Kranijalni nervi Opšti pregled Kranijalni nervi ili moždani nervi - nervi craniales su glaveni nervi koji, sa izuzetkom prvog i drugog nerva, polaze iz moždanog stabla i kod čoveka su bilateralno raspoređeni. Postoji 12 pari nerava koji osim svojim latinskih naziva imaju i numeričku klasifikaciju rimskim brojevima od I do XII koja je postavljena od strane antičkog lekara Galena, pre više od 1800 godina. Prema tipu, kranijalni nervi mogu biti mešoviti, senzorni i motorni i kao takvi mogu biti deo CNS, PNS i ANS. Jedna od karaktersitika kranijalnih nerava koji su po tipu mešoviti jeste da i senzorna i motorna komponenta ulazi/izlazi iz moždanog stabla na istom mestu, za razliku od spinalnih nerava. Za razumevanje anatomije kranijalnih nerava, veoma je značajna klasifikacija njihovih jedara kao i vlakana koja polaze iz odgovarajućih jedara. Sva jedra možemo podeliti na dve velike grupe - motorna jedra i senzitivna jedra. Motorna jedra 1. Opšta somatomotorna jedra - ova jedra imaju alfa i gama motoneurone koji inervišu poprečnoprugaste mišiće: mišiće pokretače očne jabučice i mišiće jezika. Ova jedra poseduju III, IV, VI i XII kranijalni nerv. 2. Posebna visceromotorna jedra – iz ovih jedara polaze motorna vlakna koja inervišu mišiće koji se razvijaju iz embrionalnih faringealnih lukova. Ova jedra poseduju V, VII, IX, X i XI 3. Opšta visceromotorna jedra – ova jedra pripadaju autonomnom nervnom sistemu, a funkcionalno čine kranijalni deo parasimpatikusa, inervišu glatku muskulaturu unutrašnjih organa i žlezde. Ova jedra poseduju III, VII, IX i X kranijalni nerv. Senzitivna jedra 1. Opšta somatosenzitivna jedra - leže u dorzalnom delu tegmentuma moždanog stabla. Sadrže ćelijska tela drugog neurona senzitivnih puteva koji prenose svesni senzibilitet iz glave i vrata.

2. Opšta viscerosenzitivna jedra - u ovu grupu spada donje jedro kompleksa nuclesu tractus solitarius - nuclesu tractus solitarius inferior koji prima nadražaje iz IX i X kranijalnog nerva, koji prenose visceralni bol, osećaj punoće u šupljim organima tako da su ova jedra uključena u mnoge visceralne reflekse. 3. Posebna viscerosenzitivna jedra - u ovu grupu jedara spada nuclesu tractus solitarius kompleks odnosno gornji deo, nucleus tractus solitarius superior koji prima nadražaje iz VII, IX i X kranijalnog nerva. 4. Posebna somatosenzitivna jedra - sadrži VIII mozdani nerv. Ova jedra leže najlateralnije od svih jedara. Shodno ovoj klasifikaciji jedara možemo da napravimo i klasifikaciju vlakana koja polaze iz odgovarajućih jedara: 1. Opšta somatska aferentna vlakna su senzorna vlakna koja se nalaze u spinalnim nervima, dok su im tela smeštena u spinalnoj gangliji. 2. Opšta somatska eferentna vlaknamotorna vlakna koja se nalaze takođe u spinalnim nervima dok su im tela smeštena u ventralnom rogu kičmene moždine, međutim i kranijalni nervi imaju opšta somatska eferentna vlakna i ona inerviraju mišiće pokretače očne jabučice. 3. Posebna somatska aferentna vlakna su senzorna vlakna i ona nose impulse iz retine oka i vestibulokohlearnog aparata. 4. Opšta visceralna aferentna vlakna su senzorna vlakna koja nose impulse iz viscere i krvnih sudova. 5. Opšta viseralna eferentna vlakna su vlakna autonomnog nervnog sistema koja pružaju motornu inervaciju glatkim mišičima viscere, srcu, pljuvačnim žlezdama itd. 6. Posebna visceralna aferentna vlakna su senzorna vlakna koja nose informacije iz čula ukusa i iz olfaktorne mukoze. Nalaze se u sklopu I, V, VII, IX i X kranijalnog nerva.

7. Posebna visceralna eferentna vlakna su motorna vlakna koja inervišu derivate faringealnih lukova. Mirisni nerv - nervus olfactorius Mirisni nerv ili I kranijalni nerv je po tipu senzitivni nerv i predstavljen je bipolarnim neuronima koji su smešteni u olfaktornoj mukozi. Periferni nastavak ovog bipolarnog neurona funkcioniše kao hemosenzitivni receptor koji reaguje na olfaktorne stimuluse, dok je centralni nastavak agregira u grupu od oko 20ak tankih nerava koji su čine olfaktorni nerv. On prolazi kribriformnu ploču etmoidne kosti i stvara sinapsu sa olfaktornim bulbusom. Karakteristika ovih bipolarnih neurona jeste što nakon svog životnog veka od nekoliko meseci bivaju zamenjeni novim neuronima koji nastaju od prekursorskih ćelija olfaktorne mukoze. Od olfaktornog bulbusa polazi oflaktorni put koji nije periferni nerv već produžetak bele mase i stoga je mijenilizovan oligodendrocitima i obavijen meningama kao i bilo koji drugi deo mozga. Oflaktorni put projektuje na limbičke regione uključujući septalna jedra i amigdale, pritom zaobilazeći talamus. Vlakna su po tipu posebna visceralna aferenta. Optički nerv – nervus opticus Optički nerv predstavlja II kranijalni nerv koji je po tipu isključivo senzorni, shodno tome sadrži samo posebna somatska aferentna vlakna. Treba napomenuti da to nije periferni nerv u pravom smislu te reči, već je produžetak mozga, konkretno međumozga i kao takav obavijen je moždanim opnama i sadrži ćelije specifične za centralni nervni sistem. Kako je mijelinski omotač optičkog nerva izgrađen od oligodendrocita, tako on može biti ostećen različitim demijelinizujućim bolestima poput multiple skleroze. Aksoni retinalnih ganglijskih ćelija se skupljaju na izlazu iz očne jabučice i grade optički nerv, koji se najvećim delom projektuje na talamus i to na corpus geniculatum laterale ili lateralno kolenasto telo, dok se jedan deo projektuje na srednji mozak i to na gornje vidne kvržice – colliculi superior. Takođe jedan deo nerava, po izlasku iz očne

jabučice, se projektuje ipsilateralno dok se drugi projektuje kontralateralno, a mesto ukrštanja optičkih nerava naziva se optička hijazma – chiasma opticumi locirana je u međumozgu.

Okulomotorni nerv - nervus oculomotorius Okulomotorni nerv ili III kranijalni nerv predstavlja motorni nerv koji inerviše mišiće pokretače očne jabučice. Ovaj nerv poseduje dva jedra nucleus nervi oculomotorii koje je po tipu opšte somatomotorno jedro i iz njega polaze multipolarni alfa neuroni koji inervišu mišiće pokretačne očne jabučice kao i mišić levator očnog kapka. Ova vlakna su po tipu opšta somatska eferentna. Drugo jedro je parasimpatičko jedro nucleus accessorius nervi oculomotorii - Edinger-Vestfalovo jedroi po tipu je opšte visceromotorno jedro. Iz njega polaze preganglijska parasimpatička vlakna koji odlaze do cilijarnog gangliona. Ova vlakna su po tipu opšta visceralna eferenta vlakna. Postganglijska vlakna koja polaze iz cilijarnog gangliona inerviraju cilijarne mišiće. Oba jedra smeštena su u srednjem mozgu. Trohlearni nerv – nervus trochlearis Trohlearni nerv ili IV kranijlani nerv je po tipu motorni i sadrži shodno tome opšta somatska eferentna vlakna. Iako je jedan od najmanjih kranijalnih nerava po broju aksona koji ga grade, trohlearni nerv je po mnogo čemu specifičan, pa tako predstavlja jedini kranijalni nerv koji polazi sa dorzalne strane srednjeg mozga, a tom prilikom nervi se u potpunosti ukrštaju i prelaze kontralateralno. Pritom, postoji mali deo nerva koji se nalazi ipsilateralno i najveći deo koji je kontralateralan, odnosno deo nerva pre i posle ukrštanja (redom). Jedro trohlearnog nerva smešteno je u srednjem mozgu – mesencephalon i po tipu je opšte somatsčija eferentna vlakna (motorna) inervišu mišić očne jabučice, i to gornji kosi mišić očne jabučice – musculus oblicuus superiori. Ukoliko dodje do povrede IV kranijalnog nerva oko koje je pogođeno često je postavljeno više ka gore i u stranu jer donji kosi mišić tada postaje dominantan, takođe često može nastati i diplopija – odnosno udvojeno viđenje.

Trograni nerv – nervus trigeminus Trograni nerv ili V kranijalni nerv predstavlja mešoviti nerv koji sadrži četiri jedra. Tri jedra su opšta somatosenzitivna jedra– nucleus principalis ili glavno senzorno jedro, nucleus spinalis, nucleus mesencephalisili mezencefalično jedro i poslednje je posebno visceromotorno jedro – nucleus motorius nervi trigemini tj. motorno jedro nerva trigeminusa. U senzitivnim jedrima nerva trigeminusa završavaju se i somatosenzitivna vlakna VII, IX i X kranijalnog nerva. Motorno jedro trigeminalnog nerva grade tipični multipolarni motorni neuroni koji inerviraju mišiće mastikatore kao nekoliko mišića u predelu glave i vrata, koji su svi derivati faringealnih lukova. Glavno senzitivn jedro koje je smešteno u moždanom mostu prima nadražaje dodira i pritiska iz oblasti lica. Nukleus spinalis deli se na tri dela – pars oralis, pars interpolaris i pars caudalis. Pars oralis prima osećaje finog i grubog dodira. Do pars interpolarisa pristižu senzacije bola poreklom iz gornje i donje vilice, dok u pars caudalis pristižu nadražaji bola i temberature iz oblasti glave kao i bol koji se prenosi VII, IX, i X kranijalnim nervom. I nucleus spinalis i nucleus principalis u vezi su sa motornim jedrima V, VII, IX, X, XI, i XII kranijalnog nerva, a ove veze omogućavaju da nadražaji koji dolaze preko trigeminalnog nerva uspostavljaju mnoge reflekse – npr. spuštanje kapaka na dodir rožnjače, kijanje usled nadražaja sluzokože nosa. Od izuzetnog značaja je veza spinalnog jedra trigeminalnog nerva sa retikularnom formacijom za održavanje budnog stanja. Mezencefalično jedro je takođe opšte somatosenzitivno jedro koje je duboko usađen u belu masu moždanog stabla. Ono što je karakteristično za njega i što ga ujedno i ne čini jedrom jeste činjenica da je izgrađen od pseudounipolarnih neurona čiji periferni nastavci polaze iz proprioceptora zuba, tvrdog nepca, zglobne čaure kao i mišića mastikatora. Upravo zbog činjenice da je građen od pseudounipolarnih neurona, što predstavlja jedinstven slučaj njihovog prisustva u CNS-u, ovo jedro se smatra za senzorni ganglion. Takođe je povezano sa retikularnom formacijom, malim mozgom i talamusom.

Tela pseudounipolarnih neurona smeštena su u semilunarnom ganglionu trigeminalnog nerva od koga polaze njegova tri glavna ogranka po čemu on i nosi naziv trograni nerv. To su oftalmički nerv – nervus ophtalamicus, donjovilični nerv – nervus mandibularis i gornjovilični nerv – nervus maxillaris. Od ovih ogranaka takođe polaze brojni manji ogranci. Nerv abducens – neruvs abducens Nerv abducens ili VI kranijalni nerv ili nerv odvodilac je po tipu motorni nerv. Sadrži jedno jedro koje je opšte somatomotorno jedro i od njega polaze opšta somatska eferentna vlakna. Karakteristika ovog nerva jeste dugačak put do očne jabučice gde inervira spoljačnji pravi mišić - musculus rectus lateralis. Motorno jedro VI kranijalnog nerva smešteno je u moždanom mostu – pons Varoli, dok vlakna izlaze na donjoj strani prema produženoj moždini. Prilikom povrede ovog nerva koje mogu biti relativno česte upravo zboj njegove dugačke trajektorije, javlja se medijalna devijacija oka koje je afektirano kao i diplopija.

Facijalni nerv – nervus facialis Facijalni nerv ili VII kranijalni nerv je po tipu meštoviti nerv i sadrži motorna, parasimpatička i senzitivna vlakna. Facijalni nerv ima četiri jedra: posebno visceromotorno jedro – nucleus nervi facialis, zatim opšte visceromotorno jedro – nucleus salivatorius superior,opšte somatosenzitivno jedro – nucleus spinalis nervi trigemini kao i nucleus tractus solitarius koje je po tipu posebno i opšte viscerosenzitivno. Ova jedra smeštena su u tegmentumu moždanog mosta i produžene moždine. Motorna jedra facijalisa inervišu odgovarajuće mišiće lica, dok je intermedijerni deo ovih jedara povezan sa kortikalnim neuronima kore velikog mozga. Nucleus salivatorius superior je parasimpatičko jedro i po tipu opšte visceromotorno jedro od kojeg polaze preganglijska parasimpatička vlakna koja dolaze do

pterigopalatinskog i submandibularnog gangliona gde prave sinapsu sa vlaknima odakle polaze vlakna koja inerviraju suznu žlezdu dok postganglijska vlakna koja polaze od submandibularne ganglije inerviraju podviličnu i podjezičnu pljuvačnu žlezdu. Rostralni deo nucleus tractus solitarius-a predstavlja gustatorno jedro – nucleus gustatoriuskoje je po tipu posebno viscerosenzorno jedro i do njega dolaze senzorne informacije sa dve trećine jezika iz gustativnih papila kao i iz gustativnih papila nepca. Na nucleus spinalis nervi trigemini dolaze senzorne informacije bola, temperature i dodira iz kože spoljašnjeg uha i dela bubne opne. Vestibulokohlearni nerv –nervus vestibulocholearis Vestibulokohlearni nerv ili VIII kranijalni nerv prestavlja senzorni nerv sa tim što sadrži posebna somatska aferentna vlakna. Posmatrano funkcionalno – anatomski VIII kranijalni nerv sadrži dve komponente – vestibularni koren koji prenosi impulse iz vestibularnog aparata i kohlearni koren koji prenosi impulse iz kohlee unutrašnjeg uha. Vestibularnokohlearni nerv ima veoma složenu strukturu i moguće je razlikovati vestibularna jedra i kohlearna jedra. Kada govorimo o vestibularnim jedrima ona su izgrađena od kompleksa 4 jedra i to – gornje vestibularno jedro ili Behterevjevo jedro, zatim lateralno vestibularno jedro ili Dajtersovo jedro, medijalno vestibularno jedro ili Švalbeovo jedro i donje vestibularno jedroili Rolerovo jedro. Ova jedra locirana su u produženoj moždini. Ova jedra su po tipu posebna somatosenzitivna jedra.

Takođe karakteristika ovog nerva jeste postojanje vestibularne ganglije koja sadrži bipolarne neurone čiji se centralni nastavak pruža upravo do ovih vestibularnih jedara produžene moždine. Periferni nastavak bipolarnih neurona se pruža ka unutrašnjem uhu i pravi sinapsu sa ćelijama polukružnih kanala, sakula i utrikula koje detektuju promenu položaja. Treba napomenuti takođe da najveći deo aksona iz vestibularne ganlgije se projektuje do vestibularnih jedara, ali ipak manji broj prolazi direktno kroz moždane drške i ulazi direktno u mali mozak.

Druga grupa jedara jesu kohleanra jedrakojih ima dva – prednje kohlearnio jedro i zadnje kohlearno jedro. Oba jedra smeštena su lateralno od vestibularnih. Takođe postoji spiralna ganglija koja sadrži bipolarne neurone (tela) čiji se centralni nastavak projektuje na dva kohlearna jedra u produženoj moždini, dok se periferni nastavak sinapsira sa čulnim ćelijama Kortijevog organa. Potencijalne lezije koje mogu da nastanu na VIII kranijalnom nervu dovode do ipsilateralne gluvoće, mogu nastati vrtoglavice kao i gubitak ravnoteže.

Jezično – ždrelni nerv – nervus glossopharingeus Jezično-ždrelni nerv ima četiri jedra. Posebno visceromotorno jedro zajedničko za IX, X i XI nerv (nucleus ambiguus), opšte visceromotorno parasimpatičko jedro, (nucleus salivatorius inferior), opšte somatosenzitivno jedro zajedničko za V, VII, IX i X nerv (nucleus spinalis nervi trigemini) i posebno i opšte viscerosenzitivno jedro zajedničko za VII, IX i X kranijalni nerv (nucleus tracuts solitarius). Ova jedra leže u tegmentumu produžene moždine.

Nucleus ambiguus - iz ovog jedra polaze vlakna koja uglavnom inervišu mišiće ždrela (m.stylopharingeus koji učestvuje u gutanju). Vlakna poreklom iz ovog jedra zajedno sa vlaknima nerva vagusa grade faringealni pleksus. Nucleus salivatorius inferior– ovo jedro čini mala grupa preganglijskih parasimpatičkih neurona koji nisu jasno ograničeni od okolne retikularne formacije. Iz ovog parasimpatičkog jedra polaze preganglijska vlakna za otički ganglion. Postganglijska vlakna imaju sekretorno i vazodilatatorno dejstvo. Inervišu parotidne pljuvačne žlezde podstičući lučenje pljuvačke. Nucleus spinalis nervi trigemini - u ovom jedru nalaze se tela neurona čiji aksoni učestvuju u formiranju nekih senzitivnih puteva (tractus trigeminothalamicus anterior). Takođe u ovom jedru se završavaju centralni nastavci pseudounipolarnih neurona čija se tela nalaze u intrakranijalnom gornjem ganglionu ili ekstrakranijalnom donjem ganglionu, dok periferni nastavi ovih neurona inervišu – zadnju trećinju jezika, faringealnu mukozu, tonzile, mukozu Eustahijeve tube, kožu ušne školjke i slušnog kanala. Nucleus tractus solitarius– uključeno u važne visceralne reflekse. Povezano je sa retikularnom formacijom i hipotalamusom, a ove veze omogućevaju uspostavljanje refleksa: kontrola disanja, krvni pritisak, rad srca. Nucleus gustatorius– sadrži ćelijska tela neurona gustativnog puta. Nerv lutalac – nervus Vagus Nerv lutalac ili X kranijalni nerv je po tipu mešovit i sadrži nekoliko tipova vlakana i predstavlja jedan od najsloženijih kranijalnih nerava. Njegova distribucija je najekstenzivnija od svih kranijalnih nerava pa tako ima svoje kranijalne, cervikalne, torakalne i abdominalne delove i upravo zbog svoje široke distribucije nosi naziv nerv lutalac. Da bi se bolje razumeo X kranijalni nerv počećemo od organizacije njegovih jedara, a to su nucleus ambiguus, nucleus tractus solitarius superior i inferior, nucleus vagus dorsalis. Takođe nerv lutalac ima dve ganglije –

donji ganglion nerva vagusa ili nodusni ganglion i gornji ganglion nerva vagusa ili jugularni ganglion. Veoma je bitno da se, pre nego što se krene u pregled inervacija nerva vagusa, razgraniče tipovi nervnih vlakana radi lakšeg praćenja. Dodatak 1. Prilikom embrionalnog razvića čoveka kao privremene strukture javljaju se faringealni lukovi kojih ima šest I-VI. Svaki od ovih lukova izuzev V daje određene strukture, pa tako I faringealni luk ili mandibularni luk daje mišiće mastikatore, maksile, mandibule, delove srednjeg uha, određene arterijske krve sudove itd. Drugi faringealni luk ili hioidni luk mišiće lica, nakovanj itd. Prilikom pregleda inervacije nerva vagusa biće obrađena samo inervacija u glavenom i vratnom regionu. Nucleus ambiguus sadrži tela posebnih visceralnih eferentnih neurona koji inervišu meko nepce, farinks, larinks i učestvuju u kontroli govora. Faringealna grana nerva vagusa zajedno sa IX kranijalnim nervom učestvuje u izgradnji faringealnog pleksusa. U donjem ganglionu nerva vagusa smeštena su tela pseudounipolarnih neruona koja spadaju u kategoriju posebnih viseralnih aferentnih vlakana čiji centralni nastavak odlazi do nucleus tractus solitarius superior a periferni nastavak inervira čulne kvržice ukusa na epiglotisu. Takođe u ovom ganglionu smeštena su tela pseudounipolarnih neurona koja su po tipu opšta visceralna aferentna vlakna čiji centralni nastavak odlazi do nucleus tractus solitarius inferior dok periferni nastavak inervira laringealnu i faringealnu mukozu, baroreceptore i hemoreceptore aorte kao i torakalnu i abdominalnu visceru. Svi ovi periferni nastavci grupisani su u odgovarajuće grane koje inerviraju gore navedene regione.

Iz nucleus vagus dorsalis polaze opšta visceralna eferentna vlakna koja su deo parasimpatičkog nervnog sistema čija se duga preganglijska vlakna pruzaju sve do intramuralnih ganglija gde prave sinapsu sa kratkim postganglijskim vlaknima koja inerviraju glatku muskulaturu i žlezde torakalne viscere (pluća i srce) i dela abdominalne viscere. Dodatak 2.Intramuralne ganglije su ganglije parasimpatičkog nervnog sistema koje se nalaze unutar organa koji je inerviran autonomnim nervnim sistemom. Pored njih postoje i terminalne ganglije koje se nalaze u neposrednoj blizini samog organa. I poslednji tip vlakana su posebnasomatska aferentna vlakna čija su ćelijska tela smeštena u gornjem ili jugularnom ganglionu nerva vagusa i po tipu su pseudounipolarni neuroni. Njihov centralni nastavak završava u nucleus spinalis nervi trigemini koji prima informacije o dodiru, bolu, temperaturi lica. Periferni nastavci inerviraju dura mater meningealnom granom i slušni kanal preko aurikularne opne. Sam nerv vagus napušta produženu moždinu i kroz juglarni foramen izlazi i kranijuma. Dakle vidimo iz ovog pregleda da su nucleus vagus dorsalis kao i nuclesu ambiguus motorna jedra dok su nucleus tractus solitarius inferior et superior senzorna jedra.

Pomoćni nerv – nervus accsessorius Pomoćni nerv ili XI kranijalni nerv ima dva posebna visceromotorna jedra, kranijalno - nucleus ambiguus i spinalno nucleus nervi accessori iz kojih polaze istoimeni korenovi. Kranijalno jedro je smesteno u tegmentumu produžene moždine. Spinalno jedro se produžava kaudalno u kučmenu moždinu. Vlakna spinalnog jedra (radices spinales) izlaze na bočnoj strani kičmene moždine, ulaze kroz foramen magnum u lobanju, spajaju se sa vlaknima kranijalnog jedra i obrazuju jedanaesti kranijalni nerv. Ovaj kranijalni nerv je po tipu motorni. Napušta lobanjsku duplju kroz foramen jugale ulazi u laterofaringealni prostor i deli

se na i se unutrašnju i spoljašnju granu (ramus internus i ramus externus). Unutrašnja grana se priključuje nervus vagus-u, a njena vlakna inervišu mišiće grkljana i ždrela i prve trećine jednjaka. Spoljašnja grana inerviše m.sternocleidomastoideus i m. trapezius koji su odgovorni za pokretanje glave i ramena.

Podjezični nerv – nervus hypoglossus Podjezični nerv ili XII kranijalni nerv je po tipu motorni nerv i sadrži opšta somatska eferntna vlakna. Vlakna napuštaju jedno XII kranijalnog nerva koje je smešteno u produženoj moždini sa ventralne strane napuštaju medulu kroz preolivarni sulkus (region između medularne piramide i donjeg olivarnog jedra) i odatle napuštaju kranijalnu šupljinu preko hipoglosalnog kanala i ulaze u jezik iznad hioidne kosti gde inervišu spoljašnje i unutrašnje mišiće jezika. Ono što je bitno napomenuti jeste da je jedro XII kranijalnog nerva inervisano kortikalnim motornim neuronima precentralnog girusa, koji se ukrštaju i stoga su kontralateralni.