KP-4 2017

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: YUHINA, S.Sos : Barito Selatan, 27-Nopember - 1963 : Perempuan : Kristen Protestan : Pegawai Negeri Sipil : Pengelola Data Kesejahteraan Pegawai : Penata Muda ( III/a ) : Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kab. Barito Timur : 25 Tahun 03 Bulan : Rp. 3.564.100 : Desa Simpang Naneng, RT. 03 Kec. Karusen Janang.

12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal  No

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

Kelahiran/ Umur

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

19-05-1984

SWASTA

SUAMI

PELAJAR

ANAK

1. 

YULENDRA

05-06-1962

2. 

RENA DELIA CITRA

09-01-2004

KANDUNG

d.  Jumlah anak seluruhnya dalam daftar gaji ).

( 1 ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Oktober 2017

Yang Menerangkan

YUHINA, S.Sos

Penata Muda ( III/a )  NIP. 19631127 200604 2 005

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : :

MISWANDI Blitar, 03 Agustus 1961 Laki-Laki Islam Aparatur Sipil Negara Pengolah Data Penata Muda ( III/a ) Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kab. Barito Timur 24 Tahun 00 Bulan Rp. 3.601.400.Murung Baki No. 072 Rt.025/007 Ampah Kota Kec.DusunTengah. Kab. Barito Timur

12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

 No

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Perkawinan Umur

1. 

INSANI

01-01-1970

2. 

ANDAR BENI

3.  4. 

: : : :

IRT

ISTRI

14-02-1994

PELAJAR

ANAK KANDUNG

AHMAD WIBOWO

09-04-2000

PELAJAR

ANAK KANDUNG

IBNU NOR AHMAD

16-10-2008

-

ANAK KANDUNG 

e.  Jumlah anak seluruhnya dalam daftar gaji ).

13-01-1992

Keterangan

Pekerjaan

( 3 ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Oktober 2017

Yang Menerangkan

MISWANDI

Penata Muda ( III/a )  NIP. 19600803 199803 1 002

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: EKO SUDIBYO, ST.,MM : Palembang, 16-12-1961 : Laki-laki : Islam : Pegawai Negeri Sipil : Kepala Bidang Tata Ruang : Pembina ( IV/a ) : Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kab. Barito Timur : 30 Tahun 00 Bulan : Rp. 4.616.600,: Jln Pramuka No. 35 Tamiang Layang

12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami  No

1. 

Anak Tanggungan

 NANI ACHDIANI

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Umur

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

01-12-1963

07-07-1985

Ibu Rumah

Istri

Tangga 2. 

RENALDI PERMANA

28-08-2000

Pelajar

Anak Kandung

3. 

LUTFIA KASIH

22-09-2011

Belum

Anak Kandung

Sekolah f.  Jumlah anak seluruhnya ( ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur

September 2017

Yang Menerangkan

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

EKO SUDIBYO, ST.,MM Pembina ( IV/a )  NIP. 19611216 19611216 198303 1 011

\

 

FORMULIR KP-4

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: DODIE KAHARAPEN, A.Md : Tumbang Lahung/Mura, 19-09-1983 : Laki-laki : Kristen Protestan : Pegawai Negeri Sipil : Teknisi Mesin : Pengatur TK. I ( II/d ) : Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kab. Barito Timur : Tahun 09 Bulan 00 : Rp. 2.507.800 : Jln . Nansarunai Perumnas Blok B No.13 Tamiang Layang 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami  No

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal

Anak Tanggungan

Kelahiran/ Umur

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

26-10-2000

HONORER

ISTRI

PELAJAR

ANAK

1. 

DESY NATALINA

13-08-1982

2.. 

STEVANI ALEXANDRA

15-10-2001

HARMARETA 3.

KANDUNG

STEWARD ALEXANDER

21-08-2010

PELAJAR

ANAK

CHRITIAN d.  Jumlah anak seluruhnya dalam daftar gaji ).

KANDUNG ( 2 ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Oktober 2017

Yang Menerangkan

DODIE KAHARAPEN, A.Md Pengatur TK. I ( II/d )  NIP. 19830919 19830919 201101 1 011 011

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : :

YUDI ANDRIYANI, ST Hulu Sungai Utara, 18-07-1979 Laki-Laki Islam Aparatur Sipil Negara Pengawas Teknik Jalan dan Jembatan Penata MudaTingkat I ( III/b ) Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kab. Barito Timur 06 Tahun 00 Bulan Rp. 2.810.200 Jln. A.Yani Rt.1 Tamiang Layang Kec. Dusun Timur Kab. Barito Timur.

12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal  No

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

Perkawinan

Pekerjaan

31-10-2008

IRT

ISTRI

-

ANAK KANDUNG 

1. 

HAMIDATUS SA’ADAH 

05-11-1981

2. 

AHZA WAFI AZZIKRI

10-01-2014

d.  Jumlah anak seluruhnya dalam daftar gaji ).

Keterangan

Kelahiran/ Umur

( 1 ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Oktober 2017

Yang Menerangkan

YUDI ANDRIYANI, ST

Penata Muda Tingkat I ( III/b III/b )  NIP. 19790718 201101 1 004

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap : WAHYUNI 2. Tempat /Tgl. Lahir : Matabu, 06 Nopember 1973 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Agama : Islam 5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara 6. Jabatan Struktural / Fungsional : Pengamat Pengairan 7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda ( II/a ) 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga : Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kab. Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 00 Bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 2.284.400 11. Alamat Tempat Tinggal : Matabu Rt. 03 Rw. 01 Tamaiang Layang. 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal  No

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

Kelahiran/ Umur

Perkawina n

Pekerjaan

Keterangan

1. 

ASNANI RIADHAH, S.Pd.I

23-05-1983

11-01-

Honorer

ISTRI

2. 

AHMAD SHUBHAN RAMADHANI

02-09-2010

2009

sekolah

ANAK KANDUNG

d.  Jumlah anak seluruhnya dalam daftar gaji ).

( 1 ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Oktober 2017

Yang Menerangkan

WAHYUNI

Pengatur Muda ( III/a I/a )  NIP. 19731106 200701 1 008

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap : HELVIAN UTAMA RUSLI 2. Tempat /Tgl. Lahir : Muara Teweh, 09-03-1978 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Agama : Islam 5. Status Kepegawaian : Aparatur Sipil Negara 6. Jabatan Struktural / Fungsional : Operator Alat Berat 7. Pangkat / Golongan : Pengatur TK.I ( II/d ) 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga : Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kab. Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 08 Bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 2.481.800 11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. A.Yani Gang. Mufakat Rt.001 Tamiang Layang. 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal  No

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

Kelahiran/ Umur

Perkawinan 28-06-1999

1. 

FITRIANIE

25-08-1980

2. 

M.ALDY ADYA UTAMA RUSLI

06-11-2000

3.

KAYLA ALMIRA UTAMA RUSLI

d.  Jumlah anak seluruhnya dalam daftar gaji ).

Pekerjaan

09-01-2009

Keterangan

PNS

ISTRI

Sekolah

ANAK

Sekolah

ANAK

( 2 ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Oktober 2017

Yang Menerangkan

HELVIAN UTAMA RUSLI

Pengatur TK.I TK.I ( II/d II/d )  NIP. 19780309 200502 1 002

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: LEORITO, ST : Buntok, 14-8-1977 : Laki-laki : Kristen Protestan : Pegawai Negeri Sipil : JFU : Penata Muda ( III/a ) : Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kab. Barito Timur : 08 Tahun 00 Bulan : Rp. 2.781.100 : Jln. A Yani KM 3 Perum Pondok Indah 1 Blok A No.7 Tamiang Layang

12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

 No

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Perkawinan Umur

Pekerjaan

Keterangan

Honorer

Istri

1. 

DADA MEGAWATI, SE

22-09-1976

2. 

GRACIA MARELLA

06-04-2011

SD

Anak Kandung

3. 

RISA EVELYN

20-10-2014

Blm

Anak Kandung

5-3-2007

Sekolah e.  Jumlah anak seluruhnya ( 2 ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Juli 2017

Yang Menerangkan

LEORITO, ST Penata Muda ( III/a)  NIP. 19770814 200701 1 010

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: HARIYANTO, ST : Blitar, 01-01-1971 : Laki-laki : Islam : Aparatur Sipil Negara : Teknik Penyehatan Lingkungan : Penata Muda Tingkat I ( III/b ) : Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kab. Barito Timur : 14 Tahun 00 Bulan : Rp. 3.181.300,: Jln. Pesantren Gg. Serumpun Ampah

12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

 No

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Perkawinan Umur

Pekerjaan

Keterangan

Istri

1. 

SENIWATI

22-09-1976

IRT

2. 

ERIANTY NUR APRILIANA

06-04-1997

SD

Anak Kandung

3. 

MURNI PUJI HASTUTI

30-04-2004

Blm

Anak Kandung

Sekolah d.  Jumlah anak seluruhnya ( 2 ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Oktober 2017

Yang Menerangkan

HARIYANTO, ST

Penata Muda Tingkat I ( III/b)  NIP. 19710101 199803 1 020

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : :

YERIKHO YULIANUS HASAYANGAN, ST Malang, 10/07/ 1985 Laki-laki Kristen Protestan Pegawai Negeri Sipil JFU Penata Muda Tingkat I ( III/b ) Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kab. Barito Timur 07 Tahun 04 Bulan Rp. 2.810.200 Jl . Nansarunai RT.01 Tamiang Layang Kec.Dusun Timur Kab.Barito Timur

12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

 No

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Perkawinan Umur

1. 

HEVI SOPIAWATI

25-04-1988 

15-11-2013

2. 

YOSUA NATHANAEL DIOH

18-11-2014 

- 

3. 

YEESHAI PINTARUAN DIOH

8-04-2017

Pekerjaan

Keterangan

Istri 

PNS - 

Anak Kandung 

- 

Anak Kandung 

e.  Jumlah anak seluruhnya 2 ( Dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, 20 April Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

2017

Yang Menerangkan

YERIKHO YULIANUS H, ST Penata Tingkat I ( III/b )  NIP. 19850710 201001 1 018

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: WIDODO DEKILELO : Tamiang Layang, 06 Oktober 1974 : Laki-laki : Kristen Protestan : Aparatur Sipil Negara : Operator Alat Berat : Pengatur ( II/c ) : Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kab. Barito Timur : 13 Tahun 00 Bulan : Rp. 2.559.900 : Jln. A.Yani RT.3 Tamiang Layang

12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

 No

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Perkawinan Umur

Pekerjaan

Keterangan

Swasta

Istri

1. 

SETIANI

01-04-1988

2. 

WISETIA LELONO

22-4-2011

Pelajar

Anak Kandung

3. 

WIDYA OKTARINA

31-10-2012

Pelajar

Anak Kandung

11-06-2009

d.  Jumlah anak seluruhnya ( 2 ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Oktober 2017

Yang Menerangkan

WIDODO DEKILELO

Pengatur ( II/c)  NIP. 19741006 200701 1 009

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: SUTARNO, ST : Banyumas, 13 Mei 1968 : Laki-laki : Islam : Aparatur Sipil Negara : Pemeriksa Tata Bangunan Dan Penataan Ruang : Penata ( III/c) : Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kab. Barito Timur : 22 Tahun 06 Bulan : Rp. 3.753.800,: Jln. Murung Baki Ampah Kota Kec. Dusun Tengah

12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami  No

Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Umur

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

17-9-1994

PNS

Istri

1. 

JARIAH

27-05-1974

2. 

GILANG N.H.PANGESTU

04-09-1996

Kuliah

Anak Kandung

3. 

RAHMA FITRIANISYA

06-01-2002

Sekolah

Anak Kandung

e.  Jumlah anak seluruhnya ( 2 ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Oktober 2017

Yang Menerangkan

SUTARNO, ST

Penata ( III/c)  NIP. 19680513 199703 1 005

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : :

ISKANDAR Rodok,12-05-1975 Laki-laki Islam Pegawai Negeri Sipil Penjaga Pintu Air Pengatur Muda Tingkat I ( II/b ) Dinas Pekerjaan Umum Kab. Barito Timur 11 Tahun 00 Bulan Rp. 2.381.100 Sumber Garunggung RT.2 Kec.Dusun Tengah

12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami  No

Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Umur

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

1. 

MUNARMI 

10-05-1977 

- 

IRT

2. 

RHOBI SARWANDI 

18-08-1999 

- 

Pelajar  

Anak Kandung 

3.

MUHAMMAD FADZIL AL FAHRI 

17-08-2012

-

Pelajar

Anak Kandung 

istri 

d.  Jumlah anak seluruhnya 2 ( dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Oktober 2017

Yang Menerangkan

: ISKANDAR Pengatur Muda Tingkat I ( II/b )  NIP. 19750612 200604 1 025

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : :

ISKANDAR Rodok,12-05-1975 Laki-laki Islam Pegawai Negeri Sipil Penjaga Pintu Air Pengatur Muda Tingkat I ( II/b ) Dinas Pekerjaan Umum Kab. Barito Timur 11 Tahun 00 Bulan Rp. 2.381.100 Sumber Garunggung RT.2 Kec.Dusun Tengah

12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami  No

Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Umur

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

1. 

MUNARMI 

10-05-1977 

- 

IRT

2. 

RHOBI SARWANDI 

18-08-1999 

- 

Pelajar  

Anak Kandung 

3.

MUHAMMAD FADZIL AL FAHRI 

17-08-2012

-

Pelajar

Anak Kandung 

istri 

e.  Jumlah anak seluruhnya 2 ( dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)

Oktober 2017

Yang Menerangkan

: ISKANDAR Pengatur Muda Tingkat I ( II/b )  NIP. 19750612 200604 1 025

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: YURAWATI, S.Sos : Balawa/Barito Selatan, 06 November 1969 : Perempuan : Kristen Protestan : Aparatur Sipil Negara : Pengelola Tata Naskah : Penata Muda ( III/a) : Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kab. Barito Timur : 22 Tahun 06 Bulan : Rp. 3.753.800,: Jln. Murung Baki Ampah Kota Kec. Dusun Tengah

12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami  No

Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Umur

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

17-9-1994

PNS

Istri

1. 

JARIAH

27-05-1974

2. 

GILANG N.H.PANGESTU

04-09-1996

Kuliah

Anak Kandung

3. 

RAHMA FITRIANISYA

06-01-2002

Sekolah

Anak Kandung

f.  Jumlah anak seluruhnya ( 2 ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Oktober 2017

Yang Menerangkan

SUTARNO, ST

Penata ( III/c)  NIP. 19680513 199703 1 005

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : :

HERLENA.S.Sos Banjarmasin, 20 Mei 1976 Perempuan Islam Pegawai Negeri Sipil Kasubag Keuangan Penata Tingkatx I ( III/d ) Dinas Pekerjaan Umum Kab. Barito Timur 28 Tahun 0 Bulan Rp. 4.294.000 Jl A.Yani Km.4 Komp.Azurin No.4 Rt.13 Tamiang Layang

12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

 No

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

1. 

Anugerahadi

2. 

Luthfi Gantiano

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Perkawinan Umur

Pekerjaan

Keterangan

6-4-1976 

05-11-1984

Swasta

Suami 

25-10-1999 

- 

Pelajar  

Anak Kandung 

- 

g.  Jumlah anak seluruhnya 1 ( satu ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, 2 November 2016 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Yang Menerangkan

HERLENA.S.Sos

Penata TK I ( III/d )  NIP. 19630520 199003 2 004

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

 

FORMULIR KP-4

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : :

EKO SUDIBYO, ST.MM Palembang, 16 Desember 1961 Laki-Laki Islam Pegawai Negeri Sipil Kepala Bidang Sumber Daya Air Pembina ( IV/a ) Dinas Pekerjaan Umum Kab. Barito Timur 30 Tahun 00 Bulan Rp. 4.616.600 Jln. Pramuka No. 35 Rt. 2 Tamiang Layang

12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  No

1. 

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

 NANI ACHDIANI

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Perkawinan Umur

1-12-1963

7-7-1985

Pekerjaan

Keterangan

Ibu Rumah

-

Tangga   2. 

RENALDI PERMANA

26-8-2000

-

Pelajar

-

d.  Jumlah anak seluruhnya 3 ( Tiga ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Layang, 20 Januari 2016 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Yang Menerangkan

EKO SUDIBYO, ST.MM

Pembina ( IV/a )  NIP. 19611216 198303 1 011

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap : DODIE KAHARAPEN,A.Md 2. Tempat /Tgl. Lahir : 3. Jenis Kelamin : 4. Agama : 5. Status Kepegawaian : 6. Jabatan Struktural / Fungsional : 7. Pangkat / Golongan : 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : tahun bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 11. Alamat Tempat Tinggal : 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai : --dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. -- b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. --c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :  Nama Istri/Suami Tanggal  No Anak Tanggungan Pekerjaan Kelahiran/ Perkawinan Umur

Keterangan

1.  2. 

d.  Jumlah anak seluruhnya 1 ( Satu ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Tingkat I (IV/b)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Oktober 2014

Yang Menerangkan

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap : YAMBENG 2. Tempat /Tgl. Lahir : 17 Februari 1962 3. Jenis Kelamin : Laki- Laki 4. Agama : Kristen Protestan 5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil 6. Jabatan Struktural / Fungsional : Pelaksana 7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tingkat I (III/b) 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : tahun bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. A. Yani RT. 02 Tamiang Layang Kab. Barito Timur 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai : --dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. -- b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. --c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :  Nama Istri/Suami Tanggal  No Anak Tanggungan Pekerjaan Kelahiran/ Perkawinan Umur 1. 

OKTAVIANUS PETRUS 

12-10-1995  

- 

Pelajar  

Keterangan

Anak Kandung 

d.  Jumlah anak seluruhnya 3 ( Tiga ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Layang, 28 Maret Maret 2016 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Tingkat I (IV/b)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

YAMBENG Penata Muda Tingkat I (III/b)  NIP. 19620217 19620217 199303 1 003 003 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Lengkap Tempat /Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural / Fungsional Pangkat / Golongan Pada Instansi. Departemen. Lembaga

: YUHINA, S. Sos : Dayu/Barito selatan, 07 November 1963 : Perempuan : Kristen Protestan : Pegawai Negeri Sipil Daerah : Pengelola Data Kesejahteraan Pegawai : Penata Muda III/a : Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 25 tahun 03 bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 3.564.100 11. Alamat Tempat Tinggal : Desa Simpang Naneng RT.03 No. 84 Kec. Karusen Janang Kabupaten Barito Timur 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai : dengan mendapat penghasilan sebesar :  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :  Nama Istri/Suami Tanggal  No

Anak Tanggungan

--Rp. Rp.

-----

Kelahiran/ Umur

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

1. 

YULENDRA 

05-06-1962  

19-05-1984 

Swasta 

Suami sah 

2. 

RENA DELIA CITRA 

09-01-2004  

- 

Pelajar  

Anak Kandung 

d.  Jumlah anak seluruhnya 1 ( satu tanggungan dalam daftar gaji ).

)

( yang menjadi tanggungan

termasuk yang tidak termasuk

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Oktober 2017 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Tingkat I (IV/b)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

YUHINA, S. SOS Penata Muda III/a  NIP. 19631127 19631127 200604 2 005 005 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4.

Nama Lengkap Tempat /Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama

5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : :

DE GOLDEN VANZER, ST 

Palangka Raya, 01 April 1980 Pria Kristen Protestan

: : : : : : :

Pegawai Negeri Sipil Daerah Pengawas Tata Bangunan Dan Perumahan Penata Muda Tingkat I (III/b) Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 04 tahun 11 bulan Rp. 2.724.400,00 Jl. Manunggal No. 32 Tamiang Layang, Kecamatan Dusun Timur, Kabupaten Barito Timur 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

 No

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Perkawinan Umur

Keterangan

Pekerjaan

1. 

HENI NOVERI, S.Psi. 

24-11-1986 

03-09-2012 

Swasta 

Istri sah 

2. 

TRISTAN GREGORIUS DE NOVAN 

26-11-2013 

- 

- 

Anak Kandung 

d.  Jumlah anak seluruhnya 1 ( Satu ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, 10 Desember Desember 2015 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

SANGKURUN ALEX, ST.,MT

DE GOLDEN VANZER, ST

Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 19580317 197903 1 005

Penata Muda Tk. I ( III/b)  NIP. 19800401 19800401 201101 1 005 005

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: ARIESISANTY, ST : Tamiang Layang/Barito Selatan, 09 April 1978 : Perempuan : Kristen Protestan : Pegawai Negeri Sipil Daerah : Kepala Seksi Pembangunan Jalan dan Jembatan : Penata III/c : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur : 12 tahun 09 bulan : Rp. 3.664.758 : Jl. A. Yani KM. 6 RT 02 No. 45 Desa Sumur Kabupaten Barito Timur 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  No

1. 

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

DODY, ST 

: : : :

--Rp. Rp.

Tanggal Kelahiran/ Perkawinan Umur 16-03-1983 

20-10-2007 

-----

Pekerjaan

Pegawai Negeri

Keterangan

Suami sah 

Sipil Daerah 2. 

SAMUEL DOARIES

10-10-2008 

- 

Pelajar  

Anak Kandung 

03-03-2011 

- 

Pelajar  

Anak Kandung 

BINTI  3. 

YEMIMA RUT MARCHDOTY BINTI 

d.  Jumlah anak seluruhnya 2 ( Dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Layang, 22 Oktober 2015 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

ARIESISANTY, ST Penata III/c  NIP. 19780409 19780409 200701 2 015 015 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: DODIANTO, ST : Tamiang Layang/Barito Selatan, 06 Januari 1978 : Laki - laki : Kristen Protestan : Pegawai Negeri Sipil Daerah : Kepala Seksi Peningkatan Jalan dan Jembatan : Penata III/c : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur : 10 tahun 03 bulan : Rp. 3.214.700 : Jl. Nansarunai Rt. 05 No. 47 A Tamiang Layang Kabupaten Barito Timur 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai : --dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. -- b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. --c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :  Nama Istri/Suami Tanggal  No Anak Tanggungan Kelahiran/ Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

Umur 1. 

SINTA MAYASIANI, SE 

17-08-1982 

17-05-2005 

Isteri sah 

Pegawai Negeri Sipil Daerah

2. 

LARISSA NATASHA 

01-12-2005 

- 

Pelajar  

Anak Kandung 

3. 

LEXI CRISTIAN

05-10-2008 

- 

Pelajar  

Anak Kandung 

4.

LAURA MANUERA

13-08-2013

- 

- 

Anak Kandung 

5.

LAUREN MANUERA

13-08-2013

- 

- 

Anak Kandung 

d.  Jumlah anak seluruhnya 2 ( Dua tanggungan dalam daftar gaji ).

)

( yang menjadi tanggungan

termasuk yang tidak termasuk

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Layang, 16 Oktober 2015 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Yang Menerangkan

DODIANTO, ST Penata III/c  NIP. 19780409 19780409 200701 2 015 015 

 

FORMULIR KP-4

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap : AKHMADI 2. Tempat /Tgl. Lahir : 30 Oktober 1961 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Agama : Hindu 5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil 6. Jabatan Struktural / Fungsional : Pelaksana 7. Pangkat / Golongan : Pengatur Muda Tingkat I (II/b) 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 23 tahun 00 bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 2.705.600 11. Alamat Tempat Tinggal : Jln. Sosilo Kec. Ampah Kota 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai : --dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. -- b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. --c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :  Nama Istri/Suami Tanggal  No Anak Tanggungan Pekerjaan Kelahiran/ Perkawinan Umur 1. 

DEWI YANTI 

29-05-1970  

32-06-1999 

Swasta 

Keterangan

Istri Sah 

d.  Jumlah anak seluruhnya 1 ( Satu ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, 10 Maret 2015 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Tingkat I (IV/b)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

AKHMADI Pengatur Muda Tingkat Tingkat I (II/b)  NIP. 19611030 19611030 199703 1 001 001 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap : YURAWATI, S. Sos 2. Tempat /Tgl. Lahir : Balawa/ Barito Selatan, 06 November 1969 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Agama : Kristen Protestan 5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil Daerah 6. Jabatan Struktural / Fungsional : Pengelola Tata Naskah 7. Pangkat / Golongan : Penata Muda ( III/a) 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 25 Tahun 03 Bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 3.564.100 11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Dambung Kurai RT. 04 Tamiang Layang 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai : --dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. -- b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. --c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :  Nama Istri/Suami Tanggal  No Anak Tanggungan Pekerjaan Kelahiran/ Perkawinan Umur 1. 

DELENMAN

17-09-1962  

2.

DAVID ANUGRAH

27-01-2001

d.  Jumlah anak seluruhnya 1 ( Satu tanggungan dalam daftar gaji ).

)

08-02-1992  - 

Keterangan

Swasta 

Suami Sah 

Pelajar  

Anak kandung

( yang menjadi tanggungan

termasuk yang tidak termasuk

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Oktober 2017 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Tingkat I (IV/b)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Yang Menerangkan

YURAWATI, S. Sos Penata Muda ( III/a)_  NIP. 19691006 2000604 2 009 

 

FORMULIR KP-4

 

FORMULIR KP-4

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : :

JHONDS HERRY WIRIADINATA, A.Md Kandui, 2 Januari 1980 Laki- Laki Kristen Protestan Pegawai Negeri Sipil Pelaksana Pengatur / IIc Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 5 tahun 10 bulan Rp. 2.012.500 Jl. A. Yani RT. 04 Tamiang Layang Kab. Barito Timur 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai : dengan mendapat penghasilan sebesar :  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :  Nama Istri/Suami Tanggal  No

Anak Tanggungan

Kelahiran/ Umur

--Rp. Rp.

-----

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

d.  Jumlah anak seluruhnya ( ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Juni 2013 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

Ir. ALVIANSON, MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19680725 199403 1 006 006 

JHONDS HERRY WIRIADINATA, A.Md Pengatur (II/c)  NIP. 19800102 19800102 201001 1 020 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : :

MISWANDI Blitar, 03 Agustus 1960 Laki- Laki Islam Pegawai Negeri Sipil Pelaksana Penata Muda /IIIa Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 19 tahun 05 bulan Rp. 2.689.800 Ampah Kota Kec Dusun Tengah Kab. Barito Timur 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai : --dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. -- b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. --c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :  Nama Istri/Suami Tanggal  No Anak Tanggungan Pekerjaan Kelahiran/ Perkawinan Umur

Keterangan

1. 

INSANI  

01-01-1970  

11-01-1991 

Swasta 

Istri Sah 

2. 

ANAR BENI 

14-02-1994  

- 

Mahasiswa 

Anak Kandung 

3. 

AHMAD WIBOWO 

07-04-2000  

- 

Pelajar  

Anak Kandung 

4. 

IBNU. N. AHMAD 

16-11-2007  

- 

Pelajar  

Anak Kandung 

d.  Jumlah anak seluruhnya 3 ( Tiga ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Juni 2013 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Ir. ALVIANSON, MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19680725 199403 1 006 006 

Yang Menerangkan

MISWANDI Penata Muda(III/a)  NIP. 19600803 199803 1 002 002 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : :

HARA KASPIDO, ST Buntok, 25 Maret 1985 Laki- Laki Kristen Protestan Pegawai Negeri Sipil Pelaksana Penata Muda/ IIIa Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 2 tahun 05 bulan Rp. 2.255.200 Jl. Nansarunai No. 49 RT. 05 Tamiang Layang Kab. Barito Timur 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai : --dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. -- b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. --c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :  Nama Istri/Suami Tanggal  No Anak Tanggungan Pekerjaan Kelahiran/ Perkawinan Umur

1. 

OKTARIANIE  

01-10-1986  

2. 

ADHELIA P.

25-08-2009  

06-08-2009 

Keterangan Istri Sah  Anak Kandung 

ANUGRAHNI 

d.  Jumlah anak seluruhnya 1 ( Satu ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Juni 2013 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

Ir. ALVIANSON, MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19680725 199403 1 006 006 

HARA KASPIDO, ST Penata Muda (IIIa)  NIP. 19850325 201101 1 004 004 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : :

MARKUS SAULUS, ST Buntok, 01 Maret 1983 Laki- Laki Kristen Protestan Pegawai Negeri Sipil Pelaksana Penata Muda/ IIIa Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 3 tahun 05 bulan Rp. 2.255.200 Jl. A. Yani RT. 002 Tamiang Layang Kab. Barito Timur 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai : --dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. -- b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp. --c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :  Nama Istri/Suami Tanggal  No Anak Tanggungan Pekerjaan Kelahiran/ Perkawinan 1. 

LENNY, SP.,MSc 

Umur

30-10-1984  

16-09-2010 

Karyawan

Keterangan Istri Sah 

BUMN  2. 

PATA JOVANOEL 

15-05-2011  

Anak Kandung 

d.  Jumlah anak seluruhnya 1 ( Satu ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Juni 2013 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

Ir. ALVIANSON, MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19680725 199403 1 006 006 

MARKUS SAULUS, ST Penata Muda (IIIa)  NIP. 19830301 201001 1 024 024 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : :

REGINA MARIA, ST Banjarmasin, 07 September 1982 Perempuan Kristen Protestan Pegawai Negeri Sipil Pelaksana Penata Muda/ IIIa Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 3 tahun 05 bulan Rp. 2.255.200 Jl. A. Yani No. 402 RT. 01 RW. 03 Kel. Taniran Kec. Banua Lima Kab. Barito Timur 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami  No

Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Umur

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

1. 

IRAWAN JAFAR, ST 

05-07-1982  

15-01-2011 

Wiraswasta  

Suami Sah 

2. 

JEAN WILONA JAFAR  

15-06-2011  

- 

- 

Anak Kandung 

d.  Jumlah anak seluruhnya 1 ( Satu ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Juni 2013 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

Ir. ALVIANSON, MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19680725 199403 1 006 006 

REGINA MARIA, ST Penata Muda (IIIa)  NIP. 19820907 201001 2 024 024 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap : EDDY TRISNO A. SIWIL 2. Tempat /Tgl. Lahir : Tamiang Layang, 07 Februari 1970 3. Jenis Kelamin : Laki - Laki 4. Agama : Kristen Protestan 5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil 6. Jabatan Struktural / Fungsional : Pelaksana 7. Pangkat / Golongan : Penata Muda/ IIIa 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 12 tahun 00 bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 2.959.000 11. Alamat Tempat Tinggal : Tamiang Layang Kec. Dusun Timur 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

: : : :

--Rp. Rp.

 No

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

Tanggal Kelahiran/ Perkawinan

1. 

CUBIT 

09 Juli 1983 

2. 

EDCA APRILLISA

-----

Pekerjaan

Keterangan

13 April 2008 

Ibu Rumah Tangga  

Istri 

28 April 2009 

- 

- 

Anak Kandung 

17 Desember

- 

- 

Anak Kandung 

Umur

TRISCALINA   3. 

DESVYA  NATALIYA

2012 

HAWINI 

d.  Jumlah anak seluruhnya 2 ( Dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang,

Nopember 2016

Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

EDDY TRISNO A. SIWIL Penata Muda (III/a)  NIP. 19700227 199803 1 010 010 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : :

LEORITO, ST Buntok, 14 Agustus 1977 Laki - Laki Kristen Protestan Pegawai Negeri Sipil Pelaksana Penata Muda/ IIIa Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 05 Tahun 11 Bulan Rp. 2.326.300,Jl. Ahmad Yani Km.3 Perumahan Pondok Indah Blok A No. 07 RT. 012 Tamiang Layang . 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami

 No

Anak Tanggungan

1. 

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

DADA MEGAWATI

Kelahiran/ Umur 22 - 9 - 1976

5-5-2007

PHL

Istri 

2. 

GRACIA MARELLA

6 - 4 - 2011

-

-

Anak Kandung 

3. 

RISA EVELYN

20 - 10 - 2014

-

Anak Kandung 

-

d.  Jumlah anak seluruhnya 2 ( Dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang,

Desember 2014

Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Tingkat I (IV/b)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

LEORITO, ST Penata Muda (IIIa)  NIP.19770814 200701 1 010 010 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap : ENIKE PRIYANTIE, SE 2. Tempat /Tgl. Lahir : Barito Selatan, 28-07-1970 3. Jenis Kelamin : Perempuan 4. Agama : Kristen Protestan 5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil 6. Jabatan Struktural / Fungsional : Penata Laporan Keuangan 7. Pangkat / Golongan : Penata Muda/ IIIa 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 11 Bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 2.706.300,11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Pramuka Tamiang layang 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

 No 1. 

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

Umur

2.  3. 

d.  Jumlah anak seluruhnya 2 ( Dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang,

Februari 2015

Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Tingkat I (IV/b)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

ENIKE PRIYANTIE, SE Penata Muda (IIIa)  NIP.19700728 200701 2 017 017 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap

:

2. 3. 4. 5. 6.

: : : : :

Tempat /Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural / Fungsional

7. Pangkat / Golongan

Bari Perempuan Kristen Protestan Pegawai Negeri Sipil Penata Laporan Keuangan

: Penata Muda/ IIIa

8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 11 Tahun 11 Bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 2.706.300,11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Pramuka Tamiang layang 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

 No

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Perkawinan Umur

Pekerjaan

Keterangan

1.  2.  3. 

d.  Jumlah anak seluruhnya 2 ( Dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang,

Februari 2015

Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Tingkat I (IV/b)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

ENIKE PRIYANTIE, SE Penata Muda (IIIa)  NIP.19700728 200701 2 017 017 

 

FORMULIR KP-4

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : :

BESTBORN CHRISTVICT. L Kolonodale, 30 Agustus 1977 Laki- Laki Kristen Protestan Pegawai Negeri Sipil Pelaksana Pengatur Muda TK I/ IIb Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 9 tahun 5 bulan Rp. 1.933.000 Jl. Pati Anom Tamiang Layang Kab. Barito Timur 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal

 No

Anak Tanggungan

Kelahiran/ Umur

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

1. 

YULIANA MASAL, A.Md 

11-07-1982  

15-01-2005 

Honorer  

Istri Sah 

2. 

ENDO RANGKILEMBA L 

30-10-2005  

- 

- 

Anak Kandung

3. 

ELNATHAN YORA M. L 

18-11-2009  

- 

- 

Anak Kandung 

d.  Jumlah anak seluruhnya 2 ( dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Juni 2013 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Ir. ALVIANSON, MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19680725 199403 1 006 006 

Yang Menerangkan

BESTBORN CHRISTVICT .L Pengatur Muda TK I (II/b)  NIP. 19750114 19750114 201001 2 004 004 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Lengkap Tempat /Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural / Fungsional Pangkat / Golongan Pada Instansi. Departemen. Lembaga

: : : : : : : :

KELI MALASARI Hayaping, 15 November 1980 Perempuan Kristen protestan Pegawai Negeri Sipil Bendahara Pengeluaran Pembantu Pengatur ( II/c ) Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 9 tahun 0 bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. A. Yani Kab. Barito Timur 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

 N o

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Perkawinan Umur

Pekerjaan

Keterangan

Swasta 

Suami 

1 

JONI ANUGRAHNU 

03-06-1982 

08-12-2000 

2

SHELVIA INDAH ANUGRAHNI 

04-06-2001 

- 

- 

Anak Kandung

3

ADRIELL JEVAN PEMBERIANU 

02-02-2013 

- 

- 

Anak Kandung 

4

AURELLIO PIDIANNU

05-08-2015 

-

-

Anak Kandung 

. 

e.  Jumlah anak seluruhnya 3( Tiga ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Oktober 2017 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

Ir. ALVIANSON, MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19680725 19680725 199403 1 006 006 

KELI MALASARI Pengatur (II/c)  NIP19801115 200701 200701 2 011 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : :

LESLY DIACI, ST Tamiang Layang, 14 Januari 1975 Perempuan Kristen Protestan Pegawai Negeri Sipil Pelaksana Penata Muda/ IIIa Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 2 tahun 8 bulan Rp. 2.255.200 Jl. Manunggal I No. 4 RT 04 Tamiang Layang Kab. Barito Timur 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami  No

Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Umur

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

f.  Jumlah anak seluruhnya ( ) (yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Juni 2013 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

Ir. ALVIANSON, MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19680725 199403 1 006 006 

LESLY DIACI, ST Penata Muda (III/a)  NIP. 19750114 19750114 201001 2 004 004 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Lengkap Tempat /Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural / Fungsional Pangkat / Golongan Pada Instansi. Departemen. Lembaga

: : : : : : : :

DE GOLDEN VANZER, ST Palangka Raya, 1 April 1980 Laki- Laki Kristen Protestan Pegawai Negeri Sipil Pelaksana Penata Muda TK I (III/b) Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 2 tahun 8 bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Manunggal No. 32 Tamiang Layang Kab. Barito Timur 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

 No . 1. 2.

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran / Umur Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

HENI NOVERI, S. Psi

24-11-1986

03-09-2012

Honorer

ISTRI

TRISTAN GREGORIUS DE NOVAN

26 – 11-2013 11-2013

-

-

ANAK

d.  Jumlah anak seluruhnya dalam daftar gaji ).

( 1 ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang,

Oktober 2017

Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

Ir. ALVIANSON, MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19680725 199403 1 006 006 

DE GOLDEN VANZER, ST Penata Muda (III/a)  NIP. 19800401 201101 1 005 005 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : :

SIYAM TRIYONO Bantul, 19 Juli 1980 Laki- Laki Kristen Protestan Calon Pegawai Negeri Sipil Pelaksana Pengatur Muda/ IIa Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 8 tahun 11 bulan Rp. 1.440.880 Ds. Pinang Tunggal RT. 001 Kec. Pematang Karau Kab. Barito Timur 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

 No.

1. 2. 3.

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

AYU RESIANI  NANDA RIZKIA TITANI RISKA AYU DWI THALIA

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Perkawinan Umur 29-12-1981 16-07-2003 16-12-2013

07-01-2002

Pekerjaan

Swasta SD

Keterangan

Istri Sah Anak

SD

Anak

g.  Jumlah anak seluruhnya 2 ( dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Juni 2013 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Ir. ALVIANSON, MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19680725 199403 1 006 006 

Yang Menerangkan

SIYAM TRIYONO Pengatur Muda (II/a)  NIP. 19800401 19800401 201101 1 005 005 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap : SUTARNO, ST 2. Tempat /Tgl. Lahir : Banyumas, 13 Mei 1968 3. Jenis Kelamin : Laki- Laki 4. Agama : Islam 5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil 6. Jabatan Struktural / Fungsional : Pelaksana 7. Pangkat / Golongan : Penata Muda/ IIIa 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 16 tahun 01 bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 2.890.200 11. Alamat Tempat Tinggal : Tamiang Layang 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

 No.

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

Umur PNS

Istri Sah

1.

JORIAH

27-05-1974

17-09-1994

2.

GILANG NOOR HERY PANGESTU ROHMA FITRIANISA

04-09-1996

-

Pelajar

Anak Kandung

06-01-2003

-

Pelajar

Anak Kandung

3.

d.  Jumlah anak seluruhnya 2 ( dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Juni 2013 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

Ir. ALVIANSON, MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19680725 199403 1 006 006 

SUTARNO, ST Penata Muda (III/a)  NIP. 19680513 19680513 199703 1 005 005 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap : HARIYANTO, ST 2. Tempat /Tgl. Lahir : Blitar, 01 Januari 1971 3. Jenis Kelamin : Laki- Laki 4. Agama : Islam 5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil 6. Jabatan Struktural / Fungsional : Pelaksana 7. Pangkat / Golongan : Penata Muda/ IIIa 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 08 tahun 0 bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 2.475.100 11. Alamat Tempat Tinggal : Ampah RT 40 Kecamatan Dusun Tengah 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

 No.

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

Umur 1.

SENIWATI

30-03-1973

25-05-1996

Swasta

Istri Sah

2.

ERIANTY NUR APRILIANA MURNI PUJI HASTUTI

06-04-1997

-

Pelajar

Anak Kandung

30-04-2004

-

Pelajar

Anak Kandung

3.

d.  Jumlah anak seluruhnya 2 ( dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Juni 2013 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Ir. ALVIANSON, MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19680725 199403 1 006 006 

Yang Menerangkan

HARIYANTO, ST Penata Muda (III/a)  NIP. 19710101 19710101 199803 1 020 020 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : :

APRIDINATHA, ST Palangka Raya, 16 April 1981 Laki- Laki Kristen Protestan Pegawai Negeri Sipil Pelaksana Penata Muda/ IIIa Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 03 tahun 05 bulan Rp. 2.255.200 JL. Pramuka No. 01 Tamiang Layang Kabupaten Barito Timur. 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami  No. 1. 2.

Anak Tanggungan AYU WULANDARI, A.Md. KL ASTRELA GRACE IBELSYA

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Umur

Perkawinan

06-01-1988

04-07-2012

14-04-2013

-

Pekerjaan

Keterangan

PNS -

Istri Sah Anak Kandung

d.  Jumlah anak seluruhnya 1 ( Satu ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Juni 2013 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

Ir. ALVIANSON, MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19680725 199403 1 006 006 

APRIDINATHA, ST Penata Muda (III/a)  NIP. 19810416 19810416 201001 1 019 019 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : :

GERHAD, ST Buntok, 18 Maret 1965 Laki- Laki Kristen Protestan Pegawai Negeri Sipil Pelaksana Penata Muda/ IIIa Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 20 tahun 0 bulan Rp. 2.981.300 Jl. A. Yani Desa Jaar RT.04 No. 13 Kecamatan Dusun Timur Kab. Barito Timur. 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami  No.

Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Umur

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

1.

EMELY RAYONI

19-09-1971

07-09-1989

Swasta

Istri Sah

2.

JESSICA BRIGITA

27-07-1993

-

Mahasiswi

Anak Kandung

d.  Jumlah anak seluruhnya 1 ( Satu ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Juni 2013 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Ir. ALVIANSON, MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19680725 199403 1 006 006 

Yang Menerangkan

GERHAD, ST Penata Muda (III/a)  NIP. 19650318 19650318 199803 1 004 004 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : :

ASMARA HADISAPUTRO, ST Palangka Raya, 24 April 1978 Laki- Laki Islam Aparatur Sipil Negara Kasi Operasional & Pemeliharaan Penata Muda TK. I / III b Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 02 tahun 05 bulan Rp. 2.255.200 Perumnas mangkarap No.08 Blok B Tamiang Layang Kabupaten Barito Timur. 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami  No.

Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Umur

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

d.  Jumlah anak seluruhnya 2 ( dua ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 19580317 197903 1 005 

Oktober 2017

Yang Menerangkan

ASMARA HADISAPUTRO, ST Penata Muda (III/a)  NIP. 19780424 200903 1 002 002 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Lengkap Tempat /Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural / Fungsional Pangkat / Golongan Pada Instansi. Departemen. Lembaga

: : : : : : : :

MARIA SEPTIANI Banjarmasin, 27 September 1962 Perempuan Kristen Protestan Aparatur Sipil Negara Kasubag Umum & Kepegawaian Penata TK. I ( III/d ) Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 28 tahun 00 bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 4.294.000 11. Alamat Tempat Tinggal : Perumnas Nansarunai Tamiang Layang 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami  No.

Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Umur

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

d.  Jumlah anak seluruhnya ( ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang,

Oktober 2017

Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

SANGKURUN ALEX ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

MARIA SEPTIANI Penata TK.I (III/d)  NIP. 19620927 19620927 198103 2 004 004 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : :

YUDI ANDRIYANI, ST Hambuku Tengah (HSU), 18 Juli 1979 Laki- Laki Islam Pegawai Negeri Sipil Pelaksana Penata Muda/ IIIa Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 02 tahun 05 bulan Rp. 2.255.200 Jl. A. Yani RT. 01 Kel Tamiang Layang Kec. Dusun Timur Kab. Barito Timur, Kalimantan Tengah. 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami  No. 1.

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal

Anak Tanggungan

Kelahiran/ Umur

Perkawinan

HAMIDATUS SA’ADAH  

5-11-1981

31-10-2008

Pekerjaan

Keterangan

Ikut Suami

Istri

d.  Jumlah anak seluruhnya ( ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Juni 2013 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

Ir. ALVIANSON, MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19680725 199403 1 006 006 

YUDI ANDRIYANI, ST Penata Muda (III/a)  NIP. 19790718 19790718 201101 1 004 004 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Lengkap Tempat /Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural / Fungsional Pangkat / Golongan Pada Instansi. Departemen. Lembaga

: : : : : : : :

EVA S. ADIANTY, ST.,MT Palangka Raya, 08-08-1972 Perempuan Kristen Protestan Aparatur Sipil Negara Kabid Sumber Daya Air Pembina ( IV/a ) Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 18 tahun 00 bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 3.832.800 11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. A. Yani Tamiang Layang Kec. Dusun Timur Kab. Barito Timur, Kalimantan Tengah. 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut

 No.

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Perkawinan Umur

Pekerjaan

d.  Jumlah anak seluruhnya () ( Satu ) ( yang menjadi tanggungan tanggungan dalam daftar gaji ).

Keterangan

termasuk yang tidak termasuk

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Oktober 2017 Kepala Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

SANGKURUN ALEX, ST.,MT Pembina Utama Muda (IV/c)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

EVA S. ADIANTY, ST.,MT Pembina ( IV/a )  NIP. 19720808 19720808 199903 2 008 008 

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Lengkap Tempat /Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural / Fungsional Pangkat / Golongan Pada Instansi. Departemen. Lembaga

: : : : : : : :

HARRY SHARTISYA, A.Md Banyu Landas, 29- April 1984 Laki-Laki Kristen Protestan Pegawai Negeri Sipil Teknisi Mesin Pengatur Tingkat I (II/d) Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 00 Bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 2.507.800 11. Alamat Tempat Tinggal : 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami  No.

Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Umur

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

d.  Jumlah anak seluruhnya ( ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST. MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Oktober 2017

Yang Menerangkan

HARRY SHARTISYA, A.Md Pengatur Tingkat Tingkat I ( II/d )  NIP. 19840429 201101 1 003

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap : TRI ARI INTANO, A.Md 2. Tempat /Tgl. Lahir : Teluk Betung / 08-11-1984 3. Jenis Kelamin : Laki-Laki 4. Agama : Kristen Protestan 5. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil 6. Jabatan Struktural / Fungsional : Pelaksana 7. Pangkat / Golongan : Pengatur TK. I ( II/d ) 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga : Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 00 Bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 2.431.200 11. Alamat Tempat Tinggal : 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar :  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

 N

 Nama Istri/Suami Anak Tanggungan

Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

11-01-2014

-

Istri

Umur

o. 1.

ANDRI LELUNI

28- Februari-1989

2.

GAVRIEL NOPANDRIANO

28-Nopember-2014

-

Anak

3.

ADARA GRATIA INTANI

08-Nopember-2016

-

Anak

d.  Jumlah anak seluruhnya ( 2 ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST. MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Oktober 2017

Yang Menerangkan

TRI ARI INTANO, A.Md

Pengatur TK.I ( II/d )  NIP. 19841108 201101 1 007

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama Lengkap 2. Tempat /Tgl. Lahir 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Status Kepegawaian 6. Jabatan Struktural / Fungsional 7. Pangkat / Golongan 8. Pada Instansi. Departemen. Lembaga 9. Masa Kerja Golongan 10. Gaji Pokok 11. Alamat Tempat Tinggal

: : : : : : : : : : :

ALBARI, A.Md Matabu, 21 Oktober 1987 Laki- Laki Islam Pegawai Negeri Sipil Pengawas Teknis Jalan & Jembatan Pengatur TK I ( II/ d ) Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur 9 Tahun 0 bulan Rp. 2.507.800 Jl. A. Yani KM.04 Komplek Azurin Tamiang Layang Kab. Barito Timur 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal

 N o

Anak Tanggungan

Kelahiran/ Umur

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

1 

ANNISA WAHY WULANDARI 

29-08-1989 

21-01-2015 

Honorer  

Istri Sah 

2 

AYSHA NABILLA PUTRI 

14-09-2015

- 

- 

Anak Kandung

d.  Jumlah anak seluruhnya 1 ( satu tanggungan dalam daftar gaji ).

)

( yang menjadi tanggungan

termasuk yang tidak termasuk

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya. Tamiang Layang, Layang, 13 Oktober 2017 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST. MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Yang Menerangkan

ALBARI, A.Md

Pengatur TK. I ( II/d )  NIP. 19871021 201101 1 005

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Lengkap Tempat /Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural / Fungsional Pangkat / Golongan Pada Instansi. Departemen. Lembaga

: : : : : : : :

DEDIYANTO Murung Raya, 19-09-1983 Laki-Laki Kristen Protestan Aparatur Sipil Negara Penjaga Pintu Air Pengatur MudaTingkat I (II/b) Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 00 Bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 2.237.900 11. Alamat Tempat Tinggal : 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami  N o. 1

Anak Tanggungan HATMAWATI

d.  Jumlah anak seluruhnya ( dalam daftar gaji ).

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Umur

Perkawinan

Pekerjaan

22-12-1982

13-10-2008

HONORER

Keterangan ISTRI.

) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Oktober 2017 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

SANGKURUN ALEX, ST. MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

DEDIYANTO Pengatur Muda Tingkat Tingkat I ( II/b )  NIP. 19831024 200604 1 003

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Lengkap Tempat /Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural / Fungsional Pangkat / Golongan Pada Instansi. Departemen. Lembaga

: : : : : : : :

MATIAS SATRIANO, SE Tamiang Layang, 04-07-1972 Laki-Laki Kristen Protestan Aparatur Sipil Negara Pengolah Data Penata Muda ( III/a ) Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 00 Bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 2.781.100 11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Patianom IV RT.03 Tamiang Layang 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami  No .

Anak Tanggungan

d.  Jumlah anak seluruhnya ( dalam daftar gaji ).

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Umur

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Oktober 2017 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

Yang Menerangkan

SANGKURUN ALEX, ST. MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

MATIAS SATRIANO, SE Penata Muda (III/a )  NIP. 19720704 200701 1 018

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Lengkap Tempat /Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural / Fungsional Pangkat / Golongan Pada Instansi. Departemen. Lembaga

: : : : : : : :

SASANTRY ARIES TAATY, ST Bambulung, 08-12-1975 Perempuan Kristen Protestan Aparatur Sipil Negara Kasubbag Pelaksanaan Penataan Bangunan Penata TK. I ( III/d ) Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 00 Bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 2.781.100 11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Patianom IV RT.03 Tamiang Layang 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami  No .

Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Umur

Perkawinan 23-04-2005

1

VIKTOR SRIJAYA

07-10-1976

2

VIORA CELSY GLOYRISA

10-10-2005

Pekerjaan

Keterangan SUAMI ANAK ANAK

3

VIRODITUS DON YUDHA YORAKSI

d.  Jumlah anak seluruhnya ( dalam daftar gaji ).

11-0-2011

) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan

Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Oktober 2017 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST. MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Yang Menerangkan

SASANTRY ARIES TAATY, ST Penata TK.I (III/d )  NIP. 19751208 200701 2 012

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Lengkap Tempat /Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural / Fungsional Pangkat / Golongan Pada Instansi. Departemen. Lembaga

: : : : : : : :

ASEP SURYANA, A.Md Muara teweh, 16-09-1979 Laki-laki Islam Aparatur Sipil Negara Pengurus barang Penata Muda ( III/a ) Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 00 Bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 2.781.100 11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Kirab remaja RT.01 A Tamiang Layang 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami  No .

Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Umur

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

11-04-2005

HONORER

SUAMI

1

HARIYATI

09-10-1985

2

ALYA MAHLIDA ZAHRA

11-04-2007

PELAJAR

ANAK

ARSYA MAULANA ZIBRAN

25-07-2017

-

ANAK

3

d.  Jumlah anak seluruhnya ( 2 ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Oktober 2017 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST. MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Yang Menerangkan

ASEP SURYANA, A.Md Penata Muda (III/a )  NIP. 1979

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Lengkap Tempat /Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural / Fungsional Pangkat / Golongan Pada Instansi. Departemen. Lembaga

: : : : : : : :

ERA SAMOLA Muara teweh, 16-09-1979 Laki-laki Islam Aparatur Sipil Negara Pengurus barang Penata Muda ( III/a ) Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 09 Tahun 00 Bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 2.781.100 11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Kirab remaja RT.01 A Tamiang Layang 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami  No .

Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Umur

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

11-04-2005

HONORER

SUAMI

1

HARIYATI

09-10-1985

2

ALYA MAHLIDA ZAHRA

11-04-2007

PELAJAR

ANAK

ARSYA MAULANA ZIBRAN

25-07-2017

-

ANAK

3

d.  Jumlah anak seluruhnya ( 2 ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Oktober 2017 Mengetahui : Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Barito Timur

SANGKURUN ALEX, ST. MT Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19580317 197903 1 005 005 

Yang Menerangkan

ASEP SURYANA, A.Md Penata Muda (III/a )  NIP. 1979

 

FORMULIR KP-4

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Nama Lengkap Tempat /Tgl. Lahir Jenis Kelamin Agama Status Kepegawaian Jabatan Struktural / Fungsional Pangkat / Golongan Pada Instansi. Departemen. Lembaga

: : : : : : : :

BURHANNUDIN, S.Pd, ST Rangda Tapin, 20 Juli 1961 Laki-laki Islam Aparatur Sipil Negara Kabid Jasa Konstruksi Pembina ( IV/a ) Dinas Pekerjaan Umum & Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur 9. Masa Kerja Golongan : 32 Tahun 00 Bulan 10. Gaji Pokok : Rp. 4.762.000,11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Desa Matabu Tamiang Layang 12. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan utama, bekerja pula sebagai dengan mendapat penghasilan sebesar  b. Mempunyai pensiun / pensiun janda c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut  Nama Istri/Suami  No .

Anak Tanggungan

: : : :

--Rp. Rp.

-----

Tanggal Kelahiran/ Umur

Perkawinan

Pekerjaan

Keterangan

19-10-2000

ASN

ISTRI

1

SITI AMIATI, ST

20-04-1974

2

ASTRIYATI MAULIDINA

29-05-2001

PELAJAR

ANAK

3

MUHAMAD HAFIZ

25-11-2005

PELAJAR

ANAK

4

ACHMAD ZULFIKAR

28-09-2011

PELAJAR -

ANAK

d.  Jumlah anak seluruhnya ( 2 ) ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk tanggungan dalam daftar gaji ). Demikian keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar ( Palsu ) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Tamiang Layang, Desember 2018 Mengetahui : Plt. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Kabupaten Barito Timur

YUMAIL JAFAR PALADUK, ST.,MAP Pembina Tk. I (IV/b)  NIP. 19690514 199803 1 010 010 

Yang Menerangkan

BURHANUDDIN, S.Pd., ST Pembina ( IV/a )  NIP. 196107201984031013 196107201984031013

 

FORMULIR KP-4